Міністерство охорони здоров’я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

СТЕПАНЕНКО Ірина Володимирівна

УДК:
616.831-007:612.015:612.017.1:612.014.482

Клініко-неврологічні, імунологічні та метаболічні зміни при
енцефалопатії внаслідок радіаційного впливу

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ, 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова
АМН України

Науковий консультант: академік АМН України, доктор медичних наук,

професор Зозуля Юрій
Панасович,

Інститут нейрохірургії
імені академіка А.П.Ромоданова

АМН України, директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Київська медична
академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра медицини
невідкладних станів, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Дзяк Людмила Антонівна, Дніпропетровська
державна медична академія МОЗ України, кафедра неврології та
нейрохірургії післядипломної освіти, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Шевага Володимир Миколайович, Львівський
державний медичний університет ім. Данила Галицького, кафедра нервових
хвороб з курсом нейрохірургії, завідувач кафедри

Провідна установа:

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків

Захист відбудеться ” 18 ” лютого 2004 р. об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.26.613.01 при Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул
Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України за адресою:
04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9

Автореферат розісланий “ 16 ” січня 2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Детальний аналіз даних літератури свідчить, що
в розвитку нейрорадіобіології простежується 3 періоди – до 1945рр., до
1986 — 1990рр., і починаючи з 90-х років. На протязі цих періодів можна
виділити дослідження експериментальні і клінічні, кожне з яких
відображає результати вивчення наслідків впливу великих чи “малих” доз
іонізуючого випромінювання (ІВ) на нервову систему, які ілюструють дві
принципово різні точки зору – про радіочутливість або резистентність
нервової системи та про первинність чи вторинність її ураження за цих
умов. Тобто, протиріччя стосовно радіочутливості нервової системи до дії
ІВ тривають вже більше 100 років. Особливо вони загострились після
аварії на ЧАЕС, коли велика кількість людей зазнала впливу переважно
малих доз опромінення [Израэль Ю.А. с соавт.,2001; Нац. Доклад України,
2001]. Контроль за ліквідаторами наслідків аварії (ЛНА) на ЧАЕС показав
суттєве зростання непухлинної захворюваності, серед якої захворюваність
і інвалідність за рахунок ураження головного мозку за останні роки різко
зросла і вийшла на перше місце в структурі поширеності захворювань
[Руссу М.Г.,1998; Бузунов В.А. с соавт.,2001]. Це не має свого
достатнього пояснення вже на протязі більше 15 років і висуває питання
вивчення характеру і механізмів ураження головного мозку у потерпілих в
ряд найбільш актуальних проблем. Особливо це стосується тих хворих, що
не перенесли гостру променеву хворобу (ГПХ), тобто отримали відносно
невелику дозу опромінення: в зв’язку з відсутністю специфічності
радіаційного впливу і методологічній складності доказу в клініці його
можливості [Рябухин Ю.С.,1998], факт радіаційної патології у таких
хворих просто заперечується [Яворовски З.,1999; Гуськова А.К.,2001].
Разом з цим, уточнення уявлень про патофізіологічну сутність і механізми
розвитку уражень головного мозку у ЛНА на ЧАЕС і пошук діагностичних
методів, які б дозволили об’єктивно оцінити неврологічні розлади, що
виявляються у цієї категорії хворих, пояснюються ще і тим, що й досі
нерідко органічні зміни нервової системи трактуються, як функціональні
[Антонов В.П.с соавт.,1995; Гуськова А.К.,1995,1997; та ін.]. Навіть ті
дослідники, які визнають органічну природу таких змін, висловлюють різні
думки щодо їх походження: одні вважають, що до розвитку цієї патології
призводять лише дисциркуляторні порушення [Здесенко И.В.,1995; Боженко
Н.Л., 2001; Литвиненко Н.В.,2002;], інші, не виключаючи значення
судинних порушень, вважають, що причиною енцефалопатії (ЕП) може бути
також і радіаційне ураження головного мозку [Ромоданов А.П. з
співавт.,1993; Зозуля Ю.П.,1998; Нягу А.И.с соавт.,1998; Логановський
К.М., 2002]. При цьому провідні дослідження стосувались вивчення
електрофізіологічних ознак радіаційного ураження головного мозку при
нейропсихіатрічній патології [Нягу А.І. з співавт., 1991-2001;
Логановський К.М., 1991-2002;].

Разом з цим, виходячи з особливостей впливу ІВ на клітинні
мембрани з розвитком каскадних біохімічних порушень, вивчення питань
вторинних дисметаболічних змін має велике значення. Проте біохімічні
дослідження стосувались вивчення переважно процесів ПОЛ, яким надається
провідна роль в радіаційному ураженні клітин [Барабой В.А.,1991;1998;
Литвиненко Н.В.,2002]. Вивчення ж порушень інших видів обміну
стосувалось лише окремих ланок метаболізму [Чаяло П.П.,1994; Деденко
И.К. с соавт.,1998; Боженко Н.Л.,2001] і загальної оцінки змін
метаболічного гомеостазу і його ролі в формуванні і прогресуванні ЕП у
потерпілих не проводилось. Детально не вивчались і клініко–імунологічні
порушення у потерпілих з ознаками ураження головного мозку – проводилась
лише загальна оцінка імунного статусу [Чумак А.А. с соавт., 2000;
Орадовская И.В. с соавт., 2001; Шубик В.М., 2001], а в аутоімунних
реакціях до нейроспецифічних білків (НСБ) підкреслювалось лише значення
реакцій до основного білку мієліну (ОБМ) при значних дозах опромінення
[Гуськова А.К. с соавт.,1989; Давыдов Б.И. с соавт.,1991].

Таким чином, і на сьогодні залишаються остаточно не вирішеними
питання про механізми ураження головного мозку в різних групах
постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС, не визначені закономірності його
розвитку на різних етапах захворювання, недостатньо розроблені методи
його об’єктивізації і діагностики, не встановлено значення
дисметаболічних і імунопатологічних порушень та різних чинників в
формуванні і прогресуванні ЕП, не встановлені методи її вторинної
профілактики. Нема розроблених рекомендацій оптимальних терапевтичних
комплексів для лікування неврологічних порушень і не визначені їх
основні принципи. Все це потребує подальших всебічних досліджень
клінічних аспектів радіаційного впливу на ЦНС.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Основні
матеріали дисертації були розроблені в ході виконання науково-дослідних
програм 1993-2001 років в Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П.
Ромоданова АМН України за №№ держреєстрації 0193U044539; 0194U001863;
0194U001872; 0199U004118.

Мета дослідження. Вивчення характеру і основних механізмів
радіаційного ураження головного мозку у постраждалих внаслідок
Чорнобильської катастрофи для підвищення ефективності діагностики і
лікування неврологічних порушень.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу ЕП в різних категоріях
постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС в віддалені строки після аварії,
встановити рівень і ступінь ураження головного мозку, виявити фактори,
що впливають на прогредієнтність перебігу ЕП.

2. Проаналізувати результати нейровізуальних методів обстеження –
УЗДГ, МРТ і ОФЕКТ в різних групах хворих, провести їх порівняльну
оцінку і встановити діагностичну інформативність для оцінки порушень
різних ланок кровопостачання і характеру змін головного мозку. Виявити
фактори, що впливають на вираженість змін кожного з досліджуваних
методів.

3. Дослідити особливості змін основних видів обміну (білкового,
водно-іонного, кислотно-основного стану) в різних категоріях
постраждалих в динаміці спостережень, виявити фактори, що впливають на
глибину метаболічних порушень і встановити, зміни яких з вивчених
біохімічних показників мають значення в формуванні тяжких форм ЕП.

4. Встановити особливості змін імунного статусу в різних групах
хворих, визначити основні типи і характер порушень імунного статусу,
встановити особливості змін імунологічних показників в залежності від
клінічного перебігу ЕП, виявити фактори, що впливають на
прогредієнтність їх перебігу.

5. Вивчити кореляційні взаємозв’язки між порушеними біохімічними і
імунологічними показниками і їх значення в формуванні тяжких форм ЕП.

6. На підставі отриманих даних оцінити характер змін головного
мозку в обстеженій групі хворих, встановити основні механізми розвитку і
прогресування радіаційного ураження мозку у віддалені терміни після дії
ІВ.

7.Вивчити ефективність впливу медикаментозних і немедикаментозних
(резонансної рекреаційної музичної терапії – рМРТ, нормобаричної
переривчастої гіпоксії – НПГ) методів лікування на динаміку клінічних,
метаболічних, імунологічних і адаптаційних показників. З використанням
математичних методів провести порівняльну оцінку результатів лікування.

8. Розробити рекомендації вторинної профілактики розвитку тяжких
форм ЕП.

Об’єкт дослідження: потерпілі внаслідок аварії на ЧАЕС з
клінічними ознаками енцефалопатії.

Предмет дослідження: клініко-параклінічні особливості неврологічних
порушень у осіб, що зазнали радіаційного впливу, в віддалені терміни
після аварії на ЧАЕС.

Методи дослідження: загальноклінічне, клініко-неврологічне
обстеження хворих в динаміці, обстеження суміжними спеціалістами
(отоневрологом, нейроофтальмологом, психіатром, психологом),
нейрофізіологічні (ЕЕГ, РЕГ, УЗДГ), нейровізуальні (МРТ, ОФЕКТ),
біохімічні, імунологічні, гематологічні методи дослідження, методи
математичного моделювання, статистична обробка цифрового матеріалу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше, на підставі
комплексних клініко-неврологічних, нейрофізіологічних, нейровізуальних,
біохімічних і імунологічних досліджень різних категорій хворих
(ліквідаторів; ліквідаторів, що продовжили роботу в зоні; жителів зони)
вивчені основні механізми радіаційного ураження головного мозку.

Вперше встановлено, що післярадіаційна або хронічна радіаційна ЕП
має фазність розвитку (фази первинної реакції головного мозку на
опромінення, або гострої радіаційної ЕП, псевдоодужання, прогресуючого
поглиблення неврологічної симптоматики), визначено характерні клінічні
особливості кожної з них і фактори, що впливають на їх перебіг,
розроблено клінічний індекс її тяжкості.

Проведено порівняльну оцінку і визначено діагностичну
інформативність нейровізуальних методів дослідження (УЗДГ, МРТ, ОФЕКТ),
встановлені фактори, що впливають на вираженість змін кожного з
досліджуваних методів.

Виявлено взаємозалежність між станом основних видів обміну
(білкового, водно-іонного, кислотно-основного стану), дозою опромінення
і тяжкістю ЕП, а також корелятивні зв’язки між біохімічними показниками.
Визначені фактори, що впливають на глибину метаболічних порушень,
переважні зміни окремих ланок метаболізму і їх провідне значення в
формуванні і перебігу ЕП.

Встановлена залежність змін імунного статусу постраждалих
внаслідок Чорнобильської катастрофи від тяжкості ЕП і особливостей її
клінічного перебігу, показана роль глибини імунних зрушень у формуванні
ЕП і її тяжких форм. Виявлено характер і основні типи порушень імунного
гомеостазу, фактори, що впливають на вираженість змін окремих його
показників, вивчені корелятивні взаємозв’язки між імунологічними і
біохімічними показниками і встановлено їх клінічне значення.

Встановлена подібність клінічного перебігу ЕП та відповідних
нейровізуальних, метаболічних та імунних змін у частини хворих з
невизначеною дозою і з дозою біля 100 бер, більша їх вираженість у
ліквідаторів, що тривалий час працювали в зоні, і менша у жителів зони.

Вивчено вплив медикаментозних і немедикаментозних методів
лікування (рМРТ, НПГ) на динаміку клінічних, імунологічних, біохімічних
і адаптаційних показників; розроблено спосіб математичної оцінки темпів
функціонального відновлення; проведено порівняльну оцінку ефективності
вивчених методів лікування.

Визначені основні напрямки вторинної профілактики розвитку тяжких
форм ЕП.

Практичне значення одержаних результатів. Проведене дослідження на
підставі клінічних, біохімічних, імунологічних, електрофізіологічних і
нейровізуальних методів дослідження дозволило покращити діагностику
радіаційного ураження головного мозку в різних групах постраждалих і
визначити фактори, які сприяють прогресуванню ЕП, що дозволило
встановити групи хворих з підвищеним ризиком розвитку тяжких форм ЕП.

Отримані дані дали можливість розробити патогенетично
обгрунтовані методи лікування, в тому числі і немедикаментозні, здатні
підвищити неспецифічну резистентність і адаптаційно-компенсаторні
можливості опроміненого організму і сприяти нормалізації біохімічного і
імунного статусу, що підвищило ефективність лікування обстежених хворих.

Аналіз результатів проведеного дослідження дозволив розробити
рекомендації вторинної профілактики формування тяжких форм ЕП, які
полягали в обов’язковому, незалежно від стану хворих на той час,
проведенні лікувальних і профілактичних заходів в ранньому періоді
після опромінення, своєчасності і систематичності лікування в віддалені
терміни, обмеженні строків перебування в зоні підвищеного радіоактивного
забруднення жінок і осіб, які отримали загальне зовнішнє опромінення.

Результати дослідження впроваджені в практику Інституту
нейрохірургії АМН України, а також в учбовий процес кафедр нейрохірургії
Національної медичної академії ім. О.О.Богомольця і Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедри медицини
невідкладних станів, неврології і рефлексотерапії Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, що підтверджується актами
впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним
дослідженням автора. Дисертантом вибрана тема роботи, розроблена мета та
завдання, відібрано групи хворих та обгрунтовано методичні підходи до
виконання роботи. Дисертантом розроблено структуру бази даних і
уніфіковану карту обстеження, адаптовану до введення в ЕОМ, які
заповнювались особисто. Автором самостійно проведено клінічне обстеження
хворих, проаналізовані та інтерпретовані результати усіх застосованих
методів дослідження, розроблені і впроваджені в практику способи
лікування і профілактики. Дисертантом особисто проаналізована наукова
література, написан весь текст дисертації і сформульовані висновки,
створені ілюстрації та заповнені таблиці і додатки, підготовлені та
опубліковані наукові статті.

Апробація результатів дисертації. Основні положення
дисертації доповідались на Першому з’їзді нейрохірургів України (1993);
12-й Європейській Імунологічній конференції (Барселона, 14-17 червня,
1994р.); 4-му Інтернаціональному конгресі Інтернаціонального товариства
нейроімунологів (Амстердам, 23-27 жовтня 1994р.); Міжнародній
конференції “Актуальні і прогнозовані порушення психічного здоров’я
після ядерної катастрофи в Чорнобилі” (Київ, 24-27 травня 1995р.);
Четвертій міжнародній конференції “Нейроімунологія, нейроінфекції,
нейроімідж” (Санкт-Петербург, 25-27 травня 1995р.); ХVI Європейській
конференції з алергології та клінічній імунології (Мадрід, Іспанія,
25-30 червня 1995р.); Інтернаціональному Симпозіумі з Клінічної
Імунології (Сан-Франциско, 20-23 липня 1995р.); науково-практичній
конференції “Питання екологічної психіатрії” (Вінниця, 1995); Другому
з’їзді радіобіологів України (Дніпропетровськ, 1995); Міжнародній
конференції з медичних наслідків Чорнобильської та інших радіологічних
аварій (Женева, ВООЗ, 1995); Міжнародній конференції “Десятиріччя після
Чорнобиля: підсумки наслідків аварії” (Відень, Європейські комісії,
МАГАТЕ, ВООЗ, 8-12 квітня 1996р.); Міжнародній конференції з
радіаційного захисту (IRPA 9, Відень, Австрія, 14-19 квітня, 1996р.);
науково-практичній конференції “Чорнобиль і здоров’є людини (10 років
після аварії)” (Київ, 23-25 квітня 1996р); на щорічній конференції
Європейської Академії з алергології та клінічної імунології (Будапешт,
Венгрія, 2-5 червня 1996р.); науковій конференції, присвяченій пам’яті
Е.В.Михайловської “Діагностика та профілактика негативних наслідків
радіації” (Київ, 1997); Другому з’їзді нейрохірургів України (Одеса,
1998); Міжнародній конференції “П’ятнадцять років Чорнобильської
катастрофи. Досвід подолання” (Київ, Україна, 18-20 квітня 2001р.),
конференції нейрохірургів України (Деніши, 17-19 вересня, 2002р.);
науковій конференції Інституту нейрохірургії АМН України (Київ, листопад
2002р.), а також на спільному засіданні Вченої ради Інституту
нейрохірургії ім. акад А.П.Ромоданова АМН України, кафедри нейрохірургії
Національної медичної академії ім. О.О.Богомольця, кафедр нейрохірургії,
неврології №2, медицини невідкладних станів Київської медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (Київ, 30 травня 2003 р., протокол
№12).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 72 роботи (17
самостійних) – 20 статей в фахових виданнях, 6 з яких – підрозділи в
колективних монографіях, 1 методичні рекомендації та 51 публікація в
матеріалах з’їздів, конференцій, тощо; з них за кордоном – 18 робіт, з
міжнародною участю – 16.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 407
сторінках друкованого тексту ( 284 сторінки

основного тексту), містить 33 таблиці і 57 рисунків (на 52 сторінках).
Складається з вступу, 7 розділів, висновків, списку літератури з 778
джерел (667 кіриліцею, 111 латиницею) (на 71 сторінці) та 5 додатків.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. В роботі представлені результати
комплексного обстеження 630 постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС в
віддалені терміни після аварії, які лікувались в відділенні
післяопераційної реабілітації Інституту нейрохірургії з 1992 до 2002
року. В залежності від характеру опромінення були виділені 3 групи
хворих – це ліквідатори 1986 року, 418 хворих (66,4%), в цю групу
увійшли також евакуйовані з м.Прип’яті в квітні 1986р. — вони зазнали
переважно зовнішнє опромінення; ліквідатори 1986-1987рр., які після
участі в ЛНА на ЧАЕС продовжували працювати або жити в зоні жорсткого
контролю, 171 хворий (27,1%), в цю групу увійшли також робітники станції
— вони крім гострого зовнішнього опромінення отримали тривале внутрішнє
(тобто комбіноване) опромінення; і жителі зони, 41 хворий (6,5%), в цю
групу увійшли також працівники ЧАЕС і об’єкту “Укриття”, що розпочали
роботу з 1988-89рр. – вони отримали переважно внутрішнє опромінення.
Серед обстежених переважали ліквідатори (66,4%) і чоловіки (83,5%).
Переважний вік обстежених становив 41-50рр.- 48,6%, а разом з хворими
31-40рр.–77,8%. Середній вік становив 43,5±1,12 років. Серед пацієнтів в
віці до 30 років було 9 хворих, які на момент опромінення (квітень
1986р., м. Прип’ять) були дітьми (4-13 років).

Офіційно встановлена доза у 337 хворих (53,5%) становила до 40
бер; у 97 (15,4%) — 41-99 бер; у 43 хворих (6,8%) — більше 100 бер.
Серед останніх діагноз ГПХ встановлено у 20 хворих (3,2%). Тобто
більшість обстежених зазнала опромінення дозою до 100 бер (68,9%). У 153
хворих (24,3%), доза опромінення встановлена не була, але в цю групу,
крім жителів зони, були включені хворі, що працювали в м.Прип’яті і біля
ЧАЕС в квітні-травні 1986р., тобто отримали дозу, співставлену з іншими
постраждалими. Включення цієї групи в дослідження було обумовлено також
і тим, що за даними деяких дослідників зміни в них, зокрема виявлення
хромосомних аберацій, перевищували показники у пацієнтів з визначеною
дозою в 10 разів, тобто свідчили про імовірність отримання дози більше,
ніж 250 мЗв [Любченко П.Н. с соавт.,2001]. Основна кількість обстежених
працювала в перші дні і місяці (квітень-червень) після аварії (462
хворих, 73,4%), тобто в найбільш “критичний період” [Гуськова
А.К.,1997]. Ліквідатори 1986 року склали основну групу хворих – 89,1%
(561 хворий). На протязі всього 1986р. працювало 49 хворих, які
розпочали роботу в квітні-травні, а після 1986р. – ще 122 хворих з тих,
хто працював в перші місяці після аварії.

За особливістю виконуваних робіт (тобто за спеціальністю) в
обстеженій групі хворих були співробітники МВС, водії, будівельники,
співробітники ЧАЕС, виконавці господарських робіт, медичні працівники,
військовослужбовці, евакуйовані. Найчисленнішою групою були
співробітники МВС (37,1%, 234 хворих), хоча ця група була ще більшою за
рахунок водіїв, медпрацівників, дезактиваторів. Було встановлено, що
доза опромінення визначалась всім співробітникам МВС, а в інших
категоріях хворих – лише у частини, і в найменшій мірі – будівельникам,
медпрацівникам, солдатам, евакуйованим.

У всіх обстежених була наявна полісоматична патологія, серед якої
найбільш часто відмічалась патологія ШКТ (71,4%), гіпертонічна хвороба
ІІст (48,4%), захворювання серцево-судинної системи без гіпертонічної
хвороби (34,3%). Кожен хворий мав декілька супутніх захворювань різного
ступеня тяжкості, однак на момент лікування в Інституті нейрохірургії
вони були в стадії ремісії. В період до 1986р. всі пацієнти були
практично здорові.

Групу порівняння склали 20 хворих на дисциркуляторну ЕП, які
опромінення не переносили. Вона була валідною з основною групою. В
якості груп внутрішнього контролю служили групи з невизначеною дозою і з
низькою дозою опромінення (до 10 бер). Для нормативного контролю
обстежено 20 донорів для встановлення контрольних значень для
біохімічних і 20 донорів – для імунологічних показників.

Усім обстеженим було проведене ретельне клініко-параклінічне
обстеження із залученням суміжних спеціалістів для детальної оцінки
характеру і ступеня ураження різних відділів головного мозку –
отоневролога (з використанням аудіометрії та вестибулометрії),
нейроофтальмолога (з оцінкою мікроциркуляції очного дна), психолога,
психіатра. Неврологічне обстеження хворих починалось з детального
вивчення скарг хворого, а також анамнезу не тільки самого захворювання,
але й доаварійного анамнезу, часу і місця роботи в зоні, характеру
виконуваної там роботи. До уваги приймались лише дані, зафіксовані
документально. Уточнювались доза опромінення, особливості “первинної
реакції” на опромінення та наданої медичної допомоги хворим в зоні та
після виходу з неї. З метою виявлення специфічних змін з боку нервової
системи була розроблена стандартизована карта обстеження хворого,
адаптована до введення в ЕОМ.

Усі електрофізіологічні дослідження проводили в
електрофізіологічній лабораторії Інституту нейрохірургії в першій
половині дня у стані пасивного неспання пацієнта. Елекроенцефалографія
(ЕЕГ) виконувалась на 16-канальному електроенцефалографі Нейрограф-18
(“Біомедика”) за стандартною методикою. В шифровці ЕЕГ використовували
рекомендації Л.Р.Зенкова, М.А.Ронкіна (1991) та О.А.Жирмунської (1991).
Реоенцефалографія (РЕГ) – проводилась на апараті 4 РГ-2М і регіструючому
приладі ЕЕG -16 в фронто-мастоідальних і окципіто-мастоідальних
відведеннях. Ультразвукова допплерографія судин головного мозку (УЗДГ) –
на приладі “Multigon-500M” (США) в режимі екстра- і транскраніальної
допплерографії датчиками 5 і 2 Мгц за стандартною методикою.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) проводилась в режимі T2WІ в
рентгенвідділі Інституту.

Однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ) виконувалась в
радіоізотопній лабораторії Інституту на двухдетекторному
однофотонно-емісійному томографі “E.Cam” фірми “Siemens” з використанням
наборів гексаметипропиленаминооксима (ГМПАО) і елюат 99 мТс –
пертехнетата (виробник “POLATOM” Польща), активністю 555-740 МБК, який
вводився інтравенозно за 10-30 хв. до початку дослідження. Підготовка
хворого включала в себе перебування в напівтемній кімнаті, в лежачому
положенні з закритими очима при максимально можливій тиші протягом 20
хв. (10 хв. до – і 10 хв. після ін’єкції), з метою запобігання впливу
зовнішніх подразників на кіркові аналізатори. Проводився якісний і
напівкількісний аналіз емісійних томограм, метою яких було виявлення і
оцінка ділянок порушеної перфузії. Метод розрахунку об’єму ураженої
тканини головного мозку базувався на виявленні ступеню накопичення
радіофармпрепарату (РФП), який тим менше, чим вища доля некротизованої
тканини в загальному об’ємі тканини в цьому регіоні [Усов В.Ю.с
соавт.,1999]. Розрахунок напівкількісного показника – коефіцієнту
асиметрії, проводився шляхом співвідношення радіоактивності ураженої
ділянки до радіоактивності контрлатеральної ділянки.

Лабораторні методи проводились зранку, натщесерце, у стані
спокою, до застосування медикаментозних засобів. Досліджувалась венозна
кров. Аналізи крові проводили до лікування і наприкінці курсу лікування.
Біохімічні дослідження виконувались в лабораторії клінічної біохімії і
водно-електролітного обміну Інституту нейрохірургії і включали в себе
методики, спрямовані на виявлення стану основних видів обміну –
білкового, водно-іонного, кислотно-основного стану (КОС) та інших
біохімічних показників. В динаміці лікування досліджувався також стан
перекісного окислення ліпідів (ПОЛ) в лабораторії біохімії енергетичного
обміну (рівні малонового діальдегіду — МДА, спонтанної хемілюмінісценції
сироватки крові — СХЛ, перекисної резистентності еритроцитів — ПРЕ).
Деяким хворим виконувалось дослідження рівня гормонів АКТГ і кортизолу,
а також опіоідного пептиду (-ендорфину в Інституті ендокринології і
обміну речовин АМНУ, а також в радіоізотопній лабораторії Інституту
нейрохірургії.

