.

Клініко-параклінічне обгрунтування терапії вагітних з прееклампсією (реферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2768
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ОСТАФІЙЧУК Світлана Олександрівна

УДК
618.2/.3+618.3-008.6+612.22+615.384

Клініко-параклінічне обгрунтування терапії вагітних з прееклампсією

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті
МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Лизин Михайло
Андрійович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ
України, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Беседін Віктор
Миколайович, Львівський національний медичний університет імені Данила
Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, Інститут
педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення
патології вагітності та пологів

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.
Богомольця МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Київ

Захист відбудеться 04 лютого 2006 р. о 12 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському національному
медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м.
Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного
медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м.
Львів, вул. Січових стрільців, 6).

Автореферат розісланий 16 грудня 2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук
А.І. Попович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема прееклампсії, незважаючи на досягнуті
успіхи в її діагностиці та лікуванні, продовжує залишатись актуальною.
Частота даного ускладнення складає 2,3 % – 16,6 % і не має тенденції до
зниження (В.І. Кулаков, 1998; А.Г. Коломійцева, 1999; Г.К.
Степанківська, 2000). За останні роки особливе занепокоєння викликає
тенденція до зростання не тільки частоти прееклампсії, але і її
атипового перебігу, збільшення відсотка тяжких форм, поліорганних
уражень в материнському і плодовому організмах, резистентність до
традиційних методів лікування (В.В. Камінський, 2000; В.В. Абрамченко,
2005). Висока частота материнських (12,9 %) та перинатальних (9,5-30,0
%) втрат перетворює прееклампсію в важливу медико-соціальну проблему
державного рівня (Г.М. Савельева, 1998; В.А. Маляр і співавт., 2001;
R.S. Egermann, 1999).

Згідно сучасним уявленням, ведучою ланкою в патогенезі прееклампсії
більшість науковців вважають розлади в системі гемомікроциркуляції, які
призводять до трофічних і органічних змін в тканинах вагітної, формуючи
синдром поліорганної недостатності, особливо виражений при прееклампсії
середньої тяжкості і тяжкій (В.М. Беседін і співавт., 2000; Д.В.
Садчіков, 2001). На думку багатьох авторів, подальше вивчення активності
мембрано-деструктивних процесів на основі прооксидантно-антиоксидантної
рівноваги (Т.Б. Ляховська, 2000; О.П. Танько, 2001) та стану
гемомікроциркуляторного русла, який залежить від морфо-функціональної
характеристики мікросудин та циркулюючої в них крові (П.Т. Лещинський,
1998; Т.О. Лоскутова, 2004), поглибить уяву про метаболічні механізми
патогенезу прееклампсії. Тяжкість вказаних змін доповнюється порушенням
функціональної здатності печінки і, в першу чергу, зниженням її
білковосинтезуючої спроможності (В.І. Грищенко, 1997; А.Н. Гайструк і
співавт., 2000). Особливо це стосується динаміки білків так званої
„гострої фази”, які є своєрідними маркерами ендотоксикозу, гіпоксичних
та ішемічних процесів в організмі вагітної (О.М. Макарчук, 1996).

Не маючи повного уявлення про механізми розвитку прееклампсії, не дивно,
що загальноприйняті схеми її лікування не завжди дозволяють досягти
бажаного успіху, особливо при тяжких формах. Тому пошук нових лікарських
препаратів і методик, які б патогенетично коригували метаболічний
дисбаланс та розлади мікроциркуляції, володіли антигіпоксичними та
мембраностабілізуючими властивостями і в той же час не мали негативного
впливу на плід, є актуальним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом комплексної наукової роботи кафедри акушерства та
гінекології Івано-Франківського державного медичного університету
„Клінічне і медико-соціальне обґрунтування ефективних методів
прогнозування патологічних станів, запобігання, діагностики і лікування
захворювань вагітних та жінок в інші періоди їхнього життя”, номер
держреєстрації 0104U008431. Дисертант є співвиконавцем цієї наукової
теми.

Мета дослідження. Знизити частоту акушерських і перинатальних
ускладнень у вагітних з прееклампсією середнього і тяжкого ступенів
шляхом удосконалення комплексних схем лікування на основі вивчення
окремих патогенетичних ланок розвитку і перебігу захворювання.

