.

Клініко-патогенетичні особливості хронічного гастриту із секреторною недостатністю та їх корекція за допомогою уролесану та тіотриазоліну (авторефера

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3601
Скачать документ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ

шевченко ольга СТАНІСЛАВНА

УДК: 616.12-008.46-036.12-092:612.015.11:612.017.1

Вплив ремоделювання міокарду, ендотеліальної дисфункції, оксидативного
стресу та запальних процесів на тяжкість і перебіг хронічної серцевої
недостатності

14.01.11-Кардіологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків-2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ
України

Наукові консультанти:

– академік АН і АМН України та РАМН, доктор медичних наук, професор Мала
Любов Трохимівна;

– доктор медичних наук, професор Кравчун Павло Григорович, Харківський
державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри
госпітальної терапії.

Офіційні опоненти:

– доктор медичних наук, професор Латогуз Іван Кіндратович, завідувач
кафедри внутрішніх хвороб, лікувальної фізкультури та спортивної
медицини Харківського державного медичного університету МОЗ України;

– доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, професор
кафедри кардіології і функціональної діагностики Київської медичної
академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупіка МОЗ України;

– доктор медичних наук, доцент Корж Олексій Миколайович, завідувач
кафедри загальної практики і сімейної медицини Харківської академії
післядипломної освіти МОЗ України.

Провідна установа: Інститут кардіології імені акад. М.Д. Стражеска АМН
України, відділ серцевої недостатності, м. Київ.

Захист відбудеться “21” квітня 2006 року о 1000 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному
медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна 4;
т.707-73-27).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного
медичного університету.

Автореферат розісланий “20”березня 2006 року.

Учений секретар спеціалізованої

вченої ради, к.мед.н., доцент ____________________Фролова Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Серцеву недостатність характеризує широке
поширення, високий рівень інвалідизації та смертності хворих. Незважаючи
на застосування сучасних лікарських засобів, річна смертність складає
8–52 %. Досить сказати, що 70 % чоловіків і 63 % жінок з діагнозом
хронічна серцева недостатність (ХСН) помирають протягом 6 років після
появи перших клінічних ознак захворювання, причому майже половина всіх
летальних випадків припадає вже на перший рік хвороби (M.R Cowie, D.A
Wood et all. 1999; В.Ю. Марєєв, 2000, Л.Г. Воронков, 2004).

Ще один парадокс полягає в тому, що приблизно в 1/3 хворих на клінічно
виражену ХСН при використанні ультразвукових або ізотопних методів
дослідження не виявляється явних порушень систолічної функції лівого
шлуночка при обов’язковій наявності порушень діастоли. Діастолічна
функція, на відміну від систолічної функції, є більш чутливим та
динамічним показником стану міокарда, від неї в більшій мірі залежать
функціональний стан, толерантність до фізичного навантаження,
вираженість симптомів ХСН і навіть прогноз хворих (О.И. Жаринов, Салам
Саид, Р.Р. Комаровский, 2000; М.П. Бойчак, 2003; P.S. Villars, S.K.
Hamlin, A.D. Shaw et al. 2004; J.L. Izzo, A.H. Gradman, 2004). Але
остаточно не з’ясовано, яка ж роль відведена діастолічній функції на
етапах прогресування серцевої недостатності.

Механізми ремоделювання серця при ішемічній хворобі серця та
гіпертонічній хворобі активно вивчаються. Ремоделювання міокарда – один
із основних процесів розвитку ХСН у пацієнтів, які перенесли інфаркт
міокарду (Л.И. Ольбинская, Ж.Н. Сизова, 2001). Дотепер остаточно не
з’ясована спрямованість ремоделювання, ступінь його вираженості та вплив
на систолічну функцію при прогресуванні ХСН. Не з’ясовані співвідношення
типів діастолічної дисфункції і типів ремоделювання лівого шлуночка в
залежності від тяжкості ХСН, а також гуморальні фактори патогенезу
варіантів ремоделювання міокарда лівого шлуночка при прогресуванні ХСН.

Згідно сучасним уявленням про нейрогуморальні механізми розвитку
серцевої недостатності до факторів, що сприяють ремоделюванню серця,
окрім активації симпато-адреналової і ренін-ангіотензин-альдостеронової
систем, дисфункції ендотелію, слід віднести активацію запальних процесів
і оксидативний стрес (Л.Т. Малая, Ю.Г. Горб, 2002).

Гормони й біологічно активні сполуки, перевищуючи фізіологічні норми
забезпечення гомеостатичної функції організму, виступають у ролі
ендотоксинів, ушкоджуючи біомембрани клітин. У механізмі стресорного й
ішемічного ураження біологічних мембран кардіоміоцитів і ендотеліоцитів
вирішальну роль відводять активації перекісного окислення ліпідів (ПОЛ)
(В.А. Бобров, Г.В. Волченко, О.Е. Китура, 2001; Т.Ю. Реброва, Л.Н.
Маслов, С.В. Там, 2001). Незважаючи на широке висвітлення процесів ПОЛ
при різних серцево-судинних захворюваннях, досі остаточно не з’ясована
роль оксидативного стресу в механізмах розвитку і прогресування ХСН.

