.

Клініко-патогенетичні особливості перебігу та лікування ішемічної хвороби серця у хворих з різною масою тіла (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2261
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЯКИМЧУК Роксолана Вікторівна

УДК616.12-009.72-085.22+616-085:616-056.52

Клініко-патогенетичні особливості перебігу та лікування ішемічної
хвороби серця у хворих з різною масою тіла

14.01.11 – кардіологія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії

МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

ГЛУШКО Любомир Володимирович,

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України,

кафедра терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти,

завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

КУПНОВИЦЬКА Ірина Григорівна

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України,

кафедра фармакології з курсом клінічної фармакології,

завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор

ДЕНИСЮК Віталій Іванович

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

МОЗ України,

кафедра госпітальної терапії №2,

завідувач кафедри

Провідна установа: Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН
України, відділення популяційних досліджень

Захист дисертації відбудеться “08” квітня 2005 р. о 11 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 Івано-Франківської
державної медичної академії (76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька,
2).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Івано-Франківської
державної медичної академії (м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).

Автореферат розісланий “04” березня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор

Оринчак М.А

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) займає друге місце в
структурі поширеності та захворюваності від хвороб системи кровообігу в
Україні (В. М. Коваленко, 2004).

Ефективне лікування хворих на ІХС можливе лише з врахуванням чинників
ризику атеросклерозу. Власне їх модифікація призводить до зниження
смертності і сприяє попередженню прогресування захворювання (М. І. Лутай
і співавт., 2001; Середюк Н. М., 2001; А. Н. Пархоменко і співавт.,
2002; В. В. Братусь, 2002).

Одним з важливих факторів ризику є надлишкова маса тіла,
розповсюдженість якої в Україні складає 29,7% населення серед жінок і
14,8% у чоловіків. Надлишкова маса тіла вносить в розвиток ІХС цілу
низку своєрідних патогенетичних чинників, серед яких зміни серцевої та
периферійної гемодинаміки, артеріальна гіпертензія, каскад
нейроендокринних порушень, зміни ліпідного обміну, порушення згортання
крові та мікроциркуляції (Н. В. Давиденко і співавт., 2002; І. П.
Смірнова, 2003).

Іншим не менш важливим фактором, який має місце у хворих на ІХС, є
залежність фармакодинамічних ефектів стандартної терапії від маси тіла
хворого, що потребує не лише диференційованого підбору лікарського
засобу, але й його оптимального дозування (Г. В. Дзяк і співавт., 1998;
Е. Н. Амосова, 2003).

Серед засобів стандартної терапії ІХС важлива роль належить
?-адреноблокаторам та ліпідознижуючим засобам. Їх застосування, зважаючи
на багатогранність лікувальних дій, сприяє корекції багатьох чинників
коронарної недостатності, стримує її прогресування і в цілому забезпечує
ефективне лікування таких хворих (В. З. Нетяженко, 2002; М. І. Лутай,
2004).

В літературі відсутні дані про комплексну характеристику перебігу
стенокардії, а також особливості її лікування в залежності від маси тіла
хворого. З цих посилань дослідження особливостей перебігу ІХС та її
лікування в залежності від маси тіла хворих є актуальним, створює
необхідність розробки і впровадження диференційованих діагностичних та
лікувальних алгоритмів ведення хворих як на стабільну стенокардію
напруги, так і у випадках дестабілізації ІХС, зокрема, при прогресуючій
стенокардії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана згідно плану наукових робіт
Івано-Франківської державної медичної академії і є фрагментом
комплексної науково-дослідної роботи на тему: “Стандарти лікування
ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії та серцевої
недостатності: ефективність, удосконалення, віддалені результати” (№
держреєстрації 0104V000398), а також багатоцентрового когортного
дослідження “Ефективність і безпечність вазиліпу при лікуванні хворих з
гіперхолестеринемією”. Здобувач є виконавцем розділу роботи.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих на ІХС на
основі встановлення клініко-патогенетичних особливостей перебігу
захворювання у осіб з різною масою тіла та розробки і впровадження
клініко-діагностичного та лікувального алгоритму ведення таких хворих.

Завдання дослідження:

1. Вивчити клінічні особливості перебігу стабільної стенокардії
напруги та прогресуючої стенокардії залежно від маси тіла хворого.

2. Оцінити вираженість порушень коронарного кровообігу, структурних та
функціональних показників міокарду, варіабельність серцевого ритму у
вказаного контингенту хворих.

