ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ОЛІЙНИК Наталія Сергіївна

УДК 616.315.254:616.31-089

Клініко-функціональні особливості піднебінно-глоткового комплексу після
уранопластики

14.01.22 — стоматологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ
України та в Інституті стоматології АМН України, м. Одеса.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, доцент Гулюк Анатолій Георгієвич,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри хірургічної стоматології

Офіційні опоненти:

— доктор медичних наук, професор Вакуленко Василь Іванович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор

кафедри стоматології факультету післядипломної освіти;

— доктор медичних наук, професор Малевіч Олег Євгенович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач

кафедри хірургічної стоматології

Провідна установа:

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м.
Полтава, кафедра дитячої хірургічної стоматології

Захист відбудеться “ 4 ” березня 2004 р. о 13.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті
стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська
, 11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту
стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11).

Автореферат розісланий “ 3 ” лютого 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Чумакова Ю.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вроджена розщілина піднебіння (ВРП) є однією з
найпоширеніших вад розвитку людини, що призводить до важких розладів
функцій дихання, травлення, слуху і мови (K. Christensen, 1999; M.H.
Rajabian, M. Sherkat, 2000). Несиндромні вроджені розщілини губи та
піднебіння (ВРГП) зустрічаються, в середньому, у 1:1000 новонароджених
(Ад.А. Мамедов, 1998; D.F. Wyszynski et al., 1998), причому сполучені
розщілини губи і піднебіння частіше зустрічаються у хлопчиків, а
ізольовані розщілини піднебіння є більш характерними для дівчаток (C.
Houdayer, M. Bahuau, 1998). Останнім часом у багатьох регіонах СНД
спостерігається підвищення частоти народження дітей з уродженими вадами
розвитку, і, зокрема, розщілинами піднебіння (С.В. Белякова с соавт.,
1996). В Україні цей показник впродовж останніх 10 років залишається на
високому рівні і не має тенденції до зниження (EUROSCAN study group,
2000; А.Г. Гулюк, 2001).

Хірургічні методи усунення і корекції ВРГП, разом із досягненням
анатомічного результату, спрямовані на відновлення велофарингеальної
функції (Ад.А. Мамедов, 1998; T.W. Guyette, 2000). Забезпечення
нормалізації функції піднебінно-глоткового комплексу (ПГК) сприяє
нормалізації дихання, ковтання, впливає на вимову звуків і, в
результаті, на подальший фізичний та соціально-психологічний розвиток
дитини (Г.І. Семенченко та співавт., 1995; Л.В. Харьков, 2000; А.Г.
Гулюк, 2003).

Серед чинників, які визначають нормалізацію функціональної активності
піднебінно-глоткового комплексу після уранопластики, виділяють
індивідуальні анатомо-фізіологічні особливості будови глотки і фіксації
м’язів (M.H. Huang et al., 1998), тип розщілини (E.M. Marrinan et al.,
1998), вік дитини (R.E. Kirschner et al., 2000), вибір оперативної
методики (M.H. Huang et al., 1998) та ін. Проте дані про їх ефективність
мають неоднозначний характер. Це пов’язують як з різноманіттям
оперативних методик (Ад.А. Мамедов, 1998; P.D. Witt et al., 1998; L.R.
David, 1999; R.E. Kirschner et al., 2000), так і з різними підлодами
щодо класифікації, методів і принципів оцінки ефективності вело
фарингеальної функції (Н.А. Давлетшин с соавт., 1996; D.J. Zajac, 1995;
U. Hess et al., 1996). Крім того, незадовільні функціональні результати
можуть обумовлюватися розладами інших систем організму, зокрема,
ЛОР-органів, центральної нервової системи (E.Y. Shen, F.Y. Huang, 1996;
E.M. Marrinan et al., 1998), проте детальні дослідження у цьому напрямку
не проводились.

Накопичений клінічний досвід свідчить про те, що навіть після проведеної
уранопластики патологічне прикріплення м’язів м’якого піднебіння може
перешкоджати формуванню повноцінного функціонування
піднебінно-глоткового комплексу (P. Witt et al., 1999; G.M. Sloan,
2000). Часто спостерігається значне відставання функції
піднебінно-глоткового змикання, а хороша мова спостерігається менш ніж у
50% дітей (Ад.А. Мамедов, 1998).

Таким чином, вивчення клініко-функціональних особливостей
піднебінно-глоткового комплексу після уранопластики із використанням
сучасних методів обстеження і ендоскопічної діагностики являє собою
актуальну задачу хірургічної стоматології, розв’язання якої дасть змогу
відтворити передумови удосконалення методів лікування та
медико-соціальної реабілітації дітей з уродженими розщілинами
піднебіння.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану НДР кафедри хірургічної стоматології
Одеського державного медичного університету МОЗ України
“Клініко-функціональні особливості піднебінно-глоткового комплексу після
уранопластики” (№ ДР 0101U007762) і НДР Інституту стоматології АМН
України “Вивчення епідеміології основних стоматологічних захворювань у
дітей України у взаємозв’язку з біогеохімічними факторами оточуючого
середовища” (№ ДР 0101U001324). Здобувач була співвиконавцем окремих
фрагментів наукових досліджень вищеназваних тем.

Мета дослідження – поліпшення функціональних результатів лікування
хворих з уродженими розщілинами піднебіння шляхом розробки і
удосконалення методів діагностики причин піднебінно-глоткової
недостатності.

Задачі дослідження:

На підставі ринофарингоскопічного дослідження вивчити особливості
функціонування піднебінно-глоткового комплексу у здорових дітей та тих,
яких раніше оперували у зв’язку із ВРП і ВРГП.

Вивчити особливості функціонування піднебінно-глоткового комплексу у
дітей, раніше прооперованих у зв’язку із різними формами ізольованих та
сполучених розщілин піднебіння.

Вивчити причини розладу мови після уранопластики і можливість
використання відеоендоскопії, як методу об’єктивної оцінки функції ПГК.
Розробити метод діагностики назальності мови .

Вивчити вплив окремих структур ПГК на формування піднебінно-глоткової
недостатності та розладу мови.

На підставі даних електрофізіологічних досліджень вивчити особливості
біоелектричної активності мозку у хворих з відсутністю позитивної
динаміки відновлення мови після уранопластики.

Удосконалити систему реєстрації та обліку хворих з уродженими
розщілинами верхньої губи та піднебіння.

Об’єкт дослідження: піднебінно-глотковий комплекс у хворих, раніше
оперованих з приводу ВРГП.

Предмет дослідження: показники, які характеризують клініко-анатомічну і
функціональну спроможність піднебінно-глоткової функції у дітей, раніше
оперованих з приводу ВРГП, – характер змикання глоткового кільця,
функція піднебінної завіски, якість мови і слуху, дані неврологічного
статусу і електрофізіологічних досліджень мозку, а також їх зміни після
уранопластики.

Методи дослідження: клініко-епідеміологічні – для комплексної оцінки
стану дітей, раніше оперованих з приводу ВРГП; відеоендоскопічні – для
визначення характеру змикання глоткового кільця; звукова спектрометрія –
для оцінки порушення звуковимови; електрофізіологічні – для визначення
наявної патології з боку ЦНС; статистичні і математичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вдосконалена комп’ютерна база
даних, в якій ураховувалися як анамнестичні дані, так і результати
проведених основних і додаткових методів дослідження, результати
лікування дітей з вродженими розщілинами піднебіння.

