.

Клініко-морфологічна характеристика, лікування та прогноз гострого гломерулонефриту з нефритичним синдромом у дітей (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 4344
Скачать документ

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

Академії медичних наук України

БОРИСОВА ТАМАРА ПЕТРіВНА

УДК 616.611-002-036.11-053.2-037-07-08

Клініко-морфологічна характеристика, лікування та прогноз гострого
гломерулонефриту з нефритичним синдромом у дітей

14.01.10 – Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті

ім. М.Горького МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Багдасарова ІнгретТа Вартанівна,

Інститут нефрології АМН України (м.Київ),

завідувач відділу дитячої нефрології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України

Майданник Віталій Григорович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України
(м.Київ), завідувач кафедри педіатрії №4

доктор медичних наук, професор,

Гнатейко Олег ЗіновІЙОвич,

Інститут спадкової патології АМН України (м.Львів), директор інституту

доктор медичних наук, професор,

Крючко Тетяна Олександрівна,

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м.Полтава),
завідувач кафедри госпітальної педіатрії

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної
освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії №2

Захист дисертації відбудеться “_24_” _ січня ____2006 р. о _13_
годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту
дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул..
Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “_22_” ___грудня____2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогодні в Україні на фоні несприятливої
демографічної ситуації серед дитячого населення наявний високий рівень
захворюваності, в тому числі й органів сечової системи [О.М. Лук’янова,
Л.В. Квашніна, 2004; Д.Д. Иванов, 2004; М.М. Коренєв з співавт., 2004].
У структурі ниркової патології зберігає свою актуальність проблема
гломерулонефриту (ГН). Це пов’язано з труднощами діагностики, тяжкістю
ускладнень, недосконалою терапією, схильністю до хронізації та
рецидивування патологічного процесу, несприятливим прогнозом деяких його
форм при формуванні хронічної ниркової недостатності [А.Ф. Возианов и
соавт., 2002; В.Г. Майданник, 2002; І.В. Багдасарова з співавт., 2003;
Л.А. Пиріг, 2004].

В усьому світі з різноманітних позицій вивчаються механізми розвитку,
прогресування і лікування ГН з нефротичним синдромом. Менш вивченим
залишається гострий ГН з нефритичним синдромом (ГГННС), що найбільш
часто зустрічається в дитячому віці. Ряд питань, що стосуються цього
захворювання, залишаються невирішеними, а часом і суперечливими. Звертає
на себе увагу тенденція до зміни клінічної характеристики нефропатій
[М.С. Игнатова, 2003]. Але при цьому в літературі не відбиті сучасні
особливості перебігу ГГННС у дітей.

Дотепер діагностика ГГННС ґрунтується переважно на змінах
клініко-лабораторних показників. Автори наводять різну частоту і ступінь
вираження клінічних симптомів ГГННС [Н.А. Коровина и соавт., 1996; Г.М.
Галиева, 1997; С.А. Лоскутова и соавт., 2003; S. Kobrin, Madaio M.P.,
1997; A.M. Davison, 1997; В. Rodrigues-Iturbo, 2000; G. Moroni, C.
Ponticelli, 2003]. При цьому не уточнюються механізми різного клінічного
перебігу захворювання. Такий підхід не завжди відбиває ступінь вираження
патологічного процесу в нирках. Водночас використання неінвазивних
інструментальних методів дослідження, зокрема, ультрасонографії, може
надати ефективну допомогу в оцінці стану ниркових структур. Сучасні
літературні дані [М.В. Эрман, О.И. Марцулевич, 2000; Л.А. Полещук и
соавт., 2003; A.Di Pietro et al., 1997] не дозволяють сформувати єдину
думку щодо діагностичної можливості цього методу при ГГННС у дітей.
Більш значущу інформацію про сутність патологічного процесу дозволяє
отримати використання результатів біопсії нирки. У роботах деяких
авторів є лише окремі дані про морфологічні зміни в нирках при ГГННС
[Дж.А. Витворт, Дж.Р. Лоренс, 2000; Б.И. Шулутко, 2002; F.G. Silva,
1998; F. Sotsiou, 2003]. Не уточнені морфологічні типи ГН,
частота і характер тубуло-інтерстиціальних змін, практично відсутня
інформація щодо кореляції морфологічних змін із клінічними даними.