Імунологічні дослідження виконувались в відділі нейроімунології
Інституту нейрохірургії. З метою оцінки кількісних показників і
функціональної активності імунної системи проводились імунологічні
дослідження І і ІІ порядку, з визначенням специфічних і неспецифічних
показників імунітету, оцінкою стану показників клітинної і гуморальної
ланки імунітету. Використовувались методи лазерної проточної
цитофлюориметрії з використанням моноклональних антитіл (Т- і
В-лімфоцити, субпопуляції Т-лімфоцитів – CD3, CD4, CD8), непрямого
імуноферментного аналізу (ІФА) (аутоантитіла до нейроспецифічних білків
– НСБ), Ig A, Ig M, Ig G, ЦІК, реакції бласттрансформації (РБТЛ) до ФГА
і в присутності індометацину, тест відновлення НСТ з реєстрацією на
СФ-16 (фагоцитарна активність нейтрофілів), реакцію 4-годинної
цитотоксичності з клітинами К-562 хромовим методом (кілерна активність)
та інші. Отримані результати вносились до ЕОМ.

За даними гематологічних досліджень розраховувався індекс
Гаркаві з метою встановлення типу загальних адаптаційних реакцій (АР)
(сприятливих: реакції тренування– РТ, спокійної активації – РСА і
підвищеної активації — РПА, а також несприятливих: реакції переактивації
– РП і реакції гострого і хронічного стресу — РГС та РХС). Тип реакції
визначався по відношенню відсоткового вмісту лімфоцитів до
сегментоядерних нейтрофілів в лейкоцитарній формулі (Лф/ c/я Н). Інші
форменні елементи білої крові (паличкоядерні нейтрофіли, еозинофільні
гранулоцити, моноцити) і загальна кількість лейкоцитів являлись
додатковими ознаками реакцій, що свідчили про ступінь повноцінності і
неузгодженості реакцій, ступінь їх напруженості, тобто про високі і
низькі рівні реактивності – ВРР і НРР [Гаркави Л.Х.с соавт.,1991].

Для виконання резонансної рекреаційної музичної терапії (рМРТ)
використовувались фонограми німецького композитора Петера Хюбнера
(P.Hubner). Для відтворення музичного твору застосовувався лазерний
програвач фірми “Crown” (Японія). Трансляція пацієнтам здійснювалась за
допомогою головних телефонів фірми “Quart phone” (Німеччина). Рівень
відтворюваних частот був у межах 20-20000 Гц, рівень гучності визначали
згідно з суб’єктивним відчуттям хворих. Сеанс тривав 30-40 хв., курс
лікування складався з 10 сеансів щодня, у деяких хворих – через день.

Нормобарична переривчаста гіпоксія (НПГ) виконувалась згідно з
інструкцією МОЗ СРСР (1988р.). При виготовленні лікувальних дихальних
газових сумішей використовували модифіковану киснево-інгаляційну
установку КІС-2. Контроль відсоткового вмісту кисню в дихальній газовій
суміші проводили за допомогою оксигеномонітора ОТ-101 фірми ”Datex”
(Фінляндія). Перед початком лікування вивчалась індивідуальна
переносимість хворим кисневої недостатності. Лікування здійснювали в
поступово зростаючому режимі жорсткості (від 17,0(2% О2 до 8,0(2% О2).
П’ятихвилинні експозиції чергували з відповідними інтервалами
відпочинку. Кількість таких циклів до кінця курсу сягала рівня 30-40
хвилин експозиції. Курс лікування дорівнював 10-15 сеансів через
один-два дні, залежно від індивідуальної переносимості.

Для математичного аналізу використовувались методи описової
статистики – аналіз варіаційних рядів, порівняння середніх величин і
відносних частот, а також кореляційний аналіз [Минцер О.П. с
соавт.,1991]. Статистичний аналіз проводився з використанням електронних
таблиць Excel-97 і статистичного пакету Statistika 5.0. Для визначення
вірогідності відмінностей між кількісними показниками використовувався
t-критерій Стьюдента. Для встановлення ступеню і направленості відхилень
досліджуваних показників обчислювали відсоток відхилень від контрольних
значень (%відх = (А1-Ак)*100%(Ак) [Минцер О.П. с соавт.,1991]. Для
оцінки вірогідності між якісними показниками використовувався аналог
t-критерію – Z-критерій для визначення вірогідності відмінностей
відсоткових співвідношень. Для побудови клінічного індексу тяжкості
використовувався метод ортогональних поліномів з використанням методу
найменших квадратів [Марчук Г.И.,1985; Погожев И.Б.,1988]. Для оцінки
ефективності застосованих методів лікування використовувались
стохастичні моделі процесів функціонального відновлення [Погожев
И.Б.,1988].

КЛІНІКО-НЕВРОЛОГІЧНІ ПРОЯВИ РАДІАЦІЙНОГО УРАЖЕННЯ

ГОЛОВНОГО МОЗКУ

Фази розвитку радіаційного ураження головного мозку та їх клінічна
характеристика

Не дивлячись на очевидність фактів, що вказували на фазність
перебігу різноманітних (гематологічних, загальноклінічних,
електрофізіологічних і т.п.) ефектів впливу ІВ [Ливанов М.Н.,1962;
Гуськова А.К. с соавт.,1971; Москалев Ю.И.,1991], в оцінках медичних
наслідків аварії на ЧАЕС такий аналіз саме з боку нервової системи не
проводився, і на фазність післярадіаційних змін з боку нервової системи
у ЛНА на ЧАЕС вперше звернули увагу в Інституті нейрохірургії АМНУ
[Винницький О.Р., 1993; Ромоданов А.П.,1993; Зозуля Ю.А.,1995]. Не
здійснювався також і детальний аналіз неврологічних аспектів впливу ІВ в
гострій стадії променевої травми, тобто так званої “первинної реакції”,
за виключенням оцінки неврологічних проявів первинної реакції при дії
великих і надвеликих доз ІВ, яку розцінювали як гостру первинну токсичну
радіаційну ЕП, що спостерігається при церебральній або токсичній формі
ГПХ [Торубаров Ф.С.с соавт.,1989;1999].

З метою виявлення особливостей розвитку радіаційного ураження
мозку і вивчення неврологічного статусу обстеженої групи хворих на
різних етапах захворювання були проведені детальні дослідження
особливостей перебігу гострої стадії радіаційної травми на підставі
вивчення анамнезу, даних, зафіксованих у медичних документах, і динаміки
розвитку неврологічної симптоматики в гострому періоді і на послідуючих
етапах захворювання. Проведений аналіз дозволив встановити фазність
розвитку радіаційного ураження мозку у цих хворих, яка складалась з : І
фази – первинної реакції головного мозку на опромінення (або гострої
первинної радіаційної ЕП); ІІ фази – псевдоодужання (або відносного
благополуччя, субкомпенсації) і ІІІ фази – прогресуючого поглиблення
неврологічних ознак ЕП. Такий перебіг захворювання представлений на
рис.1, з якого видно, що чітка фазність розвитку захворювання
спостерігалась у більшості обстежених хворих, хоча в 11% пацієнтів І
фаза і у 9% ІІ фаза захворювання не виявлялись. Детальний аналіз цих
фаз показав, що відсутність клінічних проявів в І фазі захворювання
залежала від дози і особливостей опромінення, часу і місця роботи в
зоні, преморбідного стану хворих, індивідуальних
адаптаційно-компенсаторних можливостей організму, а також була
притаманна жителям забруднених територій. Наявність клінічної
симптоматики в ІІ фазі, навпаки, була обумовлена низькими
адаптаційно-компенсаторними можливостями організму, а також всіма
перерахованими факторами.

100 11%

— відсутність клінічної

80

симптоматики

60

— наявність клінічної

89% 91% 100%

симптоматики

40

10

9%

І фаза ІІ фаза ІІІ фаза фази

Рис.1. Кількісна структура фаз розвитку радіаційного ураження мозку у
потерпілих (% хворих).

У 89% хворих найчастішими в І фазі симптомами були:
загальна слабкість і підвищена втомлюваність – у 76% хворих, головні
болі – 63%, порушення сну – 48%, нудота – 47%, запаморочення –40%,
блювота – 22%, нестійкий емоційний стан – 20%, втрата свідомості – 14%,
а також – коливання артеріального тиску – 23%, кровотечі з носа – 32%,
шкірні прояви – 23%, зміни в гемограмі – 15%, пронос – 16%. Радіофобія
відмічалась лише у 4,6% обстежених. Аналіз цих симптомів дає підставу
вважати, що значна кількість клінічних ознак “первинної реакції”
зумовлена дисфункцією саме внутрішньочерепних структур, зокрема: 1.
головні болі, як правило, обумовлені іритацією больових рецепторів
тригемінуса оболонок головного мозку, а нудота і блювота – рецепторів
системи вагуса, що свідчить про зацікавленість оболонок головного мозку
в проявах первинної реакції на опромінення; 2.зацікавленість структур
головного мозку підтверджується проявами, які свідчать про ураження:
кори головного мозку (невротичні прояви, втрата свідомості);
гіпоталамічних структур (порушення сну, лабільність АТ, підвищена
пітливість, ендокринні зрушення — дисменорея, імпотенція); стовбура
головного мозку – в основному вестибулярних ядер і, можливо, також і
ядер блукаючого нерву; деколи – системи заднього поздовжнього пучка
(минуча косоокість та диплопія). Загальну слабкість, безсоння, підвищену
втому також можна визначити як енцефалопатичні ознаки, які обумовлені
порушенням регуляції енергетичного управління з боку гіпоталамуса.
Наявність ознак патологічних реакцій з боку оболонок головного мозку і
симптоматики ураження всіх його рівнів – кори, підкіркових утворень
(гіпоталамусу) і стовбура дозволяє трактувати їх, як вияви гострої
первинної реакції головного мозку на опромінення, або гострої первинної
радіаційної ЕП. Безумовно, що для постановки такого діагнозу необхідна
незаперечна наявність відповідної радіаційної травми, що, зрештою,
опосередковано підтверджується закономірними гематологічними змінами.

Виходячи з принциповості виявлення гематологічних порушень в
оцінці тяжкості радіаційного ураження, у 70 ліквідаторів був проведений
ретроспективний аналіз показників крові, що проводились протягом 10-12
років, при цьому лише 5 з цих хворих (7,1%) перенесли ГПХ. Була
встановлена хвилеподібність гематологічних порушень з найбільш
вираженими змінами в гострому періоді (лейкопенія –у 74,2% хворих,
тромбоцитопенія -54,8%, лімфоцитоз -48,4%, моноцитоз -45,8%, лімфопенія
-41,9%, лейкоцитоз і ретікулоцитоз -25,8%), покращенням через 3-6
місяців (лімфоцитоз – 87,5%, лейкопенія – 62,5%, тромбоцитопенія –
62,5%, ретікулоцитоз – 50%, моноцитоз – 37,5%, еозінофілія – 37,5%) і
1-2 роки (лімфоцитоз –53,7%, ретікулоцитоз –36,6%, моноцитоз –34,1%,
лейкопенія –31,7%, тромбоцитопенія –26,8%, еозінофілія –12,2%),
зростанням змін через 3-7 років (моноцитоз -51,4%, лейкоцитоз -36,6%,
тромбоцитопенія -30%, лейкопенія і еозінофілія –22,9%) і значним
покращеням лише через 10-12 років, хоча у окремих хворих зміни
зберігались (лімфоцитоз -24%, лейкопенія -9,2% і тромбоцитопенія -7,1%).
Подібні зміни у ЛНА на ЧАЕС були зареєстровані і іншими дослідниками
[Азарова Л.А. с соавт.,1992]. Така динаміка показників крові свідчить не
тільки про збереження гематологічних змін в віддалені терміни після
аварії, які можуть бути виявом також і тривалого внутрішнього
опромінення, але і про напруження процесів кровотворення, а саме –
процесів його відновлення (ретікулоцитоз – як джерело регенеруючих
лімфоцитів, моноцитоз), а також про гематологічні ознаки розвитку
інтоксикаційного синдрому, алергічного стану (лімфоцитоз, лейкоцитоз,
еозінофілія, моноцитоз) і імунодефіцитного стану (лімфопенія,
моноцитоз). Звертає на себе увагу і значне погіршення показників крові
через 3-7 років. Хвилеподібна динаміка гематологічних змін характерна і
для розвитку ХПХ. Важливо, що саме через 3-5 років після аварії на
ЧАЕС починається поступове погіршення стану більшості хворих, зростання
ознак ЕП. Тобто, результати гематологічних досліджень свідчать, що
частина обстежених хворих зазнала значно більших доз опромінення, що
підтверджувалось подібними змінами в гемограмі і у реконвалесцентів ГПХ
в віддаленому періоді після радіаційного впливу [Надежина Н.М. с
соавт.,1997].

Перша фаза захворювання продовжувалась поки хворий знаходився в
зоні дії ІВ. Однак, з продовженням строків перебування в зоні клініка
неврологічного синдрому поступово поглиблювалась. Така динаміка
захворювання спостерігалась у деяких хворих і після виведення з зони – у
9% з них захворювання носило поступово-прогредієнтний перебіг з тривалим
збереженнямі ознак первинної реакції, особливо загальної слабкості,
запаморочення, головного болю, емоційної нестійкості і невротичного
стану та інш. З’являлись ендокринні порушення, значна метеочутливість,
утримувались незначні шкірні прояви, з`являлись виражені алергічні
реакції, часті простудні захворювання, бронхіти, порушення з боку ШКТ та
ССС, у більш відстрочений період — зміни в гемограмі у вигляді минучої
анемії, лейкопенії, лімфоцитозу. Такий перебіг захворювання нагадував
прояви ХПХ, обумовленої комбінованим зовнішнім і внутрішнім опроміненням
[Благовещенская В.В.,1986; Козлов В.Ф.,1987]. Поступово-прогредієнтний
характер перебігу захворювання частіше зустрічався у хворих, що
працювали в зоні у квітні-червні 1986р., в районі ЧАЕС і м. Прип`яті,
переважно поза приміщенням, по евакуації, на будівельних роботах, що
значно підвищувало ризик інкорпорації радіонуклідів. Первинна реакція і
доза опромінення в них були більшими. Лікування в ранньому періоді після
перенесеного опромінення цим хворим переважно не проводилось і на момент
обстеження ЕП ІІ і ІІІ ст у них зустрічалася частіше (56% і 23%
відповідно).

У більшості хворих (91%) після виведення з зони ознаки первинної
реакції регресували, що свідчило про включення компенсаторних механізмів
саногенезу і розвиток ІІ фази захворювання — псевдоодужання. За даними
анамнезу і медичної документації вона тривала від декількох місяців до
2-5 років, що залежало від віку, статі, преморбідного стану,
індивідуальної резистентності до ІВ та інш. Однак в цій фазі
спостерігалась своєрідна дисоціація між загальносоматичним статусом і
неврологічним, де перший явно переважав не тільки у хворих з
перманентно-прогредієнтним перебігом захворювання, але і в інших, і
спостерігалось поступове зростання полісоматичної патології (ознаки
декомпенсації з боку серцево-судинної системи, гіпертонічна хвороба,
ангіодистонії, ендокринні зміни, ознаки імунодефіциту, порушення з боку
ШКТ). Проте псевдоодужання становило лише субкомпенсовану стадію
захворювання, яка поступово переходила в ІІІ фазу — декомпенсації і
прогресивного наростання неврологічної клініки з відновленням усіх
симптомів І фази захворювання та вище перерахованих симптомів при його
перманентному перебігу. Тобто при подальшому розгортанні патологічного
процесу в мозкових структурах прогресивно поглиблювались і зростали ті
зміни, які були започатковані у гострій стадії, але в більшій мірі
зростала гіпоталамічна дисфункція.

На даному етапі захворювання, тобто в віддалені терміни після
опромінення, на момент поступлення в відділення, у хворих виявлялась
симптоматика ураження всіх відділів головного мозку – кори, підкіркових
утворень і стовбуру мозку, але переважно гіпоталамічних і стовбурових
структур. Найчастішими скаргами, які пред`являли обстежені хворі, були:
головні болі (99%), загальна слабкість (98%), зниження пам`яті та уваги
(96%), метеочутливість (94%), емоційна лабільність (93%), коливання АТ
(84%), вегетосудинні пароксизми (73%), ендокринні порушення (84%),
загальна пітливість (81%), запаморочення (93%) і вестибулярна атаксія
(87%). З об`єктивних проявів — порушення психічного статусу різної
вираженості (98%), симптом Маринеско-Родовичі (51%), зміни сухожилкових
рефлексів (77%), переважно гіперрефлексія (32%), патологічні рефлекси,
частіше з ніг (52%), флексорно-флексорні і аддукторно-аддукторні
синкінезії великих пальців рук (45%), вестибулярна дисфункція
центрального типу (97%), SpHNy (73%), атаксія (87%), симптом Федорової
(78%) та порушення конвергенції (75%), інші симптоми. Тобто, виявлялись
ознаки ураження кори головного мозку і його оболонок, з проявами
неврастенії і елементів психастенії, як вияву послаблення кіркової
нейродинаміки, але більш чіткі і виражені були ознаки ураження
гіпоталамічних і стовбурових структур. Перші — за перманентним або
пароксизмальним типом, ізольовано або в їх комбінації, з перевагою
одного з них. Перманентний варіант гіпоталамічної дисфункції був
обмінно-ендокринним — значні ендокринні порушення (84%), зміна ваги
тіла за короткий час (59%), швидкопрогресуюче облисіння (58%), які
свідчили і про порушення у гіпоталамо-гіпофіз-наднирковій системі
(імпотенція з ранньою втратою лібідо, дисменорея з передчасною
монопаузою), частіше у жінок (89%), ніж у чоловіків (77%). Такі стани
були і в гострій фазі захворювання (3%), але значно зростали в ІІІ-й.
Проявами гіпоталамічної дисфункції були також ознаки своєрідної
дизергієї — загальна слабкість і швидка втома при фізичній і розумовій
роботі (98%), а також значна метеочутливість (94%), непереносимість
інсоляцій (51%).

Параксизмальний тип гіпоталамічної недостатності у 73% хворих
проявлявся синкопальними станами (29%), змінами АТ (84%), переважно у
вигляді його підвищення (48%) або нестійкості (20%), вегетосудинними
пароксизмами з абортивними (73%), або розгорнутими (51%) проявами,
частіше за симпато-адреналовим типом (36%), або за ваго-інсулярним
(15%), а у окремих хворих (9,3%) у вигляді так званої “дієнцефальної
епілепсії”. Хоча серед чоловіків гіпоталамічна дисфункція відносно рідко
зустрічається, у тих, хто зазнав радіаційного опромінення, діенцефальний
синдром виступав вже на ранніх етапах захворювання і з часом ставав все
частішим і більш різко позначеним. В процесі розгортання захворювання до
зазначених симптомів приєднувалась вже і вогнищева неврологічна
симптоматика – чутливі і рухові порушення (41% і 23%), судоми (9%),
початкові прояви паркінсонічного синдрому (12%), оральний симптом
Бехтерева (16%).

Симптоми ураження стовбурових структур проявлялись дисфункцією
заднього поздовжнього пучка (ЗПП) (минуча диплопія -72%, симптом
Федорової -78%, порушення акту конвергенції -75%), різними варіантами
ністагму (73%), запамороченням (93%), нудотою (19%). Але найбільш часто
і стійко з усіх стовбурових структур уражувались вестибулярні ядра, що
проявлялось вестибулярною дисфункцією центрального типу (97% хворих), з
ураженням кохлеарної функції (62%), атаксією (87%) та острахом висоти
(60%), який свідчить про вестибулярну недостатність вже на ранніх
стадіях ураження ЗПП.

Таким чином, в цілому в неврологічному статусі обстежених хворих
переважала симптоматика ураження діенцефально-стовбурових структур і
лімбіко-ретикулярного комплексу при відсутності грубої вогнищевої
симптоматики на початкових етапах захворювання, тобто виявлялись ознаки
залучення всіх рівнів головного мозку, що дозволило трактувати їх, як
ЕП, згідно діючої класифікації судинних захворювань [Шмидт Е.В.,1985;
Бурцев Е.М.,1997;1998; Одинак М.М. с соавт.,2003].

Особливості розгортання енцефалопатії в різних групах хворих

Порівняльний аналіз перебігу ЕП в основній групі і групі
порівняння встановив, що хоча скарги і об’єктивні неврологічні прояви у
них в цілому були подібні за характером, однак вірогідні відмінності в
частоті виявлення і вираженості деяких з них дозволяють припустити
наявність особливостей перебігу ЕП у пацієнтів основної групи, які
заключались в достовірно більш виражених проявах ураження гіпоталамічних
утворень, особливо наявності пароксизмальних станів, частково,
стовбурових структур і кори головного мозку.

У жителів зони частота і позначеність ознак ураження всіх рівнів
головного мозку була вірогідно меншою і відзначалась м`якістю і
“ажурністю” мікровогнищевої симптоматики. У ліквідаторів з зони
вираженість виявлених змін була більшою, ніж у ліквідаторів, особливо
симптоматика ураження гіпоталамічних відділів головного мозку, з більш
частими порушеннями формули сну, загальної слабкості, пароксизмальними
станами симпато-адреналового і ваго-інсулярного типу, паркінсонічного
синдрому. В цій же категорії хворих частіше виявлялись і ознаки ураження
стовбурових структур. Тобто, прогресування ЕП у ліквідаторів з зони
відбувалось переважно за рахунок зростання дисфункції гіпоталамічних
відділів головного мозку, які частково вже виявляли ознаки декомпенсації
(зниження АТ, ваго-інсулярні кризи, зниження ваги тіла та інші). Це
вказувало на те, що більш глибокого і тяжкого ураження зазнавали хворі,
що перенесли комбіноване – зовнішнє і внутрішнє – опромінення
(ліквідатори з зони). Одноразове зовнішнє опромінення (у ліквідаторів)
призводило до більш тяжких неврологічних порушень, ніж тільки тривале
внутрішнє опромінення (у жителів зони).

Загальна оцінка перебігу ЕП в залежності від дози опромінення
встановила, що з зростанням дози поглиблювалась дисфункція кіркових
відділів головного мозку (за даними динаміки психічного статусу, ЕЕГ та
інших вогнищевих симптомів), а також, більшою мірою,
гіпоталамо-стовбурових структур, які вже мали більш виражений
перманентний перебіг. Вираженість симптоматики у хворих, яким дозу не
визначали, в цілому була схожа з тими, хто отримав опромінення біля 100
бер. Але у них, як і в групі з дозою до 40 бер переважали вогнищеві
неврологічні симптоми, які можна розцінити, як симптоми
“роздратування”, а при більш значних дозах опромінення – як симптоми
“випадіння”. Це підтверджувалось не тільки динамікою чутливих і рухових
порушень, приєднанням паркінсонівського і псевдобульбарного синдромів,
але і характером пароксизмальних станів (переважанням ваго-інсулярних
кризів). Перебудова внаслідок дії ІВ нейродинаміки, що включала в себе
гальмування кори головного мозку і активацію філогенетично більш
стародавніх підкіркових утворень – структур лімбіко-ретикулярного
комплексу, і іншими дослідниками розглядалась, як патонейрофізіологічна
основа універсальної захисної реакції мозку [Азизова Т.В. с
соавт.,2002].

З’ясування особливостей анамнезу і перебігу захворювання у хворих,
які працювали в різні строки після аварії і, відповідно, зазнали різних
доз опромінення (це — 1 група, 117 хворих (56%) – працювали в
квітні-травні 1986р., 2 група, 63 хворих (30%) — в інші місяці 1986р.,
та 3 група, 30 хворих (14%) — після 1986р.) дозволило встановити
вірогідно більш тяжкий перебіг ЕП в 1 групі, що опосередковано може
свідчити про значення величини і інтенсивності ІВ в розвитку тяжких форм
ЕП.

Клінічна оцінка тяжкості енцефалопатії та причин її прогресування

З метою об’єктивізації оцінки тяжкості захворювання і встановлення
об’єктивних критеріїв визначення стадії ЕП з використанням математичних
методів був розроблений клінічний індекс тяжкості [Марчук Г.И.,1985]:

Р

Т = ( Аj * Хj ,

Р=1

де Т – індекс тяжкості; Р – кількість інформативних симптомів; Aj –
вагомі коефіцієнти; Хj – інформативні симптоми. Згідно наведеної
формули легкий стан (І ст) відповідав 0 — 10,5 балам, помірний стан (ІІ
ст) – 10 — 20,5 балам, тяжкий стан (ІІІ ст) – >20 балів. За такими
критеріями хворих на ЕП І, ІІ, ІІІ стадії в обстеженій групі було
відповідно 19,3% (122 хворих), 56,7% (357 хворих) і 24% (151 хворий).

В залежності від тяжкості ЕП було встановлено, що частота окремих
скарг і неврологічних проявів достовірно не відрізнялась при І і ІІ ст
ЕП (головні болі, емоційна лабільність, зниження пам’яті, загальна
слабкість, порушення сну, підвищена пітливість, деякі ознаки порушення
функції ЗПП, запаморочення, вестибулярна дисфункція). Однак вираженість
їх була різною: у хворих з І ст частіше відзначались мінливі, легкі і
помірні скарги, а з ІІ і ІІІ ст – виражені і постійні. Із зростанням
тяжкості ЕП достовірно зростала частота і вираженість майже всіх
симптомів, особливо апатії, церебростенічного і психоорганічного
синдромів, метеочутливості, непереносимості інсоляцій, коливання АТ (і
підвищення, і зниження), вегетосудинні кризи, як за симпато-адреналовим,
так і ваго-інсулярним типом. Збільшувалась частота ендокринних і
обмінно-трофічних порушень, синкопальних станів, а також таких
вогнещевих проявів, як чутливі і рухові порушення (геміпарези), ознаки
паркінсонівського синдрому, судоми, спинальні порушення. Достовірно
більш постійними симптомами при всіх стадіях ЕП були ознаки дисфункції
діенцефально-стовбурових відділів головного мозку. Зростала лише їх
глибина. При зростанні тяжкості ЕП приєднувалась дисфункція кіркових
відділів головного мозку зі значними мнестичними порушеннями і
формуванням переважно вже церебростенічного і психоорганічного
синдромів, що підтверджувалось зростанням змін на ЕЕГ і появою інших
вогнищевих симптомів. Тобто простежувався висхідний тип залучення
симптоматики [Головченко Ю.І. з співавт.,1999; Азизова Т.В.,2002].
Значно рідше виявлялись симптоми ураження спинного мозку, які також
зростали при зростанні тяжкості захворювання. Отже, фактично
синдромологічно клінічна картина зберігалась від І до ІІІ ст, лише
поступово поглиблювалась і дещо ускладнювалась додатковими ознаками.
Це дозволяє заключити, що ЕП в обстеженій групі хворих мала
повільнопрогредієнтний тип перебігу. Проте у частини хворих
прогресування ЕП було обумовлено виникненням дисциркуляторних ускладнень
у вигляді перехідних, або гострих ПМК, частіше в басейні
вертебро-базилярних судин і рідше – в басейні задньої мозкової артерії,
що свідчило вже про ремітуючий (шубоподібний) тип перебігу ЕП. Тобто,
ангіодистонічні зміни, які маніфестувались на ранніх етапах радіаційного
ураження мозку, в кінцевому результаті завершувались грубими
церебральними дизгеміями. Вони, як правило, були ішемічного характеру,
але в окремих випадках реалізувались за типом субарахноідальних
крововиливів.