Вперше, на підставі проведеної спектрографії вивчені зміни
амплітудно-частотних характеристик при фонації голосних у дітей, раніше
оперованих з приводу вроджених ізольованих та сполучених розщілин
піднебіння.

Розроблено метод назометричної оцінки назальності мови на основі
інструментального комп’ютерного аналізу (заявка № 2003109727 від
29.10.2003 р.).

Вперше на основі назометричної оцінки вивчені особливості назальності
мови дітей, раніше оперованих з приводу різних форм ВРП.

Вперше вивчені особливості вегетативної регуляції у дітей з різними
формами вродженої розщілини піднебіння.

Вперше встановлені особливості біоелектричної активності мозку у дітей з
різними функціональними результатами хірургічного лікування вродженої
розщілини піднебіння.

За допомогою відеоендоскопічного дослідження доведено, що основними
причинами порушення мови і труднощів її відновлення є недостатність
піднебінно-глоткового змикання.

Вперше встановлено, що функціональний ефект уранопластики в значній мірі
визначається початковим неврологічним статусом і станом центральної
нервової системи дитини.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше в ході аналізу і
зіставлення даних про характер вродженого дефекту з результатами
проведених відеоринофарингоскопічних, назометричних, неврологічних і
електрофізіологічних досліджень встановлено ступінь піднебінно-глоткової
недостатності і механізми її формування. Результати виконаних досліджень
дозволили визначити оптимальну тактику вибору окремих методів корекції
піднебінно-глоткового змикання у дітей, раніше оперованих з приводу
ВРГП.

Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі кафедр
хірургічної стоматології Одеського державного медичного університету МОЗ
України та Української медичної стоматологічної академії, м. Полтава,
МОЗ України, а також впроваджені в практику клініки щелепно-лицевої
хірургії Інституту стоматології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою працею
автора. Сумісно з науковим керівником вибрано напрям, об’єм і методи
дослідження, сформульовані мета і задачі дослідження. На базі дитячого
відділення клініки щелепно-лицевої хірургії Інституту стоматології АМН
України автор особисто виконав усі клінічні та інструментальні
дослідження, самостійно провів статистичну і математичну обробку
результатів, аналіз і обговорення отриманих даних, сформулював основні
положення і висновки дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідалися й обговорювалися на 68-й і 69-й конференціях студентів і
молодих вчених Одеського державного медичного університету (Одеса, 1999,
2000); науковій конференції, присвяченій 100-річчю Одеського державного
медичного університету (Одеса, 2000); 70-й Ювілейній науковій
конференції молодих вчених, присвяченій 10-річчю незалежності України
(Одеса, 2001); I Міжнародній слов’янській науково-практичній конференції
молодих вчених-стоматологів (Одеса, 2002); науково-практичній
конференції “Вчені майбутнього” (Одеса, 2003); Міжнародному конгресі
“Розвиток в морфологічних, експериментальних та клінічних дослідженнях
положень вчення В.М. Шевкуненка про індивідуальну мінливість тіла
людини” (Полтава, 2003); Міжнародній науково-практичній конференції з
щелепно-лицевої хірургії (Ярославль, 2003); 16-й Міжнародній конференції
з щелепно-лицевої хірургії (Афіни, 2003); з’їзді європейської асоціації
щелепно-лицевих хірургів (м. Феррара, Італія, 2003 р.).

Публікації. Всього за темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, з
них 3 статті у наукових фахових виданнях, перелік яких затверджено ВАК
України, 1 стаття у збірнику наукових праць, 5 тез доповідей
конференцій, конгресів, з’їздів. За матеріалами дисертації подано 2
заявки на винахід до держпатенту України, за заявкою №2003098742
отримано рішення про видачу деклараційного патенту на винахід від
23.01.2004 р..

Обсяг та структура дисертації. Роботу викладено на 161 сторінці
принтерного тексту. Вона складається із вступу, огляду літератури, опису
об’єктів і методів досліджень, розділу власних досліджень, аналізу та
узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку
використаних джерел. Дисертацію ілюстровано 13 таблицями, 30 рисунками.
Список літератури містить 281 джерела, з яких 220 іноземних авторів та
61 — вітчизняних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкти та методи дослідження. Всього було обстежено 56 дітей,
прооперованих в період 1999-2003 рр. з приводу ВРГП в Міжобласному
центрі щелепно-лицевої хірургії дитячого віку, розташованому на базі
дитячого відділення клініки щелепно-лицевої хірургії Інституту
стоматології АМН України і кафедри хірургічної стоматології Одеського
державного медичного університету. Хворі, раніше прооперовані з приводу
ізольованої розщілини піднебіння, склали І групу (16 дітей), з
сполученою ВРГП – ІІ групу (40 дітей). В групу умовно здорових, без
природженої аномалії піднебіння, включили 22 дітей.

Всім обстеженим дітям у віці 2,5-5 років проводилася операція
анатомо-функціонального відновлення піднебіння. Для закриття повних
ізольованих, а також крізних і некрізних сполучених розщілин піднебіння
використовувалася модифікована методика Veau-Wardil-Kilner, а у дітей з
частковими розщілинами піднебіння – велопластика за А.Є.Гуцаном.

Відеоринофарінгоскопічне дослідження проводилося дітям після огляду
ЛОР-фахівцем з метою виключення супутніх захворювань, які можуть
привести до викривлення результатів. Дослідження проводили
трансназальним способом через нижній носовий хід під місцевою
аплікаційною анестезією 10% розчином лідокаїну, через 3-4 хв. після
зрошування слизової оболонки носа анестетиком. В роботі використовували
вітчизняний ринофарингоскоп виробництва Мелітопольського оптоволоконного
підприємства “ОПТРОН”, з довжиною оптичної частини 25 см і зовнішнім
діаметром оптичного каналу 3,8 мм. Підсвічування здійснювалося від
холодного джерела світла. Одержане в ході дослідження зображення
записувалося на відеоплівку і в режимі реального часу аналізувалося на
комп’ютері з використанням пристосованого програмного забезпечення. В
режимі стоп-кадру обстежувалися і вимірювалися основні показники
рухливості піднебінної завіски (ПЗ), задньої і бічних стін глотки (ЗСГ і
БСГ), їхні анатомічні особливості. Кількісна оцінка рухливості ПГК
здійснювалася у відповідності з підходами, запропонованими Ад.О.
Мамедовим (1998).

За наслідками ринофарингоскопічного дослідження визначали чотири типи
змикання піднебінно-глоткового кільця: круговий, сагітальний, коронарний
і овальний. Недостатність ПГК класифікували в межах залишкової площі
таким чином: 0-20% — норма, 21-40% — I ступінь, більш 41% — II ступінь.

