.

Клініко-патогенетичне обґрунтування лікування пептичної виразки дванадцятипалої кишки, поєднаної з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою з урахуванн

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 5395
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МОСІЙЧУК Лідія Миколаївна

УДК: 616.33.+616.342]-002.44-008.87-085.37

Клініко-патогенетичне обґрунтування лікування пептичної виразки
дванадцятипалої кишки, поєднаної з гастроезофагеальною рефлюксною
хворобою з урахуванням індивідуальних протекторних факторів організму

14.01.36 – гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Івано-Франківськ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті гастроентерології АМН України,

м. Дніпропетровськ.

Науковий консультант: доктор медичних наук, член-кореспондент

АМН України, професор
ФІЛІППОВ Юрій

Олександрович, Інститут
гастроентерології

АМН України, м.
Дніпропетровськ, директор.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ВОЛОШИН Олександр Іванович,
Буковинський державний медичний університет МОЗ України, кафедра
пропедевтики внутрішніх хвороб, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор КАТЕРЕНЧУК Іван Петрович, Українська
медична стоматологічна академія МОЗ України, кафедра госпітальної
терапії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор ВДОВИЧЕНКО Валерій Іванович, Львівський
національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України,
кафедра терапії №1, завідувач кафедри

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ

України, кафедра госпітальної
терапії №1 та

профпатології

Захист дисертації відбудеться „10”листопада 2006 р. о 11.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 в Івано-Франківському
державному медичному університеті МОЗ України (76018, м.
Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківського
державного медичного університету МОЗ України за адресою: 76018, м.
Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.

Автореферат розісланий „ 9 ” жовтня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У структурі загальної захворюваності населення
хвороби органів травлення на сьогодні складають до 9,3%, при цьому в
останні роки простежується стійка тенденція до їх росту (Ю.О.Філіппов з
співавт., 2004; М.В.Голубчиков, 2000). Одне з перших місць у структурі
цих захворювань стійко посідає пептична виразка (ПВ) дванадцятипалої
кишки (ДПК). В економічно розвинутих країнах ПВ виявляється в 4-10%
дорослого населення (S.Rosenstock, 2003). В Україні цей показник складає
близько 6%, а захворюваність на ПВ зростає з кожним роком
(І.І.Дегтярьова, 2004; Є.М.Нейко, 2006). Характерними особливостями ПВ
ДПК є часте поєднання її з іншими хворобами органів травлення, зокрема,
гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ), значення якої
визначається не тільки зростаючою розповсюдженістю, але й тяжкістю
перебігу, збільшенням числа ускладнених форм, позастравохідними проявами
захворювання (Н.М.Юрієва із співавт., 2004; Г.Д.Фадєєнко, 2004).
Дослідження останніх років переконливо свідчать не тільки про
поєднаність цих захворювань, але й про їх коморбідність із подальшим
формуванням синдрому взаємного обтяження, що ускладнює перебіг
захворювань та знижує ефективність терапії (О.І.Волошин, 2003;
І.М.Скрипник, 2003; В.І.Вдовиченко, 2005). Це визначило відношення до ПВ
ДПК та ГЕРХ і в нашій країні і за кордоном, як до важливої
медико-біологічної та соціальної проблеми сучасної охорони здоров’я
(Н.В.Харченко, 2000; О.Я.Бабак, 2004; А.С.Свінціцький, 2006).

Серед численних механізмів, які лежать в основі виникнення та
прогресування кислотозалежних захворювань (КЗЗ), головним є дисбаланс
між елементами захисту слизової оболонки (СО) езофагогастродуоденальної
зони (ЕГДЗ) і факторами кислотно-пептичної агресії шлункового вмісту,
ступінь вираженості якої визначає не тільки виникнення та тяжкість
захворювань, але й розвиток ускладнень (І.П.Катеренчук, 2000;
І.М.Скрипник, 2005; В.В.Дзвонковська, 2006).

Однак повної ясності в даному питанні дотепер немає, особливо при
поєднанні кислотозалежних захворювань.

Вищенаведене стало переконливим підґрунтям для вивчення стану
індивідуальних реакцій захисту та їх ролі у патогенезі ПВ ДПК та ГЕРХ,
що дозволить визначити типи протекторних реакцій травної системи та
розробити рекомендації щодо діагностики і лікування не тільки
структурно-функціональних порушень ЕГДЗ, але й організму в цілому.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно з планом НДР Інституту гастроентерології і є
фрагментом науково-дослідних робіт „Розробити наукові основи
удосконалення спеціалізованої допомоги населенню з сумісною патологією
травної системи з урахуванням провідних факторів ризику та адаптаційних
можливостей організму” (№ держреєстрації 0196U022971), „Вивчити
особливості взаємозв’язків між макроорганізмом та інфекційним фактором
при виразковій хворобі та розробити оптимальні методи її лікування” (№
держреєстрації 0101U000642) та „Вивчити механізми функціональних та
структурних змін верхнього відділу травного каналу при пептичній виразці
дванадцятипалої кишки, поєднаній з рефлюксною хворобою та визначити
шляхи їх корекції (клініко-експериментальне дослідження)” (№
держреєстрації 0104U002440).

