.

Клініко-патогенетична характеристика та лікування виразкової хвороби у осіб із супутніми захворюваннями гепатобіліарної системи: Автореф. дис… канд.

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2102
Скачать документ

Луганський державний медичний університет

ЧЕРНІКОВА Наталія Михайлівна

УДК 616.33-002.44-092.08

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ У ОСІБ ІЗ СУПУТНІМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ
ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Луганськ – 1999

Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Луганському державному медичному університеті та Луганській обласній клінічній лікарні МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Путiнцев Володимир Гнатович
Луганський державний медичний унiверситет,
завідувач кафедрою госпітальної терапії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Харченко Наталія Вячеславівна
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика,
завідувач кафедрою гастроентерології

доктор медичних наук, професор
Синяченко Олег Володимирович
Донецький державний медичний університет, завідувач кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Захист дисертацiї відбудеться “21 “05 1999 р. о10 годині на засіданні вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті (348045, м. Луганськ, кв. 50-рiччя Оборони Луганська, 1, тел. 54-85-86).
З дисертацією можна ознайомитися у наукової бібліотеці Луганського державного медичного університету (348045, м. Луганськ, кв. 50-рiччя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий “14” 04 1999 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої
ради, доктор медичних наук, професор ____________ Коломiєць В.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Виразкова хвороба (ВХ) залишається однією з найважливіших соціальних і медичних проблем внаслідок її високої розповсюдженості та соціальної значущості ( I.I. Дегтярьова, Н.В. Харченко, 1995; О.Я. Бабак, Г.Д. Фадєєнко, 1997; В.Г. Передерій та спiвавт.1997; А.С. Свінціцький та співавт., 1998).
За сучасними поглядами головна роль в ульцерогенезі належить інфікованості Helicobacter pylori і кислотно-пептичному фактору (Н.В. Харченко, 1993; В.Т. Iвашкiн, 1995; В.А. Iсаков, 1997), що обумовлює дисбаланс агресивних чинників і захисних механізмів, забезпечуючих цілісність слизової оболонки. Суттєву роль в походженні i рецидивуваннi ВХ відіграє неконтрольоване підсилення процесів перекисного окислення лiпiдiв (ПОЛ) на фоні виснаження захисних антиоксидантних систем (О.Я. Бабак, 1995; Г.Б. Петровська, 1997), що негативно впливало на перебіг хвороби (М.Ю. Коломоєць, 1996). ВХ також супроводжується значними порушеннями в імунній системі та вираженими розладами мікрогемоциркуляції (МГЦ) (О.В. Лодяна, 1994; В.Г. Путінцев і співавт., 1997). Звертає увагу часте поєднання ВХ з іншими захворюваннями органів травлення, в тому числі гепатобіліарної системи (ГБС), причому у більшості обстежених спостерігалось поєднання уражень печінки та жовчовивідних шляхів, що негативно впливало на перебіг ВХ (Н.В.Харченко, 1995). У хворих на ВХ з супутнім хронічним холециститом хелікобактерна інфікованість є істотно вищою, ніж при ВХ і відсутності патології жовчовивідних шляхів (А.В. Благовещенська, 1998).
Проте не всі ланки патогенезу ВХ із сполученою гепатобіліарною патологією вивчені в достатній мірі. Вимагає подальшого дослідження вплив супутніх захворювань ГБС на клінічний перебіг ВХ, стан кислотоутворюючої і кислотонейтралізуючої функцій шлунку, інфікованість хелікобактером, імунних, метаболічних та мікрогемодинамічних зсувів. Недостатня ефективність існуючих способів терапії ВХ, поєднаною з патологією ГБС, вимагають подальшого пошуку патогенетично обгрунтованих методів, спрямованих на оптимізацію лікування даного контингенту хворих.
В цьому плані нашу увагу пригорнула можливість використання нового вітчизняного препарату “Антраль”, який володіє вираженими гепатопротекторними, антиоксидантними, протизапальними та імунокоригуючими властивостями. Мають місце відомості про високу ефективність антралю при патології печінки різного генезу. При лікуванні ВХ раніше даний препарат не використовувався.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась відповідно до республіканської комплексної міжвідомчої програми “Профілактика захворюваннь та формування здорового способу життя населення України на період до 2000 року” і є фрагментом НДР основного плану Луганського державного медичного університету “Розробка системи імунологічного моніторингу i iмунореабiлiтацiї робітників основних галузей великого промислового виробництва i груп ризику населення промислової зони Донбасу” (№ держреєстрації 019000242).

