МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
імені П.Л. ШУПИКА

РОДОНЕЖСЬКА Юлія Вікторівна

УДК 616.366:616.12–005.4–07-08

Клініко-патогенетична характеристика, діагностика та лікування
холестерозу жовчного міхура в поєднанні з хронічною ішемічною хворобою
серця

14.01.02 — внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти
імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

ЛИСЕНКО Григорій Іванович,

Національна медична академія

післядипломної освіти

імені П.Л. Шупика МОЗ України

кафедра сімейної медицини, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ЖАРІНОВ Олег Йосипович, Національна
медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України,
кафедра кардіології та функціональної діагностики, професор кафедри;

доктор медичних наук, професор СКРИПНИК Ігор Миколайович, ВДНЗ
“Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, м. Полтава,
кафедра післядипломної освіти лікарів-терапевтів, професор кафедри.

Провідна установа

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра
госпітальної терапії № 2, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “15” травня 2007 р. о 1100 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Національній медичній
академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці Національної
медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України
(04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “11” квітня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент _____________ Бенца Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. За останні десятиріччя спостерігається зростання
хвороб, обумовлених порушеннями ліпідного обміну – атеросклерозу,
ішемічної хвороби серця (ІХС), холестерозу жовчного міхура (ХЖМ),
холецистолітіазу (В.С. Савельев, В.А. Петухов, 2004).

В Україні понад 15% дорослого населення страждають на ІХС, дисліпідемії
реєструють у 48,5% чоловіків і 56,3% жінок віком 40-60 років, а
поширеність та смертність від ІХС є однією з найвищих у Європі (М.И.
Лутай, А.Ф. Лысенко, 2003).

Поряд з широким розповсюдженням ІХС, відмічається збільшення кількості
хворих на обмінні ураження жовчного міхура (ЖМ) – ХЖМ та холецистолітіаз
(А.А. Ильченко, Ю.Н. Орлова, 2003).

Незважаючи на різну локалізацію патологічного процесу, ХЖМ та хронічна
ішемічна хвороба серця (ХІХС) мають спільний механізм розвитку, в основі
якого — ліпідний дистрес-синдром (В.С. Савельев, В.А. Петухов, 2004).
зміни стінки ЖМ при ХЖМ нагадують ураження коронарних судин при ХІХС та
характеризуються відкладанням ефірів холестерину (ХС) переважно в
слизовій оболонці. Розвиток ХЖМ, як і розвиток ХІХС супроводжується
асептичним запаленням (Х.Х. Мансуров, Г.К. Мироджов, 2003; E.
Corazziari, 1999), при ХІХС — у стінці коронарних судин, а при ХЖМ — у
стінці ЖМ. Ранні стадії ХЖМ тривалий час перебігають латентно і часто
сприймаються як гіпотонія ЖМ або хронічний некалькульозний холецистит.
При цьому хворі не отримують патогенетичного лікування, що сприяє
прогресуванню захворювання та розвитку калькульозних форм (О.Н.
Минушкин, 2000; А.А. Ильченко, 2003; U. Leuschner, 1999).

Питання щодо ролі порушення ліпідного обміну в розвитку ХЖМ, критеріїв
діагностики ХЖМ, механізму формування ХЖМ в поєднанні з ХІХС,
етіопатогенетичного взаємозв’язку ХЖМ та ХІХС, впливу корекції порушення
ліпідного обміну на перебіг ХЖМ в поєднанні з ХІХС, діагностики та
патогенетично обгрунтованого терапевтичного лікування ХЖМ в поєднанні з
ХІХС є актуальними і потребують вивчення.

Зв’язок теми дисертації з державними і галузевими науковими програмами.
Дисертаційна робота є самостійною темою, номер державної реєстрації
0104U010933, термін виконання 2004-2007 рр.

Мета дослідження. Вивчити клінічний перебіг, покращити діагностику та
підвищити ефективність лікування ХЖМ в поєднанні з ХІХС на тлі порушення
ліпідного обміну.

Задачі дослідження.

1. Провести оцінку у хворих клінічних проявів ХЖМ в поєднанні з ХІХС та
динаміку їх змін до-, через 3 та 6 місяців лікування.

2. Встановити рівень загального холестерину (ЗХС), ліпопротеїнів низької
щільності (ХС ЛПНЩ), тригліцеридів (ТГ) та ліпопротеїнів високої
щільності (ХС ЛПВЩ) сироватки крові до -, через 3 та 6 місяців лікування
у хворих на ХЖМ в поєднанні з ХІХС.

3. Встановити вплив досліджуваних лікувальних комплексів на стан
жовчного міхура, шляхом оцінки даних ультразвукового дослідження до-,
через 3 та 6 місяців лікування у хворих на ХЖМ в поєднанні з ХІХС.

4. Встановити вміст жовчних кислот (ЖК) та холестерину (ХС) жовчі до -,
через 3 та 6 місяців лікування у хворих на ХЖМ в поєднанні з ХІХС.

5. Встановити характер зв’язку між показниками ліпідів сироватки крові,
даними УЗД ЖМ, ЖК та ХС жовчі у хворих на ХЖМ в поєднанні з ХІХС.

6. Провести у хворих оцінку клініко-інструментальних проявів ХІХС у
хворих на ХЖМ та динаміку їх змін до-, через 3 та 6 місяців лікування.

Об’єкт дослідження. Оцінка впливу на тлі базисного лікування
(гіполіпідемічна дієта, препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДХК),
лікування ХІХС) препаратів омега 3 – поліненасичених жирних кислот
(щ3-ПНЖК) та статинів на клінічні прояви, дані
лабораторно-інструментальних методів дослідження ХЖМ в поєднанні з ХІХС.

Предмет дослідження. 122 пацієнта: 102 хворих з дифузною формою ХЖМ в
поєднанні з ХІХС — стабільна стенокардія напруження ФК І-ІІ СН 0-І ст.,
які перебували на обстеженні та лікуванні у гастроентерологічному
відділенні КОКЛ, терапевтичному та гастроентерологічному відділеннях
КМКЛ №8 м. Києва; клінічні ознаки ХЖМ та ХІХС — стабільної стенокардії
напруження ФК І-ІІ, ліпідний спектр крові (ЛСК), УЗ-критерії ХЖМ,
біохімічний склад жовчі, стан серцево-судинної системи (ССС),
ефективність лікування ХЖМ в поєднанні з ХІХС, шляхом застосування двох
розроблених лікувальних комплексів та 20 практично здорових осіб.

Методи дослідження. Клінічні: опитування, огляд, фізикальні методи;
лабораторні: загальний аналіз крові та сечі, дослідження ЛСК (ЗХС, ХС
ЛПНЩ, ТГ, ХС ЛПВЩ), біохімічне дослідження крові (білірубін, АлТ, АсТ,
ЛФ, ГГТП, ЛФ, К+, Na+, глюкоза крові) та жовчі (ЖК, ХС,
холато-холестериновий коефіцієнт (ХХК)); інструментальні: УЗД ЖМ, ЕхоКГ,
ЕКГ, ВЕМ.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведена оцінка перебігу
ХЖМ в поєднанні з ХІХС. Встановлено, що ХЖМ в поєднанні з ХІХС тривалий
час має латентний перебіг, а клінічні прояви захворювання
супроводжуються погіршенням перебігу ХІХС — підсиленням та більш частими
нападами загруднинного болю. ХЖМ та ХІХС поєднується з порушенням
ліпідного обміну.

Вперше проведено вивчення вмісту ЖК та ХС жовчі хворих на ХЖМ в
поєднанні з ХІХС та виявлено підвищення вмісту ХС жовчі на тлі зниженого
вмісту ЖК.