При виконанні першої НДР здобувачем розроблено анкету для вивчення
факторів ризику розвитку захворювань, проведено клінічне обстеження
пацієнтів. У рамках другої НДР дисертантом виконані клінічні
спостереження, авторадіографічні дослідження, розроблені методи
лікування хворих. У третій НДР дисертант була відповідальним виконавцем,
обгрунтувала ідею, мету та технологію проведення досліджень, самостійно
виконала функціональні дослідження, аналіз та узагальнення отриманих
результатів.

Мета дослідження. Підвищити ефективність патогенетичного лікування
хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальну
рефлюксну хворобу та при їх поєднанні з урахуванням закономірностей
формування захисних реакцій травної системи як критерію індивідуальної
її відповіді на пошкоджуючу дію агресивних факторів.

Завдання дослідження.

Вивчити стан агресивних факторів при ПВ ДПК, ГЕРХ та при їх поєднанні.

Вивчити співвідношення між агресивними та захисними факторами на
функціональному рівні.

Встановити вплив агресивних факторів на гістологічний стан та рівень
епітеліального захисту СО ЕГДЗ при ПВ ДПК, ГЕРХ та при їх поєднанні.

Визначити особливості формування індивідуальних захисних реакцій травної
системи на дію агресивних факторів.

Визначити роль нейрогуморальної ланки регуляції у формуванні типів
захисної реакції травної системи на дію агресивних факторів.

Визначити роль імунної ланки регуляції у формуванні типів захисної
реакції травної системи на дію агресивних факторів.

Обґрунтувати принципи лікування хворих із урахуванням визначених типів
захисної реакції травної системи на дію агресивних факторів і оцінити
його ефективність у віддаленому періоді.

Об’єкт дослідження – структурно-функціональна організація травних
функцій у хворих на ПВ ДПК, ГЕРХ та при їх поєднанні.

Предмет дослідження – закономірності формування індивідуальних захисних
реакцій при ПВ ДПК, ГЕРХ та їх поєднанні.

Методи дослідження – клінічні, психологічні, інструментальні
(езофагогастродуоденоскопія, рентгеноскопія, добовий рН-моніторинг),
функціональні (шлункове зондування, балонографія), біохімічні,
морфологічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Результати роботи розширюють та
поглиблюють знання про патогенез КЗЗ: ПВ ДПК та ГЕРХ.

Уперше на підґрунті поглибленого вивчення захисних реакцій травної
системи у хворих на КЗЗ приведено теоретичне узагальнення і нове
вирішення наукової проблеми – визначення закономірностей формування
індивідуальних захисних реакцій травної системи та встановлення їх
значення в розвитку патології органів ЕГДЗ, що дає можливість керувати
лікувальним процесом у хворих.

Набула подальшого розвитку концепція оцінки саногенетичних та
патогенетичних механізмів розвитку КЗЗ з огляду теорії дисбалансу між
ушкоджуючими та захисними факторами.

Доведено, що ураження СО ЕГДЗ залежить не стільки від дії агресивних
факторів, скільки від стану захисних реакцій.

Уперше у хворих на ПВ ДПК та ГЕРХ, а також при їх поєднанні
сформульовані типи захисних реакцій травної системи як критерій їх
індивідуальної відповіді на агресивні фактори та встановлено їх вплив на
розвиток поєднаної патології верхнього відділу травної системи.

Уперше сформовано уявлення про індивідуальні особливості захисних
реакцій травної системи у хворих на агресивну дію ушкоджуючих факторів.
Сформульовані типи захисної реакції травної системи з урахуванням
індивідуальних особливостей реагування: компенсаторний, гіперреактивний,
гіпореактивний, декомпенсаторний.

Компенсаторний тип характеризувався підвищенням активності захисних
реакцій у відповідь на гіперактивність агресивних факторів;
гіперреактивний – підвищенням активності захисних факторів при зниженій
або нормальній активності агресивних. Для гіпореактивного типу
характерним було зниження активності захисних факторів не тільки при
підвищеній активності агресивних, але й при їх нормальному і, навіть,
пониженому рівні. Декомпенсаторний – характеризувався зниженою захисною
функцією СО при посиленні агресивної.

Доведено, що в основі формування визначених типів реакції травної
системи лежать особливості нейрогормональної та імунної систем
регуляції.

Основою формування компенсаторного типу є відсутність дисбалансу між
симпатоадреналовою і холінергічною системами, активація гастротропних
трофічних ефектів гастринової ланки та медіаторної ланки
симпатоадреналової системи (САС), нормальні показники імунорегуляції,
дещо рідше – гіперреактивність Т- та В-клітинної ланки імунітету.

Абсолютним фактором, що визначає гіперреактивність є гіперфункція як
гормональної, так і медіаторної ланок САС і гіперактивність
серотонінергічної системи регуляції, а також підвищена
імунореактивність. Посилення активності гістамінергічної ланки регуляції
мало місце тільки при наявності виразкового дефекту в СО ДПК.

Гіпореактивність пов’язана з гіпофункцією системи ендогенних
регуляторів, а також холінергічної ланки регуляції та медіаторної ланки
САС.

До формування декомпенсаторного типу реакцій призводить активація всіх
вивчених нейрогормональних систем: симпато-адреналової, холінергічної,
гістамін- і серотонінергічної, при гіпоплазії гастринпродукуючого
апарату шлунка та депресія клітинної і гуморальної ланок імунітету.