Метою роботи є розробка патогенетично обгрунтованого методу лікування і реабілітації хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки із супутньою патологією гепатобіліарної системи.
Для реалізації вказаної мети поставлені наступні конкретні задачi:
1. Вивчити особливості клінічного перебігу виразкової хвороби із супутньою патологією гепатобіліарної системи.
2. Дослідити у обстежених хворих кислотоутворюючу функцію шлунку і наявність в його слизовій оболонці Helicobacter pylori.
3. Проаналізувати у спостерігаємих хворих на ВХ динаміку імунологічних і мікрогемодинамічних показників, а також стан перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту.
4. Вивчити вплив вітчизняного препарату антралю на клінічний перебіг ВХ, імунологічні, біохімічні та мікроциркуляторні показники.
5. Патогенетично обгрунтувати застосування антралю для лікування ВХ із сполученою хронічною гепатобіліарною патологією.

Наукова новизна роботи. Проведено комплексне дослідження клінічного перебігу, залежності порушень кислотоутворюючої та кислотонейтралізуючої функцій шлунка, хелікобактерної інфікованості у хворих на ВХ від наявності супутньої патології ГБС. Встановлено вплив супутніх захворювань ГБС на погіршення імунних розладів, метаболічного і мікроциркуляторного гомеостазу у даного контингенту хворих.
Патогенетично обгрунтовано доцільність застосування антралю в комплексній терапії ВХ, поєднаної з захворюваннями печінки і жовчовивідних шляхів. Дана клінічна оцінка ефективності антралю у даного контингенту хворих, вплив антралю на імунні, метаболічні i мiкрогемодинамiчнi показники.

Практична значущість одержаних результатів. Встановлено особливості клінічного перебігу ВХ у осіб із супутньою патологією ГБС, що має значення для обрання раціональної тактики лікування та реабілітації даного контингенту хворих.
Показана доцільність використання вітчизняного препарату антралю у хворих на ВХ у сполученні із хронічною гепатобіліарною патологією, який сприяє корекції порушень метаболiчного гомеостазу, iмунних та мiкроциркуляторних розладiв. Антраль рекомендується призначати хворим на ВХ усередину по 0,2 г тричі на добу протягом 15 20 діб.
Основні результати проведених досліджень впроваджено в практику 10 лікувальних закладів м. Київа, Луганської, Донецької, Харківської, Полтавської областей. Отримані нові дані впроваджені в учбовий процес 5 медичних вузів України.

Особистий внесок здобувача. Спошукувачем особисто проведені рандомізовані клінічні та інструментальні дослідження 284 хворих на ВХ дванадцятипалої кишки (ДПК), в тому числі 184 – з супутньою гепатобіліарною патологією. Дисертант приймала безпосередню участь в дослідженні внутрішньошлункової рН-метрії, вивчанні імунологічних і метаболічних показників, мiкроциркуляторних зсувів. Здобувачем самостійно розроблено метод лікування ВХ із застосуванням антралю; проведено диспансерне спостереження 180 осіб із числа обстежених хворих, досліджена частота рецидивувань ВХ і патології ГБС. Проведено статистичну обробку клінічних, імунологічних, біохімічних та мікроциркуляторних показників.

Апробацiя результатiв дисертацiї. Основнi положення дисертацiї доведенi i обговоренi на 4-му Всесоюзному з’їздi гастроентерологiв (Ленiнград, 1990), сумісній науковій сесії Київського інституту вдосконалення лікарів і Луганського медичного інституту “Актуальные проблемы экологической иммунологии и аллергологии” (Київ, 1992), на II науковому симпозіумі “Актуальні проблеми екологічної та клінічної імунології” (Київ, 1994), Першому Українському конгресi гастроентерологiв (Днiпропетровськ, 1995), 4-й Всеукраїнськiй нарадi з питань полiклiнiчної справи (Полтава, 1995), ювiлейнiй науково-практичнiй конференцiї, присвяченiй 100-рiччю 4-й мiськiй лiкарнi м. Луганська (Луганськ, 1995), пленумi правлiння Українського товариства геронтологів i герiатрiв (Чернiвцi, 1996), симпозiумi “Актуальнi питання реабiлiтацiї гастроентерологiчних хворих” (Чернiвцi, 1996), 5-й Всеукраїнській нараді з питаннь поліклінічної справи (Дніпропетровськ, 1996), науково-практичнiй конференції “Зовнішня среда і захворювання внутрішніх органів” (Луганськ, 1997), Другому Українському тижнi гастроентерологiв (Днiпропетровськ, 1997), науково-практичнiй конференцiї “Досягнення та невирішені питання гастроентерології” (Харків, 1998).
Структура та обсяг дисертацiї. Дисертацiя викладена на 207 сторiнках машинопису і включає вступ, огляд лiтератури, 5 роздiлiв власних дослiдженнь, висновки. Список використаної лiтератури включає 203 вітчизняних та 170 iноземних джерел. Матерiали дисертацiї iлюстровано 40 таблицями, 6 малюнками та 20 клінічними спостереженнями.
Результати дисертацiї опублiкованi у 16 наукових роботах, в тому числi в монографії (у співавторстві), 6 статтях у фахових виданнях (в тому числі 5 одноосібних) – 3 в журналах і 3 у збірниках наукових праць та 9 тезах доповідей наукових конференцiй.
ОСНОВНИЙ ЗМIСТ