Встановлений прямий лінійний кореляційний зв’язок між ЗХС ХС ЛПНЩ крові
та ХС жовчі і зворотній — між ХС ЛПВЩ крові та ХС жовчі, що свідчить про
наявність етіопатогенетичної спільності в розвитку ХЖМ та ХІХС.

Вперше досліджена ефективність двох лікувальних комплексів: перший —
гіполіпідемічна дієта, препарати УДХК та щ3-ПНЖК, базисне лікування
ХІХС; другий — гіполіпідемічна дієта, препарати УДХК, статини, базисне
лікування ХІХС та вивчена їх ефективність.

Вперше встановлено, що лікувальний комплекс, який включає препарати УДХК
та статини має виражений ефект, який проявляється більш значним
зниженням в крові вмісту ЗХС, ХС ЛПНЩ, підвищенням вмісту ХС ЛПВЩ,
позитивною динамікою УЗ-ознак ХЖМ та нормалізацією біохімічного складу
жовчі порівняно з лікувальним комплексом, який включає препарати УДХК та
щ3-ПНЖК. Це можна пояснити підсиленням гіпохолестеринемічної дії
статинів, гіпохолестеринемічною, літолітичною та антихолестатичною дією
УДХК.

Встановлено, що в лікуванні ХЖМ в поєднанні з ХІХС доцільно комбінувати
УДХК з статинами, що дозволяє впливати на всі ланки порушення
метаболізму ХС — як на його синтез — статини, так і на секрецію —
препарати УДХК.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи розширюють
теоретичні уявлення про патогенез ХЖМ в поєднанні з ХІХС та можуть бути
використані в клінічній практиці з метою оптимізації лікування ХЖМ та
ХІХС.

Отримані дані щодо нормалізуючого впливу досліджуваних лікувальних
комплексів на клінічні прояви, показники ЛСК, стан ЖМ за даними УЗД,
біохімічний склад жовчі та функціональний стан ССС дозволили вперше
розробити алгоритм діагностики та лікування ХЖМ.

Алгоритм діагностики та лікування ХЖМ включає дослідження ЛСК, УЗД ЖМ з
оцінкою стану стінки ЖМ та біохімічне дослідження жовчі з визначенням
вмісту ХС, ЖК та ХХК. Виявлення характерних для ХЖМ змін є підставою для
діагностики ХЖМ і призначення лікування препаратами УДХК та статинами не
менше 6 місяців.

Розроблений алгоритм лікування дозволяє оптимізувати лікування ХЖМ в
поєднанні з ХІХС, може бути методом попередження розвитку ускладнень як
з боку ЖМ, так і ССС та може застосовуватися в практиці сімейних
лікарів, терапевтів.

За матеріалами дисертації отримано деклараційний патент на корисну
модель (№ 10748U).

Результати дослідження впроваджені в лікувальний процес
гастроентерологічного та терапевтичного відділень ЦРЛ
Києво-Святошинського району м. Києва, МКЛ №1 м. Черкаси, Обласної
лікарні м. Черкаси. Основні положення дисертації використовуються в
науково-педагогічному процесі кафедри сімейної медицини НМАПО імені
П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистим дослідженням
здобувача. Внесок автора полягає в самостійно проведеному огляді
літератури, плануванні об’єму, мети та задач дослідження. Автором
сформована база клінічних, лабораторних та інструментальних даних,
проведене лікування та динамічне спостереження за хворими, аналіз та
статистична обробка даних, на основі чого були опубліковані наукові
праці, підготовлена до захисту дисертація, здійснене впровадження
результатів в практику охорони здоров’я.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного
дослідження доповідались на науково-практичній конференції (Львів, 2006
р.); на XII регіональній конференції Європейського товариства лікарів
Загальної практики – сімейної медицини (Італія, 2006 р.), доповідались
на науково-практичному семінарі (Київ, 2006 р.). Апробація дисертації
проведена на спільному засіданні кафедр сімейної медицини і
гастроентерології, дієтології та ендоскопії НМАПО імені П.Л.Шупика 5
грудня 2006 року.

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 17 друкованих
працях: 9 статей в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК
України, з них 2 статті одноосібні, отримано деклараційний патент на
корисну модель; 5 тез доповідей (2 – у закордонних виданнях).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках
машинописного тексту українською мовою, складається зі змісту, переліку
умовних скорочень, вступу, огляду літератури, опису матеріалів та
методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналізу та
обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаних джерел. Дисертація містить 18 рисунків та 21 таблицю.
Список використаних літературних джерел включає 259 наукових робіт, з
них 151 — кирилицею і 108 — латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В дослідженні приймали участь 122
пацієнта (63 жінки та 39 чоловіків): 102 хворих з порушенням ліпідного
обміну, дифузною формою ХЖМ в поєднанні з ХІХС (стабільна стенокардія
напруження І-ІІ ФК СН 0-І ст.) та 20 практично здорових осіб (11 жінок
та 9 чоловіків).

Критерії включення в дослідження: чоловіки та жінки; вік: 40–65 років;
ознаки порушення ліпідного обміну (ЗХС 5,0–6,5 ммоль/л, ХС ЛПНЩ>3,0
ммоль/л, ТГ>1,7 ммоль/л); наявність УЗ-імовірних ознак ХЖМ; наявність
ХІХС — стабільної стенокардії напруження І-ІІ ФК.

102 (100%) хворих з ХЖМ та стабільною стенокардією напруження І-ІІ ФК
були розподілені на дві групи: І — 53 (52,0%) хворих та ІІ — 49 (48,0%)
хворих. В подальшому, кількість хворих в кожній групі прийнято за 100%.
Групи співставні за віком, статтю, клінічними проявами, даними ЛСК, УЗД,
біохімічного дослідження жовчі, ЕКГ, ВЕМ, ЕхоКГ. Рандомізація хворих
проводилась методом випадкової вибірки.

І група – 53 (100%) хворих з дифузною формою ХЖМ та стабільною
стенокардією напруження І-ІІ ФК: 32 (60,4%) жінки та 21 (39,6%) чоловік.
Співвідношення чоловіки : жінки — 1:1,5. Вік хворих: 40-49 років — 22
(41,5%), 50-59 років – 28 (52,8%), 60-65 років – 3 (5,7%) хворих;
середній вік — 50,8(0,8 років. Впродовж 8,3(0,5 років у хворих
діагностували хронічний некалькульозний холецистит. Діагноз ХЖМ
встановлено вперше. стабільна стенокардія напруження І ФК наявна у 14
(26,4%) хворих, стабільна стенокардія напруження ІІ ФК – у 39 (73,6%)
хворих.

ІІ група – 49 (100%) хворих з дифузною формою ХЖМ та стабільною
стенокардією напруження І-ІІ ФК: 31 (63,3%) жінка та 18 (36,7%)
чоловіків. Співвідношення чоловіки : жінки — 1:1,7. Вік хворих: 40-49
років — 19 (38,8%), 50-59 років – 25 (51,0%), 60-65 років – 5 (10,2%)
хворих; середній вік — 51,6(0,9 років. Впродовж 9,1(0,8 років у хворих
діагностували хронічний некалькульозний холецистит. Діагноз ХЖМ
встановлено вперше. Стабільна стенокардія напруження І ФК діагностовано
у 12 (24,5%) хворих, стабільна стенокардія напруження ІІ ФК – у 37
(75,5%) хворих.

ІІІ група – 20 (100%) практично здорових осіб — не мали ознак порушення
функції гепатобіліарної та ССС, з них 11 (55%) жінок та 9 (45%)
чоловіків. Вік: 40-49 років — 14 (70%), 50-59 років – 5 (25%), 60-65
років – 1 (5%) особа; середній вік — 48,3(1,3 років.

