МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МОСІЙЧУК Лідія Миколаївна

УДК: 616.33.+616.342]-002.44-008.87-085.37

Клініко-патогенетичне обґрунтування лікування пептичної виразки
дванадцятипалої кишки, поєднаної з гастроезофагеальною рефлюксною
хворобою з урахуванням індивідуальних протекторних факторів організму

14.01.36 – гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Івано-Франківськ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті гастроентерології АМН України,

м. Дніпропетровськ.

Науковий консультант: доктор медичних наук, член-кореспондент

АМН України, професор
ФІЛІППОВ Юрій

Олександрович, Інститут
гастроентерології

АМН України, м.
Дніпропетровськ, директор.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ВОЛОШИН Олександр Іванович,
Буковинський державний медичний університет МОЗ України, кафедра
пропедевтики внутрішніх хвороб, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор КАТЕРЕНЧУК Іван Петрович, Українська
медична стоматологічна академія МОЗ України, кафедра госпітальної
терапії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор ВДОВИЧЕНКО Валерій Іванович, Львівський
національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України,
кафедра терапії №1, завідувач кафедри

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ

України, кафедра госпітальної
терапії №1 та

профпатології

Захист дисертації відбудеться „10”листопада 2006 р. о 11.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 в Івано-Франківському
державному медичному університеті МОЗ України (76018, м.
Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківського
державного медичного університету МОЗ України за адресою: 76018, м.
Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.

Автореферат розісланий „ 9 ” жовтня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У структурі загальної захворюваності населення
хвороби органів травлення на сьогодні складають до 9,3%, при цьому в
останні роки простежується стійка тенденція до їх росту (Ю.О.Філіппов з
співавт., 2004; М.В.Голубчиков, 2000). Одне з перших місць у структурі
цих захворювань стійко посідає пептична виразка (ПВ) дванадцятипалої
кишки (ДПК). В економічно розвинутих країнах ПВ виявляється в 4-10%
дорослого населення (S.Rosenstock, 2003). В Україні цей показник складає
близько 6%, а захворюваність на ПВ зростає з кожним роком
(І.І.Дегтярьова, 2004; Є.М.Нейко, 2006). Характерними особливостями ПВ
ДПК є часте поєднання її з іншими хворобами органів травлення, зокрема,
гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ), значення якої
визначається не тільки зростаючою розповсюдженістю, але й тяжкістю
перебігу, збільшенням числа ускладнених форм, позастравохідними проявами
захворювання (Н.М.Юрієва із співавт., 2004; Г.Д.Фадєєнко, 2004).
Дослідження останніх років переконливо свідчать не тільки про
поєднаність цих захворювань, але й про їх коморбідність із подальшим
формуванням синдрому взаємного обтяження, що ускладнює перебіг
захворювань та знижує ефективність терапії (О.І.Волошин, 2003;
І.М.Скрипник, 2003; В.І.Вдовиченко, 2005). Це визначило відношення до ПВ
ДПК та ГЕРХ і в нашій країні і за кордоном, як до важливої
медико-біологічної та соціальної проблеми сучасної охорони здоров’я
(Н.В.Харченко, 2000; О.Я.Бабак, 2004; А.С.Свінціцький, 2006).

Серед численних механізмів, які лежать в основі виникнення та
прогресування кислотозалежних захворювань (КЗЗ), головним є дисбаланс
між елементами захисту слизової оболонки (СО) езофагогастродуоденальної
зони (ЕГДЗ) і факторами кислотно-пептичної агресії шлункового вмісту,
ступінь вираженості якої визначає не тільки виникнення та тяжкість
захворювань, але й розвиток ускладнень (І.П.Катеренчук, 2000;
І.М.Скрипник, 2005; В.В.Дзвонковська, 2006).

Однак повної ясності в даному питанні дотепер немає, особливо при
поєднанні кислотозалежних захворювань.

Вищенаведене стало переконливим підґрунтям для вивчення стану
індивідуальних реакцій захисту та їх ролі у патогенезі ПВ ДПК та ГЕРХ,
що дозволить визначити типи протекторних реакцій травної системи та
розробити рекомендації щодо діагностики і лікування не тільки
структурно-функціональних порушень ЕГДЗ, але й організму в цілому.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно з планом НДР Інституту гастроентерології і є
фрагментом науково-дослідних робіт „Розробити наукові основи
удосконалення спеціалізованої допомоги населенню з сумісною патологією
травної системи з урахуванням провідних факторів ризику та адаптаційних
можливостей організму” (№ держреєстрації 0196U022971), „Вивчити
особливості взаємозв’язків між макроорганізмом та інфекційним фактором
при виразковій хворобі та розробити оптимальні методи її лікування” (№
держреєстрації 0101U000642) та „Вивчити механізми функціональних та
структурних змін верхнього відділу травного каналу при пептичній виразці
дванадцятипалої кишки, поєднаній з рефлюксною хворобою та визначити
шляхи їх корекції (клініко-експериментальне дослідження)” (№
держреєстрації 0104U002440).

При виконанні першої НДР здобувачем розроблено анкету для вивчення
факторів ризику розвитку захворювань, проведено клінічне обстеження
пацієнтів. У рамках другої НДР дисертантом виконані клінічні
спостереження, авторадіографічні дослідження, розроблені методи
лікування хворих. У третій НДР дисертант була відповідальним виконавцем,
обгрунтувала ідею, мету та технологію проведення досліджень, самостійно
виконала функціональні дослідження, аналіз та узагальнення отриманих
результатів.

Мета дослідження. Підвищити ефективність патогенетичного лікування
хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальну
рефлюксну хворобу та при їх поєднанні з урахуванням закономірностей
формування захисних реакцій травної системи як критерію індивідуальної
її відповіді на пошкоджуючу дію агресивних факторів.

Завдання дослідження.

Вивчити стан агресивних факторів при ПВ ДПК, ГЕРХ та при їх поєднанні.

Вивчити співвідношення між агресивними та захисними факторами на
функціональному рівні.

Встановити вплив агресивних факторів на гістологічний стан та рівень
епітеліального захисту СО ЕГДЗ при ПВ ДПК, ГЕРХ та при їх поєднанні.

Визначити особливості формування індивідуальних захисних реакцій травної
системи на дію агресивних факторів.

Визначити роль нейрогуморальної ланки регуляції у формуванні типів
захисної реакції травної системи на дію агресивних факторів.

Визначити роль імунної ланки регуляції у формуванні типів захисної
реакції травної системи на дію агресивних факторів.

Обґрунтувати принципи лікування хворих із урахуванням визначених типів
захисної реакції травної системи на дію агресивних факторів і оцінити
його ефективність у віддаленому періоді.

Об’єкт дослідження – структурно-функціональна організація травних
функцій у хворих на ПВ ДПК, ГЕРХ та при їх поєднанні.

Предмет дослідження – закономірності формування індивідуальних захисних
реакцій при ПВ ДПК, ГЕРХ та їх поєднанні.

Методи дослідження – клінічні, психологічні, інструментальні
(езофагогастродуоденоскопія, рентгеноскопія, добовий рН-моніторинг),
функціональні (шлункове зондування, балонографія), біохімічні,
морфологічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Результати роботи розширюють та
поглиблюють знання про патогенез КЗЗ: ПВ ДПК та ГЕРХ.

Уперше на підґрунті поглибленого вивчення захисних реакцій травної
системи у хворих на КЗЗ приведено теоретичне узагальнення і нове
вирішення наукової проблеми – визначення закономірностей формування
індивідуальних захисних реакцій травної системи та встановлення їх
значення в розвитку патології органів ЕГДЗ, що дає можливість керувати
лікувальним процесом у хворих.

Набула подальшого розвитку концепція оцінки саногенетичних та
патогенетичних механізмів розвитку КЗЗ з огляду теорії дисбалансу між
ушкоджуючими та захисними факторами.

Доведено, що ураження СО ЕГДЗ залежить не стільки від дії агресивних
факторів, скільки від стану захисних реакцій.

Уперше у хворих на ПВ ДПК та ГЕРХ, а також при їх поєднанні
сформульовані типи захисних реакцій травної системи як критерій їх
індивідуальної відповіді на агресивні фактори та встановлено їх вплив на
розвиток поєднаної патології верхнього відділу травної системи.

Уперше сформовано уявлення про індивідуальні особливості захисних
реакцій травної системи у хворих на агресивну дію ушкоджуючих факторів.
Сформульовані типи захисної реакції травної системи з урахуванням
індивідуальних особливостей реагування: компенсаторний, гіперреактивний,
гіпореактивний, декомпенсаторний.

Компенсаторний тип характеризувався підвищенням активності захисних
реакцій у відповідь на гіперактивність агресивних факторів;
гіперреактивний – підвищенням активності захисних факторів при зниженій
або нормальній активності агресивних. Для гіпореактивного типу
характерним було зниження активності захисних факторів не тільки при
підвищеній активності агресивних, але й при їх нормальному і, навіть,
пониженому рівні. Декомпенсаторний – характеризувався зниженою захисною
функцією СО при посиленні агресивної.

Доведено, що в основі формування визначених типів реакції травної
системи лежать особливості нейрогормональної та імунної систем
регуляції.

Основою формування компенсаторного типу є відсутність дисбалансу між
симпатоадреналовою і холінергічною системами, активація гастротропних
трофічних ефектів гастринової ланки та медіаторної ланки
симпатоадреналової системи (САС), нормальні показники імунорегуляції,
дещо рідше – гіперреактивність Т- та В-клітинної ланки імунітету.

Абсолютним фактором, що визначає гіперреактивність є гіперфункція як
гормональної, так і медіаторної ланок САС і гіперактивність
серотонінергічної системи регуляції, а також підвищена
імунореактивність. Посилення активності гістамінергічної ланки регуляції
мало місце тільки при наявності виразкового дефекту в СО ДПК.

Гіпореактивність пов’язана з гіпофункцією системи ендогенних
регуляторів, а також холінергічної ланки регуляції та медіаторної ланки
САС.

До формування декомпенсаторного типу реакцій призводить активація всіх
вивчених нейрогормональних систем: симпато-адреналової, холінергічної,
гістамін- і серотонінергічної, при гіпоплазії гастринпродукуючого
апарату шлунка та депресія клітинної і гуморальної ланок імунітету.

Уперше обгрунтований диференційований підхід до лікування КЗЗ з
урахуванням визначених типів протекторних реакцій.

Уперше обґрунтовано доцільність включення психокорегуючої терапії в
лікування КЗЗ у хворих із гіпореактивним та декомпенсаторним типами
протекторних реакцій та встановлена її висока ефективність. Доведено, що
фармакологічна модуляція серотонінової ланки регуляторної системи за
допомогою флуоксетину приводить до відновлення психосоматичного стану
хворих (Деклараційний патент України № 15506 від 15.11.2005).

Уперше в експерименті на щурах доведений превентивний і лікувальний
ефекти глутаргіну, що проявлялося підвищенням антиоксидантного захисту
та зменшенням кількості ерозивних уражень СО верхніх відділів травного
каналу.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження мають
теоретичне і практичне значення в галузях медицини: гастроентерології,
терапії, сімейній медицині.

Визначені критерії індивідуальних особливостей захисних реакцій травної
системи в пацієнтів із КЗЗ сприяють формуванню груп хворих, які
потребують оптимізації лікування та диспансерного нагляду.

Отримані дані щодо системного характеру функціональних та структурних
змін органів травлення в результаті порушення регуляції травних функцій
із боку нейрогуморальної та імунної систем є головною парадигмою
патогенезу КЗЗ та повинні розглядатися як основний напрямок
терапевтичних заходів.

Для зниження резистентності до метронідазолу ерадикацію Нр слід
проводити з включенням до антигелікобактерних схем фуразолідону та з
урахуванням ступеня заселення Нр, що дозволяє досягти рубцювання
виразкового дефекту СО ДПК і ерадикації Нр у 100,0% випадків.

Для лікування хворих із компенсаторним типом захисних реакцій достатньо
базисної терапії КЗЗ, яка включає інгібітори протонної помпи (ІПП),
прокінетики, антациди в загальноприйнятих дозах і термінах лікування.

У лікувальний комплекс хворим із гіперреактивним типом протекторних
реакцій додатково до базисного лікування з метою корекції
гіперкатехоламінемії доцільно включати симпатолітики, зокрема,
альфа-адреноблокатори (пророксан) та/або бета-адреноблокатори
(пропранолол).

Терапія хворих із гіпореактивним типом протекторних реакцій, крім
базисного лікування КЗЗ, повинна включати неспецифічні адаптогени
(вітаміни групи В, біогенні стимулятори, амінокислоти) для корекції
порушень імунореактивності. Із метою стимуляції синтезу глікопротеїнів
шлункового слизу, покращення кровообігу в СО та підвищення секреції
бікарбонатів у лікування цих пацієнтів доцільно призначення
цитопротекторів, зокрема, сукральфату, препаратів вісмуту, а також
синтетичних аналогів простагландинів (мізопростол). Для підвищення
антиоксидантного захисту та покращення процесів мікроциркуляції,
особливо при поєднанні ПВ ДПК та ГЕРХ, необхідно застосовувати
глутаргін. Корекція психосоматичних розладів повинна здійснюватися
психокорегуючими засобами, зокрема, флуоксетином. Перезбудження
холінергічної системи потребує застосування М-холінолітиків та
холінестерази. Для підвищення функції медіаторної ланки САС слід
призначати замісну терапію медіаторами або їх попередниками, зокрема,
холіном.

