МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЛАПКОВСЬКИЙ Едуард Йосипович

УДК 616.366-002+612.323+616.36-008.8

Клініко-патогенетичне обґрунтування використання альтану і дицетелу в
комплексному лікуванні хронічного некаменевого холециститу

14.01.36 — гастроентерологія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ — 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ
України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, ГЛУШКО Любомир Володимирович,

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра терапії
і сімейної медицини факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор НЕЙКО Василь Євгенович,

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра
пропедевтики внутрішніх хвороб, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор СТАРОДУБ Євген Михайлович,

Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського
МОЗ України, кафедра терапії і сімейної медицини факультету
післядипломної освіти, завідувач кафедри

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України,

кафедра терапії і гастроентерології факультету післядипломної освіти

Захист відбудеться “04” березня 2005 року об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківській державній
медичній академії за адресою: 76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька,
2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківської
державної медичної академії за адресою: 76000, м. Івано-Франківськ, вул.
Галицька, 7.

Автореферат розісланий “ 04 ” лютого 2005 року

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 20.601.01,

доктор медичних наук, професор
ОРИНЧАК М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останніх років виявлено зростання рівнів
первинної захворюваності та розповсюдженості хвороб органів травлення в
багатьох країнах світу [В.М. Хворостінка, 2002]. В теперішній час на
хронічний холецистит страждає до 20% дорослого населення. Щороку на 10
тис. дорослого населення реєструється 294 хворих, причому 22,4% з них
протягом року багаторазово втрачають працездатність, а серед
госпіталізованих хворих із патологією органів травлення на їх долю
приходиться 25,4% [Є.М. Нейко, Н.В. Скробач, 2002]. При цьому слід
зазначити, що патологічні зміни у жовчовивідній системі, як правило,
спостерігаються у працездатному віці, що обумовлює їх не тільки медичне,
а й соціальне значення [Ю.О. Філіпов, 2003].

Значної уваги науковців надається проблемі вивчення патогенетичних ланок
хронічного некаменевого холециститу [А.В. Макисмов, 2003; А.В.
Охлобыстин, 2002;]. Одним із пускових механізмів хронічного некаменевого
холециститу є дискінезія жовчовивідних шляхів, розвиток якої ускладнює
перебіг захворювання та сприяє порушенню функціонування печінки,
підшлункової залози, дванадцятипалої кишки, шлунка [М.Б. Щербиніна,
2003; О.Я. Бабак и соавт., 2000]. Численні дані літератури щодо
характеру моторно-тонічних порушень жовчовивідних шляхів у хворих на
хронічний некаменевий холецистит є суперечливими і неоднозначними, що
зумовлює подальшу необхідність їх вивчення.

Відомо, що важливу роль у становленні хронічного некаменевого
холециститу має дисхолія. Зміни фізико-хімічних властивостей та
біохімічної структури жовчі сприяють підтриманню запалення та
каменеутворення в жовчному міхурі [М.Ю. Ничитайло, 2004; S.G. Corradini
et al., 2001]. В розвитку та прогресуванні запального процесу чільне
місце належить порушенню міжклітинних взаємодій, що супроводжується
активацією продукції прозапальних цитокінів [Д.В. Стефани, 2002].
Інтенсивність цитокінопродукції в жовчі обумовлює важкість перебігу
хронічного некаменевого холециститу, знижує інтенсивність репаративних
процесів [В.Ф. Саенко и соавт., 2000]. Літературні джерела свідчать про
неоднозначні зміни вказаних патогенетичних механізмів, проте комплексне
врахування їх характеру в оцінці розвитку некаменевого холециститу є
неоднозначним, що зумовлює актуальність подальшого вивчення характеру
складу жовчі і інтенсивності утворення прозапальних інтерлейкінів в
патогенезі розвитку хронічного запального процесу в жовчному міхурі.

Важливе місце в погодженій діяльності органів шлунково-кишкового тракту
займає кислотоутворююча функція шлунку [В.Н. Чернобровий і спіавт.,
2002], характер порушень якої у хворих на хронічний холецистит досі
детально не з’ясований.

Оцінка процесів перекисного окислення ліпідів та функціонування системи
антиоксидантного захисту (АОЗ) організму є однією з незмінних
характеристик при вивченні захворювань гепатобіліарної зони [Л.К.
Пархоменко и соавт., 2004; В.М. Чернова, 1999]. Проте, ці питання
залишаються недостатньо вивченими при хронічному некаменевому
холециститі і відкривають реальну перспективу створення нових підходів
при розробці питань патогенезу і призначення патогенетично виправданого
адекватного лікування.

Відомо, що тонус жовчовивідних шляхів забезпечується вегетативною
нервовою системою, за умови синергічної дії симпатичного і
парасимпатичного її відділів [Ю.И. Решетилов и соавт., 2004; D.T.
Kaplan, 2002]. Переважання чи послаблення впливу одного з цих відділів
чи їх диссинергія поглиблює дистонічні розлади жовчних шляхів, що
ускладнює перебіг і лікування даної недуги [Е. В. Зигало, 2004].
Літературні дані свідчать про вплив різних відділів вегетативної
нервової системи на функціонування жовчовивідних шляхів за умов
експерименту, проте, дослідження, що спрямовані на вивчення її впливу на
характер моторики жовчовивідних шляхів у хворих на хронічний холецистит,
суперечливі та малочисленні.

Одночасно з вивченням патогенетичних ланок захворювання актуальним
залишається й пошук нових лікарських засобів, які б могли позитивно
вплинути на вищезгадані механізми розвитку та перебігу хронічного
некаменевого холециститу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Матеріали дисертації є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи
“Вплив мінеральних вод Прикарпаття та використання вітчизняних
лікарських препаратів при захворюваннях сполучної тканини і
шлунково-кишкового тракту” Івано-Франківської державної медичної
академії (№ державної реєстрації 01030004147). Здобувач є виконавцем
фрагменту роботи.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих на хронічний
некаменевий холецистит на основі вивчення патогенетичних механізмів
розвитку і прогресування та обґрунтування застосування в комплексному
лікуванні альтану і дицетелу.

Завдання дослідження:

Вивчити клінічні особливості перебігу хронічного некаменевого
холециститу, порушення моторики жовчовивідних шляхів та літогенні
фактори складу жовчі.

Оцінити стан вегетативної регуляції у хворих хронічний некаменевий
холецистит.

З’ясувати особливості порушень кислотоутворюючої функції шлунку у хворих
на хронічний некаменевий холецистит.

Встановити закономірності виникнення патологічних зрушень стану
перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та активності антиоксидантного
захисту.

Вивчити роль прозапальних цитокінів інтерлейкіну-6 (ІЛ-6) та
інтерлейкіну-8 (ІЛ-8) у розвитку та прогресуванні даної недуги.

Дослідити можливості корекції виявлених порушень при хронічному
некаменевому холециститі в процесі комплексного лікування з включенням
альтану і дицетелу.

Об’єкт дослідження: 167 хворих на хронічний некаменевий холецистит.

