ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КНЯЗЬКОВА ІРИНА ІВАНІВНА

УДК 616.127-005.8-06:616.12-008.46-092-085

„Клініко-гемодинамічні, патогенетичні механізми розвитку післяінфарктної
дисфункції лівого шлуночка та можливості її фармакологічної корекції”

14.01.11 – Кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ
України

Наукові консультанти:

— академік НАН і АМН України та РАМН, доктор медичних наук, професор

— член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Біловол Олександр Миколайович, Харківський державний медичний
університет МОЗ

України, професор кафедри госпітальної терапії і клінічної
фармакології.

Офіційні опоненти:

— член-кореспондент НАН, академік АМН України, доктор медичних наук,
професор

Коркушко Олег Васильович, ДУ “Інститут геронтології АМН України”,
завідувач відділом

клінічної фізіології і патології внутрішніх органів, м. Київ;

— заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук,
професор

Волков Володимир Іванович, ДУ “Інститут терапії ім. Л.Т.Малої АМН
України”, завідувач

відділом атеросклерозу та ішемічної хвороби серця, м. Харків;

— доктор медичних наук, професор Візiр Вадим Анатолійович, Запорізький
державний

медичний університет МОЗ України, завідувач кафедрою госпітальної
терапії № 1.

Захист відбудеться 21.09.2007 року о 10.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному
медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4;
т.707-73-27).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (м. Харків, пр. Леніна, 4; т.707-73-27).

Автореферат розісланий 21.08.2007 року.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н., доцент Т.В.Фролова.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Ішемічна хвороба серця (ІХС), зокрема інфаркт
міокарда (ІМ), є одним з головних факторів розвитку серцевої
недостатності (СН), провідною причиною захворюваності, смертності та
інвалідизації населення (Моїсеєв В.С., 2005; Hellermann J.P. et al.,
2003). Після трансмурального ІМ розвивається ремоделювання лівого
шлуночка (ЛШ) — комплекс структурно-функціональних змін інфарційованого
і неураженого міокарда, спрямованих на підтримку серцевого викиду й
адекватного міокардіального стресу (МС), що спричинюють прогресування
дисфункції ЛШ, появу ознак СН і погіршення виживаності пацієнтів
(Бокерія Л.А., 2002; Ольбінська Л.І, Сизова Ж.Н., 2001; Флоря В.Г.,
1997). Одним з компонентів процесу ремоделювання є порушення
діастолічної функції ЛШ (Агеєв Ф.Т., 2003; Бєлєнков Ю.Н., 2002; Жарiнов
О.Й., 2000; Pfeffer M.A., 1985). У клінічних роботах показано, що
порушення діастолічного наповнення ЛШ у хворих на ІМ забезпечує
додаткову прогностичну інформацію (Цисіна К.Н., 2002; Poulsen S.H.,
2001; Mшller J.E. et al., 2000). При цьому основу дисфункції міокарда
складають не тільки його необоротні зміни, але й стан кардіоміоцитів,
при якому вони зберігають життєздатність, незважаючи на порушення їхньої
скорочувальної функції (гібернація, оглушення міокарда) (Лутай М.І. та
ін., 2006; Лопатін Ю.М., 2003). Мало вивчено можливість застосування
стрес-ехокардіографії з малими дозами добутаміну в прогнозуванні
процесів післяінфарктного ремоделювання.

У дослідженнях показано, що надмірна нейрогуморальна активація у хворих
на гострий ІМ (ГІМ) так само несприятлива, як і при хронічній СН (ХСН)
(Малая Л.Т., Горб Ю.Г., 2002). Терапевтичні втручання, спрямовані на
блокаду вазоконстриктивних субстанцій, показово збільшують виживаність і
знижують серцево-судинні ускладнення. У клінічних дослідженнях
підтверджено, що (-адреноблокатори й інгібітори
ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) поліпшують показники
виживаності, знижують реінфаркти та уповільнюють ремоделювання ЛШ
(Терещенко С.Н. та ін., 2006; Амосова К.М. та ін., 2004; Арутюнов Г.П.
та ін.; 2004; Petersen C. et al., 2003; Gottlieb S. et al., 1998; Yusuf
S. 1993). Деякі потенційно привабливі переваги визначають спроби
використання з цією метою антагоністів АТ1-рецепторів ангіотензину II, у
зв’язку з більш повною блокадою ангіотензину II (АII) незалежно від
шляху його утворення, дією на тканинному рівні, відсутність характерних
для інгібіторів АПФ побічних ефектів, краща переносимість, а також
антагоністів альдостерону.

Таким чином, раннє виявлення структурно-геометричних особливостей
післяінфарктного ремоделювання має важливе значення для визначення
прогнозу, тактики ведення пацієнтів і оцінки результатів терапевтичного
втручання. Водночас багатопланових досліджень, що включають комплексну
оцінку характеру змін систолічної, діастолічної функції ЛШ і локальної
скоротності у пацієнтів з ІМ при тривалому спостереженні недостатньо.
Лікування пацієнтів з післяінфарктною дисфункцією ЛШ, пошук оптимальних
сполучень лікарських засобів з різним механізмом дії й індивідуальний
добір терапії становить одне з актуальних завдань кардіології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами й темами. Дисертація
виконана в межах науково-дослідних робіт відділів гострого інфаркту
міокарда та клінічної фармакології і фармакотерапії ДУ „Інститут терапії
ім. Л.Т.Малої АМН України”: “Вивчити нейрогуморальні і гемодинамічні
механізми розвитку ранньої післяінфарктної серцевої недостатності і
розробити диференційовані схеми її лікування” (шифр теми 06/01, №
державної реєстрації 0101U000152); “Гуморальні ефекти блокади рецепторів
ангіотензину II і структурно-функціональний стан серця у хворих на
гострий інфаркт міокарда» (шифр теми 05/99, № державної реєстрації
0101U000136); “Нейрогуморальні ефекти інгібіторів АПФ та їх вплив на
зону ушкодження у хворих на гострий інфаркт міокарда” (шифр теми 07/96,
№ державної реєстрації 0196U001358); “Дослідити клінічні, гемодинамічні
і нейрогуморальні ефекти лозартану та валсартану і розробити на цій
основі диференційовані підходи до їх застосування” (шифр теми 03/04, №
державної реєстрації 0104U002455).

Мета дослідження: розробити методи прогнозування розвитку серцевої
недостатності і диференціальні підходи до її лікування на підставі
вивчення клініко-патогенетичних характеристик ремоделювання лівого
шлуночка у хворих на гострий інфаркт міокарда при тривалому
спостереженні.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості змін морфо-функціональних показників міокарда,
систолічної і діастолічної функцій ЛШ, вегетативної регуляції серцевого
ритму у хворих на ГІМ, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю
(ГЛШН) при спостереженні протягом 12 місяців.

2. Визначити взаємозв’язок параметрів післяінфарктного ремоделювання ЛШ
зі скоротністю і наявністю життєздатного міокарда в інфарктній зоні при
стрес-ехокардіографії з малими дозами добутаміну.

3. Вивчити взаємозв’язок між вмістом ендотеліальних факторів
(ендотеліну-1 (ЕТ-1,

6-кето-ПГФ1(), тромбоксану В2 (ТхВ2) і натрійуретичних пептидів
(передсердного (ПНУП) і мозкового (МНУП) та клініко-інструментальними
даними у хворих на ГІМ з неускладненим перебігом і з ознаками СН,
оцінити їхнє прогностичне значення в ранньому і віддаленому періодах ІМ.

4. Вивчити особливості післяінфарктного ремоделювання ЛШ залежно від
проведення тромболізису в донекротичну або некротичну фазу ГІМ.

5. Оцінити ефект першої дози інгібіторів АПФ каптоприлу, спіраприлу та
еналаприлу у хворих на ГІМ з лівошлуночковою дисфункцією, а також
ефективність довгострокової терапії спіраприлом.

6. Вивчити вплив антагоніста рецепторів ангіотензину II ірбесартану на
показники центральної гемодинаміки, морфо-функціональні параметри ЛШ,
вегетативну регуляцію серцевого ритму і вміст ендотеліальних факторів
(ЕТ-1, 6-кето-ПГФ1() і ТхВ2 у плазмі крові хворих на ГІМ, ускладнений
СН, а також при неускладненому перебігу.

7. Провести порівняльне оцінювання клінічної ефективності, впливу на
процеси післяінфарктного ремоделювання міокарда і діастолічну функцію
ЛШ, параметри варіабельності ритму серця (ВРС), стан
ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) і плазмовий рівень ПНУП
тривалого лікування (1-(-адреноблокатором карведилолом, інгібітором АПФ
каптоприлом і комбінованою терапією карведилолом з каптоприлом у хворих
на ГІМ, ускладнений СН.

8. Вивчити вплив додаткового призначення антагоніста альдостерону
спіронолактону в комплексній терапії ГІМ, ускладненого СН, на клінічний
стан, параметри внутрішньосерцевої гемодинаміки, стан РААС, плазмові
рівні ЕТ-1 і ПНУП при тривалому спостереженні.

Об’єкт дослідження: гострий інфаркт міокарда.

Предмет дослідження: клінічний стан, систолічна й діастолічна функції
ЛШ, показники регіонарної скоротливості ЛШ і їх зміна при проведенні
стрес-ехокардіографії з малими дозами добутаміну, добове моніторування
артеріального тиску, показники регуляції судинного тонусу,
ренін-ангіотензин-альдостеронова система, передсерний й мозковий
натрійуретичний пептиди.

Методи дослідження: ретроспективний аналіз історій хвороб пацієнтів,
об’єктивне обстеження та клінічне спостереження за хворими, серійна ЕКГ,
двомірна ехокардіографія, доплерехокардіографія, лабораторні й
біохімічні, радіоімунологічні, імуноферментні дослідження, математичні
та статистичні методи обробки отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Показано, що виявлення ознак
раннього ремоделювання ЛШ у пацієнтів з неускладненим перебігом ІМ
відбиває формування ХСН надалі. Виявлено особливості післяінфарктного
ремоделювання міокарда, зміни систолічної і діастолічної функцій ЛШ, а
також вегетативної регуляції серцевого ритму залежно від наявності
лівошлуночкової недостатності в гострому періоді ІМ при тривалому
спостереженні.

Уперше вивчено особливості порушень систолічної і діастолічної функцій
ЛШ у ранній термін ГІМ, ускладненого ГЛШН, і їхній зв’язок з розвитком
різних ускладнень. Виявлено, що у хворих на ГІМ з ознаками ГЛШН часто
виявляються порушення діастолічної функції ЛШ за рестриктивним типом, що
асоціюється з несприятливим прогнозом, незалежно від наявності
систолічної дисфункції.

Вивчено можливості застосування стрес-ехокардіографії з малими дозами
добутаміну для вивчення впливу частково життєздатного міокарда в
інфарктній зоні на клінічний перебіг захворювання, показники центральної
гемодинаміки, скоротність ЛШ. Уперше в Україні виявлено взаємозв’язок
між гібернованим міокардом, станом його скорочувальної функції і
процесами післяінфарктного ремоделювання.

Виявлено також кореляцію між плазмовими рівнями ЕТ-1 і натрійуретичних
пептидів (передсердного і мозкового) та виразністю процесів
післяінфарктного ремоделювання з подальшим розвитком ХСН.

Виокремлено різні ехокардіографічні варіанти післяінфарктного
ремоделювання ЛШ залежно від наявності або відсутності ознак некрозу на
електрокардіограмі (ЕКГ) до моменту проведення тромболізису у хворих
упродовж перших 6 годин ГІМ.

Проведено порівняльну оцінку гіпотонії першої дози інгібіторів АПФ у
хворих на ГІМ з лівошлуночковою дисфункцією. Показано, що ефект першої
дози (ЕПД) практично відсутній в еналаприлу та спіраприлу. Виявлено
наявність прямої достовірної кореляції ЕПД з функціональним класом СН
(за Killip) і негативної кореляції з ФВ ЛШ. Уперше показано, що
застосування спіраприлу в комплексній терапії ГІМ, ускладненого
лівошлуночковою дисфункцією попереджає розвиток ХСН і уповільнює
ремоделювання ЛШ.

Показано, що антагоніст рецепторів ангіотензину II ірбесартан не менш
ефективно, ніж інгібітор АПФ каптоприл запобігає розвиткові
післяінфарктного ремоделювання і ХСН, має здатність редукувати прояви
електричної нестабільності міокарда шлуночків і коригувати функцію
ендотелію.

