МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М. ГОРЬКОГО

ЛИСЕНКО Лідія Сергіївна

УДК 616.24-002-036.17-053.3-092:612.015.11]-085

Клініко-патогенетичне обгрунтування лікування тяжких пневмоній у дітей,
з урахуванням ліпідного обміну та антиоксидантної системи

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк — 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК – доктор медичних наук, професор Георгіянц Маріне
Акопівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,
завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ – доктор медичних наук, професор Белебезьєв Геннадій
Іванович, Київська медична академія післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри дитячої анестезіології та
інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор Курапов Євген Петрович, Донецький
державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор
кафедри загальної хірургії № 1 з курсом анестезіології та
реаніматології.

Провідна установа: Харківській державний медичний університет МОЗ
України, кафедра невідкладних станів та анестезіології.

Захист відбудеться “6” вересня 2006 р. о 1100 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.11.600.04 при Донецькому державному
медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк,
проспект Ілліча, 16)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк,
проспект Ілліча, 16)

Автореферат розісланий “25” липня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д. мед. н., професор
О.С. Прилуцький

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження. Актуальною проблемою сучасної інтенсивної
терапії є критичні стани у дітей, які найчастіше обумовлені тяжкими й
ускладненими формами пневмоній. За даними МОЗ України у 2004 році, у
дітей віком від 0 до 14 років, питома вага захворювань органів дихання
складала 50,47 %, серед усіх зареєстрованих захворювань. Захворюваність
на пневмонію у дітей віком від 1 місяця до 15 років у Росії перебуває у
межах 4 — 12 на 1000 дітей й в 2001 році склала 8,38 ‰ (В.К.Таточенко,
Е.В.Середа, А.М.Федоров, 2000; В.К.Таточенко, 2002). Захворюваність на
пневмонію у дітей в США становить 4,3 на 1000, або 1,5 млн. випадків
позалікарняної пневмонії щорічно. Летальність при цій патології у
відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) різних лікувальних закладів
становить від 2 % до 50 – 60 % (Дж. Дж. Бартлетт, 2000). За даними МОЗ
України в 2004 році, рівень госпітальної летальності дітей від 0 до 14
років від позалікарняної пневмонії в Україні складав 2,58 %, в
Харківській області – 0,83 %.

Інтерес до функціонування процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і
антиоксидантної системи (АОС) у хворих на тяжку позалікарняну пневмонію
не вгасає, що пояснюється невизначеністю їхньої ролі у розвитку
захворювання (Г.Г.Думбадзе, 1996; Д.О.Добрянський, 2000; Н.В.Фатеева,
2001; Т.В.Саникидзе, 2002; Г.Н.Мацкевич, 2003). Дослідження ПОЛ і
антиоксидантного статусу при тяжкій пневмонії (ТП) проводилися як у
дітей, так і у дорослих, їхні результати неоднозначні й недостатньо
інформативні (В.Г.Алексеев, 2000; С.В.Новоселов, С.Е.Амелина, 2000;
Г.В.Сторчак, 2000; Н.Г.Бойко, 2001; М.Н.Косов, 2002; Ященко, 2005). При
цьому, у більшості робіт ізольовано вивчено окремі компоненти АОС і/або
продукти ліпопероксидації без урахування метаболізму ліпідів, що є
субстратом для ПОЛ (T.M.Berger, 1999; R.M. van Gorp. 2000;
Б.А.Айнабекова, 2001; Н.Г.Тихонов, А.И.Перепелкин, 2001). Стан ліпідного
спектру мембран і сироватки крові в патогенезі ТП вивчено також в
поодиноких роботах (А.Н.Климов, 1999; Н.М.Гула, 2000; Н.Н.Юрженко,
2001). Проведення комплексної оцінки систем ПОЛ-АОС, ліпідного обміну та
стрес-реакцій у хворих на тяжку позалікарняну пневмонію сприятиме
глибшому розумінню патогенезу та зробить цілеспрямованою і обґрунтованою
корекцію метаболічних розладів.

На наш погляд, одним з перспективних напрямків у лікуванні тяжких
позалікарняних пневмоній у дітей може бути корекція мебранодеструктивних
процесів і нормалізація ліпідного обміну, шляхом використання
ліпосомальної терапії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри
дитячої анестезіології та інтенсивної терапії Харківської медичної
академії післядипломної освіти (ХМАПО) МОЗ України «Оптимізація тактики
інтенсивної терапії у дітей з критичними станами обумовленими
інфекційною агресією» (номер державної реєстрації 0101U001860).

Мета і задачі дослідження – покращити результати лікування дітей у
критичних станах, зумовлених тяжкими позалікарняними пневмоніями, шляхом
розробки комплексного методу патогенетичної терапії, з урахуванням стану
ліпідного обміну та антиоксидантної системи.

Для досягнення мети були визначені основні завдання дослідження:

1. Дослідити ліпідний спектр сироватки крові і мембран еритроцитів у
дітей, що перебувають у критичних станах, зумовлених тяжкою пневмонією.

2. Вивчити стан перекисного окислення ліпідів у сироватці крові і
еритроцитах дітей, що перебувають у критичних станах, зумовлених тяжкою
пневмонією.

3. Визначити вміст неферментативних ланцюгів антиоксидантної системи у
дітей в критичних станах, зумовлених тяжкою пневмонією.

4. Оцінити показники стресу у дітей в критичних станах, зумовлених
тяжкою пневмонією.

5. Встановити взаємозв’язок між станом ліпідного обміну, перекисного
окислення ліпідів, антиоксидантної системи, показників стресу і
клінічними даними при надходженні та на етапах інтенсивної терапії у
дітей в критичних станах, зумовлених тяжкою пневмонією.

6. Розробити метод лікування хворих на тяжку позалікарняну пневмонію з
урахуванням виявлених метаболічних порушень і вивчити його терапевтичну
ефективність.

Об’єкт дослідження: вивчення впливу терапії на показники ліпідного
обміну, перекисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи.

Предмет дослідження: діти в критичних станах, зумовлених тяжкими
позалікарняними пневмоніями.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, лабораторні, інструментальні,
статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведеного
дослідження вперше встановлено діагностичне значення показників
перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи і ліпідного
обміну для визначення ступеня виразності патологічного процесу у дітей в
критичних станах, зумовлених тяжкою позалікарняною пневмонією.

Виявлено взаємозв’язок між показниками перекисного окислення ліпідів,
антиоксидантної системи і ліпідного обміну, а також стресовими
гормонами, встановлено залежність патологічних змін у цих системах від
тяжкості стану хворих.

Розроблено патогенетично обґрунтований метод лікування хворих в
критичних станах, зумовлених тяжкою позалікарняною пневмонією,
фосфоліпідним препаратом з антиоксидантною дією, з оцінкою впливу на
показники ПОЛ, АОС та ліпідного спектру.