3. Вивчити характеристику ліпідного спектру, рівень лептину, інсуліну, а
також реологічні властивості крові у хворих на стабільну стенокардію
напруги та прогресуючу стенокардію в залежності від маси тіла.

4. На основі вищевказаних показників оцінити фармакодинамічні
властивості метопрололу в разовій дозі 75 мг/добу, 150 мг/добу та у
комбінації з симвастатином у хворих на ішемічну хворобу серця з різною
масою тіла.

5. Розробити клініко-прогностичний алгоритм ведення і диференційовану
технологію лікування осіб з різною масою тіла хворих на стабільну
стенокардію напруги і у випадках дестабілізації ішемічної хвороби серця.

Об’єкт дослідження – 233 хворих на ІХС, зокрема, 115 хворих на стабільну
стенокардію напруги і 118 хворих на прогресуючу стенокардію.

Предмет дослідження – клініко-патогенетичні показники перебігу
стабільної стенокардії напруги та дестабілізації ІХС у хворих в
залежності від маси тіла та ефективність лікування з врахування дози
метопрололу та симвастатину.

Методи дослідження. Вивчення перебігу ІХС за загальноприйнятими
методами клінічного і лабораторного обстеження, стану вегетативної
нервової системи за даними 24-добового моніторингу варіабельності
серцевого ритму, толерантності до фізичних навантажень методом
велоергометрії; стану серцевої гемодинаміки методом ехокардіографії;
стану агрегації тромбоцитів; рівня ліпідів в крові шляхом фенотипування
ліпопротеїдів; рівня в сироватці крові тромбомодуліну, лептину та
інсуліну імуноферментним методом.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше було вивчені клініко-патогенетичні особливості перебігу та
дестабілізації ІХС у хворих в залежності від маси тіла. Встановлено, що
у хворих з надлишковою масою тіла перебіг та прогресування ІХС має свої
клінічні та функціональні відмінності, які полягають в підвищеному
ризику виникнення ускладнень, якісних змінах гемодинаміки і
варіабельності серцевого ритму, посиленні гіперагрегаційних змін та
обумовлюють важкість недуги.

Як нове слід трактувати дані про те, що у погіршенні перебігу
стенокардії у вказаного контингенту хворих суттєва роль належить
лептину, інсуліну і тромбомодуліну. Показано, що їх рівні є найвищими і
стійкими у групі хворих з надлишковою масою тіла.

Пріоритетними слід вважати дані щодо можливості корекції патогенетичних
ланок формування та перебігу стенокардії у хворих із надлишковою масою
тіла шляхом використання метопрололу та симвастатину. Встановлено, що
для осіб з надлишковою масою тіла оптимальною є доза метопрололу 150
мг/добу в поєднанні з симвастатином. За такого медикаментозного
лікування забезпечується зниження показників гіперагрегаційного
синдрому, корекція метаболічних зрушень, покращення коронарного
кровообігу, функціональних характеристик серця та перебігу ІХС в цілому.

Встановлено нові ефекти симвастатину. Визначено, що симвастатин,
впливаючи на показники лептину та тромбомодуліну, зменшує
гіперагрегацію, а поєднання симвастатину з метопрололом суттєво посилює
корекцію низки патогенетичних чинників ІХС.

Доведено, що включення симвастатину до стандартної терапії, а також
підбір дози ?-блокатора метопрололу в залежності від маси тіла сприяє
найбільш швидкій стабілізації перебігу ІХС та зменшує ризик розвитку
ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів.

Практичне значення проведеного дослідження визначається тим, що
розроблені нові підходи оцінки перебігу стабільної стенокардії напруги
та прогресуючої стенокардії, з врахуванням маси тіла хворого. Розроблено
і впроваджено клініко-діагностичний алгоритм оцінки перебігу
захворювання у такого контингенту хворих.

Встановлені особливості лікувальної корекції патогенетичних ланок ІХС
метопрололом і симвастатином та на цій основі розроблені і впроваджені
рекомендації стосовно підвищення ефективності стандартної терапії хворих
з надлишковою масою тіла.

Визначені оптимальні дози ?-адреноблокатора метопрололу – 150 мг/добу
та його поєднання з симвастатином – 20 мг/добу у хворих з надлишковою МТ
за умов стабільної стенокардії напруги та у випадках розвитку
прогресуючої стенокардії.