Клінічний аналіз крові та сечі проводили за загальноприйнятою методикою.
Визначали вміст білірубіну (L.Iendrassik, R.Cleghorn, 1936), АЛТ, АСТ,
ГГТП (S.Reitman, S.Frankel, 1957), ЛФ (A.Bodansky, 1933), вміст ЗХС
(S.Ilca, 1962), ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ (метод Бурштейна та Самая), ТГ
(L.A.Carlson, 1963). УЗД ЖМ (апарати фірм “Siemens” і “Aloka” (Pure HD
Pro Sound SSD – 4000 plus)), біохімічне дослідження жовчі (ЖК, ХС та
ХХК) (С.П. Весельський та співавт., 1990), ЕКГ (“Юкард 200”), ВЕМ
(“Kettler ergometr SX1”) та ЕхоКГ (“Siemens” і “Aloka”).

Діагноз ХЖМ: дані анамнезу (скарги), об’єктивного обстеження, УЗД ЖМ та
біохімічного дослідження жовчі. Діагноз ХІХС – стабільна стенокардія
напруження І-ІІ ФК: дані анамнезу (наявність типового загруднинного
болю) та ВЕМ.

Лікування хворих І та ІІ груп включало немедикаментозні засоби: відмова
від паління, контроль АТ, контрольоване підвищення фізичної активності,
дотримання гіполіпідемічної дієти та медикаментозні засоби: лікування
ХЖМ — препарати УДХК — 1 капсула (250 мг) 4 рази/добу через 1 годину
після їжі та лікування ХІХС — стенокардії напруження I-II ФК: нітрати
(при нападах – нітрогліцерин 0,5 мг сублінгвально, пролонговані
(ізосорбіду мононітрат) – 40 мг/доба), в-блокатори (бетаксолол) – 5-10
мг/доба, антагоністи кальцію (амлодипін) — 5-10 мг/доба,
ацетилсаліцилова кислота – 100 мг/доба на ніч. Хворі І групи отримували
препарати щ-3-ПНЖК — 1500 мг/добу, хворі ІІ групи — симвастатин — 20 мг
1 раз/добу на ніч. За необхідності, для корекції АТ — інгібітор АПФ
(периндоприл) – 4-8 мг/доба. Тривалість лікування – 6 місяців. Динаміку
перебігу захворювання оцінювали до-, через 3 та 6 місяців від початку
лікування.

Статистична обробка даних була проведена з використанням методів
описової статистики з визначенням середніх значень, стандартних
відхилень, вибірки порівнювали за допомогою критерію Ст’юдента. Ступінь
взаємозв’язку між парами незалежних ознак, виражених у кількісній шкалі,
визначали за допомогою коефіцієнту кореляції Пірсона (r). Оцінка
вірогідності коефіцієнту кореляції проводилась шляхом порівняння
отриманого коефіцієнту кореляції з його критичними значеннями.
Обчислювання матеріалу проводилось із застосуванням пакету прикладних
програм “Statistica 5.0” та “MS Excel XP”.

Результати дослідження та їх аналіз.

ХЖМ в поєднанні з стабільною стенокардією напруження І-ІІ ФК тривалий
час має латентний перебіг, а клінічні прояви захворювання
супроводжуються погіршенням перебігу стабільної стенокардії напруження
І-ІІ ФК — підсиленням та більш частими нападами загруднинного болю.

Лікувальний комплекс, який включає препарати УДХК та симвастатин має
позитивний вплив на клінічні, лабораторно-інструментальні прояви ХЖМ і
більшою мірою знижує у хворих частоту та тривалість нападів
загруднинного болю, підвищує толерантність до фізичного навантаження
(табл.1).

Таблиця 1

Динаміка клінічних проявів

Скарги І група

(n = 53) ІІ група

(n = 49)

до лікування через 6 місяців до лікування через 6 місяців

Важкість в епігастральній ділянці 42

(79,2%) 7

(13,2%) 38

(77,5%) 8

(16,3%)

Дискомфорт у ділянці правого

підребер’я 43

(81,1%) 9

(17,0%) 43

(87,8%) 10

(20,4%)

Метеоризм 39

(73,6%) 5

(9,4%) 34

(69,4%) 9

(18,4%)

Закреп 32

(60,4%) 6

(11,3%) 32

(59,2%) 7

(14,3%)

Послаблення стільцю 9

(16,9%) 2

(3,8%) 7

(14,2%) 2

(4,1%)

Біль у ділянці серця при фізичному навантаженні 49

(92,5%) 37

(69,8%) 47

(95,9%) 33

(67,3%)

Задишка при фізичному

навантаженні 21

(39,6%) 12

(22,6%) 23

(46,9%) 10

(20,4%)

К-ть епізодів болю у ділянці серця за добу 1,9±0,2 1,6±0,1 2,3±0,1
1,5±0,1**

Тривалість епізоду болю у ділянці

серця, хв. 4,1±0,1 3,1±0,1** 4,3±0,3 3,0±0,1**

Примітка:** — р(0,05 порівняно з показниками до початку лікування

ГЛП ІІБ типу спостерігалась у 33 (62,3%) хворих І та 38 (77,5%) хворих
ІІ групи, ГЛП ІІА — 14 (26,4%) хворих І та 6 (12,2%) хворих ІІ групи,
ГЛП ІІІ — 6 (11,3%) хворих І та 5 (10,2%) хворих ІІ групи.

Оцінка ефективність впливу лікування на ЛСК: успішна – досягнення
цільового рівня ЗХС (менше 5,0 ммоль/л); частково успішна – рівень ЗХС
знизився більше, ніж на 10 % від вихідного рівня; безуспішна – рівень
ЗХС знизився менше, ніж на 10% від вихідного рівня.

Тенденція до нормалізації ЛСК в І групі — 31 (58,4%) хворий: успішна —
14 (26,4%) хворих, частково успішна — 17 (32,0%) хворих. В ІІ групі
тенденція була більш вираженою — 39 (79,6%) хворих: успішна — 29 (59,2%)
хворих, частково успішна — 10 (20,4%) хворих. у 22 (41,6%) хворих І та
10 (20,4%) хворих ІІ групи тенденція до нормалізації показників ЛСК була
менш вираженою (табл.2).

Небажані ефекти: в І групі у 5 (9,4%) хворих — періодична поява
неприємного присмаку у роті, у 2 (3,8%) хворих — розлад сну; в ІІ групі:
у 3 (6,1%) хворих — розлад сну, у 2 (4,1%) хворих – загальна слабкість.
Небажані ефекти носили м’який та помірний характер і не вимагали
передчасного припинення лікування.

Таблиця 2

Динаміка показників ЛСК (М±m)

Показники

Практично здорові

(n = 20)

І група

(n = 53) ІІ група

(n = 49)

до

лікування через 6 місяців до

лікування через 6 місяців

ЗХС, ммоль/л 4,73±0,19 6,12±0,17* 5,24±0,11** 6,20±0,10* 5,04±0,10**

ХС ЛПНЩ, ммоль/л 2,55±0,23 4,14(0,14* 3,28(0,12** 4,23(0,17* 3,03(0,09**

ХС ЛПВЩ, ммоль/л 1,46±0,09 1,15(0,06* 1,20(0,03 1,12(0,04* 1,29(0,02**

ТГ, ммоль/л 1,59±0,05 1,83(0,06* 1,73(0,04 1,87(0,05* 1,61(0,03**

Примітки:

1.*- р(0,05 порівняно з показниками практично здорових осіб

2.** — р(0,05 порівняно з показниками до початку лікування

В І групі зниження рівня ЗХС крові – на 14,4%, ХС ЛПНЩ — 20,8%, ТГ –
5,5%; підвищення рівня ХС ЛПВЩ — на 4,5%. В ІІ групі зниження рівня ЗХС
крові – на 19,0 %, ХС ЛПНЩ – 28,4%, ТГ -14,0%; підвищення рівня ХС ЛПВЩ
– на 15,0%.