Матерiали та методи дослiдження. Під спостереженням знаходилися 284 хворих на ВХ ДПК віком від 17 до 53 років, серед яких у 184 (64,8%) ВХ поєднувалась із патологією ГБС. У всіх обстежених ВХ була в фазі загострення, переважно з середньотяжким (76,4%) і тяжким (23,6%) перебігом. Чоловіків було 242, жінок – 42. Тривалість захворювань у 30 (10,8%) осіб було менше року, у 148 (52,0%) осіб – 1-5 років, у 88 (30,9%) – 6-10 років, у останніх 18 (6,3%) вище 10 років.
Серед обстежених 184 особи із сполученою патологією ГБС склали I групу; до II групи увійшли 100 хворих на ВХ ДПК без супутньої гепатобіліарної патології. Групи були співставимими за віком та статевим складом.
З метою вивчення ефективності впливу антралю в комплексному лікуванні ВХ з супутньою патологією ГБС хворі I групи були розподілені на 2 рандомізовані підгрупи. Пацієнти основної підгрупи (120 осіб) додатково до базисної терапії одержували антраль. Хворі підгрупи співставлення (64 особи) отримували лише загальноприйняте консервативне лікування, до якого включалися: лікувальний режим, дієта, у випадках виявлення Helicobacter pylori – антибіотики (амоксіцилін, доксіцикліна гідрохлорід, кларітроміцин та ін.), нітроімідазоли (метронідазол, тінідазол), в залежності від кислотоутворюючої функції шлунка – омепразол або де-нол, а також солкосеріл, фізіотерапевтичні засоби (магнітотерапія, КВЧ-терапія).
У всіх хворих поряд із загальноприйнятим клініко-лабораторним обстеженням досліджувались показники вмісту білірубіну, холестерину, -ліпопротеїдів, білків і білкових фракцій, активність амінотрансфераз (АлАТ і АсАТ), лужної фосфатази, тимолова і сулемова проби, маркери вірусних гепатитів В і С. До групи обстежених входили HBsAg негативні хворі, а у випадках, коли виявлялись зміни печінкових проб, проводилось обстеження на серологічні маркери хронічних вірусних гепатитів. Виконували також спецiальнi iнструментальнi дослiдження – рентгенографiю органiв шлунково-кишкового тракту, езофагогастродуоденоскопiю, внутрішньошлункову рН-метрію, обстеження на Helicobacter pylori уреазним “де-нол” тестом фірми Яманучи ЮРОП (Нідерланди) та мікроскопію мазків відбитків біоптатів слизової оболонки ДПК. Клiнiко-iнструментальнi обстеження проводили в динамицi лiкування та через 3, 6 і 12 мiсяцiв диспансерного нагляду.
Вивчення клітинних показників імунітету здійснювалось в цитотоксичному тестi з використанням комерційних моноклональних антитiл фiрми Ortho Diagnostic Systems Inc. (USA). З показникiв гуморальної ланки iмунiтету дослiджували вмiст ЦІК та їх молекулярний склад засобом диференцiйованої преципiтацiї в розчинах полiетиленглiколю з молекулярною масою 6000 дальтон (В.М. Фролов і співавт., 1989). Концентрацiю iмуноглобулiнiв (Ig) сироватки кровi основних класiв (А,М,G) визначали методом радiальної iмунодифузiї у гелi по Mancini. Дослiджувалася фагоцитарна активнiсть моноцитiв (ФАМ) периферичної кровi чашечковим методом (В.М. Фролов і співавт., 1990). Об’єм бiохiмiчних дослiджень включав визначення рiвню активностi процесiв пероксидацiї лiпiдiв (ПОЛ) за концентрацiєю малонового дiальдегiду (МДА) i дiєнових кон’югатiв (ДК) в сироватці крові спектрофотометрично. Стан системи антиоксидантного захисту оцiнювали за активнiстю ферментiв – каталази (КТ) та супероксиддисмутази (СОД) в еритроцитах спектрофотометрично. Розраховувався інтегральний показник Ф, що свідчив про компенсаторно пристосувальні спроможності системи антиоксидантного захисту в умовах підсиленого ПОЛ. Дослiдження мiкроциркуляцiї проводили методом бiомiкроскопiї бульбарної кон’юнктиви за допомогою фотощілинної лампи ЩЛ-2М з вирахуванням кон’юнктивальних iндексiв (КI). Математична обробка одержаних результатiв здiйснена на комп’ютерi IBM-486DХ з використанням стандартних пакетiв прикладних програм, розрахованих на обробку клінічних, біохімічних та імунологічних параметрів.

