ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КРАХМАЛОВА ОЛЕНА ОЛЕГІВНА

УДК 616.131-005.755+616.131-008.331.1]-072.7:611.1:572.7

Клініко-функціональні і морфологічні зміни серцево-судинної системи у
пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії та хронічною постемболічною
легеневою гіпертензією

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня доктора медичних наук

Харків -2006

Дисертацією є рукопис:

Робота виконана в Інституті терапії ім. Л.Т. Малої АМН України, м.
Харків та в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України, м.
Харків

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук,
професор Бабак Олег Якович, Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН
України, м. Харків, директор

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Власенко Михайло Антонович, Харківська
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
терапії і нефрології;

доктор медичних наук, професор Конопльова Лідія Федорівна, Національний
медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, професор
кафедри госпітальної терапії № 1;

доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, Національна
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м.
Київ, професор кафедри кардіології і функціональної діагностики.

Провідна установа – Національний науковий центр „Інститут кардіології
ім. М.Д. Стражеска АМН України”, відділ серцевої недостатності, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться „26” січня 2007 р. о 11.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському
державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр.
Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного
медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, проспект Леніна,
4).

Автореферат розісланий „19” грудня 2006 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Т.В.
Фролова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Актуальною для сучасної медичної науки є проблема
діагностики, лікування і профілактики тромбоемболії легеневої артерії
(ТЕЛА) та її ускладнення — хронічної постемболічної легеневої
гіпертензії (ХПЕЛГ). В останній час все ширше використовують термін
„тромбоемболічна хвороба”, що підкреслює тісний взаємозв’язок трьох
патологічних станів – гострого венозного тромбозу, ТЕЛА та ХПЕЛГ
(Савельєв В.С., 2001). За даними Національного Центру медичної
статистики США, летальність при ТЕЛА знаходиться у межах 20-28 %. В
Україні кількість ТЕЛА становить біля 100 000 випадків щорічно, з
рівнем летальності 20-25 %. Тромбоемболічні ускладнення зустрічаються
більше ніж у 20 % хворих похилого віку з терапевтичною і судинною
патологією (Мішалов В.Г., 2004).

Показники інвалідності та смертності при ХПЕЛГ ще остаточно
невизначені, оскільки ця проблема є предметом уваги фахівців лише в
останні 20 років. Дані про частоту ХПЕЛГ прогресивно зростають: з 0,1 %
— 1 % (В.С. Савельєв, 1980; Hartz R.S., 1999); до 10-15 % (Мішалов В.Г.,
Осадчий О.І., 2004; Simonneau G., et al., 2004). Прогноз у пацієнтів з
ХПЕЛГ є вкрай несприятливим: при відсутності лікування тривалість життя
не перевищує 3-4 років (Савельєв В.С., 2001).

Високі показники летальності при ТЕЛА і зростаюча кількість хворих на
ХПЕЛГ обумовлені досить низьким відсотком діагностики венозної
тромбоемболії. Більше ніж у 50 % пацієнтів ТЕЛА залишається невизнаною,
й при відсутності лікування відбувається організація і фіксація
фрагментів тромбоемболів до стінок легеневих артерій з наступним
запуском каскаду патологічних реакцій з боку судинного ендотелію та
системи місцевого гемостазу (Конопльова Л.Ф., 2001; Fedullo P.F., et
al., 2001). Причинами летального виходу при ТЕЛА є гостре легеневе
серце. При ХПЕЛГ стан правого шлуночка (ПШ) характеризують як
посттромбоемболічну кардіопатію. Дисфункція ПШ при відсутності лікування
прогресивно зростає, що призводить до формування хронічного легеневого
серця (ХЛС) і застойної серцевої недостатності (СН), що є причиною
смерті хворих на ХПЕЛГ (Амосова К.М., 2004; Fedullo P.F., et al., 2000).

Тромболітична та антиагрегантна терапія – основні методи лікування ТЕЛА.
У випадках масивної тромбоемболії найефективнішою є хірургічна
дезобструкція уражених судин (Мішалов В.Г., Осадчий О.І., 2004; Тодуров
Б.М., 2005).

Стосовно ХПЕЛГ, у теперішній час єдиним радикальним методом лікування є
хірургічний. Однак можливість проведення операції тромбендартеректомії
залежить від своєчасного виявлення легеневої гіпертензії (ЛГ), коли ще
не встигли розвитися незворотні зміни в легеневих судинах та ХЛС
(Тодуров Б.М., 2004). Терапевтичні підходи до лікування хворих на ХПЕЛГ,
на теперішній час розглядаються лише як паліативне лікування (Амосова
К.М., 2001; Dartevelle P., 2004).

Удосконалення методів діагностики ТЕЛА, вибір оптимальної тактики
лікування, профілактика її рецидивів, диспансерний нагляд за пацієнтами
у віддаленому періоді захворювання, розробка діагностичних,
диференційно-діагностичних критеріїв ХПЕЛГ, хірургічна та медикаментозна
корекція ЛГ на ранніх етапах захворювання – основні шляхи зменшення
кількості несприятливих виходів та підвищення якості життя пацієнтів із
означеною патологією.

Концептуальним у вирішенні проблеми ТЕЛА та ХПЕЛГ є розробка нових
методів ранньої діагностики патології, які б за своєю діагностичною
цінностю не поступалися дослідженням високої вартості (АПГ, ЯМР КТ,
спіральна КТ) і могли б широко використовуватися в практичній медицині.
Високу діагностичну цінність щодо діагностики стану кардіоваскулярної
системи мають методи ехокардіографії (ЕхоКГ) та допплер-ангіосканування.

На жаль, існуючий стандартний протокол ЕхоКГ дослідження дозволяє
отримати лише напівкількісну інформацію про стан ПШ серця, яка є
недостатньою для об’єктивної оцінки його функції й тяжкості
патологічного процесу (Feigenbaum H., 1997; Жарінов О.Й., 2001).
Потребують подальшого уточнення ультразвукові (УЗ) критерії
ембологенної небезпеки гострого венозного тромбозу (ГВТ). З цього
погляду, актуальним є розробка нових ЕхоКГ методів кількісної оцінки
об’ємних параметрів і скоротливої функції ПШ та особливостей його
ремоделювання під час ТЕЛА та ХПЕЛГ, УЗ критеріїв тяжкості ГВТ та
загрози виникнення ТЕЛА. Важливими є встановлення предикторів розвитку
ХПЕЛГ, розробка диференційно-діагностичних ознак ЛГ, а також об’єктивних
критеріїв оцінки ефективності лікувально-профілактичних заходів.

Розв’язанню означених наукових питань присвячена дисертаційна робота.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу було
виконано в Інституті терапії імені Л.Т. Малої АМН України та Інституті
загальної та невідкладної хірургії АМН України в межах двох наукових
тематик: „Вивчити морфо-функціональні зміни серцево-судинної системи,
стан гомеостазу й удосконалити лікувальну тактику тромбоемболічної
хвороби та її ускладнень” № державної реєстрації 0102U003239, що була
виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України у
2002-2004 рр. (автор була відповідальним виконавцем НДР), та „Розробити
ефективні методи корекції ендотеліальної дисфункції на ранніх етапах
розвитку обструктивних захворювань легень”, № державної реєстраціі
01031U 00159, яка була виконана в Інституті терапії імені Л.Т. Малої АМН
України у 2003-2005 рр.

Мета роботи та завдання дослідження. Розробити нову концепцію
діагностики тромбоемболії легеневої артерії та хронічної постемболічної
легеневої гіпертензії на підставі оригінальних методів оцінки і
моніторингу структурно-функціональних та морфологічних порушень з боку
правого шлуночка серця, венозного кровоплину при ТЕЛА й ХПЕЛГ,
визначенні предикторів і диференційно-діагностичних критеріїв ХПЕЛГ.

Для досягнення мети роботи були встановлені наступні завдання:

Вивчити можливості стандартного ехокардіографічного дослідження щодо
діагностики та оцінки тяжкості ТЕЛА.

Розробити новий метод кількісного визначення об’ємних параметрів і
скоротливої функції правого шлуночка серця.

Розробити новий метод діагностики порушень кінетики правого шлуночка
при ТЕЛА й ХПЕЛГ.

Встановити діагностичну цінність методу кількісної оцінки об’ємних
параметрів і скоротливої функції правого шлуночка щодо вивчення процесів
його ремоделювання при ТЕЛА й ХПЕЛГ.

Дослідити динаміку об’ємних параметрів і скоротливої функції правого
шлуночка на тлі лікування ТЕЛА й ХПЕЛГ.

Встановити предиктори розвитку ХПЕЛГ.

Порівняти особливості структурно-функціональних змін з боку серця у
хворих на ХПЕЛГ та пацієнтів з легеневою гіпертензією внаслідок
хронічних обструктивних захворювань легенів (ХОЗЛ).

Розробити критерії ембологенної небезпеки венозного тромбозу.

Вивчити особливості патологічних порушень з боку периферійної венозної
гемодинаміки у віддалені строки після ТЕЛА.

Вивчити ультраструктурні зміни з боку судинного ендотелію та стан
гемостазу у хворих на ТЕЛА і ХПЕЛГ.

Розробити клініко-діагностичний алгоритм виявлення ХПЕЛГ.

Об’єкт дослідження: тромбоемболія легеневої артерії, хронічна
постемболічна легенева гіпертензія.

Предмет дослідження: функційний стан та ремоделювання правого шлуночка
серця, параметри центральної гемодинаміки та кровоплину у венах нижніх
кінцівок, вегетативна нервова система, показники гемостазу, судинний
ендотелій.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, біохімічні, морфологічні.

Наукова новизна. Запропоновано математичну модель ПШ серця, досліджено
можливості методу ЕхоКГ щодо визначення об’ємних параметрів та
скоротливої функції ПШ у хворих на ТЕЛА та ХПЕЛГ за допомогою
математичної моделі (ММ). Встановлено кореляційний зв’язок поміж ЕхоКГ
показниками систолічної та діастолічної функції шлуночків серця й
ступенем тяжкості ЛГ, виділено найбільш вагомі ЕхоКГ критерії та на
їхній підставі розроблено автоматизований метод скрінінг-діагностики
ТЕЛА. Розроблено новий критерій діагностики порушень скоротливої функції
ПШ при ТЕЛА та ХПЕЛГ. Вивчено особливості ремоделювання ПШ та стан
гемодинаміки при ТЕЛА та ХПЕЛГ на тлі лікувальних заходів. Встановлено
УЗ критерії ембологенної небезпеки венозних тромбів, розроблено УЗ
класифікацію венозного тромбозу. Визначено предиктори ризику ХПЕЛГ.
Порівняно особливості клінічної симтоматики та гемодинамічні показники у
хворих на ХПЕЛГ та ЛГ внаслідок ХОЗЛ, встановлено
диференційно-діагностичні критерії ХПЕЛГ.

За результатами досліджень отримано патенти: пат. 70489 А Україна: МПК7
G06K9/64 Спосіб виділення границь об’єкта на зображенні. — №
20031110036; Заявл. 07.11.2003; Опубл. 15.10.2004, Бюл. № 10; Пат. 70502
А Україна: МПК7 А61В8/00. Спосіб діагностики і моніторингу
серцево-судинних захворювань. — № 20031110290; Заявл. 14.11.2003; Опубл.
15.10.2004, Бюл. № 10; Пат. 63155А Україна: МПК 7 А 61В8/00. Спосіб
діагностики серцево-судинних захворювань.- № 2003020979; Заявл.
04.02.2003; Опубл. 15.01.2004, Бюл. № 1; Пат. 62514А Україна: МПК7
А61В8/14, А 61В10\00. Спосіб визначення стадії тромбозу глибоких вен
нижніх кінцівок.- № 2003042998; Заявл. 07.04.2003; Опубл. 15.12.2003,
Бюл. № 12.

Практичне значення одержаних результатів, впровадження в практику.
Впровадження нового методу кількісного визначення об’ємів та скоротливої
функції ПШ у клінічну практику надає можливість покращити якість
діагностики ТЕЛА та ХПЕЛГ, моніторувати стан гемодинаміки і досліджувати
ефективність лікування.

Застосування методу автоматизованої комп’ютерної скрінінг-діагностики
сприяє ранньому виявленню різних клінічних форм ТЕЛА. УЗ класифікація
строків венозного тромбозу дозволяє дослідити стан венозного кровоплину
і спрогнозувати імовірність тромбоемболічних ускладнень. Аналіз
особливостей варіабельності серцевого ритму (ВСР) під час ТЕЛА та у
віддаленому періоді надає можливість прогнозувати виникнення фатальних
порушень серцевого ритму. Розроблений алгоритм діагностики ХПЕЛГ
допомагає оптимізувати тактику динамічного нагляду за пацієнтами, що
перенесли ТЕЛА, обрати необхідний обсяг інструментальних та лабораторних
досліджень щодо виявлення ХПЕЛГ, надати правильну оцінку отриманим
результатам, провести диференційний діагноз поміж ЛГ емболічного та
іншого походження.

