МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПІКА

Московко Сергій Петрович

УДК 616.858-071:616.9-036.2:616.858-008.6(477.44)

Клініко-епідеміологічна характеристика хвороби паркінсона і синдрому
паркінсонізму в подільському регіоні україни

14.01.15 – нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ — 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім.
М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий консультант: Заслужений діяч вищої школи України,

доктор медичних наук, професор

Білик Василь Данилович

Вінницький національний медичний

університет ім. М.І.Пирогова,
професор

кафедри нервових хвороб.

Офіційні опоненти:

— доктор медичних наук, професор Карабань Ірина Миколаївна, Інститут
геронтології АМН України, завідувач відділу клінічної фізіології та
патології екстрапірамідної системи;

— доктор медичних наук, професор Грицай Наталія Миколаївна, Українська
медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри нервових
хвороб та нейрохірургії;

— доктор медичних наук, професор Соколова Лариса Іванівна, Національний
медичний університет ім. Богомольця, професор кафедри нервових хвороб.

Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН
України, м. Харків, відділ судинної патології головного мозку.

Захист відбудеться „ _27__” _квітня__________ 2006 р. об __11___ годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Київській
медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України за
адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України за адресою:
04112, М. Київ, вул. Дорогожицька, 9

Автореферат розісланий „_18___” _______березня______ 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Т. М. Калі
щук-Слободін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Хвороба Паркінсона (ХП) та синдром паркінсонізму
(СП) є чи не найчастішою формою рухової патології людини, що вражає
понад 1% популяції людей старших 60 років (Крыжановский Г.Н., Карабань
И.Н., Магаева С.В. и др., 2002; Samii A., Nutt J.G., Ransom B.R., 2004].
В умовах глобального постаріння населення, вивчення патологій,
асоційованих з віком, є високо актуальним для будь-якої справедливої
системи охорони здоров’я, орієнтованої на досягнення найвищих показників
якості життя членів суспільства..

ХП є причиною близько 75% випадків синдрому паркінсонізму, який
характеризується клінічно брадикінезією, ригідністю та тремтінням у
спокої, а на пізніх стадіях і постуральною нестабільністю. Викликана
селективною втратою дофамінергічних нейронів чорної речовини середнього
мозку, хвороба залишається загадковою з моменту описання у 1817 році
James Parkinson відносно етіології, безпосередніх чинників чи факторів
ризику. Серед останніх очевидним є вік хворих (більше 50 років), хоча
окремі випадки зустрічаються і в молодших 40, та навіть 20 років (Hoehn
M., Yahr M., 1968; Inzelberg R., Schechtman E., Paleacu D., 2002). ХП
поширена у всіх популяціях, але її розповсюдженість широко варіює в
різних географічних регіонах й у різних етнічних групах – від 100 до 200
випадків на 100000 населення (de Rijk M.C. et al., 2000; Marras C.,
Tanner C.M., 2004). Оцінка щорічної захворюваності теж коливається від
3,5 до 20 випадків на 100000 населення (Kurland L., 1958), складаючи в
середньому 13,8 випадків (Bower J.H., et al., 1999). Дослідження
епідеміології хвороби призвело до припущення, що поряд з можливим
генетичним внеском (сімейні форми становлять до 15% випадків) (Autere
J.M. et al., 2000), роль чинника, або факторів ризику захворювання може
відігравати оточуюче середовище (токсини, пестициди, деякі метали,
спосіб життя, тощо) (Betarbet R. et al., 2000; Uversky V.N. et al.,
2001; Mizuno Y. et al., 2004), вірогідно через оксидативний стрес та
мітохондріальні порушення (Testa C.M., 2004). Генетично зумовлена
варіативність у здатності до деградації екзогенних токсинів через ензими
можуть бути центральним моментом для вразливості щодо ХП і для
детермінованості віку її початку (Giasson B.I. et al., 2000).

Складність проблеми паркінсонізму полягає ще і у коморбідності. У
значної частки пацієнтів з ХП розвиваються психіатричні ускладнення –
депресія (від 40% до 60%), розлади сну, психози та деменція (Marsh L.,
2000; Adler C.H., 2005), які залишаються ще погано встановлюваними, а
їх лікування неадекватним. Значна частка пацієнтів страждає на
прогресуючу вегетативну недостатність, яка проявляє себе порушеннями
сечовиділення, закрепами, ортостатичною гіпотензією, тощо (Suddiqui
M.F., Rast S., Lynn M.J., 2002).

Діагностика ХП по цей час базується лише на клінічних симптомах (Paulson
H.L., Stern M., 2004). Тому важливим є встановлення точного діагнозу,
особливо на початкових стадіях.

В Україні проблемі паркінсонізму (як й інших нейродегенерацій)
приділяється незаслужено мало уваги. Поточна наукова література незначна
і має переважно оглядовий або рекламний характер. Спеціалізованих
центрів з вивчення рухових порушень (клініки „movement disorders”, як у
більшості розвинутих країн світу) практично не існує. Науково
обґрунтованих епідеміологічних даних української популяції теж немає,
тому не може бути і чіткого планування медичних та соціальних заходів
допомоги цій поширеній категорії хворих (Bennett D.A. et al., 1996).
Існує ще більш серйозна в Україні проблема достовірного діагнозу.
Структура популяції хворих достеменно невідома, а етіологічна
діагностика досі ґрунтується на застарілій концепції „судинного
паркінсонізму” (Левин О.С., 1999, 2002). Практично відсутні відомості у
вітчизняній літературі про мультисистемну атрофію, прогресуючий
над’ядерний параліч, тощо – синдроми, які займають від 10% до 20% серед
загалу хворих на паркінсонізм (Golbe L.I., 2004; Shulman L.M. et al.,
2004).

Відомий клінічний поліморфізм синдрому та варіативність його перебігу,
реакції на лікування залишають відкритим питання про наявність стійких
клінічних форм, значення окремих симптомів та проявів для прогнозу,
доцільність тих чи інших методів лікування на різних стадіях процесу, як
і вплив коморбідності (в т.ч. соматичної) на перебіг та ін. Ці та інші
питання обумовили актуальність даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
згідно плану науково-дослідних робіт Вінницького національного медичного
університету ім. М.І.Пирогова, затверджена РПК по проблемі „Неврологія”
і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри нервових
хвороб ВНМУ ім. М.І.Пирогова „Клініко-епідеміологічна характеристика
основних захворювань нервової системи в Подільському регіоні України”,
номер держреєстрації 0196U004916. У її виконанні автор провів збір
матеріалу епідеміологічного дослідження, його статистичне опрацювання і
підготовив текстовий звіт.

Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностики і диференційної
діагностики нейродегенеративних екстрапірамідних захворювань на основі
визначення розповсюдженості і клінічної структури хвороби Паркінсона і
синдрому паркінсонізму в популяції Вінницької області (Подільський
регіон України).

Завдання дослідження.

1. Визначити епідеміологічні характеристики синдрому паркінсонізму в
популяції Вінницької області (Подільський регіон України) на основі
методики накопичувального регістру.

2. На підставі когортного обстеження хворих на паркінсонізм,
користуючись критеріальним підходом встановити його клінічну і
нозологічну структуру, описати типові і атипові форми.

3. Встановити закономірності формування клінічної картини, стадійності
та перебігу хвороби Паркінсона на основі аналізу діагностично
однорідної когорти хворих.

4. Описати клінічні прояви, диференційно-діагностичні ознаки і
особливості перебігу основних споріднених нейродегенерацій, які входять
у синдром паркінсонізму.

5. Шляхом комплексного аналізу клінічних проявів, перебігу та
терапевтичної реактивності, а також за допомогою методів математичного
моделювання обґрунтувати реальність існування окремих клінічних форм
хвороби Паркінсона та визначити предиктори типу її перебігу.

6. Вивчити коморбідність при хворобі Паркінсона та синдромі
паркінсонізму і встановити її вплив на клінічний перебіг захворювання.

7. Визначити ступінь і роль центральних порушень вегетативної регуляції
при хворобі Паркінсона і синдромі паркінсонізму (на прикладі дослідження
вегетативної регуляції ритму серця).

Об’єкт дослідження – хвороба Паркінсона і синдром паркінсонізму.

Предмет дослідження – клініко-епідеміологічні та клініко-патогенетичні
особливості хвороби Паркінсона і синдрому паркінсонізму в популяції
окремого географічного регіону.

Методи дослідження – клініко-епідеміологічний – для визначення
поширеності СП в популяції; клініко-неврологічний – для дослідження
особливостей проявів та перебігу основних форм синдрому та критеріїв
його диференційної діагностики; інструментальний – МРТ, варіаційна
пульсометрія, допплерографія судин мозку; математичний – для
статистичної обробки отриманих результатів та побудови моделей.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті тривалого,
10-річного спостереження у великому регіоні України (Вінницька область)
вперше для української популяції встановлені епідеміологічні показники
поширеності і захворюваності на СП.

Вперше вивчена, на основі когортного дослідження і з застосуванням
критеріального підходу, сучасна клінічна структура СП в українській
популяції.

Вперше описані серії хворих на споріднені нейродегенерації з української
популяції (прогресуючий над’ядерний параліч, множинна системна атрофія,
кортико-базальна дегенерація) і надана характеристика їх клінічних
проявів та особливостей перебігу.

Вперше проведено комплексний аналіз клініки, перебігу і коморбідних
станів при ХП в українській популяції, показані особливості вікових і
статевих залежностей, стадійного перебігу захворювання.

Методами клінічного аналізу і математичного моделювання вперше
обґрунтована відсутність реальних клінічних форм ХП, які б відрізнялись
за перебігом, терапевтичною реактивністю чи прогностичними
особливостями. Натомість показано, що розвиток хвороби проходить у три
основні фази, що відрізняються не тільки за кількісними показниками
важкості розладів, але і за якісними ознаками, новими сполученнями
симптомів і, у результаті – новими умовами для реагування на лікування.

За результатами аналізу варіабельності ритму серця у хворих на ХП і СП
показано, що порушення вегетативних функцій є облігатним симптомом
захворювання, яке розвивається вже на ранніх стадіях і з прогресуванням
хвороби не тільки поглиблюється, а і змінюється за певними
закономірностями, що вказують на виснаження адаптивних та компенсаторних
можливостей мозку.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених
досліджень встановлені основні епідеміологічні показники СП в
українській популяції – поширеність, щорічна захворюваність, статеві
особливості і розподіл хворих по різних вікових групах, що може стати
основою для обґрунтованого планування медичної допомоги і соціальних
заходів для цієї категорії неврологічних хворих.

Встановлена сучасна клінічна структура СП в популяції і доведена
ефективність застосування критеріального підходу до діагностики, що є
єдиним можливим інструментом для хворих з цією патологією.

Описані серії хворих з різними варіантами синдрому „паркінсонізм-плюс”,
їх клінічними проявами і специфічними для діагнозу симптомами доводять
можливість прижиттєвої клінічної діагностики цих нозологій в умовах їх
тривалого спостереження.

