ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ

ІМ. В.К. ГУСАКА АМН УКРАЇНИ

Сухомлін Юрій Андрійович

УДК 616.329-001.44-06-07-08

Клініка, діагностика та лікування проникаючих ушкоджень стравоходу та їх
ускладнень

14.01.03 — хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.
Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Грінцов Олександр Григорович, Донецький
державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач
кафедри хірургічних хвороб стоматологічного факультету

Офіційні опоненти:

— доктор медичних наук, професор Гетьман Вадим Григорович, Національна
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,
професор кафедри торакальної хірургії і пульмонології

— доктор медичних наук, професор Білозерцев Олексій Михайлович,
Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України,
професор кафедри загальної хірургії № 2

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН
України, м. Харків.

Захист відбудеться „25” квітня 2007 року о 14 годині на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і
відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м.
Донецьк, проспект Ленінський, 47.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту невідкладної і
відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м.
Донецьк, проспект Ленінський, 47.

Автореферат розісланий „ 23” березня 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук
О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема діагностики та лікування проникаючих
ушкоджень стравоходу (ПУС) та їх ускладнень залишається складною й
актуальною [Макаров А.В. и соавт., 2002; Brinster C.J. et al., 2004;
Kiernan P.D. et al., 2006], що визначається все зростаючим числом хворих
з даною патологією, тяжкістю стану, розвитком різного роду ускладнень і
наслідків [Абакумов М.М. и соавт., 2001; Митюк И.И. и соавт., 2002;
Asensio J.A. et al., 2001; Huber-Lang M. et al., 2006]. Саме цей вид
патології відносять до числа тяжких і найменш вивчених захворювань
[Мирошников Б.И., Белый Г.А., 1998; Павлюк А.Д. и соавт., 2003, Fatimi
S.H. et al., 2006]. В останні роки відзначається тенденція до збільшення
числа інструментальних розривів стравоходу, які складають від 50 до 77%
від усіх ушкоджень [Белоконев В.И. и соавт., 1999; Долгоруков М.И. и
соавт., 2001; Gupta N.M., Kaman L., 2004; Tomasselli F. et al., 2002]. З
використанням бужування, кардіодилатації, стентування та реканалізації
пов’язано збільшення числа ПУС при доброякісних звуженнях і раку
стравоходу. Іншою причиною виникнення ПУС є збільшення кількості та
складності операцій на органах шиї, грудної порожнини, середостіння,
органозберігаючих операцій на шлунку. Збільшення загальної кількості
оперативних утручань призвело до виникнення надзвичайно тяжкої травми
стравоходу, пов’язаної з труднощами та помилками інтубації трахеї.

ПУС можуть виникати внаслідок травми сторонніми предметами (СП), або
інструментами в момент екстракції СП. Зріст травматизму, збільшення
числа шляхово-транспортних травм груди, зріст злочинності, у свою чергу,
сприяють збільшенню ПУС. До ПУС, крім механічної травми, призводять і
його захворювання: рубцеві звуження, виразки, дивертикули, рак,
туберкульоз, сифіліс. Раптове підвищення внутрістравохідного тиску
сприяє виникненню спонтанних і гідравлічних розривів.

Розриви стравоходу супроводжуються розвитком таких тяжких
гнійно-запальних ускладнень, як флегмона шиї, медіастиніт, емпієма
плеври, сепсис, стравохідно-респіраторні нориці, арозивні кровотечі, що
являються причиною високої летальності, яка досягає 26-78% [Колкин Я.Г.
и соавт., 1995; Слесаренко С.С. и соавт., 2005; Шипулин П.П. и соавт.,
2001; Akman C. et al., 2004].

Незважаючи на широке застосування сучасних методів дослідження,
залишаються цілком не вирішеними питання ранньої діагностики ПУС в
ургентній ситуації [Григорьян Г.О., Панченко Е.В., 2004;
Бармина Т.Г. и соавт., 2005; Demetriaades D. et. al., 2001]. При досить
широкому спектрі існуючих інструментальних методів дослідження на
сьогодення не визначена їх діагностична цінність при ПУС, не
конкретизовані показання до застосування. Дотепер не розроблено
оптимального діагностичного алгоритму, що передбачає раціональну
послідовність і варіанти сполучення методів діагностики з обліком їхньої
клінічної цінності та доступності.

Відкритим залишається питання морфологічних змін у стінці стравоходу при
ПУС різного генеза. Залишається дискутабельним питання вибору методу
лікування ПУС. Немає єдиної думки щодо обсягу оперативного втручання,
вибору хірургічного доступу, доцільності ушивання дефекту стравоходу,
способу дренування середостіння, забезпечення раціонального способу
харчування [Ермоленко С.В. и соавт., 2005; Погодина А.Н., Абакумов М.М.,
1998; Соколов В.В., 2004; Hasan S. et al., 2005; Kiernan P.D. et
al., 2006; Messmann H. et al., 2004].

Цілком не розроблені питання адекватної, патогенетично обґрунтованої
медикаментозної терапії, що є важливим доповненням хірургічного
лікування [Бжассо М.А., 1999, Бойко В.В. и соавт., 2003; Тулупов В.А.,
Цеймах Е.А., 1998].

Таким чином, дотепер існують значні труднощі в діагностиці ПУС, відсутні
чіткі показання до оперативного та консервативного лікування, вибору
хірургічної тактики, не розроблені основні принципи післяопераційної
терапії. У зв’язку з цим доцільно проведення досліджень з оптимізації
діагностики, лікування та профілактиці даної патології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана у клініці факультетської хірургії ім. К.Т. Овнатаняна
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України
на базі торакальних відділень Донецького обласного клінічного
територіального медичного об’єднання (ДОКТМО). Робота є фрагментом
планової науково-дослідної роботи «Принципи інтенсивної терапії й
анестезії у хворих з високим ступенем операційного ризику і при
критичних станах різного генеза» кафедри анестезіології, інтенсивної
терапії і медицини невідкладних станів ФПО Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, №
держреєстрації: 0101U007994, шифр: УН 02.04.13.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи — поліпшити безпосередні
результати хірургічного лікування пацієнтів із проникаючими ушкодженнями
стравоходу та їх ускладненнями шляхом розробки раціональної
лікувально-діагностичної тактики та вдосконалення оперативних та
консервативних заходів.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити структуру ускладнень проникаючих ушкоджень стравоходу в
залежності від ушкоджуючого чинника.

2. Оцінити інформативність сучасних методів діагностики даної патології
і провести аналіз діагностичних помилок.

3. Провести порівняльну оцінку морфологічних змін стінки стравоходу при
перфораціях стравоходу різного ґенеза.

4. Визначити обсяг хірургічного лікування та найбільш раціональну схему
консервативної терапії.

5. Удосконалити способи хірургічного лікування проникаючих ушкоджень
стравоходу та їх ускладнень.

6. Вивчити безпосередні результати хірургічного лікування проникаючих
ушкоджень стравоходу в залежності від обраної тактики.

Об’єкт дослідження – проникаючі ушкодження стравоходу та їх ускладнення.

Предмет дослідження — методи діагностики, тактика оперативних втручань і
результати лікування хворих із проникаючими ушкодженнями стравоходу.