При декомпенсаторному типі захисних реакцій суттєвим у терапії хворих є
застосування ІПП в максимальних дозах у перші 8 тижнів лікування з
подальшим їх використанням у підтримуючих дозах протягом 6-12 місяців.
Для відновлення імунорегулюючої функції та підвищення адаптаційного
потенціалу організму рекомендовано проведення аутоцитокінотерапії. Як і
при гіпореактивному типі, даним хворим необхідно призначати
цитопротектори, психокорегуючі засоби та препарати для підвищення
антиоксидантного захисту і відновлення мікроциркуляції СО.

Результати роботи впроваджені в практичну діяльність
гастроентерологічних та терапевтичних відділень лікарень м. Севастополя
і м. Києва, а також лікувальних закладів Тернопільської, Вінницької,
Полтавської, Луганської, Одеської, Донецької та Дніпропетровської
областей.

Результати дисертації застосовуються в навчальному процесі на кафедрах
терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти,
факультетської терапії, госпітальної терапії Тернопільського державного
медичного університету ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України; на кафедрі
народної медицини Медичного інституту Української асоціації народної
медицини (м. Київ), на кафедрі гастроентерології та терапії факультету
післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії.

За матеріалами дисертації видано 5 інформаційних листів: “Спосіб
оптимізації лікування ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки
гастродуоденальной зони, асоційованих з пілоричним хелікобактеріозом”
(1998), “Ідентифікація токсигенних штамів Helicobacter pylori методом
полімеразно-ланцюгової реакції” (2002), “Спосіб прогнозування перебігу
виразкової хвороби дванадцятипалої кишки” (2003), “Спосіб лікування
виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter
pylori” (2004), “Перелік захворювань органів травлення, які підлягають
лікуванню у спеціалізованому гастроентерологічному відділенні
стаціонару” (2004).

За матеріалами дисертації видані методичні рекомендації
„Клініко-лабораторна оцінка функціонального стану секреторних залоз
шлунка” (2004).

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто обґрунтовано
актуальність проблеми, здійснено розробку концепції дослідження.
Самостійно проведено відбір хворих, їх клінічне спостереження та
лікування, розроблені основні завдання та методологія дослідження.
Самостійно досліджувався функціональний стан травної системи та
проводилися авторадіографічні дослідження, здійснено аналіз отриманих
результатів, їх математична обробка, теоретичне узагальнення отриманих
результатів роботи, їх практичне застосування, сформульовані основні
положення дисертації, висновки і практичні рекомендації. Дисертантом
самостійно здійснено авторський нагляд при впровадженні результатів та
їх апробація в інших областях України, а також впровадження отриманих
результатів у лікувальних закладах Дніпропетровської області. Автор
брала участь при оцінці макро- і мікроструктурної організації СО ЕГДЗ та
імунного статусу в обстежених хворих. Морфологічні дослідження виконані
провідним науковим співробітником лабораторії патоморфології к.мед.н.
О.В. Степановою. Автор самостійно готувала наукові дані для публікації,
виступала на конференціях, оформляла дисертаційну роботу та автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи оприлюднені
на засіданні обласного товариства гастроентерологів (Дніпропетровськ,
2002-2005), ІІ Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ,
2000), науково-практичній конференції „Актуальные вопросы
гастроэнтерологии и эндокринологии” (Харків, 2000), 2 Міжнародному
Славяно-Балтийському науковому форумі „Санкт-Петербург-Гастро-2000”
(Санкт-Петербург, 2000), Міжнародній науково-практичній конференції,
присвяченій 80-річчю Української медичної стоматологічної академії
„Досягнення та перспективи фармакотерапії захворювань органів травлення”
(Полтава, 2001), 4-й Об’єднаній Всеросійській та Всеармійській науковій
конференції (Санкт-Петербург, 2002), Всеукраїнській науково-практичній
конференції молодих вчених “Сучасні проблеми гастроентерології”
(Дніпропетровськ, 2003), Всеукраїнській конференції, присвяченій
25-річчю кафедри гастроентерології та терапії ДДМА „Актуальные вопросы
гастроэнтерологии” (Дніпропетровськ, 2004), ІІІ Українському конгресі
гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2005), науково-практичній
конференції „Сучасні технології в діагностиці та лікуванні
гастроентерологічних захворювань” (Харків, 2005), Українській
конференції з міжнародним представництвом „Нейроендокринні і імунні
механізми регуляції гомеостазу в нормі та патології” (Запоріжжя, 2005),
Всеукраїнській науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю
заснування кафедри гастроентерології ЗМАПО „Актуальні питання клінічної
гастроентерології” (Запоріжжя, 2005), Українській науково-практичній
конференції, присвяченій 25-річчю кафедри гастроентерології ХМАПО
„Сучасні досягнення в гастроентерології” (Харків, 2006),
науково-практичному симпозіумі „Езофагогастро-рН-моніторинг та ізотопні
дихальні тести в сучасній гастроентерології” (Вінниця, 2006),
науково-практичній конференції „Актуальні питання госпітальної та
військової терапії” (Київ, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 45 наукових праць: із
них 22 у фахових виданнях, визначених ВАК України: 9 статей у наукових
журналах та 13 – у збірниках наукових праць (в т.ч. 8 без співавторів).
Здобувач є одним з авторів монографії “Клиническая гастроэнтерология
(протоколы диагностики и лечения)” та практичного посібника „Лечение
язвенной болезни в амбулаторных условиях”. Видано 5 інформаційних
листів, 1 методичні рекомендації, отримано 5 патентів на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 267 сторінках
основного тексту і складається зі вступу, аналітичного огляду
літератури, опису об’єктів та методів досліджень, 7 розділів власних
досліджень, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних
літературних джерел, який містить 584 джерела, із них – 274 вітчизняних
і 310 – іноземних авторів. Робота ілюстрована 59 таблицями і 51
рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика хворих. Проведено комплексне обстеження 401
пацієнта, які знаходилися на лікуванні в Інституті гастроентерології АМН
України. Вік хворих коливався від 19 до 76 (43,45±0,70) років.

У залежності від нозологічної форми всі пацієнти були розподілені на 3
клінічні групи: І групу склали 97 пацієнтів із ПВ ДПК, ІІ – 144 хворих
на ГЕРХ, ІІІ – 160 пацієнтів із ПВ ДПК, поєднаною з ГЕРХ. Контрольна
група представлена 30 практично здоровими особами віком від 20 до 65
(45,1±2,8) років.

Серед обстежених хворих чоловіків було 246 (61,3 %), жінок – 155 (38,7
%).

Усі пацієнти були з хронічним перебігом захворювань середнього ступеня
тяжкості. Тривалість захворювань складала від 1 місяця до 20 років.

Методи дослідження. Клінічне спостереження проведено шляхом ретельного
аналізу клінічних проявів захворювань, анамнезу, факторів ризику їх
виникнення, об’єктивної характеристики стану організму.

Психологічні особливості пацієнтів вивчені за допомогою психологічних
тестів, зокрема, для діагностики депресивного стану використовували
шкалу Гамільтона, особистий рівень тривоги у хворих визначали за
методикою Тейлора в модифікації Немчина, рівень алекситимії визначали за
торонською шкалою алекситимії.

Структурна організація СО ЕГДЗ вивчена за допомогою
езофагогастродуоденоскопії за загальноприйнятою методикою
гастрофіброскопом фірми “Olympus” (Японія), під час якої проводили забір
цитологічного та біопсійного матеріалу зі стравоходу (С), тіла (Т) та
антрального відділу (АВ) шлунка (Ш), а також цибулини ДПК. У СО С
вивчали загальну гістоструктуру епітеліального покриву, виявляли ознаки
запалення, визначали товщину багатошарового плоского епітелію, кількість
шарів епітеліальних клітин, ширину базального і поверхневого шарів
епітелію, висоту і кількість сосочків. При діагностиці езофагіту
користувалися класифікацією F. Ismail-Beigi в модифікації K.L. Heilmann
(1986).

Гістологічні зрізи товщиною 5 мкм фарбували гематоксиліном і еозином для
загального морфологічного аналізу. Для характеристики слизоутворюючої
функції епітелію Ш зрізи фарбували альціановим синім і ставили
PAS-реакцію (Аруїн Л.Й. зі співавт., 1998). За допомогою
візуально-аналогової шкали оцінювали клітинну щільність запального
інфільтрату, рівень активності запалення і вираженості алергічного
компоненту за бальною системою: слабо виражені – 1 бал (1-й ступінь),
помірно виражені – 2 бали (2-й ступінь), різко виражені прояви ознаки –
3 бали (3-й ступінь). У біоптатах вивчали наявність і вираженість
запально-деструктивних, дистрофічних змін, стан залоз та інше.
Морфометричні дослідження епітелію здійснювали за допомогою окулярної
лінійки та окулярної сітки згідно рекомендацій Г.Г. Автанділова (1984).
При морфометрії визначали висоту клітин покривно-ямкового епітелію і
товщину слизового шару. Для характеристики тучноклітинного апарату СО Ш
зрізи біоптатів фарбували толуїдиновим синім у поєднанні з PAS-реакцією.
Регенераторна здібність епітелію С вивчалася за допомогою
авторадіографії. Біоптати інкубували протягом 60 хв у живильному
середовищі 199, яке містить в 1 мл розчину 0,2 МБК тимідіну-Н3, у
присутності кисню під тиском 0,1 атм. Після інкубації біоптати відмивали
в середовищі, яке не містить ізотоп, фіксували в суміші Карнуа протягом
2 годин. Проліферативну активність епітелію оцінювали за індексом
мічених ядер (ІМЯ) – у зрізах підраховували кількість мічених ядер та
визначали їх відношення до немічених у відсотках. Для кожного препарату
розрахунок ІМЯ проводили на 1000 клітин.

Гастринові клітини визначали шляхом імуногістохімічного типування за
допомогою поліклональної кролячої сироватки („Affiniti”, Англія) у
робочому розведенні. Інкубацію зрізів проводили у вологій камері при
+400С протягом 12 годин. Після відмивки на зрізи наносили антитіла проти
імуноглобілінів крові кроля, мічені пероксидазою хрону („Dako”, Данія) у
робочому розведенні, яку проявляли за допомогою діамінобензидину та
перекису водню.

Рентгенологічне дослідження для верифікації рефлюксу та визначення рівня
ретроградного закиду барію в С проводили згідно методики В.Є. Медведєва
(1985).

Стан внутрішньопорожнинного рН С визначали за допомогою рН-моніторингу.
Оцінку результатів здійснювали за методикою В.М. Чорнобрового (1999),
відповідно якої рівень рН у межах 0,86-1,59 розцінювали як виражену або
помірну гіперацидність, 1,60-2,29 – нормоацидність, 2,30-3,59 – помірну
гіпоацидність та >3,60 – виражену гіпоацидність або анацидність.
Критерієм оцінки патологічного кислого і лужного шлунково-стравохідного
рефлюксів був рівень внутрішньо-стравохідного рН відповідно <4,0 і >7,0
протягом більш 5,0 % часу дослідження.

Особливості функціонування травної системи вивчалися шляхом дослідження
моторно-евакуаторної діяльності ДПК, що проводилось балонографічним
методом за допомогою спеціального діагностичного комплексу, який
складався з аналізатора внутрішньопорожнинної моторної активності
виробництва заводу “Сатєл”, самописця “Н 3031-4” та гастродуоденального
зонду. При оцінці, згідно рекомендацій Ю.І. Решетілова (1989),
періодичної моторної діяльності (ПМД) ДПК враховували: наявність трьох
фаз циклу ПМД ДПК; їх тривалість; базальний тиск; середню амплітуду та
середню частоту скорочень у другу та третю фази.

Ступінь заселеності СО Ш Helicobacter pylori (Нр) визначали за швидким
уреазним тестом та цито-гістоморфологічним методом (Л.Й. Аруїн зі
співавт., 1998). Мазки-відбитки біопсій фарбували за Май-Грюнвальдом.
Кількісну оцінку мікробного заселення при цитологічному дослідженні
здійснювали за методикою, запропонованою Л.Й. Аруїном, відповідно до
якої виділяли три ступеня Нр-обсіменіння: І ступінь – до 20 мікробних
тіл у полі зору, ІІ – 20-50 мікробних тіл у полі зору, ІІІ – понад 50
мікробних тіл у полі зору. Для вивчення генної структури та поліморфізму
Нр було використано метод вивчення ДНК на основі полімеразно-ланцюгової
реакції (ПЛР), запропонований К.Б. Мюллісом (1990).

Субпопуляційний склад лімфоцитів визначали за допомогою моноклональних
антитіл фірми „Сорбент ТМ” до молекул CD3, CD25, CD95, HLA-DR методом
непрямої імунофлюоресценції. CD19, CD4, CD8 вивчали за допомогою
імунофенотипування за визначенням лімфоцитів, яке проводили у
цитотоксичному тесті (стандартний метод NIH, США) з використанням
моноклональних антитіл. У сироватці крові визначали рівні Іg А, М, G
методом радіальної імунодифузії за G. Manchini із співавт. (1965);
рівень циркулюючих у крові імунних комплексів (ЦІК) визначали методом
зсідання поліетиленгліколем за V. Haskova зі співавт. (1978).