Задачі дослідження:

Вивчити характер та структуру акушерських і перинатальних ускладнень з
урахуванням ступеня тяжкості прееклампсії.

Встановити глибину порушень прооксидантно-антиоксидантної рівноваги у
вагітних з прееклампсією середнього і тяжкого ступенів.

Визначити білковосинтезуючу функцію печінки у вагітних в залежності від
тяжкості прееклампсії.

Вивчити зміни кровоплину в системі гемомікроциркуляції шляхом оцінки
морфометричних характеристик судинного русла і конформаційної здатності
еритроцитів при прееклампсії середнього і тяжкого ступенів.

Удосконалити комплексне лікування прееклампсії середнього і тяжкого
ступенів з використанням синглетно-кисневої терапії та оксигенованого
перфторану.

Вивчити вплив розробленої терапії на показники метаболічних процесів в
організмі вагітних з прееклампсією.

Оцінити ефективність запропонованих терапевтичних схем на перебіг
вагітності, пологів та стан плода.

Об’єкт дослідження. Прееклампсія середньої тяжкості і тяжка.

Предмет дослідження. Перебіг вагітності, пологів, утробний стан плода,
прооксидантно-антиоксидантна рівновага, білковий спектр сироватки крові,
морфофункціональний стан гемомікроциркуляторного русла, морфометрія
еритроцитів, медикаментозна та безмедикаментозна корекція.

Методи дослідження. Загальноклінічні, інструментальні, біохімічні,
морфометричні, мікроскопічні, автоматизований комп’ютерний
оптоелектронний аналіз, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі комплексного
обстеження вагітних з прееклампсією середнього і тяжкого ступенів
встановлено взаємозв’язок між клінічним перебігом вагітності,
білковосинтезуючою функцією печінки, дисбалансу між активністю
антиоксидантної системи захисту та реакціями перекисного окислення
ліпідів, станом гемомікроциркуляторного русла та морфометричними
властивостями еритроцитів, що дозволяє розширити існуючі дані про
патогенез прееклампсії.

Вперше визначено зміни спектру фракцій сироваткового білка
диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі (в тому числі
гострофазних білків) відповідно до тяжкості прееклампсії, що
характеризує ступінь порушення функціонального стану печінки та
ендотоксикозу.

Вперше вивчені морфофункціональний стан гемомікроциркуляторного русла і
морфометричні характеристики еритроцитів в залежності від тяжкості
прееклампсії та внесок порушень конформаційної здатності еритроцитів в
загальні зміни мікроциркуляції.

Дістало подальшого розвитку твердження про значну активацію при
прееклампсії мембранодеструктивних процесів в результаті дисбалансу
оксидантно-антиоксидантної рівноваги в бік переваги вільнорадикальних
реакцій.

Базуючись на встановлених ланках патогенезу, вперше запропоновано і
доведено доцільність доповнення стандартної схеми лікування прееклампсії
середнього і тяжкого ступенів сеансами синглетно-кисневої терапії та
інфузіями оксигенованого перфторану з метою зниження акушерських і
перинатальних ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Рекомендовано доповнити
діагностичні критерії для оцінки тяжкості перебігу і прогресування
прееклампсії, а також ефективності лікувальних заходів, крім
загальноприйнятих клініко-лабораторних і інструментальних параметрів,
показниками прооксидантно-антиоксидантної рівноваги, вмістом окремих
фракцій сироваткового білка за даними диск-електрофореграми в
поліакриламідному гелі, станом гемомікроциркуляторного русла на основі
біомікроскопії та морфометричними характеристиками еритроцитів.

Розроблені і апробовані нові схеми комплексного лікування вагітних з
прееклампсією середнього і тяжкого ступенів, направлені на затримку
прогресування захворювання, покращення утробного стану плода, зменшення
частоти ускладнень та оперативних втручань під час пологів. Вперше
доведений позитивний вплив на патогенетичні ланки прееклампсії
безмедикаментозного методу лікування – синглетно-кисневої терапії та
інфузій плазмозамінника нового покоління – перфторану.