У сучасній кардіології особливе значення надається запальному синдрому і
серцевій кахексії у хворих на ХСН, а імунна теорія патогенезу СН залучає
усе більше число прихильників (А.Д. Визир, В.А. Визир, А.Е. Березин,
2000; Ю.Б. Белоусов, 2001). Сьогодні в колосальній прогресії росте
кількість публікацій, які присвячені ролі ФНП-? в розвитку захворювань
міокарда і ХСН (Е.Л. Насонов, М.Ю. Самсонов, 2000; Y. Higuchi, C.F.
McTiernan, C.B. Frye et al., Diwan A., Dibbs Z., Nemoto S. et al. 2004).
Доведена участь цього медіатора в молекулярних механізмах розвитку
кахексії, у тому числі і при серцевих захворюваннях. Основна дискусія
ведеться навколо питання про причинно-наслідковий характер цього зв’язку
(Г.И. Сторожаков, Д.Б. Утешев, 2000; Е.Н. Амосова, Я.В. Шпак, 2003). Але
доки жодна з гіпотез не відповідає цілком на всі питання, пов’язані з
причиною і механізмом підвищення рівня цитокінів при серцевій
недостатності. Не оцінена роль різних ланцюгів імунної системи в
патогенезі прогресування ХСН.

В останні роки науковці старанно виділяють показники, які мають
найбільше прогностичне значення для виживаємості хворих на ХСН і на їх
основі розробляють прогностичні алгоритми. Більшість алгоритмів
основуються на симптоматиці і даних неінвазивних методів дослідження і
деяких гуморальних чинників. На сьогодні залишаються не з’ясованими
компенсаторні нормативи значень параметрів гомеостазу для кожного ФК
ХСН.

Патогенез ХСН являє собою складний каскад нейрогуморальних,
гемодинамічних і імунологічних реакцій, кожна з яких, граючи окрему
роль, взаємодіє з іншими і сприяє прогресуванню захворювання. Досягнення
фундаментальної науки, які пов’язані з вивченням нових ланок патогенезу
ХСН та розвитком молекулярної медицини, дозволяють удосконалювати
фармакотерапевтичну тактику лікування цього важкого захворювання (С.Н.
Терещенко, И.В. Демидова, В.В. Носиков, 2001; В.С. Моисеев, 2000).

Представлена робота присвячена актуальній темі – вивченню
гемодинамічних, ендотеліальних, імунологічних, мембранно-клітинних
патогенетичних механізмів розвитку і прогресуванню хронічної серцевої
недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця та гіпертонічну
хворобу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана у межах науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії
Харківського державного медичного університету “Значення тканинних
гуморальних факторів в розвитку гіпертонічної хвороби і в реалізації
клінічних ефектів препаратів, що впливають на ренін-ангіотензинову
систему”, госреєстрація № 0101U001899, на базі міської лікарні № 27, 28
та обласної клінічної лікарні м. Харкова. Роль здобувача – розробила
програму обстеження та лікування хворих на хронічну серцеву
недостатність; проводила або керувала клініко-інструментальним
обстеженням хворих; трактувала результати біохімічних досліджень та
розробила прогностичні алгоритми за клініко-анамнестичними, гуморальними
та гемодинамічними показниками.

Мета роботи і завдання дослідження. Вдосконалення діагностики і прогнозу
хронічної серцевої недостатності шляхом виділення первинних і вторинних
механізмів прогресування ХСН, вивчення впливу динаміки клінічних,
гемодинамічних і гуморальних показників на виживаємість і летальність
хворих.

Відповідно до поставленої мети визначені наступні завдання:

1. Дослідити закономірності гемодинамічних розладів у формуванні
тяжкості хронічної серцевої недостатності. Оцінити особливості
гемодинаміки при концентричному і ексцентричному ремоделюванні лівого
шлуночка у залежності від тяжкості хронічної серцевої недостатності.
Виділити інформативні показники гемодинаміки для моніторингу
ефективності терапії.

2. Встановити особливості гомеостазу показників приймаючих участь в
регуляції судинного тонусу в залежності від тяжкості хронічної серцевої
недостатності.

3. Виявити роль оксидативного стресу в первинних і вторинних механізмах
патогенезу хронічної серцевої недостатності.

4. Виявити роль запальних механізмів в патогенезі прогресування
хронічної серцевої недостатності.

5. Провести порівняльний аналіз характеру порушень різних рівнів
гомеостазу організму хворих у залежності від тяжкості хронічної серцевої
недостатності.

6. Виявити гуморальні фактори патогенезу варіантів ремоделювання
міокарду лівого шлуночка при хронічній серцевій недостатності.

7. Встановити критерії прогнозу ускладненого перебігу хронічної серцевої
недостатності у хворих на ХСН II ФК і ХСН III–IV ФК.

8. Встановити критерії прогнозу летального закінчення ХСН, та розробити
алгоритми прогнозування за клініко-анамнестичними, гемодинамічними та
гуморальними показниками.

Об’єкт дослідження: хронічна серцева недостатність, обумовлена ІХС і
гіпертонічною хворобою.

Предмет дослідження: клініко-функціональний стан, систолічна і
діастолічна функція лівого шлуночка серця, показники регуляції судинного
тонусу, оксидативний стрес, імунозапальні фактори, ліпіди, прогностичні
маркери перебігу ХСН.