Стан метаболічних процесів у СО гастродуоденальної зони (ГДЗ) оцінювали
на підставі визначення показників, які характеризують агресивні і
захисні фактори СО: концентрація пепсину і глікопротеїнів за І.І.
Шелекетіною із співавт. (1983), сіалових кислот за Y. Winzler (1982),
фукози за П.Д. Рабиновичем, С.І. Вайстухом (1973), жовчних кислот за
Ю.І. Рафесом із співавт. (1979), а також – вільного оксипроліну та
білковозв’язаного (БЗО) (Ю.К. Мотин, М.А. Осадчук, 1982). Функціональний
стан симпато-адреналової ланки оцінювався за вмістом адреналіну і
норадреналіну в крові, який визначався за А.Ю. Паєм (1979). Вміст
гістаміну, серотоніну у крові визначали методом С.А. Мещерякової, Ц.І.
Герасимової (1974), рівень ацетилхоліну – за Р.І.
Мухамедшиним (1970). Репараційні процеси оцінювали шляхом визначення
нуклеїнових кислот за методом F. Моnro, A. Fleck (1977).

Експериментальне дослідження проведено на 22 безпородних щурах-самцях
масою 250(30 г. За 16-20 годин до дослідження тварин піддавали харчовій
депривації при вільному доступі до води. В основу дослідження покладено
модель ПВ за Л.М. Тарасенко зі співавт. (2001). Реєстрацію МЕА шлунка та
ДПК здійснювали за допомогою біполярних срібних електродів, що були
імплантовані під серозну оболонку цих органів відповідно в ділянці АВ Ш
та цибулини ДПК. Дані реєстрували за допомогою поліграфа RM-86 Nihon
Kohden, та комп’ютера. Евтаназію тварин проводили згідно рекомендацій
FELASA Working Group Report за допомогою внутрішньогрудної ін’єкції
летальної дози розчину кетаміну.

Статистична обробка результатів досліджень здійснювалася методами
варіаційної статистики, реалізованими стандартним пакетом прикладних
програм Statistica for Windows 6.0.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналізуючи клінічні прояви
слід зазначити, що абдомінальний біль (за характером, локалізацією та
інтенсивністю), а також різного роду диспепсичні розлади відповідали
характеру патології, що вивчалася, тобто клінічна картина була типовою
для даних захворювань. У випадках поєднаної патології симптоми
нашаровувалися і обтяжували стан пацієнтів.

У результаті дослідження визначені найбільш значимі пошкоджуючі фактори.
До них, перш за все, належить контамінація СО ГДЗ Нр. Це підтверджується
високою частотою їх виявлення: у 92,8% хворих І групи, у 57,6% – ІІ та у
88,8% – ІІІ групи. Однак, агресивний вплив Нр визначався не стільки їх
наявністю, скільки токсигенністю мікроорганізмів. За даними ПЛР,
токсигенні штами Нр виявлені в 59,8% пацієнтів І групи та в 63,1% – ІІІ,
з переважанням штаму CagA. Значний відсоток, особливо в І групі (34,5%),
склала наявність обох токсигенних штамів (CagA та VacA). У хворих ІІ
групи токсигенні та нетоксигенні штами Нр зафіксовані майже в однакової
кількості випадків (33,3% та 28,5%, відповідно), токсигенні –
представлені здебільшого CagA (50,0%) та VacA (31,2%), а в 38,2%
пацієнтів цієї групи гелікобактеріоз не був виявлений взагалі.

