АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ

Гогуленко Олег Васильович

УДК 616.617-007.27-089.27

Черезшкірна пункційна нефростомія як перший етап лікування обструкції
верхніх сечових шляхів

14.01.06 — Урологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті урології АМН України,

Одеській обласній клінічній лікарні

Науковий керівник: доктор медичних наук,

професор Возіанов Сергій Олександрович,

Інститут урології АМН України, завідувач

відділу ренген-ендоурології та літотрипсії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук,

професор Черненко Василь Васильович,

Інститут урології АМН України,

головний науковий співробітник;

доктор медичних наук,

професор Саричев Леонід Петрович,

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м. Полтава,
завідувач кафедри урології,

медичної сексології та дитячої хірургії.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет, кафедра
урології та нефрології, МОЗ України, м. Одеса.

Захист дисертації відбудеться ”29” листопада 2005 року о 14-00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології
АМН України за адресою:

04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9А

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН
України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9А

Автореферат розісланий 28.10. 2005 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради _____________ Л. М. Старцева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми

Однією з найважливіших в урології залишається проблема вибору методу
ліквідації обструкції верхніх сечових шляхів і відновлення адекватного
пасажу сечі. Ця проблема вельми актуальна, особливо в тих випадках, коли
тяжкий стан хворого становить причину надто високого ризику щодо
проведення відкритої операції, має місце ургентна суправезикальна
обструкція, або медичні показання до радикального оперативного втручання
є відносними (Саричев Л.П., Возіанов С.О., 1999; Пугачев А.Г., 1999).

Обструкція верхніх сечових шляхів як однобічна, так і двобічна, може
спричинятися різними захворюваннями верхніх і нижніх сечових шляхів,
таких, як сечокам’яна хвороба з локалізацією конкрементів у різних
відділах сечових шляхів, рак сечового міхура, передміхурової залози,
товстої кишки, саркома заочеревинного простору, хвороба Ормонда,
стриктури сечоводу різної етіології, аномалії розвитку сечових шляхів
тощо.

Обструкція верхніх сечових шляхів відбувається кількома клінічними
етапами і, часто супроводжуючись пієлонефритом, призводить до
гідронефротичної трансформації, атрофії нирки та порушенням її функції.
Характер і ступінь порушення функції нирок і сечових шляхів залежать від
причини та рівня обтурації, темпів її розвитку і ступеня обструкції, а
також наявності інфекції (Возіанов О.Ф., Пасечніков С.П., 1998).

Порушення пасажу сечі верхніми сечовими шляхами під час вагітності є
актуальною і заслуговує на особливу увагу урологів і
акушерів-гінекологів. У понад 80 % жінок у другій половині вагітності
діагностується розширення верхніх сечових шляхів, зумовлене стисненням
сечоводу між вагітною маткою і кістками таза, що є фактором високого
ризику розвитку гострого пієлонефриту у вагітних (Братчиков О.И.,
Охотников А.И., 1996). На сьогодні гестаційний пієлонефрит є найбільш
розповсюдженою екстрагенітальною патологією вагітних. В Україні частота
захворюваності на гестаційний пієлонефрит коливається від 5% до 15%,
значно зріс відсоток гнійних форм гестаційного пієлонефриту, який сягає
11% (Возианов А.Ф., Люлько А.В., 2001; Грищенко О.В., 1998; Павлова
Л.П., Сайдакова Н.О., Старцева Л.М., 1997)

Тяжкі наслідки перебігу хвороби та її ускладнення призводять до тривалої
втрати працездатності, а іноді й до інвалідності, це пояснює
необхідність своєчасної діагностики та першочергового лікування саме
явищ обструкції верхніх сечових шляхів з плановим оперативним лікуванням
на подальших етапах основного захворювання, яке її спричинило.

Зв’язок з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація є фрагментом комплексних планових НДР відділу ендоурології
Інституту урології АМН України: „Розробити та впровадити методи
дифференційованного підходу до лікування кистозних захворювань нирок та
обструкцією верхніх сечових шляхів” (2000-2002рр.), № державної
реєстрації 0100U000269.

Мета дослідження

Підвищення ефективності лікування хворих з обструкцією сечових шляхів,
шляхом виконання перкутанної нефростомії як першого етапу лікування.

Задачі дослідження:

1. Визначити частоту та причини розвитку обструкції сечових шляхів.

2. Визначити клінічну ефективність різних методів лікування обструкції
сечових шляхів.

3. Вивчити функціональний стан і резервні можливості ураженої нирки до
та після виконання черезшкірної пункційної нефростомії.

4. Розробити алгоритм лікування хворих з обструкцією сечових шляхів.

