АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

(АМН)

НАУКОВИЙ ЦЕНТР РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ

(НЦРМ)

НАСТІНА ОЛЕНА МИХАЙЛІВНА

УДК: 616.12-009.72-073.7:616-001.28

Клініко-інструментальна характеристика і особливості перебігу ішемічної
хвороби серця у учасників ліквідації наслідків чорнобильської катастрофи
за даними тривалого спостереження

03.00.01 – радіобіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті клінічної радіології Наукового центру
радіаційної медицини АМН України, м. Київ.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Хомазюк Інна Миколаївна, завідувач
відділення кардіології Інституту клінічної радіології Наукового центру
радіаційної медицини АМН України, м. Київ

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Коваленко Олександр Миколайович, завідувач відділу
радіоіндукованої загальної та ендокринної патології Інституту клінічної
радіології Наукового центру радіаційної медицини Академії медичних наук
України, м. Київ.

доктор медичних наук, професор Яновський Георгій Вікторович, головний
науковий співробітник відділу серцевої недостатності Інституту
кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра
факультетської терапії №2, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “08” червня 2004 р. о 1600 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.562.01 при Науковому центрі радіаційної
медицини АМН України (03115, м. Київ, проспект Перемоги, 119/121).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Наукового центру
радіаційної медицини АМН України (04050, м. Київ, вул. Мельникова, 53).

Автореферат розісланий “08” травня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л.О. Ляшенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) всі роки після
Чорнобильської катастрофи залишається однією з основних причин високої
загальної захворюваності та смертності постраждалих внаслідок цієї
катастрофи. Поширеність на цей час досягла 2278,6 на

10 000 осіб. Із 100 учасників ліквідації наслідків Чорнобильської
катастрофи (ЛНК) 16 хворіють на ІХС, що на 20 % перевищує цей показник
серед населення України [І.М. Хомазюк, 1991, 2003; В.М. Коваленко, В.М.
Корнацький, 2002; В.О. Бузунов, 2003]. Поряд з поширеністю ІХС
характеризують високий рівень госпіталізації та втрати працездатності. У
наступні роки при зростанні загальної захворюваності [В.Г. Бебешко,
1999] прогнозується подальший зріст захворюваності ІХС і, обумовленої
нею, втрати працездатності, з огляду на збільшення тривалості ІХС,
постаріння контингенту постраждалих, поширеність серед них факторів
ризику і насамперед артеріальної гіпертензії [Л.І. Сімонова, 1998; А.Ю.
Романенко, 1999; С.А. Аміразян, 1999]. Враховуючи, що при масштабних
атомних аваріях і вибухах переважна більшість населення зазнає
радіаційного впливу в діапазоні малих доз, особливої актуальності
набуває вивчення закономірностей змін і перебігу ІХС в опромінених в
саме такому діапазоні. Нині інформація стосовно коронарних ефектів
опромінення здебільшого грунтується на результатах обстеження осіб, що
перенесли гостру променеву хворобу [А.К. Гуськова, Н.М. Надежина, 1989;
A.R. Oliveira, J.G. Hut, 1991; О.М. Коваленко, 1998, 2001]. Окремі
питання стосовно іонізувального впливу в діапазоні малих доз
обговорюються на основі експериментальних даних [Я.І. Серкіз, 1998] і
обстеження населення контролюємих територій [І. М. Горбась, І. П.
Смірнова, 1995;

Г. В. Яновський, 1995, І. К. Следзевська , 1998].

Причинно-наслідкові зв’язки між опроміненням у малих дозах, іншими
факторами Чорнобильської катастрофи й ІХС залишаються не розкритими.
Використання сучасних інструментальних можливостей дає змогу на
принципово новому рівні розглянути закономірності перебудови
серцево-судинної системи при ІХС, перебігу хвороби в зіставленні з дією
факторів аварії у віддалений період, визначити пріоритетні зміни та
предиктори несприятливого перебігу. Невтішні дані щодо ефективності
лікування постраждалих з ІХС визначають необхідність пошуку нових
підходів до його оптимізації. Дослідження цих питань у дисертаційній
роботі на принципово новому рівні є актуальним завданням клінічної
радіології, вирішення якого надасть можливість визначити закономірності
змін і перебігу ІХС в учасників ЛНК і на їх основі удосконалити
діагностичні можливості лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну
роботу виконано в межах: “Української державної програми ліквідації
наслідків Чорнобильської катастрофи”, 1990-1995 р.р., тема
“Довгостроковий моніторинг стану системи кровообігу в осіб, що зазнали
радіаційного впливу внаслідок Чорнобильської катастрофи з експертизою
фізичної працездатності, розробка та удосконалення способів діагностики,
попередження та лікування її захворювань”, ГСРЧ (2.2;6) 6.3; 5.082 Ч-93;
плану науково-дослідних робіт Міністерства України з питань надзвичайних
ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської
катастрофи, 1995-1998 р.р., тема “Розробити систему заходiв щодо
профiлактики та лiкування осiб, якi постраждали внаслiдок аварiї”, №
держреєстрації 0196U010101; тема “Вивчення закономірностей виникнення,
механізмів розвитку та особливостей перебігу найбільш розповсюджених
захворювань у постраждалих, що віднесені до критичних груп. Розробка
системи лікувально-реабілітаційних заходів, первинної та вторинної
профілактики патологічних станів (комплексне дослідження)”, №
держреєстрації 0199U003595; тема “Визначити особливості перебігу
хронічної серцевої недостатності, що обумовлена ішемічною хворобою
серця, у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи, розробити
заходи, спрямовані на зменшення її впливу на стан здоров’я та
працездатність постраждалих у віддалений період після опромінення” №
держреєстрації 0102U005691

Мета і завдання дослідження. За даними тривалого спостереження визначити
клініко-інструментальні зміни, особливості перебігу, фізичну
працездатність, причинно-наслідкові зв’язки між факторами масштабної
атомної аварії й ішемічною хворобою серця та розробити заходи щодо
оптимізації її лікування в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської
катастрофи.

Відповідно до мети сформульовано завдання:

1. Вивчити основні клінічні прояви, частоту і вираженість змін ЕКГ,
структур і функцій серця в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської
катастрофи та визначити пріоритетні зміни.

2. Охарактеризувати фізичну працездатність учасників ліквідації
наслідків катастрофи з ішемічною хворобою серця, детермінанти її змін,
вплив факторів Чорнобильської катастрофи.

3. Проаналізувати причинно-наслідкові зв’язки між факторами
великомасштабної аварії й ішемічною хворобою серця.

4. Визначити закономірності перебігу ішемічної хвороби серця в
учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи.

5. Узагальнити результати та розробити заходи щодо оптимізації лікування
та поліпшення перебігу ішемічної хвороби серця.

Об’єкт дослідження

Ішемічна хвороба серця у учасників ліквідації наслідків Чорнобильської
катастрофи, що приймали участь у відновлювальних роботах в 1986-1987
рр.., та у осіб, що не зазнали впливу іонізувального опромінення.

