.

Клініко-патогенетичні особливості бронхіальної астми та її лікування у дітей з синдромом недиференційованої системної дисплазії сполучної тканини (а

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2824
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї

ПАШКОВА ОЛЕНА ЄГОРІВНА

УДК 616.248-06:616-018.2-007.17-053.2-092-08

Клініко-патогенетичні особливості бронхіальної астми та її лікування у
дітей з синдромом недиференційованої системної дисплазії сполучної
тканини

14.01.10 – педіатрія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк 2005

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ
України

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор

ТКАЧЕНКО ЮЛІЙ ПЕТРОВИЧ,

завідувач кафедри госпітальної педіатрії Запорізького державного
медичного університету МОЗ України

доктор медичних наук, професор

ПРОХОРОВ ЄВГЕН ВІКТОРОВИЧ,

завідувач кафедри дитячих хвороб №1 Донецького державного медичного
університету ім. М.Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук

НАГОРНА НАТАЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА.

завідувачка кафедри педіатрії ФПО Донецького державного медичного
університету ім. М.Горького МОЗ України

доктор медичних наук, професор

БОГМАТ ЛЮДМИЛА ФЕДОСІЇВНА.

керівник відділу кардіоревматології Інституту охорони здоров’я дітей і
підлітків АМН України, м. Харків

Провідна установа:

Педіатричний відділ Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН
України, м. Київ.

Захист відбудеться 09.02.2005 р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої
вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних
проблем сім’ї Донецького державного медичного університету ім. М.
Горького (83114, м. Донецьк, просп. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М.Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16
).

Автореферат розісланий 06.01. 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.М.Рогова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сучасні досягнення у вивченні патогенезу бронхіальної
астми створили умови для розробки ефективних методів лікування хвороби.
Між тим, недостатньо розкриті питання супутньої патології і пов’язаних з
нею різних варіантів перебігу захворювання, його прогнозу. У зв’язку з
цим виникає проблема вивчення фонових станів, які або сприяють
виникненню хвороби, або негативно впливають на її перебіг. За даними
ряду дослідників (С.М. Гавалов, В.В. Зеленская, 1999, В.М. Яковлев с
соавт., 1994; J.E. Lonstein, 1994), одним із факторів, що може впливати
на перебіг бронхіальної астми, є синдром недиференційованої системної
дисплазії сполучної тканини (СНСДСТ), який зустрічається від 10 до 21,5%
загальної популяції дітей (Г.Д. Дорофеева и соавт., 1998; Л.Ф. Богмат,
1997; А.В. Мартынов, 1998). Вроджені дефекти біосинтезу колагену та
інших компонентів сполучної тканини, які знаходяться в основі дисплазії
сполучної тканини, ведуть до формування різних клініко-функціональних
порушень з боку опорно-рухової, дихальної, серцево-судинної, травної,
імунної та нервової систем. Захворювання у дітей із СНСДСТ мають
схильність до хронізації, гірше піддаються терапії. У сучасній
педіатричній літературі відсутні відомості про розповсюдженість СНСДСТ у
дітей, хворих на бронхіальну астму, а дані про вплив сполучнотканинної
дисплазії на перебіг бронхіальної астми мають лише фрагментарний
характер (С.М. Гавалов, В.В. Зеленская, 1999; З.В. Нестеренко, Е.Ю.
Нестеренко, 2000).

Крім того, не викликає сумніву суттєва значимість порушень вегетативного
гомеостазу в формуванні таких ключових ланок патогенезу бронхіальної
астми, як алергічне запалення та гіперреактивність бронхів. Прояви
вегетативної дисфункції при бронхіальній астмі відрізняються
різноманітністю симптоматики та особливостями вегетативної регуляції
серцевої діяльності. Однак на сьогодні відсутні відомості про стан
вегетативної регуляції при бронхіальній астмі у дітей із СНСДСТ. При
цьому слід підкреслити, що в корекції вегетативних дисфункцій у хворих
на бронхіальну астму виникають певні труднощі в зв’язку з тим, що
пацієнти одержують препарати, які впливають на стан та процеси регуляції
вегетативної нервової системи. Наведені матеріали дають підставу для
поглибленого вивчення клініко-патогенетичних особливостей перебігу
бронхіальної астми у дітей із СНСДСТ з метою підвищення ефективності
терапевтичних заходів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами темами: Дисертація є
фрагментом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної педіатрії
Запорізького державного медичного університету „Оптимізація лікування
вегетативних дисфункцій у дітей з синдромом недиференційованої дисплазії
сполучної тканини”, номер держреєстрації – 0102U002864.