Розроблені на основі методів математичного моделювання діагностичні
рівняння можуть слугувати інструментом визначення важкості перебігу
захворювання, його фази і, таким чином, допомагати у встановленні
довгострокового прогнозу.

Метод варіаційної пульсометрії доцільно використовувати у хворих на
паркінсонізм в комплексі інших вегетативних тестів (особливо –
ортостатичного тесту) для цілей діагностики і диференційної діагностики
з іншими нейродегенераціями.

Результати роботи впроваджені в діяльність неврологічних відділень
Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. О.І.Ющенка,
неврологічного відділення I міської клінічної лікарні м. Вінниці,
неврологічної служби Вінницької області, відділення екстрапірамідної
патології НДІ геронтології та геріатрії АМН України (м. Київ), а також
використовуються в навчальному процесі на кафедрах нервових хвороб
Вінницького національного медичного університету та Полтавської медичної
стоматологічної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізована
наукова література та патентна інформація за темою дисертації,
розроблений комплекс клінічних та інструментальних досліджень, створена
і започаткована методика Регістру основних екстрапірамідних захворювань
у Вінницькій області. Автор самостійно проводив збирання матеріалу
дослідження, формування груп хворих і їх особисте клінічне та
інструментальне обстеження. Особисто дисертантом проведено статистичний
аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації,
сформульовані висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх
впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи оприлюднені і
обговорені на науково-практичній конференції з актуальних питань
неврології та психіатрії (Вінниця, 1995), науково-практичній конференції
„Актуальні проблеми медицини” (Вінниця, 1996), VII Європейському
конгресі неврологічних товариств (Родос, Греція, 1997), XII міжнародному
симпозіумі з хвороби Паркінсона (Лондон, Великобританія, 1997), I
національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України
(Харків, 1997), II міжнародному конгресі з інтегративної антропології
(Вінниця, 1999), науково-практичній конференції „Нейродегенеративні та
судинні захворювання нервової системи (Київ – Ялта, 1999), III
національному конгресі геронтологів та геріатрів України (Київ, 2000), I
Українському симпозіумі „Хвороба Паркінсона: реальність та перспективи”
(Київ, 2001), II національному конгресі неврологів, психіатрів та
наркологів України (Харків, 2002), II українському симпозіумі з
міжнародною участю „Екстрапірамідні захворювання та вік” (Київ, 2004),
міжнародному симпозіумі „Сучасне лікування хвороби Паркінсона” (Київ,
2005), науково-практичних конференціях і засіданнях обласного товариства
неврологів Вінницької області (Вінниця, 1995 – 2005).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 34 друкованих
роботах (з них 21 у наукових фахових виданнях і 13 у збірниках наукових
праць, тезах доповідей на конференціях та конгресах в Україні та за
кордоном), з них 16 одноосібних.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на
338 сторінках, з яких 257 сторінок залікового принтерного тексту і
складається із вступу, огляду літератури, загальної методики і основних
методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналізу і
узагальнення результатів дослідження, висновків, списку літературних
джерел та додатків. Робота ілюстрована 14 рисунками та 56 таблицями.
Список літературних джерел містить 589 робіт, з яких 65 викладені
кирилицею, 524 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Вивчення епідеміології СП у Вінницькій
області було започатковане в 1991 р. на базі створеного тоді Регістру
основних екстрапірамідних захворювань нервової системи. Ідея Регістру
базувалась на тому, що при суцільному охопленні неврологічної служби
області і при достатньому часі накопичення даних (щонайменше 10 років),
абсолютна більшість існуючих хворих, навіть при їх рідкому і
нерегулярному звертанні буде зареєстрована. Регістр вівся у вигляді
електронної бази даних (Excel). Всього приймали участь у зборі матеріалу
Регістру 147 лікарів. Комісією з біоетики ВНМУ ім. М.І.Пирогова
(протокол № 1 від 29.09.2003 р.) встановлено, що проведені дослідження
відповідають етичним та морально-правовим вимогам згідно наказу МОЗ
України № 281 від 01.11.2000 р.

Епідеміологічні дані доповнювались і уточнювались за рахунок аналізу
госпіталізованої патології – в основному в клініку нервових хвороб
(обласна психоневрологічна лікарня ім. О.І.Ющенка, головний лікар –
В.Л.Клочко) і цільових консультативних виїздів у райони області
(автором), де оглядалися хворі з відповідною патологією, в основному –
діагностично важкі і невизначені випадки. Включались в Регістр тільки
хворі, що на момент реєстрації мали постійне проживання на території
Вінницької області.

Дані про адміністративно-територіальний поділ і структуру населення
Вінницької області бралися з відкритих джерел – щорічних
збірників-звітів обласного управління статистики. Розрахунки проводились
на основі останніх опублікованих даних, станом на 1 січня 2001 року.
Усього за методикою Регістру отримані дані про 3047 хворих з
екстрапірамідною патологією, з них – про 2641 хворого на СП (86,68 %).

Для встановлення популяційної клінічної структури СП когорта хворих (372
випадки) створювалась протягом всього періоду дії Регістру за двох умов
– особистий огляд (автором) і з використанням діючих клінічних
діагностичних критеріїв.

Основою для діагностики ХП були “Клінічні діагностичні критерії банку
мозку товариства хвороби Паркінсона Великобританії” (UKPDS, Hughes A.J.
et al., 1992). Невиконання будь-якого з пунктів критеріїв призводило до
встановлення неідіопатичного синдрому і подальшої діагностики за
критеріями есенційного тремтіння (ЕТ) (Jankovic J., 2002), прогресуючого
над?ядерного паралічу (ПНП) (Litvan I., 1996), мультисистемної атрофії
(МСА) (Gilman S. et al., 1998) та кортико-базальної дегенерації (КБД)
(Litvan I. et al., 1997; Tison F., 2003).

Глибина розладів при ХП встановлювалась за міжнародною шкалою UPDRS
(Fahn S., Elton R.L., 1987), а стадія захворювання – за модифікованою
шкалою Hoehn & Yahr (1988). Оцінка емоційних розладів проводилась
додатково за допомогою опитувальника депресії Бека, когнітивних
порушень – за мінімальною шкалою оцінки психічних функцій (MMSE)
(Folstein M. et al., 1975).

Стан вегетативної регуляції у хворих на паркінсонізм оцінювався за
допомогою методів варіаційної пульсометрії (ВП). Підсилювач ЕКГ-сигналу,
аналогово-цифровий перетворювач і їх з’єднання з комп’ютером розроблені
інженером Н.П.Костенко (клас захисту по живленню II). Останнім, разом з
автором розроблене програмне забезпечення обробки ЕКГ-сигналу, виділення
R-R інтервалів (розпізнавання на рівні не менш 96%) і подальшої
математичної оцінки ВП. За основу були взяті вимоги міжнародного і
американського консенсусів з проблем оцінки ВП (1996) (5-хвилинний
інтервал реєстрації). Також вивчалися розрахункові показники за вживаною
в Україні, Росії та деяких інших країнах методикою Баєвського (1984).

З метою дослідження стану магістральних судин голови проводилась
ультразвукова допплеросонографія. Використовувався апарат „Ангіодин 2М”
виробництва Росії з датчиками 4 і 8 Мгц. Обстеження проводилось за
стандартною методикою з визначенням максимальної швидкості кровотоку,
реактивних можливостей судинної стінки і ознак стенозуючого процесу.

Статистичну обробку даних проводили загальноприйнятими методами із
застосуванням електронних таблиць “Excel” і статистичного пакету
„STATISTICA 5.5” (належить ЦНІТ ВНМУ ім. М.І.Пирогова, ліцензійний №
AXXR910A374605FA). При оцінці достовірності різниці двох вибірок
застосовували параметричний критерій Стьюдента (граничною межею
достовірності вважався показник p<0,05). Аналіз кореляційних зв’язків отриманих результатів проводили з використанням статистики Пірсона. Для обґрунтування реальності існування окремих клінічних форм хвороби Паркінсона та визначення предикторів типу її перебігу застосовували кластерний та дискримінантний аналізи. Результати дослідження та їх аналіз. Епідеміологічні оцінки проводились у популяції постійного населення Вінницької області, чисельністю 1787,4 тис. осіб станом на 01.01.2001 року. Вікова і статева структура населення в цілому відповідає такій в Україні. Поряд із загальною тенденцією до скорочення чисельності жителів, слід вказати на суттєве переважання жінок у старших вікових групах (>60 років) – в 2,5-3,5 разів
порівняно з чоловіками. У міських поселеннях проживає 48,2%, а в
сільській місцевості 51,8% мешканців області.

З 2641 діагностованих, як „синдром паркінсонізму” хворих 244 протягом
дії Регістру померли і, таким чином, живих пацієнтів було 2397 осіб. У
перерахунку на цілу популяцію області поширеність СП склала 134,11
випадку на 100000 населення. Відповідно, для чоловічого населення цей
показник становить 145,13, а для жіночого – 124,90 випадку на 100000.
Серед міського населення розповсюдженість діагностованого СП була 126,15
випадку (129,07 для чоловіків і 123,59 для жінок), а для жителів
сільської місцевості – 141,52 випадку (160,93 для чоловіків і 126,07 для
жінок).

Ці рівні наближаються до даних, які дають аналогічні дослідження в інших
популяціях і країнах (Rajput A.H. et al., 1984; Beghi E. et al., 1994).
Але проведене нещодавно масштабне EURO PARKINSON STUDY в 5 Європейських
країнах дає середній показник у 160 випадків (de Rijk M.C. et al.,
1997). Здається, що пряме визначення поширеності або свідчить про нижчу
захворюваність в українській популяції, або за такою методикою може
ховатися систематична похибка. Ми вбачали вірогідність останньої в
суб’єктивному факторі — різниці в підготовці неврологів первинної ланки
та об?єктивному — неоднаковість розвитку неврологічної служби і
доступність фахівця для населення. Тому усереднена по окремих
територіально-адміністративних одиницях оцінка може бути більш
наближеною до реальних показників популяції.

Існують достатньо очевидні коливання показників в окремих районах – від
50-100 випадків на 100000 умовного населення (7 районів) до 100-150 (6
районів), 150-200 (10 районів) і 200-250 випадків (3 райони). Як видно,
більшість районів припадає на відрізок оцінки у 150-200 випадків.
Усереднені дані про поширеність паркінсонізму наведені в таблиці 1, у
порівнянні з прямими оцінками.

Ці рівні, з урахуванням стандартного відхилення, значно ближчі до
існуючих оцінок в інших популяціях. Отримані останнім способом величини
дозволяють не тільки орієнтуватись на середні цифри, а й визначити міру
втручання в оцінку низки суб’єктивних та об’єктивних факторів. Тому ми
вважаємо, що отримані двома способами оцінки не суперечать, а тільки
доповнюють одна одну.

Можна зробити висновок, що поширеність СП в українській популяції майже
не відрізняється від такої серед європейських країн та у Північній
Америці.