Предмет дослідження

Особливості клінічних проявів, частота і вираженість змін ЕКГ, структура
і

функції серця, фізична працездатність, причинно-наслідкові зв’язки між
факторами

масштабної атомної аварії й ішемічною хворобою серця, закономірності
перебігу ішемічної хвороби серця в учасників ліквідації наслідків
Чорнобильської катастрофи, заходи щодо оптимізації їх лікування.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено закономірності
клінічних і електрокардіографічних змін, ремоделювання структур і
функцій серця, толерантності до фізичного навантаження при ІХС в
учасників ЛНК, що зазнали впливу іонізувального опромінення в діапазоні
малих доз, виділені параметри, які найбільшою мірою відображують
особливості її розвитку. Отримано нові дані, які розкривають особливості
впливу іонізувального опромінення в діапазоні 0,1-50 сЗв. Показано, що в
умовах масштабної ядерної катастрофи можлива підвищена реалізація
традиційних факторів ризику ІХС. Визначено вплив негативних спогадів про
події Чорнобильської катастрофи на перебіг ІХС, вплив їх вираженості на
частоту і тривалість епізодів ішемії міокарда. Проведено зіставлення
діагностичних можливостей інструментальних методів визначення ішемії
міокарда. Показано, що в учасників ЛНК переважають епізоди безбольової
ішемії міокарда. Конкретизовано закономірності розвитку гіпертрофії
лівого шлуночку (ГЛШ) при ІХС, її детермінанти, взаємовідношення із
суміжними камерами серця. Вперше доведено, що зміни діастолічної функції
лівого шлуночка (ЛШ) закономірні для більшості учасників ЛНК з ІХС і,
навіть за браком безперечних допплерехокардіографічних ознак його
діастолічної дисфункції, середньостатистичні показники трансмітрального
кровотоку вірогідно відрізняються від аналогічних значень у здорових
осіб, що свідчить про формування початкових змін. Оцінено вплив ІХС на
толерантність до фізичного навантаження, встановлено, що при збільшенні
дози опромінення в діапазоні до 50 сЗв зменшення фізичної працездатності
несуттєве. У віддалений період виявлено більш значущий вплив інших
факторів. Обернена кореляція порогової потужності та загального об’єму
виконаної роботи встановлена з віком, масою тіла, артеріальним тиском
(АТ), звичкою тютюнопаління. Подано доказові дані, що при адекватному
лікуванні перебіг ІХС в учасників ЛНК залишається стабільним.
Встановлено кореляцію між погіршанням перебігу ІХС і дисфункцією ЛШ
серця, частотою та тривалістю епізодів ішемії міокарда, порушенням ритму
та схильністю до лікування. Обґрунтовано нові підходи до діагностики
стенокардитичного больового синдрому та розроблено стандарт його оцінки.
Розроблено заходи щодо оптимізації лікування й оцінено їхню
ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. На основі встановлених
закономірностей змін серця в учасників ЛНК з ІХС, виділено найбільш
інформативні показники для діагностичних цілей, контролю перебігу й
ефективності лікування. Стандарт оцінки больового синдрому спрямовано на
зменшення помилкових висновків при обстеженні. Виділено
електрокардіографічні, ехокардіографічні критерії, які забезпечують
об’єктивну оцінку та контроль динаміки процесів ремоделювання при
тривалому спостереженні. Оскільки діастолічна дисфункція ЛШ серця
закономірна для більшості хворих на ІХС, відібрано найбільш чутливі
діагностичні орієнтири. Обґрунтовано застосування інгібіторів
ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) для оптимізації лікування.
Показано їх вплив на стабілізацію розвитку ГЛШ серця, відновлення
скорочувальної функції серця. Використання метаболічно активної терапії
рекомендовано для зменшення частоти і тривалості епізодів ішемії,
потреби в нітрогліцерині. Із урахуванням особливостей перебігу ІХС при
тривалому спостереженні розроблено алгоритм тактики лікування
стенокардії в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи,
що містить конкретні заходи, спрямовані на забезпечення
диференційованого й адекватного лікування. Результати роботи використано
при розробленні методичних рекомендацій “Стенокардія: шляхи оптимізації
діагностики, лікування і профілактики в учасників ліквідації наслідків
Чорнобильської катастрофи, що віднесені до критичних груп”, 2003 р.

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати досліджень
впроваджено у Харківському, Рівненському, Чернігівському, Київському
обласних спеціалізованих диспансерах радіаційного захисту населення,
Київській клінічній лікарні № 3, поліклініці №1 Мінського району м.
Києва, МСЧ № 5, 11, 14.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто проводив аналіз наукової
літератури, патентно-інформаційний пошук, клінічне обстеження, збирання
даних про радіаційний вплив, фактори ризику, особисто виконано електро-,
ехо-і допплеркардіографічні, велоергометричні дослідження, формування
бази даних, аналіз і узагальнення результатів, статистичне опрацювання.
Здобувачем не використані ідеї або розробки, що належать співавторам
публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
представлені на конференції молодих учених УНЦРМ МЗ України 1991 р.,
Київ; Українській науково-практичній конференції «Актуальні проблеми
ліквідації медичних наслідків аварії на Чорнобильській АЕС» 1992 р.,
Київ; IX Українському міжнародному конгресі радіологів, 1995 р., Київ;
конференції молодих учених, присвяченій 10-річчю НЦРМ АМН України
«Проблеми радiацiйної медицини пiсля Чорнобильської катастрофи», 1996
р., Київ; науково-практичній конференції “Профілактика і лікування
основних захворювань постраждалого населення через 16 років після
Чорнобильської катастрофи”, 2002 р., Київ; науково-практичній
конференції “Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка,
лікування”, 2003 р., Харків; пленумі Правління Українського наукового
товариства кардіологів з міжнародною участю “Атеросклероз і ішемічна
хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор
ризику ІХС; профілактика ускладнень”, 2003 р., Київ; виставці “Україна
сьогодні” “Новітні досягнення в діагностиці та лікуванні хвороб системи
кровообігу у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи”, 2002,
Київ; на засіданні вченої ради ІКР НЦРМ АМН України від 17 лютого 2004
р. (протокол № 2).

Публікації. Результати дисертації опубліковано у 9 наукових роботах, з
них 3 статті у наукових журналах, розділи в 3 монографіях, 2 методичних
рекомендаціях, 1 тезах.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 177 сторінках
друкованого тексту, має 76 таблиць і 22 рисунки, котрі містяться на 86
сторінках. Складається зі вступу, 9 розділів, висновків і списку
літератури із 279 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика обстежених. Обстежено 900 учасників ЛНК у 1986-1987 рр.
Вірогідна ІХС встановлена у 141 з них за Рекомендаціями Робочої групи
Європейського товариства кардіологів (1997 р.). Середній вік обстежених
склав 56,2(1,4 роки. Результати досліджень порівнювались з даними
обстеження 200 учасників ЛНК без захворювань, що могли впливати на
показники дослідження. Контрольну групу склали 200 чоловіків м. Лубни
Полтавської області, які не зазнали впливу іонізувального опромінення. У
116 обстежених з ІХС простежено закономірності перебігу ІХС в процесі
лікування для визначення можливостей його оптимізації.

Методи дослідження. Використано стандартизований комплекс методів
дослідження, який містив аналіз особливостей радіаційного опромінення й
інших факторів аварії, факторів ризику, клінічне, електрокардіографічне
(ЕКГ), ехо-і допплеркардіографічне, велоергометричне дослідження, добове
моніторування ЕКГ.

При аналізі особливостей радіаційного опромінення й інших факторів
аварії враховували величину дози зовнішнього опромінення (ДЗО), час
участі в ЛНК. Для більшості обстежених це були дані безпосереднього
дозиметричного контролю, виконані відділом ядерної безпеки виробничого
об’єднання «Чорнобильська АЕС», або представлені у військових квитках. У
12 % використані дані реконструкції доз, виконані у відділі дозиметрії
НЦРМ АМН України за допомогою біодозиметричних методів і ретроспективної
оцінки індивідуальних поглинених доз, засновані на імітаційному
моделюванні за маршрутними листками. За часом участі виділено підгрупи
учасників ЛНК 26-30 квітня, травня, червня-серпня, вересня-грудня 1986
та 1987 рр.. Вплив негативних спогадів про події Чорнобильської
катастрофи оцінювали на основі “Шкали спогадів про події Чорнобильської
катастрофи” (IES) – PTSD. Ступінь негативних спогадів враховували за
величиною інтегрального балу. Серед інших факторів ризику оцінювали вік
старше 40 років (В), артеріальну гіпертензію (АГ), звичку тютюнопаління
(Т), надлишкову масу тіла (НМТ), обтяжену спадковість (С),
гіперхолестеринемію (ГХС).