Уперше продемонстровано ефективність раннього призначення
(1-(-адреноблокатора карведилолу без традиційної підтримки інгібіторами
АПФ при ГІМ, ускладненому СН. Показано позитивну динаміку клінічного
статусу, поліпшення морфо-функціональних параметрів ЛШ, сприятливі зміни
ВРС, зменшення рівня ПНУП, концентрації альдостерону (КАП) і
концентрації АІІ у плазмі крові. Найбільшу динаміку фракції викиду (ФВ)
відмічено в пацієнтів із ФВ < 40 %. Виявлено особливості впливу тривалої комплексної терапії з додаванням спіронолактону на параметри ремоделювання ЛШ, вегетативну регуляцію серцевого ритму, стан РААС і плазмовий рівень ПНУП у хворих на ГІМ, ускладнений СН, у гострому періоді. Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведеного дослідження показано, що визначення кількісних параметрів ремоделювання ЛШ є важливим компонентом комплексної оцінки функціонального стану міокарда у хворих на ІМ, що забезпечує прогнозування розвитку і прогресування ХСН. Показано, що для більш повної оцінки порушень функції міокарда ЛШ у хворих на ГІМ з ознаками ГЛШН є необхідним дослідження параметрів, що характеризують як систолічну, так і діастолічну функцію. Показники діастолічної функції мають високу прогностичну цінність, а тому їхнє дослідження протягом першої доби ІМ дозволяє виокремити групу хворих високого ризику розвитку ускладнень і визначити тактику подальшого лікування. Проведення стрес-ехокардіографії з малими дозами добутаміну хворим на ІМ наприкінці госпітального періоду дозволяє підвищити якість діагностики функціонального стану і резервних можливостей серцево-судинної системи, оцінити прогноз і планувати тактику подальшого ведення пацієнтів. Показано, що відсутність в інфарктній зоні частково життєздатного міокарда може розглядатися як несприятливий прогностичний критерій і є підставою для більш активної медикаментозної терапії у цих хворих. Визначення частково життєздатного міокарда дозволяє прогнозувати ефективність медикаментозної терапії і відбирати кандидатів для кардіохірургічного втручання. Дослідження плазмових рівнів ПНУП і МНУП на 5-7 добу та ЕТ-1 на 27-30-ту добу ІМ надає додаткову інформацію для оцінки тяжкості порушень функції міокарда ЛШ і прогнозу захворювання. Виявлені ехокардіографічні особливості післяінфарктного ремоделювання ЛШ у хворих на ГІМ, яким проведено тромболітичну терапію, допоможуть у диференційованому підході до тактики ведення хворих і адекватному доборі терапії в післяінфарктному періоді. Продемонстровано безпеку призначення спіраприлу хворим на ГІМ за умови ретельної оцінки виразності порушення гемодинаміки і ваги клініко-морфо-функціональних змін міокарда ЛШ. Показано доцільність тривалого лікування з додаванням спіраприлу у хворих на ГІМ, ускладнений лівошлуночковою дисфункцією у зв'язку з їхнім сприятливим впливом на ремоделювання ЛШ і уповільнення розвитку ХСН. Показано, що антагоніст рецепторів ангіотензину II ірбесартан не менш ефективно, ніж інгібітор АПФ каптоприл, уповільнює післяінфарктне ремоделювання ЛШ і попереджає розвиток або прогресування ХСН. Показано, що у хворих на ГІМ, ускладнений СН, раннє призначення і тривалий прийом (1-(-адреноблокатора карведилолу без традиційної підтримки інгібіторами АПФ є досить ефективним і порівнянним з комбінованою терапією. Виявлено, що при ГІМ із ФВ < 40 % терапія карведилолом найбільш значущо поліпшує контрактильність ЛШ. Запропоновано рекомендації із застосування антагоніста альдостерону спіронолактону при ГІМ, ускладненому розвитком СН. Відмічено, що призначення малих доз спіронолактону показано, у першу чергу, пацієнтам з ГІМ, які мають ознаки СН, за умови, якщо є обмеження до призначення оптимальних доз інгібіторів АПФ. Впровадження в практику результатів дослідження. Результати дисертаційної роботи впроваджено в лікувальну практику клінічних відділень ДУ „Інститут терапії ім. Л.Т.Малої АМН України”, відділення реабілітації міської клінічної лікарні ( 28 м. Харкова, кардіологічного відділення Сумської обласної клінічної лікарні, кардіологічного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні, терапевтичного відділення Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, кардіологічного відділення Львівської обласної клінічної лікарні, терапевтичного відділення Черкаської обласної клінічної лікарні, кардіологічного відділення Кримського республіканського кардіологічного диспансеру, терапевтичного відділення Кіровоградської обласної клінічної лікарні, терапевтичного відділення Миколаївської обласної клінічної лікарні, терапевтичного відділення Херсонської обласної клінічної лікарні, терапевтичного відділення Лозівської міської клінічної лікарні, про що свідчать відповідні акти впровадження результатів дисертаційної роботи. Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно обґрунтовано напрямок дослідження, визначені його мета та завдання. Автором самостійно виконано патентно-інформаційний пошук та аналіз літературних даних з теми дисертації, здійснено відбір та клініко-інструментальне обстеження залучених до дослідження осіб, у тому числі стрес-ехокардіографія з малими дозами добутаміну, холтерівське моніторування ЕКГ, біохімічні дослідження з використанням радіоімунологічного та імуноферментного методів, оцінка ефективності лікування та динамічне спостереження за хворими протягом 12 місяців. На основі отриманого матеріалу автором самостійно створено базу даних і виконано статистичну обробку матеріалів, аналіз та узагальнення отриманих даних, здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, підготовку наукових даних до публікації, зроблено висновки й запропоновано практичні рекомендації, виконано літературне оформлення дисертації. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було. Матеріали кандидатської дисертації у написанні докторської дисертації не використовувалися. Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи оприлюднені й обговорені на II Міжнародній науково-практичній конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни” (Київ, 2002), IV Всеукраїнській науково-практичній конференції (з міжнародною участю) “Нове в клінічній фармакології і фармакотерапії захворювань внутрішніх органів” (Харків, 2002), VIII Міжнародному Конгресі по серцевій недостатності (Вашингтон, США, 2002), 5 Міжнародному Конгресі по ІХС (Флоренція, Італія, 2003), Всеросійській конференції товариства фахівців із серцевої недостатності (Москва, 2003), I з'їзді Асоціації Кардіологів країн СНД (Санкт-Петербург, 2003), науково-практичній конференції „Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування серцевої недостатності” (Запоріжжя, 2003), XV з'їзді терапевтів України (Київ, 2004), Терапевтичних читаннях пам’яті академіка Л.Т.Малої (Харкiв, 2004), Пленумі правління Асоціації кардіологів України (Київ, 2005). Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 64 наукові праці, в тому числі: 24 статті (з них 6 – самостійних) у фахових виданнях, визнаних ВАК України, 2 Деклараційних патенти України, 3 методичні рекомендації, 35 тез доповідей. Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 340 сторінках машинописного тексту й складається зі вступу, 9 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, що містить 475 джерел інформації, в тому числі 276 латиницею. Робота ілюстрована 76 таблицями та 18 малюнками. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Матеріали і методи дослідження. Обстежено 309 хворих на гострий інфаркт міокарда (285 чоловіків і 24 жінки), середній вік (59,8 +/- 5,1 роки), госпіталізованих у відділення реанімації й інтенсивної терапії ДУ “Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України” з 1999 до 2005 р. Діагноз ГІМ встановлювався відповідно до критеріїв ВООЗ. Передня локалізація ГІМ виявлена у 168 хворих, нижня - у 125 и передньо-нижня – у 16. Тромболітична терапія (ТЛТ) проведена 76 хворим. Функціональний клас (ФК) ГЛШН оцінювався за класифікацією T.Killip (1968 р.). У 122 хворих виявлений I ФК СН, у 165 - II ФК та у 22 – III ФК. Відповідно до завдань дослідження пацієнти були розподілені на групи за локалізацією ІМ, за наявністю ознак ГЛШН під час надходження до стаціонару. Контрольну групу склали 28 практично здорових осіб, середній вік яких становив 53,5 +/ 4,7 року. ХСН в післяінфарктному періоді оцінювалась відповідно до критеріїв Нью-Йоркської Асоціації Серця (NYHA). До дослідження не залучалися хворі з систолічним артеріальним тиском (АТ) менш ніж 105 мм рт.ст., а також з розширеними шлуночковими комплексами (QRS > 0,11) на
ЕКГ, із захворюваннями клапанного апарату серця, печінковою і нирковою
недостатністю..

Усім пацієнтам, крім спеціальних методів обстеження, пов’язаних із
завданнями роботи, проводилися обов’язкові лабораторні та
інструментальні дослідження, що рекомендовані стандартами діагностики й
лікування ГІМ, прийнятими в Україні.

Дослідження проводилося у вихідних умовах на 2-у, 5-7-у та 27-30-у
добу, через 6 і 12 місяців від початку захворювання. Обстеження включало
оцінку клінічного стану, реєстрацію ЕКГ на електрокардіографі “Fukuda”
(Японія). На 2-3-ю добу ГІМ проводилось добове моніторування АТ (на
апараті “АВРМ-02”, Угорщина). Двомірна ехокардіографія виконувалася з
використанням ехокамери “ТІ 628 АМ” “Радмир” (Україна) та цифрової
ультразвукової системи “Logic-5” (США) за загальноприйнятою методикою.
Кінцевий діастолічний (КДО) та кінцевий систолічний об’єми (КСО)
обчислювались за методом Сімпсона. Отримані об’єми індексувалися по
відношенню до поверхні тіла (КДОІ — індекс кінцевого діастолічного
об’єму та КСОІ — індекс кінцевого систолічного об’єму). Визначалася
маса міокарда ЛШ, МС, індекс відносної товщини (ІВТ), індекс сферичності
(ІС). Діастолічна функція ЛШ оцінювалася за результатами дослідження
трансмітрального діастолічного кровотоку в імпульсному доплерівському
режимі. Визначалися загальноприйняті показники трансмітрального
кровотоку: максимальна швидкість раннього (Е, см/с) і пізнього

(А, см/с) діастолічного наповнення, а також співвідношення Е/А, час
ізоволюмічного розслаблення ЛШ (ВІР, мс), час уповільнення раннього
діастолічного наповнення (DТ). Відповідно до загальноприйнятих
критеріїв, рестриктивний тип діастолічної дісфункції реєстрували при

Е/А > 2,0; DT < 150 мс і ВІР < 60 мс (Ishikura F. et al., 1998). Стрес-ехокардіографія з малими дозами добутаміну проводилася на 30-у добу ІМ і через 6 місяців спостереження. Протокол дослідження включав визначення приросту систолічного стовщення в зонах диссинергії на малих дозах уведення селективного інотропного (1-стимулятора - добутаміну. Добутамін (фірми “Solvay рhаrма”, Німеччина) уводився за допомогою інфузомата внутрішньовенно крапельно в дозах 5 - 10 мкг/кг/хв по 3 хвилини кожна ступінь. ЕКГ контроль здійснювався на апараті (“Мінгограф-82”, фірми “Siemens”, Німеччина) з оцінкою ЕКГ динаміки кожні 3 хвилини, ехокардіографічний контроль здійснювався безупинно в процесі всього проведення проби. Реєструвалися дані 4 етапів дослідження: у вихідному стані, у період введення малих доз добутаміну (5-10 мкг/кг/хв), при досягненні часу припинення проби, на п'ятій хвилині після припинення інфузії добутаміну. Усім пацієнтам було проведено оцінку регіональної скоротності відповідно до рекомендацій Американської Асоціації Ехокардіографії за 16 - сегментарною схемою. У кожнім з цих сегментів оцінювали характер і амплітуду руху міокарда, а також ступінь його систолічного стовщення. При цьому для кількісної оцінки порушень локальної скоротності міокарда використовувалися чотирибальна шкала: 1 бал - нормальна скоротність; 2 бали – гіпокінезія; 3 бали – акінезія; 4 бали - дискінезія. За отриманими даними для кожного пацієнта проведене обчислення індексу порушення регіональної (локальної) скоротності (ІНЛС), що являє собою суму бальної оцінки скоротності кожного сегмента (( S), ділену на загальне число досліджених сегментів ЛШ. Критеріям життєздатності за даними стрес-ехокардіографії з добутаміном відповідало поліпшення регіональної скоротності на 1 бал у більш ніж 2 сусідніх сегментах на введення малих доз добутаміну. За результатами добового моніторування (ДМТ) ЕКГ (прилад “Diagnostic monitoring”, США) проводився аналіз ВРС з обчисленням його тимчасових і спектральних характеристик. Методика аналізу ВРС відповідала стандартам вимірювання, фізіологічної інтерпретації і клінічного використання, розробленим Робочою групою Європейського кардіологічного товариства і Північноамериканського товариства стимуляції і електрофізіології. Розраховувалися основні тимчасові характеристики ВРС: SDNN - стандартне відхилення інтервалу RR; SDANN - стандартне відхилення середніх значень RR-інтервалів за всі 5-хвилинні фрагменти; рNN50 - відсоток послідовних інтервалів, що розрізняються більш ніж на 50 мс. При спектральному аналізі обчислювалися такі параметри: HF - спектральна потужність високочастотного компонента; LF - спектральна потужність низькочастотного компонента; LF/HF – відношення потужності в діапазоні низьких частот до потужності в діапазоні високих частот для порівняння ступеня симпатичного і вагусного впливів. Радіоімунологічним методом за допомогою комерційних наборів визначали плазмовий рівень ПНУП (фірми “Amersham”), концентрацію ангіотензину II і альдостерону (КАП) (фірми “Oris”) та ЕТ-1 (фірми “DRG”, США). Імуноферментне визначення плазмового рівня МНУП, 6-кето-ПГФ1( і ТхВ2, проводили за допомогою імуноферментних тест-систем, відповідно “Peninsula Laboratories Inc.” (США) та “6-кето-ПГФ1(-ІФА”, “ТХВ2-ІФА” (Росія). Відповідно до інструкцій, що додавалися, проводився забір крові і підготовка плазми до дослідження. Толерантність до фізичного навантаження оцінювалась за допомогою тесту 6-хвилинної ходьби. Усі хворі на ІМ у госпітальному періоді й надалі, після виписки зі стаціонару, одержували адекватну терапію. Системну ТЛТ препаратами стрептокінази (кабікіназа, фірми „Фармація”, США) проведено за стандартною методикою (1,5 млн. ОД внутрішньовенно крапельно протягом 45-60 хв.). Використовувались загальноприйняті непрямі критерії реперфузії. У роботі використовувалися такі препарати: каптоприл (капотен, фірми “Бристоль-Майерс-Сквібб”, США), спіраприл (квадроприл, фірми “Пліва”, Німеччина), еналаприл (ренітек, фірми “Мерк, Шарп і Доум”), ірбесартан (апровель, фірми “Sanofi-synthelabo”, Франція), карведилол (коріол, фірми “КРКА”, Словенія), бісопролол (бісопролол-ратіофарм, фірми “Ратіофарм”, Німеччина), спіронолактон (верошпірон, фірми “Гедеон Ріхтер”, Угорщина). Дослідження проводилося в два етапи. На I етапі вивчався вплив стартової терапії інгібіторами АПФ, антагоністом рецепторів ангіотензину II ірбесартаном, (-адреноблокатором карведилолом, що включав оцінку розвитку реакції АТ після першого прийому препаратів, а також зміни параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки, ВРС і стану ендотеліальної функції в процесі подальшого лікування каптоприлом, ірбесартаном, карведилолом. На II етапі проведено порівняльну оцінку тривалої терапії хворих на ГІМ з ознаками ГЛШН під час надходження до стаціонару карведилолом без інгібітору АПФ, комбінованої терапії карведилолом з каптоприлом, а також із застосуванням каптоприлу без супутнього призначення (-блокатора. Друга частина роботи була присвячена вивченню додаткового призначення спіронолактону пацієнтам з ГІМ, ускладненим ГЛШН при надходженні, починаючи з 5-7-ї доби ІМ. Тривалість дослідження становила 12 місяців. Статистичне оброблення отриманих даних проводили стандартними методами варіаційної статистики з використанням пакета статпрограм Microsoft Exel 2002. Для порівняння груп між собою використовувався t-критерій Стъюдента, а також непараметричний U-критерій Мана-Уітні. Для виявлення вірогідності змін до і після лікування усередині однієї групи використовувався парний t-критерій Стьюдента, а також непараметричний критерій Вілкоксона. Статистично значущими вважали розходження при значенні р < 0,05. Кореляційний аналіз проводився з використанням коефіцієнта лінійної кореляції Пірсона. ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ За даними ехокардіографічних досліджень у процесі спостереження у хворих на ГІМ з неускладненим перебігом відзначається сприятлива динаміка, що виявляється в поступовому зменшенні об’єму ЛШ (за даними КДОІ і КСОІ), а також помірному збільшенні ударного індексу і ФВ. Однак, незважаючи на відносно успішну реалізацію механізмів ранньої і довгострокової компенсації, виявлено тенденцію до зростання гемодинамічного навантаження на міокард, про що свідчило збільшення МС. Аналіз параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ГІМ без ознак СН у гострому періоді захворювання показав, що у випадку подальшого розвитку ХСН, визначаються ознаки раннього ремоделювання ЛШ. Так, при розвитку ХСН II і III ФК до кінця госпітального періоду спостерігається тенденція до дилатації ЛШ, що виявляється на 5 – 7-у добу від початку захворювання. Ці зміни пояснюють гемодинамічну перебудову, спрямовану на підтримку серцевого викиду, підтвердженням чому є незначне (р > 0,05) збільшення ФВ. При наступному спостереженні
відзначалося поступове збільшення ЛШ. Цьому відповідає незначний (р >
0,05) приріст ФВ при всіх контрольних обстеженнях. Динаміка ІС відбивала
тенденцію до сферифікації ЛШ щодо його вихідної геометричної форми, з
більш високими значеннями ІС в систолу і діастолу до кінця госпітального
періоду і зберігається на післягоспітальному етапі спостереження. Крім
того, відзначається несприятлива тенденція до зростання навантаження на
стінку ЛШ, за даними збільшення МС. Причому більш високому класові ХСН
відповідають більш високі значення МС у систолу і діастолу на
післягоспітальному етапі спостереження. ІВТ, що відбиває відповідність
товщини стінок міокарда ЛШ до поперечного розміру його порожнини,
незначно знижувався при всіх контрольних обстеженнях, що свідчить про
перевагу процесів дилатації порожнини ЛШ. Протягом періоду спостереження
виявлено істотне (р < 0,05) збільшення маси міокарда ЛШ. При цьому її значення на стаціонарному і післягоспітальному етапі були вірогідно вищими в групі з ХСН III ФК. Для оцінки взаємозв'язку ремоделювання ЛШ і наступного розвитку ХСН був проведений кореляційний аналіз показників ремоделювання в гострому періоді ІМ і ФК ХСН через 6 і 12 місяців спостереження. При цьому виявлено достовірний (p < 0,05) негативний кореляційний зв'язок між ФВ ЛШ на 5-7 добу ІМ і ФК ХСН через 6 і 12 місяців спостереження (r = - 0,29 і r = -0,31 відповідно). Виявлено прямий кореляційний зв'язок між КДО, КСО і ФК ХСН через 12 місяців спостереження (r = 0,26; p < 0,05) і r = 0,35; p < 0,05 відповідно). Отримані дані підтверджують гіпотезу про наявність взаємозв'язку процесів ремоделювання ЛШ із формуванням і прогресуванням ХСН. При цьому найбільш ранніми й інформативними проявами процесів ремоделювання і несприятливого перебігу захворювання є підвищене навантаження на міокард ЛШ у систолу і діастолу (МС) і збільшення об’єму і маси міокарда ЛШ. У роботі вивчено динаміку змін клінічного стану і структурно-функціональних параметрів ЛШ залежно від виявлення життєздатного міокарда при стрес-ехокардіографії з малими дозами добутаміну у хворих на ІМ з неускладненим перебігом госпітального періоду. Відповідно до результатів стрес-ехокардіографії з малими дозами добутаміну до кінця госпітального періоду пацієнти були розподілені на групи залежно від виявлення двох і більш життєздатних сегментів. За даними ехокардіографії до кінця госпітального періоду виразність процесів ремоделювання залежала від наявності або відсутності потенційно життєздатного міокарда в зоні інфаркту. Так, МС у діастолу і особливо в систолу у хворих з життєздатним міокардом у зоні рубця наприкінці госпітального періоду був істотно (р < 0,05) нижчим, а ІВТ – трохи (p >
0,05) вищим, ніж у хворих без життєздатного міокарда. ІС ЛШ як у
систолу, так і в діастолу був вищим (р > 0,05) у хворих без
життєздатного міокарда. Останнє свідчило про тенденції до більшої
сферифікації порожнини ЛШ у цих хворих, що асоціюється з більш вираженим
формуванням у них ХСН. Маса міокарда ЛШ була незначно (р > 0,05) менша у
хворих з життєздатним міокардом.