За отриманими результатами виявляються дві основні тенденції:
переважання поширеності СП серед чоловіків і більша розповсюдженість
синдрому в мешканців села. Слід зауважити, що в даному дослідженні
розрахунки проводились на основі існуючого адміністративного поділу,
хоча в більшості містечок (районних центрів і селищ міського типу) умови
проживання мешканців нічим не відрізняються від сільських (харчування,
вживання природної води, дія пестицидів, тощо). Тому група „міських
жителів” здається більш нерівномірною й до деякого ступеню штучною
порівняно з

Таблиця 1.

Порівняння популяційних оцінок поширеності діагностованого

СП у Вінницькій області, отриманих різними методами

(у розрахунку на 100000 населення).

Популяційна група Оцінка прямим методом Усереднена оцінка

Синдром паркінсонізму загалом

серед чоловіків

серед жінок 134,11

145,13

124,90 154,39±71,83

173,64±101,08

139,07±60,14

Серед міського населення

серед чоловіків

серед жінок 126,15

129,07

123,59 146,86±88,30

160,23±93,14

152,25±104,64

Серед сільського населення

серед чоловіків

серед жінок 141,52

160,93

126,07 146,41±74,75

166,56±107,03

130,29±68,61

„сільськими”. Якщо взяти до уваги дані по обласному центру (м. Вінниця),
де потужність неврологічної служби вища і очікувалось більше виявлення
випадків, то тенденція до переважання поширеності СП серед сільських
жителів знаходить підтвердження (125,5 випадку для міста проти 141,52
для сільських мешканців). Аналогічні тенденції були виявлені й в інших
подібних дослідженнях (Barbeau A. et al., 1987), що розглядається як
вірогідна підтримка припущення про роль факторів оточуючого середовища в
генезі СП. Різниця ж між двома статями пояснюється за рахунок більшої
експозиції цих негативних факторів у чоловіків.

За нашими даними, починаючи з вікової групи 50-59 років зростання
поширеності СП збільшується з кожною декадою життя майже лінійно чи
навіть експоненціально. У розрахунку на 100000 відповідного населення
(нормалізація відносно його вікової структури) показник поширеності
становить: для молодших 50 років – 4,98 випадку, у віці 50-59 років –
72,70 випадку, у віці 60-69 років – 272,68 випадку, у віці 70-79 років –
643,58 випадку і у старших 80 років – 1005,68 випадку. Для останньої
вікової групи це більше 1%. Подібну оцінку для віку старших 60 років
(Петелин Л.С., 1977) ми вважаємо завищеною, такою, що не підкріплювалась
конкретними епідеміологічними даними, умоглядною. Але зростання частоти
хвороби з віком є незаперечним фактом.

Детальний аналіз вікової та статевої структури СП показує різке
збільшення поширеності захворювання серед чоловіків старших вікових груп
(1020,9 проти 482,11 на 100000 відповідного населення у віці 70-79
років). Аналогічна тенденція зберігається і для міського і для
сільського населення окремо. Це можна пояснити, з одного боку, меншим
впливом паркінсонізму на подовженість життя чоловіків, ніж жінок. Хоча
не виключаються і інші фактори – гендерні особливості захворюваності,
діагностики розладів, тощо. Але накопичення випадків у пізніх вікових
групах ще не означає такого ж збільшення ризику захворюваності.
З’ясувалося, по-перше, що у жінок захворювання починається в більш
молодому віці, ніж у чоловіків (для всієї когорти хворих відповідно,
роки – 64,20±10,55 проти 65,84±10,83, p<0,001; для сільських жителів – 63,86±10,12 проти 66,30±10,29, p<0,001; для міських мешканців – 64,63±11,05 проти 65,25±11,48, p>0,05). Але кількість хворих, в яких
захворювання починається в пізньому віці очевидно зменшується (для обох
статей). Для чоловіків у віці 70-79 років очікувана захворюваність (на
100000 відповідного населення) складає 737,76 випадку, а у віці старше
80 років – 450,69 випадку (аналогічно у жінок – 251,72 і 82,95 випадку).
Очевидно зменшення ризику захворіти на СП у чоловіків після 80-річного,
а у жінок навіть після 70-річного віку. Таким чином, хоча фактор віку
для паркінсонізму незаперечний, він не має абсолютного значення, працює
в певних рамках, за межами яких його вплив суттєво зменшується. Це
говорить ще раз на користь мультифакторіальної моделі паркінсонізму,
відносить його до вік-залежних, але не вік-зумовлених нейродегенерацій.

Щорічну захворюваність на СП розраховували, виходячи з реєстрації нових
випадків впродовж 5 послідовних років (1997 – 2001 рр.). Вона склала
12,1 випадку на 100000 населення області. M.Giovanni і співавт. (1997)
наводять для італійської популяції цифру в 11,1 нових пацієнта на рік, а
K. Nakashima і співавт. (1997) у пролонгованому порівняльному
дослідженні в Японії оцінювали щорічну захворюваність у 10,2 випадки (у
період 1975 – 1979 років) і у 15,0 випадків (у період 1989 – 1992
років). Наші оцінки, таким чином, знаходяться у щільній близькості до
ситуації в інших популяціях і методологія їх отримання може вважатись
адекватною.