Методи дослідження: загально-клінічні, клініко-лабораторні, біохімічні,
спектрофлюорометричні, ензиматичні, спектрофотометричні, імуноферментні,
інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Для кожного із досліджених
функціональних класів ХСН встановлена специфічна ієрархічна структура
патогенетичних компонентів гемодинаміки.

З’ясовано, що гемодинамічні розлади, які викликають обтяження ФК ХСН, не
збігаються з патогенетичними факторами вже сформованого більш тяжкого ФК
ХСН, що явилось обґрунтуванням диверсифікації критеріїв діагностики ФК
ХСН і його переходу в більш тяжкий функціональний клас.

Специфічною особливістю патогенезу тяжкості ХСН при концентричному типі
ремоделювання лівого шлуночка є процеси декомпенсації функції правих
відділів серця. Домінуючим фактором патогенезу при ексцентричному типі
ремоделювання лівого шлуночка є дилятація порожнин обох відділів серця.

Уперше проведена кількісна оцінка вкладу первинних і вторинних
механізмів порушень гуморальних факторів патогенезу ХСН і доведено, що
порушення гомеостазу організму хворих на ХСН виникають внаслідок як
первинних так і вторинних механізмів патогенезу.

Встановлена ієрархія патогенного значення у формуванні тяжкості ХСН
широкого спектру гуморальних параметрів гомеостазу, найвищі рангові
місця серед яких займають система внутрішньоклітинного транспорту
кальцію, ендотелін-1 і норадреналін та альдостерон.

З’ясовано, що порушення процесів вільнорадикального окислення ліпідів
мають істотне значення в патогенезі розвитку ХСН, але не впливають на
формування тяжкості ХСН.

Проведена кількісна оцінка довела, що з усіх показників запалення, які
вивчались ІЛШ, ІАГ, МСМ, ФНП, ІЛ-1, ІЛ-4, ІЛ-6, найбільш значуща роль в
формуванні тяжкості ХСН належить ФНП.

Уперше, за допомогою системного аналізу, визначено ступінь взаємодії між
гуморальними факторами гомеостазу та гемодинамічними параметрами.
Найбільшу кількість зв’язків утворювали показники регуляції судинного
тонусу (60,0%), прозапальні цитокіни (38,0%) і ліпіди (24,8%).

Системний аналіз дозволив встановити закономірності функціонування
системи гемодинаміки у хворих на ХСН в залежності від типу ремоделювання
лівого шлуночка. При концентричному типі гіпертрофії лівого шлуночка
гемодинаміка в міру наростання тяжкості функціонує в режимі
гіперкомпенсації з наростанням інтеграції між параметрами. При
ексцентричному типі гіпертрофії лівого шлуночка наростання тяжкості ХСН
приводить до декомпенсованого функціонування гемодинаміки з явищами
депресії гемодинаміко-гуморальних взаємозв’язків.

Встановлені маркери прогнозу перебігу ХСН і летальних наслідків.
Досліджена група хворих з серцевою кахексією, запропонована схема
патогенезу серцевої кахексії.

Практична значимість отриманих результатів. Встановлені порогові
значення гемодинамічних і нейрогуморальних показників, характерних для
хронічної серцевої недостатності різного ступеня тяжкості, дозволяють
клініцисту проводити довготривалий прогноз ефективності терапії.

Визначені компенсаторні нормативи показників гомеостазу організму хворих
ХСН, які значно відрізняються від популяційних і дозволяють
індивідуалізувати корекцію метаболічних порушень у хворих.

Виділені найбільш інформативні показники гемодинаміки і гомеостазу
організму для кожного із досліджених функціональних класів ХСН,
підвищують якість діагностики ФК ХСН.

Встановлені відмінності інформативності показників гемодинаміки і
гомеостазу організму хворих на ХСН для діагностики і прогнозу переходу в
більш тяжкий функціональний клас ХСН, дозволить підвищити не тільки
чіткість діагностики ФК, але і ефективність терапії ХСН.

Виявлена специфіка й інформативність показників гемодинаміки при різних
типах ремоделювання міокарду дає можливість використати їх для
моніторингу ефективності терапії хворих на ХСН, причому диференційований
в залежності від варіанту ремоделювання ГЛШ.

Розроблені алгоритми сприятливого і несприятливого прогнозу для
виживаємості хворих для груп на ХСН II ФК і ХСН III-IV ФК за
клініко-анамнестичними, гемодинамічними і нейрогуморальними показниками.
Алгоритми створені з урахуванням найбільш інформативних показників. Вони
прості і доступні в використанні лікарями установ охорони здоров’я.