5. Вивчити ефективність запропонованого алгоритму лікування хворих з
обструкцією сечових шляхів.

6. Розробити способи профілактики інфекційних ускладнень при виконанні
перкутанної нефростомії та вивчити їх ефективність.

Об’єкт дослідження: хворі на гострий та хронічний обструктивний
пієлонефрит.

Предмет дослідження: наявність обструкції верхніх сечових шляхів та
методи відновлення пасажу сечі; мікрофлора сечовивідних шляхів;
результати відновлення пасажу сечі.

Методи дослідження: клінічний; біохімічний (визначення продуктів
азотистого обміну в крові та сечі); ультразвукове дослідження нирок;
рентгенологічні (оглядова, екскреторна та антеградна урографія,
комп’ютерна томографія), ізотопна ренографія, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів

Отримані нові дані ефективності черезшкірної пункційної нефростомії при
ліквідації обструкції верхніх сечових шляхів.

Вперше при виконанні перкутанної нефростомії для профілактики та
лікування гострого інфекційного запалення сечових шляхів було
застосовано нефростомічний дренаж з антибактеріальними сумішами, що
дозволило уникнути інфекційних ускладнень.

Доведена обґрунтованність використання черезшкірного пункційного
втручання (ЧПВ) під УЗ-наведенням, як альтернатива оперативному
втручанню при лікуванні обструктивних уропатій; а також створений новий
алгоритм лікування хворих з обструкцією сечових шляхів та розроблено
заходи профілактики інфекційних ускладнень при виконанні перкутанної
нефростомії.

Практичне значення одержаних результатів

За допомогою перкутанної нефростомії з застосуванням запропонованих
антиінфекційних заходів під час операції підвищилась ефективність
підготовки хворого з обструкцією сечових шляхів до планового
хірургічного лікування, що призвело до покращення стану хворого після
операції та скорочення терміну перебування його на ліжку.

Застосування у практику розробленого алгоритму ЧПВ дало можливість
значно скоротити терміни обстеження та лікування хворих.

Впровадження результатів дослідження в практику

Основні положення і рекомендації використані в роботі відділення
урології обласної клінічної лікарні м. Одеси, відділення ендоурології
Інституту урології АМН України м. Києва.

Особистий внесок здобувача

Здобувачем разом з керівником сформульовані мета і задачі дослідження,
розроблена програма, відібрані методи дослідження. Самостійно проведено
аналіз отриманого матеріалу, простежені результати лікування залежно від
обраної лікувальної тактики. Остаточна інтерпретація результатів
проведеної роботи, формулювання наукових положень, висновків та
рекомендації проводили спільно з науковим керівником. Особисто
здобувачем відпрацьовано та впроваджено в практику метод черезшкірної
пункційної нефростомії у хворих з обструкцією верхніх сечових шляхів.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на засіданні
Асоціації урологів України (м. Одеса, 2003), конференції відділу
ренгенендоурології та дистанційної літотрипсії Інституту урології АМН
України (Київ, 2003), науково-практичній конференції Інституту урології
АМН України (Київ, 2003)

Публікації

Основні положення дисертації опубліковано у 4 друкованих роботах, 1
патент на винахід, 1 рацпропозиція. 3 статті надруковано в наукових
спеціалізованих видавництвах, які входять до затвердженого ВАК України
“Переліку наукових спеціалізованих видань”.

Обсяг та структура роботи

Дисертація викладена на 161 сторінках тексту комп’ютерного набору. Вона
складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень,
аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, списку
використаних джерел, у тому числі 49 джерел вітчизняних авторів та країн
СНД і 192 джерел закордонних авторів. Дисертація містить 15 таблиць та
22 рисунка.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. В Інституті урології АМН України
(відділення ренгенендоурології та дистанційної літотрипсії) та
урологічному відділенні обласної клінічної лікарні м. Одеси за період
1999–2002 рр. з приводу обструкції верхніх сечових шляхів виконано 65
відкритих операційних втручань та 131 ЧПНС у 123 пацієнтів.

Серед пацієнтів, яким виконана ЧПНС, спроба катетеризації нирки була
неможливою у 47 хворих (38,2 %), неефективність внутрішнього дренування
відмічена у 16 хворих (13%).

Під час обстеження пацієнтів проводили загальноклінічні (фізикальні),
лабораторні дослідження, визначали показники рівнів сечовини і
креатиніну, загального білка, виявляли стан системи гемокоагуляції,
застосовували бактеріологічні, рентгенологічні методи (оглядова,
екскреторна, антеградна пієлографія) проводили ультразвукове дослідження
нирок, радіоізотопну ренографію.