Аналіз смертності (в когорті 244 хворих) показує, що сам по собі синдром
мало впливає на подовженість життя. Відсутня статева різниця у
смертності — середня подовженість захворювання до моменту смерті – 9,1
роки (8,87±6,47 року для чоловіків і 9,04±6,51 року для жінок), а вік
початку захворювання і вік смерті корелюють з коефіцієнтом 0,83
(p<0,05). Останнє й дало нам можливість стверджувати про відсутність видимого впливу СП на загальну тривалість життя. Тобто, середній вік тривалості життя приблизно однаковий і для хворих з раннім початком захворювання й для тих, у кого воно маніфестувало в більш пізньому віці. Вивчення нозологічної структури СП у створеній за 10 років когорті з 372 хворих (яким первинно був виставлений діагноз „синдром паркінсонізму”) дало наступні результати (табл.2). Таблиця 2. Нозологічна структура когорти хворих з первинним діагнозом „синдром паркінсонізму” (абсолютні і відсоткові значення). Нозологічна група Кількість хворих % (% без урахування ЕТ) Ідіопатична хвороба Паркінсона 256 68,72 (75,96) Множинна системна атрофія 16 4,30 (4,75) Прогресуючий над’ядерний параліч 11 2,96 (3,26) Кортико-базальна дегенерація 5 1,34 (1,48) Судинний паркінсонізм 13 3,50 (3,86) Атиповий паркінсонізм 36 9,68 (10,68) Есенційне тремтіння (ЕТ) 35 9,41 Всього 372 100 Ідіопатична ХП становить 69-76% випадків. Коливання пояснюються тим, що 35 випадків (9,41%) при детальному аналізі віднесені до категорії есенційного тремтіння і питома вага ХП може встановлюватись як з урахуванням цього сегменту (68,72%), так і при його вилученні з аналізу (75,96%). Безумовно, поширеність ЕТ в популяції значно ширша (принаймні в 3-5 разів частіше, ніж паркінсонізм, як наводять у огляді M.G.Cersosimo, W.C. Koller, 2004), але в структурі помилкової діагностики паркінсонізму 10-відсотковий рівень є вірогідним. Це клінічна реальність і вона підтверджена поточним дослідженням. 25-32 % випадків становлять неідіопатичні форми СП – вторинний паркінсонізм і споріднені нейродегенерації. До останніх віднесені: МСА (до 4,5%), ПНП (до 3%), КБД (до 1,5% випадків). Судинні форми СП діагностовані в межах 3,5-4%. Ще одна клінічна реальність – некваліфіковані випадки (36 хворих, 9,68% від усієї когорти), які на поточному етапі спостереження не можуть бути з достатньою впевненістю віднесені до будь-якої з відомих категорій і не витримують вимог критеріїв. Було б невірно за будь-яку ціну встановлювати конкретний діагноз у таких випадках, тому тимчасова кваліфікація „атиповий паркінсонізм” здається нам життєвою й залишає постійну можливість для подальшого пошуку. У 256 хворих була встановлена відповідність критеріям клінічного діагнозу ХП (UKPDS). У цій когорті дещо переважають жінки (134 проти 122), але, зважаючи на більшу представленість жінок в старших популяційних групах, можна твердити, що отримана сукупність хворих репрезентує епідеміологічну ситуацію в області. Ми далекі від думки про наявність специфічних відмінностей хворих з ХП в українській популяції від аналогічних в інших місцевостях та регіонах, але існування деяких особливостей формування та перебігу захворювання є ймовірним. До того ж, досі клінічні прояви ХП саме в українській популяції не аналізувались і не описувались. Особливості розподілу віку початку захворювання вказують, по-перше, на більш молодий вік маніфестації в чоловіків (55,30±10,08 проти 58,72±9,95 року, p<0,01). По-друге, для цілей дослідження впливу вікового фактора здається обґрунтованим поділ хворих на дві групи: з початком до 60 років, I група (n=158) і з початком після 60 років, II група (n=98). Найчастішим першим проявом паркінсонізму було тремтіння в одній кінцівці (61,2%), майже втричі рідше – локальна скутість у руці чи нозі (24,2%). Важливо, що тремтіння було маніфестним симптомом значно частіше у хворих з початком після 60 років (79,6% проти 52,5%, p<0,001). В I групі початкові симптоми є значно різноманітнішими, включаючи й локальну ригідність, у т.ч. з больовим феноменом, що утруднює ранню діагностику. Віковий фактор є предиктором швидкості формування клінічної картини, про що свідчить тривалість унілатерального перебігу. Останній для хворих I групи складав 22,04±14,26 місяця, а для II групи – 16,0±13,71 місяця (p=0,0011). Про це ж говорить й аналіз середнього віку початку захворювання в пацієнтів з різним темпом прогресування, оціненим, як відношення стадії ХП (за Hoehn & Yahr) до її тривалості. Повільний (<0,75 стадії за рік) і середній (0,75 – 1 стадія за рік захворювання) темп прогресування спостерігався достовірно частіше у хворих з молодшим віком початку, що вірогідно позначає більші компенсаторні можливості у них. Одночасно це означає, що сама по собі маніфестація симптомів детермінується незалежним фактором (кількістю втрачених на цей момент дофамінових нейронів, наприклад), а от темп прогресування й темп формування цілої клінічної картини вже може залежати від віку, в якому хвороба маніфестувала. Класичний аналіз клінічної картини при ХП, в т.ч. скарг хворих показує, що відібрана за критеріями UKPDS когорта має переважно ознаки дегенеративного процесу і немає підстав шукати інших пояснень для сукупності проявів. Окорухові, мімічні, рефлекторні та інші порушення не вказують на гіпотетичну „енцефалопатію”, як вірогідний чинник синдрому, хоча можуть бути присутні в різних комбінаціях і з різною виразністю. Нами встановлена пряма їх залежність від віку хворих і від тривалості, стадії захворювання, а також наведена інтерпретація в рамках прогресуючої нейродегенерації. Така саме залежність встановлена й для немоторних проявів ХП – закрепів (59,4% хворих), порушень сну (64,5%) й сечовипускання (60,9%). У нашій когорті хворих встановлена дещо більша частота больових феноменів (80,1%), ніж на це вказують дані літератури (40-50%) (Waseem S., Gwenn-Hardy K., 2001). Можливо, це зумовлено різними критеріями, що використовувались. Такий вплив підходу демонструється й різницею в оцінці частоти порушень нюху – 26,2% у наших хворих (суб’єктивний звіт) і 68-70% за даними літератури (батарея нюхових тестів) (Hawkes C.H. et al., 1997). Так саме, за нашими даними, симптоматична ортостатична гіпотензія визначена в 19 (7,4%) хворих і ще в 52 знайдено ортостатичне падіння артеріального тиску в межах 10-20 мм рт. ст., асимптомне. За даними J.M.Senard з співавт. (1997), ортостатична гіпотензія властива 58,2% хворих з ХП, але тільки в 19,8% вона є симптомною. Проведений аналіз клінічної картини екстрапірамідних рухових порушень у різних стадіях ХП (за Hoehn & Yahr) демонструє, по-перше, поступовий, прогресуючий характер перебігу хвороби. Стадійність захворювання відбиває як зростаюче охоплення симптомами частин тіла, так і поглиблення важкості розладів. У цілому, від 1 до 5 стадії порушення зростають майже лінійно (за виключенням оцінок важкості і поширеності тремтіння) і комплексні оцінки за шкалою UPDRS достовірно відрізняються для кожної стадії. Але певним виключенням із загального правила може слугувати якісний симптом – порушення постуральної стабільності, поява якого позначає 3 стадію хвороби. При тому виразність інших симптомів паркінсонізму не має принципового значення для встановлення цієї стадії. Поряд з особливостями динаміки тремтіння, своєрідний часовий тренд появи постуральної нестабільності, відсутність реакції на компенсуючи терапію свідчать на користь його унікального патогенезу, не пов’язаного прямо зі ступенем дефіциту дофаміну, а, вірогідно, з ураженням інших структур, які зв’язані у тому числі й з компенсаторними та адаптивними можливостями мозку хворої людини. Це питання залишається до цих пір відкритим. Стійкими супутніми розладами, властивими ХП, є депресія та зниження когнітивних спроможностей (деменція). За суб’єктивною оцінкою (I частина UPDRS) про депресивні розлади (постійні чи короткочасні) повідомляли 57,42% пацієнтів когорти. При оцінці за шкалою Бека депресивні розлади встановлені у 101 хворого (39,45%), що знаходиться ближче до нижньої границі рівнів, які звичайно наводяться в літературі (40-60%). Але вибраний нами діагностичний критерій шкали (16 і більше балів) є доволі жорстким і якщо використовувати поширений і більш м’який межовий рівень (більше 10 балів), то кількість хворих з вірогідною депресією зростає до 60,94%. Пацієнти з депресією не відрізнялися за віком чи віком початку захворювання, середнім темпом прогресування хвороби. Але серед тих, хто мав депресію, достовірно переважали жінки, вони характеризувалися більшою тривалістю захворювання й більшою його стадією, а також частішим початком з акінетичних та ригідних проявів і більшою виразністю саме брадикінетичних симптомів. Важливим є те, що хворі з депресією мають значно гірші спроможності до повсякденної активності та самообслуговування (оцінка за шкалою Schwab & England). Це обґрунтовує важливе місце антидепресантів у комплексі лікування хворих з ХП. При цьому характер депресивних розладів (екзогенний чи ендогенний) залишається досі невідомим. Кореляція депресії та когнітивних порушень у нашій когорті хворих (r=-0,19, p=0,003) може свідчити на користь останнього. Вже на ранніх стадіях захворювання в більшості пацієнтів знаходять порушення пам’яті, зниження орієнтації та швидкості планування дій, а на пізніх зростає частота дементних розладів – від 40% до 80%. У досліджуваній нами когорті 20 хворих (7,81%) мали за оцінкою шкали MMSE (менше 25 балів) ознаки деменції (відносно низький показник характеризує ситуацію в популяції, у пацієнтів різного віку та тривалості захворювання). При порівнянні хворих з деменцією (середнє значення MMSE – 23,0±1,78 балу) і хворих без суттєвих когнітивних розладів (MMSE – 29,18±1,17 балу) з’ясовується, що при однаковій тривалості паркінсонізму хворі першої групи мають достовірно більший вік і вік початку захворювання, значно більшу оцінку стадії й переважаючі середні оцінки за розділами шкали UPDRS. Когнітивне зниження достовірно корелює з виразністю постуральної нестабільності, частотою падінь у хворих, глибиною розладів ходи (відповідно: r=-0,43, r=-0,42, r=-0,37, p<0,001). Таким чином, поява когнітивних порушень є одночасно предиктором більш швидкого розвитку синдрому, значного поглиблення особливо аксіальних симптомів. Питання про соматичну коморбідність при ХП у вітчизняній літературі практично не розглядалось, або малося на увазі, що супутня патологія, переважно „судинна”, є основним підґрунтям для розвитку паркінсонізму (судинний паркінсонізм). Ми проаналізували соматичну коморбідність насамперед з точки зору віку початку екстрапірамідного синдрому. З’ясувалося, що кількість супутніх соматичних захворювань в основному зростає з віком. Це стосується насамперед „судинних” патологій (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця). При тому, наявність супутньої артеріальної гіпертонії майже не впливала на показники перебігу паркінсонізму в обох вікових групах (початок до чи після 60 років), за виключенням негативного впливу на глибину розладів ходи у хворих з пізнім початком хвороби. Це демонструє відсутність зв’язку соматичної коморбідності й розвитку ХП. Більше того, проведене нами порівняльне дослідження стану кровообігу в магістральних судинах голови методом доплерографії (яке широко використовується в загалі робіт як доказ виразності судинної патології мозку) показало відсутність суттєвих змін у хворих з ХП, порівняно з контролем. Таким чином, можна дійти висновку, що соматична коморбідність у хворих із ХП має структуру, наближену до популяційної і не відіграє суттєвої ролі ні для розвитку власне синдрому, ні для формування якихось особливостей його перебігу. Важливим клінічним питанням ХП залишається проблема гетерогенності та існування окремих форм захворювання. У практичній площині наявність відмінних за малюнком та перебігом форм хвороби