Уперше обгрунтований диференційований підхід до лікування КЗЗ з
урахуванням визначених типів протекторних реакцій.

Уперше обґрунтовано доцільність включення психокорегуючої терапії в
лікування КЗЗ у хворих із гіпореактивним та декомпенсаторним типами
протекторних реакцій та встановлена її висока ефективність. Доведено, що
фармакологічна модуляція серотонінової ланки регуляторної системи за
допомогою флуоксетину приводить до відновлення психосоматичного стану
хворих (Деклараційний патент України № 15506 від 15.11.2005).

Уперше в експерименті на щурах доведений превентивний і лікувальний
ефекти глутаргіну, що проявлялося підвищенням антиоксидантного захисту
та зменшенням кількості ерозивних уражень СО верхніх відділів травного
каналу.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження мають
теоретичне і практичне значення в галузях медицини: гастроентерології,
терапії, сімейній медицині.

Визначені критерії індивідуальних особливостей захисних реакцій травної
системи в пацієнтів із КЗЗ сприяють формуванню груп хворих, які
потребують оптимізації лікування та диспансерного нагляду.

Отримані дані щодо системного характеру функціональних та структурних
змін органів травлення в результаті порушення регуляції травних функцій
із боку нейрогуморальної та імунної систем є головною парадигмою
патогенезу КЗЗ та повинні розглядатися як основний напрямок
терапевтичних заходів.

Для зниження резистентності до метронідазолу ерадикацію Нр слід
проводити з включенням до антигелікобактерних схем фуразолідону та з
урахуванням ступеня заселення Нр, що дозволяє досягти рубцювання
виразкового дефекту СО ДПК і ерадикації Нр у 100,0% випадків.

Для лікування хворих із компенсаторним типом захисних реакцій достатньо
базисної терапії КЗЗ, яка включає інгібітори протонної помпи (ІПП),
прокінетики, антациди в загальноприйнятих дозах і термінах лікування.

У лікувальний комплекс хворим із гіперреактивним типом протекторних
реакцій додатково до базисного лікування з метою корекції
гіперкатехоламінемії доцільно включати симпатолітики, зокрема,
альфа-адреноблокатори (пророксан) та/або бета-адреноблокатори
(пропранолол).

Терапія хворих із гіпореактивним типом протекторних реакцій, крім
базисного лікування КЗЗ, повинна включати неспецифічні адаптогени
(вітаміни групи В, біогенні стимулятори, амінокислоти) для корекції
порушень імунореактивності. Із метою стимуляції синтезу глікопротеїнів
шлункового слизу, покращення кровообігу в СО та підвищення секреції
бікарбонатів у лікування цих пацієнтів доцільно призначення
цитопротекторів, зокрема, сукральфату, препаратів вісмуту, а також
синтетичних аналогів простагландинів (мізопростол). Для підвищення
антиоксидантного захисту та покращення процесів мікроциркуляції,
особливо при поєднанні ПВ ДПК та ГЕРХ, необхідно застосовувати
глутаргін. Корекція психосоматичних розладів повинна здійснюватися
психокорегуючими засобами, зокрема, флуоксетином. Перезбудження
холінергічної системи потребує застосування М-холінолітиків та
холінестерази. Для підвищення функції медіаторної ланки САС слід
призначати замісну терапію медіаторами або їх попередниками, зокрема,
холіном.

При декомпенсаторному типі захисних реакцій суттєвим у терапії хворих є
застосування ІПП в максимальних дозах у перші 8 тижнів лікування з
подальшим їх використанням у підтримуючих дозах протягом 6-12 місяців.
Для відновлення імунорегулюючої функції та підвищення адаптаційного
потенціалу організму рекомендовано проведення аутоцитокінотерапії. Як і
при гіпореактивному типі, даним хворим необхідно призначати
цитопротектори, психокорегуючі засоби та препарати для підвищення
антиоксидантного захисту і відновлення мікроциркуляції СО.

Результати роботи впроваджені в практичну діяльність
гастроентерологічних та терапевтичних відділень лікарень м. Севастополя
і м. Києва, а також лікувальних закладів Тернопільської, Вінницької,
Полтавської, Луганської, Одеської, Донецької та Дніпропетровської
областей.

Результати дисертації застосовуються в навчальному процесі на кафедрах
терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти,
факультетської терапії, госпітальної терапії Тернопільського державного
медичного університету ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України; на кафедрі
народної медицини Медичного інституту Української асоціації народної
медицини (м. Київ), на кафедрі гастроентерології та терапії факультету
післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії.

За матеріалами дисертації видано 5 інформаційних листів: “Спосіб
оптимізації лікування ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки
гастродуоденальной зони, асоційованих з пілоричним хелікобактеріозом”
(1998), “Ідентифікація токсигенних штамів Helicobacter pylori методом
полімеразно-ланцюгової реакції” (2002), “Спосіб прогнозування перебігу
виразкової хвороби дванадцятипалої кишки” (2003), “Спосіб лікування
виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter
pylori” (2004), “Перелік захворювань органів травлення, які підлягають
лікуванню у спеціалізованому гастроентерологічному відділенні
стаціонару” (2004).

За матеріалами дисертації видані методичні рекомендації
„Клініко-лабораторна оцінка функціонального стану секреторних залоз
шлунка” (2004).