Усіх пацієнтів з виконаною ЧПНС було поділено за ступенем активності
запального процесу і терміном тривалості обструкції верхніх сечових
шляхів на дві клінічні групи:

1 група – пацієнти з гострим обструктивним пієлонефритом і терміном
тривалості захворювання від кількох днів до 1 міс – 51 особа, (41,5% від
загальної кількості пацієнтів);

2 група – пацієнти з хронічним обструктивним пієлонефритом і терміном
тривалості захворювання понад 1 міс – 72 особи (58,5%).

Результати дослідження та їх обговорення.

Аналіз причин обструкції верхніх сечових шляхів показав, що причиною
гострої обструкції верхніх сечових шляхів у пацієнтів 1 групи в 26
випадках була сечокам’яна хвороба (СКХ), при цьому конкременти у
сечоводі (19 випадків) спричинювали порушення відпливу сечі частіше, ніж
камені у мисці нирки (7 випадків). Другою за частотою виникнення
причиною обструкції були: інфікований гідронефроз – 6 випадків, рак
передміхурової залози – 7, пухлини сечового міхура –5, гестаційний
пієлонефрит – 3 випадки.

Таблиця 1

Нозологічні форми захворювань, які спричинили обструкцію верхніх сечових
шляхів у пацієнтів 1-ї групи

Причина обструкції Кількість осіб, (%) Кількість ЧПНС

СКХ, з локалізацією конкрементів у нирці, різних відділах сечоводу 26
(51%) 26

Пухлини сечового міхура зі стисненням вічка сечоводів 5 (9,8%) 5

Рак передміхурової залози з проростанням вічка сечоводу 7 (13,7%) 7

Пухлина яєчника з проростанням 2 (4%) 2

Аномалія розвитку сечової системи (стеноз МСС) 6(11,7%) 6

Ятрогенне ушкодження сечоводу 2 (4%) 2

Під час вагітності 3 (5,8%) 3

Разом: 51 (100%) 51

Хронічний обструктивний пієлонефрит виявлений у 72 випадках. Як
відображено в таблиці 2, у пацієнтів 2 групи, хворих на хронічний
обструктивний пієлонефрит, поряд з сечокам’яною хворобою (34 випадки),
важливе місце належить стенозу МСС та його ускладненню-гідронефрозу (12
випадків).

Таблиця 2

Нозологічні форми захворювань, які спричинили обструкцію верхніх сечових
шляхів у пацієнтів 2-ї групи

Причина обструкції Кількість осіб,(%) Кількість ЧПНС

СКХ, з локалізацією конкрементів у нирці, різних відділах сечоводу
34(47,2%) 34

Пухлини сечового міхура зі стисненням вічка сечоводів 7(9,7%) 9

Рак передміхурової залози з проростанням вічка сечоводу 5(7%) 7

Пухлина яєчника з проростанням 2(2,8%) 2

Аномалія розвитку сечової системи (стеноз МСС) 12(16,6) 12

ДГПЗ 5(7%) 7

Ятрогенне ушкодження сечоводу 2(2,8%) 2

Під час вагітності 4(5,5%) 5

Ретроперитонеальний фіброз 1(1,4%) 2

Разом: 72(100%) 80

Далі за частотою виникнення обструктивним чинником були: пухлини
сечового міхура – 7 випадків, рак передміхурової залози – 5, гіперплазія
передміхурової залози – 5 випадків.

Різноманітна за віком, статтю і клінічними проявами група оперованих
пацієнтів включала також осіб з єдиною ниркою (3 хворих), тільки з
однією функціонуючою ниркою (2 хворих), постренальною анурією (5
хворих), ХНН (16 хворих), тяжкими супровідними захворюваннями, для
котрих традиційна нефростомія являла собою високий ступінь ризику і була
непереносною. Такі методи дренування, як ретроградна катетеризація
сечоводу, встановлення стенту, виявилися неможливими у цієї групи хворих
у в 65,3 % випадках. Відкрита нефростомія, виконана 5 хворих, призвела
до летальних наслідків 11,1% ( 3 із 5 хворих). Черезшкірна пункційна
нефростомія дозволила ліквідувати явища обструкції верхніх сечових
шляхів у 100% хворих на хронічний обструктивний пієлонефрит, що
супроводжувався субренальною анурією, азотемією, тяжким інтеркурентним
фоном. Летальності у хворих з проведеною ЧПНС не було.

Таким чином, тільки ЧПНС була альтернативою традиційним методам
дренування.

