СтандартМІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Харківська медична академія післядипломної освіти

Никифоров Юрій Васильович

УДК 616.895.8-082.4/.6:340.63-039.76

Клініко-психопатологічні і соціально-психологічні особливості хворих на
шизофренію, які знаходяться на примусовому лікуванні з посиленим
наглядом

14.01.16.-психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків — 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті
ім.М.Горького МОЗ України

Науковий керівник — доктор медичних наук, професор Абрамов Володимир
Андрійович, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького,
кафедра психіатрії і медичної психології, завідувач кафедри

Офіційні опоненти :

Доктор медичних наук, професор Підкоритов Валерій Семенович, Інститут
неврології, психіатрії і наркології АМН України, завідувач відділом
клінічної, соціальної і дитячої психіатрії

Доктор медичних наук, професор Скрипніков Андрій Миколайович, Українська
медична стоматологічна академія, завідувач кафедри психіатрії,
наркології і медичної психології

Провідна установа — Український науково-дослідний інститут соціальної,
судової психіатрії і наркології МОЗ України

Захист відбудеться “_02___”_червня________2004р на засіданні
спеціалізованої вченої ради

Д 64.609.01 при Харківскій медичній академії післядипломної освіти МОЗ
України (61176,м.Харків,вул. Корчагінців,58)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної
академії післядипломної освіти МОЗ України

Автореферат розісланий “28”___травня____________2004р

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук , доцент
Марченко В.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження. Проблемі психічних розладів і
злочинності присвячена значна кількість сучасних досліджень(Б.В.
Шостакович,1995; Ф.В. Кондрат’єв,1996; В.Б.Первомайський,2000; Т.Б.
Дмитрієва і співавт.,2001; А.Р.Мохонько і співавт.,2002; L.L.G
Thomson,2000). Найбільшу увагу дослідники приділяли
хворим на шизофренію у сенсі їх найбільшої суспільної небезпеки (Г.В.
Морозов і співавт.,1988; Т.А. Котова,1994; М.М. Мальцева і
співавт.,1995; Е.А. Козерацька,2002).

Провідне місце у системі профілактики суспільно небезпечних дій (СНД)
хворих на шизофренію займають примусові заходи медичного характеру (Л.Н.
Юр’єва,1996; І.Д.Спіріна і співавт.,2001; В.Б. Первомайський,2002; P.J.
Taylor et al.,1998). Тому питання організації примусового лікування та
його еффективності у цього контингенту хворих набувають не тільки
медичного, але й великого соціального значення.

У той же час надто бракує досліджень, присвячених вивченню особливостей
примусового лікування хворих на шизофренію з різноманітними режимами
нагляду (у тому числі з посиленим), комплексній оцінці впливу
соціально-середовищних та клінічних чинників на тривалість та успішність
примусового лікування, якості життя і особливостей соціального
функціонування пацієнтів; не систематизовані дані про передумови та
чинники скоєння СНД, не виділені індівідуально-психологічні маркери
соціальної небезпеки хворих, відсутня однозначна оцінка ролі
дефіцитарних і продуктивних психопатологічних розладів як найбільш
імовірних клінічних механізмів повторних СНД.

Потребує удосконалення система реабілітації цього контингенту хворих з
урахуванням росту тенденції до гуманізації і правового регулювання
психіатричної допомоги (В.А. Абрамов, 2000; П.В. Волошин, В.С.
Підкоритов, 2001; Б.В. Михайлов, Н.О. Марута, 2002; В.Ф.
Москаленко,Н.А.Напрєєнко, 2001; І .Й. Влох і співавт., 2001).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами,темами.Дос-лідження було
проведене у рамках науково- дослідницької роботи кафедри психіатрії та
медичної психології Донецького державного медичного університету ім.
М.Горького МОЗ України за темою:“Клініко-епідеміологічна і
клініко-психопатологічна характеристика психічних розладів у дорослого
населення регіону і сучасні можливості лікувально-реабілітаційної
тактики”(номер державної реєстрації 0101U007970).

Мета і завдання дослідження . Вивчити клініко-психопатологічні і
соціально-психологічні механізми і закономірності формування суспільної
небезпеки хворих на шизофренію, удосконалити систему їх примусового
лікування і оцінити її еффективність.

Для досягнення зазначеної мети у роботі були поставлені наступні
завдання.

1. Провести статистичну оцінку клінічних і соціально-демографічних
особливостей хворих на шизофренію, які знаходяться на примусовому
лікуванні з посиленим наглядом.

2. Здійснити стандартизоване клініко-психопатологічне дослідження хворих
на шизофренію,які скоїли СНД.

3. Провести порівняльне вивчення структурно-динамічних особливостей
особистості хворих на шизофренію,які скоїли і не скоїли СНД.

