МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М. ГОРЬКОГО

резніченко наталя АНАТОЛІЇВНА

УДК 618.1+616.992.282–08–092:616.017

Клініко-патогенетичне значення порушень системи імунітету й їхня
корекція при генітальному кандидозі у жінок

14.03.08 – імунологія та алергологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Донецьк-2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

ПРИЛУЦЬКИЙ ОЛЕКСАНДР СЕРГІЙОВИЧ,

завідувач кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології

Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ТРУНОВА Ольга Арнольдівна,

старший науковий співробітник кафедри мікробіології,

вірусології та епідеміології

Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

доктор медичних наук, професор

ДРІЯНСЬКА ВІКТОРІЯ ЄВГЕНІВНА,

заступник директора з наукової роботи, завідуюча лабораторією імунології

Інституту нефрології АМН України, м. Київ

доктор медичних наук, професор

ДІДЕНКО ЛЮДМИЛА ВАСИЛІВНА,

головний науковий співробітник відділення патології вагітності та
пологів

Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ

Провідна установа:

Інститут геронтології АМН України, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться “_23_” __травня__2007 р. о 11_ год. на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 в аудиторії
Науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83048, м.
Донецьк, вул. Артема, 106).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, проспект
Ілліча, 16)

Автореферат розісланий “__20_” квітня____2007 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент А.М. Колесніков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. За останнє десятиліття частота генітального
кандидозу виросла майже вдвічі та досягає 40-45%. 75% жінок
репродуктивного віку мають, принаймні, один епізод генітального
кандидозу протягом життя (В.Г. Корнишева, 1998, А.Ю. Сергеев,
Ю.В. Сергеев, 2000, В.Є. Дрянська, 2004).

Кандидоз – мікотична інфекція, спричинена дріжджоподібними грибами роду
Candida, що входить до сімейства Cryptococcoceae. До цього роду
відносять безспорові дріжджі, у яких псевдоміцелій може бути добре
розвинутим, рудиментарним або зовсім відсутнім, деякі види утворять
істинний міцелій. Candida не утворюють каротиноїдних пігментів і не
формують капсул. Рід Candida включає 163 види, але основну роль у
патології людини відіграє обмежене число видів при різкому домінуванні
C. аlbicans. Candida відносять до умовно-патогенних мікроорганізмів з
високим рівнем носійства, яке має виразну тенденцію до збільшення: якщо
в 20-і роки воно складало на слизовій ротової порожнини 10%, те в
60-70-і роки зросло до 46-52% (Л.В. Діденко, 2006, R. Rivera-Sanchez et
al., 2006, E. Grueva, I. Borisov, 2006, M. Farage et al., 2007) .

На слизувій піхви невагітних жінок носійство досягає 11-12,7%, але різко
збільшується в останній третині вагітності, складаючи за різними даними
29,3-46-86%. У фекаліях частота виділення Candida досягає 80%, на
неушкодженій шкірі – до 9,5%. Загальний рівень носійства формується до
16-18-літнього віку, залишаючись надалі без істотних змін (О.А. Трунова,
2005, P. Nyirjesy et al., 2006, K. Franke et al., 2006).

Первинне інфікування організму людини відбувається в пологових шляхах
матері, про що свідчить висока частота виділення Candida у немовлят (до
58%), і майже цілковитий збіг видового складу Candida у дитини та
матері. Інфікуванню сприяє підвищена частота носійства та кандидозу
піхви в останній третині вагітності (В.М. Прилепська та співавт., 1997,
T. Bader et al., 2006). Закономірне виникнення рецидивів, незважаючи на
тимчасову нормалізацію імунологічних показників, дозволяє вважати, що
імунодефіцит у цих хворих носить не функціональний, а первинний характер
(M. Dan et al., 2006, E.O. Sanya et al., 2006).

Роль нераціональної антибактеріальної терапії в розвитку кандидозу
обґрунтована великим числом досліджень, у яких вирішальне значення
надають пригніченню нормальної мікрофлори макроорганізму, що конкурує з
Candida за рецептори слизових оболонок, глюкозу як джерело харчування,
блокує проникнення дріжджів через слизовий гель і пригнічує їхній ріст,
імовірно, за рахунок летючих жирних кислот (K.L. Wozniak et al., 2005,
B. Gultekin et al., 2005). Розвинений кандидоз викликає додаткову
імуносупресію, тому вимагає антифунгального лікування.

Таким чином, наряду з вивченням патогенетичних і клінічних особливостей
генітального кандидозу, необхідно удосконалювати систему його
діагностики, лікування та профілактики з поглибленим вивченням
імунологічних зрушень в організмі жінок з метою відновлення
репродуктивного здоров’я, що і явилося обґрунтуванням для проведення
наукової роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є
розділом і витікає з науково-дослідної роботи “Вивчення рівня
специфічного імунітету та розповсюдженості грибів роду Candida у
промисловому регіоні України (за матеріалами Донецької області) та їх
впливу на ендокринний, імунний, алергічний стан і репродуктивне здоров’я
жінки” (№ держ. реєстрації 0105U008698, МК 06.02.02), затвердженої МОЗ
України та виконуваної на базі Центральної науково-дослідної лабораторії
та кафедри клінічної імунології, алергології й ендокринології Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького. Автор є
відповідальним виконавцем теми. Роботу виконано в рамках Договору про
науково-творче співробітництво між ДонДМУ ім. М. Горького МОЗ України,
ТОВ “Укрмедсервіс” й Інститутом урології АМН України.

Мета дослідження: Відновити імунні реакції та підвищити ефективність
лікування при генітальному кандидозі в жінок репродуктивного віку шляхом
розробки науково обґрунтованих схем діагностики, профілактики та
лікування.

Задачі дослідження:

Провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз особливостей
репродуктивного здоров’я жінок при генітальному кандидозі, вивчити
молекулярну біологію антигену Candida.

З’ясувати характер клітинних загальної та місцевої й гуморальної ланок
імунітету при генітальному кандидозі.

Оцінити активність автоімунних процесів за рівнем автоантитіл до
нативної ДНК (нДНК) і денатурованої ДНК (дДНК) і рівнем лактоферину при
генітальному кандидозі.

Вивчити авідність імуноглобулінів (Ig) G-антитіл при генітальному
кандидозі.

Установити взаємозв’язок між порушеннями гормонального й імунного
гомеостазів та вивчити мікробіоценоз піхви при генітальному кандидозі.

Розробити індивідуальні схеми корекції порушень імунітету при
генітальному кандидозі.

Вивчити ефективність запропонованих схем.

Об’єкт дослідження: імунологічні, гормональні ускладнення при
генітальному кандидозі.

Предмет дослідження: імуно-гормональний гомеостаз при кандидозі.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, бактеріологічні,
бактеріоскопічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше при вивченні порушень
системи імунітету при генітальному кандидозі були обстежені пацієнтки з
різними термінами захворювання (до 5 років, 5-10 і більше 10 років).

Уперше встановлена діагностична значимість визначення авідності
IgG-антитіл до Candida з використанням розроблених і впроваджених у
практичну охорону здоров’я імуноферментних тест-систем.

Уперше встановлено, що рівень неспецифічних антитіл класу IgG, A, M у
зскрібку піхви істотно перевищує рівні його серед осіб, що мають
вульвовагініт іншої етіології.

Уперше показане діагностичне значення визначення рівня специфічних
антитіл класу IgG, а також антитіл класу IgА при наявності генітального
кандидозу.

Уперше показано, що в 42% жінок з генітальним кандидозом у сироватці
крові реєструють специфічні IgЕ, що доводить участь алергійної реакції
негайного типу в частини хворих з цією патологією.

Уперше при гормональному обстеженні жінок із хронічною кандидозною
інфекцією у залежності від тривалості захворювання та безплідності
відзначене достовірне підвищення рівня пролактину (Прл), загального
тестостерону, дегідроепіандростерону-сульфату (ДГЕА-с) та зниження
продукції статевих гормонів (фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеїнізуючого
гормону (ЛГ), прогестерону (П) й естрадіолу (Е2)).

Уперше доведено, що в пацієнток на тлі хронічної кандидозної інфекції в
стадії клінічної ремісії на тлі безплідності відбувається активація
гуморальної ланки імунної системи зі збільшенням продукції Ig класів A,
E, G, М і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), що свідчить про постійну
антигенну стимуляцію.

Уперше доведене достовірне підвищення вмісту автоантитіл (ААТ) до
антигенів нДНК та дДНК, що свідчить про деструктивно-дегенеративні
процеси, які супроводжуються розпадом клітинних мембран і виходом
ядерної ДНК з індукцією розвитку автоімунних реакцій.

Уперше вивчено вміст лактоферину в сироватці крові пацієнток із
хронічною кандидозною інфекцією, доведене його підвищення, що свідчить
про приховану активацію запального процесу.

Розроблені, вивчені, патогенетично обґрунтовані та класифіковані
критерії розвитку кандидозної інфекції в жінок.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена та впроваджена в
практичну охорону здоров’я науково обґрунтована програма профілактики
кандидозної інфекції, основана на вивченні діагностики грибів роду
Candida та застосуванні розробленої схеми поетапної диспансеризації та
реабілітації, дозволила відновити репродуктивне здоров’я та сприяла
настанню вагітності в 11,0% випадків.

Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення та практичні
рекомендації дисертаційної роботи використовують в учбовому процесі на
кафедрах акушерства, гінекології та перинатології факультетів
післядипломної та додипломної освіти ДонДМУ ім. М. Горького МОЗ України
(від 22.02.2006 р.) при підготовці лікарів-інтернів і лікарів-курсантів,
а також у роботі: жіночих консультацій, пологових і гінекологічних
відділень районних і міських лікарень Донецької області. Результати
дослідження впроваджені в Донецькому регіональному центрі охорони
материнства та дитинства (від 10.02.2006 р.), НДІ медичних проблем сім’ї
(від 10.01.2006 р.), Донецькому обласному клінічному територіальному
медичному об’єднанні (ДОКТМО) (від 10.01.2006 р.), Донецьку міську
лікарню № 6 (від 13.02.2006 р.).

Особистий внесок здобувача. Авторові належить вибір теми, визначення
адекватної мети та задач дослідження, методологічних основ їх виконання.
Автором обґрунтовані мета та задачі дослідження, проведений
ретроспективний аналіз особливостей перебігу кандидозної інфекції.
Обрано адекватні методи обстеження пацієнток з кандидозною інфекцією.
Проведено детальний клінічний аналіз, вивчені показники
імуно-гормонального фону, на підставі яких особисто дисертантом
розроблені, науково обґрунтовані та впроваджені схеми профілактики та
лікування, які сприяли відновленню репродуктивного здоров’я та настанню
вагітності в 11,0% жінок з кандидозною інфекцією. Проведено аналіз
отриманих результатів й їхню статистичну обробку. Самостійно описані
результати дослідження, сформульовані висновки та практичні
рекомендації. Самостійно здійснено накопичення, викопіювання первинної
документації, відбір пацієнток і розподіл їх на групи, обстеження жінок.
Інтерпретовано отримані результати, зроблені теоретичні висновки та
розроблені практичні рекомендації.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації та результати
наукових досліджень повідомлені й обговорені на: V Конгресі “Сучасні
проблеми алергології, імунології й імунофармакології” (Росія, м. Москва,
2002), IV Міждисциплінарній науково-практичній конференції
“Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу та
TORCH-інфекцій” (Україна, м. Київ, 2002), Науково-практичній конфренції
“Актуальні проблеми сучасного акушерства та гінекології” (Україна, м.
Донецьк, 2003), I Всеукраїнській науково-практичній конференції
“Імунотропні препарати в клінічній практиці” (Україна, м. Київ, 2004),
Міжнародному конгресі “Акушерство та гінекологія: новини року” (Україна,
м. Тернопіль, 2004), Науково-практичній конференції “Сучасні аспекти
епідеміології, імунопатогенезу, імунодіагностики, імунотерапії
хламідіозу та інфекцій TORCH-комплексу” (Україна, м. Київ, 2004), VIII
Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання клінічної
та лабораторної імунології, алергології й імунореабілітації” (Україна,
м. Київ, 2006), Науково-практичній конференції, присвяченій 165-ій
річниці Національного медичного університету ім. А.А. Прочанина
(Україна, м. Київ, 2006), VII міждисциплінарній науково-практичній
конференції “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування
хламідіозу та TORCH-інфекцій” (Україна, м. Київ, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 39 робіт, з них: 25 статей
у виданнях ВАК України (з них 14 односібно), 10 тез доповідей, отримано
1 патент України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 367 сторінках
машинописного тексту, обсяг основного тексту складає 289 сторінок.
Дисертація включає вступ, огляд літератури, 5 розділів власних
досліджень, висновки, практичні рекомендації, список 486 використаних
джерел наукової літератури, у тому числі 42 вітчизняних і 444 іноземних,
і займає 52 сторінки. Робота ілюстрована 38 таблицями та 24 рисунками,
що займають повних 33 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Роботу виконано протягом 2000-2006р.р.
у Центрі планування сім’ї ДОКТМО.