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто обґрунтовано
актуальність проблеми, здійснено розробку концепції дослідження.
Самостійно проведено відбір хворих, їх клінічне спостереження та
лікування, розроблені основні завдання та методологія дослідження.
Самостійно досліджувався функціональний стан травної системи та
проводилися авторадіографічні дослідження, здійснено аналіз отриманих
результатів, їх математична обробка, теоретичне узагальнення отриманих
результатів роботи, їх практичне застосування, сформульовані основні
положення дисертації, висновки і практичні рекомендації. Дисертантом
самостійно здійснено авторський нагляд при впровадженні результатів та
їх апробація в інших областях України, а також впровадження отриманих
результатів у лікувальних закладах Дніпропетровської області. Автор
брала участь при оцінці макро- і мікроструктурної організації СО ЕГДЗ та
імунного статусу в обстежених хворих. Морфологічні дослідження виконані
провідним науковим співробітником лабораторії патоморфології к.мед.н.
О.В. Степановою. Автор самостійно готувала наукові дані для публікації,
виступала на конференціях, оформляла дисертаційну роботу та автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи оприлюднені
на засіданні обласного товариства гастроентерологів (Дніпропетровськ,
2002-2005), ІІ Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ,
2000), науково-практичній конференції „Актуальные вопросы
гастроэнтерологии и эндокринологии” (Харків, 2000), 2 Міжнародному
Славяно-Балтийському науковому форумі „Санкт-Петербург-Гастро-2000”
(Санкт-Петербург, 2000), Міжнародній науково-практичній конференції,
присвяченій 80-річчю Української медичної стоматологічної академії
„Досягнення та перспективи фармакотерапії захворювань органів травлення”
(Полтава, 2001), 4-й Об’єднаній Всеросійській та Всеармійській науковій
конференції (Санкт-Петербург, 2002), Всеукраїнській науково-практичній
конференції молодих вчених “Сучасні проблеми гастроентерології”
(Дніпропетровськ, 2003), Всеукраїнській конференції, присвяченій
25-річчю кафедри гастроентерології та терапії ДДМА „Актуальные вопросы
гастроэнтерологии” (Дніпропетровськ, 2004), ІІІ Українському конгресі
гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2005), науково-практичній
конференції „Сучасні технології в діагностиці та лікуванні
гастроентерологічних захворювань” (Харків, 2005), Українській
конференції з міжнародним представництвом „Нейроендокринні і імунні
механізми регуляції гомеостазу в нормі та патології” (Запоріжжя, 2005),
Всеукраїнській науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю
заснування кафедри гастроентерології ЗМАПО „Актуальні питання клінічної
гастроентерології” (Запоріжжя, 2005), Українській науково-практичній
конференції, присвяченій 25-річчю кафедри гастроентерології ХМАПО
„Сучасні досягнення в гастроентерології” (Харків, 2006),
науково-практичному симпозіумі „Езофагогастро-рН-моніторинг та ізотопні
дихальні тести в сучасній гастроентерології” (Вінниця, 2006),
науково-практичній конференції „Актуальні питання госпітальної та
військової терапії” (Київ, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 45 наукових праць: із
них 22 у фахових виданнях, визначених ВАК України: 9 статей у наукових
журналах та 13 – у збірниках наукових праць (в т.ч. 8 без співавторів).
Здобувач є одним з авторів монографії “Клиническая гастроэнтерология
(протоколы диагностики и лечения)” та практичного посібника „Лечение
язвенной болезни в амбулаторных условиях”. Видано 5 інформаційних
листів, 1 методичні рекомендації, отримано 5 патентів на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 267 сторінках
основного тексту і складається зі вступу, аналітичного огляду
літератури, опису об’єктів та методів досліджень, 7 розділів власних
досліджень, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних
літературних джерел, який містить 584 джерела, із них – 274 вітчизняних
і 310 – іноземних авторів. Робота ілюстрована 59 таблицями і 51
рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика хворих. Проведено комплексне обстеження 401
пацієнта, які знаходилися на лікуванні в Інституті гастроентерології АМН
України. Вік хворих коливався від 19 до 76 (43,45±0,70) років.

У залежності від нозологічної форми всі пацієнти були розподілені на 3
клінічні групи: І групу склали 97 пацієнтів із ПВ ДПК, ІІ – 144 хворих
на ГЕРХ, ІІІ – 160 пацієнтів із ПВ ДПК, поєднаною з ГЕРХ. Контрольна
група представлена 30 практично здоровими особами віком від 20 до 65
(45,1±2,8) років.

Серед обстежених хворих чоловіків було 246 (61,3 %), жінок – 155 (38,7
%).

Усі пацієнти були з хронічним перебігом захворювань середнього ступеня
тяжкості. Тривалість захворювань складала від 1 місяця до 20 років.

Методи дослідження. Клінічне спостереження проведено шляхом ретельного
аналізу клінічних проявів захворювань, анамнезу, факторів ризику їх
виникнення, об’єктивної характеристики стану організму.

Психологічні особливості пацієнтів вивчені за допомогою психологічних
тестів, зокрема, для діагностики депресивного стану використовували
шкалу Гамільтона, особистий рівень тривоги у хворих визначали за
методикою Тейлора в модифікації Немчина, рівень алекситимії визначали за
торонською шкалою алекситимії.