означає необхідність диференційованого лікування, яке передбачає й певну різницю в інтимних механізмах патології. Для неупередженого підходу до вирішення цього питання використане математичне моделювання – кластерний і дискримінантний аналізи в матриці з 256 випадків ХП і 98 ознак-перемінних. На першому етапі усі 3 методи кластерного аналізу апостеріорно розділили сукупність на три класи, а метод покрокового дискримінантного аналізу підтвердив цей поділ і визначив щонайменше 9 ознак, які високо достовірно в дискримінантному рівнянні відокремлювали 3 категорії хворих. Перевірка аналізу за допомогою вилучення одного з показників, який мав інтегральний характер (стадія хвороби за Hoehn & Yahr) показала, що результати є стійкими, зі стабільною структурою й майже незмінними коефіцієнтами та показниками достовірності. Можна було б зробити висновок про існування трьох окремих форм захворювання. Але детальний аналіз дискримінінтної функції та її складових (оцінка хворим обертань у ліжку, частоти падінь, порушень ходи, приготування їжі та інтелектуальних порушень і оцінка лікарем стадії захворювання, ригідності м’язів шиї, порушень сечовипускання і вправності рухів правою рукою чи, альтернативно – порушень почерку та постуральної стабільності) показав, що на основі вказаних критеріїв виділяються не окремі форми синдрому, відмінні за якимись специфічними симптомами. Фактично, хворі розділились на 3 групи за сукупною оцінкою важкості порушень, інтегральним показником якої можна вважати оцінку стадії захворювання. Такий результат, на перший погляд, здається малопродуктивним, хоча висновок про відсутність окремих клінічних форм синдрому є важливим. Не знайдено специфічних, формоутворюючих симптомів чи ознак. Наразі виділення трьох окремих фаз розвитку ХП, які відрізняються не тільки за кількісними змінами окремих показників, але й появою якісних відмінностей і новим для кожної фази малюнком сполучення симптомів ми вважаємо дуже перспективним. По-перше, це свідчить, що розвиток ХП не є лінійним і проходить не лише за рахунок поширення розладів по сегментах тіла і їх поглиблення. Перехід від ранніх проявів (стадії 1 – 1,5 і частково – 2) до розвинутого захворювання (стадії 2,5 – 3 і частково – 4) знаменує собою новий етап функціонування ураженого хворобою мозку, з охопленням інших ніж дофаміновий дефіцит механізмів. Так саме відбувається й при переході до третьої фази (стадії 4 – 5, термінальні). Не випадково кожна з фаз характеризується своєрідною реакцією на лікування й властивим для кожної фази набором його ускладнень, окремі з яких (феномен виснаження, дискінезії, інші) стають самостійними стійкими компонентами клінічної картини. Формальна перевірка гіпотези у двох клінічних групах (формах?) – класичній акінетико-ригідно-тремтливій і чисто акінетико-ригідній показує, що відмінності якщо і існують, то невеликі й не принципові. Єдиною формоутворюючою ознакою залишається наявність тремтіння. Висновок, який ми робимо: реального поділу на окремі клінічні форми ХП не існує. Особливості проявів і перебігу носять суто індивідуальний характер і клінічна варіативність не відрізняється від такої при будь-якому іншому захворюванні. 6 N T X ‚ † oe o . 0 F J L t ¬ O Ue 0 2 4 6 6 N P R T V X † J L AE R Ue e*e.F0B8l; @^B?BaeCJE?FIGUIaJNL/////iiiaaaaaaaUaIaaaaaa ? ? ? ? ? ? ya$ ? ? ssssssssssss l ганий прогноз хвороби, позначає значно ширше охоплення мозку патологічним процесом. Одночасно можна зробити висновок про дієвість процедури дискримінації й практичну доцільність застосування рівнянь у вирішенні спірних питань діагностики. Очевидні вегетативні симптоми (які є облігатним супроводженням паркінсонізму) ще досі не мають остаточного пояснення і роль порушень автономної нервової системи у патогенезі ХП залишається нез’ясованою. З усіх кардіоваскулярних автономних тестів найсильнішим предиктором виділення хворих ХП від контролю виявився спектральний аналіз варіативності серцевого ритму (Kallio M. et al., 2002). При порівнянні показників варіаційної пульсометрії (ВП) у хворих з ХП і в контрольній групі, абсолютна більшість із них високо достовірно відрізняється. Головна тенденція змін у хворих – зниження активності парасимпатичних впливів й одночасна активація симпатичних механізмів (зниження потужності спектру кривої інтервалів R-R та його складових (VLF, LF, HF), зменшення кількості інтервалів NN50 та показників варіативності (SDNN, Cvar). Порівняно з нормою, у хворих спостерігається протилежна тенденція у вікових змінах параметрів – зниження, а не підвищення потужності спектру і його складових. Це говорить на користь їх зумовленості хворобою. По-друге, у хворих з більшою тривалістю захворювання й більшою стадією процесу виявляється тенденція до зниження відносної симпатичної гіперактивації. Це можна інтерпретувати наступним чином: напруження систем адаптації на початку змінюється стійким дисбалансом на користь симпатичних впливів, за рахунок різкого зниження парасимпатичної активності в розвинених стадіях. У пізніх стадіях захворювання настає виснаження вегетативної регуляції за рахунок зниження вже і симпатичної активності. Подібна фазність нагадує ту, яка обговорювалась вище, при математичному аналізі клінічної картини та перебігу ХП і це, вірогідно, не є випадковим, хоча і потребує подальших спеціальних досліджень. У підсумку аналізу перерахованих вище клінічних особливостей когорти хворих із ХП, результатів математичного моделювання та даних дослідження вегетативної функції, необхідно наголосити на деяких теоретичних узагальненнях, що мають, на наш погляд, принципове значення. По-перше, є підстави твердити, що дегенеративний процес при ХП має ознаки не тільки поглиблення при прогресуванні, але й поширення у цілому мозку: виявлена і обґрунтована нами стадійність процесу несе в собі риси не локального (вогнищевого) ураження мозку, а скоріше патології, яка з часом розповсюджуєься на значно ширші і віддаленіші, ніж структури середнього мозку компоненти нервової системи. Клінічна картина, таким чином, змінюється не тільки за рахунок поглиблення екстрапірамідних рухових розладів (власне паркінсонізму), але й за рахунок її ускладнення, поступового додавання нових симптомів, які очевидно не реагують на специфічну для паркінсонізму терапію. Останнє не єдиний, але важливий доказ на користь більш широкого та якісно нового погляду на ХП. Крім того, відомий клінічний поліморфізм проявів на різних стадіях захворювання, широка варіативність комбінації рухових та нерухових симптомів, підкреслюють, що дегенеративний процес у кожному випадку може мати індивідуальну „подорожню карту” (часову й просторову), хоча кінцевий результат тотального охоплення мозку є загальним. Висунуті на основі клінічних спостережень положення знаходять незалежну підтримку у даних морфологічних досліджень. Новітня гіпотеза H. Braak (Braak H. et al., 2004), постулює відмінний від існуючого досі погляд на процес нейродегенерації при ХП. Ключовими моментами гіпотези є наступне: по-перше, ХП є складовою більш широкого поняття – „патології з утворенням в нервових клітинах тілець Леві” і, по-друге, ця патологія розвивається у 6 стадій, на 3 – 4 з яких починаються клінічні прояви власне паркінсонізму. Головним положенням є те, що процес нейродегенерації (поява в клітинах Леві-невриту та тілець Леві, як ознака синуклеїнопатії) починається у дорзальному ядрі блукаючого нерву та, одночасно, у нейронах нюхової цибулини. З цих місць розповсюдження дегенерації йде у висхідному напрямку – вздовж стовбура мозку, досягаючи в подальшому клітин чорної речовини, а також по енторіальній корі, охоплюючи все нові її ділянки – від структур лімбічної системи до асоціативних і далі до проекційних ділянок кори великого мозку. Ці морфологічні докази здаються комплементарними отриманим нами клінічним даним. Насамперед, морфологічно підтверджується клінічна стадійність захворювання й, головне – якісна відмінність стадій впродовж розвитку процесу. Наступні стадії є морфологічно іншим комплексом ураження нервової системи, що знаходить відбиток і у клінічному патерні. По-друге, присутність в клінічній картині емоційних та когнітивних розладів знаходить своє закономірне морфологічне пояснення. Знайдений нами зв’язок цих розладів з віком хворих і тривалістю захворювання стає більш зрозумілим в структурі єдиного безперервного процесу, що поширюється у мозку, як і їх можливі часові співвідношення з основним руховим дефектом (інколи випереджаюча поява нюхових розладів та вегетативних порушень, зокрема – закрепів за кілька років до розвитку перших моторних симптомів). До того ж, знайдені нами закономірності порушень вегетативної регуляції, їх поступове поглиблення і фазність, починаючи з суттєвого зниження парасимпатичної активності вже на початку клінічних проявів хвороби (ядро блукаючого нерву) і, в подальшому – виснаження симпатичного компоненту активності (ураження вегетативних структур лімбічної кори), теж корелюють з морфологічними даними. Співпадіння фазності клінічного перебігу й порушень вегетативної ланки (прямо не пов’язаної з морфологічним субстратом паркінсонівських розладів – чорною речовиною) навряд чи є випадковим. Таким чином, отримані нами клінічні дані та, на їх основі, висновки цілком пасують до результатів морфологічних досліджень дегенеративного процесу. Це, на нашу думку, підвищує їх достовірність та цінність для клінічної неврології. Клінічний аналіз популяційної когорти хворих з СП й застосування клінічних діагностичних критеріїв для ХП, як вказувалось вище, привів до виділення групи споріднених синдромів, в якій методами диференційної діагностики і з використанням додаткових критеріїв встановлені окремі нозологічні форми, що об’єднуються поняттям „паркінсонізм – плюс” синдром. Слід підкреслити, що в українській літературі такий аналіз серій випадків проводиться вперше. Більшість вказаних нозологій ще не мали у вітчизняній літературі навіть поодиноких описань. Прогресуючий над’ядерний параліч (синдром Steele-Richardson-Olszewski) описаний в серії з 11 хворих (8 чоловіків і 3 жінки). Найбільш типовими ознаками, які характеризують захворювання є наступні. Патогномонічним симптомом у всіх хворих був над’ядерний параліч погляду, у тому числі і певний ступінь обмеження погляду донизу. Застиглий погляд, маскоподібний вираз обличчя з легкою посмішкою (симптом „Мони Лізи” (Burn D., Lees A.J., 2002) і переважно піднята й розігнута голова (у трьох хворих – злегка зігнута) разом з дистонічною розігнутим тулубом складають досить характерний зовнішній вигляд хворих. Типовим є раннє, на першому році захворювання, порушення ходи – з широко розставленими ногами, елементами атаксії, з топтанням і тенденцією падіння назад, моторними блоками при обертанні й початку ходи. Ранню втрату постуральних рефлексів і падіння назад теж можна вважати патогномонічним для ПНП, вірогідно частково за рахунок порушення зорового контролю. Симптоматика акінезії та ригідності (тремтіння є рідким феноменом і згодом зникає) як правило симетрична й темп прогресування є швидким. Рано, вже на 2-3 році захворювання з’являються грубі порушення ковтання і мови. Часто визначаються пірамідні знаки – підвищення глибоких рефлексів і поява симптому Бабінського. Супутні розлади майже аналогічні таким при ХП: порушення сну відмічено у 6 з 11 хворих, закрепи у 7 хворих, порушення сечовипускання у 8 пацієнтів. У 7 хворих з 11 знайдено супутню артеріальну гіпертензію, що близько до даних Ghika & Bogusslavsky (1997), які знайшли, що у 81% хворих з встановленим діагнозом ПНП була історія підвищеного артеріального тиску. У 7 з 11 хворих були ознаки деменції за результатами тестування MMSE (менше 24 балів). Ранні й швидко прогресуючі когнітивні розлади (зниження пам’яті, мотивації та ініціативи) властиві