.

Клініко-патогенетична характеристика та лікування в амбулаторних умовах хронічного некалькульозного холециститу, сполученого з хронічними обструктивни

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2427
Скачать документ

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

НОРЕЙКО Вікторія Анатоліївна

УДК 616.366–002.2–092–085–039.57+616.24–007.271–002.2

Клініко-патогенетична характеристика та лікування в амбулаторних умовах
хронічного некалькульозного холециститу, сполученого з хронічними
обструктивними захворюваннями легень

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ — 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті
ім. М.Горького Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Губергріц Наталя Борисівна,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідуюча
кафедрою внутрішніх хвороб №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Пасієшвілі Людмила Михайлівна

Харківський державний медичний університет, завідуюча кафедрою загальної
практики сімейної медицини

доктор медичних наук, професор

Христич Тамара Миколаївна

Буковинський державний медичний університет, кафедра сімейної медицини,
професор кафедри

Провідна установа: Інституту терапії ім. Л.Т. Малої АМН України, відділ
захворювань печінки та шлунково-кишкового тракту, м. Харків

Захист відбудеться “ 25” листопада 2005 р. о 9.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 в Луганському державному
медичному університеті (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони
Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного
медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони
Луганська, 1).

Автореферат розісланий “ 21” жовтня 2005 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор В.І. Коломієць

(підпис)ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Поширеність хронічного холециститу (ХХ) серед
дорослого населення країн Європи, Північної Америки і Японії велика,
причому наголошується її неухильне зростання. Зокрема, хворі на ХХ
зустрічаються в 2 рази частіше, ніж хворі на виразкову хворобу. Пацієнти
з хронічним некалькульозним холециститом (ХНХ) складають близько 15%, а
з хронічним калькульозним холециститом (ХКХ) — близько 20% населення
розвинутих країн (J.M. Nesland, 2004). За даними аутопсій частота ХХ
виросла в цих країнах в 2,8–5,6 раз за останні 3 десятиріччя (А.А.
Ильченко, 2004; Т.Е. Полунина, 2004; Я.С. Циммерман, 2002, 2003). В
Росії при великих епідеміологічних дослідженнях біліарну патологію
виявляють в 58,6% випадків, причому в 24,0% випадків — ХНХ (Н.А.
Куделькина, 2004; В.Г. Радченко, 2002). В Україні поширеність
холециститу і холангіту за період з 1997  р. до 2002 р. збільшилася на
29,5%, досягнувши 3090,0 на 100 тис. дорослих і підлітків.
Захворюваність за той же період зросла на 26,3% до показника 281,6 на
100 тис. дорослих і підлітків (Ю.О. Філіппов із співавт., 2003; Н.В.
Харченко, 2004; В.Н. Хворостинка, 2000; М.Б. Щербиніна, 2003).

Соціально-медичне значення ХНХ полягає в тому, що захворювання вражає
переважно людей працездатного віку і призводить до тимчасової
непрацездатності (І.І. Грищенко, 2001). Так, хворі на ХХ займають 15–30%
ліжок у гастроентерологічних стаціонарах. Важливо також, що ХНХ вважають
захворюванням, яке передує і навіть є передстадією ХКХ (Я.М. Вахрушев,
2004; Л.Б. Лазерник, 2004; В.Н. Хворостинка, 2004; М.Б. Щербині на,
2003). Останній же призводить не тільки до тимчасової, але і до стійкої
непрацездатності, тобто до інвалідизації; у великій частині випадків
вимагає оперативного лікування з можливим розвитком ускладнень (М.А.
Галеев, 2001; С.С. Маскин, 2004; С.А. Мунтян, 2004; N.K. King et al.,
2002). Постхолецистектомічний синдром також є причиною інвалідизації;
може бути зв’язаний як з технічними помилками оперативного втручання,
так і з функціональними порушеннями, обумовленими “випадінням” функцій
жовчного міхура (ЖМ). ХКХ і постхолецистектомічний синдром призводять до
значного зниження якості життя хворих (П.С. Ветшев, 2004; И.Н.
Григорьева, 2004; Л.Б. Лазебник, 2004; M. Planells Roig et al., 2004).
Тобто, своєчасне ефективне лікування ХНХ є важливим, одним з центральних
елементів профілактики ХКХ (И.И. Дегтярёва, 2004; С.А. Дадвани, 2000;
Л.М. Клячкин, 2000; Н.В. Харченко, 2000).

