.

Клініко-інструментальна характеристика і особливості перебігу ішемічної хвороби серця у учасників ліквідації наслідків чорнобильської катастрофи за да

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
131 3245
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

(АМН)

НАУКОВИЙ ЦЕНТР РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ

(НЦРМ)

НАСТІНА ОЛЕНА МИХАЙЛІВНА

УДК: 616.12-009.72-073.7:616-001.28

Клініко-інструментальна характеристика і особливості перебігу ішемічної
хвороби серця у учасників ліквідації наслідків чорнобильської катастрофи
за даними тривалого спостереження

03.00.01 – радіобіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті клінічної радіології Наукового центру
радіаційної медицини АМН України, м. Київ.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Хомазюк Інна Миколаївна, завідувач
відділення кардіології Інституту клінічної радіології Наукового центру
радіаційної медицини АМН України, м. Київ

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Коваленко Олександр Миколайович, завідувач відділу
радіоіндукованої загальної та ендокринної патології Інституту клінічної
радіології Наукового центру радіаційної медицини Академії медичних наук
України, м. Київ.

доктор медичних наук, професор Яновський Георгій Вікторович, головний
науковий співробітник відділу серцевої недостатності Інституту
кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра
факультетської терапії №2, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “08” червня 2004 р. о 1600 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.562.01 при Науковому центрі радіаційної
медицини АМН України (03115, м. Київ, проспект Перемоги, 119/121).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Наукового центру
радіаційної медицини АМН України (04050, м. Київ, вул. Мельникова, 53).

Автореферат розісланий “08” травня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л.О. Ляшенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) всі роки після
Чорнобильської катастрофи залишається однією з основних причин високої
загальної захворюваності та смертності постраждалих внаслідок цієї
катастрофи. Поширеність на цей час досягла 2278,6 на

10 000 осіб. Із 100 учасників ліквідації наслідків Чорнобильської
катастрофи (ЛНК) 16 хворіють на ІХС, що на 20 % перевищує цей показник
серед населення України [І.М. Хомазюк, 1991, 2003; В.М. Коваленко, В.М.
Корнацький, 2002; В.О. Бузунов, 2003]. Поряд з поширеністю ІХС
характеризують високий рівень госпіталізації та втрати працездатності. У
наступні роки при зростанні загальної захворюваності [В.Г. Бебешко,
1999] прогнозується подальший зріст захворюваності ІХС і, обумовленої
нею, втрати працездатності, з огляду на збільшення тривалості ІХС,
постаріння контингенту постраждалих, поширеність серед них факторів
ризику і насамперед артеріальної гіпертензії [Л.І. Сімонова, 1998; А.Ю.
Романенко, 1999; С.А. Аміразян, 1999]. Враховуючи, що при масштабних
атомних аваріях і вибухах переважна більшість населення зазнає
радіаційного впливу в діапазоні малих доз, особливої актуальності
набуває вивчення закономірностей змін і перебігу ІХС в опромінених в
саме такому діапазоні. Нині інформація стосовно коронарних ефектів
опромінення здебільшого грунтується на результатах обстеження осіб, що
перенесли гостру променеву хворобу [А.К. Гуськова, Н.М. Надежина, 1989;
A.R. Oliveira, J.G. Hut, 1991; О.М. Коваленко, 1998, 2001]. Окремі
питання стосовно іонізувального впливу в діапазоні малих доз
обговорюються на основі експериментальних даних [Я.І. Серкіз, 1998] і
обстеження населення контролюємих територій [І. М. Горбась, І. П.
Смірнова, 1995;

Г. В. Яновський, 1995, І. К. Следзевська , 1998].