Результати упроваджені в спеціалізованих відділеннях: обласної клінічної
лікарні м. Харкова, клініки Інституту терапії ім. академіка Л.Т.Малої,
м. Харкова, Харківської міської лікарні № 17, Харківської міської
лікарні № 18, Харківської міської лікарні № 27, Мерефянської ЦРЛ,
Чугуївськой ЦРЛ, Балаклеївської ЦРЛ, Первомайської ЦРЛ, що підтверджено
актами про упровадження. Упровадження результатів дослідження в клінічну
практику дозволяє підвищити діагностичні можливості прогнозування
сприятливого і несприятливого прогнозу у хворих різного ступеня тяжкості
хронічної серцевої недостатності, підвищити ефективність лікування і
якість життя хворих, зменшити строки перебування в стаціонарі.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно розроблена програма і
методологія дослідження, самостійно виконаний весь клінічний етап
обстеження (319 хворих), який включав відбір контингенту, огляд,
фізикальне обстеження, аналіз результатів лабораторних, біохімічних,
інструментальних даних у пацієнтів і в контрольній групі. Особисто
розроблений алгоритм спеціального обстеження, з використанням методів
дослідження клітинного і гуморального імунітету, показників перекісного
окислення ліпідів та білків і антиоксидантного захисту, маркерів
регуляції судинного тонусу, центральної гемодинаміки. Здобувач
безпосередньо брала участь у зборі матеріалу і наладці методик
визначення показників регуляції судинного тонусу (ангіотезину II,
норадреналіну, альдостерону, ендотеліну-1, NO2), цитокінів (ФНП, ІЛ-1(,
ІЛ-4, ІЛ-6), показників перекисного окислення ліпідів і білків, а також
антиоксидантів на базі центральної науково-дослідної лабораторії
Харківського державного медичного університету. Вибірково проводила
ультразвукове обстеження серця тематичним хворим. Особисто сформована і
проаналізована комп’ютерна база даних, розроблена програма вивчення
гуморальних і гемодинамічних показників з метою прогнозування перебігу
захворювання. За результатами динамічного спостереження за хворими
впродовж двох років, розробила прогностичні алгоритми сприятливого і
несприятливого прогнозу при ХСН II ФК і III-IV ФК за
клініко-анамнестичними, гемодинамічними і гуморальними показниками.
Імуноферментні та біохімічні методи дослідження проведені в проблемній
лабораторії кафедри госпітальної терапії і клінічної фармакології,
центральній науково-дослідній лабораторії Харківського державного
медичного університету. Статистична обробка та аналіз результатів
дослідження були проведені здобувачем самостійно з використанням
сучасних комп’ютерних програм, адаптованих до медичних та біологічних
досліджень.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені на
Конгресі асоціації кардіологів країн СНД (м. Санкт-Петербург, 2003 р.),
XV з’їзді терапевтів України (м. Київ, 2004 р.), на науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Від фундаментальних досліджень – до
прогресу в медицині” (м. Харків, 2005 р.), науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Діагностика і лікування ураження серця
та нирок при артеріальній гіпертензії” (м. Харків, 2004 р.), конференції
молодих вчених “Від фундаментальних досліджень до прогресу в терапії”
(м. Харків, 2003 р.), науково-практичній конференції “Терапевтичні
читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб,
присвячена пам’яті академіка Л.Т. Малої” Інститут терапії АМН України
(м. Харків, 2005 р.), на I-му Національному Конгресі лікарів внутрішньої
медицини (м. Київ, 2005 р.), науково-практичній конференції “Сучасна
медична наука обличчям до терапевтичної практики” (м. Харків, 2005 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 49 наукових робіт, із них
23 статті у профільних виданнях, які рекомендовані ВАК України, 22 тези
у матеріалах наукових конгресів, з’їздів, конференцій. Отримано 3
деклараційні патенти України на корисну модель.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 474 сторінках
комп’ютерного тексту, містить 77 таблиць, 113 рисунків. Список
використаних джерел включає 491 найменування, з них 289 кирилицею і 202
латиницею. Дисертація складається з вступу, літературного огляду, п’яти
розділів власних досліджень, загального обговорення і підсумку,
висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота ґрунтується на результатах
обстеження 319 хворих на хронічну серцеву недостатність (ХСН), що
розвинулася внаслідок діастолічної і/або систолічної дисфункції лівого
шлуночка. Згідно з рекомендаціями VI Національного Конгресу Кардіологів
України, Наказу МОЗ України №54 від 12.02.2002 року, критеріїв NYHA
серцевої недостатності хворі поділені на групи: 1 група – 179 хворих на
ХСН II ФК, 2 група – 76 хворих на ХСН III ФК, 3 група – 64 хворих ХСН IV
ФК. Контрольну групу складали 32 практично здорових осіб відповідного
віку. Усі хворі знаходилися на обстеженні та лікуванні в Харківській
обласній клінічній лікарні, 27 та 28 міських клінічних лікарнях м.
Харкова.

Серед обстежених хворих чоловіків було 202 (63 %), жінок – 117 (37 %).
Вік пацієнтів коливався від 37 до 77 і більше. Розподіл хворих у вікових
групах мав такий вигляд: до 49 років – 47 обстежених (14,7 %), від 50 до
59 років – 123 (38,5 %), від 60 до 69 років – 95 хворих (29,7 %) і після
70 років – 54 (16,9 %) хворих З наведених даних видно, що найчастіше ХСН
зустрічалась у хворих від 50 до 59 років, тобто у працездатному віці,
причому 92 (74,7 %) їх складали чоловіки. У віковій групі від 60 до
69 років чоловіки складали 58,9 % хворих, тобто кількість жінок значно
зросла. І вже у віці понад 70 років превалюють жінки 37 (38,5%). Тобто
ХСН раніше розвивається у чоловіків, протікає тяжче і характеризується
великим відсотком летальності вже при ХСН ІІ–ІІІ ФК. Тому до ХСН IV ФК
доживають переважно жінки.

