МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ВИТРИХОВСЬКИЙ Андрій Ігорович

УДК:
616-071+616-092+616.12-008.331.1+616-089

Клініко-патогенетична характеристика перебігу артеріальної гіпертензії в
периопераційному періоді: підходи до контролю та корекції

14.01.11. — кардіологія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ — 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії

МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

ГЛУШКО Любомир Володимирович,

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра терапії
і сімейної медицини факультету післядипломної освіти,

завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ШВЕД Микола Іванович,

Тернопільський державний медичний університет

ім І.Я. Горбачовського МОЗ України, кафедра факультецької терапії,
завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор

КИЯК Юліан Григорович,

Львівський державний національний медичний університет

ім. Данила Галицького МОЗ України,

кафедра терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти,
професор кафедри

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична

академія МОЗ України, кафедра факультетської терапії та ендокринології.

Захист дисертації відбудеться “_19_”_травня_2005 р. о 11 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 Івано-Франківської
державної медичної академії (76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька,
2).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Івано-Франківської
державної медичної академії (м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).

Автореферат розісланий “12” квітня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор ОРИНЧАК М.А

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Особливістю останніх років стало помітне збільшення
поширеності артеріальної гіпертензії (АГ) у країнах Центральної та
Східної Європи, що пояснюється змінами в харчуванні, здійсненнями
економічних і політичних реформ у цих країнах, міграцією населення [В.М.
Коваленко, 2004; В.О. Бобров, 2004; О.Й. Жарінов, 2004]. Артеріальна
гіпертензія — є однією з найголовніших причин інвалідизації,
смертності, а звідси і збільшення затрат на охорону здоров’я в
більшості європейських країн [Є.П. Свіщенко та співавтори, 2004; Л.М.
Єна та співавтори, 2004; Ю.М. Сіренко, 2004; M.N. Hoffman, 2004].
Стандартизований за віком показник поширеності АГ серед працездатного
населення України складає 34,1%, серед чоловіків – 34,7%, серед жінок
–33,4% [Г.В. Дзяк, 2004; И.П. Смирнова, 2004; О.Я. Бабак, 2004]. Для
порівняння, розповсюдженість АГ у осіб віком 35-64 роки в країнах
Західної Європи коливається від 38-55%, лише в США цей показник
найнижчий – 27,8 %. [K. Wolf-Maier et al., 2004]. У переважної більшості
хворих до появи ускладнень АГ перебігає безсимптомно [С.М. Коваль,
2004]. Приблизно в 90% хворих не вдається з’ясувати причину підвищеного
АТ, у таких випадках діагностують первинну (есенціальну) АГ [В.З.
Нетяженко, 2004; Є.М. Нейко, Н.М., Середюк, 2004]. У 10% вдається
виявити етіологічний фактор і тоді встановлюють діагноз вторинної АГ
[М.А. Оринчак, 2004; І.П. Вакалюк, 2004; Т.В. Бойчук 2003] Спровоковані
операційним та психологічним стресами порушення гомеостазу, які
виникають в периопераційному періоді, мають несприятливе клінічне та
прогностичне значення [V.A. Schroeder, 2004]. Несприятливий вплив
операційного втручання на організм прослідковується на відхиленнях
серцево-судинної діяльності [J. Palmer, 2004; S. Нowell, 2004; J. Sear,
2004]. Це проявляється прискоренням пульсу, підвищенням АТ [Laurie
Barclay, K. Wean, 2004; J. Flynn, 2004]. Неконтрольований ріст АТ в
периопераційному періоді є наслідком зриву регулюючих ланок організму
[A.H. Пархоменко, 2004; W. Imura, 2003]. Наявність АГ в
периопераційному періоді вказує на стан тривоги, неадекватної анестезії
чи аналгезії [Patrick Neligan, 2003]. В той же час, периопераційна
артеріальна гіпертензія є різнорідним патологічним станом і з багатьох
посилань вимагає диференційованого підходу до своєї оцінки [Meng XH
2004, Prys-Roberts A., 2004]. Відсутність чітких критеріїв оцінки
периопераційного ризику розвитку АГ та ускладнень, спровокованих даною
патологією, диференційованих підходів до застосування основних методів
діагностики та лікування не дозволяють в багатьох випадках досягнути
бажаного клінічного ефекту при лікуванні хірургічних хворих з супутньою
серцево-судинною патологією. Тому, з’ясування чинників, механізмів
виникнення, перебігу та прогресування периопераційної АГ, формування
методів її діагностики та лікування складають актуальну і важливу для
медицини науково-практичну проблему, що і обумовило мету нашої роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт
Івано-Франківської державної медичної академії в межах інтегрованої
програми профілактики неінфекційних захворювань (The Countrywide
Integrated Noncommunicable Diseases Intervention — CINDI) ВООЗ та
Національної програми боротьби з артеріальною гіпертензією і є
фрагментом дослідження на тему: “Стандарти лікування ішемічної хвороби
серця, артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності :
ефективність, удосконалення, віддалені результати” – (№ держреєстрації
0104V000398). Здобувач є одним із виконавців розділу дослідження.

Мета дослідження. Розробка ефективних методів контролю
периопераційної АГ на основі з`ясування закономірностей виникнення,
перебігу та дестабілізації артеріальної гіпертензії в периопераційному
періоді.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клінічних проявів периопераційної артеріальної
гіпертензії;

2. Дослідити вираженість та динаміку периопераційної артеріальної
гіпертензії шляхом офісного та добового моніторингу артеріального тиску;

3. Визначити структурні та функціональні особливості міокарду у хворих
на периопераційну артеріальну гіпертензію;

4. Дослідити роль генетичних та інших факторів у виникненні
периопераційної артеріальної гіпертензії;

5. Вивчити психоневрологічний статус, нейрогуморальні прояви
стресогенності та стан вегетативної регуляції у хворих на
периопераційну АГ;

6. На підставі отриманих результатів розробити метод ефективного
контролю периопераційної артеріальної гіпертензії з використанням
карведілолу та метопрололу.

Об’єкт дослідження. 214 хворих, яким проводили оперативні не
кардіологічні втручання, з вперше виниклою в перед- чи післяопераційному
періоді артеріальною гіпертензією та гіпертонічною хворобою, 17 хворих
на гіпертонічну хворобу, без супутньої хірургічної патології.

Предмет дослідження. Клініко-діагностичні ознаки артеріальної
гіпертензії, фактори та прогностичні ознаки ризику виникнення
периопераційної АГ, її ускладнення, методи лікування та попередження
виникнення артеріальної гіпертензії в перед- та постопераційному
періоді.