Предмет дослідження: клініко-патогенетичні особливості хронічного
некаменевого холециститу та ефективність його лікування.

Методи дослідження. Вивчення особливостей клінічного перебігу проводили
за загальноприйнятими методами клінічного, лабораторного та
інструментального обстеження; визначення тонусу жовчного міхура та
жовчовивідних шляхів – методом багатомоментного фракційного
дуоденального зондування з реєстрацією часу і об’єму виділеної жовчі;
літогенні властивості жовчі – за допомогою визначення загального
холестерину жовчі (метод Ілька) та вмісту кальцію в жовчі (метод Моазиса
і Зака); цитокіновий профіль – за показниками ІЛ-6, ІЛ-8 імуноферментним
методом ELISA; кислотоутворюючу функцію шлунку – методом базальної
топографічної рН-метрії за протягом шлунка; процеси ПОЛ – за показниками
рівня в крові малонового диальдегіду (МДА), стан АОЗ – за активністю
церулоплазміну (ЦП), насиченням трансферину (ТФ) залізом; тонус відділів
вегетативної нервової системи – за показниками моніторування
варіабельності серцевого ритму (ВСР); статистичну обробку інформації –
за допомогою комп’ютерних програм “Еxcel” та “Statistica 5”.

Наукова новизна отриманих результатів. Доповнено концепцію патогенезу
хронічного некаменевого холециститу з урахуванням розбалансування
цитокінової системи з підвищеною продукцією прозапальних (ІЛ-6, ІЛ-8)
цитокінів, у взаємозв’язку з активацією процесів ліпопероксидації і
виснаженням антиоксидантних резервів організму.

Встановлено, що в патогенезі хронічного холециститу провідну роль
відіграють наступні фактори: запальний синдром, активація перекисного
окислення ліпідів з одночасним виснаженням антиоксидантних систем
організму, дистонія відділів вегетативної нервової системи, супутнє
ушкодження шлунку.

Доведено, що більше, ніж у половини обстежених хворих захворювання
перебігає з гіперкінетичним типом порушень моторики жовчовивідних
шляхів, у третини – за гіпокінетичним. У 58% випадків хронічний
некаменевий холецистит супроводиться зниженою кислотністю шлункового
вмісту, у 28% випадків – з підвищеною. Для 67% випадків характерний
дуоденогастральний рефлюкс.

Встановлено, що однією з патогенетичних ланок прогресування хронічного
некаменевого холециститу є виражений дисбаланс вегетативної регуляції,
що полягає у переважанні симпатикотонічної регуляції діяльності
жовчовивідних шляхів. На фоні підвищеної активності симпатичного відділу
вегетативної нервової системи у 58% випадків спостерігається посилення,
у 40% випадків — ослаблення вагусних впливів.

Вперше розроблено та апробовано диференційований підхід до лікування
хворих на хронічний некаменевий холецистит із включенням до комплексної
терапії альтану і дицетелу.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано комплекс
клінічних, біохімічних та інструментальних методів дослідження, що
дозволяє оцінити ступінь порушення основних ланок патогенетичного
ланцюга при хронічному некаменевому холециститі і може використовуватися
як в науковій роботі, так і в клінічній практиці.

Виявлені зміни літогенного складу жовчі, в системі перекисного окислення
ліпідів, антиоксидантного захисту, продукції прозапальних цитокінів,
стану сфінктерного апарату ЖВШ та їх вегетативного забезпечення,
кислототвірної функції шлунку, дозволяють прогнозувати важкість перебігу
хронічного некаменевого холециститу, формування супутніх ускладнень,
диференційовано підходити до вибору адекватної терапії, контролювати її
ефективність.

Розроблено і запропоновано клініко-патогенетичні, лабораторні і
функціональні критерії ефективності застосування альтану, дицетелу та їх
поєднання у хворих на хронічний некаменевий холецистит, відповідно до
вираженості дисбалансу в біохімічному складі жовчі, в
оксидазно-антиоксидантній системі, до стану продукції прозапальних
інтерлейкінів, вегетативних розладів та кислототвірної функції шлунку.
Апробовані та впроваджені в практику нові медикаментозні комплекси, які
включають альтан та дицетел, що дозволяє ефективніше досягати клінічної
ремісії захворювання.

Впровадження результатів дослідження. Результати досліджень впроваджені
в клінічну практику роботи гастроентерологічних та терапевтичних
відділень районних лікарень Івано-Франківської, Сумської, Харківської
областей. Теоретичні та практичні результати використовуються в
педагогічному процесі на кафедрах терапевтичного профілю
Івано-Франківської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною науковою
працею здобувача. Представлені в роботі матеріали є особистим внеском
автора в проблему. Огляд літературних джерел, відбір тематичних хворих,
їх розподіл на групи, здійснення клінічного, імунологічного,
біохімічного, інструментального обстеження хворих та лікування, аналіз
отриманих результатів, статистична обробка даних, формулювання висновків
і практичних рекомендацій, апробація матеріалів дисертації та підготовка
до друку наукових праць виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Апробація дисертації проводилась в
Івано-Франківській державній медичній академії на розширеному засіданні
кафедр терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти,
факультетської терапії, госпітальної терапії №1, фармакології з курсом
клінічної фармакології, пропедевтики внутрішніх хвороб з участю членів
наукової комісії. Основні положення та результати дослідження
доповідались та обговорювались на VII з’їзді Всеукраїнського лікарського
товариства (м. Тернопіль, 16-17 травня 2003р.); Всеукраїнській
науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасні методи
діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб” (Вінниця, 5-6
лютого 2004 р.); регіональній науково-практичній конференції,
присвяченій 125-річчю курорту Моршин „Актуальні проблеми медичної
реабілітації хворих природними та преформованими фізичними чинниками”
(м. Моршин, 12-14 листопада 2003 р.); Всеукраїнській науково-практичній
конференції „Здобутки і перспективи клінічної терапії та
ендокринології”; VI конгресі кардіологів України (Київ, 18-21 вересня
2000р); Українській науково-практичній конференції „Сучасні проблеми
кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів” (Київ, 2002),
науково-практичному симпозіумі „Варіабельність серцевого ритму: від
найсміливіших ідей до найпрактичнішого втілення”(Харків, 17-18 квітня,
2003р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції „Здобутки і
перспективи клінічної терапії та ендокринології (Тернопіль, 4-5
листопада, 2004р.).

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 11 друкованих праць, з
них – 3 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 8 тез у
матеріалах науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена українською мовою на 152
сторінках машинописного тексту. Складається зі вступу, огляду
літератури, опису матеріалів та методів дослідження, чотирьох
підрозділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів
дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку літературних
джерел, який містить 186 джерел (112 – кирилицею і 74 – латиною),
додатків. Дисертація ілюстрована 25 таблицями і 24 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. В основу дослідження покладено
обстеження і лікування 167 хворих на хронічний некаменевий холецистит
(ХНХ) у фазі загострення (60 чоловіків та 107 жінок) і 23 практично
здорових особи, (9 чоловіків і 14 жінок) в якості контролю. Середній
вік хворих складав (46,1?5,4) років. Середня тривалість захворювання –
(6,3±2,1) років. Детальне клініко-лабораторне обстеження хворим
проводили на початку і після закінчення курсу лікування.