ХНХ в 16,1% випадків поєднується з хронічними обструктивними
захворюваннями легень (ХОЗЛ), причому це взаємно обтяжує симптоми обох
захворювань (Е.В. Гелебицкий, 2000; Т.М. Зінченко, 2002; Е.Б. Клестер,
2004). Клінічні, патогенетичні особливості такої поєднаної патології не
вивчені, а лікування не розроблено. Цим питанням і присвячено наше
дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до основного плану науково-дослідних робіт
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького і є
фрагментом НДР кафедри внутрішніх хвороб №1 “Оптимізація діагностики і
лікування непухлинних захворювань шлунку і дванадцятипалої кишки і
біліарно-панкреатичної зони на основі поглиблення знань про їх
патогенез” (№ держреєстрації 0103U007867).

Мета дослідження — на основі вивчення клініко-патогенетичних
особливостей ХНХ, сполученого з ХОЗЛ, розробити раціональний засіб
лікування цієї патології з використанням антигомотоксичної терапії і
глутаргіну.

Відповідно до цієї мети були поставлені наступні завдання:

Вивчити особливості клінічних проявів ХНХ, сполученого з ХОЗЛ.

Оцінити скоротливу, резервуарну функції жовчного міхура, функціональний
стан біліарних сфінктерів і результати мікроскопічного дослідження жовчі
у хворих на ХНХ, сполучений з ХОЗЛ.

Визначити вираженість синдрому ендогенної „метаболічної” інтоксикації
(СМІ), інтенсивність процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), стан
антиоксидантного захисту (АОЗ) у хворих на ХНХ, сполученого з ХОЗЛ.

Дослідити характер імунологічних порушень у хворих з поєднаною
патологією ЖМ і дихальних шляхів.

Проаналізувати вплив комплексної терапії з використанням глутаргіну і
мукоза композитум на клінічні, біохімічні і імунологічні показники у
хворих на ХНХ в поєднанні з ХОЗЛ.

Об’єкт дослідження: клініко-патогенетичні особливості і лікування ХНХ,
сполученого з ХОЗЛ.

Предмет дослідження: клініка, показники скоротливої і резервуарної
функції ЖМ, його динамічної сонографії, дані мікроскопії жовчі,
імунологічні порушення, вираженість СМІ, інтенсивність ПОЛ, стан АОЗ у
хворих на ХНХ, сполучений з ХОЗЛ, результати лікування з використанням
глутаргіну і мукоза композитум щодо клінічних, біохімічних,
імунологічних показників, вплив терапії на скоротливу і резервуарну
функції ЖМ, показники мікроскопії жовчі у хворих з поєднанням ХНХ і
ХОЗЛ.