Клiнiчні особливостi перебігу ВХ. Клінічний перебіг ВХ у осіб I групи характеризувався певними особливостями. У 136 (73,9%) хворих втрачалась хронотропність больового і у 130 (72,3%) – диспептичного синдромів, останній утримувався вдвічі довше; астено-невротичні розлади зустрічались в 1,4 разів частіше і утримувались в 1,6 разів довше, ніж в II групі (без патології ГБС). В I групі гіркота в роті виявлена у 119 (65,0%) хворих, нудота – у 18 (10,0%), тяжкість або біль у правому підребер’ї у 51 (28,0%) хворого, у останніх домінувала біль, патогномонічна для ВХ. Спостерігались позитивні симптоми Ортнера – 50 (29,9%) осіб, Кера – 69 (37,6%). Внепечінкові ознаки захворювань печінки (пальмарна ерітема, наявність телеангіоектазій та інш.) відмічались у 34 (18,9%), гепатомегалія – 140 (76,1%) осіб.
Досліджувальні біохімічні проби у хворих І групи показали, що кількість загального білірубіна в сироватці крові була дещо підвищеною (24-36 мкмоль/л) у 15,8% обстежених, переважно за рахунок зв’язаної (прямої) фракції. Активність АлАТ була підвищенною від 0,9 до 1,2 ммоль/год*л у 56 (30,4%) хворих, АсАТ – від 0,8 до 1,1 ммоль/год*л у 39 (20,2%) осіб. Показник тимолової проби був підвищений (6 – 8 од) у 55 (29,9%) осіб. Рівень сулемової проби у осіб I групи був у середньому вдвічі більше. В 16,8% хворих I групи спостерігався помірний лейкоцитоз (вище 9,6*109/л), що свідчило про наявність запального процесу. Помірна гіпоальбумінемія виявлена у 140 (76,1%) хворих, завдяки чому коефіцієнт А/Г був знижений до 0,9±0,3. У 40,9% хворих I групи в порціях жовчі В і С спостерігалась наявність накопичень лейкоцитів, імбібірованих жовччю, епітелію, осадкових елементів, мікролітів.
При УЗД органів черевної порожнини у хворих I групи відзначені гепатомегалія (81,0%), з порушенням її луноструктури (48,4%), розширення внутрипечінкових протоків (14,1%), потовщення стінок жовчного міхура (76,1%), наявність перетинок та його деформації (33,7%), мікролітів та детриту в його порожнині (31,5%) та інш.
При клініко-лабораторному і інструментальному обстеженні групи хворих на ВХ із супутньою патологією ГБС сполучення хронічного гепатиту і хронічного холециститу діагностовано у 144 (78,3%) осіб, ізольовані хронічний гепатит у 14 (7,6%) і хронічний холецистит – у 26 (14,1%) осіб.
За даними внутрішньошлункової рН-метрії у хворих I групи по зрівнянню з групою без супутньої патології ГБС в 1,6 разів частіше діагностувались явища гастро-езофагального рефлюксу. При цьому в 45,8% спостережень реєстрували високе кислотоутворення, в 29,7% – нормальне і в 24,5% –знижене кислотоутворення. Кислотонейтралізуюча функція антрального відділу шлунка і ДПК в 1,2–1,3 разів більше втрачалась у хворих на ВХ без супутніх уражень ГБС. Виявлено домінування у хворих I групи становища “компенсованого шлунку”, а у порівняльній групі “кислого суб – і декомпенсованого шлунку”. За даними “атропінового” тесту у хворих на ВХ з патологією ГБС частіше зустрічався негативний ефект, в той час як у II групі – позитивний сильний та середній ефект. Таким чином, у хворих I групи спостерігалось зниження активності парієтальних клітин і зменшення продукції хлористоводневої кислоти при збереженні нейтралізуючої дії, а також підвищений тонус симпатичного відділу вегетативної нервової системи, тоді як у порівняльній групі домінував тонус парасимпатичного відділу.
За даними езофагогастродуоденоскопії у хворих I групи втричі частіше (13,0%) визначались два виразкових дефекта і в 2,4 рази – хронічні виразки, в той час як у хворих на ВХ без гепатобіліарної патології – в 1,5 разів частіше спостерігались гострі виразки (81,0%). Дiаметр виразкового дефекту більше 1,5 см спостерігався у кожного третього хворого з супутньою патологією ГБС, гастро-езофагальний і дуодено-гастральний рефлюкси діагностовані відповідно групам у 29,9% і 10,0% (Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020