Практичне значення отриманих результатів. В результаті проведених
клініко-біохімічних та інструментальних методів дослідження розроблено і
впроваджено до практиці метод внутрішньовенної та інгаляційної терапії
«Ліпіном». На основі результатів роботи доведена доцільність
використання ліпосомальної терапії, особливо у хворих, з вираженою
тяжкістю стану з оцінкою за шкалою SOFA більш 7 балів, що дозволило
підвищити клінічну ефективність лікування дітей у критичних станах,
зумовлених тяжкою позалікарняною пневмонією.

Розроблену методику терапії втілено до практики відділення інтенсивної
терапії Харківської обласної дитячої інфекційної клінічної лікарні (акт
впровадження від 05.12.05), відділення інтенсивної терапії та
анестезіології Харківської обласної дитячої клінічної лікарні (акт
впровадження від 02.12.05), відділення реанімації та інтенсивної терапії
Харківської обласної дитячої клінічної лікарні №1 (акт впровадження від
22.02.05), відділення анестезіології та інтенсивної терапії Харківської
міської дитячої клінічної лікарні №16 (акт впровадження від 22.03.05).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено патентний
пошук, проаналізована наукова література. Разом з науковим керівником
проф. Георгіянц М.А. сформульовано мету та завдання дослідження,
обговорено висновки та практичні рекомендації. Дисертант особисто
проводив лікування всіх пацієнтів проспективних груп. Автором самостійно
проведено аналіз лікування 101 хворого з тяжкою пневмонією, здійснено
статистичну обробку отриманих результатів дослідження та її
інтерпретацію. Написання огляду літератури, розділів власних досліджень
та підсумків автором виконано самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладені на
конференції молодих вчених ХМАПО (Харків, 2000, 2002), на IV
Національному конгресі анестезіологів України (Донецьк, 2004), засіданні
Асоціації анестезіологів Харківської області (Харків, 2005).

Апробація дисертації відбувалась на спільному засіданні кафедри дитячої
анестезіології та інтенсивної терапії ХМАПО, кафедри анестезіології та
інтенсивної терапії ХМАПО, кафедри невідкладних станів та анестезіології
Харківського державного медичного університету (ХДМУ), кафедри дитячих
інфекційних хвороб ХМАПО, кафедри дитячої хірургії ХДМУ, кафедри дитячих
інфекційних хвороб ХДМУ, лікарів Харківської обласної дитячої
інфекційної клінічної лікарні 25.10.05; на фаховому семінарі на кафедрі
анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького від
29.03.06.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 друкованих робіт у
журналах, із них 5 надруковані у фахових журналах затверджених ВАК
України.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота, викладена на 182
сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури,
5 розділів власних досліджень, аналізу одержаних результатів, висновків,
практичних рекомендацій, списку літератури. Робота ілюстрована
42 таблицями (з них 4 займають цілу сторінку), 75 рисунками (з них
8 займають цілу сторінку). В бібліографічному вказівнику на 26 сторінках
приведено 234 джерела (з них 165 кирилицею і 69 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У роботі розглянуто та проаналізовано
результати обстеження та лікування 101 дитини у критичних станах,
зумовлених тяжкими позалікарняними пневмоніями. Дослідження проведено в
2001-2005 рр. на кафедрі дитячої анестезіології та інтенсивної терапії
Харківської медичної академії післядипломної освіти на базі ВІТ
Харківської обласної дитячої інфекційної клінічної лікарні. До
дослідження увійшли діти у віці від 1 місяця до 3 років. Середній вік
становив 14,1±1,4 міс. Переважно були діти у віці до 1 року –
56 (55,5±5,0 %); дітей від одного до трьох років було 35 (34,7±5,0 %),
дітей старше трьох років – 10 (9,8±3,0 %). Хлопчиків було
55 (54,5±5,0 %), дівчаток – 46 (45,5±5,0 %). У середньому діти надходили
до ВІТ на третю добу захворювання.

Діагноз тяжкої позалікарняної пневмонії встановлювався відповідно до
загальноприйнятих клініко-рентгенологічних критеріїв. В 70 % випадків
діагностована однобічна пневмонія, в 30 % ? двобічна. Для всіх хворих
при надходженні до ВІТ був характерний синдром системної запальної
відповіді, тому тяжкість стану хворих оцінювалась за шкалою SOFA.
Етіологія пневмоній була визначена у 37 (36,7(5,0 %) хворих, серед
збудників на першому місці були S. aureus (29,5(7,0 %). Контрольну групу
склали 14 здорових дітей, середній вік яких становив 19,0±7,4 місяці.
Вік дітей контрольної групи та досліджуваних груп не відрізнявся
(р>0,05).

Базова інтенсивна терапія хворих на тяжку позалікарняну пневмонію
проводилося у відповідності до наказу МОЗ України від 13.01.2005 року
№ 18, згідно з протоколом лікування дітей з пневмоніями (додаток №1).
Усі хворі отримували етіотропну та посиндромну інтенсивну терапію.

Призначалася деескалаційна антибактеріальна терапія (найчастіше
використовувалась комбінація цефалоспорини ІІІ генерації +
макроліди-30,5±5,0 %). З метою корекції порушень водно-електролітного
балансу хворим призначалася інфузійна терапія (обсяг інфузійноі терапії
коливався в залежності від клінічного ефекту, діурезу, патологічних
втрат і біохімічних даних, в середньому складав 94,3±2,8 мл/кг/на добу).
32 (32(5 %) хворих з дихальною недостатністю (ДН) ІІІ, порушеннями
центральної нервової системи, гемодинамічними розладами, тяжкістю стану
за шкалою SOFA>7, потребували проведення штучної вентиляції легень
(ШВЛ). Хворим з ДН ІІ ступеню інвазивна респіраторна підтримка не
проводилась. Інотропна підтримка порушень з боку гемодинамічних
показників проводилася 16 (16,4±0,5 %) хворим призначенням інфузії
дофаміну (7,1±0,8 мкг/кг/хв), добутаміну (8,3±0,5 мкг/кг/хв) або їхніх
комбінацій До комплексу терапії за необхідності входило використання
дезагрегантів, седативних препаратів, м’язових релаксантів,
антипіретиків. Проводилося раннє ентеральне харчування адаптованими
дитячими сумішами.

Хворі були розділені на дві групи. До І групи увійшли діти, яким в
додаток до проведеної базової інтенсивної терапії призначався
фосфоліпідний препарат “Ліпін”. Пацієнтам ІІ групи проводилась тільки
базова інтенсивна терапія. У відповідності від тяжкості захворювання
кожна група підрозділялася на підгрупи (А і В). До підгруп І А і ІІ А
було включено хворих з ДН ІІІ ступеню та тяжкістю стану за шкалою SOFA,
при надходженні до ВІТ, більше 7 балів, хворі підгруп А потребували
респіраторної підтримки, і їм з моменту надходження до ВІТ проводилась
ШВЛ. До підгруп І В і ІІ В – діти с ДН ІІ ступеню, показники за шкалою
SOFA менш, ніж 7 балів (табл. 1).