У результаті проведених клінічних та лабораторних досліджень (визначення
температури, ШОЄ, лейкоцитозу, палочкоядерних та сегментоядерних
нейтрофілів) ми дійшли висновку про необхідність визначення стадії
запалення гострого обструктивного пієлонефриту насамперед з метою вибору
ЧПНС як методу дренування. Так, ефективною і доцільною ЧПНС (92,1%)
виявилася тільки в серозній стадії запалення. Найбільш ефективним і
методом діагностики змін у структурі паренхіми нирки було ультразвукове
сканування, проведення якого у комплексі з клініко-лабораторним
обстеженням хворих дозволило визначити й узагальнити у 100% наявність
найбільш характерних ультразвукових ознак серозного або гнійного
пієлонефриту (збільшення розмірів нирки, стовщення паренхими, стан
паренхіми нирки та навколо ниркової клітковини).

УЗ-сканування було основним методом дослідження, його виконували за
наявності протипоказань (непереносність ренгенконтрасної речовини,
вагітність), у разі недоцільності проведення екскреторної урографії,
особливо в осіб (21,9%), стан яких ускладнювався ХНН, анурією. Таким
чином, ультразвукове сканування, здійснюване в комплексі з
клініко-лабораторними методами, є скринінг-тестом для виявлення стадії
гострого серозного чи гнійного пієлонефриту. В результаті проведених
нами досліджень визначено показання для виконання черезшкірної
пункційної нефростомії, а саме: з метою дренування нирки і лікування
гострого пієлонефриту, попереднього дренування верхніх сечових шляхів
для оцінки функціонального стану і резервних можливостей ураженої нирки,
а також для лікування хронічного пієлонефриту за наявності тривалих
обструктивних захворювань.

На етапі засвоєння проведення ЧПНС похибки (перфорація миски, втрата
пункційного ходу під час дилатації) й ускладнення (гематурія,
неправильне встановлення нефростомічного дренажу) під час та після
виконання пункції ниркової миски мали місце в 31 спостереженнях (23,6%),
але потреба в люмботомії виникла у 5 випадках (3,8%).

Бактеріологічне дослідження ниркової сечі у хворих на гострий
пієлонефрит дозволило виділити збудники інфекційно-запального процесу в
нирці у 91,5 % випадків, а на хронічний обструктивний пієлонефрит – в
48,4 %.

Забір сечі на посів шляхом пункції ниркової миски під час виконання ЧПНС
має очевидну перевагу перед іншими способами для проведення
бактеріологічних досліджень, оскільки запобігає потраплянню госпітальної
інфекції з навколишнього середовища, забрудненню мікрофлорою нижніх
сечових шляхів, статевих органів.

Одним з провідних патогенетичних факторів ГП є порушення відтоку сечі,
що створює сприятливі умови для активізації її патогенної мікрофлори,
тому лікування слід починати з негайного відновлення відтоку сечі з
нирки, яке досягалось проведенням інструментального втручання.
Антибактеріальну терапію треба розпочинати одразу після відновлення
пасажу сечі і взяття її на дослідження, але відомості про склад
мікрофлори і її чутливість до антибіотиків можуть бути одержані в наших
умовах лише через 48-72 годин, тому до одержання результатів посіву
лікування призначали емпірично. Однією з особливостей етіологічного
фактору ГП є мікробні асоціації. До найбільш поширених (13%) поєднань
бактеріальної патогенної флори слід віднести Escherichea coli та
Staphylococcus aureus (8%), а також асоціацію Е.соlі з групою протея або
синьо-гнійною паличкою (5%).

Не зважаючи на широке впровадження в клінічну практику нових
антибактеріальних препаратів, проблема ефективної профілактики ГП
залишається актуальною, оскільки її найважливішою складовою є,
однозначне з антибактеріальним впливом, адекватне дренування ВСШ, що
діючи разом сприяють запобіганню загострення інфекційно-запального
процесу у нирках .

Для досягнення мети дослідження, адекватного дренування верхніх сечових
шляхів з ефективною профілактикою та лікування гострого пієлонефриту,
нами у співробітництві з ЦЛІП АО «Гемопласт» (м. Білгород-Дністровський)
було виготовлено полімерну трубку (полівінілхлоридну), у дренуючий
кінець якої вміщено спеціальний перфорований контейнер із сумішшю
сорбенту і антибактеріального препарату широкого спектру дії
цефалоспорину ІІІ покоління офрамакса у кількості 500 мг (Патент України
№31989А).

l

n

yyyy

h ICJ

h§u

O

???kdW

O

O

???kd?

??????????має в основі полівініловий спирт (ПВС)- синтетичний полімер
аліфатичного ряду, нетоксичний і повністю індиферентний до тканин живого
організму. БР виготовлена у вигляді фармако-біополімерної плівки, що
містила ПВС та поєднаний з ним антибіотик широкого спектру дії.