Результати дисертаційної роботи впроваджено в лікувальну практику
клінічних та функціональних відділень Інституту терапії АМН України,
Інституту загальної та невідкладної хірургії АМНУ, відділення
ультразвукової діагностики Інституту серцево-судинної хірургії АМН
України, лабораторії патофізіології Інституту патології хребта та
суглобів АМН України, відділення функціональної діагностики Інституту
охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України, кабінету ультразвукової
діагностики Харківської міської клінічної лікарні швидкої та
невідкладної медичної допомоги № 4, відділеннях та кабінетах
ультразвукової та функціональної діагностики Вінницької, Чернігівської,
Миколаївської, Дніпропетровської обласних клінічних лікарень. Нові
методи УЗ оцінки функції та структури ПШ висвітлюються в лекційних
курсах на кафедрах факультетської хірургії, внутрішніх і професійних
хвороб Харківського Державного медичного університету, кафедрі медичного
обладнання та радіоелектронних пристроїв Харківського Національного
університету радіоелектроніки, що підтверджено відповідними актами
впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету і завдання
дослідження, особисто виконано ЕхоКГ, допплерографічні дослідження,
розроблено оригінальні анкети-опитувачі щодо виявлення предикторів
ХПЕЛГ, проведено динамічний нагляд за хворими у віддаленому періоді
ТЕЛА. Систематизовано та аналітично оброблено клінічну симптоматику у
хворих на ТЕЛА, ХПЕЛГ, ХОЗЛ, встановлено клінічні та гемодинамічні
диференційно-діагностичні критерії ХПЕЛГ. Автору особисто належить ідея
розробки ММ ПШ серця. Самостійно проведено експериментальні дослідження,
визначено ЕхоКГ параметри, які є необхідними для розрахунку показників
ПШ за допомогою ММ. Запропоновано принципи вивчення змін геометрії серця
протягом серцевих скорочень, проведено комп’ютерну обробку УЗ зображень,
розроблено класифікацію строків ВТ, побудовано діагностичний алгоритм
виявлення ХПЕЛГ. Статистичну обробку та аналіз результатів досліджень
проведено автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
представлено на Республіканській науково-практичній конференції молодих
вчених “Достижения и перспективы развития терапии в канун XXI века”
(Харків, 2000 р.), Республіканській науково-практичній конференції
“Атеросклероз и атеротромбоз: новое в патогенезе, клинике, лечении”
(Харків, 2001 р.), Всеукраїнській конференції з міжнародною участю
“Актуальні проблеми відновлювальної хірургії” ( Запоріжжя, 2001 р.),
науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії”
(Харків, 2002 р.), II міжнародній науково-технічній конференції
“Проблемы информатики и моделирования” (Харків, 2002 р.), II
Республіканській науково-практичній конференції „Атеросклероз и
атеротромбоз: патогенез, клиника, лечение” (Харків, 2003 р.),
представлені до обговорення під час круглого столу, що проводився в
рамках обміну досвідом поміж вченими клініки Мейо (США) й лікарями країн
СНД — членів групи ділового медичного стажування в США за програмою
SABIT (США, 6 квітня 2004 р.), науково-практичній конференції “Актуальні
питання ангіологічних допплерографічних досліджень” у рамках ХІ
засідання Українського Допплерівського Клубу (Київ, 2005р.),
міжнародному науково-практичному форумі ”Кардіологія вчора, сьогодні,
завтра”, присвяченому 70-річному ювілею Інституту кардіології та
130-річчю з дня народження його засновника М.Д. Стражеска (Київ, 2006
р), науково-практичній конференції „Щорічні терапевтичні читання:
терапевтична клініка від науки до практичної охорони здоров’я”,
присвяченої пам’яті акад. Л.Т. Малої ( Харків, 2006 р.), 8-й
Всеросійській нараді-семінарі “Инженерно-физические проблемы новой
техники” (Москва, 2006 г.), V ювілейній науково-практичній конференції,
присвяченій 110 — річчю Харківської обласної клінічної лікарні (Харків,
2006 р.).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 43
друковані праці, у тому числі 23 статті у рекомендованих ВАК України
наукових виданнях, серед них 10 – самостійних, 14 тез доповідей на
наукових конференціях, видано 2 методичні рекомендації та 4 патенти на
винахід, зареєстровані в Україні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 304
сторінках друкованого тексту й складається із вступу, огляду літератури,
розділу “Матеріали і методи досліджень”, восьми розділів власних
досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій, переліку
літератури, який налічує 215 джерел, з яких 93 — українською та
російською мовами, 122 — іншомовних. Робота проілюстрована 42 малюнками
і 30 таблицями.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 192 хворих у гострому періоді
ТЕЛА (94 чоловіка та 98 жінок, середн. вік 58,3 ( 5,6 років). Згідно з
класифікацією Європейського товариства кардіологів (2000 р.), у 28
(14,6 %) пацієнтів діагностовано масивну форму ТЕЛА, у 120 (62,5 %) –
субмасивну, та у 44 (22,9 %) – немасивну ТЕЛА. Особливості віддаленого
перебігу ТЕЛА аналізували у 185 пацієнтів, яких було розподілено на 2
групи: 153 пацієнти (76 чоловіків та 77 жінок, середн. вік — 52,6( 8,7
рр.) зі сприятливим перебігом захворювання та 32 хворих (14 чоловіків та
18 жінок, середн. вік 50,5 ( 10,6 рр.), з ознаками ХПЕЛГ. Згідно із
класифікацією тяжкості ЛГ (ВООЗ, 1998 р., модиф. 2003 р.), ЛГ I ФК
діагностовано у 11 хворих, II ФК – у 12 хворих, III ФК — у 7 хворих і IV
ФК – у 2 хворих на ХПЕЛГ.

Під час проведення роботи було використано такі загальні та спеціальні
методи обстеження, як клінічний огляд, лабораторні, ЕКГ та
рентгенологічні дослідження. Ангіопульмонографію (АПГ) було проведено 68
пацієнтам у гострому періоді ТЕЛА та 20 хворим із ХПЕЛГ. Гемодинамічні
показники і стан серця вивчали методами ЕхоКГ та імпульсно-хвильової
допплерографії (ІХДГ) на апаратах „Logiq-5” (GE, США) і „Ultramark-9”
(ATL, США), згідно із стандартним протоколом ЕхоКГ (Ewy G.A., Appleton
C.P., et al. 1990). Розраховували систолічний тиск у ЛА (СТЛА) при
наявності тристулкової регургітації (ТР) за рівнянням Бернуллі (P=4V2),
середній тиск у ЛА (ЛАсер.) за методом Kitabatake, 1994, та ступінь
колабування нижньої порожнистої вени ((НПВ, %) під час вдиху (Schiller
N.B., 1990). Діастолічну функцію (ДФ) шлуночків серця визначали за
показниками кровоплину крізь мітральний (МК) та тристулковий (ТК)
клапани у режимі ІХДГ (Feigenbaum H., 1997). Стан венозного кровоплину в
нижніх кінцівках (н/к) вивчали методом кольорового допплерівського
картування (КДК) за загальноприйнятим протоколом (Савельєв В.С., 2001).
Під час розробки оригінальної ММ ПШ серця, з метою вивчення геометрії ПШ
та проведення його морфометрії був використаний метод заливок
аутопсійного матеріалу. Особливості клінічного перебігу віддаленого
періоду ТЕЛА та якість життя пацієнтів аналізували за допомогою
розроблених оригінальних анкет-опитувачів. Функцію зовнішнього дихання
(ФЗД) визначали методом спірографії з використанням спірометру
„Спіросифт-3000”, („FUCUDA”, Японія). Аналізували показники: ФЖЄЛ, ОФВ1,
ОФВ1/ФЖЄЛ. Стан вегетативної нервової системи (ВНС) вивчали методом
варіабельності серцевого ритму (ВСР) з використанням програмного
забезпчення „Cardiolab 2000” (Україна), згідно із загальноприйнятим
протоколом (Баєвський P.M., 2000). Порушення субмікроскопічної
архітектоніки клітин респіраторного відділу легенів, ендотелію та
гладких міоцитів глибоких вен н/к досліджували методом електронної
мікроскопії за допомогою електронного мікроскопу „ЕМВ-100 БР” (Україна).
Матеріалом дослідження були субопераційні фрагменти тканини легенів, а
також біоптати вен н/к. Систему згортання крові вивчали методами
коагулографії, тромбоеластографії (ТЕ) та АДФ-індукованої агрегації
тромбоцитів за стандартними методиками (Баркаган З.С., Момот А.П.,
2001).

З метою обробки та зберігання результатів дослідження було розроблено
оригінальну базу даних за допомогою програми Microsoft Excel.
Cтатистичну обробку результатів проводили з використанням статистичних
програм Statistica 6.0 і Microsoft Excel. Для виявлення предикторів
ХПЕЛГ були використані непараметричні статистичні методи (Нейлор К.,
1991).

Результати дослідження. Згідно із стандартним протоколом ЕхоКГ, що був
запропонований Американською Асоціацією Серця (ACC/AHA guidelines…,
1990), було досліджено пацієнтів із масивною. субмасивною та немасивною
формами ТЕЛА. Встановлено, що для всіх клінічних форм тромбоемболії є
характерною дилатація порожнини ПШ: вірогідне збільшення його
передньо-заднього розміру в парастернальній позиції по довгій осі (КДР
ПШ >2,7 см), медіально-латерального розміру в 4-х камерній верхівковій
позиції (ПШм-л >2,9см) та показник ПШм-л/ЛШм-л (1. Показник ? НПВ% під
час вдиху, що відображає рівень тиску в правих відділах серця, у всіх
хворих на ТЕЛА переменшував 50 %.

ЕхоКГ ознаками субмасивної і масивної ТЕЛА, окрім наведених вище
критеріїв, є також: дилатація стовбуру ЛА> 3 cм, зменшення розмірів ЛШ:
КДРЛШ <4,8 см; КДО ЛШ <126 мл. У пацієнтів із масивною ТЕЛА поряд із цим відбувається вірогідне погіршення скоротливої здатності ЛШ: ФВ ЛШ <55 %, та показників центральної гемодинаміки (ЦГ): УО ЛШ <55 мл; СІ <2,6 л/хв/м2 . Підвищення кінцево-діастолічного тиску (КДТ) в ПШ призводить до суттєвих змін з боку показників його ДФ. Тип кривої транстристулкового кровоплину (ТТК) при масивній ТЕЛА та у більшості пацієнтів із субмасивною ТЕЛА є рестриктивним: (Е/А >2, DcT (200 мс,
IVRT (65 мс). При масивній ТЕЛА відбувається помірне погіршення ДФ ЛШ
(E/A <1, DcT >220 мс, IVRT >80 мс). Більше ніж у половини хворих із
масивною ТЕЛА було виявлено ділянки гіпокінезії заднього і
задньо-латерального сегментів ЛШ, що свідчило про погіршення коронарного
кровоплину у басейні правої вінцевої артерії. Поряд із зменшенням
скоротливої здатності ЛШ (ФВЛШ <50 %), ці порушення були предикторами несприятливого клінічного перебігу захворювання (r=0,58, p <0,05). На підставі комплексного компьютерного аналізу ЕхоКГ показників було розроблено оригінальну програму автоматизованої діагностики ТЕЛА. В програмі були використані ЕхоКГ показники, які вірогідно корелювали із ступенем ЛГ. У 60 пацієнтів кореляцію було проведено із рівнем СТЛА за даними АПГ та із рівнем ЛАсер за даними ІХДГ, у решти пацієнтів – виключно за рівнем ЛАсер. Кожній з форм ТЕЛА відповідав свій інтегральний показник (Zj), що являє собою суму нормованих значень виміряних УЗ параметрів. Так, для немасивної ТЕЛА Zj = 0,216( 0,084; для субмасивної Zj = 0,320( 0,109; для масивної ТЕЛА Zj = 0,459( 0,099. У пацієнтів із відсутньою ТЕЛА сума нормованих УЗ показників, або Zj = 0,000( 0,048. Було отримано графіки вірогідності наявності у пацієнта тієї або іншої форми ТЕЛА. Показники діагностичної цінності запропонованого скрінінг-методу були: для немасивної ТЕЛА чутливість (Ч)- 92,3 %, специфічність (С) -33,3 %, діагностична точність (ДТ) -81,3 %; субмасивної ТЕЛА: Ч - 98,4 %, С - 33,3 %, ДТ - 92,6 %; масивної ТЕЛА: Ч - 90,0 %, С - 50,0 %, ДТ -83,0 %. Невисоку специфичність методу можна пояснити схожістю гемодинамічних і морфометричних змін при немасивній формі ТЕЛА та ХОЗЛ, при субмасивній ТЭЛА та деяких вроджених вадах серця, для яких є характерною дилатація ПШ та ЛГ. Наведені особливості роблять необхідним обов’язкове співставлення результатів скрінінг-програми із клінічною симптоматикою захворювання. Математична модель правого шлуночка серця. Складність геометрії ПШ серця обмежує можливості методу ЕхоКГ щодо кількісної оцінки його функціонального стану та особливостей ремоделювання. Стандартний протокол ЕхоКГ не дозволяє розраховувати його об’ємні параметри та ФВ ПШ, які є найважливішими в оцінці ступеня ураження ПШ у хворих на ТЕЛА та ХПЕЛГ. В роботі був запропонований оригінальний методологічний підхід щодо вивчення геометрії ПШ та розроблено його ММ, яка надає можливість отримувати кількісні показники, що відображують розміри та скоротливу функцію ПШ. Початковий етап дослідження полягав у проведенні серії експериментів по виготовленню моделей ПШ. Після спеціальної обробки аутопсійного матеріалу було отримано зліпки 11 ПШ (мал. 1), об’єм кожного з яких вимірювали шляхом занурення зліпку в посудину із рідиною (за методом Архімеду). ach – об’єм внутрішнього еліпсоіду. Замість перемінних в формулу підставляли реальні розміри експериментальної моделі ПШ: різниці малих горизонтальних радіусів зовнішнього і внутрішнього еліпсоідів, (b-а) відповідав передньо-задній розмір ПШ на рівні кільця ТК, (d1); великому горизонтальному радіусу обох еліпсоідів, (с) відповідала сума розмірів приточного та вихідного відділів ПШ, (d2); спільному вертикальному радіусу зовнішнього та внутрішнього еліпсоідів, (h) відповідала довга вісь ПШ, (d3). Наведені виміри було зроблено на кожному з 11 зліпків. Показники підставляли у формулу та розраховували об’єми експериментальних моделей. Співставляли об’єми зліпків, що були розраховані за методом Архімеду (V2), з відповідними значеннями об’ємів (V1), розрахованими за допомогою математичної формули (1). Не було виявлено вірогідної різниці поміж показниками, розрахованими з використанням ММ і отриманими емпірично (t=0,48; p>0,1), що дозволяє
вважати еліптичну модель оптимальною для вимірювань об’ємів ПШ серця.