Оцінка серцевого больового синдрому здійснювалася за допомогою
опитувальника. Електрокардіограму реєстрували в спокої, при фізичному
навантаженні та добовому моніторуванні за допомогою електрокардіографа —
Minqoqraf 720 System і холтерівської системи моніторування CardioSoft
Holter Ambulatory ECG Sistem, Version 1.20 (США). За даними добового
моніторування ЕКГ визначали середню кількість епізодів ішемії за добу,
епізоди больової, безбольової ішемії міокарда, їх тривалість, глибину
зміщення сегмента ST. Ехокардіографічне дослідження проводили на апараті
Aloka SSD-630 (Японія), з приставкою UGR-38. Використовували “M+B” і “М”
режими сканування. Визначали розміри ЛШ і товщину його стінок, розмір
лівого передсердя, правого шлуночка, діаметр війстя аорти, товщину
стінки аорти, розраховували масу міокарда ЛШ та її індекс (г/м2).
Враховували варіанти ремоделювання ЛШ. Оцінювали систолічну та
діастолічну функції ЛШ. Розраховували кінцевий систолічний (КСО),
діастолічний (КДО) й ударний об’єми ЛШ, фракцію викиду (ФВ) та ступінь
скорочення передньо-заднього розміру ЛШ в систолу. Для визначення
діастолічної функції серця досліджували трансмітральний кровоток.
Враховували часові та швидкісні параметри: пікову швидкість раннього та
пізнього діастолічного наповнення (см/с); їх відношення (ум. од.), час
ізоволюметричного розслаблення (IVRT, мс), кінцевий діастолічний тиск.
Велоергометрію здійснювали за допомогою велоергометра та полікардіографа
Bioset-6000, застосовували переривчасте ступінчасто-зростаюче
навантаження. Оцінювали порогову потужність навантаження (Wп), загальний
об’єм виконаної роботи (ЗОВР) і тривалість виконаної роботи, причину
припинення навантаження, пороговий АТ, частоту серцевих скорочень (ЧСС).
Розраховували величини індексу роботи серця (ПМ), хронотропного й
інотропного резервів серця, коефіцієнту ПМ/Wп.

Базу даних сформовано в системі Microsoft Exсel 97, статистичне
опрацювання здійснено за допомогою пакету інтегрованих програм. Для
порівняння даних застосовано кореляційний, дисперсійний аналіз, метод
направленого добору пар.

Результати дослідження

На підставі комплексного стандартизованого дослідження 900 учасників ЛНК
ІХС встановлена у 141 (15,7 %), при даних в контролі 38 (19 %). Діапазон
загального зовнішнього опромінення склав 0,1-50 сЗв. У 93,3 % ДЗО
перевищувала 5 сЗв, у 50,9 % — досягала або перевищувала 25 сЗв. В
середньому вона складала 21,8±0,06 сЗв.

З клінічних ознак найчастішим в обстежених був біль в ділянці серця.
Серед учасників ЛНК біль встановлено у 79,6 %, в контролі – 60 %.
Більшість дали позитивну відповідь тільки на питання про наявність болю
– 61 %. На уточнювальні запитання позитивно відповіли 18,2 %. При ІХС
біль в ділянці серця встановлено в 99 %, типовий для стенокардії – 73 %.
У 81 % біль виникав при швидкій ходьбі або підйомі вгору, необхідність
при цьому зупинятись виникала у 74 %. У

65 % з них біль зникав через 10 хв. і швидше. Специфічних суб’єктивних
проявів ІХС у осіб, які зазнали іонізувального опромінення, не виявлено.
Зіставлення даних опитування з остаточним висновком показало, що при
використанні тільки “загального” критерію опитування хибнопозитивні дані
будуть у 76 % обстежених. При застосуванні “уточнювальних” критеріїв
чутливість складала 74,1 %, специфічність – 92 %. При використанні у
постраждалих тільки “загального” критерію болю істинними причинами його
в 23,7 % були: корінцевий синдром при остеохондрозі хребта; кардіалгії
при ожирінні, діабеті, тонзиліті, грижі стравохідного отвору діафрагми,
жовчнокам’яній хворобі і ін.

Аналіз частоти болю при зростанні ДЗО показав нелінійну залежність.
Частота типового для стенокардії больового синдрому в учасників ЛНК з
ІХС при ДЗО до 25 сЗв складала 80 % проти 87 % при іонізувальному
опроміненні вище 25 сЗв (P>0,05). Залежно від терміну участі в ЛНК
частота його коливалась у межах 80 % — 92,7 % (P>0,05). Закономірним був
вплив негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи. Середній
інтегральний бал негативних спогадів у хворих з типовим больовим
синдромом був достовірно більшим, ніж у хворих без болю (P<0,05). Менше 10 він був у 24,8 % хворих, що було на 15,2 % менше, ніж у здорових. Більше 30 у здорових інтегральний бал не траплявся в жодному випадку. На основі порівняння даних опитування з іншими дослідженнями, оцінено діагностичну значущість, виділено найбільш інформативні характеристики болю та розроблено стандарт оцінки больового синдрому (табл. 1), використання якого достовірно зменшувало ймовірність помилкових висновків при первинному обстеженні. Таблиця 1 Стандарт оцінки больового синдрому в грудній клітці в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи Імовірність ІХС Критерії Низька - Позитивна відповідь лише на загальне питання – 1 – “Чи буває біль, відчуття тиску, тяжкості в грудях?”, і/або на окремі питання опитувальника - ДЗО - до 25 сЗв - Інтегральний бал негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи < 10 - Інші фактори ризику – не більше одного Висока - Позитивні відповіді: на загальне та уточнювальні питання опитувальника “Чи ірадуює цей біль в ліву руку, надпліччя, шию, нижню щелепу?”, “Тривалість болю 2-15 хвилин?”, “Біль минає після прийому нітрогліцерину?”, “Виникає біль або інше відчуття при ходьбі звичайним кроком по рівному місцю, швидкій ходьбі або ходьбі вгору?”, “Біль зникає при зупинці через 10 хв. і швидше?”, “Появі болю сприяють охолодження, приймання їжі, тютюнопаління, збудження, страх?”, “Напад болю супроводжується задишкою, посиленням потовиділення, серцебиттям, запамороченням?”, “Чи був коли-небудь дуже сильний біль, що пронизує грудну клітку і який тривав упродовж 30 хв. та більше?” - ДЗО – 25 сЗв і більше - Інтегральний бал негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи >10-20