Фармако-біополімерна плівка була отримана шляхом введення в ПВС масу
того чи іншого з вище перелічених лікарських препаратів з подальшим
видаленням при температурі 38-39°С, розчинника (води). Отримана
лікарська форма у вигляді плівок-смуг, або подрібнених плівок
уміщувалась до контейнерів дренажних трубок у кількостях відповідних
питомій сорбційній ємкості (ПСЄ) сорбенту. Було використано ПВС марки
Мовіоль 20-98 та 18-88. Готовий виріб піддавався гамма-стерилізації.
Було виготовлено дренажну трубку (нефростомічний дренаж) — ПВХ трубка із
вмонтованим контейнером, наповненим подрібненою фармако-біополімерною
плівкою, що має рентгенконтрастні елементи. Довжина трубки — 40 см,
діаметр відповідав № 14/16 шкали Шарьєра. Діаметр трьох дренажних
отворів, розміщених нижче основи контейнеру — 2,5 мм, довжина контейнеру
— 15 мм.

Стерильні вироби поміщено до пластикових пакетів та піддано
у-стерилізації.

Проведені клінічні дослідження по вивченню ефективності досліджуваних
дренажів. З цією метою досліджуваний дренаж встановлювався у верхні
сечові шляхи 22 хворим з обструктивною уропатією, що супроводжувалася
гострим пієлонефритом і вимагала обов’язкового призначення
антибактеріальних препаратів. Перед встановленням у верхні сечові шляхі
дренажів хворим виконувалися внутрішньошкірні проби з відповідним
антибіотиком. Після встановлення дренажної трубки у ВСШ хворих на
протязі 1-ї доби кожні 4 години і кожні 6 годин на протязі всіх
послідуючих діб вивчалася антибактеріальна активність сечі. Отримані
результати свідчать про те, що тривалість суттєвого антибактеріального
ефекту нефростомічних дренажів становила 5 діб з послідуючим стрімким
його зниженням на протязі наступної доби. Слід підкреслити, що в жодному
випадку при використанні досліджуваних дренажних трубок у хворих не було
зафіксовано активізації інфекційного запального процесу сечових шляхів,
в той час, як серед 29 хворих, де були використані звичайні дренажі,
частота гостро-запальних ускладнень досягла 13,7% (4 осіб), що
потребувало люмботомії.

Отримані позитивні результати використання дренажів з антибактеріальним
ефектом обумовили доцільність використання засобів інтраопераційної
профілактики загострень хронічного пієлонефриту у практиці при
проведенні ендоурологічних операцій з приводу обструкції верхніх сечових
шляхів.

Розроблений засіб для інтраопераційної профілактики та лікування
гострого пієлонефриту об’єднує в собі можливість виконання дренуючої
функції і забезпечення ефективної антибактеріальної дії у порожнині
ниркової миски. Використання цього засобу дозволяло швидше ліквідувати
запальний процес в нирці. Нормалізація температури, зміни в загальному
аналізі крові (зниження ШОЄ та лейкоцитозу, зменшення паличкоядерних та
сегментоядерних нейтрофілів) відмічались вже на 2-3 добу, тоді як у
хворих, яким було проведено відкрите операційне втручання такі зміни
відбувались на 7-10 добу. Середній ліжко-день серед хворих, яким було
виконано ЧПНС, становив 7 діб, тоді як у хворих з відкритим операційним
втручанням – 12 діб.

Для вирішення питань щодо функціонального стану контралатеральної і
ураженої нирки, відновлення останньої після дренування нирки шляхом
ЧПНС, її резервних можливостей застосовували радіоізотопну ренографію з
визначенням показників сумарного і роздільного ефективного ниркового
плазмоплину.

За наявності у пацієнтів збереження резервних можливостей ураженої нирки
після виконання черезшкірної пункційної нефростомії 10 хворим (66,6%)
було проведено органозберігаючі (реконструктивні) операції. У разі
відсутності відновлення функції і резервних можливостей ураженої нирки 5
хворим (33,4%) було здійснено нефректомію.

Таким чином, для розв’язання питань стосовно діагностики і лікування
хворих на гострий і хронічний обструктивний пієлонефрит необхідно
здійснювати диференційний підхід, що дозволяє обрати оптимальні й
раціональні методи для обстеження цієї категорії урологічних хворих, а
також проводити їх лікування шляхом виконання черезшкірної пункційної
нефростомії.

Порушення пасажу сечі верхніми сечовими шляхами під час вагітності є
актуальною і заслуговує на особливу увагу урологів і
акушерів-гінекологів. У понад 80 % жінок у другій половині вагітності
діагностується розширення верхніх сечових шляхів, зумовлене стисненням
сечоводу між вагітною маткою і кістками таза, що є фактором високого
ризику розвитку гострого пієлонефриту у вагітних.