Методи дослідження. Клінічний перебіг периопераційної АГ
оцінювали за загальноприйнятими клініко-лабораторними методами,
динаміку показників АТ вивчали за допомогою вимірювання АТ за методом
М.С. Короткова та добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ),
стан серцевої гемодинаміки – методом ехокардіографії,
електрокардіографії та векторографії, психоневрологічний статус
визначався за допомогою психологічного тестування (шкала соціальної
адаптації, шкала самооцінки ситуаційної та особистої тривожності за
Спілбергом -Ханіна, якості характеру за Лірі), стан нейрогуморальної
регуляції – за допомогою визначення варіабельності серцевого ритму (ВСР)
та вмісту кортизолу в крові. Значення генетичних, інших не мофікованих
та модифікованих факторів ризику у виникненні периопераційної АГ
оцінювали за допомогою клініко-генетичних методів (генеалогічного та
методу асоціацій) шляхом статистичного аналізу стаціонарних карт 1096
хворих хірургічного відділення.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі
дістало подальшого розвитку питання патогенезу периопераційної АГ,
вдосконалення її діагностичних і прогностичних критеріїв, профілактики,
підвищення ефективності лікування, і покращення якості життя хворих на
АГ.

Новизна сформульованої концепції полягає в тому, що вперше обгрунтовано
погляд на периопераційну АГ, як неоднорідну групу патологічних станів,
процеси становлення й прогресування яких визначаються
мультифакторіальними, генетичними та нервово-регуляторними особливостями
хворого, високим ступенем стресогенності, характером основного
захворювання та оперативного втручання і відрізняються окремими ланками
патогенетичних механізмів. В зв’язку з цим, периопераційній АГ
притаманні специфічні клінічні, диференційно-діагностичні та
прогностичні особливості.

Вперше з’ясовані закономірності виникнення, перебігу АГ перед та
після оперативних втручань як на фоні стандартної, так і досліджуваної
терапії.

Вперше проведено оцінку впливу вегетативної нервової системи на
забезпечення серцево-судинного гомеостазу у хворих з периопераційною
АГ. Константовано, що ключовим механізмом становлення й прогресування АГ
в такого контингенту пацієнтів є порушення співвідношення між
симпатичними й парасимпатичними впливами, а наявність асиметричного чи
ексцесивного типу гістограми є прогностичною ознакою високого ступеня
ризику виникнення периопераційної АГ.

Отримали подальший розвиток підходи до лікування периопераційної
АГ. Вперше обгрунтовано переваги застосування бета-адреноблокаторів для
отримання максимального терапевтичного ефекту у хворих на АГ в
периопераційному періоді.

Практичне значення дослідження. Результати дослідження вносять суттєвий
вклад у вивчення АГ на Прикарпатті і є однією з ланок виконання
Національної „Програми профілактики та лікування артеріальної
гіпертензії в Україні” та програми Всесвітньої Організації Охорони
здоров’я з профілактики неінфекційних захворювань (CINDI) — вони є
підґрунтям для забезпечення ефективності медичної допомоги хворим на
периопераційну АГ.

На підставі проведених досліджень сформовано комплекс необхідних
діагностичних заходів (клініко-генеалогічне дослідження, психометричне
тестування, ДМАТ, ехокардіографії та визначення ВСР), які дають змогу
ствердити генез гіпертензивного синдрому. Сформульовано перелік
прогностичних детермінант для формування групи найвищого ризику. На
підставі встановленого полігенного успадкування периопераційної АГ
запропоновано спосіб прогнозування виникнення гіпертензивного синдрому
шляхом проведення клініко-генеалогічного дослідження, психометричного
тестування, визначення варіабельності серцевого ритму на
амбулаторно-поліклінічному етапі.

Обгрунтовано необхідність диференційованого підходу до призначення
карведілолу та метопрололу для окремих контингентів хворих на
периопераційну АГ залежно від виду супутнього захворювання і важкості
АГ. Розроблено режими дозування препаратів.

Використання результатів даної роботи в діяльності хірургічного,
анестезіологічного, терапевтичного, кардіологічного підрозділів
практичної медицини дозволить покращити ефективність лікування основної
хірургічної патології, знизити ризик появи життєво небезпечних
ускладнень в ранньому післяопераційному періоді, підвищити якість життя
прооперованих осіб.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного
дослідження впроваджено в лікувально-діагностичний процес та
використовуються у педагогічному процесі на терапевтичних кафедрах
Луганського державного медичного університету, Київської медичної
академії післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика, Львівського національного
медичного університету ім.. Д. Галицького, Івано-Франківської державної
медичної академії, Одеського обласного медичного центру, Львівського
обласного кардіологічного центру, Івано-Франківського обласного
клінічного диспансера, центральної клінічної міської лікарні
м.Івано-Франківська.

На основі даних наукової роботи розроблений також інформаційний
лист про нововведення в системі охорони здоров’я “Метод ведення хворих з
артеріальною гіпертензією в післяопераційному періоді”, Київ,
Укрмедпатентінформ. №75-2004, та раціональна пропозиція ”Спосіб
визначення схильності до артеріальної гіпертензії на основі резус
-фактора”, посвідчення №1/2507, 09.01.2004, Івано-Франківська державна
медична академія.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача.
Автором вибрано напрямок, об’єм і методи дослідження. Сформульовані мета
і завдання роботи. Самостійно здійснено підбір хворих, формування їх у
групи. Освоєно необхідні методи дослідження. Основним є внесок автора у
проведення клінічних, лабораторних та інструментальних методів
дослідження, проведення анкетування хворих. Статистична обробка даних,
їх науковий аналіз, висновки і практичні рекомендації, оформлення
дисертації виконано здобувачем самостійно. Провідною є його участь в
підготовці результатів дослідження до друку.

В наукових працях, що опубліковані у співавторстві участь здобувача є
визначальною і полягає у виконанні літературного пошуку,
клініко-лабораторних досліджень, обробці та аналізі отриманих даних та
формулюванні висновків. Автором впроваджені результати дослідження в
клінічну практику.

Апробація результатів дослідження. Дисертаційна робота апробована на
спільному засіданні терапевтичних кафедр Івано-Франківської державної
медичної академії 14.01.2005 року.

Основні результати дисертації були представлені та обговорені на:
щорічній звітній конференції лікарів-інтернів (Івано-Франківськ, 1999);
Міжнародній науково-практичній конференції “Атеросклероз та
атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” (Харків, 2003); Пленумі
правління Українського наукового товариства кардіологів: “ Ішемічна
хвороба серця. Сучасні стандарти діагностики та лікування” (Київ, 2003);
Всеукраїнській науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія:
виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика, та лікування”
(Івано-Франківськ, 2003); ІІІ-й міжнародній науково-практичній
конференції “Наука і соціальні проблеми суспільства: медицина, фармація,
біотехнологія” (Харків, 2003); Науково-практичній конференції,
присвяченій 80-річчю з дня народження члена-кореспондента АМН СРСР,
професора О.Й. Грицюка та 25-річчю Київського міського центру
кардіології та ревматології (Київ, 2003); Регіональній
науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення,
поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування”
(Івано-Франківськ, 2004).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 11 наукових роботах: 6
статтях — у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України (три
одноосібні), 5 — в збірниках матеріалів і тез з’їздів, симпозіумів,
конференцій.