Причинно-наслідкові зв’язки між опроміненням у малих дозах, іншими
факторами Чорнобильської катастрофи й ІХС залишаються не розкритими.
Використання сучасних інструментальних можливостей дає змогу на
принципово новому рівні розглянути закономірності перебудови
серцево-судинної системи при ІХС, перебігу хвороби в зіставленні з дією
факторів аварії у віддалений період, визначити пріоритетні зміни та
предиктори несприятливого перебігу. Невтішні дані щодо ефективності
лікування постраждалих з ІХС визначають необхідність пошуку нових
підходів до його оптимізації. Дослідження цих питань у дисертаційній
роботі на принципово новому рівні є актуальним завданням клінічної
радіології, вирішення якого надасть можливість визначити закономірності
змін і перебігу ІХС в учасників ЛНК і на їх основі удосконалити
діагностичні можливості лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну
роботу виконано в межах: “Української державної програми ліквідації
наслідків Чорнобильської катастрофи”, 1990-1995 р.р., тема
“Довгостроковий моніторинг стану системи кровообігу в осіб, що зазнали
радіаційного впливу внаслідок Чорнобильської катастрофи з експертизою
фізичної працездатності, розробка та удосконалення способів діагностики,
попередження та лікування її захворювань”, ГСРЧ (2.2;6) 6.3; 5.082 Ч-93;
плану науково-дослідних робіт Міністерства України з питань надзвичайних
ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської
катастрофи, 1995-1998 р.р., тема “Розробити систему заходiв щодо
профiлактики та лiкування осiб, якi постраждали внаслiдок аварiї”, №
держреєстрації 0196U010101; тема “Вивчення закономірностей виникнення,
механізмів розвитку та особливостей перебігу найбільш розповсюджених
захворювань у постраждалих, що віднесені до критичних груп. Розробка
системи лікувально-реабілітаційних заходів, первинної та вторинної
профілактики патологічних станів (комплексне дослідження)”, №
держреєстрації 0199U003595; тема “Визначити особливості перебігу
хронічної серцевої недостатності, що обумовлена ішемічною хворобою
серця, у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи, розробити
заходи, спрямовані на зменшення її впливу на стан здоров’я та
працездатність постраждалих у віддалений період після опромінення” №
держреєстрації 0102U005691

Мета і завдання дослідження. За даними тривалого спостереження визначити
клініко-інструментальні зміни, особливості перебігу, фізичну
працездатність, причинно-наслідкові зв’язки між факторами масштабної
атомної аварії й ішемічною хворобою серця та розробити заходи щодо
оптимізації її лікування в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської
катастрофи.

Відповідно до мети сформульовано завдання:

1. Вивчити основні клінічні прояви, частоту і вираженість змін ЕКГ,
структур і функцій серця в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської
катастрофи та визначити пріоритетні зміни.

2. Охарактеризувати фізичну працездатність учасників ліквідації
наслідків катастрофи з ішемічною хворобою серця, детермінанти її змін,
вплив факторів Чорнобильської катастрофи.

3. Проаналізувати причинно-наслідкові зв’язки між факторами
великомасштабної аварії й ішемічною хворобою серця.

4. Визначити закономірності перебігу ішемічної хвороби серця в
учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи.

5. Узагальнити результати та розробити заходи щодо оптимізації лікування
та поліпшення перебігу ішемічної хвороби серця.

Об’єкт дослідження

Ішемічна хвороба серця у учасників ліквідації наслідків Чорнобильської
катастрофи, що приймали участь у відновлювальних роботах в 1986-1987
рр.., та у осіб, що не зазнали впливу іонізувального опромінення.