При вивченні давності хвороби було встановлено, що у 62 (19,5 %) хворих
вона була до року, у 78 (24,5 %) – від року до трьох, у 102 (31,9 %) –
від трьох до десяти і у 77 (24,1 %) хворих – від 11 років і більше.
Майже рівномірний розподіл хворих свідчить про підвищення ефективності
терапії, яка зумовлює зростання відсотку стабільного перебігу
захворювання, а також про високий відсоток вперше виявленої ХСН в
загальній групі хворих.

За критеріями М.Д. Стражеска, В.Х. Василенка СН І стадії діагностовано у
16 (5,0 %) хворих, СН ІІА стадії – у 189 (59,2 %) хворих, СН ІІБ – у 85
(26,2%) хворих і СН ІІІ стадії – у 29 (9,1 %) хворих. Таким чином,
найбільша кількість хворих належала до ІІА стадії СН і ХСН ІІФК (по
NYHA). Якщо порівнювати показники за NYHA, то в 1-й групі – ХСН ІІФК –
90 % хворих мали СН ІІ А ст., в 2-й групі – ХСН ІІІ ФК – 63 % хворих СН
ІІБ ст. і 37 % хворих СН ІІА ст., в 3-й групі – ХСН IV ФК – 58% належали
до СН ІІБ ст. і 42% СН ІІІ ст.

Систолічний варіант серцевої недостатності в загальній групі склав 28,8
% (92 хворих), діастолічний варіант 48,9 % (156 хворих) та змішаний
варіант 22,8 % (71 хворий).

В анамнезі захворювання гіпертонічна хвороба зафіксована у 256 хворих
(за критеріями Комітету ВООЗ, 1999 р.), що складає 80,2 % обстежених
хворих. Серед них ГХ ІІ ст. мали 107 хворих (33,5 %), а ГХ ІІІ ст. 149
хворих (46,7 %). Ішемічна хвороба серця діагностована у 252 хворих (79,0
%). Серед них перенесли інфаркт міокарду 133 хворих, що складає 41,7 %
(із зубцем Q у 107 хворих (33,8 %), без зубця Q – 25 хворих (7,9 %),
передньої локалізації у 60 хворих (18,8 %), задньої локалізації у 73
хворих (22,9 %), повторні ІМ у 25 хворих (7,9 %). Тобто серед обстежених
превалювали хворі з гіпертонічним анамнезом та ІХС, ускладненою
інфарктом міокарда (табл. 1).

Серед найчастіших симптомів ХСН слід відмітити задишку – біля 90, %
хворих, слабкість – 72,3 % хворих, кардіалгії – у 68,6 % хворих,
відчуття серцебиття або перебої – у 63,7 % хворих, периферійні набряки –
у 59,2 % хворих, кашель – у 35,1 % хворих, біль у правому підребер’ї – у
31,2 %, асцит – у 11,9 % хворих.

Фібриляція передсердь була діагностовано у 101 хворого (31,7 %),
екстрасистолія – у 138 (44,3 %) хворих , причому якщо при ХСН ІІ ФК
превалювала суправентрикулярна, то при ХСН ІІІ–IV ФК – шлуночкова
екстрасистолія, синусова тахікардія мала місце у 62 хворих (19,4 %).
Крім того, ЕКГ-данні порушень провідності за типом повної блокади лівої
ніжки пучка Гіса у 15 хворих (4,7 %), повної блокади правої ніжки пучка
Гіса у 24 (7,5 %) хворих, блокади передньо-верхньої гілки лівої ніжки
пучка Гіса у 31 (9,7 %) хворого, двопучкова блокада – у 11 (3,4 %)
хворих.

Таблиця 1

Клінічна характеристика обстежених хворих

Характеристика К-ть % Контроль ХСН IІ ФК ХСН IІІ ФК ХСН IV ФК

Вік, роки (М±m)

54,2±4,1 57,2±0,8 59,8±1,3 64,6±1,3

Стать: чоловіків (n)

жінок (n) 202

117 63,3

30,7

114

65 58

18 30

34

Всього: 319

179 76 64

Індекс ваги тіла, кг/м2 (М±m)

24,6±4,4 29,1±4,4 23,3±1,1 21,4±1,0

Гіпертонічна хвороба II ст (n)

ІІІ ст (n)

104

152

33,5

47,5

88

67

16

42

0

43

Серцева недостатність I ст.

IIA ст.

IIБ ст.

ІІІ ст.

16

189

85

29

5

59,2

36,6

9,1

16

161

2

0

0

28

46

2

0

0

37

27

Варіанти СН:

Систолічний

Діастолічний

Змішаний

92

156

71

28,8

48,9

22,3

5

144

30

37

10

29

50

2

12

Інфаркт міокарда:

без зубця Q

з зубцем Q

25

107

7,8

33,4

14

57

8

38

3

12

Венозний застій:

помірний

виражений

52

79

16,3

24,8

11

0

34

22

7

57

Миготлива аритмія 101 31,7

19 34 48

Стенокардія напруження: II ФК

III ФК

IV ФК

43

184

25

13,5

57,7

7,8

3,9

117

4

2

42

6

2

25

15

Перелік використаних лабораторних і інструментальних методів співпадав з
набором обов’язкових досліджень рекомендованих стандартами діагностики і
лікування хронічної серцевої недостатності МКХ-10.