4. Оцінити роль клініко-психологічних і соціально-середовищних чинників
у формуванні агресивної суспільно небезпечної поведінки хворих.

5. Розробити і оцінити еффективність системи реабілітації хворих на
шизофренію,які знаходяться на примусовому лікуванні з посиленим
наглядом.

Об’єкт дослідження. Психічні розлади і особливості особистості у хворих
на шизофренію,які скоїли СНД і знаходяться на примусовому лікуванні.

Предмет дослідження. Клінічні і соціально-психологічні механізми
суспільної небезпеки хворих на шизофренію і основні спрямування
реабілітаційної тактики у період їх примусового лікування.

Методи дослідження. У роботі використані клініко-епідеміологічний,
клініко-психопатологічний, експериментально-психологіч-ний,
клініко-психологічний і математично-статистичний методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше використана методологія
системного підходу щодо рішення проблеми примусового лікування хворих на
шизофренію, які скоїли суспільно-небезпечні дії.

Відображені мультидетермінованість СНД, залежність виникнення та
особливостей агресивності хворих від клінічних проявів хвороби,
індивідуальних особливостей і патологічної адаптованості хворих до умов
тривалої ізоляції. Виділені і кількісно оцінені позитивні та дефіцитарні
симптоми, що відіграють провідну роль у виникненні рецидивів СНД, а
також соціально-психологічні та клінічні предиктори тривалих термінів
примусового лікування.

Науково обгрунтована доцільність впровадження у лікувальну практику
багатокомпонентної реабілітаційної програми, заснованої на
функціональній оцінці психосоціальних можливостей пацієнтів та
використанні методів, направлених на попередження їх соціального
виключення та корекцію порушень у всіяких сферах ролевої поведінки.
Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення отриманих
результатів міститься в поширенні уяв про конкретні клінічні та
соціально-психологічні механізми СНД, дозволяючи з більшою об’єктивністю
прогнозувати ризик скоїння делікту та прийняти адекватні заходи щодо
його профілактики.

Практичну цінність має встановлений взаємозв’язок індексів агресивної
поведінки хворих з умовами тривалої депривації соціальної взаємодії у
відділенні з посиленим наглядом і дані про чинники, що підвищують
імовірність рецидивів СНД.

Суттєве значення для клінічної практики має запропонована система
реабілітації хворих на шизофренію, що включає традиційні і сучасні
методи когнитивної терапії та соціального тренінгу, яка дозволяє
скоротити терміни перебування у стаціонарі і знизити імовірність
повторних СНД.

На цій основі розроблені та впроваджені рекомендації по удосконаленню
правового і огранізаційно-методичного регулювання примусового лікування
хворих на шизофренію в умовах посиленого нагляду.

Особистий внесок здобувача.Дисертантом виконане планування і проведення
усіх наданих у роботі дослідженнь. Особисто автором проведений
статистичний аналіз клінічних і соціально-демографічних особливостей у
388 хворих на параноїдну шизофренію, а також стандартизоване
психопатологічне і клініко-психологічне дослідження 90 хворих на
параноїдну шизофренію, які знаходяться на примусовому лікуванні з
посиленим наглядом і 50 хворих на шизофренію, які не скоїли СНД. Автор
приймав безпосередню участь у розробці і реалізації реабілітаційних
програм і оцінці їх еффективності. Статистична обробка одержаних
результатів і їх наукова інтерпритація проведені автором
самостійно.Дисертаційна робота є особистим науковим досягненням
здобувача.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були
представлені на міжобласній науково-практичній конференції, присвяченій
150-річчю со дня народження В.Х.Кандінського (Жданівка, 1999), на
міжрегіональній конференції “Шляхи реформування психіатрії на сучасному
етапі” (Донецьк, 1998), на II Національному Конгресі невропатологів,
психіатрів і наркологів України “Психоневрологія ХХI віку” (Харків,
2002), на обласній конференції психіатрів Донецької області (Донецьк,
2002).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 7 статей, з яких 4 —
у атестованих ВАК України спеціалізованих виданнях (з них 3 —
самостійні).

Обсяг і структура роботи. Дисертація складається з вступу ,огляду
літератури, присвяченому аналізу сучасного стану досліджуваємої
проблеми, 5 розділів власних досліджень, підсумків і списку використаних
першоджерел. Основний текст роботи викладений на 159 сторінках.
Матеріали роботи илюстровані 26 таблицями. Бібліографічний список
містить 205 першоджерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

С метою віявлення імовірних предикторів і механізмів суспільної
небезпеки хворих на шизофренію було проведене комплексне дослідження
соціально-демографічних особливостей 388 пацієнтів, які знаходяться на
примусовому лікуванні у відділенні з посиленим наглядом Жданівської
обласної психіатричної лікарні Донецької області з 1990 по 2000 рр.

