.

Клініко-гемодинамічна характеристика серцево-судинної системи при недиференційованій дисплазії сполучної тканини у хворих з варикозною хворобою вен ни

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2229
Скачать документ

МIНIСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАїНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНIВЕРСИТЕТ

iм. С.I. ГЕОРГIєВСЬКОГО

ЗАХАР’ЯН ОЛЕНА АРКАДiЇВНА

удк 616.1-005:611-018.2:616-007.17+616.14-007.64+616.718

Клініко-гемодинамічна характеристика серцево-судинної системи при
недиференційованій дисплазії сполучної тканини у хворих з варикозною
хворобою вен нижніх кінцівок

14.01.11 – кардiологія

Автореферат

дисертацiї на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2007

Дисертацiєю є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному унiверситетi iм. С.I.
Георгiєвського МОЗ України, м. Сiмферополь.

Науковий керiвник:

доктор медичних наук, професор кафедри внутрiшньої медицини №1Кубишкiн
Володимир Федорович, Кримський державний медичний унiверситет iм. С.I.
Георгiєвського МОЗ України, м.Сiмферополь, заслужений діяч науки й
техніки України.

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор Колчин Юрiй Миколайович, Луганський
державний медичний унiверситет МОЗ України, завiдувач кафедри
внутрiшньої медицини №2;

доктор медичних наук, професор кафедри факультетської терапiї Сєркова
Валентина Костянтинiвна, Вiнницький нацiональний медичний унiверситет
iм. М.I. Пирогова МОЗ України, заслужений діяч науки й техніки України .

Захист дисертацiї вiдбудеться 24.01. 2008 р. о 13_годинi на засiданнi
спецiалiзованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному
медичному унiверситетi iм. С.I. Георгiєвського МОЗ України (95006, м.
Сiмферополь, бул. Ленiна, 5/7).

З дисертацiєю можна ознайомитись в бiблiотецi Кримського державного
медичного унiверситету iм. С.I. Георгiєвського МОЗ України (95006, м.
Сiмферополь, бул. Ленiна, 5/7).

Автореферат розiсланий 24.12.2007 р.

Вчений секретар спецiалiзованої

вченої ради
Є.П.Смуглов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологія серцево-судинної системи по поширеності
зберігає за собою лідируючі позиції, незважаючи на значні досягнення в
діагностиці і лікуванні захворювань (Сіренко та ін., 2007; Амосова Е.Н.,
2006; Коваленко В.М., Лутай М.І., Свіщенко Є.П., 2005; Boudoulas H.,
2003). Серед патологічних процесів даної групи переважають гіпертонічна
хвороба та ішемічна хвороба серця, частка яких становить 43,9 % і 33,7 %
(Сіренко Ю.М., Радченко Т.Д., Казмирук В.І., 2007; Свіщенко Є.П., Багрій
А.Е., Єна Л.М., Коваленко В.Н., Коваль С.М., 2005; Дзяк Г.В. та ін.,
2000). Відносно невеликий відсоток займає патологія вен, яка виникає в
будь-якому віці і нерідко призводить до серйозних ускладнень, визначаючи
життєву активність і працездатність хворих (Гавриленко А.В. та ін.,
2006; Лишневская В.Ю., 2005; Becker F., 2006). В останній час дана
патологія активно вивчається в зв’язку з появою нових можливостей в
пізнанні механізмів її виникнення та удосконаленні лікувальних підходів.
Особлива увага звернена на спадковий характер більшості випадків
захворювання, а саме на дисплазії сполучної тканини (ДСТ) або
колагенопатії (Мозес В.Г., 2006; Sansilvestri-Morel P., Rupin A.,
Badier-Commander C., 2003). Більше того, варикозну хворобу вен стали
відносити до проявів ДСТ (Клеменов А.В., 2007; Цуканов Ю.Т., Цуканов
А.Ю., 2004; Naoum J.J. et al., 2007; Pistorius M., 2003).

