Міністерство охорони здоров’я України

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького

Козловський Ігор Валерійович

УДК:618.14-002:618.177:618.11-006-072.1

Клініко-лабораторні критерії ефективності лапароскопії в лікуванні
безпліддя у жінок, які перенесли змішані генітальні інфекції

14.01.01 Ї акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2006

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології
факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного
університету імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Пирогова Віра Іванівна,

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету
післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бойчук Алла Володимирівна,

Тернопільський державний медичний університет

ім. І.Я.Горбачевського,

завідувач кафедри акушерства та гінекології факультету післядипломної
освіти

доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович

Буковинський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології з курсом дитячої і
підліткової гінекології

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ
України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології, м. Київ.

Захист відбудеться «04» лютого 2006р. о 1200 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському національному
медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010,
Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного
медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000,
Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розіслано «31» грудня 2006р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Попович А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Розробка ефективних методів діагностики та лікування
безпліддя в шлюбі є однією з актуальних проблем сучасної гінекології. За
даними ВООЗ, безплідний шлюб, частота якого щороку збільшується на 10
млн. випадків, впливає на демографічні показники більш негативно, ніж
невиношування вагітності та перинатальні втрати. Враховуючи мільйони
подружніх пар в світі, які страждають на безплідність, можна говорити
про пандемію безпліддя (В.К.Чайка, 2004). Особливого значення проблема
безпліддя у шлюбі набуває в умовах демографічної кризи в Україні
(Л.І.Іванюта і співавт., 1998; Н.Г.Гойда, 2000; Н.Жилка і співавт.,
2001).

Однією з причин порушення репродуктивної функції є інфекції, які
передаються статевим шляхом (Р.Ф.Айзятулов, 1997; В.И.Кулаков і
співавт., 1997; А.Г.Корнацька, 1998; В.В.Подольський і співавт., 2003).
Зростання частоти хламідійного, герпетичного, мікоплазмового інфікування
загалом поєднується з реєстрацією найвищого показника розповсюдження цих
захворювань серед молодих людей віком від 15 до 20 років, що має суттєве
соціально-демографічне значення при розвитку порушень репродуктивної
системи (Л.І.Іванюта і співавт., 1998; А.В.Бойчук, 2000; В.І.Пирогова,
2001). Ураження сечостатевих органів при несвоєчасній діагностиці,
неадекватному лікуванні захворювань, що передаються статевим шляхом
(ЗПСШ) призводять до розвитку зростового процесу в малому тазі,
ендокринних порушень та морфо-функціональної неспроможності маткових
труб (В.И.Грищенко і співавт., 1998; Э.В.Коханевич і співавт., 2003;
Akande V.A. et al., 2002; Сahill D.J., Wardle P.G., 2002). На
сьогоднішній день, згідно світової статистики, за медичною допомогою
звертається лише четверта частина сімей, що мають проблеми з
репродуктивним здоров’ям та фертильністю.

Лікування хворих на безпліддя – складна проблема сучасної репродуктивної
гінекології. Одним з проблемних питань є діагностика стану
репродуктивного здоров’я, що часто зумовлено не тільки пізнім звертанням
пацієнтів, але й застосуванням невиправданих, нераціональних втручань і
методів. Ефективність лікування безпліддя не в останню чергу
визначається її структурою, яка різниться у різних регіонах світу. В
Україні, як і у більшості країн світу, переважаючим є
трубно-перитонеальний чинник безпліддя (Юзько О.М. і співавт., 2005).
Незважаючи на значну кількість досліджень з проблеми безпліддя,
ґрунтовні наукові дослідження, створення центрів допоміжних
репродуктивних технологій, не розроблені обґрунтовані показання для
лапароскопічної санації органів малого тазу при запальних захворюваннях
органів малого тазу, що спричинені ЗПСШ, строки її проведення, критерії
визначення наслідків лапароскопічних втручань при безплідді залежно від
активності запального процесу та змін внутрішніх статевих органів,
залишаються дискутабельними питання об’єму лікувальних заходів і тактики
ведення хворих до настання вагітності після ендоскопічних втручань, що і
обумовило напрямок наших досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертація виконана згідно плану
науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та
перинатології факультету післядипломної освіти Львівського національного
медичного університету імені Данила Галицького “Вивчити перинатальні
наслідки у жінок, інфікованих збудниками, які передаються статевим
шляхом (ЗПСШ), розробити шляхи профілактики порушень,
діагностично-лікувальні алгоритми” (№ державної реєстрації 0101U009232),
яка виконується у межах Національної програми „Репродуктивне здоров’я
2001 — 2005”.

Мета дослідження – покращення наслідків ендоскопічних втручань у
лікуванні трубно-перитонеального безпліддя на ґрунті ЗПСШ шляхом
розробки та удосконалення диференційованих програм реабілітації
репродуктивної функції на основі гормональних, імунологічних та
ендоскопічних досліджень.

Задачі дослідження:

Вивчити частоту інфікування збудниками, які передаються статевим шляхом,
у хворих на трубно-перитонеальне безпліддя.

Дослідити адекватність та ефективність діагностично-лікувальних заходів
на різних етапах надання допомоги хворим з трубно-перитонеальним
безпліддям.

Вивчити стан гормонального гомеостазу у жінок з безпліддям на ґрунті
ЗПСШ.

Вивчити баланс про- та протизапальних цитокінів у сироватці крові та
перитонеальній рідині у жінок з безпліддям, які перенесли ЗПСШ.

Обґрунтувати показання для лапароскопічної санації органів малого тазу
при генітальному інфікуванні збудниками, які передаються статевим
шляхом, строки її проведення та обсяг.

Визначити прогностичні критерії ефективності лапароскопічних втручань
при безплідді трубно-перитонеального генезу на ґрунті ЗПСШ.

Удосконалити алгоритм обстеження та етапність лікувальних заходів для
відновлення репродуктивної функції жінок з безпліддям на ґрунті ЗПСШ.

Об’єкт дослідження: трубно-перитонеальне безпліддя, обумовлене
захворюваннями, що передаються статевим шляхом.

Предмет дослідження: гормональний статус, баланс про- та протизапальних
цитокінів, лапароскопічна хірургія при безплідді внаслідок ЗПСШ.

Методи дослідження: загально-клінічні, інструментальні, ендоскопічні,
гормональні, рентгенологічні, мікробіологічні, молекулярно-біологічні,
імунологічні, статистичні.

Наукова новизна дослідження. Уточнено прогностичну цінність комплексного
серологічного, бактеріологічного обстеження безплідних пар на генітальні
інфекції. Уточнені характерологічні особливості морфофункціонального
стану репродуктивних органів при безплідді внаслідок перенесених ЗПСШ.
Подальшого розвитку набуло вивчення ультразвукових, гормональних та
імунологічних параметрів функціонування репродуктивної системи при
безплідді внаслідок запальних захворювань органів малого тазу при
інфікуванні ЗПСШ. Доповнені дані щодо особливостей ендоскопічної
характеристики репродуктивних органів при трубно-перитонеальному
безплідді внаслідок інфікування збудниками, що передаються статевим
шляхом. Вперше вивчені взаємовідносини між балансом про- та
протизапальних цитокінів у перитонеальній рідині, характером запальних
змін органів малого тазу та наслідками ендоскопічних втручань при
трубно-перитонеальному безплідді. Доведено, що визначення балансу
цитокінів може бути прогностичним критерієм ефективності лапароскопічних
маніпуляцій на маткових трубах. Удосконалено алгоритм обстеження
подружжя при безплідді на ґрунті ЗПСШ. Запропоновано, науково
обґрунтовано комплексну поетапну програму реабілітації репродуктивної
функції при безплідді, спричиненому захворюваннями, що передаються
статевим шляхом.

Практичне значення роботи. Запропоновано та впроваджено алгоритм
комплексного обстеження хворих з безплідністю внаслідок перенесених
генітальних інфекцій, що передаються статевим шляхом. Визначено
клініко-лабораторні та ендоскопічні критерії прогнозування ефективності
комплексного лікування безпліддя з урахуванням морфофункціонального
стану маткових труб та яєчників, гормонального гомеостазу у жінок з
генітальними інфекціями.