У відповідності до проведеного лікування хворі були розподілені на 4
групи. В І групу увійшли 43 хворих на ХНХ, які отримували базову
терапію. В якості базової терапії ХНХ ми використовували такий комплекс
лікування: дієта №5а. Медикаментозна терапія включала: ампіцилін по
0,5-0,5 4 рази на добу всередину протягом 7-10 днів; циквалон — по 0,1г
4 рази на день; домперідон (мотиліум) по 10 мг 3-4 рази на день 14
днів; фебіхол (капсули по 100 мг) по 1 капсулі за 15-30 хв до їди 3 рази
на день на протязі 2-3 тижнів. В ІІ групу включено 40 пацієнтів з
діагностованим ХНХ, які поряд з базовим лікуванням отримували альтан по
10 мг тричі на добу всередину за 30 хвилин до їжі 14 днів. В ІІІ групу
були віднесені 43 хворих, яким до базового лікування ХНХ було включено
дицетел, що призначався по 50 мг тричі на день під час їжі, 14 днів. До
IV групи увійшли хворі, які поряд з базовим лікуванням отримували
комплексне лікування альтаном і дицетелом у вищеописаних дозах.

Діагноз ХНХ верифікували за даними комплексного клінічного,
лабораторного та інструментального обстеження. Тонус жовчовивідних
шляхів визначали за допомогою багатомоментного дуоденального фракційного
зондування з реєстрацією часу і кількості виділеної жовчі.

Літогенні властивості жовчі характеризували за кількістю загального
холестерину жовчі що визначався прямим методом, який базується на
реакції Лібермана-Бурхарда (метод Ілька) та за вмістом кальцію в жовчі
(метод Моазиса і Зака). Інтенсивність продукції прозапальних цитокінів
характеризували за визначенням ІЛ-6 та ІЛ-8 в жовчі хворих на ХНХ
методом імуноферментного аналізу на аналізаторі “Stat Fax 303 Plus”
(США) з використанням наборів реагентів “ProCon IL-6” (ООО “Протеиновый
контур, Росія), “Accucyte Human Il-8” (Cytimmune Sciences Inc., США).

Про стан кислототвірної шлунку робили висновки за допомогою проведення
базальної топографічої рН-метрії за протягом шлунка (В.М. Чернобровий,
1998; апарат АГ 1Д-02, Україна). Вивчення інтенсивності процесів ПОЛ
проводили за показниками вмісту в сироватці крові малонового диальдегіду
(МДА) (тест з тіобарбітуровою кислотою); стан системи АОЗ оцінювали за
активністю церулоплазміну та насиченістю трансферину залізом у сироватці
крові (метод Г.О. Бабенко, 1968).

Тонус відділів вегетативної нервової системи характеризували за
допомогою показників моніторування варіабельності серцевого ритму
(апарат РР-101/24, версія HRV15 фірми СОЛЬВЕЙГ (Україна).

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою
комп’ютерних програм „Excel” та “Statistica 5”. Для аналізу
взаємозв’язків між показниками проводили парний факторний кореляційний
аналіз із обрахунком коефіцієнта кореляції Пірсона – r.

Результати дослідження та їх обговорення. ХНХ маніфестує переважно
больовим (81% випадків) та диспепсичним (74% випадків) синдромами.
Четверта частина пацієнтів подавали скарги, що вказують на наявність
кардіального синдрому з проявами неінтенсивного болю в ділянці серця,
періодичним серцебиттям та перебоями в роботі серця. 4% пацієнтів
скаржились на алергічні прояви. Третина всіх обстежених скаржились на
підвищення температури з проявами загальної інтоксикації. При
лабораторному обстеженні крові у всіх пацієнтів відмічався помірний
лейкоцитоз із збільшенням кількості паличкоядерних нейтрофілів,
підвищення ШОЕ, у третини хворих — поява гострофазових показників
запалення. При ультразвуковому дослідженні жовчного міхура діагностували
потовщення та ущільнення стінок, нерівність та деформацію контурів,
негомогенність вмісту.

Більше ніж у половини хворих на ХНХ (58,1% обстежених), захворювання
перебігає за гіперкінетичним типом, у третини хворих (34,7%) — за
гіпокінетичним типом дискінезії ЖВШ, без порушення моторики
жовчовивідних шляхів хронічний некаменевий холецистит перебігає у 7%
хворих. У 86% обстежених ХНХ поєднувався із порушенням кислототвірної
функції шлунку. У 28% пацієнтів (47 осіб) реєструвалося достовірне
збільшення ацидності шлункового вмісту, у 97 хворих на ХНХ (58,1%)
захворювання перебігало з вірогідним зниженням шлункової секреції. Крім
того, у двох третин хворих на ХНХ (67% випадків) під час
експрес-дослідження стану кислотності шлунку реєструвався
дуодено-гастральний рефлюкс.