В урологічному відділенні ООКЛ за період 2000 – 2002 роки лікуванню
підлягали 23 жінки з гестаційним пієлонефритом (віком від 18 до 35
років) у термінах вагітності від 14 до 36 тижнів.

Провідну роль у діагностиці порушення пасажу сечі з верхніх сечових
шляхів у вагітних відіграло ультразвукове дослідження нирок як
скринінговий, повторюваний (100%) і практично нешкідливий діагностичний
метод, що має велику дозвільну здатність. Ультразвуковий моніторинг
дозволяв оцінити ступінь розширення чашечково-мискової системи нирок у
процесі лікування, а також виявити вогнищеві ураження паренхіми.
Покращення пасажу сечі з верхніх сечових шляхів досягалося застосуванням
позиційної дренувальної терапії (34,7%), катетеризацією нирок (8,9%),
встановлення внутрішнього стента (26%). Проте наявність супровідної
інфекції, ризик виникнення міхурово-сечовідного і міхурово-мискового
рефлюксів і пов’язаного з цим розвитку запальних ускладнень, а також
наявність аномалії розвитку сечової системи, супровідної калькульозної
уропатії знижують ефективність внутрішнього дренування нирок або роблять
останнє неможливим. Альтернативою внутрішньому дренуванню нирок, тим
більш відкритій нефростомії, була ЧПНС під контролем ультразвукового
наведення. Черезшкірне дренування виконували, коли не можна було
здійснити катетеризацію ниркової миски. ЧПНС була проведена у 30,4%
вагітних, серед яких двобічну пункційну нефростомію виконано в 1
випадку. Застосування черезшкірної пункційної нефростомії забезпечувало
задовільне відведення сечі, на тлі якого здійснювана комплексна
етіотропна і патогенетична терапія приводила до купірування гострих явищ
гестаційного пієлонефриту. Термін перебування пацієнтів у стаціонарі
тривав від 7 до 10 днів.

Передчасних пологів не спостерігалося жодного разу. Після пологів (5
випадків – фізіологічні пологи, 2 – оперативне розродження) була
проведена антеградна пієлографія, у результаті якої з’ясувалися причини
обструкції верхніх сечових шляхів, а саме: стеноз МСС правої нирки – 2
випадки; двобічне стенозування уретеросигмоанастомозу – 1 випадок;
стиснення сечоводу між вагітною маткою і кістками таза – 4 випадки.

Таким чином, сьогодні застосування декомпресійної ЧПНС у вагітних є
ефективним методом вибору дренування верхніх сечових шляхів.

ВИСНОВКИ

В дисертації приведено теоретичне узагальнення і нове рішення наукового
завдання по підвищенню ефективності лікування хворих на гострий та
хронічний обструктивний пієлонефрит шляхом науково обґрунтованого вибору
засобу відновлення пасажу сечі на основі оцінки клінічної ефективності.

Черезшкірна пункційна нефростомія (ЧПНС) дозволила ліквідувати явища
обструкції у 100% хворих з обструкцією верхніх сечових шляхів. ЧПНС у
хворих на гострий обструктивний пієлонефрит, виконана у стадії серозного
запалення, дозволила привести до ліквідації гострих явищ у 92,1%.

У пацієнтів на хронічний обструктивний пієлонефрит здійснювати
дренування нирки необхідно не тільки з метою лікування запального
процесу, але й з метою подальшої оцінки функціонального стану і
резервних можливостей ураженої нирки. Оцінка функціонального стану і
резервних можливостей ураженої нирки після виконання ЧПНС з допомогою
радіофункціональних методів у хворих на хронічний обструктивний
пієлонефрит дало підстави визначати тип операції – органозберігаючу в
66,6% та нефректомію в 33,4 %.

3. Використання розробленого алгоритму лікування хворих з обструкцією
верхніх сечових шляхів за допомогою ЧПНС призвело до покращення функції
ураженої нирки на 4-5 добу, скорочує ліжко-день майже удвічі , у
порівнянні з хворими, яким проведено відкрите операційне втручання.

4. Застосування антибактеріальноактивних дренажів під час виконання ЧПНС
при гострому обструктивному пієлонефриті в стадії серозного запалення
забезпечує адекватне дренування нирки, стійкий локальний
антибактеріальний ефект, дозволило швидко ліквідувати гостри явища
запального процесу в нирці вже на 2-3 добу, тоді як у хворих, яким було
проведено відкрите операційне втручання такі зміни відбулись на 7-10
добу.

5. Черезшкірна пункційна нефростомія дозволила ліквідувати явища
обструкції верхніх сечових шляхів у 100% хворих на хронічний
обструктивний пієлонефрит, що супроводжувався субренальною анурією,
азотемією, тяжким інтеркурентним фоном. Летальність при відкритому
операційному втручанні у цієї групи хворих була 11,1%, в той час як у
хворих з проведеною ЧПНС летальних випадків не було.