Структурна організація СО ЕГДЗ вивчена за допомогою
езофагогастродуоденоскопії за загальноприйнятою методикою
гастрофіброскопом фірми “Olympus” (Японія), під час якої проводили забір
цитологічного та біопсійного матеріалу зі стравоходу (С), тіла (Т) та
антрального відділу (АВ) шлунка (Ш), а також цибулини ДПК. У СО С
вивчали загальну гістоструктуру епітеліального покриву, виявляли ознаки
запалення, визначали товщину багатошарового плоского епітелію, кількість
шарів епітеліальних клітин, ширину базального і поверхневого шарів
епітелію, висоту і кількість сосочків. При діагностиці езофагіту
користувалися класифікацією F. Ismail-Beigi в модифікації K.L. Heilmann
(1986).

Гістологічні зрізи товщиною 5 мкм фарбували гематоксиліном і еозином для
загального морфологічного аналізу. Для характеристики слизоутворюючої
функції епітелію Ш зрізи фарбували альціановим синім і ставили
PAS-реакцію (Аруїн Л.Й. зі співавт., 1998). За допомогою
візуально-аналогової шкали оцінювали клітинну щільність запального
інфільтрату, рівень активності запалення і вираженості алергічного
компоненту за бальною системою: слабо виражені – 1 бал (1-й ступінь),
помірно виражені – 2 бали (2-й ступінь), різко виражені прояви ознаки –
3 бали (3-й ступінь). У біоптатах вивчали наявність і вираженість
запально-деструктивних, дистрофічних змін, стан залоз та інше.
Морфометричні дослідження епітелію здійснювали за допомогою окулярної
лінійки та окулярної сітки згідно рекомендацій Г.Г. Автанділова (1984).
При морфометрії визначали висоту клітин покривно-ямкового епітелію і
товщину слизового шару. Для характеристики тучноклітинного апарату СО Ш
зрізи біоптатів фарбували толуїдиновим синім у поєднанні з PAS-реакцією.
Регенераторна здібність епітелію С вивчалася за допомогою
авторадіографії. Біоптати інкубували протягом 60 хв у живильному
середовищі 199, яке містить в 1 мл розчину 0,2 МБК тимідіну-Н3, у
присутності кисню під тиском 0,1 атм. Після інкубації біоптати відмивали
в середовищі, яке не містить ізотоп, фіксували в суміші Карнуа протягом
2 годин. Проліферативну активність епітелію оцінювали за індексом
мічених ядер (ІМЯ) – у зрізах підраховували кількість мічених ядер та
визначали їх відношення до немічених у відсотках. Для кожного препарату
розрахунок ІМЯ проводили на 1000 клітин.

Гастринові клітини визначали шляхом імуногістохімічного типування за
допомогою поліклональної кролячої сироватки („Affiniti”, Англія) у
робочому розведенні. Інкубацію зрізів проводили у вологій камері при
+400С протягом 12 годин. Після відмивки на зрізи наносили антитіла проти
імуноглобілінів крові кроля, мічені пероксидазою хрону („Dako”, Данія) у
робочому розведенні, яку проявляли за допомогою діамінобензидину та
перекису водню.

Рентгенологічне дослідження для верифікації рефлюксу та визначення рівня
ретроградного закиду барію в С проводили згідно методики В.Є. Медведєва
(1985).

Стан внутрішньопорожнинного рН С визначали за допомогою рН-моніторингу.
Оцінку результатів здійснювали за методикою В.М. Чорнобрового (1999),
відповідно якої рівень рН у межах 0,86-1,59 розцінювали як виражену або
помірну гіперацидність, 1,60-2,29 – нормоацидність, 2,30-3,59 – помірну
гіпоацидність та >3,60 – виражену гіпоацидність або анацидність.
Критерієм оцінки патологічного кислого і лужного шлунково-стравохідного
рефлюксів був рівень внутрішньо-стравохідного рН відповідно 7,0
протягом більш 5,0 % часу дослідження.

Особливості функціонування травної системи вивчалися шляхом дослідження
моторно-евакуаторної діяльності ДПК, що проводилось балонографічним
методом за допомогою спеціального діагностичного комплексу, який
складався з аналізатора внутрішньопорожнинної моторної активності
виробництва заводу “Сатєл”, самописця “Н 3031-4” та гастродуоденального
зонду. При оцінці, згідно рекомендацій Ю.І. Решетілова (1989),
періодичної моторної діяльності (ПМД) ДПК враховували: наявність трьох
фаз циклу ПМД ДПК; їх тривалість; базальний тиск; середню амплітуду та
середню частоту скорочень у другу та третю фази.

Ступінь заселеності СО Ш Helicobacter pylori (Нр) визначали за швидким
уреазним тестом та цито-гістоморфологічним методом (Л.Й. Аруїн зі
співавт., 1998). Мазки-відбитки біопсій фарбували за Май-Грюнвальдом.
Кількісну оцінку мікробного заселення при цитологічному дослідженні
здійснювали за методикою, запропонованою Л.Й. Аруїном, відповідно до
якої виділяли три ступеня Нр-обсіменіння: І ступінь – до 20 мікробних
тіл у полі зору, ІІ – 20-50 мікробних тіл у полі зору, ІІІ – понад 50
мікробних тіл у полі зору. Для вивчення генної структури та поліморфізму
Нр було використано метод вивчення ДНК на основі полімеразно-ланцюгової
реакції (ПЛР), запропонований К.Б. Мюллісом (1990).