У роботі використовувалися клініко-епідеміологічний,
клініко-психопатологічний, експериментально-психологічний,
клініко-психологічний і математично-статистичний методи дослідження.
Клініко-епідеміологічне дослідження проводилося за допомогою спеціально
розробленої карти, яка містила понад 50 чинників.

Клініко-психопатологічним і патопсихологічним дослідженням було
охоплено 140 хворих на параноїдну шизофренію з різною тривалістю
захворювання. 90 хворих знаходилися на примусовому лікуванні з посиленим
наглядом у зв’язку зі скоїними ними СНД (основна група). Групу
порівняння склали 50 хворих на параноїдну шизофренію, які не скоїли СНД
і отримували традиційне лікування у загальнопсихіатричному стаціонарі.
Група порівняння була репрезентативна за полом, віком, клінічними
проявами і тривалістю захворювання.

Усі пацієнти основної групи — чоловіки. Абсолютна більшість хворих на
шизофренію, які знаходились на примусовому лікуванні, складали хворі
трудоспроможного віку; більшість хворих не мала гармонійного сімейного
стану і зазнавала матеріальні труднощі у житті. Переважна більшість
хворих (91.1%) лікувалась у психіатричних лікарнях до скоїння СНД. Групу
інвалідності мали 69 осіб; хворих, що зберігли трудоспроможність , було
21 особа.

Питома вага хворих, поступивших у відділення одразу після винесення
судом вироку, склала всього 32.8%, у той час коли кількість пацієнтів,
переведенних з інших психіатричних лікарень після різних термінів
примусового лікування, була значне більшою — 67.2%, у тому числі з
Української психіатричної лікарні з суворим наглядом — 47.2%. За час
всього аналізіруємого періоду у відділенні спостерігались пацієнти з
різною активністю патологічного процесу, з різними термінами після
скоїння СНД і тривалістю попередньої ізоляції, а, отже, з різним рівнем
реальної і потенціальної соціальної небезпеки.

Найбільш тяжкі злочини скоїли хворі у віці від 30 до 50 років. У віці
старше 50 років імовірність примусового лікування різко скорочується.
41.3% хворих скоїли суспільно-небезпечного діяння , направлені проти
здоров’я і життя людини, 18.5% — хуліганські дії, 36.1% — майнові
правопорушення, 4.1% — інші СНД. Частота правопорушень на 10000 хворих з
психічними розладами складає 7.1.

Із усієї кагорти аналізуємих хворих 217 осіб (56.0%) знаходилися на
примусовому лікуванні повторно у зв’язку з рецидивами СНД. Питома вага,
наявність і направленість повторных СНД практично співпадали з
первинними СНД.

Досліджувана група паціентів у цілому відрізнялась невисоким
загальноосвітним рівнем і низьким рівнем спеціальної професійної
підготовки.

У процесі аналізу особливостей преморбідної поведінки хворих і
найчастіше встановлюємих анамнестичних даних були знайдені чинники, які
можна тлумачити як можливі предиктори суспільної небезпеки хворих і
підвищеної імовірності рецидивів СНД. Отримані дані дозволили
ранжирувати найбільш несприятливі чинники, які найчастіше зустрічалися
в анамнезі хворих:

1.Проявлення соціальної дезадаптації і антисоціальна поведінка у
підлітковому та зрілому віці — 73% хворих.

2.Проблеми, пов’язані із зловживанням психоактивними речовинами — 71%
хворих.

3.Труднощі у навчанні і працевлаштуванні — 64% хворих..

4.Відсутність реальних довготривалих цілей, слабкий контроль за своєю
поведінкою — 63% хворих.

5.Низький рівень якості життя і соціальної підтримки — 62% хворих.

Клініко-епідемиологічне дослідження показало, що у групі пацієнтів з
психичними розладами, які знаходяться на примусовому лікуванні з
посиленим наглядом, переважають пацієнти у віці 31-40 років, які мають
низький загальноосвітній рівень і не мають власної сім’ї. У
структурно-нозологічному відношенні вони не відрізнялись значною
різноманітністю і обмежувалися 4 видами психічних розладів: шизофренія,
органічні психічні розлади, розумова відсталість і психічні розлади
внаслідок епілепсії, але статистично значущими було переважання хворих
на шизофренію. При приблизно однаковій кількості трудоспроможних хворих
і інвалідів на момент скоїння СНД, відзначена меньшість питомої ваги
трудоспроможних хворих за період проведенння примусового лікування.

Умовно мінімальний термін примусового лікування ( до 1 року)
спостерігався у 24.5% хворих. Переважна кількість хворих знаходиться на
примусовому лікування протягом кількох років, що найбільш характерно для
осіб з розумовою відсталістю і психічними порушеннями внаслідок
епілепсії.