Під час біохімічного дослідження жовчі встановлено, що у хворих на ХНХ
спостерігався майже в три рази вищий рівень прозапального цитокіну ІЛ-8,
та в 2 рази вищий вміст інтерлейкіну-6; достовірне збільшення
концентрації кальцію (p<0,01) і холестерину (p<0,001). Виявлене нами вірогідне збільшення МДА в сироватці крові хворих на ХНХ (р<0,001) як одного з кінцевих продуктів ПОЛ та достовірне зменшення насичення ТФ залізом (р<0,01) і активності ЦП (р<0,001) в порівнянні із здоровими пацієнтами свідчить про інтенсифікацію процесів ПОЛ та суттєве зниження антиокислювального резерву організму у таких хворих. Також, нами встановлено, що однією з патогенетичних ланок прогресування ХНХ є виражений дисбаланс вегетативної регуляції, що полягає у переважанні симпатикотонічної регуляції діяльності ЖВШ у всіх обстежених пацієнтів. У 58% випадків ми реєстрували посилення тонусу парасимпатичного відділу ВНС, у 20% випадків - ослаблення вагусних впливів, у 21% пацієнтів - тонус парасимпатичного відділу ВНС залишався на такому рівні, як у здорових пацієнтів. Для оцінки взаємозв’язків між показниками цитокінового та прооксидантно-оксидантного профілів крові, стану вегетативної регуляції і тонусу жовчовивідних шляхів у хворих на ХНХ використано метод кореляційного аналізу. Прямий сильний кореляційний зв’язок (r=0,744; р<0,001) спостерігався між прозапальними цитокінами ІЛ-6 та ІЛ-8, що підтверджує дані про агоністичні взаємозв’язки між окремими медіаторами у межах цитокінової системи [Е.А. Крилова, 2001] і їх роль у розвитку запального процесу. Розглядаючи систему ПОЛ-АОЗ, встановили, що між МДА і продуктами АОЗ існує слабкий зворотній кореляційний зв’язок (r=-0,171; р<0,01). Виявлені зміни підтверджують, що порушення у хворих на ХНХ супроводжується наростанням процесів ПОЛ і пригніченням системи АОЗ організму. На увагу заслуговує й кореляційна залежність між прозапальними цитокінами та показниками ПОЛ-АОЗ. Прямий слабкий взаємозв’язок спостерігали між ІЛ-6 та МДА (r=0,201; р<0,01), та зворотній сильний кореляційний зв’язок зареєстрували між ІЛ-6 та рівнем насиченості ТФ залізом (r=-0,906; р<0,001). Зворотній середньої сили зв’язок відмітили між ІЛ-8 та активністю ЦП (r=-0,384; р<0,001). Отримані результати вказують на роль прозапальних цитокінів у активації запальних реакцій у жовчному міхурі, що призводить до посилення процесів ПОЛ та виснаження системи АОЗ організму. Прямий кореляційний взаємозв’язок середньої сили (r=0,563; р<0,001) виявлений між частотою хвиль високої інтенсивності HF та показником швидкості виділення жовчі з міхура, що підтверджує посилення тонусу жовчовивідних шляхів на фоні зростання інтенсивності частоти дихальних хвиль. Після застосування базової терапії спостерігали регресію больового синдрому у 93% пацієнтів на протязі 8-9 днів лікування, диспепсичного - 4-5 днів терапії, гіркий присмак в роті та відрижка зберігались і по закінченні курсу лікування. Базова терапія не забезпечує повної нормалізації дискінезії ЖВШ, що підтверджувалось недостовірним вкороченням часу тривалості ІІ фази БФДЗ і збереженням гіпертонусу сфінктера Одді після лікування. У хворих з гіпокінетичною дискінезією ЖМ застосування базової терапії призводить до вірогідного збільшення об’єму виділеної жовчі, проте показник середньої швидкості її виділення ще значно відрізнявся від такого у здорових пацієнтів. У хворих на ХНХ з діагностованою гіперкінетичною дисфункцією ЖМ застосування базової терапії також призводить до вірогідного зменшення кількості виділеної жовчі, проте середня швидкість її виділення достовірно відрізнялось від такої у здорових пацієнтів. Частка хворих з нормальною функцією шлунку зросла з 13,7% перед початком терапії до 34,8% після лікування (р<0,05). ДГР реєструвався і після закінчення лікування і спостерігався майже у половини хворих (49% випадків) на ХНХ (р>0,05). Виявлені особливості підтверджують недостатню
ефективність базового лікування при зміненій кислототвірній функції
шлунку у хворих на ХНХ.

Більше, ніж у половини хворих після застосування базової терапії
зберігався дисбаланс вегетативної регуляції, що підтверджувалось
посиленням (37,2% випадків) чи послабленням (20,9% випадків) тонусу
парасимпатичного відділу ВНС.

Підвищені рівні прозапальних цитокінів у жовчі хворих на ХНХ після
закінчення лікування свідчать про високу інтенсивність патологічного
каскаду міжклітинних взаємодій [Д.В. Стефани и соавт., 2002]. Перебіг
ХНХ ускладнюється високою інтенсивністю ПОЛ з триваючим виснаженням
системи антирадикального захисту організму у хворих на ХНХ, на що
недостатньо впливає лікування з використанням базової терапії.

Застосування базової терапії з включенням альтану, забезпечило
прискорення регресу клінічної симптоматики на 1-2 дні в порівнянні з
базовим лікуванням, усунення диспепсичного синдрому (зникнення нудоти)
на 4-5 день після початку терапії. В той же час, гіркий присмак в роті
та відрижка турбували пацієнтів на протязі всього курсу лікування.

Кардіальний синдром, який реєструвався у 18 хворих на ХНХ даної групи
(45% обстежених), турбував пацієнтів від 7 до 10 днів, у 6 хворих скарги
зникли на 4-ий день лікування.

Проведення БФДЗ у хворих на ХНХ при застосуванні базового комплексу
лікування з включенням альтану показало недостовірне вкорочення часу
тривалості ІІ фази БФДЗ (недостатнє зниження підвищеного тонусу
сфінктера Одді). У хворих з гіпокінетичною дискінезію ЖМ відмітили
вірогідне збільшення об’єму виділеної жовчі, проте показник середньої
швидкості її виділення достовірно відрізнявся від такого у здорових
пацієнтів, що обумовило зменшення тривалості цієї фази. У хворих на ХНХ
з діагностованою гіперкінетичною дисфункцією ЖМ застосування базової
терапії з включенням альтану призводить до вірогідного зменшення
кількості виділеної жовчі, проте середня швидкість її виділення ще
достовірно відрізнялось від такої у здорових пацієнтів. Отже
застосування альтану на фоні базової терапії в комплексному лікуванні
ХНХ не забезпечує повної нормалізації патологічно змінених часових і
об’ємних показників фаз БФДЗ, не впливає на тонус і моторику ЖВШ.

Частка хворих з нормальною кислотністю шлункового вмісту збільшилась на
5% у порівнянні з показниками базового лікування (р>0,05); причому,
збільшення відсотка таких хворих зумовлене нормалізацією як підвищеної,
так і зниженої функції шлунка у пацієнтів з ХНХ. Відносна кількість
пацієнтів, у яких після лікування альтаном реєструвався ДГР суттєво не
відрізнялась від такої після застосування тільки базового лікування.

Застосування базової терапії з включенням альтану не дало змоги
нормалізувати достовірно збільшені рівні як холестерину так і кальцію в
жовчі хворих на ХНХ. Рівні прозапальних цитокінів ІЛ-6 та ІЛ-8 після
застосованого лікування з альтаном достовірно відрізнялись від таких,
після використання тільки базової терапії, наближались до таких у
здорових пацієнтів, що забезпечувалось протизапальною дією альтану [Л.Г.
Николаева и соавт., 2003].

Достовірне зменшення рівня МДА в сироватці крові, збільшення рівнів ЦП
та ТФ після застосування альтану в порівнянні з результатами після
застосування базової терапії, доводить антиоксидантні та
цитопротективні властивості даного препарату, внаслідок чого
відбувається усунення пошкоджуючої дії вільних радикалів та підсилення
потужності протирадикального захисту [О.Я. Бабак, 1998].

Застосування базового комплексу препаратів з включенням альтану у
лікуванні хворих на ХНХ не забезпечує нормалізації зміненого тонусу
відділів ВНС. Переважання тонусу симпатичного відділу ВНС, що
супроводжується зростанням напруги регуляторних систем організму ми
спостерігали у всіх хворих і після закінчення курсу лікування з
альтаном, а достовірна різниця показників ВСР в порівнянні із здоровими
свідчила про дистонію парасимпатичного відділу ВНС у 57,5% хворих на
ХНХ, що не відрізняється від отриманих результатів у пацієнтів, які
отримували тільки базову терапію.

Застосування в комплексному лікуванні хворих на ХНХ дицетелу, сприяє
повній регресії диспепсичного і больового синдрому у 82,5% обстежених
на 6-7 день після лікування. Прояви кардіального синдрому, що
реєструвався у 63% випадків, зникали на 3-4 день лікування.