Таблиця 1

Кількість хворих у групах дослідження (абсолютні значення)

Група А В Усього

І група 11 26 37

ІІ група 21 43 64

Усього 32 69 101

У хворих с ДН ІІ ступеню, які не потребували проведення ШВЛ,
використовували „Ліпін” в дозі 10-15 мг/кг внутрішньовенно болюсно
3 рази на добу, та інгалаційно в дозі 15?20 мг/кг/добу. У хворих с
дихальною недостатністю ІІІ ступеню, які потребували проведення ШВЛ,
використовували „Ліпін” в дозі 15-20 мг/кг 3 рази на добу
внутрішньовенно болюсно.

Для вирішення поставлених завдань було застосовано комплекс
загально-клінічних та лабораторних методів дослідження.

Оцінка стану ПОЛ проведена на підставі вивчення вмісту дієнових
кон’югатів (ДК) і малонового діальдегида (МДА) в сироватці крові
спектрофотометричним методом. Стан АОС визначався за вмістом SH-груп (за
методом Торчинського Ю.М.) і відновленого глутатіону (ВГ) в сироватці
крові колориметричним методом; рівня токоферолу – методом Емері-Енгеля
за допомогою тонкошарової хроматографії, ретинолу ? спектрофотометричним
методом.

У хворих при надходженні до ВІТ також досліджувався спектр ліпідів
(загальний холестерин – ЗХ (за методом Ілька), тригліцериди – ТГ,
фосфоліпіди – ФЛ, холестерин-ліпопротеїди низької щільності – ХС-ЛПНЩ,
холестерин-ліпопротеїди високої щільності ? ХС-ЛПВЩ) сироватки крові та
мембран еритроцитів (фосфоліпіди і тригліцериди) уніфікованим клінічним
методом за допомогою наборів реактивів La Chema (Чехія).

Рівень молочної та піровіноградної кислот крові вивчався
спектрофотометричним ферментативним методом. Оцінка стану та
напруженості стрес-реакції проводилась на підставі вивчення сироваткових
концентрацій гормонів: кортизолу та інсуліну методом імуноферментного
аналізу (за допомогою наборів Іnsulіne ELІSA фірми DRG і наборів
«Стероїд-ІФА ? кортизол» ЗАТ «Алкор Біо» відповідно). Забір крові
здійснювали при надходженні хворого до ВІТ до початку лікування і на
п’яту добу.

На підставі одержаних результатів створено базу даних у пакеті
„Microsoft Excel 2000” (сер.№ GWH29-DGCMP-P6RC4-5J4MT-3HFDY). Одержані
дані оброблено на ПЕОМ із процесором „Pentium IV” за допомогою програм
„Microsoft Works 97” (сер.№ LYT2-4VDR-71SA-KJH6) та „Statistica 5.773”
(сер.№ 31415926535897). Креслення графіків та таблиць виконано за
допомогою програми „Microsoft Excel 2000” та „Statistica 5.773”.

Статистичні характеристики визначались на першу та п’яту добу лікування
в кожній підгрупі хворих, з використанням програм наукової статистики.
Оцінка достовірності відмінностей середніх величин між групами,
підгрупами, в динаміці, а також із контрольними величинами проводилась
на підставі критерію t (критерій Ст’юдента).

Наявність кореляцій між отриманими показниками визначалась за критерієм
Пірсона. Оцінка достовірності коефіцієнта кореляції проводилась за
допомогою стандартних таблиць. При значенні коефіцієнта кореляції (r)
вище 0,7 зв’язок оцінювався як сильний, від 0,3 до 0,7 ? середній, нижче
0,3 ? слабкий.

Результати особистих досліджень. Аналіз результатів дослідження ПОЛ у
хворих на тяжку позалікарняну пневмонію, у процесі вільнорадикальної
агресії, встановив підвищення рівня первинних і вторинних продуктів
ліпопероксидаціі. При цьому вміст ДК збільшувався в сироватці на 35 %
(р<0,001), в еритроцитах – на 67 % (р<0,001), концентрація МДА – відповідно на 110 % (р<0,001) і 103 % (р<0,001). Привертає до себе увагу факт значного накопичення продуктів ПОЛ, особливо вторинних, як в сироватці, так і в еритроцитах у порівнянні з первинними. Надлишкове накопичення високотоксичного МДА в еритроцитах може вказувати на слабкість антиоксидантного захисту (АОЗ) клітин, значне пошкодження їхніх мембран перекисними радикалами, що взаємодіють з ФЛ. Підвищення кількості продуктів ПОЛ у біомембрані послаблює її бар’єрні функції, збільшує проникність для різних іонів, і, нарешті, призводить до порушення її цілісності. Найвище збільшення вмісту МДА в сироватці крові було на 142 % (р<0,001), в еритроцитах на 133 % (р<0,001) в підгрупах І А і ІІ А; в підгрупах І В і ІІ В, показник був збільшений на 94 % (р<0,001) в сироватці і на 90 % (р<0,001) в еритроцитах. Що стосується ДК, то їх максимальне підвищення також зафіксоване у хворих І А та ІІ А підгруп: у сироватці крові – 41 % (р<0,001), в еритроцитах – 84 % (р<0,001), тоді як у дітей підгрупп І В і ІІ В різниця складала 32 % (р<0,001) в сироватці і 64 % (р<0,001) в еритроцитах. Ступінь інтенсивності ПОЛ при тяжкій позалікарняної пневмонії певною мірою залежав від тяжкості стану і напряму корелював з тяжкістю стану за шкалою SOFA: ДК еритроцитів - тяжкість стану за шкалою SOFA (r=0,62, р=0,02). Рівень продуктів процесів ПОЛ напряму корелював із концентрацією стресових гормонів: ДК еритроцитів – кортизол (r=0,76, р=0,002); кортизол ? МДА сироватці (r=0,72, р=0,003) та с показниками гіпоксичних порушень: МДА еритроцитів – піруват (r=0,76, р=0,05), сильний зворотній зв'язок зафіксований між показниками ПОЛ та АОЗ: МДА еритроцитів – SН-групи (r=-0,82, р=0,001); ДК еритроцитів – ВГ сироватці (r=-0,69, р=0,05), а також с показниками ліпідного обміну: МДА еритроцитів – ФЛ сироватці (r=-0,65, р=0,01). Однією з причин змін вмісту продуктів ПОЛ при ТП може бути порушення стану АОС, що в основному регулює інтенсивність ПОЛ і визначає біологічні наслідки вільнорадикального окислення (ВРО). Аналіз стану системи АОЗ виявив особливості неферментативної ланки і показав, що ця частина системи не здатна адекватно забезпечити організм хворих у разі впливу вільнорадикальних сполук. При надходженні до ВІТ у хворих відзначено значне зниження рівня ВГ у сироватці крові – 58 % (р<0,001), в еритроцитах – 33 % (р<0,001), та SH-груп у сироватці крові – 39 % (р<0,001), в еритроцитах – 17 % (р<0,05). ВГ є одним з найбільш інформативних показників АОЗ клітини. Отримані нами дані дозволяють вважати зниження рівня ВГ недостатністю одної з ланок неферментативної системи (водорозчинних форм). Основний антиоксидантний ефект глутатіону реалізується внаслідок його участі в роботі ферментативних антиоксидантів (АО). Виражене зниження ВГ, напевно, пов’язано з ферментативним і неферментативним його окисленням при відновлюванні продуктів ПОЛ. Слід відзначити, що достовірно нижчий рівень антиоксидантів зафіксований у дітей з І А і ІІ А підгруп ВГ в сироватці крові ? 68 % (р<0,001), в еритроцитах – 48 % (р<0,001), SH-груп в сироватці крові – 50 % (р<0,001), в еритроцитах – 30 % (р<0,001), тоді як у дітей з І В і ІІ В зафіксовано менш виражене зниження ВГ в сироватці крові – 55 % (р<0,001), в еритроцитах – 4 % (р>0,05), SH-груп в сироватці крові – 28 % (р<0,001), в еритроцитах – 7 % (р>0,05).