Результати стрес-ехокардіографії з малими дозами добутаміну в цілому
свідчать про загальні закономірності зміни параметрів ЛШ у бік зменшення
його порожнини в систолу і тенденцією до нормалізації його форми. При
цьому спостерігається збільшення насосної функції ЛШ: приріст ФВ був
вірогідно (р < 0,05) більшим у пацієнтів з життєздатним міокардом у зоні інфаркту. При аналізі сегментарної скоротності ЛШ у спокої в обох групах пацієнтів виявлені різні порушення локальної скоротності в 43,3 % сегментах. На введення малих доз добутаміну відмічено поліпшення скоротності в 45,9 % сегментів від загального числа спочатку дискінетичних сегментів. Спостерігалося значне збільшення числа гіперкінетичних сегментів. Інотропний резерв частіше відмічався у сегментах що спочатку перебували в стані гіпококінезу, рідше в стані акінезу. Адренергічне поліпшення скоротності міокардіальних сегментів з порушеним рухом стінок у вихідних умовах супроводжувалося достовірним (р < 0,05) середньо-груповим зниженням індексу асинергії. У пацієнтів з наявністю скорочувального резерву на малих дозах добутаміну відмічено поліпшення локальної скоротності в 35,4 % спочатку диссинергічних сегментів. У групі пацієнтів без потенційно життєздатного міокарда в рубцевій зоні інотропний резерв виявлений тільки в 19,1 % диссинергічних сегментів у вихідних умовах. Найбільше число життєздатних сегментів у пацієнтів з наявністю скорочувального резерву в інфаркт-зв'язаній ділянці виявлено серед спочатку гіпокінетичних сегментів (11,5 % від загального числа аналізованих сегментів). Інотропний резерв у групі без життєздатного міокарда в інфарктній зоні виявлений у спочатку гіпокінетичних сегментах (5 % від загального числа аналізованих сегментів). Через 6 місяців спостереження в групі пацієнтів без життєздатного міокарда в зоні рубця клінічний стан виявився більш тяжким, ніж у пацієнтів з частково збереженою життєздатністю в інфарктній зоні. Це виявлялося більш високим ФК ХСН (р < 0,05), частішим розвитком стенокардії напруги і порушень ритму та провідності, а також збільшенням частоти повторних госпіталізацій з приводу ІХС. При повторній ехокардіографії через 6 місяців спостереження відзначено, що у випадку наявності життєздатного міокарда в рубцевій зоні значною мірою уповільнюється структурно-геометрична перебудова ЛШ. За відсутності скорочувального резерву в інфаркт-зв'язаній ділянці спостерігається більше порушення скорочувальної здатності міокарда ЛШ, що сприяє дилатації його порожнини і зменшенню відносної товщини його стінок. Так, у пацієнтів без життєздатного міокарда в рубцевій зоні визначаються більш високі значення КДОІ і КСОІ ЛШ, більший приріст МС, ІС в систолу і діастолу, зниження ІВТ і більш низька ФВ із малою динамікою в процесі спостереження. Слід зазначити, що ремоделювання ЛШ стосується не тільки зони інфаркту, але й неуражених ділянок міокарда. Товщина неінфарційованої стінки ЛШ незначно (р > 0,05) перевищувала показники здорових осіб в обох групах
пацієнтів. Тенденція до її стовщення, найімовірніше, має природу
фізіологічної компенсації. ІВТ стінок ЛШ вірогідно збільшувався у хворих
з життєздатним міокардом, що асоціюється зі зменшенням витончення стінок
ЛШ поза зоною некрозу, яке компенсаторно сформувалося у гострому
періоді.

Через 6 місяців від початку захворювання повторно виконана
стрес-ехокардіографія з малими дозами добутаміну. У спокої порушення
локальної скоротності відзначено в 33,3 % від загального числа
аналізованих сегментів, ознаки гіпокінезу — в 27,1 %, акінезу — в 6,0 %
сегментів.

При введенні малих доз добутаміну поліпшення локальної скоротності було
виявлено в

20,6 % спочатку діссінергічних сегментів, при цьому інотропний резерв
відмічений переважно в гіпокінетичних сегментах. У хворих з життєздатним
міокардом у зоні рубця локальна скоротність ЛШ зростала в 19,2 % від
загального числа аналізованих сегментів унаслідок зменшення
гіпокінетичних і акінетичних сегментів. У групі пацієнтів без потенційно
життєздатного міокарда в рубцевій зоні інотропний резерв виявлений
тільки в спочатку гіпокінетичних сегментах – у 2,0 % від загального
числа аналізованих сегментів.

Таким чином, наявність або відсутність скорочувального резерву в
інфаркт-пов’язаній ділянці значною мірою визначає клінічний перебіг,
стан скоротності і процеси ремоделювання ЛШ. Проведення
стрес-ехокардіографії з малими дозами добутаміну дозволяє виокремити
групу хворих на ІМ, які найбільшою мірою піддаються процесам
ремоделювання ЛШ, порушенням локальної і глобальної скоротності.

У дослідженні вивчено особливості порушення систолічної і діастолічної
функцій ЛШ і їхнє прогностичне значення у хворих на ГІМ, ускладнений
ГЛШН. Відповідно до цього проведений порівняльний аналіз показників
центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки в пацієнтів з ГІМ,
ускладненим ГЛШН (II і III ФК за Killip) та без ознак гострої СН під час
надходження в стаціонар.

За даними ехокардіографічних досліджень при ГІМ без ознак СН під час
надходження систолічна дисфункція (ФВ < 40 %) визначається в 30 % хворих за 1-у добу від початку захворювання зі зменшенням до 13,3 % на 2-у добу ІМ. При розвитку ГЛШН у хворих на ГІМ в 1-у добу від початку захворювання ознаки систолічної дисфункції відмічаються в 53,6 % пацієнтів зі зменшенням їхньої кількості до 39,3 % на 2-у добу ІМ. Показники діастолічної функції ЛШ вірогідно відрізнялися між групами. Слід зазначити, що усередині кожної групи відзначалися різні ступені порушення діастолічної функції (порушення релаксації, псевдонормальний тип і рестрикція). У зв’язку з тим, що рестриктивний тип порушення діастолічної функції є найбільш тяжким і має несприятливе прогностичне значення, для подальшого аналізу були відібрані хворі саме з цим типом діастолічної дисфункції. У групі пацієнтів з ГІМ без ознак ГЛШН рестриктивний тип порушення трансмітрального потоку не зареєстрований при всіх контрольних обстеженнях. При ГІМ з ознаками ГЛШН під час надходження рестриктивний тип діастолічної дисфункції визначений у 42,9 % хворих. На 2-у добу від початку захворювання відзначається зменшення кількості пацієнтів з рестриктивним типом порушення діастолічної функції - до 32,1 %. Отримані дані вказують на важливу роль виражених порушень функції міокарда в розвитку ГЛШН. Підвищення жорсткості міокарда внаслідок гострої ішемії сприяє підвищенню кінцево-діастолічного тиску ЛШ і відповідно в малому колі кровообігу, що, в остаточному підсумку, призводить до розвитку ознак ГЛШН. Таким чином, у хворих на ГІМ, ускладненим ГЛШН, дослідження показників тільки систолічної функції не відбиває достатньою мірою тяжкість порушення функції міокарда. З метою вивчення особливостей перебігу ІМ, ускладненого ГЛШН, залежно від типу порушень функції міокарда ЛШ пацієнти розподілені на 4 підгрупи. До I підгрупи - без виражених порушень систолічної і діастолічної функції ЛШ - увійшли 28,6 % пацієнтів. II підгрупа - з переважно систолічною дисфункцією ЛШ за відсутності рестриктивного типу діастолічної дисфункції – склала 26,8 % пацієнтів. III підгрупа - з переважно діастолічним типом дисфункції ЛШ (визначався рестриктивний тип порушення трансмітрального потоку) і збереженою систолічною функцією ЛШ – виявлена в 12,5 % пацієнтів. До IV підгрупи - зі змішаним типом дисфункції ЛШ (ФВ < 40 % і визначався рестриктивний тип порушення трансмітрального потоку) - увійшли 32,8 % пацієнтів. Аналіз клініко-демографічних параметрів підгруп показав, що в пацієнтів I підгрупи були найменші значення кардіоспецифічних ферментів (КФК і МВ-КФК). Хворі III підгрупи були дещо молодші, у меншого числа була артеріальна гіпертензія, з більш тривалим анамнезом стенокардії. У IV підгрупі пацієнти були старші за віком, із тривалим анамнезом артеріальної гіпертензії. Вивчення процесів післяінфарктного ремоделювання ЛШ залежно від типу дисфункції показало, що в пацієнтів I підгрупи спостерігається тенденція (р > 0,05) до зменшення об’ємів ЛШ у систолу і діастолу з підвищенням
його ФВ; у II підгрупі відзначається незначне (р > 0,05) збільшення ЛШ з
істотним (р < 0,05) підвищенням ФВ; у III підгрупі - істотне збільшення ЛШ і достовірне (р < 0,05) зниження ФВ і в IV підгрупі – істотне (р < 0,05) збільшення ЛШ і тенденція до збільшення ФВ. В усіх підгрупах відмічено достовірне збільшення індексу маси міокарда ЛШ, більш виражене в II, III і IV підгрупах. Отримані дані свідчать про те, що у хворих на ГІМ з ознаками ГЛШН під час надходження наявність рестриктивного типу діастолічної дисфункції і змішаного типу порушення насосної функції ЛШ супроводжується більш вираженими процесами післяінфарктного ремоделювання. Виразність структурно-геометричних змін серця після ГІМ впливає на частоту розвитку ускладнень у хворих на ІМ. Так, у хворих з рестриктивним типом діастолічної дисфункції (III і IV підгрупи) вірогідно частіше реєструвалися несприятливі наслідки (повторні епізоди ішемії + ХСН III ФК + смерть) порівняно з пацієнтами I і II підгруп. Через 12 місяців спостереження вірогідно більша кількість несприятливих наслідків відмічена тільки в групі зі змішаним типом дисфункції ЛШ. Кореляційний аналіз показників систолічної і діастолічної функції ЛШ з ускладненнями ІМ у хворих ГІМ з ознаками ГЛШН під час надходження показав негативний кореляційний зв'язок між ФВ ЛШ упродовж 1-ї доби ІМ і розвитком ХСН III ФК до кінця госпітального періоду (r = -0,51; p < 0,05) і через 12 місяців спостереження (r = -0,38; p < 0,05). Виявлено негативну кореляцію між розвитком ХСН до кінця госпітального періоду з максимальною швидкістю пізнього діастолічного наповнення (r = -0,52; p < 0,01), часом ізоволюмічного розслаблення ЛШ (r = -0,69; p < 0,01) і часом уповільнення кровотоку раннього діастолічного наповнення ЛШ (r = -0,68; p < 0,01). При цьому кореляція даних показників з тяжкістю ХСН до кінця спостереження залишалася достовірною. Спостерігався негативний кореляційний зв'язок між показником летальності на стаціонарному етапі і параметрами діастолічної функції ЛШ: максимальною швидкістю піка А (r = -0,48; p < 0,01), часом ізоволюмічного розслаблення ЛШ (r = -0,45; p < 0,05) і часом уповільнення кровотоку раннього діастолічного наповнення ЛШ (r = -0,34; p < 0,05). Таким чином, у пацієнтів, хворих на ІМ з ознаками гострої СН під час надходження, у вихідних умовах спостерігаються різні типи порушень насосної функції ЛШ. Визначення показників рестриктивного типу порушення діастолічної функції і ФВ ЛШ дозволяють виокремити групу пацієнтів з несприятливим прогнозом, які потребують більш активної медикаментозної терапії. У хворих на ГІМ зберігається високий ризик випадків раптової серцевої смерті внаслідок електричної нестабільності міокарда і розвитку шлуночкових аритмій. Показники балансу ланок вегетативної нервової системи мають важливе значення у визначенні прогнозу цих хворих. Відомо, що гострий період ІМ характеризується наявністю електричної нестабільності і часто ускладнюється порушенням серцевого ритму. У даній роботі в обстежених хворих виявлено істотне зниження параметрів ВРС, що, очевидно, є відображенням реакції нервової системи на гостру фазу ІМ. Аналіз тимчасових характеристик ВРС виявив зниження стандартного відхилення SDNN на 41,9 % (р < 0,05) та показника рNN50 у 1,6 раза порівняно з групою здорових. Спектральний аналіз ВРС в обстежених хворих виявив зниження потужностей спектральних компонентів. Відмічено більше зниження спектральної потужності на високих частотах (HF) – у 2,4 раза, у той час як низькочастотна складового спектра зменшилася в 2,0 рази порівняно з групою контролю. Ці зміни вказують на зрушення вагусно-симпатичного балансу у бік ослаблення вагусного і домінування симпатичного тонусу. У пацієнтів із ФВ < 40 % під час надходження відзначено менші значення часових і спектральних характеристик ВРС у порівнянні з пацієнтами без ознак систолічної дисфункції. У пацієнтів з ГІМ, ускладненим ГЛШН, відмічено більше зниження часових і спектральних параметрів ВРС, ніж у пацієнтів без ознак ГЛШН, що може бути наслідком активації симпатико-адреналової системи та РААС. У роботі вивчено динаміку вмісту ендотеліальних факторів (ЕТ-1, 6-кето-ПГФ1(), ТхВ2 і плазмових рівнів ПНУП і МНУП, а також їхній взаємозв'язок з показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ГІМ, ускладнений ГЛШН і без ознак гострої СН під час надходження. Виявлено, що у хворих з ГЛШН у вихідних умовах вміст ЕТ-1 у плазмі крові був достовірно вищим (р < 0,001) (на 69,7 %), ніж у пацієнтів без ознак ГЛШН. Це збільшення узгоджується з роллю ЕТ-1 як могутнього ендогенного вазоконстриктора, що включається в підтримку адекватного системного перфузійного тиску. У той самий час на рівні міокарда вазоконстрикція в умовах гострої ішемії сприяє зменшенню кровотока, а збільшення потреби міокарда в кисні за допомогою збільшення післянавантаження на серце веде до експансії інфаркту (Vaughan DE., 1997). Важливість системи натрійуретичних пептидів очевидна, тому що вона є основним чинником, що протистоїть ефектам РААС і симпатико-адреналової системи, вазопресину й ін. Це визначає важливу роль натрійуретичних пептидів у протидії системним вазоконстриктивним ефектам ендотеліну. У даній роботі відмічено, що більшому вмістові ЕТ-1 у плазмі крові відповідало більш виражене збільшення плазмового рівня ПНУП і МНУП і в базальних умовах і в підгострому періоді ІМ. Базальні рівні натрійуретичних пептидів у плазмі крові виявилися вищі в пацієнтів з ГЛШН: МНУП – у 2,1 рази і ПНУП - у 1,7 рази в порівнянні з пацієнтами без ГЛШН. При цьому не виявлено кореляційних зв'язків між плазмовими рівнями МНУП і ПНУП і параметрами систолічної функції ЛШ. Даний факт підтверджує припущення про те, що первинний ріст натрійуретичних пептидів обумовлений не міокардіальною дисфункцією, а наслідком некрозу кардіоміоцитів. Підтвердженням тому є наявність позитивного кореляційного зв'язку між вмістом МНУП і ПНУП та піковим значенням креатинфосфокінази упродовж першої доби ІМ (r = 0,59; p < 0,05) і (r = 0,48; p < 0,05) відповідно. У вихідних умовах у хворих на ІМ з ознаками СН концентрація ТхВ2 у плазмі крові значно перевищувала значення групи контролю і показники пацієнтів з неускладненим перебігом ІМ на 92,2 % (р < 0,001) і 17,9 % (р < 0,05) відповідно. Цьому відповідало істотне зменшення ендотелій-залежного контррегуляторного фактора простацикліну, за даними концентрації 6-кето-ПГФ1( у плазмі крові на 16,3 % (р < 0,05) порівняно з групою контролю. При порівнянні вмісту 6-кето-ПГФ1( у хворих обох груп не виявлено достовірних відмінностей. Аналіз динаміки натрійуретичних пептидів показав, що до 5-7-ї доби плазмовий рівень МНУП незначно (р > 0,05) збільшувався у групі з
неускладненим перебігом ГІМ і в 2,2 раза в пацієнтів з ознаками ГЛШН, а
вміст ПНУП незначно знижувався в обох групах пацієнтів. Водночас
відмічалося незначне зниження концентрації ЕТ-1 в плазмі крові і
сприятливі зміни співвідношення вазоактивних простаноїдів: тенденція до
зниження концентрації ТхВ2 і співвідношення ТхВ2 до 6-кето-ПГФ1( та
істотного (р < 0,05) підвищення плазмового рівня 6-кето-ПГФ1(. Аналіз змін вазоактивних простаноїдів між групами показав, що у хворих на ІМ, ускладненим ГЛШН, їхні значення перевищували значення пацієнтів без ознак ГЛШН: концентрація ТхВ2 – на 41,8 % (р < 0,01), відношення ТхВ2 до 6-кето-ПГФ1( – на 51,8 % (р < 0,05), вміст 6-кето-ПГФ1( в плазмі крові - на 6,3 % (р > 0,05).