Предмет дослідження

Особливості клінічних проявів, частота і вираженість змін ЕКГ, структура
і

функції серця, фізична працездатність, причинно-наслідкові зв’язки між
факторами

масштабної атомної аварії й ішемічною хворобою серця, закономірності
перебігу ішемічної хвороби серця в учасників ліквідації наслідків
Чорнобильської катастрофи, заходи щодо оптимізації їх лікування.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено закономірності
клінічних і електрокардіографічних змін, ремоделювання структур і
функцій серця, толерантності до фізичного навантаження при ІХС в
учасників ЛНК, що зазнали впливу іонізувального опромінення в діапазоні
малих доз, виділені параметри, які найбільшою мірою відображують
особливості її розвитку. Отримано нові дані, які розкривають особливості
впливу іонізувального опромінення в діапазоні 0,1-50 сЗв. Показано, що в
умовах масштабної ядерної катастрофи можлива підвищена реалізація
традиційних факторів ризику ІХС. Визначено вплив негативних спогадів про
події Чорнобильської катастрофи на перебіг ІХС, вплив їх вираженості на
частоту і тривалість епізодів ішемії міокарда. Проведено зіставлення
діагностичних можливостей інструментальних методів визначення ішемії
міокарда. Показано, що в учасників ЛНК переважають епізоди безбольової
ішемії міокарда. Конкретизовано закономірності розвитку гіпертрофії
лівого шлуночку (ГЛШ) при ІХС, її детермінанти, взаємовідношення із
суміжними камерами серця. Вперше доведено, що зміни діастолічної функції
лівого шлуночка (ЛШ) закономірні для більшості учасників ЛНК з ІХС і,
навіть за браком безперечних допплерехокардіографічних ознак його
діастолічної дисфункції, середньостатистичні показники трансмітрального
кровотоку вірогідно відрізняються від аналогічних значень у здорових
осіб, що свідчить про формування початкових змін. Оцінено вплив ІХС на
толерантність до фізичного навантаження, встановлено, що при збільшенні
дози опромінення в діапазоні до 50 сЗв зменшення фізичної працездатності
несуттєве. У віддалений період виявлено більш значущий вплив інших
факторів. Обернена кореляція порогової потужності та загального об’єму
виконаної роботи встановлена з віком, масою тіла, артеріальним тиском
(АТ), звичкою тютюнопаління. Подано доказові дані, що при адекватному
лікуванні перебіг ІХС в учасників ЛНК залишається стабільним.
Встановлено кореляцію між погіршанням перебігу ІХС і дисфункцією ЛШ
серця, частотою та тривалістю епізодів ішемії міокарда, порушенням ритму
та схильністю до лікування. Обґрунтовано нові підходи до діагностики
стенокардитичного больового синдрому та розроблено стандарт його оцінки.
Розроблено заходи щодо оптимізації лікування й оцінено їхню
ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. На основі встановлених
закономірностей змін серця в учасників ЛНК з ІХС, виділено найбільш
інформативні показники для діагностичних цілей, контролю перебігу й
ефективності лікування. Стандарт оцінки больового синдрому спрямовано на
зменшення помилкових висновків при обстеженні. Виділено
електрокардіографічні, ехокардіографічні критерії, які забезпечують
об’єктивну оцінку та контроль динаміки процесів ремоделювання при
тривалому спостереженні. Оскільки діастолічна дисфункція ЛШ серця
закономірна для більшості хворих на ІХС, відібрано найбільш чутливі
діагностичні орієнтири. Обґрунтовано застосування інгібіторів
ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) для оптимізації лікування.
Показано їх вплив на стабілізацію розвитку ГЛШ серця, відновлення
скорочувальної функції серця. Використання метаболічно активної терапії
рекомендовано для зменшення частоти і тривалості епізодів ішемії,
потреби в нітрогліцерині. Із урахуванням особливостей перебігу ІХС при
тривалому спостереженні розроблено алгоритм тактики лікування
стенокардії в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи,
що містить конкретні заходи, спрямовані на забезпечення
диференційованого й адекватного лікування. Результати роботи використано
при розробленні методичних рекомендацій “Стенокардія: шляхи оптимізації
діагностики, лікування і профілактики в учасників ліквідації наслідків
Чорнобильської катастрофи, що віднесені до критичних груп”, 2003 р.

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати досліджень
впроваджено у Харківському, Рівненському, Чернігівському, Київському
обласних спеціалізованих диспансерах радіаційного захисту населення,
Київській клінічній лікарні № 3, поліклініці №1 Мінського району м.
Києва, МСЧ № 5, 11, 14.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто проводив аналіз наукової
літератури, патентно-інформаційний пошук, клінічне обстеження, збирання
даних про радіаційний вплив, фактори ризику, особисто виконано електро-,
ехо-і допплеркардіографічні, велоергометричні дослідження, формування
бази даних, аналіз і узагальнення результатів, статистичне опрацювання.
Здобувачем не використані ідеї або розробки, що належать співавторам
публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
представлені на конференції молодих учених УНЦРМ МЗ України 1991 р.,
Київ; Українській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми
ліквідації медичних наслідків аварії на Чорнобильській АЕС” 1992 р.,
Київ; IX Українському міжнародному конгресі радіологів, 1995 р., Київ;
конференції молодих учених, присвяченій 10-річчю НЦРМ АМН України
“Проблеми радiацiйної медицини пiсля Чорнобильської катастрофи”, 1996
р., Київ; науково-практичній конференції “Профілактика і лікування
основних захворювань постраждалого населення через 16 років після
Чорнобильської катастрофи”, 2002 р., Київ; науково-практичній
конференції “Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка,
лікування”, 2003 р., Харків; пленумі Правління Українського наукового
товариства кардіологів з міжнародною участю “Атеросклероз і ішемічна
хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор
ризику ІХС; профілактика ускладнень”, 2003 р., Київ; виставці “Україна
сьогодні” “Новітні досягнення в діагностиці та лікуванні хвороб системи
кровообігу у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи”, 2002,
Київ; на засіданні вченої ради ІКР НЦРМ АМН України від 17 лютого 2004
р. (протокол № 2).