Зважаючи на значущість впливу на перебіг ГН ураження канальцевого
апарату нефрону, вивченню його функціонального стану приділяється
серйозна увага, але переважно при хронічних формах [С.И. Рябов, Ю.В.
Наточин, 1997; И.Г. Каюков и соавт., 1998]. У літературі відсутня
інформація щодо взаємозв’язку функціональних і структурних порушень
канальців. Незважаючи на визначення ролі кальцію в імунопатології нирок
і генезі основного симптому захворювання – артеріальної гіпертензії (АГ)
[Ф.И. Руснак, 2002; В.А. Добронравов, О.В. Царькова, 2004], дотепер не
вивченим залишається ренальний транспорт кальцію при ГГННС. Особливий
інтерес при ГН становить дослідження рівня в2-мікроглобуліну (в2-МГ) в
крові і сечі, оскільки його характеристики (синтезується
імунокомпетентними клітинами, фільтрується в судинному клубочку,
реабсорбується в проксимальному канальці) дозволяють одержати адекватні
дані про ступінь клубочкових і канальцевих порушень [О.Д. Лареньшева,
1996; М.И. Идову с соавт., 2005; G. Filler et al., 1997; G. D’Amico, C.
Bazzi, 2003].

До цього часу накопичено великий досвід лікування ГГННС, однак погляди
щодо ефективності різних методів терапії, а також рекомендацій до
їхнього призначення все ще залишаються суперечливими. Короткий період
перебігу ГГННС у дітей вивчено досить добре: ліквідація екстраренальних
симптомів настає у 85-90 % дітей [А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997;
М.С. Басалаева, 2000; Дж. Витворт А., Дж.Р. Лоренс, 2000; J.S.
Cameron, 1997; T. Kasahara et al., 2001]. При цьому повне одужання при
ГГННС може тривати місяці й роки, однак чіткі вказівки щодо тривалості
клініко-лабораторних і морфологічних змін у літературі відсутні.
Віддалений прогноз залишається предметом дискусії, а трактування
прогностичних критеріїв неоднозначним.

Наявний стан проблеми зумовив актуальність, мету і задачі дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана в межах науково-дослідної теми кафедри дитячих хвороб № 1
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького “Розробка й
удосконалення критеріїв діагностики, способів лікування і профілактичних
заходів при захворюваннях нирок у дітей” (№ державної реєстрації
0203U002630).

Мета дослідження – створення сучасної системи діагностики і лікування
ГГННС у дітей на основі вивчення клінічних і морфологічних особливостей
захворювання, розробки і впровадження критеріїв діагностики,
прогнозування та терапевтичної тактики ведення хворих.

Задачі дослідження:

Проаналізувати захворюваність на первинний ГН і його поширеність у дітей
великого промислового регіону, визначити питому вагу нефритичного
синдрому в структурі госпітальної захворюваності на гострий ГН.

Вивчити клінічні прояви ГГННС у дітей та вплив на його перебіг різних
клінічних та епідеміологічних чинників.

Уточнити функціональний стан нирок шляхом вивчення ренального транспорту
кальцію, рівня в2-МГ у сироватці крові та сечі при ГГННС у дітей.
Оцінити зв’язок цих параметрів із клінічними симптомами і морфологічними
змінами ниркових структур.

Установити частоту і характер ультрасонографічних змін нирок при ГГННС,
визначити їхній зв’язок із клінічними і морфологічними проявами
захворювання.

Вивчити морфологічні зміни в клубочках, визначити морфологічні типи ГН
при ГГННС, уточнити патоморфоз захворювання.

Дослідити тубуло-інтерстиціальні зміни в нирках, визначити їхні клінічні
еквіваленти, уточнити патогенез ураження канальців і строми при ГГННС у
дітей.

Оцінити безпосередній, найближчий і віддалений результат лікування ГГННС
у дітей, виявити клінічні та морфологічні чинники, що впливають на
ефективність традиційної терапії. Розробити прогностичну математичну
модель хронізації процесу при ГГННС.

Обґрунтувати, розробити й впровадити нову терапевтичну тактику при
ГГННС у дитячому віці, зіставити її ефективність з ефективністю
традиційного лікування. Розробити систему лікувально-профілактичних
заходів на госпітальному і постгоспітальному етапах при ГГННС у дітей.

Об’єкт дослідження – перебіг ГГННС у дітей.

Предмет дослідження – захворюваність на первинний ГН і його поширеність,
госпітальна захворюваність на гострий ГН, клінічні особливості ГГННС,
функціональний стан і морфологічна характеристика нирок, їхній
взаємозв’язок і динаміка на фоні лікування із застосуванням різних
терапевтичних програм.