Результати дослідження та діагностично-лікувальний алгоритм впроваджено
у роботу гінекологічних відділень м. Львова, м. Івано-Франківська, м.
Луцьк, м. Рівне, м. Запоріжжя. Теоретичні положення дисертаційної роботи
використовуються у навчальному процесі на кафедрі акушерства,
гінекології та перинатології ФПДО Львівського національного медичного
університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведений
інформаційно-патентний пошук, планування дисертаційного дослідження.
Клінічне, ультразвукове та рентгенологічне обстеження 292 хворих,
лапароскопічні втручання, забір матеріалу для бактеріологічних,
молекулярно-біологічних, гормональних, імунологічних, морфологічних
досліджень виконувались особисто автором або за його безпосередньої
участі. Статистична обробка даних, аналіз й узагальнення результатів
клінічних, мікробіологічних, гормональних, апаратних, ендоскопічних
досліджень, формулювання основних положень дисертації виконані автором
самостійно. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом з
керівником. На основі отриманих результатів автором запропоновано
діагностично-лікувальний алгоритм, який дозволив оптимізувати ведення
хворих на безплідність внаслідок ЗПСШ, покращити наслідки лікування та
забезпечено їх впровадження в практичну охорону здоров’я. В роботах,
виконаних у співавторстві, дисертанту належали вибір напрямку
досліджень, проведення клініко-лабораторного обстеження жінок,
опрацювання та аналіз результатів, оформлення статей.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертації
доповідались і обговорювались на ІІІ Міжнародному медичному Конгресі
студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1999); VІІ Українському з’їзді
дерматовенерологів (Київ, 1999); засіданні Львівського обласного
товариства акушерів-гінекологів (Львів, 1999); X ювілейному міжнародному
конгресі “Лапароскопия и гистероскопия в диагностике гинекологических
заболеваний” (Москва, 1999); ІІ інтернаціональній конференціїї
(Мішкольц, Угорщина, 1999); ІІІ Міжнародоному конгресі “Актуальні
питання інфектології в акушерстві і гінекології” (Одеса, 2000); VІІІ
Конгресі світової федерації Українських Лікарських Товариств
(Львів-Трускавець, 2000); 8 світовому конгресі з гінекологічної
ендокринології (Флоренція, Італія, 2000); науково-практичній конференції
“Эпидемиология, иммунопатогенез, диагностика и лечение TORCH-инфекций”
(Київ, 2001); науково-практичній конференції “Актуальні питання
сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002); ХVII європейському конгресі з
акушерства і гінекології (Прага, Чешська республіка, 2002); XV
міжнародному конгресі “Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и
акушерстве” (Москва, 2002); конференції “Актуальні проблеми безпліддя
подружньої пари” (Львів, 2003); конференції “Актуальні проблеми
безпліддя подружньої пари” (Луцьк, 2004); науково-практичній
конференції акушерів-гінекологів України „Хірургічні методи лікування в
акушерстві та гінекології ”(Харків, 2004); всеукраїнській
науково-практичній конференції „Актуальні питання сучасного акушерства”
(Тернопіль, 2004); науково-практичній конференції Асоціації
інфекціоністів України „Вірусні хвороби. Токсоплазмоз. Хламідіоз.”
(Тернопіль, 2004); 12 світовому конгресі „Human Reproduction” (Італія,
Венеція, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 19 робіт, з них 7 статей у
наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 – у іноземних
виданнях, 8 – у матеріалах і збірниках наукових конгресів і конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 168
сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури,
опису матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень,
аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних
рекомендацій. Список використаних джерел містить 289 джерел, з них 190 –
країн СНД, 99 – зарубіжних авторів і займає 28 сторінок. Робота
ілюстрована 20 таблицями і 10 рисунками, які займають 18 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у дисертації
задач було обстежено 267 пацієнток з безпліддям, консультування,
обстеження та стаціонарне лікування яких проводилось у гінекологічних
відділеннях Львівського державного обласного перинатального центру.
Детальне вивчення анамнезу, результатів обстеження на генітальні
інфекції, вивчення гормонального гомеостазу дало підставу сформувати
клінічні групи спостереження.

Основну групу склали 162 жінки, із ЗЗОМТ в анамнезі, у яких
діагностовано змішане генітальне інфікування. За характером перебігу
запальних захворювань статевих органів у основній групі виділені дві
підгрупи: І підгрупа – 59 (36,4%) хворих з часто рецидивуючим перебігом
ЗЗОМТ, при якому рецидиви запалення зумовлювали стаціонарне лікування;
ІІ підгрупа – 103 (63,6%) хворих з одним клініко-лабораторно
підтвердженим епізодом ЗЗОМТ, який вимагав проведення стаціонарного
лікування. У першу групу порівняння увійшли 45 хворих, у яких при
наявності ендокринного чинника безпліддя (синдром полікістозних
яєчників) в анамнезі мали місце епізоди ЗЗОМТ та діагностовано змішане
генітальне інфікування. У другу групу порівняння були включені 60
пацієнток з ендокринним безпліддям при відсутності генітального
інфікування ЗПСШ і запальних захворювань органів малого тазу в анамнезі.

Контрольну групу склало 25 фертильних жінок, з непорушеною генеративною
функцією, відсутніми вказівками на ЗЗОМТ, яким проводилась
лапароскопічна стерилізація з метою припинення генеративної функції за
їх бажанням відповідно до існуючих нормативних документів. При аналізі
анамнезу функцій та клініко-лабораторному обстеженні у жінок контрольної
групи відхилень від норми виявлено не було. Всі жінки на момент
обстеження були одружені, жили регулярним статевим життям, в анамнезі у
кожної – 2-3 пологів.

Об’єктивне загально-соматичне, клініко-лабораторне, гінекологічне
обстеження та клінічне обстеження молочних залоз проводили рутинними
методами. Згідно з рекомендаціями ВООЗ [WHO, 1996] алгоритм клінічного
обстеження передбачав проведення спрямованого діагностичного пошуку для
виявлення мікросимптомів захворювань та з’ясування чинників, що можуть
впливати на фертильність подружньої пари; вивчення особливостей
сімейного анамнезу та спадковості, репродуктивного анамнезу; попередніх
діагностичних та лікувальних заходів. Критерієм безпліддя, згідно
існуючих положень, вважали відсутність вагітності без застереження від
неї при регулярному статевому житті не менше року.

З метою виключення чоловічого фактору безпліддя оцінювали спермограму
статевого партнера, для виключення шийкового фактору безпліддя проводили
пробу Курцрока–Міллера. Просту і розширену кольпоскопію проводили
апаратом “Albbert Awetzlar 8862” (“Zeiss Kolposkope”, Німеччина).
Ультразвукове дослідження органів малого тазу виконували апаратом
„Sіmens SL-450”. Трансабдомінальну та трансвагінальну ехографію в режимі
реального часу проводили за стандартною методикою в умовах наповненого
сечового міхура конвексними датчиками з частотою 3,5 МГц і 7,5 МГц.

Гістеросальпінгографію (ГСГ) виконували за загальноприйнятою методикою
на 7 — 9 день менструального циклу водорозчинним контрастом (60%
“Урографін”) на рентгенапараті ЕДР-760 з приставкою рентгенівського
зображення. За 40 хвилин до маніпуляції для попередження спазму
внутрішнього вічка маткових труб вводили спазмолітичні середники. За
даними ГСГ складали попередній висновок про стан прохідності маткових
труб, виявляли дотичні ознаки спайкового процесу у малому тазі, вади
розвитку матки, ознаки внутрішнього ендометріозу. При наявності вад
розвитку матки, внутрішнього ендометріозу хворі у дослідження не
включались.

Типобіологічну оцінку хворих проводили за оцінкою проявів
гіперандрогенії, метаболічних порушень, з урахуванням розвитку жирової
тканини та особливостей її розподілення, підрахунком індексу маси тіла
за Brey, 1978, (ІМТ = маса тіла, кг/зріст, м2). Ступінь вираженості
гірсутизму оцінювали за шкалою Феримана-Голвея (Ferriman, Galway, 1961)
у балах.

Рівні гонадотропних гормонів гіпофізу – фолікулостимулюючого (ФСГ),
лютеїнізуючого (ЛГ), пролактину (ПРЛ), стероїдних гормонів яєчників –
естрадіолу (Е2), прогестерону (П), загального тестостерону (Т) у
сироватці крові визначали імуноферментним методом з використанням
тест-систем „Вектор-Бест” (Росія) та „Hoffman la Roche” у динаміці
менструального циклу на 5 – 7 і 22 – 24 дні.

Діагностику бактеріального вагінозу проводили за системою Amsel та
бактеріоскопією (позитивний аміно-тест, “ключові” клітини в мазку з
піхви, рН піхви >4,5) [R.Аmsel et al., 1983]. рН піхвового вмісту
визначали паперовими лакмусовими індикаторами (рН 0 – 12). Трихомоніаз
верифікували за мікроскопією нативних та забарвлених метиленовим синім
мазків зі вмісту заднього склепіння піхви. Діагноз генітального
кандидозу встановлювали за наявності клінічних проявів та виявленні
колоній грибів у кількості ?104 КУО/мл культуральним методом.

Матеріал для дослідження на урогенітальний хламідіоз отримували
щіточками „CytoBruch” з цервікального каналу. Виявлення хламідій,
уреаплазм, мікоплазм у зішкрябах зі слизових цервікального каналу та
уретри здійснювали імуноферментним методом з використанням комерційних
наборів (ЗАТ “Вектор-Бест”, Росія). Паралельно визначали у сироватці
крові титри протихламідійних антитіл IgG та IgА імуноферментним методом
на імуноферментному аналізаторі “Star Fax 303 Plus” (США) (тест-системи
ЗАО, Вектор Бест, Росія; Platela® Chlamydia IgG IgА, Sanofi Diagnostics
Pasteur, Франція; SeroCT, Savyon, Ізраіль) методом парних сироваток.