Результати досліджень впроваджені в клінічну практику роботи акушерських
відділень Івано-Франківського обласного перинатального центру, пологових
будинків м. Івано-Франківська, м. Ужгорода, м. Тернополя, м. Самбора
Львівської області. Теоретичні і практичні результати роботи
використовуються в педагогічному процесі на кафедрах акушерства та
гінекології Івано-Франківського державного медичного університету,
Тернопільського державного медичного університету, Ужгородського
національного університету, а також на засіданнях наукового товариства
асоціацій акушерів-гінекологів Івано-Франківської області. За
матеріалами дисертації видано 2 інформаційних листа: „Спосіб лікування
пізніх гестозів вагітності” (№ 50-03, 2003 р.) і „Спосіб лікування
прееклампсії тяжкого ступеня” (№ 22-04, 2004 р.).

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі матеріали є особистим
внеском здобувача в проблему. Огляд літературних джерел, відбір
тематичних хворих, їх розподіл на групи, здійснення клінічного,
біохімічного, морфологічного обстеження вагітних та їх лікування, аналіз
отриманих результатів, статистична обробка даних, апробація матеріалів
дисертації, підготовка до друку наукових праць і оформлення патентів та
інформаційних листів виконані здобувачем самостійно. При проведенні
окремих біохімічних та морфометричних досліджень автор користувалася
допомогою лабораторій кафедр біохімії, гістології та госпітальної
хірургії ІФДМУ. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом з
науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи
викладені та обговорені на науково-практичній конференції з міжнародною
участю „Вчені майбутнього” (Одеса, 2003), ІV національному конгресі
анестезіологів України (Донецьк, 2004), 66-й всеукраїнській
науково-практичній конференції студентів та молодих вчених „Актуальні
проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та
стоматології” (Донецьк, 2004), міжнародній науково-практичній
конференції „Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2004).

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 10 наукових праць, з них
7 – у фахових виданнях, рекомендованих переліком ВАК України, 3 – у
матеріалах і тезах науково-практичних конференцій. Одноосібних робіт –
9. Отримано 2 Деклараційних патенти України.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена українською мовою на 176
сторінках комп’ютерного тексту, з яких 31 сторінку займають ілюстрації,
таблиці і додатки. Дисертація складається з вступу, огляду літератури,
опису матеріалу та методів дослідження, 4-х розділів власних досліджень,
аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних літературних джерел, який містить 314
джерел (230 кирилицею і 84 латиною), 12 додатків; ілюстрована 24
таблицями і 27 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань
обстежено 141 вагітну жінку в терміні 28-40 тижнів вагітності. У 82
вагітних діагностовано прееклампсію середньої тяжкості, у 39 – тяжку
згідно міжнародної класифікації захворювань, рекомендованої Асоціацією
акушер-гінекологів України (А.Г. Коломійцева, 1999). Контролем слугувала
група з 20 жінок з фізіологічним перебігом вагітності.

В залежності від проведеного лікування виділено 3 групи. Першу групу
склали 39 жінок з прееклампсією середньої тяжкості (21) і тяжкою (18),
які отримували загальнорекомендовану базову терапію згідно методичних
рекомендацій МОЗ України (Б.М. Венцківський, 2002). Вона включала
седативні і гіпотензивні середники, антиагреганти, гепатопротектори,
інфузійну та онко-осмотерапію. В другу групу війшли 30 вагітних з
прееклампсією середньої тяжкості, які, крім вищезазначеного традиційного
лікування, отримували сеанси синглетно-кисневої терапії. Курс лікування
синглетно-кисневої терапії проводили за допомогою апарата „Valkion”
виробництва компанії Polyvalk AB (Гетеборг, Швеція). Один сеанс
складався з прийому всередину 100 мл синглетно-кисневої води та 15
хвилинної інгаляції синглетно-киснево-повітряної суміші. Сеанси
синглетно-кисневої терапії проводили щоденно, двічі на день з перервою
4-5 год., тривалістю 6-8 днів [деклараційний патент України №
20031211387 (2944) від 11.12.2003 р.]. Третя група складалася з 52 жінок
з прееклампсією середнього (31) і тяжкого (21) ступенів, яким
стандартний комплекс був доповнений довенними інфузіями оксигенованого
перфторану, які проводили зі швидкістю 50 мл/год. в дозі 2-3 мл/кг маси
тіла через день з кратністю застосування 3 рази [деклараційний патент
України № 20040705933 (6392) від 19.07.2004 р.].