ПНП, на пізніх стадіях досягають ступеня дезадаптуючих. Лікування ПНП досі неефективне й відсутність реакції на високі дози леводопи вважається ознакою на користь діагнозу. За нашим досвідом на початкових і середніх етапах процесу помірну ефективність мають амантадини (мідантан, PK-merz) у добовій дозі 200-300 мг. Слід ще підкреслити, що на самих ранніх стадіях захворювання за клінічними ознаками може бути невідмінним від ХП і тільки динаміка симптомів дозволяє встановити діагноз. Діагностика множинної системної атрофії відноситься до категорії складних і остаточний висновок робиться, як правило, на пізніх стадіях захворювання. На основі існуючих діагностичних критеріїв, нами виділено 16 хворих з вірогідною МСА з загальної когорти 372 пацієнта з СП (4,3%). У групі було 9 чоловіків і 7 жінок, з середнім віком початку захворювання 63,94±7,96 року, що дещо більше, ніж звичайно вказується в літературі (50-60 років). Домінуючим клінічним проявом є синдром паркінсонізму, який в основному схожий на такий при ХП, але має й деякі відмінності. Це насамперед переважно симетричний початок і подальший симетричний розвиток. Тремтіння зустрічається рідше (8/16) і його оцінки нижчі за оцінки ригідності та акінезії. У хворих з МСА раніше, ніж при ХП виникають розлади ковтання, ходи й падіння. Об’єктивні оцінки розладів ходи й постуральної нестабільності (UPDRS, III) при МСА достовірно вищі за такі при ХП (2,33±0,82 проти 1,35±1,06 балу, p<0,001), при однаковій тривалості й оцінці стадії захворювання. У 75% хворих визначаються мозочкові порушення, що пояснює більш складний генез розладів ходи при МСА. Вони включали головним чином атаксію стояння й ходи і рідше – динамічну атаксію в кінцівках. Ще рідше зустрічалися ністагм та скандована мова. Пірамідні симптоми зустрілись у наших хворих нечасто, менш ніж у чверті. Доволі характерною ознакою вважаються фокальні дистонії, які ми зафіксували у 7 хворих з 16 (43,75%). Разом з фокальною шийною дистонією, дистонією руки, стопи ми відмітили 2 випадки камптокормії, яку більшість авторів вважають фокальною дистонією м’язів тулуба, що може зустрічатися при ХП (Lees A.J., 2002), а деякі схильні розглядати як самостійну нейродегенерацію, що поєднується з ХП або МСА (Bloch F. et al., 2004). Ми розглядали феномен як прояв дистонії. Важливою ознакою МСА є супутня автономна (вегетативна) недостатність. Критерії для діагнозу МСА слід визнати досить м’якими у цьому відношенні (Gilman S. et al., 1999), тому що такі самі симптоми можуть зустрічатись і при ХП та деяких інших нейродегенераціях. Порушення сечовипускання зафіксовано в 75% хворих (переважали нічні порушення). Закрепи відмітили 11 хворих з 16, але цей симптом властивий і ХП. Ортостатичну гіпотензію встановлено у 5 випадках (31,25%), хоча симптоматичні скарги висловлювали 9 хворих. Окорухові, пірамідні знаки при МСА зустрічаються нечасто й носять помірний характер. Когнітивна функція теж відносно збережена. Емоційні розлади (депресивні) спостерігаються приблизно на рівні таких при ХП. Реакція МСА на леводопу залишається спірним питанням. У наших спостереженнях 6 пацієнтів продемонструвало помірну позитивну реакцію на леводопу, але „драматичного” ефекту, як при ХП не було в жодному випадку. Таким чином, МСА представляє складний варіант нейродегенерації, в якому синдром паркінсонізму поєднується з мозочковими, пірамідними та вегетативними розладами в різних комбінаціях, але патогномонічних симптомів чи ознак ця патологія не має. Кортико-базальна дегенерація відноситься до дуже рідких варіантів паркінсонізм-плюс синдрому. За даними D.Togasaki, C.Tanner (2000) вона може складати 0,9% всіх випадків паркінсонізму. У досліджуваній нами когорті з 372 хворих діагноз вірогідної кортико-базальної дегенерації був виставлений нами в 5 випадках (1,34%). Усі хворі нашої серії були жінками, хоча існує думка про однакову вразливість обох статей. Ведучим проявом на початку і впродовж захворювання був синдром паркінсонізму, який починався унілатерально й асиметрія симптомів була стійкою. Тремтіння не характерне (1 хвора) і переважають акінетико-ригідні прояви. У 2 хворих була знайдена міоклонія в руці (в одному випадку акційна), що вважається характерним для КБД (Mary Z. et al., 2004). У всіх хворих спостерігались фокальні дистонії, переважно в дистальних відділах кінцівок (кисть, стопа), що створює дуже своєрідний вигляд кінцівки, не характерний для ХП. Дистонія (зустрічається у 50-80% випадків) часто була початковим симптомом захворювання і, як правило, поєднувалась з апраксією однойменної кінцівки. На відміну від ХП, коли хворі все ж таки намагаються залучати більш хвору руку до певної діяльності, принаймні спроможні піднімати й носити важкі речі, при КБД раннє „відлучення” руки є характерним і передує розвитку феномену „чужої руки”. Останній є чи не найважливішим для діагнозу КБД, хоча й не може вважатися прерогативою тільки цього захворювання. Він розвивається переважно в найбільш ураженій кінцівці, де вже є дистонія та/або апраксія. Симптом є мультиетіологічним (Левин О.С., 2002), але його поява на тлі акінетико-ригідного синдрому безумовно вказує на КБД. Порушення ходи теж мають деякі відмінності – елементи апраксії, розігнутий тулуб і голова. Характерним є порушення мови: дизартрія й елементи афазії. На пізніх стадіях дизартрія носить змішаний характер, з появою спастичних елементів і апраксії . З розвитком хвороби мова збіднюється до 1-3 слів, виражена аспонтанність (нагадують ті, що розвиваються при хворобі Піка), що свідчить про розповсюдження дегенеративного атрофічного процесу в корі, із захопленням лобових і вискових часток. Більшість хворих демонструє депресивні розлади й характерне зниження когнітивних спроможностей. Перебіг захворювання можна вважати не дуже швидким, особливо якщо брати до уваги довгі (1-2 роки) періоди існування моносимптомів (дистонія й ригідність в одній руці, тощо). Леводопна терапія неефективна, хоча на ранніх етапах можливий короткочасний позитивний результат (2 з 5 наших хворих). Цікаво, що як і при ПНП, певний ефект можна досягти застосуванням амантадинів – у відношенні ригідності та акінезії, хоча фокальні симптоми, зокрема – кіркові, ніяк не реагують. При КТ та МРТ дослідженнях мозку виявляється асиметрична кіркова атрофія переважно лобових і тім’яних ділянок, інколи очевидно одностороння. Це слугує додатковим аргументом на користь діагнозу й допомагає інтерпретувати окремі симптоми, як кіркові за походженням. Одним з найбільш дискутабельних питань сучасної паркінсонології залишається проблема „судинного паркінсонізму” (СудП). Головною точкою суперечності є концептуальне розуміння проблеми. Якщо виходити з морфологічних даних, які демонструють практично відсутність ознак дегенеративного чи іншого ураження нейронів чорної речовини у таких хворих (Van Zagten M. et al., 1998), то справедливим є термін „судинний псевдопаркінсонізм”. Але в разі опору на клінічні прояви (бо морфологічне підтвердження не завжди доступне) цілком можливо користуватись позначенням „СудП”, залишаючи останній серед інших паркінсонівських синдромів. Шляхом клінічного аналізу нами до цієї категорії було віднесено 13 хворих (7 чоловіків і 6 жінок, середній вік початку захворювання – 63,46±7,64 року), що склало 3,5% усієї когорти. По-перше, у всіх хворих визначалась акінезія та ригідність, що вже дає підстави віднести розлад до СП. Інша річ – розподіл порушень рухової функції по сегментах тіла. Брадикінезія торкається не верхньої, а нижньої половини тіла, переважно ніг і виявляється головним чином під час руху. Розлади ходи таких хворих є складними – апраксія ходи й виражена постуральна нестабільність поєднуються з брадикінетичними елементами. У даному випадку клінічний феномен, який формально підпадає під визначення акінезії, має вірогідно інше походження, за рахунок ураження відмінних, ніж нігро-стріарний сегмент структур (ділянок самого смугастого тіла, білої речовини півкуль, таламусу чи кіркових утворень). Це підтверджує і феномен „дисоціації акінезії ніг”, на якому ми особливо наголошуємо. Він демонструє чітку залежність акінетичних проявів від положення тіла, тобто від включення структур лобових часток кори, які традиційно пов’язуються з постуральними механізмами. Ригідність, яка переважає, знов таки, у м’язах ніг, має відносно невелику виразність і несе в собі нерідко елементи пірамідної спастичності. Пірамідні знаки, одно- чи двосторонні (м’які парези, підвищення рефлексів і симптом Бабінського) підтверджують комплексний характер порушень при СудП. Так саме, як і псевдобульбарні розлади, які з’являються досить рано й вочевидь дисоціюють з мінімальними порушеннями верхньої половини тіла (міміка, рухи рук). Парадоксально, але на власному матеріалі ми не знайшли широкого розповсюдження вогнищевих чи мікровогнищевих неврологічних симптомів. Навпаки, неврологічна картина свідчила скоріше на користь дифузного, ніж багатовогнищевого ураження мозку, якого слід було б очікувати при судинному процесі. Можливо, до цього клінічного феномену слід віднестись уважніше з точки зору вирішення питань патогенезу СудП (вторинна дегенерація мозкової речовини на тлі і внаслідок судинного процесу?). В цьому питанні необхідні подальші дослідження. „Судинний” анамнез вважається важливою ознакою на користь діагнозу. Вірогідність його підвищується у разі тривалої нестабільної артеріальної гіпертонії та перенесених повторних мозкових інсультів. Але ми вважаємо, що цей компонент повинен бути допоміжним по відношенню до специфічного клінічного малюнку синдрому. У протилежному випадку анамнез буде автоматично „вести” до нозологічного діагнозу й наслідком буде гіпердіагностика синдрому. Більш важливою, на наш погляд, є нейровізуалізація (КТ й особливо МРТ), яка об’єктивно підтверджує стан дисциркуляторної енцефалопатії й демонструє її розповсюдженість та глибину. Не зважаючи на спроби клініко-нейровізуалізаційних кореляцій (Левин О.С., 2002), доказових даних у цьому відношенні ще немає, питання залишається відкритим. Негативна реакція на леводопу вважається ще одним важливим аргументом на користь судинного походження синдрому, хоча принаймні у половини хворих може спостерігатись помірний чи тимчасовий ефект (Zijlmans J.C.M. et al., 2004). Це можна розцінити, як доказ гетерогенності синдрому й широкої існуючої варіабельності в підходах до критеріїв діагностики. Ми вважаємо за потрібне дотримуватись більш жорстких критеріїв, в тому числі і критерію леводопа-негативності. Таким чином, синдром СудП є окремою клінічною сутністю з характерним малюнком проявів, хоча остаточно проблема не вирішена, у тому числі й критерії для його діагностики. Особливу групу в обстеженій когорті хворих з СП склали 36 пацієнтів (9,68%), діагноз у яких і його нозологічна приналежність не могли бути встановлені з достатньою вірогідністю. Кожен випадок і їх мікро серії були в подробицях проаналізовані. Але головною об’єднуючою ознакою для них є невідповідність чи не повна відповідність існуючим діагностичним критеріям на момент обстеження. Виділення такої категорії хворих, позначених нами як „атиповий паркінсонізм” ми вважаємо доцільним і важливим для практичних неврологів. Підсумовуючи результати проведеного дослідження слід зазначити, що на сучасному етапі розвитку теоретичної і практичної неврології важливого значення набувають клініко-епідеміологічні дослідження, які не тільки дають уявлення про розповсюдженість тої чи іншої патології в популяції. Ретельний аналіз сучасної клінічної структури нозологій дозволяє краще зрозуміти невирішені питання патогенезу хвороб, визначити ефективні напрямки терапії і обґрунтовано планувати заходи з профілактики та медико-соціальної реабілітації хворих людей. ВИСНОВКИ 1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення й нове вирішення актуальної проблеми епідеміологічної оцінки хвороби Паркінсона та синдрому паркінсонізму в українській популяції шляхом тривалого спостереження за поширеністю й захворюваністю у великому регіоні України (Вінницька область Подільського регіону) і визначення сучасної нозологічної структури синдрому на основі критеріального підходу. 