Аналіз клінічної симптоматики в різних категоріях хворих показав,
що найбільш тяжкі форми ЕП вірогідно частіше виявлялись у ліквідаторів з
зони (35,7%) і рідше у жителів зони (14,6%) (t=3,61 P<0,01; t=3,07 P<0,05), а легких – навпаки (t=3,1 P<0,05). Було встановлено також, що порівняно з 1992-1993рр. в 1999-2002рр. кількість хворих з тяжким ступенем ЕП в цілому по групі достовірно збільшувалась більш, ніж в 2 рази (з14,8% в 1992-1993рр до 33,3% в 1999-2002рр.) з відповідним вірогідним зниженням частоти легких форм ЕП (t=3,65 P<0,01; t=3,59 P<0,01). Аналогічна динаміка ЕП спостерігалась у ліквідаторів (з12,3% до 30,8%) (t=3,01 P<0,05; t=2,67 P<0,05) і ліквідаторів з зони (з 29% до 41,5%), однак у останніх прогредієнтність ЕП була вища – ІІІ ст ЕП в них виявлялась у 41,5% хворих (у ліквідаторів – 30,8%), в той час як І ст лише у окремих хворих (9,8%)(у ліквідаторів –12,1%) (t=1,98 P<0,05; t=1,99 P<0,05). Крім того, з часом не тільки збільшувалась кількість хворих з тяжкою ЕП більш, ніж в 2 рази, але зростала частота, як транзіторних ПМК, так і ГПМК в 2,3 рази (з 5,5% до 12,8% і з 4,7% до 10,6% відповідно). Епілептичні прояви збільшувались як при ЕЕГ дослідженні – в 4,5 рази, так і клінічно, які на ранньому етапі перебігу захворювання взагалі не відмічались. Аналіз вираженості первинної реакції, проведений в залежності від віку і статі, показав, що в усіх групах хворих переважала легка реакція на опромінення, яка достовірно частіше виявлялась в віці від 31 до 50 і понад 60 років на момент обстеження (порівняно з хворими до 20 і від 51 до 60 років, t=2,45; t=3,54; P<0,05-0,01), проте тяжка первинна реакція спостерігалася достовірно частіше у хворих в віці від 20 до 30 років (24%)(в порівнянні з хворими в віці 41-60 років (10,5% і 7%), t=2,01; t=2,14; P<0,05). У хворих понад 60 років відмічалась лише легка реакція. Якщо прийняти до уваги, що всім хворим на момент аварії було приблизно на 10-12 років менше, то такі показники первинної реакції опосередковано можуть свідчити, що вже в ранньому періоді більш чутливим до дії ІВ був молодий організм і мало чутливий старшої вікової групи. У хворих різної статі достовірно переважала виразність первинної реакції у жінок, ніж у чоловіків (t=3,63; P<0,01), що очевидно, пов’язано з особливостями гормонального статусу жіночого організму. Аналіз частоти виявлення ЕП різної стадії в залежності від вираженості первинної реакції показав, що у хворих, які перенесли тяжку і помірну первинну реакцію на опромінення, вірогідно рідше розвивалась ЕП І ст (t=5,06; t=3,9; P<0,01;) і частіше ІІ і ІІІ ст (t=2,04; t=2,42; t=2,59; P<0,05), порівняно з тими, хто переніс легку реакцію. Крім того, було встановлено, що у 15,6% хворих тяжкі форми ЕП розвивались у тих, хто переніс легку первинну реакцію, а у 18% хворих, які зазнали тяжку первинну реакцію, в віддаленому періоді виявлялась енцефалопатія І ст. Отже, розвиток тяжких форм ЕП, хоча достовірно і залежав від тяжкості перенесеної первинної реакції на опромінення і, відповідно, від дози опромінення, але у деяких хворих міг розвинутись і при легких реакціях, а легкі форми захворювання – при вираженій реакції. Аналіз динаміки перебігу ЕП в залежності від статі і віку показав, що у жінок він був достовірно більш тяжким (33,7%), ніж у чоловіків (21,9%) (t=2,36; P<0,05), що співпадало з даними і інших авторів [Бузунов В.А.с соавт.,2001]. Крім того, в обстеженій групі хворих переважали прояви ЕП ІІ ст. Проте у тих, хто на момент аварії був дитиною, як тяжкі, так і легкі форми захворювання розвивалися частіше (44,4%) (порівняно з хворими 31-40 рр.,(18,5%)- t=2,14; P<0,05). Крім того, в цілому в групі хворих віком до 30 років (на момент аварії від 16 до 20 рр.) ЕП ІІІ ст також виявлялась частіше (30%), ніж в інших вікових групах (достовірно до 31-40 і понад 60 рр.). Звертає на себе увагу збільшення частоти тяжких форм ЕП у хворих після 40 років (27,5%), достовірне по відношенню до хворих 31-40 (18,5%) і понад 60 рр.(10%) (t=2,34; t=2,01; P<0,05), з відповідним зменшенням частоти II ст і, в більшій мірі, І ст ЕП. Після 50 років спостерігалось збільшення хворих з ІІ ст ЕП, достовірне по відношенню до хворих 20-50 рр. (t=3,2; t=2,2; t=2,88; P<0,05-0,01). Після 60 років тяжкі форми захворювання виявлялись лише у одиничних хворих (10%) і значно зростала, хоча і не достовірно, частота хворих з І ст ЕП (30%). Таким чином, наведені дані свідчать про високу чутливість (в плані неврологічних наслідків) молодого організму до дії ІВ, в той час як особи старшої вікової групи чутливі помірно, а неврологічні прояви в них обумовлені в більшій мірі віковими змінами. У хворих середньої вікової групи (після 40 років) простежується прискорення інволюційних процесів, тобто поява ознак раннього атеросклерозу і прискореного старіння організму, що підтверджувалось, як буде показано в подальшому, УЗДГ–дослідженнями (ознаки ЦАС виявлялись у 50% пацієнтів). Для достовірної оцінки впливу дози опромінення на подальший перебіг захворювання всі порівняльні оцінки проводились з хворими цієї ж когорти – з невизначеною дозою і з незначною дозою опромінення – до 10 бер. Отримані дані показали, що при зростанні дози опромінення до 100 бер і більше спостерігалось поступове зростання частоти виявлення ІІ і ІІІ ст ЕП і відповідне зменшення І ст. При цьому, в групі хворих, яким доза опромінення не визначалась, ЕП ІІІ ст зустрічалась з такою ж частотою (28,1%), як і у хворих з дозою до 100 бер (27,8%), але рідше, ніж при дозі >100 бер (34,9%); ІІ ст ЕП виявлялась рідше (49%), ніж при
дозі >100 бер (55,8%) (t=2,01; Р<0,05), а І ст – частіше (22,9% і 9,3%, t=2,67; P<0,05). У хворих з дозою до 10 і до 20 бер ІІІ ст виявлялась достовірно рідше (14,7% і 17,2%) (t=2,37; t=2,15; P<0,05), а І ст достовірно частіше (39,7% і 25,9%) (t=2,41; P<0,05). Простежувалось також чітке зростання тяжкості ЕП після 20 і 30 бер порівняно з хворими з дозою до 10 і 20 бер, за рахунок зростання ІІІ ст (21,7% і 26,3% порівняно з 14,7%), але переважно за рахунок достовірного зростання ІІ ст ЕП (61,7% і 63,2% порівняно з 45,6%)(t=2,12; P<0,05) і зменшення І ст (10,5% порівняно з 39,7%) (t=3,36; t=3,74; P<0,01). Разом з цим, частота виявлення ІІІ ст ЕП зростала достовірно після 40 бер (27,8%) і, особливо, після 100 бер (34,9%) (t=2,08; t=2,37; P<0,05) при одночасному достовірному зростанні також і ІІ ст (61,9%, t=2,08; P<0,05) і зменшенні І ст (10,3%, t=4,37; t=4,07; P<0,01). Найбільш часто тяжкі форми ЕП виявлялись у хворих з дозою від 100 до 149 бер (38,5%) (ГПХ вони не переносили). В цій же групі І ст ЕП не реєструвалась. Поряд з цим, у хворих з дозою >150 бер і, особливо, з ГПХ, частота ІІІ ст зустрічалась
дещо рідше (30%), ніж в попередній групі (але частіше, ніж при дозі до
100 бер). Звертає на себе увагу і наявність І ст ЕП у хворих з дозою
більше 150 бер (13,3%) і, навіть в більшій мірі, у пацієнтів з ГПХ
(15%), що, очевидно, може бути обумовлено проведеним в ранньому періоді
лікуванням і систематичними курсами лікування в цій групі хворих в
подальшому. Отримані дані свідчать про оборотність морфо-функціональних
змін головного мозку після опромінення і про можливість їх відновлення
при своєчасному і систематичному лікуванні, очевидно за рахунок
зменшення інтоксикаційних і вільнорадикальних процесів. Таким чином,
розвиток тяжких форм ЕП достовірно залежав від дози опромінення. При
цьому зростання помірно вираженої ЕП (ІІ ст) відмічено вже після 20 і 30
бер, а ІІІ ст – після 40 бер. У пацієнтів з невизначеною дозою перебіг
ЕП (частота ІІІ ст) подібний до хворих з дозою до 100 бер, що
опосередковано може свідчити про те, що частина обстежених зазнала
значних доз опромінення, які їм офіційно встановлено не було, або
взагалі про їх високу індивідуальну чутливість до дії малих доз
опромінення. Однак в цій же групі І ст ЕП виявлялась частіше, а ІІ ст –
рідше, ніж при дозі до 100 бер, що вказує на те, що інша частина хворих
цієї групи зазнала незначних доз опромінення.