Методи дослідження: результати об’єктивного обстеження,
клініко-лабораторні дослідження застосовувалися для виявлення
особливостей клінічної картини; променеві методи — для виявлення
ушкодження стравоходу, рівня дефекту в ньому, довжини «запливу»
контрастної речовини, розширення тіні середостіння, наявності у ньому та
у плевральних порожнинах газу та рідини, наявності запального процесу в
середостінні та легенях; ендоскопічне дослідження стравоходу
використовувалося для виявлення ушкодження стравоходу, його локалізації
та розмірів, стану слизової оболонки стравоходу, наявності запальних
змін і патологічних процесів у стравоході; морфогістологічні методи
дослідження — для вивчення особливостей морфологічних змін стінки
стравоходу при ушкодженнях різної етіології; статистичні — для
визначення вірогідності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведених
досліджень:

— виявлено структуру ускладнень проникаючих ушкоджень стравоходу в
залежності від етіологічного чинника;

— вперше з використанням сучасних статистичних критеріїв оцінена
інформативність різних методів діагностики ПУС, проведено їх
порівняльний аналіз;

— науково обґрунтовано та опрацьовано діагностичний алгоритм ПУС,
заснований на провідній ролі комплексу ендоскопічного та
рентгенологічного дослідження з використанням водорозчинного контрасту
та сірчанокислого барію в діагностиці даної патології;

— вперше встановлено, що спонтанний розрив стравоходу виникає на тлі
морфологічних змін, які відповідають гастро-езофагеальному рефлюксу;

— науково обґрунтовані критерії консервативного та хірургічного
лікування ПУС, принципи та обсяг хірургічного втручання;

— розроблено та впроваджено новий спосіб лікування ушкоджень стравоходу
з використанням малоінвазивних методів лікування, пріоритетність якого
захищена Деклараційним патентом України UA 50524А, 6 А61В17/32 від
15.10.2002 року;

— відпрацьовано та впроваджено новий спосіб дренування заднього
середостіння при ушкодженнях стравоходу, пріоритетність якого захищена
Деклараційним патентом України UA 60904А, 7 А61В/17/00, А61В17/24,
А61М27/00 від 15.10.2003 року.

Практичне значення роботи і впровадження в практику. Для практичної
охорони здоров’я запропоновано алгоритм, що визначає конкретні показання
до вибору методів діагностики та тактики лікування хворих із
проникаючими ушкодженнями стравоходу та їх ускладнень.

Застосування результатів роботи у лікувально-практичній діяльності
дозволяє значно покращити діагностику проникаючих ушкоджень стравоходу,
знизити кількість діагностичних помилок на 27,5%. Обґрунтовано вибір
лікувальної тактики, консервативного та різних способів оперативного
лікування хворих з даною патологією. Розроблені та впроваджені у
клінічну практику способи лікування ушкоджень стравоходу і дренування
заднього середостіння які дозволяють підвищити ефективність лікування.
Обґрунтовано підходи до комплексного лікування хворих із ПУС.
Запропоновано та впроваджено алгоритм лікувально-діагностичних заходів,
що сприяє зниженню летальності в 2,9 разів.

Результати дослідження впроваджені у практичну діяльність Донецького
обласного клінічного територіального медичного об’єднання, центральної
міської клінічної лікарні №1 (м.Донецьк), медичного науково-практичного
об’єднання «Медбуд» (м. Київ), Херсонського протитуберкульозного
диспансеру, Криворізької міської лікарні №2. Застосування результатів
роботи можливо у загальнохірургічних і торакальних відділеннях міських,
обласних і республіканських лікувально-профілактичних установ.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто визначені мета, завдання
і програма дослідження. Самостійно проведено пошук і аналіз літературних
джерел, тематичний відбір хворих, розробка та аналіз архівного
матеріалу. У 95% хворих основної групи особисто виконані фізикальні,
ендоскопічні обстеження, проаналізовані дані комп’ютерної томографії,
рентгенологічного та ультразвукового досліджень. У 86% випадках цієї ж
групи брав участь у хірургічному лікуванні у складі операційної бригади.
Проводив післяопераційне лікування цих хворих і хворих, які отримували
консервативне лікування. Здобувачеві належить основна ідея розроблених у
співавторстві способів лікування ушкоджень стравоходу та дренування
заднього середостіння, на які отримані деклараційні патенти України,
самостійно вивчена їх ефективність у клінічній практиці. Автором
розроблено та науково обґрунтовано алгоритм діагностики та лікування
ПУС. Самостійно проведена статистична обробка результатів, сформульовані
й обґрунтовані висновки. Аналіз отриманих даних, інтерпретація та
узагальнення основних положень роботи проведені з науковим керівником
професором О.Г. Грінцовим.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи повідомлені й
обговорені на засіданні Донецького обласного товариства хірургів
(Донецьк, 2000 р.); міжнародній науково-практичній конференції
«Малоінвазивна хірургія без границь»(червень 2001 р., Тернопіль);
науково-практичній конференції «Нові тенденції у хірургії ХХІ століття»,
присвяченій 80-річчю з дня народження професора Скрипниченка Д.Ф.
(жовтень 2001 р., Київ); науково-практичній конференції «Перспективи
розвитку торакальної і абдомінальної хірургії», присвяченій 100 — річчю
з дня народження професора Овнатаняна К.Т. (жовтень 2002 р., Донецьк);
Усеросійській науково — практичній конференції «Актуальні питання
хірургії стравоходу», присвяченій 300 — річчю Санкт-Петербурга (жовтень
2002 р., Санкт-Петербург, Росія); науково-практичній конференції
«Сучасні тенденції у хірургії XXІ століття», присвяченій 80-річчю
кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти
(листопад 2002 р., Київ); засіданні Донецького обласного товариства
ЛОР-лікарів (грудень 2002 р.); науково — практичній конференції,
присвяченій 40 — річчю відкриття відділення торакальної хірургії у
Херсонській області (жовтень 2003 р., Херсон); науково — практичній
конференції «Нове в хірургії XXІ століття» (листопад 2003 р., Київ);
засіданні обласного товариства рентгенологів (грудень 2003 р., Донецьк);
міжнародній науково-практичній конференції студентів і молодих учених
«Діагностика і тактика лікування при торако-абдомінальній травмі»
(квітень 2004 р., Донецьк); міжнародній науково — практичній конференції
«Актуальні питання торакальної і абдомінальної хірургії» (травень 2004
р., Алушта); науково-практичній конференції з міжнародною участю
«Проблеми торакальної хірургії» (квітень 2005 р., Сімеїз).

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 22 наукові праці.
14 — у наукових журналах і збірниках (7 статей — у наукових фахових
виданнях, рекомендованих ВАК України), 6 — у тезах доповідей на
міжнародних і вітчизняних наукових конференціях, 2 деклараційних патенти
України на винаходи.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація виконана на 179 сторінках
машинописного тексту та складається зі вступу, 4 розділів, висновків,
практичних рекомендацій і списку використаної літератури, що включає 268
джерел, з них 131 — кирилицею і 137 — латиницею, ілюстрована 25
таблицями і 30 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. В основу роботи покладено результати
обстеження та лікування 164 пацієнтів у віці 18-83 років, що знаходилися
на обстеженні та лікуванні у торакальних відділеннях ДОКТМО за період з
1981 по 2005 рр. з підозрою на ПУС. У 118 випадках у ході
лікувально-діагностичних заходів було підтверджено діагноз ПУС. Його
причинами були: інструментальні ушкодження у 50 (42,4%) випадках,
сторонні предмети у 35 (29,7%) хворих, спонтанний розрив стравоходу в 22
(18,6%) спостереженнях, травма у 10 (8,5%) пацієнтів, захворювання в 1
(0,8%) випадку. Дефект стравоходу був локалізований у шийному відділі в
49 (41,5%) хворих, у грудному — у 65 (55,1%) пацієнтів (з них у верхній
третині — в 23 (19,5%), у середній — у 17 (14, 4%), у нижній — у 25
(21,2%)), в абдомінальному відділі — у 4 (3,4%) випадках.