Методи дослідження: клінічні; біохімічні; імунологічні; інструментальні;
статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше отримані дані про особливості клінічних проявів, частоту різних
варіантів дисфункції ЖМ, про функціональний стан біліарних сфінктерів,
імунологічні порушення, стан ПОЛ і АОЗ, вираженість СМІ у хворих на ХНХ,
сполучений з ХОЗЛ. Новим є доказ ефективності і переваг комплексного
лікування цієї патології з включенням глутаргіну і мукоза композитум
відносно впливу на клінічні прояви захворювань, скоротливу і резервуарну
функції ЖМ, корекції дисфункції ЖМ і усунення його запалення. Новим є
доказ ефективності комбінації глутаргіну і мукоза композитум при
наявності біліарного сладжу у хворих на ХНХ, сполучений з ХОЗЛ, у
терапії неспецифічного реактивного гепатиту у цих пацієнтів. Вперше
доведено позитивний вплив комбінації глутаргіну і мукоза композитум на
стан клітинного і гуморального імунітету, співвідношення ПОЛ і АОЗ,
вираженість СМІ при сполученні ХНХ і ХОЗЛ.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблений диференційований підхід до призначення комплексної терапії з
включенням глутаргіну і мукози композитум, який підвищує ефективність
амбулаторного лікування ХНХ, сполучений з ХОЗЛ. Досягнута більша
тривалість ремісії і стабільність результатів лікування поєднаних
захворювань.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику Донецького
обласного клінічного територіального медичного об’єднання, Інституту
невідкладної та відновної хірургії АМН України (м. Донецьк), міської
лікарні №1 м. Маріуполя (Донецька область), міської лікарні №1
м. Харкова, міської лікарні №3 м. Луганська, обласного шпиталю інвалідів
Великої Вітчизняної війни (м. Чернівці), до педагогічного процесу
Донецького, Харківського, Луганського медичних університетів,
Буковинської державної медичної академії (м. Чернівці).

Особистий внесок здобувача.

Внесок автора в отримані результати досліджень є основним і полягає у
підборі, обстеженні та лікуванні хворих на ХНХ, сполучений з ХОЗЛ. Автор
самостійно розробила диференційне лікування в залежності від
особливостей клінічних проявів, типу дисфункції ЖМ, змін лабораторних та
інструментальних даних при сполученні ХНХ і ХОЗЛ. Автор самостійно
провела аналіз одержаних даних, здійснила їхню статистичну обробку та
впровадження у практику. Дисертантка не користувалася результатами та
ідеями співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертаційної роботи обговорені на Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Новітні технології в діагностиці та
лікуванні внутрішніх хвороб” (м. Харків, 2004), на III Українському
Конгресі гастроентерологів (м. Дніпропетровськ, 2005), на X Російському
гастроентерологічному тижні (Росія, м. Москва, 2004), на VI і VII
Слав’яно-Балтійських форумах “Санкт-Петербург — Гастро — 2003, 2004”
(Росія, м. Санкт-Петербург, 2003, 2004), на засіданнях Донецьких
обласних товариств терапевтів та гастроентерологів (м. Донецьк, 2004,
2005).

Публікації. З теми дисертації опубліковано 17 наукових робіт, з них 3
журнальні статті, 10 статей у збірниках наукових праць (у тому числі 13
робіт опубліковані у фахових виданнях, визначених ВАК України, з них 12
статей одноосібні), 4 тези.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на
192 сторінках і складається із вступу, 6 розділів (в тому числі огляду
літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних
досліджень), аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків,
практичних рекомендацій, списку літературних джерел, котрий містить 323
найменувань (241 кирилицею і 82 латиницею). Дисертація ілюстрована 30
таблицями, 13 рисунками та 2 клінічними спостереженнями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежені 120 хворих на ХНХ у стадії
помірного загострення, сполученого з ХОЗЛ у стадії нерізкого
загострення. Всі хворі обстежувалися і лікувалися амбулаторно протягом 4
тижнів. Після цього хворі один раз у три місяці протягом року з’являлися
в клініку для з’ясування скарг, фізикального обстеження і уточнення
частоти загострень, тривалості ремісії.

Серед обстежених хворих було 86 жінок (71,7%) і 34 чоловіки (28,3%) у
віці від 32 до 65 років. Давність ХНХ складала 3–18 років, давність ХОЗЛ
— 1–5 років. У всіх обстежених хворих клінічні прояви ХНХ домінували,
були більш вираженими, ніж симптоми ХОЗЛ (ХОЗЛ I ст., легенева
недостатність (ЛН) — не більше I ст.).