2. Синдром паркінсонізму діагностується найчастіше серед захворювань й уражень екстрапірамідної нервової системи – у 87,6% випадків. За прямими оцінками поширеність синдрому паркінсонізму в популяції Вінницької області (Подільський регіон України) складає 134,11 випадку на 100000 населення. Для чоловічого населення цей показник становить 145,13, а для жіночого – 124,90 випадку на 100000 відповідно. Усереднені оцінки, з урахуванням факторів неоднорідності населення й соціо-економічних впливів становлять: для всього населення – 154,39±71,83 на 100000 населення; для чоловіків – 173,64±101,08 і для жінок – 139,07±60,14 випадку. Виявлено тенденцію до більшої захворюваності на паркінсонізм серед жителів сільської місцевості. 3. З віком частота діагностованого синдрому паркінсонізму в популяції Вінницької області зростає і складає у відповідних вікових групах: 50-59 років – 0,07%, 60-69 років – 0,27%, 70-79 років – 0,64%, для старших 80 років – більше 1%. Середній вік початку захворювання в чоловіків (65,84±10,83 року) достовірно вищий, ніж у жінок (64,20±10,55 року) (p<0,001). Ризик початку захворювання на паркінсонізм починає зменшуватись у чоловіків після 80-річного, а у жінок – 70-річного віку. Синдром паркінсонізму відноситься до вік-залежних, але не до вік-зумовлених захворювань. 4. Середня щорічна захворюваність на паркінсонізм у популяції Вінницької області становить 12,1 випадку на 100000 населення. Середній вік смерті у хворих, які при житті страждали на паркінсонізм становить для чоловіків 73,05±9,74 року і для жінок – 72,73±9,04 року. Середня подовженість захворювання в цієї групи хворих склала відповідно 8,87±6,47 і 9,04±6,51 року. За отриманими даними висновок про суттєвий вплив паркінсонізму на подовженість життя зробити неможливо. 5. Нозологічна структура синдрому паркінсонізму за результатами когортного аналізу на основі критеріального підходу є наступною: ідіопатична хвороба Паркінсона діагностується у 69-76% випадків, а 25-30% складають вторинний паркінсонізм і споріднені нейродегенеративні захворювання – множинна системна атрофія (до 4,5%), прогресуючий над’ядерний параліч (до 3%), кортико-базальна дегенерація (до 1,5%). Судинні форми паркінсонізму займають у структурі захворювання 3,5-4%. До 10% випадків можуть становити діагностично складні форми есенційного тремтіння і ще приблизно 10% у клінічній практиці складають спостереження, які доцільно позначати як „атиповий паркінсонізм” і які не можливо з вірогідністю віднести до будь-якої визначеної категорії. Такі випадки потребують подальшого нагляду і аналізу клінічної картини у розвитку. 6. Аналіз клінічної картини в українській популяційній когорті хворих з ХП показав, що специфічних відмінностей формування та перебігу синдрому немає. Предиктором особливостей клінічного малюнку є насамперед вік початку захворювання – у хворих з початком після 60 років ХП частіше маніфестує з тремтіння, достовірно швидше формується розгорнутий синдром і загальний темп прогресування є більшим. Супутні депресивні розлади зустрічаються у 39,45% хворих із ХП. Депресія асоціюється з жіночою статтю, більшою тривалістю захворювання й більшою його стадією, а також з початком з акінетичних та ригідних симптомів. Когнітивні порушення зустрілись у досліджуваній когорті хворих з ХП в 7,81% випадків. Вони корелюють з віком хворих, віком початку захворювання, стадією ХП і більш високою оцінкою за шкалою UPDRS, а також з виразністю постуральної нестабільності, частотою падінь і глибиною порушень ходи. Соматична коморбідність у хворих із ХП, у тому числі і судинна патологія, практично не впливає на перебіг екстрапірамідного синдрому й за своєю поширеністю та структурою відповідає віковим та популяційним закономірностям. 7. Математичне моделювання не виявляє існування окремих клінічних форм хвороби Паркінсона й визначення в діагнозі таких форм є недоцільним. Разом з тим, встановлено, що перебіг захворювання чітко розділяється на три окремі фази (початкових проявів, розвинутого захворювання й термінальна), які відрізняються не тільки кількісними, але і якісними показниками, новими співвідношеннями симптомів та характером терапевтичного реагування. Розроблені дискримінантні рівняння можуть слугувати цілям визначення фази розвитку процесу та застосовуватись у диференціальній діагностиці складних і атипових форм паркінсонізму. 8. Вегетативні розлади є облігатними порушеннями при СП та ХП. Зміни автономної інервації серцевої діяльності, встановлені методом варіаційної пульсометрії, зустрічаються як на ранніх, так і, особливо, на пізніх стадіях захворювання. Вони полягають у зниженні потужності спектру кривої інтервалів R-R та його складових (VLF, LF, HF), зменшенні кількості інтервалів NN50 та показників варіативності (SDNN, Cvar) – переважаючому зменшенні парасимпатичних впливів на регуляцію ритму й відносній гіперактивності симпатичного компоненту регуляції. У пізніх стадіях захворювання знижується й симпатична активність, що свідчить про виснаження компенсаторних й адаптивних можливостей нервової системи. Варіаційна пульсометрія може використовуватись для діагностики при паркінсонізмі і з метою динамічного спостереження за перебігом захворювання. 9. Діагностика споріднених ХП дегенеративних захворювань і вторинних форм синдрому (судинних та ін.), як і диференційна їх діагностика, повинна ґрунтуватися насамперед на клінічних критеріях ідіопатичного варіанту хвороби (критерії виключення). Загальними ознаками атиповості перебігу є негативний або слабкий і нетривалий терапевтичний відгук на леводопу й наявність хоча б одного позитивного критерію виключення ХП. Для ПНП це виражені над’ядерні окорухові порушення, розгинальна постура, випереджаючі розлади ходи і рання постуральна нестабільність, падіння, порушення мови, ковтання й когнітивних функцій. Для МСА – ранні й грубі ознаки вегетативної недостатності, розвиток на тлі переважно симетричного паркінсонізму незаперечних пірамідних чи мозочкових розладів, атаксії, фокальних дистоній при відносному збереженні вищих кіркових функцій. КБД характеризується прогресуючим розвитком фокальних кіркових симптомів – розладів чутливості, апраксії, феномену „чужої кінцівки”, мовних порушень, а також загальним зниженням інтелектуально-мнестичних спроможностей. 10. Судинні форми СП загалом відмічені симетричними від початку розладами переважно нижньої половини тіла – порушенням ходи за типом апраксії, вираженою дисфункцією сечовипускання в поєднанні з прогресуючою деменцією, псевдобульбарними розладами й іншими ознаками широкого охоплення процесом дисциркуляторної енцефалопатії різноманітних структур мозку. Атиповий розвиток синдрому паркінсонізму не завжди може бути точно кваліфікований в певний момент у рамках конкретної нозології. Тимчасовий діагноз „атипового паркінсонізму” є доцільним і дозволяє залишати відкритим шлях подальшого діагностичного пошуку. СПИСОК ПУБЛІКАЦІЇ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Морфологические аспекты сосудистой деменции /Е.Ф.Панина, В.Д.Билык, С.П.Московко, Т.И.Петрова //Неврология и психиатрия.- 1990.- вып.19.- С.102-104. (Дисертантом сформульована ідея та мета роботи, розроблені її методичні засади, проведений аналіз та описання отриманих результатів). 2. Московко С.П., Салихова С.Н., Щербатый А.А. Оценка степени тяжести и прогрессирования синдрома паркинсонизма //Лікарська справа.- 1994.- №2.- С.44-47. (Дисертантом розроблені принципи шкальної оцінки важкості синдрому паркінсонізму, проведений аналіз результатів і підготовка рукопису до друку). 3. Московко С.П., Саліхова С.М. Проблеми етіологічної діагностики паркінсонізму //Український Вісник психоневрології.- 1997.- Т.5, вип.2(13).- С.146-148. (Дисертантом особисто зібраний матеріал, проведений його аналіз і узагальнення результатів). 4. Стандартизація методики комп’ютерної варіаційної пульсометрії з метою оцінки стану вегетативної регуляції /С.П.Московко, В.М.Йолтуховський, Г.С.Московко, М.П.Костенко //Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2000.- Т.4, №1.- С.238-239. (Дисертантом розроблений алгоритм аналізу варіаційної пульсометрії, описання матеріалу і підготовка його до друку). 5. Московко С.П. Сучасні проблеми паркінсонізму в Україні //Український Вісник психоневрології.- 2002.- Т.10, вип.1(30).- С.62-64. 6. Московко С.П. Аналіз скарг у хворих на паркінсонізм //Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2003.- Т.7, №1/1.- С.77-79. 7. Роль леводопавмісних препаратів у патогенетичній терапії хвороби Паркінсона /І.Карабань, С.Московко, Т.Міщенко, Н.Карабань, Н.Карасевич //Ліки України.- 2004.- №1(78).- С.57-59. (Дисертантом особисто проведений літературний аналіз, збір матеріалу для публікації та узагальнення отриманих результатів). 8. Московко С.П. Гендерні питання при паркінсонізмі: результати епідеміологічного та когортного дослідження //Вісник морфології.- 2004.- Т.10, № 2.- С.411-413. 9. Московко С.П. Когнітивні та емоційні розлади при хворобі Паркінсона (за результатами когортного дослідження) //Вісник наукових досліджень.- 2005.- №3.- С.110-113. 10. Московко С.П. Морфологічні зміни при хворобі Паркінсона та синдромі паркінсонізму: огляд літератури //Вісник Вінницького національного медичного університету.- 2005.- Т.9, №1.- С.178-181. 11. Московко С.П. Вікові особливості при хворобі Паркінсона та синдромі паркінсонізму (за результатами епідеміологічного дослідження) //Вісник морфології.- 2005.- Т.11, №1.- С.108-111. 12. Московко С.П., Гунас І.В. Дослідження вірогідності існування окремих клінічних форм хвороби Паркінсона (математичне моделювання і клінічний аналіз) //Biomedical and Biosocial anthropology.- 2005.- №4.- C.4-10. (Дисертантом особисто проведений збір матеріалу роботи, проведена його статистична обробка і аналіз та описання отриманих результатів). 13. Московко С.П. Клінічний аналіз випадків судинного паркінсонізму, виділених в результаті епідеміологічного когортного дослідження //Клінічна та експериментальна патологія.- 2005.- Т.IV, №2.- С.67-73. 14. Московко С.П. Сучасна клінічна структура синдрому паркінсонізму: результати когортного епідеміологічного дослідження //Вісник проблем біології і медицини.- 2005.- Вип.1.- С.81-85. 15. Московко С.П. Викладання на післядипломному рівні особливостей клінічних проявів на різних стадіях хвороби Паркінсона //Медична освіта.- 2005.- №1.- С.23-28. 16. Московко С.П. Клінічна характеристика хвороби Паркінсона: результати когортного дослідження //Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”.- 2005.- Вип.24.- С.82-86. 17. Московко С.П. Мультисистемна атрофія: описання когорти 16 хворих //Медичні перспективи.- 2005.- Т.Х, №1.- С.65-69. 18. Московко С.П., Гончарук Л.Б. Кортико-базальна дегенерація: характеристика когорти з 5 хворих //Одеський медичний журнал.- 2005.- №2.- С.72-75. (Дисертантом особисто проведений збір клінічного матеріалу, його описання та аналіз, підготовка до публікації). 19. Московко С.П. Прогресуючий супрануклеарний параліч (синдром Steel-Richardson-Olszewski): описання популяційної когорти хворих //Український вісник психоневрології.- 2005.- Т.13, вип.4. – С. 25 – 29. 20. Московко С.П. Варіабельність серцевого ритму при хворобі Паркінсона та синдромі паркінсонізму //Biomedical and Biosocial anthropology.- 2005.- №5.- C. 14 – 18. 21. Московко С.П., Московко Г.С. Соматична коморбідність при хворобі Паркінсона //Вісник морфології.- 2005.- Т.11, №2.