У 64 хворих, досліджуваних проспективно, обстеження та лікування
проводилося відповідно до запропонованого алгоритму, ці хворі склали
основну групу (ОГ). У групу порівняння (ГП) увійшли 54 пацієнти,
обстеження та лікування яких проводилося традиційними методами, група
вивчена ретроспективно, шляхом аналізу історій хвороб.

У 46 випадках діагноз ПУС при обстеженні був виключений. Ці пацієнти
склали групу БУС (без ушкоджень стравоходу). Результати обстеження цих
хворих використані для визначення діагностичної цінності променевих і
ендоскопічних методів діагностики. Досліджувані групи були однотипні за
статевим, віковим складом, локалізацією ПУС, тяжкістю стану.

У 96 (81,4%) пацієнтів стравохід був не змінений, у 22 (18,6%) —
рубцево-звужений.

15 (12,7%) хворих госпіталізовані у клініку протягом першої доби, 27
(22,9%) — протягом другої доби, 76 (64,4%) — через дві доби та більше
від початку захворювання.

Ускладнений перебіг ПУС відзначено у 115 (97,5%) хворих. У 17 (14,7%)
пацієнтів мав місце периезофагіт, у 28 (24,4%) — флегмона шиї, у 70
(60,9%) — медіастиніт різної поширеності.

Пацієнтам проводили загально-клінічне обстеження, котре включає:
з’ясування скарг хворого, збір анамнезу, фізикальні методи обстеження,
термометрію. Визначалися клінічні аналізи крові та сечі, біохімічне
дослідження крові, групова і резус приналежність.

115 (97,5%) хворим виконано рентгенологічне обстеження ОГК (органів
грудної клітки) на рентгенівських апаратах «Neodіagnomax» (Угорщина) і
«Sіemens Axіom R100» (Німеччина), з контрастуванням стравоходу; у 21
(17,8%) випадку — ультразвукове дослідження (УЗД) на ультразвукових
сканерах AІ 5200 фірми «Dornіe» (Франція) і «Phіlіps En Vіsor»
(Голландія). У 20 (16,9%) спостереженнях виконана комп’ютерна томографія
(КТ) на рентгенівських комп’ютерних томографах CT 9000 фірми «General
Electrіc» (США) і «Sіemens somatom emotіon duo» (Німеччина). 96 (81,4%)
пацієнтам проводилося ендоскопічне обстеження з використанням ендоскопів
GІ type 20 «Olіmpus» (Японія) і «ГДБВО-4» (Росія), з них 80 хворим
виконана фіброезофагоскопія, 16 — ригідна езофагоскопія. Морфологічне
дослідження стінки стравоходу виконано у 60 (50,8%) випадках, з них 37 —
матеріал отриманий при біопсії стравоходу, 23 — при аутопсії. 23 (19,5%)
хворим проведено консервативне лікування, 95 (80,5%) — хірургічне
втручання. Отримані дані були оброблені із застосуванням
загальноприйнятих статистичних методів з використанням ліцензованого
пакету Microsoft Excel XP 2002.

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що у зв’язку з
різноманітністю та поліморфізмом клінічної картини ПУС запропоновані
рядом авторів (Jones W.G., Gіnsberg R.J., 1992) симптомокомплекси (біль,
дисфагія, тахікардія, підвищення температури тіла) не є специфічними та
не дають опорних даних для встановлення діагнозу. Однак, підсумовуючи
скарги хворого, дані анамнезу та клінічну картину хвороби, можна
запідозрити наявність ПУС і розвинених ускладнень, які є підставою для
застосування методів об’єктивної діагностики.

Провідна роль у діагностиці та диференціальній діагностиці ПУС належить
інструментальним методам дослідження — рентгенологічному дослідженню ОГК
із контрастуванням стравоходу з використанням двох видів контрастів і
езофагоскопії, що доповнюють один одного (табл. 1). Ознаки ПУС, які
найчастіше спостерігаються — це заплив контрастної речовини та запальна
інфільтрація клітковини середостіння.

Таблиця 1

Статистичні показники діагностичної цінності інструментальних методів у
виявленні ПУС

Метод інструментальної

діагностики

N коефіцієнти, %

Чутливість Специ-

фічність ППЦ* НПЦ**

Езофагографія

водорозчинний контраст 62 82,3 95,0 96,2 77,5

водорозчинний контраст + BaSO4 62 93,5 100,0 100,0 90,9

КТ 20 91,7 100,0 100,0 88,9

УЗД 21 72,7 60,0 66,7 66,7

Ендоскопічне дослідження

ригідна езофагоскопія 29 81,3 84,6 86,7 78,6

фіброезофагоскопія 101 98,4 100,0 100,0 97,4

Примітка: * — позитивна передбачувана цінність

** — негативна передбачувана цінність

Аналіз діагностичної цінності цих методів дозволив зробити висновок, що
застосування водорозчинної контрастної речовини та сірчанокислого барію
в порівнянні з водорозчинним контрастом збільшує чутливість дослідження
на 11,2%, специфічність — на 5,0%. КТ є високоінформативним і
високочутливим методом виявлення ПУС, що має гарну передбачувальну
цінність. У теперішній час доступність КТ-обстеження в ургентних умовах
обмежена, тому цей метод може бути рекомендований до використання в
сумнівних діагностичних випадках.

Показники діагностичної цінності методу УЗД у виявленні ПУС значно нижче
таких самих для рентгенологічних методів і КТ. Однак, дане дослідження
дозволяє виявити ускладнення проникаючих ушкоджень стравоходу на
ранньому етапі діагностики.

Результати наших досліджень показали, що в діагностиці ПУС і пов’язаних
з цим ускладнень найбільш ефективним є комплексне застосування всіх
променевих методів. Однак, рентгенологічний метод у теперішній час
залишається основним у діагностиці даної патології.

Ендоскопічному дослідженню в діагностиці ПУС, поряд з рентгенологічним,
ми відводимо провідне місце та вважаємо його показаним при розриві
стравоходу будь-якої локалізації. Езофагоскопія одночасно вирішує
діагностичні та лікувальні завдання. Однак, ендоскопічний метод не може
дати повної інформації щодо глибини дефекту та його довжини.
Фіброезофагоскопія має винятково високу діагностичну цінність. Ригідна
езофагоскопія декілька поступає фіброезофагоскопії у діагностичній
цінності, зокрема, внаслідок наявності псевдопозитивних результатів.

У роботі проведено ретроспективний аналіз випадків ПУС і виявлені типові
діагностичні помилки (табл. 2).

Таблиця 2.