Дослідження акустичних компонентів мови проводилось з використанням
інструментального комп’ютерного аналізу QUOTE «» ADDIN PROCITE
я\11\05‘\19\02\00\00\00\00\01\00\00¶;\00\007E:\5CDOCUMENT\5CO T H E
R\5CN\5CDISSERTATION\5CDATABASE\5CCLEFT.PDT)Gubrynowicz, Eberhardt, et
al. 2002
#1341\01\04\00\0B\00аа\00\00\00ЙH\00\00A\14\00яяяя\00\00\00\00\00\00\00\
00\14\00\00\00\01\00\00\00\00\00\00\00\02\00\00\00\00\00\00\00\00\00,\00
\00\00\01\00\00\00?ф\12\00Ѕ\1BJ\00,\00\00\00ґф\12\00?ф\12\00\09\00аа\00\
00\00ЙH\00\00A\14\00яяяя\00\00\00\00\00\00\00\00\14\00\00\00\01\00\00\00
\00\00\00\00\13\00\00\00\00\00\00>ВwH
Аwяяяя\19¬Бw*¬Бw,\00\00\00U¬Бw,\00\00\00 на основі показників частоти
і інтенсивності основних формант F1 і F2 звуків “А” і “І” (заявка на
патент України № 2003109727). Реєстрація ротових і назальних звуків
проводилася з використанням двох окремих мініатюрних мікрофонів,
розташованих в основі пере-городки носа і підборідді у відповідності з
методикою D.L. Jones (2000). Аналого-цифрове перетворення сигналів
проводилося з використанням комп’ютерної звукової карти (Yamaha SG-50,
Японія). На основі даних осцилограм назальних і оральних сигналів при
вимові пацієнтом відповідних звуків визначали показники звукового тиску
(дБ) і амплітудно-частотні складові звуків за методом Блекманн-Харріса.
Відмінності між назальною і ротовою складовою звуку обчислювали на
основі величини їхнього середньоквадратичного відхилення за формулою
1.1:

(= [( (xi-yi)2/N]1/2 (1.1)

де: ( — величина середньоквадратичного відхилення; х, у – величини
сигналів з мікрофонів, розташованих біля рота і носа дитини; відповідно,
N – кількість семплів (реєстрація звуку здійснювалася при частоті
дискретизації 22050 семплів в 1 d), i — номер семпла.

При розрахунку показника назальної емісії використовували принцип (1.2),
запропонований S.G. Fletcher (1970):

назальна акустична енергія

Назальність = ——————————————————- х
100 (1.2)

назальна + ротова акустична енергія

Для порівняльного аналізу використовували дані звуковимови у практично
здорових дітей відповідного віку.

Оцінка неврологічного статусу проводилася за даними спеціальних
неврологічних досліджень сумісно з дитячими психоневрологами Дитячого
клініко-діагностичного Центру ім. акад. Б.Я. Резника (м.Одеса) і
Одеської дитячої обласної клінічної лікарні. Дослідження проводилися у
відповідності із загальновизнаними методиками за кількома напрямами:
оцінка початкового вегетативного тонусу за допомогою спеціальних
таблиць, вегетативного забезпечення за кліноортостатичною пробою (за
класичною методикою з вимірюванням ЧСС і АТ) і вегетативного гомеостазу
(А.М. Вейн с соавт., 1991).

Реєстрацію ЕЕГ проводили на 16-канальному програмно-апаратному
комплексі, модель DX-НТ (виробництва «DX-системи Ltd», м.Харків) на базі
Дитячого клініко-діагностичного Центру ім. акад. Б.Я. Резника (м.Одеса)
і Одеської дитячої обласної клінічної лікарні у відповідності із
загальновизнаними методиками (З.Д. Благосклонова, Л.А. Новикова, 1994).
Використовували модифіковану схему розташування електродів «10-20%», яка
містила 16 активних електродів з референтним усередненим загальним.
Літерні та цифрові позначення електродів відповідали міжнародній схемі
розташування «10-20%». Умови реєстрації електроенцефалограми
забезпечували стан розслаблення пацієнта (зручне крісло, світло- і
звукоізольована камера), правильне накладення електродів, розташування
фонофотостимулятора на відстані 30-50 см від очей дитини QUOTE «»
ADDIN PROCITE
я\11\05‘\19\02\00\00\00\00\01\00\00\0C\00\00\005E:\5CDOCUMENT\5CO T H E
R\5CN\5CDISSERTATION\5CDATABASE\5Cnew.pdt®Зенков Л.Р. Клиническая
электроэнцефалография с элементами эпилептологии. Таганрог, И-во
Таганрогского государственного радиотехнического университе-та, 1996. —
358 с.
#15075\01\01\00®\00АА\0E\00\00ЙH\00\00A\14\00яяяя\00\00\00\00\00\00\00\0
0\14\00\00\00\01\00\00\00\00\00\00\00 .