Кількісне визначення інтерлейкінів IL-4, IL-6, ФНП-? проводили методом
твердофазного імуноферментного аналізу із застосуванням пероксидази
хрону в якості індикаторного ферменту (наборів реагентів ProCon IL-4,
ProCon IL-6, ProCon TNF? ООО “Протеиновый контур”, (Санкт-Петербург,
Росія). Для аналізу використовували нерозбавлені взірці сироватки та
перитонеальної рідини, які зберігались після заморожування при
температурі мінус 25 єС до проведення дослідження. Дослідження проводили
в лабораторіях Львівського обласного клінічного діагностичного центру та
наукового медично–діагностичного центру “Астар”.

Діагностичну та оперативну лапароскопію (ЛС) проводили у першу фазу
менструального циклу з використанням ендоскопічної апаратури з
комплектом інструментарію фірми «Karl Storz Endoscope, Tuttlingen
Germany» за стандартною методикою під ендотрахеальним наркозом.
Пневмоперитонеум накладали закритим способом, рівень інтраабдомінального
тиску під час операції підтримувався автоматично в межах 9-15 мм. рт.
ст. Прокол для оптики здійснювали в місці введення голки Вереша (нижній
край пупкового кільця), додаткові проколи виконували в гіпогастральній
ділянці кількістю від 1 до 3. Оцінювали якість та кількість
перитонеальної рідини, після взяття якої для дослідження, проводили
ревізію органів малого тазу та черевної порожнини з визначенням
прохідності маткових труб, анатомічного та функціонального їх стану
(прохідність і колір маткових труб, рівень оклюзії, стан фімбріальних
відділів маткових труб, крижово-маткових зв’язок, яєчників, очеревини,
наявність ендометріоїдних гетеротопій). Ступінь оклюзії маткових труб
оцінювали за класифікацією J.Donnez і співавт. (1986). Для оцінки
злукового процесу використовували ендоскопічну класифікацію J.T. Hulka і
співав. (1978). Після огляду маткових труб без введення контрасту
прохідність маткових труб оцінювали додатково інтраопераційно шляхом
внутрішньоматкового введення стерильного розчину індигокарміну. Для
проведення адгезіолізису, сальпінгооваріолізису, фімбріопластики та
сальпінгостомії використовували ножиці, електрохірургічну техніку.
Гемостаз досягали моно- та біполярною коагуляцією. Оперативне втручання
завершували промиванням черевної порожнини, видаленням газу, троакарів
та накладанням швів на місця проколів.

Гістероскопію проводили гістерорезектоскопом фірми “Karl Storz”
(Німеччина) із застосуванням жорсткої оптики у рідкому оптичному
середовищі в умовах короткотривалого довенного наркозу або під час
лапароскопії. Для проведення патоморфологічного дослідження маткових
труб, тканин зростів, біоптатів яєчників, отриманих під час
лапароскопічного втручання, зішкрябів з порожнини матки, матеріал
фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, після зневоднення у
спиртах зростаючої концентрації проводили ущільнення матеріалу заливкою
рідким парафіном. Зрізи товщиною 5-7 мкм фарбували
фукселін-пікрофуксином, гематоксиліном і еозином з наступним
дослідженням методом світлової мікроскопії.

Статистичну обробку результатів клінічних досліджень проводили з
використанням методів варіаційної статистики за допомогою стандартних
програм Місrosoft Excel 5.0 та «Statistica 6.0».

Результати дослідження та їх обговорення. Проведене на першому етапі
роботи обстеження на ЗПСШ показало, що серед хворих з безпліддям, які
звертались для обстеження і лікування вперше, маркери активності
хламідійного процесу були присутні у 45,6% випадків. Заслуговує на увагу
той факт, що 18,0% хворих від 3 до 5 років лікувались з приводу
безпліддя без обстеження на ЗПСШ, у 41,7% з них виявлені маркери
активності хламідійного запального процесу. Серед хворих, які отримували
тривале лікування з приводу безпліддя без обстеження на ЗПСШ, виявлено
найвищий рівень інфікування хламідіями (64,6%), при цьому у цій
категорії хворих переважали пацієнтки з поєднаною формою безпліддя, при
наявності гормональних порушень.