6. Під час вагітності ЧПНС в 30,4% стало єдиним ефективним та
малоінвазивним методом вибору дренування верхніх сечових шляхів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Хворі на гострий обструктивний пієлонефрит відносяться до групи ризику
розвитку гнійно-септичних ускладнень, повторних атак пієлонефриту,
появою ниркової недостатності, що в сукупності, призводить до ранньої
інвалідізації хворих працездатного віку.

В комплексному лікуванні гострого обструктивного пієлонефриту методом
вибору відновлення пасажу сечі є проведення черезшкірної пункційної
нефростомії як першого етапу лікування обструкції ВСШ.

3. Показаннями для здійснення ЧПНС у хворих на хронічний обструктивний
пієлонефрит є :

— нефункціонуюча нирка, з метою попереднього дренування для з’ясування
справжнього функціонального стану і резервних можливостей нирки);

— як перший етап у створенні антеградного пункційного доступу для
виконання ендоурологічних втручань — ЧПНС, ЧПУЛ, балонної дилатації.

4. При неможливості встановлення катетера-стента — альтернативою
внутрішньому дренуванню нирок, тим більш відкритій нефростомії, є ЧПНС
під контролем ультразвукового наведення.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Конкин С.И., Коротаева Е.В., Гогуленко О.В. Ультразвуковая
визуализация почечных структур в зависимости от интенсивности диуреза.
//Вісник морської медицини. — Одеса. — 1998.- № 4.- С.157-158.

2. Возіанов С.А., Гогуленко О.В. Черезшкірна пункційна нефростомія при
обструкції верхніх сечових шляхів.// Урологія.- 2004.- №1. — С. 22-24.

3. Гогуленко О.В. Декомпресійна черезшкірна пункційна нефростомія при
вагітності.// Одеський медичний журнал. — Одеса. — 2004.- № 6.- С.
95-96.

4. Любчак О.М., Ухаль М.І., Костев Ф.І., Семенуха А.В., Гогуленко О.В.
Ендоскопічна малоінвазивна літотрипсія каменів ниркових мисок і
сечоводів.// Шпитальна хірургія. — 2004.- № 3.- С. 75-77.

5. Борисов О.В., Ухаль М.І., Щегринов М.М., Борисов С.О., Гогуленко О.В.
Дренажна полімерна трубка для інтраопераційної профілактики гострого
інфекційного запалення сечових шляхів при відкритих та ендоскопічних
втручаннях.// Патент України.- 1998.- № 31989 А.

6. Гогуленко О.В. Пристрій до пункціонної нефротомії.//
Раціоналізаторська пропозиція.-2000.- № 3187

АНОТАЦІЯ

Гогуленко О.В.

Черезшкірна пункційна нефростомія як перший етап ліквідації обструкції
верхніх сечових шляхів. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.06 – урологія – Інститут урології АМН України, Київ,
2005 р.

Дисертація присвячена визначенню ефективності лікування обструкції
верхніх сечових шляхів та оцінці результатів черезшкірної пункційної
нефростомії у хворих.

Дослідження ґрунтується на результатах обстеження і лікування хворих з
обструкцією верхніх сечових шляхів. В Інституті урології АМН України
(відділення ендоурології) та урологічному відділенні ОКЛ м. Одеси за
період 1999–2002 рр. виконано 196 оперативних втручань з приводу
обструкції верхніх сечових шляхів, з них 65 відкритих операційних
втручань та 131 ЧПНС у 123 пацієнтів.

Серед пацієнтів, яким виконана ЧПНС, спроба катетеризації нирки була
неможливою у 47 хворих ( 38,2 %), неефективність внутрішнього дренування
у 16 хворих ( 13%).

Доведено, що черезшкірна пункційна нефростомія (ЧПНС) дозволила
ліквідувати явища обструкції у 100% хворих з обструкцією верхніх сечових
шляхів. ЧПНС у хворих на гострий обструктивний пієлонефрит, виконана у
стадії серозного запалення, дозволила привести до ліквідації гострих
явищ у 92,1%.

У пацієнтів на хронічний обструктивний пієлонефрит здійснювати
дренування нирки необхідно не тільки з метою лікування запального
процесу, але й з метою подальшої оцінки функціонального стану і
резервних можливостей ураженої нирки. Оцінка функціонального стану і
резервних можливостей ураженої нирки після виконання ЧПНС з допомогою
радіофункціональних методів у хворих на хронічний обструктивний
пієлонефрит дало підстави визначати тип операції – органозберігаючу в
66,6% та нефректомію в 33,4 %.