Можливості використання методу двовимірної ЕхоКГ щодо кількісних
розрахунків об’ємів ПШ за допомогою ММ. Нами запропоновано
використовувати метод двовимірної ЕхоКГ щодо кількісних розрахунків
параметрів ПШ. Було знайдено УЗ перетини серця (мал. 3), на яких можуть
бути отримані необхідні розміри ПШ, що використовуються в якості
перемінних у формулі для розрахунку його об’єму: перший вимір – b-a(d1),
передньо-задній розмір ПШ з парастернального доступу по короткій осі на
рівні кільця МК; другий вимір – с (d2), розміри вихідного тракту ПШ (під
стулками клапану ЛА) та вхідного тракту (на рівні кільця ТК) ПШ з
парастернальної позиції по короткій осі на рівні кореня аорти; третій
вимір- h (d3), відстань від верхівки ПШ до лінії прикріплення стулок ТК
(довга вісь ПШ) з верхівкового доступу у позиції 4-х камер серця.

Правомірність використання наведених вище ЕхоКГ було перевірено в групі,
в яку увійшли 10 чоловіків та 11 жінок, середн. вік 24,1(9,4 рр. КДО
ЛШ, КСО ЛШ, УО ЛШ та ФВ ЛШ розраховували за методом Simpson. КДО ПШ, КСО
ПШ, УО ПШ та ФВ ПШ визначали за оригінальною методикою з використанням
запропонованої нами формули. В нормі УО ПШ дорівнює УО ЛШ. Згідно з
літературними даними, КДО ПШ приблизно на 30 % перевищує КДО ЛШ.
Внаслідок більшої м’язової маси ЛШ має більшу скоротливу здатність у
порівнянні з ПШ, тому об’єм крові в ньому наприкінці систоли (КСО ЛШ)
буде меншим, а ФВ ЛШ, навпаки, вищою у порівнянні з ФВ ПШ (Жарінов О.Й.,
2001). В таблиці 2 порівняно КДО, КСО и ФВ ЛШ з аналогічними показниками
ПШ, розрахованими з використанням оригінальної еліптичної моделі.

В обстеженій групі пацієнтів КДО ПШ перевищував КДО ЛШ на 13,2 %
(p<0,05), КСО ПШ перевищував КСО ПШ на 50,88 %, (p<0,01), внаслідок чого ФВ ПШ була нижчою за ФВ ЛШ на 31,3 %, (p<0,01). Отримані результати не заперечують результатам дослідників, що вивчали кількісні параметри ПШ за допомогою інших діагностичних методів (Oldershow P., 1995; Moulton M.J.,1996; Takahiro O., 1999). Метод визначення порушень кінетики з боку ПШ при ТЕЛА та ХПЕЛГ. ПШ, який являє собою геометричну фігуру, має свій центр мас. Враховуючи те, що форма шлуночка змінюється протягом серцевого скорочення, його ГЦ також переміщується в певному напрямку і на певну величину. Вектор переміщення (ВПГЦ) можна описати кількісно і розглядати як діагностичну ознаку, що відображає особливості ремоделювання ПШ при ТЕЛА й ХПЕЛГ. В здоровому серці провідна роль в скороченні ПШ належить вільній стінці ПШ і особливо МШП, яка сприяє переміщенню кільця ТК до верхівки серця під час систоли шлуночка. Ішемічні та дистрофічні зміни з боку міокарда ПШ, що виникають при ТЕЛА й ХПЕЛГ, його деформація, супроводжуються випинанням МШП у порожнину ЛШ та змінюють характер переміщення ГЦ ПШ, що було нами досліджено. ЕхоКГ водночас із реєстрацією ритмограми проводили у 40 пацієнтів з ТЕЛА, 20 пацієнтів із ХПЕЛГ та 20 здорових осіб. Визначення ГЦПШ та його переміщення під час серцевих скорочень проводили з 4-х камерної верхівкової позиції серця. Реєстрували та записували в режимі кінопетлі три послідовних кардіоцикли, з наступною покадровою комп’ютерною обрoбкою ехограм. По внутрішньому контуру ПШ будували замкнуту криву, що відображала контур ПШ. Процедуру повторювали для кожного кадру із розрахуванням ГЦ фігури, координати якого заносили до масиву даних. Потім будували криву переміщення ГЦПШ упродовж одного повного кардіоциклу. Початком вектору переміщення ГЦПШ була точка локалізації ГЦПШ на початку діастоли, кінцем вектору - точка локалізації ГЦПЖ наприкінці систоли. В результаті було встановлено, що при ХПЕЛГ, ТЕЛА та у здорових осіб ВПГЦ ПШ має напрямок від базальних відділів до верхівки ПШ, что відображає фізіологію систоли шлуночка, проте розмір та кут вектору у хворих на ТЕЛА й ХПЕЛГ вірогідно відрізняються від норми внаслідок структурно-функціональних порушень, що виникають при означених патологічних станах. Так, середні значення амплітуд (а) векторів при ТЕЛА становлять: а1=0,92(0,23 см, при ХПЕЛГ а2=0,88(0,19 см, в нормі а0=1,8(0,36 см; p(а1-а0) <0,01; p(а2-а0) <0,01, p(а1-а2) <0,01, а середній кут переміщення ГЦПШ дорівнює: при ТЕЛА (1=125 (6(, при ХПЕЛГ (2 =135(6(, що вірогідно відрізняється від норми: (0= 110(5(; p ((1 - (0) <0,05; р ((2 -(0) <0,01; p ((1 - (2)>0,1.

Таким чином, побудова кривих переміщення ГЦ ПШ із розрахунком їхніх
амплітуд та кутів може бути використана як одна з діагностичних ознак
ремоделювання ПШ при ТЕЛА та ХПЕЛГ.

Використання методу кількісної оцінки об’ємів ПШ щодо вивчення його
ремоделювання при ТЕЛА та ХПЕЛГ. Під час дослідження
структурно-функціональних змін з боку ПШ при ТЕЛА й ХПЕЛГ, поряд із
розрахунками об’ємів та показника глобальної скоротливої здатності ПШ
(ФВ ПШ), визначали також ступені скорочень кожного з розмірів ПШ в
систолу: Дd1(%), Дd2(%), Дd3(%), які характеризують скоротливу функцію
відповідного відділу ПШ. Також розраховували ЛАсер та площу тристулкової
регургітації методом КДК.

Встановлено, що при ТЕЛА (1) розвивається дилатація порожнини ПШ у
порівнянні з нормою (0): КДО ПШ1 = 140,05 ±4,71 мл проти КДО ПШ0=
89,25±9,12 мл; p<0,01, КСО ПШ1 =90,2±5,20 мл проти КСО ПШ0=50,53±9,06 мл; p<0,05. Скоротлива здатність міокарда, що перебуває у стресовому стані, падає: ФВ ПШ1=35,59 ± 2,63 % проти ФВ ПШ0 = 43,39 ± 4,11 %; p<0,05. Товщина вільної стінки ПШ у хворих на ТЕЛА вірогідно не змінюється: r1= 0,46( 0,18 см проти r0 =0,47 (0,17 см в контр. гр., p >0,05. Ремоделювання ПШ відбувається переважно за рахунок дилатації
приточного й вихідного відділів. Тут спостерігається також максимальне
зниження скоротливої функції міокарда : ?d21 = 11,42 ± 1,88 % проти
?d20= 13,01±1,96 % в контр. гр., p<0,05. Падіння скоротливої здатності є найменш вираженим уздовж продольної осі ПШ - від верхівки до основи: Дd31 = 18,41 ± 3,56 % проти ?d30= 21,04 ± 4,14 % в контр. гр., p>0,1, що
можна пояснити відносним збереженням скоротливої здатності
кардіоміоцитів верхівки ЛШ, які шляхом міжшлуночкової взаємодії
компенсують міокардіальну недостатність ПШ.

При ХПЕЛГ(2) розвивається гіпертрофія міокарда ПШ: r2 = 0,77 ( 0,19 см
проти r 0= 0,47 (0,17 см, p<0,01, причиною якої є хронічне перешкодження на шляху відтоку (обструкція легеневих артерій). Гіпертрофія та ішемія призводять до підвищення жорсткості міокарда і подальшого зростання КДТ ПШ, з формуванням діастолічної дисфункції (ДДФ) ПШ. Розміри ПШ при ХПЕЛГ перевищують подібні показники не тільки у порівнянні із нормою: КДО ПШ2 =197,56 ± 10,47 мл проти КДО ПШ0= 89,25 ±9,12 мл, p<0,001, але й у порівнянні з групою хворих на ТЕЛА: КДО ПШ2 =197,56 ± 10,47 мл проти КДО ПШ1 = 140,05±4,71 мл, p<0,01. КСО ПШ2 =134,98 ± 10,70 мл проти КСО ПШ0 = 50,53±9,06 мл, p<0,05; КСО ПШ1 =90,2±5,20 мл, p<0,05. Вірогідне підвищення КСО ПШ при ХПЕЛГ призводить до значущого зменшення показника ФВ ПШ: ФВ ПШ2 =31,67 ± 3,28 % проти ФВПШ0= 43,39 ± 4,11 %, p<0,05; ФВ ПШ1=35,59 ± 2,63 %, p<0,05. Скомпрометовані МШП та верхівка серця, які можна розглядати як анатомічні субстрати, що належать обом шлуночкам, в умовах, що склалися, не забезпечують адекватного викиду крові з ПШ, що призводить до вірогідного зменшення приросту скорочення ПШ уздовж продольної осі: Дd32=13,25± 2,91 % проти Дd31 =18,41 ±3,56 % при ТЕЛА; p<0,05 і Дd30 = 21,04± 4,14 % в контр. гр.; p<0,05 та в передньо-задній проекції: Дd12 =14,03± 2,12 % проти Дd11=16,81±2,56 % при ТЕЛА; p<0,05 і Дd10=17,58 ±2,02 % в контр. гр., p<0,05. Геометрична форма ПШ змінюється переважно за рахунок „зростання вшир”, про що свідчать зміни з боку параметру d2 - суми приточного та вихідного відділів ПШ: d22 diast=11,81±0,84см проти d20diast=8,53(0,72 см в контр. гр.; p<0,001. Форма ПШ стає більш сферичною, деформація охоплює і порожнину ЛШ за рахунок вдавлення МШП. ПШ м-л перевищує ЛШ м-л. параметр був вірогідно більшим у пацієнтів із ХПЕЛГ у порівнянні із ТЕЛА (TР2 =10,98 ± 1,54 см2 проти TР1=8,7±2,06 см2; p<0,05) і корелював з ЛАсер. (r= 0,63, p<0,05). При ХПЕЛГ об’ємні параметри та скоротлива функція ПШ, поряд із ступенем ЛГ, визначають його компенсаторні можливості та прогноз захворювання. Результати власних досліджень співпадають з даними фахівців, що вивчали ремоделювання ПШ при різних видах ЛГ (Мenzel Т., 2000; Амосова К.М., Конопльова Л.Ф., 2004; Campana С., 2004). Об’ємні значення та скоротлива здатність ПШ при різних клінічних формах ТЕЛА. Зв’язок з лікуванням. Використання методу кількісної оцінки параметрів ПШ поширило можливості ЕхоКГ під час моніторування показників гемодинаміки у хворих в гострому періоді ТЕЛА та в оцінці ефективності лікування. Досліджено 57 пацієнтів з ТЕЛА без супутньої легенево-серцевої патології в анамнезі. Масивну форму діагностовано у 12 пацієнтів, субмасивну - у 27 осіб та немасивну емболію – у 18 хворих. В групі пацієнтів із немасивною ТЕЛА не було виявлено вірогідного збільшення передньо-заднього розміру ПШ: КДР ПШ=2,97(0,77см проти КДР ПШ=2,67(0,70 см в контр. гр., p>0,05, однак помірна дилатація порожнини
ПШ протягом першої доби захворювання все ж була присутньою, про що
свідчило вірогідне зростання КДО ПШ: КДО ПШ=97,81(3,35 мл проти КДО
ПШ=89,75 (3,01 мл в контр. гр., p<0,05. КСО ПШ залишався незмінним: КСО ПШ=52,54(5,02 мл проти КСО ПШ=51,06(2,21 мл в контр. гр., p>0,1.