Обсяг та структура дисертації.. Дисертаційна робота викладена на 122
сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, огляду
літератури, розділу описання об’єкту і методів дослідження, 3-х розділів
власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження,
висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел,
додатків. Дисертація містить 35 таблиць та 8 рисунки. Список
використаної літератури включає 240 джерел (149 – кирилицею та 91 —
латиною).

Робота написана літературною українською мовою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на детальному
клініко-функціональному обстеженні 214 хворих, у яких в периопераційному
періоді була виявлена АГ. Всі обстежені хворі були розподілені на три
групи: 1-а група — особи з вперше виниклою АГ в період підготовки до
операції (передопераційна гіпертензія); 2-а група — хворі, в яких
до оперативного втручання не спостерігалося патологічного АТ, але
підвищений АТ в них визначався в інтраопераційному чи в ранньому
післяопераційному періодах (післяопераційна артеріальна гіпертензія).
Третю групу склали хворі, що вже попередньо хворіли на гіпертонічну
хворобу і яким з різних причин проводилися оперативні втручання. Всі три
групи були однотипними за видом проведених хірургічних втручань та за
статтю, віком. В периопераційний період ми включили час від моменту
поступлення хворого в стаціонар, період підготовки хворого до операції в
умовах стаціонару, інтраопераційний період і післяопераційний період до
моменту виписки хворого зі стаціонару на доліковування в амбулаторних
умовах. Виникнення артеріальної гіпертензії у віддаленому
післяопераційному періоді нами не відслідковувалася. Контрольні групи
склали 17 пацієнтів, хворих на ГХ без супутньої хірургічної патології
(4-а група), та 16 практично здорових осіб (5-а група). В дослідження не
включались хворі із супутніми ураженнями міокарда — постінфарктним
кардіосклерозом, порушеннями серцевого ритму, вираженою систолічною
дисфукцією міокарда та вторинною артеріальною гіпертензією,
автоімунними, гематологічними захворюваннями, хворобою Паркінсона,
психічними розладами, вагітні.

Динаміку показників АТ вивчали за допомогою вимірювання АТ за
методом М.С. Короткова та ДМАТ на апараті ABPM-04 фірми „Meditech”
(Угорщина). Математичну обробку результатів ДМАТ проводили комп’ютерною
програмою для графічного виведення і розшифровування результатів ABPM
BASE.

Стан серцевої гемодинаміки вивчали методом ехокардіографії на
апараті «SONOACE-4800» (Корея).

Критерії гіпертрофії лівого шлуночка, окрім ехокардіографії,
оцінювали і за показниками електрокардіографії та векторографіії які
проводили з допомогою комп’ютерної електрокардіографічної системи
“Cardiolab+” (“МЕДІКА-ХАІ”, Харків, Україна). На даній системі визначали
і стан нейрогуморальної регуляції на ВСР (спектрально-просторові методи
— спектрографія, гістографія, скатерографія).

Для виявлення ролі спадкового фактора в процесі становлення й
перебігу периопераційної АГ проводилось комплексне клініко-генетичне
дослідження, яке включало клініко-генеологічний метод та метод
асоціацій. Градація фізичної активності проводилась згідно ГОСТ
12.1.005-76. Легка фізична робота (категорія І) – до цієї категорії
відносили роботу, яка проводилась сидячи, стоячи чи, була пов’язані з
ходьбою, але яка не потребувала систематичної фізичної напруги або
підняття та переносу ваги. До фізичної середньої важкості роботи
(категорії ІІ) – відносили роботу, яка була пов’язана з постійним
ходінням, яка виконувалась, стоячи чи, сидячи без переносу ваги чи з
переносом, але до 10 кг. До тяжкої роботи (категорія ІІІ) – відносили
роботу пов’язану із систематичною фізичною напругою й переносом ваги
більше 10 кг.

Градацію споживання кухонної солі проводили за анамнестичними даними: 1)
помірне – їжу не досолювали, 2) значне – їжу досолювали.

Визначення ознак ожиріння проводилось на основі розрахунку індексу маси
тіла (ІМТ) = m(кг) : зріст (в м2 ). Значення ІМТ < 18,5 розцінювали, як дефіцит маси тіла, ІМТ = 18,6-24,9 - як показник, що відповідав нормі, ІМТ = 25-29,9 - як ожиріння І ступеня, ІМТ = 30-39,9 – ожиріння ІІ ступеня і ІМТ = > 40 – ожиріння ІІІ ступеня.

Психоневрологічний статус хворих на периопераційну АГ визначався
за допомогою психологічного тестування (шкала соціальної адаптації,
шкала самооцінки ситуаційної та особистої тривожності за Спілбергом
-Ханіна, якості характеру за Лірі).

Стан напруги регуляторної ланки організму пацієнтів встановлювався
за допомогою визначення рівня кортизолу в крові. Лабораторне дослідження
проводилось на імуноферментному аналізаторі PR 2100 (SANOFI DIAGNOSTIC
PASTEUR, France), набір фірми HUMAN Sex-depend test, тест “HUMAN
Cortisol Elisa”, (Germany)

Статистичну обробку даних проводили пакетом статистичних програм
«Statistica 5.0» і «Microsoft Excel, 2002». Порівнювали результати в
1-й та 2-й групах з 5-ю групою, та 3-ї групи – з 4-ю.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений статистичний
аналіз стаціонарних карт 1096 осіб, які лікувались в хірургічних
відділеннях м.Івано-Франківська, показало, що в загальній популяції осіб
Прикарпатського регіону, у 24,18% хворих, які ідуть на операцію
спостерігається підвищений АТ, в післяопераційному періоді цей показник
збільшується до 31,93%.