Всі отримані результати обробляли за допомогою загальноприйнятих
параметричних і непараметричних методів статистичного аналізу (Е.В.
Гублер, А.А. Генкин, 1973) QUOTE «» ADDIN PROCITE
я\11\05‘\19\02\00\00\00\00\01\00\00\0A\00\00\005E:\5CDOCUMENT\5CO T H E
R\5CN\5CDISSERTATION\5CDATABASE\5Cnew.pdt?Гyблер Е. В., Генкин А. А.
Применение непараметричеcких критериев cтатиcтики в медикo-биoлoгичеcких
иccледoваниях. Л.: Медицина, 1973. -141 c. 1973
#244\011\00\01\00АА\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00Р
Ўџ\00`\01x\00\01\00\00\00\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїР
Ўџ\00РЎџ\00`\01x\00\04\00АА\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15ц
їРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\01\00\00\00\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\0
0G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\01\00АА\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05
\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\02\00\00\00\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡
\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\01\00АА\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\0
0‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\03\00\00\00\0E\00\00\14цї\01\00\0
0рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\06\00АА\0E\00\00\14цї\01\00
\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\01\00\00\00\0E\00\00\14цї
\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\01\00АА\0E\00\00\14ц
ї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\02\00\00\00\0E\00\
00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\01\00АА\0E\0
0\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\02\00\00\0
0\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\0A\0
0АА\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\01
\00\00\00\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x
\00\0D\00АА\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\0
1x\00\01\00\00\00\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ
\00`\01x\00\03\00АА\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00Р
Ўџ\00`\01x\00\01\00\00\00\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїР
Ўџ\00РЎџ\00`\01x\00\09\00АА\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15ц
їРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\02\00\00\00\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\0
0G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\04\00АА\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05
\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\01\00\00\00\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡
\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\04\00АА\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\0
0‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\01\00\00\00\0E\00\00\14цї\01\00\0
0рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\01\00АА\0E\00\00\14цї\01\00
\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\01\00\00\00\0E\00\00\14цї
\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\05\00АА\0E\00\00\14ц
ї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\02\00\00\00\0E\00\
00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\02\00АА\0E\0
0\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\01\00\00\0
0\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\01\0
0АА\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\01
\00\00\00\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x
\00\04\00АА\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\0
1x\00\01\00\00\00\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ
\00`\01x\00\03\00АА\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00Р
Ўџ\00`\01x\00\01\00\00\00\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїР
Ўџ\00РЎџ\00`\01x\00\01\00АА\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15ц
їРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\02\00\00\00\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\0
0G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\03\00АА\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05
\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\01\00\00\00\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡
\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\06\00АА\0E\00\00\14цї\01\00\00рпЉ\0
0‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\02\00\00\00\0E\00\00\14цї\01\00\0
0рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\01\00АА\0E\00\00\14цї\01\00
\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\03\00\00\00\0E\00\00\14цї
\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\08\00АА\0E\00\00\14ц
ї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\0F\00\00\00\0E\00\
00\14цї\01\00\00рпЉ\00‡\01\05\00G\15цїРЎџ\00РЎџ\00`\01x\00\0A\00\00\00\
00\00\00єI_ђб\07\01\01\00\00\00\01\00\00\00\00\00\00\00°т\12\00°КW\00яяя
я . Для визначення дocтовірноcті відмінностей застосовували тест
ANOVA, що супроводився у разі відповідності критерію дocтовірнocті
тестом Neuman-Keuls або пост-хок тестом Dunett. У разі нерівномірного
розподілу ознак дocтовірніcть визначали з використанням непараметричного
тесту Mann-Whitney. Відмінності вважали достовірними при значенні
Р<0,05. Статистичну обробку проводили за допомогою персонального комп'ютера IBM Pentium III з застосуванням програми статистичного аналізу “SIGMASTAT” (Jendel Scientific, США). Результати дослідження та їх обговорення. Результати клініко-епідеміологічних досліджень дітей з природженими аномаліями розвитку піднебіння за даними автоматизованої реєстрації в базі даних. В ході виконання даної частини досліджень було встановлено, що на базі ІС АМН України і кафедри хірургічної стоматології ОДМУ нами за період 1999-2003 рр. були досліджені та зареєстровані в комп'ютерній базі даних 98 хворих з приводу природжених вад розвитку лицевого скелета. З них дітей після проведеної операції уранопластики було 56, інші 42 дитини були з природженою ізольованою розщілиною верхньої губи, або операція по відновленню піднебіння ще не проводилася. Кількість дітей, прооперованих з приводу ВРГП, що проживають в великих містах, була зпівставлена з пацієнтами, що проживають в сільській місцевості. При цьому більшість дітей, що звернулися в клініку (85,7%), проживала в м. Одесі та Одеській області. Серед екзогенних або ендогенних чинників, які ураховувалися в базі даних як несприятливі з точки зору розвитку природженої розщілини піднебіння, найважливішим, за нашими даними, представляється контакт матері у минулому (або під час вагітності) з паливно-мастильними матеріалами (ПММ) або їхніми парами. Майже половина випадків обстежених нами природжених розщілин піднебіння були в сім'ях, де батько до вагітності матері контактував з ПММ або їхніми парами через професію. Серед інших значущих чинників слід зазначити прийом матір'ю під час вагітності нестероїдних протизапальних препаратів – 16,1%, дія у минулому або під час вагітності іонізуючого випромінювання, в т.ч. перебування або мешкання раніше на території, забрудненій після аварії на ЧАЕС, – 14,3%, а також гострі респіраторні вірусні захворювання матері в I триместрі вагітності – у 14,3%. З анамнезу так само було встановлено, що більш ніж у половини батьків і третини матерів відзначена шкідлива звичка – куріння. Проте, в період вагітності більшість матерів куріння заперечували. Зловживання алкоголем підтверджено у 5 батьків, епізодичне вживання алкогольних напоїв під час вагітності підтвердили 4 матері. Таким чином, результати даної частини досліджень показали, що розроблена і впроваджена в практику клініки ЩЛХ ІС АМН України комп'ютерна база даних реєстрації пацієнтів з природженими вадами розвитку верхньої губи і піднебіння дозволяє істотно полегшити збір і зберігання інформації, найбільш повно фіксувати і використовувати для подальшої обробки дані анамнезу пацієнта, послідовність клінічних досліджень і оперативних втручань, а також полегшує архівацію великих об'ємів інформації про всі етапи обстеження і лікування пацієнтів з ВРГП. Результати ринофарингоскопічного дослідження характеру і виду змикання ПГК у дітей, раніше оперованих з приводу ВРГП. Основною задачею при проведенні хірургічного лікування, разом з досягненням анатомічного результату, є відновлення велофарингеальної функції. Проте, у більшої частини пацієнтів визначається значне її відставання, навіть після успішно виконаної радикальної уранопластики. Тому, отримання безпосередніх даних про рухливість піднебінно-глоткового комплексу після операції уранопластики представляє значний інтерес як для оцінки її ефективності, так і для проведення подальшого відновного лікування і логопедичного навчання. Результати відеоринофарингоскопічного дослідження типу змикання ПГК у дітей, раніше оперованих з приводу розщілини піднебіння, представлені в таблиці 1. Таблиця 1 Характеристика типу змикання ПГК за даними відеоринофарингоскопії у обстежених груп дітей Тип змикання Частота виявлення Контрольна група (n=22) I група (n=16) II група (n=40) абс. відн.% абс. Відн.% абс. відн.