Нами встановлено також недостатність неферметативної ланки АОС за
жиророзчинними формами, до яких належить ретинол, його рівень був
зниженим у сироватці крові на 22 % (р<0,001). Необхідно вказати, що більш виражене зниження зафіксовано у дітей І А і ІІ А підгруп – на 32 % (р<0,001. Це, напевно, пов’язано з підвищеним інтенсивним споживанням АО на шляху реалізації АОЗ організму від вільних радикалів кисню. Підвищений рівень токоферолу у хворих всіх груп в середньому на 31% (р<0,05) можна розглядати, як використання компенсаторних АО систем організму. Крім зазначених кореляційних зв’язків з показниками ПОЛ неферментативні АО були пов’язані з ліпідним обміном: ВГ сироватці – ФЛ мембрани еритроцитів (r=0,66, р=0,001), ХС-ЛПНЩ – токоферол (r=0,59, р=0,005); зворотній зв'язок: тяжкість стану за шкалою SOFA - токоферол (r=-0,58, р=0,005), ВГ сироватці ? тяжкість стану за шкалою SOFA (r=-0,74, р=0,04); зворотній зв’язок з стресорними гормонами: кортизол – SН-групи сироватці (r=-0,53, р=0,05), ВГ сироватці – кортизол (r=-0,58, р=0,05), а також зафіксований зв'язок між жиророзчинними та водорозчинними АО: ВГ сироватці – ретинол (r=0,49, р=0,03). Посиленню ВРО ліпідів і зниженню антиоксидантних функцій може сприяти розвиток дисліпідемій та зміни ліпідного складу мембран. Ліпіди та ФЛ є обов’язковими компонентами тканин організму, беруть участь у організації активності мембранопов’язаних ферментів, виконують функцію джерела енергії та широкий спектр інших життєво важливих функцій. У результаті аналізу кількісного вмісту ліпідів у сироватці крові та мембранах еритроцитів встановлений дисліпідемічний синдром у дітей в критичних станах. При цьому визначено односпрямовані зміни в сироватці та мембранах еритроцитів: підвищення у сироватці ЗХ на 46 % (р<0,001), ТГ на 25 % (р<0,001), зниження ФЛ на 18 % (р<0,01); збільшення в мембранах еритроцитів ТГ на 31 % (р<0,001) та зменшення ФЛ на 34 % (р<0,001). З боку холестеринліпопротеїдних фракцій ЗХ у сироватці крові відзначено підвищення рівню ХС-ЛПНЩ на 87 % (р<0,001) і незначні зміни ХС-ЛПВЩ (р>0,05).

Аналіз показників ліпідного обміну в залежності від тяжкості стану
дозволив виявити дуже значні відхилення від нормальних показників у
дітей з найбільш тяжким перебігом пневмонії. Виразність порушень
ліпідного обміну корелювала з тяжкістю захворювання, що дозволило
вважати їх патогенетичними: ФЛ сироватці — тяжкість стану за шкалою SOFA
(r=-0,54, р=0,05). Так, у дітей І А і ІІ А підгруп підвищення
концентрації ЗХ у сироватці крові було на 71 % (р<0,001), ТГ на 40 % (р<0,001), ХС-ЛПНЩ – 94 % (р<0,001), зниження рівню ФЛ на 42 % (р<0,001); в мембранах еритроцитів підвищення ТГ складало 49 % (р<0,001), зниження ФЛ - 46 % (р<0,001). У хворих І В і ІІ В підгруп підвищення ЗХ складало всього 33 % (р<0,05), ХС-ЛПНЩ – 85 % (р<0,001), у мембранах еритроцитів підвищення ТГ складало 22 % (р<0,001), зниження ФЛ - 29 % (р<0,001). Крім зазначених кореляційних зв’язків необхідно відзначити прямий зв'язок ліпідного обміну і стресорними показниками: ТГ сироватці крові – кортизол (r=0,68, р=0,05) а також зворотній зв’язок показників гіпоксії: ФЛ мембрани еритроцитів – лактат (r=-0,59, р=0,05). Концентрація кортизолу в сироватці крові у хворих при надходженні до ВІТ була підвищеною на 406 % (р<0,001), інсуліну – зниженою на 52 % (р<0,01) в порівнянні з контрольною групою. Найбільш виражені зміни зафіксовано у хворих І А та ІІ А підгруп: рівень кортизолу був підвищений на 498 % (р<0,001), інсуліну – знижений на 60 % (р<0,01). У хворих І В та ІІ В підгруп зміни складали 365 % (р<0,001) і 49 % (р<0,05) відповідно. Крім вищевказаних зв’язків необхідно відзначити зворотній кореляційний зв'язок кортизол – інсулін (r=–0,56, р=0,05), що є достатньо типовою характеристикою тяжкого стресу зі збереженою координацією між гормонами-антагоністами. З боку показників гіпоксії відмічене накопичення як молочної на 82% (р<0,001) так і піровиноградної кислот на 50 % (р<0,01). Найбільше накопичення також зафіксовано в І А та ІІ А підгрупах: лактату - на 105 % (р<0,001), та пірувату - на 66 % (р<0,001), тоді як в підгрупах І В та ІІ В підвищення складало 68 % (р<0,001) та 44 % (р<0,01) відповідно. Крім зазначених зв’язків необхідно вказати на зв'язок: тяжкість стану за шкалою SOFA ? піруват (r=0,64, р=0,002). n x | ? >

n

p

r

t

v

v

x

z

|

~

?

?

I

??????????????

??????????

$Ifa$

dh`„?a$

dh`„?a$

\

\

\

\

oeououoeuou uIuauaeuiuooooooooooooooooiooaUeIII

dh

зумовлюють накопичення речовин, каталізуючих ПОЛ, прискорення
вільнорадикальних реакцій та пошкодження клітинних мембран. Розлади
ліпідного спектру крові та мембран еритроцитів також, у свою чергу,
сприяють і підтримують посилення ВРО ліпідів (гіперліпідемія, порушення
вмісту холестерин-ліпопротеїдних фракцій), зниження антиоксидантних
функцій (за рахунок зниження жиророзчинних вітамінів, ВГ, SН-груп, ФЛ).
Встановлені у хворих на ТП патогенетичні порушення потребують
терапевтичної корекції з використанням препаратів антиоксидантної та
мембраностабілізуючої дії, одночасно беручи участь в нормалізації
помірного ліпідного дисбалансу у хворих.