F

`

?

^ ‚ Ae

H

J

L

N

P

R

T

V

X

Z

\

^

`

3/4

A

?\ ^ „

O

Ue

2

6

???????о міхура), проте показник середньої швидкості виділення жовчі
відрізнявся від такого у здорових, що обумовлено зменшенням тривалості
цієї фази. У хворих на ХНХ з діагностованою гіперкінетичною дисфункцією
ЖМ включення до базової терапії дицетелу забезпечило нормалізацію
моторно-евакуаторної функції ЖМ що полягає у вірогідному збільшенні часу
тривалості фази та зменшенні кількості виділеної жовчі.

Частка хворих з нормальною кислотністю шлункового вмісту внаслідок
включення до лікування дицетелу зросла більше ніж у 2 рази у порівнянні
з показником при базовій терапії (р<0,01). Частка хворих в яких до лікування реєструвався гіпоацидний стан, після застосування дицетелу зменшилась в 5 раз (р<0,001). Відмітили також зменшення кількості хворих, в яких після лікування реєструвався ДГР на 64% (р<0,01). Застосування базової терапії з включенням дицетелу не впливає на рівень холестерину в жовчі. Проте, рівень кальцію вірогідно відрізнявся від такого, що отриманий після застосування тільки базової терапії і наближався до рівня у здорових пацієнтів. Рівні прозапальних цитокінів ІЛ-6 та ІЛ-8 після лікування з включенням дицетелу вірогідно не відрізнялись від таких, після використання тільки базової терапії. При аналізі показників ПОЛ констатували недостовірну зміну рівня МДА в сироватці крові у порівнянні з показником після застосування базового лікування (p>0,05). Стан антирадикального захисту організму також не
змінювався, що підтверджували вірогідно знижені показники активності ЦП
та насиченості ТФ залізом.

На основі аналізу спектральних і часових показників ритмограм хворих на
ХНХ, що отримували базове лікування з включенням дицетелу виявили
достовірно збільшений рівень повільних хвиль LF як першого, так і
другого порядку, що підтверджує перебіг захворювання на ХНХ на фоні
посиленого тонусу симпатичного відділу ВНС. Проте в порівнянні з базовим
лікуванням застосування дицетелу призвело до нормалізації тонусу
парасимпатичного відділу ВНС, що підтверджується реєстрацією нормальних
значень показника HF у 83,7% обстежених (р<0,01). У 16,2% випадків спостерігали так звану “функціональну синергію” відділів ВНС – зниження частоти HF на фоні зростання частот повільних хвиль LF [Р.М. Баевский, 2001]. Достовірне зменшення показника індексу напруги (ІБ) після лікування з включенням дицетелу в порівнянні з таким до лікування підтверджує позитивний вплив застосованої терапії на перебіг ХНХ. При включенні до базової терапії альтану і дицетелу відмітили, що у 87,8% пацієнтів на 5-6 день після початку терапії переставав відмічатися больовий синдром. Регресія диспепсичного синдрому характеризувалась відсутністю блювоти на протязі всього курсу лікування у всіх пацієнтів, нудота переставала турбувати через 3-4 дні від початку терапії, відрижка відмічалась тільки у 9,7% випадків. Регресія кардіального синдрому спостерігалась на 3-4 день лікування. Аналізуючи вплив застосованої терапії на діяльність ЖВШ, відмітили, що під час перших трьох фаз БФДЗ показники моторно-евакуаторної функції ЖВШ наближались до таких у здорових, що свідчить про нормалізацію їх діяльності. У пацієнтів з діагностованою гіпокінетичною дискінезію ЖМ застосування в комплексному лікуванні альтану і дицетелу впливає на збільшення об’єму не забезпечуючи зменшення її тривалості. У хворих на ХНХ з гіперкінетичною дисфункцією ЖМ включення до базової терапії альтану і дицетелу забезпечує нормалізацію евакуаторної функції ЖМ, що підтверджувалось вірогідним збільшенням часу тривалості фази та зменшенням кількості виділеної жовчі. Середня швидкість виділення жовчі не відрізнялась від такої у здорових пацієнтів. Частка хворих з нормальною кислотністю шлункового вмісту внаслідок застосування альтану і дицетелу зросла більше ніж у 2 рази у порівнянні з базовою терапією (р<0,05) і більше ніж 5,5 раз (р<0,001) у порівнянні з кількістю пацієнтів до початку лікування (табл. 1). Частка хворих в яких після лікування реєструвався ДГР була в 2,3 рази менша (р<0,01), у порівнянні з базовою терапією. Характеристика літогенних та імунологічних властивостей жовчі внаслідок застосування різних варіантів терапії подані в таблиці 1. Таблиця 1. Порівняльний аналіз рівня біохімічних та імунологічних показників у хворих на ХНХ внаслідок застосування різних варіантів терапії Групи хворих Біохімічні показники Холестерин, ммоль/л Кальцій, ммоль/л ІЛ-6, пг/мл ІЛ-8, нг/мл Здорові, (n=23) 8,34±0,21 1,41±0,05 7,23±0,06 0,664±0,02 До лікування, (n=167) 14,51±0,35 1,54±0,03 14,78±0,03 1,99±0,03 Базова терапія (БТ), (n=43) 14,23±0,37* 1,51±0,02* 11,81±0,11* 1,47±0,27* БТ + альтан, (n=40) 12,75±0,13* 1,49±0,11* 8,17±0,07** 0,725±0,013** БТ + дицетел, (n=43) 13,41±0,15* 1,39±0,05** 13,27±0,17* 1,39±0,178* БТ + альтан + дицетел, (n=41) 13,41±0,15* 1,40±0,03** 6,79±0,07 *** 0,705±0,052 *** Примітка:* - вірогідність різниці показників (p>0,05);