Звернено увагу на той факт, що поза залежністю від наявності ГЛШН
плазмовий рівень МНУП, ПНУП і ЕТ-1 були достовірно вищими в пацієнтів із
ФВ < 40 %. До кінця госпітального періоду плазмовий рівень ЕТ-1 вірогідно знижувався в обох групах пацієнтів, проте, у пацієнтів з ознаками ГЛШН під час надходження в 1,7 раза перевищував значення групи порівняння. До цього часу істотно зменшувався плазмовий рівень ПНУП в обох групах, причому в пацієнтів з ознаками ГЛШН під час надходження зберігався вище значень групи контролю. При цьому вміст МНУП у плазмі крові в пацієнтів з ГІМ, ускладненим ГЛШН, у 4,9 раза перевищували дані пацієнтів без ознак ГЛШН під час надходження. Слід зазначити, що в пацієнтів, хворих на ІМ з неускладненим перебігом, плазмовий рівень МНУП зберігався вище нормальних значень. До кінця госпітального періоду вміст вазоконстриктора і проагреганта ТхВ2 у плазмі крові знижувався в обох групах. При цьому у хворих на ІМ з ознаками ГЛШН під час надходження значення цього показника залишалися істотно вищими, ніж у групи порівняння і групі здорових осіб. Зменшення плазмових рівнів вазоконстрикторів (ЕТ-1, ТхВ2) супроводжувалося збільшенням концентрації 6-кето-ПГФ1( у плазмі крові в обох групах хворих, досягаючи нормальних значень при неускладненому перебігу ІМ. Відмічено достовірне зниження співвідношення ТхВ2/6-кето-ПГФ1( (р < 0,05) у пацієнтів обох груп, що відбиває сприятливі зміни у бік підвищення активності вазодилататорів і дезагрегантів. Кореляційний аналіз між параметрами гемодинаміки і станом вазоактивних простаноїдів не виявив достовірних кореляційних зв'язків. На 5-7-у добу від початку захворювання виявлено кореляційний зв'язок між ФВ і рівнями ПНУП (r = -0,42; p < 0,05) у пацієнтів без ГЛШН і (r = -0,64; p < 0,05) з ознаками ГЛШН і МНУП (r = -0,35, p < 0,05) у пацієнтів з ГІМ без ГЛШН і (r = –0,67, p < 0,01) - за наявності ГЛШН. Виявлено наявність негативного кореляційного зв'язку між ФВ ЛШ і вмістом ЕТ-1 у плазмі крові на 27-30-у добу ІМ (r = -0,32; p < 0,05) - у хворих на ІМ без ГЛШН і (r = -0 ,62; p < 0,05) - у групі з ознаками ГЛШН. У роботі було вивчено прогностичне значення рівнів ЕТ-1 і натрійуретичних пептидів на розвиток і прогресування ХСН до кінця госпітального періоду і за 12 місяців спостереження. Виявлено достовірний зв'язок між тяжкістю ХСН наприкінці госпітального періоду і плазмовими рівнями ПНУП і МНУП на 5-7-у добу ІМ та вмістом ЕТ-1 в плазмі крові наприкінці госпітального періоду. Пацієнти з ХСН III ФК мали істотно більш високі рівні ПНУП і МНУП на 5-7-у добу та вміст ЕТ-1 в плазмі крові на 27-30-у добу ІМ порівняно з пацієнтами з I ФК ХСН. Аналіз частоти розвитку і тяжкості ХСН протягом 12 місяців спостереження виявив вірогідно більш високі рівні ЕТ-1, ПНУП і МНУП наприкінці госпітального періоду в пацієнтів із ХСН III ФК порівняно з пацієнтами I і II ФК. При вивченні взаємозв'язку вазоактивних регуляторних пептидів з морфо-функціональними показниками ЛШ у віддаленому періоді ІМ виявлено, що значення ФВ через 12 місяців має негативну кореляцію з рівнями МНУП (r = -0,68; p < 0,01) і меншою мірою ПНУП (r = -0,41; р < 0,05). Виявлено кореляцію між величиною КДО і рівнями МНУП (r = -0,57; р < 0,05) і ПНУП (r = -0,46; р < 0,05) в плазмі крові. Виявлено прямий кореляційний зв'язок між рівнем МНУП та індексом маси міокарда ЛШ (r = 0,51; p < 0,05). Очевидно, гіпертрофія ЛШ відіграє безпосередню роль у створенні діастолічної дисфункції, сприяючи підвищенню кінцево-діастолічного тиску і підвищеною секрецією МНУП. Таким чином, у хворих на ГІМ, ускладнений ГЛШН, спостерігається більша активація вазоконстриктивних (ЕТ-1, ТхВ2) і вазодилатуючих (ПНУП, МНУП, 6-кето-ПГФ1() регуляторних пептидів. У підгострій фазі ІМ спостерігається поліпшення контрактильності ЛШ, що супроводжується зменшенням напруги регуляторних пептидів: зниженням плазмових рівнів ПНУП і МНУП та вмісту вазоконстриктивних субстанцій (ЕТ-1 і ТхВ2) і усунення дисбалансу в системі простациклін-тромбоксан. Виявлено, що рівні МНУП і ЕТ-1, визначені протягом госпітального періоду є значущими предикторами розвитку і прогресування ХСН у післяінфарктному періоді. У роботі вивчено вплив ТЛТ на клінічний стан і зміну морфо-функціональних параметрів ЛШ у хворих на ГІМ при спостереженні протягом одного року. Залежно від наявності або відсутності ознак некрозу на ЕКГ до проведення тромболізису пацієнти були розподілені на дві підгруп: підгрупу зі змінами на ЕКГ, що відповідали донекротичній фазі (була присутня достовірна елевація сегмента ST без патологічного зубця Q) і некротичній (виявлений патологічний зубець Q при збереженій достовірній елевації сегмента ST). Час проведення тромболізису в підгрупах вірогідно не відрізнявся. У пацієнтів обох підгруп відмічено непрямі ознаки реперфузії. Аналіз ехокардіографічних показників у динаміці спостереження в пацієнтів з ГІМ, яким тромболізис проводився у донекротичну фазу, не виявив достовірних змін структурно-функціональних показників ЛШ протягом 12 місяців спостереження. Спостерігалася тенденція до зменшення індексу маси міокарда ЛШ. При цьому товщина міжшлуночкової перетинки і товщина задньої стінки ЛШ вірогідно не змінювалися. Недостовірне зменшення індексу маси міокарда ЛШ було обумовлено переважно зменшенням кінцевого діастолічного розміру (КДР) ЛШ. Аналіз контрактильності ЛШ показав, що ФВ була незначно знижена у вихідних умовах, істотно не змінювалася на госпітальному етапі і недостовірно збільшувалася через 12 місяців спостереження. Спостерігалася тенденція до зменшення МС, що асоціювалося з незначним (р > 0,05) зменшенням кінцевого систолічного розміру КСР ЛШ.

Параметри внутрішньосерцевої гемодинаміки пацієнтів з ГІМ, яким
тромболізис виконаний у некротичну фазу, показали достовірне збільшення
розмірів (КСР і КДР) і об’ємів (КСО і КДО) ЛШ. Цьому відповідало
достовірне (р < 0,05) зниження ФВ ЛШ. Спостерігалося істотне збільшення МС. Індекс маси міокарда ЛШ незначно збільшувався. При цьому спостерігалося достовірне зменшення стінок ЛШ (товщини задньої стінки і товщини міжшлуночкової перетинки ЛШ). Виявлено зменшення ІВТ, яке було обумовлено витонченням стінок міокарда ЛШ і одночасним збільшенням КДР ЛШ, що підтверджувало достовірну перевагу процесів дилатації ЛШ над його гіпертрофією. Спостерігалася тенденція до сферифікації ЛШ за даними підвищення ІС в систолу і діастолу. Серед можливих причин отриманих розбіжностей параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки може бути так званий “реперфузійний синдром”, при якому, незважаючи на відновлення кровотоку по магістральній судині, перфузія міокарда не відновлюється (Чазов Є.І., 2002). Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки і контрактильності міокарда у хворих, яким проведений тромболізис у некротичну фазу, і пацієнтів з ГІМ, яким ТЛТ не проводилася, показали односпрямовані тенденції післяінфарктного ремоделювання ЛШ протягом усього періоду спостереження. Аналіз частоти розвитку і тяжкості ХСН протягом 12 місяців спостереження показав, що в пацієнтів, що одержали ТЛТ у некротичну фазу ІМ, вірогідно частіше зустрічалася ХСН II і III ФК. У пацієнтів, яким тромболізис проведений у донекротичну фазу, ознаки ХСН були найменш виражені (у 80 % випадків спостерігалася ХСН I ФК). У пацієнтів з ГІМ, яким ТЛТ не проводилася, II ФК ХСН зустрічався частіше, а III ФК - рідше, ніж у пацієнтів, яким тромболізис виконаний під час некротичної фази. При вивченні взаємозв'язку ФК ХСН із морфо-функціональними параметрами ЛШ у віддаленому періоді ІМ виявлено, що ФК ХСН через 12 місяців спостереження має кореляцію з КСО (r = 0,58; p < 0,05), КДОІ (r = 0,59; p < 0,05) і МС (r = 0,61; p < 0,05), товщиною міжшлуночкової перетинки (r = - 0,52; p < 0,05) і задньої стінки ЛШ (r = - 0,46; p < 0,05). Таким чином, проведення тромболізису в донекротичну фазу ГІМ сприятливо впливає на клінічний стан хворих і попереджає післяінфарктне ремоделювання ЛШ. Системний тромболізис, проведений у некротичну фазу ГІМ, асоціюється з розвитком післяінфарктного ремоделювання ЛШ і прогресуванням ХСН у післяінфарктному періоді. У роботі проведено порівняння гемодинамічного ефекту (ефект першої дози) каптоприлу, еналаприлу і спіраприлу у хворих на ГІМ з лівошлуночковою дисфункцією, а також оцінено динаміку показників ремоделювання ЛШ на тлі тривалої терапії з додаванням спіраприлу. Проведено аналіз параметрів ДМАТ у хворих на ГІМ (на 2-3 добу) перед призначенням інгібіторів АПФ. Відзначено, що середні значення АТ перебували в межах норми з невеликою варіабельністю і помірно підвищеним індексом часу гіпотонії в денний і нічний час, а добовий профіль АТ мав характер монофазної кривої (добовий індекс < 10 %, “нон-діпер”). У 56,8 % хворих з гіпертонічною хворобою в анамнезі підвищення рівнів АТ упродовж перших днів ІМ не спостерігалося. У пацієнтів з ГІМ без підвищення АТ у вихідних умовах спостерігалася перевага добового профілю АТ типу “нон-діпер”. У пацієнтів з гіпертонічною хворобою в анамнезі з підвищеними рівнями АТ у вихідних умовах переважав добовий профіль АТ типу “найт-пікер”. При цьому істотних епізодів гіпотонії не відзначено. Обстежені хворі рандомізовані в три групи залежно від досліджуваного інгібітору АПФ. Оцінка ЕПД проводилася в 102 хворих на ГІМ на 2-3-ю добу в гострій пробі зі спіраприлом 1,5 мг, каптоприлом 6,25 мг, еналаприлом 2,5 мг на тлі традиційної терапії. При зниженні систолічного артеріального тиску (САТ) більш ніж на 20 мм рт.ст. і діастолічного артеріального тиску (ДАТ) - більш ніж на 10 мм рт.ст. від вихідних значень протягом перших 6-ти годин проба вважалася позитивною. Аналіз отриманих даних САТ показав наявність ЕПД САТ у каптоприла і еналаприла, у той час у спіраприла ЕПД не відмічений. При аналізі даних ДАТ у гострій пробі з досліджуваними препаратами ЕПД ДАТ в обстежених пацієнтів не виявлений. При вивченні взаємозв'язку ЕПД інгібіторів АПФ із клінічними і морфо-функціональними параметрами ЛШ виявлено кореляцію між ФК СН за Killip і ЕПД САТ (r = 0,44; p < 0,01) та ЕПД ДАТ (r = 0,42; p < 0,01). Виявлено негативний кореляційний зв'язок між ФВ і ЕПД САТ (r = -0,54; p < 0,001) і ЕПД ДАТ (r = -0,35; p < 0,01). При вивченні впливу виявлення ЕПД на прогноз хворих з ГІМ, зокрема, на наступний розвиток ХСН виявлено, що у хворих з ознаками ХСН II і III ФК наприкінці спостереження ЕПД САТ і ДАТ у гострому періоді ІМ спостерігався частіше, ніж у хворих із ХСН I ФК. Через 12 місяців терапії спіраприлом у 16,6 % пацієнтів, що одержували препарат у середній дозі 4,5 + 1,3 мг/доб, виявлено ХСН (ФК ХСН - 2,28 +/- 0,2). Аналіз систолічної функції ЛШ в обстежених хворих показав збільшення ФВ на 21,1 % (р < 0,01) і ударного об’єму на 14,9 % (р < 0,01) порівняно з вихідними даними. Цьому відповідало незначне (р >
0,05) зменшення ІКДО й істотне (р < 0,05) зниження ІКСО. Індекс маси міокарда ЛШ істотно (р < 0,05) зменшувався через 12 місяців лікування спіраприлом. При аналізі динаміки товщини міжшлуночкової перетинки і товщини задньої стінки ЛШ достовірних змін через 12 місяців терапії не виявлено. Аналіз показників, які відбивають діастолічну функцію ЛШ, показав сприятливий вплив спіраприлу на діастолічну функцію, що відбивалося в достовірному (р < 0,05) збільшенні співвідношення Е/А. Таким чином, тривале лікування спіраприлом хворих на ГІМ приводило до поліпшення показників ремоделювання міокарда, поліпшення насосної функції ЛШ, більш легкого перебігу ХСН у післяінфарктному періоді. У роботі вивчено гемодинамічні та гуморальні ефекти АРА II ірбесартана, а також його вплив на параметри ВРС у хворих на ГІМ без ознак СН і з ознаками СН при надходженні. Препаратом порівняння був інгібітор АПФ каптоприл. Лікування проводилося на тлі базисної терапії протягом 12 місяців. При оцінці клінічного стану хворих на ІМ протягом 12 місяців терапії в обох групах відмічено позитивну динаміку. Однак, у групі хворих, що одержували ірбесартан, виявлено тенденцію до більш сприятливого перебігу. Це виявлялося меншою частотою і ступенем тяжкості ХСН у групі ірбесартану. При аналізі параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки в порівнюваних групах хворих на ГІМ без ознак СН відмічаються подібні зміни, що мали в основному сприятливий характер і до кінця госпітального періоду, і через 6 та 12 місяців спостереження. Зокрема, відмічено істотне (р < 0,05) збільшення ФВ і зниження КСО, незначно більш виражене у хворих, що одержували ірбесартан. При аналізі динаміки параметрів ремоделювання відзначено зростання МС, тенденція (р > 0,05) до
збільшення ІС у систолу і діастолу та зниження ІВТ ЛШ в обох групах.