— Інші фактори ризику – 2 і більше

Зміни на ЕКГ у стані спокою зареєстровані у 82 %, в контролі – в 89 %, у
здорових 54 % (P<0,05). Зниження сегмента ST на ЕКГ у стані спокою було в 11,4 %. Встановлено залежність між функціональним класом (ФК) стенокардії та глибиною зниження сегмента ST (r=0,47; P<0,05); між глибиною зниження сегмента ST та віком (r=0,79; P<0,05), індексом маси тіла (ІМТ) (r=0,67; P<0,05), систолічним (r=0,75; P<0,05), діастолічним АТ (r=0,66; P<0,05) і кількістю факторів ризику ІХС (r=0,76; P<0,05). При фізичному навантаженні депресія сегмента ST зареєстрована у 39,1 % хворих на ІХС. У 29,5 % з них вона супроводжувалась больовим синдромом. Серед загальної популяції населення України зміни ЕКГ під час фізичного навантаження виявлені у 34,9 % хворих на стенокардію та 43,8 % тих, що перенесли інфаркт міокарда [І.К. Следзевська, 1998 р.]. Депресія сегмента ST (табл. 2), поєднання її з больовим синдромом корелювали з ФК стенокардії. Таблиця 2 Зіставлення результатів тесту з фізичним навантаженням із функціональним класом стенокардії, n=105 Ознаки Частота змін зі стенокардією з КПІ, n=24 І ФК, n=37 ІІ-ІІІ ФК, n=44 абс. % абс. % абс. % Депресія сегмента ST у поєднанні з больовим синдромом 2 5,4*(# 21 47,7# 8 33,3 Депресія сегмента ST без больового синдрому. 3 8,1 5 11,4 2 8,4 # ( Ангінозний больовий синдром без змін ЕКГ 9 24,3( 11 25,0 14 58,3* Примітки: * - достовірна різниця з даними в групі з ІІ-ІІІ ФК (P<0,05) ( - з даними в групі з КПІ # - з даними в групі “Ангінозний больовий синдром без змін ЕКГ” ( - з даними в групі “Депресія сегмента ST у поєднанні з больовим синдромом” КПІ – кардіосклероз постінфарктний Порушення ритму серця під час навантаження виникли в 9,5 %. У хворих з непевними змінами ЕКГ у стані спокою позитивні відповіді на навантаження траплялися в кілька разів частіше і мали більш виражений характер, ніж за браку змін ЕКГ у стані спокою. наслідком ІХС. Рис. 1. Порівняння змін ЕКГ залежно від методу Блокада лівої ніжки пучка Гіса траплялася переважно у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, що дає підстави розглядати її як прояв ІХС. Водночас подібні зміни можуть виникати після променевої терапії на ділянку грудної клітки [В.Б. Ковальов, 2000 р., О.М. Насибов, 2002 р.]. На рівні доз, що були у обстежених, кореляційний зв’язок між їх величиною та частотою ЕКГ ознак ішемії у спокої, при навантаженні та добовому моніторуванні не простежувався. Встановлено, що негативні спогади про події Чорнобильської катастрофи корелювали з частотою та глибиною зниження сегменту ST при добовому моніторуванні ЕКГ. За результатами ехо-і допплеркардіографічного дослідження, для хворих на ІХС основної групи (табл. 3) закономірними були збільшення кінцевого систолічного (КСР) і діастолічного розмірів (КДР), товщини задньої стінки лівого шлуночка (ТЗСЛШ), товщини міжшлуночкової перегородки (ТМШП) (P<0,05) порівняно зі здоровими. Встановлено кореляційний зв’язок між КСР і тривалістю ІХС (r=0,34; P<0,05), ФК стенокардії (r=0,54; P<0,01), КДР і ФК стенокардії (r=0,40; P<0,01). У 67,2 % хворих на ІХС виявлено ГЛШ. Детермінантами її були частота епізодів ішемії, глибина і тривалість депресії сегмента ST, АГ. Збільшення ТЗСЛШ встановлено у 67,2 %, ТМШП – 44,8 % хворих на ІХС при даних в контролі - 71 % і 55,3 %. Встановлено кореляцію між ТЗСЛШ і ІМТ (r=0,36; P<0,01), систолічним (r=0,46; P<0,01) і діастолічним АТ (r=0,30; P<0,01). Відповідно для ТМШП - (r=0,39; P<0,01), (r=0,49; P<0,01), (r=0,28; P<0,05). Індекс маси міокарда (ІММ) при стенокардії перевищував дані у здорових на 12,4 г/м2, при поєднанні з АГ – на 53,5 г/м2. У 74,1 % учасників ЛНК з ІХС ІММ перевищував 134 г/м2. Визначено пряму кореляцію між ІММ і ФК стенокардії (r=0,47; P<0,01), ІМТ (r=0,34; P<0,01), систолічним АТ (r=0,37; P<0,01). Закономірним проявом структурної перебудови серця при ІХС було збільшення суміжної з ЛШ камери лівого передсердя. Визначено середній кореляційний зв’язок між розміром лівого передсердя та тривалістю ІХС (r=0,30; P<0,05), ТЗСЛШ (r=0,42; P<0,01), ТМШП (r=0,49; P<0,001), ІММ (r=0,34; P<0,05). . Таблиця 3 Ехокардіографічні показники при динамічному спостереженні, M(m, n=141 Показники Вихідні дані Через 1 рік Через 2 роки Через 3 роки Кінцевий систолічний розмір, мм 36,2(2,4 37,2(2,6 40,9(3,2 44,6(2,4 * Кінцевий діастолічний розмір, мм 53,8(4,0 53,2(1,4 55,1(4,7 56,8(4,8 Товщина міжшлуночкової перегородки, мм 12,0(0,5 12,1(0,4 12,7(0,4 12,8(0,5 Екскурсія міжшлуночкової перегородки, мм 6,0(0,7 5,8(0,6 5,4(0,3 5,6(0,1 Товщина задньої стінки лівого шлуночка, мм 12,1(0,5 12,9(0,4 12,7(0,4 13,4(0,2 * Екскурсія задньої стінки лівого шлуночка, мм 9,6(0,6 9,2(0,6 9,3(0,5 8,0(0,2 * Розмір лівого передсердя, мм 36,4(1,2 37,6(1,5 37,4(2,0 40,2(4,0 * Розмір правого шлуночка, мм 20,9(1,5 21,6(1,4 21,3(3,2 23,6(1,2 Діаметр війстя арти, мм 35,2(1,2 35,4(1,6 36,7(2,6 37,6(2,1 Товщина стінки аорти, мм 5,9(0,4 6,1(0,3 6,2(0,6 6,6(0,4 * Кінцевий систолічний об’єм, мл 47,5(2,4 49,5(3,0 52,8(4,2 60,1(2,9 * Кінцевий діастолічний об’єм, мл 130,2(4,3 134,4(8,2 140,0(5,7 149,4(6,0 Ударний об’єм, мл 82,7(5,0 84,9(4,9 87,2(4,2 89,3(6,1 Фракція викиду, % 59,8(2,9 57,6(2,0 55,9(2,6 49,6(3,5 * Ступінь скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка в систолу, % 30,9(2,6 30,4(2,1 29,8(3,9 27,6(2,2 Пікова швидкість раннього діастолічного наповнення, см/с 66,9(2,9 66,7(3,1 54,3(2,8 * 48,6(2,1 * Пікова швидкість пізнього діастолічного наповнення, см/с 67,0(4,5 70,2(3,9 64,3(2,3 53,3(3,0 * Відношення швидкостей раннього і пізнього діастолічного наповнення, ум. од. 1,07(0,06 1,02(0,05 0,84(0,03 * 0,85(0,01 * Час ізоволюметричного розслаблення, мc 127,5(4,1 144,4(4,8* 148,8(5* 158,8(6,1 * Кінцевий діастолічний тиск, мм рт.