Варикозна хвороба (ВХ) вен нижніх кінцівок є самою поширеною патологією
периферичних судин. Згідно епідеміологічним даним, різні форми цього
захворювання зустрічаються у 25-33 % жінок і 10-20 % чоловіків
працездатного віку. Щорічний приріст нових випадків ВХ вен нижніх
кінцівок у популяції жителів індустріально розвинутих країн досягає 2,6
% для жінок і 1,9 % для чоловіків (Покровский А.В., Сапелкин С.В., 2003;
Лишневская В.Ю., 2005; Recek C., 2006). ВХ супроводжується рядом
клінічних проявів і ускладнень (тромбофлебіти, кровотечі, трофічні
порушення шкіри та виразки), які значно знижують працездатність і якість
життя (Савельев В.С., 2006; Сухарев И.И., 2003; Игнатьев И.М. та ін.,
2003; Santos M.E., 2006). При цьому вважається, що в спадок може
передаватися порушене співвідношення колагену та еластину в стінках вен
і клапанах (Богачев В.Ю., 2004; Дрюк М.Ф., Чернуха Л.М., 2003; Bergan
J., 2007).

В діагностиці синдрому ДСТ велике значення надається визначенню
показників ниркової екскреції метаболітів СТ: оксипроліну (ОП),
глікозаміногліканів (ГАГ) та їхньому фракційному складу. В сечі хворих
визначається підвищений вміст амінокислоти ОП (в 2 рази і більше). При
цьому виявляється залежність показників екскреції ОП від виразності
дисплазії та віку хворих (Кадуріна Т.І., 2006; Нечаева Г.И., Викторова
И.А., 2005; Поливода С.М., Черепок О.О., Сичов Р.О., 2004; Levine R.A.,
Slaugenhaupt S.A., 2007; Rada J.A., Palmer L., 2007).

Однак провідним в постановці діагнозу є набір фенотипічних і клінічних
проявів, характерних для синдрому ДСТ. За даними літератури, існує
тісний взаємозв’язок між числом зовнішніх ФО ДСТ і частотою її виявлення
у внутрішніх органах і, перш за все, в серці (Волосовєц О.П.,
Крівопустов С.П., 2006; Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М. та ін., 2006;
Смольнова Т.Ю. та ін., 2005; Трисветова Е.Л., Бова А.А., 2003;
Синоверська О.Б., 2002; Anders S., Said S., 2007; Chou H.T., Chen Y.T.
et al., 2004). Грунтуючись на спільності мезенхімального походження
таких структур СТ, як клапани серця, судини, шкіра та її похідні,
опорно-руховий апарат, лицьова частина черепа, можна припустити, що
відхилення від норми характерні для всіх дериватів сполучнотканинного
матриксу даного організму.

У сучасній медичній літературі недостатньо висвітлені питання
клініко-гемодинамічної характеристики серцево-судинної системи і
захворювань вен нижніх кінцівок у осіб із синдромом ДСТ. В зв’язку з
цим представляє інтерес дослідження даної проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є складовою частиною планової науково-дослідної роботи “Клінічні
і методологічні аспекти діагностики і лікування некоронарогенних і
ішемічних серцево-судинних захворювань і синдромів”, яка проводиться на
кафедрі внутрішньої медицини №1 Кримського державного медичного
університету ім. С.І. Георгієвського (номер державної реєстрації
0102U006246).

Мета дослідження. Розробка додаткових критеріїв прогнозу та оптимізація
лікування при варикозній хворобі на підставі комплексної оцінки
фенотипічних, біохімічних та імуногістохімічних особливостей, а також
функціонального стану центральної і периферичної гемодинаміки у хворих з
патологією вен нижніх кінцівок і синдромом дисплазії сполучної тканини.

Завдання дослідження

1. Виявити хворих з недиференційованою дисплазією сполучної тканини при
патології вен нижніх кінцівок, враховуючи вік хворих, тривалість і
тяжкість захворювання.

2. Вивчити фенотипічні, біохімічні та імуногістохімічні ознаки
дисплазії сполучної тканини при варикозній хворобі вен нижніх кінцівок.

3. Проаналізувати особливості центральної і периферичної гемодинаміки у
хворих з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок і дисплазією сполучної
тканини.