** — вірогідність різниці показників (p<0,01); *** - вірогідність різниці показників (p<0,001); Як видно з таблиці 1, застосування базової терапії з включенням альтану і дицетелу не впливає на рівень холестерину в жовчі. Рівень кальцію після застосованого лікування, вірогідно відрізнявся від такого, що отриманий після базової терапії, і наближався до рівня у здорових пацієнтів. Вміст прозапальних інтерлейкінів в жовчі хворих на ХНХ пацієнтів після застосування в комплексному лікуванні альтану і дицетелу вірогідно зменшився в порівнянні з таким при застосуванні базового лікування і не відрізнявся від такого у здорових пацієнтів. Динаміку рівня ПОЛ та АОЗ у хворих на ХНХ під впливом різних варіантів терапії подано в таблиці 2. Таблиця 2. Порівняльний аналіз рівня показників перекисного окислення та антирадикального захисту у хворих на ХНХ внаслідок застосування різних варіантів терапії Групи хворих Показники МДА ЦП ТФ Здорові, (n=23) 3,92±0,13 27,74±2,02 0,148±0,002 До лікування, (n=167) 7,67±1,03 14,21±3,23 0,126±0,002 Базова терапія (БТ), (n=43) 6,87±1,23 9,56±0,18 0,103±0,003*** БТ + альтан, (n=40) 4,35±0,11** 24,56±1,13** 0,151±0,001*** БТ + дицетел, (n=43) 6,27±1,25 13,17±0,11 0,131±0,028 БТ + альтан + дицетел, (n=41) 4,07±0,09*** 25,71±1,11*** 0,151±0,001*** Примітка:* - вірогідність різниці показників (p<0,05); ** - вірогідність різниці показників (p<0,01); *** - вірогідність різниці показників (p<0,001); Як видно з таблиці 2, застосування комплексного лікування з включенням альтану і дицетелу забезпечує достовірне зниження рівня МДА, у порівнянні з таким показником після застосування базового лікування і наближення його до такого у здорових пацієнтів. Рівень активності ЦП після лікування з включенням альтану і дицетелу збільшився в порівнянні з таким після застосування базової терапії більше, ніж у 2,5 раз. Також, спостерігали достовірне зростання рівня насиченості ТФ залізом у порівнянні з таким показником, отриманим після лікування тільки базовими препаратами. Отримані результати підтверджують позитивний вплив комплексного лікування з включенням альтану і дицетелу на показники перекисного окислення ненасичених жирних кислот, що полягає у зменшенні його інтенсивності та збільшенні антиокислювального резерву організму. Аналізуючи показники ритмограм ВСР у хворих на ХНХ, що отримували лікування з включенням альтану і дицетелу констатували посилений тонусу симпатичного відділу ВНС. Проте в порівнянні з базовим лікуванням застосування альтану і дицетелу призвело до нормалізації тонусу парасимпатичного відділу ВНС, що підтверджується реєстрацією нормальних значень показника HF у 80,4% обстежених (р<0,01). Достовірне зменшення показника індексу напруги (ІБ) після лікування з дицетелом в порівнянні з таким до лікування підтверджує позитивний вплив застосованої терапії на перебіг ХНХ. Таким чином, запропонований нами терапевтичний комплекс з включенням альтану та дицетелу дозволив поєднати позитивні ефекти дії обидвох препаратів в лікуванні хворих на ХНХ. Використання даних препаратів дозволило скоротити терміни перебування хворих в стаціонарі на 1-2 дні, що забезпечувалось прискоренням регресу клінічної симптоматики, больового та диспепсичного синдрому, повним усуненням кардіального синдрому у 62,7% випадків. Застосоване лікування сприяло налагодженню діяльності сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів та нормалізації гіпертонусу сфінктера Одді. Комбінована терапія з включенням альтану і дицетелу сприяла внормуванню об’єму виділеної жовчі у пацієнтів з різними типами тонічних порушень ЖВШ при ХНХ, а у хворих з діагностованою гіперкінетичною функцією ЖВШ - внормуванню моторно-евакуаторної функції жовчного міхура. Відмічено також позитивний вплив комплексного лікування на кислотність шлункового вмісту, що полягає у достовірному збільшенні частки хворих з нормальною кислотністю в 2 рази в порівнянні з базовим лікуванням, причому за рахунок хворих, в яких до лікування реєструвалась гіпоацидність шлункового вмісту та зменшення в 2,6 раз випадків реєстрації ДГР. Застосування комбінованої терапії з альтаном і дицетелом дало змогу усунути пошкоджуючу дію вільних радикалів та підсилити потужність протирадикального захисту організму, достовірно зменшилась кількість прозапальних цитокінів ІЛ-6 та ІЛ-8, наближаючись до показників у здорових пацієнтів. У хворих на ХНХ після лікування спостерігалось достовірне зниження до рівня у здорових вмісту кальцію у жовчі. По закінченню комплексного лікування пацієнтів на ХНХ відмітили внормування тонусу парасимпатичного відділу ВНС та вірогідне зменшення напруги регуляторних систем організму, що свідчить про певне збалансування тонусу відділів ВНС у хворих на ХНХ після лікування з включенням альтану і дицетелу. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичного завдання, які полягають у вивченні клініко-патогенетичних особливостей розвитку та перебігу хронічного некаменевого холециститу, що дало можливість розробити підхід до його комплексного лікування шляхом диференційованого включення до лікувального комплексу альтану і дицетелу. Типові клінічні прояви хронічного некаменевого холециститу у кожного третього хворого супроводжуються запально-інтоксикаціним (підвищена температура тіла, лейкоцитоз, ріст ШОЕ, збільшення рівня С-реактивного білка), кардіальним (кардіалгії, аритмії, серцебиття), алергічним Шкірний папульозний висип), синдромом ожиріння. Для хронічного некаменевого холециститу властива різноспрямованість тонічних порушень жовчовивідних шляхів. У 58% випадків хронічний некаменевий холецистит супроводиться зниженою кислотністю шлункового вмісту, у 28% випадків – підвищеною, у двох третин хворих під час обстеження реєструвався дуодено-гастральний рефлюкс. У виникненні запалення жовчного міхура значну роль відіграють цитокіни, що проявляється суттєвим наростанням вмісту в жовчі ІЛ-6 і ІЛ-8, активація процесів ПОЛ та зниження антиоксидантного резерву. На цьому фоні відмічається достовірний ріст літогенних властивостей жовчі, що проявляється збільшенням концентрації кальцію і холестерину. Однією з патогенетичних ланок прогресування хронічного некаменевого холециститу є виражений дисбаланс вегетативної регуляції, що полягає у переважанні симпатикотонії у всіх обстежених. На фоні підвищеної активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи у 58% випадків спостерігається посилення, у 40% випадків - ослаблення вагусних впливів. Препарат альтан суттєво потенціює протизапальну терапію хронічного некаменевого холециститу, що проявляється внормуванням вмісту прозапальних цитокінів в жовчі та процесів перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту. Застосування дицетелу в комплексному лікуванні приводить до збалансування тонусу відділів вегетативної нервової системи, має модулюючий вплив на показники виділення жовчі та шлункової секреції у хворих на хронічний некаменевий холецистит, приводить до зниження літогенних властивостей жовчі, зменшення частоти і проявів дуодено-гастрального рефлюксу. Найбільш ефективним є поєднане включення альтану і дицетелу до комплексного лікування хворих на хронічний некаменевий холецистит, оскільки препарати взаємно доповнюють один одного та швидше приводять до клініко-біохімічної ремісії чи виздоровлення. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Для прогнозування перебігу хронічного некаменевого холециститу, виявлення необхідності певних лікувальних впливів, таким хворим необхідно виконувати багатомоментне фракційне дуоденальне зондування, визначення варіабельності серцевого ритму, дослідження кислотності шлункового вмісту. Для встановлення ролі запалення в розвитку патологічного процесу у хворих на хронічний некаменевий холецистит та літогенності доцільно вивчати вміст холестерину і кальцію в жовчі та продукцію прозапальних цитокінів. З метою належного антиоксидантного захисту, попередження надмірної продукції прозапальних цитокінів ІЛ-6 та ІЛ-8, попередження літогенності жовчі, налагодження діяльності регуляторних систем у хворих на хронічний некаменевий холецистит доцільно застосовувати поєднану терапію альтаном у дозі 10 мг тричі на добу всередину за 30 хвилин до їжі та дицетелом по 50 мг тричі на день під час їжі. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Л. В. Глушко, Е.Й. Лапковський. Стан моторики і особливості вегетативного забезпечення жовчовивідних шляхів при хронічному некаменевому холециститі та корекція виявлених порушень за допомогою дицетелу. // Український бальнеологічний журнал.–2004.–№1.–С.33-38. Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз літератури, статистичну обробку отриманих результатів, оформлення статті до друку. Співавтором надана консультація при аналізі одержаних результатів, редагуванні висновків. Е.Й. Лапковський. Застосування альтану і дицетелу для корекції біохімічних та імунологічних показників при хронічному некаменевому холециститі. // Експериментальна і клінічна патологія.– 2004.–Т ІІІ.- №4.-С.117-120. Глушко Л.В., Скрипник Л.М., Лапковський Е.Й. Стан кислотоутворювальної функції шлунка у хворих на хронічний некалькульозний холецистит жінок різного віку // Вісник наукових досліджень.–2004.–№4.–С.33-34. Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз літератури, статистичну обробку отриманих результатів. Співавтором Глушком Л.В. надана консультація при аналізі одержаних результатів, редагуванні висновків. Співавтором Скрипник Л.М. надана допомога при підготовці статті до друку. Глушко Л.В., Лапковський Е.Й. Варіабельність ритму серця у хворих на хронічний некалькульозний холецистит // Матер. VI конгресу кардіологів України, (Київ, 18-21 вересня 2000р.):Тези доп.– Київ.– 2000.– с.242. Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз літератури, статистичну обробку отриманих результатів, оформлення статті до друку. Співавтором надана консультація при аналізі одержаних результатів. Л.В. Глушко, Е.Й. Лапковський, Т.І. Маковецька. Застосування гемодинамічних показників для діагностики вегетативної ланки регуляції у хворих на хронічний некалькульозний холецистит // Матер. Укр. наук.-практ. конф. “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів”, (Київ, 14-16 березня 2002р.) .):Тези доп. Київ.– 2002.– с.216. Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз літератури, статистичну обробку отриманих результатів. Співавтором Глушком Л.В. надана консультація при аналізі одержаних результатів, редагуванні висновків. Співавтором Маковецькою Т.І. надана допомога при підготовці статті до друку. Скрипник Л.М., Лапковський Е.Й. Стан ацидності шлункового вмісту у хворих з хронічним холециститом // Матер. VII з’їзду всеукр. лік. тов., (Тернопіль, 16-17 травня 2003р.) .):Тези . доп. / Українські медичні вісті – 2003.–Т.5.–№1(63).–С.98. Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз літератури, статистичну обробку отриманих результатів. Співавтором надана допомога при підготовці статті до друку. Л.В. Глушко, Е.Й. Лапковський. Характеристика моторики жовчного міхура у хворих на хронічний холецистит при застосуванні дицетелу // Матер. Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнар. участю „Сучасні методи діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб”, (Вінниця 5-6 лютого 2004 р.) .):Тези наук. доп. / Вісник Вінницького національного медичного університету.–2004.–Т. 8(1).–С.47. Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз літератури, статистичну обробку отриманих результатів, оформлення статті до друку. Співавтором надана консультація при аналізі одержаних результатів, редагуванні висновків. Глушко Л.В., Лапковський Е.Й. Оцінка вегетативного тонусу у хворих на хронічний холецистит // Тези доп. наук.-практ. симп. „Варіабельність серцевого ритму: від найсміливіших ідей до найпрактичнішого втілення” (Харків 17-18 квітня, 2003р.) / Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна.–2003.–№581.–Медицина, вип. 5.–С.45. Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз літератури, статистичну обробку отриманих результатів, оформлення статті до друку. Співавтором надана консультація при редагуванні висновків. Глушко Л.В., Лапковський Е.Й. Вплив дицетелу на тонус вегетативної нервової системи у хворих на хронічний некаменевий холецистит // Матер. регіон. наук.-практ. конф., присв. 125-річчю курорту Моршин „Актуальні проблеми медичної реабілітації хворих природними та преформованими фізичними чинниками” – (Моршин, 12-14 листопада 2003 р.):Тези доп. / Дрогобич: Коло, 2003.– С. 20-21. Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз літератури, статистичну обробку отриманих результатів, оформлення статті до друку. Співавтором надана консультація при аналізі одержаних результатів. Е.Й. Лапковський, Т.І. Маковецька. Стан ацидності шлунку при поєднанні виразкової хвороби та хронічного холециститу у жінок // Вісник Вінницького державного медичного університету.–2003.–№7.–1/1.–С.166-167. Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз літератури, статистичну обробку отриманих результатів, оформлення статті до друку. Співавтором надана консультація при редагуванні висновків. Глушко Л.В., Лапковський Е.Й., Скрипник Л.М. Використання дицетелу у хворих на хронічний некаменевий холецистит з метою корекції кінетичних порушень жовчного міхура // Матер. Всеукр. наук.-практ. конф. „Здобутки і перспективи клінічної терапії та ендоеринології” (Тернопіль, 4-5 листопада 2004 р.): Тези доп.-Тернопіль.-2004.-С.25-27. Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз літератури, статистичну обробку отриманих результатів. Співавтором Глушком Л.В. надана консультація при аналізі одержаних результатів, редагуванні висновків. Співавтором Скрипник Л.М. надана допомога при підготовці статті до друку. АНОТАЦІЯ Лапковський Е.Й. Клініко-патогенетичне обґрунтування використання альтану і дицетелу в комплексному лікуванні хронічного некаменевого холециститу. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 – гастроентерологія. Івано-Франківська державна медична академія, Івано-Франківськ, 2005. Об’єкт – 167 хворих на хронічний некаменевий холецистит та 23 практично здорових особи; мета – підвищення ефективності лікування хворих на хронічний некаменевий холецистит на основі вивчення етіопатогенетичних механізмів розвитку і прогресування та обґрунтування застосування в комплексному лікуванні альтану і дицетелу; методи – клінічні, інструментальні, біохімічні, імуноферментні; новизна – доведено, що більше, ніж у половини обстежених хворих захворювання перебігає з гіперкінетичним типом порушень моторики жовчовивідних шляхів, у третини обстежених хворих на хронічний некаменевий холецистит – за гіпокінетичним. У 86% обстежених хронічний некаменевий холецистит поєднувався із зміненою кислотністю шлункового вмісту, доповнено концепцію патогенезу хронічного некаменевого холециститу з урахуванням розбалансування цитокінової системи у взаємозв’язку з активацією процесів ліпопероксидації і виснаженням антиоксидантних резервів організму, зареєстровано, що однією з патогенетичних ланок прогресування хронічного некаменевого холециститу є виражений дисбаланс вегетативної регуляції обґрунтована доцільність застосування альтану та дицетелу у комплексній терапії хронічного некаменевого холециститу; результати – розроблено диференційований підхід до лікування хронічного некаменевого холециститу, що дозволяє збільшити ефективність терапії; впроваджено в учбовий процес і практичну медицину; галузь – медицина. Ключові слова: хронічний некаменевий холецистит, дуоденальне зондування, кальцій, холестерин, цитокіни, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантний захист, кислотність шлункового вмісту, варіабельність серцевого ритму, альтан, дицетел. АННОТАЦИЯ Лапковский Э. Й. Клинико-патогенетическое обоснование использования альтана и дицетела в комплексном лечении хронического бескаменного холецистита. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.36 – гастроэнтерология. – Ивано-Франковская государственная медицинская академия, Ивано-Франковск, 2005. Объект – проведено обследование и лечение 167 больных хроническим бескаменным холециститом в фазе обострения (60 мужчин, 107 женщин) и 23 практически здоровых пациента в качестве контроля. Средний возраст больных составлял (46,1±5,4) лет. Средняя длительность заболевания – (6,3±2,1) лет. Цель – повысить эффективность лечения больных хроническим бескаменным холециститом на основании изучения патогенетических механизмов развития и прогрессирования и обоснование использования в комплексном лечении альтана и дицетела. Методы – общеклинические, инструментальные (ультразвуковая диагностика, фракционное многомоментное дуоденальное зондирование, интрагастральная экспресс-рН-метрия, мониторирование вариабельности сердечного ритма), иммуноферментные – определение количества в желчи ИЛ-6, ИЛ-8, спектрофотометрические – определение состояния прооксидантно-антиоксидантного профиля по содержанию в сыворотке крови малонового диальдегида, активности церулоплазмина и насыщенности трансферина железом, биохимические – определение количества холестерина (метод Илька) и кальция (метод Моазиса и Зака) в желчи. Установлено, что хронический бескаменный холецистит манифестирует болевым и диспепсическим синдромом, четвертая часть пациентов жалуются на наличие кардиального синдрома, у 30% обследованных болезнь протекает с проявлениями общей интоксикации. При ультразвуковом обследовании у всех пациентов диагностировали утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря, неровность и деформацию контуров, негомогенность содержимого. Доказано, что для хронического бескаменного холецистита характерна разнонаправленость тонических нарушений желчевыводящих путей. У большей половины исследованных болезнь протекает по гиперкинетическому типу нарушений моторики желчевыводящих путей, у 30% случаев – по гипокинетическому типу. У 86% случаев болезнь сочетается с изменением кислотности желудка. У 2/3 больных регистрировали дуодено-гастральный рефлюкс. Установлено, что у больних хроническим бескаменным холециститом почти в три раза выше уровень провоспалительного цитокина ИЛ-8 и в два раза выше уровень ИЛ-6, достоверно больший уровень холестерина и кальция в желчи. Изменение цитокинового профиля желчи сопровождается интенсификацией процессов перекисного окисления липидов и декомпенсацией антиоксидантной защиты организма. Доведено, что одной из патогенетических особенностей прогрессирования хронического бескаменного холецистита является выраженный дисбаланс вегетативной регуляции, что заключается в доминировании тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. На фоне повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы у 58% случаев наблюдается усиление, у 40% случаев – ослабление вагусного влияния. У 21% больных тонус парасимпатического отдела оставался на таком уровне, как у здоровых пациентов. Установлено, что применение альтана в комплексном лечении больных содействует нормализации уровня провоспалительных цитокинов в желчи и прооксидантно-антиоксидантного состояния организма, достоверно не влияет на показатели активности желчевыводящих путей, желудочную кислотность и тонус отделов вегетативной нервной системы. Применение дицетела проявляет модулирующее влияние на показатели выделения желчи у больных с разными типами тонических нарушений, содействует улучшению кислотности желудка и уменьшению частоты дуодено-гастрального рефлюкса, приводит до снижения уровня кальция в желчи и сбалансирования тонуса отделов вегетативной нервной системы. Сочетанное применение альтана и дицетела позволило объединить позитивные эффекты влияния при лечении больных хроническим бескаменным холециститом. Результаты – разработаны, апробированы и предложены комплексные схемы лечения хронического бескаменного холецистита с использованием альтана и дицетела с воздействием на основные патогенетические звенья заболевания, что дает возможность увеличить эффективность лечения, препятствует прогрессированию заболевания, дает возможность обеспечить стойкость клинической и биохимической ремиссии. Полученные результаты внедрены в учебный процесс и практическую медицину; отрасль – медицина. Ключевые слова: хронический бескаменный холецистит, дуоденальное зондирование, кальций, холестерин, цитокины, перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита, кислотность желудочного содержимого, вариабельность сердечного ритма, альтан, дицетел. ANNOTATION Lapkovskij E. Yo. Clinical and pathogenetic substantiation of complex therapy at the patients with chronic noncalculous cholecystitis. – Manuscript. Thesis for the scientific degree of a Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.36 – Gastroenterology. Ivano-Frankivsk State Medical Academy, 2005. Object – 167 patients on chronic noncalculous cholecystitis and 23 practically healthy persons; purpose – increase the efficiency of medical treatment of patients with chronic noncalculous cholecystitis on the basis of study the etiopathogenetical mechanisms of development and progresses that grounds application in complex medical treatment of altan and dicetel; methods – clinical, instrumental, biochemical, immunoferment research; novelty – it is led to, that is more than in the halves of the inspected patients the disease runs across with the hyperkineticly type violations of motion biliary tract, at third of the inspected patients on chronic noncalculous cholecystitis – after gipokineticly. In 86% inspected patients chronic noncalculous cholecystitis is linked with the changed of gastric acidity maintenance, conception of pathogenesis of chronic noncalculous cholecystitis is complemented taking into account the cytokine disbalance in intercommunication with activating processes of lipid peroxidation, antioxidant protection of organism, it is registered, that one of pathogenic links of progress chronic noncalculous cholecystitis is the expressed disbalance of the vegetative adjusting grounds expedience application of altan and diсetel in complex therapy. The results of the study have been introduced in educational process and medical practice. The field of science is medicine. Key words: chronic noncalculous cholecystitis, duodenal sounding, calcium, a cholesterol, cytokines, lipid peroxidation, antioxidant protection, acidity of gastric content, heart rate variability, altan, dicetel. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АОЗ – антиоксидантний захист ВСР – варіабельність серцевого ритму ІЛ – інтерлейкін МДА – малоновий диальдегід ПОЛ – перекисне окислення ліпідів ТФ – трансферин ЦП – церулоплазмін ХНХ – хронічний некаменевий холецистит Підписано до друку 02.02.2005 р. Формат 60х84/16. Папір офсетний. Умовн. друк. арк. 0,9. Тираж 100 прим. Зам. 4. Тираж здійснено у видавництві Івано-Франківської державної медичної академії. Свідоцтво про внесення до Державного реєстру суб’єкта видавничої справи ДК №1100 від 29.10.2002 р. 76018 м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2. PAGE \* Arabic 3

Похожие записи