МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
На правах рукопису
УДК 616.12-008.331.1.-02:616.124]-091-092
ОРИЩИН Неля Дмитрівна
КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ НАСЛІДКИ
ЗМІН ГЕОМЕТРІЇ ШЛУНОЧКІВ СЕРЦЯ
ПРИ АРТЕРІАЛЬНІЙ ГІПЕРТЕНЗІЇ
ТА ОБГРУНТУВАННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ
ТРИВАЛОЇ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНОЇ ТЕРАПІЇ
14.01.02 – внутрішні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Івано-Франківськ – 1999
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук
ЖАРІНОВ Олег Йосипович,
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доцент кафедри
кардіології і функціональної діагностики
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
КУПНОВИЦЬКА Ірина Григорівна,
Івано-Франківська державна медична академія, професор кафедри госпітальної терапії №1
доктор медичних наук, професор
РУДИК Борис Іванович,
Тернопільська державна медична академія ім. акад. І.Я.Горбачевського, професор кафедри терапії факультету післядипломної освіти
Провідна установа: Національний медичний університет
ім. О.О.Богомольця (м. Київ) МОЗ України
кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №1
Захист відбудеться 12 травня 1999 року о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківській державній медичній академії (м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).
З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії (м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).
Автореферат розісланий 10 квітня 1999 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор М.А.Оринчак
Актуальність проблеми. Артеріальна гіпертензія (АГ) та пов’язана з нею гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) є однією з головних причин формування хронічної серцевої недостатності (ХСН) (Е.П.Свищенко, 1994; W.B.Kannel., 1996). Патогенез ХСН у хворих на АГ досі з’ясований не повністю. ГЛШ, яка виникає у відповідь на тривале перевантаження тиском, є одним з перших маркерів ураження органів-мішеней при АГ. ГЛШ дозволяє тривало підтримувати нормальний серцевий викид та напруження стінки серця, але поступово призводить до діастолічної та систолічної дисфункції міокарда. Останнім часом напрямком багатьох наукових досліджень стало уточнення механізмів прогресування дисфункції міокарда і розвитку ХСН при ГЛШ, зумовленій АГ (G.Brilla, 1996, R.B.Devereux, 1994; Р.Verdecchia, 1996).
Основою виникнення синдрому ХСН при різній серцево-судинній патології є структурні зміни серцевого м’яза та зміни геометрії –ремоделювання камер серця (В.Г.Флоря, 1995; J.N.Cohn, 1995). При АГ вже вивчали структурні зміни інтерстиціального простору міокарда (K.T.Weber, 1991; C.G.Brilla, 1996), які становлять основу виникнення змін геометрії шлуночків серця. Незважаючи на визнання структурного ремоделювання міокарда як бівентрикулярного процесу (В.Г.Флоря, 1997; C.G.Brilla, 1990), у проведених дослідженнях переважно приділяли увагу змінам геометрії лівого шлуночка (ЛШ). Зокрема, при АГ було виділено різні типи геометричного ремоделювання серця залежно від ступеня збільшення індексу маси міокарда ЛШ та співвідношення товщини стінки і радіуса камери ЛШ (A.Ganau, 1992). Встановлено важливе прогностичне значення різних геометричних типів ремоделювання серця і ГЛШ у хворих з АГ (R.B.Devereux, 1994; Р.Verdecchia, 1996).
Протягом останніх років досить детально описані анатомія ЛШ та судин при різних типах геометричного ремоделювання ЛШ у хворих на АГ, хід формування змін гемодинаміки та систолічної функції ЛШ (А.Ganau et al., 1992; R.B.Devereux, 1994; Р.Verdecchia, 1996). Результати проведених досі досліджень дозволяють думати про паралелізм розвитку ремоделювання шлуночків серця і дисфункції міокарда. Як ранній прояв дисфункції серцевого м’яза при АГ визнані порушення діастолічного наповнення ЛШ, посилення яких може відображати тяжкість ураження серця (W.Grossman, 1991; А.С.Pearson, 1991; М.Lorell, 1992; М.Iriarte, 1993; F.M.Fouad, 1994; L.Mandinov, 1996). Встановлено, що зміни діастолічної функції ЛШ можуть бути мірилом тяжкості захворювання і залежати від типу геометричного ремоделювання ЛШ при АГ (С.Marabotti, 1994; J.F.Ren, 1994). Втім у проведені дослідження залучали лише хворих із збереженою систолічною функцією ЛШ. Водночас зовсім не враховували змін діастолічної функції правого шлуночка (ПШ), яка відіграє самостійне значення у виникненні ХСН при різній серцевій патології (A.L.Klein, 1991; X.Li, 1994; С.М.Yu, 1996).