Використання розробленого алгоритму лікування хворих з обструкцією
верхніх сечових шляхів за допомогою ЧПНС призводить до покращення
функції ураженої нирки на 4-5 добу, скорочує ліжко-день майже удвічі , у
порівнянні з хворими, яким проведено відкрите операційне втручання.

Застосування антибактеріальноактивних дренажів під час виконання ЧПНС
при гострому обструктивному пієлонефриті в стадії серозного запалення
забезпечує адекватне дренування нирки, стійкий локальний
антибактеріальний ефект, дозволяє швидко ліквідувати гостри явища
запального процесу в нирці вже на 2-3 добу, тоді як у хворих, яким було
проведено відкрите операційне втручання, такі зміни відбулись на 7-10
добу.

Черезшкірна пункційна нефростомія дозволила ліквідувати явища обструкції
верхніх сечових шляхів у 100% хворих на хроничний обструктивний
пієлонефрит, що супроводжувався субренальною анурією, азотемією, тяжким
інтеркурентним фоном. . Летальність при відкритому операційному
втручанні у цієї групи хворих була 11,1%, в той час як у хворих з
проведеною ЧПНС летальності не було.

Під час вагітності ЧПНС в 30,4% стало єдиним ефективним та
малоінвазивним методом вибору дренування верхніх сечових шляхів.

Ключові слова: ОБСТРУКЦІЯ ВЕРХНІХ СЕЧОВИХ ШЛЯХІВ, ЧЕРЕЗШКІРНА ПУНКЦІЙНА
НЕФРОСТОМІЯ, ГОСТРИЙ ОБСТРУКТИВНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ.

АННОТАЦИЯ

Гогуленко О.В.

Чрезкожная пункционная нефростомия как первый этап лечения обструкции
верхних мочевых путей. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.06 – Урология. Институт урологии АМН Украины. Киев,
2005г.

В диссертационной работе рассмотрена эффективность лечения больных с
обструкцией верхних мочевых путей.

В основу положено клиническое исследование 123 больных, которым
проведено 131 чрезкожная пункционная нефростомия ( ЧПНС ). Доказана
высокая эффективность и целесообразность проведения ЧПНС как первого
этапа лечения обструкции верхних мочевых путей и определения
функционального состояния блокированной почки. Полученные данные
свидетельствуют о том, что ЧПНС является методом выбора у больных с
высокой степенью операционного риска.

С целью эффективной профилактики и лечения острого пиелонефрита
разработан метод, который объединяет в себе возможность выполнения
дренирующей функции и обеспечения эффективного антибактериального
действия в чашечно-лоханочной системе почки. Полученные положительные
результаты исследования обусловили целесообразность использования
способа интраоперационной профилактики обострения хронического
пиелонефрита в практике при проведении эндоурологических операций по
поводу обструкции верхних мочевых путей.

Ключевые слова: ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ, ЧРЕЗКОЖНАЯ ПУНКЦИОННАЯ
НЕФРОСТОМИЯ, ОСТРЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ.

SUMMARY

O.V. Gogulenko

Transcutaneus puncture nephrostomy as the first stage of treatment of
the upper urinary tract obstruction. A manuscript.

A dissertation for the scientific degree of candidate of medical
sciences in speciality 14.01.06.- Urology. The Institute of urology of
A.M.S. of Ukraine. Kiev, 2005.

The dissertation considered the treatment efficacy of patients with the
upper urinary tract obstruction.

It is based on clinical examination of 123 patients who have been
performed 131 transcutaneus puncture nephrostomy (TPNS). The efficacy
and expediency of TPNS was proved as the first stage of treatment of the
upper urinary tract obstruction and determination of the blocked kidney
functional stage. The data obtained give evidence of TPNS being a method
of choice in patients with high risk of surgery.

For effective prevention and treatment of acute pyelonephritis, there
was devised a method that combined the possibility of accomplishing the
draining function and providing the effective antibacterial action in
the caliceal – pelvic renal system. The received positive results of the
research conditioned the expediency of using intraoperative prevention
of chronic pyelonephritis exacerbation in practice while performing
endourological operations for the upper urinary tract obstruction.

Key words: THE UPPER URINARY TRACT OBSTRUCTION, TRANSCUTANEUS PUNCTURE
NEPHROSTOMY, ACUTE OBSTRUCTION PIELONEPHRITIS.

Підписано до друку 19.09.2005 р. Формат 60×90/16.

Папір офсетний. Ум. друк. арк. 0,9.

Зам. № 33 від 19.09.2005 р. Тираж 100 прим.

Надруковано ТОВ «Зовнішрекламсервіс»

65011, м. Одеса, вул. Успенська, 40.

тел. 37-70-76.

PAGE \* Arabic 1

Похожие записи