4. Дослідити взаємозв’язок синдрому дисплазії сполучної тканини з
частотою розвитку ускладнень варикозної хвороби вен.

5. Розробити критерії прогнозу при варикозній хворобі вен нижніх
кінцівок з урахуванням медикаментозної терапії та хірургічного
лікування.

Об’єкт дослідження – стан серцево-судинної системи та недиференційована
дисплазія сполучної тканини у хворих з варикозною хворобою вен нижніх
кінцівок.

Предмет дослідження – патогенетичні особливості та функціональний стан
центральної та периферичної гемодинаміки у хворих з варикозною хворобою
вен нижніх кінцівок із синдромом дисплазії сполучної тканини.

Методи дослідження: загальноприйняті клінічні і лабораторні
методи дослідження; карта фенотипічних ознак (ФО); ультразвукове
триплексне флебосканування з проксимальною і дистальною компресією;
імуногістохімічне визначення вмісту колагену I і III типів в шкірі і
стінці вен; біохімічне визначення рівня ОП і ГАГ в сироватці крові і
сечі; електрокардіографія (ЕКГ); ехокардіографія (ЕхоКГ).

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведених
досліджень вперше виявлено залежність між характером перебігу варикозної
хвороби вен нижніх кінцівок і синдромом дисплазії сполучної тканини.

Вперше встановлено морфологічні та імуногістохімічні особливості
структури вен і шкірних покривів у хворих з варикозною хворобою і
дисплазією сполучної тканини.

Продемонстровано, що рівень оксипроліну в сироватці крові і сечі
взаємозв’язаний з тяжкістю перебігу варикозної хвороби та кількістю
виявлених фенотипічних ознак дисплазії сполучної тканини.

Вперше відмічено тенденцію до неспроможності клапанів як поверхневих,
так і глибоких вен нижніх кінцівок по мірі наростання виразності
дисплазії сполучної тканини.

Результати дослідження підтверджують положення щодо ролі порушення
обміну сполучної тканини в патогенезі варикозної хвороби, яка є частиною
загального синдрому дисплазії сполучної тканини, що необхідно
враховувати при визначенні прогнозу, вибору методу лікування і
профілактики, диспансерному спостереженні за даним контингентом хворих.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлення закономірностей між
варикозною хворобою вен нижніх кінцівок (виникненням, тяжкістю перебігу,
появою ускладнень, рецидивів) і певним комплексом ФО ДСТ дозволить з
більшою точністю вирішувати питання ранньої діагностики, поглибленого
обстеження хворих з метою виявлення характерної для дисплазії сполучної
тканини супутньої патології, а також диференціації методів лікування і
профілактики.

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати
проведеного дослідження впроваджені в практику Кримського
кардіологічного диспансеру, кардіологічного відділення 7-ї міської
лікарні і кардіо-судинного відділення Республіканської клінічної лікарні
ім. М.О.Семашка м. Сімферополя.

Основні положення дисертації використовуються в педагогічному процесі на
кафедрах внутрішньої медицини №1 і №2 Кримського державного медичного
університету ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено патентний
пошук і проаналізована наукова інформація з вивчаємої проблеми,
обгрунтована актуальність проведення даного дослідження, сформульовані
мета і завдання, визначені методи та об(єм дослідження, проведений
набір тематичних хворих, їх комплексне обстеження, лікування й контроль
його ефективності. Здійснені статистична обробка і науковий аналіз
отриманих результатів, а також в повному об’ємі написані розділи
дисертації та забезпечено впровадження результатів досліджень в клінічну
практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації і
результати роботи були представлені на VII національному конгресі
кардіологів України (Дніпропетровськ, 2004); конференції “Актуальнi
проблеми клiнiчної хiрургiї та трансплантологiї” (Київ, 2005);
науково-практичній конференції “Проблемы и перспективы сосудистой
хирургии” (Ялта, 2005); конференції “Неотложные состояния в
кардиоревматологии в практике терапевта и педиатра” (Феодосія, 2005);
конференції “Сучаснi проблеми терапiї – вiд гiпотез до фактiв” (Вінниця,
2005, 2006); пленумі правління Ассоціації ревматологів України “Ураження
кісткової та хрящової тканини у хворих на ревматичні захворювання”
(Київ, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць (5
моноавторських), із них 10 – у виданнях, рекомендованих ВАК України.
Сукупність матеріалів, що містяться в публікаціях, відображає основні
положення і висновки дисертаційної роботи.