Морфофункціональні показники визначались методом ехокардіографії на
апаратах “Siemens”–Sonoline (Німеччина) і “Радмир” (Україна),
трансмітральний кровоток на імпульсно-хвильовому допплерографі
“Siemens”–Sonoline-Plus (Німеччина). Ехокардіографію проводили за
стандартною методикою, оцінювали: кінцево-систолічний об’єм (КСО),
кінцево-діастолічний об’єм (КДО), та їх індекси, кінцево-систолічний
розмір ЛШ (КСРЛШ), кінцево-діастолічний розмір ЛШ (КДРЛШ), та його
індекс (ІКДРЛШ), фракцію викиду (ФВ), ступень скорочення
переднє-заднього розміру в систолу (% (S), масу міокарда ЛШ (ММЛШ),
відносну товщину стінки (ВТС). Оцінка діастолічної функції ЛШ
проводилась методом допплер-ехокардіографії в імпульсному режимі,
датчиком в 3,5 МГц, по показникам трансмітрального діастолічного
кровотоку (ТМДК). Визначали: максимальну швидкість раннього піка
діастолічного наповнення (Е, см/с); максимальну швидкість
трансмітрального кровотоку в перебігу систоли лівого передсердя (А,
см/с); співвідношення максимальних швидкостей раннього і пізнього
наповнення (Е/А); час ізоволюмічного розслаблення ЛШ — (IVRT, с);
тривалість уповільнення піка раннього діастолічного наповнення (DT, с).
Інтерпретацію показників здійснювали за рекомендаціями Європейської
дослідницької групи по діастолічній серцевій недостатності (1998).

З метою визначення наявності та ступеня вираженості ІХС проводилась
реєстрація ЕКГ в 12-ти стандартних відведеннях на апараті ЕК1Т-03М2
(Росія), добове моніторування ЕКГ на портативному моніторі “Kontron
instruments” (Франція) та “Кардіотехніка-4000” (Росія) з автоматичним
аналізом ЕКГ. Велоергометрія виконувалась за стандартною методикою
(М.К.Фуркало, 1990) на велоергометрі фірми “ERGO-LINE900” (Швеція) з
комп’ютерною регуляцією режиму навантажень.

Визначення концентрації ендотеліну-1 (ЕТ-1) та альдостерону (АЛД)
проводилось методом імуноферментного аналізу реактивами ”Cayman Chemical
Company” (США), ангіотензину II (АТII) в плазмі крові імуноферментним
методом за допомогою набору реактивів фірми “Peninsula Laboratories
Inc.” (США), відповідно інструкції. Визначення концентрації
норадреналіну (НА) проводили імуноферментним методом, стандартними
наборами “IBL” (Німеччина). Визначення активності
ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) проводили спектрофотометричним
методом з використанням у якості субстрату для АПФ
фурилакрилоіл-фенілаланіл-гліцил-гліцин (ФАПГГ) (Л.П. Голиков, 1998).
Визначення стабільного метаболіту NO – NO2 проводили за стандартною
методикою (І.О. Кіселік, 2001). Дослідження рецептор залежного
транспорту кальцію (Са++В і Са++S) цитоплазмі тромбоцитів проводилось
спектрофлюорометричним методом (П.В. Авдонин, 1985) . Активність
калікреїну і калікреїногену в сироватці крові визначали
спектрофотометричним методом (Е.Н. Веремеенко, 1991).

Показники ліпідного обміну (загальний холестерин (ЗХ), тригліцериди, ХС
ЛПВЩ) сироватки крові визначали ензиматичним методом за допомогою
наборів реактивів “Cholesterol liquicolor” і “Triglycerides GPO”
(“Human”, Німечина) на імуноферментному мікроспектрофотометрі “Stat Fax
303 Plus. Рівні ХС ЛПНЩ та ЛПДНЩ обчислювали за формулами
W.T.Friedewald. Коефіцієнт атерогенності обчислювали за формулою О.М.
Климова і Н.Г. Нікульчевої.

Визначення вмісту продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) у
сироватці проводилось методом індукованої перекисом водню
біохемілюмінесценції (Н2О2-БХЛ) на медичному біохемілюмінометрі
ХЛМЦ-1-01. В якості проміжних продуктів ПОЛ, по загально прийнятим
методикам, визначали концентрацію дієнових кон’югатів (ДК) (А.Б.
Косухин,1987) і малоновий діальдегід (МДА) (Т.К. Федорова, 1983)
спектрофотометричним методом. Рівень окислювальної модифікації білкових
молекул проводилось шляхом визначення кількості карбонільних груп, які
входять до їх складу 2,4–дінітрофенілкетогідразони,
2,4-дінітрофенілальдогідразони (Е.Е. Дубинина, 1996). Активність
супероксиддисмутази (СОД) крові визначали спектрофотометричним методом
(В.С. Гуревич, 1990). Позаклітинний антиоксидант – церулоплазмін (ЦП)
визначали загальноприйнятим методом (А.В. Арутюнян, Е.Е. Дубинина,
2000). Концентрацію гаптоглобіну (ГГ) в сироватці крові визначали за
методом О.Г. Архіпової і спів. (1988). До антиоксидантної системи, яка
має позаклітинну дію, належать вітаміни А, Е вміст яких досліджували в
плазмі крові спектрофотометричним методом і вітамін С, який визначали
прямим титрометричним методом (Н.Г. Щербань, Т.В. Горбач, 2004).