Публікації. Результати дисертації опубліковано у 9 наукових роботах, з
них 3 статті у наукових журналах, розділи в 3 монографіях, 2 методичних
рекомендаціях, 1 тезах.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 177 сторінках
друкованого тексту, має 76 таблиць і 22 рисунки, котрі містяться на 86
сторінках. Складається зі вступу, 9 розділів, висновків і списку
літератури із 279 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика обстежених. Обстежено 900 учасників ЛНК у 1986-1987 рр.
Вірогідна ІХС встановлена у 141 з них за Рекомендаціями Робочої групи
Європейського товариства кардіологів (1997 р.). Середній вік обстежених
склав 56,2(1,4 роки. Результати досліджень порівнювались з даними
обстеження 200 учасників ЛНК без захворювань, що могли впливати на
показники дослідження. Контрольну групу склали 200 чоловіків м. Лубни
Полтавської області, які не зазнали впливу іонізувального опромінення. У
116 обстежених з ІХС простежено закономірності перебігу ІХС в процесі
лікування для визначення можливостей його оптимізації.

Методи дослідження. Використано стандартизований комплекс методів
дослідження, який містив аналіз особливостей радіаційного опромінення й
інших факторів аварії, факторів ризику, клінічне, електрокардіографічне
(ЕКГ), ехо-і допплеркардіографічне, велоергометричне дослідження, добове
моніторування ЕКГ.

При аналізі особливостей радіаційного опромінення й інших факторів
аварії враховували величину дози зовнішнього опромінення (ДЗО), час
участі в ЛНК. Для більшості обстежених це були дані безпосереднього
дозиметричного контролю, виконані відділом ядерної безпеки виробничого
об’єднання “Чорнобильська АЕС”, або представлені у військових квитках. У
12 % використані дані реконструкції доз, виконані у відділі дозиметрії
НЦРМ АМН України за допомогою біодозиметричних методів і ретроспективної
оцінки індивідуальних поглинених доз, засновані на імітаційному
моделюванні за маршрутними листками. За часом участі виділено підгрупи
учасників ЛНК 26-30 квітня, травня, червня-серпня, вересня-грудня 1986
та 1987 рр.. Вплив негативних спогадів про події Чорнобильської
катастрофи оцінювали на основі “Шкали спогадів про події Чорнобильської
катастрофи” (IES) – PTSD. Ступінь негативних спогадів враховували за
величиною інтегрального балу. Серед інших факторів ризику оцінювали вік
старше 40 років (В), артеріальну гіпертензію (АГ), звичку тютюнопаління
(Т), надлишкову масу тіла (НМТ), обтяжену спадковість (С),
гіперхолестеринемію (ГХС).