В процесі дослідження виявилось, що клінічні прояви артеріальної
гіпертензії в групах з вперше виявленим підвищеним АТ суттєво різнилися
від таких в групі хворих на ГХ. Так, суб`єктивні клінічні прояви в 1-й
та 2-й групах відмічалися у 51-56 % осіб, а в третій групі — у 80,3%
осіб. До третини випадків периопераційної АГ можуть перебігати
субклінічно. Суб`єктивна клінічна маніфестація периопераційної АГ
(запаморочення, головний біль, порушення зору, шум у вухах) наростала в
напрямку: вперше виникла передопераційна АГ < вперше виникла післяопераційна АГ < оперовані хворі на ГХ. Прояви розладу чутливості при різних формах периопераційної АГ мали зворотну характеристику. Той факт, що серед хворих з периопераційною АГ виявлено високий відсоток хворих з порушеннями з боку ЦНС дає підстави стверджувати несприятливість перебігу периопераційної АГ, навіть при порівняно недовготривалому анамнезі останньої. У ранньому післяопераційному періоді однаково часто (68-80%) проявлялися кровотечі з місця післяопераційних ран. Ступінь кровотеч був різним: від мокнуття післяопераційної пов’язки до кровотеч, де вимагалось втручання мед.персоналу відділення. Більша вираженість клінічних проявів спостерігалась серед жінок, ніж серед чоловіків, тобто мав місце статевий диморфізм. Виділені нами особливості становлення і клінічних проявів периопераційної АГ вже за даними клінічного обстеження хворих дають підстави аргументовано стверджувати, що периопераційна АГ – це неоднорідна група паталогічних станів, перебіг і прогноз яких визначається характером виду оперативного втручання та інтраопераційними особливостями. В групах з вперше виявленими гіпертензіями рівень АТ переважно перебував в межах 140-179 мм рт ст – систолічний та 99-109 мм рт ст - діастолічний. Більш вищі цифри АТ були серед жінок, ніж серед чоловіків. Розподіл в 1-й та 2-й групах за рівнем АТ був майже ідентичним. На час поступлення в стаціонар у групі хворих на передопераційну АГ при порівнянні з контрольною групою здорових осіб середній АТ був на 26 мм рт ст вищим (p<0,001). Перед проведенням оперативного втручання у хворих цієї групи відмічалось подальше підвищення АТ. Під час операції у цього контингенту хворих утримувався нормальний рівень АТ, що пояснювалось адекватністю анестезії. В післяопераційному періоді підйоми АТ спостерігались на 3-ю та 6-у добу. У 35,6 % хворих цієї групи після операції АТ нормалізувався, у 50,7% - залишився в межах попереднього рівня, а у 13,7% спостерігали прогресування АГ. В групі післяопераційної АГ під час операції рівень АТ незначно перевищував нормальний. Підйом АТ відбувався відразу ж з першої доби післяопераційного періоду. Порівняно з 1-ю групою, АТ в 2-й групі був достовірно вищим у ранньому післяопераційному періоді (p<0,001). Як правило, в 3-ій групі після спрямування (чи планування спрямування) хворого в стаціонар хірургічного профілю АТ набував критичних характеристик, що слугувало причиною проведення передопераційної корекції АТ на догоспітальному етапі. В післяопераційному періоді систолічний АТ, в порівнянні з до операційним періодом, мав тенденцію до підвищення на 1-у , 5-у доби і 7-у доби. Діастолічний компонент АТ в цій групі в післяопераційному періоді був достовірно підвищений на 3-у та 5-у добу (p<0,05). Таким чином, за результатами офісного вимірювання АТ виявлено, що в групах хворих з вперше виявленою АГ м’яка форма її становила більше половини випадків, а важкий ступінь периопераційної АГ виявлений в кожного десятого пацієнта. Оперативне втручання може призводити до різноспрямованої видозміни форм АГ за важкістю перебігу. Більше ніж у 4/5 прооперованих хворих на ГХ мала місце важка та помірна форми АГ. Зміна ЧСС, як індикатора і фактора ризику виникнення серцево-судинних ускладнень, проявлялась неоднозначно. Суттєве підвищення цього показника мало місце у передопераційному періоді у хворих 1-ої групи. При порівнянні показників за періодами в 1-ій та 2-ій групах зауважено, що в 1-й групі ЧСС була достовірно вищою в передопераційному періоді, в той час як в 2-й групі – в післяопераційному. У всіх інших випадках відхилення ЧСС були недостовірні. Після оперативного втручання вивчено піврічний катамнез осіб, що входили до 2-ї групи. За цей період (починаючи з 3-го місяця) у третини з них з’явилась стійка АГ, на фоні якої у 4-х хворих розвинувся інфаркт міокарда, у 2-х - ішемічний інсульт, двоє пацієнтів померли. Результати довгострокового спостереження за хворими з післяопераційною АГ дозволяють нам констатувати появу у значної частини з них стабільної АГ з можливим розвитком ускладнень (кінцеві точки – інфаркт міокарду, інсульт, фатальний наслідок). За результатами проведеного ДМАТ хворих на периопераційну АГ виявлено, що найбільш неблагоприємним добовим профілем АТ характеризувалися хворі 1-ї групи (переважно “night-peaker”). Показник стандарт відхилення АТ був достовірно зниженим у представників 1-ї та 2-ї досліджуваних груп, а стандарт відхилення ЧСС - у представників 2-ї та 3-ї груп. В групах, де виникнення АГ відбулося в післяопераційному періоді, показники часовий індекс та індекс площі істотно переважали показники інших груп. В групі оперованих хворих з ГХ, на відміну від інших груп, ці два показники були достовірно зниженими. За добовим профілем коливання АТ у хворих на ГХ в умовах післяопераційного періоду відповідали “non-dipper”. При аналізі показників ДМАТ, окремим пунктом слід виділити пульсовий артеріальний тиск, так як у багатьох роботах останніх років, саме цей показник вважають найвагомішим предиктором ризику розвитку основних ускладнень АГ. Цей показник у всіх без виключення групах з АГ приблизно в 2 рази був вищим, ніж у здорових осіб. Вказані відхилення свідчать, що оперативні втручання істотно впливають на показники добового профілю АТ. У осіб з передопераційною гіпертензією виявлено ознаки структурної перебудови міокарда лівого шлуночка. В меншій мірі така закономірність була характерною для пацієнтів з післяопераційною АГ. В результаті оперативного втручання у хворих на АГ погіршуються структурні та функціональні характеристики лівого шлуночка. У осіб з вперше виниклою артеріальною гіпертензією в до операційному періоді спостерігається зміщення електричної вісі серця до лівих позицій, подібно як і у осіб хворих на гіпертонічну хворобу. В післяопераційному періоді спостерігається наростання ступеня відхилення електричної осі серця вліво. Поряд з цим, аналіз електрокардіограм не показав електрографічних ознак гіпертрофії лівого шлуночка чи систолічного його перевантаження у осіб з вперше виниклими АГ. Можна стверджувати, що підвищення АТ у цих пацієнтів носило транзиторний, а не стійкий характер, і не проявилось сталою перебудовою структури міокарда. В результаті вивчення ролі таких не модифікованих факторів ризику як вік і стать суттєвого впливу віку пацієнта на виникнення периопераційної АГ не відмічено. Поряд з цим виявлено, що з віком периопераційна АГ набувала важчих форм перебігу. В групах з вперше виявленою периопераційною АГ різниця величин АТ за статтю не була суттєвою. Вищі рівні АТ при периопераційній АГ спостерігалися серед жінок у постклімактеричниму періоді. Результати проведеного нами клініко-генеалогічного дослідження засвідчили полігенний тип успадкування периопераційної АГ (автосомно-домінантний і автосомно-рецесивний). Встановлено, що серед обстежених хворих на периопераційну АГ, схильність до підвищення АТ з її реалізацією у фенотипі частіше успадковується за материнською лінією, ніж за батьківською. Ймовірно, в даному випадку ми маємо справу з генетичним імпринтингом. Відбувається маркування алелів гена на епігенетичному рівні під час гаметогенезу, що зумовлює стійкі модифікації експресії гомологічних генів материнського походження. Експресія генів схильності до АГ відбувається переважно ще в працездатному віці. ? B OJPJQJ f ? ? ? ?   