Мета дослідження. Удосконалити підходи щодо лікування бронхіальної
астми у дітей із синдромом недиференційованої системної дисплазії
сполучної тканини на підставі вивчення у них вегетативного забезпечення
серцевої діяльності, функції зовнішнього дихання, імунного статусу та
функціонального стану цитомембран і клітинного метаболізму.

Задачі дослідження.

Вивчити клінічний перебіг бронхіальної астми у дітей віком 7-15 років із
СНСДСТ.

Вивчити імунний статус при бронхіальній астмі у дітей із СНСДСТ з
визначенням субпопуляційного складу лімфоцитів в крові (CD3+, CD4+,
CD8+, CD16+, CD20+), імуноглобулінів класів E, А, М, G, показників
фагоцитозу, рівня лізоциму, інтерлейкінів 2 та 4.

Вивчити осмотичну, кислотну резистентність клітин крові та інсулін- і
катехоламіндепонуючу функції еритроцитів як показників функціонального
стану мембран та клітинного метаболізму при бронхіальній астмі у дітей
із СНСДСТ.

Встановити характер змін рівня кортизола у дітей з бронхіальною астмою
та СНСДСТ.

Оцінити стан зовнішнього дихання при бронхіальній астмі у дітей із
СНСДСТ.

Визначити стан вегетативної регуляції при бронхіальній астмі у дітей із
СНСДСТ на підставі комплексної оцінки показників вихідного вегетативного
тонусу, вегетативної реактивності, вегетативного забезпечення.

Обґрунтувати показання для диференційованого призначення інстенону та
синглетно-кисневої терапії в комплексі лікувальних заходів при
бронхіальній астмі у дітей із СНСДСТ.

Об’єкт дослідження – діти з бронхіальною астмою, в тому числі ті, у яких
діагностовано синдром недиференційованої системної дисплазії сполучної
тканини, здорові однолітки.

Предмет дослідження – Стан імунної реактивності, функціональний стан
цитомембран та клітинного метаболізму, рівень кортизолу, функція
зовнішнього дихання, вегетативний стан, засоби корекції вегетативних
розладів при бронхіальній астмі у дітей із СНСДСТ.

Методи дослідження – загальноклінічні, імунологічні, цитохімічний,
інструментальні, аналітикостатистичний.

Наукова новизна роботи. Вперше визначено частоту, з якою зустрічається
синдром недиференційованої системної дисплазії сполучної тканини у
дітей, хворих на бронхіальну астму. Вивчено особливості перебігу
основного захворювання у дітей з СНСДСТ. Вивчено особливості імунного
статусу, осмотичної, кислотної резистентності клітин крові та інсулін- і
катехоламіндепонуючу функції еритроцитів, рівень кортизолу в сироватці
крові, функцію зовнішнього дихання при бронхіальній астмі у дітей з
СНСДСТ. Встановлено частоту та найбільш характерні клінічні прояви
вегетативних дисфункцій при бронхіальній астмі у дітей з СНСДСТ. На
підставі встановлених змін в функціонуванні вегетативної нервової
системи при бронхіальній астмі у дітей з СНСДСТ обґрунтовано показання
для призначення інстенону та синглетно-кисневої терапії таким хворим.
Показано позитивний вплив даних методів корекції вегетативних розладів
на перебіг бронхіальної астми у хворих з СНСДСТ.

Практичне значення отриманих результатів. Основні положення роботи мають
безпосередній вихід до практичної охорони здоров’я в плані більш
поглибленого обстеження та лікування хворих на бронхіальну астму дітей з
СНСДСТ. Доведено ефективність і безпечність використання інстенону та
синглетно-кисневої терапії у випадках наявності симптомів вегетативної
дисфункції в комплексному лікуванні бронхіальної астми у дітей із
СНСДСТ. Доведено, що корекція вегетативних розладів при бронхіальній
астмі у дітей із СНСДСТ забезпечує підвищення ефективності лікування.

Впровадження результатів дослідження. На підставі результатів
дисертаційної роботи видано 2 інформаційних листи, які присвячені
використанню препарату інстенон в комплексному лікуванні бронхіальної
астми у дітей з синдромом дисплазії сполучної тканини при наявності
вегетативних дисфункцій, а також призначенню синглетно-кисневої терапії
в корекції вегетативних розладів у дітей з СНСДСТ, хворих на бронхіальну
астму.