Впровадження результатів дослідження ствердило доцільність і можливість
удосконалення тактики ведення та підвищення ефективності лікування
хворих на стабільну стенокардію напруги та прогресуючу стенокардію у
хворих з різною масою тіла.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного
дослідження впроваджено в практику роботи Сумської обласної клінічної
лікарні, Луцької міської клінічної лікарні, Чернівецького та
Івано-Франківського обласного кардіологічного диспансерів, Галицької
центральної районної лікарні, центральної міської клінічної лікарні та
міської клінічної лікарні №1 м. Івано-Франківська. Матеріали дослідження
використовуються при викладанні терапії на терапевтичних кафедрах
Івано-Франківської державної медичної академії.

За результатами дослідження видано інформаційний лист: “Використання
препарату вазиліп у лікуванні хворих на прогресуючу стенокардію з
надлишковою масою тіла” (Укрмедпатентінформ МОЗ України, №107-2004),
оформлено дві раціоналізаторські пропозиції: “Спосіб лікування хворих з
гострим коронарним синдромом із надлишковою масою тіла” (посвідчення
№7/2513 від 11.11.2004) і “Спосіб визначення дози метопрололу у хворих
на стабільну стенокардію напруги” (посвідчення №12/2518 від 11.11.2004),
методичні рекомендації „Вимірювання та оцінка артеріального тиску”
(затверджені Укрмедпатентінформ МОЗ України 23.01.2004 р., №6).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача. Ним
особисто проведено інформаційний пошук та аналіз літератури за
тематикою. Здобувачем вибрано напрямок, об’єкт і методи дослідження;
сформульовано мету і завдання роботи. Самостійно здійснено підбір
хворих, формування їх у групи, проведено необхідні методи клінічного,
лабораторного та інструментального дослідження, статистичну обробку
результатів, їх науковий аналіз, оформлення дисертації. Сформовані
основні положення та висновки роботи, розроблено практичні рекомендації,
забезпечено впровадження результатів дослідження в практику. В наукових
працях, що опубліковані у співавторстві участь здобувача є визначальною
і полягає у виконанні літературного пошуку, клініко-лабораторних
досліджень, обробці та аналізі отриманих даних. Висновки та практичні
рекомендації сформульовані разом із науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на
спільному засіданні терапевтичних кафедр Івано-Франківської державної
медичної академії 28.12.2004 року.

Основні положення та результати дисертаційної роботи доповідались на
об’єднаному пленумі правлінь Українських наукових товариств кардіологів,
ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю „Серцева
недостатність – сучасний стан проблеми” (м. Київ, 2002),
науково-практичній конференції молодих вчених із міжнародною участю
„Кардіальний, церебральний та периферичний атеросклероз. Актуальні
питання діагностики та лікування” (м. Івано-Франківськ, 2003),
науково-практичній конференції „Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез,
клініка, лікування” (м. Харків, 2003), науково-практичній конференції
„Атеросклероз: сучасний погляд на проблему” (м. Івано-Франківськ, 2003),
конференції з міжнародною участю „Тромбози в клінічній практиці:
профілактика, діагностика, лікування” (м. Київ, 2004),
науково-практичній конференції „Профілактика і лікуванням артеріальної
гіпертензії в Україні” (м. Київ, 2004), VII Національному конгресі
кардіологів України (м. Дніпропетровськ, 2004).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 13 наукових працях: 5
статей – у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України (три
одноосібні), 8 – тези в матеріалах конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота написана українською
мовою, викладена на 135 сторінках машинописного тексту. Робота
складається із вступу, огляду літератури, розділу описання об’єкту і
методів дослідження, 3-ох розділів власних досліджень, аналізу і
узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних літературних джерел (305 джерел: 209 –
кирилицею та 96 – латиною), додатків. Дисертація містить 45 таблиць, 9
рисунків, 2 клінічні приклади.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота ґрунтується на результатах
комплексного обстеження 233 хворих на ІХС, зокрема 115 хворих на
стабільну стенокардію напруги (ССН) та 118 хворих на прогресуючу
стенокардію (ПС), і 22 здорових осіб. Чоловіки складали 118 (50,6%)
обстежених, жінки 115 (49,4%) хворих. Діагноз ССН і ПС виставляли на
основі рекомендацій Українського кардіологічного товариства за 2002 та
2004 роки і наказу №54 МОЗ України від 14.02.2002 року.