З метою вивчення окремих патогенетичних ланок розвитку та перебігу
прееклампсії ми проводили комплексне клінічне обстеження всіх вагітних
до початку лікування, а після повного курсу терапії воно було проведено
тільки у 17 (81,0 %) вагітних з прееклампсією середньої тяжкості та у 13
(72,2 %) – тяжкої в першій групі, 26 (86,7 %) вагітних другої групи і 28
(90,3 %) та 18 (85,7 %) жінок відповідно з середньою і тяжкою
прееклампсією третьої групи. Це пов’язано з прогресуванням важкості
захворювання у решти вагітних, що вимагало дотермінового
пологорозрішення.

Активність реакцій перекисного окислення ліпідів оцінювали на основі
визначення вмісту в сироватці крові дієнових кон’югат за
спектрофотометричною методикою В.Б. Гаврилова та співавт. (1988) та
малонового альдегіду за тестом з тіобарбітуровою кислотою з наступним
кількісним визначенням забарвленого продукту спектрофотометрично по
методиці Р.А. Тимирбулатова, Е.А. Селезнёва (1981). Стан антиоксидантної
системи захисту аналізували за активністю церулоплазміну і насиченості
трансферину сироватки крові залізом за методиками Г.О. Бабенка (1968),
супероксиддисмутази за методом Fridovich (1994) та каталази – за А.Н.
Бахом і С. Зубковою (1968).

Спектр фракцій сироваткового білка визначали методом диск-електрофорезу
в 7,5 % поліакриламідному гелі на апараті фірми „Реанал-69” (Угорщина).
Отримані диск-електрофореграми записували на реєструючому денситометрі
ЕРІ-65 (Росія) і піддавали якісному та кількісному розшифровуванню за
допомогою програмно-апаратного комп’ютерного комплексу опто-електронного
аналізу, розробленого М.Д. Василюком і співавт. (2002). Загальну
кількість білка сироватки крові визначали біуретовим методом.

Для оцінки глибини ураження гемомікроциркуляторного русла застосовували
бульбарну мікроскопію за допомогою щілинної лампи ЩЛ-2Б (Росія).
Мікрофотографування виконували фотоапаратом „Зеніт”, сполученим з ЩЛ-2Б
за допомогою перехідних кілець. Фотореєстрацію проводили на кольорову
плівку „Kodak-200” (Японія). На отриманих мікрофотографіях
ідентифікували характер мікросудин на основі морфологічних відмінностей.
Результати мікроскопії оцінювали за системою В.С. Волкова і співавт.
(1976).

Морфометричне дослідження еритроцитів проводили за допомогою
опто-електронного аналізатора зображень з програмним забезпеченням
UTHSCSA Image Tool® for Windows® (version 2.00). Визначали наступні
параметри: площу та периметр профілю еритроцитів, коефіцієнт форми
профілю, який автоматично обчислювався за формулою: F = Р2 ? 4рS; де: F
– коефіцієнт форми, Р – периметр, S – площа еритроцита.

Для комплексної оцінки стану плода проводили ультразвукове дослідження
на апараті „Aloka-SSD-1700” (Японія) та кардіомоніторне спостереження за
допомогою апарата 8040А „Hewlett Packard” (США) з визначенням
біофізичного профіля плода.

Отримані результати опрацьовано за допомогою пакету комп?ютерної
прикладної статистичної програми „Statistica 5.5”.

Результати досліджень та їх обговорення. Серед обстежених вагітних
домінували жінки віком від 21 до 30 років: (60,1±5,4) % при прееклампсії
середньої тяжкості і (59,0±7,8) % тяжкій. Першороділлі становили
переважну більшість у всіх групах: (53,6±5,5) % при прееклампсії
середнього та (56,4±7,9) % – тяжкого ступенів, що можна пояснити
адаптацією організму вагітної жінки до чужорідних антигенів і посиленням
імунологічної толерантності при повторних вагітностях.

У клінічній картині прееклампсії відмічено переважання її атипових форм,
що значно ускладнює ранню діагностику. Так, при прееклампсії середньої
тяжкості встановлено високий відсоток моносимптомного перебігу
захворювання – (14,6±3,9) %, а наявність повної тріади Цангемейстера –
тільки у (32,9±5,1) % жінок. При тяжкій прееклампсії моносимптомного
перебігу хвороби не спостерігалось, однак класична тріада симптомів мала
місце менше ніж у половини жінок, а у (56,4±7,9) % вагітних виявлено
лише поєднання двох симптомів.