Структура дисертації. Дисертаційна робота виконана на 166 сторінках
друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису
методів дослідження, результатів клінічних і інструментальних
досліджень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків і
практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 21 таблицями і 22
рисунками. Список використаних джерел літератури містить 319 робіт, з
яких 186 – вітчизняних вчених і країн СНД і 133 – іноземних авторів, що
становить 36 сторінок.

ОсновнИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. В дослідження включено 211 хворих з
варикозною хворобою вен нижніх кінцівок (58 чоловіків і 153 жінки) у
віці від 16 до 74 років (середній вік 46,39 ± 0,84 років).

Оскільки за даними літератури для діагностики синдрому дисплазії
сполучної тканини формально критичною кількістю ознак є наявність 6 і
більше стигм дисембріогенезу (Земцовский, 1998), хворі були розподілені
на 2 групи: з мінімальною кількістю ознак дисплазії сполучної тканини та
з явними проявами даного синдрому. У першу групу ввійшли особи, у яких
кількість ознак дисплазії сполучної тканини була менше 6 (97 осіб – 46
%). Друга група представлена хворими з 6-ю і більше ознаками дисплазії
сполучної тканини (114 осіб – 54 %).

Для оцінки виразності хронічної венозної недостатності (ХВН) використана
класифікація Е.Г. Яблокова та співавт., яка передбачає виділення
декількох ступенів патології. До першого ступеня відносили осіб з
набряком нижніх кінцівок, який минає (11,85 %), до другого ступеня –
стійкий набряк, гіпер- або гіпопігментацію (62,09 %), до третього –
наявність трофічних виразок (26,07 %).

Для дослідження фенотипу застосовували розроблену фенотипічну карту, в
основу якої лягла модифікована А.І. Мартиновим і співав. карта M.J.
Glesby (Glesby M.J., Pyeritz R.E., 1989).

Ехокардіографія (ЕхоКГ) проводилась в безперервному та імпульсному
режимах на УЗ-сканері “Acuson-128XP” за допомогою мультичастотного
датчика 2.5/3.5/4.0 МГц за загальноприйнятою методикою (Feigenbaum H.,
1994). Зображення отримували в положенні пацієнта на лівому боці, із
парастернальної позиції по довгій і короткій вісі, а також апікальної 2-
і 4- камерних позицій. Візуалізація камер серця і внутрішньосерцевих
структур виконувалась в двомірному режимі, основні виміри проводились в
М- і В- режимах на протязі декількох серцевих циклів.

Для оцінки гіпермобільності суглобів використовували метод C.Carter і
I.Wilkinson (1964) в модифікації Бейтона. При цьому бралися до уваги
відомий факт статевих і вікових відмінностей в ступені гнучкості
суглобів. Також враховувалась відсутність ознак запальної реакції при
рутинному обстеженні (нормальні показники ШОЕ, С-реактивного білка,
серомукоїди) і клінічні критерії інших ревматичних захворювань. Клінічна
антропометрія передбачала оцінку індекса маси тіла (ІМТ) – індекса
Кетле (відношення маси тіла в кілограмах до зросту в квадраті – м?).

Проводили наступні лабораторні аналізи: повний підрахунок форменних
елементів крові, характер лейкоцитарної формули, рівень гемоглобіну,
холестерину, трансаміназ, загального білка, білірубіну, глюкози,
особливості коагулограми (ПТІ, фібриноген А, фібрин, час
рекальцифікації, АЧТВ).

Для оцінки метаболізму сполучної тканини вивчали вміст в сироватці крові
і в добовій сечі різних фракцій оксипроліну – основної амінокислоти, яка
міститься в колагені; активність процесів синтезу структурних
протеогліканів оцінювали за вмістом загальних і сульфатованих
глікозаміногліканів в добовій сечі за методом П.Н. Шараєва, В.Н.
Пишкова, Н.І. Соловйової (1987), отриманий результат виражали в мг/г
креатиніну сечі. Нормативні величини біохімічних показників отримані при
обстеженні 15 практично здорових осіб (контроль), які зіставлені за
віком і статю з обстеженими хворими з варикозною хворобою вен нижніх
кінцівок.