ст 15,8(2,0 15,9(2,1 17,3(2,2 18,9(1,2 * Примітка. * - різниця вірогідна з вихідними даними (P<0,05) Згідно із змінами ТЗСЛШ і ІММ змінювалась геометрія лівого шлуночка. Нормальна геометрія ЛШ збереглась у 15,5 % учасників ЛНК з ІХС. Концентричний тип ГЛШ переважав при асоціації з АГ – 56,8 %, проти 12,1 % без АГ, тобто в 4,7 рази частіше. Ексцентрична ГЛШ в більшості випадків була у хворих на ІХС без АГ – 51,7 %, тобто в 1,9 рази частіше, ніж з АГ. Порушення нормальної геометрії лівого шлуночка, його взаємовідношення з суміжними камерами корелювали з ФК стенокардії, постінфарктним кардіосклерозом. В обстежених з ІХС достовірно більшим був розмір правого шлуночка, ніж у здорових (P<0,05). Він залежав від тривалості ІХС (r=0,65; P<0,001), ФК стенокардії (r=0,34; P<0,05), ТЗСЛШ (r=0,28; P<0,05). Встановлено міцний зв’язок між розмірами правого шлуночка та лівого передсердя (r=0,64; P<0,001). Відношення розмірів лівого передсердя та КСР менше 0,65 ум. од. поєднувалось із порушенням систолічного скорочення ЛШ, зменшенням ФВ в середньому на 5,7 % відносно до здорових (P<0,001). Менше 55 % ФВ була в 21,5 % випадків † ? ” ? o & < l ??????)?l n p ? ¶ ? ??????? ???? ?? 1/4’1/4¦1/43' l l @aBa‚a–a?a3/4aOa?rdddd [email protected]?rdddd [email protected]?a?a?a?rdddd B?a?aHaJa\a^apara„a†a?a?wiiiiiiii ae ae"ae:ae?rdddddddd a4a8aXa?rdddddddd ????l?aeaeLaebaexae?ae¤ae?rdddd ??????????? ????l?0,05). Нормальним трансмітральний кровоток залишався у 18,1 % хворих на ІХС. У 65,5 % хворих визначено ригідний трансмітральний кровоток, у 16,4 % - рестриктивний. Розміри та функції серця не залежали від ДЗО, періоду участі в ЛНК. Отримані дані обґрунтовують застосування в лікуванні хворих на ІХС засобів, спрямованих на попередження та регресію ГЛШ, його діастолічної дисфункції. Встановлено, що у процесі ремоделювання серця поступово зменшувались Wп, ЗОВР, витрати енергії на одиницю навантаження, а також, що Wп була зменшена у 71 % обстежених з ІХС. При стенокардії без АГ Wп була знижена у 66,7 %, в поєднанні з АГ – 69 %, з КПІ – 83 %. Wп (r=-0,54; P<0,001) і ЗОВР (r=-0,34; P<0,01) корелювали з ФК стенокардії. Визначена обернена залежність Wп від віку (r=-0,31; P<0,05) та діастолічного АТ (r=-0,39; P<0,05). При КПІ Wп була в межах 25-100 Вт і в середньому складала 77,1(8,9 Вт. Найменшою Wп була у обстежених з КПІ та АГ, різниця з даними у хворих без АГ складала 32,8 Вт (P<0,01). Детермінантами цих змін були добова частота і загальна тривалість епізодів ішемії, ГЛШ та його дисфункція. Встановлено кореляцію між Wп і кількістю відведень ЕКГ з депресією сегмента ST. Основною ознакою, що лімітувала навантаження, було поєднання болю в ділянці серця з підвищенням систолічного АТ до 210-220 мм рт. ст. Суттєво зменшувався ЗОВР у хворих на ІХС з АГ. У мешканців зони жорсткого контролю Wп була не нижче, ніж в контролі, але відношення ПМ до об’єму виконаної роботи у постраждалих було в 2 рази більшим [Г.В. Яновський, Л.Г. Воронков, 1995]. Найбільш значущими факторами зниження фізичної працездатності при стенокардії були збільшення КСР, лівого передсердя; при КПІ – збільшення КСР і КДР, КСО і КДО, правого шлуночка, діаметр війстя арти, відносної товщини стінок і зменшення ФВ, ступеня скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка в систолу. Суттєве обмеження фізичної працездатності визначене при збільшенні порожнин лівих камер серця. Встановлено залежність фізичної працездатності від особливостей геометрії ЛШ. Більш суттєво Wп і ЗОВР були обмежені при ексцентричному типі ГЛШ з дилатацією, різниця з даними при нормальній геометрії ЛШ складала 31,3 %. Аналіз фізичної працездатності в учасників ЛНК з ІХС залежно від типу трансмітрального потоку показав, що найменшими Wп і ЗОВР, тривалість навантаження були при рестриктивному типі кровотоку. Різниця складала 11,1 % в порівнянні з ригідним (Р<0,05) і 40,7 % - з нормальним кровотоком (Р<0,001). Відношення ПМ до ЗОВР в учасників ЛНК склало 11,7(1,0 ум. од., в контрольній групі – 12,8(2,5 ум. од. (P>0,05). Збільшення навантаження
до порогового супроводжувалось закономірним зростанням ЧСС, АТ. Приріст
ЧСС у хворих з КПІ з АГ зменшувався на 31,6 % порівняно з даними за її
відсутності (P<0,01), що свідчить про зниження в них ефективності використання хронотропного резерву серця. У постраждалих з ІХС було відзначене зниження хронотропного резерву серця щодо здоровими і контролю в 1,9 рази (p<0,05). Середня порогова ЧСС під час епізодів ішемії складала 125,5(4,3 уд/хв. На момент ангінозних нападів, які розвинулись під час навантаження, середня порогова ЧСС при ІХС, ФКІІІ була 114(9,6 уд/хв., з ФКІІ - 133,3(9,7 уд/хв., з ФКІ - 129,3(5,6 уд/хв., КПІ - 125,5(5,3 уд/хв. Аналіз частоти ІХС серед учасників ЛНК залежно від ДЗО в діапазоні 0,1-50 сЗв представлено в табл. 4. Таблиця 4 Частота ІХС серед учасників ЛНК у зіставленні з дозою опромінення Групи, Вік ДЗО, сЗв SYMBOL 225 \f "Symbol" \s 14 ? 5 n=61 5-9,9 n=84 10-24,9 n=283 25-30 n=364 31-50 n=108 Абс. % абс. % абс. % абс. % абс % ІХС в т. ч.: 9 14,8 14 16,7 44 15,6 55 15,1 15 13,9 ІХС без АГ 4 6,6 6 7,1 19 6,7 36 9,9 11 10,2 ІХС з АГ 5 8,2 8 9,5 25 8,8 19 5,2 4 3,7 Вік, М SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 14 ? m, років 43,1 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 14 ? 1,1 42,0 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 14 ? 1,1 40,5 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 14 ? 0,5 41,3 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 14 ? 0,4 41,8 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 14 ? 0,6 В середньому ДЗО складала 21,8 SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 14 ? 0,06 сЗв. У 93,3 % вона перевищувала 5 сЗв, у 50,9 % - досягала або перевищувала 25 сЗв і 12 % - 31-50 сЗв. ДЗО 25-50 сЗв встановлена переважно в учасників ЛНК квітня-червня 1986 р. Для учасників ЛНК 1987 р. закономірною була ДЗО 5-10 сЗв. Різниця частоти ІХС залежно від ДЗО складала 2,8 % і 5,8 % при поєднанні з АГ. Різниця між даними серед тих, що брали участь в ЛНК у квітні-травні та червні-серпні 1986 р. не перевищувала 5,5 % (P>0,05). За цими даними немає доказових
підстав стверджувати, що частота ІХС безпосередньо залежить від дозового
навантаження. Дещо вищою вона була серед кадрових співробітників ЧАЕС та
відряджених підприємствами, але відмінності не сягали достовірних
значень. Однак віковий ценз цих учасників ЛНК був вищим, ніж
військовослужбовців.