Результати досліджень впроваджено в практику пульмонологічних відділеннь
обласних дитячих лікарень (м. Запоріжжя, м. Луганськ, м. Донецьк, м.
Чернівці, м. Дніпропетровськ, м. Полтава, м. Житомир), а також дитячої
клінічної лікарні №1 (м. Запоріжжя), дитячої багатопрофільної лікарні №3
(м. Луганськ).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею
автора. Автор проаналізувала сучасні вітчизняні та іноземні літературні
дані з проблеми, що вивчалася. Автор самостійно проводила клінічне
обстеження хворих, вивчення субпопуляційного складу лімфоцитів, стану
фагоцитозу, рівня імуноглобулінів крові. Проводила спірографічне
дослідження та оцінку функції зовнішнього дихання. Досліджувала
вегетативну регуляцію за даними ЕКГ-моніторингу серцевої діяльності з
визначенням вихідного вегетативного тонусу, вегетативної реактивності та
вегетативного забезпечення, проводила аналіз електрокардіограм, а також
визначала терапевтичний комплекс корекції вегетативних розладів хворим
із СНСДСТ шляхом використання інстенону та синглетно-кисневої терапії з
послідовною оцінкою їх ефективності. Автор самостійно провела
статистичну обробку отриманих результатів та їх аналіз, підготувала
наукові дані до публікації, написала глави дисертації, зробила висновки,
сформулювала практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Апробацію роботи проведено на
міжкафедральному засіданні співробітників кафедр госпітальної та
факультетської педіатрії, кафедри пропедевтики дитячих хвороб, кафедри
дитячих інфекційних хвороб Запорізького державного медичного
університету, кафедри педіатрії та кафедри сімейної медицини Запорізької
медичної академії післядипломної освіти.

Положення роботи були доведені та обговорені на I, II та III
Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання дитячої
кардіоревматології” (м. Євпаторія, 2002, 2003, 2004 р.), науковому
симпозіумі „Здоровье детей и подростков. Санаторно-курортное лечение.
Оздоровление. Медицинская реабилитация” (м. Євпаторія, 2003 р.),
Всеукраїнській науково-практичній конференції „Реабилитация и
иммунореабилитация детей с заболеваниями органов дыхания” (м. Євпаторія,
2003 р.), науково-практичній конференції “Особливості бронхіальної астми
у дітей раннього віку. Проблеми супутньої патології” (м.Чернівці, 2004
р.), науково-практичній конференції „Патологія сполучної тканини –
основа формування хронічного захворювання у дітей і підлітків” (м.
Харків, 2004 р.), науково-практичній конференції „Новые технологии в
диагностике, лечении и профилактике заболеваний органов дыхания” (м.
Євпаторія, 2004 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції
„Нейроімуно-ендокринні аспекти екопатологічних станів у дітей: шляхи
вирішення проблеми на сучасному етапі” (м. Запоріжжя, 2004 р.), а також
на науково-практичній конференції асоціації педіатрів Запорізької
області „Актуальне вопросы лечения некоторых заболеваний детского
возраста” (м. Запоріжжя, 2003 р.),

Публікації за темою дисертації. Основні положення дисертації викладено в
20 науковій публікації, з яких 8 статей у журналах, зареєстрованих в ВАК
України, як фахові, 11 тез в матеріалах науково-практичних конференціях,
1 стаття у збірнику і 5 праць є самостійними.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 193
сторінках машинопису, вона складається зі вступу, огляду літератури,
опису матеріалів та методів дослідження, 5 розділів власних
спостережень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Текстову частину
викладено на 139 сторінках. Роботу ілюстровано 57 таблицями та 14
рисунками. Бібліографія включає 268 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Основні положення та висновки
дисертаційної роботи основані на результатах обстеження і спостереження
369 дітей у віці від 7 до 15 років, хворих на бронхіальну астму, які
знаходилися на лікуванні в обласній клінічній дитячій лікарні м.
Запоріжжя за період 2001-2003 рр. Контрольну групу склали 37 практично
здорових однолітків.

Всім пацієнтам проводили клініко-лабораторне обстеження, що включало
збирання анамнезу, клінічний огляд, лабораторні та інструментальні
методи дослідження. При клінічному обстеженні хворих оцінювали характер
та кількість стигм дисплазії сполучної тканини та дизембріогенезу (А.И.
Мартынов и соавт., 1996; Г.Д. Дорофеева и соавт., 1998; M.M. Cohen,
1997). Для визначення фізичного розвитку дітей з бронхіальною астмою
використовували таблиці центільного розподілу довжини та маси тіла
відповідно віку і статі з послідовною комплексною оцінкою гармонійності
фізичного розвитку (Л.В. Квашніна, 2004). При діагностиці вегетативних
дисфункцій використовували критерії та класифікацію, розроблену В.Г.
Майданником та В.Г. Бурлаєм (2001), згідно з якою виділяли 4 форми
вегетативних розладів: нейроциркуляторну, вегето-судинну,
вегето-вісцеральну та пароксизмальну вегетативну недостатність. Крім
того, нами було виділено п’яту форму вегетативної дисфункції – змішану.