Скоротлива функція ПШ вірогідно не змінювалась: в перші години
спостерігали її незначуще збільшення: ФВ ПШ=46,28(3,18 % проти ФВ
ПШ=45,34(2,0 % в контр. гр., p>0,1. На 4-5 добу, на тлі антикоагулянтної
терапії, ФВ поверталася до норми: ФВ ПШ=44,17(3,12 %, поряд із
нормалізацією розмірів порожнини шлуночка: КДО ПШ=91,17(8,0 мл.
Структурно-функціональні зміни з боку ЛШ у пацієнтів з немасивною формою
ТЕЛА були відсутні: КДО ЛШ=109,67(8,11 мл проти КДО ЛШ =118,20(7,9 мл в
контр. гр., p>0,1; ФВ ЛШ=60,51(4,51 % проти ФВ ЛШ=62,35(1,65 % в контр.
гр., p> 0,1.

В групі хворих на субмасивну ТЕЛА на початку захворювання спостерігали
дилатацію порожнини ПШ: КДР ПШ=3,17(0,32 см; p<0,001; КДО ПШ=118,35(5,88 мл; p<0,001; КСО ПШ= 60,41(4,72 мл, p<0,05. Привертало до себе увагу вірогідне зростання ФВ ПШ протягом перших годин захворювання: ФВ ПШ=48,96 ( 2,31 %, p<0,05. Тромболітична терапія (ТЛТ) з послідуючим введенням препаратів гепарину, сприяла зменшенню розмірів ПШ у діастолу: КДР ПШТЛТ=2,98(0,58см, p<0,05; КДО ПШТЛТ =105,79(4,07 мл, p<0,05; КСО ПШТЛТ=55,70(1,04 мл, p>0,1, було зареєстровано тенденцію до
нормалізації його скоротливої функції: ФВ ПШТЛТ=47,35(3,67 %, p<0,1. В означеній групі спостерігали зміни з боку ЛШ у вигляді зменшення його порожнини: КДО ЛШ=97,83(2,11мл, p<0,05 та помірного зниження скоротливої функції: ФВ ЛШ=56,53(3,89 %, p<0,05, з тенденцією до нормалізації параметрів ЛШ на 4-5 добу з початку лікування. У пацієнтів з масивною ТЕЛА в перші години захворювання спостерігали значущу дилатацію порожнини ПШ у порівнянні з нормою: КДР ПШ=3,55(0,67 см, p<0,001; КДО ПШ =158,43(10,68 мл, p<0,05, який перевищував КДО ЛШ на 55,39 %. Виявляли короткочасне зростання скоротливої функції ПШ: ФВ ПШ=48,55(3,01 %; p<0,05. Однак, вже наприкінці 1-ї доби, навіть на тлі ТЛТ, означений параметр різко знижувався: ФВ ПШ=39,16(3,33 %, p<0,01 і продовжував зменшуватись протягом наступних 2-3 діб: ФВ ПШ=31,25(4,35 %, p<0,05. Зменшення скоротливої здатності ПШ супроводжувалось вірогідним погіршенням параметрів ЦГ: КДО ЛШ=87,69(6,05 мл, p<0,05; ФВ ЛШ=52,48(4,11 %, p<0,05; УО ЛШ = 46,02(3,31мл проти УО ЛШ=73,7(6,20 мл в контр. гр., p <0,01. Дослідження групи хворих на ТЕЛА молодого віку, з відсутністю органічної патології з боку серця та дихальної системи в анамнезі, дозволило проаналізувати реакцію здорового серцевого м’яза на раптове виникнення ЛГ. При масивній та субмасивній формах ТЕЛА міокард ПШ, що не був „скомпрометований” до захворювання, намагається протягом деякого часу „чинити опір” катастрофі, що проявляється у вигляді збільшення його УО и ФВ, з послідуючим значущим різким падінням його скоротливої здатності. Це обумовлено розвитком дистрофічних та деструктивних змін з боку кардіоміоцитів, які з часом стають незворотними, що призводить до формування кардіопатії ПШ у віддалені строки після ТЕЛА. Наші висновки співпадають з результатами дослідження Виноградова С.А., 1989 р., присвяченого вивченню структурно-метаболічних змін скоротливого міокарда при гострій ТЕЛА в експерименті, а також з даними Meidnan M., 2000, згідно з якими більше ніж у третини пацієнтів з ТЕЛА відбувається пошкодження міокарда ПШ, маркером якого є підвищений рівень тропоніну I. Динаміка розмірів і функціонального стану правого шлуночка у хворих ХПЕЛГ на тлі прийому антагоністів кальцію. Добре вивчено позитивний вплив тривалого прийому великих доз ніфедипіну – до 240 мг/доб. протягом 2-5 років на виживання, регрес ЛГ та стан гемодинаміки у пацієнтів із первинною ЛГ (Бєлєнков Ю.М., Чазова І.Є., 1999; S.Rich, 1992). Призначення антагоністів кальцію (АК) для лікування ХПЕЛГ обумовлено подібними патологічними змінами з боку судин малого кола кровообігу (МКК), (Амосова К.М., Конопльова Л.Ф., 2004). Було вивчено можливості використання методу кількісного визначення об’ємів та ФВ ПШ для контролю в динаміці за станом ПШ у хворих на ХПЕЛГ на тлі лікування АК. Обстежено 18 пацієнтів з ХПЕЛГ (7 чоловіків та 11 жінок, середн. вік 57,7 ( 7,2 рр.), які поруч із антикоагулянтною та симптоматичною терапією приймали АК дигідропіридинового ряду (ретардні форми нифедипіну або амлодипін), дозу яких підбирали методом титрування. Критеріями призначення АК були результати гострої проби з фенігідином (H.Palevsky, A.Fishman, 1991). Моніторинг гемодинаміки проводили щотижня протягом 1-го місяця, на 6-му, 8-му тижнях та потім через кожні 4 тижні (усього протягом 24 тижнів). У 12 з 18 пацієнтів покращання клінічного і гемодинамічного станів виявляли на 4-5 тижнях лікування, із вірогідним зниженням середнього ФК ЛГ в цілому по групі: ФК ЛГдо лікув=1,67(0,77 проти ФК ЛГ24 тиж=1,22(0,43, p<0,01. Загальну тенденцію до зниження СТЛА у хворих виявляли на 4-6 тижнях лікування: СТЛАдо лікув= 53,67(3,45 мм рт.ст. проти СТЛА 6 тиж= 47,44(2,77 мм рт.ст., p<0,1. Вірогідний регрес ЛГ діагностували на 8-10 тижнях постійного прийому АК: СТЛА10 тиж=44,45(3,49 мм рт.ст., p<0,05; СТЛА 24 тиж =44,21(3,25 мм рт.ст., p<0,05. Ремоделювання ПШ виражалося у зменшенні його порожнини і товщини вільної стінки, підвищенні ФВ ПШ за рахунок переважного зменшення КСО ПШ: КСО ПШ до лікув=124,12±6,54 мл проти КСО ПШ24 тиж =97,88(5,11мл, p<0,05. Покращання функціонального стану міокарда ПШ на тлі прийому АК можна пояснити позитивним впливом препаратів на рівень післянавантаження і ДФПШ. Зареєстровано зворотнє ремоделювання приточного та вихідного відділів ПШ, які найбільш страждають при ХПЕЛГ. В результаті зменшувалась сферичність ПШ, ступінь розтягування фіброзного кільця ТК та тристулкової недостатності, позитивно змінювались показники ДФ ПШ. Кількісно це виражалося в підвищенні приросту скорочення ПШ на рівні приточного і вихідного відділів: Дd2(%)до лікув=8,56±2,11 проти Дd2 (%)24 тиж=12,01(2,18, p<0,05; зменшенні площі TР: TР до лікув=9,51±2,64 см2 проти TР 24 тиж =4,76(2,32 см2, p<0,05 і покращанні спектру діастолічного кровоплину крізь ТК. Наприкінці лікування рестриктивний тип транстристулкового кровоплину (ТТК) зберігався у 2 хворих: E/A= 2,56(0,06, у 6 ТТК не відрізнявся від норми: E/A=1,02(0,11, у 10 осіб зберігалися ознаки помірної ДДФ ПШ: E/A= 0,78(0,23. Зниження тиску в артеріях малого кола кровообігу (МКК) на тлі лікування АК призводить до нормалізації скоротливої здатності МШП і функціональної активності ПШ впродовж його продольної осі: Дd3 (%)до лікув=14,76±2,62 %; Дd3(%)24 тиж =18,81(2,04 %, p<0,05. Зменшення сферичності ПШ, нормалізація кінетики МШП позитивно впливають на скоротливу функцію ЛШ. Під час лікування було зареєстровано вірогідне підвищення серцевого індексу: CІ до лікув=2,23(0,52 л/хв/м2; СІ24 тиж=2,88(0,41 л/хв/м2, p<0,01. Зміни показників ВНС у хворих на тромбоемболічну хворобу та взаємозв’язок із функцією ПШ. Відомо, що порушення серцевого ритму у вигляді екстрасистолічних аритмій, пароксизмів фібриляції передсердь зустрічаються при ТЕЛА (Калінін В.В., 2004) і ХПЕЛГ (Савельєв В.С., 2001). В нашому дослідженні в гострому періоді ТЕЛА порушення серцевого ритму спостерігали у 18,7 % випадків. При ХПЕЛГ у 12,5 % випадків зустрічалися екстрасистолічні пароксизми, в 6,3 % мала місце постійна форма миготливої аритмії, яка виникла через декілька місяців після ТЕЛА, при відсутності будь-яких захворювань з боку лівих відділів серця. Суттєве місце в цьому, поряд із дистрофічними змінами з боку кардіоміоцитів, посідають порушення вегетативної регуляції. Під час дослідження функції ВНС методом ВСР у 22 хворих на ТЕЛА (від 1до 30 діб) було зареєстровано суттєве зниження (на 26,2 %) потужності в діапазоні високочастотних компонентів ритму серця (HF), тоді як низькочастотні спектральні характеристики (LF), зменшились лише на 16,9 %, що свідчить про зсув вегетативної регуляції в бік симпатичної активності. Високий, у порівнянні з нормою, рівень компонентів в діапазоні дуже низьких частот (VLF) - 70,1(4,1мс2 проти 27,0±1,8 мс2 в контр. гр., p<0,001 характеризує стан гиперадаптації у наведеній категорії хворих. Подібні зміни ВСР було зареєстровано у хворих на гострі рестриктивні захворювання легенів з проявами дихальної недостатності (Кузнєцов Ю.О., 2004). У 18 хворих на ХПЕЛГ спостерігалося вірогідне зниження потужності LF (на 84,5 % у порівнянні з контр. гр., p<0,01) та HF (на 70 % у порівнянні з контр. гр., p<0,01). Показники ВСР в означеній групі можна зіставити з параметрами ВСР у хворих на застійну СН внаслідок патології лівих відділів серця (Воронков Л.Г., 2001). Результати ВСР після фізичного навантаження (проба з 6-хв. ходою) продемонстрували зниження загальної потужності спектру коливань серцевого ритму (tоtal power) за рахунок всіх його складових: LF, HF,VLF. Зниження VLF на 31,5 % можна розглядати як ознаку постнавантажувального енергодефіциту у хворих на ХПЕЛГ з клінічними проявами СН. Було встановлено кореляцію поміж рівнем HF і фактом присутності аритмій у хворих на ТЕЛА (r=0,47, p<0,05) та у пацієнтів із ХПЕЛГ (r=0,41; p<0,05). Показник tоtal power, що відображає сумарну активність впливу ВНС на серцевий ритм, був значно знижений при ТЕЛА й ХПЕЛГ та корелював з показником ФВ ПШ: при ТЕЛА r=0,62, p<0,05; при ХПЕЛГ r=0,67, p<0,05. Предиктори розвитку ХПЕЛГ. На підставі аналізу розроблених анкет-опитувачів, в яких висвітлювались особливості клінічного перебігу ТЕЛА, дані анамнезу, показники якості життя пацієнтів у віддаленому періоді після ТЕЛА, були встановлені предиктори ризику формування ХПЕЛГ. Діагностичну цінність кожного з критеріїв визначали за показником нормованого вагового коефіцієнту (НВК). Встановлено, що найбільш вагомими прогностичними факторами розвитку ХПЕЛГ є: рецидивуючий характер перебігу ТЕЛА (НВК=2,88), давність венозної патології > 6 років (НВК=2,2), рівень СТЛА в гострому періоді
ТЕЛА (НВК=2,7), обтяжувальна спадковість щодо венозної патології
(НВК=2,6), відсутність тривалого прийому НА після ТЕЛА (НВК=2,0),
зловживання алкоголю (НВК=1,96), надлишкова вага (НВК=1,94), прийом
пероральних контрацептивів (НВК=1,8), виникнення ТЕЛА в родах та
ранньому післяродовому періоді (НВК=1,6).