c ¤ ¦ Oe ???Oe H O O $ O O O ???негативної за резус-фактором є маркером ризику розвитку чи прогресування периопераційної АГ. Найвищий показник розповсюдженості артеріальної гіпертензії серед всіх обстежених нами асоціацій виявлений серед осіб з антигенами АВ (ІV) і Rh – і складав 80%. Аналіз генетичного зв’язку груп крові та АГ виявив спадкову схильність мультифакторного характеру. Статистичний аналіз закономірностей спадкової обтяженості за АГ дозволив виявити певні характерні ознаки. Можна припустити, що гени, які детермінують формування груп крові, мають плейотропну дію і одночасно є модуляторами появи АГ. Наявність групи крові, негативної за резус- фактором, є маркером ризику розвитку чи прогресування АГ. За результатами проведеного нами незалежного аналізу, пацієнти з від'ємним резус- фактором, повсякчас знаходяться в стані напруги стресово-опосередкованих механізмів (рівень кортизолу). У осіб з негативним резус-фактором в 2 рази вища схильність до розвитку АГ, в порівнянні з особами з позитивним резус-фактором. Можна заключити, що у пацієнтів з негативним резус-фактором, може наступити виснаження стресово-опосередкованого фактора (кортизолу) і звідси формування патологічних реакцій адаптації організму (АГ). Аналіз генетичного зв’язку груп крові та АГ виявив спадкову схильність мультифакторного характеру, яка могла реалізуватися в патологічну ознаку в процесі ембріонального розвитку при порушенні генної регуляції морфогенезу. В процесі анкетного опитування хворих на периопераційну гіпертензію виявлено, що периопераційна АГ частіше виникала у осіб із зниженою фізичною активністю. На відміну від хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію не відмічено зв`язку виникнення периопераційної АГ із масою тіла пацієнта. Хворі на вперше виниклу периопераційну АГ споживали суттєво більше кухонної солі та частіше зловживали палінням. У хворих з вперше виниклою периопераційною АГ мав місце досить високий рівень соціальної адаптації, що поєднувалось із суттєво підвищеними показниками ситуаційної тривоги та особистісної тривожності, що пов`язане з передбачуваним оперативним втручанням. Рівень ситуаційної та особистої тривожності був вищим серед жінок, чим серед чоловіків. Оперативне втручання призводило до наростання показника ситуаційної та одночасного зниження показника особистісної тривожності. Підвищений АТ в цих випадках спостерігається серед осіб з перевагою пасивних рис характеру. Стан вегетативної регуляції у обстежених нами хворих визначався шляхом аналізу даних ВСР. Один з найважливіших із показників спектрального аналізу ВСР є спектр ULF, за яким визначають вірогідний ризик раптової смерті. У осіб з вперше виниклою АГ цей показник був досить високим, що є досить сприятливою прогностичною ознакою. У хворих на ГХ до операції цей показник був достовірно нижчим в порівнянні зі здоровими особами. У всіх дослідних групах ми спостерігали високу загальну напругу регуляторної ланки організму, лише в 2-й групі вона була помірною. Для хворих 1-ї групи був характерним достовірний (р<0,001) низький рівень активності парасимпатичної ланки нервової системи і, відповідно, високий рівень співвідношення симпатичної та парасимпатичної ланок. У пацієнтів 2-ої групи, як і в попередній, також спостерігали гіперсимпатикотонію. В 3-й групі, відмічено найвищий рівень величини сумарної напруги регуляторної ланки організму за рахунок гіперпарасимпатикотонії і, відповідно, відносну недостатність інших ланок. Співвідношення LF/HF було в в цій групі в 2-а рази нижчим від показника контрольної групи. Хворі із симпатоастенічним типом реакції схильні до гемодинамічної нестабільності при психоемоційному стресі та підйому АТ під час анестезії.У всіх без виключення групах, де проводились оперативні втручання, ми спостерігали перевагу наявності асиметричних та екцессивних гістограм, що вказує про напруження регуляторної ланки, наявності високого ступеня стресогенності. В групах пацієнтів з периопераційною АГ, крім 3-ї групи, переважала кількість хворих із низькою напругою регуляторної ланки. Ризик фатальних станів в 1-й групі переважно був низьким, в 2-й групі – помірним, а в 3-й групі високим. При периопераційній АГ наявний дисбаланс між симпатичною і парасимпатичною ланками вегетативної нервової системи з відносною перевагою першої при поміркованих ступенях АГ і зі значним посиленням її активності - при важкій градації гіпертензивного синдрому. Водночас слід наголосити, що хворі з периопераційною АГ відрізняються від представників групи здорових суттєвим зниженням напруги ВСР, чим продиктований вислід про високий ступінь зниження стресової стійкості та потенційної загрози виникнення в них фатальних ускладнень АГ в периопераційному періоді (інфаркт міокарда, серцева недостатність, раптова смерть). Зазначені особливості в найвищій мірі характерні для хворих на ГХ, яким проводилися оперативні втручання. Неблагоприємним для прогнозу захворювання є зниження показників часового аналізу, зниження ТР, ULF, зниження напруги HF, збільшення напруги LF, збільшення співвідношення LF/HF. Периопераційна АГ за механізмами виникнення і підтримки не є однорідною. У хворих на пери операційну АГ 1-ої групи мав місце істотно виражений синдром адаптації, що проявлявся вираженою достовірною кортизол-залежністю. Виявилось, що в передопераційний період рівень цього гормону у хворих вказаної дослідної групи на порядок переважав рівень здорових особ. В групі хворих з післяопераційною АГ феномен кортизол-залежності в передопераційному періоді не проявлявся, проте наявними були тривалі пристосувальні процеси в післяопераційному періоді. У хворих, що входили до 3-ї групи, спостерігали, як і в 1-й групі, достовірний ріст вмісту кортизолу в сироватці крові. Поряд з цим, в 4-ї контрольній групі рівень цього гормону був навіть незначно нижчим від рівня у осіб 5-ї групи. Отримані дані дають підстави стверджувати важливу роль стресового фактора в виникненні чи дестабілізації АГ у хворих, що входили до 1-ї чи 3-ьої групи групи та багатофакторність виникнення периопераційної АГ у пацієнтів, що входили до 2-ї групи. Після операції спостерігалось зниження рівня кортизолу у хворих 1-ї групи і незначне наростання рівня цього гормону у хворих 2-ї групи. Тривале спостереження за пацієнтами 2-ої групи показало, що через 2 місяці після проведеного оперативного втручання рівень кортизолу серед осіб цієї групи становив - 0,454+ 9,21 