Імунологічне обстеження включало визначення відносної та абсолютної
кількості субпопуляцій лімфоцитів (CD3+ – Т-лімфоцити, CD4+ – Т-хелпери,
CD8+ – Т-кілери/супресори, CD16+ – натуральні кілери, CD20+ –
В-лімфоцити) методом імунофлюоресценції з використанням комерційних
наборів виробництва фірми „Сорбент” (Росія), що містили моноклональні
антитіла до поверхневих антигенів лімфоцитів. В якості показника
гуморального фактора неспецифічної резистентності визначали рівень
лізоциму в плазмі крові нефелометричним методом. Характеристики
фагоцитозу визначали з використанням субстрату дріжджових клітин.
Проводили оцінку рівня імуноглобулінів основних класів А, М, G в
сироватці крові за допомогою реакції радіальної імунодифузії за G.
Mancini et al. (1965). В дослідженнях використовували стандартні набори
моноспецифічних сироваток проти імуноглобулінів людини А, М, G
виробництва „ИмБио” (Росія). Вміст загального імуноглобуліну Е в
сироватці крові визначали методом ІФА з використанням комерційного
набору “Ig E-ИФА” виробництва ООО „Полигност” (Росія). Концентрацію
інтерлейкіну-2 людини та інтерлейкіну-4 людини в сироватці крові вивчали
за допомогою твердофазного імуноферментного методу з використанням
комерційних наборів реагентів ProCon IL-2 і ProCon IL-4 виробництва ООО
„Протеиновый контур” (Росія).

Стан клітинних мембран оцінювали на підставі вивчення осмотичної
стійкості лімфоцитів за методикою В.М. Компанійця (1986) і кислотної
резистентності еритроцитів за методом І.А. Терскова та І.А. Гітельсона в
модифікації А.І. Воробйова (1970) з подальшою побудовою еритрограм.

Забезпеченість катехоламінами та інсуліном визначали по їх вмісту в
еритроцитах за методом Г.І.Мардаря (1986) та Л.І. Сандуляка (1976) з
подальшим розрахуванням цитохімічного індексу напівкількісним методом за
L.S. Kaplow (Ю.П.Ткаченко, 1980). Для оцінки балансу між
симпатоадреналовою та вагоінсулярною системами визначали гормональний
інсулін-катехоламіновий індекс (ІКІ) та показник співвідношення
катехоламіндепонуючої функції еритроцитів до інсуліндепонуючої функції
(КАЕ/ІДЕ) (Ю.М. Юшко, Г.І. Мардар, 1999).

Концентрацію кортизолу в сироватці крові досліджували з використанням
комерційного набору „ИФА-АФ-Кортизол” виробництва ЗАО „Алкор БІО”
(Росія).

Усі пацієнти були обстежені в період ремісії бронхіальної астми, крім
того у 137 з них обстеження були проведені також в період загострення
хвороби. Хворі отримували базисну ступінчату терапію згідно з прийнятим
в 1997 році в Україні Консенсусом по лікуванню бронхіальної астми.

Стан зовнішнього дихання оцінювали за даними спірографічного дослідження
при проведенні проб вдиху та видиху. Дослідження проводили в ранковий
час в стані клінічної ремісії бронхіальної астми. У роботі
використовували комп’ютерний діагностичний комплекс SpiroCom
комплектації НТЦ радіоелектронних медичних приладів та технологій
„ХАІ-Медіка” (м. Харків).

З метою виявлення малих аномалій серця, патології гепатобіліарної
системи та нирок використовували сонографію внутрішніх органів секторним
датчиком 5 мГц у одномірному та двомірному режимах зі стандартних
позицій на апараті Ultrasound Scanner EUB-315 Hitachi.