Усі хворі були розподілені на дві лікувальні групи, рандомізовані за
віком, статтю та тривалістю захворювання, з яких пацієнти основної групи
(60 осіб) поряд із загальноприйнятим лікуванням отримували додаткове
введення глутаргіну по 250 мг (2 таблетки) 3 рази в день 4 тижні в
комбінації з мукоза композитум 2,2 мл (1 ампула) внутрішньом’язово 1 раз
на 3 дні (усього 10 ін’єкцій). Пацієнти групи зіставлення (60 осіб)
одержували лише загальноприйняте лікування. Хворі обстежувалися двічі —
до та після лікування. Контрольну групу склали 30 практично здорових.

Лабораторне обстеження включало: загальні аналізи крові, сечі,
харкотиння, глюкоза крові, вивчення рівня загального білірубіну та його
фракцій, активності амінотрансфераз (АлАТ і АсАТ), лужної фосфатази
(ЛФ), гама-глутамілтранспептидази (ГГТП), холестерину, амілази крові,
загального білка крові, протеїнограми.

Для оцінки тонусу і кінетики ЖМ та сфінктерів жовчних шляхів проводили
багатофракційне дуоденальне зондування (БФДЗ) за класичною методикою.
При цьому вивчали об’єм і час виділення п’яти порцій. Крім того,
обчислювали ефективний викид жовчного міхура, ефективний викид печінки,
індекс секреторного тиску печінки, оцінювали прозорість, консистенцію,
питому вагу, наявність пластівців слизу в одержуваних порціях
дуоденального вмісту. При мікроскопії порцій, отриманих при БФДЗ,
визначали кількість лейкоцитів, еритроцитів, епітеліальних клітин,
кристалів холестерину, гранул білірубінату кальцію.

Для верифікації діагнозу ХНХ, а також для візуальної оцінки скоротливої
і резервуарної функції ЖМ проводили його динамічне УЗД (натщесерце,
через 15 хвилин і 60 хвилин після прийому двох яєчних жовтків).
Обчислювали об’єм ЖМ, індекс скоротливості (ІС) ЖМ, оцінювали варіант
дисфункції ЖМ. Щільність стінки ЖМ оцінювали за допомогою ультразвукової
гістографії (показник L) (апаратALOKA SSD-630, Японія).

Крім того, хворим проводили рентген-дослідження органів грудної клітки і
оцінювали функцію зовнішнього дихання (апарат Master-Scope PC, JAEGER,
Німеччина). У дослідження включалися хворі, що не мають осередкових змін
у легенях, мінімальні симптоми емфіземи легенів з ознаками ЛН 0–I ст.
(ХОЗЛ I ст.).

Активність ПОЛ оцінювали за вмістом у крові дієнових кон’югатів (ДК)
(В.Б. Гаврилов, 1983) та малонового диальдегіду (МДА) (Л.И. Андреев,
1988). Вивчали також рівень перекисної резистентності еритроцитів за
показником їх перекисного гемолізу, активність ферментів системи АОЗ —
супероксиддисмутази (СОД) (Н.Б. Поберезкина, 1989) та каталази (КТ)
(М.А. Королюк, 1988). Обчислювали інтегративний індекс Ф як
співвідношення СОД?КТ/МДА (С. Чевари, 1991). Наявність СМІ визначали за
даними вивчення рівня „середніх молекул” (СМ) (В.В. Николайчик, 1991) в
крові хворих.