Обстежено 1740 жінок у віці 19-35 років: у 1000 проведено
ретроспективний клініко-статистичний аналіз репродуктивного здоров’я,
особливостей гінекологічної захворюваності.

Для досягнення поставленої мети та вирішення задач була розроблена
програма досліджень, яка передбачає 4 етапи. Перед початком обстеження
усі пацієнтки були інформовані про характер клінічного дослідження, про
застосовувані препарати та можливі побічні ефекти. Дослідження проводили
після одержання згоди на участь у них і з урахуванням даних тестування
за розробленою анкетою при зіставленні результатів дослідження пацієнток
групи ризику та здорових пацієнток.

Дане дослідження відповідає всім етичним вимогам, пропонованим для
наукових праць, на нього отримано дозвіл етичного комітету ДонДМУ ім. М.
Горького (висновки 127/16 від 14.02.06, 82/16 від 30.11.05).

Для виконання першого етапу був проведений ретроспективний аналіз 1000
амбулаторних карт, з’ясований репродуктивний анамнез, виявлені фактори
ризику та періоди найбільш ймовірного розвитку захворювання й
ускладнень. На підставі цих даних розроблена карта обстеження.

На другому етапі за розробленою картою проведене комплексне клінічне,
імунологічне, ендокринологічне та бактеріологічне обстеження 740 жінок у
віці 19-35 років, що перебували під спостереженням у центрі планування
сім’ї. З них основну групу склали 477 пацієнток (група IА – 201, IIА –
192, IIIА – 84), порівняння – 223 (група IБ – 96, IIБ – 75, IIIБ – 52).
У групи IА й IБ увійшли пацієнтки з тривалістю захворювання до 5 років,
IIА та IIБ – 5-10 років, IIIА та IIIБ – більше 10 років. Обстеженню
підлягали невагітні жінки, які страждали на патологію, викликану різними
видами грибів Candida.

Третій етап. Розроблено способи профілактики порушень імунної та
гормональної регуляції шляхом впливу на наявні порушення та комплекс
заходів щодо реабілітації, диспансеризації та підготовки до планованої
вагітності. На даному етапі було обстежено 740 жінок у віці 19-35 років.

На четвертому етапі були впроваджені результати дослідження, а також
отримані віддалені результати.

З метою вивчення особливостей імунологічної реактивності використовували
методи, які характеризують неспецифічний захист (NST-тест (нітросиній
тетразолій) нейтрофілів, титр комплементу по 50% гемолізу), клітинний
імунітет (експресія мононуклеарами крові молекул DR, CD3, CD4, CD8,
CD16, CD22) та гуморальна ланка імунної системи (концентрації загальних,
специфічних і присутніх в піхвовому секреті Ig класів A, M, G, E, а
також рівень ЦІК).

Визначення вмісту в крові лейкоцитів і підрахунок лейкоцитарної формули
здійснювали за уніфікованим методом.

Діагностику сенсибілізації до грибів роду Candida albicans виконували за
допомогою розробленої ТОВ “Укрмедсервіс” (м. Донецьк) тест-системи
(C.albicans–IgE-specific) для визначення специфічних антитіл класу IgЕ
до антигенів збудника.

Діагностику активації кандидозної інфекції здійснювали за допомогою
розробленої ТОВ “Укрмедсервіс” (м. Донецьк, тест-системи (C.
albicans–IgG-AVIDITY), яка дозволяє виявити низькоавідні антитіла класу
IgG до антигенів C. аlbicans. При цьому підтвердження активації
кандидозної інфекції визначали шляхом виявлення міцелію в мазках,
наявності високих рівнів ДНК C. albicans у зскрібках. В якості контролю
використали сироватки крові 20 пацієнток без наявності гриба в мазках
піхвового секрету.

Детекцію ДНК Candida albicans визначали за методом полімеразної
ланцюгової реакції (ПЛР) тест-системою виробництва ТОВ “Укрмедсервис”.
Постановку клініко-імунологічного діагнозу проводили відповідно до
рекомендацій Інституту Імунології МОЗ РФ (м. Москва) та на основі
принципів урахування фазності продукції Ig й утворення ЦІК.

Визначення лактоферину в сироватці крові виконували за допомогою
імуноферментних тест-систем ЗАТ “Вектор Бест” (м. Новосибірськ, Росія).
Для визначення рівнів антитіл до нДНК й односпіральної ДНК
використовували імуноферментні тест-системи виробництва “Укрмедсервіс”
(Донецьк, Україна).

Гормональний статус обстежених жінок оцінювали за методом
імуноферментного аналізу, виходячи з рівнів сироваткових гонадотропних
(Прл, ЛГ, ФСГ), статевих (Е2, П) гормонів, а також гормонів кори
надниркових залоз (кортизол (К), ДГЕА-с) і тестостерону.

Для ідентифікації збудників інфекції в залежності від характеру та
локалізації ураження для лабораторного аналізу брали зскрібки зі
слизових оболонок носа, мигдалин, кон’юнктиви, піхви, прямої кишки, а
також венозну або менструальну кров, сечу. Спочатку робили якісне
дослідження нативного матеріалу, і виявлення нитяної фази збудника
(міцелію або псевдоміцелію) було важливим свідченням наявності
кандидозу. Далі здійснювали посів на щільні живильні середовища для
кількісної оцінки. При відсутності росту на агарових середовищах робили
висів з рідких живильних середовищ на сектори для одержання ізольованих
колоній. Через різку перевагу Candida albicans у хворих і міконосіїв у
вирослої культури насамперед виявляли наявність характерної
морфологічної ознаки цього виду – хламідоспори. З цією метою робили
переривчастий штриховий посів на рисовий агар, частину посіву покривали
фламбірованим покривним склом. Посіви інкубували при 37°С або при 22°С.
Переважна більшість штамів Candida albicans утворювали хламідоспори
через 12-24 год., рідше – через 48 год. Виявляння хламідоспор дозволяло
ідентифікувати культуру як Candida albicans і не проводити подальших
досліджень.

Порівнювання показників у досліджуваних групах виконували за допомогою
непараметричних критеріїв Вілкоксона-Мана-Уїтні, Смірнова-Колмогорова,
Фішера та множинного кореляційного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення.

Був проведений ретроспективний клініко-статистичний аналіз
репродуктивного здоров’я жінок при генітальному кандидозі, для чого було
вивчено 1000 амбулаторних карт пацієнток, які перебували на лікуванні в
ДОКТМО в період з 1996 по 2006 р.р. із приводу порушення репродуктивного
здоров’я та хронічної кандидозної інфекції. Ретроспективний аналіз
здатності до адгезії грибів Candida, виділених при генітальному
кандидозі та кандидоносійстві, дозволив установити, що 60% штамів
грибів, які населяють слизові оболонки піхви, володіють адгезивною
активністю. Найбільшу адгезивну активність виявляють культури збудника,
які спричиняють розвиток інфекційного процесу. Первинну безплідність
відзначили в 46,00%, вторинну в – 54,00% випадків. У структурі
гінекологічної патології кольпіт відзначено у 41,40%, сальпінгіт у
39,40%, ерозію шийки матки в 34,60% випадків. Кореляційний аналіз
ретроспективних даних виявив наявність достовірної залежності показників
імунного статусу від соматичної та гінекологічної патології. Найбільш
виражена кореляційна залежність була між порушенням стану імунної
системи та наявністю генітального кандидозу.