В обстеженій групі безпосередньо після дії ІВ лікування одержали 21,3%
хворих, включаючи пацієнтів, які перенесли гостру променеву хворобу
(ГПХ). Аналіз перебігу ЕП в залежності від проведеного в ранньому
періоді після опромінення лікування встановив, що у пролікованих хворих
частота тяжких форм ЕП в віддаленому періоді виявлялась майже в 3 рази
рідше, ніж в групі, яка не лікувалась (10,5% порівняно з 27,6%) (t=5,12;
P<0,01). Разом з цим ІІ ст ЕП і, особливо, І ст в цій групі виявлялись частіше, остання – достовірно (29,1% порівняно з 16,7%) (t=2,9; P<0,05). Можливо саме тому серед хворих, які перенесли легку первинну реакцію і, відповідно, не отримували лікування в ранньому періоді, в 15,6% розвивались тяжкі форми ЕП, а у жінок, більшість з яких теж не лікувались (94,2%), тяжкість перебігу ЕП, очевидно також частково була зумовлена цим фактором. Підтвердженням такого факту є і те, що серед хворих, які перенесли ГПМК, більшість вперше стаціонарне лікування отримали лише в зв’язку з його виникненням. Це стосується взагалі всіх хворих з ІІІ ст ЕП – було встановлено, що вона розвивається частіше у тих, хто з якихось причин довго не звертався за медичною допомогою. Цей факт підтверджує те, що з самого початку після опромінення у потерпілих виникає захворювання, яке носить прихований, компенсований характер, а з часом декомпенсується і прогресивно наростає. Допоміжні діагностичні методи в оцінці енцефалопатії Методом психологічного тестування за різними методиками (Васермана, Трауготт, Поліщука, Розенцвейга, Анастазі та інш.) були встановлені емоційно-вольові розлади у 93% хворих у вигляді розгальмованості, дратівливості, зниження настрою, депресії і субдепресії, що були зумовлені дисбалансом збудливих і гальмівних процесів. Загальмованість, уповільненість психічної діяльності, зниження емоційного фону і мотивації спостерігались у 73% хворих і, очевидно, були зумовлені розладами функції ретикулярної формації стовбуру мозку, яка регулює тонус кори головного мозку. Ці ж механізми, деякою мірою, лежать і в формуванні гіпомнестичного синдрому у 96% хворих у вигляді фіксаційної гіпомнезії з порушенням як короткочасної, так і, в більшій мірі, довгострокової пам`яті. Можна припустити, що ці явища виникають на етапі фіксаційної консолідації сліду і переходу з фази короткочасної до довгострокової пам`яті [Винницький О.Р.,1993]. Такі зміни можуть бути зумовлені як порушенням функції кіркових клітин, які забезпечують сприймання первинної інформації, так і з`єднуючих структур – синапсів, що забезпечують збереження і відтворення інформації, і що було підтверджено експериментально ультрамікроскопічним методом [Носов А.Т. з співавт.,1993]. Розглянуті порушення вищої нервової діяльності відзначались стійкістю, однотипністю симптомів і схильністю до протрагування, що вказує на “органоїдність” цих станів. Вони достовірно поглиблювались при збільшенні дози опромінення більше 40 і 100 бер і були достовірно більш виражені при тяжких формах захворювання (Р<0,05). Електроенцефалографічне обстеження показало, що у 82% хворих найбільш характерними змінами електричної активності мозку були електрографічні ознаки залучення серединних, мезодіенцефальних і медіо-базально-скроневих структур. Ці зміни проявлялись десинхронним типом ЕЕГ з уплощенням кривих, які за класифікацією О.А. Жирмунської (1991) розцінювались, як “плоский поліморфний” тип ЕЕГ зі слабкою вираженістю низькоамплітудної альфа-активності. Виявлялись двобічно-синхронні спалахи повільних хвиль, переважно тета-діапазону, що свідчили про підвищення збудливості базальних структур мозку на фоні пригнічення кіркової активності і порушень кірково-підкіркових функціональних взаємовідношень [Харченко О.П.,1993]. Іноді реєструвались спалахи гострих коливань, які переважали в лобно-центральних і потилично-скроневих відділах, що можна пояснити їх більш тісними анатомо-фізіологічними зв`язками з діенцефально-стовбуровими структурами мозку. Виявлялись також спалахи тета- або дельта-хвиль різної тривалості, що підтверджувало участь медіо-базально-скроневих структур у формуванні ЕЕГ. В 11% хворих відмічалась епілептиформна активність у вигляді комплексів пік-хвиля і гострих потенціалів, які переважали в скроневих ділянках. Це пояснювалось її зв`язками з лімбічною системою, яка має високу судомну чутливість і багаті асоціаційні зв`язки з підкірковими і стовбуровими утвореннями. Виявлялись також електроенцефалографічні ознаки зниження судомного порогу. В значній частині випадків відмічалась асиметрія таких показників з перевагою їх зліва, що було відмічено дослідженнями і інших авторів [Харченко О.П.,1993; Логановський К.М.,2002]. Це, може бути пов`язане з більшою реактивністю лівої півкулі та її більш тісними взаємовідносинами з глибинними структурами стовбуру мозку і протилежної півкулі [Filligoi G.,et al.,1980], внаслідок чого при судинній патології і дифузному ураженні головного мозку та при ураженні стовбурових структур, вогнищева патологія частіше зустрічається в лівій півкулі [Жирмунская Е.А.,1989]. Це також може бути обумовлено закономірностями дозрівання біоелектричної активності головного мозку (більш повільно – лівого) [Игумнов С.А. с соавт.,2002], або бути наслідком меншого калібру лівої хребцевої артерії [Hugdahl K,1998.], хоча інші дослідники цього не виявляли [Бурцев Е.М. с соавт.,1999]. Очевидно, наявність електрофізіологічних змін в домінантній півкулі при такій клінічній симптоматиці підтверджує ведуче значення механізму трансколлозальних взаємовідносин і суттєве порушення асоціаційних зв’язків головного мозку [Данилов А.Б. с соавт., 2002]. Таким чином, в обстеженій групі хворих переважали типи ЕЕГ з міжгемісферною асиметрією і параксизмальною активністю у вигляді білатеральних розрядів гострих або повільних хвиль з плоским поліморфним або дезорганізованим типом ЕЕГ, що свідчили про переважне ураження лімбіко-ретикулярного комплексу і про схильність частини цих хворих до виникнення судомних станів. Такі зміни були відображенням і проявом зниження обмінних процесів нервових клітин, які могли бути пошкоджені безпосередньо іонізуючою радіацією або дисметаболічними і токсичними процесами, які виникають при опроміненні вторинно. Вираженість таких змін була чітко позначена у хворих з тяжкими формами ЕП (Р<0,05), а також у ліквідаторів, що тривалий час працювали в зоні. Простежувалась також залежність глибини електроенцефалографічних змін від дози опромінення, достовірна при дозах більше 100 бер (Р<0,05). Реоенцефалографічні дослідження. Встановили наявність: зниження пульсового кровонаповнення судин каротидного і вертебро-базилярного басейну у порівнянні з віковою нормою (63% пацієнтів), міжпівкульної асиметрії, частіше в домінантній півкулі (62%), гіпертонічного типу кривих в артеріях середнього калібру і артеріолах з підвищенням периферичного судинного опору і з чіткими ознаками утруднення венозного відтоку і його застою (80%), змін гіпотонічного типу (25%), нормотонічного типу або нестійкого судинного тонусу (15%), зниження еластичних властивостей судин (52%). Всі порушення переважали в вертебро-базилярному басейні (67%), порівняно з каротидним (33%). За показниками церебральної гемодинаміки встановлені розлади як центральної регуляції вегетативного забезпечення системи кровообігу головного мозку, так і порушення судинної ауторегуляції. При І ст ЕП і, частково, при ІІ ст, РЕГ відзначалась варіабільністю амплітуди і форми, нестійкістю судинного тонусу. При ІІІ ст ЕП зміни РЕГ були більш позначені (зростали з 45% до 97%) і збільшувались при зростанні дози опромінення (з 69% до 100%). Офтальмологічне обстеження. Порушення мікроциркуляції в судинах кон`юктиви і очного яблука виявлялись в цілому у 95,7% хворих з високою частотою виявлення їх в усіх групах хворих. Простежувалась достовірно більша частота цих порушень у ліквідаторів з зони (t=2,97; P<0,05), у хворих з дозою опромінення до 100 і >100бер (t=2,52; P<0,05), а також при тяжких формах захворювання (ІІІ ст) (t=3,09; P<0,05). З порушень мікроциркуляції в судинах очного дна спостерігались такі стани (що ілюструють і ступінь їх тяжкості): 1ст – ангіодистонії – у 30% хворих; 2 ст – ангіопатії – у 46% хворих; 3 ст – ангіосклероз – у 24% хворих. У хворих з гіпертонічною хворобою переважали зміни гіпертонічного типу, з виявленням Salus різного ступеню. Це супроводжувалось також появою підвищеного ретінального тиску в центральній артерії сітківки у 25% пацієнтів. У 69% обстежених хворих була відсутня СВП сітківки, що, як було встановлено в Інституті нейрохірургії, є раннім симптомом внутрішньочерепної гіпертензії. В нормі у 80% здорових людей вона збережена. Такі зміни були більш позначені у ліквідаторів з зони і вірогідно в меншій мірі виявлялись у жителів зони (t=2,18; P<0,05), залежали від дози опромінення – достовірно більші при дозі до 100 і >100
бер (t=1,99; P<0,05; t=4,28; P<0,01). Простежувалось також зростання ознак внутрішньочерепної гіпертензії по мірі прогресування захворювання – достовірно більше при ІІІ ст ЕП (t=4,04; P<0,01). В той же час, виявлення цих зрушень у хворих з легкими формами ЕП свідчать про латентні ознаки венозної дисциркуляції. Біомікроорганічні зміни судин очного дна (мікроаневризми, переривчастий кровоток) виявлялись у 27,3% і у жителів зони реєструвались достовірно рідше (t=2,76; P<0,05). Залежності від дози опромінення не встановлено, навіть при значній дозі (>100 бер) вони
виявлялись рідше. Однак зі зростанням тяжкості ЕП всі зміни достовірно
зростали (t=4,82; P<0,01). Трофічні порушення (зміни з боку кришталика у вигляді катаракт та макулодистрофії) виявлялись у 27,3% хворих і свідчили про безпосередній вплив переважно зовнішнього ІВ не тільки на зоровий аналізатор, але і на його судини. Підтвердженням цьому є те, що виявлені зрушення значно рідше зустрічались у жителів зони (t=3,28; P<0,01) і частіше у ліквідаторів з зони (t=1,99; P<0,05). Трофічні зміни корелювали з дозою опромінення – достовірно частіше виявлялись при дозах >100 бер (t=2,31;
P<0,05). Зростання тяжкості ЕП не впливало на вираженість трофічних порушень, що свідчило про більшу значимість інших факторів в їх виникненні, а саме, впливу ІВ. Наявність цих зрушень у жителів зони і ліквідаторів з зони, а також їх прогресування підтверджує значення внутрішнього опромінення, а також інтоксикаційних факторів, що призводить до порушення обмінних процесів в кришталику і макулярній області. Ці ж зміни можуть бути проявом ранніх ознак старіння. Крім того, у 44% хворих встановлено підвищення порогу електричної чутливості зорового аналізатора, що доводить пониження його функціонального стану. Таким чином, проведені дослідження підтверджують результати реоенцефалографічних даних і свідчать про наявність змін мікроциркуляції головного мозку, що відображується у судинному секторі сітківки і очного яблука. Але судинний фактор є не єдиним, який призводить до виявлених порушень, має значення і безпосередній вплив ІВ на зоровий аналізатор. Нейровізуальні методи обстеження. Комплексне обстеження 40 хворих нейровізуальними методами включало ультразвукову допплерографію судин головного мозку (УЗДГ); магнітно-резонансну томографію (МРТ) і однофотонну емісійну комп’ютерну томографію (ОФЕКТ). Кожен з цих методів досліджував окрему ланку структурних змін мозкової тканини і загального процесу мозкового кровопостачання, що дозволяло всебічно оцінити його порушення і характер ураження мозку. Всі дослідження проводили в залежності від тяжкості ЕП, дози опромінення, часу роботи в зоні (в квітні-травні 1986р., на протязі всьго 1986р. і з серпня –вересня 1986р.), отриманого в ранньому періоді лікування. УЗДГ- дослідження. Зміни виявлені у 94,7% хворих. Встановлено значне зниження кровотоку (ЛШК) переважно в ВББ (47,4%)(в КБ – 18,4%), ознаки змін допплерограм атеросклеротичного (50%) і гіпертонічного (86,8%) типу, венозна дисциркуляція (89,5%), виснаження механізмів ауторегуляції судинного тонусу (87%), стенотичні і спазматичні зміни судин, в більшій мірі ВББ (42,1%), які в 3 рази переважали в домінантній півкулі і достовірно відрізнялись від групи контролю. Достовірної залежності судинних змін від встановленої дози опромінення не виявлено. Крім того, прогресування ЕП не залежало від вираженості спазматичних і стенотичних змін судинної стінки, але супроводжувалось достовірним зростанням венозної дисциркуляції, атеросклеротичних і мікроциркуляторних порушень (зниження ЛШК, переважно в ВББ), а також вираженим зниженням резервних можливостей ауторегуляції судинного тонусу і можливостей колатерального кровообігу (за даними периферичного судинного опору - ПСО і індексу пульсації - РІ). Більш виражені спазматично-стенотичні зміни судинної стінки спостерігались у хворих, що працювали на протязі всього 1986р. і після серпня 1986р., тобто отримали комбіноване і внутрішнє опромінення, а мікроциркуляторні (ЛШК) – у хворих, що отримали переважно зовнішнє опромінення. Проте, виснаження механізмів вегетативного забезпечення регуляції судинного тонусу було більшим у хворих, що працювали на протязі всього 1986р. і у хворих з невизначеною дозою. Проведення лікувальних заходів суттєво зменшувало ризик розвитку атеросклеротичних і грубих структурних змін (стенотичних), а також регуляторних порушень судинного тонусу (ПСО і РІ), але не впливало на розвиток мікроциркуляторних порушень. Разом з цим, ЕП ІІІ ст у хворих, що працювали в квітні-травні 86р., виявлялась у 10,5% хворих; в групі, що працювали з квітня-травня і на протязі 1986р.– у 50% хворих, а у тих, що лікувались – не виявлялась зовсім. Тобто, аналіз отриманих даних дозволяє заключити, що в прогресуванні ЕП в обстеженій групі хворих порушення стану судин і гемодинамічні зрушення мали важливе, але не єдине значення. Магнітно-резонансна томографія (МРТ). Структурні порушення мозкової тканини встановлені у 94,9% хворих, з них атрофічні зміни виявлені у 46,2%, виражена атрофія з розширенням шлуночкової системи у 23,1%, дрібновогнищеві зміни у 69,2%, більш виражені вогнищеві зміни у 15,4% обстежених, арахноідит у 1 хворого (2,6%). Дрібновогнищеві зміни (гіперінтенсивні в режимі Т2WІ) були множинні, локалізувались в перивентрикулярних ділянках білої речовини і підкіркової зони, не викликали мас-ефекту. У двох хворих з ішемічними вогнищами анамнестично ГПМК не підтверджувалось. Зміни на МРТ не виявлялись лише у пацієнтів з І ст ЕП. Однак і при І ст ЕП у окремих хворих виявлялись ознаки слабко вираженого атрофічного процесу і виражених одиничних вогнищевих змін, але більш часто дрібновогнищевих (40%). Ознаки атрофічного процесу і дрібновогнищеві порушення вірогідно зростали у хворих з ІІ ст ЕП (t=1,99; P<0,05). При цьому дрібновогнищеві зміни виявлялись частіше (79,2%), ніж атрофічні (58,3%). При збільшенні тяжкості ЕП зростала вираженість атрофічного процесу і дрібновогнищевих змін, а також частота виявлення вираженої атрофії з розширенням шлуночкової системи (70% хворих; t=3,82; P<0,05) і частота більш виражених вогнищевих змін (30%; t=1,99; P<0,05). В цілому атрофічні процеси різної вираженості при ІІІст виявлялись у 100% хворих, а вогнищеві – у 90%, що свідчить, що атрофічний процес прогресував швидше. При збільшенні дози опромінення встановлено достовірне зростання частоти і виразності атрофічного процесу (58,3% хворих) і, в значно більшій мірі, дрібновогнищевих змін (91,7%)(t=1,99; t=2,75; P<0,05). Проте виражена атрофія з ознаками гідроцефалії (t=2,0; P<0,05) і виражені вогнищеві порушення виявлялись частіше у хворих з невизначеною і з незначною (до 25 бер) дозою опромінення. Разом з цим, нормальна картина МРТ виявлялась лише у хворих з невизначеною дозою, тобто в цій групі хворих частіше реєструвались як нормальні, так і грубі морфологічні зміни. Така динаміка змін МР-томограм свідчить, що в оцінці її вираженості в залежності від дози не може бути формального підходу. Так, в залежності від часу роботи в зоні було встановлено, що у хворих, які працювали з квітня-травня і на протязі всього 1986р., в 3 рази частіше (42,9%), ніж у тих, хто працював лише в квітні-травні (15,8%) (t=1,99; P<0,05), виявлялись виражені структурні зміни мозкової тканини у вигляді атрофічного процесу з ознаками гідроцефалії і більш часто – виражені вогнищеві зміни (21,4% в порівнянні з 15,8%). У хворих, що працювали з серпня-вересня 1986р. грубих структурних порушень не спостерігалось, лише атрофія і дрібновогнищеві зміни. Тобто, додаткове внутрішнє опромінення на фоні вже отриманого зовнішнього в значній мірі сприяло розвитку більш виражених структурних змін нервової тканини. У хворих, що зазнали переважно зовнішнє опромінення, також виявлялись грубі структурні порушення, але в меншій кількості (15,8%), проте атрофічний процес виявлявся вірогідно частіше (52,6%) (t=2,0; P<0,05). Разом з цим, було встановлено, що проведення лікувальних заходів в ранньому періоді після опромінення в 3-4 рази зменшувало ризик розвитку виражених структурних порушень головного мозку - вогнищевих і гідроцефальних (7,1% порівняно з 20% і 32%) (t=2,12; P<0,05). Водночас дрібновогнищеві і атрофічні зміни реєструвались навіть частіше (t=1,99; P<0,05), ніж у хворих, що не лікувались. Таким чином, лікувальні заходи, проведені в ранньому періоді після опромінення, можуть зменшити можливість розвитку тяжких форм захворювання, однак припинити його прогресування не спроможні, внаслідок чого прогресивно розвивається переважно дифузне ураження головного мозку – ЕП, тяжкість якої чітко корелює з глибиною порушень, які виявляються на МРТ. Представлена динаміка змін МРТ показала, що частково їх виникнення залежить від дози зовнішнього опромінення (атрофічні і дрібновогнищеві зміни), а частково (грубі структурні порушення) – від інтенсивності комбінованого, тобто внутрішнього опромінення на фоні вже отриманого зовнішнього. Однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ). Обстеження методом ОФЕКТ зареєструвало чіткі ознаки порушення об’ємного кровопостачання головного мозку різного ступеня вираженості дифузного (25,6%) і вогнищевого (69,2%) характеру. Серед останніх виділялись: а) дифузно-вогнищеві (18%); б) двобічні, або багатовогнищеві (28,2%) і в) однобічні вогнищеві порушення перфузії (23,1%). Найбільш часто (73%) гіпоперфузія відмічалась в проекції білої речовини головного мозку, що збігалось з даними МРТ. У однієї хворої виявлені множинні вогнища гіперфіксації туморотропного радіоіндикатору без ознак набряку дегенеративного (післярадіаційного) походження. Серед всіх хворих, які мали однобічне вогнищеве і диффузно-вогнищеве зниження перфузії (17 пацієнтів), більш часто (в 3 рази) гіпоперфузія виявлялась в лівій півкулі мозку (76,5%). При двобічному розташуванні вогнищ вираженість їх була більшою зліва, що збігалось з результатами УЗДГ. При І ст ЕП виявлялось лише помірне дифузне зниження перфузії (60%), у окремих хворих (20%)– вогнищеве і без змін. При ІІ ст ЕП зростали вогнищеві зміни перфузії (30,4%) і з’являлись дифузно-вогнищеві і багатовогнищеві (21,7%). При зростанні тяжкості ЕП зменшувалась частота дифузних, дифузно-вогнищевих і вогнищевих змін і достовірно зростала частота (54,5%) і вираженість (26,8±0,11%) багатовогнищевих порушень (t=2,12; P<0,05). При цьому, зростала також вираженість дифузних (35,5±0,30%) змін. При збільшенні дози суттєво зменшувалась частота (з 31,3% до 8,3%) і вираженость (15,5±0,12%) дифузних змін (t=1,98; P<0,05), частота багатовогнищевих змін (з 37,5% до 25%), збільшувалась частота дифузно-вогнищевих (з 12,5% до 16,7% і 50%) і вогнищевих змін перфузії (з 12,5% до 41,7% і 50%) (t=1,99; P<0,05). При цьому вираженість останніх залишалась однаковою при всіх дозах (18,5±0,21%), а вираженість багатовогнищевих (29,3±0,30%) і дифузно-вогнищевих (22,0±0,20%) вірогідно зростала (Р<0,05). Тобто, в обстеженій групі хворих від дози опромінення залежала частота виявлення вогнищевих і дифузно-вогнищевих і вираженість багатовогнищевих і дифузно-вогнищевих порушень перфузії. У хворих без дози в більшій мірі виявлялись багатовогнищеві (37,5%) і дифузні (31,3%) зміни. В залежності від часу роботи в зоні встановлено, що у хворих, які працювали лише в квітні-травні 1986р. виявлялись дифузно-вогнищеві (38,9%), дифузні і вогнищеві (22,2%) зміни, а багатовогнищеві лише у окремих хворих (11,1%). У пацієнтів, що працювали в квітні-травні і на протязі 1986р., характер змін перфузії був зовсім іншим – в них переважало виражене багатовогнищеве (53,3%) (t=2,75;P<0,05) і виражене дифузне (33,3%) (Р<0,05) зниження перфузії. У пацієнтів, що працювали з серпня-вересня 1986р. зміни перфузії в основному були вогнищеві, помірно виражені. Тобто, переважно зовнішнє опромінення призводило до дифузно-вогнищевих змін перфузії у більшості хворих, і в меншій ступені до вогнищевих і дифузних. Поєднання зовнішнього і внутрішнього опромінення супроводжувалось значним зростанням частоти багатовогнищевого зниження перфузії на фоні дифузного її зниження. Внутрішнє опромінення призводило до помірно виражених одиничних вогнищевих змін. Крім того, проведене в ранньому періоді лікування суттєво знижувало можливість розвитку і вираженість багатовогнищевих змін перфузії (7,1% порівняно з 40%) (t=2,7; P<0,05) і дещо в меншій ступені дифузних (21% порівняно з 28%). Однак на частоту дифузно-вогнищевих і однобічних вогнищевих порушень перфузії воно не впливало. Тобто, проведення ранніх лікувальних заходів зменшувало ризик розвитку виражених змін перфузії і розвиток тяжких форм ЕП, проте не могло запобігти їх прогресуванню. Порівняння даних ОФЕКТ з результатами МРТ-дослідження виявило їх співпадання – у хворих, що лікувались, більш часто виявлялись атрофічні і дрібновогнищеві зміни і рідше виражені вогнищеві, що узгоджувалось з більшою частотою виявлення дифузних і дифузно-вогнищевих змін перфузії і меншою – багатовогнищевих. В той же час частота і вираженість вогнищевих порушень, виявлених при дослідженні на ОФЕКТ була більшою, ніж частота вогнищевих змін на МРТ, враховуючи також виявлення крос-церебелярного діашизу. Тобто інформативність ОФЕКТ в плані виявлення вогнищевих змін перфузії була вищою за МРТ. Порівняння результатів дослідження на ОФЕКТ і МРТ з даними УЗДГ показало, що дифузне і дифузне-вогнищеве зниження перфузії, а також атрофічні і дрібновогнищеві зміни на МРТ корелювали з суттєвим зниженням ЛШК як ВББ, так і в КБ у хворих з більш тяжкими формами ЕП. Однак, вираженість одиничних вогнищевих змін на ОФЕКТ не співпадала з вираженістю оклюзійно-стенотичних змін, що дозволяє припустити відносну незалежність виникнення вогнищевих порушень перфузії від характеру змін кровотоку і стану судинної стінки. Таким чином, кожен з проведених методів дослідження дозволив виявити окремі процеси, що складають патофізіологічну основу ЕП – транспортну фазу кровообігу, структурно-анатомічні зміни мозкової тканини, стан тканинного кровотоку (перфузії), що підвищило діагностичну інформативність комплексного обстеження хворих в оцінці характеру змін головного мозку. Результати цих досліджень показали, що у ЛНА на ЧАЕС, які отримали відносно невеликі дози опромінення, вираженість і характер змін головного мозку перевищують ті, що можна виявити при традиційних методах дослідження. Вони також дозволяють констатувати, що у ЛНА на ЧАЕС в віддалені терміни розвивається органічне ураження головного мозку, обумовлене не тільки дисциркуляторними факторами, але і впливом ІВ, в т.ч. і внутрішнього. З метою виявлення вкладу дисметаболічних і імунопатологічних порушень в патогенез радіаційного ураження мозку були проведені клініко-біохімічні і клініко-імунологічні порівняльні дослідження. ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКО-МЕТАБОЛІЧНИХ ПОРУШЕНЬ Виходячи з механізму впливу ІВ передусім на водні середовища і на клітинні мембрани організму з утворенням радіотоксинів, і враховуючи факт можливлого порушення конформаційних властивостей білків, досліджувались особливості змін білкового, водно-іонного обміну, кислотно-основного стану (КОС) та інших біохімічних показників в віддаленому періоді після опромінення. Всі дослідження проводилось в залежності від тяжкості ЕП, дози опромінення і його особливостей в різних категоріях хворих, проведеного в ранньому періоді лікування. З метою встановлення напрямку і частоти змін показників, проводився аналіз % відхилення показників від норми і частоти такого відхилення. Обстежено 320 хворих в період з 1992р. до 1999р. Зміни білкового обміну. Результати проведених досліджень показали, що у 68% хворих простежувалось достовірне зниження (на 17,8% від норми) вмісту загального білку в крові до нижньої межи норми і нижче, зниження фракції альбумінів у 53% хворих і підвищення загальних глобулінів у 37% зі зниженням коефіцієнту А/Г на 9% у 29% хворих, зниження ?-глобулінів на 13,8% у 49% хворих. Крім того, у 99,6% хворих спостерігалось достовірне зниження рівня загальних SH-груп за рахунок різкого зниження білкових SH-груп на 55% у 100% хворих і безбілкових SH-груп на 13,3% у 89% пацієнтів. Всі показники групи порівняння вірогідно відрізнялись від таких основної групи, що дозволило припустити різні етіологічні фактори в походженні цих зрушень. Таким чином, у більшості хворих виявлені достовірні ознаки гіпопротеінемії, що може бути наслідком переважання процесів розпаду білків над їх синтезом, а також порушення регуляції метаболізму білкових структур [Передерий В.Г. с соавт.,1993]. Значне зниження кількості загальних і білкових SH-груп та загального білка могло виникнути внаслідок окислення під впливом ІВ білків та SH-груп з утворенням дісульфідних груп, розвитком змін у мембранних структурах клітин з інгібіцією тіолових ферментів та порушень конформаційної структури білкових молекул. Зниження ?-глобулінів свідчить про зниження неспецифічної резистентності організму. Достовірне зниження рівня безбілкових SH-груп теж являється свідченням зниження неспецифічної резистентності і адаптаційно-компенсаторних процесів організму і порушень глутатіон-захисних механізмів. Це узгоджувалось зі зниженням активності АСТ (38%) і підвищенням АЛТ (37%), які свідчили про порушення функції печінки, біосинтезу амінокислот і порушення у мембранних структурах клітин. Всі показники білкового обміну виявили високий корелятивний зв’язок між собою. З зростанням тяжкості ЕП корегувало значне зниження загальних і білкових SH-груп. Безбілкові SH-групи знижувались лише при ІІ і ІІІ ст ЕП, а при І ст – підвищувались, що вказувало на напруження адаптаційно-компенсаторних процесів. Відмічена тенденція до збільшення ?-глобулінів у хворих з ІІІ ст ЕП. Зниження альбумінів, підвищення глобулінів, перерозподіл фракцій глобулінів і зниження коефіцієнту А/Г відмічалось як при ІІ ст, так і при ІІІ ст ЕП. Таким чином, зі збільшенням тяжкості ЕП достовірно зростали ознаки порушень структури білкових молекул, знижувались адаптаційні можливості організму, зростала дисфункція глютатіон-знешкоджувальної системи та посилювались процеси аутосенсибілізації. В залежності від дози встановлено, що у хворих, яким дозу не визначали і, в більшій мірі, при дозі більше 100 бер, адаптаційні можливості організму були знижені (вірогідне зниження безбілкових SH-груп), а процеси аутосенсибілізації підвищені (підвищені ?-глобуліни) на фоні зниження неспецифічної резистентності організму (зниження глобулінів). У пацієнтів з дозою опромінення до 40 і від 41 до 100 бер адаптаційні реакції були підвищені і перенапружені (за даними безбілкових SH-груп), що може бути обумовлено наявністю іритативних процесів або токсичних впливів на гіпоталамічні відділи головного мозку. Більш достовірні зміни білкового обміну виявлені при дозі більше 100 бер, що може свідчити про їх променеве походження. У ліквідаторів і ліквідаторів з зони зміни білкового обміну були виражені більше, ніж у жителів зони, що свідчить про більші зрушення білкового обміну при дії зовнішнього опромінення порівняно з тривалим внутрішнім. Крім того, у жителів зони, на відміну від ліквідаторів, простежувалось підвищення адаптаційних процесів. Ранні лікувальні заходи призводили до достовірного зменшення всіх виявлених порушень білкового обміну, що свідчить про особливе значення раннього лікування в запобіганні тривалих і прогредієнтних порушень білкового обміну в віддаленому періоді після опроміненя і збігається з даними клінічних досліджень. Зміни водно-іонного обміну. Вивчення показників водно-іонного обміну є особливо важливою проблемою, бо саме оводненість мозкової речовини і накопичення іонів розглядається, як один з суттєвих критеріїв при визначенні набряку і набухання мозку. Відомо також, що при дії ІВ всі іони взаємодіють з активними продуктами радіолізу води з утворенням нових активних речовин, що впливає на модифікацію структури білкових молекул [Кузин А.М.,1986; Дворецкий А.И.,1986]. Зміни водно-іонного обміну можуть свідчити про структурні, органічні зміни передусім тих тканин, що містять значну кількість води, до яких належить і нервова. Було встановлено, що в плазмі крові відмічалось значне достовірне підвищення рівня зв’язаної води на 34,3% у 99% хворих, зниження вільної води на 7,2% у 90% і виражене зниження коефіцієнту вільна/зв’язана вода на 29,3% у 79%. Тобто відбувався різкий перерозподіл фракцій рідини в плазмі. В цільній крові відзначались фактично односпрямовані з показниками плазми, однак менш позначені зрушення фракцій води, тобто збільшення зв’язаної (на 5%), зменшення вільної (на 3,5%) і загальної води (на 1,13%), зниження коефіцієнту вільна/зв’язана вода (на 7,7%). Такі відхилення фракцій рідини супроводжувались зміною іонного складу K+ i Na+ як в плазмі, так і, переважно, в еритроцитах. Причому в плазмі крові більш виражені зрушення рівня K+ (зниження на 4,9% у 49% хворих), ніж Na+ (збільшення на 1,1% у 5% хворих), а в еритроцитах навпаки. Такі зміни водно-іонного обміну свідчать про порушення функціонування клітинної мембрани, що супроводжується зміною іонного гомеостазу і різким перерозподілом фракцій рідини в бік збільшення зв’язаної і зниження вільної води. Це вказує на розвиток набряку і набухання з порушенням структури біомакромолекул і свідчить про зниження компенсаторних механізмів організму на клітинному рівні. Показникі водно-іонного обміну виявили високий корелятивний зв’язок: рівні K+ i Na+ в еритроцитах корелювали між собою (r=0,4798 і 0,304), а також з водою зв’язаною (r=0,609), білковими SH-групами (r=0,3997), гематокритом (r=0,613), осмолярністю (r=0,7752) та іншими показниками як водно-іонного, так і білкового обміну і КОС. В групі порівняння напрямок зрушень показників в плазмі співпадав з основною групою хворих, але глибина їх відогідно відрізнялась – у незначної кількості хворих зміни були помірні. Це стосувалось і транслокації K+ i Na+, що свідчило про відсутність виражених ознак порушень функціонування клітинної мембрани і набряку тканин. Ці дані узгоджувались з динамікою показників білкового обміну, які свідчили про відсутність ознак порушення конформаційних властивостей білків. Вірогідність знайдених змін по відношенню до основної групи дозволяє припустити різні етіологічні чинники. Показники водно-іонного обміну виявили чітку вірогідну залежність від стадії ЕП - різкий перерозподіл фракцій рідини в плазмі крові в бік збільшення зв’язаної (від 45,6% до 71,6%) і зниження вільної води (від 10,4% до 16,1%). Такі значні зрушення фракцій рідини на фоні транслокації іонів K+ і Na+ переважно в еритроцитах крові, свідчили про зрив у хворих з тяжкими формами ЕП адаптаційно-компенсаторних процесів і розвиток процесів набухання на фоні порушення функції клітинної мембрани. Це може бути передумовою розпаду гіпергідратованих біомакромолекул і супроводжуватись як зростанням процесів гіпоксії при різкому сповільненні рухливості молекул води і згущенні крові, так і сприяти накопиченню токсичних продуктів. В цільній крові відмічені аналогічні, але менш виражені зміни при наявності ознак загальної дегідратації (зниження загальної і вільної води). Із зростанням дози опромінення всі зміни поступово вірогідно зростали, в найбільшій мірі при дозі > 100 бер — виявлявся різкий
перерозподіл фракцій води, з підвищенням рівня зв’язаної (на
20,3%-45,9%), зниженням вільної води (на 4,8%-12,6%) значним зниженням
співвідношення вільна/зв’язана вода (на 20,5%-38,8%) і відповідними
змінами рівнів K+ і Na+, переважно в еритроцитах. У хворих з
невизначеною дозою значення цих показників були близькі до їх значень
при дозі до 100 і >100 бер. Виявлені зрушення водно-іонного обміну
свідчили про розвиток процесів набухання, які по показниках цільної
крові (більше зниження загальної води) відбувались на фоні загальної
дегідратації і вказували на виснаження та зрив компенсаторних
механізмів, пригнічення фізіологічних процесів на фоні згущення крові і
порушення функціонування клітинної мембрани. Встановлені особливості
якісно-кількісних змін показників водно-іонного обміну вказують на їх
високу чутливість до дії ІВ і залежність від дози опромінення, що може
бути пояснено фізико-хімічними особливостями впливу ІВ. Такі зміни
можуть бути відносним індикатором інтенсивності перенесеного опромінення
у тих хворих, яким дозу не визначали.

У ліквідаторів і ліквідаторів з зони значні достовірні відхилення
показників водно-іонного обміну встановлені і в цільній крові, і в
плазмі. За напрямком вони співпадали з загальною групою і були більш
виражені у ліквідаторів з зони. Виявлення значних змін і в плазмі, і в
цільній крові свідчили не тільки про зростання явищ набряку, але і
набухання, і про порушення структури біомакромолекул і їх мембран. У
жителів зони всі зміни і в плазмі, і в цільній крові були незначними і
свідчили про розвиток адаптаційно-компенсаторних процесів, але з
помірними ознаками набряку.

Таким чином, вивчення показників водно-іонного обміну встановило
їх вірогідну залежність від дози і характеру (зовнішнє, внутрішнє)
опромінення, тяжкості ЕП. Результати обстеження свідчать про наявність
порушень проникності клітинної мембрани, змін іонного гомеостазу і
розвиток процесів набряку і набухання, більш виражені у ліквідаторів з
зони і ліквідаторів.

Зміни кислотно-основного стану та інших біохімічних показників.
Проведене дослідження показало, що відхилення показників КОС від норми,
як і при вивченні інших видів обміну, були достовірними і реєструвались
у більшості хворих. Так, виявлена значна гіпобаземія (зниження ВЕ на 36%
у 98% хворих), гіпоксемія (зниження рvО2 на 12% у 82% хворих) і
гіперкапнія (підвищення рvСО2 на 10,1% у 65% хворих). У 72%
пацієнтів виявлялись від’ємні значення рН – в середньому до 7,30±0,019
(-0,95%). Крім того, спостерігалось значне підвищення рівня середніх
молекул (СМ) (на 66,7% у 68% хворих). У 83% хворих знижувалась
осмолярність, але не достовірно (в середньому на 1,6%), у 67%
підвищувався гематокрит (Ht) (на 17,8%). Всі показники КОС виявляли
високі корелятивні взаємозв’язки. Тобто, в організмі більшості хворих
були виявлені ознаки комбінованого метаболічного і респіраторного
ацидозу. Виявлені значні відхилення СМ в поєднанні зі змінами Ht
(r=0,6139), зрушеннями буферних основ (r =-0,5878), рН (r=-0,406), рvСО2
(r=0,3247), а також з урахуванням змін активності трансаміназ АСТ
(r=0,3641) і АЛТ (r=0,4168) і рівня білкових і безбілкових SH-груп
можуть свідчити про розвиток в організмі обстежених хворих ендогенної
інтоксикації. Встановлений корелятивний зв’язок між значним підвищенням
СМ і зниженням рівня безбілкових (r=-0,5931) і білкових (r=-0,6316)
SH-груп, рівнем ?-глобулінів (r=0,3964), які відображують порушення
функціональної активності глутатіон-знешкоджувальної функції печінки та
процесів синтезу та розпаду білка з накопиченням продуктів
дезінтеграції.

В групі порівняння зрушення КОС відмічені у незначної кількості
хворих (10-20%), однак вони достовірно відрізнялись від таких в основній
групі — ознак ацидозу і зрушень інших показників КОС в них виявлено не
було. Проте виявлялись помірні гіпоксемія (-10%), зміни СМ (+30%),
підвищення Ht (+15%). Такі помірні зміни окислювально-відновних реакцій
можуть бути обумовлені порушеннями мікроциркуляції і патологією
внутрішніх органів, зокрема, печінки, про що свідчать підвищені рівні
ферментів АЛТ і АСТ.

При зростанні тяжкості ЕП достовірно зростала ацидемія (-0,95%),
гіперкапнія (+13%), гіпобаземія (-48%), СМ (+95,8%), Ht (+22,9%),
гіпоосмолярність (-3,3%). Тобто, зростали ознаки декомпенсованого
метаболічного і респіраторного ацидозу, які посилювались і
несприятливими змінами реологічних властивостей крові. Вираженість
ацидемії, гіперкапнії, гіпоксемії, порушень реологічних властивостей
крові і, відповідно, гіпоксії і кисневого боргу тканинам, у хворих з ІІ
ст майже відповідала таким при ІІІ ст ЕП і свідчила про те, що вже при
ІІ ст ЕП зростає імовірність порушень мікроциркуляції і прогресування
захворювання.

?

c

¤

¦

?

1/4

3/4

? Ae ?

h

?

?

?

?

 

c

¤

¦

1/4

3/4

A

i

? ?

1/4

V

X

h

¤

Ue

TH

th

x

V

^

`

b

d

f

h

?

?

?

 

c

¤

Ue

Ue

TH

TH

a

e

?

u

ue

th

??????O??

:дозою з дозою до 100 і більше 100 бер може свідчити про їх більш значне
опромінення. У хворих з дозою опромінення до 40 бер виявлялась тенденція
до компенсування зрушень КОС. Ці дані узгоджувались з динамікою змін
показників водно-іонного і білкового обміну, що підтверджувало їх тісний
взаємозв’язок в формуванні механізмів порушення метаболічного
гомеостазу.

В різних категоріях постраждалих найбільш виражені відхилення
відмічені у ліквідаторів з зони, в яких ознаки комбінованого
метаболічного і респіраторного ацидоза не компенсувались респіраторними
механізмами, а ознаки ендогенної інтоксикації (підвищення СМ на 100%) і
порушення реологічних властивостей крові (підвищення Ht на 17,8%) з
наявністю кисневого боргу тканинам були виражені найбільше, що вказувало
на загрозу розвитку декомпенсованого стану. Найменші зміни у жителів
зони навпаки, свідчили, що стабільний метаболічний і респіраторний
ацидоз частково компенсувався респіраторними механізмами.