Всім пацієнтам в передопераційному періоді виконувалось ультразвукове
дослідження вен нижніх кінцівок, яке включало допплерографію та
ультразвукове триплексне флебосканування з кольоровим доплеровським
картуванням. Дослідження проводилось в горизонтальному і вертикальному
положеннях пацієнта на апаратах “HDI”-1500 (США) і “HDI”-4000 (США) за
допомогою лінійних датчиків з частотою 5,0-12,0 МГц в В-режимі реального
часу з допплеровським визначенням показників кровотоку, кольорового і
енергетичного допплеровського картування. Результати досліджень заносили
в уніфікований протокол.

Для визначення структурних особливостей вен і шкіри нижніх кінцівок
виконувалась інтраопераційна біопсія ділянки шкіри медіальної поверхні
стегна і великої підшкірної вени. Були використані
загальногістологічний, гістохімічний та імуногістохімічний методи
дослідження.

Статистичну обробку отриманих даних здійснювали на персональному
комп’ютері з використанням програми STATISTICA 5.1 for Windows.
Використовувались стандартні методи статистики, зокрема обчислення
непарного критерію t Ст’юдента для оцінки вірогідності відмінностей між
групами. Дані представлені у вигляді M±m, де М – середня величина, m –
стандартна помилка середньої величини. Кореляційний аналіз виконано з
використанням коефіцієнта лінійної кореляції Пірсона. За статистичну
вірогідність відмінностей приймали p 0,05). Імовірно, наявні у хворих набряки нижніх кінцівок пов’язані з
порушеннями периферичної ланки гемодинаміки (табл. 3, 4). Достовірні
відмінності в показниках ТМШП і ТЗСЛШ (p ?D?V?–?????iiaaaaaaP’kd… \ \ \ \ При гістологічному та імуногістохімічному дослідженні були виявлені особливості структур вени і шкірних покривів у хворих з недиференційованою ДСТ (2 група) порівняно з групою з мінімальною кількістю стигм (1 група). Так, були виявлені наступні критерії в групі 2: гіпотрофія гладком’язових волокон вен нижніх кінцівок; ділянки гіпертрофії ендотеліального і підендотеліального шару вени; деформація і склероз стінки вени; підсилення експресії колагену I типу в окремих волокнах дерми і зниження колагену III типу у хворих з вираженою ХВН; дистрофія епідермісу шкіри; деформація колагену в дермі на тлі гіпотрофії ділянок зернистого шару; порушення судинної проникності; периваскулярна лімфоцитарна інфільтрація в дермі. Аналізуючи взаємозв(язки між змінами обміну сполучної тканини, результатами гістологічного та імуногістохімічного досліджень й ознаками сполучнотканинної дисплазії у хворих з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок, отримані дані, що підтерджують можливість патогенетичної ролі порушень метаболізму сполучної тканини у розвитку варикозної хвороби, яка є частиною загального синдрому ДСТ. Ультразвукове дослідження вен нижніх кінцівок показало, що у хворих другої групи діаметр великої підшкірної вени становив в середньому 11,4 ± 0,3 мм, малої підшкірної вени – 5,3 ± 0,1 мм (p 0,05). Це, очевидно, пов’язано з тим, що провідним
фактором розвитку варикозного розширеня вен послужили тривалі статичні
навантаження, ожиріння, вагітність, дисгормональні стани тощо. У другій
групі відмічається вірогідне збільшення кількості ФО по мірі наростання
тяжкості ХВН (p 0,05), причиною могло послужити недотримання заходів профілактики
після оперативного лікування тощо (Константинова Г.Д., Зубарев А.Р.,
Градусов Е.Г., 2000). У другій групі серед осіб з рецидивами середня
кількість фенотипічних ознак вище, ніж серед хворих без рецидивів (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020