Порівняльний аналіз клінічної симптоматики і функціональних порушень з
боку серцевої та дихальної систем при ХПЕЛГ та ЛГ внаслідок ХОЗЛ.
Найважливішим моментом у виборі тактики лікування хворих на ХПЕЛГ є
проведення диференційної діагностики з іншими захворюваннями, що
призводять до виникнення вторинної ЛГ, й насамперед, із ХОЗЛ.

\

^

, . ? Ue ?

¬

2

???th?¤?¤???2

4

6

8

:

< >

@

Z

\

^

?

d„th ¤ ¤

ue

(

*

,

.

0

2

^

`

b

d

f

?

?

?

¬

®

°

e

i

8

:

< @ J r t v x ‚ ? ? ? 1/4 I U Ue ae ae e o Aue @ хворих на ЛГ внаслідок ХОЗЛ. Середній ФК ЛГ в гр. I дорівнював 1,94 (0,8; середн. ФК ЛГ в гр. II дорівнював 1,88 ( 0,9; p>0,1.

Розрізняли 3 варіанти клінічного перебігу ХПЕЛГ: із переважанням
легеневого синдрому – у 19 (59,4 %) хворих, із переважанням кардіального
синдрому – у 10 (31,2 %) хворих та змішаний варіант – у 3 (9,4 %)
хворих. Провідним симптомом при всіх варіантах ХПЕЛГ була задишка.
Спостерігався кореляційний зв’язок ступеня задишки із ЛАсер (r=0,72,
p<0,01), а також із ФВ ПШ (r=0,69, p<0,01), що дозволяє розглядати означений симптом як маркер дихальної та кардіальної недостатності при ХПЕЛГ. Незважаючи на задишку, у 26 з 32 (81,3 %) пацієнтів із ХПЕЛГ показники ФЗД залишалися у нормі. Помірні порушення за рестриктивним типом мали місце у 4 (12,5 %) пацієнтів, у 2-х (6,25 %) осіб визначали помірні обструктивні порушення за даними спірографії. Таким чином, важливою диференційно-діагностичною ознакою задишки при ХПЕЛГ є відсутність суттєвих порушень з боку ФЗД. Тяжкість клінічної симптоматики у хворих із бронхопульмональною ЛГ сильно корелювала із фактом тютюнопаління та його тривалістю ( 20 пачко-років (r=0,75, p<0,01), тоді як у хворих на ХПЕЛГозначеного зв’язку не спостерігалося (r= 0,21, p>0,05).

Порівняльний аналіз стану ДФПШ і СФПШ у пацієнтів із двох груп показав,
що у хворих на ХОЗЛ зміни швидкісних параметрів діастолічного наповнення
ПШ корелювали із ступенем бронхіальної обструкції (r=0,59; p<0,05) й вірогідно відрізнялися від норми при значних обструктивних порушеннях легеневої вентиляції (ОФВ1 <50%). Середні показники ДФПШ в даній групі становили: E/A =0,89±0,06, DcT=223±25мс, IVRT=95±11,5мс, що відповідає помірному ступеню ДДФ ПШ. У всіх пацієнтів із ХПЕЛГ спостерігалися різкі порушення з боку ДФ ПШ. У 18 з 32 хворих (56,3 %) був зареєстрований рестриктивний тип ТТК: E/A=2,61±0,07, DcT=120±26мс, IVRT=35±4,0мс, який свідчив про підвищення КДТ в ПШ. У решти пацієнтів мали місце допплерографічні ознаки помірної ДДФ ПШ: E/A=0,71±0,06, DcT=240±34мс, IVRT=90±9,5мс. Було виявлено кореляцію між показником ДФПШ (Е/А) та ЛАсер (r=0,68, p<0,01). Аналіз морфо-функціональних змін з боку ПШ також продемонстрував більш суттєве ремоделювання ПШ у пацієнтів із ХПЕЛГ. Середні показники КДО ПШ, КСО ПШ, товщини міокарда, (r) вірогідно перевищували подібні параметри в групі хворих на ЛГ внаслідок ХОЗЛ: КДО ПШ ХПЕЛГ= 197,56(10,47 мл проти КДО ПШ ХОЗЛ = 149,55(9,71 мл, p<0,05; КСО ПШ ХПЕЛГ =134,98(10,70 мл проти КСО ПШ ХОЗЛ =87,15( 6,15 мл, p<0,05; r ХПЕЛГ = 0,77(0,19 см проти r ХОЗЛ= 0,57(0,09 см, p<0,01. Скоротлива функція ПШ при ХПЕЛГ була вірогідно нижчою: ФВ ПШ ХПЕЛГ =31,67(3,28 % проти ФВ ПШ ХОЗЛ =41,73( 3,16 % , p<0,01. Ремоделювання ПШ при ХПЕЛГ можна охарактеризувати як ексцентричну гіпертрофію, тоді як при ХОЗЛ головною є гіпертрофія міокарда ПШ без суттєвої дилатації його порожнини. Стан венозного кровоплину при ТЕЛА та ХПЕЛГ. Вивчення УЗ критеріїв ГВТ як основної причини ТЕЛА було проведено у 145 пацієнтів з ТЕЛА (4,2(0,6 діб) та в динаміці, на тлі лікувальних заходів. У 46 пацієнтів (31,7 %) спостерігали ГВТ обох н/к, у 99 (68,3 %) було уражено одну н/к. ГВТ на тлі ПТФС спостерігали в 97 (69,3 %) випадків. Під час проведення КДК кровоплину у венах н/к аналізували: діаметр вени, стан венозної стінки, локалізацію та ехоструктуру тромбу (Т), характер кровоплину на ураженій ділянці, реакцію судини на компресійну пробу (Гольдберг Б., Петтерсон Г., 1998). Параметри КДК співставляли із динамікою скарг та клінічних симптомів, що допомагало об’єктивізувати строки тромбоутворення. В результаті було запропоновано власну УЗ класифікацію строків венозного тромбозу (ВТ) (табл. 3). Встановлено, що найбільшу ембологенну небезпеку являють собою Т, що мають низьку акустичну щільність (свіжі, давністю до 3-х діб). Флотація Т й зменшення просвіту тромбованої ділянки вени у відповідь на компресію також можна розглядати як прогностично несприятливі УЗ ознаки, оскільки це свідчить про крихкість Т і відсутність його щільної фіксації до венозної стінки. Менш небезпечними є Т давністю більше 3-х діб. За УЗ-ознаками вони мало чим відрізняються від свіжих, проте на 4-7 добу ГВТ чіткіше візуалізується венозна стінка, реакція вени на компресію стає негативною, що свідчить про щільну фіксацію Т до стінок судини. Мінімальний ризик щодо виникнення ТЕЛА являють Т строком більше ніж 7 діб, які мають підвищену ехогенність та неодноріду структуру. У цей час можна чітко візуалізувати потовщену стінку судини, реакція вени на компресію є зниженою або відсутньою. В стадії підгострого ВТ (14-30 діб), коли відбувається кінцева організація Т, можна кількісно визначити ступінь реканалізації вени та прогнозувати ймовірність формування посттромбофлебітичного синдрому (ПТФС) та хронічної венозної недостатності (ХВН). Наявність тривалого “венозного” анамнезу є предиктором ХПЕЛГ. Основними етіопатогенетичними факторами цього можна вважати хронічне запалення, стаз, персистуючі порушення у системі гемостазу в умовах ХВН. Моніторинг стану венозної гемодинаміки у хворих, що перенесли ТЕЛА, дозволяє коригувати терапію, своєчасно діагностувати загострення процесу й проводити вторинну профілактику ТЕЛА й ХПЕЛГ. В нашому дослідженні ХВН у віддаленому періоді після ТЕЛА була діагностована у 127 (68,6 %) пацієнтів. В свою чергу, у 104 (81,9 %) з 127 хворих ХВН мала місце ще до виникнення першого епізоду ТЕЛА. Однобічне ураження спостерігалося в 62,2 % випадків. Найчастіше джерелом емболії були вени ілеофеморального сегменту (у 79,5 % випадків). УЗ-ознаками ХВН були: нерівномірний просвіт вени із пристінковими Т високої щільності, з елементами фрагментарної кальцифікації, значуще потовщення судинної стінки на ділянці ураження. Іноді виникали труднощі щодо візуалізації оклюзованої судини, ехогенність якої не відрізнялася від ехогенності тканин, що її оточували. Допплерографічно виявляли ригідний спектр кровоплину на ураженій ділянці вени, лінійна та об’ємна швидкості якого були на 10,8 –25,4 % і 45,8 - 65,2 % відповідно нижчими у порівнянні із здоровою веною протилежної кінцівки. Ознакою ураження клапанного апарату вени був ретроградний кровоплин під час виконання компресійних проб. Критерієм повної клапанної недостатності був рефлюкс із лінійною швидкістю 9,8(2,2 см/с та тривалістю більше ніж 4,6(1,2 с. аблиця 3 Зареєстровано вірогідне збільшення показників об’ємного кровоплину з боку великої підшкірної вени стегна (ВПВС) при відсутності або незначній реканалізації глибоких вен ілеофеморального сегменту на ураженій кінцівці: V vol = 367,5 ( 21,9 мл/хв у порівнянні із здоровою протилежною н/к: V vol = 211,4 ( 22,0 мл/хв., p< 0,01, що відображало внесок ВПВС до здійснення венозного відтоку при ураженні глибоких вен. При ПТФС вірогідно вірізнялися реакція ураженої та здорової вен на переміщення пацієнта із горизонтальної до вертикальної позиції: діаметр реканалізованої вени в ортостазі збільшувався, в середньому, на 16,3(0,8 %, тоді як ступінь розширення здорової вени становив, в середньому, 35,5(8,7 %, p<0,01. Також вірогідно нижчими були показники швидкості кровоплину у вертикальній позиції на ділянках уражених вен. Ультраструктура клітин респіраторного відділу легенів у пацієнтів із ХПЕЛГ. Венозна гіпертензія, що виникає при ГВТ і набуває стійкий характер при ХВН, визиває низку патологічних структурних змін з боку венозного відділу судинного русла. Під час електронно-мікроскопічного дослідження фрагментів вен н/к, було виявлено дистрофічні та деструктивні порушення з боку венозних ендотеліоцитів. Зміни відбувалися, головним чином, в мітохондріях клітин, що свідчило про порушення біоенергетики внутрішньоклітинних репаративно-синтетичних процесів. Поряд із дистрофічними процесами виявляли морфологічні ознаки деструкції у вигляді помірного розпаду ліпопротеідів цитоплазми, змін з боку гранулярної та агранулярної мережі, мітохондрій, ядер, полісом. Наявність великої кількості вторинних лізосом свідчило про активацію катаболічних реакцій в клітині. При ХВН подібні порушення виявляли в гладких міоцитах субендотеліального шару, що істотно впливає на підтримання тонусу судин і трансцелюлярний транспорт речовин. У пацієнтів із ХПЕЛГ спостерігали значні дистрофічні й деструктивні порушення з боку клітин респіраторного відділу легенів. Привертало увагу, що на клітинному рівні характер змін з боку органел був подібний у пацієнтів з ХПЕЛГ й вторинною ЛГ внаслідок ХОЗЛ. Порушення субмікроскопічної організації елементів клітин аерогематичного бар’єру і альвеолоцитів II типу свідчили про розвиток дегенеративних і деструктивних процесів. Найвиразніші зміни спостерігали з боку мітохондрій. Порушення біоенергетичного забезпечення метаболічних внутрішньоклітинних процесів та зниження активності окислювально-відновних реакцій, що виникають внаслідок цього, призводять до суттєвого пригнічення синтетичних процесів в альвеолоцитах II типу. Ультраструктурні порушення з боку клітинних органел свідчать про різке порушення синтезу, накопичення і секреції сурфактанту, що наприкінці призводить до розвитку дихальної недостатності й формування ХЛС (Гаврисюк В.К., 1997). Стан гемостазу у хворих на ТЕЛА й ХПЕЛГ. Серед численних факторів ризику розвитку ТЕЛА і ХПЕЛГ провідне місце посідають розлади системи гемостазу (Трещинський О.І., 2000, Баркаган З.С., 2000). Основні показники системи гемостазу вивчали в 3-х групах пацієнтів: в гр. I увійшло 18 осіб в гострому періоді ТЕЛА (1,8±1,2 діб), в гр. II увійшло 17 пацієнтів з давністю ТЕЛА 4,2(2,3 р., без ознак ХПЕЛГ. В гр. III увійшло 11 хворих на ХПЕЛГ з давністю ТЕЛА 4,3(2,6 р. Було встановлено, що при ТЕЛА (гр. I) виникають значущі зміни з боку системи гемостазу. Ознаками тромбофілії за даними тромбоеластографії (ТЕ) були: скорочення часу виникнення згустку (К), у середньому, на 41,5 %, p< 0,01; зменшення константи коагуляції (R+K) на 24,4 %, p<0,05, збільшення індексу гіперкоагуляції (Сі) на 48,2 %, p<0,05, максимальної амплітуди (Ма) на 12,1 %, p<0,05, індексу еластичності (Е) на 27,3 %, p<0,05. У хворих II гр. параметри ТЕ свідчили про стан компенсації, що проявлявся у вигляді нормалізації всіх компонентів. У хворих на ХПЕЛГ (III гр.) спостерігали ознаки активації всіх фаз згортання у вигляді зменшення часу реакції (відрізку R) на 15,8 % , p<0,05; скорочення часу виникнення згустку K, на 42,2 % , p<0,01; збільшення Ma на 10,4 %, p<0,05; Е на 23,2 %, p<0,05; зростання Сі на 54,2 %, p<0,05. Згідно з результатами коагулографії (КГ), стан тромбофілії в гострому періоді ТЕЛА відображали наступні параметри: скорочення каолін-кефалінового часу <45 с, АЧТЧ<30 с, ЧРП<60 с, підвищення ТПГ (скорочення часу згортання плазми < 6 хв). Позитивна динаміка таких показників, як АЧТЧ, АЧР, ТПГ, зменшення або повне зникнення з плазми ПДФ були ознаками ефективності лікувальних заходів. У пацієнтів без ознак ХПЕЛГ (гр. II), в цілому, параметри КГ не відрізнялися від норми, що свідчило про вирівнювання балансу в системі гемостазу. Рівень МНВ в гр.II вірогідно перевищував МНВ в контр. гр.: МНВгрII=2,45(0,49 проти МНВ контр.гр.=1,11(0,33, p<0,001, що вказувало на стан помірної гіпокоагуляції, який слід підтримувати після ТЕЛА, та про ефективність лікування непрямими антикоагулянтами (НА). В групі хворих на ХПЕЛГ (гр. III) відбувалися різноспрямовані зміни з боку згортуючої та протизгортуючої систем крові. Вірогідна гіперфібриногенемія (4,2-9,5 мг/л), з наявністю ПДФ, мала місце у 3 пацієнтів, поряд з тим у 6 з 11 осіб спостерігали гіпофібриногенемію у поєднанні з ПДФ та зниженням АТ III. В цілому по групі, рівень АТ III складав 67,5(5,0 % проти 98,7(6,2 % в контр.гр., p<0,01. Виявлені порушення свідчили про розвиток підгострої гіперкоагуляційної фази ДВЗ-синдрому з активним споживанням фібриногену і АТ III активованою фібринолітичною системою. Не можна також заперечувати наявність у частини хворих на ХПЕЛГ вродженого дефіциту АТ III, особливо у осіб з рецидивуючим перебігом ТЕЛА і обтяженим сімейним анамнезом. Показник МНВ в групі III не відрізнявся від контр. гр.: 1,35(0,65 проти 1,11(0,63; p>0,05, однак вірогідно був нижчим у порівнянні з гр. II:
1,35(0,65 проти 2,45 ±0,49, p<0,001, що свідчило про неадекватність дозування НА. Під час аналізу показників функціональної здатності тромбоцитів у 9 з 17 (52,9 %) пацієнтів II групи з клінічними проявами ХВН спостерігали вірогідне підвищення сумарного індексу агрегації тромбоцитів (СІАТ): 61,5(4,4 % проти 40,4(3,6 % в контр. гр., p<0,01, скорочення часу максимальної агрегації - tmax: 2,1(0,3 хв. проти 2,4(0,2 хв. в контр. гр., p<0,001; підвищення концентрації продуктів деградації фібрину (ПДФ): розчинних фібрин-мономірних комплексів (РФМК): 3,3 ± 0,6мг/100 мл проти 0,6(0,2 мг/100 мл в контр. гр., p <0,001. В групі хворих на ХПЕЛГ (гр. III) реєстрували різке підвищення АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів (АТ): зростання СІАТ: 75,2±4,1 % проти 61,5(3,4 % в гр. II, p<0,05 і проти 40,4(3,6 % в контр. гр., p<0,01, висока швидкість АТ: 23,4(2,4 %/ хв. проти 19,5(1,3 %/ хв. в гр. II, p<0,05 і проти 14,1(1,7 %/хв. в контр. гр., p<0,01, різке скорочення tmax: 1,8(0,3 хв проти 2,1(0,3 хв. в гр. II, p<0,01 і проти 2,4(0,2 хв. в контр. гр., p<0,001. Вірогідне підвищення РФМК (5,8 ( 0,7 мг/100 мл), у поєднанні з високою реактивністю тромбоцитів означали інтенсивність зворотного внутрішньосудинного фібриноутворення. Дезагрегаційна спроможність тромбоцитів була вірогідно нижчою в гр. II і III: індекс дезагрегації тромбоцитів дорівнював 10,1 ( 2,4 % в гр. III, проти 10,9 ( 3,6 % в гр.II; p>0,05 і проти 23,3(4,6 % в контр. гр., p<0,01. Дезагрегація була повністю відсутньою у 2 хворих з гр. II і 4 хворих з гр. III. Алгоритм діагностики ХПЕЛГ. Власний досвід спостереження за 185 хворими після ТЕЛА показав, що у більшості з них у віддаленому періоді відбувалося від 1 до 4-5 рецидивів немасивної тромбоемболії, зі стертою клінічною симптоматикою, які не були своєчасно діагностовані та проліковані. Такий безперервно рецидивуючий і нерозпізнаний перебіг ТЕЛА ми розглядаємо в якості вирішального фактору високої частоти розвитку у пацієнтів хронічної ЛГ – за результатами власних спостережень, в 17,3 % випадків. Нами разроблено схему діагностичного пошуку ХПЕЛГ (клініко-діагностичний алгоритм), у якому послідовно відображено ключові діагностичні параметри, на які необхідно звертати увагу при підозрі на ХПЕЛГ, а також оптимізовано обсяг діагностичних досліджень. Позитивним моментом розробленого алгоритму є те, що увесь комплекс діагностичних заходів може бути проведений ще на первинному етапі обстеження пацієнта. Ранньому виявленню ХПЕЛГ сприяє проведення моніторингу гемодинаміки і стану гемостазу. На наш погляд, достатньо ефективним є комплексне обстеження пацієнтів кожні 3 місяці на протязі першого року після епізоду ТЕЛА та в подальшому, при відсутності клінічної симптоматики ХПЕЛГ, – 1 раз на 6 місяців. ВИСНОВКИ В результаті проведених досліджень розроблено нову концепцію діагностики тромбоемболії легеневої артерії і хронічної постемболічної легеневої гіпертензії, що грунтується на використанні оригінальних методів оцінки і моніторингу структурно-функціональних і морфологічних порушень з боку правого шлуночка серця, венозного кровоплину при ТЕЛА й ХПЕЛГ, визначенні предикторів і диференційно-діагностичних критеріїв ХПЕЛГ. При ТЕЛА розвиваються порушення морфометричних і гемодинамічних параметрів з боку серця, які можна виявити за допомогою стандартного протоколу ЕхоКГ. Для всіх клінічних форм ТЕЛА є характерними: дилатація порожнини ПШ, дилатація НПВ із зменшенням ступеня її колабування під час вдиху < 50 %, AcT/ET < 0,36, що дорівнює ЛАсер > 24,6 мм рт. ст. При
масивній і субмасивній формах ТЕЛА відбувається вірогідне погіршення
ФВЛШ. Для масивної форми ТЕЛА є характерним рестриктивний тип ТТК у
поєднанні з ознаками помірної ДДФ ЛШ.