До чинників, які відіграють значну роль у формуванні тривалих термінів
примусового лікування, треба віднести відсутність у пацієнтів власної
сім’ї (неодружені,удівці), житла, а також наявність групи інвалідності.

Вірогідно встановлено, що рецидівні СНД, у порівнянні з первинними,
хворі на шизофренію найбільш часто скоїють у віці 31-40 років, серед
них переважають особи з початковою або неповною середньою освітою, а
також ті, що не мають постійного місця проживання.У той же час, такі
чинники як сімейний стан і рівень трудоспроможності не являються
предикторами рецидивної соціальної небезпеки хворих на шизофренію.

Середня тривалість примусового лікування хворих на шизофренію при
скоїнні їми первинних і повторних СНД суттєво не відрізнялись , хоча
максимальні його терміни ( більш 2-х років) частіше спостерігалися у
осіб, які скоїли повторні суспільно небезпечні діяння.

При спробі створити психологічний портрет хворих на шизофренію, що
знаходяться на примусовому лікуванні, використовувались наступні
методики:опросник агресивності і ворожості Басса-Дарки, Hand-Test, тест
фрустраційної толерантності С. Розенцвейга, методика самооцінки тривоги
і тривожності Ч. Спілбергера, опросник межособистісних відношень В.
Шутца, методика діагностики межособистісних відношень (адаптація
методики Т.Лірі), анкета задоволенності життєвими чинниками..

Результаты клініко-психологічного дослідження пацієнтів, які
знаходяться на примусовому лікуванні, показали, що агресивність цих
хворих, що є центральною проблемою при скоїнні СНД не досягає високих
рівней на момент дослідження, але справжня ступінь можливої агресивної
поведінки виявляється затушованою відмовою від проявлення любої
спонтанної ініціативи і афективності у межах патологічної адаптованості
до тривалого перебування у спеціализованому стаціонарі на примусовому
лікуванні. Має місце низька задоволенність основними характеристиками
життєвої ситуації. Основні показники рівня агресивності виявляються
пов’язаними не тільки з незадоволенням основних житттєвих потреб, але й
з обмеженістю спонтанної активності і самовизначення проявленнями
патологічної адаптованості хворих до умов тривалого примусового
лікування.

З метою стандартизованого клінічного дослідження, виявлення кореляцій з
психологічними показниками, виявлення динаміки розладів і прогностично
значимих показників були використані оціночні рейтингові шкали, як
найбільш розповсюджений і практично зручний метод стандартизації. У
даному дослідженні були застосовані такі шкали як SANS
(N.Andreasen,1982), PANSS (Kay S.R.,Opler L.A., Fiszbein A.,1986), шкала
для оцінки психічного статуса BPRS (Owerall J.F., Gorchem D.,1962),
шкала оцінки екстрапірамідних розладів (ШОЕС).

Стандартизована оцінка психічного стану пацієнтів у групах , що
порівнюються, дозволила не тільки відтворити узагальнену клінічну
характеристику цих контингентів, але й виділити їх суттєві особливості,
які відіграють ведучу роль у виникненні рецидивів суспільно небезпечних
дій і є відправним моментом у розробці більш ефективних лікувальних і
реабілітаційних програм.

Стандартизована оцінка дозволила встановити позитивний кореляційний
зв’язок показника тривалості госпіталізації з рівнем раздратування ( за
методикою Басса-Дарки). Отримані дані за методикою SANS свідчать про
зростання когнитивних розладів під впливом тривалої депрівації
соціальної взаємодії у штучних умовах перебування у стаціонарі, що в
подальшому може стати однією з причин дезадаптивної поведінки таких
хворих. Не можна не відмітити також практичну відсутність очікуваних
негативних кореляційних зв’язків показника середньої тривалості
перебування на лікуванні з індексами агресивної поведінки. Виключення
складає лише показник негативізму методики Басса-Дарки. Іншими словами,
подовження термінів лікування інших ефектів крім навчання “слухняності”
у рамках патологічної адаптованості до штучних умов атмосфери
стаціонару не дає. Таким чином, традиційне уявлення про безумовну
ефективність тривалої ізоляції хворих, які скоїли СНД, достатнього
підтвердження у даному дослідженні не знаходить, що являє собою ще один
аргумент на користь необхідності розробки і впровадження комплексної
системи лікування, корекції і реабілітації цієї категорії хворих з
орієнтацією не на максимально тривалу ізоляцію і масивну терапію
нейролептиками, а, в значній мірі, психокорекційну і соціальну допомогу,
що враховує виявлені клініко-психологічні механізми формування
психічного стану пацієнтів.