Проспективний аналіз показав, що за віком, соціальним статусом, рівнем
освіти та видом діяльності порівнювані групи були репрезентативні.
Основна група достовірно відрізнялася від контрольної групи наявністю
шкідливих звичок і пристрастей: паління, вживання алкоголю та наркотиків
(р<0,05). Звертає на себе увагу, що в обстежених групах пацієнтки в дитинстві перенесли по 2-3 дитячі інфекції, причому найчастішими були: вітряна віспа, епідемічний паротит, кір, краснуха. Аналіз стану менструальної функції показав, що вік настання менархе в 117 (16,71%) жінок основної групи був пізнім, у той час як у всіх обстежених контрольної групи менструація настала до 14 років. У 352 жінок (50,29%) мало місце порушення менструального циклу. У пацієнток з генітальним кандидозом у стадії ремісії біопсія ендометрія в 50,14% випадків підтвердила ановуляторний характер менструального циклу. У 38,43% випадків була виявлена невідповідність ступеня виразності секреторної трансформації ендометрія стосовно дня менструального циклу, що вказує на зниження функції жовтого тіла. У 2,57% пацієнток у біоптатах виявлена фаза проліферації. У 12,86% при наявності овуляторної стриї під час біопсії ендометрія в лютеїнову фазу менструального циклу виявлені секреторні перетворення ендометрія. При гінекологічному огляді у всіх обстежених пацієнток з генітальним кандидозом було діагностоване хронічне захворювання внутрішніх статевих органів і генітальний кандидоз. Крім цього, у 197 (28,14(1,70%) був діагностований ендоцервіцит. У 532 (76,00(1,61%) обстежених відзначалася стерта форма захворювання, і лише в 168 (24,00(1,61%) – спостерігалася клінічна картина (підвищення температури тіла, біль, дизуричні розлади). Обстеженим було проведено мікробіологічне дослідження виділень з піхви. У діагностично високих розведеннях 104-106 і більше з транзиторних представників мікрофлори частіше виявляли тільки S. pyogenes, і лише в незначного числа обстежених були присутні потенційно патогенні агенти: Candida та G. vaginalis. Показники висівання мікроорганізмів з піхви у високих розведеннях (104-106 і більше) у пацієнток основної групи виявилися трохи іншими. У більшого числа висівали транзиторні мікроорганізми та потенційно патогенні агенти (S. piogenes, St. aureus, G. vaginalis). У групі порівняння частоти виявлення аналогічних представників мікросвіту були практично однаковими, однак різко відрізнялися від показників, які характеризують мікробіоценоз піхви в здорових жінок. Розроблено наступні бактеріологічні критерії діагностики кандидозної інфекції. Достовірні: Гістологічні докази інвазивної грибкової інфекції при біопсії або автопсії. Мікробіологічні докази інфекції в двох різних закритих порожнинах тіла або органах, за винятком сечового міхура або мокротиння. Підвищення титру специфічних антитіл у сироватці крові більше 1: 800. Ймовірні: Позитивні результати посіву крові, узятої шляхом венопункції. Позитивний результат посіву на Candida з однієї порожнини або органа ( у нормі стерильних). Посів з інтрадермальної зони катетера, при якому спостерігають ріст більше 15 колоній Candida. Позитивний результат посіву із зони глибоко локалізованої хірургічної інфекції. Позитивні результати посіву двох проб сечі, отриманих до та після заміни катетера або в результаті діагностичної катетеризації. Не уточнені критерії. Клінічно обумовлена необхідність антимікотичної терапії (симптоми ентероколіту, підозра на гематогенну інфекцію – ендофтальміт, мігруючий тромбофлебіт, сверблячка та печіння геніталій, стоматит). Отримані в дослідженні результати дозволили розробити концепцію формування кандидозу з позицій клініко-фізіологічних, мікробіологічних та імунологічних взаємозв'язків. Найбільш патогенними, тобто такими, що проявляють виразну адгезивну активність, є культури збудника, які викликають розвиток інфекційного процесу. З усіх штамів, отриманих у пацієнток, і які дають позитивну реакцію гемаглютинації, 61,1% виділяють при кандидозі, а 38,9% – при кандидоносійстві. Вивчення рівня резистентності грибів Candida до окремих препаратів показало, що в пацієнток з генітальним кандидозом достовірно частіше виділяють культури гриба, стійкі до леворину та флуконазолу. Ці ж штами в 100% випадків виявляють комбіновану стійкість до двох і більше антимікотиків одночасно. При цьому частота виділення мультирезистентних штамів Candida, стійких до всіх 5 протигрибкових препаратів, збігається з рівнем стійкості до флуконазолу та складає в групі пацієнток з давністю захворювання до 5 років 64,3%, в групі з давністю захворювання 5-10 років – 27,3% (р<0,05), а 10 і більше– 39,7% (р<0,05). Про патогенність штамів грибів, виділених у пацієнток, які страждають на кандидоз 5-10 і більше 10 років, свідчить і наявність ряду особливостей, які відрізняють їх від штамів, виділених у пацієнток з давністю захворювання до 5 років: вони характеризуються ростом безлічі колоній, глибоким вростанням і швидким ростом на живильному середовищі. Отримані в дослідженні результати дозволяють зробити висновок про те, що в умовах хронічного кандидозу відбувається формування патогенних полірезистентних штамів грибів Candida. Циркуляція грибів у тканинах слідує закономірностям поширення та пов’язана з високим ризиком інфікування. Виразна здатність до адгезії та множинна лікарська стійкість штамів, виділених у хворих на кандидоз, свідчить про значний внесок зазначених факторів у розвиток інфекційного процесу. З 75 штамів, отриманих у пацієнток ІІА та ІІБ груп, 29 виділені в пацієнток з кандидозом, а 46 – у кандидоносіїв. Порівняльне вивчення рівня резистентності грибів до окремих антимікотиків показало, що при давності захворювання 5-10 років достовірно частіше виділяють культури Candida, стійкі до леворину та флуконазолу. Штами грибів Candida, які виділяли в пацієнток з 5-10-річною давністю захворювання, у 100% випадків виявляли комбіновану стійкість до двох і більш антимікотиків одночасно. При цьому частота виділення мультирезистентних штамів Candida, стійких до всіх 5 протигрибкових препаратів, співпала з рівнем стійкості до флуконазолу, і склала в групі хворіючих 10 і більше років 79,90(2,30%, 5-10 років – 64,00(5,54%, а в групі хворіючих менше 5 років – 27,50(4,99% (р<0,05). Вивчення динаміки показників клітинної та гуморальної ланок імунітету в обстежених пацієнток дозволило виявити особливості реагування імунної системи на інфекційний процес і внесло виразний вклад у розуміння механізмів розвитку захворювання. При аналізі показників лейкоформули звертає на себе увагу виражена еозинофілія в основній групі в порівнянні з контрольною (р<0,05), а також тенденція до абсолютного лімфопенії. Зниження відносної кількості Т-лімфоцитів (CD3+) у групі пацієнток з генітальним кандидозом (63,00(0,90 %, у контрольній групі –70,80(2,10 %, р<0,05) відбувається, мабуть, в основному за рахунок субпопуляції Т-хелперів (CD4+), оскільки чисельність субпопуляції Т-цитотоксичних клітин / супресорів (CD8+), як і популяції В-лімфоцитів (CD22+) не відрізнялися від контрольних значень. На недостатність Т-клітинної ланки імунітету при кандидозі вказує і зниження імунорегуляторного індексу (ІРІ) (CD4+ / CD8+) (р<0,05), мабуть, за рахунок відносного й абсолютного дефіцитів клітин, що володіють Т-хелперною активністю. Збільшення відносного (18,20(0,10 %, контроль – 12,20(0,70 %, р<0,05) й абсолютного (0,56(0,02 109/л, контроль – 0,34(0,07 109/л, р<0,05) вмісту HLA-DR+ клітин виявлено в пацієнток з кандидозом, що свідчить про наявність активації імунної відповіді в цих хворих. Інші показники клітинної ланки імунної системи не мали достовірних відмінностей від контрольних значень. При проведенні статистичного аналізу виявлено достовірний позитивний кореляційний зв'язок між ступенем розвитку кандидозу та вмістом у крові лейкоцитів (r=0,491, р<0,05) й еозинофілів (r=0,434, р<0,05), негативний кореляційний зв'язок з кількістю лімфоцитів (r= – 0,616, р<0,05). Нами визначені ознаки імунного дисбалансу в клітинній ланці імунної системи, які полягають у зниженні числа лімфоцитів, в основному, за рахунок клітин – “диригентів імунного оркестру” – Т-хелперів, а також розвитку проявів сенсибілізації організму, яка виявляється еозинофілією та посилюється при тривалому перебігу генітального кандидозу. У пацієнток з генітальним кандидозом присутні ознаки вираженої активації гуморальної імунної відповіді. Так, концентрація IgG складала 14,05(0,73 г/л, що достовірно (р<0,01) перевищує контрольний показник. Середнє значення концентрацій IgА у сироватці крові обстежених хворих склало 2,27(0,14 г/л, що достовірно (р<0,01) перевищує значення в контрольній групі ? 1,80(0,11 г/л. Відзначені підвищена продукція IgЕ (132,73(5,60 нг/мл, контрольна група – 66,50(7,60 нг/мл, р<0,01) та гіперімуноглобулінемія М (1,50(0,09 г/л, контрольна група – 1,04(0,02 г/л, р<0,01). При проведенні кореляційного аналізу між показниками гуморальної ланки імунної системи були виявлені такі закономірності: прямий виражений кореляційний взаємозв'язок між IgM й IgG (r=0,52, р<0,01), IgM й IgA (r=0,46, р<0,01), IgG й IgA (r=0,5, р<0,01). Отримані кореляційні взаємозв'язки, як видно, відображають активацію гуморальної імунної відповіді на антигенну стимуляцію кандидозної етіології з поєднаним підвищенням рівнів усіх трьох основних класів Ig. Для глибшого аналізу динаміки показників імунного статусу при генітальному кандидозі нами були виділені три групи хворих з різними давностями захворювання: до 5 років (297 чол.), від 5 до 10 років (267 чол.) та більше 10 років (136 чол.). При наявності множинних вогнищ кандидозної інфекції імунологічні розлади в пацієнток з давністю захворювання 5-10 років найвиразніші та виявляються ознаками глибокого пригнічення Т-клітинної ланки імунітету у вигляді значного зниження абсолютного вмісту Т-хелперів на тлі підвищеної продукції IgE, IgA, IgM й IgG. Цікаво відзначити гіперімуноглобулінемію М, що має місце при будь-якій тривалості захворювання та свідчить про глибокі порушення процесів антитілогенезу, оскільки вона повинна визначатися тільки при гострій інфекції. Гіперімуноглобулінемія G, навпаки, виникає лише при короткій тривалості інфекційного процесу – до 5 років, і зникає при тривалій інфекції. Це, у свою чергу, також свідчить про порушення регуляції антитілогенезу. Різко виражена гіперімуноглобулінемія Е виникає при тривалому кандидозі – понад 5 років і не зникає при кандидозі тривалістю більше 10 років. При давності захворювання більше 10 років кореляційний аналіз виявив наявність високо достовірної негативної кореляційної залежності між абсолютним вмістом лімфоцитів і рівнем IgЕ у крові (r= – 0,671, р<0,05), що може свідчити про глибинні процеси, пов’язані з розвитком сенсибілізації як негайного, так і уповільненого типу при генітальному кандидозі. З огляду на велику патогенетичну значимість імунних комплексів у виникненні та розвитку кандидозу, взаємозв'язок цього показника з кандидозним запаленням і підтримкою імунологічного гомеостазу в обстежуваній групі було проведене дослідження рівнів ЦІК. Одним з важливих завдань, розв'язуваних у дослідженні, було з'ясування можливості наявності контрольних показників гуморальної ланки імунної системи в пацієнтів із тривалим перебігом генітального кандидозу та визначення достовірності розходження з контрольними показниками. В основу розподілу на фази була узята динаміка продукції IgМ: першу фазу характеризувало збільшення продукції IgМ і відсутність явно вираженого утворення ЦІК. Фаза збігалася з ранніми ознаками початку захворювання та розвитку запального процесу. Підключення в першій фазі продукування IgG та/або IgA розцінювали як розвиток вторинної імунної відповіді на повторний контакт із тим же антигеном, другу фазу характеризував пік продукції IgМ і виражена продукція IgG та/або IgА, початок інтенсивного утворення ЦІК, що відповідає розпалові запального процесу. Діагностичне і, особливо, прогностичне значення має висота рівнів IgG та/або IgА, що, мабуть, залежить від генетично обумовленої сили імунної відповіді, природи збудника, стану імунної системи на момент захворювання, третю фазу характеризувало падіння нижче норми рівня IgМ, підвищена або трохи знижена продукція IgG та/або IgА та високий рівень ЦІК, для четвертої фази характерні нормативні значення IgМ і різні рівні продукції IgG та/або IgА, які відповідають, як правило, третій фазі, тобто рівням, нижчим за норму. Клінічно фазу виявляють за ознаками завершення запального процесу, потім спостерігають нормалізацію рівнів IgG та/або IgА та ЦІК. Весь процес триває, у залежності від стану імунної системи та природи збудника, приблизно 4-5 тижнів. Послідовність переходу фаз неодноразово підтверджували дослідження, проведені в динаміці. Серед загальної кількості імунологічно обстежених пацієнтів у 34 (4,86( 0,81%) рівні ЦІК й Ig були в межах значень контрольної групи. Середні показники складали: IgМ – 1,07(0,08 г/л, IgА – 1,35(0,14 г/л, IgG – 11,6(1,24 г/л, ЦІК – 63,0(3,9 ум. од. опт. щільн. Звертає на себе увагу те, що значення концентрації IgА в обстежених достовірно (р < 0,05) перевищує аналогічний показник у контрольній групі. Імовірно, це пояснюється проявом індивідуальних особливостей синтезу цього Ig в пацієнток з кандидозною інфекцією. Аналіз індивідуальних значень щодо IgМ й IgG не виявив в жодної пацієнтки перевищення межі нормальних значень. Оцінюючи в цілому зазначені відхилення показників від контрольних значень, які проте не входять ні в зону активації, ні в зону недостатньої продукції, можна, вочевидь, вважати їх фізіологічними, обумовленими деякими внутрішніми взаємозв'язками (гормональна, нервова системи, циркадні ритми, вихід внутрішньоклітинних вірусних агентів й ін.). Таким чином, тільки в 77 (11,00(1,18%) пацієнток при імунологічному обстеженні гуморальної ланки імунної системи виявлені концентрації трьох основних класів Ig і вміст ЦІК не виходили за нижню межу контрольної групи. При проведенні кореляційного аналізу в цій групі пацієнток був виявлений максимально достовірний взаємозв'язок (r=0,98, р < 0,0001) між рівнями вмісту IgМ й IgG, що відображає стан їхньої рівноваги при контрольних показниках гуморальної ланки імунної системи. З метою виділення пацієнток з активованим станом імунної системи із загальної групи осіб були відібрані жінки з рівнями концентрацій Ig і вмісту ЦІК, відмінними від нормативних значень. Результати математичної обробки з використанням непараметричних методів статистики дали підставу застосувати для аналізу індивідуальних даних розроблені для пацієнток з кандидозною інфекцією принципи оцінки функціонального стану імунної системи з урахуванням фаз продукції Ig й утворення ЦІК, які практично відображають розвиток специфічної імунної відповіді. Статистичну обробку імунологічних показників 700 пацієнток, у яких тестовано активований стан імунної системи у вигляді розвитку чотирьох фаз продукції Ig й утворення ЦІК, було обґрунтувано розподілом за фазами: першу фазу тестували у 309 (44,14(1,88%) пацієнток груп ІА та ІБ, з них у 156 (22,29(1,57%) кандидозну інфекцію визначали до 5 років, у 106 (15,14(1,35%) – від 5 до 10 років, у 47 (6,71(0,95%) – більше 10 років, друга фаза зафіксована в 167 (23,86(1,61%), третя виявлена в 122 (17,43(1,43%), четверта фаза – у 102 (14,57(1,33%) жінок. При порівнянні з контрольними значеннями першу фазу продукції Ig й утворення ЦІК характеризувала достовірно виражена активація Ig класу М і G та/або А при контрольних значеннях ЦІК. Виразний рівень синтезу Ig знайшов відображення в індивідуальних розкидах показників. Отримані індивідуальні розкиди дали підставу вважати (на відміну від даних, які характеризують першу фазу при гострій кандидозній інфекції), що в жінок із хронічною кандидозною інфекцією в 100% випадків розвиток гуморальної імунної відповіді перебігав за вторинним типом, тобто специфічні антитіла синтезуються на уже відомий і пізнаваний імунною системою антиген, який попадає в організм із локального вогнища кандидозної інфекції. Головною ознакою первинної відповіді являються підвищення концентрації IgМ і контрольні значення показників IgG та IgА. При вторинній відповіді присутні різні варіанти: активація IgМ відсутня, при цьому спостерігали високі рівні IgG та/або IgА у 71 пацієнтки (10,14(1,14%), реєструють активацію IgМ з IgG та/або IgА у 95 пацієнток (13,57(1,29%), відзначають одночасну продукцію всіх трьох Ig у 76 пацієнток (10,86(1,18%). Рівні ЦІК у першій фазі розвитку гуморальної імунної відповіді завжди перебувають в межах контрольних значень. В другій фазі продукції Ig й утворення ЦІК відзначають тенденцію до збільшення “середніх” і підвищення рівня верхньої межі розкиду, що, на наш погляд, свідчить про подальшу активацію імунної системи. Середні імунологічні показники гуморальної ланки імунної системи першої та другої фаз не мають достовірних розходжень (р>0,05), чого не можна
сказати про рівень ЦІК, який достовірно перевищує (р<0,05) нормативне значення в першій фазі. У третій фазі продукції Ig й утворення ЦІК спостерігають достовірне зниження показників усіх трьох Ig порівняно з аналогічними у попередніх фазах (р<0,05), рівень ЦІК не має достовірної відмінності від аналогічного показника в другій фазі (р>0,05). Зниження активації
імунної системи є вираженим, що виявляється в зниженні рівнів верхніх
меж індивідуальних розкидів значень показників.

У четвертій фазі продукції Ig й утворення ЦІК відзначають нормалізацію
рівнів Ig, однак індивідуальні розкиди показників свідчать про те, що в
окремих пацієнтів усе ще має місце активація гуморальної ланки імунної
системи, яка проявляється в триваючому синтезі Ig й утворенні ЦІК.
Значення ЦІК у цій фазі реєструють на рівні другої фази, що, на наш
погляд, може пояснюватися неодночасним проходженням фаз продукції Ig,
так званим, феноменом переключення продукції IgM на IgG і/або IgA: так,
при перебуванні IgМ у четвертій фазі продукція IgG або IgA може
відповідати другій або третій фазам (табл. 1).