В лікуванні дітей з тяжкими позалікарняними пневмоніями нами вперше
застосований препарат „Ліпін” Харківського фармацевтичного підприємства
„Біолек”, розроблений в інституті Біохімії Академії наук України в
1991 році, пройшов клінічну апробацію і затверджений до застосування
Фармакологічним комітетом МОЗ України від 22.12.1994 р. Лецитин
(фосфатидилхолін) належить до групи гліцерофосфатидів, є обов’язковим
компонентом тканин організму, на частку якого припадає 40-60 % усіх ФЛ.
Головна біологічна функція лецитину – участь у активному та пасивному
трансмембранному транспорті метаболітів, піно- і фагоцитозі, регуляції
активності ферментів, проведенні біопотенціалів.

Динаміка лабораторних змін виявила в І В підгрупі нормалізацію рівню
показників процесів ПОЛ на п’яту добу, лише рівень ДК в сироватці крові
залишався підвищеними (р<0,05). У підгрупі з аналогічною тяжкістю стану рівні токсичних ДК і МДА як в сироватці, так і в еритроцитах, в динаміці перевищували нормальні значення (р<0,001) і були вірогідно вище відповідних у І В підгрупі (р<0,01). У хворих обох І А та ІІ А підгруп показники ПОЛ перевищували показники контрольної групи на п’яту добу терапії (р<0,001), але в І А підгрупі відзначалася вірогідна позитивна динаміка (р<0,01), на відміну від хворих ІІ А підгрупи, де динаміка на п’яту добу не відмічалась (р>0,05), і показники були вірогідно вище
відповідних у І А групі (р<0,01). З боку антиоксидантного захисту у дітей І В та ІІ В підгруп не відмічено змін рівня SН-груп і ВГ в еритроцитах (р>0,05). ВГ в сироватці крові у
дітей І В підгрупи нормалізувався (р<0,001), вміст SН-груп на п’яту добу терапії підвищився (р<0,05), але відносно контрольної групи залишалися зниженим (р<0,05) (табл. 2). У підгрупі ІІ В позитивна динаміка не відзначалася і ВГ та SН-групи на п’яту добу терапії залишалися низькими (р<0,001). У хворих І А та ІІ А підгруп показники, зокрема SН-груп в Таблиця 2 Динаміка рівня білків, що мають антиоксидантні властивості у хворих на тяжку пневмонію (х±Sх) Показник ІА ІІА ІВ ІІВ Контрольна група 1 доба 5 доба 1 доба 5 доба 1 доба 5 доба 1 доба 5 доба ВГ сироватка (ммоль/л) 2,1±0,1 *** 2,9±0,3 ***?? 2,2±0,1 *** 2,4±0,1 *** 2,9±0,3 *** 5,6±0,5 ???°° 2,9±0,3 *** 3,6±0,3 *** 6,5±0,2 SH-групи сироватка (ммоль/л) 5,0±0,4 *** 6,8±0,9 ***? 5,3±0,4 *** 6,1±0,5 *** 7,2±0,5 *** 8,9±0,5 *?° 6,8±0,5 *** 7,5±0,4 *** 10,5±0,4 ВГ еритроцит (мкмоль/мл) 1,22±0,04 *** 1,90±0,02 ***???°°° 1,26±0,05 *** 1,47±0,11 *** 2,21±0,10 2,37±0,20 2,20±0,10 2,1±0,08 2,32±0,08 SH-групи еритроцит (мкмоль/мл) 0,17±0,02 * 0,19±0,03 0,16±0,01 ** 0,18±0,02 0,20±0,03 0,25±0,03 0,22±0,03 0,2±0,03 0,23±0,02 Примітки: 1.* - р<0,05; ** - р<0,01, *** - р<0,001– достовірність відмін показників по відношенню до контрольної групи; 2.? - р<0,05, ?? - р<0,01, ??? - р<0,001– достовірність відмін показників у динаміці 3.° - р<0,05; °° - р<0,01; °°° - р<0,001 – достовірність відмін показників в порівнянні між підгрупами. еритроцитах, ще залишались зниженими (р<0,001) в порівнянні з контрольною групою. В І А підгрупі хворих виявлена вірогідна динаміка у порівнянні з першою добою (р<0,001), тоді як в ІІ А підгрупі рівень антиоксидантів не змінився (р<0,001). Жиророзчинний ланцюг АОЗ в сироватці крові у хворих І В та ІІ В підгруп в динаміці не відрізнявся від контрольної групи (р>0,05), тоді як у хворих І А та ІІ А підгруп
рівень ретинолу залишався зниженим (р<0,01), а показники токоферолу нормалізувалися в обох підгрупах. У хворих І В підгрупи у динаміці показники ЗХ, ТГ, ХС-ЛПНЩ, ХС-ЛПВЩ сироватці крові і ТГ, ФЛ мембран еритроцитів не відрізнялись від контрольної групи (р<0,001), тоді як в ІІ В групі не змінилися в динаміці і відрізнялись від контрольної групи показники ЗХ (р<0,01), сироватці крові та ТГ (р<0,01) і ФЛ (р<0,05) мембран еритроцитів, позитивна динаміка відмічена лише з боку ТГ та ХС-ЛПНЩ сироватці крові (р<0,001) (табл. 3). У хворих І В та ІІ В підгруп показники ФЛ і ХС-ЛПНЩ сироватці крові не відрізнялись від контрольної групи як при надходженні до ВІТ, так і на п’яту добу терапії. В І А підгрупі хворих, на п’яту добу, на відміну від хворих ІІ А підгрупи, зафіксована позитивна динаміка і нормалізація рівня ТГ (р<0,01), ФЛ (р<0,001) та ХС-ЛПНЩ (р<0,01) в сироватці крові і ФЛ в мембрані еритроцитів (р<0,001). Рівень ЗХ та ТГ в еритроцитах залишався підвищеним в обох підгрупах, але в І А підгрупі на відміну від ІІ А підгрупи відмічена позитивна динаміка (р<0,01). Серед показників гіпоксії у всіх дітей І групи на п’яту добу відзначалися позитивні зміни рівня молочної (р<0,001) та піровиноградної (р<0,001) кислот, і їх рівень не відрізнявся від показників в контрольній групі (р>0,05), тоді як в ІІ групі накопичення молочної та
піровиноградної кислот крові, відносно контрольної групи, зберігалося
(р<0,001). Аналізуючи кількісний бік кореляційних взаємодій, необхідно відзначити, що при надходженні до ВІТ кількість зв’язків у підгрупах І А, І В, ІІ А, ІІ В вірогідно не відрізнялася. На п’яту добу інтенсивної терапії в підгрупі І А зафіксовано вірогідне зниження кількості зв’язків (р<0,05), при цьому нові зв’язки вірогідно відрізнялися від зв’язків при надходженні до ВІТ (р<0,05). У підгрупі І В у динаміці також відзначено вірогідне зниження кількості зв’язків (р<0,05), та їх відновлення (р<0,05). У підгрупах ІІ А та ІІ В у динаміці не було вірогідної зміни кількості зв’язків або їх оновлення (р>0,05).