Частота типових діагностичних помилок у виявленні ПУС

Групи помилок Групи хворих

ОГ

n=64 ГП

n=54 Всього

n=118

абс. % абс. % абс. %

1. Недооцінка етіологічного фактора та клінічної картини 22 34,4 19 35,1
41 34,7

2. Недооцінка наслідків інструментальних маніпуляцій* 5 7,8 13 24,1 18
15,3

3. Неповний обсяг діагностичних досліджень 2 3,1 4 7,4 6 5,1

4. Помилки в проведенні інструментальних досліджень 2 3,1 5 9,3 7 5,9

Всього 31 48,4 41 75,9 72 61,0

Примітка: * розходження між групами ОГ і ГП достовірні при p<0,001 Відзначено значне зниження помилок, що пов'язані з недооцінкою наслідків інструментальних маніпуляцій, неповним обсягом діагностичних досліджень і їх некваліфікованим виконанням. Однак, залишається високим відсоток помилок, пов'язаних з недооцінкою причин виникнення ПУС при дії того або іншого етіологічного фактора, що призводить до ігнорування його, і при поліморфній клінічній картині не завжди дозволяє запідозрити ПУС і провести необхідний комплекс досліджень. З огляду на наш досвід та інформативну цінність методів діагностики, ми розробили алгоритм виявлення ПУС, спрямований на оптимізацію діагностичного процесу та зниження ризику можливих діагностичних помилок. У його основі лежить комплексне застосування вище перерахованих діагностичних методів одночасно з проведенням лікувальних заходів. Алгоритм обстеження хворих з підозрою на ПУС: 1. Збір скарг, анамнезу, оцінка етіологічного фактора та патогенетичних механізмів, фізикальне обстеження пацієнта, оцінка клініки в плані ПУС; 2. Рентгенографія шиї та ОГК у двох проекціях, при наявності всередині плевральних ускладнень, декомпресія плевральної порожнини. 3. При підозрі на травму стравоходу (крім ушкоджень СП) виконується контрастування стравоходу водорозчинною контрастною речовиною; при підтвердженні діагнозу - наявність запливу за контури стравоходу - проводиться езофагоскопія та підготовка хворого до операції. 4. При підозрі на травму стравоходу СП виконують діагностичну езофагоскопію; при виявленні СП - видалення останнього, проведення назогастрального зонда. Рентгенологічне дослідження ОГК із контрастуванням стравоходу. При підтвердженні ПУС визначаються з тактикою лікування (консервативне або оперативне). 5. При негативних результатах рентгенологічного дослідження стравоходу водорозчинною контрастною речовиною, але при ендоскопічному підтвердженні перфорації стравоходу, виконується контрастування стравоходу барієвою суспензією з наступним рішенням питання щодо тактики лікування. 6. При негативних даних рентгенологічного дослідження стравоходу й езофагоскопії, але при наявності емфіземи на шиї, обличчі, грудній клітці виконують діагностичну фібротрахеобронхоскопію для виключення травми трахеї і бронхів. 7. При негативних або сумнівних рентгенологічних і ендоскопічних даних установлюється динамічне клініко-рентгенологічне спостереження, КТ ОГК. 8. При травмах (поранення шиї і груди), що супроводжується нестабільністю гемодинаміки хворого, рекомендована стабілізація стану, протишокові заходи, операція з інтраопераційною діагностичної езофагоскопією. 9. При підозрі на інтраопераційне ушкодження стравоходу - езофагоскопія на операційному столі. При гістологічному дослідженні незалежно від причин, що викликали ПУС, у краях дефекту відзначається гнійне запалення. Особливістю перфорації стравоходу при сторонніх предметах є великі декубітальні зміни внаслідок хронічного запалення, що обумовлені тривалим перебуванням у просвіті стравоходу стороннього предмета. Морфологічні зміни стінки стравоходу при спонтанних розривах стравоходу являються наслідком гастро-езофагеального рефлюкса. Таким чином, основу своєчасної діагностики ПУС складають: думка про можливість ПУС у даного хворого, знання клінічної картини й алгоритмів об'єктивної діагностики. Інструментальні методи дослідження є провідними. Найбільш інформативним є комплекс рентгенологічних і ендоскопічних методів дослідження. Нами узагальнено досвід лікування 118 пацієнтів (64 хворих ОГ і 54 - ГС) із ПУС. У виборі тактики лікування при ПУС враховували наступні фактори: етіологічний фактор і механізм; розміри дефекту стінки стравоходу; стан стравоходу: здоровий або патологічно змінений; локалізацію дефекту; наявність або відсутність несправжнього ходу, його розміри; строк, що пройшов з моменту розриву; залучення до процесу серозних порожнин; функціональний стан хворого. Аналіз цих факторів дозволив вирішити питання на користь хірургічного або консервативного методу лікування. Оперовані 95 (80,5%) пацієнтів (ОГ - 50 (78,1%), ГП - 45 (83,3%)). Хірургічне лікування ПУС і пов'язаних з цим ускладнень ми розглядаємо як гранично індивідуалізований комплекс операцій, метою яких є вибір оптимального хірургічного доступу до середостіння та стравоходу, втручання на середостінні (адекватне розкриття та дренування гнійних порожнин), ушивання дефекту стравоходу, забезпечення раціонального способу харчування. 88 (92,6%) хворим проводилася короткочасна передопераційна підготовка, спрямована на забезпечення стабільності гемодинаміки, адекватної вентиляції легень, профілактику токсично-інфекційного шоку. Лікування проводилося відповідно до загальних принципів інтенсивної терапії, одночасно з діагностикою ПУС і розвинених ускладнень. Передопераційна підготовка у 59 (62,1%) хворих проходила в 2 етапи. У зв'язку з наявністю газу у 9 (9,4%) хворих, рідини – у 23 (24,2%) або рідини і газу – у 27 (28,4%) у плевральній порожнині, останню дренували трубчастими поліхлорвініловими дренажами. Точку дренування намічали при поліпозиційному рентгенологічному дослідженні ОГП. Типовим місцем при гідротораксах було VІІ міжребер’я по задній пахвовій лінії. При гідропневмотораксах плевральну порожнину додатково дренували у ІІ міжребер’я по середній ключичній лінії. Права плевральна порожнина дренувалася у 29 (30,5%) хворих, ліва - у 23 (24,2%), обидві плевральні порожнини дреновані у 7 (7,3%) пацієнтів. Ці операції сприяли збільшенню життєвого обсягу легень, профілактиці інтра- та післяопераційних ускладнень з боку органів дихання. Наступний етап включав проведення інфузійно-трансфузійної терапії, яку проводили безпосередньо в операційній для скорочення передопераційних термінів. Усім хворим проводилася помірковано напружена гемодилюція. Обсяг інфузії ізотонічними розчинами кристалоїдів складав 10-12 мл/кг маси тіла. При нестабільності гемодинаміки терапію розширювали за рахунок розчинів колоїдів (рефортан 10%, рефортан 6%, гелофузін 4%) і гіперосмолярних розчинів (2,5% розчин NaCl, сорбілакт, реосорбілакт). Адекватність інфузійно-трансфузійної терапії контролювали за рівнем артеріального тиску, показниками пульсоксиметрії, швидкості сечовиділення. При призначенні антибактеріальних препаратів у передопераційному періоді орієнтувалися на існуючу мікрофлору верхніх відділів травного тракту - Гр-позитивні коки й анаероби. Призначалися антибактеріальні препарати широкого спектра дії: в ОГ керувалися принципами де-ескалаційної антибактеріальної терапії. З метою профілактики інфекційно-токсичного шоку 38 (76,0%) пацієнтам ОГ додатково вводили природні інгібітори протеаз. ” ? ue 4 f h - H n ® a ae `„ ” – 3/4 F H n ???????????? ???? ???? ?!?????