( *d1*d2*d3 , де перемінними є стандартні ЕхоКГ розміри ПШ: d1, –
передньо-задній розмір ПШ з парастернальної позиції по короткій осі на
рівні кільця МК; d2-сума розмірів приточного і вихідного відділів ПШ з
парастернальної позиції по короткій осі на рівні кореня аорти; d3 —
довга вісь ПШ з 4-х камерної верхівкової позиції.

Порушення кінетики ПШ при ТЕЛА й ХПЕЛГ можна визначити кількісно за
допомогою нового діагностичного критерію — вектору переміщення
геометричного центру ПШ. При ТЕЛА й ХПЕЛГ вектор має напрямок від
базальних відділів ПШ до його верхівки; кут і амплітуда вектору
вірогідно відрізняються від подібних показників у здорових осіб, що є
відображенням ремоделювання порожнини і зниження скоротливої функції
ПШ.

Метод розрахунків об’єму та фракції викиду ПШ дає змогу виявляти
структурно-функціональні порушення з боку ПШ при ТЕЛА й ХПЕЛГ.
Встановлено, що при ТЕЛА відбувається дилатація порожнини ПШ та зниження
ФВ ПШ. Ремоделювання і зменшення скоротливої здатності ПШ є найбільш
вираженими в ділянці його приточного та вихідного відділів.

При ХПЕЛГ відбувається подальша дилатація порожнини ПШ. Форма ПШ
наближається до сферичної за рахунок суттєвої дилатації його приточного
й вихідного відділів. Зниження показників скоротливої функції ПШ
обумовлено вірогідним зменшенням скоротливої здатності всіх його
відділів.

Розроблений метод розрахунків об’єму та фракції викиду ПШ дозволяє
моніторувати динаміку його стану у хворих на ТЕЛА на тлі лікування.
Виявлено, що у пацієнтів без супутньої серцевої патології при масивній
та субмасивній формах ТЕЛА в перші часи захворювання, поряд із
дилатацією порожнини ПШ, спостерігається короткочасне підвищення його
скоротливої функції з наступним суттєвим її зниженням. Зворотнє
ремоделювання ПШ, із зменшенням об’ємних параметрів та поліпшенням ФВ
ПШ, відбувається на 4-5 добу лікування.

Моніторинг стану ПШ у хворих на ХПЕЛГ дозволив виявити вірогідне
покращання його на тлі лікування антагоністами кальцію
дигідропіридинового ряду, про що свідчили вірогідне зменшення КДО ПШ,
КСО ПШ й підвищення ФВ ПШ у порівнянні із вихідними даними. Зменшення
розмірів приточного й вихідного відділів ПШ, з покращанням скоротливої
здатності міокарда призводило до зменшення сферичності ПШ, поліпшення
функції ТК і ДФПШ в цілому. Позитивні зміни показників центральної
гемодинаміки у вигляді підвищення СІ були обумовлені нормалізацією
скоротливості ПШ упродовж продольної осі та кінетики МШП.

Предикторами розвитку ХПЕЛГ є: рецидивуючий перебіг ТЕЛА, давність
венозної патології до моменту виникнення ТЕЛА > 6 років, ступінь ЛГ в
гострому періоді ТЕЛА, обтяжена спадковість по венозній патології,
нерегулярний прийом непрямих антикоагулянтів після ТЕЛА, зловживання
алкоголю, надлишкова вага, прийом гормональних контрацептивів до й після
ТЕЛА, виникнення ТЕЛА в родах і ранньому післяродовому періоді.