В залежності від отриманого в ранньому періоді лікування
встановлені значні відхилення його показників у хворих, які не
лікувались: ацидемія (-1,1%), гіпобаземія (-36%), гіперкапнія (+13,4%),
гіпоксемія (-12,3%), підвищення СМ (+112,5%) і підвищення Ht (+15,7%).
Наведені дані корелюють з даними білкового обміну і клінічним станом
цієї групи хворих. Таким чином, результати вивчення КОС виявили тісно
пов’язані з іншими видами обміну зрушення, які розгортались за
механізмом “порочного кола”, пусковим моментом якого у досліджуваних
хворих, очевидно, є вплив ІВ в зв’язку з виявленою залежністю змін від
дози опромінення,

Вплив деяких чинників на тяжкість перебігу метаболічних порушень.
Проаналізовані зміни метаболічного статусу в залежності від часу роботи
в зоні — в квітні -травні 1986р., в порівнянні з іншими місяцями 1986р.
і після 1986р. Встановлено, що в першій групі простежувались достовірно
більш виражені по відношенню до інших груп явища гіпо- і диспротеінемії,
зниження білкових і безбілкових SH-груп, зростання набряку тканин (більш
значне підвищення зв’язаної води плазми) з негативною динамікою К+ і
Na+, особливо в еритроцитах, більш виражені ознаки комбінованого
метаболічного і респіраторного ацидозу, ендогенної інтоксикації (СМ),
порушення реологічних властивостей крові (Ht) поряд зі збільшенням ознак
дисфункції печінки (підвищення рівня АЛТ і АСТ). Зрушення інших
показників, були статистично не вірогідні, але близькі до них. Виявлені
зміни свідчили про порушення функціонування клітинних мембран і
рівноваги між процесами синтезу і розпаду білків, що супроводжувалось
зростаючими явищами набряку тканин і ендогенної інтоксикації, розвитком
комбінованого ацидозу, які посилювались зміненими реологічними
властивостями крові, зниженою неспецифічною резистентністю організму і
підвищеними процесами аутосенсибілізації. Тобто, у хворих, що працювали
в зоні в квітні-травні 1986р. метаболічні зрушення виражені достовірно
більше, ніж у тих, хто працював в інші строки.

З метою вивчення особливостей змін біохімічних показників в
залежності від часу, який минув після аварії, були проаналізовані
результати дослідження групи пацієнтів (89 хворих), що неодноразово
лікувались в Інституті нейрохірургії. Порівнювались дані обстеження
хворих в 1992-1993рр. і в 1998-1999рр. Результати проведеного
порівняльного аналізу виявили значні відміни ступеня і глибини, а інколи
і напрямку зрушень метаболічних показників в динаміці обстеження. Було
встановлено, що з часом у хворих зростала гіпо- і диспротеінемія зі
зменшенням рівня глобулінів, зменшувався рівень загальних і білкових
SH-груп, рівень загальної і вільної води і збільшувався зв’язаної води
плазми, порушувалось К+-Na+-співвідношення в еритроцитах, значно
зростали СМ і дефіцит ВЕ з накопиченням недоокисних продуктів, розвитком
комбінованого метаболічного і респіраторного ацидозу і порушенням
реологічних властивостей крові. Зростала також вираженість гіпоксемії,
рівень АЛТ, білірубіну і цукру. Таким чином, виявлялась прогредієнтність
зрушень основних ланок метаболізму. Поряд з цим, зростала і кількість
хворих з тяжкими метаболічними порушеннями: в 1992-93рр. легкі зміни
біохімічного гомеостазу виявлялись у 13% хворих, помірні– у 72% і тяжкі–
у 15%, а в 1998-99рр. – легкі у 16%, помірні – у 33,3% і тяжкі – у 50%
хворих. Тобто вираженість змін біохімічних показників зростала в 3,5
рази. Це в деякій мірі узгоджувалось з даними клінічного перебігу ЕП,
коли динаміка ступеня їх тяжкості в ті ж строки (1992-93рр. і
1999-2002рр.) становила при І ст відповідно – 29,7% і 12,1%, при ІІ ст –
55,5% і 54,6% і при ІІІ ст – 14,8% і 33,3%. Тобто клінічна тяжкість
зростала в 2,3 рази. Отже, відмінності в динаміці біохімічних і
клінічних даних свідчать про переважання від’ємних змін метаболічного
статусу над тяжкістю клінічного стану, що узгоджувалось з даними аналізу
окремих видів обміну, які виявили подібність змін при ІІ і ІІІ ст ЕП.
Таким чином, групу хворих з глибокими біохімічними порушеннями, але з
помірною тяжкістю захворювання (ІІ ст) можна віднести до “групи ризику”
розвитку тяжких форм захворювання (це 16,7% хворих). Встановлено, що для
формування тяжких форм ЕП в віддалені періоди після опромінення особливе
значення мають зрушення рівня всіх видів SH-груп, зв’язаної води і
співвідношення вільної/зв’язаної води плазми, K+ і Na+ еритроцитів, рН,
ВЕ, СМ. Клінічний перебіг захворювання, а також взаємозалежність всіх
ланок метаболізму підтверджують вагомість і інших метаболічних
показників і потребують урахування також достовірних зрушень рівня
загального білку і його фракцій, ?-глобулінів, рvСО2 і рvО2, Ht.
Особливе значення в оцінці стану хворих мали зрушення КОС з каскадним
погіршенням інших видів обміну.

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНИХ ПОРУШЕНЬ

Дослідження імунологічного статусу проводилось в 1993-1998рр.
(через 7-12 років після аварії). Обстежено 258 хворих. При аналізі
отриманих даних враховувались лише статистично вірогідні зрушення
показників (не менше ±10%).

Рівень індивідуальних значень імунологічних показників в різних
групах хворих. Аналіз рівнів Т-лімфоцитів показав, що у 65,7% хворих
виявлялась недостатність Т-лімфоцитів (-29,6%), яка була більше виражена
у ліквідаторів і ліквідаторів з зони (-18,3% і -18,9%), при ІІ-ІІІ ст ЕП
(-19-22,1%) і при дозі більше 100 бер (-22,7%). Рівні останніх були
майже співставлені з рівнем їх у хворих, яким дозу не визначали
(-19,8%). Найменші відхилення Т-лімфоцитів реєструвались у жителів зони
(-13,5%). Тобто простежувалась залежність частоти і вираженості дефіциту
Т-лімфоцитів від тяжкості захворювання, дози опромінення і групи хворих.
Останнє умовно можна зв’язати з особливостями впливу ІВ (зовнішнє,
комбіноване, внутрішнє). Чітка залежність Т-дефіциту від тяжкості ЕП
може свідчити про значення порушень нейроімунорегуляції. Залежність від
дози дозволяє припустити, що зниження Т-лімфоцитів могло бути обумовлено
дією ІВ, особливо більш великих доз, що уражують стромальні елементи
тимусу і призводять до віддалених порушень його функції.

Аналіз рівнів В-лімфоцитів також встановив переважання його
недостатності (у 62,5% хворих на -33,6%), рідше — їх підвищення (у 18,5%
хворих на +27,6%). У ліквідаторів зниження В- і Т-клітин було
однаковим (-17,1-18,3%), а у ліквідаторів з зони і жителів зони значно
більшим, ніж Т-лімфоцитів (-25-30,2%). При збільшенні тяжкості ЕП
ступінь зниження В-лімфоцитів збільшувалась в такій же мірі, як і
Т-клітин (-21,7%). У хворих з невизначеною дозою зниження значень В- і
Т-лімфоцитів було однаковим (-19,7%). В залежності від дози встановлено
більше зниження В- в порівнянні з Т-клітинами при дозі до 40 і до 100
бер (-34,2% і -24,3%), і менше при дозі >100 бер (-11,2%). Тобто, в
віддалені терміни після аварії на ЧАЕС в обстеженій групі потерпілих з
однаковим ступенем імовірності розвивався як Т-, так і В-дефіцит, з
деяким переважанням частоти виявлення Т-дефіциту, однак пізній
В-дефіцит, очевидно, в більшій мірі був обумовлений внутрішнім
опроміненням, яке сприяло прогредієнтному порушенню функціонування
кісткового мозку. Аналіз динаміки підвищених рівнів В-лімфоцитів також
встановив його зростання при зростанні тяжкості ЕП (+36,8%) і при
зростанні дози опромінення, особливо >100 бер (у 38,5% хворих на
+22,4%).

В оцінці Т-В- кооперації встановлено, що найчисленнішою була
група хворих з недостатністю і клітинного (Т-) і гуморального (В-)
імунітету (28,8%), в якій частіше, ніж в інших групах виявлялась ІІІ ст
ЕП (35,3%). Аналіз динаміки Т- і В-клітин показав, що збільшення
тяжкості ЕП супроводжувалось збільшенням дефіциту однієї або обох ланок
імунітету, більше Т-клітинної, але також і зростанням рівня В-клітин, що
ілюструє значення нейроімунорегуляторних впливів. В той же час є
невідповідність (дисоціація) між тяжкістю ЕП і змінами рівня Т і В
лімфоцитів — при значному зниженні активності і клітинної і гуморальної
ланки імунітету (Т-В-) виявляються хворі з легкими формами ЕП (16,2%), а
при нормальних значеннях Т- і В-клітин можливий розвиток тяжких форм ЕП
(28,6%). Це дозволяє виділити “групи ризику” в зв’язку з можливістю
прогресування ЕП. Таким чином, проведене дослідження варіантів
співвідношення Т і В лімфоцитів виявило дисбаланс кооперативних
зв’язків Т- і В-ланки імунітету. Воно також свідчить, що в прогресуванні
ЕП ведуче значення має недостатність регулюючого впливу Т-лімфоцитів і
активація гуморальних імунних реакцій.

Зацікавленість гіпоталамічних відділів головного мозку і ведуче
значення порушень нейроімунорегуляторних впливів підтверджувались не
тільки залежністю змін Т- і В-лімфоцитів і їх співвідношення від
тяжкості ЕП, але і від особливостей вегетосудинних кризів. Було
встановлено, що якщо в системі Т-лімфоцитів при всіх типах кризів
переважало їх зниження, яке тільки поглиблювалось при ваго-інсулярних
кризах, то в системі В-лімфоцитів активація симпатичної нервової системи
супроводжувалась активацією В-ланки імунітету, в той час як активація
парасимпатичної системи супроводжувалась її пригніченням, з різким
зниженням частоти і рівня В-лімфоцитів і, відповідно, підвищенням
співвідношення Т/В. Тобто, при симпатикотонії у більшості хворих
спостерігалось підвищення гуморальних реакцій, а при ваготонії – їх
зниження, з відповідним зменшенням імовірність розвитку аутоімунних
реакцій, але поглибленням імунологічної недостатності.

Вивчення рівня “нульових” (“0”) клітин, які не несуть маркерів ні
Т- ні В-лімфоцитів показало, що вони підвищувались майже в 2 рази (на
+95,9%) (в середньому на +75%) у більшості хворих (84,8%). Частота і
рівень підвищення “0”-лімфоцитів залежали від групи хворих – у
ліквідаторів з зони більше (+103,6% у 91,9% хворих), від тяжкості ЕП –
при ІІ-ІІІ ст ЕП вище (+101% у 91,2%) і від дози – при її збільшенні
значно зростав їх рівень, особливо при дозах більше 100 бер (+107,7%).
Найменші зміни виявлені у жителів зони (+79,1% у 90%). Гіперпродукцію
“0”-клітин можна пояснити наслідком дефіциту Т- і В-клітин,
імуносупресивною дією ІВ і токсичних факторів на клітинні мембрани
імунокомпетентних клітин, недостатнім відновленням кровотворення і
пізнім порушенням функції тимусу [Захараш М.П. з співавт., 2001].

Аналіз рівнів Т-хеплерів (Тх) встановив, що вони були переважно
знижені (на -34,9% у 54,4% хворих), або нормальні (у 32,9%), а в
середньому помірно знижені (-15,7%). Найбільше зниження середніх значень
Т-хелперів відмічалось у ліквідаторів з зони (-19,9%), зростало при
збільшенні тяжкості ЕП (-22,5%) і при зростанні дози, особливо до 100
бер (-30,1%). У хворих з невизначеною дозою знижені рівні Тх виявлялись
в 60%. Пізній Т-хелперний дефіцит пояснюється ураженням радіочутливих
камбіальних елементів епітеліального ретікулуму тимусу з поступовим
розвитком суттєвого дефекту тимусного мікрооточення [Ярилин
А.А.,1997;1999; Савина Н.П.,1999]. Такі зміни тимусу і ефекти, що їх
супроводжують ідентичні тим, що відбуваються при старінні.

Аналіз значень Т-супресорів встановив, що їх нормальні (25,3%),
підвищені (34,2%) і знижені (40,5%) рівні виявлялись майже з однаковою
частотою. Однак, рівень підвищення Тс був вищим, ніж зниження (+28,9% і
-18,1%), що в середньому по групі проявилось нормальними значеннями
(+4,1%). Індивідуальний аналіз показав, що частота і рівні зниження Тс,
які свідчили про переважання гуморальних, в т.ч. і аутоімунних реакцій,
були найбільшими у ліквідаторів з зони і ліквідаторів (-19,4% у 42,9-50%
хворих), при ІІ-ІІІ ст ЕП (-24,7% у 40%) і при зростанні дози до 100бер
(-20,3% у 36,8% хворих). Підвищені рівні, що свідчили про імунодефіцитні
стани, частіше виявлялись у жителів зони (60,9%), при І ст ЕП (57,1%) і
при дозі до 40 бер (40%). Тобто, в 2/3 обстежених хворих виявлявся
дисбаланс Т-супресорної ланки, який обумовлював формування різних
варіантів імунодефіциту — у 40,5% хворих за гіпосупресорним, а у 34,2%
– за гіперсупресорним типом, а за даними співвідношення Тх/Тс
гіпосупресорний варіант змін виявлявся у 21,6%, а гіперсупресорний – у
56,9% хворих. Встановлені порушення Т-В-кооперації і субпопуляційного
складу лімфоцитів свідчать про розвиток в обстеженій групі хворих
імунодефіциту зі зменшенням у одних пацієнтів противірусного і
протипухлинного захисту (гіперсупресорний тип змін), а у інших –
порушення толерантності до власних антигенів і зростання аутоімунних
реакцій (гіпосупресорний тип).

В залежності від типу вегетосудинних кризів, було встановлено, що
активація симпато-адреналової системи в обстеженій групі хворих
супроводжувалась підвищенням Тх, зниженням Тс і підвищенням
імунорегуляторного індексу (ІРІ), що свідчило про посилення активності
гуморальної ланки імунітету. Активація парасимпатичної нервової системи
з появою змішаних і ваго-інсулярних кризів супроводжувалась зниженням
Тх, підвищенням Тс і зниженням рівня ІРІ, що призводило до послаблення
гуморальної відповіді і захисних властивостей організму, що являється
передумовою виникнення і поглиблення імунодефіцитних станів і зниження
імовірності розвитку аутоімунних реакцій. Отримані дані узгоджувались з
динамікою Т- і В-лімфоцитів при тих же типах вегетосудинних кризів.

Вивчення імуноглобулінів (M, A i G) встановило їх підвищення, в
найбільшій мірі Ig А (+31,3%). Нормальні рівні всіх класів
імуноглобулінів зустрічались у 1/4 хворих. Найчастіше
гіперімуноглобулінемія виявлялась в класі G (у 54,7% хворих на +37,6%),
а знижені — в класі М (у 34,6% на -33,1%). Підвищені рівні Ig G у
більшості обстежених хворих свідчили, що через 7-12 років після аварії
на ЧАЕС в них виявлялись ознаки інтоксикаційного синдрому (ендогенної
інтоксикації) і аутосенсибілізації. Однак, на даному етапі захворювання
значення IgG суттєво не залежали від дози опромінення, що може свідчити
про швидке відновлення IgG після інтенсивного протиінтоксикаційного
лікування в ранньому періоді. Тобто наявність в віддаленому періоді
гіперімуноглобулінемії G зумовлена дією вже інших, вторинних факторів.
Таким чином, виявлення в 3/4 обстежених хворих дисімуноглобулінемії на
фоні порушень в субпопуляційному складі лімфоцитів свідчить про
дисбаланс активності клітинної і гуморальної ланки імунітету з
активацією гуморальних механізмів імунітету, що вказує на напруженість
функціонування імунної системи.

Виявлення аутоантитіл до різних нейроспецифічних білків — НСБ
(ОБМ, NSE, S-100) являється свідченням наявності деструктивних змін
основних структурних елементів нервової тканини і ГЕБ, що може бути
доклінічною ознакою патологічних змін, які відбуваються в тих чи інших
структурах мозку. Порівняльний аналіз аутоантитіл до різних НСБ показав,
що найбільші достовірні зміни в обстеженій групі хворих на етапі
обстеження стосувались вмісту аутоантитіл (аАТ) до NSE (в середньому
+96,7%), і менші — до ОБМ і S-100 (+14-15%). Нормальні значення аАТ
виявлялись з однаковою частотою (24%), а підвищені частіше реєструвались
до NSE (53,6% хворих), до ОБМ (45,4%) і рідше до S-100 (38,3 %). Проте
знижені – навпаки, частіше до S-100 (37,6%), потім до ОБМ (31,2%) і NSE
(21,7%). Рівні підвищення і зниження аАТ були достатньо вираженими до
всіх НСБ, але найбільші відхилення аАТ зареєстровані до NSE (+135,4% і
-46,7%), потім до S100 (+80% і –41%) і до ОБМ (+53,5% і -30,7%). Таким
чином, проведене дослідження аАТ встановило наявність перманентних
деструктивних процесів різних НСБ – нейронів, глії, мієліну. Знижені
значення аАТ свідчать про їх зв’язування з антигенами, або зворотнє
поступлення в мозок, що може підтримувати подальші деструктивні процеси
НСБ. Детальний аналіз індивідуальних значень аАТ до всіх НСБ показав, що
зміни їх виявляють вірогідну залежність від дози опромінення (зростають
при зростанні дози) і його характеру в різних категоріях постраждалих
(ліквідаторів, ліквідаторів з зони, в меншій мірі у жителів зони),
тяжкості ЕП (найбільш виражені при ІІ-ІІІст ЕП) і особливостей
функціонування ВНС – при симпатикотонії суттєво збільшувалась частота
підвищених значень аАТ до NSE (91,7%), до S-100 (83,3%) і до ОБМ
(58,3%), а при ваготонії збільшувалась частота знижених значень аАТ до
S-100 (100%), ОБМ (50%) і NSE (33,3%). Тобто, проведені
клініко-імунологічні співставлення встановили, що вираженість
аутоімунних процесів в віддалені терміни залежить від особливостей
клінічної симптоматики і визначається локалізацією процесу. Останній
факт являється проявом індивідуального реагування і чутливості організму
до дії ІВ і впливу вторинних дисметаболічних і дисциркуляторних
факторів, що визначає подальший розвиток і перебіг захворювання.
Порівняльний аналіз рівнів аАТ до різних НСБ дозволив встановити тісні
асоціаційні зв’язки між всіма вивченими аутоантитілами, але в більшій
мірі – між клітинними елементами нервової тканини (нейронами, гліальними
клітинами), що пояснюється не тільки локалізацією процесу, але і їх
тісним функціональним зв’язком, а також априорною сенсибілізацією
організму хворих до різних НСБ. Така сенсибілізація одночасно до всіх
вивчених НСБ, очевидно, була обумовлена впливом ІВ (встановлена їх
залежність від дози).

Виражена і тривала антигенемія створює умови до утворення
циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), які, з урахуванням механізмів
рециркуляції, можуть призвести до формування імунокомплексного синдрому,
обтяжуючого перебіг захворювання. Аналіз динаміки ЦІК встановив їх
підвищення у 51,1% хворих (на +78%, в середньому на +28,9%). Найвищими
середні значення ЦІК були у жителів зони, при ІІ ст ЕП і при дозі більше
100 бер (у 100% хворих), тобто виявляли залежність від дози і тяжкості
ЕП (до ІІст). Частота знижених рівнів була більшою у ліквідаторів з
зони і ліквідаторів, при І і ІІІ ст ЕП і при дозі до 40 і до 100 бер.
Виявлення знижених значень ЦІК являється свідченням або відсутносі
комплесоутворення, або, в більшій мірі, поглиблення деструктивних
процесів за рахунок їх зворотнього поступлення в мозок.

Порівняльний аналіз ЦІК і аАТ до НСБ у хворих з різним ступенем
тяжкості ЕП показав, що при І ст найбільш часто їх підвищені рівні
виявлялись до ОБМ (45,1%хворих), але більш глибокі порушення встановлені
до S100 (+100% порівняно з +21,1% до ОБМ). При ІІ ст зростала частота і
вираженість ЦІК (56%) і аАТ до всіх НСБ. При ІІІ ст зростала частота аАТ
лише до NSE (79,2%), а до ОБМ (34,4%), S-100 (40,6%) і ЦІК (45,5%) –
зменшувалась. В той же час, рівні аАТ до всіх НСБ при збільшенні
тяжкості ЕП поступово збільшувались, особливо до NSE. Значення ЦІК
збільшувались до ІІ ст ЕП (+91%), а при ІІІ ст зменшувались (+74,9%).
Таким чином, представлені дані свідчать, що в обстеженій групі хворих на
початкових етапах захворювання (І ст) і при його розвитку до ІІ ст
найбільш часто відбувались деструктивні зміни мієлінових структур, проте
найбільш виражені порушення спостерігались в гліальних, а потім вже і в
нейрональних структурах, функціонально пов’язаних з ними. ІІ ст ЕП
характеризувалась активним перебігом аутоімунних і імунокомплексних
реакцій. При цьому, зростання підвищених рівнів аАТ до всіх НСБ при
зростанні тяжкості ЕП у більшості хворих вказувало на зростання
вираженості деструктивних змін в тканинах мозку і, відповідно, зростання
нейроантигенемії. Динаміка рівнів ЦІК також виявилась прогностично
неблагоприємною, оскільки їх зменшення, особливо виражене при ІІІст ЕП,
свідчить про комплементзалежну фіксацію в тканинах-мішенях, що
призводить до більш виражених деструктивних змін [Крыжановский Г.Н. с
соавт., 1997]. Тобто, наявність імунокомплексного компонента створює
порочне коло в розвитку аутоімунних реакцій і прогресуванні ЕП.

Таким чином, враховуючи отримані дані, а також механізми впливу
ІВ на клітинні мембрани, і особливості функціональних відносин між
різними НСБ, можна сказати, що в першу чергу внаслідок дії опромінення
пошкоджуються мієлінові структури, але більш глибоко гліальні клітини,
не тільки внаслідок їх більшої радіочутливості, але і більшої популяції,
яка в 10 разів перевищує нейрональні [ГуськоваА.К.с соавт.,1989;
Ромоданов А.П. с соавт.,1993;]. Ушкодження нейрональних структур
внаслідок дії ІВ (виявлена залежність від дози) значно посилюються
патологічними впливами з боку мікроглії, які призводять до їх трофічної
дедиференціації, тобто вже за іншими механізмами, ніж дія ІВ, визивають
деструктивні зміни нейронів. Подвійний механізм ушкодження нейронів
призводить до стійких і тривалих змін, які з часом посилюються дією і
інших чинників. В той же час гліальні клітини можуть частково
відновитися, що пояснює меншу частоту виявлення аАТ до S-100 в
порівнянні з іншими НСБ. Ураження мієліну, як складового елементу
провідникових структур, являється менш вираженим, однак посилюється в
подальшому прогресуючими дисциркуляторними порушеннями.

Вивчення фагоцитарної активності нейтрофілів крові встановило
суттєве зниження кількості фагоцитуючих клітин (у 71,5% хворих зниження
на -54%, в середньому – на -23,4%). Найбільше зниження виявлялось у
ліквідаторів з зони і ліквідаторів, при ІІІ ст ЕП і у хворих з дозою до
40 і до 100 бер. У жителів зони рівень фагоцитуючих клітин був
нормальним. При визначенні часток латекса, які захоплюються фагоцитом,
було виявлено, що захоплююча здатність фагоцитів переважно була
підвищена (у 53,9% хворих на +68,3%, в середньому на +31,7%), або в
межах норми (у 30,8%). Середні значення рівня часток у ліквідаторів з
зони, жителів зони, при ІІ ст ЕП і у хворих з невизначеною дозою суттєво
перевищували нормальні значення (на +43,9% — +53,7%). Тобто, в
обстеженій групі хворих фагоцитарна активність була суттєво знижена за
рахунок фази перетравлення (кілінга), тоді як поглинальна здатність
фагоцитів (клірінг) була підвищена, що призводило до незавершеності
фагоцитарної реакції у хворих. Найменші зміни фагоцитарної активності
спостерігались у жителів зони. При збільшенні дози опромінення зниження
фагоцитарної активності поглиблювалось в зв’язку зі збільшенням порушень
як в першій, так і в другій фазі фагоцитозу. Тобто, виявлене зниження
функціональних і резервних можливостей фагоцитарної системи може
спричинити формування недостатньої імунної відповіді на інфекційні і
інші патогенні агенти і сприяти посиленню аутоімунної патології з
порушенням елімінації аутоантитіл і ЦІК.

Поряд зі зниженням фагоцитарної активності було встановлено
зниження індукованої проліферативної і супресорної активності лімфоцитів
в РБТЛ з ФГА (у 57,1% хворих на -31%) і в присутності індометацину (ФГА
+ Інд)(у 69,8% хворих на -32,5%), зниження супресорної активності за
даними k Інд/ФГА (у 46,4% хворих на -23,6%). Вираженість зниження цих
показників була більшою у хворих, що отримали дозу до 40 і до 100 бер, у
ліквідаторів, при ІІ-ІІІ ст ЕП і у пацієнтів, які в ранньому періоді
лікуваня не отримували. Незначне зниження виявлялось у жителів зони і
при І ст ЕП. Разом з цим, підвищення індукованої проліферативної
активності у окремих хворих (ліквідаторів з зони і при дозі більше 100
бер) свідчить про посилення проліферативної здатності лімфоцитів у
частини цих хворих, що в порівнянні з деякими іншими показниками
(супресорної або кілерної активності) може мати прогностично
неблагоприємне значення в плані розвитку онкологічної і аутоімунної
патології в цих групах хворих.