Крім загальноприйнятих методів оцінки імунного статусу з метою
діагностики імунологічної дисфункції, нами використані різні
співвідношення клітин крові, які приймають участь в імунній відповіді.
Індекс співвідношення агранулоцитів к гранулоцитам, індекс лімфоцити –
ШОЕ, загальний індекс. Визначали абсолютну кількість лімфоцитів, яка
відображає ступінь супресії імунної системи, що корелює зі ступенем
білкової недостатності.

Маркер ендотоксикозу – молекули середньої маси (МСМ) визначали
скринінговим методом (А.М. Білоус, 1987). Серед імунозапальних
показників визначали ФНП-(, ІЛ-1(, ІЛ-6, ІЛ-4 імуноферментним методом з
використанням наборів “ProCon TNF-(”, “ProCon IL-1(”, “ProCon IL-4”,
“ProCon IL-6” (Протеїновий контур”, С.-Петербург).

Активність печінкових ферментів та мікроелементів плазми визначалися на
біохімічному автоматичному поліаналізаторі “Cobas-mira”
(Австрія-Швейцарія).

Терапія хворих проводилась за рекомендованими Американською колегією
кардіологів і Американською асоціацією кардіологів 2001 р. схемами,
ефективність яких була підтверджена в багатоцентрових дослідженнях (Ю.Н.
Беленков, В. Ю. Мареев, 2001; І.Є.Чазова, 2004; Д.В. Преображенский,
2002). Включала ІАПФ (каптопріл, еналапріл, періндопріл), незалежно від
етіології, стадії процесу і типу декомпенсації; діуретики (фуросемид,
етакринова кислота, гідрохлоротіазид, індапамід) – при клінічних
симптомах затримки натрію і рідини в організмі; серцеві глікозиди
(дигоксін) – при синусовому ритмі в малих дозах і обережно при неповному
усуванні симптомів ІАПФ і діуретиками, при фібриляції передсердь засіб
вибору; (-адреноблокатори (метопролол, карведілол), як доповнення до
ІАПФ, особливо у постінфарктних хворих.

При поганому перенесені ІАПФ хворим призначали препарати групи АРА II
(кандесартан). При застійній серцевій недостатності – антагоністи
рецепторів до альдостерону (спіронолактон). При ХСН на фоні
гіпертонічної хвороби доповненням до ІАПФ були блокатори кальцієвих
каналів (амлодіпін).

При тахіформі фібриляції передсердь та шлуночкових аритміях високих
градацій призначали аміодарон. Пролонговані нітрати (ізосорбід дінітрат)
призначали при наявності у хворих стенокардії навантаження.
Ацетилсаліцилова кислота призначалась всім хворим з ішемічною етіологією
ХСН та постінфарктним кардіосклерозом.

При загостренні ХСН, яка протікає зі стійкою гіпотонією призначали не
глікозидні інотропні стимулятори (добутамін) або кортикостероїди
(преднізолон). Хворим з дилатацією порожнин серця, внутрішньосерцевими
тромбозами призначали непрямі антикоагулянти. При пароксизмальній формі
фібриляції передсердь – фраксіпарін. Статини або фібрати призначали при
гіпер- або дисліпідеміях.

Після стаціонарного періоду за перебігом захворювання спостерігали 2
роки. Для ретроспективної оцінки стан хворих визначали при повторних
госпіталізаціях, опитуваннях шляхом розсилки листів та по телефону. У
зв’язку з тим, що виділити ізольовано значення прогресування ХСН при
вірогідній раптовій смерті (інсульт, інфаркт міокарду) як самостійну
причину не трапляється можливим, частоту випадків летальних випадків
враховували тільки в результаті серцево-судинних порушень.

Аналізуючи дотримання медичних рекомендацій, дієти та способу життя
з’ясувалося, що 42 % хворих приймали препарати несистематично, частіше
при погіршенні стану, а 12,3% хворих взагалі не приймали ніяких
препаратів. Дієти та рекомендацій щодо способу життя не дотримувалися
223 (69,9%) обстежених.

Статистична обробка результатів досліджень Усі дані, які отримані у
результаті дослідження, оброблені за допомогою метода варіаційної
статистики на IBM PC “Pentyum-166” з розрахунком середньої величини М,
середньоквадратичного відхилення ( середньої похибки середньої величини
m, критерію вірогідності t, значення вірогідності Р. Різниця між
порівнювальними показниками визнавалася вірогідною, якщо значення
вірогідності було більше або рівно 95 % (Р0,05).