У пацієнтів із ХПЕЛГ та ЛГ внаслідок ХОЗЛ відбувається вірогідне
зростання об’ємних параметрів і гіпертрофія міокарда ПШ. Проте, при
однаковому значенні ФК ЛГ, ступінь ремоделювання ПШ і зниження його
скоротливої функції є більш вираженими у хворих на ХПЕЛГ. Ступінь
гіпертрофії міокарда ПШ при ХПЕЛГ перевищує означений показник у хворих
на ЛГ внаслідок ХОЗЛ. У пацієнтів із ХПЕЛГ вже на ранніх стадіях
захворювання виникає ДДФ ПШ, яка прогресивно погіршується при зростанні
ЛГ (r=0,68; p<0,01). У пацієнтів з ЛГ внаслідок ХОЗЛ ДДФ ПШ виникає при значних порушеннях ФЗД (ОФВ1 < 50 % ) і корелює із ступенем бронхіальної обструкції (r=0,59; p< 0,05). Запропонована ультразвукова класифікація венозного тромбозу дозволяє визначити строки тромбоутворення та критерії ризику тромбоемболічних ускладнень. Найбільшу ембологенну небезпеку являють тромби з низькою акустичною щільністю, давністю до 3-х діб. Прогностично несприятливими УЗ ознаками є флотація тромбу та зменшення просвіту тромбованої ділянки вени під час компресії. Ультразвуковими ознаками ПТФС є: нерівномірний просвіт вени, потовщення стінки, ригідний спектр кровоплину з вірогідним зниженням показників його лінійної та об’ємної швидкостей. Критеріями клапанної недостатності глибоких вен н/к є рефлюкс з лінійною швидкістю 9,8(2,2 см/с та тривалістю більше ніж 4,6(1,2 с під час проведення компресійних проб. Ультраструктурні порушення з боку ендотеліоцитів глибоких вен н/к та аерогематичного бар’єру у хворих на тромбоемболічну хворобу являють собою поєднання дистрофічних та деструктивних процесів у мембранах та органелах клітин. Руйнування мітохондрій ендотеліоцитів призводить до порушень біоенергетики клітин, зниження синтетичної активності та переважанню в обмінному процесі катаболічних реакцій. В гострому періоді ТЕЛА згортуючий потенціал крові значуще зростає, із зберіганням гіперкоагуляції протягом тривалого періоду за рахунок активації прокоагулянтної ланки гемостазу й зниження активності фібринолітичної системи. У більшості пацієнтів, що перенесли ТЕЛА, зберігається стан тромбофілії з активацією тромбоцитарної та плазмової ланок гемостазу внаслідок персистуючого запалювального процесу й деструктивних змін з боку ендотелію вен та дистальних відділів легеневого артеріального русла. Алгоритм діагностичного пошуку ХПЕЛГ розроблено на підставі комплексного вивчення особливостей клінічного перебігу гострого й віддаленого періодів ТЕЛА, даних анамнезу, аналізу результатів лабораторних та інструментальних досліджень, з виділенням найбільш значущих діагностичних та диференційно-діагностичних критеріїв ХПЕЛГ. Ключовими моментами алгоритму є: клінічне обстеження, із визначенням предикторів ХПЕЛГ, кількісна оцінка структурно-функціональних порушень з боку ПШ й ступеня ЛГ методом ЕхоКГ, УЗ дослідження венозного кровоплину в н/к, вивчення функції зовнішнього дихання та показників системи гемостазу. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ЕхоКГ обстеження пацієнтів із підозрою на ТЕЛА повинно вміщати в себе проведення вимірювань, згідно із стандартним протоколом, а також кількісне визначення об’ємів та фракції викиду ПШ з використанням математичної моделі. Такий комплексний підхід дозволяє підвищити якість діагностики клінічних форм ТЕЛА, об’єктивно оцінити ступінь дисфункції ПШ та спостерігати за станом гемодинаміки на тлі лікування. В якості методу ранньої діагностики ТЕЛА та визначення її форми може бути використана програма скрінінг-діагностики, що ґрунтується на комп’ютерному аналізі комплексу стандартних ЕхоКГ та допплер-ЕхоКГ показників. Чутливість методу у визначенні різних клінічних форм ТЕЛА коливається в межах 90-98,4 %, специфічність- 33,3-50,0 % та діагностична точність 81,3 - 92,6 %. КДК кровоплину в глибоких венах н/к є обов’язковим методом дослідження у пацієнтів із підозрою на ТЕЛА. Розширення просвіту вени, відсутність спонтанного та індукованого кровоплину, наявність гіпоехогенних Т мас та флотуючих Т є УЗ критеріями ГВТ й доказом наявності ТЕЛА. Використання розробленої УЗ класифікації строків венозного тромбозу дозволяє прогнозувати загрозу ТЕЛА та оптимізувати лікувальну тактику в залежності від давності процесу. Пацієнти, що перенесли ТЕЛА, повинні знаходитися під наглядом кардіолога, з періодичністю обстежень 1 раз на 3 місяці протягом першого року після ТЕЛА та в наступному, при відсутності клінічної симптоматики ХПЕЛГ, – 1 раз на 6 місяців. Використання розроблених анкет-опитувачів, що засновані на детальному аналізі клініко-анамнестичних даних та показників якості життя після ТЕЛА, дозволяє визначити у пацієнтів ступінь ризику формування ХПЕЛГ. Обов’язковими методами дослідження у хворих, що перенесли ТЕЛА, повинні бути: ЕхоКГ, допплерографія кровоплину в глибоких венах н/к, аналіз тромбоцитарної та плазмової ланок гемостазу. У хворих із клінічною симптоматикою ЛГ необхідно виключити її тромбоемболічне походження. ХПЕЛГ із перевагою легеневого синдрому слід диференціювати з ХОЗЛ та іншими хронічними захворюваннями легенів. Кардіальний варіант ХПЕЛГ потребує диференціювання, насамперед, із ІХС та міокардитами. З метою диференційної діагностики задишки тромбоемболічного та бронхопульмонального походження необхідним є дослідження ФЗД. У пацієнтів із ХОЗЛ ступінь задишки пов’язаний із ступенем бронхіальної обструкції та дихальної недостатності, в той час як у більшості хворих на ХПЕЛГ показники ФЗД залишаються нормальними або вивляються помірні рестриктивні порушення. Проведення методу ВСР у пацієнтів із ХПЕЛГ в стані спокою та під час проби з 6-хвилинною ходою дає можливість прогнозувати розвиток порушень з боку серцевого ритму та визначити стан адаптації до фізичних навантажень. Хворим із встановленою ХПЕЛГ по результатах комплексного клініко-інструментального і лабораторного дослідження необхідно провести АПГ в умовах кардіохірургічного стаціонару щодо визначення тяжкості тромбоемболічної обструкції легеневого артеріального русла й вирішення питання про оперативне лікування. При неможливості проведення хірургічної дезобструкції, пацієнтам показано медикаментозне лікування. В якості препаратів, що коригують ЛГ й позитивно впливають на функцію ПШ, можуть бути використані АК дигідропіридинового ряду. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Крахмалова Е.О., Вишняков А.Е., Сумцова Л.А. Использование метода цветного дуплексного картирования в диагностике стадии тромбоза глубоких вен нижних конечностей // Укр. кардіол. журн. - 2002.- № 2. - С. 90-92. Крахмалова Е.О., Нестайко Л.В., Бойчук Г.К. Миксома сердца: особенности клинического течения и возможности неинвазивной диагностики // Укр. кардіол. журн. - 2001.- № 4. - С. 71-75. Крахмалова Е.О. Миксома сердца: возможности эхокардиографии в оценке внутрисердечной гемодинамики до и после хирургического лечения // Укр. кардіол. журн. - 2001. - № 6. - С. 75-79. Крахмалова Е.О., Бойко В.В., Авдосьев Ю.В., Харченко А.В. Ишемия правого желудочка: возможности выявления методом эхокардиографии // Укр. кардіол. журн. - 2002. - № 5.- С. 79-82. Крахмалова Е.О. Ультразвуковые критерии тяжести тромбоэмболии легочной артерии // Врачебная практика.- 2002.- № 4.- С. 56-60. Крахмалова Е.О., Криворучко И.А., Харченко А.В. Повышение качества диагностики венозной тромбоэмболии путем использования оригинального метода вторичной обработки ультразвукового изображения // Харківська хірургічна школа.- 2002. - № 2(3). - C.26-27. Крахмалова Е.О. Предикторы развития хронической постэмболической легочной гипертензии у больных с ТЭЛА // Укр. терапевт. журн. – 2002. - № 4. - С. 48-52. Крахмалова Е.О., Трушкина Т.В. Состояние системы гемостаза у больных с тромбоэмболической болезнью по данным коагулограммы и тромбоэластограммы // Харківська хірургічна школа. - 2002. – № 4(5). - C. 69 - 72. Крахмалова Е.О., Невзорова О.Ф., Тарабан И.А. Ультраструктура глубоких вен нижних конечностей больных с посттромбофлебитическим синдромом и тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе //Харківська хірургічна школа.- 2002. - № 3(4). - С.91-94. Бойко В.В., Вишняков А.Е., Крахмалова Е.О., Прасол В.А. Влияние системного артериального давления на состояние кровотока в глубоких венах нижних конечностей // Укр. кардіол. журн. - 2003 - № 6. - С. 75-78. Крахмалова Е.О. Возможности автоматизации диагностики тяжести тромбоэмболии легочной артерии//Врачебная практика.- 2003.- № 4.- С. 85-87. Крахмалова Е.О. Возможности использования математических методов для оценки формы и размеров правого желудочка // Укр. кардіол. журн. - 2003 – № 6.- C. 94-97. Крахмалова Е.О. Расчет объемов правого желудочка и его фракции выброса методом двухмерной эхокардиографии с использованием эллиптической математической модели // Укр. кардіол. журн. - 2004. - № 3. - С. 97-100. Крахмалова Е.О. Метод выявления нарушений кинетики правого желудочка сердца при тромбоэмболии легочной артерии // Укр. кардіол. журн. - 2004. - № 6. - С. 65-68. Крахмалова Е.О., Курбарова Е.С. Оценка состояния вегетативной нервной системы у больных с тромбоэмболией легочной артерии методом вариабельности сердечного ритма // Укр. терапевт. журн. - 2005. - №1. - С. 16-21. Крахмалова Е.О. Ремоделирование правого желудочка сердца при тромбоэмболии легочной артерии и хронической постэмболической легочной гипертензии // Укр. кардіол. журн. - 2005. - № 4. - С. 65-72. Ефимов В.В., Блажко В.И., Крахмалова Е.О. Показатели функции эндотелия и функциональное состояние респираторной системы при различных степенях тяжести вентиляционных нарушений у больных с ХОЗЛ // Укр. пульмон. журн. - 2005. - № 4. - С. 44-47. Бабак О.Я., Крахмалова Е.О., Невзоров В.П. Ультраструктура клеток респираторного отдела легких у пациентов с вторичной легочной гипертензией // Укр. терапевт. журн. - 2005. - № 2. - С. 4-7. Бабак О.Я., Крахмалова Е.О., Ваейкова Л.С. Особенности клинической симптоматики у больных с хронической постэмболической легочной гипертензией // Укр. терапевт. журн. - 2005. - № 4.- С. 9-13. Крахмалова Е.О. Состояние кровотока в глубоких венах нижних конечностей у больных в отдаленные сроки после тромбоэмболии легочной артерии // Ліки України. - 2006. - № 102.- С. 62-65. Крахмалова Е.О. Сократительная функция правого желудочка при ТЭЛА. Взаимосвязь с клинической симптоматикой и проводимой терапией //Укр. кардіол. журнал. - Спец. випуск: Матеріали Mіжнародного науково -практичного форуму „Кардіологія вчора, сьогодні, завтра”.- Київ, 2006. - С. 86-88. Бабак О.Я., Крахмалова Е.О. Современные подходы к диагностике и лечению хронической постэмболической легочной гипертензии // Укр. кардіол. журн. - 2006. - № 3. - С. 114-125. Крахмалова Е.О., Ефимов В.В., Блажко В.И. Сравнительный анализ диастолической и систолической функции правого желудочка при хронической постэмболической легочной гипертензии и легочной гипертензии на фоне ХОЗЛ // Укр. пульмон. журн. - 2006. - № 3. - С. 16-19. Пат. 70489 А Україна: МПК7 G06K9/64 Спосіб виділення границь об’єкта на зображенні / Бойко В.В., Криворучко І.А., Крахмалова О.О., Харченко О.В.; заявник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМНУ.- з. № 20031110036; заявл. 07.11.2003; опубл. 15.10.2004, Бюл. № 10. - С. 4.35. Пат. 70502 А Україна: МПК7 А61В8/00. Спосіб діагностики і моніторингу серцево-судинних захворювань / Бойко В.В., Крахмалова О.О., Неонета А.С., Харченко О.В., Марковський В.Д.; заявник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМНУ. – з. № 20031110290; заявл. 14.11.2003; опубл. 15.10.2004, Бюл. № 10.- С.4.39. Пат. 63155А Україна: МПК 7 А 61В8/00. Спосіб діагностики серцево-судинних захворювань / Бойко В.В., Крахмалова О.О., Харченко О.В.; заявник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМНУ.- з. № 2003020979; заявл. 04.02.2003; опубл. 15.01.2004, Бюл. № 1.- С.4.11. Пат. 62514А Україна: МПК7 А61В8/14, А 61В10\00. Спосіб визначення стадії тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок / Бойко В.В., Скибо Ю.М., Крахмалова О.О., Вишняков А.Є., Прасол В.О.; заявник Харківський державний медичний університет. - з. № 2003042998; заявл. 07.04.2003; опубл. 15.12.2003, Бюл. № 12. - С. 4.35. Бойко В.В., Хижняк А.А., Прасол В.А., Крахмалова Е.О., Питык А.И., Дыкун Я.В., Поливенок И.В. Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики тромбоэмболии легочной артерии //Метод. указания. - Харьковский государственный мед. университет. - Харьков.- 2002.- 31с. Бабак О.Я., Крахмалова О.О. Оцінка функціонального стану правого шлуночка серця методом двовимірної ехокардіографії в клініці внутрішніх хвороб // Метод. рекомендац. - Харків. - 2006. - 25 с. Крахмалова Е.О., Поливенок И.В., Прасол В.А., Авдосьев Ю.В., Багдасарян А.С. Возможности неинвазивной оценки тяжести эмболии легочной артерии // Достижения и перспективы развития терапии в канун XXI века: Матер. республ. научно-практ. конференц. молодых ученых.- Харьков, 2000. - С. 31. Крахмалова Е.О., Бойко В.В., Харченко А.В. Ишемия правого желудочка: механизмы возникновения и возможности неинвазивной диагностики // Атеросклероз и атеротромбоз: новое в патогенезе, клинике, лечении: Матер. республ. научно-практич. конференц. - Харьков, 2001. - С. 66-67. Питык А.И., Поливенок И.В., Крахмалова Е.О., Прасол В.А., Саньков А.