Спонтанна проліферативна активності (К), яка в нормі не
виявляється, була підвищена у 24,7% хворих (до 5,1±0,39, в середньому
1,26±0,87), особливо у ліквідаторів з зони (3,57±0,38), зростала при
зростанні тяжкості ЕП і дози опромінення, особливо >100бер і була
більшою у хворих з невизначеною дозою. Найменші значення вивченого
показника реєструвались у жителів зони. Поява спонтанної проліферативної
активності лімфоцитів свідчить, що у чверті обстежених хворих має місце
ендогенна активація лімфоцитів. А це, поряд зі зниженням функціональної
активності фагоцитарної системи і лімфоцитів і порушенням активності
природних кілерних клітин (ПКК) може мати особливе значення в плані
розвитку аутоімунної і онкологічної патології.

Вивчення активності природних кілерних клітин виявило значне
зниження рівнів ПКА (у 62,5% хворих на -50%, в середньому на -29,1%).
Більша вираженість зниження ПКА встановлена у ліквідаторів і
ліквідаторів з зони, при зростанні тяжкості ЕП (при ІІІст ЕП – у 100%
хворих) і дози опромінення (100 бер). У жителів зони зниження ПКА було
найменшим. Виявлення суттєвого зниження ПКА у більшості обстежених
хворих з урахуванням зниження і інших функціональних можливостей
лімфоцитів, свідчить про ризик розвитку в віддалені терміни після
аварії на ЧАЕС аутоімунних процесів і пухлинних захворювань, гострих і
хронічних вірусних інфекцій, синдрому хронічної втоми (СХВ), депресивних
станів.

Таким чином, вивчення функціональної активності імунної системи
виявило суттєве її зниження майже в 2/3 обстежених хворих. Воно свідчить
про зниження як чутливості, так і активності лімфоцитів до дії
неспецифічних стимуляторів і може супроводжуватись різноспрямованими
порушеннями імунної системи — імунодефіцитними станами, аутоімунними
процесами. Така динаміка вивчених показників відображує низькі резервні
можливості пулу клітин і імунної системи в цілому. Проведені дослідження
ілюструють також особливе значення ранніх лікувальних заходів в
відновленні функціональної активності клітин імунної системи.

Співставлення змін біохімічних і імунологічних показників.
Порівняльний аналіз змін біохімічних і імунологічних показників
встановив, що збільшення частоти і рівнів Ig G і ЦІК супроводжуються
зниженням частоти і рівня фагоцитарної активності і збільшенням часток,
зниженням загального білку, підвищенням рівня (-глобулінів, зниженням
SH-груп, підвищенням позитивних значень АСТ, збільшенням частоти і
рівнів АЛТ і СМ, ацидозом. Така динаміка показників дозволяє припустити,
що оскільки малі ЦІК не фагоцитуються, вони можуть фіксуватись і в інших
тканинах-мішенях, і в першу чергу – в клітинах Купфера печінки. Це може
заважати синтезу білку, і так порушеного внаслідок дії ІВ, що
проявляється зниженням рівня білкових SH-груп, яке свідчить про
порушення конформаційної структури білкових молекул. Це може призвести
до змін рівня ферментів АЛТ і АСТ і збільшенню рівня СМ. Зростаюча
ендогенна інтоксикація посилюється зниженими адаптаційними можливостями
організму і зниженою детоксикаційною функцією печінки (знижені рівні
безбілкових SH-груп), що супроводжується розвитком метаболічного ацидозу
і, в свою чергу, посилює гуморальні і аутоімунні реакції. Таким чином,
отримані дані ілюструють, що порушення імунологічних показників, які
сполучуються і з іншими показниками імунітету (нейроаутоантитілами,
імуноглобулінами, рівнем Т-, В- і регуляторних лімфоцитів та ін.),
знаходяться в тісному взаємозв’язку зі змінами метаболічного гомеостазу,
що підтверджується статистичними методами: з’ясування корелятивних
зв’язків дозволило виявити статистично вирогідні вибіркові коефіцієнти
кореляції між вивченими показниками.

Співставлення рівнів (-глобулінів, Ig G і аАТ до НСБ в залежності
від рівня СМ встановило, що при зростанні СМ рівні всіх показників
підвищувались, що вказує на посилення гуморальних реакцій при зростанні
ендогенної інтоксикації. При цьому і ІІІст ЕП виявлялась в 3 рази
частіше.

Виявлення ознак ацидозу у 72% обстежених не могло не позначитись
на імунному статусі, оскільки pH середи суттєво впливає на презентацію
антигену [Карасева В.И.,1999]: зниження pH стимулює індуктивну стадію і
подавляє ефекторну, а підвищення — навпаки. Проведений порівняльний
аналіз імунологічних показників в залежності від рівня pH показав, що
зрушення pH в бік ацидозу призводило до більшого зниження В-лімфоцитів,
підвищення Т/В, зниження CD4-лімфоцитів, підвищення рівнів ЦІК, Ig G і в
значній мірі Ig A, підвищення аАТ до NSE і в незначній мірі до ОБМ,
суттєвого зростання спонтанної проліферативної активності (К), більшому
зниженню фагоцитарної активності. Зрушення pH в бік алкалозу сприяло
посиленню і Т- і В-клітинного дефіциту і підвищенню значень “0”-клітин.
При цьому значно зростали рівні аАТ до NSE і S-100, а до ОБМ навпаки,
знижувались. При алкалозі в більшій мірі знижувалась фагоцитарна
активність, зростав рівень часток і суттєво знижувалась ПКА.

Суттєве значення в гомеостатичних процесах мають також зміни рівня
SH-груп, оскількі відновний глютатіон відіграє велику роль в діяльності
всієї імунної системи, зокрема, в активації лімфоцитів, продукції
лімфоцитами інтерлейкіну-2 та інших цитокінів, зниженні показників РБТЛ,
підтримці активності ПКК, моноцитів, макрофагів, гранулоцитів, Т- і
В-лімфоцитів і їх субпопуляцій, особливо Т-хелперів, плазматичних
клітин, синтезі АТ.

Очевидно суттєве зниження всіх видів SH-груп, поряд з деякими іншими
факторами, підтримує тривалі зміни імунологічного гомеостазу в
обстеженій групі хворих.

Отже, виявлені в віддалені терміни після аварії на ЧАЕС
взаємозалежні зміни метаболічного і імунологічного гомеостазу, які
поглиблювались при зростанні тяжкості ЕП, обумовлені, очевидно,
порушенням регуляторних впливів з боку ЦНС і являються відображенням
“регуляторної патології”. Залежність більшості вивчених показників від
дози опромінення також дозволяє припустити, що основні дизрегуляторні
зрушення відбулись внаслідок дії ІВ з подальшим взаємозалежним
каскадним розвитком виявлених змін.

Загальна оцінка змін імунологічного гомеостазу. Проведене
дослідження імунного статусу показало, що у більшості хворих в віддалені
терміни виявлялись тривалі прогресуючі порушення клітинного і
гуморального імунітету, в більшій мірі Т-клітинної ланки: дефіцит
Т-лімфоцитів і субпопуляцій CD4- i CD8-лімфоцитів, більше — CD4-клітин,
очевидно, обумовлений пізніми проявами радіаційного ураження тимусу.
Встановлено зниження ІРІ у 56,9% хворих, а у 21,6%– його підвищення, що
вказувало на гіперсупресорний або гіпосупресорний тип змін. Крім того,
у більшості хворих виявлені: дефіцит В-лімфоцитів, порушення
Т-В-кооперації, підвищення “0”-клітин, підвищення імуноглобулінів всіх
класів, підвищені рівні аАТ до всіх НСБ, збільшення ЦІК, які свідчили
про наявність аутоімунних і імунокомплексних змін, які обтяжують перебіг
ЕП. Встановлене суттєве зниження функціональної активності
імунокомпетентних клітин свідчило про зниження неспецифічних механізмів
захисту і схильність хворих до хронічних інфекційних і запальних
процесів, а також про наявність ендогенної активації лімфоцитів.
Залежність більшості з вивчених показників від дози підтверджувала те,
що вони могли бути спричинені впливом ІВ. Виявлення у хворих, яким дозу
офіційно встановлено не було, змін, співставлених з дозою біля 100 бер,
може свідчити про їх більше опромінення. Залежність вивчених показників
від тяжкості ЕП свідчила про порушення нейроімунорегуляторних впливів,
що підтверджувалось також залежністю Т- і В-лімфоцитів,
імунорегуляторних лімфоцитів і ІРІ від особливостей вегетосудинних
кризів. Тобто, зростаюча дисфункція гіпоталамічних відділів головного
мозку супроводжувалась явищами імунологічного дисбалансу. Виявлена
взаємозалежність імунологічних і метаболічних порушень свідчила про
участь інших регуляторних речовин в формуванні імунологічної дисфункції,
серед яких ведуче значення мали підвищені значення СМ, знижені рівні
SH-груп і ацидоз. Це також підтверджувало “регуляторний” характер
розвитку і прогресування захворювання. Виявлені зміни свідчать про
прискорене старіння імунної системи і наявність у частини хворих СХВ.
Вони дозволяють заключити, що основним механізмом радіаційного ураження
мозку являється аутоімунний, сполучений з прогресуючими дисметаболічними
і дисциркуляторними порушеннями.

ЛІКУВАННЯ

Факт органічного ураження головного мозку і багатофакторність його
виникнення має особливе значення саме тому, що обумовлює розвиток
регуляторної патології з розбалансуванням та дезінтеграцією систем
регуляції і суттєвим зниженням неспецифічної резистентності організму,
що супроводжується і високою терапевтичною резистентністю хворих. В
зв’язку з цим були застосовані немедикаментозні методи, здатні підвищити
адаптаційно-компенсаторні можливості опроміненого організму і
оптимізувати його резервні можливості.

Проаналізовані результати лікування методом резонансної музичної
рекреаційної терапії (рМРТ) (47 хворих) і нормобаричної переривчастої
гіпоксії (НПГ) (45 хворих) у порівнянні з традиційною медикаментозною
терапією (132 пацієнта). Немедикаментозні методи призначались на фоні
стандартної схеми медикаментозного лікування. Аналіз результатів
лікування полягав в оцінці динаміки клінічної симптоматики (за клінічним
індексом тяжкості і 5-ти бальною оцінкою симптомів), змін біохімічних і
імунологічних показників, адаптаційних реакцій (АР) Гаркаві і темпів
функціонального відновлення в динаміці лікування.

Медикаментозне лікування. Всім хворим призначалась медикаментозна
терапія, яка передбачала диференційоване використання патогенетично
обгрунтованих груп препаратів, основними з яких були вазоактивні,
ноотропні, вегетотропні, антипароксизмальні, дезінтоксикаційні та інші,
більшість з яких мала декілька механізмів дії. Встановлено, що внаслідок
лікування позитивні зрушення майже всіх скарг і симптомів були
достовірні, проте вираженість змін кожних з них була різною. При цьому,
покращення в стані хворих відбувалось лише через 2-3 тижні, а помітне і
виражене – через 4-5 тижнів. Наприкінці курсу незначне покращення
відмічено у 41,7% хворих, помірне – у 35,6%, значне – у 12,1% .Стан не
змінився у 9,1% і погіршився у 1,5% хворих. В балах – 1,46.

Аналіз АР виявив зростання сприятливих реакцій РТ і РСА і зниження
РПА, однак у частини пацієнтів при зростанні реакцій з низьким рівнем
реактивності (НРР), що свідчило про напруження адаптаційних механізмів.
Простежувалось зростання реакції переактивації (РП) (але на ВРР) і деяке
зростання реакцій хронічного стресу (ХС) на НРР. Тобто, проведення
медикаментозного лікування хоча і призводило до клінічного покращення,
однак відбувалось на фоні зростання напруженості АР, їх неповноцінності,
що свідчить про високу імовірність виснаження і зриву
адаптаційно-компенсаторних механізмів.

Аналіз біохімічних показників встановив збереження тієї ж
направленості змін метаболічного гомеостазу, що і до лікування, але
зменшення їх проявів з помірним зростанням рівня загального білку і
альбумінів, (-глобулінів, безбілкових SH-груп, зменшенням рівня
зв’язаної і вільної води плазми, зниженням рівня АЛТ, підвищенням К+
плазми і зниженням Na+ еритроцитів, зниженням рvСО2, ВЕ і Ht і
достовірним зростанням рівня рН і рvО2. Тобто, аналіз біохімічних
показників в цілому свідчив про їх помірну позитивну динаміку і деяке
підвищення компенсаторно-адаптаційних можливостей організму.

Аналіз імунологічних показників виявив тенденцію до нормалізації
Т-лімфоцитів, зростання дефіциту В-клітин, підвищення рівня Т/В, “0”-
клітин, СD3-клітин, зниження СD4- і СD8-лімфоцитів, підвищення ІРІ.
Тобто спостерігалось деяке вирівнювання регуляторних впливів лімфоцитів.
Показники гуморального імунітету залишались підвищеними. Функціональна
активність імунокомпетентних клітин підвищувалась. Тобто, внаслідок
лікування показники клітинного імунітету суттєво не змінювались і
залишались зниженими з незначною позитивною динамікою. Гуморальні
навпаки, залишались підвищеними, з тенденцією до зменшення їх
активності. Функціональна активність лімфоцитів і моноцитів зростала,
особливо фагоцитарна активність і активність ПКК, що свідчило про
активізацію захисних і адапатаційно-компенсаторних властивостей у
частини хворих.

Таким чином, медикаментозне лікування призводило до часткового
підвищення неспецифічної резистентності організму з тенденцією до
покращення водно-іонного обміну і КОС, нормалізації регуляторних
взаємозв’язків лімфоцитів, зростання їх функціональної активності, однак
на фоні перенапруження адаптаційних механізмів.

Результати лікування методом резонансної музичної рекреаційної
терапії (рМРТ). Аналіз скарг і основних симптомів в динаміці лікування
встановив вірогідні, але різні за вираженістю зміни, а порівняно з
результатами медикаментозного лікування динаміка окремих симптомів була
більшою і спостерігалась вже через 2-3 тижня. Внаслідок лікування
незначне покращення зареєстровано у 35%, помірне – у 45% і значне – у
7,5% хворих, стан не змінився у 12,5% хворих. В балах – 1,48, тобто в
цілому результати лікування наближались до медикаментозного.

Аналіз АР виявив більше зростання сприятливих реакцій РТ і РСА на
ВРР, зменшення РПА, але на ВРР і регрес реакції, притаманних ХС. Тобто,
включення в курс лікування рМРТ підвищувало адаптаційні можливості і
реактивність організму в більшій мірі, ніж при застосуванні лише
медикаментозного лікування.

В динаміці біохімічних показників статистично достовірні зміни
були встановлені в значеннях ВЕ, СМ і Ht. Крім того, спостерігалась
нормалізація рівня альбумінів і глобулінів і їх співвідношення, зростали
значення безбілкових SH-груп, однак значення загальних і білкових
SH-груп не змінювались. На рівень всіх видів води в крові і плазмі вплив
рМРТ був меншим, ніж медикаментозного лікування, однак іонний гомеостаз
номалізовувався. Покращення КОС відбувалось за рахунок як
респіраторних, так і метаболічних (буферних) механізмів. Крім того, і
медикаментозні методи, і рМРТ призводили до суттєвого покращення
показників ПОЛ (в більшій мірі при рМРТ) – достовірного зниження рівня
МДА і СХЛ, підвищення ПРЕ, що свідчило про покращення
прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу. При рМРТ було виявлено також
вірогідне зростання рівня (-ендорфіна (на 60%), що можна розглядати, як
прояв антистресорної дії музики і одну з причин її релаксуючого ефекту.
Відмічалось також зменшення рівня кортизолу з відповідним зростанням
майже на 60% рівня АКТГ, що теж вказувало на антистресорний вплив
музики.

Результати імунологічного дослідження встановили зростання
нормальних і підвищених значень Т- і В-лімфоцитів, зменшення Т/В,
“0”-клітин, зростання CD3, CD4 і CD8-лімфоцитів і зниження ІРІ,
достовірне зростання ПКА, що свідчить про зменшення ознак імунодефіциту
і послаблення активності гуморальних реакцій. Зростання рівня
В-лімфоцитів [Беляков И.М. с соавт.,1992] поряд зі зниженням значень
кортизолу являється свідченням зменшення стресорних реакцій і підвищення
неспецифічної резистентності, тобто антистресорної дії рМРТ. Це
підтверджувалось і регресом АР, характерних для ХС. Таким чином,
детальний аналіз динаміки клінічної симптоматики, метаболічного і
імунного статусу свідчить, що включення в курс лікування рМРТ в більшій
мірі справляло антистресорну дію, сприяло підвищенню адаптаційних
можливостей і покращенню регуляторних впливів з боку гіпоталамічних
відділів головного мозку.

Результати лікування методом нормобаричної переривчастої гіпоксії
(НПГ). Лікування методом НПГ, як і в попередніх двох групах, призводило
до достовірних змін клінічної симптоматики, однак динаміка їх була
значно більшою — через 2-3 тижня лікування частота і вираженість скарг
і основних симптомів зменшувалась за рахунок інверсії виражених і
постійних (дуже тяжких) проявів до легких і нормальних, тоді як при
медикаментозному лікуванні і рМРТ- за рахунок помірних і, в меншому
ступені, виражених змін. Отже, в результаті лікування незначне
покращення виявлялось у 36,7% хворих, помірне у 56,7% і значне у 6,7%
хворих, а в балах – 1,70, що вірогідно вище, ніж при інших методах.

Внаслідок лікування відмічалось зростання сприятливих реакцій РТ і
РПА на більш ВРР у частини хворих з РТ і у всіх хворих з РПА, що
являється ознакою значного покращення стану хворих (виздоровлення) і
підвищення адаптаційних можливостей і неспецифічної резистентності
організму. РСА виявлялась у меншої кількості хворих, але на більш ВРР.
Динаміка РП після лікування була незначною, але реєструвалась на більш
ВРР, що також свідчить про зменшення ознак захворювання у цих хворих.

Аналіз динаміки біохімічних показників виявив суттєве підвищення
адаптаційних можливостей організму і його неспецифічної резистентності
(зростання безбілкових SH-груп), зменшення конформаційних порушень
білкових молекул у частини хворих і посилення репаративних процесів
(зростання білкових SH-груп, загального білку, альбумінів, зменшення
АЛТ, АСТ), посилення дезінтоксикаційних можливостей в значно більшій
мірі, ніж при рМРТ (зниження СМ, АЛТ, загального білірубіну), достовірну
нормалізацію іонного гомеостазу, що свідчило про цито- і
мембраностабілізуючий ефект лікування, нормалізацію проникності
клітинних мембран. Крім того, відмічено зменшення проявів ацидозу
переважно за рахунок респіраторних механізмів, суттєве покращення
реологічних властивостей крові (достовірне зниження Ht), що зменшувало
прояви гіпоксії і кислородного боргу тканинам, покращувало вуглеводний
обмін (зниження цукру крові). Відмічались також вірогідні зміни всіх
вивчених показників ПОЛ – достовірно більш виражені, ніж при інших
методах лікування, нормалізація рівня МДА і підвищення ПРЕ, що вказувало
на активацію антиоксидантних резервів організму.

Результати імунологічного дослідження встановили достовірне
підвищення і нормалізацію загальних і регуляторних лімфоцитів і ІРІ,
зниження і нормалізацію всіх класів імуноглобулінів і аАТ до НСБ, що
свідчило про зниження гуморальних і аутоімунних реакцій, покращення
нейротрофічних впливів і функціонування ГЕБ. Відмічалось також
підвищення функціональної активності лімфоцитів (за даними фагоцитарного
індексу і числа, спонтанної і індукованої проліферативної і супресорної
активності, ПКА). Така динаміка імунного статусу поряд з позитивними
зрушеннями метаболічного і клінічного статусу свідчила про покращення
регуляторних впливів переважно за рахунок зниження активності
симпатичної ланки вегетативної нервової системи, підвищення адаптаційних
можливостей і неспецифічної резистентності організму.

Порівняльна оцінка ефективності застосованих методів лікування.
Наведений аналіз результатів лікування засвідчив, що включення
немедикаментозних методів в курс лікування підвищувало реституційні
можливості організму, адаптаційно-компенсаторні механізми і неспецифічну
резистентність, однак вираженість цих впливів була різною. Порівняльна
оцінка ефективності використаних методів стосувалась оцінки рівня
відновлення клінічної симптоматики в балах і за даними клінічного
індексу тяжкості, змін типів АР, а також темпів функціонального
відновлення клінічної симптоматики і АР. Встановлено, що високий
відсоток зниження клінічного індексу тяжкості– більше 20% – відмічався
у 72%, 79% і 87% хворих при медикаментозних методах, рМРТ і НПГ
відповідно, а в балах — 1,46, 1,48 і 1,70 бали при тих же методах
лікування, тобто найбільш виражена позитивна динаміка спостерігалась при
НПГ, а результати рМРТ наближались до медикаментозних. Крім того, аналіз
окремих симптомів в балах і за різницею відсотка хворих до і після
лікування встановив, що найчастіше нормалізація і зниження підвищеного
АТ і регрес симпато-адреналових пароксизмів і кризів спостерігались при
НПГ, потім при рМРТ і медикаментозному лікуванні, а знижений АТ з
ваго-інсулярними пароксизмами — навпаки, частіше при медикаментозних
методах. Це підтверджувало переважно симпатолітичну направленість
впливу немедикаментозних методів лікування і те, що на ваготонію в
більшій мірі впливали медикаментозні заходи.

Порівняльний аналіз динаміки АР встановив, що найбільш позитивною
їх динаміка була при НПГ, яка призводила до збільшення відсотка
нормальних і сприятливих АР на ВРР, зменшення зони нестійких реакцій і
регресу ХС. У пацієнтів, що отримували лише медикаментозне лікування, АР
частіше реєструвались на НРР і при зростанні РП і ХС, що свідчило про
перенапруження адаптаційних механізмів.

Оцінка темпів функціонального відновлення проводилась за формулою
[Погожев И.Б.,1988]:

m (io

( ln (iT

1=i

( = ––––––––––– ,

m

( Ti

1=i

де ( – темп функціонального відновлення (в ум.од.); (і – значення
клінічного індексу тяжкості захворювання або адаптаційних реакцій для
і-го хворого ((io – на початку часового періоду; (iT – наприкінці
часового періоду); Ti – тривалість часового періоду для і-го хворого.

Встановлено, що темпи відновлення клінічного стану хворих були
приблизно однакові, в незначній мірі збільшуючись при рМРТ і ще більше
при НПГ (0,01079; 0,01099 і 0,02179 ум.од. відповідно). Темпи зниження
напруженості адаптаційних механізмів в середньому по групі і за
індивідуальними темпами у кожного хворого були найнижчими при
медикаментозному лікуванні і найвищими при НПГ (-0,018405, -0,009693 і
+0,01214). Тобто, однаковий клінічний ефект в групі медикаментозного
лікування одержувався ціною більшого напруження механізмів адаптації, в
той час як призначення рМРТ і, особливо, НПГ значно полегшувало
досягнення клінічного результату.

Отримані результати свідчать, що немедикаментозні методи в більшій мірі,
ніж медикаментозні, покращують інтегративні і регуляторні функції
головного мозку за рахунок впливу на гіпоталамічні відділи головного
мозку, що супроводжується підвищенням адаптаційно-компенсаторних
можливостей і неспецифічної резистентності організму з послабленням
симпатикотонічних і посиленням трофотропних регуляторних впливів.

ПІДСУМОК І ОБГОВОРЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Таким чином, результати проведених досліджень дозволили
встановити, що в віддалені терміни після аварії на ЧАЕС у потерпілих
розвивається органічне ураження головного мозку – ЕП, з дифузними
змінами всіх рівнів головного мозку – кори, гіпоталамічних утворень і
стовбурових структур, яке розгорталось в трьох фазах. При цьому в 3-ій
фазі відновлювались і посилювались неврологічні прояви, які виникали
під час впливу ІВ у вигляді так званої “первинної реакції”(1 фази), що
свідчило про стійкість виникаючих в гострому періоді неврологічних
порушень і вказувало на єдність всього процесу розвитку ЕП внаслідок
радіаційного впливу.

Ураження всіх рівнів головного мозку і органічний характер цих
змін були підтверджені усім комплексом проведеного дослідження: клінічно
— неврологічною симптоматикою і психопатологічними змінами, змінами на
ЕЕГ, нейроофтальмологічними порушеннями, змінами, виявленими при УЗДГ-,
МРТ- і ОФЕКТ-дослідженні, порушеннями метаболічного і імунного статусу.
Встановлена вірогідна залежність перебігу ЕП від тяжкості “первинної
реакції”, дози опромінення, з порогом прогресивного розвитку ЕП 30 бер,
особливостей ІВ (при комбінованому — тяжче), статі, віку (у жінок і осіб
молодого віку тяжче), проведеного в ранньому періоді лікування. Для
більшості нейровізуальних, біохімічних і імунологічних показників також
встановлена вірогідна залежність від тяжкості ЕП, дози опромінення, його
особливостей, часу і місця роботи в зоні, ранніх лікувальних заходів.
Виявлено також, що у частини хворих з невизначеною дозою перебіг ЕП і
зміни вивчених показників були подібні до хворих з дозою біля 100 бер,
що опосередковано може свідчити про їх більш значне опромінення.
Виявлені зміни дозволили розробити заходи вторинної профілактики
розвитку тяжких форм ЕП.