Застосування лікувального комплексу, який включав препарати УДХК та
симвастатин через 6 місяців призвело до достовірного зниження в ІІ групі
рівня ЗХС, ХС ЛПНЩ крові, підвищення рівня ХС ЛПВЩ, в той час як у
хворих І групи, які отримували лікувальний комплекс, який включав
препарати УДХК та щ3-ПНЖК виявлено лише зниження в крові рівня ЗХС та ХС
ЛПНЩ.

Вплив досліджуваних лікувальних комплексів на УЗ-показники ХЖМ в
поєднанні з ХІХС. УЗД ЖМ проводили в 4 зонах: І – печінкова стінка ЖМ в
ділянці дна, ІІ – печінкова стінка ЖМ в ділянці шийки, ІІІ – вільна
стінка ЖМ в ділянці дна, ІV – вільна стінка в ділянці шийки ЖМ з
визначенням імовірних УЗ-критерієв ХЖМ : потовщення стінки ЖМ (3мм і
більше) — 51 (96,2%) хворий І та 49 (100%) хворих ІІ групи, збільшення
щільності стінки ЖМ – 46 (86,8%) хворих І та 43 (87,8%) хворих ІІ групи,
збільшення густини міхурової жовчі – 49 (92,5%) хворих І та 46 (93,9%)
хворих ІІ групи, зменшення скоротливості ЖМ (менше 50%) – 52 (98,1%)
хворих І та 48 (97,9%) хворих ІІ групи, гіпотонія ЖМ — 49 (92,5%) хворих
І та 48 (97,9%) хворих ІІ групи.

Існує абсолютно достовірний критерій ХЖМ: нормалізація або регрес
імовірних УЗ-критеріїв при медикаментозній дехолестеринізації (Савельев
В.С., Петухов В.А., 2004), за яким і оцінювали ефективність лікування.

Через 6 місяців в І групі: розмір стінки ЖМ у зоні І — в 1,4 рази, ІІ —
в 1,3 рази, ІІІ — в 1,3 рази, ІV — в 1,2 рази був вищим, порівняно із
практично здоровими. У зонах ІІІ та ІV зменшились розміри (р<0,05). Щільність стінки ЖМ: у зоні І - в 1,2 рази була вищою, порівняно з практично здоровими, а у зонах ІІ-ІV відповідала показникам практично здорових; у зонах І та ІV - р<0,05. Об’єм ЖМ натще - в 1,5 рази вищий за показник практично здорових та в 1,2 рази менший, ніж до початку лікування. Поліпшення скоротливості ЖМ на 18,0% порівняно з показником до початку лікування (р<0,05). Густина жовчі зменшилась в 1,9 рази (р<0,05), проте, залишалась підвищеною у 1,3 рази порівняно з практично здоровими. В ІІ групі: розмір стінки ЖМ у зонах І-ІІІ був вищим в 1,2 рази порівняно з здоровими, у зоні ІV відповідав показнику практично здорових (р<0,05). Щільність стінки ЖМ у зонах І-ІV відповідала показникам практично здорових (р<0,05). Об’єм ЖМ натще був у 1,2 рази вищий за показник практично здорових та в 1,5 рази менший, ніж до початку лікування (р<0,05). На фоні лікування поліпшилась скоротливість ЖМ на 25,0% (р<0,05), зменшилась густина жовчі в 2,1 рази (р<0,05), проте, остання залишалась підвищеною у 1,2 рази порівняно з практично здоровими (табл.3). Таблиця 3 Динаміка даних УЗД (М±m) Показники Практично здорові (n = 20) І група (n = 53) ІІ група (n = 49) до лікування через 6 місяців до лікування через 6 місяців Розмір стінки ЖМ, см зона І 0,18±0,01 0,31±0,02* 0,25±0,03 0,33±0,03* 0,21±0,02** зона ІІ 0,21±0,01 0,34±0,03* 0,27±0,03 0,33±0,02* 0,25±0,01** зона ІІІ 0,20±0,01 0,37±0,02* 0,26±0,03** 0,39±0,03* 0,24±0,02** зона ІV 0,22±0,02 0,36±0,02* 0,27±0,02** 0,38±0,03* 0,23±0,01** Щільність ЖМ (од. сірої шкали) зона І 23,4±2,1 32,4±1,6* 25,8±1,9** 34,2±1,8* 24,4±2,2** зона ІІ 22,6±1,8 29,5±1,7* 25,1±1,5 30,2±2,1* 22,9±1,1** зона ІІІ 23,9±1,7 31,1±2,0* 26,5±1,5 32,0±2,0* 25,8±1,2** зона ІV 25,5±2,1 33,5±1,9* 26,2±2,0** 34,5±2,8* 24,7±2,1** Об’єм ЖМ, см3 11,08±2,3 21,3±2,3* 16,8±1,8 20,1±1,9* 13,4±1,6** Скоротливість ЖМ, % 54,1±3,3 24,5±2,1* 42,5±3,1** 28,4±2,1* 49,5±3,2** Густина жовчі (од. сірої шкали) 2,07±0,8 5,4±0,6* 2,8±0,7** 5,2±0,5* 2,3±0,6** Примітки: 1.*- р(0,05 порівняно з показниками практично здорових осіб 2.** - р(0,05 порівняно з показниками до початку лікування Тенденція до нормалізації стану ЖМ в ІІ групі була більш вираженою, що зумовлено впливом лікування на патогенетичні ланки розвитку ХЖМ та ХІХС. Симвастатин знижує синтез ХС в печінці, і, відповідно, рівень ХС жовчі внаслідок того, що пригнічує активність ГМГ-КоА-редуктази, а препарати УДХК покращують екскрецію ХС. Відповідність достовірному критерію ХЖМ встановлено у 32 (65,3%) хворих ІІ та 29 (54,7%) хворих І групи. Поліпшення стану ЖМ - 9 (18,3%) хворих ІІ та 10 (18,9%) хворих І групи, але відповідність достовірному критерію ХЖМ не була вираженою. Слабко вираженим залишалось поліпшення стану ЖМ у 8 (16,4%) хворих ІІ та 14 (26,4%) хворих І групи. Таким чином, успішне лікування ХЖМ досягнуто в І групі в 54,7%, в ІІ – в 65,3% випадків. Скоротливість ЖМ мала високий прямий кореляційний зв’язок з рівнем ХС ЛПВЩ (r=+0,71) та значний, але зворотний - з рівнем ЗХС крові (r=-0,66) та ХС ЛПНЩ (r=-0,69). Густина жовчі мала зворотний кореляційний зв’язок середнього ступеня з рівнем ХС ЛПВЩ (r=-0,64) та прямий середнього ступеня з рівнем ЗХС крові (r=+0,65) та ХС ЛПНЩ (r=+0,68). Через 6 місяців скоротливість ЖМ зберегла прямий кореляційний зв’язок з ХС ЛПВЩ (r=+0,65), густина жовчі - зворотний кореляційний зв’язок з ЗХС крові (r=-0,64), ХСЛПНЩ (r=-0,69), та високу пряму кореляцію з ХС ЛПВЩ (r=+0,72). † ? ° ? O & X V † ? ? ? ? ’ ’ ” – ? ° Ue ? O - \ ? AE uuuoueuuuY???ueueAA? „@ ^„@ Pessss**IIIIssssssssAAAAAAssssss …`…V?„?occUUUUOoooAAcUo?oooo l ~kd? nkd( © $a$ „7`„7a$ h· a/Вплив досліджуваних лікувальних комплексів на біохімічний склад жовчі при ХЖМ в поєднанні з ХІХС. Підвищення рівня ЗХС та ХС ЛПНЩ крові призвело до підвищення рівня ХС жовчі, і, відповідно, зменшення вмісту ЖК жовчі та ХХК у хворих І та ІІ груп - підвищення літогенних властивостей жовчі. В ході лікування зміни біохімічного складу печінкової жовчі в І групі: підвищення вмісту ЖК в 1,4 рази, зниження рівня ХС жовчі в 1,4 рази, підвищення ХХК в 1,3 рази (р<0,05); в ІІ групі: підвищення вмісту ЖК в 1,7 рази, зниження рівня ХС жовчі в 1,2 рази, підвищення ХХК в 1,9 рази (р<0,05) (табл.4). Таблиця 4 Динаміка рівня ЖК, ХС та ХХК печінкової жовчі (М±m) Показники Практично здорові (n = 20) І група (n = 53) ІІ група (n = 49) порція С порція С до лікування через 6 місяців до лікування через 6 місяців ЖК, ммоль/л 25,2±1,1 16,9±0,5* 25,1±1,1** 15,8±0,7* 26,4±1,3** ХС жовчі, ммоль/л 1,8±0,1 2,3±0,1* 2,6±0,12** 2,5±0,1* 2,2±0,11** ХХК 14,0±0,2 7,3±0,1* 9,7±0,3** 6,3±0,1* 12,0±0,4** Примітки: 1.*- р(0,05 порівняно з показниками практично здорових осіб 2.** - р(0,05 порівняно з показниками до початку лікування Зміни біохімічного складу міхурової жовчі в І групі мали наступний вигляд: підвищення вмісту ЖК в 1,3 рази, зниження рівня ХС жовчі в 1,4 рази, підвищення ХХК в 1,8 рази (р<0,05); в ІІ групі - підвищення вмісту ЖК в 1,5 рази, зниження рівня ХС жовчі в 1,7 рази, підвищення ХХК в 2,5 рази (р<0,05), що свідчить про зменшення літогенних властивостей жовчі (табл.5). Таблиця 5 Динаміка рівня ЖК, ХС та ХХК міхурової жовчі (М±m) Показники Практично здорові (n = 20) І група (n = 53) ІІ група (n = 49) порція В порція В до лікування через 6 місяців до лікування через 6 місяців ЖК, ммоль/л 47,1±2,04 35,6±1,0* 46,5±1,3** 32,4±1,2* 48,4±1,2** ХС жовчі, ммоль/л 3,4±0,12 6,5±0,16* 4,6±0,1** 6,8±0,2* 4,0±0,1** ХХК 13,8±0,4 5,4±0,1* 10,1±0,2** 4,8±0,3* 12,1±0,1** Примітки: 1.*- р(0,05 порівняно з показниками практично здорових осіб 2.** - р(0,05 порівняно з показниками до початку лікування Встановлена наявність прямого кореляційного зв’язку між ЗХС крові та ХС жовчі (r=+0,65), ХС ЛПНЩ крові та ХС жовчі (r=+0,69) та зворотного - між ХС ЛПВЩ крові та ХС жовчі (r=-0,71), між ЗХС крові та ЖК жовчі - зворотний кореляційний зв'язок (r=-0,67), між ХС ЛПНЩ крові та ЖК жовчі - зворотний кореляційний зв'язок (r=-0,69), між ХС ЛПВЩ крові та ЖК жовчі - прямий кореляційний зв’язок (r=+0,72), що свідчить про етіопатогенетичний взаємозв’язок дисліпідемії, ХЖМ та ХІХС. Вплив досліджуваних лікувальних комплексів на функціональний стан серцево-судинної системи при ХЖМ в поєднанні з ХІХС. До початку лікування ЕКГ зміни в спокої – у 17 (32,1%) хворих І та 13 (26,5%) хворих ІІ групи: зниження вольтажу ЕКГ - 13 (24,5%) хворих І та 11 (22,4%) хворих ІІ групи; поодинокі суправентрикулярні екстрасистоли – 6 (11,3%) хворих І та 6 (12,2%) хворих ІІ групи; неспецифічні зміни зубця Т (згладженість, двофазність) та сегменту RS-T (зниження нижче ізоелектричної лінії > 1мм) — 9 (17,0%) хворих І та 5 (10,2%) хворих ІІ
групи.