З імунологічних показників вивчали загальну кількість Т- (CD3+), В-
(CD22+)-лімфоцитів, субпопуляцій Т-хелперів/індукторів (CD4+) і
Т-супресорів/кілерів (CD8+) у цитотоксичному тесті з моноклональними
антитілами (В.М. Фролов, 1989). У роботі використовувалися комерційні
антитіла класів CD3+, CD4+, CD8+ і CD22+ фірми Ortho Diagnostic Systems
Inc (USA). Функціональну активність Т-клітин оцінювали за допомогою
реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) з використанням мікрометоду
(Е.П, Киселёва, 1985). Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК)
вивчали методом преципітації в розчині поліетиленгліколю з молекулярною
масою 6000 дальтон; молекулярний склад ЦІК — шляхом диференційованої
преципітації в 2%, 3,5% і 6,0% розчинах поліетиленгліколю (В.М. Фролов,
1990). Фагоцитарну активність моноцитів (ФАМ) досліджували чашечковим
методом. При цьому вивчали фагоцитарне число, фагоцитарний індекс (ФІ),
індекс атракції (ІА) та індекс перетравлення (ІП). Виконували тест
гальмування міграції макрофагів дерми (ТГММД) (В.М. Фролов, 1990). Вміст
імуноглобулінів (Ig) сироватки крові основних класів — A, G, M — у
сироватці крові оцінювали методом радіальної імунодифузії в гелі (G.
Mancini, 1965). Досліджували динаміку природного інгібуючого фактору у
сироватці крові класичним методом Н.В. Журавльової (1985) в реакції
інгібіції активності сироваткових макромолекулярних антитіл. При оцінці
характеру та напрямків зсувів імунологічних показників використовували
метод “імунологічного компасу” (В.М. Фролов, 1994).

Інтерфероновий статус вивчали мікрометодом (І.В. Дзюблик, 2001) та
оцінювали за концентрацією сироваткового інтерферону (СІФ) та здібністю
лімфоцитів периферійної крові до синтезу інтерферону (ІФН) — ?-ІФН та
?-ІФН у відповідь на індукцію фітогемагглютиніном (ФГА). Дослідження
цитокінів проводили на імуноферментному аналізаторі фірми “Sanofi
Diagnostics Pasteur” PR 2100 (Франція). Концентрацію ?- і ?-ІФН вивчали
за допомогою сертифікованих в Україні тест-систем виробництва об’єднання
“Диагностические системы” (Російська Федерація).

Інтенсивність суб’єктивних клінічних проявів оцінювалася за допомогою
показника середнього ступеня тяжкості (ССТ).

Статистичну обробку одержаних результатів досліджень здійснювали на базі
обчислювального центру Східно-Українського Національного Університету
ім. В. Даля на персональному комп’ютері Intel Pentium III 800 за
допомогою багатофакторного дисперсійного аналізу з використанням пакетів
ліцензійних програм Microsoft Office 97, Microsoft Excel, Stadia 6.1 та
Statistica.

Результати та їх обговорення. У 57 хворих (47,5%) біль носив
колікоподібний характер, больові епізоди були короткочасними та
інтенсивними — ССТ склала 1,96. У 45 хворих (37,5%) біль був ниючим,
тупим, більш тривалим — від 2–3 годин до доби і більше. Інтенсивність
болю була мінімальною або помірною, тому ССТ склала лише 1,12. Всі хворі
відзначали посилення болю після їжі, особливо жирної, смаженої. 18
хворих (15,0%) скаржилися на чергування тупого і гострого болю, на
епізоди різкого посилення болю на фоні ниючого, тупого болю або важкості
в правому підребер’ї. ССТ — 1,42.

ССТ диспепсії не розрізнялася значно у хворих з різними варіантами болю.
В 21,7% випадків мали місце клінічні прояви перихолециститу, в 11,7% —
холецистокардіального, в 45,0% — психосоматичного синдромів. При
об’єктивному обстеженні частіше виявлялися симптоми, пов’язані з
безпосереднім або опосередкованим роздратуванням ЖМ (симптом Ортнера
позитивний в 35,0%, Мерфі — в 43,3%, Кера — в 65,0% випадків). З меншою
частотою виявлялися позитивні сегментарні рефлекторні симптоми, ще рідше
— симптоми, що полягають у болючості в рефлекторних зонах і точках в
правій половині тіла зовні сегментів інервації біліарної системи. У
чверті випадків при пальпації визначалося збільшення печінки.

Клінічні прояви ХОЗЛ були виражені менше, ніж прояви ХНХ. Всіх хворих
турбував мінімальний або помірний кашель з невеликою кількістю в’язкого
харкотиння слизистого характеру, яке важко відходило, задишка при
надмірному або значному фізичному навантаженні (ЛН 0–I ст.). ССТ
клінічних проявів ХОЗЛ склала 1,12.