Оцінка серцевого больового синдрому здійснювалася за допомогою
опитувальника. Електрокардіограму реєстрували в спокої, при фізичному
навантаженні та добовому моніторуванні за допомогою електрокардіографа –
Minqoqraf 720 System і холтерівської системи моніторування CardioSoft
Holter Ambulatory ECG Sistem, Version 1.20 (США). За даними добового
моніторування ЕКГ визначали середню кількість епізодів ішемії за добу,
епізоди больової, безбольової ішемії міокарда, їх тривалість, глибину
зміщення сегмента ST. Ехокардіографічне дослідження проводили на апараті
Aloka SSD-630 (Японія), з приставкою UGR-38. Використовували “M+B” і “М”
режими сканування. Визначали розміри ЛШ і товщину його стінок, розмір
лівого передсердя, правого шлуночка, діаметр війстя аорти, товщину
стінки аорти, розраховували масу міокарда ЛШ та її індекс (г/м2).
Враховували варіанти ремоделювання ЛШ. Оцінювали систолічну та
діастолічну функції ЛШ. Розраховували кінцевий систолічний (КСО),
діастолічний (КДО) й ударний об’єми ЛШ, фракцію викиду (ФВ) та ступінь
скорочення передньо-заднього розміру ЛШ в систолу. Для визначення
діастолічної функції серця досліджували трансмітральний кровоток.
Враховували часові та швидкісні параметри: пікову швидкість раннього та
пізнього діастолічного наповнення (см/с); їх відношення (ум. од.), час
ізоволюметричного розслаблення (IVRT, мс), кінцевий діастолічний тиск.
Велоергометрію здійснювали за допомогою велоергометра та полікардіографа
Bioset-6000, застосовували переривчасте ступінчасто-зростаюче
навантаження. Оцінювали порогову потужність навантаження (Wп), загальний
об’єм виконаної роботи (ЗОВР) і тривалість виконаної роботи, причину
припинення навантаження, пороговий АТ, частоту серцевих скорочень (ЧСС).
Розраховували величини індексу роботи серця (ПМ), хронотропного й
інотропного резервів серця, коефіцієнту ПМ/Wп.

Базу даних сформовано в системі Microsoft Exсel 97, статистичне
опрацювання здійснено за допомогою пакету інтегрованих програм. Для
порівняння даних застосовано кореляційний, дисперсійний аналіз, метод
направленого добору пар.

Результати дослідження

На підставі комплексного стандартизованого дослідження 900 учасників ЛНК
ІХС встановлена у 141 (15,7 %), при даних в контролі 38 (19 %). Діапазон
загального зовнішнього опромінення склав 0,1-50 сЗв. У 93,3 % ДЗО
перевищувала 5 сЗв, у 50,9 % – досягала або перевищувала 25 сЗв. В
середньому вона складала 21,8±0,06 сЗв.

З клінічних ознак найчастішим в обстежених був біль в ділянці серця.
Серед учасників ЛНК біль встановлено у 79,6 %, в контролі – 60 %.
Більшість дали позитивну відповідь тільки на питання про наявність болю
– 61 %. На уточнювальні запитання позитивно відповіли 18,2 %. При ІХС
біль в ділянці серця встановлено в 99 %, типовий для стенокардії – 73 %.
У 81 % біль виникав при швидкій ходьбі або підйомі вгору, необхідність
при цьому зупинятись виникала у 74 %. У

65 % з них біль зникав через 10 хв. і швидше. Специфічних суб’єктивних
проявів ІХС у осіб, які зазнали іонізувального опромінення, не виявлено.
Зіставлення даних опитування з остаточним висновком показало, що при
використанні тільки “загального” критерію опитування хибнопозитивні дані
будуть у 76 % обстежених. При застосуванні “уточнювальних” критеріїв
чутливість складала 74,1 %, специфічність – 92 %. При використанні у
постраждалих тільки “загального” критерію болю істинними причинами його
в 23,7 % були: корінцевий синдром при остеохондрозі хребта; кардіалгії
при ожирінні, діабеті, тонзиліті, грижі стравохідного отвору діафрагми,
жовчнокам’яній хворобі і ін.

Аналіз частоти болю при зростанні ДЗО показав нелінійну залежність.
Частота типового для стенокардії больового синдрому в учасників ЛНК з
ІХС при ДЗО до 25 сЗв складала 80 % проти 87 % при іонізувальному
опроміненні вище 25 сЗв (P>0,05). Залежно від терміну участі в ЛНК
частота його коливалась у межах 80 % – 92,7 % (P>0,05). Закономірним був
вплив негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи. Середній
інтегральний бал негативних спогадів у хворих з типовим больовим
синдромом був достовірно більшим, ніж у хворих без болю (P10-20

– Інші фактори ризику – 2 і більше

Зміни на ЕКГ у стані спокою зареєстровані у 82 %, в контролі – в 89 %, у
здорових 54 % (P?o& 0,05). Збільшення навантаження
до порогового супроводжувалось закономірним зростанням ЧСС, АТ. Приріст
ЧСС у хворих з КПІ з АГ зменшувався на 31,6 % порівняно з даними за її
відсутності (P0,05). За цими даними немає доказових
підстав стверджувати, що частота ІХС безпосередньо залежить від дозового
навантаження. Дещо вищою вона була серед кадрових співробітників ЧАЕС та
відряджених підприємствами, але відмінності не сягали достовірних
значень. Однак віковий ценз цих учасників ЛНК був вищим, ніж
військовослужбовців.