Оперативні втручання на органах черевної порожнини і малого тазу, які в
генезі зростового процесу у малому тазі відіграють важливу роль, в
анамнезі були у 33% хворих всіх клінічних груп. Однак у хворих основної
групи мала місце достовірно вища частота оперативних втручань, ніж у
жінок І і ІІ груп порівняння та контрольної групи (Р<0,05). Гінекологічні оперативні втручання перенесли 15,4% пацієнток основної групи. Маркером висхідного генітального інфікування з ураженням маткових труб може слугувати перенесена 11,7% хворими позаматкова вагітність, з приводу якої операція тубектомії була проведена 78,9% хворим, 10,5% – лапароскопічні органозберігаючі операції з евакуацією плідного яйця та пластикою маткової труби; 10,5% хворих отримували консервативне лікування із застосуванням метотрексату. У 6,7% хворих в анамнезі перенесені оперативна і діагностична лапароскопії, при цьому у 3,7% хворих основної групи мали місце втручання на маткових трубах (неосальпінгостомія). Регулярний менструальний цикл до ймовірного початку захворювання мав місце у всіх хворих основної групи, тоді як у 53,3% жінок І групи порівняння і 81,7% хворих ІІ групи порівняння спостерігались порушення менструального циклу з періоду менархе. У жінок основної групи і першої групи порівняння частіше зустрічались гіперменорея і поліменорея, що може бути наслідком перенесених ЗЗОМТ. У всіх хворих основної і першої групи порівняння в анамнезі вказівки на ЗЗОМТ, у 30,3% жінок основної групи і 31,1% першої групи порівняння – післяабортні і післяпологові гнійно-септичні ускладнення. Запальні захворювання нижнього відділу статевих органів в анамнезі у 56,2% хворих основної групи, що є чинником розвитку висхідного інфікування за неадекватного лікування змішаних генітальних інфекцій. У хворих основної та першої групи порівняння в анамнезі значна кількість вагітностей, перерваних шляхом артифіціального аборту, висока частота невиношування вагітності, що може бути дотичною вказівкою на перенесені ЗПСШ. Отримані анамнестичні дані узгоджуються з даними літератури про значну роль у розвитку ЗЗОМТ та наступного порушення репродуктивної функції проведення без обстеження на генітальні інфекції внутрішньоматкових оперативних втручань, кількість яких є достовірно більшою у жінок з трубним безпліддям. В анамнезі у хворих основної групи в анамнезі від 3 до 9 епізодів ЗЗОМТ, з приводу чого вони неодноразово перебували на стаціонарному лікуванні. У 6,2% хворих основної групи при проведених на амбулаторному етапі обстеженнях на ЗПСШ інфікування діагностовано не було. До звернення у клініку 6,2% пацієнток отримували специфічне лікування хламідіозу протягом одного року, 11,9% жінок І підгрупи лікувались з приводу урогенітального хламідіозу протягом 2 – 4 років і отримали від 1 до 3 курсів специфічного лікування, 13,6% хворих І підгрупи отримали від 2 до 4 курсів протихламідійної терапії протягом 5 років і більше. Частота хламідійного інфікування у хворих основної групи, за даними методів ідентифікації збудників у зішкрябах слизових цервікального каналу та уретри, склала 50,0%, у першій групі порівняння – 46,7%. При проведенні клінічного обстеження на ЗПСШ і аналізі асоціацій збудників генітальних інфекцій у жінок основної групи встановлено, що найчастіше в асоціаціях хламідії поєднувались із грибами роду Candida – 72,8%, уреаплазмами – 14,8%, мікоплазмами – 12,4%, бактеріальним вагінозом – 23,5%. Наявність двох збудників, які передаються статевим шляхом, в асоціаціях виявлено у 61,7% хворих, трьох збудників – у 20,4%, чотирьох – у 14,8%, п’яти – у 3,1% хворих. При проведенні ультразвукового дослідження (УЗД) сактосальпінкси діагностовано у 8,6% хворих основної групи, при цьому 64,3% хворих належали до І підгрупи (хворі з рецидивуючими ЗЗОМТ), зростовий процес у малому тазі запідозрений у 9,9% пацієнток. При зверненні у клініку з приводу безпліддя 26,7% хворих першої групи порівняння інших скарг, крім неможливості завагітніти протягом 2 – 15 років, не пред’являли. Скарги на порушення менструального циклу різного характеру висловлювали 66,7% жінок, прояви альгодисменореї відмічали 22,2% хворих. У 6,7% хворих мав місце синдром хронічного тазового болю. Особливістю попереднього анамнезу лікування безпліддя у хворих першої групи порівняння було нехтування принципами обстеження безплідних подружніх пар, особливо у сенсі обстеження на ЗПСШ, оскільки переважаючими у клінічній картині були прояви гормональних порушень. При аналізі якісного та кількісного складу збудників, які передаються переважно статевим шляхом, інфікування Сh. trachomatis було виявлено у 46,7% хворих даної групи. У складі асоціацій ЗПСШ у них найчастіше виявлялись гриби роду Candida (22,2%), уреаплазми (17,7%), мікоплазми (13,3%). Поєднання інфікування збудниками, що передаються переважно статевим шляхом та бактеріального вагінозу мало місце у 35,6% випадках. Сактосальпінкси при проведенні УЗД були діагностовані у 2,2% жінок першої групи порівняння, зростовий процес у малому тазі запідозрений у 6,7% хворих. Другу групу порівняння склали 60 хворих, у яких в анамнезі були відсутні вказівки на перенесені запальні захворювання органів малого тазу, а при обстеженні на інфікування ЗПСШ, не були виявлені збудники, які спричиняють ураження маткових труб. Збільшення ІМТ більше 30 мало місце у 1,9% хворих основної групи, тоді як у 13,3% хворих першої і у 25,0% другої групи порівняння ІМТ коливався від 32 до 41 (в середньому 36,80 ± 2,19), що відповідає ожирінню І - ІІ ступеня і свідчить про наявність метаболічних порушень, які супроводжують гормональний дисбаланс. У 11,1% хворих першої групи порівняння і у 30,0% – другої групи порівняння виявлено прояви гіперандрогенії – гірсутний синдром, акне, підвищена сальність шкіри та волосся. У хворих першої групи прояви гірсутизму були легкого ступеня, у той час як у хворих другої групи порівняння гірсутизм легкого ступеня мав місце у 55,6%, у 44,4%– середнього ступеня. Детальне вивчення анамнезу, даних клінічного обстеження, результатів обстеження хворих з безпліддям у шлюбі показало, що у 80% обстежених хворих на первинному етапі обстеження і лікування не були прийняті до уваги клініко-анамнестичні дані, які дозволяли провести вчасне обстеження і лікування. При проведенні ГСГ двобічну непрохідність маткових труб у різних відділах виявлено у 25,1% хворих з безпліддям, з них у хворих з первинним безпліддям – у 43,3%, у 56,7% – з вторинним безпліддям. Двобічні сактосальпінкси виявлено у 6,4% хворих, однобічні – у 2,3% хворих. Прохідність однієї маткової труби при оклюзії другої встановлено у 14,2% хворих, з них з первинним безпліддям – у 55,3%, з вторинним безпліддям – у 44,7% жінок. Часткова прохідність маткових труб, переважно у поєднанні з перитубарними зростами виявлена у 16,5% пацієнток. Прохідність маткових труб була збережена за даними рентгенологічного обстеження у 35,6% обстежених хворих. При аналізі стану маткових труб у хворих відповідно розподілу на групи спостереження за даними рентгенологічного обстеження встановлено, що у жінок без запальних захворювань статевих органів в анамнезі та відсутності генітального інфікування збудниками, які передаються статевим шляхом, прохідність маткових труб не порушена. У той же час тільки у 12,4% хворих основної групи та у 33,3%) першої групи порівняння прохідність маткових труб була збережена, а частота двобічної непрохідності труб складала відповідно 36,4% і 17,8%, що корелювало з частотою виявлення урогенітального хламідіозу та тривалістю безпліддя у шлюбі. У той же час 43,3% з цих хворих отримували на амбулаторному етапі лікування безпліддя від двох до п’яти курсів стимуляції овуляції без визначення функціонального стану маткових труб. Звертає на себе значна частота виявлення одно- і двобічних сактосальпінксів у жінок з непрохідністю двох або однієї маткової труби – 12,9% у основній групі і 4,4% у першій групі порівняння, які визначались переважно у жінок із застосуванням курсів гідротубацій в анамнезі. За нашими даними, частота однобічної непрохідності маткових труб у жінок, яким не було проведене раніше видалення маткової труби, склала 18,9%. При проведенні подальших обстежень цих хворим приділялась особлива увага визначенню функціональній спроможності маткової труби зі збереженою прохідністю. У 20,4% хворих основної групи і 15,6% – першої групи порівняння за даними ГСГ були виявлені ознаки зростового процесу у малому тазі. При проведенні діагностично-оперативної лапароскопії зростовий процес у малому тазі оцінювали за класифікацією зростів Американського товариства фертильності (AFS, 1988), яка дає змогу оцінити тяжкість зростового процесу і спрогнозувати можливість настання вагітності. У 36,3% пацієнток зростовий процес у малому тазі був відсутнім, з них у 11,8% хворих, які мали в анамнезі лікований урогенітальний хламідіоз і тривалість безпліддя у шлюбі до 2 років. У 17,6% жінок діагностовано перший (мінімальний) ступінь важкості зростового процесу (3,45±1,05 балів), у 14,98% – другий (середній) ступінь важкості зростового процесу (7,95±1,26 балів), у 18,4% – третій (помірний) ступінь важкості зростового процесу (15,73±2,37 балів), у 12,7% – четвертий (важкий) ступінь зростового процесу (26,00±2,35 балів). Аналіз вираженості зростового процесу залежно від діагностованого типу інфікування ЗПСШ показав, що найбільш вираженим зростовий процес у малому тазі був у хворих зі змішаним інфікуванням ЗПСШ і частими рецидивами ЗЗОМТ в анамнезі. При лапароскопії виявляли зрости двох типів, розташовані переважно перитубарно та в ділянці яєчникової ямки – прозорі безсудинні плівчасті (перший тип), які роз’єднуються без попередньої коагуляції та щільні, васкуляризовані (другий тип). Синдром Фітц-Х’ю-Куртіса діагностовано