Проведені дослідження дозволили підтвердити погляди більшості
авторів про переважне ураження гіпоталамічних відділяв головного мозку
при дії ІВ, що пояснювалось не тільки гемодинамічними і
морфо-функціональними особливостями цих ділянок мозку (більша
васкулярізація і нейрокринія), а також більшою популяцією гліальних
клітин, яка в 10 разів перевищує нейрональні [Гуськова А.К. с
соавт.,1989; Ромоданов А.П.,1993]. Це підтверджувалось нейроімунними і
нейровізуальними дослідженнями. Вони встановили, що на початкових етапах
захворювання (ЕП І ст) найбільш часто виявлялись ознаки деструктивних
змін мієлінових структур (аАТ до ОБМ), при ІІ ст ЕП зростали також
частота і рівень аАТ вже і до гліальних і нейрональних клітин (S100 і
NSE), функціонально пов’язаних між собою. Це узгоджувалось з
результатами МРТ- і ОФЕКТ-дослідження, які при І ст ЕП найчастіше
виявляли дрібновогнищеві зміни і дифузні порушення перфузії в білій
речовині перивентрикулярних ділянок головного мозку. Атрофічні зміни у
вигляді розширення конвекситальних відділів субарахноідальних просторів,
що являються свідченням кіркової атрофії, зростали лише при ІІ ст ЕП, а
виражені атрофічні зміни – при ІІІ ст. Крім того, наведені в роботі дані
дозволяють заключити, що первинне ураження нейронів внаслідок дії ІВ
(встановлена залежність від дози) вторинно посилюється токсичними і
дистрофічними впливами з боку ушкоджених гліальних клітин. Поряд з цим,
характерна для всіх захворювань головного мозку відстроченість
деструктивних змін в нейронах може обумовити прогресивне зростання аАТ
до NSE не в гострому періоді, а вже в більш віддалені терміни, коли
починають діяти інші, вторинні фактори дисметаболічного
(аутоінтоксикаційного) і дисциркуляторного плану.

Таким чином, проведені дослідження, а також виявлені аутоімунні
реакції до антигенів головного мозку, частота і вираженість яких
залежала від дози опромінення, дозволяють заключити, що у цих хворих
розвивається ЕП, одним з основних патогенетичних механізмів якої
являється, імовірно, аутоімунний, з одночасним виникненням
дисметаболічних і дисциркуляторних процесів. Особливості виникнення і
перебігу ЕП дозволяють умовно виділити 3 типи ЕП. Це радіаційна
енцефалопатія, яка виникає вже з перших днів дії зовнішнього
опромінення, очевидно, у досить великих дозах (>100бер), і в подальшому
поступово прогресує без фази псевдоодужання, а у частини хворих — після
короткочасних її проявів (9% хворих з поступово-прогредієнтним типом
перебігу). Післярадіаційна енцефалопатія, яка розгортається у трьох
фазах. І хронічна радіаційна енцефалопатія, яка формується під дією в
основному комбінованого і внутрішнього опромінення через досить тривалий
час (декілька років) після фази компенсації (у ліквідаторів з зони і
жителів зони). Для всіх типів ЕП характерен повільнопрогредієнтний
перебіг, а подальше прогресування захворювання залежить вже від
генетичної схильності, індивідуальних адаптаційно-компенсаторних
можливостей опроміненого організму, його преморбідного стану і від
провідного патогенетичного механізму розвитку ЕП. Безумовно, наявність
радіаційного чинника являється обов’язковим в патогенезі енцефалопатій,
що розглядаються, особливо залежність глибини неврологічних порушень від
дози опромінення. Проте і дані літератури, і наші особисті дослідження
свідчать, що вплив ІВ являється лише пусковим моментом в виникненні і
прогресуванні усього комплексу зрушень, які виникають під час
опромінення, до яких відносяться дисметаболічно-інтоксикаційні,
дисциркуляторні, аутоімунні, ендокринні та інші реакції. Таким чином,
проведене дослідження дозволяє заключити, що у більшості обстежених
хворих можна констатувати наявність саме післярадіаційної або хронічної
радіаційної ЕП з багатофакторним патогенезом розвитку, враховуючи також
і дисциркуляторні порушення. Поряд з цим, тривалість змін, які виникли
після впливу низьких рівнів ІВ, їх стійкість і прогредієнтність
обумовлені, очевидно, порушенням узгодженої взаємодії між основними
гомеостатичними системами, що сприяє розвитку стійких регуляторних змін
і напруження адаптаційних механізмів з поступовим виснаженням резервів
адаптації. Тобто, тривалість і вираженість виявлених змін імунологічних
і біохімічних показників і прогресування захворювання можуть бути
пояснені розвитком “регуляторної патології”. Все це обумовлює високу
терапевтичну резистентність цього контингенту хворих, для лікування яких
необхідно використання методів, здатних підвищити
адаптаційно-компенсаторні можливості організму. До таких, крім
медикаментозних, належать також немедикаментозні методи, найбільш
ефективним з яких являється метод НПГ.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове
вирішення наукової проблеми стосовно оцінки неврологічного стану різних
категорій постраждалих у віддалені терміни після аварії на ЧАЕС, які
полягають в розкритті основних механізмів виникнення і розвитку
неврологічних порушень – енцефалопатії, її всебічній клінічній
характеристиці, встановленні ролі порушень метаболічного і імунного
статусу в її виникненні і прогресуванні, визначенні характеру
структурних та функціональних змін головного мозку і порушень його
кровопостачання за даними нейрофізіологічних і нейровізуальних методів
дослідження. Встановлено значення дози і характеру опромінення і
найбільш впливових чинників в формуванні енцефалопатії і змінах
показників усіх використаних методів дослідження. Визначена
патогенетична обгрунтованість і ефективність застосування різних
медикаментозних і немедикаментозних методів лікування. Розроблені
рекомендації вторинної профілактики розвитку тяжких форм енцефалопатії.

2. Встановлено, що пошкодження головного мозку при дії іонізуючого
випромінювання має багатофакторний патогенез розвитку і полягає в його
первинному ураженні з одночасним виникненням дисметаболічних,
імунопатологічних і дисциркуляторних механізмів, що розгортаються по
типу “хибного кола”.

3. При дії радіаційного випромінювання виникає дифузне органічне
ураження головного мозку, що клінічно проявляється ознаками хронічної
енцефалопатії, яка має 3 фази розвитку (фази первинної реакції головного
мозку на опромінення, або гострої радіаційної ЕП, псевдоодужання і
прогресуючого поглиблення неврологічної симптоматики) і прогредієнтний
перебіг клінічних проявів.

4. Розвиток енцефалопатії носить детермінований характер з дозовим
порогом 30 бер. Ступінь її тяжкості зростає пропорційно дозі опромінення
і залежить від характеру променевого впливу (зовнішнє, внутрішнє,
комбіноване). У частини хворих з невизначеною дозою і з дозою біля 100
бер спостерігається подібність клінічного перебігу енцефалопатії та
відповідних нейровізуальних, метаболічних та імунних змін. Найбільш
прогредієнтний перебіг енцефалопатії простежується у хворих, що
зазанали комбінованого опромінення (ліквідатори, які тривалий час
працювали в зоні), які перенесли виражену первинну реакцію на
опромінення, а також у пацієнтів більш молодого віку на момент
опромінення, у жінок і хворих, які в ранньому періоді після опромінення
не отримували лікувально-профілактичних заходів

5.Основою післярадіаційних неврологічних порушень являється залученість
в патологічний процес на початкових етапах захворювання переважно
діенцефально-стовбурових відділів головного мозку, з подальшим
зростанням дисфункції кіркових відділів при прогресуванні захворювання,
що свідчить про “вісхідний” тип розвитку енцефалопатії. Це
підтверджується динамікою клінічної симптоматики, змінами
нейрофізіологічних і нейровізуальних показників і результатами
нейроімунних досліджень.

6. Результати комплексних нейровізуальних досліджень свідчать про
органічний характер змін головного мозку. Вони підтверджуються
МРТ-дослідженнями, які встановили структурні порушення мозкової тканини
у вигляді дрібновогнищевих і вогнищевих змін, атрофічного процесу різної
вираженості. УЗДГ-дослідженнями встановлено домінування значного
порушення кровообігу в ВББ, переважно в домінантній півкулі, на тлі
атеросклеротичних і гіпертонічних змін магістральних артерій, вираженої
венозної дисциркуляції і виснаження механізмів ауторегуляції судинного
тонусу. Дослідженнями на ОФЕКТ виявлені вірогідні зміни тканинного
кровопостачання мозку дифузного і вогнищевого (дифузно-вогнищевого,
багатовогнищевого) характеру різної вираженості, які переважали в
домінантній півкулі, множинні дегенеративні (післярадіаційні) зміни
мозкової речовини. Зміни показників зазначених методів узгоджуються між
собою і доповнюють один одного. Найбільш інформативним методом в
характеристиці дисциркуляторних явищ виявилась ОФЕКТ.

7. Вираженість змін показників УЗДГ, МРТ і ОФЕКТ вірогідно залежить від
тяжкості ЕП, дози і характеру (зовнішнє, комбіноване) опромінення, часу
і місця роботи в зоні, а також від застосування ранніх лікувальних
заходів. Прогресування ЕП супроводжується зростанням атрофічного процесу
і багатовогнищевих змін перфузії (залучення кіркових відділів мозку).

8. В віддаленому періоді у більшості обстежених розвиваються достовірні
порушення основних видів обміну (білкового, водно-іонного, КОС) у
вигляді диспротеінемії (68%), порушень конформаційних властивостей
білкових молекул (100%), біохімічних ознак зниження реактивності і
адаптаційних можливостей (89%), набряку і набухання тканин з порушенням
функціонування клітинної мембрани (99%), вираженої ендогенної
інтоксикації (68%), комбінованого метаболічного і респіраторного ацидозу
(72%), гіпоксемії (82%), гіперкапнії (65%), порушень реологічних
властивостей крові (67%), які свідчать про наявність циркуляторної
гіпоксії і гіпоергії.

9. Вираженість порушень основних метаболічних показників вірогідно
корелює з тяжкістю ЕП. Найбільше значення в формуванні тяжких форм ЕП
має ендогенна інтоксикація, зміни вмісту SH-груп, показників
водно-іонного обміну і КОС. Метаболічні порушення носять прогредієнтний
характер і передують клінічним проявам. Вони достовірно залежать від
дози опромінення, часу і місця роботи в зоні, характеру променевого
впливу, проведених в ранньому періоді лікувальних заходів.

10. Порушення імунного статусу проявляються достовірними
різноспрямованими змінами клітинного і гуморального імунітету, переважно
Т-клітинної ланки. Вони свідчать про розвиток імунодефіцитних станів і
формування аутоімунних реакцій, що підтверджується різними формами
дисбалансу окремих субпопуляцій лімфоцитів, виявленням аАТ до НСБ, ЦІК,
суттєвим зниженням функціональної активності лімфоцитів. Наявність аАТ
до ОБМ, S-100 і NSE вказує на деструктивні зміни мієлінових структур
(45,4%), глії (38,3%) і нейронів (53,6%), а підвищених рівнів ЦІК
(51,1%) — на наявність імунокомплексного компоненту, що підтверджує
органічний характер ураження головного мозку і прогредієнтний перебіг
ЕП. Отримані дані свідчить, що на початкових етапах захворювання
спостерігаються ознаки демієлінізації, а при прогресуванні ЕП – в
значній мірі зростають дегенеративні зміни клітинних елементів головного
мозку.

11. Вираженість змін імунологічних показників залежить від дози
опромінення, характеру променевого впливу, проведеного в ранньому
періоді лікування, тяжкості і особливостей клінічного перебігу ЕП
(симпатикотонії, парасимпатикотонії). Останнє вказує на порушення
нейроімунорегуляторних впливів переважно за рахунок змін в
гіпоталамічних відділах головного мозку.

12. Відзначається взаємозалежність між змінами імунологічних і
біохімічних показників, серед яких ведуче значення мають ознаки
ендогенної інтоксикації, знижені значення SH-груп і ацидоз, які
корелюють з тяжкістю енцефалопатії і вираженістю імунних зрушень.
Тривалі значні зміни клінічного стану і основних ланок гомеостазу
(метаболічних і імунних) в віддалені терміни після аварії на ЧАЕС
свідчать про формування “регуляторної” патології.

13. При проведенні відновного лікування постраждалих необхідно
враховувати стан адаптаційно-компенсаторних можливостей і неспецифічної
резистентності опроміненого організму. Включення в курс лікування
немедикаментозних методів, особливо нормобаричної переривчастої
гіпоксії, призводить до більш достовірних змін клінічного стану,
метаболічних і імунологічних показників, прискорює темпи функціонального
відновлення, що свідчить про підвищення адаптаційно-компенсаторних
можливостей і неспецифічної резистентності організму. При
медикаментозному лікуванні подібний клінічний ефект одержується ціною
більшого напруження механізмів адаптації. Призначення немедикаментозних
методів лікування призводить до послаблення симпатикотонічних і
посилення трофотропних регуляторних впливів. При ваготонії клінічний
ефект медикаментозного лікування в відношенні окремих симптомів вищий за
немедикаментозні методи.

14. Для попередження розвитку в віддаленому періоді тяжких форм
енцефалопатії доцільно проведення лікувально-профілактичних заходів в
ранньому періоді після впливу іонізуючого випромінювання, незалежно від
стану потерпілих на той час, а також обмеження строків перебування на
забруднених територіях жінок і осіб, що зазнали попереднього впливу
зовнішнього опромінення.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Попова І.Ю., Степаненко І.В., Лихачова Т.А. Адаптаційні
можливості ліквідаторів аварії на ЧАЕС // Післярадіаційна енцефалопатія:
Експериментальні дослідження та клінічні спостереження / За ред.
А.П.Ромоданова. — К., 1993. — С.116-126. — Аналіз клінічного матеріалу,
формулювання висновків, літературне оформлення роботи.

2. Степаненко І.В. Особливості перебігу хронічної радіаційної
енцефалопатії у ліквідаторів через 9-10 років після аварії на ЧАЕС //
Хронічний вплив малих доз опромінення на нервову систему:
Експериментальні дослідження та клінічні спостереження /За ред.
Ю.П.Зозулі. — К.,1998. — С.323-340.

3. Попова І.Ю., Степаненко І.В., Гужовська Н.В., Ліхачова Т.А.
Характеристика адаптаційних механізмів у ліквідаторів аварії на ЧАЕС //
Хронічний вплив малих доз опромінення на нервову систему:.
Експериментальні дослідження та клінічні спостереження /За ред.
Ю.П.Зозулі. – К.,1998. — С.389-397. — Участь в обстеженні хворих,
статистичній обробці результатів обстеження, узагальнення отриманих
результатів.

4. Олійник Г.М., Пономарьова О.Ф., Яхненко Г.М., Степаненко І.В.,
Бондар Т.С. Вплив малих доз іонізуючого опромінення на метаболічний
гомеостаз // Хронічний вплив малих доз опромінення на нервову систему:
Експериментальні дослідження та клінічні спостереження /За ред.
Ю.П.Зозулї. — К.,1998. — С.80 -111. — Аналіз отриманих результатів
обстеження, формулювання висновків.

5. Лісяний М.І., Гнєдкова І.О., Любич Л.Д., Руденко В.А., Маркова
О.В., Степаненко І.В. Роль нейроімунних процесів у патогенезі змін у
головному мозку під дією малих доз іонізуючого опромінення // Хронічний
вплив малих доз опромінення на нервову систему: Експериментальні
дослідження та клінічні спостереження /За ред. Ю.П.Зозулі. – К.,1998. —
С.174-207. — Аналіз і узагальнення літературних даних, аналіз
клінічного матеріалу.

6. Zozulya Yu.A., Vinnitsky A.R., Stepanenko I.V. Clinical
peculiarities of the braine damage by the liquidators of the Chernobyl
accident // One decade after Chernobyl: Summing up the consequences of
the accident: Poster presentations: International Conference held in
Vienna, 8-12 April 1996. — Vienna: IAEA, 1997.- P.6-10. — Проведення
дослідження, теоретичне узагальнення клінічного матеріалу, літературне
оформлення роботи.

7. Onopchuk Yu.N., Guzhovskaya N.V., Stepanenko I.V., Yakhnenko
G.M. Features of infringement of respiratory blood function at persons,
damaged after Chernobyl accident // Ninth International Congress of the
International Radiation Protection Association.Vienna, Hofburg, Austria
(April 14-19,1996): Proceedings. — Vienna, 1996. — Vol. 4. —
P.4-179-4-182. — Узагальнення результатів обстеження, формулювання
висновків, літературне оформлення роботи.

8. Зозуля Ю.П., Винницький О.Р., Сутковий Д.А., Степаненко І.В.
Головний мозок // Чорнобильська катастрофа /За ред. акад.
В.Г.Бар`яхтара. — К.: Наук. думка, 1996. — С.478-480. — Теоретичний
аналіз матеріалу, літературне оформлення роботи.

9. Сутковий Д.А., Степаненко І.В., Слесаренко Н. Вплив
комплексного лікування хворих з пострадіаційною енцефалопатією на
активність перекисного окислення ліпідів // Лікарська справа. Врачеб.
дело. — 1995. — № 7-8. — С.62-64. — Клінічна оцінка результатів
обстеження і лікування, формулювання висновків.

10. Резников О.Г., Сутковий Д.А., Степаненко І.В. Вплив
релаксаційної музичної терапії на деякі інтегральні показники
окислювальних обмінних реакцій у хворих із пострадіаційним діенцефальним
синдромом // Доповіді НАН України.- 1995. — №8. — С.139-140. —
Проведення лікування і аналіз результатів обстеження і лікування.

11. Лісяний М.І., Любич Л.Д., Степаненко І.В., Бережний Г.А.
Дослідження гуморальної ланки аутоімунних реакцій до нейроспецифічної
енолази у хворих на пострадіаційну енцефалопатію // Укр. биохим. журн. —
1998. — Т.70, №6.- С.76-82. — Участь в обстеженні хворих, аналіз
результатів обстеження, формулювання висновків.

12. Степаненко І.В., Задоянний Л.В., Міхаль Г.В., Акіменко О.В.
Значення реоенцефалографічних і офтальмологічних досліджень в оцінці
характеру ураження головного мозку у потерпілих внаслідок аварії на ЧАЕС
// Укр. нейрохірург. журн. — 2000. — №1. — С.82-85. — Участь в
обстеженні, оцінка його результатів, формулювання висновків, літературне
офомлення роботи.

13. Степаненко И.В., Лисяный Н.И., Маркова О.В., Яхненко Г.М.
Особенности иммунных и метаболических нарушений при хронической
радиационной энцефалопатии у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Журн.
теоретической и клин. мед. АН Республики Узбекистан. – 2000. — №3. – С.
308-311. — Теоретичне узагальнення результатів обстеження, формулювання
висновків, літературне оформлення роботи.

14. Степаненко І.В. Немедикаментозні методи в патогенетичному
лікуванні хронічної радіаційної енцефалопатії у ліквідаторів аварії на
ЧАЕС // Укр. нейрохірург. журн. – 2001.– №1. – С.63-67.

15. Степаненко І.В. Оцінка особливостей змін головного мозку у
ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС за даними сучасних нейровізуальних
методів дослідження // Укр. нейрохірург. журн. – 2002.– №3.– С. 57-61.

16. Степаненко І.В. Вікові особливості перебігу післярадіаційної
енцефалопатії // Укр. нейрохірург. журн. – 2003. – №1. — С.99-104.

17. Степаненко І.В. Особливості гематологічних порушень у
ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС протягом 10 -12 років // Укр.
нейрохірург. журн. – 2003.– №2.– С. 88-91.

18. Степаненко І.В. Зміни водно — іонного обміну при енцефалопатії
у ліквідаторів в віддалені терміни після аварії на ЧАЕС //Укр.
наук.-мед. молодіжний журн. – 2003. — №1. – С.11-14.

19. Степаненко І.В. Особливості змін біохімічних показників та
порушень кислотно — основного стану у ліквідаторів аварії на ЧАЕС в
віддалені строки після опромінення // Укр. наук.-мед. молодіжний журн.
– 2003. — №2. – С.58-62.

20. Степаненко И.В. Зависимость изменений иммунологических
показателей от рН крови у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Лабораторная
диагностика. Лабораторна діагностика .– 2003. — №3. – С. 21-23.

21. Винницький О.Р., Степаненко І.В. Діагностика післярадіаційного
ураження головного мозку при дії малих доз іонізуючої радіації: Метод.
рекомендації. – К., 1996. — 19с. — Аналіз клінічного матеріалу,
теоретичне обгрунтування висновків, літературне оформлення роботи.

22. Степаненко І.В. Вплив ранніх лікувальних заходів на тяжкість
хронічної радіаційної енцефалопатії у віддаленому періоді // Наукове
видання: “Діагностика та профілактика негативних наслідків радіації: 3-й
симпозіум, присвяч.пам`яті д-ра біол.наук Е.В. Михайловської”(Київ,16-17
грудня 1997). – К.,1997. — С.241-242.

23. Степаненко І.В. Комплексне патогенетичне лікування хворих з
хронічною радіаційною енцефалопатією // Наукове видання: “Діагностика та
профілактика негативних наслідків радіації: 3-й симпозіум,
присвяч.пам`яті д-ра біол.наук Е.В. Михайловської” (Київ,16-17 грудня
1997). – К.,1997. — С.243-244.

24. Лісяний М.І., Любич Л.Д., Степаненко І.В., Руденко В.А.,
Гнєдкова І.О., Горобець О.Б. Варіанти аутоімунних реакцій до
нейроспецифічних білків у хворих на пострадіаційну енцефалопатію //
Наукове видання: “Діагностика та профілактика негативних наслідків
радіації: 3-й симпозіум, присвяч. пам`яті д-ра біол.наук
Е.В.Михайловської” (Київ.16-17 грудня 1997). – К.,1997. — С.145-148. —
Участь в обстеженні хворих, аналіз клінічного матеріалу, обгрунтування
висновків.

25. Степаненко И.В. Роль иммунологических нарушений в патогенезе
поражения мозга у лиц, пострадавших при ликвидации аварии на ЧАЭС //
Нейроиммунология, нейроинфекция, нейроимидж: Материалы 4-ой Междунар.
науч. конф. (25-27 мая 1995г.). — С-Пб, 1995. — С.115-116.

26. Зозуля Ю.А., Лисяный Н.И., Любич Л.Д., Степаненко И.В.,
Крыжановская Л.А., Винницкий А.Р. Изменение содержания аутоантител к
антигенам головного мозга при воздействии радиации на организм //
Нейроиммунология, нейроинфекция, нейроимидж: Материалы 4-ой Междунар.
науч. конф. (25-27 мая 1995г.). — С-Пб, 1995. — С.43-45. — Участь в
обстеженні і аналізі матеріалу, теоретичне обгрунтування висновків.

27. Степаненко И.В., Лисяный Н.И., Винницкий А.Р., Черенько Т.М.,
Маркова О.В., Гужовская Н.В. Нейросенсибилизация к общему белку миелина
как показатель тяжести пострадиационной энцефалопатии // Актуальные и
прогнозируемые нарушения психического здоровья после ядерной катастрофы
в Чернобыле: Междунар. конф. (24-28 мая 1995). — К., 1995. — С.68-69. —
Участь в обстеженні хворих, аналіз результатів обстеження, формулювання
висновків, оформлення роботи.

28. Маркова О.В., Степаненко И.В., Лисяный Н.И., Михайловская
Э.В., Любич Л.Д., Родаченко И. Иммуномодулирующий эффект белков мозга на
экспрессию СД8-антигена на мембране мононуклеаров больных с
пострадиационной энцефалопатией различной степени тяжести // Актуальные
и прогнозируемые нарушения психического здоровья после ядерной
катастрофы в Чернобыле: Междунар. конф. (24-28 мая 1995). — К., 1995. —
С.54-55. — Участь в обстеженні хворих, теоретичне обгрунтування
висновків.

29. Stepanenko I.V., Guzhovskaya N.V. Significance of Severity of
acute radiation syndrome in development of encephalopathy in Chernobyl
accident recovery workers and possibilities for computer modelling of
special features of clinical causes of encephalopathy // One decade
after Chernobyl: Summing up the consequences of the accident: Poster
presentations. International Conference held in Vienna, 8-12 April 1996.
– Vienna: ІАЕА,1997.- P.20-21. — Аналіз отриманих результатів,
формулювання висновків, літературне оформлення роботи.

30. Stepanenko I.V., Vinnitsky A.R., Guzhovskaya N.V., Yakhnenko
G.M., Bondar T.S. The metabolic effects of influence of ionizing
radiation at patients with postradiation encephalopathy // Ninth
International Congress of the International Radiation Protection
Association. Vienna, Hofburg, Austria. (April 14-19,1996): Proceedings.
— Vienna, 1996. — Vol. 4. — P.4-178. — Аналіз результатів обстеження,
статистична обробка матеріалу, формулювання висновків, оформлення
роботи.

31. Степаненко И.В., Лихачева Т.А., Макеев С.С., Чувашова О.Ю.,
Привалова Е.С., Глоба М.В., Михаль А.В. Роль интраскопических методов
исследования в оценке характера поражения головного мозга у ликвидаторов
последствий аварии на ЧАЭС // Междунар. журн. радиац. медицины. – 2001.–
Т.3,№1-2. – С.293-294. — Участь в обстеженні, аналіз його результатів,
формулювання висновків, літературне оформлення роботи.

32. Зозуля Ю.П., Шамаєв М.І., Васильєва І.Г., Зиков Г.О., Кєворков
Г.А., Лісяний М.І., Малишева Т.А., Носов А.Г., Степаненко І.В., Черченко
А.П. Особливості вікових та статевих морфо-функціональних зрушень ЦНС
внаслідок тривалого впливу малих доз радіації // Міжнар. конф.
”П’ятнадцять років Чорнобильської катастрофи. Досвід подолання”. 3б.
тез.– К., 2001. – С.3-20. — Аналіз клінічного матеріалу і результатів
обстеження хворих, теоретичне обгрунтування висновків.

33. Cтепаненко І.В., Попова І.Ю., Лихачова Т.А., Бондар Т.С.
Ефективність немедикаментозних методів у лікуванні хворих з хронічною
радіаційною енцефалопатією // Укр. нейрохірург. журн.– 2002. — №3. –
С.35. — Проведення лікування, аналіз його результатів, формулювання
висновків, оформлення роботи.

34. Попова І.Ю., Степаненко І.В., Лихачова Т.А., Бондар Т.С.
Особливості діагностики та прогнозування віддалених психовегетативних
розладів у ліквідаторів аварії на ЧАЕС // Укр. нейрохірург. журн.–
2002. — №3. – С.36. — Проведення обстеження, аналіз отриманих
результатів, формулювання висновків.