Водночас майже всі обстежені (97,9 %) головною причиною вважали вплив
радіації,

74,5 % — переживання, пов’язані з подіями Чорнобильської катастрофи і
лише невелика частина обстежених припускала вплив інших факторів. У
післяаварійний період інтегральний бал оцінки негативних спогадів у
хворих на ІХС (табл. 5) був на 6,6 вищим, ніж за її браку (p<0,01). При стенокардії він склав 17,9(0,9, при поєднанні з АГ 23,4(1,2 (p<0,05), КПІ - 25,1(0,9 (p<0,05). Закономірних змін вираженості спогадів залежно від тривалості минулого часу не простежено. Чимало обстежених стверджували, що в них залишається багато негативних відчуттів, які вони не можуть подолати. Розбіжність ступеня негативних спогадів в динаміці не перевищувала 0,054 для низьких і 0,021 – високих оцінок. Таблиця 5 Ступінь негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи Група n Інтегральний бал M(m < 10 10 – 20 21 - 30 >30

абс % абс % Абс % абс %

Учасники ЛНК з ІХС, в т. ч.: 105 18,4(1,2* 26 24,8 32 30,5 28 26,7 19
18,1

стенокардія 35 17,9(0,9* 9 25,7 12 34,3 9 25,7 5 14,3

стенокардія з АГ 34 24,3(1,2* 9 26,5 11 32,3 8 23,5 6 17,6

КПІ 13 25,1(0,9* 3 23,1 3 23,1 4 30,8 3 23,1

Кардіосклероз без перенесеного інфаркту міокарда 23

18,6(1,2*

5

21,7

6

26,1

7

30,4

5

21,7

Здорові 88 11,8(1,5 35 39,8 34 38,6 9 21,6 — —

Примітка. * — різниця з даними у здорових вірогідна (P<0,01). Для хворих на ІХС встановлено також високу поширеність традиційних факторів ризику. У 94,3 % випадків виявлено хоча б один із врахованих факторів ризику ІХС. Найбільш поширеними з них були В – 94,3 %, Т – 53,9 %, АГ – 46,1 %, ГХС – 46,1 %. В 1/3 випадків визначено обтяжену спадковість і НМТ. У хворих на ІХС поєднання трьох і більше факторів ризику сягало 56,7 %. Аналіз сили впливу факторів ризику (табл. 6) показав, що найбільшою вона була для В-АГ-НМТ-Т (2,27) та В-АГ-НМТ-ГХС (2,1). Ці поєднання мали найбільший відносний і безпосередній ризики. Таблиця 6 Сила впливу факторів ризику на частоту ішемічної хвороби серця, (дисперсійний аналіз) Фактори ризику Частота ФР Сила впливу n=900 При ІХС, n=141 Без ІХС, N=759 ДЗО 25-50 сЗв 472 70 402 0,9 Вахтовий метод роботи 102 34 68 2,1 В-АГ-НМТ-Т 20 7 13 2,27 В-АГ-НМТ-ГХС 18 6 12 2,1 В-НМТ 20 5 15 1,64 В-НМТ-ГХС 7 3 4 1,31 В-С 71 14 57 1,27 В-С-НМТ-ГХС-Т 22 4 18 1,17 В-ГХС 55 10 45 1,16 В-Т-АГ 61 11 50 1,15 В-АГ 74 13 61 1,12 В-С-НМТ-АГ-Т 18 3 15 1,10 В-Т-ГХС 48 8 40 1,06 В-С-АГ-ГХС-Т 92 15 77 1,04 Сила впливу праці в режимі вахтового методу перевищувала 1 і також була фактором, що спричинював розвиток і прогресування ІХС. З урахуванням поширеності факторів ризику для визначення вкладу радіаційного опромінення проведено аналіз за методом спрямованого добору однакових пар серед учасників ЛНК і в контролі. За цими даними серед учасників ЛНК з ДЗО 25-50 сЗв частота ІХС на 10 % була більшою (P>0,05). Отже,
поєднання традиційних факторів ризику ІХС з ДЗО 25-50 сЗв сприяло
реалізації ризику ІХС і збільшенню її частоти на 10 % порівняно з
контролем.

Результати досліджень упродовж 3 років показали, що клінічний стан
залишився стабільним у 55,2 % обстежених, які ретельно виконували
програму лікування. У 2 випадках виник гострий інфаркт міокарда.
Загострення перебігу ІХС протягом одного року встановлено у 9,1 %, 3-х –
28,9 %, переважно у тих, що припиняли приймання ліків, вважаючи їх
шкідливими для здоров’я.

Встановлено, що кількість факторів ризику через 3 роки в учасників ЛНК з
ІХС зменшилась до 81,1 %. Збільшення випадків АГ відбувалось в межах 1-3
років на 2,7-5,7 % (Р>0,05). У середньому систолічний АТ через 3 роки
збільшився на 6,9 мм рт. ст., діастолічний – 3,8 мм рт. ст. Більш
значущі були зміни звички тютюнопаління. Через 3 роки число хворих на
ІХС з цією звичкою зменшилось на 5,4 % (Р>0,05). Упродовж 3 років на
10,8 % хворих більше припинили палити (Р<0,05), частіше з огляду на погіршання стану здоров’я. Рівень холестерину в плазмі крові за середніми даними у хворих на ІХС знижувався через рік до 5,4(0,2 ммоль/л у 66,7 %, через 3 роки – 5,2(0,4 ммоль/л у 78,4 % хворих (P>0,05).
Кількість випадків зі збільшенням ГХС через 3 роки зменшилась до 16,2 %
(P>0,05). Серед здорових частота факторів ризику через 2 і 3 роки
достовірно зросла порівняно з вихідними даними (Р<0,05). Приріст нових випадків порушень ЕКГ в учасників ЛНК з ІХС досягав 32 %. Зміни сегмента ST і зубця Т встановлено в 13,5 % випадків. Зміни структур серця протягом першого року були не суттєві (табл. 3). Протягом трьох років вірогідно збільшувались КСР, ТЗСЛШ, розмір лівого передсердя, товщина стінки аорти та знижувалась екскурсія задньої стінки лівого шлуночка (ЗСЛШ). З показників діастолічної функції ЛШ найбільш значно змінювався IVRT. Поряд із цим у 15,2 % хворих відбувалось покращання скоротливої здатності міокарда та відновлення деяких показників діастолічної функції ЛШ. Зміни діастолічного наповнення ЛШ поєднувались із вірогідним зростанням кінцевого діастолічного тиску. Через три роки встановлено вірогідні зміни КСО, що обумовлює можливості його використовувати як критерій оцінки перебігу ІХС. Зміни ФВ коливались у значному діапазоні. Значне зниження ФВ можна вважати предиктором негативного перебігу ІХС, хоч вона має низьку специфічність. Зміни фізичної працездатності у 44 % учасників ЛНК з ІХС відбувались упродовж 1-го року, проте зменшення Wп не перевищувало 25 Вт і не супроводжувалось прогресуванням захворювання. Через 2 роки ЗОВР в середньому зменшився на 28 % (P<0,05) і супроводжувався погіршанням ефективності енергетичного забезпечення навантаження, зменшенням аеробної продуктивності. Через 3 роки Wп зменшувалась в 72 % випадків, в середньому на 26 Вт (P<0,05). При розвитку інфаркту міокарда фізична працездатність зменшувалась більш відчутно. Зменшення інтегрального показника негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи в динаміці не перевищувало 1,6 (P>0,05). Число
обстежених з інтегральним балом <10 зросло на 7,6 %, >30 – зменшилось
на 5,1 %. Відповідні зміни через 3 роки склали 1,1 бала (Р>0,05), 3,5 %
і 3,5 %.

Причиною погіршання перебігу ІХС була недостатня схильність до
лікування, предикторами — висока частота і тривалість епізодів ішемії,
порушення ритму, ГЛШ та його дисфункція, високий рівень негативних
спогадів про події Чорнобильської катастрофи, наявність кількох факторів
ризику.

Відповідно до наявних уявлень про патогенез атеросклерозу, формування
атеросклеротичних бляшок, загострень ІХС нині виявляється тенденція до
дедалі більшого застосування засобів, дія яких спрямована на гальмування
чи регресію атеросклерозу. На особливу увагу з цих позицій заслуговують
іАПФ і вплив безпосередньо на метаболічні процеси в кардіоміоцитах.

Оцінка динаміки лікування іАПФ показала, що у 41 % учасників ЛНК з ІХС
поступово зменшувалась частота і тривалість нападів стенокардії.
Зменшення безбольової ішемії міокарда відбулось в основній групі на 93,8
%, в контролі після традиційної антиангінальної терапії – 68 %. Епізоди
больової ішемії в основній групі не реєстрували, в контролі вони
зменшились на 85,2 %. Зменшення кількості епізодів ішемії на 1
обстеженого в основній групі в 2 рази перевищувало дані контролю.
Середня тривалість 1 епізоду після лікування скоротилась на 10,2 хв при
несуттєвих змінах у контролі. Слід наголосити на зменшенні кількості
епізодів з парними та груповими екстрасистолами. Цей ефект при лікуванні
із застосуванням іАПФ у 3 рази перевищив дані контролю. Частота
випадків з ФВ менше 50 % зменшилась на 24,3 %, тоді як у контролі – на

6,2 %. Закономірно зростала швидкість раннього діастолічного наповнення
ЛШ. Показники ГЛШ у хворих основної групи не збільшились ні в одному
випадку, на відміну від контролю, де простежувалось подальше зростання
ТЗСЛШ і ТМШП.

За метаболічно активний препарат у 42 учасників ЛНК з ІХС застосовано
Триметазидин MR. Встановлено, що упродовж 4-тижневого лікування хворих,
в жодному випадку не збільшились показники ГЛШ, тоді як у контролі така
тенденція простежувалась. ФВ збільшилась на 10 % (P<0,05), в контролі – на 6,9 % (P>0,05). Більш значне було зниження загальної тривалості
ішемії та тривалості одного епізоду. Кількість парних та групових
екстрасистол зменшилась в 3,7 рази на одного хворого в основній і 1,2
рази в контрольній групах.

Враховуючи, що немає переконливих даних про додавання ефектів при
одночасному використанні препаратів одного класу, додатковий ризик
побічних ефектів, економічні проблеми хворих, розроблено алгоритм
тактики лікування стенокардії в учасників ЛНК, що відображує
диференційований підхід до добору медикаментозних препаратів (рис. 2).