у 9,7% загальної кількості пацієнток, у 15,3% – у хворих зі зростовим процесом малого тазу, при цьому у 30,8% з них урогенітальний хламідіоз було вперше верифіковано при даному обстеженні (при тривалості безпліддя 8,25±1,50 років). У 6,0% хворих одна з маткових труб була видалена раніше з приводу трубної вагітності, у 6% випадків прохідність другої маткової труби була збережена, у 94% випадках мала місце часткова прохідність другої маткової труби. Збережена прохідність і функціональна спроможність маткових труб лапароскопічно встановлені у 28,5% обстежених хворих, при цьому у 13,2% з них виявлялись зрости І типу першого - другого ступеня важкості зростового процесу. Повну двобічну непрохідність маткових труб діагностовано у 25,1% всіх обстежених хворих і 36,8% хворих з патологією маткових труб. Часткову прохідність маткових труб, що свідчило про порушення їх функціональної спроможності, діагностовано у 21,4% хворих. У частини хворих при відсутності клініко-лабораторних ознак активності запального процесу статевих органів, при проведенні лапароскопії виявлялись ознаки підгострого сальпінгіту – ін’єкованість судин, гідрофільність тканин маткових труб. У 7,4% хворих відмічались декстра- або сіністра-позиція внаслідок раніше проведеної тубектомії та вираженого зростового процесу. Полікістозно змінені яєчники виявлені у 36,7% хворих. Ознаки циклічної діяльності яєчників (стигми овуляції, жовте тіло) виявлялись у 60,7% обстежених пацієнток. Наявність варикозу судин, які були виявлені у 28,5% хворих, розцінювали як маркер тривалого запального процесу органів малого тазу. Для поглибленої верифікації змін яєчників у 47,9% хворих проведено біопсію яєчників, при цьому гістологічне підтвердження склерокістозного переродження отримано у 50,8% пацієнток з клінічними проявами гормональних порушень. У 21,9% хворих гістологічно виявлено ознаки хронічного запального процесу (периоофориту), у 27,3% –зміни, характерні для кістозно змінених яєчників. У 28 (10,5%) хворих, яких за анамнестичними, клініко-лабораторними даними віднесли до ІІ групи порівняння, при лапароскопії виявлені „малі” форми ендометріозу, в зв’язку з чим з подальшого дослідження дані хворі були виключені. Проведений аналіз кореляції важкості зростового процесу, тривалості безплідності і характеру інфікування у обстежених хворих показав, що існує пряма кореляція (r=0,943) вираженості зростового процесу з типом генітального інфікування. У пацієнток із масивними, щільними зростами ІІІ ступеня за класифікацією Hulka мало місце змішане хламідійне інфікування з 3 та більше збудниками в асоціації та тривалим бізпліддям. Таким чином, морфологічні зміни маткових труб у 77,5% хворих на безпліддя характеризувались різноманітністю форм, різною поширеністю та локалізацією уражень, у переважної більшості поєднувались з вираженим зростовим процесом, при цьому характер злук коливався у широких межах – від багатошарових щільних зростів довкола матки, маткових труб і яєчників до тонких прозорих періоваріальних зростів. f t 1/4 6 X Z \ ? E 6 f h j l n p r t ? 1/4 3/4 4 6 \ I „@ „Ao^„@ „ ^„ ???????????%?????????¤??????? ???????¤?????¤uIth- h ??????????Найбільш частими виявленими гістологічними змінами маткових труб були облітеруючий фіброз (38,1%), нодозний істмічний сальпінгіт (23,8%), хронічний сальпінгіт (21,4%). В процесі лапароскопічного втручання проводився забір перитонеальної рідини, тканин зростів і труб для оцінки активності запального процесу. У 21,4% хворих основної групи у перитонеальному ексудаті були виявлені лімфоцити і макрофаги, в цитоплазмі яких знайдено ретикулярні та елементарні тільця, що підтверджує наявність персистуючого урогенітального хламідіозу. Дослідження балансу про- та протизапальних цитокінів У жінок контрольної групи сироватковий рівень ІЛ-6 коливався від 17 до 24 пкг/мл та в середньому складав 23,4±3,7 пкг/мл. У 30,3% хворих основної групи сироватковий рівень ІЛ-6 був значно підвищеним у порівнянні із жінками контрольної групи та хворими другої групи порівняння і складав у середньому 235,3±25,9 (Р<0,01), що відповідало виявленим при проведенні лапароскопії ознакам персистуючого запального процесу. Отримані дані узгоджуються з даними літератури про тривале виявлення підвищених рівнів прозапальних цитокінів при хронічних запаленнях, що визначає характер патологічного процесу і ступінь його вираженості (А.А.Дьяченко і співавт., 2000; М.М.Попов і співавт., 2000; Р.М.Хаитов, Б.В.Пинегин, 2000). У той же час сироватковий рівень ІЛ-6 у решти хворих основної групи достовірно не різнився з показникам контрольної групи. Фактор некрозу пухлини (ФНП-?) розглядається як чинник плейотропної дії, що спричиняє розвиток запальної реакції. Основними продуцентами ФНП-? при розвитку запалень є активовані макрофаги і лімфоцити, при цьому збільшення рівня ФНП-? у крові є характерним для запaльних станів інфекційної та автоімунної етіології. У той же час ФНП-? відіграє значну роль у функції яєчників, виявляючи диференційований вплив на різних стадіях розвитку фолікула – від сприяння диференціації клітин гранульози та теки, опосередкованої стимуляції синтезу стероїдних гормонів і активного розвитку фолікула до пригнічення продукції клітинами теки і гранульози стероїдних гормонів і активації фолікулярних колагеназ, руйнації оболонки зрілого домінуючого фолікула та наступної його атрезії. Концентрація ФНП-? у здорових жінок коливалась в межах від 18 до 27 пкг/мл і в середньому становила 22,2±5,3 пкг/мл. Сироваткові рівні ФНП-? у хворих першої та другої груп порівняння достовірно не різнилися з показниками контрольної групи, однак у хворих основної групи спостерігались різно направлені зміни концентрацій ФНП-? – у 15,4% його рівень був достовірно нижчим за показники контрольної групи (Р<0,01), тоді як у 17,9% пацієнток з вираженим зростовим процесом перевищував показники контролю у 2,1 рази (Р<0,05). Рівень протизапального цитокіну, яким є ІЛ-4, у жінок контрольної групи в середньому складав 32,4±4,1 пкг/мл. На відміну від прозапальних цитокінів сироватковий рівень ІЛ-4 у більшості хворих з трубно-перитонеальним безпліддям був нижчим за показники контролю (25,3±2,8 пкг/мл). Однак у 21,4% хворих, у яких при ендоскопічному втручанні були виявлені ознаки підгострого запалення, сироватковий рівень ІЛ-4 був підвищеним (P<0,05). Відсутність позитивної кореляції сироваткових рівнів ФНП-? з клінічними параметрами запального процесу, дисбаланс з рівнем ІЛ-4 у хворих зі зростовим процесом та персистуючою хламідійною інфекцією може пояснюватись як слабкою імуногенністю збудника, так і тривалими перебігом захворювання і курсами протизапальної терапії, що призводить до спотворення імунологічної відповіді і може сприяти розвитку хронічного запального процесу. Дані, що стосуються дослідження рівнів цитокінів у пертонеальній рідині, небагато чисельні та суперечливі. Згідно отриманих даних, у перитонеальній рідині хворих другої групи порівняння рівні ІЛ-4, ІЛ-6 та ФНП-? достовірно не відрізнялись від показників контрольної групи. Водночас у перитонеальній рідині у 22,2%% пацієнток основної групи відмічено вірогідне збільшення рівнів про- та протизапальних цитокінів (ІЛ-4 – 172,90±32,44 пкг/мл, ІЛ-6 – 119,75±12,53 пкг/мл, ФНП-? – 292,12±58,42 пкг/мл, Р<0,01). Підвищені рівні про- та протизапальних цитокінів у даної частини хворих можуть свідчити про наявність персистуючого запального процесу, що пояснює наявність ексудативного компоненту і може слугувати поясненням неефективності консервативно-пластичних ендоскопічних маніпуляцій на маткових трубах. У той же час для інших хворих характерними були наявність незначно збільшених рівнів ІЛ-6 та зниження рівнів ІЛ-4 у перитонеальній рідині. Відмічена позитивна кореляція між рівнем ФНП-? у перитонеальній рідині та важкістю злукового процесу у малому тазі. При індивідуальному аналізі відмічалась значна варіабельність вмісту ФНП-? в перитонеальній рідині у жінок основної групи (від 170 до 410 пкг/мл), при цьому у хворих з вираженим зростовим процесом в малому тазі (ІІІ-ІV ст. за класифікацією J.T. Hulka) його рівень був вищим, ніж у жінок з процесом легкого та середнього ступеня. Дисбаланс та різноспрямованість змін рівнів ІЛ-4, ІЛ-6 та ФНП-? у сироватці крові та перитонеальній рідині свідчить не тільки про значну гетерогенність імунних реакцій у жінок з безпліддям трубно-перитонеального генезу, але може розглядатись як прогностичний фактор ефективності ендоскопічних втручань. Проведення гормонального обстеження показало, що у 39,3% обстежених хворих мали місце ановуляторні цикли (спостереження протягом 5 менструальних циклів) з порушенням циклічності виділення ЛГ та ФСГ гормонів та секреції статевих стероїдних гормонів. Найбільш виражені зміни гормональної регуляції та стероїдогенезу у яєчниках, які корелювали з типобіологічною характеристикою хворих і клінічним перебігом захворювання, були виявлені у хворих з ендокринним чинником безпліддя. У хворих першої групи порівняння рівні ФСГ у сироватці крові були знижені протягом обох фаз менструального циклу порівняно з показниками основної та контрольної груп (3,43±0,34 МО/л у І фазу P<0,05 і 3,12±0,56 МО/л у ІІ фазу МЦ) при підвищеному рівні ЛГ у сироватці крові (9,53±0,67 МО/л у І фазу P<0,05 до 10,23±0,89 МО/л у ІІ фазу P<0,001), що є патогномонічною ознакою синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ). Співвідношення ЛГ/ФСГ у хворих першої групи порівняння складало у першу фазу МЦ в середньому 2,78 ± 0,11 і 3,28 ± 0,08 у другу фазу МЦ, що перевищує оптимальне значення співвідношення ЛГ/ФСГ (? 