Таблиця 1

Динаміка показників клітинного імунітету в залежності від давнсті

генітального кандидозу

Показники Пацієнтки з генітальним кандидозом, n=700 Контрольна група,
n=40

до 5 років, n=297 5-10 років, n=267 > 10 років, n=136

Лімфоцити, % 34,75(2,63 31,50(2,43 30,90(2,30 35,00(1,88

Лімфоцити, 109/л 1,64(0,08 1,84(0,085 1,75(0,06 1,94(0,30

Т-лімфоцити (CD3+), % 67,20(1,10 61,80(0,80*5 63,00(1,20*5 70,80(2,10

Т-лімфоцити (CD3+), 109/л 1,57(0,03 1,51(0,0410 1,21(0,04*5 1,60(0,10

Т-хелпери (CD4+), % 31,70(0,20 24,80(0,20*5 25,00(0,30*5 32,70(1,70

Т-хелпери (CD4+), 109/л 0,68(0,03 0,50(0,02*5 0,49(0,03*5 0,76(0,05

Т-цитотоксичні клітини / супресори (CD8+), % 20,10(0,70 21,20(0,80
20,00(1,00 19,20(0,90

Т- цитотоксичні клітини / супресори (CD8+), 109/л 0,40(0,04 0,41(0,045
0,46(0,055 0,57(0,11

CD4+ / CD8+ (ІРІ) 1,51(0,04 1,55(0,04 1,47(0,09 1,72(0,16

В-лімфоцити (CD22+), % 13,40(0,50 12,90(0,40 11,90(1,00 11,10(1,90

В-лімфоцити (CD22+), 109/л 0,21(0,06 0,27(0,05 0,25(0,04 0,29(0,08

NK-клітини (CD16+), % 10,10(0,40 10,80(0,50 10,10(0,40 10,90(0,90

NK-клітини (CD16+), 109/л 0,25(0,02 0,26(0,03 0,23(0,04 0,27(0,07

HLA-DR, % 18,30(0,30* 18,90(0,20*10 17,40(0,20*5 12,20(0,70

HLA-DR, 109/л 0,58(0,04* 0,60(0,05* 0,52(0,04* 0,34(0,07

Примітки: * – достовірно значима відмінність показників від контролю при
р<0,05, 5, 10 – показники достовірно відрізняються від таких у пацієнток з давністю захворювання відповідно до 5 років і більше 10 років при р<0,05. Безсумнівний інтерес представляє порівняння середніх значень досліджених імунологічних показників у різні фази між собою і з аналогічними в контрольній групі, тобто в стані норми. У результаті проведеного аналізу виявлені закономірності: достовірна тенденція до підвищення рівнів концентрації IgМ (р<0,05), виявлена в першій фазі продукції Ig і утворення ЦІК, супроводжується достовірним підвищенням вмісту IgG й IgА (для всіх показників р<0,05), що підтверджує наш висновок про розвиток гуморальної імунної відповіді в обстежених пацієнтів за вторинним типом. Розходження між рівнями ЦІК у контрольній групі й у першій фазі не було достовірним (р>0,05). Подальше підвищення концентрацій Ig у другій фазі
дозволило виявити достовірне розходження з контрольними показниками
(р<0,05) по IgM, IgG й IgA. Рівні ЦІК у цей період достовірно перевищують як показники в контрольній групі (р<0,05), так і рівні ЦІК у першій фазі (р<0,05). У третій фазі продукції Ig й утворення ЦІК зареєстровано зниження рівнів концентрації всіх Ig, які достовірно відрізняються як від контрольних значень (р<0,05) для IgM й IgG, так і від першої та ругої фаз (р<0,05) для всіх Ig і четвертої фази (р<0,05) для IgМ. Розходження між третьою та четвертою фазами по IgА та IgG не є достовірним (р>0,05), що
пояснюється більш пізнім переключенням на їхній синтез.

З урахуванням принципів постановки імунологічного діагнозу зниження
концентрації Ig відбувається за рахунок зв’язування антигенів й антитіл
у ЦІК, що підтверджується достовірно високими, у порівнянні з
контрольними, значеннями цього показника (р<0,05) і його рівнів у першій фазі (р<0,05) у другу, третю та четверту фазу синтезу Ig й утворення ЦІК. У четвертій фазі спостерігають нормалізацію вмісту Ig у сироватці крові пацієнток, що виявляється відсутністю достовірних розходжень між показниками в цій фазі та контрольними значеннями по IgM й IgG, з одного боку (р>0,05), і наявністю достовірних розходжень з першою та другою
фазами, де триває активний синтез Ig, з іншого боку (р<0,05), для всіх класів Ig. Достовірно високі рівні ЦІК стосовно контрольної групи та показників у першій фазі в цей період (р<0,05) свідчать про незавершеність розвитку гуморальної імунної відповіді, яка виражається в незакінченості процесів утилізації та виведення ЦІК із кровоносного русла. При проведенні кореляційного аналізу для з'ясування сили, спрямованості та достовірності взаємозв'язків у фазах продукції Ig й утворення ЦІК були виявлені такі закономірності. У першій фазі визначають достовірні позитивні кореляційні взаємозв'язки між рівнями IgM й IgG (r = 0,5, р<0,05), IgM й IgA (r = 0,5, р<0,05), IgA й IgG (r = 0,69, р<0,05). Ці факти, напевно, пояснюються тим, що в першій фазі розвиток імунної відповіді перебігає за вторинним типом і, як правило, за участю всіх трьох класів Ig, і свідчать про залежність вихідного рівня показників один від одного. В другій фазі виявлено слабо виражений достовірний негативний кореляційний взаємозв'язок між рівнями IgM й IgG (r = – 0,3, p < 0,05). Відсутність у деяких випадках достовірності кореляційних взаємозв'язків, виявлених у гуморальній ланці імунної системи в третій фазі, можна пояснити невеликою кількістю спостережень, однак їхня виразність не викликає сумнівів у їхній наявності. У цій фазі виявлені кореляційні взаємозв'язки: зворотна кореляція між рівнями IgM й IgG (r = -0,82, р<0,05) і IgG й IgA (r = -0,45, р<0,05), IgА й ЦІК (r = -0,82, р<0,05). Третя фаза розвитку гуморальної імунної відповіді при постійному надходженні антигена є ключовою у виникненні імунної недостатності та розвитку кандидозної інфекції, тому що будь-яке порушення корпоративних взаємозв'язків у цей момент може порушити хід природної імунорегуляції. Тяжкість клінічних проявів кандидозу залежить від ступеня виразності імунних порушень, виявлених у крові. У пацієнток із множинними вогнищами ураження (група з давністю захворювання до 5 років) імунологічні розлади характеризуються ознаками глибокого пригнічення клітинної ланки імунітету у вигляді значного зниження абсолютного вмісту лімфоцитів усіх популяцій у сполученні з тенденцією до підвищеної продукції специфічних IgE, IgA і IgM. У процесі виконання досліджень у рамках дисертаційної роботи була розроблена перша вітчизняна тест-система для визначення антитіл класу IgЕ до C. albicans і перша вітчизняна тест-система для визначення низькоавідних антитіл класу G до C. albicans. Установлено, що в осіб з кандидозною інфекцією середній рівень і частота реєстрації підвищених рівнів специфічних антитіл класу IgЕ достовірно перевищують аналогічні показники в контрольній групі, причому більш високі рівні даних антитіл відзначені в осіб із тривалістю перебігу захворювання більше 10 років. Для оцінки активності патологічного інфекційного процесу дуже інформативним є визначення низько- та високоавідних специфічних IgG. Низькоавідні антитіла характеризують гостру фазу інфекції, а високоавідні – хронічну давню інфекцію. Результати проведених досліджень показали, що середній рівень індексу авідності антитіл класу IgG до C. albicans у сироватці крові в осіб з генітальним кандидозом дорівнює 29,9%, який достовірно вищий (р<0,05), ніж одержаний при обстеженні осіб контрольної групи. При цьому в жінок з генітальним кандидозом частіше реєструють вищі значення індексу авідності, ніж у контрольній групі. Середній рівень індексу авідності антитіл класу IgG до C. albicans у сироватці крові в пацієнток з генітальним кандидозом до 5 років склав 29,9%, від 5 до 10 років – 31,2%, 10 і більше років – 39,3%, що достовірно вище (р<0,05), ніж у пацієнток з кольпітом некандидозної етіології. Так, серед осіб з генітальним кандидозом тривалістю до 5 років у 80% осіб індекс авідності склав більше 20%, від 5 до 10 років – у 75% осіб індекс авідності склав більше 25%, 10 і більше років – у 87% осіб індекс авідності склав більш 29%. При цьому при обстеженні жінок у стані ремісії установлено, що в разі відсутності активації кандидозної інфекції вміст низькоавідних антитіл класу IgG до C. albicans більше 10% є нехарактерним, однак і серед них у двох обстежених рівні склали 15,9% і 17,8%. Оскільки патологічний процес при генітальному кандидозі локалізується на слизових оболонках геніталій, викликає великий інтерес дослідження стану показників місцевого імунітету жінок, які страждають на цю патологію. При дослідженні статистичних показників, які характеризують концентрацію IgA, IgM, IgG до C. albicans у піхвовому секреті, виявлено, що в жінок, які страждають на генітальний кандидоз, вміст специфічних протикандидозних Ig значно (р<0,05) нижчий, ніж у групі контролю. Концентрація специфічних IgG й IgА в піхвовому секреті достовірно нижча в групі пацієнток з короткою тривалістю інфекційного процесу (до 5 років) у порівнянні з групою контролю. Що ж стосується IgМ, спостерігається лише недостовірна тенденція до зниження його концентрації. Можна відзначити поступове погіршення при хронічному, тривалому (більше 5 і 10 років) перебігу хвороби пригнічення продукції специфічних місцевих антитіл класів G, A й М. При дослідженні кореляційних зв'язків між значеннями антитіл різних класів до C. albicans у секреті в осіб, які страждають на генітальний кандидоз, виявлена наявність значимої (р<0,05) позитивної кореляції між значеннями IgA й IgG до C. аlbicans (r=0,30, р<0,05), а також між значеннями IgA и IgМ до C. аlbicans (r=0,33, р<0,05). Також виявлено значимий (р<0,05) кореляційний зв'язок між значеннями IgМ у секреті і значеннями сироваткового IgG (r=0,292, р<0,05). Динаміка концентрації вагінального IgЕ до C. albicans має прямо протилежну тенденцію. Так, при тривалості генітального кандидозу від 5 до 10 років вона складає 10,9±1,7 нг/л, що достовірно вище (р<0,05) за аналогічний показник в контрольній групі (6,6±3,2 нг/л). У групі пацієнток із тривалим перебігом генітального кандидозу (понад 10 років) ця різниця ще більш виражена (12,3±3,1 нг/л, р<0,01). Установлено, що при генітальному кандидозі реєструють істотно нижчіі рівні IgA та IgG (p<0,01), а також достовірно наростаюча гіперімуноглобулінемія Е (p<0,05) до C. albicans у вагінальному секреті, ніж у здорових осіб. Ці зміни посилюються при тривалому перебігу інфекції. Найуніверсальнішими маркерами, які виявляють при руйнуванні клітин і звільненні ядерної речовини, є міжорганні автоантигени, особливо антигени нДНК та дДНК. Перевищення вмісту ААТ до нДНК та дДНК приграничних фізіологічних значень є підтвердженням наявності в організмі патологічного процесу, який супроводжується деструкцією клітинних елементів і виходом міжорганних ДНК автоантигенів у кровоносне русло. В основній групі середнє значення рівня ААТ до нДНК складає 3,80(0,24, що достовірно перевищує контрольне значення 1,14(0,03 більш ніж у тричі (р<0,05). Таку ж тенденцію відзначають й щодо показника ААТ до дДНК в основній групі (4,08(0,29), який перевищує даний показник у контрольній групі також у тричі (1,24(0,02, р<0,05). При індивідуальному аналізуванні отриманих даних виявлені такі факти. Індивідуальні значення показника рівня ААТ до нДНК у 700 пацієнток з кандидозною інфекцією перевищують межу контрольної групи в 91,14(1,07% випадків, тоді як індивідуальні показники рівня ААТ до дДНК перевищують межу контрольної групи в 88,00(1,23% випадків. Даний факт переконливо підтверджує, що приріст показників рівнів ААТ до нДНК й ААТ до дДНК спричиняє саме наявність в обстежених пацієнтів кандидозної інфекції. 2 D ^ ` ? B D p ¬ ® Ae i | ¦ ? 2 4 6 8 : < >

@

B

D

^

`

?

?????$?????$????e??$??????$??????$ ????????? |

?????

????

????????????

n

?????????????o

?

1/4

ae

ae

th

?????

? ?F??????

? ?r????????

?????

???????$??