Для виявлення особливостей клінічного перебігу і змін ехокардіографічних
показників у хворих без ознак СН в обох групах були виокремлені підгрупи
зі збереженою (ФВ > 40 %) і зниженою (ФВ < 40 %) систолічною функцією ЛШ. Аналіз отриманих даних показав, що в цих підгрупах спостерігався різний клінічний перебіг післяінфарктного періоду, а також різна динаміка гемодинамічних показників і параметрів ремоделювання, що має трохи більш сприятливу тенденцію в групі хворих, що приймали ірбесартан. Особливістю цих розбіжностей і в групі ірбесартану, і в групі каптоприлу, була виражена позитивна динаміка у хворих із систолічною дисфункцією ЛШ, що було трохи більш виражена в групі ірбесартану. Так, у хворих із ФВ < 40 %, що одержували ірбесартан, спостерігалося зменшення КСР, КДОІ, КСОІ і МС, у той час як у хворих, що одержували ірбесартан, але з ФВ > 40 %, ці показники мали тенденцію до зниження.

(

,

>

B

d

f

I

U

Ue

TH

ae

?????????

?????

>

Ue

TH

  ¤ ¦ (

E

????????  c ¦ ? I Oe &

(

,

< f A AE E I :ooooooooooooooeUC»C»C a 0,05) збільшення ІС у систолу і діастолу та зниження ІВТ ЛШ в обох
групах. При цьому в групі каптоприлу відмічено достовірне зростання маси
міокарда ЛШ, у той час як у групі ірбесартану цей показник вірогідно не
змінювався. МС зростав в обох групах, однак у групі ірбесартану його
приріст був значно менш виражений.

Таким чином, і при тривалому застосуванні стандартної терапії, що
включає каптоприл, і при лікуванні ірбесартаном відмічено сприятливу
тенденцію динаміки клінічного стану, показників внутрішньосерцевої
гемодинаміки і параметрів післяінфарктного ремоделювання, трохи більш
виражена в групі ірбесартану.

До кінця госпітального періоду при лікуванні ірбесартаном відзначені
позитивні зміни показників ВРС. Аналіз часових характеристик ВРС виявив
підвищення середніх значень SDNN

(р < 0,05) і тенденцію до підвищення рNN50. Слід зазначити, що більший приріст параметрів ВРС відмічений у пацієнтів із ФВ < 40 % і з ознаками СН під час надходження. Аналіз спектральних характеристик ВРС до кінця госпітального періоду показав рівномірне збільшення всіх складових спектру ВРС із незначною (р > 0,05) перевагою активності симпатичної
нервової системи. При цьому статистично значущих змін LF і HF не
спостерігалося. Кореляційний аналіз показав наявність слабкого
кореляційного зв’язку між ФВ ЛШ і SDNN (r = -0,36; p < 0,05). При порівняльному аналізі часових і спектральних параметрів ВРС у пацієнтів, що приймали каптоприл та ірбесартан, не виявлено статистично значущих розбіжностей. Таким чином, показаний сприятливий вплив антагоністу АТ1-рецепторів ангіотензину II ірбесартану й інгібітору АПФ каптоприлу на стан часових і частотних характеристик ВРС. Поліпшення стану вегетативної регуляції серцевого ритму може сприяти електричній стабільності міокарда і поліпшити прогноз. Зміни основних параметрів ВРС, очевидно, можна пояснити стабілізацією стану, поліпшенням показників гемодинаміки і, головним чином, внутрішньосерцевої кінетики, поліпшенням нейрогуморального профілю. У даний час вважається доведеним той факт, що ендотеліальна дисфункція є маркером майбутніх серцево-судинних подій, що підкреслює важливість клінічної оцінки ендотеліальної функції, а також вивчення впливу різних класів ліків на виразність ендотеліальної дисфункції (Каролі Н.А., 2005). Під час вивчення динаміки вмісту ендотеліальних факторів і ТхВ2 у плазмі крові на тлі лікування ірбесартаном і каптоприлом відзначено, що вже до кінця госпітального періоду плазмовий рівень ЕТ-1 істотно (р < 0,05) знизився і досягав нормальних значень у пацієнтів без ознак СН. У хворих з ознаками СН цей показник перевищував (р < 0,05) значення групи контролю і пацієнтів без ознак СН. При дослідженні концентрації ТхВ2 у плазмі крові в динаміці достовірне його зниження зареєстровано в обох групах пацієнтів. При цьому в пацієнтів без ознак СН під час надходження значення цього показника незначно (р >
0,05) перевищували дані групи здорових. У той час як у пацієнтів з
ознаками СН під час надходження вміст ТхВ2 у плазмі крові залишався
вірогідно вищим за значення групи контролю і пацієнтів з ІМ без ознак
СН. Слід зазначити, що в пацієнтів з ознаками СН, що одержували
ірбесартан, вміст ТхВ2 був незначно (р > 0,05) вищим, ніж у групі
каптоприлу. Вміст 6-кето-ПГФ1( у плазмі крові збільшувався і при ІМ без
СН досягав нормальних значень, тоді як у пацієнтів з ознаками СН приріст
концентрації цього показника становив 35,1 % (р < 0,01) порівняно з вихідними значеннями і був незначно (р > 0,05) вищим за дані групи
контролю. Відмічено достовірне зниження співвідношення ТхВ2 до
6-кето-ПГФ1( в обох групах хворих, що відбиває сприятливі зміни у бік
підвищення активності вазодилататорів і дезагрегантів.

При цьому статистично значущих розбіжностей вмісту ЕТ-1 і вазоактивних
простаноїдів у плазмі крові в пацієнтів, що одержували ірбесартан і
каптоприл, не спостерігалося. Отримані дані свідчать про поліпшення
функціонального стану ендотелію за допомогою сприятливого впливу на
співвідношення ендотеліальних вазоконстриктивних і вазодилатуючих
чинників. Сприятливий вплив антагоністів АТ1-рецепторів ангіотензину II
на ендотеліальну дисфункцію пов’язують як із блокадою АТ1-рецепторів, що
опосередковують прооксидантну дію А II, так і з непрямою стимуляцією
АТ2-рецепторів, що опосередковують активацію кініногену й утворення
оксиду азоту й простацикліну (Сидоренко Б.А., Преображенський Д.В.,
2001).

Таким чином, використання інгібітору АПФ каптоприлу й антагоністу
АТ1-рецепторів ангіотензину II ірбесартану як доповнення до базисної
терапії дозволяє ефективно коригувати ендотеліальну дисфункцію у хворих
на ГІМ. Однак необхідно відмітити, що при ІМ без ознак СН ці лікарські
засоби більш ефективно коригують функцію ендотелію, ніж у пацієнтів з
ознаками СН, що, очевидно, обумовлено основними патогенетичними
механізмами розвитку або прогресування ХСН у даної категорії пацієнтів.

У роботі вивчено гемодинамічні і гуморальні ефекти, а також динаміку
параметрів ВРС при короткочасній і тривалій терапії (-адреноблокатором
карведилолом, інгібітором АПФ каптоприлом і їхньою комбінацією у хворих
на ГІМ, ускладненим ГЛШН (IIФК за Killip) під час надходження в
стаціонар. Карведилол призначався на 2-3-ю добу ГІМ.

Виявилося, що терапія карведилолом за впливом на клінічний перебіг СН не
поступаєтся терапії каптоприлом, а найбільш сприятливою була комбінація
карведилолу і каптоприлу. Антиішемічний ефект карведилолу виявлявся
зменшенням частоти і тяжкості приступів стенокардії, зниженням добової
потреби в нітрогліцерині, а також збільшенням толерантності до фізичного
навантаження.

До кінця госпітального періоду достовірний приріст ФВ відмічений у групі
карведилолу і комбінованої терапії, тоді як у групі каптоприлу
спостерігалася тільки тенденція до збільшення. Підвищення ударного
об’єму досягло достовірних розбіжностей тільки в групі комбінованої
терапії карведилолом з каптоприлом; в інших групах спостерігалася
тенденція до його збільшення. Спостерігалася різноспрямована і
недостовірна динаміка розрахункових показників серцевого індексу й
ударного індексу, обумовлена, очевидно, в окремих випадках різним
співвідношенням підвищення ударного об’єму, зменшенням частоти серцевих
скорочень (нівелювання відносної тахікардії спокою) і динаміки ваги
(площа поверхні тіла). Через 6 і 12 місяців у групі карведилолу і
комбінованої терапії карведилолом з каптоприлом хвилинний об’єм у хворих
підтримувався за рахунок більш ефективної систолічної функції ЛШ, що
підтверджується найбільшим у цих групах приростом ФВ, ударного об’єму й
ударного індексу при одночасно більшому зменшенні частоти серцевих
скорочень. У групі комбінованої терапії карведилолом і каптоприлом
позитивні зміни КСО, КДО і ФВ були більш істотними, ніж в інших групах,
незважаючи на менші дози кожного з препаратів, що застосовувалися.
Значення САТ, ДАТ і загального периферичного судинного опору у всіх
групах, вірогідно знижувалися.

При аналізі параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки в процесі 12
місяців терапії в порівнюваних групах спостерігалася наступна динаміка
структурно-функціональних параметрів. Абсолютні значення ІС недостовірно
зростали в усіх групах. У групі каптоприлу відзначалася тенденція до
несприятливого зниження ІВТ ЛШ, у той час як у групах карведилолу і
комбінованої терапії він не змінювався. Крім того, у групі каптоприлу
відмічено достовірне зростання маси міокарда ЛШ. МС, що відбиває
виразність гемодинамічного навантаження на міокард ЛШ, зростав у всіх
групах. При цьому МС у систолу був вірогідно вищим у групі каптоприлу
порівняно з групою карведилолу і комбінованої терапії.

Акцентовано увагу на тому факті, що у пацієнтів із ФВ < 40 % відмічено більш виражену тенденцію до зниження КДР і КСР і більш виражене зменшення ДОІ і КСОІ ЛШ у групі карведилолу і комбінованої терапії, ніж у групі каптоприлу. Крім того, у всіх групах спостерігалося збільшення ФВ і ударного індексу, однак у групі комбінованої терапії відмічений більш виражений приріст цих показників. ІС і ІВТ у всіх групах незначно (p > 0,05) підвищувався. У групі пацієнтів, що приймали каптоприл
спостерігалося достовірне збільшення маса міокарда ЛШ. Відзначалося
деяке зниження МС у групі карведилолу і комбінованої терапії, тоді як у
групі каптоприлу він вірогідно зростав. У хворих із ФВ > 40 % ІС, ІВТ,
МС змінювалися мало або мали тенденцію до збільшення.

В обох групах хворих, що приймали карведилол відмічено достовірне
поліпшення інтегрального параметра діастолічного розслаблення ЛШ —
співвідношення E/А. При цьому додатковий прийом каптоприлу істотно не
впливав на цей показник.. Час уповільнення раннього діастолічного
наповнення (DT) незначно (р > 0,05) збільшувався протягом усього періоду
спостереження. Спостерігалася тенденція до зниження часу ізоволюмічного
розслаблення ЛШ, яка досягала достовірних розбіжностей через 6 місяців
терапії, що включала карведилол. Отримані дані свідчать про значну
тенденцію до поліпшення діастолічної функції ЛШ, причому зміни
показників не мали характеру “псевдонормалізації” за даними проби з
нітрогліцерином.

При вивченні динаміки параметрів ВРС відмічено поліпшення часових
характеристик ВРС у вигляді достовірного збільшення стандартного
відхилення SDNN, більш вираженого в групі карведилолу і комбінованої
терапії карведилолом і каптоприлом. Спостерігалася тенденція до
підвищення рNN50 у пацієнтів, які приймали карведилол і в групі
каптоприлу, що досягла достовірних розбіжностей у групі комбінованої
терапії. Аналіз спектральних показників виявив збільшення потужності в
діапазоні HF, найбільш значуще в групі комбінованої терапії. У групах
карведилолу і комбінованої терапії відмічено істотне (р < 0,05) зниження співвідношення LF/HF і тенденція до зменшення потужності в діапазоні LF, у той час як у групі каптоприлу відзначено тенденція до росту LF і незначне зменшення показника LF/HF. Корекція порушень автономної регуляції при лікуванні карведилолом і комбінацією карведилолу з каптоприлом сприяє електричній стабільності міокарда і поліпшенню прогнозу. За даними ДМТ ЕКГ у групах карведилолу і комбінованої терапії спостерігалося більш значуще (р < 0,01) зниження кількості надшлуночкових і шлуночкових екстрасистол, ніж у групі каптоприлу при всіх контрольних дослідженнях. У проведеному дослідженні поліпшення гуморального профілю спостерігалося у всіх трьох групах терапії. Разом з тим найбільш сприятливі зміни зареєстровані у групі комбінованої терапії карведилолу з каптоприлом, де було зареєстровано максимальне зниження концентрації A II (46,5 %), КАП (49,7 %) і плазмового рівня ПНУП (на 46,5 %) у порівнянні з групою карведилолу і даними пацієнтів, що одержували каптоприл. Зменшення концентрації показників РААС і плазмового рівня ПНУП в групі карведилолу та каптоприлу було менш значним, однак достовірним. Таким чином, раннє призначення карведилолу з каптоприлом хворим на ГІМ, ускладнений ГЛШН, більш сприятливо, ніж терапія кожним з препаратів, впливає на перебіг післяінфарктного періоду, зменшує функціональний клас СН, поліпшує показники як систолічної (зменшення об’ємів ЛШ, збільшення фракції викиду ЛШ), так і діастолічної функції серця, а також нормалізує порушений симпато-вагальний баланс за рахунок збільшення парасимпатичної активності і зниження підвищеної симпатичної активності. Самостійне призначення карведилолу є досить ефективним, і може успішно застосовуватися у хворих, що мають протипоказання до призначення інгібіторів АПФ. У дослідженні оцінювалася ефективність додаткового призначення спіронолактону (на 5-7-у добу ІМ) в комплексній терапії ГІМ, ускладненого ГЛШН під час надходження в стаціонар. За впливом на клінічний стан хворих (за даними ФК ХСН) більш сприятливою виявилася терапія, що включала спіронолактон. Найбільш виразною ця різниця ставала в підгрупі пацієнтів, що не одержували (-адреноблокатори. За впливом на параметри центральної гемодинаміки в групі пацієнтів, що одержували додатково спіронолактон, КСО ЛШ значно більше зменшувався протягом усього періоду спостереження, ніж у групі порівняння. Додаткове призначення спіронолактону супроводжувалося більшим підвищенням ФВ при всіх контрольних дослідженнях. Причому збільшення ФВ було більш значним при комбінованій терапії з інгібітором АПФ і (-адреноблокатором. Аналіз динаміки морфофункціональних параметрів серця залежно від типу дисфункції показав, що поліпшення контрактильності ЛШ, за даними ФВ, спостерігалося у всіх підгрупах пацієнтів, що додатково приймали спіронолактон. При цьому достовірний приріст ФВ визначався тільки в підгрупі хворих з переважно систолічною дисфункцією ЛШ і склав 27,0 % (p < 0,05) через 12 місяців терапії. Збільшення ФВ у підгрупах без істотних порушень систолічної і діастолічної функції ЛШ, з переважно діастолічний типом дисфункції ЛШ (рестриктивний тип) та у хворих зі змішаним типом дисфункції ЛШ (ФВ < 40 % та рестриктивним типом діастолічної дисфункції) було незначним (р > 0,05). У групі порівняння в підгрупах без істотних
порушень систолічної і діастолічної функції ЛШ, з переважно систолічною
дисфункцією ЛШ та у хворих зі змішаним типом дисфункції ЛШ також
відмічено збільшення ФВ, але менше, ніж у пацієнтів групи
спіронолактону. При цьому в пацієнтів з рестриктивним типом діастолічної
дисфункції, що не отримували спіронолактон, спостерігалося незначне (р >
0,05) зниження ФВ.