нє-верхнього середостіння при поширенні процесу до рівня Th4 хребця. Даний доступ забезпечив підхід до шийного відділу стравоходу, адекватне дренування та санацію клітковинних просторів шиї і заднє-верхнього середостіння. У 7 (7,4%) випадках (1 - ОГ, 6 - ГП) при перфорації нижньогрудного, епіфренального й абдомінального відділів стравоходу, при відсутності внутріплевральних ускладнень, виконана черезочеревинна медіастинотомія за А.Г. Савіних. Даний доступ забезпечує адекватне дренування середостіння, однак візуалізація дефекту стравоходу утруднена. У 57 (60,0%) випадках (34 - ОГ, 23 - ГП) при проникаючих ушкодженнях грудного відділу стравоходу виконана торакотомія, що забезпечувала оптимальний доступ до всіх відділів середостіння. Передньобічна торакотомія використана в 31 (54,4%) спостереженні, бічна - в 21 (36,8%), задня - в 5 (8,8%). Правобічний доступ застосований у 32 (56,1%) пацієнтів з локалізацією дефекту стравоходу у верхньому та середньому відділах стравоходу до рівня тіла Th8 хребця. Лівобічний доступ - у 25 (43,9%) хворих з ушкодженням нижньогрудного відділу. В основній групі торакотомія використовувалася частіше (34 (53,1%) - ОГ, 23 (42,6%) - ГП), тому що, на нашу думку, вона забезпечує можливість найбільш адекватної ревізії і дренування всіх зон середостіння, відновлення цілісності стравоходу. У 7 (7,4%) випадках застосовано сполучене дренування середостіння. У 4 пацієнтів із локалізацією дефекту на рівні шийного відділу та поширенням несправжнього ходу в середостіння до діафрагми застосовано сполучення шийної медіастинотомії з торакотомією, а в 3 випадках застосовано сполучене дренування середостіння за В.І. Разумовським та А.Г. Савіних. Враховуючи на те, що миттєвий розвиток гнійно-деструктивного процесу в клітковині шиї і середостіння, прогресування септичних ускладнень при ПУС залишається головною причиною летальності, вважаємо за першорядне у хірургічному лікуванні хворих з ускладненими формами ПУС широку медіастинотомію з некректомією, адекватне дренування зон ушкоджень. У 98 (83,1%) хворих із ПУС у нашому дослідженні до моменту надходження існували розповсюджені гнійно-деструктивні ускладнення, що створювало безпосередню загрозу життю та здійснювало малоперспективним накладення швів на стінку стравоходу. У такій ситуації метою втручання було повноцінне дренування осередку гнійної інфекції - дренувальні операції. Однак, в останні роки з появою потужних антибактеріальних препаратів широкого спектра дії і нового синтетичного шовного матеріалу, який не має "ґнотового" ефекту, якщо дефект стінки стравоходу був доступний з обраного для дренування підходу, ми прагнули пошарово ушивати дефект стравоходу незалежно від часу, що минув з моменту виникнення ушкодження. Ушивання дефекту стравоходу зроблено в 22 (23,2%) випадках. Після мобілізації стравоходу та виявлення ушкодження по всій окружності рани відсепаровували слизуватий шар від м'язового. Після цього рана ушивалася в подовжньому напрямку вузловими швами, окремо слизуватий і м'язовий шари, незалежно від напрямку рани, за винятком циркулярного інтраопераційного ушкодження стравоходу. Для профілактики звуження просвіту стравоходу у всіх випадках накладення швів на рану стравоходу виконувалося на зонді, діаметром не менше 1 см. Використовували шовний матеріал PDS, дексон, викріл (№3/0) з атравматичною голкою. Лінію шва зміцнювали прилягаючими місцевими тканинами. До місця ушитої стінки стравоходу підводилися дренажі для відтоку рідини, котра витікає у випадку неспроможності швів. У 8 (36,4%) пацієнтів з 22 через 6-8 діб настала часткова неспроможність швів. Незважаючи на високий відсоток випадків неспроможності ушитого дефекту стравоходу, вважаємо дану тактику виправданою, тому що до часу виникнення неспроможності досягалася мета тимчасової ізоляції просвіту стравоходу з зони деструктивного запалення клітковини середостіння. Гнійний процес удавалося локалізувати та надалі проблема зводилася до лікування стравохідно-медіастинальної нориці. При перфорації рубцево-звуженого стравоходу ушивання дефекту не здійснювалося завдяки вираженим рубцевим змінам стінки стравоходу і склеротичним процесам у пристравохідній клітковини. Операція при ПУС є лише етапом комплексного лікування. Вона ефективна тільки в сполученні із сучасною інтенсивною терапією на тлі проведеного методу активного дренування середостіння. Проточно-фракційне промивання середостіння з аспірацією починали відразу після надходження хворого з операційної до відділення. У процесі лікування хворих із ПУС було відзначено, що відомі способи дренування мають ряд недоліків, пов'язаних з недосконалістю дренажної системи, періодичної обтурацією просвітів дренажних трубок некротичними тканинами, фібрином і, як наслідок цього, затримкою відокремлюваного в середостінні, що сприяє підтримці гнійно-запального процесу та подовжує післяопераційний період. У зв'язку з цим, для поліпшення результатів хірургічного лікування ПУС і адекватної дії дренажної системи нами розроблено та впроваджено спосіб дренування заднього середостіння при ушкодженнях стравоходу, ускладнених медіастинітом (Патент 60904 А, Україна). Суть його в наступному: після торакотомії виконується широка медіастинотомія з некректомією. Мобілізується стравохід у зоні перфорації й ушивається дефект. Потім паралельно стравоходові у середостіння проводять дві дренажні трубки, кінці яких фіксують вище та нижче зони перфорації. Додатково дренують плевральну порожнину. Плевральний дренаж є "уловлюючим" і забезпечує додатковий відтік сануючих розчинів. Після операції проводиться безперервна проточно-фракційна санація середостіння з періодичною зміною напрямку потоку розчинів. Спосіб дозволяє оцінити ступінь гнійно-деструктивних змін у середостінні та плевральній порожнині, адекватно їх дренувати, ушити місце перфорації стравоходу, забезпечити надійну роботу дренажної системи. Застосування даного способу дозволило скоротити тривалість дренування середостіння на 13,3%. Для місцевого впливу на зону дефекту у стравоході запропоновано спосіб лікування ушкоджень стравоходу, що дозволяє: здійснювати щоденну санацію зони ушкодження стравоходу з уведенням лікарських речовин безпосередньо до місця хвороби, виконувати некректомію країв дефекту, здійснювати візуальний контроль за місцем перфорації (Патент 50524 А, Україна). Застосування даного способу дозволило скоротити строк загоєння рани стравоходу при консервативному лікуванні на 17,3%, при оперативному лікуванні на 8,5%. Таким чином, запропоновані способи призводять до оптимізації лікування ПУС. Консервативне лікування ПУС обмежене та застосовувалося у наступних випадках. У 16 (13,6%) спостереженнях при позитивному прогнозі, який можливий при локалізації перфорації у шийному або верхньогрудному відділі, обмеженні запального процесу, діаметрі дефекту в стравоході до 0,5-0,7 см. і довжині несправжнього ходу не більш 2,5-3,0 см., який добре дренується в просвіт стравоходу, відсутності ознак усередині плевральних ускладнень і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці. А також у випадках, коли тяжкість стану хворих не дозволила виконати оперативне втручання - 7 (5,9%) пацієнтів. Істотним моментом у лікуванні хворих із ПУС є забезпечення