За даними БФДЗ при наявності колікоподібного інтенсивного болю
домінувала гіперкінетична дисфункція ЖМ і гіпертонус сфінктера Одді, а
при більш тривалому, але менш інтенсивному болю — гіпокінетична
дисфункція ЖМ і недостатність сфінктера Одді. За даними динамічної
сонографії ЖМ при інтенсивному колікоподібному болю в 66,6% випадків
виявляється гіперкінетично-гіпертонічна дисфункція ЖМ, характерним є
збільшення ІС; при тупому болю з помірною інтенсивністю частіше (в 71,1%
випадків) розвивається гіпокінетично-гіпотонічна дисфункція ЖМ,
характерним є зменшення ІС. У хворих з епізодами гострого болю на фоні
постійного тупого болю не відмічалося переважної частоти одного з
варіантів дисфункції ЖМ і сфінктера Одді за результатами БФДЗ і
динамічної сонографії. Більш, ніж у 80,0% випадків при проведенні
сонографії ЖМ знаходили потовщення і ущільнення його стінки (остання
ознака підтверджувалася також результатами ультразвукової гістографії,
тобто підвищенням показника L). В 79,2% випадків виявляли деформацію ЖМ,
майже в половині випадків — наявність біліарного сладжу та перетинок у
ЖМ. Об’єм ЖМ був істотно змінений (збільшений) тільки при
гипокінетично-гіпотонічній дисфункції ЖМ.

У всіх хворих на ХНХ, сполученого з ХОЗЛ виявлялася збільшена кількість
лейкоцитів у порції В дуоденального вмісту. Майже у всіх хворих виявляли
також підвищену кількість епітеліальних клітин, кристалів холестерину в
цій порції. Кристали білірубінату кальцію в міхуровій порції виявляли
більше, ніж в половині випадків.

При аналізі рівня СМ у сироватці крові до початку лікування він виявився
підвищеним, що свідчило про наявність у них СМІ. В обстежених пацієнтів
основної групи до початку лікування рівень СМ становив 2,09±0,03 г/л (в
4,02 рази вище норми), а у групі зіставлення — 2,07±0,06 г/л (в 3,98
рази вище норми).

При дослідженні процесів ПОЛ встановлено, що у хворих на ХНХ, сполучений
з ХОЗЛ, відмічається посилення процесів ПОЛ, про що свідчить підвищення
в крові ДК та МДА. Так в основній групі показник МДА становив 8,38±0,34
мкмоль/л, а у групі зіставлення — 8,36±0,45 мкмоль/л, тобто перевищував
норму в 2,5 рази (pСписок умовних скорочень АОЗ — антиоксидантний захист БФДЗ — багатофракційне дуоденальне зондування ГГТП — гама-глутамілтранспептидаза ДК — дієнові кон’югати ЖМ — жовчний міхур ІА — індекс атракції ІП — індекс перетравлення ІС — індекс скоротливості ІФН — інтерферон КТ — каталаза ЛН — легенева недостатність ЛФ — лужна фосфатаза МДА — малоновий діальдегід ПОЛ — перекисне окислення ліпідів РБТЛ — реакція бласттрансформації лімфоцитів СІФ — сироватковий інтерферон СМ — „середні молекули” СМІ — синдром ендогенної „метаболічної” інтоксикації СОД — супероксиддисмутаза ССТ — середній ступінь тяжкості ТГММД — тест гальмування міграції макрофагів дерми Ф — інтегративний індекс ФАМ — фагоцитарна активність моноцитів ФГА — фітогемагглютинін ФІ — фагоцитарний індекс ХКХ — хронічний калькульозний холецистит ХНХ — хронічний некалькульозний холецистит ХОЗЛ — хронічне обструктивне захворювання легень ХХ — хронічний холецистит ЦІК — циркулюючі імунні комплекси Ig — імуноглобуліни L — показник ультразвукової гістограми PAGE \* Arabic 26 PAGE \* Arabic 3

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020