Методи дослідження – клінічні, біохімічні, імунологічні,
радіоімунологічні, інструментальні, морфологічні (світлова й електронна
мікроскопія, лектинна гістохімія, імуногістохімія), математичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше показано, що підйом
захворюваності на гострий ГН протягом наступних 4-х років визначає
частоту вперше діагностованого хронічного ГН і підвищення його
поширеності через 3-4 роки. Встановлено особливості перебігу ГГННС
залежно від рівня захворюваності на гострий ГН: у разі епідемічного
підвищення спостерігається більш часте порушення функціонального стану
нирок, в умовах спорадичної захворюваності – збільшення тривалості й
частоти вираженого набрякового синдрому, макрогематурії, лейкоцитурії.

Продемонстровано перевагу нефритичного синдрому в госпітальній
захворюваності на гострий ГН у дітей. Встановлено, що ГГННС частіше
реєструється в осінній період.

Визначено клінічні особливості ГГННС на сучасному етапі. Вперше виявлено
взаємозв’язок між абактеріальною лейкоцитурією і тривалим збереженням
клінічних ознак захворювання, азотемією, порушенням концентраційної
функції нирок, повільною позитивною динамікою протеїнурії та
еритроцитурії. Показано негативний вплив поєднаних вогнищ хронічної
інфекції на перебіг ГГННС, що полягав у пролонгуванні набрякового
синдрому, макрогематурії, азотемії, протеїнурії та збільшенні тубулярних
порушень.

Виявлено більш тяжкий перебіг ГГННС влітку, коли спостерігалась висока
частота і тривалість азотемії, зниження клубочкової фільтрації, тривала
макрогематурія й ознаки гіперкоагуляції.

Встановлено частоту канальцевих дисфункцій та їх патогенетичну роль у
повільному регресі клінічних симптомів захворювання, азотемії,
гіперкреатинінемії. Виявлено залежність функціональних порушень
проксимальних канальців від зміни їх структурної цілісності –
пошкодження щіточкової облямівки.

Показано частоту і характер ультрасонографічних змін при ГГННС у дітей.
Доведено, що гіперехогенність кортикального шару в поєднанні з утратою
диференціації ниркових структур є маркером вираженого ураження
інтерстицію та канальців нирки.

Вперше за даними біопсії нирки при ГГННС встановлено, що морфологічними
типами ГН є мезангіопроліферативний, ендокапілярний проліферативний та
мезангіокапілярний. Наведено клінічні еквіваленти морфологічних змін
ниркових структур. Доведено, що ендокапілярний проліферативний ГН
супроводжується лейкоцитурією, азотемією, зниженням клубочкової
фільтрації і реабсорбції, підвищенням титру АСЛО;
мезангіопроліферативний — тривалою АГ, рецидивами макрогематурії,
високою протеїнурією, повільною нормалізацією рівня сечовини та ЦІК
крові; екстракапілярні зміни – стійкими підвищеними рівнями IgМ і в2-МГ
крові, помірною та високою протеїнурією, зниженою клубочковою
фільтрацією.

Показано патоморфоз ГГННС, що полягає в зменшенні ступеня проліферації
гломерулярних клітин, збільшенні частоти зрощень капілярів з капсулою
клубочка, персистенції тубуло-інтерстиціальних змін. Продемонстровано
стійкість морфологічних змін ниркових структур, що тривають протягом
декількох років навіть при мінімальних клініко-лабораторних ознаках
захворювання.

Уперше за допомогою світлової, електронної мікроскопії,
імуногістохімічних досліджень на виявленню маркера проліферації клітин
із моноклональними антитілами уточнено частоту та патогенез
тубуло-інтерстиціальних уражень, основу яких складають ішемія канальців
унаслідок редукції гломерулярного кровотоку, інфільтрація інтерстицію
імунокомпетентними клітинами, імунне ушкодження базальної мембрани
канальців. Встановлено також зв’язок цих уражень з порушенням ренального
транспорту кальцію.

Визначені прогностично несприятливі клініко-морфологічні критерії
перебігу ГГННС. Показано, що тривала антибактеріальна терапія та
застосування делагілу не впливають на підвищення ефективності лікування.

На основі комплексної оцінки клінічних, функціональних і морфологічних
характеристик ГГННС обґрунтована і розроблена нова терапевтична тактика,
спрямована на підвищення ефективності лікування дітей.

Практичне значення одержаних результатів. Створено сучасну систему
діагностики ГГННС у дітей. Показано доцільність доповнення наявних схем
обстеження дітей з ГГННС вивченням тубулярних функцій (ренальний
транспорт кальцію, екскреція в2-МГ). Визначено діагностичну і
прогностичну значимість дослідження в2-МГ у сироватці крові при ГГННС.
Наведено показання для проведення нефробіопсії при ГГННС у дітей.