% Круговий 13 59,2 2 12,5 6 15,0 Сагітальний 1 4,5 6 37,5 11 27,5 Коронарний 3 13,6 4 25,0 18 45,0 Овальний 5 22,7 4 25,0 5 12,5 Всього: =SUM(ABOVE) 22 =SUM(ABOVE) 100 ,0 =SUM(ABOVE) 16 =SUM(ABOVE) 100 ,0 =SUM(ABOVE) 40 =SUM(ABOVE) 100 ,0 З наведених в таблиці даних видно, що в групі умовно здорових дітей переважав тип кругового змикання ПГК, визначений у більше 50% обстежених дітей. При цьому дані вимірювань в ході відеоендоскопічного дослідження характеризували практично однакову рухливість всіх основних її структур на висоті вимови звуку “І”, що супроводжувалось максимальним змиканням ПГК. Результати дослідження при мінімальній напрузі структур ПГК, в умовах відсутності фонації, не виявили деформацій ПГК. Майже у 1/4 здорових дітей був виявлений овальний тип змикання ПГК, при якому спостерігалася максимальна рухливість ПЗ, БСГ і відносно знижена рухова активність ЗСГ. Підвищена активність ПЗ з невеликою участю задньої і бічних стін глотки, що характеризувалося як коронарний тип змикання ПГК, визначалася у 3 дітей (13,6 % обстежених). Аналіз даних відеоринофарингоскопічного обстеження дітей, раніше прооперованих з приводу ізольованої ВРП показав, що тип кругового змикання ПГК був зафіксований лише у 12,5 % дітей (див. табл.1), в той час, як найбільш часто зустрічалася сагітальна форма ПГК при максимальній його напрузі. Підвищена активність піднебінної завіски і ослаблена рухливість бічних стінок глотки, що приводило до формування коронарного типу змикання ПГК, спостерігалася у 4 з 16 прооперованих дітей (25,0 %) I групи. Овальний тип змикання ПГК був зареєстрований у 25,0 % дітей (табл.1). L T X J ?????????? ?????? ????$ L N P R T V X Z t v ¦ ? c ¤ E X ??????????X Oe ?????????$???овільні показники рухливості БСГ у 9 з 16 дітей (56,2 %). При чому, при змиканні ПГК рухливість БСГ характеризувалася її переміщенням до вертикальної осьової лінії при накладенні відеозображення на прозору плівку з координатною сіткою. У 4 дітей (31,2 %) рухливість БСГ була в межах не більше 2/3 відстані від краю БСГ (в спокійному стані) до осьової лінії, що можна охарактеризувати як I ступень порушення рухливості. У 3 дітей, прооперованих з приводу ізольованої ВРП, рухи БСГ складали 1/3 величини радіуса від БСГ до вертикальної осьової лінії, що відповідало II ступеню порушення її рухливості. Дані ринофарингоскопічного дослідження рухливості ПГК у дітей, раніше прооперованих з приводу сполученої ВРН, показали, що найбільш часто у дітей II групи зустрічається коронарний тип змикання, у формуванні якого бере участь, в основному, ПЗ, а переміщення БСГ не перевищує 2/3 відстані від краю БСГ до вертикальної осьової лінії на номограмі. В той же час, сагітальний тип змикання, при якому рухливість ПЗ мінімальна, а змикання відбувається, в основному, за рахунок БСГ, був встановлений у 27,5% дітей II групи. У 1/4 дітей даної групи були встановлені типи кругового і овального змикання (табл.1). При проведенні у 40 дітей II групи післяопераційного ринофарингоскопічного обстеження рухливості структур ПГК були отримані наступні результати: ПЗ – хороша рухливість спостерігалася у 24 пацієнтів; задовільна рухливість – у 12 пацієнтів; ЛБСГ – хороша рухливість у 4 пацієнтів; ПБСГ – хороша рухливість – у 15 пацієнтів; задовільна рухливість – у 9 пацієнтів; обидві БСГ – хороша рухливість – у 19 пацієнтів; задовільна рухливість – 15 пацієнтів; погана рухливість – у 6 пацієнтів. З приводу збереження після оперативного втручання у 6 пацієнтів поганої рухливості обох БСГ слід зазначити, що у 4 з них розвинулося рубцеве звуження цих структур, причому 3 з цих 6 пацієнтів були раніше прооперовані в інших клініках України. Кількісна оцінка залишкової площі змикання ПГК в ході обробки зображення в режимі “стоп-кадру” у дітей, раніше оперованих з приводу ізольованої ВРП, дозволила виявити недостатність змикання ПГК I ступеня (в межах за-лишкової площі 21-40 %) у 4 з 16 дітей даної групи, що склало 25,0 %, а недостатність змикання ПГК II ступеня (в межах залишкової площі більше 41%) – у 1 дитини (6,3 %). У 11 (68,7 %) обстежених дітей даної групи величина залишкової площі змикання ПГК не перевищувала 20%, що класифікувалося, як нормальне змикання ПГК. Дані аналізу кількості залишкової площі змикання ПГК у дітей II групи свідчать про наявність недостатності піднебінно-глоткового змикання I ступеня у майже половини обстежених (42,5 %), а у 17,5 % дітей реєструвалася недостатність II ступеня в межах залишкової площі від 21 до 41 %. Загалом добре змикання ПГК, при якому залишкова площа не перевищувала 20 %, було встановлено у 40,0 % дітей, раніше прооперованих з приводу сполученої розщілини піднебіння. Результати акустичного аналізу мови, проведеного по трьох параметрах: частоті, інтенсивності і ширині спектральних складових у дітей контрольної групи, показав, що частота основної форманти F1 голосних переднього ряду “І” і “Е” лежить в області низьких частот, а друга форманта займає область високих частот (1800-2300 Гц), що відповідає належним показникам для даної категорії дітей. Вимова звуку “У”, а також частотні характеристики основних його формант (F1 і F2) також не відрізняються від таких у дітей з нормальною мовою (300 Гц і 625 Гц, відповідно). Основні частотні характеристики голосного “А” розташовуються в більш високій області спектру (більше 700 Гц для F1), тому можливі його зміни і назалізація трохи впливають на сприйняття даного звуку. Абсолютна величина інтенсивності основних формант, встановлена для даної групи дітей (-22-27 дБ для F1 і -26-37 дБ для F2), є достатньою для упевненого і чіткого відтворення і сприйняття відповідних звуків. З наведених даних видно, що у дітей даної групи частота форманти F1 вивчених голосних звуків не відрізнялася від такої в групі умовно здорових дітей і також розташовувалася в області низьких частот. Значні зміни зазнавали частотні характеристики форманти F2, при цьому відмічався її зсув в область низьких частот до 515 Гц у звуку “У”. Така зміна спектру може спостерігатися при назалізації і свідчить про надмірне огрубіння вимови. При аналізі інтенсивності виявлено значне ослаблення амплітуди при вимові всіх досліджуваних голосних. Найбільше зменшилася інтенсивність F1 звуку “І”, абсолютне значення якої склало, в середньому -46,2 ± 1,9 дБ, що було на 20,9 дБ менше (Р<0,001) аналогічного показника у дітей контрольної групи. Інтенсивність F1 звуків “А”, “Е”, “У” зменшилася на 7, 6,3 і 7,6 дБ відповідно (Р<0,01). Дані про частотні значення голосних звуків у дітей, раніше прооперованих з приводу сполученої ВРГП, представлені в таблиці 2. Таблиця 2 Частотні значення голосних у дітей, раніше оперованих з приводу сполученої ВРГП Фор-манта Голосні “А” “Е” “І” “У” Значення, Hz F1 678 ± 17 408 ± 12 304 ± 7 275 ± 9 F2 880 ± 26** 1533 ± 43** 2752 ± 58** 515 ± 16*** Інтен-сивність, дБ F1 - 34,3 ± 1,7** - 32,8 ± 1,5** -46,2 ± 1,9*** - 29,7 ± 1,4** F2 - 38,8 ± 1,8** - 44,8 ± 1,9* - 47,5 ± 1,9 - 32,2 ± 1,4** Примітка: * - Р<0,05, ** - Р<0,01 і *** - Р<0,001 – достовірні відмінності досліджуваних показників і відповідних значень у дітей контрольної групи (статистичний критерій ANOVA + Dunett). Дані про частотні значення голосних звуків у дітей, раніше прооперованих з приводу ізольованої ВРН, представлені в таблиці 3. Таблиця 3 Частотні значення голосних у дітей раніше оперованих з приводу ізольованої ВРП Фор-манта Голосні “А” “Е” “І” “У” Значення, Hz F1 521 ± 15*** 318 ± 17*** 221 ± 7* 212 ± 12*** F2 798 ± 22*** 1703 ± 35** 1834 ± 52*** 544 ± 20** Інтен-сивність, дБ F1 -35,1 ± 1,7* -39,2 ± 1,7*** -50,1 ± 2,0*** -30,7 ± 1,7** F2 -45,7 ± 2,1** -48,3 ± 1,9*** -56,1 ± 2,2*** -48,6 ± 1,9*** Примітка: * - Р<0,05, ** - Р<0,01 і *** - Р<0,001 – достовірні відмінності досліджуваних показників і відповідних значень у дітей контрольної групи (статистичний критерій ANOVA + Dunett). Дані спектрографії амплітудно-частотних характеристик у дітей, раніше прооперованих з приводу ізольованої ВРП, показали, що частота форманти F1 вивчених голосних звуків була меншою за таку в групі умовно здорових дітей. Зсув в область більш низьких частот був найзначнішим у звуках “А” і “Е”. Середні спектри F1 для відкритих голосних “А” і “Е” за цих умов склали 521±15 Гц і 318 ± 17 Гц, що було на 26,6 % і 28,7 %, відповідно, менше належних величин (Р<0,001). Паралельно із зміною F1, відзначали також зсув по частоті F2. Характерною особливістю указаних спектрів була також наявність додаткових складових спектру (формат назалізації), які з'являлися не тільки в області низьких частот (300-500 Гц), але і в області понад 1200 Гц (звичайно 1250-1500 Гц). Вивчення інтенсивності відповідних частотних спектрів у дітей, раніше прооперованих з приводу ВРН, показало їх значне зниження, найбільш виразне для формант голосних переднього ряду (“І” і “Е”). Дані показники для F1 були на 24,8 дБ і 12,7 дБ відповідно менше аналогічних величин у дітей контрольної групи. Треба думати, що внаслідок низки причин (незадовільне функціонування ПГК, порушення тонусу і рухливості м'язів глотки і ін.) діти даної групи не здатні створювати достатній звуковий тиск, необхідний для фонації голосних. Результати розрахунку показника назальності вимови голосних верхнього і нижнього підйому у обстежених груп дітей представлені на рис.1. З наведених даних видно, що у дітей з сполученими ВРГП найбільша назальність відмічається при вимові звуків “І” і “У” - 41,6 % і 35,9 %, відповідно, а невелика – при вимовленні відкритих голосних “А” і “Е” - 23,7 % і 28,7 %, відповідно. У дітей І групи назальність при вимові звуку “І” склала 58,4 %, що на 16,8 % перевищувало аналогічний показник у дітей ІІ групи (Р<0,01), а при вимові звуку “У” - 46,2 %, що на 10,3 % перевищувало дане значення у дітей з сполученими розщілинами (Р<0,05). При цьому назальність при вимові відкритих голосних “А” і “Е” у дітей І групи склала 22,3 % і 34,2 % відповідно і не відрізнялася від такої у дітей ІІ групи (Р>0,05).