- С.310-313. (Дисертантом особисто проведений збір матеріалу, його статистична обробка та аналіз, узагальнення отриманих результатів). 22. Матеріали до епідеміології екстрапірамідної патології у Подільському регіоні України /В.Д.Білик, А.Г.Корнійчук, С.П.Московко, С.М.Саліхова і співав. //Український Вісник психоневрології.- 1997.- Т.5, вип. 2(13).- С.129-130. (Дисертантом особисто проведений збір матеріалу, його аналіз та описання, підготовка до друку). 23. Факторы формирования дрожательного гиперкинеза при церебральной сосудистой патологии /В.Д.Билык, С.П.Московко, Т.И.Петрова, О.П.Коваль //VIII Всезоюз. съезд невропатологов, психиатров и наркол.: Тез. докл.- М., 1988.- Т.1.- С.13-15. (Дисертантом особисто проведений літературний пошук, збір клінічного матеріалу та його статистичне опрацювання, узагальнення та описання результатів дослідження). 24. Билык В.Д., Московко С.П. Организация амбулаторной помощи больным дисциркуляторной энцефалопатией с синдромом паркинсонизма //Актуальные проблемы неврологии /Пленум Правления Всесоюз. науч. общества невропатологов и научного совета по неврологии АМН СССР (12-14 сентября 1989 г) - Фрунзе, 1989.- С.19-21. (Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, описання результатів та підготовка рукопису до друку). 25. Московко С.П., Салихова С.Н. Симптомогенез и динамика клинических форм при болезни Паркинсона //Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології.- Вінниця, 1997.- С.84-87. (Дисертантом особисто проведений набір матеріалу, його опрацювання та описання, узагальнення отриманих результатів). 26. Moskovko S.P. Adaptive character of disease progression in parkinsonian patients //Movement Disorders.- 1997.- Vol.12 (Suppl.1).- P.103. 27. Salichova S.N., Moskovko S.P. Endogenous factors in predisposition to the development of Parkinson’s disease //Movement Disorders.- 1997.- Vol.12 (Suppl.1).- P.28. (Дисертантом особисто проведений статистичний аналіз отриманих результатів, їх описання і узагальнення, підготовка до публікації). 28. Закономірності перебігу хвороби Паркінсона у похилому віці та принципи лікувальної тактики /С.П.Московко, С.М.Саліхова, В.Д.Білик, О.В.Курляндчиков //Актуальні проблеми медицини: Матеріали науково-практ. конф. (17-18 квітня 1996 р.).- Вінниця, 1996.- С.135-137. (Дисертантом особисто проведений літературний пошук, збір матеріалу та описання і узагальнення отриманих результатів). 29. Московко С.П. Хвороба Паркінсона в Україні: проблеми ведення хворих //1 Український симпозіум „Хвороба Паркінсона: реальність та перспективи”: Тези доповідей (21 вересня 2001 р.). - Київ, 2001.- С.4. 30. Московко С.П., Петрова Т.И. Исследование анатомо-функционального состояния стволовых структур у больных дисциркуляторной энцефалопатией с синдромом паркинсонизма //VIII съезд невропатологов и психиатров Украинской ССР: Тез. докл. - Харьков, - 1990. - С. 145 – 146. (Дисертантом особисто проведений збір матеріалу, його статистична обробка та описання, узагальнення отриманих результатів). 31. Конституциональные особенности больных с синдромом паркинсонизма /В.Д.Билык, Б.И.Коган, С.П.Московко, С.Н.Салихова //1-й Международный конгресс по интегративной антропологии (Материалы конгресса).- Тернополь, 1995.- С.60-61. (Дисертантом особисто проведений аналіз та описання отриманих результатів, підготовлено рукопис до публікації). 32. Московко С.П., Московко Г.С. Практические подходы к диагностике и лечению паркинсонизма: современные стандарты //Здоров’я України.- 2004.- №10 (95).- С.12-13. (Дисертантом особисто проведений літературний пошук, зібраний матеріал та його опрацювання, сформульовані висновки). 33. Московко С.П., Московко Г.С. Стандарты диагностики паркинсонизма на ранних стадиях и тактика подбора рациональной терапии //Екстрапірамідні захворювання та вік: II український симпозіум з міжнародною участю (23-24 вересня 2004): Тези доп.- Київ, ІВЦ Алкон, 2004.- С.78-80. (Дисертантом особисто проведений збір матеріалу, його аналіз та описання, узагальнення отриманих результатів). 34. Московко С.П. Эпидемиология паркинсонизма в украинской популяции (Подольский регион) //Екстрапірамідні захворювання та вік: II український симпозіум з міжнародною участю (23-24 вересня 2004): Тези доп.- Київ, ІВЦ Алкон, 2004.- С.56-58. АНОТАЦІЯ Московко С.П. Клініко-епідеміологічна характеристика хвороби Паркінсона і синдрому паркінсонізму в Подільському регіоні України. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.15 – нервові хвороби. – Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України. – Київ, 2006. Методом тривалого (10 років) накопичувального Регістру випадків патології розраховані рівні поширеності діагностованого синдрому паркінсонізму в популяції великого регіону центральної частини України: пряма оцінка – 134,11 випадку на 100000 населення (відповідно 145,13 випадку для чоловічого населення і 124,9 випадку для жіночого). Усереднені оцінки, з урахуванням неоднорідності населення і якості медичної допомоги становили: 154,39±71,83 на 100000 населення (173,64±101,08 для чоловічого і 139,07±60,14 для жіночого). Щорічна захворюваність на синдром паркінсонізму встановлена у 12,1 випадку на 100000 населення. Визначена тенденція до більшої захворюваності серед жителів сільської місцевості. Встановлено сучасну нозологічну структуру синдрому паркінсонізму в досліджуваній популяції. Ідіопатична хвороба Паркінсона діагностується у 69-76% випадків, а 25-30% складають вторинний паркінсонізм і споріднені нейродегенеративні захворювання – множинна системна атрофія (до 4,5%), прогресуючий над’ядерний параліч (до 3%), кортико-базальна дегенерація (до 1,5%). Судинні форми паркінсонізму займають до 3,5-4%. До 10% випадків можуть становити діагностично складні форми есенційного тремтіння і ще приблизно 10% у клінічній практиці складають спостереження, які доцільно позначати як „атиповий паркінсонізм” і які не можливо з вірогідністю віднести до будь-якої визначеної категорії. Такі випадки потребують подальшого нагляду і аналізу клінічної картини у розвитку. Методом математичного моделювання доведена відсутність реальних клінічних форм хвороби Паркінсона. Ключові слова: хвороба Паркінсона, синдром паркінсонізму, клінічна епідеміологія, клінічна картина, діагностичні критерії. АННОТАЦИЯ Московко С.П. Клинико-эпидемиологическая характеристика болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма в Подольском регионе Украины. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.15 – нервные болезни. – Киевская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины. – Киев, 2006. На основе метода длительного (10 лет) накопительного Регистра случаев экстрапирамидных заболеваний, получены данные для расчета распространенности диагностированного синдрома паркинсонизма и ежегодной заболеваемости в популяции большого региона центральной Украины. Прямая оценка составляет 134,11 случая на 100000 населения (145,13 случая для мужского населения и 124,9 случая для женского). Усредненные оценки, с учетом неоднородности населения и влияния социо-экономических и медицинских факторов, качества и доступности медицинской помощи, составили: 154,39±71,83 на 100000 населения (173,64±101,08 для мужского и 139,07±60,14 для женского). Ежегодная заболеваемость установлена на уровне 12,1 случая на 100000 населения. Установлена тенденция к большей заболеваемости среди жителей сельской местности. Методом когортного исследования (372 больных) и на основе строгого критериального подхода к диагнозу установлена современная нозологическая структура синдрома паркинсонизма в изучаемой популяции. Идиопатическая болезнь Паркинсона диагностируется в 69-76% случаев, а 25-30% составляют вторичные формы паркинсонизма и родственные нейродегенерации (“паркинсонизм-плюс синдром”) – множественная системная атрофия (до 4,5%), прогрессирующий надъядерный паралич (до 3%), кортико-базальная ганглионическая дегенерация (до 1,5%). Сосудистые формы паркинсонизма занимают до 3,5-4% всех случаев. Описаны серии больных с данной патологией. До 10% случаев могут составлять диагностически сложные формы эссенциального дрожания и еще приблизительно 10% в клинической практике может быть наблюдений, которые целесообразно обозначать термином “атипичный паркинсонизм”, поскольку они не могут быть однозначно или с вероятностью отнесены на момент первого обследования к какой-либо определенной категории. Определено, что соматическая коморбидность у больных с болезнью Паркинсона практически не отличается от таковой в общей популяции и не влияет существенно на течение основного заболевания. Показаны значительные уровни коморбидных эмоциональных расстройств (депрессия) при болезни Паркинсона, а также зависимых от возраста и возраста манифестации заболевания нарушений когнитивных функций. Практически у всех больных обнаружена сопутствующая вегетативная дисфункция. Она проявляется прежде всего значительным снижением вагусного контроля, хотя на поздних стадиях болезни присоединяется и снижение симпатического тонуса. Методом математического моделирования доказано отсутствие реальных клинических форм болезни Паркинсона, отличие которых могло бы формировать специфические подходы к лечению и ведению больных. Ключевые слова: болезнь Паркинсона, синдром паркинсонизма, клиническая эпидемиология, клиническая картина, диагностические критерии. SUMMARY Moskovko S.P. Clinico-epidemiological characteristics of Parkinson’s disease and parkinsonian syndrome in Podolian region of Ukraine. – Manuscript. Dissertation submitted for a scientific degree of Doctor of Medical Sciences on a speciality 14.01.15 – nervous diseases. – Kiev Medical Academy of Postgraduate Education Ministry of Health of Ukraine. – Kiev, 2006. On the basis of a cases Register method (10 years long duration), data for calculation of diagnosed Parkinson's syndrom prevalence and incidence in the big region of the central Ukraine were obtained. The direct estimation makes 134,11 cases on 100000 population (145,13 cases for the man's population and 124,9 cases for female). The average estimations, in view of heterogeneity of the population and influence of socio-economic and medical factors, quality and availability of medical aid, have made: 154,39±71,83 on 100000 population (173,64±101,08 for man's and 139,07±60,14 for female). Annual incidence is established at a level 12,1 cases on 100000 population. The tendency to greater desease among inhabitants of a countryside is established. The cohort researches method (372 patients) on the basis of strict criterial approach to the diagnosis establishes modern nosological structure of a Parkinson's syndrome in an investigated population. Idiopathic Parkinson's disease is diagnosed in 69-76 % of cases, and 25-30 % make secondary forms of parkinsonism and related neurodegenerations (“parkinsonism-plus syndrome”) - a multiple-system atrophy (up to 4,5 %), progressive supranuclear palsy (up to 3 %), cortico-basal ganglionic degeneration (up to 1,5 %). Vascular forms of parkinsonism borrow up to 3,5-4 % of all cases. Up to 10 % of cases can make diagnostically difficult forms of essential tremor and still approximately 10 % in a clinical practice can be supervision which it is expedient to designate the term “atypical parkinsonism” as they cannot be unequivocal or with probability are carried at the moment of the first inspection to any certain category. Features of a clinical picture and course of Parkinson's disease and most related neurodegenerations are presented. The method of mathematical modeling proves absence of real clinical forms of Parkinson's disease. Key words: Parkinson's disease, parkinson's syndrome, clinical epidemiology, clinical pictures, clinical course, diagnostic criteria. PAGE 1

Похожие записи