Субпопуляційний склад лімфоцитів визначали за допомогою моноклональних
антитіл фірми „Сорбент ТМ” до молекул CD3, CD25, CD95, HLA-DR методом
непрямої імунофлюоресценції. CD19, CD4, CD8 вивчали за допомогою
імунофенотипування за визначенням лімфоцитів, яке проводили у
цитотоксичному тесті (стандартний метод NIH, США) з використанням
моноклональних антитіл. У сироватці крові визначали рівні Іg А, М, G
методом радіальної імунодифузії за G. Manchini із співавт. (1965);
рівень циркулюючих у крові імунних комплексів (ЦІК) визначали методом
зсідання поліетиленгліколем за V. Haskova зі співавт. (1978).

Стан метаболічних процесів у СО гастродуоденальної зони (ГДЗ) оцінювали
на підставі визначення показників, які характеризують агресивні і
захисні фактори СО: концентрація пепсину і глікопротеїнів за І.І.
Шелекетіною із співавт. (1983), сіалових кислот за Y. Winzler (1982),
фукози за П.Д. Рабиновичем, С.І. Вайстухом (1973), жовчних кислот за
Ю.І. Рафесом із співавт. (1979), а також – вільного оксипроліну та
білковозв’язаного (БЗО) (Ю.К. Мотин, М.А. Осадчук, 1982). Функціональний
стан симпато-адреналової ланки оцінювався за вмістом адреналіну і
норадреналіну в крові, який визначався за А.Ю. Паєм (1979). Вміст
гістаміну, серотоніну у крові визначали методом С.А. Мещерякової, Ц.І.
Герасимової (1974), рівень ацетилхоліну – за Р.І.
Мухамедшиним (1970). Репараційні процеси оцінювали шляхом визначення
нуклеїнових кислот за методом F. Моnro, A. Fleck (1977).

Експериментальне дослідження проведено на 22 безпородних щурах-самцях
масою 250(30 г. За 16-20 годин до дослідження тварин піддавали харчовій
депривації при вільному доступі до води. В основу дослідження покладено
модель ПВ за Л.М. Тарасенко зі співавт. (2001). Реєстрацію МЕА шлунка та
ДПК здійснювали за допомогою біполярних срібних електродів, що були
імплантовані під серозну оболонку цих органів відповідно в ділянці АВ Ш
та цибулини ДПК. Дані реєстрували за допомогою поліграфа RM-86 Nihon
Kohden, та комп’ютера. Евтаназію тварин проводили згідно рекомендацій
FELASA Working Group Report за допомогою внутрішньогрудної ін’єкції
летальної дози розчину кетаміну.

Статистична обробка результатів досліджень здійснювалася методами
варіаційної статистики, реалізованими стандартним пакетом прикладних
програм Statistica for Windows 6.0.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналізуючи клінічні прояви
слід зазначити, що абдомінальний біль (за характером, локалізацією та
інтенсивністю), а також різного роду диспепсичні розлади відповідали
характеру патології, що вивчалася, тобто клінічна картина була типовою
для даних захворювань. У випадках поєднаної патології симптоми
нашаровувалися і обтяжували стан пацієнтів.

У результаті дослідження визначені найбільш значимі пошкоджуючі фактори.
До них, перш за все, належить контамінація СО ГДЗ Нр. Це підтверджується
високою частотою їх виявлення: у 92,8% хворих І групи, у 57,6% – ІІ та у
88,8% – ІІІ групи. Однак, агресивний вплив Нр визначався не стільки їх
наявністю, скільки токсигенністю мікроорганізмів. За даними ПЛР,
токсигенні штами Нр виявлені в 59,8% пацієнтів І групи та в 63,1% – ІІІ,
з переважанням штаму CagA. Значний відсоток, особливо в І групі (34,5%),
склала наявність обох токсигенних штамів (CagA та VacA). У хворих ІІ
групи токсигенні та нетоксигенні штами Нр зафіксовані майже в однакової
кількості випадків (33,3% та 28,5%, відповідно), токсигенні –
представлені здебільшого CagA (50,0%) та VacA (31,2%), а в 38,2%
пацієнтів цієї групи гелікобактеріоз не був виявлений взагалі.