Лікування спіронолактоном призводило до позитивних змін параметрів ВРС у
всіх підгрупах хворих. При цьому у хворих з рестриктивним типом
діастолічної дисфункції відмічено найбільші зміни параметрів ВРС у
прогностично сприятливий бік – достовірне підвищення SDNN, рNN50 і
спектральної потужності високочастотного компонента (HF), поліпшення
балансу між симпатичною і парасимпатичною ланками вегетативної нервової
системи. Цьому відповідало зниження загального числа шлуночкових
екстрасистол на 59,3 % (р < 0,01) і 63,7 % (р < 0,01) через 6 і 12 місяців терапії комбінованої терапії зі спіронолактоном. При цьому найбільший антиаритмічний ефект визначався в пацієнтів з рестриктивним типом діастолічної дисфункції. Відповідно до результатів проведеного дослідження спіронолактон, додатково призначений до інгібітору АПФ, повною мірою зберігав властивості блокатора альдостеронових рецепторів, що проявлялося гіперальдостеронемією і зниженням плазмового рівня ПНУП при всіх контрольних дослідженнях. У групі порівняння зниження КАП у плазмі крові супроводжувалося збільшенням плазмового рівня ПНУП на 9,3 % (р > 0,05)
через 6 і на 27,6 % (р > 0,05) через 12 місяців терапії порівняно з
даними наприкінці госпітального періоду. Різноспрямовані зміни ПНУП
залежно від включення в комплексну терапію спіронолактону підтверджує
здатність комбінації інгібітору АПФ та спіронолактону оптимально
блокувати активність усіх компонентів РААС. Слід зазначити, що в групі
порівняння концентрація А II у плазмі крові зменшувалася до кінця
госпітального періоду і далі не зростала, а навпаки незначно
знижувалася. При цьому феномен “вислизання” контролю над синтезом
альдостерону визначався в підгрупі пацієнтів, що не одержували додатково
(-адреноблокатор. Не відмічено достовірних розбіжностей між групами за
впливом на вміст ЕТ-1 у плазмі крові, це свідчить про те, що в нашому
дослідженні не виявлено судиннопротективного ефекту спіронолактону.

Викладені в роботі факти свідчать про те, що структурно-функціональний
стан ЛШ у хворих на ГІМ визначається сполученням як минущих, так і
постійних патологічних компонентів, що впливають на скорочувальну
здатність міокарда. До числа необхідних ланок патогенезу післяінфарктної
дисфункції належать раннє ремоделювання міокарда, порушення насосної
функції серця, відсутність життєздатного міокарда в зоні рубця,
дисбаланс вегетативних впливів на серце, підвищені плазмові рівні ЕТ-1 і
натрійуретичних пептидів (передсердного і мозкового). Роль цих факторів
не однакова при різних варіантах перебігу захворювання. Ознаки хронічної
серцевої недостатності виникають, як правило, при сумації ефектів усіх
цих патологічних агентів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової
проблеми сучасної кардіології – уточнення патогенетичних механізмів
розвитку серцевої недостатності при гострому інфаркті міокарда на
підставі вивчення особливостей ремоделювання міокарда, різних типів
порушення насосної функції лівого шлуночка, наявності життєздатного
міокарда в зоні рубця, вегетативної регуляції серцевого ритму, вмісту
ендотеліальних факторів та натрійуретичних пептидів (передсердного і
мозкового) у плазмі крові та оптимізація лікування хворих
нейрогуморальними модуляторами з оцінкою ефективності різних варіантів
терапії, а також визначенням критеріїв несприятливого прогнозу.

1. При гострому інфаркті міокарда існує тісний взаємозв’язок між
процесами ремоделювання лівого шлуночка і наступним розвитком хронічної
серцевої недостатності. Найбільш ранніми й інформативними параметрами
післяінфарктного ремоделювання є збільшення об’єму, величини
міокардіального стресу і маси міокарда лівого шлуночка. Виявлено
достовірні кореляційні взаємозв’язки функціонального класу хронічної
серцевої недостатності (через 12 місяців спостереження) із фракцією
викиду лівого шлуночка (r = -0,31), кінцево-систолічним об’ємом (r =
0,35) та кінцево-діастолічним об’ємом (r = 0,26) лівого шлуночка на
5-7-у добу інфаркту міокарда.

2. У хворих на гострий інфаркт міокарда з ознаками гострої
лівошлуночкової недостатності відзначається більш виражене
післяінфарктне ремоделювання (і в ранньому і віддаленому періодах
спостереження), ознаки електричної нестабільності міокарда реєструються
частіше, а ступінь ваго-симпатичного дисбалансу вищий порівняно з
пацієнтами без ознак лівошлуночкової дисфункції. Сферифікація лівого
шлуночка у віддалений період (12 місяців) після інфаркту міокарда
супроводжується зниженням контрактильності міокарда і прогресуванням
хронічної серцевої недостатності.

3. При гострому інфаркті міокарда, ускладненому гострою лівошлуночковою
недостатністю, спостерігаються різні типи порушення насосної функції
лівого шлуночка: переважно систолічна дисфункція – у 26,8 %,
рестриктивний тип діастолічної дисфункції – у 12,5 % і змішана – у 32,1
% пацієнтів. У 28,6 % пацієнтів виражених порушень функції ЛШ не
відмічено. За відсутності ознак гострої серцевої недостатності під час
надходження порушень діастоли за рестриктивним типом не виявлено.

4. Наявність рестриктивного типу діастолічної дисфункції впливає на
прогноз і процеси післяінфарктного ремоделювання лівого шлуночка.
Параметри діастолічної функції (максимальна швидкість пізнього
діастолічного наповнення, час уповільнення раннього діастолічного
наповнення і час ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка) у
сполученні з фракцією викиду, визначені в першу добу від початку
інфаркту міокарда, є прогностично значущими у відношенні наступного
розвитку хронічної серцевої недостатності і летальності.

5. При стрес-ехокардіографії з малими дозами добутаміну виявлено, що
визначення потенційно життєздатного міокарда в інфарктній зоні впливає
на ступінь ремоделювання лівого шлуночка і клінічний перебіг
післяінфарктного періоду. При виявленні життєздатного міокарда
спостерігається більш сприятливий клінічний перебіг і поліпшення
параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки. Відсутність життєздатного
міокарда в зоні інфаркту супроводжується більш тяжким клінічним
перебігом післяінфарктного періоду, несприятливо впливає на формування
процесів ремоделювання лівого шлуночка і сприяє порушенню локальної і
глобальної скоротності міокарда.

6. Високі плазмові рівні передсердного і мозкового натрійуретичних
пептидів, визначені на 5-7-у добу ІМ та ендотеліну-1 на 27-30-у добу,
асоціювалися з порушеннями насосної функції лівого шлуночка і наступним
розвитком або прогресуванням хронічної серцевої недостатності. Визначені
достовірні кореляційні взаємозв’язки між рівнями передсердного і
мозкового натрійуретичних пептидів, ендотеліну-1 у плазмі крові і
морфо-функціональними показниками, що характеризують післяінфарктне
ремоделювання.

7. Проведення тромболізису в донекротичну фазу інфаркту міокарда
сприятливо впливає на клінічний стан хворих і попереджає післяінфарктне
ремоделювання лівого шлуночка. При відновленні коронарного кровотоку в
некротичній фазі виявляються виражені зміни структурно-функціонального
стану лівого шлуночка. Виявлено достовірні кореляційні взаємозв’язки
функціонального класу хронічної серцевої недостатності (через 12 місяців
спостереження) з кінцево-систолічним об’ємом (r = 0,58), індексом
кінцево-діастолічного об’єму (r = 0,59) і міокардіальним стресом (r =
0,61).

8 Ефект першої дози інгібіторів АПФ вірогідно частіше спостерігається у
хворих на гострий інфаркт міокарда, що приймають каптоприл, рідше при
прийомі еналаприлу і спіраприлу. Виявлено достовірні кореляційні
взаємозв’язки ефекту першої дози інгібіторів АПФ із функціональним
класом серцевої недостатності за Killip (ефект першої дози систолічного
артеріального тиску — r = 0,44 і діастолічного артеріального тиску — r =
0,42) і фракцією викиду (ефект першої дози систолічного артеріального
тиску r = -0,54 і діастолічного r = -0,35). Комплексна терапія з
додаванням спіраприлу в гострому періоді інфаркту міокарда, ускладненого
лівошлуночковою дисфункцією, позитивно впливає на процес
післяінфарктного ремоделювання, поліпшує скорочувальну функцію лівого
шлуночка і уповільнює розвиток симптомів хронічної серцевої
недостатності.

9. Застосування антагоніста рецепторів ангіотензину II ірбесартану в
комплексній терапії інфаркту міокарда призводить до ослаблення процесів
структурно-геометричної перебудови міокарда лівого шлуночка, поліпшення
вегетативного забезпечення серцевої діяльності, корекції порушеної
ендотеліальної функції і запобіганню або уповільненню хронічної серцевої
недостатності. Ефективність застосування цього препарату не поступається
ефективності інгібітора АПФ – каптоприлу.