Агресивний вплив Нр-інфекції, незалежно від варіанту патології
підтверджено прямою кореляцією між ерозивними змінами СО АВ Ш та
наявністю гелікобактеріозу (r=0,69, р<0,05). Причиною тому була інтенсивність Нр-обсіменіння Ш, яка безпосередньо впливала на стан мукоцитів СО Ш. Так, при наявності нетоксигенних штамів Нр дистрофічні зміни покривних пітеліоцитів зустрічалися частіше і були більш виражені, ніж у хворих без Нр. У ямковому епітелію (ЯЕ) в половині спостережень зустрічалися ділянки нерізко вираженої гіперплазії клітин, проте при морфометрії встановлено суттєве зменшення товщини слизового шару до 7,20±1,46 мкм порівняно з показниками, які отримані у хворих без Нр (12,31±1,28) мкм (р<0,05) При токсигенних штамах Нр дистрофія та ослаблення слизопродукції були більш виражені. При морфометрії, незалежно від штаму Нр, намічалася тенденція до зменшення всіх досліджуваних параметрів: висоти ПЕ (30,0±0,97 мкм) і товщини слизового шару у ньому (8,43±0,70) мкм, а також висоти ЯЕ (23,49±0,99 мкм) та товщини його слизового шару (10,88±0,98 мкм). Інтенсивність Нр-обсіменіння токсигенним штамом Нр (r= -0,52; р<0,05) негативно відображалась на функціональних можливостях ЯЕ СО АВ Ш. Цікаво відзначити, що у хворих I групи саме інтенсивність Нр-обсіменіння ТШ суттєво впливала на стан епітеліоцитів, а саме підвищення інтенсивності гелікобактеріозу супроводжувалося зменшенням висоти клітин ЯЕ СО ТШ (r= -0,97; р<0,05) і внутрішньоклітинних запасів секрету в покривному епітелії (r= -1,0; р<0,05). Не менш важливим фактором у розвитку КЗЗ, що вивчалися, були моторно-евакуаторні порушення кардіального і пілоричного сфінктерів, найбільша частота та вираженість яких зареєстровані при ендоскопічному дослідженні у хворих ІІІ групи, в яких недостатність замикальної функції кардіальної розетки корелювала з наявністю гастроезофагеального рефлюксу (r=0,59, p<0,05). Поряд із цим більш, ніж у третини хворих ІІІ групи, гастроезофагеальний рефлюкс поєднувався з дуоденогастральним рефлюксом (ДГР). Вираженість останнього в пацієнтів І та ІІ груп була переважно мінімального, а в ІІІ групі у 41,2% випадків помірного ступеня. Проведення багатогодинного рН-мотоніторингу дозволило виявити деякі особливості характеру рефлюксу в обстежених хворих. Зокрема, у пацієнтів з ГЕРХ без ПВ переважав кислий тип рефлюксу (69,8%), і при цьому в два рази рідше ендоскопічно виявлявся позитивний варіант захворювання. У випадках ерозивної ГЕРХ у хворих ІІ групи кислий, лужний та змішаний рефлюкси зустрічалися майже з однаковою частотою. При поєднаній патології (ГЕРХ та ПВ ДПК) найчастіше виявлявся лужний рефлюкс (48,0% випадків), при цьому ерозивна ГЕРХ складала 60,0% і спричинялася переважно лужним рефлюксатом. Порушення моторної функції ДПК встановлені в 79,4% хворих І та у всіх пацієнтів ІІ і ІІІ груп. При цьому повний трифазний цикл спостерігався у 81,4% хворих І та в 26,4% – ІІ груп. Характерними особливостями дисмоторних проявів у хворих І групи було збільшення в 1,4 рази тривалості другої (p<0,05), і в 1,7 рази – третьої (p<0,05) фаз періодичної моторної діяльності (ПМД) ДПК при трифазному циклі, гіпокінезія за рахунок другої і майже в половини пацієнтів – третьої фаз (p<0,05). При двофазній ПМД мало місце скорочення двофазного циклу до 76,44±7,81 хв з переважанням гіперкінезії та норморитмії. У хворих ІІ групи не тільки збільшувалася тривалість повного трифазного циклу ПМД до 134,48±4,6 хв, але порушувалася і тривалість окремих фаз: третя фаза скорочувалася в 2,8 рази (p<0,05) при збільшенні в 1,5 рази тривалості другої фази (p<0,05). При цьому за амплітудою скорочень ДПК переважала нормокінезія та брадідисритмія другої фази, у 1,5 рази рідше спостерігалася гіперкінезія (p<0,05). Нормо- і гіперкінезія третьої фази визначалася в однакового числа хворих при вираженій тахідисритмії (p<0,05) більш, ніж у половини хворих. При двофазному циклі привертало увагу скорочення фази спокою у 1,7 рази (p<0,05). В усіх хворих ІІІ групи явища дисмоторики ДПК проявлялися відсутністю третьої фази ПМД ДПК та порушенням її амплітудно-частотних показників за гіпермоторним варіантом по типу гіперкінезії та тахідисритмії. Враховуючи фізіологічну доцільність третьої фази ПМД ДПК, виявлені зміни свідчать про порушення кліренсу ДПК. Відмінними особливостями в пацієнтів I і ІІІ груп були гіперсекреція і гіперацидність шлункового соку (ШС), тоді як у II групі гіпер- і нормосекреторний типи ШС спостерігалися майже з однаковою частотою при незначному переважанні його гіперацидності. Ушкоджуюча дія кислотного фактору на СО ТШ підтверджена прямою кореляцією між частотою виявлення ерозій та рівнем ацидності ШС (r=0,95; р<0,05) хворих ІІІ групи. Даний факт підтверджено і при мікроскопічному аналізі, який дозволив встановити, що інтенсивність запальної інфільтрації власної пластинки СО ТШ посилювалася з підвищенням ацидності ШС (r=0,86; р<0,05). У хворих І групи частота розвитку ерозивного ураження СО АВ Ш негативно корелювала з гіперсекрецією ШС (r= -0,54; р<0,05). З агресивною дією ШС пов’язана також активність запалення в СО ДПК у хворих I групи, яка в більшості пацієнтів відповідала 2-му ступеню. На це вказує позитивна кореляція між ступенем активності та об’ємом ШС (r=0,73; р<0,05) і рівнем ацидності (r=0,83; р<0,05). У пацієнтів III групи виявлена залежність від рівня ацидності частоти ураження СО АВ Ш (r=0,79; р<0,05) і розвитку в ній алергічної реакції (r=0,66; р<0,05). Зміни протеолітичної активності ШС були найбільш характерними для пацієнтів ІІІ групи і виявлялися в 1,5 рази частіше, ніж у ІІ групі (p<0,05). У спектрі порушень в усіх групах переважала гіперпепсингідрія, між тим, у хворих II групи ступінь її вираженості був вищим (p<0,05) та корелював із частотою ураження СО ДПК (r=0,84; p<0,05). Негативна кореляція між рівнем пепсину в ШС і частотою виявлення ерозій СО ДПК у хворих І групи (r= -0,74; p<0,05) свідчить про те, що порушення протеолітичної функції Ш не є провідним фактором у розвитку ерозивних уражень ДПК при ПВ. Аналогічне твердження справедливе і для хворих ІІІ групи, в яких ерозивне ураження СО ДПК розвивалося при відсутності кореляції з рівнем пепсину. На відміну від хворих І групи, у пацієнтів з ГЕРХ гіперпепсингідрія позитивно корелювала з ерозивним ураженням СО ДПК (r=0,77, p<0,05). Важливим ушкоджуючим фактором є холегідрія, яка при поєднанні ПВ ДПК із ГЕРХ спостерігалася в 1,8 разів частіше, ніж у ІІ групі (p<0,05) та корелювала з тривалістю другої фази ПМД (r=0,73). У порівнянні з І групою зростала не тільки частота її виявлення (у 2,7 рази), (p<0,05), а й вираженість (p<0,05). Про важливість цього фактору свідчить розвиток гіперплазії базального шару епітелію в дистальному відділі С (r= -0,74; р<0,05), подовження сосочків (r= -0,72; р<0,05) у хворих I групи, що можна розцінювати як компенсаторну реакцію епітелію. Таким чином, у всіх хворих, незалежно від варіанту нозології, слід визнати універсальний характер агресивних факторів, а їх ушкоджуюча дія гальмується станом захисних реакцій, які по-різному формуються не тільки при різній, а і в межах однієї патології. Це підтверджено, перш за все, станом слизоутворення, пригнічення якого, за показником ГП, було більш типовим для пацієнтів I (p<0,05) і ІІІ груп (p<0,05), у той час, як у хворих II групи, більш характерним було посилення синтезу муцинів, а зменшення їх корелювало тільки зі ступенем ДГР (r= -0,56; p<0,05). Значущість пригнічення процесів муциноутворення підтверджено негативною кореляцією рівня ГП у ШС та тяжкістю запального процесу у ТШ хворих (за макроскопічними показниками) І (r= -0,69; p<0,05) та ІІ (r= -0,53; p<0,05) груп. У ІІ групі це підтверджувалося також і на гістологічному рівні у ТШ (r= -0,82; р<0,05) та АВ Ш (r= -0,76; р<0,05). Не менш показовим було значення стану цього протекторного фактору і в пацієнтів ІІІ групи, в яких зі зниженням рівня ГП у ШС прогресувала запальна реакція в СО Т (r= -0,69; р<0,05) і АВ Ш (r= -0,73; р<0,05) та частіше спостерігалися явища активності запального процесу в СО ТШ (r= -0,85; р<0,05). При вивченні складу структурних ГП зміни вмісту фукози встановлені в переважної частини хворих, незалежно від нозології. При цьому недостатність її спостерігалася майже в половини пацієнтів І групи (p<0,05) та більш, ніж у половини – в ІІІ групі (p<0,05) і негативно корелювала з вираженістю ДГР у пацієнтів ІІІ групи (r= -0,52; p<0,05). По мірі зменшення вмісту фукоглікопротеїнів збільшувалася і тяжкість макроскопічних змін СО ТШ (r= -0,62; p<0,05) у пацієнтів ІІІ групи та розвивалися ерозивні ураження ДПК у хворих І групи (r=0,76; p<0,05). На відміну від цих груп, більш, ніж у половини хворих ІІ групи було зафіксовано збільшення рівня фукози в 1,4 рази (p<0,05), тоді як зниження спостерігалося в третини пацієнтів (p<0,05). Слід відзначити, що рівень ГП корелював з вмістом у ШС фукози у хворих І (r=0,74; p<0,05) та ІІІ (r=0,65; p<0,05) груп. Важливим фактом є кореляція між рівнем фукози в ШС та зменшенням загальної товщини епітелію (r=0,76; р<0,05) у хворих II групи при езофагіті в середній частині С. По мірі зниження рівня фукози у ШС збільшувалися як інтенсивність запальної інфільтрації у СО ТШ (r= -0,53; р<0,05) та АВ Ш (r= -0,71; р<0,05), так і активность запального процесу у СО ТШ (r= -0,58; р<0,05). Більш, ніж у половини пацієнтів I групи активність запалення обмежувалася І ступенем вираженості, однак також негативно корелювала з синтезом ГП (r= -0,68; р<0,05) і фукози (r= -0,76; р<0,05) у ШС. Основним протектором СО Ш є вуглеводно-білкові сполуки, зокрема, сіалові кислоти (СК), зміни вмісту яких встановлені в 74,2% пацієнтів І, у 66,7% – ІІ та в 75,6% – ІІІ групи. При цьому їх недостатність була більш характерною для хворих І та ІІІ (p<0,05), а гіперпродукція – для ІІ групи. Незалежно від патології, виявлена негативна кореляція між вмістом СК і пепсину (r= -0,46; p<0,05), особливо у хворих ІІ (r= -0,73; p<0,05) та І груп (r= -0,56; p<0,05). У пацієнтів ІІ групи від вмісту СК залежав розвиток місцевої алергічної реакції в СО АВ Ш (r= -0,51; р<0,05). Не менш показовим було зміни стану цього протекторного фактору і в пацієнтів ІІІ групи, в яких зі зниженням рівня СК в ШС було пов’язано прогресування запальної реакції СО ТШ (r= -0,50; р<0,05) та АВ Ш (r= -0,50; р<0,05), а також розмір виразок у цибулині ДПК (r= -0,74; p<0,05). Резистентність СО ЕГДЗ у значній мірі забезпечується регенераторним потенціалом епітеліоцитів, який у свою чергу, регулюється елементами сполучної тканини і нуклеїновими кислотами. Серед перших велике значення в перебігу запального процесу в СО ЕГДЗ, і, відповідно, в репарації епітелію та загоєнні виразкових дефектів, відводиться процесам міграції і розмноження фібробластів, синтезу ними – колагену. Аналіз вмісту оксипроліну в ШС дозволив встановити порушення процесів колагеноутворення у 81,4% хворих I групи з підвищенням більш, ніж у половини спостережень рівня як вільної (p<0,001), так і білковозв’язаної фракцій оксипроліну (p<0,001). Про значення процесів деградації колагену свідчить той факт, що хоча більш, ніж у половини пацієнтів цієї групи активність запалення СО ТШ обмежувалася І ступенем вираженості, однак прямо корелювала з рівнем вільного оксипроліну (ВО) (r=0,83; р<0,05). При цьому встановлена негативна кореляція між рівнем ВО і вмістом ГП (r= -0,69; p<0,05), яка відображає недостатній регулюючий вплив процесів фібрілогенезу з боку глікозоаміногліканів. У той же час збільшення вмісту БЗО в ШС (r=0,65; р<0,05) по мірі потяжчення запального процесу у ТШ може стати свідченням адекватної реакції захисних факторів, а саме, процесів колагеноутворення у відповідь на ураження СО ТШ. Із посиленням процесів деградації колагену збільшується і тяжкість ураження СО АВ Ш (r=0,56; р<0,05), зокрема, частота виявлення запального процесу в АВ Ш (r=0,71; р<0,05). Водночас позитивна кореляція ВО, який відображає інтенсивність синтезу колагену, з рівнем БЗО (r=0,81; р<0,05), указує на рівновагу процесів колагеноутворення при ПВ ДПК. Досить важливою ознакою є зростання вірогідністі розвитку двох виразок цибулини ДПК при наявності ДГР (r=0,55, p<0,05) та токсигенних штамів Нр (r=0,93, p<0,05). Проте, пряма кореляція між числом виразок та БЗО (r=0,87; p<0,05), свідчить про адекватне посилення синтезу колагену в пацієнтів із ПВ ДПК. Процеси деградації колагену у хворих ІІ групи спостерігали в 1,8 рази рідше, ніж у I (p<0,05) і були вони менш вираженими (p<0,001). Але позитивна кореляція рівня ВО у ШС з тяжкістю запального процесу СО ТШ (r=0,74; р<0,05) та АВ Ш (r=0,66; р<0,05), а також активністю запалення СО ТШ (r=0,53; р<0,05) не залишає сумнівів про роль порушень метаболізму колагену в розвитку ГЕРХ, що мало місце в 60,4% спостережень. Найчастіше процеси колагеноутворення порушувалися у хворих ІІІ групи (87,5 %), при цьому процеси деструкції у 3,8 рази переважали над синтезом (p<0,001). Пряма кореляція між рівнем ВО та інтенсивністю запальної інфільтрації власної пластинки СО ТШ (r=0,78; р<0,05), АВ Ш (r=0,71; р<0,05) і ДПК (r=0,79; р<0,05), та ще більше активностю запального процесу СО Т Ш (r=0,85; р<0,05) свідчила про важливу роль процесів деградації колагену у прогресуванні запальної реакції СО АВ Ш, а негативна кореляція між вмістом ВО і ГП (r= -0,84; p<0,05) вказувала на недостатній регулюючий вплив на процеси колагеноутворення з боку глікозоаміногліканів. Відомо, що для адекватної регенерації пошкодженого епітелію поряд із накопиченням фібробластів у місці ураження необхідний достатній рівень нуклеїнових кислот, аналіз яких у ШС показав, що рівень РНК був змінений частіше в II групі (р<0,001). Характер змін у пацієнтів II і ІІІ груп був ідентичним і проявлявся підвищеним вмістом РНК, вираженість якого в II групі була вищою (р<0,001) і корелювала з концентрацією БЗО (r=0,53; p<0,05). Рівень ДНК змінювався практично з однаковою частотою у пацієнтів усіх груп: 66,0% – у I, 67,4% – у II і 66,2% – у ІІІ. При цьому, якщо у I групі майже однаково часто виявляли як підвищений (p<0,05), так і знижений (p<0,05) його рівень, то в переважної частини пацієнтів II і ІІІ груп спостерігалося його зниження, що також сприяло активізації запалення у СО ДПК (r= -0,62; р<0,05). Слід підкреслити, що встановлені у хворих І групи явища дистрофії ПЕ та ЯЕ СО АВ Ш і виснаження внутрішньоклітинних запасів мукоїдного секрету були пов’язані зі вмістом в ШС ДНК, що підтверджено високим рівнем кореляції між ним та шириною зони накопичення секрету в ЯЕ (r=0,84; р<0,05). Позитивна кореляція між вмістом БЗО в ШС та РНК (r=0,57; p<0,05) і ДНК (r=0,62; p<0,05) у пацієнтів ІІІ групи вказувало на однонаправленість синтезу цих субстратів. Із урахуванням їх фізіологічної сутності та рівнем у ШС хворих можна припустити, що першою в процес відновлення СО ЕГДЗ вступає РНК. При морфометрії ДНК-вміщуючих клітин в епітелії С у хворих на ГЕРХ ще при відсутності гістологічних змін у СО його середньої третини, проліферативна активність епітеліоцитів була вищою в 1,6 рази, ніж у I групі (р<0,05). Внаслідок чого є збільшення товщини епітелію (р<0,05), базального його шару в 1,4 рази (р<0,001) і висоти сполучнотканинних сосочків (СТС) – у 1,5 рази (р<0,001). Аналогічна закономірність виявлена і при дистрофії окремих епітеліоцитів. Високий рівень негативної кореляції між інфікуванням СО токсигенним штамом Нр CagA (r= - 0,74; р<0,05) з ІМЯ та вмістом ДНК у ШС (r= -0,78; р<0,05) свідчить про негативну роль цього штаму в пригніченні синтезу ДНК, а отже і в репаративних процесах, що можна розцінювати як несприятливу прогностичну ознаку перебігу ГЕРХ. Найчастіше гістологічні зміни СО С спостерігалися у хворих III групи, особливо в дистальній його частині і супроводжувалися аналогічними II групі порушеннями проліферативної активності епітелію, посилюючись по мірі збільшення тяжкості патологічних проявів. При цьому, у порівнянні з I та II групами були більш вираженими гіперплазія епітеліального пласта (р<0,05), базальної його зони (р<0,05), та подовження сосочків (р<0,05) як у середній, так і дистальній частині С. Виявлена негативна кореляція рівня фукози в ШС з товщиною базального шару епітелію (r= -0,55; р<0,05) і довжиною сосочків (r= -0,78; р<0,05) вказувала на суттєву роль зниження захисної функції шлункового слизу у розвитку езофагіту при закиді агресивного вмісту Ш. Активність проліферативних процесів в епітелії С знаходилася в тісній залежності від забезпечення трофічних процесів гастриновою ланкою регуляції, на що вказувала пряма кореляція між кількістю ДНК-синтезуючих клітин у СО дистальної частини С та G-клітин у пацієнтів ІІ (r=0,57; р<0,05) та, особливо, III (r=0,72; р<0,05) груп. Активація проліферативних процесів встановлена і в епітелії ДПК. Особливо це було характерно для атрофічного дуоденіту, який супроводжував ПВ ДПК, зі збільшенням числа спостережень при поєднанні її з ГЕРХ (р<0,05). Скорочення ворсинок, аж до їх сплощення, зменшення кількості крипт, які місцями майже повністю витіснялися бруннеровими залозами, різке зниження кількості клітин Панета у них супроводжувалося збільшенням кількості ДНК-вміщуючих ядер у криптах (р<0,05). Цілком логічно, що регенераторна здатність епітелію ДПК суттєво залежала від вмісту ДНК в ШС як в I (r=0,55; р<0,05) та II групах (r=0,83; р<0,05), так і в III (r=0,68; р<0,05). З іншого боку, негативна кореляція між ІМЯ в епітелії ДПК з інфікуванням СО Ш штамом Нр CagA у хворих II групи (r= -0,82; р<0,05) не залишає сумнівів щодо факту пригнічення репаративних процесів у СО ДПК саме Нр. Ймовірно, це пов’язано з адгезивними властивостями інфекту. Відомо, що активація цитотоксинасоційованих білків, зокрема CagA, здійснюється в результаті адгезії, а висока афинність адгезинів Нр може пояснити дефіцит гепаринзалежних факторів росту епітелію, що приводить до пригнічення процесів регенерації. У пацієнтів III групи ІМЯ епітелію ДПК також корелював із кількістю G-клітин в АВ Ш (r=0,64; р<0,05) та синтезом колагену (r=0,71; р<0,05). Проте активація процесів проліферації не приводила до повного відновлення СО, на що вказують морфометричні дані відносно висоти ворсинок кишки та товщини шару дуоденальних залоз. Цьому в значній мірі сприяли порушення моторики ДПК, що підтверджувалося прямою кореляцією між ІМЯ її СО та амплітудою (r=0,77; р<0,05) і частотою (r=0,69; р<0,05) скорочень у другій фазі ПМД – в I групі та негативною – з концентрацією холевої кислоти в ШС (r= -0,75; р<0,05) – у III групі. Складні взаємовідношення між факторами агресії і захисту в забезпеченні трофічних процесів у СО ЕГДЗ у значній мірі визначаються станом тканинної регуляції, яка здійснюється, перш за все, пептидними гормонами. Серед них провідна роль належить гастрину. Аналізуючи стан G-клітин у СО АВ Ш встановлено, що в більшої частини хворих I групи спостерігався їх кількість та нормальний розподіл. У 37,1% хворих мала місце гіперплазія G-клітин, гіпоплазія спостерігалася в 1,4 рази рідше (р<0,05). Відзначений прямий кореляційний взаємозв’язок між кількістю G-клітин та об’ємом мукоїдного секрету в клітинах поверхневого епітелію (r=0,54; р<0,05), вмістом у ШС БЗО (r=0,66; р<0,05) та ДНК у ШС (r=0,72; р<0,05) вказує на адекватну трофічну функцію цього пептидного гормону при ПВ ДПК. У хворих II групи порівняно з I, гіпоплазія G-клітин відзначалася частіше в 3,3 рази (р<0,05), що асоціювалося з послабленням слизонакопичення в поверхневих епітеліоцитах (r=0,68; р<0,05) і збільшенням вмісту ВО в ШС (r= -0,60; р<0,05). При поєднанні ПВ ДПК з ГЕРХ характерною була гіперплазія G-клітин (р<0,05), яка корелювала з рівнем холегідрії (r=0,81; р<0,05) та кількістю ДНК-синтезуючих клітин в СО дистальної частини С (r=0,72; р<0,05). Тобто спостерігалася залежність проліферативних процесів у СО С від трофічного впливу гастрину. При аналізі стану тучноклітинного апарату встановлена залежність загального пула тучних клітин від стану СО: при поверхневому гастриті у хворих I групи він зменшувався (р<0,05), у II та III групах кількість їх збільшувалася при глибокому (р<0,05) та атрофічному гастриті (р<0,05). Крім того, їх кількість корелювала з вираженістю запальних ознак (r=0,77; р<0,05). Аналіз функціональної активності тучних клітин показав, що у хворих I групи з посиленням вираженості запального процесу співвідношення між гранульованими та дегранульованими клітинами зміщувалося в бік останніх (р<0,05), а при атрофії залозистого епітелію кількість гранульованих та дегранульованих клітин була практично однаковою (р>0,05). У пацієнтів ІІ групи спостерігалася зворотна
закономірність: серед загального пулу тучних клітин суттєво переважали
функціонально активні форми (р<0,05). При атрофічному гастриті спостерігалася максимальна кількість тучних клітин, а число дегранульованих клітин в 1,7 рази перевищувало кількість гранульованих (р<0,05). Привертало увагу те, що у хворих II групи в гістологічно незміненій СО число тучних клітин було меншим, ніж у I групі (р<0,05). У хворих III групи, як і II, функціонально активні клітини переважали над гранульованими, при цьому кількість тучних клітин корелювала з рівнем у ШС БЗО (r=0,83; р<0,05). При співставленні рівня гістаміну у ШС з гістологічним станом СО встановлено, що в більшої частини хворих I групи поверхневий та глибокий гастрит супроводжувалися гіпергістамінгідрією (р<0,05), а в пацієнтів з атрофічним гастритом рівень гістаміну знижувався в 2,1 рази (р<0,05). У II та ІІІ групах спостерігалася така ж закономірність, але з більшою вираженістю (р<0,05). Приймаючи до уваги принципово різний характер захисної реакції СО ЕГДЗ на вплив агресивних факторів у ШС та проведений аналіз їх співвідношень з урахуванням індивідуальних проявів в обстежених пацієнтів, дозволили обґрунтувати та сформулювати типи захисних реакцій СО: O O , ( * D D ? Ae AE E E I I ? O O Oe O U Ue < U ? o N R ae ? o ?1-й тип – компенсаторний, характеризувався підвищенням активності захисних реакцій у відповідь на гіперактивність агресивних факторів (рис. 1). При цьому в СО ЕГДЗ гістологічні зміни були або відсутні, або їх прояви характеризувалися запальною реакцією, переважно 1-го і 2-го ступенів вираженості, лімфоїдною гіперплазією, а також адекватними регенераторними процесами, із підключенням резервів фібрілоутворення, активацією проліферативних процесів без порушення диференціювання спеціалізованих епітеліоцитів. Рис. 1. Характеристика компенсаторного типу реакцій. 2-й тип – гіперреактивний, для якого характерне підвищення активності захисних реакцій травної системи при зниженій або нормальній активності агресивних факторів (рис. 2). При цьому в СО ЕГДЗ гістологічні зміни або були відсутні, або прояви їх характеризувалися запальною реакцією СО Ш та ДПК 1-го ступеня вираженості та алергічною реакцією 1-го та 2-го ступенів вираженості. Характер плину регенераторних процесів відрізнявся посиленим колагеноутворенням, підвищеним синтезом нуклеїнових кислот і рівнем проліферативної активності, навіть незміненої СО С, у пацієнтів II групи. Рис.2. Характеристика гіперреактивного типу реакцій 3-й тип реакції – гіпореактивний, оскільки для нього характерне пониження активності захисних реакцій ЕГДЗ не тільки при підвищеній активності пошкоджуючих факторів, але й при їх нормальному рівні і, навіть, пониженому (рис. 3). Гістологічними проявами цього типу окрім запальної реакції СО ЕГДЗ, переважно 1-го ступеня вираженості, з алергічним компонентом, переважно 2-го ступеня вираженості, виявлені помірні атрофічні зміни СО Т Ш і АВ Ш, але без кишкової метаплазії і пілоризації фундальних залоз. Явища атрофічного дуоденіту при цьому типі реакції спостерігалися тільки в пацієнтів I і II груп. Рис. 3. Характеристика гіпореактивного типу реакцій Характер перебігу регенераторних процесів відрізнявся зниженням регулюючого впливу процесів фібрілогенезу з боку глікозоаміногліканів, у результаті чого посилювалися процеси деструкції колагену, але ще зі збереженим їх синтезом. Характерною особливістю цього типу реакції було суттєве зниження синтезу нуклеїнових кислот і, як наслідок, пониження рівня проліферативної активності епітелію дистальної частини С при езофагіті 2-го ступеня в пацієнтів II і III груп. 4-й тип – декомпенсаторний, характеризувався зниженою захисною функцією СО при посиленні впливу пошкоджуючих факторів (рис. 4). Рис. 4. Характеристика декомпенсаторного типу реакцій Гістологічно даний тип проявлявся крім вираженої запальної реакції СО 2-го і 3-го ступенів та високою активністю запального процесу в СО Ш і ДПК, атрофічними змінами в ГДЗ з перебудовою СО. У тілі Ш вона формувалася за пілоричним типом і/або кишковою метаплазією, в АВ Ш – кишковою метаплазією, а у СО С спостерігалися ділянки і шлункової, і кишкової метаплазії. Дані зміни були обумовлені особливостями регенераторних процесів, що проявлялося активацією процесів деградації колагену у хворих I і III груп, при пригніченні його синтезу, особливо в пацієнтів III групи. При аналізі індивідуальних особливостей захисних реакцій СО цікавим є той факт, що вони формувалися при практично однаковій за силою впливу сукупності агресивних факторів, а обумовлені, перш за все, різними механізмами регулювання з боку симпато-адреналової, холінергічної, гістамінергічної і серотонінергічної систем керування. Встановлено, що компенсаторний тип захисної реакції СО формувався при збереженому балансі між симпатоадреналовою і холінергічною системами, активації гастротропних трофічних ефектів гастринової ланки та медіаторної ланки САС. Гіперреактивний тип реакції СО визначався гіперфункцією як гормональної, так і медіаторної ланки САС у хворих I і III груп, підвищеною або нормальною їх активністю в II групі. Активність холінергічної ланки регуляції в більшості пацієнтів не відрізнялася від показників контрольної групи. Характерним для гіперреактивного типу реакції було підвищення активності гістамінергічної ланки регуляції в пацієнтів I і III груп та гіперактивність серотонінергічної – у всіх хворих. При гіпореактивному типі визначалися неоднозначні реакції регулюючих систем організму. Активність гормональної ланки САС була нормальною або підвищеною при гіпофункції її медіаторної ланки. Холінергічна система регуляції у хворих I групи була пригнічена, а в пацієнтів II і III груп мало місце як її пригнічення, так і підвищена активність. Активність гістамінергічної ланки регуляції у хворих I групи була підвищеною, а в пацієнтів II і III груп нормальною або пониженою. Активність серотонінергічної ланки регуляції при цьому була підвищеною. Що стосується гастринової ланки регуляції, то в I групі даний тип реакції не корелював з кількістю G-клітин, а в II і III групах число їх було як нормальним, так і зниженим. В основі декомпенсаторного типу реакції СО в усіх хворих була гіперактивація симпато-адреналової, холінергічної, гістамінергічної і серотонінергічної систем регуляції при гіпоплазії гастринпродукуючого апарату шлунка. Слід відзначити, що встановлені типи протекторних реакцій СО ЕГДЗ були універсальними та не залежали від варіанту патології. Різною була лише частота їх виявлення при захворюваннях, що вивчалися (рис. 5). Із представлених на рисунку даних видно, що для хворих І та ІІІ груп найбільш типовими є декомпенсаторний і гіпореактивний типи захисної реакції СО Ш. У ІІ групі майже з однаковою частотою зустрічалися як гіпо-, так і гіперреактивний типи. Компенсаторний тип реакції у хворих ІІІ групи спостерігався в 1,7 рази рідше, ніж у І та ІІ групах (p<0,05). Рис. 5. Частота виявлення типів реакцій у досліджених хворих Слід підкреслити, що при всіх станах, які супроводжувалися хронічним запаленням СО ЕГДЗ, первинно мала місце персистенція пошкоджуючого фактора, відповіддю на яку був комплекс імунопатологічних та імуноморфологічних змін, що відображують виражену дисфункцію імунокомпетентної системи. До особливостей імунного статусу у хворих на ПВ ДПК, ГЕРХ та при їх поєднанні відноситься як Т-, так і В-клітинний імунодефіцит, більш характерний для пацієнтів I та III груп. Ознаки імунодефіциту, за даними індексу Л/СД3, були притаманні більшій частині пацієнтів I (70,9%) та III (63,2%) груп. Зміни регуляції з боку гуморальної ланки імунітету супроводжувалися дисімуноглобулінемією: у хворих I групи за рахунок підвищення вмісту IgА (р<0,05) та IgG (р<0,001). У III групі дисімуноглобулінемія носила неоднозначний характер: майже в половини хворих мала місце гіперімуноглобулінемія відносно всіх класів Ig, але в третини пацієнтів спостерігалася й недостатність IgА (р<0,05) та IgМ (р<0,05). Аналогічна тенденція була й у хворих ІІ групи, незважаючи на перевагу гіперактивності гуморальної ланки імунітету, що може свідчити про недостатню функціональну активність В-клітин та виснаження захисних можливостей імунної системи. Співставлення типів захисних реакцій Ш зі станом імунного реагування дозволило визначити роль і місце імунної системи в їх формуванні. Компенсаторний тип, незалежно від нозології, формувався, як правило, при нормальних показниках СD4/СD8 та СD3/СD19, декілька рідше при гіперактивності обох ланок імунітету. Формуванню гіперреактивного типу сприяла підвищена