Через 6 місяців ЕКГ зміни в спокої – у 9 (17,0%) хворих І та 5 (10,2%)
хворих ІІ групи: збільшення вольтажу ЕКГ — 8 (15,1%) хворих І та 8
(16,3%) хворих ІІ групи, зникнення суправентрикулярних екстрасистол – 3
(5,7%) хворих І та 5 (10,2%) хворих ІІ групи, зменшення вираженості
неспецифічних змін зубця Т (згладженість, двофазність) та сегменту RS-T
(зниження нижче ізоелектричної лінії > 1мм) – 6 (11,3%) хворих І та 3
(6,2%) хворих ІІ групи.

Дані ЕхоКГ до та через 6 місяців після початку лікування свідчили про
задовільний стан ЛШ та насосну функцію серця.

До початку лікування ВЕМ в І та ІІ групах була позитивною, стабільна
стенокардія напруження І ФК була діагностована у 14 (26,4%) хворих І та
12 (24,5%) хворих ІІ групи, стабільна стенокардія напруження ІІ ФК – у
39 (73,6%) хворих І та 37 (75,5%) хворих ІІ групи. Причини призупинення
проби наведені у таблиці 6.

Таблиця 6

Динаміка даних ВЕМ

Показники

Здорові

(n =20) І група

(n =53) ІІ група

(n = 49)

до лікування через 6 місяців до

лікування через 6 місяців

W пор, Вт 131,5±2,7 94,8±2,0* 101,5±2,4 98,5±2,2* 110,2±2,5**

Загальна тривалість навантаження, хв 25,2±1,4 17,2±1,3* 19,8±1,4
17,6±1,2* 22,3 ±1,3**

ПД, ОД 273,3±2,9 239,1±3,2* 245,8±3,0 237,1±2,8* 250,6±3,4**

Виникнення нападу стенокардії, к-ть хворих — 27

(51,0%) 19

(35,8%) 24

(49,0%) 16

(32,7%)

Зниження САТ більш ніж на 15 мм рт.ст., к-ть хворих — 7

(13,2%) 10

(18,9%) 8

(16,3%) 10

(20,4%)

Депресія сегменту SТ >1 мм, к-ть хворих — 14

(26,4%) 12

(22,6%) 13

(26,5%) 8

(16,3%)

Підйом сегменту SТ > 1мм, к-ть хворих — 5

(9,4%) 3

(5,7%) 4

(8,2%) 2

(4,1%)

Примітки:

1.*- р(0,05 порівняно з показниками практично здорових осіб

2.** — р(0,05 порівняно з показниками до початку лікування

Через 6 місяців в І та ІІ групах спостерігалось підвищення толерантності
до фізичного навантаження. В І групі потужність порогового навантаження
збільшилась на 6,7±0,7 Вт, а в ІІ — на 11,7±2,1 Вт (р<0,05). Даний показник підвищився на один рівень (25 Вт) у 10 (18,9%) хворих І та 13 (26,5%) хворих ІІ групи, у 12 (22,6%) хворих І та 19 (38,8%) хворих ІІ групи збільшилась тривалість навантаження в межах тієї ж сходинки. Тривалість навантаження в І групі збільшилась на 2,6±0,3 хв., в ІІ - на 4,7±0,5 хв. (р<0,05). У 9 (17,0%) хворих І та 13 (26,5%) хворих ІІ групи проба була негативною – хворі досягли субмаксимальної ЧСС при відсутності клінічних та ЕКГ-ознак ішемії міокарда. Таким чином, клінічно та інструментально помітний та значущий лікувальний ефект був досягнутий у 22 (41,5%) хворих І та 32 (65,3%) хворих ІІ групи. Більш виражений терапевтичний ефект спостерігався у хворих ІІ групи, які отримували препарати УДХК та симвастатин. Симвастатин пригнічує ГМГ-КоА-редуктазу, зумовлюючи зниження пулу ХС у клітинах печінки, також відбувається збільшення експресії рецепторів до ХС ЛПНЩ на поверхні гепатоцитів, стимулюється захоплення ними частинок ХС ЛПНЩ з плазми крові, що суттєво знижує ризик прогресування ХІХС та сприяє регресу ознак ХЖМ - зниження рівня ЗХС крові веде до зниження вмісту ХС жовчі, і, відповідно, зниження літогенності жовчі сприяє активації процесу дехолестеринізації стінки ЖМ. Спираючись на результати проведеного дослідження було вперше розроблено алгоритм діагностики та лікування ХЖМ (рис.1.). Рис.1. Алгоритм діагностики та лікування ХЖМ ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичного завдання внутрішніх хвороб, яке полягає у вивченні клінічного перебігу, покращенні діагностики та підвищенні ефективності лікування ХЖМ в поєднанні з ХІХС - стабільною стенокардією напруження І-ІІ ФК СН 0-І ст., шляхом вивчення ефективності щ3-ПНЖК та статинів на тлі базисного лікування (гіполіпідемічна дієта, препарати УДХК, лікування ХІХС). 1. У хворих на ХЖМ в поєднанні з ХІХС – стабільною стенокардією напруження І-ІІ ФК клінічний перебіг захворювання характеризується поєднанням клінічних проявів ураження ЖМ та серця. Лікувальний комплекс, який включає УДХК та симвастатин, має більш виражений позитивний вплив на клінічні та лабораторно-інструментальні прояви ХЖМ та більшою мірою, ніж лікувальний комплекс, який включає УДХК та щ3-ПНЖК, знижує частоту та тривалість нападів загруднинного болю, підвищує толерантність до фізичного навантаження. 2. У хворих на ХЖМ в поєднанні з ХІХС – стабільною стенокардією напруження І-ІІ ФК має місце порушення ліпідного обміну: підвищення в крові рівня ЗХС в 1,3 рази, ХС ЛПНЩ в 1,6 рази, ТГ в 1,2 рази та зниження концентрації ХС ЛПВЩ в 1,3 рази порівняно з практично здоровими. Застосування лікувального комплексу, який включає УДХК та симвастатин, через 6 місяців лікування привело до зниження в крові рівня ЗХС на 19,0%, ХС ЛПНЩ - на 28,4%, підвищення ХС ЛПВЩ на 15,0%; у хворих, які отримували лікувальний комплекс, що включав препарати УДХК та щ3-ПНЖК, виявлено лише зниження на 14,4% вмісту ЗХС та ХС ЛПНЩ крові на 20,8%. 3. Згідно з результатами УЗД, лікувальний комплекс, який включає УДХК та симвастатин, через 6 місяців сприяв більш вираженому зменшенню ознак інфільтрації стінки ЖМ, про що свідчить зменшення сукупного розміру 4-х зон стінки жовчного міхура в 1,6 рази, щільності – в 1,3 рази, густини жовчі – в 2,3 рази та підвищення в 1,7 рази скоротливої функції жовчного міхура. 4. У хворих на ХЖМ в поєднанні з ХІХС – стабільною стенокардією напруження І-ІІ ФК має місце підвищення літогенних властивостей жовчі, особливо міхурової, за рахунок помірного (в середньому в 1,4 рази) зниження вмісту ЖК та значного підвищення (в середньому в 1,7 рази) концентрації ХС жовчі. Виявлено, що у хворих які отримували лікувальний комплекс, який включає препарати УДХК та симвастатин спостерігалось більш значне підвищення вмісту ЖК (в 1,5 рази) та вірогідне зниження концентрації ХС (в 1,7 рази) міхурової жовчі через 6 місяців лікування. 5. Встановлена наявність прямого кореляційного зв’язку між рівнем ЗХС крові та ХС жовчі (r=+0,65), ХС ЛПНЩ крові та ХС жовчі (r=+0,69) та зворотного - між вмістом ХС ЛПВЩ крові та ХС жовчі (r=-0,71); між ЗХС крові та ЖК жовчі наявний зворотний кореляційний зв'язок (r=-0,67), між ХС ЛПНЩ крові та ЖК жовчі також зворотний кореляційний зв'язок (r=-0,69), а між ХС ЛПВЩ крові та ЖК жовчі - прямий кореляційний зв’язок (r=+0,72), що свідчить про етіопатогенетичний взаємозв’язок дисліпідемії, ХЖМ та ХІХС. 6. У хворих, які отримували лікувальний комплекс, що включає УДХК та симвастатин, через 6 місяців знизилась частота (з 2,3±0,1 до 1,5±0,1 рази/добу (р<0,05)) та тривалість нападів загруднинного болю (з 4,3±0,1 до 3,0±0,1 хв. (р<0,05)), збільшилась потужність на 11,7±0,9 Вт (р<0,05) та тривалість порогового навантаження на 4,7±0,5 хв. (р<0,05). Потужність порогового навантаження підвищилась на один рівень (25 Вт) у 13 (26,5%) хворих, у 19 (38,8%) хворих збільшилась тривалість навантаження в межах тієї ж сходинки. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Всім хворим з ХІХС з метою виявлення неускладнених форм ХЖМ рекомендовано проведення УЗД ЖМ з оцінкою стану стінки ЖМ: її розміру та щільності, густини жовчі, об'єму та скоротливості ЖМ, а хворим на ХЖМ слід проводити обстеження, щодо виявлення ознак ХІХС. 2. Лікування ХЖМ повинно бути комплексним та тривалим - не менше 6 місяців. 3. Рекомендована модифікація способу життя: відмова від паління, алкоголю, поступове розширення фізичного навантаження та дотримання гіполіпідемічної дієти. 4. Медикаментозне лікування ХЖМ в поєднанні з ХІХС – стабільною стенокардією напруження І-ІІ ФК, СН 0-І ст. включає препарати УДХК - 13-15 мг/ кг ваги - 1 капсула (250 мг) 4 рази на добу (1 капсула зранку, 1 вдень та 2 ввечері) через 1 годину після їжі, симвастатин - 20 мг 1 раз/добу на ніч або препарати щ3-ПНЖК - 1500 мг/добу та базисне лікування ХІХС. СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Родонежська Ю.В. Стан гепатобіліарної та серцево-судинної систем на тлі зловживання алкоголем // Зб. наук. пр. співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика.- К., 2005.-Вип. 14, кн. 1.- С. 598-601. 2. Родонежська Ю.В. Клініка, діагностика та лікування уражень гепатобіліарної системи у хворих з вірусним гепатитом С // Зб. наук. пр. співроб. НМАПО імені П.