Проведене дослідження дозволило виділити основні сфери порушення
ролевого функціонування пацієнта:

?зниження трудоспроможності,незадовільний трудовий анамнез, безробіття
(72% хворих);

?нездатність до встановлення і підтримки адекватних соціальних відношень
(80% хворих );

\ ~ A O Oe

o

hi

J

L

N

P

R

T

r

t

v

x

z

????z

|

~

?

\ o

hi

hi

hi

hi

hi

неможливість реалізації життєвих потреб в спілкуванні і соціальній
подтримці поза стаціонаром (92% хворих );

?труднощі при реалізації основних повсякдених навичок (75% хворих );

?ознаки соціальної поведінки,що не відповідають правилам і нормам (100%
хворих ).

Були встановлени чинники оточення, які в умовах примусового лікування
можуть формувати несприятливий перебіг шизофренії і ускладнювати процес
руйнування соціально засвоєного стереотипу кримінальної поведенінки.
Вони включають госпіталізацію, нестачу у пацієнтів соціальних навичків і
слабку подтримку оточення, обмежені економічні можливості, зниження
соціального статуту, вплив медикаментів, відношення персоналу, втрату
хворим надії і перспективи. Достатньо характерним для тривалої изоляції
хворих є наявність прихованого антисоціального життя у спецвідділенні,
невизначеність термінів ізоляції, негативне відношення до
психофармакотерапії, взаємне индукування криміногеним досвідом.

Реабілітаційний процес складався з двох этапів: діагностичного і этапа
реабілітаційного втручання.

Для адекватної реабілітаційної роботи використовувалась особлива
технологія діагнозу (реабілітаційний психіатричний діагноз), який
формулювався під час интерв’ю з пацієнтами.

Реабілітаційна програма включала 2 типи втручання: заради розвит-ку
навичок і нормалізації соціального функціонування хворих; заради
розвитку ресурсів оточення (підтримки в оточенні). Програма була
спрямована на покращення соціального функціонування хворих, і як
наслідок зниження імовірності повторних деліктів, складалась з
психоосвітних заходів, тренінгу соціальних навичок, когнитивної,
трудової терапії і терапії творчістю. Реабілітаційний вплив рівномірно
розподілявся протягом примусового лікування і, по можливості, носив
індівідуально дозований характер.

У якості важливого напрямка реабілітації хворих використовувалась
комплайєнс терапия. Являясь спеціфічним видом психологічного втручання,
вона основувалась на мотиваційному интерв’юірованії і когнитивних
підходах.

Трудова терапія хворих здійснювалась у межах приміщеннь
спецвід-ділення і прогулянкової теріторії. Хворі (10 осіб щоденно)
залучались до вико-нання кваліфікованих ремонтно-будівельних робот.
Обов’язковим було їх добровільна усвідомлена згода і відповідне
заохочення (додаткове харчування). Загальний економічний ефект виконаних
пацієнтами робот склав 86260 грн.

Терапія творчістю включала музикотерапію, бібліотерапію, артте-рапію.
Головний принцип терапії творчістю заключався у активній участі самих
пацієнтів у творчому процесі.

Ефективність запропанованого реабілітаційного комплексу оцінювалась з
використанням 3 критеріїв:

1.Тривалість примусового лікування.

2.Кількість виписаних хворих за період нагляду.

3.Кількість рецидивних суспільно-небезпечних дій після завершення
примусового лікування.

Тривалість примусового лікування у реабілітаційній групі хворих на
шизофренію була вірогідно меньшою, чим у групі порівняння, яка
отримувала традиційне (психофармакологічне) лікування.

Використана реабілітаційна тактика дозволила значно збільшити число
хворих, які щорічно завершують примусове лікування і повертаються до
суспільства. Так, за весь період нагляду, однаковий для обох груп хворих
(1999-2002рр), примусове лікування було завершене у 90 хворих
реабілітаційної групи і тільки у 50 осіб, які отримували традиційне
лікування.

Аналіз повторних СНД після завершення примусового лікування показав, що
вони значно меньше скоювались хворими, які приймали участь у
реабілітаційній програмі, у порівнянні з хворими, які отримували
традиційне лікування.

Проведене дослідження показало відсутність чітких і надійних критеріїв
для визначення режиму нагляду (звичайного, посиленого, суворого) при
призначенні примусового лікування.

Крім того, у ранжируванні видів примусового лікування повинен
враховуватись не тільки тягар вже скоїного СНД, але й, що не завжди
співпадає з останньою, ступінь прогнозуємої соціальної небезпеки
хворого.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації на основі комплексного психопатологічного,
клініко-психологічного і психосоціального дослідження представлені
результати аналізу, теоретичне обгрунтування і нове рішення наукової
задачі системно-структурного підходу до оцінки причин і механізмів
суспільно-небезпечних дій, скоїних хворими на шизофренію, і розробці
оптимальної моделі їх соціальної реабілітації в умовах примусового
лікування з посиленим наглядом з урахуванням зростаючої тенденції до
гуманізації і правового регулювання психіатричної допомоги.