раціонального способу ентерального харчування, виключення пасажу їжі по стравоходу. Корекція живильного статусу в хворих із ПУС має особливе значення. Величезні енергетичні та білкові втрати здійснюють проблему нутрітивної підтримки абсолютно необхідною частиною інтенсивної терапії у хворих із ПУС. Ентеральне харчування в 110 (93,2%) випадках здійснювалося через назогастральний або назо-дуоденальний зонд, у 8 (6,8%) - через гастростому, що накладалася у зв'язку з вираженими рубцевими змінами стравоходу та неможливістю проведення назогастрального зонда. У післяопераційному періоді проводився клініко-рентгенологічний динамічний контроль. Через кожні 3-4 дні для контролю адекватності дренування середостіння, наявності погано дренуємих порожнин, осумкування рідини, процесів загоєння дефекту стравоходу проводили рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини, при необхідності з контрастуванням стравоходу та медіастинографією, у складних випадках - комп'ютерна томографія. Негативна ретгенологічна динаміка стала показанням для торакотомії у 3 хворих на 3 добу й у 1 - на 5 добу після шийної медіастинотомії. 17 хворим виконано додаткове дренування плевральної порожнини в післяопераційному періоді у зв'язку з осумкуванням ексудату. В основній групі для уточнення точки пункції або дренування застосовували УЗД грудної порожнини, що дозволяло зменшити променеве навантаження на хворого та надавало інформацію щодо локалізації рідини, її обсягу та структури. Як і при інших формах тяжкої хірургічної інфекції, у лікуванні хворих із ПУС і розвинених ускладнень медикаментозне лікування не менш важливе, ніж правильно виконана операція. Неадекватне лікування хворих, з даною патологією в післяопераційному періоді, на нашу думку, призводить до прогресування гнійно-септичних ускладнень, що є основною причиною загибелі хворих. При виборі антибактеріальних препаратів у ОГ керувалися основними принципами де-ескалаційної антибактеріальної терапії. У подальшому антибактеріальні препарати призначалися з урахуванням чутливості мікроорганізмів. Комплексне лікування ПУС містило, поряд з хірургічним лікуванням і антибактеріальною терапією, також інфузійно-трансфузійну терапію, яка забезпечувала підтримку водно-електролітного балансу, енергетичні та пластичні потреби організму. З метою активізації міжклітинного обміну та покращення мікроциркуляції призначалися інгібітори протеаз (контрікал, гордокс), для покрашення енергетичних ресурсів організму та репаративних процесів використовувалися депротеїнезовані деривати (солкосерил, актовегін), вітаміни. При розривах нижньогрудного відділу стравоходу до схеми лікування вводилися препарати, які знижують шлункову секрецію (гастроцепін, омепразол, квамател, контролок), у поєднанні з прокінетиками (метаклопрамід, церукал), що дозволило зменшити шлунковий рефлюкс і пов'язані з цим пептичні ускладнення. При позитивному результаті лікування ПУС ми не спостерігали формування рубцевих стриктур на місці ушкодженої стінки органа. При аналізі віддалених результатів лікування хворих із ПУС ми не відзначили будь-яких порушень функції органа після закриття нориці у стравоході. Проблеми зберігалися тільки при формуванні стравохідно-респіраторних і стравохідно-плевральних нориць, які вимагали тривалого лікування, але вже з приводу виниклих ускладнень. У двох хворих виникли стравохідно-респіраторні нориці, в одному випадку нориця закрилася на тлі проведеного лікування, у другому випадку пацієнт оперований, виконано роз'єднання нориці з ушиванням стінки стравоходу. У трьох випадках стравохідно-плевральні нориці ліквідовані на тлі проведеного консервативного лікування. Серед померлих хворих у 37 причиною смерті був медіастиніт на тлі прогресуючої поліорганної недостатності. У 6 хворих причиною смерті була кровотеча з арозованих магістральних судин, у 4 - шлунково-кишкова кровотеча. Летальний результат у 1 хворого був обумовлений тромбоемболією легеневої артерії. Проведений нами аналіз летальності в залежності від рівня ПУС у двох групах показав , що найбільша летальність і найнесприятливіші прогнози в ОГ і ГП приходяться на ушкодження стравоходу в нижньогрудному відділі (табл. 3). Таблиця 3 Летальність при лікування ПУС у залежності від рівня пошкодження Відділ Основна група Група порівняння Всього n померло n померло n померло абс. % абс. % абс. % Шийний* 28 3 10,7 21 11 52,4 49 14 28,6 Верхньогрудний* 11 3 27,2 12 8 66,6 23 11 47,8 Середньогрудний* 9 2 22,2 8 6 75,0 17 8 47,1 Нижньогрудний* 16 6 37,5 9 7 77,7 25 13 52,0 Н/грудний-абдомінальний 0 0 0 4 2 50,0 4 2 50,0 Всього* 64 14 21,9 54 34 62,9 118 48 40,7 Примітка: * розходження рівня летальності між групами ОГ і ГП достовірні при p<0,001 ПУС у шийному відділі перебігають більш доброякісно. Пояснення цього факту ми пов'язуємо з більш агресивним перебігом гнійно-запального процесу при ушкодженнях нижньогрудного відділу стравоходу. Як показав проведений статистичний аналіз, в ОГ летальність при лікуванні ПУС всього та при всіх локалізаціях, крім нижньогрудної-абдомінальної, вірогідно нижче, ніж у ГП, що вказує на клінічну значимість запропонованих методів лікування ПУС. Застосовуючи диференційований підхід до діагностики та лікування хворих із ПУС, активну хірургічну тактику, використовуючи розроблені способи лікування та сучасні підходи до медикаментозної терапії, нам вдалося вірогідно знизити летальність у 2,9 рази - з 62,9% у ГП до 21,9% в ОГ, у тому числі при ятрогенних ушкодженнях у 1,8 рази, при СТ - у 5,0 разів, при СРС - у 2,9 рази, при травмах у - 3,5. Таким чином, досвід лікування 118 хворих із ПУС дозволив зробити висновки та розробити рекомендації з діагностики та лікування цієї складної та тяжкої патології. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі наведені теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі - покращення безпосередніх результатів хірургічного лікування пацієнтів із проникаючими ушкодженнями стравоходу та їх ускладнень на підставі опрацювання лікувально-діагностичного алгоритму й удосконалення консервативних та оперативних заходів. 1. Основними причинами проникаючих ушкоджень стравоходу є ятрогенні ушкодження - 43,4%, перфорації стравоходу сторонніми тілами - 28,3%, спонтанні розриви стравоходу - 18,6%. Проникаючи ушкодження стравоходу в 97,3% випадків супроводжуються розвитком гнійно-запальних ускладнень. Медіастиніт розвивається при спонтанному розриві стравоходу в 100,0% випадків, при інструментальних ушкодженнях - у 68,0%. Сторонні тіла та травми стравоходу ускладнюються медіастинітом у 34,3% і 20,0% випадків відповідно. 2. Найбільш інформативними методами діагностики проникаючих ушкоджень стравоходу і їх ускладнень варто вважати рентгенологічне дослідження органів грудної клітки та стравоходу із застосуванням водорозчинного контрасту та сірчанокислого барію, фіброезофагоскопію, які дозволили виявити перфорацію стравоходу в 93,6% і 98,4% випадках відповідно. 3. У структурі діагностичних помилок провідне місце займає недооцінка етіологічного чинника та клінічних проявів (34,7%) і недооцінка наслідків інструментальних маніпуляцій (15,3%). Помилки в проведенні інструментальних досліджень і неповний обсяг об'єктивних методів обстеження складають 5,9% і 5,1% відповідно. 