Дослідження діастолічної функції шлуночків серця у хворих на АГ можуть мати важливе прикладне значення для оптимального вибору та оцінки ефективності тривалої медикаментозної терапії АГ. Загалом, однією з найважливіших характеристик сучасних антигіпертензивних засобів є їх потенційна кардіопротекторна дія, яка полягає не лише у відносно повільному регресі ГЛШ та поліпшенні параметрів геометрії камер серця, а й у більш динамічних змінах показників діастолічного наповнення шлуночків. Допплерехокардіографічні показники дозволяють не лише встановити наявність вихідних порушень діастолічного наповнення ЛШ, а й можуть забезпечити чутливу оцінку їх динаміки на фоні тривалого адекватного лікування АГ (E.I.Benjamin, 1992; М.Н.Глотов, 1993; М.Н.Алехин, 1997). Заслуговує на увагу зіставлення зв’язку тривалого зниження АГ препаратами з груп антагоністів кальцію та інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) із змінами геометрії та проявами дисфункції шлуночків серця.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Ця робота є фрагментом теми кафедри кадіології і функціональної діагностики КМАПО ім. П.Л.Шупика “Гіпертрофія міокарда та раптова серцева смерть: детермінанти розвитку, можливості прогнозування та лікування”, реєстраційний номер 0196UO10166.
Мета дослідження полягала у встановленні послідовності порушень діастолічної та систолічної функції лівого і правого шлуночків серця залежно від типів геометричного ремоделювання ЛШ у хворих з артеріальною гіпертензією, а також можливості зворотнього розвитку цих порушень на фоні стабільного зниження рівня артеріального тиску для більш оптимальної оцінки ефективності тривалої антигіпертензивної терапії.
Задачі дослідження:
1. Встановити особливості систолічної та діастолічної функції шлуночків серця залежно від типів геометричного ремоделювання ЛШ у хворих на АГ.
2. Порівняти вираженість діастолічної дисфункції лівого та правого шлуночків серця на різних стадіях АГ.
3. Визначити ступінь залежності діастолічної функції лівого та правого шлуночків серця від геометрії ЛШ, маси, скоротливості міокарда та від наявності легеневої гіпертензії.
4. Оцінити вплив тривалого 6-місячного лікування інгібіторами АПФ та антагоністами кальцію на показники геометрії ЛШ та функціонального стану обох шлуночків серця.
5. З’ясувати можливості динамічного дослідження геометрії та дисфункції лівого і правого шлуночків серця у хворих АГ для оцінки ефективності тривалої антигіпертензивної терапії.
Наукова новизна одержаних результатів:
• Встановлено, що розвиток діастолічної дисфункції лівого та правого шлуночків серця залежить не лише від наявності гіпертрофії ЛШ, а й від порушень геометрії ЛШ: ознаки порушеного розслаблення шлуночків з’являються на ранніх стадіях АГ, при нормальній геометрії, наростають у зв’язку з концентричним ремоделюванням та концентричною гіпертрофієюЛШ. Поява ексцентричної гіпертрофії ЛШ поєднується з формуванням рестриктивного типу потоків наповнення.
• Вивчення показників діастолічного наповнення правого шлуночка дозволило виявити, що факторами формування діастолічної дисфункції ПШ є товщина стінок ЛШ та ступінь гіпертрофії ЛШ.
• Встановлено, що у хворих на АГ формування діастолічної дисфункції ПШ відбувається паралельно до розвитку діастолічної дисфункції ЛШ та відстає в часі повірняно з останньою.
• Обгрунтовано доцільність оцінки ефективності тривалої адекватної антигіпертензивної терапії, базованої на інгібіторах АПФ та антагоністах кальцію, на основі динамічної оцінки геометрії та функціонального стану шлуночків серця.
Практичне значення одержаних результатів.
• Розширені можливості оцінки функціонального стану шлуночків серця у хворих з АГ методом допплерехокардіографії.
• Обгрунтована необхідність добору антигіпертензивної терапії на основі оцінки типів геометрії ЛШ та дисфункції шлуночків серця.
• Доведена можливість корекції розладів діастолічного наповнення шлуночків серця на фоні регресу гіпертрофії лівого шлуночка при тривалій антигіпертензивній терапії інгібіторами АПФ і антагоністами кальцію.
• Показано, як динамічне дослідження діастолічної функції шлуночків серця дозволяє покращити оцінку ефективності тривалої антигіпертензивної терапії.
Впровадження в практику результатів досліджень. Результати роботи впроваджені в практику Львівського обласного кардіологічного центру, Городоцької ЦРЛ, Сокальської ЦРЛ, в навчальний процес кафедри кардіології і функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедри шпитальної терапії Львівського державного медичного університету ім. Д.Галицького. Про це свідчать відповідні акти впровадження результатів дисертаційної роботи.