Хворих як на ССН, так і на ПС, розподіляли на групи з різною масою тіла
(МТ), керуючись відповідно рекомендаціями ВООЗ (1997). За величиною
біомас-індексу виділяли осіб з дефіцитом, нормальною і надлишковою масою
тіла. Середній вік хворих на ССН з дефіцитом МТ – (54,3±1,2) років, з
нормальною МТ – (52,3±1,0) років, з надлишковою МТ – (51,2±0,8) років.
Середній вік хворих на ПС з дефіцитом МТ склав (54,6±1,3) років, з
нормальною МТ – (56,3±1,1) років та надлишковою МТ – (50,5±1,2) років.

Хворі з супутньою патологією, яка мала суттєвий вплив на ліпідний обмін
(цукровий діабет, гіпотиреоз, холестаз, хронічна ниркова недостатність,
нефротичний синдром), а також хворих із ознаками застійної серцевої
недостатності (ІІБ-ІІІ за NYНA), важкою артеріальною гіпертензією,
складною супутньою патологією, в дослідження не включали. З дослідження
виключали хворих, у яких спостерігали появу ознак не-Q чи Q–інфаркту
міокарда.

У всіх хворих проводили клініко-інструментальне обстеження з вивченням
скарг, анамнезу, об’єктивного обстеження та результатів ряду додаткових
методів дослідження. Всі дані заносили до розроблених індивідуальних
карт.

Стан серцевої гемодинаміки вивчали методом ехокардіографії на
ехокардіографі “SONOACE-4800” (“Medison”, Кorea). Вимірювали кінцевий
систолічний і кінцевий діастолічний розміри лівого шлуночка, товщину
міжшлуночкової перетинки та задньої стінки лівого шлуночка. Вираховували
кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний об’єми, фракцію викиду, масу
міокарда лівого шлуночка.

Стан коронарного кровообігу аналізували за даними електрокардіографії. У
хворих на ССН проводили велоергометрію з наростаючим навантаженням за
загальноприйнятими критеріями.

Оцінку стану вегетативної нервової системи проводили за даними
24-добового моніторингу варіабельності серцевого ритму на апараті РР
-101/24, версія HRV15 фірми СОЛЬВЕЙГ(Україна). До уваги брали дані
часового та спектрального аналізу

Визначення ліпідного складу крові проводили шляхом фенотипування
ліпопротеїдів. Рівень загального холестерину в плазмі крові, визначали
фотоколориметричним способом набором реактивів “Lachema” методом
Златкіс-Зака, вміст триацилгліцеридів визначали ензиматичним
колориметричним методом, інші фракції – розрахунковим методом.

Дослідження агрегації тромбоцитів виконували на аналізаторі “Lаborscale
Аnalyser PsL-I”. Стан згортальної системи кровi аналiзували за
протромбіновим індексом (за методом Квіка) та вмiстом фiбриногену
(ваговим методом).

Імуноферментним методом (при довжині хвилі 450 нм) визначали рівень в
сироватці крові лептину ( набори “Leptin elisa kit”, DRG, USA),
тромбомодуліну (набори “Elisa test kit”, Diaclone, Франція), інсуліну
(набори “Іnsulin elisa kit”, ORG, USA). Користувались імуноферментним
аналізатором-фотометром “STAT FAX-303-Plus” фірми “Awarchest
Technology”.

Всі хворі отримували лікування згідно рекомендацій Робочих груп
Європейського та Українського кардіологічного товариств (2002):
стандартна терапія (відповідно від форми) включала антикоагулянтни,
антитромбоцитарні засоби, бета-адреноблокатори і пролонговані нітрати.

В залежності від застосованого лікування хворих як з ССН, так і ПС
розподіляли так: хворих з дефіцитом МТ (відповідно, 15 хворих на ССН і
18 хворих на ПС) лікували з використанням метопрололу в добовій дозі 75
мг; у хворих з нормальною МТ застосовували лікування з включенням
метопрололу – 75 мг/добу (відповідно по 18 осіб із ССН та ПС),
метопрололу – 75 мг/добу та симвастатину -20 мг/добу (відповідно 22 і 20
хворих на ССН і ПС). Хворих з надлишковою МТ лікували з використанням:
метопрололу – 75 мг/добу (відповідно 17 і 18 хворих на ССН і ПС),
метопрололу – 75 мг/добу і симвастатину – 20 мг/добу (відповідно 20 і 22
хворих на ССН і ПС), метопрололу – 150 мг/добу і симвастатину – 20
мг/добу (відповідно 23 хворих на ССН і 22 хворих на ПС).