10. Раннє призначення неселективного (1-(-адреноблокатора — карведилолу
в комплексній терапії гострого інфаркту міокарда, ускладненого серцевою
недостатністю, істотно знижує частоту розвитку і прогресування хронічної
серцевої недостатності, поліпшує насосну функцію серця, сприяє
нормалізації порушеного ваго-симпатичного балансу, знижує концентрацію
альдостерону і рівень передсердного натрійуретичного пептиду в плазмі
крові. Тривала терапія карведилолом без додаткового застосування
інгібіторів АПФ призводить до уповільнення ремоделювання міокарда і
збільшення фракції викиду лівого шлуночка, більш виражену в пацієнтів із
ФВ < 40 %. Позитивна динаміка структурно-функціональних змін лівого шлуночка, що спостерігалася, перевершувала за значущістю ізольований прийом каптоприлу. 11. У хворих на гострий інфаркт міокарда, ускладнений серцевою недостатністю, тривала терапія малими дозами спіронолактону в комбінації з інгібіторами АПФ поліпшує клінічний стан, додатково блокує процеси патологічного ремоделювання, збільшує контрактильність міокарда лівого шлуночка, підвищує концентрацію альдостерону і знижує рівень передсердного натрійуретичного пептиду в плазмі крові. Приєднання спіронолактону до інгібіторів АПФ (у тому числі і до (-блокаторів) приводить до зниження імовірності розвитку небезпечних шлуночкових порушень ритму. При цьому найбільший антиаритмічний ефект спостерігається при рестриктивному типі діастолічної дисфункції. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1 При комплексному обстеженні хворих на гострий інфаркт міокарда необхідно враховувати показники не тільки систолічної, а й діастолічної функції в максимально ранній термін. Виявлення порушення діастоли за рестриктивним типом або змішаної дисфункції лівого шлуночка вказують на високий ризик наступного розвитку хронічної серцевої недостатності і летальності і вимагають диференційованого підходу до визначення тактики ведення хворих на ГІМ. 2. Серед параметрів ремоделювання лівого шлуночка основними показниками, що визначають прогноз ІМ є об’ємні показники, а також величина міокардіального стресу і маси міокарда лівого шлуночка. При виявленні несприятливих змін цих параметрів необхідним є використання більш активної медикаментозної терапії. 3. Вивчення в динаміці показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, плазмових рівнів ендотеліну-1, мозкового і/або передсердного натрійуретичних пептидів може бути використане для оцінки функціонального стану міокарда, а також корекції медикаментозної терапії, яка проводиться хворим на гострий інфаркт міокарда. 4. Стрес-ехокардіографія з малими дозами добутаміну дозволяє виявити хворих, які більшою мірою піддаються формуванню процесів післяінфарктного ремоделювання лівого шлуночка і порушенням локальної й глобальної його скоротності. Ці хворі потребують більш активної медикаментозної терапії. 5. При комплексному обстеженні пацієнтів на гострий інфаркт міокарда необхідно враховувати електрокардіографічну фазу (донекротичну або некротичну), на тлі якої проводиться тромболізис. Хворі, яким тромболітична терапія виконана в некротичну фазу потребують тривалої контрольованої терапії, спрямованої на уповільнення післяінфарктного ремоделювання лівого шлуночка. 6. Для прогнозування ступеня ризику розвитку ефекту першої дози інгібіторів АПФ у гострому періоді інфаркту міокарда велике значення має оцінка виразності лівошлуночкової дисфункції за даними ехокардіографії і функціональний клас серцевої недостатності. 7. Проведений аналіз ступеня виразності ефекту першої дози дозволяє рекомендувати інгібітор АПФ пролонгованої дії спіраприл у дозі 1,5 мг для призначення хворим у гострому періоді інфаркту міокарда з наступною титрацією дози до 3-6 мг. Хворим на гострий інфаркт міокарда показане призначення спіраприлу з 2-3-ї доби від початку захворювання з урахуванням продемонстрованого ним сприятливого впливу на ремоделювання лівого шлуночка й уповільнення розвитку симптомів хронічної серцевої недостатності надалі. 8. Антагоніст рецепторів ангіотензину II ірбесартан не менш ефективно, ніж інгібітор АПФ каптоприл, запобігає розвиткові ремоделювання міокарда ЛШ і хронічної серцевої недостатності і може бути включений до складу комплексної терапії гострого інфаркту міокарда з метою підвищення ефективності лікування, особливо при нестерпності інгібіторів АПФ. Підбір оптимальних індивідуальних доз ірбесартану доцільно проводити методом повільного титрування, починаючи з малої дози 75 мг, з її подвоєнням не раніше ніж через 3-5 діб. 9. Для підвищення ефективності лікування гострого інфаркту міокарда, ускладненого серцевою недостатністю, показано призначення (1-(-адреноблокатора – карведилолу в комбінації з інгібіторами АПФ. Самостійне призначення карведилолу може успішно застосовуватися у хворих, що мають протипоказання до призначення інгібіторів АПФ. 10. Застосування антагоніста альдостерону спіронолактону в добовій дозі 25 мг разом з інгібіторами АПФ при тривалому лікуванні хворих на гострий інфаркт міокарда, ускладнений серцевою недостатністю, є доцільним і дозволяє поліпшити клінічний стан пацієнтів, позитивно впливає на скорочувальну здатність міокарда і дозволяє усунути небезпеку розвитку тяжких шлуночкових порушень ритму серця. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Князькова И.И., Цыганков А.И., Заривчацкая И.Т. Влияние спираприла на морфо-функциональное состояние сердца у больных острым инфарктом миокарда // Укр. кардіол. журн.- 2001.- N 5.-С.27-31. (Самостійно проведено обстеження хворих, аналіз та статистична обробка матеріалу, написання статті). Князькова И.И., Дадаш-заде С.Р., Цыганков А.И. Клинико-гемодинамические эффекты ирбесартана у больных острым инфарктом миокарда, осложненным развитием сердечной недостаточности // Украинский терапевтический журнал.- 2002.- N3. - С.77-81. (Самостійно здійснено клінічне обстеження і лікування хворих, аналіз результатів дослідження варіабельності ритму серця та ехокардіографії, зіставлення отриманих результатів з даними літератури та написання статті). Князькова И.И., Дадаш-заде С.Р., Горб Ю.Г. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка: влияние ирбесартана // Ліки людині: Сб. науч. трудов.- 2002.- Т.XYII.- N 3.- С.191-208. (Здобувачем здійснено обстеження і лікування хворих, узагальнення отриманих даних, їх аналіз, зіставлення з літературними джерелами, написано статтю). Малая Л.Т., Князькова И.И., Дадаш-заде С.Р. Вариабельность ритма сердца и морфофункциональные показатели сердца у больных острым инфарктом миокарда: влияние ирбесартана //Укр. кардіол. журн.- 2003.- ( 1.-С.35-41. (Здобувачем виконано клініко-інструментальне обстеження хворих, їх лікування, аналіз результатів, самостійно написано статтю. Мета, задачі та висновки сформульовані спільно з науковим керівником). Князькова И.И., Цыганков А.И., Заривчацкая И.Т. Гипотония первой дозы ингибиторов АПФ у больных острым инфарктом миокарда: различия, способные повлиять на выбор препарата // Укр. кардіол. журн.- 2003.- N 2.-С.83-88. (Самостійно здійснено обстеження і лікування хворих, аналіз та статистичну обробку отриманих даних, написано статтю). Князькова И.И. Динамика эндотелиальных факторов и предсердного натрийуретического пептида у больных острым инфарктом миокарда // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003.- N 7 (2/1).- С.408-410. Князькова И.И., Дадаш-заде С.Р. Изменение эндотелиальных факторов у больных острым инфарктом миокарда при лечении каптоприлом // Врачебная практика.- 2003.- N 4.- С.78-84. (Здобувачем здійснено обстеження і лікування хворих, аналіз отриманих результатів, самостійно написано статтю). Князькова И.И. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка – основа для развития хронической сердечной недостаточности// Запорожский медицинский журнал.- 2003.- N6, Т.1.- С.32-34. Князькова И.И. Влияние ирбесартана на состояние эндотелиальных факторов у больных острым инфарктом миокарда // Таврический медико-биологический вестник.- 2003.- Т.6.- № 2.- С.66-70. Князькова И.И., Цыганков А.И., Дадаш-заде С.Р. Влияние каптоприла на изменение эндотелиальных факторов у больных с острым инфарктом миокарда //Укр. кардіол. журн. -2004.-N1.-С.80-85 (Здобувачем здійснено первинне та повторні дослідження хворих, проаналізовано отримані дані, самостійно написано статтю). Бабак О.Я., Князькова И.И. Гемодинамические и гуморальные эффекты спиринолактона у больных с острым инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью //Укр. кардіол. журн.-2004.-N4.-С.23-28. (Здобувачем здійснено обстеження і лікування хворих, аналіз та статистична обробка отриманих даних, самостійно написано статтю). Бабак О.Я., Князькова И.И., Цыганков А.И. Применение спираприла у больных с острым инфарктом миокарда, осложненным развитием сердечной недостаточностью //Укр. кардіол. журн.-2004.-Додаток 2.-С.10-13. (Здобувачем здійснено обстеження і лікування хворих, аналіз та статистична обробка отриманих даних, самостійно написано статтю). Князькова I.I. Механізми ремоделювання лівого шлуночка у хворих на гострий інфаркт міокарда в залежності від виразу серцевої недостатності // Український медичний альманах.-2004.-N2.-С.87-90. Князькова И.И., Дадаш-заде С.Р., Цыганков А.И. Вегетативная регуляция ритма сердца у больных с острым инфарктом миокарда при лечении каптоприлом //Укр. кардіол. журн.-2004.-N6.-С.25-29. (Здобувачем здійснено обстеження і лікування хворих, аналіз та статистична обробка отриманих даних, самостійно написано статтю). Бабак О.Я., Князькова И.И., Цыганков А.И. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка: значение определения жизнеспособного миокарда // Матеріали XV з’їзду терапевтів України. - Київ.-К.: СПД Коляда О.П.,2004.-С.118-120. (Здобувачем здійснено обстеження і лікування хворих, узагальнення отриманих даних, їх аналіз, зіставлення з літературними джерелами, написано обговорення результатів, висновки статті). Князькова И.И Влияние системного тромболизиса на постинфарктное ремоделирование левого желудочка // Український терапевтичний журнал. - 2004.- N 3.-С.32-36. Бабак О.Я., Князькова И.И. Клиническая эффективность бета-адреноблокаторов. Часть I. Применение при инфаркте миокарда // Український терапевтичний журнал.-2005.-N1.-С.84-92. (Здобувачем проведений збір, аналіз та узагальнення даних літератури по темі, самостійно написано статтю). Князькова И.И., Бабак М.О. Гиполипидемическая терапия: современный взгляд на симвастатин // Український терапевтичний журнал.-2006.-N 4.-С.72-83. (Здобувачем проведений збір, аналіз та узагальнення даних літератури по темі, обстеження та лікування хворих, самостійно написано статтю). Князькова И.И., Тверетинов А.Б., Цыганков А.И. Оценка эффективности симвастатина у пациентов с ишемической болезнью сердца // Укр. кардіол. журн.-2007.-N2.- С.74-80. (Здобувачем здійснено обстеження і лікування хворих, аналіз та статистична обробка отриманих даних, самостійно написано статтю). Беловол А.Н., Князькова И.И. Изменение диастолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, осложненным левожелудочковой недостаточностью // Врачебная практика.- 2007.- N 3. – С.10-16. (Здобувачем здійснено обстеження і лікування хворих, проаналізовано отримані дані, написання статті. Висновки сформульовані спільно з науковим керівником). Беловол А.Н., Князькова И.И. Геодинамічні ефекти ірбесартану та його вплив на функціональний стан ендотелію у хворих на гострий інфаркт міокарда // Проблеми медичної науки та освіти. - 2007.- N 2.- С.25-28. (Здобувачем здійснено обстеження і лікування хворих, узагальнення отриманих даних, їх аналіз, зіставлення з літературними джерелами, написання статті). Беловол А.Н., Князькова И.И., Горб Ю.Г. Влияние спиронолактона на структурно-функциональную активность миокарда у больных острым инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью // Ліки України. - 2007.- N 111.- С.20-25. (Здобувачем здійснено підбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистична обробка матеріалу, написання статті). Беловол А.Н., Князькова И.И., Цыганков А.И. Оценка эффективности карведилола у больных с острым инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью // Ліки України. - 2007.- N 112.- С.22-27. (Здобувачем здійснено клінічне обстеження і лікування хворих, проаналізовано результати дослідження, проведено зіставлення отриманих результатів з даними літератури, здійснено написання статті та підготовка її до друку). Беловол А.Н., Князькова И.И., Цыганков А.И. Терапевтическая эффективность бисопролола и его влияние на вариабельность ритма сердца у больных с острым инфарктом миокарда, осложненном сердечной недостаточностью // Врачебная практика.- 2007.- N 4. – С.14-21. (Здобувачем здійснено первинне та повторні дослідження хворих, аналіз та статистична обробка результатів дослідження, літературне оформлення статті). Дикун Я.В., Князькова І.І., Волненко Н.Б., Титаренко Н.В., Куріло Н.Б. Спосіб диференційованого лікування бета-адреноблокаторами хворих на гострий інфаркт міокарда. Патент України № 67261А, МКИ А61К31/403, № 2003087710, Заявл. 14.08.03; Опубл. 15.06.04, Бюл. № 6, 2004 р. (Здобувачем самостійно запропоновано ідею, розроблено і літературно оформлено заявку на винахід, здійснено підготовку заявки до друку). Князькова І.І., Танчу Ч.Ж., Волненко Н.Б., Дикун Я.В. Спосіб прогнозування розвитку латентної серцевої недостатності у хворих на гострий інфаркт міокарда. Патент України № 69717А, МКИ G01N33/48, № 20031110563, Заявл. 24.11.03; Опубл. 15.09.04, Бюл. № 9, 2004 р. (Здобувачем розроблено і удосконалено ідею розробки, написано клінічні приклади апробації способу). Князькова И.И., Циганков А.И., Дикун Я.В., Заривчацкая И.Т., Волненко Н.Б., Герасименко Ж.М. Применение ингибиторов АПФ в лечении больных острым инфарктом миокарда. Методические рекомендации.- Харьков, 2002.- 23 с. (Здобувачем на підставі поглибленого аналізу літературних даних та власного досвіду використання інгібіторів АПФ самостійно написано методичні рекомендації). Бабак О.Я., Князькова І.І. Клінічне застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту. Методичні рекомендації. – Київ, 2004.- 24 с. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних та власних спостережень, самостійно написано методичні рекомендації). Бабак О.Я., Князькова І.І., Циганков О.І., Тверетінов О.Б., Герасименко Ж.М. Застосування антагоніста рецепторів ангіотензину II ірбесартану у хворих на гострий інфаркт міокарда. Методичні рекомендації. – Київ, 2004.- 18 с. (Здобувачем на підставі власного досвіду дослідження використання ірбесартана у хворих на гострий інфаркт міокарда в поєднанні з аналізом літературних даних самостійно написано методичні рекомендації). Князькова И.И., Цыганков А.И., Дыкун Я.В. Клинико-гемодинамические эффекты ирбесартана у больных острым инфарктом миокарда // „Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів”: Тези Української науково-практ. конф.-Київ, 2001.- С.220. (Самостійно проведено обстеження і лікування хворих, статистичну обробку даних, підготовку тез). Князькова І.І., Циганков О.I. Порівняльна ефективнiсть раннього призначення апровелю i каптоприлу у хворих на гострий інфаркт міокарда // Вісник фармації: "Сучасні проблеми фармацевтичної науки i практики": Тези науково-практ. конф.-2001.-N3 (Спецвипуск).- С.122-123. (Самостійно проведений підбір, обстеження і лікування хворих, аналіз отриманих даних, статистична обробка, підготовка тез до друку). Князькова И.И., Цыганков А.И., Заривчацкая И.Т Влияние спираприла на постинфарктное ремоделирование сердца // "Атеросклероз и атеротромбоз: новое в патогенезе, клинике, лечении": Тез. Респ. научно-практ. конф. – Харьков.-2001.-С.50. (Здобувачем здійснено обстеження і лікування хворих, аналіз та статистична обробка отриманих даних, підготовку тез). Князькова И.И., Цыганков В.И., Дадаш-Заде С.Р., Боровик И.Г. Влияние спираприла на постинфарктное ремоделирование сердца у пациентов с гипертонической болезнью //„Профiлактика i лiкування артерiальної гiпертензiї в Українi в рамках реалiзацiї Нацiональної програми”: Тез. доп. науково-практ. конф. –Київ.- 2002.-С.52.( Здобувачем здійснено обстеження і лікування хворих, аналіз та статистична обробка отриманих даних, підготовку тез). Князькова И.И., Дадаш-заде С.Р., Цыганков А.И. Клинико-гемодинамические эффекты ирбесартана у больных острым инфарктом миокарда // „Мiкроциркуляцiя та її вiковi зміни”: Матерiали II міжнародної наукової конферецiї.- Київ.-2002.-С.143-144. (Здобувачем здійснено обстеження і лікування хворих, проаналізовано отримані дані, підготовку тез). Князькова И.И., Дадаш-Заде С.Р., Заривчацкая И.Т Оценка гипотензивной эффективности и переносимости ирбесартана у больных инфарктом миокарда с сопутствующей гипертонической болезнью // „Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов”: Тез. IV Всеукраинской научно-практ. конф. с межд. участием.- Харьков.- 2002.-С.34. (Здобувачем здійснено обстеження і лікування хворих, проаналізовано отримані дані, підготовку тез). Князькова И.И., Дадаш-заде С.Р., Заривчацкая И.Т Гемодинамические эффекты ингибитора АПФ – спираприла и антагониста рецепторов ангиотензина II -ирбесартана у больных острым инфарктом миокарда // „Нові напрямки в діагностиці, лакуванні i профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень”: Тези наук. праць Української науково-практ.конф. з мiжн.участю.- Харків. - 2002.- С.107-108. (Здобувачем здійснено обстеження і лікування хворих, аналіз та статистична обробка отриманих даних, підготовлена публікація). Князькова І.І., Дадаш-заде С.Р., Фисенко Е.В Влияние ирбесартана на постинфарктное ремоделирование сердца и содержание эндотелина-1 в плазме крови у больных острым инфарктом миокарда // Лекарства - человеку: Сб. научн. тр.-2002.-Т.XVII, N3.-С.25-27. (Самостійно проведено клініко-інструментальне обстеження хворих, аналіз та статистична обробка отриманих даних, підготовку тез). Князькова И.И., Дадаш-заде С.Р., Цыганков А.И Гемодинамические эффекты ирбесартана и его влияние на вариабельность сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда // „Серцева недостатність – сучасний стан проблеми”: Тези об’єднаного пленуму правлінь Українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардiохiрургiв з міжнародною участю. - Київ. - 2002.-С.47-48. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, формування груп, обробку і аналіз результатів, оформлення публікації). Князькова И.И., Дадаш-заде С.Р., Цыганков А.И. Вариабельность ритма сердца у больных острым инфарктом миокарда, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью. Влияние каптоприла и ирбесартана // “Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике”: Тези доп. I Міжнародної наукової конференції. - Київ. - 2002.- С.56-58. (Здобувачем самостійно здійснено підбір та обстеження хворих, аналіз та статистична обробка матеріалу, підготовка до друку). Князькова И.И., Дадаш-Заде С.Р., Горб Ю.Г Гипотония первой дозы ингибиторов АПФ у больных острым инфарктом миокарда: различия, способные повлиять на выбор препарата // IV Українська конф. молодих вчених, присвячена пам’яті акад. В.