Висока питома вага поєднаних прееклампсій – (81,7±4,2) % та (87,1±5,3) %
відповідно при середній та тяжкій формах, – пов’язана з порушенням всіх
видів обміну, імунного статусу тощо при фонових екстрагенітальних
захворюваннях, що слугують сприятливою основою для виникнення
прееклампсії.

Перші прояви клінічних симптомів прееклампсії середньої тяжкості у
(75,6±4,7) %, а тяжкої – у (66,6±7,5) % вагітних виникли після 34
тижнів, що асоціюється з розвитком дегенеративних змін в плаценті,
накопиченням імунних комплексів на фоні зламу компенсаторних механізмів,
які забезпечують фізіологічний перебіг вагітності.

При аналізі перинатальної патології встановлено, що розвиток хронічної
плацентарної недостатності спостерігається в (63,4±5,3) % та (89,7±4,8)
%, утробної гіпоксії плода в (58,5±5,4) % та (87,2±5,3) % випадків,
затримку розвитку плода в половині і в (79,5±6,4) % випадків відповідно
при прееклампсії середньої і тяжкої форм. Слід відмітити, що при
прееклампсії середньої тяжкості переважно була діагностована асиметрична
форма гіпотрофії плода, тоді як симетрична, більш важка, відмічалась в
1/3 випадків при тяжкій і тільки у (6,1±2,6) % вагітних при середньому
ступені прееклампсії, що свідчить про виражені порушення
матково-плацентарного кровоплину та зрив адаптаційно-захисних
можливостей організму матері у забезпеченні фізіологічного його
розвитку.

Отримані нами результати дослідження дозволяють стверджувати про глибоку
депресію всіх ланок антиоксидантної системи захисту на тлі вираженої
активації реакцій перекисного окислення ліпідів, що можна розглядати як
декомпенсацію захисних механізмів адаптації організму до гіпоксії при
прееклампсії. Так, при прееклампсії середньої тяжкості відбулося
зниження активності супероксиддисмутази на 33,3 % (р0,1) від даних контрольної групи жінок.

При тяжкій прееклампсії традиційна терапія призвела до вірогідного
(р0,1). Доповнення
стандартного терапевтичного протоколу інфузіями оксигенованого
перфторану нормалізувало активність більшості ферментів, за вийнятком
каталази, активність якої залишалась статистично нижче, ніж у
контрольній групі (р0,1). При тяжкій прееклампсії, незважаючи на те, що зростання склало
14,3 % (р0,1). У вагітних 3-ї групи
ми отримали відчутний ефект і в динаміці альбуміну – підвищення до
(48,88±1,21) % (р0,1), однак
цього вистачило для того, щоб він перестав вірогідно відрізнятися від
даних контролю. Інфузії перфторану призвели до нормалізації рівня
?2-макроглобуліну не тільки при прееклампсії середньої тяжкості, але й
максимального наближення до показників контрольної групи при тяжкій.
Подібна динаміка спостерігалась і з ?-ліпопротеїдами, з тією тільки
різницею, що при традиційному лікуванні ні при одній формі прееклампсії
цей показник не досяг фізіологічних величин (р0,1), що маніфестувало позитивний вплив даного препарату на
метаболізм недоокислених продуктів, зменшення пресингу на
антиокислювальну систему.

Таким чином, додаткова біологічна енергія синглетного кисню, веде до
зменшення гіпо- та диспротеінемії, сприяє нормалізації гострофазних
білків, що пов’язано з її антигіпоксичною та антиішемічною дією.
Включення в стандартний лікувальний комплекс інфузій оксигенованого
перфторану викликає багатофакторний вплив як на організм в цілому, так і
безпосередньо на печінку, обумовлюючи, поряд з відновленням її
детоксикаційної та білковосинтезуючої функцій, антиоксидантні та
мембраностабілізуючі властивості, дозволяє досягти успіху навіть при
тяжких формах прееклампсії.

За даними бульбарної біомікроскопії, загальноприйнята терапія призводить
до деякої позитивної динаміки гемомікроциркуляторних змін, як за рахунок
позасудинної, так і внутрішньосудинної ланок, але зміни діаметрів судин
були недостовірними і не досягли контрольних величин. Кон’юнктивальний
індекс хоча вірогідно і знизився (р0,1),
зростання показників біофізичного профілю плода на 27,1 % (р0,1),
акушерських кровотеч (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020