4. Спонтанні розриви стравоходу розвиваються на тлі морфологічних змін, обумовлених гастро-езофагіальним рефлюксом. Особливістю перфорації стравоходу при сторонніх тілах є великі некротичні зміни внаслідок запалення. Незалежно від причин, з яких виникла перфорація стравоходу, у всіх випадках гістологічно в краях розриву відзначається гнійне запалення. 5. У хірургічному лікуванні проникаючих ушкоджень стравоходу та їх ускладнень поряд з методами адекватного дренування зони ушкодження центральне місце належить ушиванню дефекту стінки стравоходу для забезпечення роз'єднання просвіту стравоходу від середостіння та плевральних порожнин. 6. Консервативне лікування проникаючих ушкоджень стравоходу можливо при невеликих ушкодженнях шийного і верхньогрудного відділів стравоходу, які добре дренуються у просвіт стравоходу (13,6%). 7. Використання запропонованого способу дренування заднього середостіння дозволило скоротити термін дренування середостіння на 13,3%. Застосування способу лікування ушкоджень стравоходу сприяло скороченню терміну загоєння рани стравоходу при консервативному способу лікування та при дренуючих операціях на 17,3% і 8,5% відповідно. 8. Застосування опрацьованої системи діагностичних та лікувальних заходів дозволило суттєво знизити рівень летальності у 2,9 рази з 62,9% у групі порівняння до 21,9% в основній групі. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Сухомлин Ю.А. Повреждения пищевода // Вісник невідкладної і відновної медицини. – 2002. – Т.3, №2. – С.178-180. Сухомлин Ю.А. Результаты лечения перфораций пищевода в зависимости от уровня повреждения // Питання експериментальної та клінічної медицини / Збірник статей. Вип.10, Т.1. – Донецьк. – 2006. – С.290-295. Сухомлін Ю.А., Висоцький А.Г., Супрун Г.О., Єпіфанцев В.О., Грінцова А.О. Ендоскопічні методи діагностики та лікування сторонніх тіл стравоходу // Шпитальна хірургія. – 2001. – №2. – С.88-90. Решетов В.В., Высоцкий А.Г., Сухомлин Ю.А. Юрьев В.В., Ступаченко Д.О., Гринцов Г.А. Лечение медиастинитов – актуальная проблема современной грудной хирургии // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика.-Вип.10. Кн.4. – Київ, 2001. – С.208-213. Грінцов О.Г., Сухомлін Ю.А., Решетов В.В., Ступаченко О.М., Гюльмамедов С.І. Ушкодження стравоходу, ускладненні медіастинітом // Галицький лікарський вісник. – 2002. – Т.9, №3. – С.79-81. Гринцов А.Г., Сухомлин Ю.А. Гюльмамедов С.И. Особенности клинического течения, диагностики и лечения проникающих повреждений пищевода // Хірургія України. – 2003. – №3(7). – С.53-56. Сухомлин Ю.А., Атаманова Л.В., Высоцкий А.Г., Долженко С.А. Рентгенологическая диагностика проникающих повреждений пищевода и их осложнений // Питання експериментальної та клінічної медицини / Збірник статей. Вип.8, Т.2. – Донецьк. – 2004. – С.274-277. Сухомлин Ю.А., Кузнецова И.В., Высоцкий А.Г., Логвиненко Л.В. Оптимизация лечения проникающих повреждений пищевода и их осложнений // Вісник невідкладної і відновної медицини. – 2004. – Т.5, №1. – С.69-71. Сухомлін Ю.А., Долженко С.А., Юр’єв В.В., Грінцова Г.О. Спосіб лікування пошкоджень стравоходу // Деклараційний патент на винахід 50524 А, Україна 6 А61В17/32, 2002020910; Заявл. 05.02.2002; Опубл. 15.10.2002; Бюл.№10. Сухомлін Ю.А., Рєшєтов В.В., Висоцький А.Г., Юр’єв В.В., Долженко С.А. Спосіб дренування заднього середостіння при ушкодженнях стравоходу, ускладнених медіастинітом // Деклараційний патент на винохід 60904 А, Україна 7 А61В17/00, А61В17/24, А61М27/00, 2003032757; Заявл. 31.03.2003; Опубл. 15.10.2003; Бюл.№10. Гринцов А.Г., Сухомлин Ю.А., Высоцкий А.Г., Гюльмамедов С.И., Гринцова А.А. Травматическое повреждение пищевода // Проблеми військової охорони здоров’я. Збірник наукових праць Української військово-медичної академії.Вип.11. – Київ, 2002. – С.303-310. Гринцов А.Г., Сухомлин Ю.А., Гюльмамедов С.И., Высоцкий А.Г. Спонтанные разрывы пищевода // Хірургія України. – 2002. – №2. – С.70-71. Сухомлин Ю.А., Решетов В.В., Гринцов Г.А. Особенности диагностики и лечения перфорационного медиастинита // Вопросы экспериментальной и клинической медицины. Сборник статей. Вып. 6. Т. 1. – Донецк, 2002. – С.41-44. Сухомлин Ю.А., Высоцкий А.Г., Гюльмамедов С.И. Принципы диагностики и лечения перфораций пищевода // Збірник статей науково-практичної конференції, присвяченої 40-річчю відкриття відділення тора кальної хірургії в Херсонській області. – Херсон, 2003. – С.104-108. Сухомлин Ю.А., Решетов В.В., Высоцкий А.Г., Долженко С.А. Гнойно-септические осложнения повреждений пищевода // Збірник наукових праць Запорізького державного інституту удосконалення лікарів. – Вип.64. – Кн.1. – Запоріжжя, 2003. – С.119-123. Сухомлин Ю.А., Ступаченко О.Н., Юрьев В.В., Супрун Г.А. Эзофагоскопия в диагностике и лечении инородных тел пищевода // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. – Тернопіль. – 2002. – Том 2. – С.741-743. Гринцов А.Г., Сухомлин Ю.А., Высоцкий А.Г., Гюльмамедов С.И. Лечение проникающих повреждений пищевода // Сборник работ и тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы хирургии пищевода”. – Санкт-Петербург, 2002. – С.28-30. Селезнев К.Г., Малеев О.В., Сухомлин Ю.А., Долженко С.А. Лечебно-диагностический алгоритм при инородных телах пищевода // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 2003. – №5. – С. 182-183. Логвиненко Л.В., Сухомлин Ю.А., Решетов В.В. Экстракорпоральная фармакотерапия в лечении медиастинита // Сборник научно-практических и учебных тезисов конференции „Хирургия гепатопенкреатодуоденальной зоны”, посвященной 80-летию Греджева А.Ф. – Донецк, 2003. – С.75-76. Сухомлин Ю.А., Долженко С.А., Кузнецов Н.А. Перфорации пищевода при анестезиологических и реанимационных мероприятиях. // Діагностика і тактика лікування при торако-абдомінальній травмі. Матеріали міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих вченних. – Донецьк, 2004. – С.54-56. Василенко И.В., Сухомлин Ю.А., Колесникова И.А., Долженко С.А. Морфологические изменения в стенке пищевода при его разрывах // Проблеми сучасної торакальної хірургії / Труди та тези доповідей науково-практичної конференції. – Сімеїз-Кривий Ріг, 2005. – С.81-83. Малеев О.В., Сухомлин Ю.А., Долженко С.А., Волков О.Р. Инородные тела пищевода и связанные с ними осложнения // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 2006. – №3-с. – С. 138. АНОТАЦІЯ Сухомлін Ю.А. Клініка, діагностика та лікування проникаючих ушкоджень стравоходу та їх ускладнень. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. - Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака Академії медичних наук України, м. Донецьк, 2007. Дисертація присвячена питанням діагностики та лікування проникаючих ушкоджень стравоходу і їх ускладнень. Описано семіотику проникаючих ушкоджень стравоходу, проаналізовані причини можливих діагностичних помилок. Проведено порівняльний аналіз діагностичної цінності ендоскопічних і променевих методів. Розроблено діагностичний алгоритм. Вивчено гістологічні зміни стінки стравоходу в залежності від етіології його ушкоджень. Систематизовано підходи до вибору консервативного й оперативного лікування, доступу й обсягу хірургічного втручання. Обґрунтовано клінічне значення ушивання дефекту стравоходу незалежно від часового чинника. Освітлені особливості передопераційної підготовки, післяопераційного ведення хворих. Запропоновані власні способи лікування. Застосування диференційованого підходу до діагностики та лікування проникаючих ушкоджень стравоходу та їх ускладнень дозволило знизити летальність у 2,9 рази з 62,9% до 21,9%. Ключові слова: стравохід, проникаючі ушкодження, середостіння, ендоскопічне дослідження, променева діагностика, хірургічне лікування, медіастиніт. АННОТАЦИЯ Сухомлин Ю.