1,5), необхідне для здійснення процесів росту і розвитку фолікулів та настання овуляції. Аналогічні зміни спостерігались у хворих другої групи порівняння. Стероїдогенез у яєчниках хворих з ендокринним чинником безпліддя (І і ІІ групи порівняння) характеризувався перманентним зниженням рівня естрадіолу у сироватці крові протягом всього МЦ, що свідчило про порушення процесів дозрівання фолікулів і, відповідно, відсутність овуляції при достовірно знижених рівнях прогестерону у сироватці крові у ІІ фазу МЦ. У той же час зміни секреції гонадотропних гормонів гіпофізу і стероїдогенезу у яєчниках хворих І і ІІ груп порівняння виявились неоднозначними. У 52% хворих при зниженому більше ніж у 1,5 рази рівні ФСГ у сироватці крові у І і ІІ фази менструального циклу мало місце значне достовірне підвищення рівня ЛГ у сироватці крові протягом всього МЦ (10,35±1,12 МО/л у І фазу і 11,28±0,96 МО/л у ІІ фазу МЦ), при цьому співвідношення ЛГ/ФСГ коливалось від 4,11 до 4,82, чому відповідали зниження рівнів естрадіолу протягом МЦ і наявність ановуляторних циклів (рівень прогестерону у сироватці крові хворих у ІІ фазу МЦ не перевищував 11 нмоль/л). Усереднені дані не дають змоги оцінити направленість гормонального дисбалансу у обстежених хворих з безпліддям, що вимагає індивідуального аналізу визначених показників. У літературі наводяться неоднозначні дані щодо характеру гормональних змін у хворих з переважаючим трубно-перитонеальним чинником безпліддя. Як показали проведені нами дослідження, двохфазний овуляторний цикл мав місце тільки у 25,9% хворих основної групи, при цьому параметри секреції гонадотропних гормонів та стероїдогенезу у яєчниках не відрізнялись від показників контрольної групи. Ановуляторні цикли було діагностовано у 15,4% хворих основної групи при збереженому менструальному циклі. У цих хворих мало місце достовірне підвищення рівня ФСГ у І фазу менструального циклу, зниження рівня естрадіолу у ІІ фазу МЦ і низький рівень прогестерону у ІІ фазу менструального циклу. У той же час у 58,6% хворих основної групи при наявності овуляторних циклів рівень прогестерону у другу фазу МЦ був вірогідно нижчим, ніж у жінок контрольної групи (18,23 ± 4,22 нмоль/л, P<0,01), що свідчило про недостатність лютеїнової фази. Проведена верифікація переважаючих чинників безпліддя у жінок, які перенесли захворювання, які передаються статевим шляхом, показала значну неоднорідність як хворих з безпліддям загалом, так і внаслідок ЗПСШ. Отримані результати свідчать, що пацієнтки з вираженим зростовим процесом у малому тазі достовірно частіше виявляли скарги на болі внизу живота, диспареунію, альгоменорею, порушення функції тазових органів у порівнянні із безплідними жінками, у яких злукового процесу не виявлено. Протилежна ситуація з’ясовувалась при аналізі менструальної функції — порушення менструального циклу у пацієнток без зростового процесу відмічалось частіше у порівнянні з пацієнтками, у яких діагностовано зростовий процес малого тазу. Прогноз зачаття за даними, отриманими при лапароскопії, для 33,8% пацієнток з переважаючим трубно-перитонеальним фактором безпліддя був оцінений як добрий, як середній – для 16,9%, як сумнівний – для 17,0%, як негативний – для 32,3% хворих. Необхідно відмітити, що найбільш несприятливий прогноз був у жінок з тривалим перебігом процесу, частими епізодами загострення запальних захворювань, неадекватним протизапальним лікуванням без етіологічної верифікації запального процесу, використанням процедури гідротубації для відновлення прохідності маткових труб. При прогнозуванні ефективності ендоскопічного втручання та ймовірності відновлення генеративної функції при трубно-перитонеальному безплідді враховували ступінь розповсюдженості зростового процесу, функціональний стан маткових труб, наявність ознак підгострого запального процесу, супутні гормональні порушення. Нами визначені сприятливі в плані прогнозу лікування безпліддя на грунті ЗПСШ фактори: молодий вік пацієнток (до 28-30 років), ураження виключно ампулярного відділу МТ, зростовий процес першого типу, збережена функціональна спроможність МТ, відсутність вираженого (ІІІ–IV ст.) зростового процесу малого тазу, відсутність виражених гормональних порушень та дисбалансу про- і протизапальних цитокінів. У 136 пацієнток проводились реабілітаційні заходи, для оцінки їх ефективності пацієнтки були розділені на дві підгрупи: перша (78 пацієнток) одержувала комплекс реабілітаційних заходів, що включав фізіотерапевтичні процедури, адаптогени, друга (60 пацієнток) - запропонований нами комплекс реабілітаційних заходів. Комплекс реабілітаційних заходів проводився у три етапи. На першому етапі хворим з підтвердженим динамічними серологічними дослідженнями та методами ідентифікації збудника генітальним інфікуванням ЗПСШ, призначали етіопатогенетичну терапію до отримання позитивного клінічного та лабораторного ефекту. Терапевтична схема при наявності змішаного хламідійного інфікування включала призначення на тлі курсу лікування індукторами інтерферону (2 мл 12,5% розчину циклоферону внутрішньом’язево, курс – 10 ін’єкцій протягом 23 днів), препаратів тетрациклінового ряду (доксіциклін у добовій дозі 0,2 г, курсова доза 1,4 г), макролідів (кларитроміцин у добовій дозі 1 г, курсова доза 7 г, спіраміцин у добовій дозі 9 млн. од., курсова доза – 63 млн. од) або фторхінолонів ІІ покоління (заноцин у добовій дозі 400 мг, курсова доза – 2,8 г), протикандидозних засобів, гепатопротекторів. Лікування статевих партнерів було рекомендовано у всіх випадках генітального інфікування жінок з безпліддям у шлюбі. Клініко-лабораторного ефекту при хламідійному інфікуванні після одного курсу лікування було досягнуто у 97 (95,1%) жінок. Після двох курсів лабораторно елімінацію збудника досягнуто у всіх пацієнток. На другому етапі проводили підготовку до ендоскопічного втручання: інтравагінальні інстиляції 10 мл 0,01% розчину мірамістину двічі протягом доби з введенням на 2 години піхвових лікувальних тампонів, змочених 30 мл розчину мірамістину з експозицією 2 години протягом 7 діб. Хворим з сактосальпінксами до та після лапароскопічного втручання проводили електрофорез з 0,01% розчином мірамістину на низ живота та вводили піхвові лікувальні тампони, змочені 30 мл розчину мірамістину з експозицією 2 години протягом 7 діб. Побічні ефекти (подразнення слизових статевих органів, шкіри, печія, свербіж) не були відмічені у жодному випадку. Після курсу лікування спостерігалось клінічне покращення, що визначалось зменшенням больового синдрому, зменшенням об’ємів запальних утворів у малому тазі, що підтверджено даними ультразвукового обстеження. Хворим другої підгрупи реабілітаційної терапії з супутніми гормональними порушеннями після лапароскопічного втручання проведено лікування прогестагенами – дидрогестерон по 20 мг на добу з 12 по 26 дні менструального циклу протягом 4-6 менструальних циклів. Використання допоміжних репродуктивних технологій було рекомендовано 65 (32,3%) пацієнткам з негативним, за даними обстеження, прогнозом для настання вагітності. Серед них вагітність наступила у 8 (27,6%) з 29 подружніх пар, які використали даний метод. У підгрупах, що отримували різні типи реабілітаційної терапії, пацієнтки з різними прогнозами щодо настання вагітності були розподілені рівномірно. Спостереження проводили протягом 12 і 24 місяців. Протягом 12 місяців в першій підгрупі маткову вагітність діагностовано у 12 (15,4%) жінок з оптимальним прогнозом настання вагітності, у 2 (2,6%) жінок розвинулась позаматкова (трубна) вагітність, яка була пролікована консервативно з використанням метотрексату. У 7 (56,3%) жінок відбулися пологи у строк 38 – 40 тижнів вагітності, у 3 (25,0%) – передчасні пологи у 33-35 тижнів вагітності, у 2 (16,7%) жінок відбувся самовільний викидень у строки 12-13 тижнів гестації. У другій підгрупі за цей же період завагітніло 17 (28,3%) жінок, з них 9 при середньому прогнозі для настання вагітності, 2 – при сумнівному прогнозі. До терміну строкових пологів вагітність доносили 14 (82,4%) жінок, у 2 (11,8%) розвинулись передчасні пологи у строки вагітності від 32 до 35 тижнів, у 1 (5,9%) пацієнтки вагітність перервалась до 20 тижнів вагітності. Протягом двох років спостереження вагітність наступила у 59 (86,8%) хворих на трубно-перитонеальне безпліддя з добрим прогнозом для зачаття і у 18 (52,9%) жінок – із середнім прогнозом. Запропонований комплексний метод поетапної реабілітації порушеної генеративної функції внаслідок ЗЗОМТ на грунті ЗПСШ дозволив нам досягти кінцевого результату реабілітації – вагітності і народження доношених дітей у 86,8% пацієнток з трубно-перитонеальним фактором безпліддя, у яких прогноз для зачаття був оцінений як сприятливий, і у 52,9% жінок із середнім прогнозом для зачаття. ВИСНОВКИ У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі, що виражається в удосконаленні лікувально-реабілітаційних заходів у жінок з трубно-перитонеальним безпліддям внаслідок перенесених ЗПСШ шляхом ранньої діагностики, прогнозування ймовірності зачаття при ендоскопічному втручання, проведення комплексної протизапальної та імуномодулюючої терапії з метою покращання репродуктивного здоров’я та реабілітації генеративної функції. У 67% жінок з безпліддям трубно-перитонеального генезу в анамнезі перенесений урогенітальний хламідіоз, при цьому зростовий процес у малому тазі і порушення прохідності маткових труб різного ступеня важкості виявляються у 92% пацієнток. Відсутність послідовності і спадкоємності обстежень у безплідних подружніх пар, тривале неадекватне лікування безпліддя на ґрунті ЗПСШ призводить до прогресування морфо-функціональних порушень статевих органів, погіршення прогнозу щодо відновлення репродуктивної функції і необхідності застосування допоміжних репродуктивних технологій у 32,3% жінок. Двохфазний овуляторний цикл має місце тільки у 25,9% хворих з трубно-перитонеальним безпліддям, при