нмоль/л, що більш як наполовину перевищував рівень в доопераційному періоді (p<0,001). У хворих на периопераційну АГ з негативним резус-фактором визначені значно вищі рівні кортизолу в крові до операції, ніж у хворих з позитивним резус-фактором. Після оперативного втручання рівень кортизолу у осіб з негативним та позитивним резус-фактором достовірно зростав. Таким чином, однією з причин виникнення та прогресування передопераційної гіпертензії є стресовий фактор. Виникнення післяопераційної гіпертензії носить багатофакторний характер. До факторів, які суттєво зменшують вплив периопераційного стресу, слід віднести високу оперативну техніку хірурга, малотравматичні розрізи, ощадливі хірургічні втручання. Нами було встановлено той факт, що периопераційна АГ не виникала при лапароскопічних холецистектомія, на відміну від лапаротомічних. В якості гіпотензивних препаратів при лікуванні периопераційної АГ нами були апробовані бета-адреноблокатори метопролол (кардіоселективний) та карведілол (з альфа1 блокуючими властивостями). Цільова доза карведілолу становила 0,7 мг/кг маси тіла, а метопрололу 2,0 мг/кг. Ціллю лікування було повна нормалізація АТ( < = 140/90 мм.рт.ст) при його епізодичному (офісному) вимірюванні та досягнення редукції клінічних проявів периопераційної АГ. Вибір цих препаратів обґрунтовувався з позицій патогенезу даного виду АГ та фармакоекономіки. Досягнення цільового рівня артеріального тиску у хворих з периопераційною гіпертензією, з допомогою прийому бета-адреноблокаторів, привело до суттєвої редукції клінічної симптоматики. Особливо це стосується таких суб’єктивних проявів як головний біль, шум у вухах, запаморочення. Істотно знизилася частота кровотеча з операційних ран. Включення бета-адреноблокаторів до комплексної терапії периопераційної АГ дало змогу добитися швидкого зниження офісного АТ і утримання його в послідуючому на цільовому рівні. За цими проявами визначена перевага карведілолу, призначення якого призводило до стійкого зниження АТ починаючи з 2-ої доби лікування. Використання карведілолу та метопрололу в комплексному лікуванні хворих на периопераційну АГ за даними ДМАТ привело до достовірного поліпшення добового профілю АТ і наближення його до показників добового профілю здорових осіб. За інтегрованою оцінкою антигіпертензивної дії карведілол переважав метопролол у хворих периопераційної АГ 1-ої та 3-ої досліджуваних груп. Слід відмітити, що за цією ж оцінкою метопролол переважав показники карведілолу у хворих на периопераційну АГ 2-ої групи. Карведілол володіє потужнішою негативною хронотропною дією. За результатами дослідження показників ВСР після вказаного вище лікування наступало зміщення співвідношення LF/HF до значень рівноваги чи парасимпатикотонії, поліпшення адаптивної функції вегетативної нервової системи (наростання показників ВСР). Визнано, що з метою впливу на показники вегетативної регуляції в хворих 1-ої та 3-ої груп доцільно перевагу надавати карведілолу. При лікуванні хворих 2-ої групи карведілолом і метопрололом на фоні позитивного впливу істотної різниці між ними не визначено. Слід також зазначити, що гіпотензивна терапія без включення бета-адреноблокаторів не приводила до ефективного впливу на фактори стресогенності, що особливо необхідне для обстежених хворих, що входили до 1-ої та 3-ої груп. Прийом бета-адреноблокаторів дозволив в достатній мірі контролювати рівень в крові такого потужного стресового чинника як кортизол. За цим ефектом метопролол достовірно переважає карведілол. ВИСНОВКИ В дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового питання про закономірності виникнення, перебігу, дестабілізації та шляхи подолання артеріальної гіпертензії в периопераційному періоді, що дозволяє підвищити ефективність лікування, поліпшити якість життя хворих, попередити трансформацію транзиторної артеріальної гіпертензії в стабільну. 1. Хворі з периопераційною артеріальною гіпертензією є неоднорідною групою, що включає в себе хворих із дебютом АГ в перед- чи післяопераційному періоді, а також хворих з гіпертонічною хворобою, яким проводиться оперативне лікування. Як правило, під час оперативного лікування наступає дестабілізація перебігу гіпертонічної хвороби. В 13,7% випадків передопераційної та біля третини післяопераційної АГ трансформуються згодом в стабільну форму АГ. 2. В третині випадків, особливо вперше виниклої периопераційної АГ, вона перебігає субклінічно. Поряд з типовими клінічними ознаками при периопераційній АГ значно частіше маніфестуються церебральні прояви (запаморочення, нудота, чутливі розлади), що може прогнозувати несприятливий перебіг. При периопераційній АГ залишається високою ймовірність раневих кровотеч в ранньому післяопераційному періоді. 3. Більше половини випадків вперше виявленої периопераційної АГ становила м’яка її форма, а важкий ступінь периопераційної АГ виявлений в кожного десятого пацієнта, переважно жінки. Хворі з передопераційною АГ та хворі на ГХ характеризувалися несприятливим добовими профілями АТ, хворі на післяопераційну АГ – показниками стабільності АТ на протязі доби. Пульсовий артеріальний тиск, як предиктор розвитку основних ускладнень АГ, у хворих на периопераційну АГ суттєво перевищував показник групи здорових осіб. 4. У осіб з периопераційною АГ, особливо передопераційною гіпертензією виявлено ознаки структурної перебудови міокарда лівого шлуночка із зниженням скорочувальної функції останнього та зміщенням електричного серцевого вектора вліво. У віддаленому періоді структурні зміни в міокарді лівого шлуночка в більшості випадків зберігаються. 5. Периопераційна АГ є мультифакторним захворюванням з можливим автосомно-домінантним чи автосомно-рецесивним типом успадкування з її реалізацією у фенотипі частіше за материнською лінією. Наявність групи крові, негативної за резус- фактором, є маркером ризику розвитку чи прогресування пери операційної АГ. З віком периопераційна АГ набувала важчих форм перебігу. Периопераційна АГ частіше виникала у осіб із зниженою фізичною активністю, які споживають надміру кухонної солі та зловживають палінням. 6. У хворих на периопераційну АГ визначений високий рівень стресогенності, що проявлялося підвищеними показниками ситуаційної тривоги та особистісної тривожності з вираженою достовірною кортизолзалежністю. При периопераційній АГ наявний дисбаланс між симпатичною і парасимпатичною ланками вегетативної нервової системи з перевагою першої та суттєвим зниженням напруги варіабельності серцевого ритму. Наявність у хворого асиметричного чи ексцесивного типу гістограми варіабельності серцевого ритму є прогностичною ознакою високого ризику виникнення периопераційної АГ. 7. Лікування бета-адреноблокаторами периопераційної АГ призводить до суттєвої редукції клінічних проявів, зниження і приведення в послідуючому до цільового рівня артеріального тиску, приближення показника добового профілю АТ до показника здорових осіб, усунення проявів симпатикотонії, поліпшення адаптивної функції вегетативної нервової системи. Карведілолу слід надавати перевагу при лікуванні передопераційної АГ, гіпертонічної хвороби, з метою негативного хронотропного впливу, метопрололу – при лікуванні післяопераційної АГ. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. З метою визначення у осіб, яким заплановано оперативне втручання, ризику виникнення гіпертензивного синдрому рекомендується проведення клініко-генеалогічного дослідження, психометричного тестування та визначення варіабельності серцевого ритму на амбулаторно-поліклінічному етапі. 2. Наявність групи крові, негативної за резус- фактором, є маркером ризику розвитку чи прогресування периопераційної АГ. З віком периопераційна АГ набуває важчих форм перебігу, в той час як передопераційна АГ є більш характерною для осіб молодшого віку. Периопераційна АГ частіше виникає у осіб із зниженою фізичною активністю, які споживають надміру кухонної солі та зловживають палінням, із симпатикотонією та при появі асиметричних чи ексцесивних гістограм варіабельності серцевого ритму. 3. Поява в периопераційному періоді впершевиявленої артеріальної гіпертензії є підставою для проведення добового моніторування АТ та ехокардіографії, з допомогою яких можна передбачити можливе ураження органів-мішеней. 4. При лікуванні периопераційної артеріальної гіпертензії слід надавати перевагу призначенню карведілолу у випадках важкого перебігу АГ, хворим з передопераційною АГ, хворим з ГХ, що підлягають оперативному втручанню, при необхідності забезпечення негативного хронотропного впливу. Призначення метопрололу доцільніше при лікуванні післяопераційної АГ, а також при високому рівні стресогенності. Рекомендоване добове дозування карведілолу – 0,7 мг/кг, метопрололу – 2,0 мг/кг. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ. Витриховський А.І., Глушко Л.В., Петровський Р.В. Периопераційна гіпертензія // Галицький лікарський вісник .- 2002.- №4.- С.10-12. Здобувачем проведено обстеження, аналіз отриманих результатів і статистична обробка даних. Професор Л.В. Глушко допомагав на етапі статистичної обробки та при коректуванні висновків роботи. Асистент Р.В. Петровський приймав участь в підборі хворих на обстеження. Витриховський А.І. Особливості виникнення та перебігу артеріальної гіпертензії у хворих, яким здійснювали оперативні втручання // Галицький лікарський вісник .- 2003.- №3.-С.21-24. Витриховський А.І., Глушко Л.В., Петровський Р.В. Клінічна ефективність альфа1- бета-адреноблокатора карведілола у хворих із постопераційною артеріальною гіпертензією // Галицький лікарський вісник .- 2003.- №4.- С.17-20. Здобувач самостійно проводив дослідження, статистичну обробку результатів, узагальнення висновків. Професор Л.В. Глушко допомав на етапі оцінки отриманих результатів. Асистент Р.В. Петровський приймав участь в підборі хворих на обстеження. Витриховський А.І. Стан стресогенності у хворих з артеріальною гіпертензію, яким здійснювали оперативні втручання // Галицький лікарський вісник .- 2004.- №1.- С.35-37. Витриховський А.І., Глушко Л.В. Периопераційна гіпертензія – як вперше виникла форма артеріальної гіпертензії // Український медичний альманах .- 2004.- №2 том 7.- С. 39-41. Здобувачем самостійно зібраний матеріал, проведено огляд літератури із теми наукової роботи, проведена статистична обробка даних, написана стаття, зроблені узагальнення та висновки. Професор Л.В. Глушко приймав участь в узагальненні результатів дослідження та в коректуванні статті. Витриховський А.І., Глушко Л.В. Фактори ризику розвитку периопераційної гіпертензії // Одеський медичний журнал .- 2004.-№2(82).- С.45-47. Здобувач самостійно сформував мету, комплекс методик, провів набір хворих для дослідження, провів обстеження, статистичну обробку результатів. Участь професора Л.В. Глушка полягає в уточненні трактування результатів дослідження і в допомозі при формулюванні висновків. Витриховський А.І., Якимчук В.М., Петровський Р.В. Стан стресогенності хворих на артеріальну гіпертензію, яким проводили оперативні втручання // Актуальні питання кардіології і ревматології. Збірник наукових праць.- Київ.- 2003.- С.32. Тематика роботи повністю відповідає ідеї наукової праці. Здобувачем самостійно проведені дослідження, аналіз історій хвороб, статистична обробка результатів, зроблені висновки. Доцент В.М. Якимчук приймав участь в корекції висновків роботи. Асистент Р.В. Петровський допомагав здобувачу на етапі освоєння методик дослідження. Витриховський А.І. Клінічна ефективність використання бета-адреноблокаторів у хворих із післяопераційною гіпертензією // Матеріали ІІІ Міжнародна науково-практична конференція “Наука і соціальні проблеми суспільства: медицина, фармація, біотехнологія”.- Харків.-2003.-С.31. Витриховський А.І. Оцінка реактивності серцево-судинної сиситеми на операційний стрес // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика, та лікування” .- Івано-Франківськ (2003).-Галицький лікарський вісник .- 2003.- №1.-С.46. Витриховський А.І. Клінічна ефективність альфа1 – бета-адреноблокатора карведілола у хворих із постопераційною артеріальною гіпертензією та ішемією міокарда // Матеріали науково-практичної конференції “Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування.”- Харків.- 2003.-С.7 Витриховський А.І., Глушко Л.В., Петровський Р.В. Резус фактор – фактор ризику виникнення післяопераційної гіпертензії // Матеріали регіональної науково-практичної конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація та лікування”.- Івано-Франківськ.-2004.- С. 23-24. Здобувачем зібраний матеріал та проведено його аналіз. Професор Л.В. Глушко проводив корекцію висновки роботи. Асистент Р.В. Петровський допомагав на етапі відбору хворих для дослідження. АНОТАЦІЯ Витриховський А.І. Клініко-патогенетична характеристика перебігу артеріальної гіпертензії в периопераційному періоді: підходи до контролю та корекції. ? Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 ? кардіологія. ? Івано-Франківська державна медична академія, Івано-Франківськ, 2005. Аналізу піддано клініку 214 хворих, у яких в периопераційному періоді була виявлена АГ та анкетні дані 1096 осіб, яким проводили оперативні втручання. Всі обстежені хворі були розподілені на три групи: 1-а група – з передопераційною АГ, 2-а група – з післяопераційною АГ. Третю групу склали хворі, що вже попередньо хворіли на ГХ і яким з різних причин проводилися оперативні втручання. Контрольні групи склали 17 пацієнтів, хворих на ГХ без супутньої хірургічної паталогії (4-а група), та 16 практично здорових осіб (5-а група). Мета роботи: розробка ефективних методів контролю периопераційної АГ на основі з`ясування закономірностей виникнення, перебігу та дестабілізації АГ в периопераційному періоді; методи: клінічні, інструментальні, біохімічні, анкетування. Новизна: вперше обгрунтовано погляд на периопераційну АГ, як неоднорідну групу патологічних станів, процеси становлення й прогресування яких визначаються мультифакторіальними, генетичними та нервово-регуляторними особливостями хворого, високим ступенем стресогенності, характером основного захворювання та оперативного втручання і відрізняються окремими ланками патогенетичних механізмів. В зв’язку з цим, периопераційній АГ притаманні специфічні клінічні, диференційно-діагностичні та прогностичні особливості. Вперше з’ясовані закономірності виникнення, перебігу АГ перед та після оперативних втручань як на фоні стандартної, так і досліджуваної терапії. Вперше проведено оцінку впливу вегетативної нервової системи на забезпечення серцево-судинного гомеостазу у хворих з периопераційною АГ. Константовано, що ключовим механізмом становлення й прогресування АГ в такого контингенту пацієнтів є порушення співвідношення між симпатичними й парасимпатичними впливами. Вперше обгрунтовано переваги застосування бета-адреноблокаторів для отримання максимального терапевтичного ефекту у хворих на АГ в периопераційному періоді. Ключові слова: артеріальна гіпертензія, операція, стрес. АННОТАЦИЯ Вытриховский А.