Електрокардіографічне дослідження (ЕКГ) проводили в стані спокою в
періоді клінічної ремісії в 12 стандартних відведеннях. Ступінь
напруження адаптаційно-пристосувальних реакцій серцево-судинної системи
оцінювали методом математичного аналізу серцевого ритму з підрахуванням
індексу напруження Р.М. Баєвського (ІН), який найбільш повно інформує
про напругу компенсаторних механізмів організму і дозволяє судити про
вихідний вегетативний тонус (Р.М. Баєвський і співавт., 1984).
Дослідження проводили за допомогою ЕКГ-моніторингу в ІІ стандартному
відведенні із застосуванням загальноприйнятих критеріїв. Вегетативну
реактивність (ВР) оцінювали за результатами ЕКГ-моніторування при
проведенні активної кліноортостатичної проби (КОП) по відношенню ІНБ в
ортоположенні (ІН2) до такого показника в кліноположенні (ІН1). При
цьому виділяли нормальну (симпатикотонічну), гіперсимпатикотонічну і
асимпатикотонічну ВР. Вегетативне забезпечення (ВЗ) оцінювали при
підрахунку частоти серцевих скорочень та вимірюванні артеріального тиску
при виконанні активної КОП, яку проводили за класичною методикою. За
результатами КОП виділяли достатнє ВЗ (нормальний варіант) і 5
патологічних варіантів (Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987): з
надлишковим включенням симпатико-адреналової системи
(гіперсимпатикотонічний) і з недостатньою її функцією
(асимпатикотонічний, гіпердіастоличний, симпатикоастенічний і
астеносимпатичний).

Аналіз варіабельності серцевого ритму (ВСР) досліджували за допомогою
ЕКГ-моніторингу протягом 5 хвилин в орто- та кліноположенні. Оцінку ВСР
проводили в режимах часового (time-domain) і частотного
(frequence-domain) аналізів у відповідності з рекомендаціями
Європейського товариства кардіологів і Північно-Американського
товариства по електростимуляції і електрофізіології (1996). Часовий
аналіз ВСР проводився статистичними (при вивченні ритмокардіограми) і
графічними (при аналізі варіаційної гістограми) методами. Частотні
показники досліджувалися методом спектрального аналізу. Крім того, при
аналізі ВСР визначали індекс централізації (IC) та індекс активації
підкоркових центрів (ІАП) (Р.М. Баевский и соавт., 2001). Стійкість
вегетативної нервової системи до стресу визначали за показником
Канторіана (Кkant), який характеризує ступінь стохастичності довжини
серцевих циклів. Чим вище його значення, тим більше ступінь стресової
стійкості вегетативної нервової системи. В роботі використовували
електрокардіографічний комплекс CardioLab 2000 комплектації НТЦ
радіоелектронних медичних приладів і технологій „ХАІ-Медіка” (м.
Харків). Дослідження проводили у хворих в ранковий час в період ремісії
бронхіальної астми.

Отримані результати опрацьовано методом варіаційної статистики на IBM PC
586 з використанням пакету прикладних програм “Excel-97”.

Основні результати дослідження. В результаті проведених досліджень
встановлено, що серед обстежених 369 дітей з бронхіальною астмою ті чи
інші стигми дисплазії сполучної тканини виявлено майже у всіх обстежених
– 343 дитини (93,0?1,3%), але численні стигми дисплазії сполучної
тканини (5 і більше) виявлено у 179 пацієнтів (48,5±6,8%). Стигми
дизембріогенезу виявлено у 335 (90,8?1,5%) хворих на бронхіальну астму.
Наявність 5 та більше стигм дизембріогенезу діагностовано у 48
(12,9?1,7%) із 369 дітей. Таким чином, серед 369 хворих на бронхіальну
астму дітей нами було виділено дві групи: основна група (179 хворих) –
діти із синдромом недиференційованої системної дисплазії сполучної
тканини (СНСДСТ), група порівняння (190 хворих) – пацієнти без ознак
даного синдрому.

Встановлено, що у випадках наявності СНСДСТ бронхіальна астма
характеризувалася більш тяжким перебігом, ніж у хворих без його проявів.
Так, середньотяжка і тяжка персистуюча бронхіальна астма в основній
групі в порівнянні з групою пацієнтів без СНСДСТ зустрічалася в 2 рази
частіше (40,4±3,8% і 20,7±3,1%, відповідно), а інтермітуюча – в 1,6
разів рідше (31,3±3,6% і 50,0±3,7%, відповідно, рe& X D – ??????– AE E E I I ? O O Oe O U o oe "1/4e& X & F O & F O O O O O O O O O $ O O O O O O O O ? ? ? ? O $ O O O O $ O O O O ана тенденція підтверджувалася також визначенням показника Канторіану (Kkant). Якщо значення Kkant при переході в ортоположення серед хворих обох груп у віці 7-9 років виявилося однаковим (0,93 ум.од.), то серед пацієнтів старшої вікової групи (13-15 років) цей показник серед осіб без проявів СНСДСТ склав 0,92±0,004 ум.од., а при наявності даного синдрому знизився до 0,90±0,004 (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020