Особистий внесок здобувача. Автор сформулювала мету і завдання роботи, самостійно здійснила пошук літературних джерел та аналіз літературних даних. Усі ехокардіографічні та допплерехокардіографічні дослідження повністю виконані автором. Автор самостійно вивчила ефективність застосування амлодипіну та еналаприлу у хворих артеріальною гіпертензією, створила бази даних, здійснила обробку статистичного матеріалу, підготувала матеріал до опублікування, сформулювала основні висновки з дисертаційної роботи.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на
• VI конгресі Польського товариства артеріальної гіпертензії (Краків, 1998);
• IV Центральноєвропейському симпозіумі з ехокардіографії (Лодзь, 1998);
• Науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія” (Львів, 1997);
• Щорічній науковій сесії Українського НДІ кардіології ім. М.Д. Стражеска (Київ, 1999);
Апробація роботи відбулася на розширеному засіданні кафедри кардіології і функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.
Публікації. Матеріали дисертації опубліковані у 7 (семи) публікаціях, в тому числі 3 у фахових журнальних виданнях.
Об’єм та структура дисертації. Дисертація складається із списку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Текст дисертації викладений на 150 сторінках машинописного тексту, фактичні дані розташовані в 37 таблицях, ілюстровані 43 малюнками, 2 витягами з історій хвороби. Бібліографічний покажчик містить 198 джерел, з них 13 кирилицею та 185 латиною.
ОСНОВНА ЧАСТИНА
Матеріал і методи дослідження
З метою вивчення функції лівого та правого шлуночків серця при різних типах геометричного ремоделювання у хворих АГ обстежено 209 хворих (87 жінок та 122 чоловіків, середній вік – 56,68,39 року, від 36 до 72 років) з АГ різної стадії (22 хворих з АГ І стадії, 163 – ІІ стадії, 24 – ІІІ стадії). З них 47 – без ознак ХСН, 62 – з ознаками ХСН 1-го, 60 – 2-го, 40 – 3-го функціонального класу за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA). До контрольного дослідження хворі не приймали систематичного антигіпертензивного лікування якнайменше протягом тижня. У дослідження не включали хворих з симптоматичною АГ, вираженою мітральною або аортальною недостатністю, з тяжкими розладами сегментарної скоротливості міокарда після перенесеного інфаркту міокарда, з хронічними обструктивними захворюваннями легень та при неякісній візуалізації серця. Контрольна група становила 26 осіб: 10 жінок та 16 чоловіків, вік від 32 до 56 років, середній вік 40,59,06 року, без АГ чи іншої серцево-судинної патології.
Діагноз та стадію АГ встановлювали на основі даних анамнезу, лабораторних, інструментальних методів дослідження, запропонованих комітетом експертів ВООЗ (1978). Артеріальний тиск (АТ) вимірювали тричі за методом Короткова.
Лікування амлодипіном (норваск в таблетках по 10 мг, фірма Pfizer, США) отримували 20 пацієнтів, в тому числі 9 чоловіків та 11 жінок. Середній вік хворих становив 52,76,51 року, середня тривалість АГ 9,45,83 року. У групу хворих, лікованих еналаприлом або еналаприлом у поєднанні з гідрохлоротіазидом (препарати Енап в таблетках по 10 мг та Енап-НL фірми КРКА, Словенія), увійшли 18 пацієнтів, в тому числі 7 чоловіків та 11 жінок. Вік хворих становив від 32 до 66 років, середній вік 49,98,72 року, тривалість АГ – від 4 до 15 років, середня 7,75,34 року. У всіх хворих діагностували есенціальну гіпертензію ІІ стадії за класифікацією ВООЗ. Через 3 та 6 місяців від початку лікування здійснювали контроль АТ, частоти серцевого ритму, повторне ехокардіографічне обстеження та допплерехокардіографічне дослідження діастолічної функції шлуночків серця.
Ехокардіографічне дослідження. Ехокардіографічні вимірювання здійснювали за рекомендаціями Американського ехокардіографічного товариства (ASE). З парастернального доступу по довгій осі ЛШ в М-режимі визначали кінцево-діастолічний розмір ЛШ (КДРлш) та товщину міжшлуночкової перегородки (МШП) та задньої стінки ЛШ (ЗСлш). Масу міокарда ЛШ (ММлш) вираховували за формулою:
ММлш=1,04*(КДРлш+МШП+ЗСлш)3-1,04*КДР3-13,6 (формула ASE-cube).
Індекс ММлш (ІММлш) вираховували за формулою ІММлш= ММлш/ППТ, де ППТ – площа поверхні тіла. З ехокардіографічних даних визначали відносну товщину стінки ЛШ (ВТСлш) як 2*ЗСлш/КДРлш. Фракцію викиду (ФВ) визначали за загальноприйнятою методикою в М-режимі. Гіпертрофію ЛШ визначали як ІММлш>150г/м2 для чоловіків та ІММлш > 120 г/м2 для жінок. За граничне значення ВТСлш приймали 0,45.