Агресивний вплив Нр-інфекції, незалежно від варіанту патології
підтверджено прямою кореляцією між ерозивними змінами СО АВ Ш та
наявністю гелікобактеріозу (r=0,69, р0,05). У пацієнтів ІІ групи спостерігалася зворотна
закономірність: серед загального пулу тучних клітин суттєво переважали
функціонально активні форми (рU ? o N R ae ? o ?1-й тип – компенсаторний, характеризувався підвищенням активності захисних реакцій у відповідь на гіперактивність агресивних факторів (рис. 1). При цьому в СО ЕГДЗ гістологічні зміни були або відсутні, або їх прояви характеризувалися запальною реакцією, переважно 1-го і 2-го ступенів вираженості, лімфоїдною гіперплазією, а також адекватними регенераторними процесами, із підключенням резервів фібрілоутворення, активацією проліферативних процесів без порушення диференціювання спеціалізованих епітеліоцитів. Рис. 1. Характеристика компенсаторного типу реакцій. 2-й тип – гіперреактивний, для якого характерне підвищення активності захисних реакцій травної системи при зниженій або нормальній активності агресивних факторів (рис. 2). При цьому в СО ЕГДЗ гістологічні зміни або були відсутні, або прояви їх характеризувалися запальною реакцією СО Ш та ДПК 1-го ступеня вираженості та алергічною реакцією 1-го та 2-го ступенів вираженості. Характер плину регенераторних процесів відрізнявся посиленим колагеноутворенням, підвищеним синтезом нуклеїнових кислот і рівнем проліферативної активності, навіть незміненої СО С, у пацієнтів II групи. Рис.2. Характеристика гіперреактивного типу реакцій 3-й тип реакції – гіпореактивний, оскільки для нього характерне пониження активності захисних реакцій ЕГДЗ не тільки при підвищеній активності пошкоджуючих факторів, але й при їх нормальному рівні і, навіть, пониженому (рис. 3). Гістологічними проявами цього типу окрім запальної реакції СО ЕГДЗ, переважно 1-го ступеня вираженості, з алергічним компонентом, переважно 2-го ступеня вираженості, виявлені помірні атрофічні зміни СО Т Ш і АВ Ш, але без кишкової метаплазії і пілоризації фундальних залоз. Явища атрофічного дуоденіту при цьому типі реакції спостерігалися тільки в пацієнтів I і II груп. Рис. 3. Характеристика гіпореактивного типу реакцій Характер перебігу регенераторних процесів відрізнявся зниженням регулюючого впливу процесів фібрілогенезу з боку глікозоаміногліканів, у результаті чого посилювалися процеси деструкції колагену, але ще зі збереженим їх синтезом. Характерною особливістю цього типу реакції було суттєве зниження синтезу нуклеїнових кислот і, як наслідок, пониження рівня проліферативної активності епітелію дистальної частини С при езофагіті 2-го ступеня в пацієнтів II і III груп. 4-й тип – декомпенсаторний, характеризувався зниженою захисною функцією СО при посиленні впливу пошкоджуючих факторів (рис. 4). Рис. 4. Характеристика декомпенсаторного типу реакцій Гістологічно даний тип проявлявся крім вираженої запальної реакції СО 2-го і 3-го ступенів та високою активністю запального процесу в СО Ш і ДПК, атрофічними змінами в ГДЗ з перебудовою СО. У тілі Ш вона формувалася за пілоричним типом і/або кишковою метаплазією, в АВ Ш – кишковою метаплазією, а у СО С спостерігалися ділянки і шлункової, і кишкової метаплазії. Дані зміни були обумовлені особливостями регенераторних процесів, що проявлялося активацією процесів деградації колагену у хворих I і III груп, при пригніченні його синтезу, особливо в пацієнтів III групи. При аналізі індивідуальних особливостей захисних реакцій СО цікавим є той факт, що вони формувалися при практично однаковій за силою впливу сукупності агресивних факторів, а обумовлені, перш за все, різними механізмами регулювання з боку симпато-адреналової, холінергічної, гістамінергічної і серотонінергічної систем керування. Встановлено, що компенсаторний тип захисної реакції СО формувався при збереженому балансі між симпатоадреналовою і холінергічною системами, активації гастротропних трофічних ефектів гастринової ланки та медіаторної ланки САС. Гіперреактивний тип реакції СО визначався гіперфункцією як гормональної, так і медіаторної ланки САС у хворих I і III груп, підвищеною або нормальною їх активністю в II групі. Активність холінергічної ланки регуляції в більшості пацієнтів не відрізнялася від показників контрольної групи. Характерним для гіперреактивного типу реакції було підвищення активності гістамінергічної ланки регуляції в пацієнтів I і III груп та гіперактивність серотонінергічної – у всіх хворих. При гіпореактивному типі визначалися неоднозначні реакції регулюючих систем організму. Активність гормональної ланки САС була нормальною або підвищеною при гіпофункції її медіаторної ланки. Холінергічна система регуляції у хворих I групи була пригнічена, а в пацієнтів II і III груп мало місце як її пригнічення, так і підвищена активність. Активність гістамінергічної ланки регуляції у хворих I групи була підвищеною, а в пацієнтів II і III груп нормальною або пониженою. Активність серотонінергічної ланки регуляції при цьому була підвищеною. Що стосується гастринової ланки регуляції, то