2. Питома вага хворих на шизофренію, серед всіх категорій пацієнтів,
які знаходяться на примусовому лікування з посиленим наглядом, складає
72.4%. Віком їх найбільшої соціальної небезпеки є період від 31±3 до
40±4 років, переважаючий тип СНД- злочини проти суспільної і особистої
власності.

Тривалість примусового лікування у більшої частини хворих (72.3%)
перевищує 1 рік, а у 33.2% — більш 2 років, незважаючи на те, що
клінічно реєстровані розлади поведінки і соціально небезпечні тенденції
зникають значно раніше. У формуванні тривалих термінів примусового
лікування значну роль відіграють низький загальноосвітний рівень хворих
і відсутність сімейної підтримки.

Переважання серед них хворих, скоївших повторні СНД (54.1%), свідчить
про низьку ефективність попереднього тривалого примусового лікування і
подальшого динамічного спостереження в амбулаторних умовах.

3. У порівнянні з пацієнтами загальнопсихіатричних відділень, у хворих
на шизофренію, які отримували лікування примусовим чином, встановлені
менш глибокі сумарні значення продуктивних психопатологічних симптомів
(17.10±1,82 бала). Більшість з них відповідає рівню слабкої вираженості:
марення — 3,16±0,27; галюцинації — 1,84±0,26; ворожість — 1,76±0,21;
напруженість — 1,31±0,12; підозрість — 2,62±0,28 бали. Сукупна оцінка
важкості дефіцитарних симптомів також не досягає значної виразності
(21.81±1,85 бали) і, на відміну від хворих не скоївших СНД,
характеризуеться більшою збереженністю афективної сфери, вольових
функцій і гігіеничних навичків. Це свідчить про переважання серед них
пацієнтів з меншою прогредієнтністю патологічного процесу, з
редуцірованою психотичною симптоматикою і “визріваючих” ремісій, що
поширює можливості для ефективного використовування реабілітаційних і
психокорекційних заходів і скорочення термінів примусового лікування.

4. Своєрідність клінічних проявів шизофренії у пацієнтів, які
знаходяться на примусовому лікуванні і імовірність скоєння їми суспільно
небезпечних дій, передумовлюються як біологічними особливостями
хворобливого процесу, так і визначеними соціально-психологічними
чинниками, обумовленими невизначеним тривалим терміном ізоляції, з
патерналістичним стилем роботи медичного персоналу, наявністю скритого
антисоціального життя у спецвідділенні, взаємним індукуванням хворих
криміногеним досвідом.

5. Агресивність хворих на шизофренію, які знаходяться на примусовому
лікуванні, як основний механізм суспільно небезпечних дій,
характеризуеться імпульсивністю і не має високих значень. Істиний рівень
можливої агресивної поведінки виявляється затушованим відмовою від
проявлення любої спонтанної ініціативи, що є не тільки процесуально
обумовленим порушенням, але й наслідком патологічної адаптованості
хворого до госпітального середовища.

6. Найбільш суттєвими чинниками, провокуючими проявлення фізичної
агресії у хворих на шизофренію є: соціальна ізольованість і
незадовільність відношенням оточення (r=-0,765,p=0,027), байдужість і
недовіра (r=0,881,p=0,048), відчужене існування і прямолінійна
активність (r=0,897,p=0,039), тотальна незадовільність потреб
(r=0,897,p=0,039), а також стигматизуючий вплив психіатричного діагнозу
і штучне культивування залежності від оточуючих у процесі тривалого
стаціонарного лікування (r=0,934,p=0,020).

7. Структура патологічної адаптованості хворих на шизофренію до
тривалого перебування на примусовому лікуванні характеризується
відсутністю аутохтонної активності і визначеної індівідуальної позиції,
неспроможністю приймати на себе відповідальність за свій стан і
поведінку, блокування морально-етичних компонентів саморегуляції
поведінки, а також зростанням когнитивних розладів, ангедонії,
емоційного збіднення, залежності від медперсоналу, недовіри,
незадоволення оточуючими. Сумуясь з проявленнями власне шизофренічного
процесу, ці особливості сприяють формуванню у хворих фасадного
благополуччя, що не супроводжується появленням глибокої критики і
свідомого відношення до протиправних дій. Така поведінка знижує рівень
фізичної агресії у період примусового лікування, але одночасно
призводить до згашення навичків самостійного рішення проблем,
спроможності до співчуття і спільного переживання, що в позалікарняних
умовах може створити передумови до підвищеного ризику скоїння СНД за
рахунок тотального пригнічення потреб при включенні до соціуму і
афективно насичених зв’язків.