Водночас майже всі обстежені (97,9 %) головною причиною вважали вплив
радіації,

74,5 % – переживання, пов’язані з подіями Чорнобильської катастрофи і
лише невелика частина обстежених припускала вплив інших факторів. У
післяаварійний період інтегральний бал оцінки негативних спогадів у
хворих на ІХС (табл. 5) був на 6,6 вищим, ніж за її браку (p30

абс % абс % Абс % абс %

Учасники ЛНК з ІХС, в т. ч.: 105 18,4(1,2* 26 24,8 32 30,5 28 26,7 19
18,1

стенокардія 35 17,9(0,9* 9 25,7 12 34,3 9 25,7 5 14,3

стенокардія з АГ 34 24,3(1,2* 9 26,5 11 32,3 8 23,5 6 17,6

КПІ 13 25,1(0,9* 3 23,1 3 23,1 4 30,8 3 23,1

Кардіосклероз без перенесеного інфаркту міокарда 23

18,6(1,2*

5

21,7

6

26,1

7

30,4

5

21,7

Здорові 88 11,8(1,5 35 39,8 34 38,6 9 21,6 – –

Примітка. * – різниця з даними у здорових вірогідна (P0,05). Отже,
поєднання традиційних факторів ризику ІХС з ДЗО 25-50 сЗв сприяло
реалізації ризику ІХС і збільшенню її частоти на 10 % порівняно з
контролем.

Результати досліджень упродовж 3 років показали, що клінічний стан
залишився стабільним у 55,2 % обстежених, які ретельно виконували
програму лікування. У 2 випадках виник гострий інфаркт міокарда.
Загострення перебігу ІХС протягом одного року встановлено у 9,1 %, 3-х –
28,9 %, переважно у тих, що припиняли приймання ліків, вважаючи їх
шкідливими для здоров’я.

Встановлено, що кількість факторів ризику через 3 роки в учасників ЛНК з
ІХС зменшилась до 81,1 %. Збільшення випадків АГ відбувалось в межах 1-3
років на 2,7-5,7 % (Р>0,05). У середньому систолічний АТ через 3 роки
збільшився на 6,9 мм рт. ст., діастолічний – 3,8 мм рт. ст. Більш
значущі були зміни звички тютюнопаління. Через 3 роки число хворих на
ІХС з цією звичкою зменшилось на 5,4 % (Р>0,05). Упродовж 3 років на
10,8 % хворих більше припинили палити (Р0,05).
Кількість випадків зі збільшенням ГХС через 3 роки зменшилась до 16,2 %
(P>0,05). Серед здорових частота факторів ризику через 2 і 3 роки
достовірно зросла порівняно з вихідними даними (Р0,05). Число
обстежених з інтегральним балом 30 – зменшилось
на 5,1 %. Відповідні зміни через 3 роки склали 1,1 бала (Р>0,05), 3,5 %
і 3,5 %.

Причиною погіршання перебігу ІХС була недостатня схильність до
лікування, предикторами – висока частота і тривалість епізодів ішемії,
порушення ритму, ГЛШ та його дисфункція, високий рівень негативних
спогадів про події Чорнобильської катастрофи, наявність кількох факторів
ризику.

Відповідно до наявних уявлень про патогенез атеросклерозу, формування
атеросклеротичних бляшок, загострень ІХС нині виявляється тенденція до
дедалі більшого застосування засобів, дія яких спрямована на гальмування
чи регресію атеросклерозу. На особливу увагу з цих позицій заслуговують
іАПФ і вплив безпосередньо на метаболічні процеси в кардіоміоцитах.