Обстеження хворих на ССН проводили на початку, через 6 і 12 тижнів
лікування, а хворих на ПС обстежували на початку лікування, на 5-й
день, через 6 та 12 тижнів лікування. Довготривале спостереження
включало обстеження хворих через 6 (180 днів) місяців амбулаторного
лікування.

Статистичну обробку виконували пакетом статистичних функцій програми
“Microsoft Excel, 2002” на персональному комп’ютері, застосовуючи
варіаційно-статистичний метод з довірливою вірогідністю (1-Р) 0,95.

Результати дослідження та їх обговорення. Оцінюючи клінічний перебіг ССН
нами було встановлено, що у осіб з надлишковою МТ ангінальний больовий
синдром характеризувався загальними закономірностями. В той же час, для
такого контингенту хворих властиві більш часті напади стенокардії з
низьким порогом їх виникнення і вираженою клінічною симптоматикою.
Прослідкована чітка закономірність більшої виразності ангінальних
нападів у таких хворих у порівнянні із особами з дефіцитом і навіть
нормальною МТ. У хворих з надлишковою МТ ангінальні напади були більш
тривалими. Більше того, їх кількість, як і кількість вжитого
нітрогліцерину були найбільшими у хворих з надлишковою МТ. Вказані
клінічні ознаки у 24 (40,0%) хворих з надлишковою МТ відповідали ФК ІІ ,
у 30 (50,0%) пацієнтів ФК ІІІ і у 6 (10,0%) хворих ФК ІV.

У хворих з надлишковою МТ значно частіше констатовані перенесені гострі
коронарні події, порушення ритму і провідності, високий ступінь серцевої
недостатності. Так, незважаючи на відносно менший середній вік хворих з
надлишковою МТ, тривалість ІХС у 34 (56,7%) обстежених складала більше 5
років і лише у 11 (18,3%) випадків – до 1 року. В кожній групі половина
хворих перенесла в минулому ІМ. Однак, якщо у хворих з дефіцитом МТ в
анамнезі були в основному 6 (40,0%) не-Q ІМ, то серед осіб з надлишковою
МТ переважали хворі 25 (41,5%), що перенесли Q-QS інфаркт міокарда. У
групі осіб з нормальною МТ кількість хворих з перенесеним Q–QS і не-Q
ІМ була однаковою (22,5% і 20,0%).

Упродовж одного року хворі на ССН з надлишковою МТ знаходились на
стаціонарному лікуванні з приводу ІХС в середньому (2,8±0,33) рази.
Напроти, хворі з дефіцитом МТ і нормальною МТ госпіталізації підлягали
рідше, відповідно (0,9±0,36) рази і (1,2±0,34) рази на рік (р:z?TH hOCZ hOCZB* ph? $ O $ O $ O O O O $ O O O O ph O O O O O вся стабільними показниками гемодинаміки із спрямованістю до зростання скоротливої здатності лівого шлуночка. У хворих з нормальною МТ і дефіцитом МТ для отримання такого ж ефекту достатньо було у більшості випадків застосовувати меншу добову дозу метопрололу. Окрім цього, застосування 150 мг метопрололу та симвастатину дозволило зменшити ознаки гіпертрофії ЛШ та покращити його діастолічну функцію через 12 тижнів лікування. Вибір вказаного дозового режиму дозволяв спрямувати до нормалізації стану вегетативної регуляції серцево-судинної системи. Так, показники LF і HF були стабільними упродовж всього періоду спостереження у хворих з дефіцитом МТ і нормальною МТ, які отримували метопролол в дозі 75 мг/добу. У групах хворих з надлишковою МТ ці показники не змінювались при застосуванні 75 мг метопрололу на добу та поєднанні 75 мг метопрололу на добу та поєднанні його із симвастатином. За умов використання 150 мг метопрололу і 20 мг симвастатину на добу спостерігали вірогідне зменшення величини показника LF, з (2229,6±69,4) мс2 до (2009,7±67,2) мс2 (р0,05). У процесі лікування метопрололом осіб з
надлишковою МТ рівень лептину залишався підвищеним, відповідно
(6,11±0,24) нг/мл через 6 тижнів і (5,95±0,23) нг/мл через 12 тижнів
лікування. Включення до лікувального комплексу 20 мг/добу симвастатину
сприяло зниженню рівня лептину крові. Так, при застосуванні метопрололу
як 75 мг/добу, так і 150 мг/добу, разом з симвастатином супроводжувалось
зменшення концентрації лептину в сироватці крові через 12 тижнів,
відповідно з (6,23±0,22) нг/мл до (5,89±0,20) нг/мл (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020