В.Фролькiса: Тези доповідей. - Київ. - 2003.-С.69-70. (Особисто здобувачем здійснено обстеження і лікування хворих, аналіз результатів, підготовка тез). Князькова И.И., Цыганков А.И., Заривчацкая И.Т. Спирапил: клинико-гемодинамические эффекты у больных острым инфарктом миокарда // „Наука i соціальні проблеми суспільства: медицина, фармація, біотехнологія. Частина II”: Тези доп. III Мiжнар. науково-практ. конф.- Харкiв.- 2003.-С.91.( Здобувачем здійснено підбір і обстеження хворих, аналіз отриманих даних підготовку публікації). Князькова И.И., Горб Ю.Г., Курило Н.Б Состояние эндотелиальных факторов у больных острым инфарктом миокарда при лечении спираприлом // ”Від фундаментальних досліджень до прогресу в терапії”: Матеріали наук. праць науково-практ. конф. молодих вчених. - Харкiв.- 2003.-С.21-22. (Автором проведено обстеження хворих, аналіз, підготовка тез до друку). Князькова И.И., Титаренко Н.В., Дыкун Я.В., Курило Н.Б Клиническое значение плазменного уровня мозгового натрийуретического пептида у больных с острым инфарктом миокарда // ”Атеросклероз i iшемiчна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику IХС; профілактика ускладнень”: Тез. науч.доп.Пленуму правлiння Укр.наук. тов-ва кардiологiв.-Київ.- 2003.-С.85-86. (Самостійно здійснено обстеження хворих, аналіз результатів, підготовка публікації). Князькова И.И., Цыганков А.И. Состояние эндотелиальных факторов и предсердного натрийуретического пептида при постинфарктном ремоделировании левого желудочка // ”Атеросклероз i ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику IХС; профілактика ускладнень”: Тез. науч.доп. Пленуму правління Укр. наук. тов-ва кардiологiв.- Київ.-2003.-С.86. (Здобувачем самостійно здійснено підбір та обстеження хворих, аналіз та статистична обробка матеріалу, підготовка до друку). Князькова И.И., Дадаш-заде С.Р., Цыганков А.И., Заривчацкая И.Т. Изменение эндотелиальных факторов у больных острым инфарктом миокарда, осложненным левожелудочковой недостаточностью, при лечении ирбесартаном //„Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клiнiка, лiкування”: Тез. докл. науково-практ. конф.- Харкiв.-2003.-С.18-19. (Здобувачем здіснено підбір, обстеження та лікування хворих, , статистична обробка результатів, підготовка тез до друку). Князькова И.И., Горб Ю.Г., Курило Н.Б Состояние эндотелиальных факторов у больных острым инфарктом миокарда при лечении каптоприлом // ”Новые технологии в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний”: Тез. докл. респ. научно-практ. конф. с межд. участием.-Симферополь.-2003.-С.23-24. (Здобувачем самостійно обстежено хворих, призначено лікування, статистично оброблено і проаналізовано результати, написано і підготовлено тези до друку). Князькова И.И., Тверетинов А.Б Эффект первой дозы ирбесартана и его влияние на содержание эндотелиальных факторов у больных острым инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью // „Актуальні питання кардіології i ревматології”: Тези науково-практичноi конференції. - Київ.-2003.-С.57. (Здобувачем самостійно здійснено обстеження і лікування хворих, статистична обробка і аналіз результатів, підготовка тез до друку). Бабак О.Я., Князькова И.И., Цыганков А.И. Гемодинамические и гуморальные эффекты спиронолактона у больных острым инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью // Матеріали XV з’їзду терапевтів України. - Київ.-К.: СПД Коляда О.П.,2004.-С. 26. (Проведено самостійно обстеження хворих, формування та зіставлення груп, статистичну обробку даних і підготовка тез до друку). Бабак О.Я., Князькова I.I., Циганков О.I. Значення стрес-ехокардiографiї з малими дозами добутаміну у хворих після інфаркту міокарда // Терапевтичнi читання пам'ятi академiка Л.Т.Малої: Тези Всеукраїнської науково-практ. конф.- Харкiв.- 2004.-С.106. (Автором проведено клініко-інструментальне обстеження хворих, формування груп порівняння, аналіз матеріалу, підготовка тез). Бабак О.Я., Князькова И.И., Цыганков А.И. Нейрогуморальный модулятор спиронолактон в лечении больных острым инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью // ”Сучасні напрямки розвитку ендокринології” (Треті Данилевські читання): Тези науково-практ. конф. з мiжн. участю. - Харків. - 2004.-С.15-16. (Здобувачем здійснено підбір і обстеження хворих, аналіз отриманих даних підготовку публікації). Бабак О.Я., Князькова И.И., Тверетинов А.Б., Цыганков А.И. Влияние ирбесартана на вегетативную регуляцию сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда // ”Новітні технології в діагностиці та лакуванні внутрішніх хвороб”: Тези Всеукраїнської науково-практ. конф.- Харкiв.-2004.-С.4. (Особисто здобувачем здійснено обстеження хворих, аналіз результатів, підготовка тез). Бабак О.Я., Князькова И.И. Клинические эффекты системного тромболизиса и его влияние на постинфарктное ремоделирование у больных с острым инфарктом миокарда // VII Національний Конгрес кардіологів України: Тез.наук.доп.- Дніпропетровськ.-2004 .-С.236. (Особисто здобувачем здійснено обстеження хворих, аналіз результатів, підготовка тез). Бабак О.Я., Князькова И.И., Цыганков А.И. Оценка эффективности спираприла у больных острым инфарктом миокарда, осложненным умеренной сердечной недостаточностью //„Неотложные состояния в кардиоревматологии в практике терапевта и педиатра”: Тези доп. науково-практ. конф. -Сімферополь: Вид. центр КГМУ.- 2005.-С.97. (Здобувачем здійснено підбір і обстеження пацієнтів, визначено групи порівняння, аналіз отриманих даних, підготовка тез). Бабак О.Я., Князькова И.И., Цыганков А.И. Аритмологическая характеристика больных с постинфарктной сердечной недостаточностью //”Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування”: Тези доп. Пленуму правління Асоціації кардіологів України. - Київ.-2005.-С.58-59. (Автором проведено обстеження хворих, формування та зіставлення груп, статистичну обробку, написання тез). Беловол А.Н., Князькова И.И., Цыганков А.И Влияние терапии бета-адреноблокатором атенололом на “гибернирующий” миокард у больных с постинфарктной сердечной недостаточностью // Тези доп. Пленуму правління Асоціації кардіологів України. - Київ.-2005.-С.60. (Автором проведено обстеження хворих, аналіз, підготовка тез до друку). Беловол А.Н., Князькова И.И., Тверетинов А.Б., Горб Ю.Г. Оценка эффективности карведилола у больных острым инфарктом миокарда, осложненным умеренной сердечной недостаточностью // “Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики: Тези доп. науково-практ. конф. - Харкiв.- 2005.-С.8. (Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, формування груп, обробку і аналіз результатів, оформлення публікації). Малая Л.Т., Князькова И.И., Дадаш-заде С.Р. Изменение вариабельности ритма сердца у больных острым инфарктом миокарда при лечении ирбесартаном // Сингапур.- International J. of immunorehabilitation: Труды XXY Конгресса Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии 2-6 декабря 2002 г.- Vol.4, N 2.- P.299-300. (Здобувачем здійснено підбір і обстеження пацієнтів, визначено групи порівняння, статистичну обробку і аналіз отриманих даних, підготовку тез). Malay L.T., Knyazkova I.I., Dadash-zade S.R. Irbesartan effects on structural and functional heart condition and heart rate variability in patients with myocardial infarction, complicated with heart failure // The Journal of Heart Failure.- 2002.- N 1.- Vol.7.- P.56. Abstracts of the 8th World Congress on heart failure – mechanisms and management, Washington, DC, USA, july 13-16, 2002. (Здобувачем самостійно проведено обстеження та лікування хворих, статистичну обробку і аналіз результатів, підготовку тез до друку). Knyazkova I.I., Dadash-zade S.R. Dynamic of plasma endotelin-1 and atrial natriuretic peptide levels in patients with acute myocardial infarction: effects of irbesartan // Abstracts of the 5th International Congress on Coronary Artery Disease from prevention to intervention, Florence, Italy, 20 October 2003. (Здобувачем здійснено підбір і обстеження пацієнтів, визначено групи порівняння, статистичну обробку і аналіз отриманих даних, підготовку тез). Дадаш-заде С.Р., Князькова И.И. Влияние ирбесартана на структурно-функционаное состояние сердца и вариабельность сердечного ритма у больных инфарктом миокарда, осложненным левожелудочковой недостаточностью // Сердечно-сосудистые заболевания: "Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца": Тез. 1-ой Межд. конф.- Москва.-2002.-Т.3, N3.-С.62-63. (Самостійно проведений підбір, обстеження і лікування хворих, аналіз отриманих даних, статистична обробка, підготовка тез). Малая Л.Т., Князькова И.И., Тверетинов А.Б Влияние спираприла на состояние эндотелиальных факторов и предсердного натрийуретического пептида у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология СНГ: Сб. тез. Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ "Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии".- Санкт-Петербург.-2003.-Т.1, N1 (Приложение).- С.180. (Самостійно проведено клінічне обстеження, формування груп, обробку і аналіз результатів, оформлення публікації. Мета, задачі та висновки сформульовані спільно з науковим керівником). Князькова И.И., Тверетинов А.Б., Дадаш-заде С.Р Изменение содержания эндотелина-1 и вазоактивных простаноидов у больных острым инфарктом миокарда под влиянием ирбесартана // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: Тез. Российского Национального Конгресса кардиологов "От исследований к стандартам лечения".- Москва.-2003.-Т.2, N3 (Приложение).-С.152-153. (Самостійно проведено клінічне обстеження, формування груп, обробку і аналіз результатів, оформлення публікації). Князькова И.И., Тверетинов А.Б Вегетативная регуляция сердца и состояние эндотелиальных факторов у больных острым инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью: влияние ирбесартана // Тез. ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности “Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности”.- Москва.- 2003.-С.32. (Здобувачем здійснено підбір і обстеження пацієнтів, аналіз і статистичну обробку результатів дослідження, підготовку тез до друку). Бабак О.Я., Князькова И.И., Тверетинов А.Б. Изменение внутрисердечной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда в зависимости от выраженности сердечной недостаточности// Кардиоваскулярная терапия и профилактика: „Российская кардиология от центра к регионам”: Тез. докл. Российского Национального Конгресса кардиологов.- Томск.- 2004.-Т.3, N 4 (Приложение 2).-С.39. (Самостійно здійснено обстеження хворих, аналіз результатів, підготовка тез). АНОТАЦІЯ Князькова І.І. Клініко-гемодинамічні, патогенетичні механізми розвитку післяінфарктної дисфункції лівого шлуночка та можливості її фармакологічної корекції. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2007. Робота присвячена розробці методів прогнозування розвитку серцевої недостатності у хворих на гострий інфаркт міокарда і на цій основі оптимізації підходів до її лікування. Показано, що на виразність післяінфарктної дисфункції впливають наступні фактори: раннє ремоделювання, тип порушення насосної функції, визначення життєздатного міокарда в зоні рубця, дисбаланс вегетативних впливів на серце, підвищення плазмових рівнів ендотеліну-1 і натрійуретичних пептидів. Запропоновані науково обґрунтовані схеми диференційованої терапії нейрогуморальними модуляторами та об’єктивні критерії оцінки ефективності лікування. Ключові слова: інфаркт міокарда, серцева недостатність, ремоделювання лівого шлуночка, діастолічна функція, стрес-ехокардіографія з добутаміном, варіабельність ритму серця, ендотеліальні фактори, мозковий натрійуретичний пептид. АННОТАЦИЯ Князькова И.И. Клинико-гемодинамические, патогенетические механизмы развития послеинфарктной дисфункции левого желудочка и возможности ее фармакологической коррекции. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, г. Харьков, 2007. Диссертационная работа посвящена разработке методов прогнозирования развития сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) и на этой основе оптимизации подходов к ее лечению. Обследовано 309 больных ОИМ, из которых 122 без признаков СН при поступлении (I группа) и 187 с признаками СН II и III ФК по классификации Killip (II группа). В работе применялись следующие методы: ЭКГ, эхокардиография с оценкой трансмитрального допплеровского кровотока, стресс-эхокардиография с малыми дозами добутамина, суточное мониторирование ЭКГ с анализом параметров вариабельности ритма сердца, чуточное мониторирование АД. Радиоиммунологическим методом определялся уровни предсердного натрийуретического пептида, эндотелина-1, концентрацию ангиотензина II и альдостерона в плазме крови. С помощью иммуноферментного анализа определялся уровень мозгового натрийуретического пептида, 6-кето-ПГФ1( и тромбоксан В2. Исследование проводилось при поступлении на 2, 5-7 и 27-30 сутки, через 6 и 12 месяцев от начала заболевания. В работе показано наиболее ранними и информативными проявлениями процессов ремоделирования и неблагоприятного течения заболевания является миокардиальный стресс, увеличение объема и массы миокарда ЛЖ. На ремоделирования ЛЖ после ОИМ оказывает влияние наличие или отсутствие сократительного резерва в инфаркт-связанной области по данным стресс-эхокардиографии с малыми дозами добутамина. При наличии признаков СН у больных ОИМ отмечается более выраженное постинфарктное ремоделирование (и в раннем и отдаленном периоде наблюдения), признаки электрической нестабильности миокарда регистрируются чаще, а степень ваго-симпатического дисбаланса – выше по сравнению с пациентами без признаков СН. Сферификация левого желудочка в отдаленный период (12 месяцев) после инфаркта миокарда сопровождается снижением контрактильности миокарда и прогрессированием ХСН. Установлено, что при ОИМ, осложненным СН выявляются различные типы нарушения насосной функции ЛЖ: преимущественно систолическая дисфункция – у 26,8 %, рестриктивный тип диастолической дисфункции – у 12,5 % и смешанная – у 32,1 % пациентов. У 28,6 % пациентов выраженных нарушений функции ЛЖ не отмечено. При отсутствии признаков острой СН при поступлении нарушений диастолы по рестриктивному типу не выявлено. Определение рестриктивного типа диастолической дисфункции оказывает неблагоприятное влияние на ремоделирования левого желудочка и прогноз. Выявлена корреляция между уровнями эндотелина-1 и натрийуретических пептидов (предсердного и мозгового) и выраженностью постинфарктного ремоделирования и последующим развитием ХСН. В работе показано, что в зависимости от наличия или отсутствия признаков некроза на ЭКГ к моменту проведения тромболизиса у больных в первые 6 часов ОИМ наблюдаются различные эхокардиографические варианты постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Показано, что антагонист рецепторов ангиотензина II ирбесартан не менее эффективно чем ингибитор АПФ каптоприл замедляет развитие ремоделирования ЛЖ, улучшает параметры вариабельности ритма сердца, оказывает корригирующее влияние на функцию эндотелия. В работе продемонстрирована эффективность раннего назначения карведилола без традиционной поддержки ингибиторами АПФ при ОИМ, осложненным СН. Показано, что длительная терапия карведилолом благоприятно влияет на течение постинфарктного периода, уменьшает функциональный класс СН, улучшает показатели как систолической (уменьшение объемов ЛЖ, увеличение фракции выброса ЛЖ), так и диастолической функции сердца, а также нормализует нарушенный симпато-вагальный баланс за счет увеличения парасимпатической активности и снижения повышенной симпатической активности. Это сопровождалось уменьшением уровня предсердного натрийуретического пептида, концентрации альдостерона и ангиотензина II в плазме крови. Наблюдавшаяся положительная динамика систолической функции, геометрии левого желудочка по значимости превосходило изолированный прием ингибитора АПФ каптоприла. Установлено, что включение спиронолактона в стандартную схему лечения больных ОИМ с признаками СН приводит к улучшению клинического состояния, замедляет постинфарктное ремоделирование ЛЖ, увеличивает контрактильность миокарда, улучшает показатели вариабельности ритма сердца и оптимизирует проаритмический статус. Максимальное снижение аритмической активности препарата наблюдается при рестриктивном типе диастолической дисфункции. Ключевые слова: инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, ремоделирование левого желудочка, диастолическая функция, стресс-эхокардиография c добутамином, вариабельность ритма сердца, эндотелиальные факторы, мозговой натрийуретический пептид. ANNOTATION Knyazkova I.I. Clinical, hemodynamic, pathogenetic mechanisms of development of postinfarctional left ventricular dysfunction and its pharmacological correction.- The manuscript. Dissertation for the obtaining the scientific degree of doctor of medical sciences after specialty 14.01.11 –cardiology.- Kharkiv State Medical University of Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, 2007. The work deals with the development of methods of prognosing of development of heart failure and on this basis of optimization of approaches to its treatment. The analysis proves that on the degree of postinfarctional dysfunction is influenced by the following factors: early remodeling, the type of pumping function disorder, the viable myocardium reveal in the infarction region, decrease of cardiac autonomic modulation, increase of plasma ET-1, ANP and BNP levels. Scientifically grounded programs of differential therapy with neurohormonal modulators and objective criteria for evaluation of treatment have been suggested. Key words: myocardial infarction, heart failure, remodeling, diastolic function, stress-echocardiography, heart rhythm variability, endothelial factors, brain natriuretic peptide. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ А II - ангіотензин II АПФ – ангіотензинперетворювалний фермент АТ – артеріальний тиск ВРС – варіабельність ритму серця ГІМ – гострий інфаркт міокарда ГЛШН - гостра лівошлуночкова недостатність ДАТ – діастолічний артеріальний тиск ДМТ ЕКГ – добове моніторування електрокардіограми ЕКГ – електрокардіограма ЕПД - ефект першої дози ЕТ-1 – ендотелін-1 ІВТ – індекс відносної товщини ІМ - інфаркт міокарда ІС – індекс сферичності ІХС – ішемічна хвороба серця КАП – концентрація ангіотензину II в плазмі крові КДО – кінцевий діастолічний об’єм КДР - кінцевий діастолічний розмір КДОІ – індекс кінцевого діастолічного об’єму КСО – кінцевий систолічний об’єм КСР - кінцевий систолічний розмір КСОІ – індекс кінцевого систолічного об’єму ЛШ – лівий шлуночок МНУП – мозковий натрійуретичний пептид МС – міокардіальний стрес ПНУП – передсерний натрійуретичний пептид РААС – ренін-ангіотензин-альдостеронова система САТ – систолічний артеріальний тиск СН – серцева недостатність ТЛТ – тромболітична терапія ТхВ2 – тромбоксан В2 ФВ – фракція викиду ФК – функціональний клас ХСН - хронічна серцева недостатність Малая Любов Трохимівна

Похожие записи