,Також були виявлені кореляційні взаємозв’язки між концентрацією IgG і
рівнями ААТ до нДНК і дДНК (відповідно r= 0,32 і r= 0,30, р<0,05). Дані кореляційні взаємозв'язки, можливо, свідчать про переважний вміст IgG у пулі антитіл до антигенів ядерних ДНК, а зміна рівнів їхнього вмісту – зі зв'язуванням у комплекс антиген-антитіло з утворенням ЦІК. У процесі проходження фаз продукції Ig й утворення ЦІК було виявлено достовірне розходження між рівнями ААТ до нДНК у другій і третій фазах (р<0,05). Зниження рівня ААТ до нДНК у другій фазі пояснюється активним утворенням у цій фазі комплексів антиген-антитіло. Патогенетичні механізми при кандидозній інфекції, призводячи до запально-дистрофічних, дегенеративних змін в організмі, індукують вихід ядерних міжорганних антигенів, таких як нДНК і дДНК, які викликають розвиток автоімунних реакцій та призводять до подальшого розвитку патологічного процесу на новому рівні з включенням у патогенез компонентів автоімунної відповіді. Аналіз отриманих даних пацієнток з кандидозною інфекцією дозволяє відзначити наявність високих значень рівня ААТ до нДНК у 10% спостережень, а дДНК – у 28%. Отримані результати тестування рівнів ААТ до нДНК і ААТ до дДНК дозволяють вважати їхнє визначення достатньо інформативним діагностичним тестом для виявлення можливого приєднання автоімунного компонента при кандидознійінфекції геніталій у пацієнток. Розвиток гуморальної імунної відповіді перебігає з проходженням фаз продукції Ig й утворенням ЦІК, уперше виявлених при обстеженні пацієнток з кандидозною інфекцією, що підтверджує універсальний механізм підтримки імунною системою гомеостазу організму при антигенній стимуляції різних генезів. Як універсальний показник неспецифічної реактивності організму був обраний NST-тест із використанням нітросинього тетразолію, оскільки він відображає здатність нейтрофілів до кисеньзалежного метаболізму та характеризує стан гомеостазу організму людини. Достовірно значима різниця в показниках NST-тесту та загальної активності комплементу в контрольній і дослідній групах відсутня. Однак, індекс активації нейтрофілів у групах пацієнток з довгостроково перебігаючою інфекцією (більше 5 і 10 років) знижується, достовірно відрізняючись від аналогічного в групі контролю (р>0,05). Ці зміни
можуть свідчити про виснаження резервних механізмів неспецифічної
клітинної ланки імунної системи при хронічній кандидозній інфекції і
нездатності нейтрофілів до повноцінного, завершеного фагоцитозу.
Можливо, серед об’єктів фагоцитозу виявляють і ЦІК, рівень яких при
довгостроково перебігаючій інфекції не знижується, як це повинно бути
при повноцінній імунній відповіді.

До гуморальних факторів неспецифічного захисту відносять також і
лактоферин. В даний час відомі нечисленні, але досить важливі
літературні публікації про роль лактоферину у розвитку запальних
процесів, у тому числі про його кореляційні взаємозв’язки з
концентрацією прозапальних цитокінів, які відіграють значну роль у
патогенезі хронічних запальних захворювань. Крім того, відомо, що
лактоферин володіє бактерицидною та протизапальною активністю,
антиоксидантними властивостями, є білком гострої фази та підсилює
проліферацію Т-лімфоцитів. За літературними даними, цей білок найбільш
вивчений при автоімунних захворюваннях, наприклад, при ревматоїдному
артриті.

Відповідно до мети та задач даного дослідження визначено рівень
лактоферину в сироватці крові 700 пацієнток з кандидозною інфекцією.
Середнє значення рівня лактоферину у 700 пацієнток з кандидозною
інфекцією в 2,35 разу перевищує значення в контрольній групі (р<0,05). При проведенні аналізу виявлено прямий достовірний кореляційний взаємозв'язок між рівнями лактоферину й IgА (r=0,37, р<0,05), що свідчить про існування залежності між вмістом лактоферину в сироватці крові пацієнток з концентрацією IgА, активний синтез якого характерний для запальних захворювань внутрішніх геніталій кандидозної етіології. При індивідуальному розгляді отриманих даних удалося виявити гетерогенність обстеженої групи за рівнем вмісту лактоферину. Високий рівень лактоферину спостерігають в пацієнток I підгрупи з давністю захворювання до 5 років. Він у 2,46 разу перевищує цей показник у контрольній групі (р<0,05). У пацієнток з давністю захворювання від 5 до 10 років (II підгрупа) рівень лактоферину в середньому в 2,31 разу перевищує нормативний показник (р<0,05). У пацієнток з давністю захворювання більше 10 років (III підгрупа) рівень лактоферину у 2,16 разу перевищує контрольне значення (р<0,05). Рівень лактоферину, корелюючи зі вмістом прозапальних цитокінів у сироватці крові пацієнток з кандидозною інфекцією може бути як маркером, так і учасником активації вогнища запалення та патологічного процесу в цілому. Визначення рівня лактоферину, доступне практичній охороні здоров'я, дозволяє судити про активацію, у тому числі приховану, при хронічному генітальному кандидозі в стадії клінічної ремісії. Для визначення взаємин у системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-надниркові залози в обстежених хворих з генітальним кандидозом нами проведене дослідження вмісту базисного рівня гонадотропних гормонів на 5 день менструального циклу, статевих Е2 у ранню фолікулінову фазу, П на 7 день після овуляції або на 23 день ановуляторного менструального циклу), гормонів кори надниркових залоз і загального тестостерону в плазмі крові на 23-24 день менструального циклу. Аналіз отриманих даних показав, що рівень Прл достовірно вищий від значень у здорових пацієнток (відповідно 458,81?19,42 і 325,53?2,68 мМО/мл, р<0,01), однак перебуває в межах значень контрольної групи (табл. 2). Зниження рівня периферичних статевих гормонів до нижньої межі норми та нижче пояснює велика кількість ановуляторних менструальних циклів, виявлених у пацієнток, ановуляція в яких підтверджена тестами функціональної діагностики, гістологічним дослідженням ендометрія. Визначено достовірні позитивні кореляційні зв'язки між рівнями ЛГ та ФСГ (r=0,37, p<0,01), а також П й Е2 (r=0,40, p<0,01). Виявлені кореляційні зв'язки підтверджують літературні дані про взаємозалежність концентрацій зазначених гормонів при репродуктивних процесах. Крім того, були отримані зворотні кореляційні зв'язки між рівнями П та К (r= -0,32, p<0,05), П і Прл (r= -0,30, p<0,05), ЛГ і Прл (r=-0,30, p<0,01), а також прямий кореляційний зв'язок між рівнями К і П (r=0,30, p<0,05). Дані взаємозв'язки підтверджують достовірність і патогенетичну значимість виявлених змін вмісту гормонів у жінок із хронічними кандидозними процесами й їхню роль у розвитку порушень менструального циклу та безплідності. У пацієнток із тривалістю запального процесу до 5 років порушення менструального циклу в переважній більшості випадків (181 жінка, 60,94%) представлені ановуляцією за типом атрезії фолікулів, недостатність лютеїнової фази менструального циклу зареєстрована в 22 (7,41%) пацієнток, недостатність обох фаз менструального циклу – у 12 (4,04%). Необхідно окремо відзначити, що нормальний менструальний цикл із всієї обстеженої групи пацієнток (297 жінок) зареєстрований у 82 (27,61%). Незважаючи на те, що середні значення периферичних статевих гормонів укладаються в контрольні рамки, багато в чому завдяки великому розмахові меж норми все-таки в більшості пацієнток основні отримані значення Е2 та П в тій або інший мірі були нижчими за контрольні величини, що в комплексі свідчить про пригнічення стероїдогенезу та недостатність функції яєчників. У підгрупі пацієнток із тривалістю запального процесу кандидозної етіології від 5 до 10 років при вивченні менструальної функції виявлені такі типи порушень: ановуляторний менструальний цикл за типом атрезії фолікула мали 113 (42,32%) пацієнток, трохи рідше зустрічалася недостатність лютеїнової фази менструального циклу ? 100 (37,45%), недостатність першої та другої фаз менструального циклу виявлена в 54 (20,22%) жінок. Нормальний менструальний цикл в жодної пацієнтки з даної підгрупи верифікованим не був. Середнє значення Прл 475,97?30,60 мМО/мл достовірно перевищує контрольний показник 325,53?2,68 мМО/мл (р<0,01), а також перевищує рівень Прл у групі пацієнток із тривалістю захворювання до 5 років. У 80 (29,96%) жінок є підвищення рівня Прл вище межі норми (600–1600 мМО/мл). Мікроаденома гіпофіза, за даними МРТ, діагностована тільки в 3 пацієнток (1,12%), у всіх інших хворих з підвищеним вмістом Прл у крові гіперпролактинемія має функціональне походження. Таблиця 2 Гормональні показники в обстежених пацієнток у залежності від давності кандидозної інфекції до та після лікування (M(m) Показники Основна група, n=477 Група порівняння, n=223 Контрольна група, n=40 до 5 років, n=201 5-10 років, n=192 > 10 років, n=84 до 5 років, n=96
5-10 років, n=75 > 10 років, n=52

Прл, мМО/мл до 443,82(24,13* 475,97(30,60* 412,53(46,94* 443,82(24,13*
475,97(30,60* 412,50(46,94* 325,53(2,68

після 341,81(21,00** 371,20(27,60* ** 372,30(27,90* 397,50(20,30з * **
402,70(29,30* ** 407,30(39,70*

ЛГ, мМО/мл до 5,35(0,80 6,59(0,56 6,40(0,35 5,35(0,80 6,59(0,56
6,40(0,35 5,73(0,69

після 5,31(0,76 6,01(0,37 6,00(0,22 5,31(0,70 6,44(0,51 6,10(0,29

ФСГ, мМО/мл до 5,56(0,46 6,16(0,51 6,44(0,56 5,56(0,46 6,16(0,51
6,44(0,56 5,52(0,95

після 5,54(0,32 6,01(0,37 6,30(0,47 5,51(0,39 6,11(0,42 6,39(0,47

Е2, нмоль/л до 0,14(0,02* 0,16(0,02*10 0,10(0,01* 0,14(0,02*
0,16(0,02*10 0,10(0,01* 0,34(0,06

після 0,21(0,01* ** 0,19(0,01* 0,19(0,01* ** 0,18(0,01* ** 0,17(0,01*10
0,12(0,01*5 з

П, нмоль/л до 19,72(3,76* 19,41(2,54*10 14,40(0,10*5 19,72(3,76*
19,41(2,54*10 14,40(0,10*5 56,01(5,95

після 37,20(2,10* ** 38,70(2,10* ** 36,10(0,30* ** 29,70(2,90* ** з
28,60(2,40* ** з 27,60(0,30* ** з

Т, нмоль/л до 1,81(0,25* 1,89(0,29* 1,90(0,35* 1,81(0,25* 1,89(0,29*
1,90(0,35* 0,66(0,09

після 1,20(0,10* ** 1,37(0,10*10 ** 1,80(0,26*5 1,60(0,10* з 1,70(0,13*
з 1,80(0,25*

ДГЭА-с, мкг/мл до 1,68(0,14* 1,80(0,09* 2,32(0,43*5 1,68(0,14*
1,80(0,09* 2,32(0,43*5 0,82(0,16

після 1,00(0,12 ** 1,30(0,01*5 10 ** 2,01(0,21*5 1,30(0,12* ** з
1,60(0,10*5 10 з 2,00(0,20*5

К, нмоль/л до 452,16(33,34 513,36(27,10*10 413,33(38,80 452,16(33,34
513,36(27,10* 413,33(38,80 410,10(6,06

після 440,10(28,70 497,30(21,00*5 10 410,30(28,70 431,00(21,70
501,90(21,70*5 10 401,00(27,60

Примітки: * – достовірно значима відмінність показників від контролю
при р<0,05, 5, 10 – показники достовірно відрізняються від таких у пацієнток з давністю захворювання відповідно до 5 років і більше 10 років при р<0,05, ** – показники після лікування достовірно відрізняються від показників до лікування при р<0,05, з – показники групи порівняння достовірно відрізняються від аналогічних показників основної групи при р<0,05 При вивченні менструальної функції в пацієнток із тривалістю захворювання 10 і більше років виявлені ановуляторні менструальні цикли за типом атрезії фолікулів у 74 (54,41%) жінок, недостатність лютеїнової фази менструального циклу – у 54 (39,71%) пацієнток, недостатність обох фаз менструального циклу – у 8 (5,88%) пацієнток. Рівень Прл у даній підгрупі не має достовірного розходження з контрольними значеннями (р>0,01). У 35 (25,74%) пацієнток значення цього гормону перевищує
верхню межу норми (660-777 мМО/мл), у двох з них, за даними комп’ютерної
томографії та МРТ, зареєстрована мікроаденома гіпофіза.

Базальні рівні ЛГ і ФСГ у III підгрупі також достовірно не відрізняються
від норми (р>0,01). Однак у 101 (74,26%) пацієнтки відзначене зниження
показників ЛГ аж до нижньої межі норми, рівень ФСГ у 74 (54,41%)
пацієнток має тенденцію до зниження також аж до нижньої межі норми.