Стан вегетативного гомеостазу у дітей після уранопластики.
Клініко-анамнестичні дослідження умовно здорових дітей, обстежених у
віці 5-7 років, виявили наявність астено-невротичних порушень у 3 з 22
дітей (13,6 %). 2 з 22 дітей (9,1 %) скаржилися на різні розлади сну,
при цьому 1 (4,5 %) дитина пов’язувала останні з періодично виникаючими
головними болями. У всіх обстежених дітей контрольної групи фізичний і
інтелектуальний розвиток приблизно відповідав віку.

Обстеження дітей І групи показало наявність у 13 з 16 (81,3 %) дітей
(Р<0,001) астено-невротичних виявів різного ступеня проявлення, швидкої стомлюваності і пониження працездатності. При цьому 7 з 16 дітей (43,8 %) (Р<0,001) скаржилися на часті головні болі, у 6 (37,5 %) з них відзначені порушення сну. У 4 з 16 дітей (25,0 %), раніше оперованих із приводу ізольованих ВРН, був виявлений змішаний тип ритму АТ, у 4 (25,0 %) – ваготонія і у 8 (50,0 %) – симпатикотонія. Обстеження дітей ІІ групи виявило наявність у 19 з 40 (47,5 %) астено-невротичних проявів різного ступеня, швидкої стомлюваності і зниження працездатності. При цьому, даний показник перевищував такий в групі умовно здорових дітей, проте був дещо нижче, ніж в І групі дітей. Розлади сну були відзначені у 4 з 40 дітей з сполученими ВРГП. При цьому, даний показник також був майже в 2 рази вищий за такий в групі умовно здорових дітей (Р<0,05), проте в 3,7 разів нижче, ніж у дітей, раніше оперованих з приводу ВРП (Р<0,001). Вивчення показників початкового вегетативного тонусу у дітей даної групи виявило такі закономірності: у 17 з 40 дітей (42,5%) був змішаний тип ритму АТ, у 9 (22,5 %) – ваготонія і у 14 (35,0 %) – симпатикотонія. Результати електрофізіологічних досліджень. З метою зіставлення результатів даних досліджень з даними про характер мовостворюючої функції реєстрація ЕЕГ проводилася в групах дітей з різним функціональним результатом первинної уранопластики, визначеним нашими попередніми дослідженнями. А саме, в групу А увійшли 25 дітей із задовільними результатами уранопластики і незначними мовними порушеннями, групу Б склали 24 дитини з незадовільним функціональним результатом уранопластики, але позитивною динамікою відновлення мовної функції; групу В склали 7 дітей, що мали значні труднощі в навчанні і значний мовний дефіцит. З результатів проведених обстежень видно, що у 2 з 25 (8,0 %) дітей групи А в ЕЕГ виявлялися ознаки дифузних загальномозкових змін і іритації. У цих же дітей спостерігалося зниження нейрональної реактивності і відносний дефіцит активності (-діапазону. У 1 дитини (4,0 %) виявлені поодинокі і множинні гострохвильові комплекси. Аналіз фонової біоелектричної активності, зареєстрованої у дітей групи Б, виявив наявність ?-ритму лише у 12 з 24 дітей (50,0 %). При цьому його амплітуда рідко перевищувала 80 мкВ. Тільки в 1 випадку (4,2 %) ?-ритм був регулярним. ?-Ритм визначався у 6 з 24 дітей (25 %), що було майже в 3 рази менше, ніж у дітей, групи А. Поліфазні потенціали були присутніми у 19 з 24 дітей, що склало 79,2 % і перевищувало належний показник, який становить в даній віковій групі 60 %. При цьому, у 10 з 19 дітей з поліфазними потенціалами відкривання очей не супроводилося пригніченням активності. Таким чином, амплітудно-частотні характеристики ЕЕГ дітей групи Б відзначають відносну функціональну незрілість мозку у переважного числа обстежених даної групи. У дітей із значними проблемами звуковимови і незадовільним результатом уранопластики (група В) наявність переважаючого ?-ритму була відзначена лише у 1 з 7 обстежених. При цьому коливання ?-диапазону носили нерегулярний характер, амплітуда їх не перевищувала 50 мкВ. Серед симптомокомплексів, виявлених при автоматичній розшифровці, переважали дифузні загальномозкові зміни з ознаками іритації серединних утворень і дисфункції стовбурних структур, що виявлялося у всіх 100 % дітей даної групи. У 4 з 7 дітей, що склало 71,4 % обстежених даної групи, визначалися поодинокі і/або множинні високоамплітудні гострохвильові комплекси з періодом коливань 80-250 мс без чітко локалізованого осередку. В 57,1 % випадків ритмічна активність ЕЕГ носила гіперсинхронний характер. Характерними ознаками порушення мозкового метаболізму є також подовження відновного періоду після проб навантажень. В наших спостереженнях у дітей групи В тривалість даного періоду була на 58,6% більшою, ніж у дітей групи Б (Р<0,05) і майже в 5 раз перевищувала аналогічний показник в контрольних спостереженнях (Р<0,001). Даний факт переконливо свідчить про наявність у дітей, раніше оперованих з приводу ВРГН, мозкової дисфункції, причому остання значно більш виражена у дітей з незадовільним функціональним результатом уранопластики і дефіцитом мови. Таким чином, результати даної частини досліджень свідчать про значні функціональні зміни головного мозку дітей, раніше оперованих з приводу ВРГП, з незадовільним функціональним результатом реконструктивної операції. При цьому, відсутність позитивної динаміки у відновленні мови майже у всіх випадках супроводиться виразними дифузними змінами біоелектричної активності стовбурних структур мозку, діенцефальними розладами, підвищеною реактивністю нейронів кори великого мозку, частіше в тім'яно-потиличних його областях, а також порушенням дозрівання і диференціації біоритмогенеза. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі, пов'язаної з поліпшенням відновлення мови у дітей з вродженою розщілиною піднебіння шляхом розробки й удосконалення методів діагностики причин піднебінно-глоткової недостатності після уранопластики. 1. На підставі відеоендоскопічного дослідження встановлено, що круговий тип змикання ПГК, зареєстрований у половини здорових дітей, після анатомічної реконструкції піднебіння відзначався у 12,5% дітей I групи та 15,0% дітей II групи. Сагітальний тип змикання частіше зустрічався у дітей I групи, складаючи 37,5%, а коронарний тип змикання у дітей II групи – 45%. При цьому, у дітей контрольної групи сагітальний і коронарний типи змикання спостерігалися в 4,5% і 13,6%, відповідно. 2. Проведений аналіз характеру рухливості ПГК за даними відеоринофарингоскопічних досліджень свідчить, що у дітей, раніше оперованих із приводу ізольованої ВРП, частіше спостерігається недостатність функції м'якого піднебіння і, як наслідок, формується сагітальний тип змикання ПГК у 37,5% обстежених, у той час, як у дітей із ВРГП переважає коронарний тип – 45%, при якому змикання ПГК досягається за рахунок функції м'якого піднебіння. 