Л.Шупика.- К., 2006.- Вип. 15, кн. 1.- С. 372-376. 3. Лисенко Г.І., Родонежська Ю.В. Діагностика та лікування холестерозу жовчного міхура у хворих на ішемічну хворобу серця // Зб. наук. пр. співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика.- К., 2004.-Вип. 13, кн. 1.- С. 303-307. 4. Лисенко Г.І., Родонежська Ю.В. Етіологічна та патогенетична спільність атеросклерозу та холестерозу жовчного міхура // Зб. наук. пр. співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика.- К., 2004. – Вип. 13, кн. 3.- С. 175-180. 5. Лисенко Г.І., Родонежська Ю.В. Ліпідний дистрес-синдром та його роль у розвитку патології внутрішніх органів // Зб. наук. пр. співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика.- К., 2004. – Вип. 13, кн. 3.- С.181-185. 6. Лисенко Г.І., Родонежська Ю.В. Клініко-діагностична характеристика холестерозу жовчного міхура у хворих на ішемічну хворобу серця // Зб. наук. пр. співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика.- К., 2005.- Вип. 14, кн. 2.- С. 771-775. 7. Лисенко Г.І., Родонежська Ю.В. Холестероз жовчного міхура в практиці сімейного лікаря // Мистецтво лікування. - 2006. - № 2 - С. 66-69. 8. Лисенко Г.І., Родонежська Ю.В. Характеристика функціонального стану жовчного міхура у хворих з холестерозом жовчного міхура в поєднанні з ішемічною хворобою серця. // Зб. наук. пр. співроб. НМАПО імені П.Л.Шупика.- К., 2006.- Вип. 15, кн. 2. - С. 581-584. 9. Лисенко Г.І., Родонежська Ю.В. Діагностика та лікування холестерозу жовчного міхура в поєднанні з ішемічною хворобою серця у хворих з порушенням ліпідного обміну // Матер. всеукр. наук.-пр. конф. – Тернопіль, 2006.- С. 5-6. 10. Пат. 10748U Україна, МПК 7 А 61 К 35/413. Спосіб лікування холестерозу жовчного міхура // Лисенко Г.І., Харченко Н.В., Анохіна Г.А., Родонежська Ю.В. - № u200505670; з. 13.06.2005; опубл. 15.11.2005, бюл. № 11. 11. Лисенко Г.І., Родонежська Ю.В. Патологічні зміни жовчовивідних шляхів у хворих з алкогольними ураженнями гепато-біліарної та серцево-судинної системи // Матер. наук. – пр. конф. - Харків, 2005.- С. 125-126. 12. Лисенко Г.І., Родонежська Ю.В. Порушення функції біліарної системи та можливості її корекції у хворих з вірусним гепатитом С // Матер. наук. – практ. конф.- Харків, 2005.- С. 126-127. 13. Лисенко Г.І., Родонежська Ю.В. Корекція дисліпідемії як профілактика ускладнень у хворих з поєднанням ішемічної хвороби серця та холестерозу жовчного міхура // Матер. Плен. Укр. наук. тов. кардіол. та нейрохірург. – К., 2006. – С. 78-80. 14. Лисенко Г.І., Данилюк С.В., Вакуленко Є.П., Родонежська Ю.В. Оптимізація лікування хворих з захворюваннями печінки шляхом застосування комбінації есенціальних фосфоліпідів та вітамінів групи В // Матер. всеукр. наук.-пр. конф. – Тернопіль, 2006.-С. 126-127. 15. Лисенко Г.І., Родонежська Ю.В. Порушення екзокринної функції підшлункової залози у хворих з холестерозом жовчного міхура // Матер. наук. – пр. конф. - Харків, 2006. - C. 58-59. 16. Lysenko G.I., Rodonezhskaya. Y.V. Gallbladder cholesterosis from the lipid distress-syndrome position // Abstr. b. of 11th Conf. of the Europ. Soc. of Gen. Pract. / Fam. Med. - Greece, 2005. 17. Lysenko G.I., Rodonezhskaya Y.V. Diagnosis and treatment of the gallbladder cholesterosis in patient with ischemic heart disease // Abstr. b. of 12th Reg. сonf. of the Europ. Soc. of Gen. Pract. / Fam. Med. - Italy, 2006. – Р. 116. АНОТАЦІЯ Родонежська Ю. В. Клініко-патогенетична характеристика, діагностика та лікування холестерозу жовчного міхура в поєднанні з хронічною ішемічною хворобою серця. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.02 – внутрішні хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2007. Дисертацію присвячено вивченню клінічного перебігу, покращенню діагностики та підвищенню ефективності лікування ХЖМ в поєднанні з ХІХС шляхом застосування щ3-ПНЖК та статинів на тлі базисного лікування (гіполіпідемічна дієта, препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДХК), лікування ХІХС) Встановлений прямий лінійний кореляційний зв’язок між рівнем ЗХС, ХС ЛПНЩ крові та ХС жовчі і зворотний лінійний кореляційний зв'язок між вмістом ХС ЛПВЩ крові та ХС жовчі. Лікувальний комплекс, який включає препарати УДХК та статини чинить позитивний вплив на клінічні та лабораторно-інструментальні ознаки ХЖМ та більшою мірою, знижує частоту та тривалість нападів загруднинного болю, підвищує толерантність до фізичного навантаження. Ключові слова: холестероз жовчного міхура, хронічна ішемічна хвороба серця, ліпідний дистрес-синдром, урсодезоксихолева кислота, статини, щ-3-поліненасичені жирні кислоти. АННОТАЦИЯ Родонежская Ю. В. Клинико-патогенетическая характеристика, диагностика и лечение холестероза желчного пузыря в сочетании с хронической ишемической болезнью сердца. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2007. Диссертация посвящена изучению клинического течения, улучшению диагностики и эффективности лечения ХЖП в сочетании с ХИБС путем применения препаратов щ3-ПНЖК и статинов на фоне базисного лечения (гиполипидемическая диета, препараты УДХК, лечение ХИБС). В исследовании принимали участие 122 пациента (63 женщины и 39 мужчин): 102 пациента с ХЖП и ХИБС - стабильная стенокардия напряжения І-ІІ ФК СН 0-І стадии и нарушением липидного обмена (преобладала ГЛП ІІБ типа) и 20 (100%) практически здоровых пациентов (11 женщин и 9 мужчин). 102 (100%) пациента с ХЖП и стабильной стенокардией напряжения І-ІІ ФК были разделены на две группы методом случайной выборки. Группы сопоставимы по возрасту, полу, клиническим проявлениям, показателям липидного обмена, данным УЗИ, биохимического исследования желчи, ЭКГ, ВЭМ, ЭхоКГ. І группа – 53 (100%) пациента: 32 (60,4%) женщины и 21 (39,6%) мужчина. Соотношение мужчины:женщины - 1:1,5. Средний возраст - 50,8(0,8 лет. В течение 8,3(0,5 лет диагностировали хронический некалькулезный холецистит. Диагноз ХЖП установлен впервые. стабильную стенокардию напряжения І ФК_диагностировали у 14 (26,4%) пациентов, стабильную стенокардию напряжения ІІ ФК – у 39 (73,6%) пациентов. ІІ группа – 49 (100%) пациентов: 31 (63,3%) женщина и 18 (36,7%) мужчин. Соотношение мужчины:женщины - 1:1,7. Средний возраст - 51,6(0,9 год. В течение 9,1(0,8 лет диагностировали хронический некалькулезный холецистит. Диагноз ХЖП установлен впервые. стабильную стенокардию напряжения І ФК диагностировали у 12 (24,5%) пациентов, стабильную стенокардию напряжения ІІ ФК - у 37 (75,5%) пациентов. Лечение: гиполипидемическая диета, препараты УДХК - 250 мг 4 раза/ сутки через 1 час после еды, І группа - препараты щ3-ПНЖК - 1500 мг/сутки, ІІ группа - симвастатин - 20 мг 1 раз/сутки на ночь, базисное лечение ХИБС. Продолжительность лечения составила 6 месяцев. Через 6 месяцев в І и ІІ группах наблюдалось уменьшение и исчезновение дискомфорта в эпигастральной области (І группа – 7 (13,2%), ІІ - 8 (16,3%) пациентов) и области правого подреберья (І группа – 9 (17,0%), ІІ - 10 (20,4%) пациентов), уменьшение болевых ощущений в области сердца во время физической нагрузки (І группа – 37 (69,8%), ІІ - 33 (67,3%) пациентов), снижение частоты (І группа – до 1,6±0,3 раз/сутки, ІІ - до 1,5±0,1 раз/сутки (р<0,05)) и продолжительности болевых эпизодов в области сердца (І группа – до 3,1±0,1 мин. (р<0,05), ІІ - до 3,0±0,1 мин. (р<0,05)). Тенденция к нормализации показателей ЛСК в І группе наблюдалась у 31 (58,4%) пациента: успешная – у 14 (26,4%), частично успешная – у 17 (32,1%) больных; во ІІ группе – у 39 (79,6%) пациентов: успешная – у 29 (59,2%), частично успешная – у 10 (20,4%) больных. УЗ-соответствие достоверному критерию ХЖП было более выражено во ІІ группе - 32 (65,3%) пациента, в І группе - 29 (54,7%) пациентов, у 9 (18,3%) пациентов ІІ и 10 (18,9%) пациентов І группы наблюдалось улучшение функционального состояния ЖП. У больных І группы отмечалось повышение уровня ЖК в 1,3 раза, снижение концентрации ХС желчи в 1,4 раза, повышение ХХК в 1,8 раза (р<0,05). У больных ІІ группы установлено повышение уровня ЖК в 1,5 раза, снижение уровня ХС желчи в 1,7 раза, повышение ХХК в 2,5 раза (р<0,05). Установлено наличие прямой линейной корреляционной связи между уровнем ХС, ХС ЛПНП крови и ХС желчи и обратной линейной корреляционной связи между ХС ЛПВП и ХС желчи. Между концентрацией ХС, ХС ЛПНП крови и уровнем ЖК желчи существует обратная линейная корреляционная связь, а между концентрацией ХС ЛПВП крови и ЖК желчи - прямая линейная корреляционная зависимость. В І группе мощность пороговой нагрузки увеличилась на 6,7±2,3 Вт, во ІІ – на 11,7±2,1 Вт (р<0,05), на один уровень (25 Вт) у 10 (18,9%) пациентов І и 13 (26,5%) пациентов ІІ группы, у 12 (22,6%) пациентов І и 19 (38,8%) пациентов ІІ группы увеличилась продолжительность нагрузки в пределах той же ступени, продолжительность увеличилась в І группе на 2,6±0,3 мин., во ІІ - на 4,7±0,5 мин. (р<0,05). Лечебный комплекс, включающий препараты УДХК и симвастатин, положительно влияет на клинические и лабораторно-инструментальные проявления ХЖП и в большей степени снижает частоту и продолжительность приступов загрудинной боли, повышает толерантность к физической нагрузке. Ключевые слова: холестероз желчного пузыря, хроническая ишемическая болезнь сердца, липидный дистресс-синдром, урсодезоксихолевая кислота, статины, щ-3-полиненасыщенные жирные кислоты. SUMMARY Rodonezhska Y.V. Clinico-pathogenetic characteristic, diagnosis and treatment of gallbladder cholesterosis in combination with chronic ischemic heart disease.- Manuscript. The thesis is submitted for Candidate of Medical Science (PhD) degree, specialty 14.01.02 – internal diseases. – National Medical Academy of Post-graduate Education named after P.L.Shupik of Ukrainian Ministry of Public Health, Kiev, 2007. The thesis is devoted to problem of clinical manifestation, improvement of diagnosis and treatment of GC in combination with CIHD by using of drugs of щ-3-PSFA and statines on the basis of basic treatment (hypolipidemic diet, drugs of UDCA, basic CIHD treatment) Direct correlation between blood CL and LDLP and bile CL, and reverse correlation between HDLP and bile CL was detected. Medical complex - hypolipidemic diet, drugs of UDCA, statines, basic CIHD treatment has positive influence on clinical manifestation, laboratory and instrumental data of GC and is the more effective for reducing of frequency and duration of retrosternal pain attacks and increase tolerance to an exercise stress. Key words: gallbladder cholesterosis, chronic ischemic heart disease, lipid distress-syndrom, ursodeoxycholic acid, statines, щ-3-polyunsaturated fatty acids. Перелік умовних скорочень АТ ВЕМ ГЛП ЕКГ ЕхоКГ ЖМ ЗХС ІХС ЖК ЖМ КСО КДО ЛПВЩ ЛПНЩ ЛППЩ ЛСК ЛШ ПНЖК СН ССС УДХК УЗД УО ФВ ФК ХЖМ ХС ХІХС ХХК ХЖП CHID CL HDLP GC LDLP PSFA UDCA артеріальний тиск велоергрметрія гіперліпопротеїнемія електрокардіографія ехокардіографія жовчний міхур загальний холестерин ішемічна хвороба серця жовчні кислоти жовчний міхур кінцевий систолічний об'єм кінцевий діастолічний об’єм ліпопротеїни високої щільності ліпопротеїни низької щільності ліпопротеїни проміжної щільності ліпідний спектр крові лівий шлуночок поліненасичені жирні кислоти серцева недостатність серцево-судинна система урсодезоксихолева кислота ультразвукове дослідження ударний об'єм фракція викиду функціональний клас холестероз жовчного міхура холестерин хронічна ішемічна хвороба серця холато-холестериновий коефіцієнт холестероз желчного пузыря chronic ischemic heart disease cholesterin high-density lipoproteins gallbladder cholesterosis low-density lipoproteins polyunsaturated fatty acids ursodeoxycholic acid Дослідження крові (ліпідний спектр крові, біохімія крові) Скарги, анамнез УЗД ЖМ Камені Рентгенографія ОЧП Рентген-контрастні камені (кальцифікати) Рентген-негативні камені ЖКХ В/в холецистографія, функціональні тести ЖМ Хірургічне втручання Рентген-негативні камені (холестеринові, < 1,5 см діаметр) Калькульозний холестероз Пероральний літоліз: препарати УДХК 13-15 мг/кг/ваги/доба + або статини 20 мг/доба або препарати щ3-ПНЖК 1500 мг/доба протягом не менше 6 місяців УЗД-моніторинг 1 раз на 3-6 місяців Спостерігається зменшення товщини стінки ЖМ до 2 мм, зменшення розмірів ЖМ, поліпшення скоротливості ЖМ, зменшення густини міхурової жовчі Не спостерігається зменшення товщини стінки ЖМ до 2 мм, зменшення розмірів ЖМ, поліпшення скоротливості ЖМ, зменшення густини міхурової жовчі Регрес імовірних УЗ-ознак ХЖМ при медикаментозній дехолестеринізації – абсолютний критерій ХЖМ Продовження лікування Камені відсутні, потовщення стінки ЖМ (3 мм і більше), зниження скоротливості ЖМ, (менше 50 %), збільшення густини міхурової жовчі, збільшення щільності стінки ЖМ Дуоденальне зондування Біохімічне дослідження жовчі ХХК менше 25 (збільшення рівня ХС, зниження рівня ЖК) ХХК в межах норми Некалькульозний холестероз Хронічний холецистит Антибіотики, холеретики, холекінетики Зміна лікувальної тактики

Похожие записи