Оцінка динаміки лікування іАПФ показала, що у 41 % учасників ЛНК з ІХС
поступово зменшувалась частота і тривалість нападів стенокардії.
Зменшення безбольової ішемії міокарда відбулось в основній групі на 93,8
%, в контролі після традиційної антиангінальної терапії – 68 %. Епізоди
больової ішемії в основній групі не реєстрували, в контролі вони
зменшились на 85,2 %. Зменшення кількості епізодів ішемії на 1
обстеженого в основній групі в 2 рази перевищувало дані контролю.
Середня тривалість 1 епізоду після лікування скоротилась на 10,2 хв при
несуттєвих змінах у контролі. Слід наголосити на зменшенні кількості
епізодів з парними та груповими екстрасистолами. Цей ефект при лікуванні
із застосуванням іАПФ у 3 рази перевищив дані контролю. Частота
випадків з ФВ менше 50 % зменшилась на 24,3 %, тоді як у контролі – на

6,2 %. Закономірно зростала швидкість раннього діастолічного наповнення
ЛШ. Показники ГЛШ у хворих основної групи не збільшились ні в одному
випадку, на відміну від контролю, де простежувалось подальше зростання
ТЗСЛШ і ТМШП.

За метаболічно активний препарат у 42 учасників ЛНК з ІХС застосовано
Триметазидин MR. Встановлено, що упродовж 4-тижневого лікування хворих,
в жодному випадку не збільшились показники ГЛШ, тоді як у контролі така
тенденція простежувалась. ФВ збільшилась на 10 % (P0,05). Більш значне було зниження загальної тривалості
ішемії та тривалості одного епізоду. Кількість парних та групових
екстрасистол зменшилась в 3,7 рази на одного хворого в основній і 1,2
рази в контрольній групах.

Враховуючи, що немає переконливих даних про додавання ефектів при
одночасному використанні препаратів одного класу, додатковий ризик
побічних ефектів, економічні проблеми хворих, розроблено алгоритм
тактики лікування стенокардії в учасників ЛНК, що відображує
диференційований підхід до добору медикаментозних препаратів (рис. 2).

Стенокардія напруги стабільного перебігу

Визначення функціонального класу (ФК)

Перебудова структури та зміни функції лівого шлуночка

Визначення ризику розвитку ускладнень

ФК I, II; функція ЛШ не порушена; ризик розвитку ускладнень низький

ФК II і вище; ГЛШ, АГ, дисфункція ЛШ

Модифікація способу життя

Монотерапія гемодинамічної спрямованості (нітрати, бета-адреноблокатори

антагоністи кальцію)

Поєднання гемодинамічних препаратів з іАПФ, Триметазидином MR

Лікування ефективне, якість життя покращилась

Лікування

не ефективне

Лікування ефективне,

Продовжити лікування, спостереження

Збільшити дозу в 2 рази або використати поєднання з іАПФ, Триметазидином
MR

Продовжити лікування, спостереження

Продовжити лікування, спостереження

Рис. 2. – Тактика лікування стенокардії в учасників ліквідації наслідків
Чорнобильської

катастрофи

Апробація алгоритму свідчить про ефективність його застосування для
сповільнення прогресування ІХС, попередження подальших ускладнень,
поліпшення якості життя.

ВИСНОВКИ

1. На підставі комплексного стандартизованого дослідження із
застосуванням клінічних, ехо- і допплеркардіографічних методів, добового
моніторування ЕКГ, навантажувальних тестів, визначено закономірності
клінічних, ЕКГ змін, перебудови структур і функцій лівого шлуночка
серця, толерантності до фізичного навантаження, оцінено
причинно-наслідкові зв’язки між факторами атомної аварії й ІХС та
розроблено заходи щодо оптимізації лікування ішемічної хвороби серця в
учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи.

2. Встановлено, що біль у ділянці серця в учасників ЛНК виявлявся в
79,6 %, типовий для стенокардії – в 18,2 %. На основі порівняння даних
опитування з референсними даними, оцінено діагностичну значущість
окремих характеристик болю, виділено найбільш інформативні з них і
розроблено стандарт оцінки больового синдрому. Чутливість його складає
74,1 %, специфічність – 92 %, прогностична цінність позитивного
результату – 62,8 %. Використання стандарту сприятиме зменшенню
помилкових висновків при первинному обстеженні.