8. Система реабілітаційних заходів,спрямована на профілактику можливих
рецидівів СНД, включая традиційні і сучасні методи когнитивної терапії і
соціального тренингу, повинна передбачати рішення питань емоційної
підтримки, покращення комунікативних навичків, формування компенсаторних
механізмів подолання наростаючої дефіцитарної симптоматики, адекватного
відношення до хворобливих переживань, а також корекцію порушень у різних
сферах ролевої поведінки хворих. Нормалізації соціального функціонування
хворих сприяє також розвиток різних форм психологічної підтримки у
період примусового лікування і у близькому оточенні в позалікарняних
умовах.

Ефективність запропанованої реабілітаційної програми виявилась у
значному скороченні середньої тривалості примусового лікування
(54,9±6,6% хворих) і рецидивів суспільно небезпечних дій (6±1,2%
хворих). Загальний економічний ефект виконаних пацієнтами робот склав
86260 грн.

Група хворих на шизофренію, які отримували традиційне лікування,
відрізнялась меншою питомою вагою осіб з відносно недовгочасними
термінами госпіталізації (38,8±5,2%), а повторні СНД скоїли 16±3,6%
хворих.

СПИСОК ПРАЦЬ,ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Никифоров Ю.В.Клинико-статистическая оценка больных с психическими
расстройствами, находящихся на принудительном лечении с усиленным
наблюдением//Журнал психиатрии и медицинской
психологии.-2002.-№1(9).-С.72-78.

2.Никифоров Ю.В.,Пырков С.П.,Малтапар О.К.,Лунин А.Н. Об эффективности
принудительного лечения в психиатрическом отделении с усиленным
наблюдением.//Журнал психиатрии и медицинской психологии.-2001.-№1(8).-
С.96-99(дисертантом розроблені критерії та прведена оцінка ефективністі
примусового лікування).

3.Никифоров Ю.В.,Бурцев А.К.,Пырков С.П. Некоторые особенности
межличностных взаимоотношений у больных шизофренией,находящихся на
принудительном лечении //Журнал психиатрии и медицинской
психологии.-1999.-№2(6).-С. 126-131(дисертантом здійснені дослідження,
статистична обробка одержаних даних та їх наукова інтерпретація).

4.Никифоров Ю.В. Принудительное лечение — нормативная и клиническая
реальность//Вісник асоціаціі психіатрів України.-1999.-№1.- С. 78-80.

5.Абрамов В.А.,Никифоров Ю.В.,Жигулина И.В.Психиатрическая помощь и
права пациентов//Український вісник психоневрології.-2002.-Т.10,вып
1(30).-С. 95(дисертантом систематизовані основні права пацієнтів на
примусовому лікуванні).

6.Никифоров Ю.В Клинико-психологические корреляции у больных
шизофренией,находящихся на принудительном лечении с усиленным
наблюдением// Український вісник психоневрології .-2003.- Т.11, вып
1(34).-С31-33.

7.Абрамов В.А., Никифоров Ю.В., Бурцев А.К., Абрамов А.В. Клинические,
социальные и психологические аспекты принудительного лечения больных
шизофренией//ООО “Лебедь”. Донецк-2003 (дисертантом було проведене
клініко-психопатологічне і психологічне дослідження хворих на
шизофренію, статистична обробка отриманих даних та їх наукова
інтерпретація).

АНОТАЦІЯ

Никифоров Ю.В. “Клініко-психопатологічні та соціально-психологічні
особливості хворих на шизофренію, які знаходяться на примусовому
лікуванні з посиленим наглядом” — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.16 — психіатрія. -Харківська медична академія
післядипломної освіти, Харків, 2004.

Дисертація присвячена проблемі комплексної оцінки
клініко-психопатологічних, соціально-психологічних особливостей,
вивчення механізмів та закономірностей формування соціальної
небезпечності хворих на шизофренію, які заходяться на примусовому
лікуванні з посиленим наглядом, а також розробці, впровадженню та оцінці
ефективності комплексу заходів з їхньої реабілітації.

Усього було обстежено 388 чоловіків хворих на шизофренію з метою оцінки
їх клінічних та соціально-демографічних особливостей; у 90 хворих, що
знаходилися на примусовому лікуванні з посиленим наглядом та 50 хворих
на звичайному лікуванні було також проведене стандартизоване
клініко-психопатологічне та клініко-психологічне дослідження.