Клінічні результати виявилися пов’язаними з показниками ПОЛ, АОС та
ліпідного обміну, котрі також вказували на доцільність використання
„Ліпіну” в терапії хворих на тяжку пневмонію. Механізм сприятливої дії
фосфоліпідного препарату на систему ПОЛ-АОС у хворих на пневмонію

Таблиця 3

Динаміка показників ліпідного обміну у хворих на тяжку пневмонію (х±Sх)

Показник

(ммоль/л) ІА ІІА ІВ ІІВ Контроль-на група

1 доба 5 доба 1 доба 5 доба 1 доба 5 доба 1 доба 5 доба

ЗХ сироватка 7,3±0,4

*** 5,5±0,4

**??? 7,2±0,5

*** 6,1±0,3

*** 5,8±0,5

** 4,39±0,26

?° 5,6±0,5

* 5,08±0,22

** 4,2±0,2

ТГ сироватка 2,66±0,11

*** 1,94±0,21

?? 2,55±0,10

*** 2,18±0,19

* 2,07±0,19 1,72±0,11 2,09±0,14

* 1,89±0,11 1,78±0,04

ТГ мембрана еритроцитів 0,60±0,01

*** 0,54±0,02

***?? 0,63±0,01

*** 0,55±0,02

***?? 0,50±0,02

*** 0,42±0,02

??° 0,51±0,03

** 0,48±0,02

** 0,41±0,01

ФЛ сироватка 2,06±0,06

*** 2,65±0,09

???°°° 1,97±0,06

*** 2,15±0,07

*** 2,47±0,28

2,79±0,12 2,46±0,25

2,28±0,38 2,85±0,11

ФЛ мембрана еритроцитів 0,93±0,02

*** 1,52±0,16

??? 1,04±0,03

*** 1,26±0,18

*** 1,32±0,07

*** 1,92±0,12

???° 1,30±0,05

*** 1,54±0,12

* 1,84±0,06

ХС-ЛПВЩ 1,7±0,1 1,48±0,09 1,7±0,1 1,52±0,08 1,6±0,2 1,5±0,1 1,6±0,2
1,5±0,1 1,4±0,1

ХС-ЛПНЩ 3,9±0,3

*** 2,2±0,4

?? 3,9±0,4

*** 2,79±0,22

*? 3,8±0,3

*** 1,8±0,2

??? 3,8±0,4

*** 1,9±0,1

??? 2,1±0,2

Примітки:

1.* — р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 – достовірність відмін показників по відношенню до контрольної групи; 2.? - р<0,05; ?? - р<0,01; ???- р<0,001 – достовірність відмін показників у динаміці 3.° - р<0,05 ; °°°р<0,001 – достовірність відмін показників в порівнянні між підгрупами. пояснюється декількома аспектами. Окрім відомої ролі ФЛ, як субстратного забезпечення для відновлення структурно-функціональної організації клітинних мембран, значення має їхня антиоксидантна дія. Отримані дані дозволяють дійти висновку, що ФЛ, як найважливіші компоненти біологічних мембран, утворюють із природними АО єдину систему неферментативного захисту ліпідів від окислення. Насамкінець, слід відзначити, що використання „Ліпіну” в комплексному лікуванні дітей хворих на тяжку позалікарняну пневмонію сприяє зниженню напруженості окислювального стресу та підвищенню антиоксидантного потенціалу організму, нормалізації ліпідного обміну, має виражену мембраностабілізуючу і антигіпоксантну дію. ВИСНОВКИ У дисертації наведено узагальнення і нове вирішення актуальної наукової проблеми – удосконалення комплексного лікування дітей, хворих на тяжку позалікарняну пневмонію, на підставі розробки патогенетичної терапії, з урахуванням стану ліпідного обміну, перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи і патогенетичного обґрунтування застосування ліпіну. У 78,3 % хворих що перебували у критичних станах, зумовлених тяжкою позалікарняною пневмонією, при аналізі ліпідного спектру сироватки крові та мембран еритроцитів, при надходженні до відділення інтенсивної терапії, визначено односпрямовані порушення, проявом яких було підвищення рівня ЗХ (на 46 % в сироватці крові), ТГ (у сироватці крові – на 25 %, у мембранах еритроцитів – на 31 %), ХС-ЛПНЩ (у сироватці крові – на 87 %), та зниження ФЛ (у сироватці крові – на 18 %, у мембранах еритроцитів – на 34 %). У 93,5 % хворих у критичних станах, зумовлених тяжкою позалікарняною пневмонією, при надходженні до відділення інтенсивної терапії, встановлено інтенсифікацію процесів перекисного окислення ліпідів за рахунок підвищення рівню первинних (ДК сироватці крові - на 35 %, в еритроцитах – на 103 %) та вторинних продуктів (МДА сироватці крові - на 110 %, в еритроцитах – на 103 %). Виявлено розлади функціонування неферментативної ланки антиоксидантного захисту у 85,7 % хворих у критичних станах, зумовлених тяжкою позалікарняною пневмонією, при надходженні до відділення інтенсивної терапії, проявом яких було зниження вмісту гідрофільних (рівню ВГ в сироватці крові на 58 %, в еритроцитах на 33 %, та SH-груп в сироватці крові на 39 % і в еритроцитах на 17 %) та гідрофобних (ретинолу в сироватці крові на 22 %) форм антиоксидантного захисту. У хворих на тяжку позалікарняну пневмонію визначено суттєві зміни показників стресу. Вміст кортизолу у сироватці крові хворих був вищим за норму на 406 %. Рівень інсуліну був нижчим за рівень контрольної групи на 52 %. Зафіксовано прямий кореляційний зв’язок між продуктами перекисного окислення ліпідів та стресорними гормонами, тяжкістю стану хворих у критичних станах, зумовлених тяжкою позалікарняною пневмонією за шкалою SOFA і гіпоксичними порушеннями; зворотній кореляційний зв'язок з неферментативними антиоксидантами та ліпідним обміном, що свідчить про тісний взаємозв’язок вільнорадикального окислення, антиоксидантного захисту, ліпідного обміну, тяжкості захворювання та гіпоксичних порушень. При порівнянні кореляційних зв’язків в динаміці між досліджуваними групами, відмічена достовірно низька кількість патологічних зв’язків в групах з застосуванням „Ліпіну”, ніж в групах у якіх використовувалась тільки базова інтенсивна терапія. Використання фосфоліпідного препарату „Ліпін”, при лікуванні хворих у критичних станах, зумовлених тяжкою позалікарняною пневмонією, найефективніше сприяє нормалізації показників перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту, ліпідного обміну, гіпоксичних порушень, має мембраностабілізуючу дію, від яких в свою чергу також залежить тяжкість стану хворих, а також призводить до скорочення строку перебування у відділенні інтенсивної терапії від 7,7±0,6 доби до 5,8±0,7 доби (р < 0,05). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Для оцінки тяжкості захворювання у дітей в критичних станах, зумовлених тяжкою позалікарняною пневмонією, інформативно використовувати як додаткові критерії показники ДК, МДА, ВГ, ретинолу, ТГ, ФЛ сироватки крові і еритроцитів. Сприятливими для перебігу тяжкої позалікарняної пневмонії у дітей доцільно вважати: ДК в сироватці крові – 119,6±1,4 ммоль/л, в еритроцитах - 18,5±0,6 нмоль/мг белка, МДА сироватці крові - 6,9 ±0,2 ммоль/л. в еритроцитах – 4,3±0,2 нмоль/мг; ТГ в сироватці крові - 2,1±0,1 ммоль/л; в мембрані еритроцитів ? 0,53±0,01 ммоль/л, ЗХ сироватці крові 5,7±0,3 ммоль/л, ХС-ЛПНЩ сироватці крові ? 3,8±0,3 ммоль/л, ВГ сироватці крові - 2,9±0,2 ммоль/л, SН-груп сироватці крові – 6,9±0,3 ммоль/л; ФЛ мембрани еритроцитів 1,31±0,04 ммоль/л. Несприятливими для перебігу тяжкої позалікарняної пневмонії у дітей доцільно вважати: ДК в сироватці крові – 127,2±1,5 ммоль/л, в еритроцитах - 21,4±0,6 нмоль/мг білка, МДА сироватці крові – 8,3±0,2 ммоль/л. в еритроцитах – 5,3±0,2 нмоль/мг; ТГ в сироватці крові ? 2,5±0,1 ммоль/л; в мембрані еритроцитів ? 0,61±0,01 ммоль/л, ЗХ сироватці крові ? 7,2±0,4 ммоль/л, ХС-ЛПНЩ сироватці крові ? 3,9±0,3 ммоль/л, ВГ сироватці крові ? 2,12±0,08 ммоль/л, ВГ еритроцитів ? 1,2±0,1 мкмоль/мл; SН-груп сироватці крові – 5,2±0,3 ммоль/л; ФЛ мембрани еритроцитів ? 1,00±0,02 ммоль/л, ФЛ сироватці крові ? 2,01±0,02 ммоль/л. При тяжкому перебігу позалікарняної пневмонії, у хворих с дихальною недостатністю ІІ ступеню, які не потребують проведення штучної вентиляції легень, доцільно використовувати „Ліпін” в дозі 10-15 мг/кг внутрішньовенно болюсно 3 рази на добу, та інгалаційно в дозі 15-20 мг/кг/добу. У хворих с дихальною недостатністю ІІІ ступеню, які потребують проведення штучної вентиляції легень, доцільно використовувати „Ліпін” в дозі 15-20 мг/кг внутрішньовенно болюсно 3 рази на добу. ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Л.С. Лысенко. Некоторые показатели липидного обмена у детей, больных тяжелой пневмонией // Проблеми медичної науки та освіти. – 2005.-№ 3. – С. 80-82. М.А. Георгиянц, Л.С. Лысенко. Коррекция показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у детей с тяжелой пневмонией // Біль, знеболювання, інтенсівна терапія. – 2005.-№ 2-д.- С. 21-24. Дисертантом особисто виконано літературний огляд, статистична обробка отриманих результатів, написаний розділ матеріалів і методів та результатів дослідження. Л.С. Лысенко, В.А. Корсунов, Н.С. Пороша. Элементы интенсивной терапии синдрома полиорганной недостаточности в детской инфекционной клинике // Нові технології в медицині – 2000. – С. 26-27. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, набраний клінічний матеріал, виконана статистична обробка отриманих результатів, написані основні розділи. М.А. Георгиянц, Л.С. Лысенко, В.А. Корсунов, Пороша Н.С. Оценка эффективности различных вариантов антибактериальной терапии у больных с септическим шоком // Український журнал екстремальної медицини. – 2002.-Том 3.-№ 3. – С. 26-27. Здобувачем особисто виконано літературний огляд, статистичну обробку отриманих результатів, написаний розділ матеріалів і методів та результатів дослідження. М.А. Георгиянц, В.А. Корсунов, Л.С. Лысенко и соавт. Некоторые аспекты состояния системы транспорта и потребления кислорода при тяжелом сепсисе у детей // Біль, знеболювання, інтенсівна терапія. – 2004.-№ 2-д.- С. 52-54. Дисертант проводив збір матеріалу для лабораторного обстеження, здійснював оцінку одержаних результатів. М.А. Георгиянц, Л.С. Лысенко. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у детей с пневмонией // Біль, знеболювання, інтенсівна терапія. – 2004.-№ 2-д.- С. 262-263. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, набраний клінічний матеріал, виконана статистична обробка отриманих результатів, написані основні розділи. Особисто повідомив результати роботи на конгресі. М.А. Георгіянц, Л.С. Лисенко. Корекція порушень процесів перекисного окислення ліпідів у дітей, хворих на тяжку пневмонію // Клінічна фармація. – 2005. - №4. – С. 26-29. Дисертантом особисто визначена мета наукової роботи, набраний клінічний матеріал, виконана статистична обробка отриманих результатів, написані основні розділи. АНОТАЦІЯ Лисенко Л.С. Клініко-патогенетичне обґрунтування лікування тяжких пневмоній у дітей, з урахуванням ліпідного обміну та антиоксидантної системи. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія. – Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2006. Дисертація присвячена вивченню особливостей стану ліпідного обміну, перекисного окислення ліпідів, стану антиоксидантної системи, а також розробці метода лікування метаболічних розладів у хворих в критичних станах, зумовлених тяжкими позалікарняними пневмоніями. У 78,3 % хворих при аналізі ліпідного спектру сироватки крові та мембран еритроцитів визначено односпрямовані зрушення у вигляді підвищення рівня ЗХ, ТГ, ХС-ЛПНЩ, та зниження ФЛ. У 93,5 % хворих встановлено інтенсифікацію процесів прекисного окислення ліпідів, що проявляється підвищенням рівня дієнових кон’югатів і малонового діальдегіду в сироватці крові та в еритроцитах. Розлади функціонування неферментативної ланки антиоксидантної системи встановлені у 85,7 % хворих. Вони характеризуються зниженням вмісту гідрофільних (рівню ВГ та SH-груп в сироватці крові і в еритроцитах) та гідрофобних (ретинолу в сироватці крові) форм антиоксидантного захисту. Зафіксовано тісний кореляційний зв'язок між рівнем продуктів перекисного окислення ліпідів та стресорними гормонами, тяжкістю стану хворих, в критичних станах зумовлених тяжкою позалікарняною пневмонією, за шкалою SOFA та метаболічними порушеннями; зв'язок неферментативних антиоксидантів та ліпідним обміном, що свідчить про тісний взаємозв'язок вільнорадикального окислення, антиоксидантного захисту, ліпідного обміну, тяжкості захворювання і гіпоксичних порушень. Використання фосфоліпідного препарату „Ліпін” при лікуванні хворих, в критичних станах зумовлених тяжкою позалікарняною пневмонією, ефективно сприяє нормалізації показників перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту, ліпідного обміну, гіпоксичних порушень, має мембраностабілізуючу дію, від яких в свою чергу залежить тяжкість стану хворих. Ключові слова: критичні стани, тяжка пневмонія, ліпідний обмін, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантна система. АННОТАЦИЯ Лысенко Л.С. Клинико-патогенетическое обоснование лечения тяжелых пневмоний у детей, с учетом липидного обмена и антиоксидантной системы. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 – анестезиология и интенсивная терапия. – Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького МОЗ Украины, Донецк, 2006. Диссертация посвящена изучению особенностей состояния липидного обмена, перекисного окисления липидов, состояния антиоксидантной системы, а также разработке метода лечения метаболических нарушений у больных в критических состояниях, обусловленных тяжелыми внебольничными пневмониями. В работе рассмотрены и проанализированы результаты обследования и лечения 101 ребенка в критических состояниях, обусловленных тяжелыми внебольничными пневмониями. Исследовались дети в возрасте от 1 месяца до 3 лет. У 78,3 % больных при анализе липидного спектра сыворотки крови и мембран эритроцитов определены однонаправленные сдвиги в виде повышения уровня ОХ, ТГ, ХС-ЛПНП, и снижения ФЛ. У 93,5 % больных установлена интенсификация процессов перекисного окисления липидов, которая проявляется повышением уровня диеновых коньюгатов, малонового диальдегида в сыворотке крови и в эритроцитах. Нарушение функционирования неферментативного звена антиоксидантной системы, установленные у 85,7 % больных, характеризуются снижением содержания гидрофильных (уровня ВГ и SH-групп в сыворотке крови и в эритроцитах) и гидрофобных (ретинола в сыворотке крови) форм антиоксидантной защиты. Зафиксирована тесная корреляционная связь между уровнем продуктов перекисного окисления липидов и стрессовыми гормонами: ДК в эритроцитах кортизол (r=0,72, р=0,002), тяжестью состояния по шкале SOFA и продуктами перекисного окисления липидов: ДК сыворотки крови ? тяжесть состояния по шкале SOFA (r=0,78, р=0,002). Отмечена обратная корреляционная связь липидного обмена и тяжестью состояния больных: ФЛ сыворотки крови – оценка по шкале SOFA (r=-0,54, р=0,05). Связь липидного обмена и неферментативных антиоксидантов: ФЛ сыворотки крови - SН-группы сыворотки крови (r=0,65, р=0,05), что свидетельствует о тесном взаимодействии свободнорадикального окисления, антиоксидантной защиты, липидного обмена, тяжести заболевания и гипоксических нарушений. В комплексном лечении больных тяжелыми внебольничными пневмониями нами использован препарат „Липин”. Лецитин (фосфатидилхолин) относится к группе глицерофосфатидов, является обязательным компонентом тканей организма на долю которых приходится 40-60 % всех фосфолипидов. При тяжелом течении внебольничной пневмонии, у больных с дыхательной недостаточностью ІІ степени, использовали „Липин” в дозе 10-15 мг/кг внутривенно болюсно 3 раза в сутки, и ингаляционно ? 15-20 мг/кг/сут. У больных с дыхательной недостаточностью ІІІ степени, которым потребовалось проведение респираторной поддержки, использовали „Липин” в дозе 15-20 мг/кг внутривенно болюсно 3 раза в сутки. Применение фосфолипидного препарата „Липин” при лечении больных в критических состояниях, обусловленных тяжелыми внебольничными пневмониями, эффективно оказывает влияние на нормализацию показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты, липидного обмена, гипоксических нарушений, обладает мембраностабилизирующим действием, от которых в свою очередь зависит тяжесть состояния больных. Использование „Липина” позволяет уменшить срок пребывания в отделении интенсивной терапии от 7,7±0,6 суток до 5,8±0,7 суток. Ключевые слова: критические состояния, тяжелая пневмония, липидный обмен, перекисное окисление липидов, антиоксидантная система. summary L.S. Lysenko. Clinico-pathogenic ground of children severe pneumonia treatment taking in view lipidic exchange and antioxidant system. – Manuscript. Thesis for degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.30 is an anesthesiology and intensive therapy. – Donetsk State Medical University named after M.Gorky, Donetsk the Ministry of Health of Ukraine, Donetsk 2006. This thesis is given up to study of features for lipidic exchange condition, peroxide oxidation of lipids, antioxidant system condition as well as elaboration of metabolic disorder treatment method for critical state patients stipulated by severe pneumonia cases. As a result of lipidic spectrum of blood serum and erythrocyte membrane analysis, 78,3 % patients show unilateral translations in the form of level increase of total cholesterol, triglyceride, cholesterol-low density lipoprotein and reduction of phospholipids. It was determined that 93,5 % of the patients showed process intensification of lipid peroxide oxidation and it became evident due to level increase of diene conjugates and malonic dialdehydes into blood serum and erythrocytes. Disruption of functioning non-fermentative chain of anti-oxidant system showed 85,7 % patients. These disorders are characterized by composition reduction of hydrophilic (level of the reduced glutation and SH-groups into blood serum and erythrocytes) and hydrophobic forms (retinol into blood serum) of anti-oxidant protection. Recorded was a close correlation between lipid peroxide oxidation and stressor hormones, heaviness of patient condition in critical situations stipulated by severe pneumonia according to the SOFA-scale and metabolic disturbances; link with non-ferment anti-oxidants and lipid exchange that proves close mutual interaction of freely separated oxidation, anti-oxide protection, lipidic exchange, heaviness of disease and metabolic disturbances. The use of phosphor-lipidic medicine “Lipin” prescribed for treatment of severe pneumonia promotes to normalization of lipid peroxide oxidation, anti-oxidant protection, lipidic exchange, removes hypoxia disturbances and shows membrane-stabilizing effect which, in their turn, puts effect on patient condition. Key words: critical condition, severe pneumonia, lipidic exchange, lipid peroxide oxidation, antioxidant system. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АО – антиоксиданти АОЗ - антиоксидантний захист АОС - антиоксидантна система ВГ - відновлений глутатіон ВІТ - відділення інтенсивної терапії ВРО – вільно-радикальне окислення ДК - дієнові кон'югати ДН - дихальна недостатність ЗХ - загальний холестерин МДА - малоновий діальдегід ПОЛ - перекисне окислення ліпідів ТГ - тригліцериди ТП - тяжка пневмонія ФЛ – фосфоліпіди ХС-ЛПВЩ – холестерин-ліпопротеїди високої щільності  ХС-ЛПНЩ - холестерин-ліпопротеїди низької щільності ШВЛ - штучна вентиляція легень PAGE 11 PAGE 12 PAGE 13 PAGE 21

Похожие записи