На відміну від підгруп з давністю захворювання менше 10 років коливання
отриманих значень ЛГ і ФСГ виражені значно менше: у жодному випадку
немає зниження даних гормональних параметрів нижче межі норми, у той же
час дуже невеликий відсоток досягає середніх значень контрольної групи,
що свідчить про формування стійкої, але помірковано вираженої
гіпофункції гіпофізу при існуванні кандидозного процесу більше 10 років.

У жінок з генітальним кандидозом виявлені характерні для даної патології
ознаки: у переважної більшості хворих менструальна функція порушена,
основний тип порушення – ановуляція. Виявлене значне відставання
секреторної трансформації ендометрія обумовлене зниженням функціональної
активності жовтого тіла. При біопсії яєчників встановлене збільшення
кістозно-атрофічних фолікулів і гіперплазія тека-інтерну, що свідчить
про глибоке порушення процесів фолікулогенезу, причому ступінь
гіпофункції яєчників і гіперандрогенії прогресує в залежності від
тривалості генітального кандидозу. Усе вищевикладене дозволило розробити
схему патогенезу генітального кандидозу (рис.).

На підставі патогенезу був розроблений алгоритм діагностики та лікування
генітального кандидозу.

1. Виявлення в сироватці присутності одночасно IgG- й IgM-антитіл до C.
albicans можна трактувати як свідчення недавнього первинного
інфікування, оскільки, як відомо, термін зникнення IgM-антитіл звичайно
складає близько 3 місяців від початку інфекційного процесу. Але період
циркуляції IgM-антитіл може значно варіювати в залежності від
інфекційного збудника й індивідуальних особливостей імунної відповіді
організму. При інфікуванні грибами роду Candida слідові кількості
IgM-антитіл до цих інфекційних агентів у деяких випадках виявляють
протягом 1-2 і більше років. Даний тест призначають в комплексі
серологічних тестів для діагностики грибів роду Candida з метою
виключення або підтвердження імовірності недавнього первинного
інфікування при виявленні позитивних результатів визначення IgG- і
IgM-антитіл. Спеціальної підготовки до дослідження не потрібно.

Рис. Патогенез генітального кандидозу в жінок

В основі цих тестів лежить метод диференціації високо- і низькоавідних
антитіл за допомогою обробки комплексів антиген-антитіло розчином
сечовини, яка викликає денатурацію білка.

2. Для виявлення гострого захворювання рекомендують повторне обстеження
пацієнтів через 14-21 день, що дозволить визначити стадію захворювання
за чотирикратним наростанням титру антитіл класу IgG у сироватці крові
обстежуваного. Однак при хронічному процесі наростання титру IgG не
спостерігають. Він залишається на незмінно високому рівні 1:400 – 1:800,
при цьому неможливо виявити загострення захворювання та вибрати
правильну тактику лікування.

3. Виявлення у випробуваній сироватці антитіл з індексом авідності
нижчим 35% (у різних виробників значення можуть відрізнятися) указує на
свіжу первинну інфекцію обстеженого пацієнта.

Виявлений показник авідності, який перевищує 50%, указує на те, що в
сироватці присутні високоавідні антитіла. Це свідчить про давнє
інфікування. Перебування значення показника авідності антитіл в
інтервалі 35-50% свідчить про пізню стадію первинної інфекції (при цьому
титр IgG низький), недавню активацію вірусу в організмі або вторинне
інфікування. В другому та третьому випадках концентрація IgG висока.

Визначення авідності антитіл дозволяє виділити первинну інфекцію,
диференціювати її від періоду реактивації або вторинного проникнення
антигену в організм.

4. Визначення стадії інфекції має вирішальне значення у виборі стратегії
лікування.

4.1. На першому етапі визначають антитіла класу IgМ до кандидів, і у
випадку позитивного результату щодо IgG визначають авідність IgG
антитіл.

4.2. Якщо визначають тільки антитіла класу IgМ, то виявлення додатково
антитіл класу IgА дозволяє припустити первинну інфекцію. У цьому випадку
повторюють дослідження через 2-3 тижні. З появою антитіл IgG роблять
висновок про первинну недавню інфекцію. Якщо ж і на цьому етапі IgG не
визначають, або результат на IgА негативний, то пацієнтку вважають
неімунною, а позитивний результат на IgМ пояснюють присутністю
неспецифічних антитіл. При відсутності антитіл до кандидів роблять
висновок, що пацієнтка не має імунітету до даної інфекції.

Встановлені в роботі клініко-патогенетичні закономірності формування
кандидозу дозволяють рекомендувати цілісну програму й основні принципи
організації профілактичних і лікувально-корегуючих заходів при даній
патології.

Для прогнозування ступеня ризику розвитку захворювання необхідне
проведення динамічного мікологічного контролю, а також імунологічного
контролю з визначенням вмісту лейкоцитів, лімфоцитів, еозинофілів, а
також рівня загального IgЕ та мієлопероксидазної активності нейтрофілів
у крові.

4.3. Мікологічне й імунологічне обстеження пацієнток групи ризику
виправдане як з позицій оптимізації спостереження, так і вибору
диференційованих підходів до лікування у випадку розвитку кандидозної
інфекції з включенням у терапію наряду з антимікотичними препаратами
імунокорегуючих, гіпосенсибілізуючих засобів, еубіотиків.

4.4. Профілактику кандидозної інфекції здійснюють при тісній взаємодії
акушерів-гінекологів, перинатологів і неонатологів і зводять до
реалізації таких основних стратегій:

Рання діагностика повинна бути науково обґрунтована з акушерських і
перинатологічних позицій, і її варто здійснювати поетапно в умовах
жіночих консультацій, терапевтичної мережі,
акушерсько-терапевтично-педіатричних комплексів, відділень патології
вагітних акушерських стаціонарів.

При прогнозуванні розвитку кандидозної інфекції почати ранні лікарські
дії, засновані на глибокому розумінні патогенетичних механізмів
формування захворювання.

Медичне забезпечення повинне бути спрямоване на попередження екзогенного
й ендогенного інфікування грибами Candida, оптимізацію
клініко-фізіологічних процесів адаптації, збереження та поліпшення
вихідного рівня здоров’я жінок.

На основі результатів комплексних анамнестичних,
клініко-мікробіологічних і імунологічних досліджень нами був розроблений
алгоритм поетапної профілактики кандидозної інфекції (авідність
IgG-антитіл до Candida, IgЕ у крові й у зскрібку з піхви, IgG, A, M у
зскрібку з піхви, ЦІК).

З огляду на дані клініко-лабораторних обстежень, пацієнткам основної
групи з давністю захворювання до 5 років (IА), від 5 до 10 років (IIА) і
більше 10 років (IIIА) проводять наступне лікування:

Пірогенал: через день по 2,5-7,5 мкг, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45,
50, 55, 60 мкг.

Вітамін Е для IА – 1 капсула на день (100 мг), для IIА – 1 капсула двічі
на день (200 мг), для IIIА – 2 капсули двічі на день (400 мг) протягом
15 днів у другій фазі менструального циклу кожні 3 місяці.

Ехінасоль (сироп) по 1 ч/ложці двічі на добу, по 20 днів кожні 3 місяці
(3 курси на рік).

Пімафуцин – по 1 таблетці тричі на день з 1 по 20 день менструального
циклу, свічки в піхву та пряму кишку – з 5 по 10 день менструального
циклу (патент України №17467).

Лікування статевого партнера.

Пацієнтки групи порівняння з давністю захворювання до 5, від 5 до 10 і
більше 10 років (відповідно IБ, IIБ, IIIБ) одержували тільки Пімафуцин
за запропонованою схемою.

Для оцінки обґрунтованості й ефективності розробленої нами схеми
лікування генітального кандидозу проведено імунологічне обстеження
пацієнток із хронічним рецидивуючим і з персистуючим генітальним
кандидозом. Оцінювали імунологічний статус (число лейкоцитів і
лімфоцитів, фагоцитоз, імуноглобуліни), а також рецептори CD3, CD4, CD8,
CD16, CD22 лімфоцитів і показники місцевого специфічного гуморального
протикандидозного імунітету у вагінальному секреті.

Крім того, усіх хворих обстежили на тип гіперчутливості до антигенів
С. albicans. В обстеженій групі переважало зниження CD4+-лімфоцитів, як
правило, у сполученні з підвищенням маркерів ранньої активації (CD25 або
рецептор до IL2). Крім того, нерідко відзначали зниження CD3, CD16 і
підвищення CD71. Останнім показникам у більшій мірі відповідали часті
рецидиви та тривалий перебіг захворювання.

Дослідження профілів гіперчутливості дало в цілому варіабельні
результати. Так, відсутність уповільненої, Т-клітинної, гіперчутливості
спостерігали не у всіх групах, але вона збігалася з наявністю виділень,
плівок нальоту при огляді і/або з виявленням збудника при мікроскопії.

Переважно IgE-залежний тип реакцій на антигени Candida відзначають у
хворих з атопічною схильністю та наявністю алергійних реакцій в
анамнезі. Хворі з цим типом реакцій, як правило, скаржаться на
інтенсивну сверблячку. Цитотоксичний та імунокомплексний (II і III) типи
реакцій зустрічаються з не меншою частотою, ніж IgЕ, незалежно від
наявності атопічного анамнезу.

Проведене лікування сприяло відновленню менструальної функції в 195
(97,01(1,20%) пацієнток ІА групи, 101 (52,60(3,60) – групи II А, 79
(94,00(2,58%) – групи III А. У групі порівняння відповідно – 75
(78,13(4,22), 61 (81,33(4,50%), 37 (71,15(6,28%). Ановуляцію відзначали
в 45 (9,43(1,34%) обстежених основної групи й у 77 (34,53(3,18%) – групи
порівняння (р<0,05). Гіперандрогенія була виразною в пацієнток із тривалістю захворювання більше 10 років, як в основній, так і в групі порівняння (р>0,05).

За запропонованою схемою лікували всіх пацієнток основної групи. Жінки з
групи порівняння пройшли повторний курс лікування за запропонованою
схемою. У результаті терапевтичний ефект склав у IБ групі 98,96(1,04%
(95 пацієнток), у IIБ групі – 86,67(3,93% (65 пацієнток), у IIIБ групі –
86,54(4,73% (45 пацієнток). Таким чином, запропонована схема сприяла
видужанню, рецидиви півроку поспіль були тільки в IIIБ групі, вагітність
наступила в 77 (11,0(2,29%) жінок.

Таким чином, очевидна доцільність визначення антитіл класу IgG у крові,
а також IgG, A, M у секреті піхви в комплексі з полімеразною ланцюговою
реакцією, а також виявлення збудника в мазках з метою підтвердження
діагнозу активності кандидозної інфекції й у ході лікування пацієнток.

ВИСНОВКИ

Дана дисертаційна робота є вирішенням актуальної проблеми, що має як
наукове, так і прикладне значення – клініко-патогенетичного
обґрунтування значення порушень системи імунітету та їхньої корекції при
генітальному кандидозі в жінок шляхом розробки нових науково
обгрунтованих методів діагностики, прогнозування, профілактики та
лікування генітального кандидозу в жінок репродуктивного віку.

Установлено наступні клініко-анамнестичні показники репродуктивного
здоров’я та недостатності імунної системи при генітальному кандидозі:
первинна безплідність мала місце в 46,00 % пацієнток, вторинну
безплідність виявили у 54,00 %, кольпіт – у 41,40 %, сальпінгіт – у
39,40 %, ерозію шийки матки – у 34,60 %.