3. Ознаки ішемії міокарда на ЕКГ у спокої визначені в 11,4 %, при
фізичному навантаженні – 39,1 %, добовому моніторуванні ЕКГ – 48,3 %.
Епізоди безбольової ішемії міокарда в 3,4 рази переважали частоту
больових, з огляду на що оцінка загальної частоти епізодів ішемії
потребує добового моніторування ЕКГ. У 10 % хворих на ІХС при
велоергометрії та в кожного другого при моніторуванні ЕКГ реєстрували
ектрасистоли. Достовірним був вплив на добову частоту епізодів ішемії
негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи. Встановлено
пряму кореляцію між глибиною депресії сегмента ST та функціональним
класом стенокардії, кількістю епізодів ішемії та віком, індексом маси
тіла, систолічним артеріальним тиском.

4. За даними ехокардіографії у 67,2 % хворих з тривалістю ІХС більше 5
років виявлена гіпертрофія лівого шлуночка серця. Детермінантами її були
частота епізодів ішемії, глибина та тривалість депресії сегмента ST, АГ.
Порушення нормальної геометрії лівого шлуночка, його взаємовідношення з
суміжними камерами корелювали з функціональним класом стенокардії,
постінфарктним кардіосклерозом. Відношення лівого передсердя до
кінцевого систолічного розміру менше 0,65 ум. од. поєднувалось з
порушенням систолічного скорочення лівого шлуночка, зменшенням фракції
викиду.

5. Встановлено, що діастолічна дисфункція лівого шлуночка передувала
змінам систолічної функції в 81,9 %. Закономірними для неї були більш
високі значення індексу маси міокарда, товщини стінок лівого шлуночка,
тривалості і тяжкості хвороби. Асоціація ІХС з АГ сприяла її погіршанню,
що підтверджує достовірний зв’язок між індексом часу та варіабельністю
АТ з показниками діастолічного наповнення лівого шлуночка. Отримані дані
обґрунтовують застосування в лікуванні хворих на ІХС засобів,
спрямованих на попередження та регресію гіпертрофії лівого шлуночка
серця.

6. У процесі ремоделювання серця поступово зменшувались Wп, ЗОВР,
витрати енергії на одиницю навантаження. Детермінантами цих змін були
добова частота і загальна тривалість епізодів ішемії, гіпертрофія і
дисфункція лівого шлуночка. Встановлена кореляція між Wп і кількістю
відведень ЕКГ з депресією сегмента ST. Розбіжності Wп при опроміненні в
діапазоні до 50 сЗв не перевищували 2-9 Вт (P>0,05). Визначена обернена
кореляція Wп з віком, АТ, масою тіла, звичкою тютюнопаління.

7. Результати дослідження не дають підстав стверджувати, що існує пряма
залежність між іонізувальним опроміненням в діапазоні до 25 сЗв і
частотою ІХС та її окремих форм. При іонізувальному опроміненні в
діапазоні 25-50 сЗв і двох та більше факторах ризику частота ІХС була
вищою на 10 % (P>0,05). Наявність у 94,3 % учасників ЛНК з ІХС
традиційних факторів ризику свідчить, що в умовах масштабної ядерної
катастрофи не виключена підвищена реалізація факторів ризику ІХС,
особливо при їх поєднанні. Негативні спогади про події аварії, праця в
режимі вахтового методу мали суттєвий вплив на перебіг ІХС.

8. При адекватному лікуванні стан хворих на ІХС тривало залишився
стабільним, загострення перебігу ІХС протягом року встановлені у 9,1 %,
трьох – 28,9 %. Упродовж трьох років вірогідно збільшувались КСР, ТЗСЛШ,
розмір лівого передсердя, товщина стінки аорти, КСО, знижувались
екскурсія ЗСЛШ, ФВ, ступінь скорочення передньо-заднього розміру лівого
шлуночка в систолу. Чутливим показником діастолічної дисфункції лівого
шлуночка серця був IVRT. Рівень порогової потужності при контрольованому
перебігу ІХС зберігався без суттєвих змін упродовж 3 років, за інших
умов – зменшувався на 26 Вт (P

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020