Типи геометричного ремоделювання визначали за Ganau A. (1992):
Допплерехокардіографічне дослідження проводили в імпульсному та постійному режимах. Для визначення часових інтервалів паралельно моніторували ЕКГ. З трансмітрального та транстристулкового потоків реєстрували. максимальну швидкість раннього наповнення ЛШ та ПШ (Елш та Епш), пізнього наповнення (Алш та Апш), їх співвідношення (Е/Алш та Е/Апш), час сповільнення піка Е (DTлш та DTпш), час ізоволюмічного розслаблення (IVRTлш та IVRTпш). При реєстрації потоку на легеневій артерії визначали Тас – час прискорення потоку на легеневій артерії як непрямий показник тиску в легеневій артерії.
Статистичний аналіз динаміки отриманих параметрів здійснювали парним t-тестом, а порівняння параметрів у клінічних групах – непарним t-тестом. Наявність кореляції між параметричними показниками встановлювали методом лінійної регресії, між непараметричними показниками – методом рангової кореляції. Всі розрахунки виконували за допомогою персонального комп’ютера, використовуючи систему керування базами даних FoxPro V.2.0 та пакет статистичних програм Statistica for Windows.
ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Основні клінічні дані та структурно-функціональний стан шлуночків серця при різних типах геометричного ремоделювання ЛШ у хворих на АГ.
Частота різних типів геометрії ЛШ при АГ становила: нормальна геометрія – в 14 хворих (7% від загального числа обстежених хворих) – 1 група; концентричне ремоделювання – у 31 хворого (13,2%) – 2 група; концентрична гіпертрофія – у 121 хворого (51,5%) – 3 група; ексцентрична гіпертрофія – у 43 хворих (18,3%) – 4 група.
Визначальними факторами формування різних типів геометрії ЛШ при АГ за даними проведеного дослідження були тривалість захворювання та рівень систолічного і діастолічного АТ. Середня тривалість захворювання АГ була достовірно більшою в 3 і 4 групі, ніж в 1 та 2 групах (табл,1), Р1-2 та Р3-4 – недостовірні, Р1-32, зменшенням тривалості DT та IVRT), порівняли показники геометрії і скоротливості ЛШ між цими типами діастолічної дисфункції та нормальним типом наповнення ЛШ.
Пацієнти з рестриктивним типом трансмітрального потоку достовірно відрізнялися від таких з порушеннями розслаблення та нормальним наповненням ЛШ за ІММлш (відповідно 286,3*44,32, 172,042,71 г/м2 і 180,570,62 г/м2, р 242 г/м2 виникав рестриктивний тип потоку, незалежно від наявності концентричної чи ексцентричної ГЛШ. Отже, рестриктивний тип трансмітрального потоку супроводжувався більшими показниками ІММлш і КДРлш, ніж тип порушеного розслаблення, з більш вираженою скоротливою дисфункцією міокарда.
Між групами пацієнтів з нормальним типом наповнення ЛШ та типом порушеного розслаблення не було виявлено достовірних відмінностей за ІММлш, ВТСлш та КДРлш. Це дозволяє припустити, що серед пацієнтів з нормальними показниками наповнення ЛШ наявні випадки “псевдонормалізації”.
Порушення розслаблення ЛШ супроводжувалися порушеннями розслаблення ПШ (зниження E/Aпш, подовження DTпш та IVRTпш), тоді як при рестриктивному типі наповнення ЛШ спостерігали “нормалізацію” показників транстрикуспідального потоку, що свідчило про перехід до рестриктивного типу наповнення ПШ. Отже, зміни діастолічної функції ПШ формувалися разом з порушеннями діастолічного наповнення ЛШ, дещо відстаючи в часі від них.
Фактори формування діастолічної дисфункції ПШ.
Багатофакторний аналіз дозволив встановити, що у хворих з АГ діастолічна дисфункція ПШ передусім визначається товщиною стінок, ступенем гіпертрофії та ступенем підвищення АТ і дуже тісно пов’язана з розладами діастолічного наповнення ЛШ, що вказує на провідну роль у виникненні діастолічної дисфункції ПШ міжшлуночкової взаємодії.
Для вивчення впливу показників геометрії та систолічної функції ЛШ на діастолічну функцію ПШ проведено багатофакторний кореляційний аналіз зв’язків між КДРлш, ФВ, товщиною ЗСлш і МШП, ІММлш та показниками діастолічного наповнення ПШ. Не було виявлено достовірної кореляції між КДРлш і показниками діастоли ПШ, між ФВ і показниками діастоли ПШ. Встановлено слабкий зв’язок ІММлш з Епш, Е/Апш та IVRTпш (p
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