И. Тромболитическая терапия при массивной тромбоэмболии легочной артерии // Актуальні проблеми відновлювальної хірургії: Матер. Всеукраїнськ. конференц. за міжнар. участю. - Запоріжжя, 2001. - С. 15. Поливенок И.В., Питык А.И., Прасол В.А., Крахмалова Е.О., Саньков А.И. и др. Применение ускоренного режима тромболитической терапии при массивной тромбоэмболии легочной артерии // Актуальні проблеми відновлювальної хірургії: Матер. Всеукраїнськ. конференц. за міжнар. участю. - Запоріжжя, 2001. - С. 16. Крахмалова Е.О., Харченко А.В. Метод классификации состояний медико-биологических объектов, характеризуемых разнотипными данными // Проблемы информатики и моделирования: Матер. II междунар. научно-техн. конференц. - Харьков, 2002. - С. 42. Крахмалова Е.О., Неонета А.С., Харченко А.В. Расчет объемных показателей правого желудочка методом двухмерной эхокардиографии с использованием оригинальной математической модели // Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування: Матер. науково-практичн. конференц. - Харків, 2003. - С. 24. Крахмалова Е.О. Изменение геометрии и сократительной функции правого желудочка при тромбоэмболической болезни // Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб: Матер. науково-практичн. конференц. - Харків, 2004. - С. 69. Воейкова Л.С., Крахмалова Е.О., Ефимов В.В., Блажко В.И. Диагностические критерии хронического легочного сердца (ХЛС) у больных с различными стадиями ХОЗЛ // Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб: Матер. науково-практичн. конференц., присвяченої пам’яті ак. Л.Т. Малої. - Харків, 2005. - С. 41. Крахмалова Е.О., Курбарова Е.С. Оценка состояния вегетативной нервной системы у больных с вторичной легочной гипертензией методом вариабельности сердечного ритма // Современная медицинская наука лицом к терапевтической практике: Матер. научно-практич. конференц. - Харьков, 2005. - С. 87. Бабак О.Я., Крахмалова Е.О., Блажко В.И. Диастолическая функция правого желудочка у больных с ХОЗЛ и хронической постэмболической легочной гипертензией // Щорічні терапевт. читання: терапевтична клініка від науки до практичної охорони здоров’я: Матер. науково-практичн. конференц., присвяченої пам’яті ак. Л.Т. Малої. - Харків, 2006. - С. 6. Блажко В.И., Ефимов В.В., Крахмалова Е.О., Воейкова Л.С., Талалай И.В., Замазий А.Е. Особенности легочной гемодинамики у больных с различной степенью тяжести ХОЗЛ // Щорічні терапевт. читання: терапевтична клініка від науки до практичної охорони здоров’я: Матер. науково-практичн. конференц., присвяченої пам’яті ак. Л.Т. Малої. - Харків, 2006. - С. 13. Крахмалова Е.О. Клинический эффект и влияние на ремоделирование правого желудочка антагонистов кальция у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией // Профілактика, діагностика та лікування – основні складові терапії: Матер. науково-практичн. конференц. - Харків, 2006. - С. 48. Крахмалова Е.О. Новый метод диагностики нарушений сократительной функции желудочков сердца// Инженерно-физические проблемы новой техники: Материалы 8-го Всероссийского совещания-семинара. - Москва, 24-26 октября 2006 г. - С. 18-19. Крахмалова Е.О. Показатели гемостаза у больных, перенесших тромбоэмболию легочной артерии // Матер.V ювілейн. науково-практичн. конференц., присв. 110-річчю Харківськ. обласн. клін. лікарні. - Харків, 2006.- С. 28-29. АНОТАЦІЯ Крахмалова О.О. Клініко-функціональні і морфологічні зміни серцево-судинної системи у пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії та хронічною постемболічною легеневою гіпертензією. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2006. Розроблено нову концепцію діагностики ТЕЛА та ХПЕЛГ на підставі застосування оригінальних методів оцінки структурно-функціональних порушень з боку серцево-судинної системи. Запропоновано математичну модель ПШ серця, досліджено можливості методу ЕхоКГ щодо визначення об’ємних параметрів та скоротливої функції ПШ у хворих на ТЕЛА і ХПЕЛГ за допомогою математичної моделі. Вивчено особливості ремоделювання ПШ та стан гемодинаміки при ТЕЛА й ХПЕЛГ на тлі лікувальних заходів. Встановлено УЗ критерії ембологенної небезпеки венозних тромбів, розроблено УЗ класифікацію венозного тромбозу. Визначено предиктори ризику ХПЕЛГ. Порівняно особливості клінічної симтоматики та гемодинамічні показники у хворих на ХПЕЛГ та ЛГ внаслідок ХОЗЛ, встановлено диференційно-діагностичні критерії ХПЕЛГ. На підставі комплексного аналізу клініко-анамнестичних, лабораторних та інструментальних даних розроблено алгоритм діагностики ХПЕЛГ. Ключові слова: тромбоемболія легеневої артерії, хронічна постемболічна легенева гіпертензія, діагностика, правий шлуночок, математична модель, ремоделювання, ехокардіографія, венозний кровоплин, ультразвукове ангіосканування. АННОТАЦИЯ Крахмалова Е.О. Клинико-функциональные и морфологические изменения сердечно-сосудистой системы у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии и хронической постэмболической легочной гипертензией. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11-кардиология. - Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2006 г. Диссертация посвящена разработке новой концепции диагностики ТЭЛА и ХПЭЛГ, основанной на использовании оригинальных методов оценки структурно-функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы при данных патологических состояниях. Особенности клинического течения и состояние гемодинамики изучены у 192 пациентов в остром периоде ТЭЛА и 185 пациентов в отдаленном периоде. У 32 больных из 185 была диагностирована ХПЭЛГ. Установлено, что со степенью тяжести ТЭЛА, одним из показателей которой является величина среднего давления в легочной артерии (ЛАср), коррелирует ряд стандартных ЭхоКГ показателей: КДРПЖ/КДРЛЖ (r=0,65, p<0,05), ПЖм-л/ЛЖм-л (r=0,73, p<0,01), ( НПВ, % (r=0,67, p<0,05), УО ЛЖ (r=-0,63; p<0,05), СИ (r=-0,63; p<0,05), ФВ ЛЖ (r=- 0,70; p<0,01). На основании систематизации и компьютерного анализа УЗ параметров при различных формах тяжести ТЭЛА была разработана программа скрининг-диагностики ТЭЛА, чувствительность которой в выявлении различных клинических форм тромбоэмболии составляет 90-98,4 %, специфичность – 33,3–50,0 % и диагностическая точность – 81,3 – 92,6 % . ( *d1*d2*d3, где в качестве переменных используются стандартные ЭхоКГ размеры ПЖ: d1, – передне-задний размер ПЖ в парастернальной позиции по короткой оси на уровне кольца МК; d2 - сумма размеров приточного и выходного отделов ПЖ в парастернальной позиции по короткой оси на уровне корня аорты; d3 - длинная ось ПЖ. Предложен новый метод изучения особенностей ремоделирования ПЖ при ТЭЛА и ХПЭЛГ, в котором в качестве диагностических критериев используются амплитуда и угол вектора перемещения геометрического центра желудочка в течение одного сердечного сокращения. Установлено, что изменения угла и достоверное уменьшение амплитуды вектора отражают кинетические нарушения со стороны ПЖ при ТЭЛА и ХПЭЛГ. С помощью разработанного метода количественной оценки объемных параметров и сократительной функции ПЖ были изучены особенности его ремоделирования при ТЭЛА, ХПЭЛГ и у больных ЛГ, развившейся вследствие ХОЗЛ, которые составили группу сравнения при проведении дифференциальной диагностики между ХПЭЛГ и ХОЗЛ. Установлено, что при ТЭЛА развивается дилатация полости ПЖ наряду со снижением его ФВ ПЖ: ФВПЖТЭЛА<ФВПЖк.гр на 8,8(1,4 %, (p<0,01). Ремоделирование и снижение сократительной функции ПЖ при ТЭЛА максимально выражено в области его приточного и выходного отделов: d2diastТЭЛА > d2diast к.гр. на 18,05(2,4 %, (p<0,05); Дd2ТЭЛА >
Дd2 к.гр на 13,82(2,0 %, (p<0,05). При ХПЭЛГ происходит дальнейший рост объемных значений ПЖ: КДО ПЖ на 41,2(3,6 % превышает КДО ПЖ при ТЭЛА, (p<0,01) и на 121,4 (12,3 % КДО ПЖ в контр. гр., (p<0,001). Форма ПЖ приближается к сферической за счет выраженной дилатации его приточного и выходного отделов. Существенное снижение показателя ФВ ПЖ по сравнению с нормой и больными ТЭЛА обусловлено уменьшением сократительной способности всех отделов ПЖ (Дd1, Дd2, Дd3). У пациентов с ХПЭЛГ и ЛГ вследствие ХОЗЛ, при равном ФК ЛГ, степень ремоделирования и сократительная способность ПЖ достоверно различаются. Для ХПЭЛГ характерны более выраженная дилатация и гипертрофия ПЖ, а также более низкие значения ФВ ПЖ. Диастолическая дисфункция также более выражена у больных ХПЭЛГ. Важными моментами при проведении дифференциальной диагностики ХПЭЛГ и ЛГ бронхопульмонального генеза являются исследование характера кровотока в венах н/к и оценка показателей функции внешнего дыхания (ФВД). Для ХПЭЛГ характерны отсутствие значительных нарушений со стороны ФВД при наличии объективных и ультразвуковых признаков ХВН. Предложена УЗ-классификация сроков венозного тромбоза, определены критерии эмбологенной опасности венозных тромбов, выявлены УЗ-признаки ХВН. Установлено, что наибольшую опасность в плане эмболизации представляют собой тромбы низкой эхогенности, флотирующие, давностью до 3 дней. Эволюция патологического поцесса приводит к изменениям эхогенной структуры тромботических масс, стенки сосуда, характера венозного кровотока, выявляемых методом цветового допплеровского картирования. Установлено, что в основе существования ХВН, рецидивирования ТЭЛА и формирования ХПЭЛГ лежат деструктивные и дистрофические процессы в эндотелиоцитах вен и легочных артерий в сочетании с персистирущим тромбофилическим состоянием. Алгоритм диагностического поиска ХПЭЛГ разработан на основании комплексного изучения особенностей клинического течения острого и отдаленного периодов ТЭЛА, данных анамнеза, анализа результатов лабораторных и инструментальных исследований, с выделением наиболее значимых диагностических и дифференциально-диагностических критериев ХПЭЛГ. Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, хроническая постэмболическая легочная гипертензия, диагностика, правый желудочек, математическая модель, ремоделирование, эхокардиография, ремоделирование, венозный кровоток, ультразвуковое ангиосканирование. SUMMARY Krakhmalova O.O. Clinical, functional and morphological features of cardiovascular system in patients with acute pulmonary embolism and with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. - The manuscript. Thesis for a scientific degree of a doctor of medical science by speciality 14.01.11 –cardiology. - Kharkiv State Medical University, Ukraine, Kharkiv, 2006. In this dissertation the new concepts of diagnostics of acute pulmonary embolism (PE) and of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH), based on use of original methods of an estimation and monitoring structural, functional and morphological changes from cardiovascular system is offered. The mathematical model of right ventricle is developed, the opportunity of using two-dimensional echocardiography for studying сontractile ability of a right ventricle and its remodeling in PE and in CTEPH are proved. The ultrasonic classification of a venous thrombosis is developed. The predictors of formations of CTEPH are revealed. It is lead the comparative analysis of clinical symptoms and the hemodynamic parameters in patients with CTEPH and with pulmonary hypertension owing to chronic obstructive lung diseases. The differential-diagnostic criteria of CTEPH are established. On the basis of complex clinical anamnestic data analysis, the results of laboratory and instrumental researches at patients in the long-term after acute PE; the algorithm of diagnostic search of CTEPH is developed. Key words: acute pulmonary embolism, chronic thromboembolic pulmonary hypertension, diagnostics, right ventricle, mathematical model, remodeling, echocardiography, a deep veіns flow, ultrasonic angioscanning. СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АК антагоністи кальцію АПГ ангіопульмонографія АТ агрегація тромбоцитів ВНС вегетативна нервова система ГВТ гострий венозний тромбоз ГЦ ПШ геометричний центр правого шлуночка ДФ діастолічна функція ЕхоЕГ ехокардіографія (ехокардіографічний) ІХДГ імпульсно-хвильова допплерографія КДК кольорове допплерівське картування КДТ кінцево-діастолічний тиск ЛА легенева артерія ЛАсер середній тиск у легеневій артерії ЛГ легенева гіпертензія ЛШ лівий шлуночок МК мітральний клапан МКК мале коло кровообігу ММ математична модель МНВ міжнародне нормалізоване відношення МШП міжшлуночкова перетинка НА непрямі антикоагулянти н/к нижня кінцівка НПВ нижня порожниста вена ОФВ1 об’єм форсованого видиху за 1 с ПДФ продукти деградації фібрину ПТФС посттромбофлебітичний синдром ПШ правий шлуночок СТЛА систолічний тиск у легеневій артерії СФ систолічна функція Т тромб ТЕЛА тромбоемболія легеневої артерії ТК тристулковий клапан ТЛТ тромболітична терапія ТТК транстристулковий кровоплин ТР тристулкова регургітація УЗ ультразвук (ультразвуковий) ФВ фракція викиду ФЗД функція зовнішнього дихання ФК функціональний клас ХВН хронічна венозна недостатність ХЛС хронічне легеневе серце ХПЕЛГ хронічна постемболічна легенева гіпертензія ЦГ центральна гемодинаміка Підписано до друку 01.12.06. Формат 60х84/16. Папір офсетний. Друк різографія. Умовних друк. арк. 1,9. Тир. 100 прим. Зам. № 163-06. Надруковано у друкарні СПД ФО Бровін О.В. Код 2708608999. 61022, м. Харків, майдан Свободи, 7. Т. (0572) 758-01-08. PAGE 3 PAGE 35

Похожие записи