в I групі даний тип реакції не корелював з кількістю G-клітин, а в II і III групах число їх було як нормальним, так і зниженим. В основі декомпенсаторного типу реакції СО в усіх хворих була гіперактивація симпато-адреналової, холінергічної, гістамінергічної і серотонінергічної систем регуляції при гіпоплазії гастринпродукуючого апарату шлунка. Слід відзначити, що встановлені типи протекторних реакцій СО ЕГДЗ були універсальними та не залежали від варіанту патології. Різною була лише частота їх виявлення при захворюваннях, що вивчалися (рис. 5). Із представлених на рисунку даних видно, що для хворих І та ІІІ груп найбільш типовими є декомпенсаторний і гіпореактивний типи захисної реакції СО Ш. У ІІ групі майже з однаковою частотою зустрічалися як гіпо-, так і гіперреактивний типи. Компенсаторний тип реакції у хворих ІІІ групи спостерігався в 1,7 рази рідше, ніж у І та ІІ групах (pПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АВ антральний відділ БЗО білковозв’язаний оксипролін ВО вільний оксипролін ГДЗ гастродуоденальна зона ГЕРХ гастроезафагеальна рефлюксна хвороба ГП глікопротеїни ДГР дуодено-гастральний рефлюкс ДПК дванадцятипала кишка ЕГДЗ езофагогастродуоденальна зона ІМЯ індекс мічених ядер ІПП інгібітори протонної помпи МЕА міоелектрична активність ПВ пептична виразка ПЕ покривний епітелій ПЛР полімеразно-ланцюгова реакція С стравохід САС симпатоадреналова система СК сіалові кислоти СО слизова оболонка СТС сполучнотканинний сосочок ТШ тіло шлунка ЦІК циркулюючий імунний комплекс Ш шлунок ШС шлунковий сік ЯЕ ямковий епітелій Нр Нelicobacter pylori Гарнітура Times. Друк різограф Формат 60х90 1/16. Замовлення №29/01 Підписано до друку 29.09.2006 р. Наклад 100 прим. Виготовлення діапозитивів та друк ТОВ “Квітка” м.Дніпропетровськ, вул. Московська, 25-А тел. : (056) 796-92-20 PAGE 1 РЕГУЛЯТОРНІ РЕАКЦІЇ адекватне функціонування холінергічної ланки адекватне функціонування гормональної ланки САС гіперактивація медіаторної ланки САС ФАКТОРИ АГРЕСІЇ нормальні показники імунорегуляції ФАКТОРИ ЗАХИСТУ активація синтезу нуклеїнових кислот активація проліферації без порушення диференціювання спеціалізованих епітеліоцитів активація процесів метаболізму колагену КОМПЕНСАТОРНИЙ ТИП гіперактивність агресивних факторів при підвищенні активності захисних гіперактивація гастринергічної ланки гістологічні зміни в СО ЕГДЗ або відсутні, або їх прояви характеризуються запальною реакцією, переважно 1 і 2 ступенів вираженості, лімфоїдною гіперплазією збережена регуляція глікопротеїнами процесів фібрілогенезу РЕГУЛЯТОРНІ РЕАКЦІЇ гіперактивація гістамінергічної ланки гіперактивація гормональної ланки САС гіперактивація медіаторної ланки САС ФАКТОРИ АГРЕСІЇ гіперактивація клітинної і гуморальної ланок імунорегуляції ФАКТОРИ ЗАХИСТУ підвищення синтезу нуклеїнових кислот підвищення проліфе-ративної активності підвищення синтезу колагену ГІПЕРРЕАКТИВНИЙ ТИП підвищення активності захисних факторів при зниженій або нормальній активності агресивних гіперактивація серотонінер-гічної ланки запальна реакція СО ЕГДЗ відсутня, 1 ступінь вираженості запального процесу в СО Ш і ДПК, алергічна реакція 1 та 2 ступенів вираженості активація регуляції глікопротеїнами процесів фібрілогенезу РЕГУЛЯТОРНІ РЕАКЦІЇ гіпоактивність холінергічної ланки гіперактивація серотонінергічної ланки гіперактивація гістамінергічної ланки ФАКТОРИ АГРЕСІЇ гіпоактивність гастринергічної ланки депресія клітинної і гуморальної ланок імунорегуляції ФАКТОРИ ЗАХИСТУ зниження синтезу нуклеїнових кислот зниження проліфе-ративної активності підвищення деградації колагену при збереженому його синтезі ГІПОРЕАКТИВНИЙ ТИП пониження активності захисних факторів не тільки при підвищеній активності агресивних, але й нормальному їх рівні і навіть зниженому норма або гіпер-активація гормо-нальної ланки САС запальна реакція СО ЕГДЗ переважно 1 ступеня вираженості, з алергічним компонентом, переважно 2 ступеня вираженості, помірними атрофічними змінами СО тіла шлунка і АВ Ш, але без кишкової метаплазії і пілоризації фундальних залоз, явищами атрофічного дуоденіту недостатність регуляції глікопротеїнами процесів фібрілогенезу РЕГУЛЯТОРНІ РЕАКЦІЇ гіперактивація холінергічної ланки гіперактивація серотонінергі-чної ланки гіперактивація гістамінергіч-ної ланки ФАКТОРИ АГРЕСІЇ зниження гастрин-ергічної ланки зниження хелперної субпопуляції при підвищенні супресорної депресія клітин-ної і гуморальної ланок імуно-регуляції ФАКТОРИ ЗАХИСТУ гіперактивація проліферації з порушенням диференціювання спеціалізованих епітеліоцитів зниження синтезу колагену при підвищенні його деградації ДЕКОМПЕНСАТОРНИЙ ТИП знижений захист при посиленні агресії гіперактивація САС недостатність регуляції гліко-протеїнами про-цесів фібрілогенезу зниження синтезу нуклеї-нових кислот виражена запальна реакція СО ЕГДЗ (2 і 3 ступенів вираженості з високою активністю запального процесу в СО Ш і ДПК, атрофічними змінами в ГДЗ з кишковою метаплазією та пілоризацією залоз)

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020