Стенокардія напруги стабільного перебігу

Визначення функціонального класу (ФК)

Перебудова структури та зміни функції лівого шлуночка

Визначення ризику розвитку ускладнень

ФК I, II; функція ЛШ не порушена; ризик розвитку ускладнень низький

ФК II і вище; ГЛШ, АГ, дисфункція ЛШ

Модифікація способу життя

Монотерапія гемодинамічної спрямованості (нітрати, бета-адреноблокатори

антагоністи кальцію)

Поєднання гемодинамічних препаратів з іАПФ, Триметазидином MR

Лікування ефективне, якість життя покращилась

Лікування

не ефективне

Лікування ефективне,

Продовжити лікування, спостереження

Збільшити дозу в 2 рази або використати поєднання з іАПФ, Триметазидином
MR

Продовжити лікування, спостереження

Продовжити лікування, спостереження

Рис. 2. – Тактика лікування стенокардії в учасників ліквідації наслідків
Чорнобильської

катастрофи

Апробація алгоритму свідчить про ефективність його застосування для
сповільнення прогресування ІХС, попередження подальших ускладнень,
поліпшення якості життя.

ВИСНОВКИ

1. На підставі комплексного стандартизованого дослідження із
застосуванням клінічних, ехо- і допплеркардіографічних методів, добового
моніторування ЕКГ, навантажувальних тестів, визначено закономірності
клінічних, ЕКГ змін, перебудови структур і функцій лівого шлуночка
серця, толерантності до фізичного навантаження, оцінено
причинно-наслідкові зв’язки між факторами атомної аварії й ІХС та
розроблено заходи щодо оптимізації лікування ішемічної хвороби серця в
учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи.

2. Встановлено, що біль у ділянці серця в учасників ЛНК виявлявся в
79,6 %, типовий для стенокардії – в 18,2 %. На основі порівняння даних
опитування з референсними даними, оцінено діагностичну значущість
окремих характеристик болю, виділено найбільш інформативні з них і
розроблено стандарт оцінки больового синдрому. Чутливість його складає
74,1 %, специфічність – 92 %, прогностична цінність позитивного
результату — 62,8 %. Використання стандарту сприятиме зменшенню
помилкових висновків при первинному обстеженні.

3. Ознаки ішемії міокарда на ЕКГ у спокої визначені в 11,4 %, при
фізичному навантаженні – 39,1 %, добовому моніторуванні ЕКГ – 48,3 %.
Епізоди безбольової ішемії міокарда в 3,4 рази переважали частоту
больових, з огляду на що оцінка загальної частоти епізодів ішемії
потребує добового моніторування ЕКГ. У 10 % хворих на ІХС при
велоергометрії та в кожного другого при моніторуванні ЕКГ реєстрували
ектрасистоли. Достовірним був вплив на добову частоту епізодів ішемії
негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи. Встановлено
пряму кореляцію між глибиною депресії сегмента ST та функціональним
класом стенокардії, кількістю епізодів ішемії та віком, індексом маси
тіла, систолічним артеріальним тиском.

4. За даними ехокардіографії у 67,2 % хворих з тривалістю ІХС більше 5
років виявлена гіпертрофія лівого шлуночка серця. Детермінантами її були
частота епізодів ішемії, глибина та тривалість депресії сегмента ST, АГ.
Порушення нормальної геометрії лівого шлуночка, його взаємовідношення з
суміжними камерами корелювали з функціональним класом стенокардії,
постінфарктним кардіосклерозом. Відношення лівого передсердя до
кінцевого систолічного розміру менше 0,65 ум. од. поєднувалось з
порушенням систолічного скорочення лівого шлуночка, зменшенням фракції
викиду.

5. Встановлено, що діастолічна дисфункція лівого шлуночка передувала
змінам систолічної функції в 81,9 %. Закономірними для неї були більш
високі значення індексу маси міокарда, товщини стінок лівого шлуночка,
тривалості і тяжкості хвороби. Асоціація ІХС з АГ сприяла її погіршанню,
що підтверджує достовірний зв’язок між індексом часу та варіабельністю
АТ з показниками діастолічного наповнення лівого шлуночка. Отримані дані
обґрунтовують застосування в лікуванні хворих на ІХС засобів,
спрямованих на попередження та регресію гіпертрофії лівого шлуночка
серця.

6. У процесі ремоделювання серця поступово зменшувались Wп, ЗОВР,
витрати енергії на одиницю навантаження. Детермінантами цих змін були
добова частота і загальна тривалість епізодів ішемії, гіпертрофія і
дисфункція лівого шлуночка. Встановлена кореляція між Wп і кількістю
відведень ЕКГ з депресією сегмента ST. Розбіжності Wп при опроміненні в
діапазоні до 50 сЗв не перевищували 2-9 Вт (P>0,05). Визначена обернена
кореляція Wп з віком, АТ, масою тіла, звичкою тютюнопаління.

7. Результати дослідження не дають підстав стверджувати, що існує пряма
залежність між іонізувальним опроміненням в діапазоні до 25 сЗв і
частотою ІХС та її окремих форм. При іонізувальному опроміненні в
діапазоні 25-50 сЗв і двох та більше факторах ризику частота ІХС була
вищою на 10 % (P>0,05). Наявність у 94,3 % учасників ЛНК з ІХС
традиційних факторів ризику свідчить, що в умовах масштабної ядерної
катастрофи не виключена підвищена реалізація факторів ризику ІХС,
особливо при їх поєднанні. Негативні спогади про події аварії, праця в
режимі вахтового методу мали суттєвий вплив на перебіг ІХС.