активність як клітинної, зокрема, хелперної субпопуляції, так і гуморальної ланок імунітету. Гіпореактивний тип формувався при досить неоднозначному стані регуляції з боку імунної системи: у половини пацієнтів I групи мала місце депресія клітинної ланки при незміненій чи підвищеній активності гуморальної, декілька рідше співвідношення між ланками імунітету не були порушеними. У II групі майже в половини пацієнтів мала місце гіпофункція обох ланок та в 1,8 рази рідше спостерігалося зниження активності тільки клітинної ланки. Більш, ніж у половини хворих III групи гіпореактивний тип формувався на фоні депресії клітинної ланки при незміненій чи підвищеній активності гуморальної. Майже у чверті хворих змін між СD3 та СD19 не встановлено. Декомпенсаторний тип формувався при депресії як гуморальної ланки, так і клітинної, при зниженні Т-хелперів і підвищенні рівня Т-цитотоксичних клітин. Отримані результати дослідження дозволили визначити основні шляхи терапевтичної стратегії хворих з урахуванням типів захисних реакцій СО. При компенсаторному типі реакції лікування хворих представляє добре відпрацьовану базисну комплексну терапію з використанням кислотознижуючих препаратів, антацидів, прокінетиків у загальноприйнятих дозах та антигелікобактерних схем (при виявленні Нр), термін проведення яких визначається токсигенністю та ступенем обсіменіння Нр. Терапія не повинна бути обтяжливою та довгостроковою. Курс основного лікування доцільно обмежити 4 тижнями, а підтримуючого (при наявності ГЕРХ) – 3 місяцями. Тактика лікування пацієнтів із гіперреактивним типом мало відрізняється від описаної вище тактики при компенсаторному типі. Хворим необхідно проводити повноцінне за тривалістю і складом терапевтичних засобів медикаментозне лікування. Усунення негативного ефекту гіперкатехоламінемії доцільно корегувати за допомогою альфа-адреноблокаторів (пророксану) та/або бета-адреноблокаторів (пропра-нололу). Гіпореактивний тип потребує розширення лікувальних заходів. Перш за все раціональні терапевтичні зусилля слід направити на підвищення резистентності СО ЕГДЗ та корекцію імунних порушень. Крім препаратів базисної терапії в лікування таких хворих доцільно включати цитопротектори, до групи яких входять синтетичні аналоги простагландинів (мізопростол), сукральфат і препарати вісмуту. Застосування цитопротекторів дозволяє стимулювати синтез глікопротеїнів шлункового слизу, покращувати кровоплин у СО, збільшувати секрецію бікарбонатів. Вони мають також досить високу антисекреторну активність. Ознаки порушень імунологічної реактивності у вигляді депресії клітинної та гуморальної ланок та порушень імунорегуляції за рахунок збільшення цитотоксичних лімфоцитів є підставою для застосування неспецифічних адаптогенів: вітаміни групи В, С, біогенні стимулятори, амінокислоти, препарати з елеутерококом або ехінацеєю. Враховуючи наявність у пацієнтів із гіпореактивним типом виражених непсихотичних розладів, зокрема, ознак депресії, тривожності та алексетимії в базову терапію доцільно включати психокорегуючі засоби, зокрема, флуоксетин, який спроможний ефективно купіювати депресивні розлади, а з іншого боку – має мінімальну вираженість седативних ефектів. У хворих на ГЕРХ в поєднанні з ПВ при вираженому перезбудженні холінергічної системи відновлення метаболічних процесів в організмі можна здійснити двома шляхами: за допомогою центральних М-холінолітиків і холінестерази, яка є коректором холінергічної системи як при її перезбудженні, так і при депресії. Оптимальним варіантом відновлення діяльності ослабленних функцій медіаторної ланки САС є замісна терапія медіаторами чи їх попередниками, відшкодування використаних медіаторів (адреналіну, норадреналіну) аналогами ззовні, із одночасним введенням їх попередників (холіну). Декомпенсаторний тип є найбільш несприятливим в досягненні ефективності лікування та прогнозу захворювання. Це підтверджено результатами дослідження, які доводять, що лікування цих хворих повинно бути розширеним (із урахуванням визначених патогенетичних аспектів), більш інтенсивним та довготривалим (тривалість основного курсу не менше 6-8 тижнів, а підтримуючої терапії – 6-12 місяців). ІПП слід призначати в максимальній терапевтичній дозі з метою забезпечення адекватного пригнічення процесів секреції хлористоводневої кислоти, зокрема, добова доза рабепразолу повинна складати 60 мг, а ланзопразолу – 90 мг на добу. Лікування має проводитися в два послідовні етапи: І – інтенсивна основна терапія тривалістю 8 тижнів, II – прийом ІПП в підтримуючих терапевтичних дозах тривалістю 6-12 місяців (у перші 3 місяці регулярно по 20 мг на добу, пізніше – у режимах "за вимогою" та "у вихідні дні"). Безперечно показаним для даного контингенту хворих є використання цитопротекторів, зокрема сукральфату, прокінетиків, психокоригуючих засобів. Необхідність ерадикаційної терапії не підлягає сумніву, навіть у тих випадках, коли у хворого виявляється тільки ГЕРХ, незалежно від штаму Нр. Із метою імунокорекції та підвищення адаптаційного потенціалу організму хворим із декомпенсаторним типом додатково до базисного лікування рекомендовано призначати аутоцитокінотерапію по розробленій нами схемі, у разі неможливості її проведення – засоби, які мають імуномодулюючу дію (нуклеїнат натрію, пентоксил). Враховуючи важливу роль у захисті СО ЕГДЗ адекватної мікроциркуляції в терапію хворих із декомпенсаторним типом, особливо при поєднанні ГЕРХ з ПВ ДПК доцільно включати засоби спроможні позитивно впливати на мікроциркуляцію верхнього відділу травного каналу такі як солкосерил, пентоксифілін, тощо. Результати проведених експериментальних досліджень, які доводять цитопротекторну дію глутаргіну, його вплив на репаративну активність ушкодженої СО та спроможність посилювати антиоксидантний захист, стали підставою для включення глутаргіну в комплексне лікування хворих на ПВ з декомпенсаторним та гіпореактивним типами протекторних реакцій. Використання даних принципів лікування в 98 хворих дозволило досягти клінічного ефекту (зменшення частоти та інтенсивності больового синдрому) у 64,0% хворих І, у 77,4% – ІІ та 40,5% – ІІІ групи. Рецидив виразки ДПК встановлено лише в 4,0% пацієнтів І та в 11,9% – ІІІ групи. Ерадикаційний ефект досягнуто в 82,7% досліджених хворих. Встановлено суттєве зменшення кількості хворих із холегідрією, позитивна тенденція до нормалізації рівня пепсину, особливо у хворих ІІ групи. Визначено збільшення відсотку хворих із нормальним рівнем вмісту ГП, особливо в ІІ групі (у 10 разів) (p<0,05). Аналогічні зміни спостерігалися і відносно фукози та СК. У всіх хворих мало місце підвищення активності медіаторної ланки САС, що відображає позитивний вплив трофотропних факторів цієї ланки регуляції на тканинний метаболізм; встановлено суттєве відновлення співвідношення хелперної та цитотоксичної субпопуляцій, менш показовими були зміни співвідношення Т/В лімфоцитів. Ступінь імунодефіциту зменшувався найбільш суттєво в пацієнтів із ГЕРХ. Визначення типів захисних реакцій у хворих у віддаленому періоді після проведеного лікування дозволило встановити їх позитивну динаміку зі збільшенням питомої ваги хворих із компенсаторним типом: у І та ІІ групах – у 2,5 рази, у ІІІ – у 2,8 рази. Поряд із цим зменшилася кількість хворих із декомпенсаторним типом: у І групі в 3,3, у ІІІ – у 2,6 рази, а в ІІ групі хворих з цим типом не виявлено. Гіперреактивний тип був відсутній у хворих І групи, зменшувався в 3,0 рази в ІІ та ІІІ групах. Частота виявлення гіпореактивного типу у хворих І групи зменшувалася на 4,0%, ІІ – на 6,5%, в ІІІ – у 1,5 рази. Таким чином, проведене лікування дозволило одержати позитивний ефект у більшості хворих. Найбільш суттєва позитивна динаміка мала місце у хворих ІІ групи, в яких повністю зникав несприятливий у прогностичному плані – декомпенсаторний тип реакцій. Отже, стратегією лікування хворих із КЗЗ повинні бути комплексність і урахування закономірностей формування захисних реакцій травної системи як критерію індивідуальної її відповіді на пошкоджуючу дію агресивних факторів. ВИСНОВКИ Дисертаційна робота є вирішенням актуальної проблеми щодо визначення закономірностей формування захисних реакцій органів травлення та впливу їх порушень на розвиток ПВ ДПК, ГЕРХ та при їх поєднанні, що дозволило обґрунтувати принципи лікування цих хворих. Провідними агресивними факторами КЗЗ є токсигенні штами Нр, з переважанням CagA у 60,4% хворих, шлункова гіперацидність – у 60,8% пацієнтів (р<0,05), гіперпепсингідрія – у 56,3% (р<0,05). Особливими проявами пошкоджуючої дії у хворих II та ІІІ груп володіють жовчні кислоти в шлунковому вмісті (18,1% та 33,1%, відповідно) та дисмоторні порушення кардіального (70,8% та 75,0%, відповідно) та пілоричного (32,5% та 16,7%, відповідно) сфінктерів. У хворих ІІІ групи атрофічні зміни у ДПК підтримуються відсутністю третьої фази ПМД, гіпермоторною дискінезією ДПК (r=0,69; р<0,05) та тахідисритмією (r=0,77; р<0,05). У результаті співставлення агресивних та захисних факторів СО ЕГДЗ сформульовані 4 типи її захисних реакцій: компенсаторний, гіперреактивний, гіпореактивний, декомпенсаторний. У I та ІІІ групах переважали декомпенсаторний (37,5% та 55,5%, відповідно) і гіпореактивний (33,0% та 24,5%, відповідно) типи, у II – гіпореактивний (31,9%) та гіперреактивний (29,2%) типи реакцій. Для компенсаторного типу захисних реакцій у відповідь на гіперактивність агресивних чинників характерно підвищення в шлунковому вмісті рівня ГП в 2,3 рази (р<0,05), СК у 2,2 рази, особливо у хворих II групи (р<0,001), фукози в 1,4 рази (р<0,001), РНК – у 1,5 рази (р<0,05), ДНК – у 1,3 рази (р<0,05), а також підвищення синтезу колагену в 1,7 разів (р<0,001) при активації його деградації, особливо в I групі – у 3 рази (р<0,001). Гістологічно цей тип реакції проявляється відсутністю змін у СО ЕГДЗ (4,9%), запальною реакцією переважно 1-го та 2-го ступенів вираженості (95,1%), лімфоїдною гіперплазією (60,5%), активацією проліферативних процесів без порушення диференціювання епітеліоцитів (100,0 %). Компенсаторний тип реакції формувався при відсутності порушень рівноваги між симпатоадреналовою та холінергічною системами, активації гастротропних трофічних ефектів гастринової ланки та медіаторної ланки САС. Гіперреактивний тип характеризується підвищенням активності захисних реакцій при зниженій агресивності пошкоджуючих факторів. При цьому в шлунковому вмісті всіх хворих, більш значно у хворих II групи, рівень глікопротеїнів підвищується в 1,9 рази (р<0,05), сіалових кислот – у 1,5 (р<0,05), фукози – у 1,3 (р<0,05), РНК – у 1,6 (р<0,05), ДНК – у 1,3 разів (р<0,05). Гістологічно зміни у СО проявлялися мінімальними змінами запального характеру (85,2%). Гіперреактивний тип визначається гіперфункцією гормональної ланки САС у хворих, більш значно III групи (р<0,05), гіперактивністю гістамінергічної ланки, переважно в I (р<0,05) та III групах (р<0,001), та серотонінергічної в усіх групах (р<0,001). Гіпореактивний тип характеризується зниженням активності захисних реакцій не тільки при підвищенні агресивності пошкоджуючих факторів, а й при нормальному їх рівні, і навіть зниженому. При цьому в шлунковому вмісті всіх пацієнтів, більш значно у хворих III групи, рівень глікопротеїнів знижувався в 2,2 рази (р<0,05), фукози – у 1,4 рази (р<0,05), ДНК – у 1,3 рази (р<0,05), що супроводжувалося зниженням рівня проліферативної активності епітелію дистальної частини С при езофагіті 2-го ступеня вираженості. Порушення метаболізму колагену в усіх хворих проявлялося активацією його деструкції при збереженні синтезу. Гістологічними проявами цього типу були помірні атрофічні зміни СО ДПК та шлунка в усіх хворих. Встановлені порушення при гіпореактивному типі реакцій визначаються гіпофункцією медіаторної ланки САС (р<0,05), незалежно від варіанту патології, гіперактивністю холінергічної системи регуляції у пацієнтов II (р<0,05) та III (р<0,05) груп та пригніченням її у хворих I групи (р<0,05), гіперактивністю гістамінергічної ланки регуляції у I (р<0,05) і II (р<0,05) групах та серотонінергічної, більш значно у II групі (р<0,001). У хворих II групи знижена активність гастринової ланки регуляції (р<0,001). Декомпенсаторний тип проявляється зниженням захисної функції СО при посиленні агресії ушкоджуючих факторів: суттєвим зниженням синтезу глікопротеїнів, більш значно в III групі – у 7,2 рази (р<0,001), сіалових кислот – у 3 рази, особливо у хворих I групи (р<0,001), фукози у 1,7 рази (р<0,001), ДНК – у 1,7 рази (р<0,05), а також підвищенням інтенсивності деградації колагену, особливо в I – в 2,7 рази (р<0,001) та III (р<0,001) групах при зменшенні його синтезу, переважно в III групі – у 1,8 рази (р<0,001). Гістологічні зміни СО при цьому типі найбільш виражені і проявляються запальною реакцією 2-го та 3-го ступенів (41,7% та 58,3%, відповідно), високою активністю запального процесу (97,1%) та атрофічними змінами в ДПК (94,2%) та шлунку (64,0%), із перебудовою її за пілоричним (33,8%), та кишечним типами в тілі та АВ Ш та шлунковим типом у СО С (14,6%). Декомпенсаторний тип реакцій розвивається при зниженні регулюючого впливу на процеси колагеноутворення з боку глікопротеїнів (r= -0,84; p<0,05), та синтезу ДНК(r=0,62; p<0,05) і РНК (r=0,57; p<0,05), що супроводжується не тільки зниженням проліферативної активності епітелію СО стравоходу, а й порушенням його диференціювання за шлунковим та кишковим типами. Декомпенсаторний тип реакцій у всіх хворих формується при гіперактивації симпато-адреналової (р<0,05), холінергічної (р<0,05) систем регуляції, гістамінергічної (р<0,001) та серотонінергічної (р<0,001) її ланок при вираженій гіпоплазії гастринпродукуючого апарату шлунка (р<0,001). На підставі проведених досліджень обгрунтовані диференційовані підходи до лікування хворих на КЗЗ з урахуванням типу захисних реакцій травної системи, що дозволило підвищити резистентність організму та покращити динаміку суб’єктивних та об’єктивних показників у віддаленому періоді. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ При клінічному спостереженні за хворими на ПВ ДПК, ГЕРХ та при їх поєднанні доцільно визначати тип захисної реакції травної системи як критерій індивідуальної її відповіді на ушкоджуючу дію агресивних факторів, що повинно стати підставою для диференційованого підходу вибору тактики лікування. Незалежно від типів протекторних реакцій при наявності інфікування СО токсигенними штамами Нр усім хворим необхідно проводити антигелікобактерну терапію зі включенням фуразолідону замість метронідазолу та з урахуванням ступеня заселення мікробного агенту. Лікування хворих із компенсаторним типом захисних реакцій повинно включати засоби базисної терапії – ІПП, антациди, прокінетики в загальноприйнятих дозах. У терапевтичному комплексі лікування хворих із гіперреактивним типом протекторних реакцій для корекції гіперкатехоламінемії необхідно більш широко використовувати альфа-адреноблокатори (пророксан) та/або бета-адреноблокатори (пропранолол). Хворим із гіпореактивним типом захисних реакцій у лікувальні схеми доцільно призначати неспецифічні адаптогени (вітаміни групи В, біогенні стимулятори, амінокислоти) для корекції порушень імунореактивності, глутаргін – для підвищення антиоксидантного захисту та покращення процесів мікроциркуляції, флуоксетин – для нормалізації психосоматичного стану, М-холінолітики – для відновлення функції холінергічної системи, замісну терапію холіном – для нормалізації функції медіаторної ланки симпатоадреналової системи. Лікування хворих із декомпенсаторним типом протекторних реакцій повинно проводитися в два послідовні етапи: І – інтенсивна основна терапія тривалістю 8 тижнів із застосуванням максимально терапевтичних доз (рабепразол – 60 мг на добу, ланзопразол – 90 мг на добу), II – прийом ІПП в підтримуючих терапевтичних дозах тривалістю 6-12 місяців (у перші 3 місяці регулярно по 20 мг на добу, потім – у режимах "за вимогою" та "у вихідні дні"). Для підвищення цитопротекторної функції СО ЕГДЗ необхідно включати сукральфат, препарати вісмуту або мізопростол. Для відновлення імунорегулюючої функції рекомендовано проведення аутоцитокінотерапії. Як і при гіпореактивному типі, хворим треба призначати флуоксетин та глутаргін. Диспансерному нагляду повинні підлягати хворі на ПВ ДПК, ГЕРХ та при їх поєднанні з встановленими гіпореактивним та декомпенсаторним типами протекторних реакцій як найбільш несприятливі у прогностичному плані. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Клиническая гастроэнтерология (протоколы диагностики и лечения) / Под ред. Ю.А. Филиппова. – Днепропетровск: Журфонд, 2003. – 299 с. Автором самостійно розроблені протоколи лікування захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки. Лечение язвенной болезни в амбулаторных условиях: Практическое пособие / Разраб. Институт гастроэнтерологии АМНУ; Подгот.: Мосийчук Л.Н., Гравировская Н.Г., Бондаренко Т.В., Сиротенко А.С. – Днепропетровск, 2005. – 30 с. Здобувачу належить ідея, розроблені алгоритми лікування захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки в амбулаторних умовах. Гайдар Ю.А., Степанова Е.В., Мосийчук Л.Н., Демешкина Л.В., Шейхетова Г.А., Беспалова Е.В., Кудрявцева В.Е. Особенности взаимосвязи Helicobacter pylori и G-клеток желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с учетом штамма Helicobacter pylori // Лікарська справа (Врачебное дело). – 2001. – № 4. – С.176-177. Автором проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів. Мосийчук Л.Н., Дмитриев А.И., Бондаренко Т.В. Эффективность прокинетика перилиум при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и сопутствующих заболеваниях // Сучасна гастроентерологія. – 2002. – № 4 (10). – С.79-81. Здобувачем самостійно проведені клінічні дослідження, аналіз отриманих результатів. Майкова Т.В., Мосийчук Л.Н., Бондаренко Т.В., Васильева И.А. Комплексное лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетанной с патологией гепатопанкреатобилиарной системы // Клінічна та експериментальна патологія. – 2004. – Т. 3, № 3. – С. 101–105. Автором самостійно проведені клінічні дослідження, аналіз та узагальнення отриманих результатів. Мосийчук Л.Н. Влияние гастроэзофагеального рефлюкса на регенераторную способность эпителия слизистой оболочки пищевода при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 6 (26). – С. 15–21. Мосійчук Л.М. Варіанти співвідношень агресивних та захисних факторів у хворих на кислотозалежні захворювання // Проблеми екології та медицини.– 2005. – № 4. – С. 28–41. Гайдар Ю.А., Степанова Е.В., Мосийчук Л.Н. Гастринпродуцирующая и иммунная системы желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Запорожский медичний журнал. – 2005. – № 3. – С. 87–88. Здобувачу належить ідея дослідження, обгрунтування мети, аналіз і узагальнення отриманих результатів Мосійчук Л.М. Закономірності перебігу репаративних процесів в езофагогастродуоденальній зоні при пептичній виразці та гастроезофагеальній рефлюксній хворобі // Світ медицини та біології. – 2006. – № 1. – С. 101–108. Мосійчук Л.М. Стан внутрішньостравохідного рН (за даними рН-моніторингу) у хворих на ПВ ДПК та ГЕРХ // Вісник Вінницького медичного університету. – 2006. – № 10(1) – С. 132–134. Мосійчук Л.М., Зак М.Ю., Сердюченко О.М., Бондаренко Т.В., Демешкіна Л.В., Петішко О.П. Вплив продепу (флуоксетину) на афективні розлади у пацієнтів з патологією верхнього відділу травного каналу // Медичні перспективи. – 2006. – Т. ХІ, № 1. – С. 56–60. Здобувачем самостійно обгрунтовані доцільність та мета дослідження, проведений збір первинного матеріалу, аналіз результатів лікування Илларионов Ю.А., Мосийчук Л.Н. Демешкина Л.В. Изучение личностных особенностей больных гастродуоденальной патологией и результаты проведения им психокоррегирующей терапии // Гастроэнтерология. – Киев, 1997. – Вып. 26. – С. 51–53. Здобувачем проведено збір первинного матеріалу та порівняльний аналіз. Гайдар Ю.А., Гриценко И.И., Степанова Е.В., Мосийчук Л.Н., Кононов И.Н., Беспалова Е.В., Гончар Г.В., Лизогубов В.В., Шейхетова Г.А., Белова Л.И., Щербинина М.Б. Иммуногистохимическая диагностика в гастроэнтерологии // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 1999. – Вип. 28. – С. 82–85. Автором запропонована ідея дослідження, обгрунтована мета, проведено узагальнення результатів. Гриценко І.І., Гайдар Ю.А., Демешкіна Л.В., Мосійчук Л.М., Кудрявцева В.Є., Діденко Т.В., Ярош В.М., Похілько Н.Д., Зигало Е.В. Вивчення впливу Helicobacter pylori на стан слизової оболонки шлунка у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 1999. – Вип. 29. – С. 49-53. Здобувачем проведено збір клінічного матеріалу, його аналіз та статистична обробка. Гайдар Ю.А., Гриценко И.И., Мосийчук Л.Н., Степанова Е.В., Кудрявцева В.Е., Шейхетова Г.А., Демешкина Л.В. Патогенные воздействия и симбиотические взаимоотношения Helicobacter pylori с макроорганизмом при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2000. – Вип. 31. – С. 41–44. Автором самостійно проведені клінічні дослідження, аналіз та узагальнення отриманих результатів. Кудрявцева В.Є., Мосійчук Л.М., Вчорашня Н.М., Демешкіна Л.В. Кореляційні взаємозв’язки імунологічних показників у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, асоційовану з Helicobacter pylori // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2001. – Вип. 32. – С. 48–52. Автору належить ідея дослідження, обгрунтування мети, узагальнення отриманих результатів. Мосійчук Л.М., Демешкіна Л.В., Кудрявцева В.Є. Ефективність застосування аутологічних цитокінів і антихелікобактерних засобів у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2001. – Вип. 32. – С. 173-179. Здобувачем проведено збір клінічного матеріалу, його аналіз та статистична обробка. Мосийчук Л.Н., Демешкина Л.В., Дмитриев А.И. Результаты применения ланзы в лечении эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2002. – Вип. 33. – С. 88–92. Автором самостійно проведено збір первинного матеріалу, функціональні дослідження, аналіз та узагальнення отриманих результатів. Мосійчук Л.М. Дисбактеріоз при гастродуоденальній патології і його корекція біфілактом екстра // Зб. Наукових праць КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ, 2003. – Вип. 12, кн. 1. – С. 361–369. Мосійчук Л.М., Демешкіна Л.В., Бондаренко Т.В., Степанова О.В., Крилова О.О., Кудрявцева В.Є., Ярош В.М., Белова Л.І. Віддалені результати лікування хворих на виразкову хворобу, асоційовану з Helicobacter pylori // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2003. – Вип. 34. – С. 338–344. Здобувачем створена анкета для вивчення віддаленних результатів, проведено збір первиннгого матеріалу, його аналіз та узагальнення. Мосійчук Л.М. Стан сфінктерного апарату езофагогастродуоденальної зони у хворих на пептичну виразку // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2004. – Вип. 35. – С. 187–196. Кудрявцева В.Є., Мосійчук Л.М., Татарчук О.М. Експресія маркерів активації на лімфоцитах у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2004. – Вип. 35. – С. 78–84. Здобувачу належить ідея дослідження, обгрунтована мета, проведено аналіз одержаних даних. Майкова Т.В., Мосійчук Л.М., Беспалова О.В. Особливості макроскопічної структури органів езофагогастродуоденальної зони при поєднаній патології травної системи // Актуальні питання медичної науки та практики. – Запоріжжя, 2005. – Вип. 68. – С. 100–106. Автором обгрунтована та сформульована мета, задачі дослідження, аналіз та статистична обробка отриманих результатів. Пономаренко Л.А., Мосийчук Л.Н., Лихолат Е.А., Руденко А.И., Пономаренко А.А., Толстикова Т.Н., Гирева Л.Р. Влияние L-аргинина-L-глутамата на состояние антиперекисной системы при экспериментальных эрозивно-язвенных поражениях у крыс // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2005. – Вип. 36. – С. 57–62. Здобувачу належить ідея дослідження, обгрунтована мета, проведено аналіз одержаних даних. Мосійчук Л.М., Бондаренко Т.В., Зак М.Ю., Бочаров Г.І. Клінічні особливості перебігу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби поєднаної з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки та хронічним гастродуоденітом // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2005. – Вип. 36. – С. 212–218. Автором запропонована ідея дослідження, проведено збір клінічного матеріалу, аналіз та узагальнення результатів. Гайдар Ю.А., Степанова Е.В., Мосийчук Л.Н., Сархан Фирас Т.О., Трофимов Н.В., Кононов И.Н. Морфологические особенности кислотозависимых заболеваний // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2005. – Вип. 36. – С. 95–99. Здобувачем обгрунтована мета та задачі, проведені авторадіографічні дослідження, аналіз та узагальнення результатів. Мосійчук Л.М. Роль гістамінергічної ланки регуляції у морфогенезі уражень стравоходу та шлунка при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, сполученій з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою // Проблеми військової охорони здоров’я. – Київ, 2006. – Вип. 15. – С. 286–294. Мосійчук Л.М. Особливості макроскопічного стану органів езофагогастродуоденальної зони у хворих на ГЕРХ, поєднану з хронічним бронхітом та пептичною виразкою // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2006. – Вип. 37. – С. 287–296. Патент України на винахід 39349 А кл. А61К31/00, А61К39/00 Спосіб лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter pylori / Гриценко І.І., Шамшонкова Т.П., Мосійчук Л.М., Григоренко О.І., Кудрявцева В.Є., Демешкіна Л.В., Гриценко В.І., Щербиніна М.Б., Крекнін О.Ф. (UA) – № 2000052938; Заявл. 23.05.2000; Опубл. 15.06.2001; Бюл. №5. Автору належить ідея способу, формулювання формули винаходу та його впровадження в практичну роботу. Деклараційний патент України 62791 А кл. А61К31/00, А61К39/00 Спосіб лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter pylori / Мосійчук Л.М., Демешкіна Л.В., Бондаренко Т.В., Степанова О.В., Крилова О.О., Петішко О.П., Крекнін О.Ф., Зак М.Ю. (Україна). – № 2003054964; Заявл. 30.05.2003; Опубл. 15.12.2003; Бюл. №12. Автору належить ідея способу, формулювання формули винаходу та його впровадження в практичну роботу. Деклараційний патент України на корисну модель 5308 кл. G01N33/53 Спосіб прогнозування перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки / Кудрявцева В.Є., Ратчик В.М., Мосійчук Л.М., Вчорашня Н.М., Татарчук О.М., Бондаренко Т.В., Крекнін О.Ф. (Україна). № u200510797; Заявл. 15.11.2005; Опубл. 15.03.2005; Бюл. №3. Здобувачем сформульована формула винаходу та проведено його впровадження в практичну роботу. Деклараційний патент України на корисну модель 15506 кл. А61K31/00 Спосіб лікування психічних розладів у хворих з захворюваннями гастродуоденальної зони / Мосійчук Л.М., Демешкіна Л.В., Зак М.Ю., Сердюченко О.М., Бондаренко Т.В., Петішко О.П., Крекнін О.Ф. (Україна). – № u200510797; Заявл. 15.11.2005; Опубл. 17.07.2006; Бюл. №7. Здобувачем сформульована формула винаходу та проведено його впровадження в практичну роботу. Деклараційний патент України на корисну модель 13394 кл. А61М25/00 Спосіб підвищення захисних властивостей слизової оболонки шлунка / Пономаренко О.А., Руденко А.І., Мосійчук Л.М. (Україна). – № 15300; Заявл. 12.01.2006; Опубл. 15.06.2006. Бюл. №6. Автору належить ідея способу, формулювання формули винаходу Филиппов Ю.А., Береза Н.М., Филиппова А.Ю., Кудрявцева В.Е., Бойко Т.Й., Мосийчук Л.Н., Крылова Е.А. Эффективность аутоцитокинотерапии при язвенном поражении желудочно-кишечного тракта // International journal on Immunorehabilitation. – 2001. – Vol. 3. – N 1. – P.128. Здобувачем проведено збір клінічного матеріалу, його аналіз та статистична обробка. Гайдар Ю.А., Мосийчук Л.Н., Демешкина Л.В., Степанова Е.В., Бондаренко Т.В. Особенности морфо-функционального состояния слизистой оболочки желудка в условиях инфицирования СagА+ и СagА-штамамми Нelicobacter pylori (НР) // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – С.-Петербург, 2002. – № 2–3. – С. 38. Автором запропонована ідея дослідження, проведено аналіз та узагальнення результатів. Степанова Е.В., Мосийчук Л.Н., Бондаренко Т.В., Беспалова Е.В., Кудрявцева В.Е. Морфологическое состояние слизистой оболочки желудка (СОЖ) больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), ассоциированной с CagA(+)-штаммом Helicobacter pylori (НР) // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – С.-Петербург, 2003. – № 2–3. – С. 162. Здобувачем обгрунтована мета та задачі, проведено авторадіографічні дослідження, аналіз та узагальнення результатів. Степанова Е.В., Мосийчук Л.Н., Кудрявцева В.Е. Взаимосвязи между морфологическим состоянием желудка и иммунологическим статусом больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Терапевтичні читання пам’яті Л.Т. Малої: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції (Тези доповідей). – Харків, 2004. – С. 221. Автором проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів. Степанова Е.В., Мосийчук Л.Н., Крылова Е.А., Петишко О.