Розроблено і впроваджено в практику охорони здоров’я нову тактику
проведення госпітальної та постгоспітальної реабілітації дітей з ГГННС,
що передбачає обмеження терміну використання антибіотиків, необхідність
застосування антагоністів кальцію, диференційоване призначення
низькомолекулярних гепаринів, санацію вогнищ хронічної інфекції, а також
вилучення лікарських препаратів у періоді зворотного розвитку
захворювання. Обґрунтовано тривалість диспансерного спостереження дітей
з ГГННС.

Визначено, що виражені набряки, АГ, азотемія, канальцеві дисфункції,
ультрасонографічні зміни нирок (підвищена ехогенність кіркової речовини
з утратою диференціації ниркових структур), тривале утримання сечового
синдрому, гіпокомплементемії, підвищення ЦІК, Ig М, в2-МГ крові в дебюті
захворювання, виражений тубуло-інтерстиціальний компонент (ТІК),
наявність ексудату і білкових мас у просвіті капсули Боумена, зрощення
капілярів з капсулою ниркового тільця сприяють хронізації процесу при
ГГННС у дітей.

Розроблено математичну модель прогнозування перебігу ГГННС у дитячому
віці, що дозволяє визначити ризик хронізації захворювання.

Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертації відображені в
методичних рекомендаціях “Діагностика та лікування гострого
гломерулонефриту з нефритичним синдромом у дітей”, Київ, 2004 (співавт.:
І.В. Багдасарова). Основні принципи діагностики та терапевтичної
тактики ведення дітей з ГГННС впроваджені в практику нефрологічних і
соматичних відділень обласних дитячих лікарень м. Кіровограда, м.
Луганська, м. Луцька, м. Миколаєва, м. Полтави, м. Чернігова,
Республіканської дитячої лікарні м.Сімферополя, міського територіального
педіатричного об’єднання м. Макіївки, міських дитячих клінічних лікарень
№ 16 м. Харкова, № 1 і № 7 м. Києва.

Наукові розробки і матеріали дисертації впроваджені в навчальний процес
кафедри дитячих хвороб № 1 Донецького державного медичного університету,
госпітальної педіатрії № 2 Дніпропетровської державної медичної
академії, факультетської педіатрії Харківського державного медичного
університету, педіатрії з курсом фізіотерапії ФПО Кримського державного
медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним науковим
дослідженням. Автор особисто проаналізував наукову літературу з
досліджуваної проблеми, визначив мету й задачі дисертаційної роботи.
Докладно проаналізував дані офіційної медичної статистики щодо
захворюваності на гострий і хронічний ГН, а також поширеності останнього
серед дитячого населення Донецького регіону за останні 11 років.
Здобувачем особисто проведено клініко-статистичний аналіз перебігу ГГННС
протягом 11 років (1994-2004 рр.). Здійснено відбір і обстеження дітей з
ГГННС, вивчено клінічні, функціональні й морфологічні особливості
перебігу захворювання. На підставі отриманих результатів визначено
клінічні еквіваленти морфологічних змін у ниркових структурах,
визначено значимість тубуло-інтерстиціальних змін та їх патогенез.
Проведено аналіз ефективності стандартного лікування, установлено
критерії прогнозування перебігу захворювання. Розроблено й упроваджено
нову терапевтичну тактику, доведено ефективність її використання.
Статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів, формулювання
висновків і практичних рекомендацій, написання дисертації виконано
автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідалися й обговорювалися: на X і XI з’їздах педіатрів України
(Київ, 1999, 2005); ІІ з’їзді нефрологів Росії (Москва, 1999); ІІ
міжнародному конгресі Македонського об’єднання з нефрології, діалізу й
трансплантації органів (Македонія, Струга, 1997); ІІ міжнародному
симпозіумі з нефрології і діалізу (Польща, Налешов, 1998); І щорічному
конгресі “Современная диагностика и лечение нефроурологических
заболеваний у детей” (Москва, 1998); XXXV конгресі ERA-EDTA (Італія,
Рим, 1998); у міжнародній школі з дитячої нефрології (Воронеж, 1998); на
науково-практичній конференції “Імунокомплексні захворювання нирок у
дітей” (Львів, 1999); ІІІ науково-практичній конференції
“Антибактеріальна, протизапальна та імуноактивна терапія в педіатрії”
(Київ, 2000); I Всеукраїнській науково-практичній конференції “Питання
імунології в педіатрії” (Київ, 2001); ІІІ і V науково-практичних
конференціях “Актуальні проблеми фармакотерапії в педіатрії” (Луганськ,
2002, Дніпропетровськ, 2004); V науково-практичній конференції дитячих
гастроентерологів і нефрологів України “Актуальні питання хронічних
захворювань печінки й нирок у дітей, що асоціюються з
бактеріально-вірусними інфекціями” (Сімеїз, 2002); Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої нефрології”
(Вінниця, 2004); науково-практичній конференції “Актуальні питання
діагностики, лікування і профілактики захворювань нирок” (Донецьк,
2005).