3. Установлено, що основною причиною порушень мови після уранопластики є ослаблення функції м'якого піднебіння і задньої стінки глотки, що варто враховувати при виборі оперативної методики усунення піднебінно-глоткової недостатності. При цьому, застосування діагностичної відеоринофарингоскопії в пізньому післяопераційному періоді у хворих з вродженою розщілиною піднебіння дозволяє об’єктивізувати дослідження велофарингеальної функції і визначити підходи до її корекції. На підставі оригінальних даних був розроблений метод діагностики назальності мови (заявка № 2003109727 від 29.10.2003р.). 4. Встановлено, що при структурних аномаліях апарата мови, при вкороченому або нерухомому м'якому піднебінні та гіперфункції кореня язика, характерної для більшості осіб з розщілиною піднебіння, у ролі ведучого акустичного резонатора виступає носова порожнина, у той час як вплив порожнини рота позначається лише як паралельний резонатор. Це явище обумовлює ринолалію, звук набуває назальний відтінок і супроводжується гортанно-глотковим артикулюванням. 5. Аналіз даних електрофізіологічних досліджень показав, що відсутність позитивної динаміки у відновленні мови після реконструкції основних анатомічних структур твердого і м'якого піднебіння у всіх випадках супроводжується вираженими дифузними змінами біоелектричної активності стовбурних структур мозку, діенцефальними розладами, підвищеною реактивністю нейронів кори великого мозку, частіше в тім'яно-потиличних його областях, а також порушенням дозрівання і диференціації біоритмогенезу. 6. Удосконалена система реєстрації й обліку хворих із ВРГП дозволяє істотно полегшити збір і збереження інформації, найбільш повно фіксувати і використовувати для подальшої обробки дані анамнезу пацієнта, послідовність клінічних досліджень і оперативних втручань, а також істотно полегшує архівування великих об’ємів інформації про всі етапи обстеження і лікування пацієнтів із ВРГП, що допомагає досягти спадкоємності етапів при комплексному лікуванні даної категорії хворих. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ На етапі мовної реабілітації з метою об'єктивної оцінки функціональних результатів хірургічного лікування і логопедичного навчання рекомендується використання розробленого методу назометричної оцінки мови на основі інструментального і комп'ютерного аналізу. При визначенні показань до вибору методу хірургічної корекції піднебінно-глоткової недостатності рекомендується використання відеоендоскопічної ринофарингоскопіі з метою виявлення структурних особливостей піднебінно-глоткового комплексу. При низькій ефективності логопедичного навчання після повної анатомічної реконструкції піднебіння рекомендовано проведення неврологічного дослідження та реєстрації біопотенціалів мозку з метою виявлення порушень вегетативної регуляції та визначення функціональної спроможності ЦНС. З метою обліку хворих з вродженими розщілинами верхньої губи та піднебіння рекомендовано використання удосконаленої комп'ютерної бази даних, що забезпечує облік як анамнестичних даних, так і результати проведених основних та додаткових методів дослідження і результатів лікування дітей на кожному з етапів. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ: Олейник Н.С. Эндоскопическая диагностика велофарингеальной функции у детей после уранопластики // Вісник проблем біології і медицини. – 2003. – Вип. 3. – С. 95-97. Олейник Н.С., Гулюк А.Г. Особенности биоэлектрогенеза головного мозга у детей, ранее оперированных по поводу врожденной расщелины губы и неба // Вісник стоматології. – 2003. - № 2 . – С. 38-41. Здобувачем проведені клінічні дослідження, аналіз та узагальнення результатів, підготовка статті до друку. Олейник Н.С., Гулюк А.Г. Неврологический статус и особенности вегетативного гомеостаза у детей, ранее оперированных по поводу врожденной расщелины губы и неба // Вісник стоматології. – 2003. - № 4. – С. 40-44. Внесок здобувача полягає у проведенні клінічних досліджень, аналізі та узагальненні результатів, оформленні статті до друку. Олейник Н.С. Оценка состояния велофарингеальной функции у больных, ранее оперированных по поводу врожденной расщелины неба // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: Сбор. науч. трудов. –Вып. 4. – Харьков: ХГМУ, 2001. – С. 148-150. Олейник Н.С. Состояние звукопроизношения и назальность речи у детей, ранее оперированных по поводу врожденной расщелины неба // Материалы І Межд. славянской научно-практ. конф. молодых ученых-стоматологов. – Одесса: Астропринт, 2002. – С. 53-54. Gulyuk A.G., Oleynik N.S. The brain electrogenesis and speech outcome after palatoplasty // Int. J. Oral and Maxillofac. Surg. – 2003. –Vol. 32 (Suppl.1). – P. 118-119. Здобувачу належать клінічні дослідження, аналіз та узагальнення результатів, написання тексту, переклад англійською мовою. Олійник Н.С. Комп’ютерний моніторинг уроджених вад розвитку // Тези доп. 68-й підсумк. студ. наук. конф. – Одеса: ОДМУ, 1999. – С. 93. Олійник Н.С. Застосування оптоволоконної ринофарингоскопії для дослідження функції піднебінно-глоткового змикання після уранопластики // Тези доп. Ювілейної 70-ої наук. конф. студентів і молодих учених, присвяченої 10-річчю незалежності України (26-27 квітня 2001 року). – Одеса: ОДМУ, 2001. – С. 75. Олійник Н.С. Структура прооперованих хворих з природженими вадами розвитку щелепно-лицевої ділянки // Тези доп. наук. конф., присвяченій 100-річчю Одеського державного медичного університету, 20-21 квітня 2000 року. – Одеса: ОДМУ, 2000. – С. 132-133. Висновок про видачу деклараційного патенту на винахід за заявкою № 2003098742 від 25.09.2003 р. Спосіб уранопластики / Гулюк А.Г., Олійник Н.С. – Прийнят 23.01.2004 р. Заявка № 2003109737. Спосіб діагностики назальності мови у дітей, оперованих з приводу розщілини піднебіння / Гулюк А.Г., Олійник Н.С. - Прийнято 29.10.2003 р. АНОТАЦІЯ Олійник Н.С. Клініко-функціональні особливості піднебінно-глоткового комплексу після уранопластики. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. – Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2004. Дисертація присвячена покращанню функціональних результатів лікування хворих з уродженими розщілинами піднебіння шляхом розробки і удосконалення методів діагностики причин піднебінно-глоткової недостатності. На підставі клінічних та інструментальних досліджень встановлено, що основною причиною порушень мови після уранопластики є ослаблення функції м'якого піднебіння і задньої стінки глотки, що слід враховувати при виборі оперативної методики усунення піднебінно-глоткової недостатності. Встановлено, що при структурних аномаліях апарату мови, при укороченому або нерухомому м'якому піднебінні та гіперфункції коріння язика, в ролі провідного акустичного резонатора виступає носова порожнина, а вплив порожнини рота позначається лише як паралельний резонатор. У спектрограмах відмічається зрушення основних формант нижче по частоті, із зменшенням їх інтенсивності та появою додаткових складових спектру. Відсутність позитивної динаміки у відновленні мови після реконструкції основних анатомічних структур твердого і м'якого піднебіння у всіх випадках супроводжується вираженими дифузними змінами біоелектричної активності стовбурних структур мозку, диенцефальними розладами, підвищеною реактивністю нейронів кори великого мозку та порушенням дозрівання і диференціації біоритмогенезу. Ключові слова: вроджені розщілини піднебіння, велофарингеальна функція, електроенцефалографія. АННОТАЦИЯ Олейник Н.