П. Корреляционные связи макро- и микроскопических показателей состояния гастродуоденальной зоны при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Терапевтичні читання пам’яті Л.Т. Малої: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції (Тези доповідей). – Харків, 2004. – С. 220. Здобувачем запропонована ідея дослідження, обгрунтована мета, розроблена технологія проведення дослідження. Кудрявцева В.Є., Татарчук О.М., Єгорова С.Ю., Мосійчук Л.М., Бондаренко Т.В. Стан основних показників імунітету хворих на виразкову хворобу, асоційовану з Helicobacter pylori // Терапевтичні читання: Алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб (Тези доповідей). – Харків, 2005. – С.129. Автором проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів. Спосіб оптимізації лікування ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки гастродуоденальної зони, асоційованих з пілоричним хелікобактером: Інформаційний лист // Розроб.: Український НДІ гастроентерології; Підгот.: Гриценко І.І., Щербиніна М.Б., Будзак І.Я., Сулима В.В., Мосійчук Л.М. – Київ, 1998. – Вип. 130-98. – 2 с. Автором запропоновано спосіб лікування. Виявлення цитотоксичних штамів Helicobacter pylori методом полімеразно-ланцюгової реакції у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки: Інформаційний лист // Розроб.: Інститут гастроентерології; Підгот.: Гриценко І.І., Кудрявцева В.Є., Шамшонкова Т.П., Бондаренко І.М., Мосійчук Л.М., Демешкіна Л.В. – Київ, 1999. – Вип. 4, №144-99. – 2 с. Здобувачем сформульовані мета та задачі дослідження, проведено узагальнення результатів. Ідентифікація токсигенних штамів Helicobacter pylori методом полімеразно-ланцюгової реакції: Інформаційний лист / Розроб.: Інститут гастроентерології АМНУ; Підгот.: Мосійчук Л.М., Кудрявцева В.Є., Демешкіна Л.В., Бондаренко Т.В., Зак М.Ю. – Київ, 2002. – № 281-2002. – 3 с. Автором самостійно проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів. Перелік захворювань органів травлення, які підлягають лікуванню у спеціалізованому гастроентерологічному відділенні стаціонару: Інформаційний лист / Розроб.: Інститут гастроентерології АМНУ; Підгот.: Мосійчук Л.М. Ягмур С.С., Мосалова Н.М., Скирда І.Ю., Петречук Л.М. – Київ, 2004. – № 6–2004. – 2 с. Автору належить ідея, обгрунтування мети, аналіз і узагальнення отриманих результатів Спосіб лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter pylori: Інформаційний лист / Розроб.: Інститут гастроентерології АМНУ; Підгот.: Мосійчук Л.М., Демешкіна Л.В., Бондаренко Т.В., Крилова О.О., Зак М.Ю. – Київ, 2004. – № 58–2004. – 2 с. Автором запропоновано спосіб лікування. Клініко-лабораторна оцінка функціонального стану секреторних залоз шлунка: Методичні рекомендації МОЗУ / Розроб.: Інститут гастроентерології АМНУ; Підгот.: Руденко А.І., Майкова Т.В., Мосійчук Л.М., Пономаренко О.А., Толстикова Т.М., Сиротенко А.С. – Київ, 2004. – 23 с. Автор приймала участь у аналізі та узагальненні отриманих результатів, написанні рекомендацій та їх впровадженні. АНОТАЦІЯ Мосійчук Л.М. Клініко-патогенетичне обґрунтування лікування пептичної виразки дванадцятипалої кишки, поєднаної з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою з урахуванням індивідуальних протекторних факторів організму. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.36 – гастроентерологія. Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України. – Івано-Франківськ, 2006. Дисертація присвячена розробці нової концепції, згідно якої при поєднаній патології органів травної системи детермінуючим є рівень індивідуальних захисних реакцій організму, які протистоять агресії зовнішньосередовищних і ендогенних факторів. Проведено комплексне дослідження 401 хворого на пептичну виразку дванадцятипалої кишки та гастроезофагеальну рефлюксну хворобу. Доведено, що реалізація кислотозалежних захворювань здійснюється шляхом впливу пошкоджуючих факторів на функціонування органів травлення, що відображається на морфогенезі патологічних змін слизової оболонки. На підґрунті співставлення агресивних та захисних факторів слизової оболонки езофагогастродуоденальної зони сформульовані 4 типи її протекторних реакцій (компенсаторний, гіперреактивний, гіпореактивний, декомпенсаторний) та доведена їх обумовленість порушенням функціонування нейрогуморальної та імунної систем регуляції. Врахування виявлених типів протекторних реакцій дозволило розробити диференційовані підходи до лікування хворих та підтвердити їх високу ефективність. Ключові слова: пептична виразка дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, фактори агресії, протекторні реакції, лікування. АННОТАЦИЯ Мосийчук Л.Н. Клинико-патогенетическое обоснование лечения пептической язвы двенадцатиперстной кишки, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с учетом индивидуальных протекторных факторов организма. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.36 – гастроэнтерология. Ивано-Франковский государственный медицинский университет МЗ Украины. – Ивано-Франковск, 2006. Диссертация посвящена разработке новой концепции, согласно которой при сочетанной патологии органов пищеварительной системы, в частности пептической язвы двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, детерминирующим является уровень индивидуальных защитных реакций организма, которые противостоят агрессии внешнесредовых и эндогенных факторов. Определение закономерностей формирования протекторных реакций пищеварительной системы и доказательство их роли в развитии патологии органов эзофагогастродуоденальной зоны дало возможность обосновать и разработать пути улучшения результатов лечения больных. Исследование базируется на комплексном обследовании 401 пациента с кислотозависимыми заболеваниями: 97 – с пептической язвой двенадцатиперстной кишки, 144 – с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и 160 – с сочетанием этих заболеваний. Доказано, что реализация кислотозависимых заболеваний осуществляется путем воздействия повреждающих факторов на слизистую оболочку эзофагогастродуоденальной зоны, влияя на морфогенез патологических изменений, что отражается на функционировании органов пищеварения и клинической симптоматике пептической язвы двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. На основании сопоставления агрессивных и защитных факторов слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны сформулированы 4 типа протекторных реакций (компенсаторный, гиперреактивный, гипореактивный, декомпенсаторный). Компенсаторный тип характеризуется повышением активности защитных реакций в ответ на гиперактивность агрессивных факторов; гиперреактивный – повышением активности защитных факторов при сниженной или нормальной активности агрессивных. Для гипореактивного типа характерным является снижения активности защитных факторов не только при повышенной активности агрессивных, но и нормальном их уровне и даже сниженном. Декомпенсаторный – характеризуется сниженной защитной функцией слизистой оболочки при усилении агрессивной. Доказано, что в основе формирования определенных типов реакции пищеварительной системы лежат особенности нейрогормональной и иммунной систем регуляции. Основой формирования компенсаторного типа является отсутствие дисбаланса между симпатоадреналовой и холинергической системами, активация гастротропных трофических эффектов гастринового звена и медиаторного звена симпатоадреналовой системы, нормальные показатели иммунорегуляции, несколько реже – гиперреактивность Т- и В-клеточного звена иммунитета. Абсолютным фактором, определяющим гиперреактивный тип, является гиперфункция как гормонального, так и медиаторного звена симпатоадреналовой системы и гиперактивность серотонинергической системы регуляции, а также повышенная иммунореактивность. Гипореактивный тип развивается при гипофункции системы эндогенных регуляторов, а также холинергического звена регуляции и медиаторного звена симпатоадреналовой системы. К формированию декомпенсаторного типа реакций приводит активация всех изученных нейрогормональных систем (симпато-адреналовой, холинергической, гистамин- и серотонинергической) при гипоплазии гастринродуцирующего аппарата желудка и депрессии клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Обоснованы и разработаны дифференцированные подходы к лечению больных с учетом выявленных типов протекторных реакций, как критерия индивидуального ответа организма на воздействие повреждающих факторов. Внедрение предложенной технологии лечения позволило повысить резистетность организма и улучшить динамику объективных показателей, отражающих состояние морфо-функциональной организации органов эзофагогастродуоденальной зоны и регуляторных систем у больных в отдаленном периоде. Ключевые слова: пептическая язва двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, факторы агрессии, протекторные реакции, лечение. SUMMARY Mosiychuk L.M. Clinical and pathogenic ground of treatment of peptic duodenal ulcer combined with gastroesophageal reflux disease with taking into account the individual protective factors of organism. – Manuscript. Dissertation for graduation Doctor of Medical Science degree on specialty 14.01.36 – gastroenterology. – Ivano-Frankivsk State Medical University of Ukrainian Ministry of Public Health, Ivano-Frankivsk, 2006. The dissertation is devoted to the elaboration of new concept according to which in patients with combined pathology of digestive organs the level of individual protective organism reactions opposing the aggression of exogenous and endogenous factors is determinative. There was performed the complex examination of 401 patients with peptic duodenal ulcer and gastroesophageal reflux disease. The realization of acid-related diseases proved to be under influence of deteriorating factors on functioning digestive organs that is reflected on the morphogenesis of pathological changes in mucosa. Based on comparing aggressive and protective factors of esophagogastroduodenal zone mucosa there were formulated 4 types of its protective reactions (compensatory, hyperreactive, hyporeactive, decompensative) and there was proved their connection with disorder of functioning neurohumoral and immune systems of regulation. Taking into account the revealed types of protective reactions made possible to elaborate the differential approaches to treatment of patients and to confirm their high efficiency. Key words: peptic duodenal ulcer, gastroesophageal reflux disease, aggressive factors, protective factors, treatment. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АВ антральний відділ БЗО білковозв’язаний оксипролін ВО вільний оксипролін ГДЗ гастродуоденальна зона ГЕРХ гастроезафагеальна рефлюксна хвороба ГП глікопротеїни ДГР дуодено-гастральний рефлюкс ДПК дванадцятипала кишка ЕГДЗ езофагогастродуоденальна зона ІМЯ індекс мічених ядер ІПП інгібітори протонної помпи МЕА міоелектрична активність ПВ пептична виразка ПЕ покривний епітелій ПЛР полімеразно-ланцюгова реакція С стравохід САС симпатоадреналова система СК сіалові кислоти СО слизова оболонка СТС сполучнотканинний сосочок ТШ тіло шлунка ЦІК циркулюючий імунний комплекс Ш шлунок ШС шлунковий сік ЯЕ ямковий епітелій Нр Нelicobacter pylori Гарнітура Times. Друк різограф Формат 60х90 1/16. Замовлення №29/01 Підписано до друку 29.09.2006 р. Наклад 100 прим. Виготовлення діапозитивів та друк ТОВ “Квітка” м.Дніпропетровськ, вул. Московська, 25-А тел. : (056) 796-92-20 PAGE 1 РЕГУЛЯТОРНІ РЕАКЦІЇ адекватне функціонування холінергічної ланки адекватне функціонування гормональної ланки САС гіперактивація медіаторної ланки САС ФАКТОРИ АГРЕСІЇ нормальні показники імунорегуляції ФАКТОРИ ЗАХИСТУ активація синтезу нуклеїнових кислот активація проліферації без порушення диференціювання спеціалізованих епітеліоцитів активація процесів метаболізму колагену КОМПЕНСАТОРНИЙ ТИП гіперактивність агресивних факторів при підвищенні активності захисних гіперактивація гастринергічної ланки гістологічні зміни в СО ЕГДЗ або відсутні, або їх прояви характеризуються запальною реакцією, переважно 1 і 2 ступенів вираженості, лімфоїдною гіперплазією збережена регуляція глікопротеїнами процесів фібрілогенезу РЕГУЛЯТОРНІ РЕАКЦІЇ гіперактивація гістамінергічної ланки гіперактивація гормональної ланки САС гіперактивація медіаторної ланки САС ФАКТОРИ АГРЕСІЇ гіперактивація клітинної і гуморальної ланок імунорегуляції ФАКТОРИ ЗАХИСТУ підвищення синтезу нуклеїнових кислот підвищення проліфе-ративної активності підвищення синтезу колагену ГІПЕРРЕАКТИВНИЙ ТИП підвищення активності захисних факторів при зниженій або нормальній активності агресивних гіперактивація серотонінер-гічної ланки запальна реакція СО ЕГДЗ відсутня, 1 ступінь вираженості запального процесу в СО Ш і ДПК, алергічна реакція 1 та 2 ступенів вираженості активація регуляції глікопротеїнами процесів фібрілогенезу РЕГУЛЯТОРНІ РЕАКЦІЇ гіпоактивність холінергічної ланки гіперактивація серотонінергічної ланки гіперактивація гістамінергічної ланки ФАКТОРИ АГРЕСІЇ гіпоактивність гастринергічної ланки депресія клітинної і гуморальної ланок імунорегуляції ФАКТОРИ ЗАХИСТУ зниження синтезу нуклеїнових кислот зниження проліфе-ративної активності підвищення деградації колагену при збереженому його синтезі ГІПОРЕАКТИВНИЙ ТИП пониження активності захисних факторів не тільки при підвищеній активності агресивних, але й нормальному їх рівні і навіть зниженому норма або гіпер-активація гормо-нальної ланки САС запальна реакція СО ЕГДЗ переважно 1 ступеня вираженості, з алергічним компонентом, переважно 2 ступеня вираженості, помірними атрофічними змінами СО тіла шлунка і АВ Ш, але без кишкової метаплазії і пілоризації фундальних залоз, явищами атрофічного дуоденіту недостатність регуляції глікопротеїнами процесів фібрілогенезу РЕГУЛЯТОРНІ РЕАКЦІЇ гіперактивація холінергічної ланки гіперактивація серотонінергі-чної ланки гіперактивація гістамінергіч-ної ланки ФАКТОРИ АГРЕСІЇ зниження гастрин-ергічної ланки зниження хелперної субпопуляції при підвищенні супресорної депресія клітин-ної і гуморальної ланок імуно-регуляції ФАКТОРИ ЗАХИСТУ гіперактивація проліферації з порушенням диференціювання спеціалізованих епітеліоцитів зниження синтезу колагену при підвищенні його деградації ДЕКОМПЕНСАТОРНИЙ ТИП знижений захист при посиленні агресії гіперактивація САС недостатність регуляції гліко-протеїнами про-цесів фібрілогенезу зниження синтезу нуклеї-нових кислот виражена запальна реакція СО ЕГДЗ (2 і 3 ступенів вираженості з високою активністю запального процесу в СО Ш і ДПК, атрофічними змінами в ГДЗ з кишковою метаплазією та пілоризацією залоз)

Похожие записи