цьому параметри секреції гонадотропних гормонів та стероїдогенезу у яєчниках не відрізняються від показників контролю. Ановуляторні цикли спостерігаються у 15,4% таких хворих при збереженому МЦ, що характеризується підвищенням рівня ФСГ у І фазу, зниженням рівня естрадіолу у ІІ фазу і низьким рівнем прогестерону у ІІ фазу МЦ. У 58,6% хворих з безпліддям внаслідок ЗПСШ при наявності овуляторних циклів рівень прогестерону у ІІ фазу МЦ є нижчим, ніж у жінок контрольної групи (P<0,01), що свідчить про недостатність лютеїнової фази. При прогнозуванні ефективності ендоскопічного втручання та ймовірності відновлення генеративної функції при трубно-перитонеальному безплідді необхідно враховувати ступінь розповсюдженості зростового процесу, функціональний стан МТ, наявність ознак підгострого запального процесу, супутні гормональні порушення. Сприятливими в плані прогнозу лікування безпліддя на ґрунті ЗПСШ є вік пацієнток (до 28-30 років), ураження виключно ампулярного відділу МТ, зростовий процес першого типу, збережена функціональна спроможність МТ, відсутність зростового процесу малого тазу ІІІ–IV ст., виражених гормональних порушень та дисбалансу про- і протизапальних цитокінів. У пацієнток з трубним та трубно-перитонеальним безпліддям виявляються різнонаправлені зміни рівнів ІЛ-4, ІЛ-6 та ФНП-? у сироватці крові та перитонеальній рідині. Підвищені рівні про- та протизапальних цитокінів у частини хворих свідчать про наявність персистуючого запального процесу, що визначає наявність ексудативного компоненту і може слугувати поясненням неефективності консервативно-пластичних ендоскопічних маніпуляцій на маткових трубах. Для хворих. у яких не виявляються ознаки під гострого запального процесу характерними є незначне збільшення рівня ІЛ-6, зниження рівня ІЛ-4 у перитонеальній рідині при позитивній кореляції між рівнем ФНП-? у перитонеальній рідині та важкістю зростового процесу у малому тазі. Підвищений рівень ФНП-? у перитонеальній рідині виявляється у пацієнток з вираженим злуковим процесом у малому тазі і може бути маркером персистуючої генітальної інфекції і однією з можливих причин неефективності лікувальних заходів. Запропонований комплексний метод поетапної реабілітації порушеної генеративної функції внаслідок ЗЗОМТ на ґрунті ЗПСШ з включенням антибіотикотерапії, імуномодуляторів, передопераційної підготовки мірамістином та післяендоскопічної прегравідарної підготовки прогестагенами дозволяє досягти кінцевого результату реабілітації – вагітності і народження доношених дітей у 86,8% пацієнток з трубно-перитонеальним фактором безпліддя, у яких прогноз для зачаття був оцінений як добрий, і у 52,9% жінок із середнім прогнозом для зачаття. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ При прогнозуванні ефективності ендоскопічного втручання та ймовірності відновлення генеративної функції при трубно-перитонеальному безплідді необхідно враховувати ступінь розповсюдженості зростового процесу, функціональний стан МТ, наявність ознак підгострого запального процесу, супутні гормональні порушення. Сприятливими в плані прогнозу лікування безпліддя на грунті ЗПСШ є вік пацієнток (до 28-30 років), ураження виключно ампулярного відділу МТ, зростовий процес першого типу, збережена функціональна спроможність МТ, відсутність зростового процесу малого тазу ІІІ–IV ст., виражених гормональних порушень та дисбалансу про- і протизапальних цитокінів. Комплекс реабілітаційних заходів у хворих з трубно-перитонеальним безпліддям при підтвердженому інфікуванні ЗПСШ рекомендується проводити у три етапи. На першому етапі проводиться етіопатогенетична терапія до отримання позитивного клінічного та лабораторного ефекту. Схема лікування має включати курс лікування індукторами інтерферону (2 мл 12,5% розчину циклоферону внутрішньом’язево, курс – 10 ін’єкцій протягом 23 днів), препарати тетрациклінового ряду (доксіциклін у добовій дозі 0,2 г, курсова доза 1,4 г), макроліди (кларитроміцин у добовій дозі 1 г, курсова доза 7 г, спіраміцин у добовій дозі 9 млн. од., курсова доза – 63 млн. од) або фторхінолон ІІ покоління (заноцин у добовій дозі 400 мг, курсова доза – 2,8 г), протикандидозні засоби, гепатопротектори з обов'язковим лікуванням статевих партнерів. На другому етапі проводиться підготовка до ендоскопічного втручання інтравагінальними інстиляціями 10 мл 0,01% розчину мірамістину двічі протягом доби з введенням на 2 години піхвових лікувальних тампонів, змочених 30 мл розчину мірамістину з експозицією 2 години протягом 7 діб. Хворим з сактосальпінксами до та після лапароскопічного втручання рекомендується проведення електрофорезу з 0,01% розчином мірамістину на низ живота з введенням піхвових лікувальних тампонів, змочених 30 мл розчину мірамістину з експозицією 2 години протягом 7 діб. Хворим з супутніми гормональними порушеннями після лапароскопічного втручання на третьому етапі рекомендується прегравідарна підготовка прогестагенами (дидрогестерон по 20 мг на добу з 12 по 26 дні менструального циклу) протягом 4-6 менструальних циклів. Список опублікованих праць за темою дисертації Пирогова В.І., Козловський І.В. Лапароскопія в діагностиці та лікуванні жіночої неплідності трубно-перитонеального генезу // Медико-социальные проблемы семьи. – 2000. – Т.5, №2-3. – С.68-74. (Провів літературний пошук, аналіз матеріалу, підготовку до друку). Пирогова В.І., Козловський І.В. Лапароскопічна картина та цитокіновий статус при трубно–перитонеальній безплідності, що спричинена генітальним інфікуванням // Вісник наукових досліджень. – 2002. – №2 (26). – С.130-131. (Обрав напрямок досліджень, провів збір матеріалу, аналіз та узагальнення результатів). Козловський І.В. Лапароскопічна санація геніталій в процесі лікування неплідності // Практична медицина. – 2003. – Т.ІХ, №2. – С.18-21. (Робота виконана самостійно). Пирогова В.І., Козловський І.В. Обґрунтування лікувально-реабілітаційної тактики у жінок з порушенням репродуктивної функції внаслідок захворювань, які передаються статевим шляхом // Практична медицина. – 2003. – Т.ІХ, № 5. – С.18-22. (Обрав напрямок досліджень, особисто обґрунтував лікувально-реабілітаційні заходи, провів аналіз та узагальнення результатів). Пирогова В.І., Козловський І.В. Оцінка ефективності застосування кларитроміцину (фроміліду) у лікуванні вперше виявленого хламідійно-мікоплазмового ураження сечостатевої системи // Здоровье женщины. – 2004. – №2 (18). – С.87 – 89. (Провів клінічні дослідження, аналіз та узагальнення результатів, підготовку до друку). Пирогова В.І., Козловський І.В., Шурпяк С.О. Застосування мірамістину в комплексному лікуванні запальних захворювань жіночих статевих органів // Вісник наукових досліджень. – 2005. – №2 (39). – С.162 – 164. (Провів клінічні дослідження, аналіз та узагальнення результатів). Пирогова В.І., Козловський І.В. Ефективність ендоскопічних втручань у лікуванні трубно-перитонеальної неплідності // Практична медицина. – 2005. – Т.ХІ, №1. – С.20-23. (Провів обстеження та оперативне лікування хворих, аналіз та узагальнення результатів, оформлення статті). Пирогова В.І., Козловський І.В. Особливості комплексної терапії урогенітального хламідіозу // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2003. – №4 (11). – С.68-70. (Провів клінічні дослідження, аналіз та узагальнення результатів, підготовку до друку). Pyrohova V., Kozlovskiy I. Laparoskopy in fertility rehabilitation after genital infection and PID // Human Reproduction. 12-th World Congress. – Venice: CIC Edizioni Internazionali, 2005. – P.598-601. (Провів клінічні дослідження, лапароскопію, аналіз та узагальнення результатів, підготовку до друку). Пирогова В.І., Попиль И.И., Козловський І.В., Томич Н.В. Эндоскопическая хирургия в практике работы перинатального центра // Эндоскопия в гинекологии / Под ред. акад. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. – Москва, 1999. – С.167-168 (Обрав напрямок досліджень, провів аналіз та узагальнення результатів). Козловський І.В. Лапароскопічна картина при неплідді, яке спричинене генітальною інфекцією // Матеріали ІІІ Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. – Тернопіль. – 1999. – С.219-220. (Робота виконана самостійно). Пирогова В.І., Козловський І.В., Голейко Д.М., Коник А.П., Лубна Хурані. Клітинний імунітет та інтерфероновий статус у хворих з хронічними запаленнями геніталій, що спричинені збудниками, які передаються статевим шляхом // Тези доповідей VII з’їзду дерматовенерологів, 7-9 вересня – Київ. – 1999. – С.116. (Провів обстеження і лікування хворих, аналіз та узагальнення результатів). Пирогова В.І., Козловський І.В., Коник А.П. Персистуюча хламідійна інфекція – питання патогенезу і лікувальної тактики // Тези доповідей ІІІ міжнародного конгресу "Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології". – Одеса. – 2000. – С.106-107. (Провів збір матеріалу, аналіз та узагальнення результатів). Pyrohova V., Kozlovskiy I., Tsysnetskiy V., Konyk A., Golota L. Hormonal homeostasis in Chlamydiosis and mixed genital infection // Gynecology Endocrinology. – 2000. – Vol.14, suppl. №2. – P.95. (Провів клінічні дослідження, аналіз та узагальнення результатів, підготовку до друку). Пирогова В.І., Козловський І.В., Шурпяк С.О. Цитокіновий статус у жінок з трубно-перитонеальною безплідністю хламідійної етіології // Імунологія та алергологія. – 2001. – №4. – С.47. (Провів збір, аналіз та узагальнення результатів). Козловський І.В. Особливості морфо-функціонального стану яєчників при трубно-перитонеальній безплідності // Збірник тез міжнародної медичної конференції студентів та молодих вчених “Медицина – Здоров’я ХХІ сторіччя”. – Дніпропетровськ. – 2002. – С.161-162. (Робота виконана самостійно). Пирогова В.І., Козловський І.