С. Клинико-функциональные особенности небно-глоточного комплекса после уранопластики. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. – Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2004. Диссертация посвящена улучшению функциональных результатов лечения больных с врожденной расщелиной неба (ВРН) путем разработки и усовершенствования методов диагностики причин небно-глоточной недостаточности (НГК). На основе клинико-инструментальных исследований установлено, что круговой тип смыкания структур НГК, зарегистрированный у половины здоровых детей, после анатомической реконструкции неба отмечался у 12,5% детей с ВРН (I группа) и у 15,0% детей с врожденной расщелиной губы и неба (ВРГН) (II группа). При этом, у детей I группы наиболее часто наблюдается недостаточность функции мягкого неба и, как следствие, формируется сагиттальный тип смыкания НГК, в то время как у детей с ВРГН преобладает коронарный тип, при котором смыкание НГК достигается за счет функции мягкого неба. Установлено, что основной причиной нарушения речи после уранопластики является ослабление функции мягкого неба и задней стенки глотки, что следует учитывать при выборе оперативной методики устранения небно-глоточной недостаточности. При этом, применение диагностической видеофарингориноскопии в позднем послеоперационном периоде у больных с ВРН позволяет объективизировать исследование велофарингеальной функции и определить подходы к ее коррекции. В ходе исследования речи и ее акустического анализа у ранее прооперированных детей, установлено, что при структурных аномалиях аппарата речи, при укороченном или неподвижном мягком небе и гиперфункции корня языка, характерной для большинства лиц с расщелиной неба, в роли ведущего акустического резонатора выступает носовая полость, в то время как влияние полости рта сказывается лишь в качестве параллельного резонатора. Это явление обуславливает ринолалию, звук приобретает назальный оттенок и сопровождается гортанно-глоточным артикулированием. В спектрограммах этих детей отмечается сдвиг формант ниже по частоте, с уменьшением их интенсивности и появлением дополнительных составляющих спектра. При этом, указанные изменения были более выражены у детей, ранее оперированных по поводу ВРН. Результаты проведенных исследований состояния автономной регуляции свидетельствуют о наличии вегетативной дистонии с признаками симпатикотонии в исходном вегетативном тонусе на фоне избыточного вегетативного обеспечения деятельности у более 2/3 детей, которые ранее были прооперированы по поводу ВРГН, что в 4-5 раз больше количества детей с дистоническими нарушениями вегетативной регуляции в группе условно здоровых детей, где данный показатель, по нашим данным, составил 13,6%. При этом, нарушения вегетативной регуляции у прооперированных детей с ВРГН нельзя объяснить только влиянием оперативного вмешательства, поскольку в их развитии принимает участие комплекс этиологических факторов, включающий не только различные поражения и травмы центральной нервной системы, но также наследственно-конституциональную предрасположенность и соматическую патологию. Анализ данных электрофизиологических исследований показал, что отсутствие положительной динамики в восстановлении речи после реконструкции основных анатомических структур твердого и мягкого неба во всех случаях сопровождается выраженными диффузными изменениями биоэлектрической активности стволовых структур мозга, диэнцефальными расстройствами, повышенной реактивностью нейронов коры большого мозга, чаще в теменно-затылочных его областях, а также нарушением созревания и дифференциации биоритмогенеза. Ключевые слова: врожденные расщелины неба, велофарингеальная функция, электроэнцефалография. SUMMARY Oleynik N.S. Clinical-functional features of the velopharyngeal complex after uranoplasty. - Manuscript. Thesis for academic degree of candidate of medical sciences on the speciality 14.01.22 - stomatology. – Odessa State Medical University, Odessa, 2004. Dissertation is devoted to the improvement of functional results of cleft palate patients treatment by development and improvement of reasons velopharyngeal insufficiency diagnostics methods. On the basis of clinical and instrumental researches was shown that the principal reason of the speech violations after uranoplasty is function’s weakening of the soft palate and back wall of throat, that it is necessary to take into consideration at the choice of operative method of the velopharyngeal insufficiency removal. It was shown that at the structural anomalies of the speech apparatus when shortened or immobile soft palate and hyperfunction of root of tongue, a nasal cavity comes forward in a role of leading acoustic resonator, and influencing of mouth cavity suggests only as a parallel resonator. The change of basic formants below on frequency, with decreasing of their intensity and appearance of additional constituents of spectrum were observed in the acoustic spectrograms. Absence of positive dynamics in renewal of speech after the reconstruction of basic anatomic structures of soft and hard palate in all cases was accompanied by the expressed diffuse changes of bioelectric activity of brainstem, diencephalon disorders, enhanced reactivity of the cortical neurons and the violation of maturation and of the EEG rhythms. Key words: congenital clefts of palate, velopharyngeal complex, electroencephalography. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АТ - артеріальний тиск БСГ - бічна стінка глотки ВРГП - вроджена розщілина верхньої губи та піднебіння ВРП - вроджена розщілина піднебіння ЗСГ - задня стінка глотки ЛБСГ - ліва бічна стінка глотки ПБСГ - права бічна стінка глотки ПГК - піднебінно-глотковий комплекс ПЗ - піднебінна завіска ЕЕГ - електроенцефалограма ЧСС - частота серцевих скорочень PAGE 20 Рис. 1. Результати дослідження назальності вимови голосних верхнього і нижнього підйому у обстежених дітей, раніше прооперованих з приводу розщілини піднебіння. Позначення: * - P<0,05 i ** - P<0,01 достовірні розходження у порівнянні з групою дітей, раніше прооперованих з приводу сполученої розщілини піднебіння (статистичний критерій ANOVA с пост-хок тестом Dunett).

Похожие записи