35. Lisyany N.I., Stepanenko I.V., Vinnitsky A.R., Cheren’ko T.M.,
Guzhovskaja N.V., Markova O.V. Neuroimmunologic disorders in patients
exposed to low — dose radiation (radiation traumas resulted from the
Chernobyl accident) // Fourth International Congress of Neuroimmunology
(October 23-27, 1994). — Amsterdam, The Netherlands. – J. of
Neuroimmunol. – 1994. – Vol. 54, N1-2. — Р.199. — Теоретичне
обгрунтування результатів дослідження, літературне оформлення роботи.

36. Stepanenko I.V., Lisyany N.I., Vinnitsky A.R., Guzhovskaja
N.V., Markova O.V., Cheren’ko T.M. Immunologic indices of the brain
myelin disintegration with postradiation encephalopathy in the
liquidators of the Chernobyl disaster after-effects // XYI European
Congress of Allergology and Clinical immunology. Madrid, Spain, 25-30
june 1995. — Europan journal of allergy and clinical immunology. – 1995.
– Vol.50, № 26. — Р.432. — Аналіз результатів дослідження, сатистична
обробка матеріалу, оформлення роботи.

37. Lysyany N., Stepanenko I., Yakhnenko G., Lyubich L., Markova
O., Bondar T. Autoimmunoreactions and metabolic indices in heavy forms
of post -radiation encephalopathy // The Anmeal Meeting of the European
Academy of Allergology and Clinical Immunology. Budapest, Hungary, June
2-5,1996. – European journal of allergy and clinical immunology. —
Budapest, 1996. — Vol.51, N31. — P.172. — Аналіз матеріалу, формулювання
висновків, оформлення роботи.

38. Stepanenko I.V. Neuroendocrine regulation disorders and
autosensibilization in Chernobyl accident “liquidators” // The Anmeal
Meeting of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology.
Budapest,Hungary, June 2-5,1996.– European journal of allergy and
clinical immunology. — Budapest, 1996. — Vol. 51, N31. — P.173.

39. Markova O., Lysyany N., Stepanenko I.V., Mikhailovskaja E.
Increase of CD8+cell number in the presence of neuroproteins in
postradiation encephalopathy patients with CD8 lymphocyte deficit //The
Anmeal Meeting of the European Academy of Allergology and Clinical
Immunology. Budapest, Hungary, June 2-5, 1996. — European journal of
allergy and clinical immunology. — Budapest, 1996. — Vol. 51, №31. —
P.174. — Участь в обстеженні, статистична обробка результатів,
формулювання висновків.

40. Винницький О.Р., Деньгуб В.В., Канюка Ю.І., Мостова Т.С.,
Попова І.Ю., Степаненко І.В. Прояви і суть ураження мозку при дії “малих
доз” радіації // Чернобыль и здоровье людей: Тез. докл. науч.-практ.
конф. (20–22 апреля 1993, Киев). — К., 1993. — Ч.1. — С.62. — Аналіз
клінічного матеріалу, теоретичне узагальнення отриманих результатів.

41. Степаненко І.В., Кириченко В.М., Попова І.Ю., Лихачова Т.А.
Клініко-біохімічна та імунологічна оцінка впливу іонізуючого опромінення
у Чорнобильських хворих // І з”їзд нейрохірургів України (24-26
ХІ.1993): Тез. доп. — К., 1993. — С.73-74. — Проведення і аналіз
клінічних і параклінічних методів обстеження, формулювання висновків,
оформлення роботи.

42. Винницький О.Р., Деньгуб В.В., Канюка Ю.І., Мостова Т.С.,
Попова І.Ю., Степаненко І.В. Неврологічні прояви і аналіз
пострадіаційної енцефалопатії // І з”їзд нейрохірургів України (24-26
ХІ.1993): Тез. доп. — К.,1993. — С.72-73. — Аналіз клінічного матеріалу,
оформлення роботи.

43. Зозуля Ю.П., Винницький О.Р., Степаненко І.В., Мостова Т.С.,
Канюка Ю.І., Деньгуб В.В., Чеботарьова Л.Л. Психічні і неврологічні
зміни при дії малих доз іонізуючої радіації на головний мозок //
Міжнародний інститут глобальної і регіональної безпеки. Шлях до
без’ядерного майбутнього: Екологічні проблеми ядерного роззброєння
України та психосфери людини: матеріали міжнародної конференції (Київ,
7—8 квітня 1994 р.) — К., 1994. — С.36. — Аналіз клінічного матеріалу,
формулювання висновків.

44. Stepanenko I.V., Lisyany N.I., Vinnitsky A.R., Markova O.V.,
Guzhovskaya N.V., Cheren’ko T.M. Clinical significauce of
immunodeficiency in brain damages to ionizing irradiation expozure //
12-th European Immunology Meeting (14-17 June, 1994): Abstracts. —
Barselona, 1994. — Р.299. — Участь в обстеженні хворих, аналіз
результатів, формулювання висновків, літературне оформлення роботи.

45. Степаненко І., Оришака М., Хонда О., Чмир В., Палієнко Т.,
Белашев О. Перспективи гіпербаричної оксигенації в медицині // V Конгрес
Світової Федерації Українських лікарських товариств (4-9 вересня 1994
р.): Матеріали конф. — Дніпропетровськ,1994. — С.132. — Проведення
лікування, клінічний аналіз результатів лікування, літературне
оформлення роботи.

46. Лисяный Н.И., Маркова О.В., Черенько Т.М., Винницкий А.Р.,
Степаненко И.В., Горобец А.И., Потапова А.М., Телеганова Т.Л. Роль
нейроиммунных нарушений в патогенезе пострадиационной энцефалопатии //
Планирование экономического развития регионов с учетом их экологической
безопасности: Тез. докл. семинара (21-25 сентября 1993, Крым). —
К.,1994. — С.30-31. — Клінічна оцінка результатів обстеження,
формулювання висновків.

47. Степаненко И.В. Применение ВЛОК в комплексном лечении
больных, пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы //
Застосування лазерів в медицині та біології: IV наук.-практ. конф.
(27.II — 3.Ш. 1995р., м. Львів) : Тез. доп. — К.,1995. — С.105.

48. Stepanenko I.V., Sutkovoy D., Reznikov A., Tarasenko L.
Exploration and Utilization of the Microcosm of Music for Medicine.
Medical Music of Peter Hubner in Chernobyl Patients // Seventh
International Montroux Congress on Stress. Berlin. February 19-24,1995.
— Special Edition. — Проведення лікування, клінічна оцінка його
результатів, формулювання висновків, оформлення роботи.

49. Олейник Г.М., Пономарева О.Ф., Яхненко Г.М., Степаненко И.В.,
Бондарь Т.С., Гужовская Н.В. Изменение некоторых биохимических
показателей в организме крыс при внешнем ионизирующем облучении малыми
дозами // “Чорнобиль та здоров`я населення”: Матеріали наук.-практ.
конф. (25-26 квітня,1994) — К.,1995. — Т.11. — С.191-192. — Теоретичне
обгрунтування дослідження, участь в аналізі його результатів і
формулюванні висновків.

50. Степаненко И.В., Гужовская Н.В. Оценка эффективности различных
методов лечения больных с пострадиационной энцефалопатией // Експертиза
працездатності постраждалих при аварії на ЧАЕС: Наук.-практ.конф.(8-9
VI.1995). — Харків,1995. — С.10. — Проведення лікування, клінічна оцінка
результатів, формулювання висновків, літературне оформлення роботи.

51. Гужовская Н.В., Зотов В.В., Степаненко И.В. Математические
методы оценки тяжести состояния больных с пострадиационной
энцефалопатией // Експертиза працездатності постраждалих при аварії на
ЧАЕС: Наук.-практ.конф.(8-9 VI.1995). — Харків,1995. — С.9-10. — Участь
в розробці математичних методів, клінічна оцінка результатів,
фомулювання висновків.

52. Сутковой Д.А., Степаненко И.В., Чижов А.Я., Белых А.Г.
Перекисное окисление липидов в крови больных с пострадиационной
энцефалопатией, подвергавшихся терапевтическому действию нормобарической
прерывистой гипоксии // Чернобыльская катастрофа: Прогноз, профилактика,
лечение и медико-психологическая реабилитация пострадавших: IY Междунар.
конф.: Сб. материалов. – Минск: Изд-во Белорус. комитета ”Дзеці
Чарнобыля”, 1995. — С.224-225. — Проведення лікування, клінічна оцінка
отриманих результатів, теоретичне обгрунтування висновків.

53. Степаненко И.В., Гужовская Н.В., Лазун А.Н., Попова И.Ю.,
Бондарь Т.С. Применение нормобарической прерывистой гипоксии в лечении
больных, пострадавших при ликвидации аварии на ЧАЕС // Питання
екологічної психіатрії: Матеріали наук.-практ. конф. (5-6.УII.1995р.). —
Київ-Вінниця-Донецьк, 1995. — С.86-87. — Проведення і аналіз результатів
лікування, формулювання висновків, оформлення роботи.

54. Степаненко І.В., Чеботарьова Л.Л., Міхаль Г.В. Особливості
клініко-нейрофізіологічних змін у ліквідаторів аварії на ЧАЕС // Питання
екологічної психіатрії: Матеріали наук.-практ. конф. (5-6.УII.1995р.). —
Київ-Вінниця-Донецьк,1995. — С.57. — Аналіз матеріалу, формулювання
висновків, оформлення роботи.

55. Лисяный Н.И., Маркова О.В., Потапова А.И., Степаненко И.В.,
Любич Л.Д., Родаченко И.О., Крыжановская Л.А. Особенности клеточного
иммунитета у лиц с пострадиационным нарушением ЦНС // Питання
екологічної психіатрії: Матеріали наук.-практ. конф. (5-6.УII.1995р.). —
Київ-Вінниця-Донецьк, 1995. – С.68-69. — Участь в обстеженні хворих,
аналіз його результатів, формулювання висновків.

56. Попова І.Ю., Степаненко І.В., Ліхачова Т.А., Гужовська Н.В.
Адаптаційні можливості потерпілих в результаті аварії на ЧАЕС // Питання
екологічної психіатрії: Матеріали наук.-практ.конф. (5-6.УII.1995р.). —
Київ-Вінниця-Донецьк,1995. – С.53. — Участь в обстеженні хворих і
статистичному аналізі результатів, фомулювання висновків.

57. Lisyany N.I, Markova O.V., Stepanenko I.V., Yakchnenko G.M.
Immuno-regulatory cells in patiens with postradiation encephalopathy //
International Symposium on Clinical Immunnology (July 20-23, 1995). —
San-Francisko, 1995. — Р.109. — Проведення і аналіз результатів
обстеження, літературне оформлення роботи.

58. Сутковой Д.А., Степаненко И.В. Лазерная и нормобарическая
гипокситерапия в коррекции перекисного окисления липидов у больных с
пострадиационной энцефалопатией // II з`їзд радіобіологів України,
22-24.IX.1995 (з Міжнар. участю): Тез. доп. — Дніпропетровськ,1995. —
С.48. — Проведення лікування, аналіз рузультатів лікування і обстеження,
формулювання висновків.

59. Гужовская Н.В., Степаненко И.В., Яхненко Г.М., Бондарь Т.С.,
Пономарева О.Ф., Олейник Г.М. Оценка корреляционно-статистических
взаимодействий некоторых биохимических показателей гомеостаза и
состояние дыхательной функции крови у больных с пострадиационной
энцефалопатией // Информационные процессы в медицине и биологии:
Ежегодный науч. сб. НИИ кибернетики НАН Украины. – К., 1995. — С.115. —
Статистична обробка і аналіз результатів дослідження, теоретичне
обгрунтування висновків.

60. Stepanenko I.V. Early remidial encephalopathy treatment //
International Conference on Health Consequences on the Chernobyl and
other Radiological Accidents, 20-23 November 1995. — Geneva,
Switzerland, 1996.

61. Степаненко И.В. Эффективность внутривенного лазерного
облучения крови в реабилитационном лечении больных с пострадиационной
энцефалопатией // Применение лазеров в медицине и биологии: Материалы VI
Респ. науч.-практ. конф. (8-13.IV.1996). — Харьков, 1996. — С.112.

62. Zozulya Yu.A., Vinnitsky A.R., Stepanenko I.V. Clinical
peculiarities of the brain damage by liquidators of the Chernobyl
accident // International Conference “One decade after Chernobyl:
Summing up the Consequences of the Accident”: Book of Extended synopses.
– Austria, 8-12 April, 1996. — Vienna, 1996. — Р.277-278. — Аналіз
клінічного матеріалу, аналіз результатів обстеження, теоретичне
обгрунтування висновків, літературне оформлення роботи.

63. Stepanenko I.V., Guzhovskaya N.V. Significance of severity of
acute radiation syndrome in development of encephalopathy in Chernobyl
accident recovery workers and possibilities for computer modelling of
special features of clinical causes of encephalopathy // International
Conference “One decade after Chernobyl: Summing up the Consequences of
the Accident”: Book of Extended synopses. – Austria, 8-12 April, 1996. —
Vienna,1996. — p.560-561. — Аналіз результатів обстеження, статистична
обробка результатів, формулювання висновків, оформлення роботи.

64. Степаненко І.В., Яхненко Г.М., Бондар Т.С., Пономарьова О.Ф.,
Олійник Г.М., Гужовська Н.В. Особливості метаболічних порушень у
ліквідаторів аварії на Чорнобильській АЕС // Укр. вісник
психоневрології. — 1996. – Т.4, вип.5 (12). — С.113-115. — Участь в
обстеженні хворих, клінічна оцінка матеріалу, формулювання висновків,
літературне оформлення роботи.

65. Степаненко І.В. Бондар Т.С., Яхненко Г.М., Гужовська Н.В.
Інформативність змін деяких показників системи кровотворення, білкового
обміну та кислотно-лужного стану як допоміжних тестів в оцінці тяжкості
післярадіаційної енцефалопатії // VI Конгрес світової Федерації
українських лікарських товариств (9-14 вересня 1996р.): Тез.доп. —
Одеса,1996. — С.101. — Аналіз результатів обстеження, теоретичне
обгрунтування висновків, оформлення роботи.

66. Степаненко И.В. Клиническая оценка дисциркуляторных,
метаболических и аутоиммунных нарушений у больных с пострадиационной
энцефалопатией // Бюл. У АН.- 1998. — №6. — С.125-126.

67. Степаненко І.В. Неврологічні, нейроімунологічні та біохімічні
кореляції у ліквідаторів аварії на ЧАЕС // Бюл. УАН. –1998. — №6. —
С.132.

68. Лисяный Н.И., Маркова О.В., Степаненко И.В., Любич Л.Д.,
Руденко В.А., Яхненко Г.М., Горобец О.Б. Исследование клеточных и
гуморальных реакций у больных с пострадиационной энцефалопатией // Бюл.
УАН. — 1998. — №6. — С.122-123. — Участь в обстеженні, аналіз його
результатів, формулювання висновків.

69. Степаненко І., Лихачова Т., Попова І., Бондар Т., Степаненко
Н., Попов А. Деякі причини формування важких форм післярадіаційної
енцефалопатії у віддаленому періоді після радіаційної травми // VIII
Конгрес світової федерації українських лікарських товариств. – Львів,
2000. – С.111-112. — Клінічна оцінка результатів обстеження,
формулювання висновків, оформлення роботи.

70. Попова І., Степаненко І., Лихачова Т., Бондар Т., Попов А.,
Степаненко Н. Індивідуалізування медикаментозного лікування ліквідаторів
аварії на ЧАЕС // VIII Конгрес світової федерації українських
лікарських товариств. – Львів, 2000. – С.104-105. — Участь в обстеженні
і лікуванні, статистична обробка результатів, обгрунтування висновків.

71. Зозуля Ю.А., Сутковой Д.А., Цымбалюк В.И., Степаненко И.В.,
Барабой В.А., Глущенко Н.В., Милковская Н.В., Федосенко Т.Н., Гузь О.А.,
Читаева Г.Е., Сутковой А.Д., Кошубская Е.В. Гипоксическая стимуляция
физиологической антиоксидантной системы (ФАОС) как средство подавления
радиационно-индуцированной активации свободнорадикального окисления в
тканях экспериментальных животных и человека // 4-я Междунар. конф.
“Гипоксия в медицине”. 26-28 сентября 2001г., Женева, Швейцария. —
Участь в обстеженні і аналізі отриманих результатів.

72. Степаненко І.В., Попова І.Ю., Бондар Т.С., Лихачова Т.С.,
Попов А.О., Степаненко Н.О. Адаптаційні можливості ліквідаторів аварії
на ЧАЕС при різних стадіях дисциркуляторної енцефалопатії // VІІ з’їзд
Всеукраїнського лікарського товариства (м. Тернопіль, 16-17 травня
2003р.): Тез. доп. – Укр. мед. вісті. — 2003. – Том 5, №1(63). — С.
120-121. — Аналіз клінічного матеріалу і результатів обстеження,
формулювання висновків.

АНОТАЦІЯ

Степаненко І.В. Клініко-неврологічні, імунологічні та метаболічні
зміни при енцефалопатії внаслідок радіаційного впливу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за
спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби. – Київська медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м.Київ, 2004.

На підставі комплексного клінічного, нейрофізіологічного,
нейровізуального, біохімічного, імунологічного обстеження різних
категорій постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС вивчені основні
механізми радіаційного ураження головного мозку, встановлена фазність
виникнення і розвитку неврологічних порушень і типи енцефалопатій, що
розгортаються, наведено їх всебічну клінічну характеристику, визначені
рівень і характер ураження головного мозку, виявлені особливості змін
нейровізуальних методів обстеження і їх діагностична інформативність,
досліджено особливості порушень метаболічного і імунного статусу і
значення дисметаболічних і імунопатологічних змін в формуванні
енцефалопатії, визначено значення дози і характеру опромінення і
встановлені фактори, що впливають на тяжкість перебігу енцефалопатії і
на показники всіх використаних методів дослідження, встановлені основні
заходи вторинної профілактики розвитку тяжких форм енцефалопатії,
розроблені методи лікування і визначені їх принципи.

Ключові слова: іонізуюче випромінювання, ліквідатори аварії на
ЧАЕС, енцефалопатія, електрофізіологічні і нейровізуальні методи
дослідження, метаболічний і імунологічний статус, лікування,
немедикаментозні методи.

АННОТАЦИЯ

Степаненко И.В. Клинико-неврологические, иммунологические и
метаболические изменения при енцефалопатии вследствии радиационного
воздействия. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук
по специальности 14.01.15 – нервные болезни. – Киевская медицинская
академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МОЗ Украины, г.Киев,
2004.

Целью исследования явилось изучение характера и основных
механизмов радиационного поражения головного мозга у пострадавших
вследствие Чернобыльской катастрофы для повышения эффективности
диагностики и лечения неврологических нарушений. Проспективно
(1992-2002гг.) обследовано 630 постадавших в результате аварии на ЧАЭС,
89,1% из которых работали в зоне в 1986г. Мужчин было 83,5%, средний
возраст составил 43,5±1,12 лет. У 68,9% обследованных доза облучения
была до 100 бер, у 6,8% (43 больных) — >100 бер и у 24,3% доза
определена не была. В зависимости от характера облучения выделены 3
категории больных: ликвидаторы 1986г.(418 больных, 66,4%) – получили
преимущественно внешнее облучение, ликвидаторы 1986-1987гг., которые
длительное время работали в зоне (171 больной, 27,1%) – получили
комбинированное облучение, и жители зоны (41 больной, 6,5%) –
преимущественно внутреннее облучение. Проведены комплексные
клинико-неврологические, электрофизиологические, нейровизуальные,
биохимические и иммунологические исследования. Группами сравнения были
20 больных с дисциркуляторной енцефалопатией, которые не подвергались
облучению, а также больные группы внутреннего контроля – с
неопределенной дозой и дозой до 10-20 бэр. Все исследования проводились
в зависимости от дозы облучения, его характера (категорий больных),
времени и места работы в зоне, тяжести ЭП, проведенных в раннем периоде
после облучения лечебных мероприятий, а клинические исследования, кроме
того, и от тяжести первичной реакции на облучение, пола и возраста,
времени, прошедшего после аварии (поперечные исследования 1992-1993гг. и
1999-2002гг.).

Проведенные исследования установили многофакторный патогенез и
органический характер поражения головного мозга. Детальный анализ
динамики клинической симптоматики позволил выделить 3 фазы развития ЭП:
1 фаза – первичной реакции головного мозга на облучение или острой
радиационной ЭП, 2 фаза – псевдовыздоровления и 3 фаза —
прогрессирующего нарастания неврологической симптоматики. Установлено,
что течение ЭП зависит от тяжести 1 фазы, дозы облучения с прогрессивным
нарастанием тяжести ЭП после 30 бэр, характера облучения – при
комбинированном прогредиентность ЭП выше, пола — у женщин тяжелее,
возраста – у лиц молодого возраста на момент облучения тяжелее, у более
старших (>40 лет на момент обследования) – ускорены инволюционные
процессы, от проведенного в раннем периоде лечения – у нелеченных
прогредиентность ЭП выше. В зависимости от особенностей формирования ЭП
выделены 3 типа ЭП: радиационная (с непрерывно-прогрессирующим
течением), пострадиационная и хроническая радиационная ЭП (при
комбинированном и внутреннем облучении).

Нейровизуальными методами выявлены признаки органического
поражения головного мозка, которые зависели от тяжести ЭП, дозы
облучения, его характера, времени работы в зоне, раннего лечения. При
УЗДГ установлены признаки значительного нарушения транспортной фазы
кровоснабжения головного мозга — снижение ЛСК, признаки истощения
регуляции сосудистого тонуса, изменения гипертонического и
атеросклеротического типа, венозная дисциркуляция, стенозы, спазм
сосудов, преобладающие в левом полушарии, однако не зависящие от дозы.
При МРТ-исследовании выявлены очаговые нарушения плотности мозгового
вещества и признаки атрофического процесса. При ОФЕКТ – диффузное и
очаговое снижение перфузии разной степени выраженности, преобладающие в
левом полушарии, признаки дегенеративных изменений. Биохимическими
исследованиями у большинства больных выявлены признаки гипо- и
диспротеинемии, нарушение конформационных свойств белковых молекул,
снижение адаптационно-компенсаторных возможностей и реактивности
организма, признаки отека и набухания, нарушения функционирования
клеточной мембраны и ионного гомеостаза, комбинированный метаболический
и респираторный ацидоз, гиперкапния, гипоксемия, выраженная эндогенная
интоксикация, нарушение реологических свойств крови. Установлена
зависимость выявленных нарушений от дозы и характера облучения, ранних
лечебных мероприятий, тяжести ЭП, их прогредиентное развитие, которое
предшествует развитию ЭП. Иммунологические исследования выявили снижение
Т- и В- клеточного звена иммунитета, нарушение субпопуляционного состава
лимфоцитов с гипосупрессорным и гиперсупрессорным типом нарушений,
наличие аАТ к НСБ – ОБМ, S-100 и NSE, наличие иммунокомплексных
нарушений, значительно утяжеляющих течение ЭП, снижение функциональной
активности лимфоцитов (фагоцитарной, индуцированной пролиферативной и
супрессорной, ПКК, повышение спонтанной пролиферативной активности).
Выявленные изменения свидетельствуют об аутоиммунных и
иммуннокомплексных нарушениях, об ускоренном старении иммунной системы и
наличии у части больных СХУ. Они зависят от дозы облучения и его
характера, проведенных ранних лечебных мероприятий, тяжести и
клинических особенностей ЭП (симпатикотонии, ваготонии). Установлена их
корреляция с биохимическими нарушениями, основное значение среди которых
имели уровни СМ, SH-групп и ацидоза. Длительные прогрессирующие
нарушения свидетельствуют о развитии “регуляторной” патологии.

В лечении обследованного контингента больных необходимо учитывать
состояние адаптационно-компенсаторных возможностей и неспецифической
резистентности организма, на которые в большей степени влияют
немедикаментозные методы: резонансная музыкальная рекреационная терапия,
но особенно — нормобарическая прерывистая гипоксия. Они оказывают
преимущественно симпатиколитическое действие. При ваготонии выше
эффективность медикаментозного лечения.

Проведенные исследования позволили установить методы вторичной
профилактики развития тяжелых форм ЭП, которые заключаются в
необходимости проведения лечебно-профилактических мероприятий в раннем
периоде после облучения, независимо от состояния потерпевших на то
время, а также в ограничении сроков пребывания на загрязненных
территориях женщин и лиц, получивших предварительно внешнее облучение.

Ключевые слова: ионизирующее излучение, ликвидаторы аварии на
ЧАЭС, энцефалопатия, электрофизиологические и нейровизуальные методы
исследования, метаболический и иммунный статус, лечение,
немедикаментозные методи.

SUMMARY

Stepanenko I.V. Clinical, neurological, immunological and
metabolic alterations in encephalopathy following radiation exposure. —
Manuscript.

Thesis for seeking the academic degree of a Doctor of Medical
Sciences in speciality 14.01.15 — nervous diseases. — P. L. Shupyk Kyiv
Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Public
Health of Ukraine, city of Kyiv,2004.

The all-round clinical, neurophysiological, neurovisual,
biochemical and immunological examinations of various groups of the
Chernobyl accident sufferers have provided grounds and enabled us to:
identify the basic mechanisms involved in the brain lesions due to
radiation; determine a phase-like nature of the occurrence and
development of neurological disorders, and types of progressing
encephalopathy; present their comprehensive characteristics; evaluate
the level and nature of the brain lesions; reveal the specific features
of changes in the methods of neurovisual examination and their
diagnostic informational content; study the peculiarities of changes in
metabolic and immune status and the importance of dysmetabolic and
immunopathological alterations in encephalopathy formation; identify
doses and character of radiation, and factors affecting the severity of
encephalopathy and the results obtained using all investigation methods;
determine the basic secondary prophylactic measures to prevent the
development of severe forms of encephalopathy; elaborate treatment
methods and define their principles.

Key words: ionizing radiation, Chernobyl accident combatants,
encephalopathy, electrophysiological and neurovisual methods of
investigation, metabolic and immune status, treatment, non-medicinal
methods.

PAGE 1

Похожие записи