Слід зазначити, що з усіх вивчених маркерів запалення найбільш тісний
зв’язок з тяжкістю ХСН виявили цитокіни (ФНП, ІЛ-1, ІЛ-4), які володіють
як прозапальною так і протизапальною активністю, а також беруть участь в
індукції імунної відповіді (ІЛ-1, ІЛ-4). Ці дані вказують, що в
наростанні тяжкості ХСН домінуючим стає варіант імунного запалення. На
користь такого положення свідчить негативна кореляція індексу
агранулоцити/гранулоцити (ІАГ) з тяжкістю ХСН. З характеру зазначеної
кореляції виходить, що при наростанні тяжкості ХСН збільшується
домінування гранулоцитів над агранулоцитами.

Аналіз частки внеску в активність запальних процесів первинних і
вторинних механізмів патогенезу ХСН показав, що для всіх ознак, крім
ФНП, за ступенем відхилення їх значень від нормативу провідне значення
належить первинним механізмам ХСН.

Характер зв’язків між тяжкістю ХСН і цитокінами вказує на те, що
подальше збільшення ФНП відбувається на фоні зниження концентрації
протизапальних цитокінів (ІЛ-4). Причому цей процес у хворих на ХСН з IV
ФК супроводжується зниженням концентрації ІЛ-6, який виконує проективну
дію. Ця динаміка цитокінів говорить про вичерпання механізмів втримання
розвитку кахексії.

Проведений кореляційний аналіз тяжкості ХСН із рівнем показників функції
печінки встановив, що тільки чотири показники знайшли достовірний прямий
зв’язок з тяжкістю захворювання: білірубін r = 0,32 (P3,30; РПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АЛД - альдостерон, пмоль/л ДT - час уповільнення раннього діастолічного наповнення, с NO2 - нітріт азоту, мкмоль/л А - максимальна швидкість у систолу передсердь, см/с АТ ІІ - ангіотензін ІІ, нмоль/л АПФ - ангіотензинперетворюючий фермент, мкмоль/хв/л БХЛ - Н2О2-залежна біохемілюмінесценція, імп/с/мл сироватки Віт. А - вітамін А, мкмоль/л Віт. Е - вітамін Е, мкмоль/л Віт. С - вітамін С, мкмоль/л ВРО - вільно-радикальне окислення ГГ - гаптоглобін, г/л ГЛШ - гіпертрофія лівого шлуночка ГП - глутатіонпероксідаза, нмоль НАДФ Н/хв*мл плазми ГГТП - гамма-глутамілтранспептидаза ГХ - гіпертонічна хвороба ДАТ - діастолічний артеріальний тиск, мм рт. ст. ДД - діастолічна дисфункція лівого шлуночка ДК - дієнові кон’югати, ммоль/л ДФА - 2-4 дінітрофенілальдогідразони, од. опт. щільн./г білка ДФК - 2-4 данітрофенілкетогідразони, од. опт. щільн./г білка Е - максимальна швидкість раннього діастолічного наповнення, см/с ЕТ-1 - ендотелін-1, пг/мл ЗІ - загальний індекс ЗХ - загальний холестерин, ммоль/л ІVRT - час ізоволюмічної релаксації, с ІАПФ - інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту ІАГ - індекс агранулоцити/гранулоцити ІВТС - індекс відносної товщини стінки лівого шлуночка ІКДО - індекс кінцево-діастолічного об’єму лівого шлуночка, мл/м3 ІКДР - індекс кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка, см ІКСО - індекс кінцево-систолічного об’єму шлуночка, мл/м3 ІЛ-1 - інтерлейкін-1, пкг/мл ІЛ-4 - інтерлейкін-4, пкг/л ІЛ-6 - інтерлейкін-6, пкг/л ІЛШ - індекс лімфоцити – ШОЕ ІММЛШ- індекс маси міокарду лівого шлуночка, г/м2 ІХС - ішемічна хвороба серця КА - коефіцієнт атерогенності КГ - калікреїноген, МЕ/мл КЛ - калікреїн, МЕ/мл КДО - кінцево-діастолічний об’єм, мл КСО - кінцево-систолічний об’єм, мл КДР - кінцево-діастолічний розмір, см КСР - кінцево-систолічний розмір, см КТЛ - коефіцієнт лабіалізації ПП - праве передсердя ЛП - ліве передсердя ЛШ - лівий шлуночок ЛПВЩ - ліпопротеїди високої щільності, ммоль/л ЛПДНЩ- ліпопротеїди дуже низької щільності, ммоль/л ЛПНЩ - ліпопротеїди низької щільності, ммоль/л ЛФ - лужна фосфатаза МДА - малоновий діальдегід, мкмоль/л МСМ - молекули середньої маси, ум. од. НА - норадреналін, пг/мл ПОЛ - перекисне окислення ліпідів Са++S - стимульований рівень (Са2+) тромбоцитів, нМ Са++В - базальний рівень (Са2+) тромбоцитів, нМ САТ - систолічний артеріальний тиск, мм рт. ст. СН - серцева недостатність СОД - супероксиддісмутаза, нмоль/мл ТГ - тригліцериди, ммоль/л ТЗС - товщина задньої стінки лівого шлуночка ТМШП - товщина міжшлуночкової перетинки лівого шлуночка, см УО - ударний об’єм лівого шлуночка, мл ФВ - фракція викиду, % ФНП - фактор некрозу пухлин, пкг/мл ХСН - хронічна серцева недостатність ЦП - церулоплазмін, мг/л (од.екст.) (S - ступінь систолічного скорочення передньо-заднього розміру ЛШ, %

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020