В., Томич Н.В., Верниковский И.В. Роль урогенитальной инфекции в развитии трубно-перитонеального бесплодия // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве / Под ред. акад. В.И. Кулакова, Л.В.Адамян. – Москва: Пантори, 2002. – С.279-281. (Провів клінічні дослідження, аналіз та узагальнення результатів). Пирогова В.І., Козловський І.В. Раціональна терапія змішаних генітальних інфекцій // „Вірусні хвороби. Токсоплазмоз. Хламідіоз.” Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України. – Тернопіль. – 2004. – С. 350-353 (Провів збір матеріалу, аналіз та узагальнення результатів, оформлення роботи). Пирогова В.І., Козловський І.В. Прогнозування ефективності реабілітації генеративної функції жінок, порушеної внаслідок захворювань, що передаються статевим шляхом // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Інтермед, 2004. – С.281 – 285. (Провів обстеження, оперативне лікування та реабілітацію хворих, аналіз та узагальнення результатів, оформлення статті). АНОТАЦІЯ Козловський І.В. Клініко-лабораторні критерії ефективності лапароскопії в лікуванні безпліддя у жінок, які перенесли змішані генітальні інфекції. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2006. Робота присвячена удосконаленню лікувально-реабілітаційних заходів у жінок з трубно-перитонеальним безпліддям внаслідок ЗПСШ на основі прогнозування ймовірності зачаття шляхом визначення клініко-лабораторних критеріїв ефективності ендоскопічного втручання, проведення комплексної протизапальної та імуномодулюючої терапії з метою покращання репродуктивного здоров’я та реабілітації генеративної функції. На основі серологічних, гормональних, імунологічних, ультрасонографічних, морфологічних досліджень уточнено характерологічні особливості стану репродуктивних органів при безплідді внаслідок перенесених ЗПСШ. Подальшого розвитку набуло вивчення ультразвукових, гормональних та імунологічних параметрів функціонування репродуктивної системи при безплідді внаслідок ЗЗОМТ та ЗПСШ. Вперше вивчені взаємовідносини між ендокринним гомеостазом, балансом цитокінів у перитонеальній рідині та наслідками ендоскопічних втручань при трубно-перитонеальному безплідді. Визначено клініко-лабораторні та ендоскопічні критерії оцінки ефективності комплексного лікування безпліддя з урахуванням морфо-функціонального стану маткових труб та яєчників, гормонального гомеостазу у жінок з генітальними інфекціями. Удосконалено алгоритм обстеження, обґрунтовано и впроваджено у практику комплексну програму реабілітації репродуктивної функції при безплідді, спричиненому захворюваннями, що передаються статевим шляхом. Ключові слова: безпліддя, захворювання, що передаються статевим шляхом, змішані генітальні інфекції, лапароскопія. АННОТАЦИЯ Козловский И.В. Клинико-лабораторные критерии эффективности лапароскопии в лечении бесплодия у женщин, перенесших смешанные генитальные инфекции. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого МЗ Украины, Львов, 2006. Работа посвящена усовершенствованию лечебно-реабилитационных мероприятий, у женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза вследствие перенесенных заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) на основании прогнозирования возможности зачатия путем определения клинико-лабораторных критериев эффективности эндоскопического вмешательства, проведения комплексной противовоспалительной, иммуномодулирующей терапии с целью улучшения репродуктивного здоровья и реабилитации генеративной функции. Для достижения цели и решения поставленных в работе задач обследовано 267 женщин с бесплодием. Основную группу составили 162 женщины с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе, у которых диагностированы смешанные генитальные инфекции. По характеру течения воспаления половых органов в основной группе выделены две подгруппы: І подгруппа – 59 (36,4%) больных с часто рецидивирующими ВЗОМТ; ІІ подгруппа – 103 (63,6%) больных с одним клинико-лабораторно подтвержденным эпизодом ВЗОМТ. Первую группу сравнения составили 45 женщин с бесплодием сочетанного генеза и выявленными ЗППП. Во вторую группу сравнения были включены 60 пациенток с бесплодием эндокринного генеза при отсутствии генитальных инфекций. На основании серологических, гормональных, иммунологических, ультрасонографических, морфологических исследований уточнены характерологические особенности состояния репродуктивных органов при бесплодии вследствие ЗППП. Среди больных, длительное время лечившихся по поводу бесплодия без соблюдения принципов обследования бесплодных супружеских пар, выявлен наивысший уровень инфицирования хламидиями (64,6%), при этом в данной категории больных преобладали больные с сочетанным генезом бесплодия. Установлено, что оперативные вмешательства на органах брюшной полости были в анамнезе у 33% женщин всех клинических групп. Несмотря на длительный анамнез заболевания (средняя продолжительность бесплодия в браке составляла 5,46 ± 3,16 года, колеблясь от 2 до 15 лет), у больных основной группы в ассоциации с хламидиями выделялись грибы роду Candida – 72,8%, уреаплазмы – 14,8%, микоплазмы – 12,4%. Наявность двух возбудителей в ассоциациях имела место у 61,7%, трёх – у 20,4%, четырех – у 14,8%, пяти – у 3,1% больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза. При проведении МСГ двухсторонняя непроходимость маточных труб выявлена у 25,1% больной, из них при первичном бесплодии – у 43,3%, у 56,7% – при вторичном бесплодии. Двухсторонние сактосальпинксы выявлены у 6,4%, односторонние – у 2,3% больных. Частичная проходимость маточных труб имела место по данным МСГ у 16,5% пациенток. Проходимость маточных труб была сохранена у 35,6% обследованных женщин. При лапароскопии установлено, что выраженность спаечного процесса зависела от характера инфицирования (смешанные инфекции ассоциировались со спаечным процессом III-IV степени) и частых рецидивов ВЗОМТ. Впервые была изучена взаимосвязь между балансом про- та противовоспалительных цитокинов перитонеальной жидкости, характером воспалительных изменений органов малого таза и эффективностью эндоскопических вмешательств при трубно-перитонеальном бесплодии. Доказано, что исследование баланса цитокинов может быть прогностическим критерием эффективности лапароскопических манипуляций на маточных трубах. Усовершенствован алгоритм обследования женщин с бесплодием вследствие ЗППП. Разработана, научно обоснована комплексная поэтапная программа реабилитации репродуктивной функции при бесплодии вследствие ЗППП. Предложенный комплексный метод поэтапной реабилитации генеративной функции при бесплодии трубно-перитонеального генеза позволяет достичь конечного результата – беременности и рождения доношенных детей у 86,8% пациенток с благоприятным прогнозом и у 52,9% женщин со средним прогнозом для зачатия. Ключевые слова: бесплодие, заболевания, передающиеся половым путем, смешанные генитальные инфекции, лапароскопия. SUMMARY Кozlovskiy I.V. Clinicolaboratory criteria of effectiveness of laparoscopy in the course of treatment of sterility in women suffered from mixed genital infections. – Manuscript. The dissertation for obtaining the scientific degree of the candidate of medical sciences in a specialty 14.01.01 - obstetrics and gynaecology. – Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyy Ministry of Health Care of Ukraine, Lviv, 2006. The work dwells on the improvement of medical and rehabilitation measures in women with tubo-peritoneal sterility resulted from the sexually transmitted diseases on the basis of the prognostication of probability of conception through the specification of clinicolaboratory criteria of effectiveness of endoscopic intervention, conduction of complex anti-inflammatory and immunomodulatory therapy aiming at the improvement of reproductive health and rehabilitation of reproductive function. The characterologic peculiarities of the condition of reproductive organs in cases of sterility resulted from the sexually transmitted diseases have been specified herein on the basis of the serological, hormonal, immunological, ultrasonographic and morphologic examinations. The study of the ultrasonic, hormonal and immunologic parameters of reproductive system functioning in cases of sterility resulted from the pelvic inflammatory diseases and sexually transmitted diseases obtained the further development. The interrelation between the endocrine homeostasis, cytokine balance in peritoneal substance and results of endoscopic intervention in cases of tubo-peritoneal sterility has been studied for the first time. The clinicolaboratory and endoscopic criteria of evaluation of complex sterility treatment effectiveness taking into consideration the morpho-functional condition of uterine tubes and ovaries, hormonal homeostasis in women with genital infections have been determined. The algorithm of examination has been improved, grounded and implemented into the practice of complex programme of reproductive function rehabilitation in cases of sterility resulted from the sexually transmitted diseases. Key words: sterility, sexually transmitted diseases, mixed genital infections, laparoscopy. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ГСГ – гістеросальпінгографія Е – естрадіол ЗЗОМТ – запальні захворювання органів малого тазу ЗПСШ – захворювання, що передаються статевим шляхом ЛГ – лютеїнізуючий гормон ЛС – лапароскопія МТ – маткові труби П – прогестерон ТПФ – трубно-перитонеальний фактор ФСГ – фолікулостимулюючий гормон Підписано до друку 01.11.2005 р. Формат 60х90/16. Папір офсет. №1. Умовних друк. арк.0,9 Наклад 100 прим. Замовлення № 2712/1 Друк ВКП фірма „ВМС” м.Львів. вул.Вузька,3 Тел/факс.(032) 297-05-67 e-mail:[email protected]

Похожие записи