Наведена квантіфікована оцінка клінічних особливостей пацієнтів
порівнюваємих груп, встановлені вірогідні відмінності у
репрезентованості окремих клінічних ознак. Детально змальовані
особливості міжособистісних відносин, проявів агресивності,
фрустраційної толерантності, емоційної сфери, задоволеності своїм
соціальним функціонюванням та проаналізований комплекс їх кореляційних
зв’язків з показниками визначенності клінічних симптомів та тривалістю
лікування.

Розроблена та впроваджена комплексна система реабілітації, оцінена її
ефективність; вироблені рекомендації щодо вдосконалення юридичного
регулювання тривалості та характеру примусового лікування.

Ключові слова: шизофренія, суспільно небезпечні дії, примусове
лікування.

АННОТАЦИЯ

Никифоров Ю.В. “Клинико-психопатологические и социально-психологические
особенности больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении с
усиленным наблюдением”.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.16 — психиатрия — Харьковская медицинская академия
последипломного образования , Харьков , 2004.

Диссертация посвящена проблеме комплексной оценки
клинико-психопатологических, социально-психологических особенностей ,
изучения механизмов и закономерностей формирования общественной
опасности больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении с
усиленным наблюдением, а также разработке, внедрению и оценке
эффективности комплекса мер по их реабилитации.

Всего было обследовано 388 мужчин больных шизофренией с целью оценки их
клинических и социально-демографических особенностей; у 90 больных,
находящихся на принудительном лечении с усиленным наблюдением и 50
больных на обычном лечении было проведено стандартизированное
клинико-психопатологическое и клинико-психологическое исследование.

Проанализированы различные неблагоприятные социально-демографические
факторы, повышающие вероятность совершения больными шизофренией ООД.
Уточнена зависимость длительности принудительного лечения от частоты
совершенных общественно опасных действий.

Приведена квантифицированная оценка клинических особенностей пациентов
сравниваемых групп, установлены достоверные различия в представленности
отдельных клинических признаков. Детально описаны особенности
межличностных отношений, проявлений агрессивности, фрустрационной
толерантности, эмоциональной сферы, удовлетворенности социальным
функционированием и проанализирован комплекс их корреляционных связей с
показателями выраженности клинических симптомов и длительностью лечения.

Прведен сравнительный анализ глубины продуктивных и дефицитарных
расстройств у больных общепсихиатрических отделений и больных
шизофренией, находящихся на принудительном лечении , выделены наиболее
существенные факторы , провоцирующие проявления физической агрессии
пациентов.

Показана многофакторная зависимость ООД от клинических проявлений
заболевания, структурно-динамических особенностей личности,
социально-психологических факторов, обусловленных неопределенно
длительной изоляцией, патералистическим стилем работы медицинского
персонала, а также патологической адаптированностью пациентов к
госпитальной среде.

Разработана и внедрена комплексная система реабилитации, оценена её
эффективность; выработаны рекомендации по совершенствованию юридического
регулирования продолжительности и характера принудительного лечения.

эфективность реабилитационной программы заключалась в значительном
сокращении средней продолжительности принудительного лечения и рецидивов
общественно опасных действий.

Проведенное исследование позволило уточнить клинические и
социально-психологические критерии определения оптимальной длительности
принудительного лечения.

Ключевые слова: шизофрения, общественно опасные действия,
принудительное лечение.

ANNOTATION

Nikiforov Yu. V. Clinikal and pathopsychologikal and social and
psychologikal peculiarities of patients with schizophrenia on foced
treatment with increasid observation.-Manuscripr.

Thesis for Candidate degree in medical sciences by apciality 14.01.16 —
psychiatry. — Kharkov medical academy of posigradution ,Kharkov,2004/

The thesis is devoted to the problem of complex apperciation of
clinical and psycho-pathological, social and psychologikal
peculiarities, study of mechanisms and objective laws of social danger’s
forming in patients with schizophrenia on forced treatment with
increasid observation, and also working out, inclucation and valuation
of rehabilitation complex’s effectiveness.

388 male patients with schizophrenia for valuation of their clinical
and social demographie features were examined; in 90 patient on forced
treatment with increasid observation and 50 patients on usual treatment
also standartisated clinical and pshychopathological and clinical and
pshychological examination has bcen corried out.

Quantificated valuation of the patients comparison groups patients’
features was carried out; some true distiuections in representation of
some clinical symptoms were estabished. The peeuliarities of
interpersonal rekationships, aggression’s manifestations, frustration
tolerance, emotional sphere,social fuctioning’s sarisfaction were
described in details and the complex of theer correlational connections
with the indexes of clinical symptoms expression was analysed.

The complex system of rehabilitation was carried ont, inclucated and
it’s effectiveness was hown; the recomendations according legal
ajustment’s imhrovement of forced treatment were worhed ont.

Kaywords: schizophrenia, social dangerons action, forced treatment.

Похожие записи