Визначено ознаки імунного дисбалансу в клітинній ланці імунної системи
за гіпо-Т-хелперним типом, які посилюються при давності захворювання
більше 5 і 10 років і полягають у зниженні числа Т-лімфоцитів (CD3+) у
порівнянні з контролем (5-10 років – 61,80±0,80 %, >10 років –
63,00±1,20 %, контроль – 70,80+2,10 %, р<0,05) в основному за рахунок Т-хелперів (CD4+) (5-10 років – 24,80+0,20 %, > 10 років – 25,00±0,30 %,
контроль – 32,70±1,70 %, р<0,05). У жінок з генітальним кандидозом визначена стійка, прогресуюча згодом, сенсибілізація за IgE-чуттєвим типом й еозинофілія, причому частота реєстрації підвищених рівнів специфічних сироваткових антикандидозних антитіл класу IgЕ достовірно (р<0,05) перевищує контрольні значення (< 5 років – 82,40±7,10, 5-10 років – 153,80±10,10, > 10 років –
149,70±10,10, контроль – 66,50 ± 7,60 МО/мл, р<0,05). На тлі високої активності сироваткового гуморального імунітету – стійкої гіперімуноглобулінемії М (<5 років – 1,57±0,05, 5-10 років – 1,40±0,04, > 10 років – 1,48±0,05, контроль – 1,12±0,08 г/л, р<0,05) і гіперімуноглобулінемії G, інфекційного процесу, яку спостерігають лише при тривалості до 5 років, має місце прогресуюча гіперпродукція ЦІК (<5 років – 102,80±5,50 од., 5-10 років – 91,70±4,40 од., > 10 років –
110,70±7,20 од., контроль – 59,10±8,40 од., р<0,05). Це свідчить про порушення регуляції процесів антитілогенезу. Отримано дані про недостатність гуморальних факторів місцевого специфічного антикандидозного імунітету слизової оболонки піхви. При генітальному кандидозі реєстрували істотно нижчі рівні IgА (< 5 років – 0,76±0,02 г/л, 5-10 років – 0,71±0,01 г/л, > 10 років – 0,69±0,01 г/л,
контроль – 1,02±0,04 г/л) і IgG (< 5 років – 7,00±0,15 г/л, 5-10 років – 7,4±0,12 г/л, > 10 років – 7,2±0,17 г/л, контроль – 9,22±0,38 г/л,
р<0,01), а також достовірно наростаючу гіперімуноглобулінемію Е (< 5 років – 8,2±1,3 МО/мл, 5-10 років – 10,9±1,7 МО/мл, > 10 років –
12,3±3,1 МО/мл, контроль – 6,6±3,2 МО/мл, р<0,05) до С. albicans у вагінальному секреті, ніж у здорових осіб. Ці зміни збільшуються при тривалому перебігу інфекції. Генітальний кандидоз супроводжується підвищенням вмісту в сироватці крові TNF-б й IL-8 (р< 0,05), а також підвищенням спонтанного синтезу інтерферону мононуклеарами крові (р< 0,05). Хронічний кандидоз, особливо довгостроковий, викликає пригнічення клітинної ланки імунітету зі зниженням стимульованого антигеном С. аlbicans синтезу IL-8 (р< 0,037-0,001) й інтерферону-г (р<0,002-0,003). Генітальний кандидоз індукує розвиток автоімунних реакцій за участю ААТ до нативної і денатурованого ДНК, що виражається у високих значеннях показника рівня ААТ до нДНК у 91,14 % спостережень, а дДНК – у 88,00 %. Достовірне підвищення концентрації лактоферину в сироватці крові в 79,40 % обстежених пацієнток свідчить про наявність прихованої активації кандидозної інфекції, особливо при її тривалості більше 10 років. Визначення підвищених рівнів низькоавідних антикандидозних антитіл класу G (більше 10,20 %, р<0,001) є цінним діагностичним критерієм активної форми інфекції. Установлено, що в пацієнток із хронічною кандидозною інфекцією в стадії клінічної ремісії на тлі безплідності існує достовірне підвищення рівнів Прл, загального тестостерону і ДГЭА-с, що свідчить про напругу в системі гіпофіз-надниркові залози і супроводжується також зниженням продукції периферичних гормонів (Е2, П, ФСГ і ЛГ) та залежить від давності кандидозної інфекції. Розроблена і впроваджена схема сприяла відновленню репродуктивної функції – вагітність наступила в 11,0 % пацієнток, ефективність проведеної терапії досягала 87,3-98,2 %. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ I. Профілактика кандидозної інфекції полягає в тісній взаємодії акушерів-гінекологів, перинатологів і неонатологів і зводиться до реалізації наступних основних стратегій: 1) Рання діагностика повинна бути науково обґрунтована з акушерських і перинатологічних позицій, і її варто здійснювати поетапно в умовах жіночих консультацій, терапевтичної мережі, акушерско-терапевтично-педіатричних комплексів, відділень патології вагітних акушерських стаціонарів. 2) При прогнозуванні розвитку кандидозної інфекції необхідно почати ранні лікарські дії, засновані на глибокому розумінні патогенетичних механізмів формування захворювання. 3) Медичне забезпечення повинно бути спрямоване на попередження екзогенного й ендогенного інфікування грибами Candida, оптимізацію клініко-фізіологічних процесів адаптації, збереження та поліпшення вихідного рівня здоров'я жінок. 4) На основі результатів комплексних анамнестичних, клініко-мікробіологічних й імунологічних досліджень нами був розроблений алгоритм поетапної профілактики кандидозної інфекції. II. Проведення профілактичних заходів доцільно починати на превентивному етапі (поза вагітністю), що дозволяє ліквідувати фактори ризику інфікування ще до зачаття дитини. У тому випадку коли заходи для оздоровлення матері не були початі на даному етапі, їх проводять в антенатальному періоді, що, з одного боку, знижує ефективність профілактики, а з іншого – підвищує імовірність потенційно негативного впливу на плід проведеної щодо матері терапії. Кінцевою метою профілактичних заходів є попередження мікроеколічних порушень, сануючий вплив на імунну систему матері та імуноонтогенез внутрішньоутробного плода. III. Обов'язковим компонентом неспецифічної профілактики є санація вогнищ хронічної інфекції, у першу чергу урогенітальної сфери, а також шлунково-кишкового тракту та ЛОР-органів, проведена при активній участі вузьких фахівців. IV. Корекцію дисбіозу піхви та кишечнику здійснюють за загальноприйнятими схемами після комплексного мікробіологічного обстеження, що дозволяє одержати уявлення про якісний та кількісний склад біоти зазначених мікроценозів. При цьому найбільш доцільним є сполучення місцевого введення препаратів еубіотичного ряду, бактеріофагів у піхву з їхнім пероральним призначенням, а також уживання жінкою збагачених концентратами бактерій харчових біопродуктів (біокефір, йогурт й ін.). V. Строго обґрунтоване використання антибактеріальних препаратів виправдане як з позиції профілактики мікроекологічних порушень, так і попередження негативного впливу на імунну систему. VI. Мікологічний контроль припускає узяття матеріалу для культурального дослідження зі слизових оболонок зіву, кон’юнктиви, прямої кишки. Далі прогностичну цінність представляють результати динамічного мікологічного контролю. Виявлення факту контамінації грибами Candida указує на високу імовірність інфікування найбільш патогенними штамами збудника, що необхідно враховувати при організації профілактичних і лікувальних заходів. VII. Імунологічний контроль включає дослідження показників системи імунітету в пуповинній крові. Використання крові з пуповини представляється важливим з різних позицій: по-перше, простота забору крові в досить великому обсязі, що дозволяє здійснити широкий комплекс лабораторних досліджень, по-друге, можливість ранньої діагностики та профілактики. VIII. З огляду на дані клініко-лабораторних обстежень, пацієнткам з генітальним кандидозом призначають наступне лікування: Пірогенал: через день по 2,5-7,5 мкг, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 мкг. Вітамін Е для хворих групи IА – 1 капсула на день (100 мг), для IIА – 1 капсула двічі на день (200 мг), для IIIА – 2 капсули двічі на день (400 мг) протягом 15 днів у II фазу менструального циклу кожні 3 місяці. Ехінасоль (сироп) – по 1 ч/л двічі на добу 20 днів кожні 3 місяці (3 курси). Пімафуцин – по 1 таблетці тричі на день з 1 по 20 день менструального циклу, свічки в піхву та пряму кишку – з 5 по 10 день менструального циклу (патент України №17467). Лікування статевого партнера. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Резниченко Н.А. Современные взгляды на этиологию и патогенез кандидоза // Український медичний альманах. – 2004. – Т. 7, №3. – С. 196-202. Резніченко Н.А. Характеристика окремих видів Candida // Вісник наукових досліджень. – 2005. – №1. – С. 71-74. Резниченко Н.А. Особенности клиники вагинального кандидоза у беременных в зависимости от вида грибов рода Candida // Український медичний альманах. – 2005. – Т. 8, №3. – С 145-146. Резниченко Н.А. Патогенетическая значимость аутоантител к ядерным ДНК и лактоферрину при воспалительных заболеваниях // Український медичний альманах. – 2005. – Т.8, №5. – С. 203-205. Резніченко Н.А. Сучасна діагностика грибів роду CANDIDА // Буковинський медичний вісник. – 2005. – Т.9, №3. – С. 161-166. Резніченко Н.А. Стан імунної системи у жінок при запальних захворюваннях геніталій // Вісник наукових досліджень. – 2006. – №2. – С 131-133. Резніченко Н.А. Функціональний стан гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи та кори надниркових залоз у пацієнток із кандидозною інфекцією // Буковинський медичний вісник. – 2006. – Т. 10, №2. – С. 60-63. Резніченко Н.А. Репродуктивне здоров'я, імунітет при кандидозі // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2006. – Т. 11, №1. – С. 93-101. Резниченко Н.А. Клиническая характеристика больных с кандидозной инфекцией // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2006. – Т. 11, №2. – С. 151-153. Резниченко Н.А. Гормональный статус пациенток с длительностью заболевания кандидозной инфекций от 5 до 10 лет // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2006. – Т.11, №3. – С. 151-153. Резниченко Н.А. Особенности гематологических показателей у пациенток с кандидозной инфекцией // Український медичний альманах. – 2006. – Т.9, №4. – С. 148-149. Резниченко Н.А. Особенности клеточного и гуморального звена иммунитета у пациенток с хронической кандидозной инфекцией // Здоровье женщины. – 2006. – Т. 27, №3. – С. 53-55. Резніченко Н.А. Особливості гормонального статусу в пацієнток із тривалістю захворювання кандидозною інфекцією до 5 років // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К., 2006. – С. 575-577. Яковлева Э.Б., Филиппова Н.Г., Резниченко Н.А. Особенности течения беременности у юных с урогенитальными инфекциями // Імунологія та алергологія. – 2001. – №4. – С. 65. (Аналіз літератури, клінічні спостереження). Яковлева Э.Б., Резниченко Н.А. Наш опыт лечения хронического сальпингита у женщин // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2003. – Т.8, №2. – С. 137-140. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення). Яковлева Э.Б., Роговая О.Н., Резниченко Н.А., Клемина И.В. Современные взгляды на терапию вагинитов у юных беременных // Meдико-соціальні проблеми сім’ї. – 2003.–Т.8, №2. – С. 141-143. (Аналіз літератури, узагальнення). Яковлева Э.Б., Роговая О.Н., Жердева И.В., Резниченко Н.А. Микроэкология влагалища и профилактика ее нарушений в ранние сроки беременности // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2003. – Т.8, №4. – С. 113-119. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення). Яковлева Э.Б., Роговая О.Н., Жердева И.В., Резниченко Н.А. Нормоценез влагалища в современной гинекологии (клиническая лекция) // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2004. – Т.9, №4. – С. 128-134. (Аналіз літератури, клінічні спостереження). Яковлева Э.Б., Резниченко Н.А. Терапия кандидных вульвовагинитов // Здоровье женщины. – 2005. – Т.24, №4. – С. 69-72. (Клінічні спостереження, імунологічні дослідження, проведення методики, аналіз). Гриценко Л.З., Резниченко Н.А. Особенности микробного пейзажа пациенток с кандидозной инфекцией // Репродуктивное здоровье женщины. – 2006. – Т.3, №28. – С. 161-164. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення). Прилуцкий А.С., Резниченко Н.А., Лесниченко Д.А. и др. Определение специфических антител класса IgE к Candida Albicans у лиц с кандидозным вульвовагинитом // Медико-социальные проблемы семьи. – 2006. – Т. 11, № 4. – С. 48-52 (Аналіз літератури, клінічні спостереження). Прилуцкий А.С., Резниченко Н.А., Лесниченко Д.А., Сергиенко А.С. Уровень и индукция отдельных цитокинов и интерлейкинов у больных хроническим кандидозом // Таврический медико-биологический вестник. – 2007. – Т. 10, № 1. – С. 80-84 (Клінічні спостереження, узагальнення). Резніченко Н.А., Прилуцький О.С., Сергиенко А.С. и др. Определение уровней антител класса Ig A, M, G к C. albicans у лиц с генитальным кандидозом // Український медичний альманах. – 2007. – Т. 10, № 1. – С. 146-147. (Клінічні спостереження, імунологічні дослідження, проведення методики, аналіз). Патент України № 17467. МПК А61В 17/42. „Спосіб лікування генітального кандидозу у сімейної пари репродуктивного віку" / Яковлева Е.Б., Прилуцький О.С., Резніченко Н.А. – №200604545. – Заявл. 25.04.2006, опубл. 15.09.2006, бюл. №9. (Співавтор ідеї корисної моделі, клінічні спостереження, проведення методики, узагальнення). Резніченко Н.А., Прилуцький О.С., Лесніченко Д.О., Майлян Е.А., Прилуцька О.О. Визначення авідності антитіл класу IgG до Candida аlbikans у жінок з кандидозним кольпітом // Лабораторна діагностика. –2006. – Т.37, №3. – С. 40-42. (Аналіз літератури, клінічні спостереження). Резниченко Н.А., Прилуцкий А.С., Майлян Э.А. и др. Диагностика и лечение генитального кандидоза, вызванного С. albicans, у беременных // Імунологія та алергологія. – 2004. – №2. – С. 6. (Клінічні спостереження, дослідження, аналіз). Резниченко Н.А., Прилуцкий А.С., Руденко А.В., Сергиенко А.С., Лесниченко Д.А., Майлян Э.А. Определение специфических антител класса IgG, A, M, E в сыворотке крови и соскобах из влагалища при генитальном кандидозе // Імунологія та алергологія. – 2006. – № 4. – С. 96. (Клінічні спостереження, дослідження, аналіз). Прилуцкий А.