Публікації. Основні положення дисертації викладено в 59 наукових працях
(25 з яких наведено в авторефераті), ураховуючи 29 статей в журналах,
збірниках та 30 тез в матеріалах наукових конгресів, з’їздів,
конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 359 сторінках;
текст складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу й методів
дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Перелік
використаних джерел включає 347 найменувань і міститься на 35
сторінках. Роботу ілюстровано 60 таблицями й 75 рисунками, які розміщено
на 41 сторінці.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Висловлюємо подяку завідувачу кафедри патологічної анатомії Донецького
державного медичного університету д.мед.н., проф. І.В.Василенко за
проведені морфологічні дослідження нефробіоптатів, завідувачу
лабораторії патоморфології Інституту урології АМН України д.мед.н.,
проф., акад. АМН, чл.-кор. НАН України А.М. Романенко за надану
можливість електронно-мікроскопічних досліджень.

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 302 хворих на ГГННС, що
лікувалися в нефрологічному відділенні обласної дитячої клінічної
лікарні м. Донецька за період з 1994 по 2004 рр., з них до групи
порівняння ввійшли 247 дітей, в основну групу – 55 дітей. Обстеження
здійснювалося до лікування, у процесі терапії (2-4 і 5-6-й тиждень від
моменту госпіталізації), у найближчому (через 1 рік) і віддаленому
(через 2-5 років) катамнезі.

Середній вік дітей у групі порівняння становив 8,3(0,2, в основній групі
– 9,2(0,5 року. Хлопчики зустрічалися вірогідно частіше (68,4(3,0 %,
p\[email protected] b ae 8 ? i ? \ [email protected] ¦ ae ? ? ?? ???????????мунних комплексів в базальній мембрані канальців та їхньому просвіті тільки в перші 8 тижнів ГГННС і лише за умови вираженого й помірного ТІК. Імуногістохімічне дослідження, спрямоване на виявлення маркера проліферації клітин PCNA, дозволило встановити, що в ранній термін захворювання відзначається велика кількість клітин, що проліферують, у клубочках (як компонент запалення) і в канальцях (як показник регенераторних процесів при дистрофії та некрозу). У віддалений від дебюту термін хвороби інтенсивність проліферації клітин у клубочках і канальцях знижувалася, однак наростали дистрофічні зміни останніх. Тобто, ушкодження канальців є більш тривалим і залежить не тільки від клубочкових змін, пов’язаних із зменшенням гломерулярного кровотоку. У третини дітей зафіксовано склероз інтерстицію. Він не залежав від тривалості захворювання й був прямо пов'язаний з вираженою клітинною інфільтрацією строми (p0,5
свідчить про ризик хронізації ГГННС.

Поглиблений аналіз якості розпізнавання, виявив, що передбачувальна
цінність позитивного прогнозу за даними навчальної вибірки становить 86
%, екзаменаційної – 88 %, передбачувальна цінність негативного прогнозу
– відповідно 64 і 47 %, специфічність тесту – 78 і 73 %, чутливість
тесту – 75 і 76%. У цілому ефективність моделі становить 76,0 % в
навчальній і 75,0 % в екзаменаційній вибірці. Отже, розроблене
прогностичне правило достатньо адекватно характеризує реальний процес і
має високу чутливість і специфічність.

Беручи до уваги той факт, що основним компонентом базисної терапії ГГННС
є антибіотики, проаналізовано ефективність різної тривалості їхнього
застосування. Безпосередній результат лікування дітей, яким більше 3-х
тижнів призначали антибіотики, виявився значно гіршим, ніж за короткого
курсу антибіотикотерапії: вірогідно частіше спостерігався низький ефект
(36,3(3,5 порівняно з 11,1(4,3 %, p0,05) й переходу в
хронічний ГН (26,1(9,4 і 22,8(4,4 %, р>0,05) була однаковою за умови
терапії делагілом і без такої. Віддалений результат в підгрупі з
делагілом був значно гіршим: нормальний аналіз сечі зустрічався рідше
(відповідно 50,0(12,1 і 78,5(4,7 %, р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020