И. Клинико-патогенетическая характеристика течения артериальной гипертензии в периоперационном периоде: подходы к контролю и корекции ? Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 ? кардиология. ? Ивано_- Франковская государственная медицинская академия, г. Ивано-Франковск, 2005. Было проанализировано клинические данные 214 пациентов, у которых в периоперационном периоде была выявлена АГ, а также анкетные данные 1096 пациентов, которым были произведены операционные вмешательства. Все обследованные были разделены на группы: 1-я группа – больные с впервые возникшей АГ в перед операционном периоде; 2-я группа – с впервые возникшей АГ в после операционном периоде, 3-я группа – больные на гипертоническую болезнь, которым была произведена операция. Контрольные группы составили 17 пациентов больных на гипертоническую болезнь, без сопутствующей хирургической патологии и 16 практически здоровых людей. Цель исследования - разработка эффективных методов контроля периоперационной артериальной гипертензии (ПАГ) на основании изучения закономерностей возникновения, течения и дестабилизации АГ в периоперационном периоде. В ходе исследования анализировали клиническое течение АГ, динамику показателей офисного и суточного мониторирования артериального давления, состояние сердечной гемодинамики (ЕхоКС), состояние нейрогуморальной регуляции (ВСР), состояние напряжения регулирующего звена организма (уровень кортизола в крови) психоневрологический статус, факторы риска возникновения АГ в условиях операционного стресса. Впервые было сформирован взгляд на периоперационную АГ, как на неоднородную группу патологических состояний, процессы становления и прогрессирования которых определяются мультифакториальными, генетическими и нейрогуморальными особенностями больного, высокой степенью стресогенности, характером основной патологии и операционным вмешательством; и отличаются отдельными звеньями патогенетических механизмов. В связи с этим ПАГ присущие специфические клинические, дифференциально-диагностические и прогностические особенности. Впервые было сформулировано закономерности возникновения, течения перед и постоперацинной АГ, как на фоне стандартной, так и разработанной терапии. Впервые произведена оценка влияния вегетативной нервной системы на обеспечение сердечно-сосудистого гомеостаза у больных на ПАГ. Доказано, что ключевым механизмом становления и прогрессирования АГ среди такого контингента пациентов есть нарушение соотношения между симпатическими и парасимпатическими влияниями. Установлено, что операционные вмешательства приводят к дестабилизации гипертонической болезни, что наличие Rh- - есть фактором высокого риска возникновения ПАГ. В 13,7% случаев предоперационная АГ и около 30% - постооперационная АГ трансформируются в стабильную АГ. Доказаны преимущества использования бета-адреноблокаторов для получения максимального терапевтического эффекта у больных на АГ в периоперационном периоде. С целью редукции клинических проявлений артериальной гипертензии и нормализации суточного профиля артериального давления, улучшения адаптивной функции вегетативной нервной системы, карведилол предпочтительно назначать при лечении передоперационной и эссенциальной артериальной гипертензии, метопролол – при лечении послеоперационной артериальной гипертензии. Ключевые слова: артериальная гипертензия, операция, стресс. АNNOTATION Vytryhovskyy A.I. Clinical and pathogenetic characteristic passing of hypertension during perioperative period: approach to control and corection ? Manuscript. The dissertation to obtain the candidate degree of medicine in speciality 14.01.11 ? cardiology. ? Іvano-Frankivsk state medical academy, Ministry of Health, Ivano-Frankivsk, 2005. The clinic of 214 patients with arterial hypertension, results of questioning for 1096 inhabitants of Ivano-Frankivsk were analysed. All patients were divide to three groups: 1- (first time appeared preoperative hypertension), 2- (first time appeared postoperative hypertension), 3 (patients with hypertension desease, whom carry out operation). Purpose – to evaluate the diagnostick and treating approaches in conducting of patients with perioperative arterial hypertension on the basis of studying of clinic and pathogenetic peculiarities of hypertensive syndrome in perioperative period. Methods used in the investigation: clinical, instrumental, biochemical, questioning. New trends: perioperative hypertension – is independent for first time appeared form of hypertension and is a factor risk of development hypertension disease. Their timming is dependent on several factors, including the multifactorial, genetics, neiro-regulation, urgency of surgery, patient-specific risk factor, and surgery-specific consideration. The scientific work presents the system analysis of the functional conditions of patients who was under went to surgery. This study was designed to present more completely the biological entity of the processes in organism during and after surgery. It was revealed that blood group and Rh factor play a significant role in development of AH. The most unfavourable combination from this point is IV group Rh(-), but the same Rh(-) unfavourable too. It was made for prediction of perioperative hypertensive reaction and choice of an optimal therapy. The clinical and diagnostics algorithm was developed - carvedilol monoterapy was superior to metoprolol in terms of hypotensive and clinical effects, restore physiology reaction neirohymoral regulation due to its combined blocker of the alfa1and beta-adrenergic receptors among patients with preoperative and essential hypertension, and metoprorol – with postoperative hypertension.The results of investigation are introduced in studying and practical medicine; sphere – medicine. Key words: arterial hypertension, surgery, stress. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АГ – артеріальна гіпертензія АТ – артеріальний тиск ВСР - варіабельність серцевого ритму ГХ –гіпертонічна хвороба ДМАТ – добове моніторування артеріального тиску ЕхоКГ - ехокардіографія ЧСС – частота серцевих скорочень Rh - резус-фактор Показники спектрального аналізу ВСР: ULF - Ultra Low Friquencу - зона наднизьких частот VLF- Very Low Friquencу - зона дуже низьких частот LF - Low Friquencу - зона низьких частот HF - High Friquencу - зона високих частот TP - Total Power – загальна напруга варіабельності серцевого ритму PAGE \* Arabic 1

Похожие записи