С., Майлян Э.А., Резниченко Н.А. Инфицированность вирусами папилломы типов 16 и 18 у женщин с различными заболеваниями и показателями иммунной реактивности // Онкология. – 2003. – Т.5, №2. – С. 148-149. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення) Прилуцкий А.С., Лисенко К.Л., Гороховских Е.М., Блакитная Д.Н., Резниченко Н.А. Изучение уровня СЗа компонента комплемента при отдельных заболеваниях // Сб. трудов “Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии”. Том 2. – М.: РАМН, 2002. – С. 121. (Аналіз літератури, узагальнення) Прилуцкий А.С., Майлян Э.А., Резниченко Н.А. Комплексне схемы терапии вульвовагинального кандидоза, вызванного С. аlbicans // Материалы 2 Всероссийского конгресса по медицинской микологии “Успехи медицинской микологии”. Том 4. – М.: РАМН, 2004. – С. 178-180. (Аналіз літератури, лабораторні дослідження, проведення методики, узагальнення). Руденко А.В., Кругликов В.П., Ромащенко О.В., Прилуцкий А.С., Кузьменко А.Е., Резниченко Н.А. Серологические методы в диагностике урогенитального кандидоза // Материалы 2 Всероссийского конгресса по медицинской микологии “Успехи медицинской микологии”. Том 4. – М.: РАМН, 2004. – С. 266-268. (Аналіз літератури, лабораторні дослідження, узагальнення). Резниченко Н.А., Прилуцкий А.С., Майлян Э.А. и др. Определение специфических антител класса IgG, их авідность в диагностике кандидоза // Імунологія та алергологія. – 2006. – №2. – С. 134. (Клінічні спостереження, імунологічні дослідження, аналіз, узагальнення). Резниченко Н.А., Прилуцкий А.С., Лесниченко Д.А. и др. Исследование антител классов A, M, G в диагностике кандидозной инфекции // Імунологія та алергологія. – 2005. – №3. – С. 113. (Клінічні спостереження, імунологічні дослідження, аналіз). Прилуцкий А.С., Резниченко Н.А., Никонец Л.Д. и др. Описание случая хронического кожно-слизистого кандидоза вследствие аутоиммунной полиэндокринопатии – кандидозно-эктодермальной дистрофии // Імунологія та алергологія. – 2006. – №1. – С. 51-54. (Клінічні спостереження, імунологічні дослідження, аналіз, узагальнення). Филиппова Н.Г., Яковлева Э.Б., Резниченко Н.А. Особенности течения беременности у юных с TORCH-инфекцией // Материалы I Международной конференции “Ранние сроки беременности. Проблемы, пути решения, рекомендации, перспективы”. – М.: Издательство Российского университета дружбы народов, 2002. – С. 315-319. (Аналіз дослідження, узагальнення). Резниченко Н.А., Прилуцкий А.С., Майлян Э.А., Лесниченко Д.А. Определение антител классов G, A, M в диагностике кандидоза // Материалы 4 Всероссийского конгресса по медицинской микологии. Том 8. – М.: РАМН, 2006. – С. 80-81. (Клінічні спостереження, узагальнення). Резниченко Н.А. Вагинальный кандиодоз: клиника, этиология, эпидемиология, патогенез // Медицинские аспекты квалитологии. Сборник научных статей и сообщений. Периодическое приложение к научному медицинскому журналу “Вестник новых медицинских технологий”. – Львов–Тула–Донецк, 2006. – С. 150-154. Прилуцкий А.С., Яковлева Э.Б., Резниченко Н.А. Особенности гормонального статуса у женщин с хронической кандидозной инфекцией гениталий // Міжнародний Ендокринологічний журнал. – 2006. – Т.5, №3. – С. 14-16. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення). Талалаенко Ю.А., Бутина Л.И., Петров Ю.А., Резниченко Н.А., Мелехина Л.М. Основные принципы преподавания акушерства и гинекологии // Сучасні технології медичної освіти. – Донецьк: ДонДМУ, 2006. – С. 13-17. (Аналіз літератури, узагальнення). АНОТАЦІЯ Резніченко Н.А. Клініко-патогенетичне значення порушень системи імунітету й їхня корекція при генітальному кандидозі в жінок. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.03.08 – імунологія й алергологія. – Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2007. Дисертаційна робота присвячена вирішенню актуальної наукової проблеми, що має як наукове, так і прикладне значення – клініко-патогенетичного обґрунтування порушень системи імунітету й їхньої корекції при генітальному кандидозі в жінок шляхом розробки нових науково обгрунтованих методів діагностики, прогнозування, профілактики та лікування генітального кандидозу в жінок репродуктивного віку. Проведено ретроспективний аналіз випадків генітального кандидозу та виявлено, що первинна безплідність була в 46,00%, вторинна – у 54,00% пацієнток. У структурі гінекологічної патології кольпіт був у 41,40% пацієнток, сальпінгіт – у 39,40%, ерозія шийки матки – у 34,60%. При проведенні кореляційного аналізу виявлена наявність достовірної залеженості показників імунного статусу від наявності генітального кандидозу. У жінок з генітальним кандидозом розвиток імунної відповіді відбувається за рахунок гуморальної ланки та виражається у виробленні антитіл на основі імуноглобулінів класів A, G і М та їхнього взаємозв'язку з подальшим зв'язуванням у комплекс антиген-антитіло, тобто циркулюючий імунний комплекс. Розвиток гуморальної імунної відповіді перебігає з проходженням фаз продукції імуноглобулінів і утворенням циркулюючих імунних комплексів, уперше виявлених при обстеженні пацієнток з генітальним кандидозом, що підтверджує універсальний механізм підтримки імунною системою гомеостазу організму при антигенній стимуляції різного генезу. Підвищені рівні IgЕ до C. albicans у секреті піхви частіше реєстрували серед пацієнток з генітальним кандидозом тривалістю до 5 років, причому, найвищі рівні даних антитіл реєстрували в осіб із тривалістю захворювання більше 10 років. Серед пацієнток з генітальним кандидозом із тривалістю до 5 років у 80% індекс авідності склав більше 20%, від 5 до 10 років – у 75% більше 25%, 10 і більше років – у 87% більше 29%, що дає можливість використовувати даний метод для визначення активності генітального кандидозу. Розроблена перша вітчизняна тест-система для визначення низькоавідних антитіл класу G до C. albicans установила, що в жінок з генітальним кандидозом середній рівень індексу авідності та частота реєстрації низькоавідних антитіл достовірно перевищує аналогічні показники в контрольній групі. Розроблена та впроваджена науково обґрунтована схема профілактики та лікування генітального кандидозу сприяла відновленню репродуктивної функції – вагітність наступила в 11,0% пацієнток, ефективність проведеної терапії досягала 87,3-98,2%. Ключові слова: генітальний кандидоз, імунологія, авідність, патогенез, діагностика. АННОТАЦИЯ Резниченко Н.А. Клинико-патогенетическое значение нарушений системы иммунитета и их коррекция при генитальном кандидозе у женщин. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.03.08 – иммунология и аллергология. – Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького МЗ Украины, Донецк, 2007. Диссертационная работа посвящена решению актуальной научной проблемы, имеющей как научное, так и прикладное значение – клинико-патогенетического обоснования значения нарушений системы иммунитета и их коррекции при генитальном кандидозе у женщин путем разработки новых научно-обоснованных методов диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения генитального кандидоза у женщин репродуктивного возраста. Проведен ретроспективный анализ случаев генитального кандидоза и выявлено, что первичное бесплодие было у 46,00%, вторичное – у 54,00% пациенток. В структуре гинекологической патологии кольпит был у 41,40% пациенток, сальпингит – у 39,40%, эрозия шейки матки – у 34,60%. При проведении корреляционного анализа выявлено наличие достоверной сопряженности показателей иммунного статуса с наличием генитального кандидоза. У женщин с генитальным кандидозом развитие иммунного ответа идет за счет гуморального звена и выражается в выработке антител за счет иммуноглобулинов классов A, G и М в их взаимосвязи с дальнейшим связыванием в комплекс антиген-антитело, т.е. циркулирующий иммунный комплекс. Развитие гуморального иммунного ответа протекало с прохождением фаз продукции иммуноглобулинов и образованием циркулирующих иммунных комплексов, впервые выявленных при обследовании пациенток с генитальным кандидозом, что подтверждает универсальный механизм поддержания иммунной системой гомеостаза организма при антигенной стимуляции различного генеза. Повышенне уровни IgE к C. albicans в секрете влагалища чаще регистрировали среди пациенток с генитальным кандидозом длительностью до 5 лет, причем, наиболее высокие уровни данных антител регистрировали у лиц с длительностью заболевания более 10 лет. Среди пациенток с генитальным кандидозом с длительностью до 5 лет у 80% индекс авидности составил более 20%, от 5 до 10 лет – у 75% более 25%, 10 и более лет – у 87% более 29%, что дает возможность использовать данный метод для определения активности генитального кандидоза. Разработанная первая отечественная тест-система для определения низкоавидных антител класса G к C. albicans установила, что у женщин с генитальным кандидозом средний уровень индекса авидности и частота регистрации низкоавидных антител достоверно превышает аналогичные показатели в контрольной группе. Разработанная и внедренная научно обоснованная схема профилактики и лечения генитального кандидоза способствовала восстановлению репродуктивной функции – беременность наступила у 11,0% пациенток, эффективность проведенной терапии достигала 87,3-98,2%. Ключевые слова: генитальный кандидоз, иммунология, авидность, патогенез, диагностика. SUMMARY Reznichenko N.А. Clinical pathogenic meaning of the immunity system disorders and their correction at genital candidiasis in women. – Manuscript. The thesis for submitting an academic degree of doctor of medical sciences, specialty 14.03.08 – Immunology and Allergology. – Donetsk State Medical University named after M. Gorky MPH of Ukraine, Donetsk, 2007. The thesis is devoted to the solving of an actual scientific problem having scientific and applied meaning – clinical pathogenic proving of the meaning of the immunity system disorders and their correction at genital candidiasis in women by working out new scientific proved methods of diagnosis, prognosing, prevention and treatment of genital candidiasis in reproductive women. Retrospective analyses of genital candidiasis is done, and it was revealed that primary infertility was in 46,00%, secondary – in 54,00% of patients. In the structure of gynecological pathology colpitis was in 41,40% patients, salpingitis – in 39,40%, cervical erosion – in 34,60%. Correlation analyses revealed presence of authentic complementarity of immune status parameters in presence of genital candidiasis. In women with genital candidiasis the development of immune response is due to humoral link and expressed in production of antibodies due to immunoglobulin A, G and М in their correlation with further binding in the complex АГ-АТ, that is circulating immune complex (CIC). The development of humoral immune response occurred with phases of Ig production and CIC formation, revealed for the first time at the examination of patients with genital candidiasis, that proves the universal mechanism maintenance of organism by the homeostasis immune system at antigenic stimulation of different genesis. Increasing of IgE levels to С. albicans in vaginal secret was registered more often among patients with genital candidiasis during 5 years, the highest levels of the antibodies were registered among people with disease more than 10 years. Among patients with genital candidiasis with continuity till 5 years in 80% avidity index was more than 20%, from 5 till 10 years – in 75% more than 25%, 10 and more years – in 87% more than 29%, that gives possibility to use this method to determine the activity of genital candidiasis. The worked-out first domestic test-system for determination of low-avidity antibodies G to С. albicans proved, that in women with genital candidiasis mean level of avidity index and frequency of low-avidity antibodies registration authentically increased analogues parameters in the control group. Worked out and implied scientific proved scheme of prevention and treatment of genital candidiasis favored the rehabilitation of the reproductive function: pregnancy occurred in 11,0% patients, efficacy of the therapy done achieved 87,3-98,2%. Key words: genital candidiasis, immunology, avidity, pathogenesis, diagnosis ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ААТ – автоантитіла ДГЕА-с – дегідроепіандростерон-сульфат дДНК – денатурована ДНК Е2 – естрадіол ЛГ – лютеїнізуючий гормон нДНК – нативна ДНК П – прогестерон Прл – пролактин ФСГ – фолікулостимулюючий гормон CD – кластер диференціювання імунокомпетентних клітин CD3 – Т-лімфоцити CD4 – Т-хелпери CD8 – Т-супресори CD16 – NK-клітини (натуральні кілери) CD22 – В-клітини Ig – імуноглобулін NST-тест – тест із нітросинім тетрозолієм PAGE 1 21 Біотоп вагіни з нормальним вмістом C.albicans (? 104) Кандидоз вагіни з симптомами або без них. Вміст C.albicans > 104, присутні патогенні штами

Порушення функції імунної системи,

пов’язаної зі слизовою оболонкою та локальним кровотоком

Інвазія C. albicans і колонізація компонентів

місцевої імунної системи

Транзиторна фунгемія

Системний кандидоз із вторинним ураженням

слизових оболонок порожнини рота, статевих органів тощо

Ураження паренхіматозних органів.

Кандидозний сепсис

Інфікування патогенними штамами C.albicans

Внутрівагінальна селекція патогенних штамів C.albicans

Збільшення кількості C.albicans в біоптаті вагіни в результаті
звільнення біотопів конкурентних мікроорганізмів (внаслідок масивної
антибіотикотерапії тощо)

Неадекватна системна імунна відповідь

Постійна фунгемія

Похожие записи