8. При адекватному лікуванні стан хворих на ІХС тривало залишився
стабільним, загострення перебігу ІХС протягом року встановлені у 9,1 %,
трьох – 28,9 %. Упродовж трьох років вірогідно збільшувались КСР, ТЗСЛШ,
розмір лівого передсердя, товщина стінки аорти, КСО, знижувались
екскурсія ЗСЛШ, ФВ, ступінь скорочення передньо-заднього розміру лівого
шлуночка в систолу. Чутливим показником діастолічної дисфункції лівого
шлуночка серця був IVRT. Рівень порогової потужності при контрольованому
перебігу ІХС зберігався без суттєвих змін упродовж 3 років, за інших
умов – зменшувався на 26 Вт (P<0,05). Причиною погіршання перебігу була недостатня схильність до лікування, предикторами - висока частота і тривалість епізодів ішемії, порушення ритму, гіпертрофія та дисфункція ЛШ серця, високий рівень негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи, наявність кількох факторів ризику. 9. Встановлено, що використання метаболічно активної терапії й інгібіторів АПФ сприяло оптимізації лікування ІХС в учасників ЛНК. Під впливом Тиметазидину MR зменшувалась кількість і тривалість больових і безбольових епізодів ішемії за добу, частота й інтенсивність нападів стенокардії, потреба у нітрогліцерині, можливою ставала відмова від його застосування. Інгібітори АПФ сприяли регресії гіпертрофії лівого шлуночка, збільшенню фракції викиду, скороченню передньо-заднього розміру лівого шлуночка серця. Відповідно зростали толерантність до фізичного навантаження та якість життя. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Для поліпшення діагностики ІХС в учасників ЛНК доцільно застосувати стандарт оцінки больового синдрому, що дасть можливість зменшити помилкові висновки при обстеженні. Застосування добового моніторування ЕКГ доцільне у постраждалих з ІХС для визначення больових і безбольових епізодів ішемії. 2. З метою забезпечення об’єктивної оцінки та контролю динаміки процесів ремоделювання серця в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи з ІХС рекомендовано застосування найбільш чутливих діагностичних ехо- і допплеркардіографічних орієнтирів. 3. Для диференційованого й адекватного лікування, стабілізації розвитку ГЛШ серця, відновлення скорочувальної функції серця рекомендовано використання алгоритму тактики лікування стенокардії в учасників ЛНК. Застосування іАПФ спрямоване на гальмування атеросклерозу, метаболічно активної терапії – на зменшення частоти і тривалості епізодів ішемії, потреби у нітрогліцеріні. 4. Впровадження методичних рекомендацій “Стенокардія: шляхи оптимізації діагностики, лікування і профілактики в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи, що віднесені до критичних груп”, 2003 р. до практики медичних закладів охорони здоров’я, які здійснюють нагляд за учасниками ЛНК забезпечить підвищення ефективності діагностики, лікування та профілактики ІХС в учасників ЛНК. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Хомазюк И.Н., Настина Е.М. Ишемическая болезнь сердца и радиация // Український кардiологiчний журнал – 1997. – N 5, Вип. 1. – С. 10-18. Хомазюк И.Н., Настина Е.М. Боли в области сердца и их значимость для диагностики ишемической болезни сердца у участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы // Український кардiологiчний журнал - 1997. – N 5, Вип. 2. – С. 30-34 Хомазюк І.М., Настіна О.М., Хомазюк В.А., Сидоренко Г.В. Електрокардіографічне дослідження в діагностиці стенокардії в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи // Український кардіологічний журнал. - 2001. – N 3. - С. 44-49. Болезни системы кровообращения у пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы / И.Н. Хомазюк А.С. Ковалев, Л.И.Гончаренко, С.В. Чебанюк, Е.М. Настина // Медицинские последствия аварии на Чернобыльской атомной станции. Книга 2. Под ред. В.Г. Бебешко, А.Н. Коваленко. – Киев: “МЕДЭКОЛ” МНИЦ БИО-ЭКОС, 1999. – С. 239-264. Стан системи кровообігу в осіб, які зазнали опромінення в умовах Чорнобильської зони відчуження / І.М. Хомазюк, Л.І. Гончаренко, Ж.М. Златогорська, О.С. Ковальов, О.М. Настіна, Г.В. Сидоренко, С.В Чебанюк // Чорнобиль. Зона відчуження / За ред. В.Г. Бар’яхтара. - К.: Наукова думка, 2001. - С. 155-160. Cardiovascular system / I.N. Khomazjuk, A.S. Kovalyov, E.M. Nastina, S.V. Chebanjuk, L.I. Goncharenko // Health effects of Chornobyl accident: Monograph in 4 parts / Ed. A. Vozianov, V. Bebeshko, D. Bazyka. – Kyiv: DIA, 2003. – P. 219-224. Хомазюк І.М., Настіна О.М. Особливостi обстеження постраждалих при Чорнобильськiй катастрофi з передбачуванною iшемiчною хворобою серця // Методичні рекомендації: Київ, 1998. – 26 с. Стенокардія: шляхи оптимізації діагностики, лікування і профілактики в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи, що віднесені до критичних груп / І. М. Хомазюк, Л.І.Гончаренко, В.А.Хомазюк, О.М. Настіна // Методичні рекомендації: Київ, 2003. - 30 с. Настина Е.М. Структура и функции миокарда у участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы, больных ишемической болезнью сердца // Матеріали Ювілейної наукової конференції молодих учених, присвяченої 10-річчю Наукового центру радіаційної медицини, Київ, 2-4 жовтня 1996 р. – Київ, 1997. – С. 23-25. АНОТАЦІЯ Настіна О.М. Клініко-інструментальна характеристика і особливості перебігу ішемічної хвороби серця у учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи за даними тривалого спостереження. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 03.00.01 – Радіобіологія. – Науковий центр радіаційної медицини АМН України, Київ, 2004 Дисертація присвячена визначенню закономірностей перебудови структур і функцій серця, особливостей перебігу ішемічної хвороби серця (ІХС) в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи (ЛНК) за даними тривалого спостереження і на їх основі оптимізації діагностики та лікування. Обстежено 900 учасників ЛНК, із них 141 – з ІХС, 200 – здорових і 200 чоловіків, що не зазнали впливу іонізувального опромінення. Визначено закономірності клінічних, ЕКГ змін, ремоделювання структур і функцій серця, толерантності до фізичного навантаження в учасників ЛНК, що зазнали впливу іонізувального опромінення в діапазоні малих доз, виділено параметри, що відображують особливості розвитку ІХС. Обґрунтовано стандарт оцінки больового синдрому. Отримано нові дані, які розкривають особливості впливу іонізувального опромінення в діапазоні 0,1-50 сЗв. Показано, що в умовах масштабної ядерної катастрофи можлива підвищена реалізація факторів ризику ІХС. Встановлено суттєвий вплив на перебіг ІХС негативних спогадів про події аварії. При адекватному лікуванні перебіг ІХС залишався стабільним. Обґрунтовано застосування іАПФ і метаболічно активної терапії для оптимізації лікування, розроблено алгоритм тактики лікування стенокардії. Ключові слова: ішемічна хвороба серця, іонізувальне опромінення, учасники ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи, фактори ризику SUMMARY Nastina O.M. Clinico-instrumental characteristics and peculiarities of course of coronary heart disease in Chernobyl disaster clean-up workers based on data of long-term observation. – Manuscript. The dissertation is submitted for scientific degree of the candidate of medical sciences in speciality 03.00.01 - Radiobiology – Scientific Centre for Radiation Medicine of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 2004. Dissertation is devoted to determining of the regularities of the heart structure and function remodelling, peculiarities of the coronary heart disease (CHD) follow-up in Chernobyl disaster clean-up workers (CDW) based on the data long-term observation and to optimising of the diagnostic and treatment. 900 CDW included 141 CHD patients, 200 healthy patients and 200 non add irradiated males were investigated. Clinical and electrocardiography changes, heart structure and function remodelling and exercise tolerance regularities in CDW with CHD who suffered ionising irradiation in small doses were discovered. It’s shown that after nuclear catastrophe increased realizations some traditional CHD risk factors and particularly its associations are possible. Influences of negative memory about Chernobyl disaster for CHD follow-up, frequency and duration of myocardial ischemia events are determined. New approaches of angina pectoris diagnostic are substantiated and it’s estimation standard have been elaborated. Measurements of treatment optimisation and estimations have been processed. Using of Angiotenzine-converting enzyme inhibitors and metabolic active therapy is substantiated. Algorithm of treatment of stable angina pectoris in CDW has been elaborated. Key words: coronary heart disease, Chernobyl disaster clean-up workers, ionising irradiation, risk factors АННОТАЦИЯ Настина Е.М. Клинико-инструментальная характеристика и особенности течения ишемической болезни сердца у участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы по данным продолжительного наблюдения. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 03.00.01 – Радиобиология. – Научный центр радиационной медицины АМН Украины, Киев, 2004 Диссертация посвящена определению закономерностей перестройки структур и функций сердца, особенностей течения ИБС у участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы (ЛПК) по данным продолжительного наблюдения и на их основании оптимизации диагностики и лечения. Обследовано 900 участников ЛПК, из них 141 – с ИБС, 200 – здоровых, 200 мужчин, не подвергавшихся воздействию ионизирующего облучения. Определены закономерности клинических, ЕКГ изменений, ремоделирования структур и функций сердца, толерантности к физической нагрузке у участников ЛПК, подвергшихся влиянию ионизирующего облучения в диапазоне малых доз, выделены параметры, отражающие особенности развития ИБС. Разработан стандарт оценки болевого синдрома, направленный на уменьшение ошибочных заключений при обследовании. Получены новые данные, раскрывающие особенности влияния ионизирующего облучения в диапазоне 0,1-50 сЗв. Показано, что в условиях масштабной ядерной катастрофы возможна повышенная реализация факторов риска ИБС. Установлено влияние негативных воспоминаний о событиях Чернобыльской катастрофы на течение ИБС. Конкретизированы закономерности развития гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) при ИБС, ее детерминанты, взаимоотношения со смежными камерами сердца. Впервые показано, что изменения диастолической функции ЛЖ закономерны для большинства участников ЛПК с ИБС и, даже при отсутствии безусловных допплерэхокардиографических признаков его диастолической дисфункции, среднестатистические показатели трансмитрального кровотока достоверно отличались от аналогичных значений у здоровых, что свидетельствует о формировании начальных изменений. Показано, что при адекватном лечении течение ИБС у участников ЛПК остается стабильным. Обосновано применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для оптимизации лечения. Показано их влияние на стабилизацию развития гипертрофии ЛЖ, восстановление сократительной функции сердца. Использование метаболически активной терапии рекомендовано для уменьшения частоты и продолжительности эпизодов ишемии, потребности в нитроглицерине. Разработан алгоритм тактики лечения стенокардии у участников ЛПК, содержащий конкретные мероприятия, направленные на обеспечение дифференцированного и адекватного лечения. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, ионизирующее облучение, участники ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы, факторы риска Підп. до друку Формат 60х90/16 Папір друк. № Умовн. друк. арк. Умовн. фарбо-відб. Обл.-вид. арк. . Тираж Зам. № _____________________________________________________ _______________________________________________________________ PAGE 1

Похожие записи