А. Клиника, диагностика и лечение проникающих повреждений пищевода и их осложнений. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. – хирургия. – Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака Академии медицинских наук Украины, г. Донецк, 2007. Диссертация посвящена вопросам диагностики и лечения проникающих повреждений пищевода (ПУС) и их осложнений. В основу настоящего исследования положены результаты обследования и лечения 164 пациентов. Основную группу составили 64 больных. В группу сравнения вошли 54 пациента. В 46 наблюдениях повреждение пищевода было исключено. Группа использовалась для анализа диагностической ценности лучевых и эндоскопических методов. Осложненное течение ПУС отмечено в 115 (97,5%) случаях. У 17 (14,7%) пациентов имел место периэзофагит, у 28 (24,4%) - флегмона шеи, у 70 - (60,9%) медиастинит различной распространенности. В работе проведен сравнительный анализ диагностической ценности лучевых и эндоскопических методов. Установлено, что применение водорастворимого контрастного вещества и сернокислого бария в сравнении с водорастворимым контрастом увеличивает чувствительность исследования на 11,2%, специфичность на - 5,0%. КТ является высокоинформативным методом диагностики, его чувствительность составляет 91,7%, специфичность - 100%. Показатели диагностической ценности ультразвукового исследования (чувствительность – 72,%, специфичность – 60,0%) значительно ниже, чем у рентгенологических методов. При подозрении на ПУС любой локализации, мы считаем обязательным применение эндоскопического метода. Фиброэзофагоскопия обладает исключительно высокой диагностической ценностью (чувствительность - 98,4%, специфичность – 100%), в связи с чем, в основной группе ригидная эзофагоскопия не применялась. Проанализированы типичные диагностические ошибки в выявлении ППП и установлено, что наиболее часто имела место недооценка этиологического фактора и клинической картины (34,7%). Предложен алгоритм выявления ППП, нацеленный на оптимизацию диагностического процесса и снижение риска возможных диагностических ошибок. В его основе лежит комплексное применение выше перечисленных методов исследования одновременно с проведением лечебных мероприятий. При морфологических исследованиях стенки пищевода установлено, что спонтанные разрывы пищевода развиваются на фоне гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни. При инородных телах отмечаются обширные некротические изменения в стенке пищеворда. Определены критерии выбора консервативного и оперативного лечения. Хирургическое лечение ППП и их осложнений рассматривается, как предельно индивидуализированный комплекс операций, целью которых является выбор оптимального хирургического доступа к средостению и пищеводу, вмешательство на средостении (адекватное вскрытие и дренирование гнойных полостей), ушивание дефекта пищевода, обеспечение рационального способа питания. Оперировано 95 (80,5%) больных. 88 (92.6%) больным проводилась кратковременная предоперационная подготовка, направленная на обеспечение стабильности гемодинамики, адекватной вентиляции легких, профилактике токсико-инфекционного шока. При выборе оперативного доступа руководствовались: уровнем дефекта пищевода, распространенностью гнойно-деструктивных осложнений. В 7 (7,4%) случаях выполнена чрезбрюшинная медиастинотомия по А.Г. Савиных. В 31 (32,6%) наблюдении - шейная медиастинотомия по В.И. Разумовскому. У 57 (60,0%) пациентов использована торакотомия. В основной группе торакотомия использовалась значительно чаще, так как она обеспечивает возможность наиболее адекватной ревизии и дренирования всех зон средостения, восстановления целостности пищевода. Ушивание дефекта пищевода произведено в 22 (23,2%) случаях вне зависимости от временного фактора и развившихся осложнений. Не смотря на то, что в 36,4% наблюдений на 6-8 сутки развилась частичная несостоятельность швов, считаем данную тактику оправданной, так как временная изоляция просвета пищевода позволяла локализовать гнойный процесс. С целью оптимизации хирургического лечения ППП предложен способ дренирования заднего средостения при повреждениях пищевода, осложненных медиастинитом. Способ позволяет оценить степень гнойно-деструктивных изменений в средостении и плевральной полости адекватно дренировать их, ушить место перфорации пищевода, обеспечить надежную работу дренажной системы. Для улучшения результатов лечения разработан способ малоинвазивного лечения повреждений пищевода, позволяющий под визуальным контролем производить санацию зоны повреждения с введением лекарственных веществ к месту болезни и выполнять некрэктомию краев дефекта. Послеоперационное лечение включало в себя клинико-рентгенологический контроль, проточно-фракционную санацию средостения с активной аспирацией, медикаментозное лечение основаное на современных принципах проведения антибактериальной, дезинтоксикационной и посиндромной терапии. Консервативное лечение ППП, по нашим данным, возможно при небольших повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода, которые хорошо дренируются в просвет пищевода. Применяя дифференцированный подход к диагностике и лечению больных с ППП удалось снизить летальность в 2,9 раза, с 62,9% в группе сравнения до 21,9% в основной группе. Ключевые слова: пищевод, проникающее повреждение, средостение, эндоскопическое исследование, лучевая диагностика, хирургическое лечение, медиастинит. SUMMARY Sukhomlin Yu.A. Clinics, diagnostics and treatment of penetrating esophageal injuries and their complications. – manuscript Thesis for a medical master degree on surgery 14.01.03 - Institute of urgent and recovery surgery named after V.K. Gusak. Academy of Ukraine medical science, Donetsk, 2007 The dissertation is devoted to the questions of diagnostics and treatment of penetrating esophageal injuries and their complications. The semiotics of penetrating esophageal injuries was described and the causes of possible diagnostic mistakes were analyzed. The comparative analyzes of diagnostic value of endoscopic and x-ray methods were carried out. The diagnostic algorithm was elaborated. The histological changes in the esophageal wall dependently on injures etiology were investigated. The approaches to the selection of conservative or operative treatment as well as access and amount of surgical treatment were systematized. Clinical meaning of esophageal defect suturing which is not dependent on temporary factor was substantiated. Special features of preoperative preparation and postoperative treatment were interpreted. The own way of treatment was offered. The individual approach to diagnostics and treatment of penetrating esophageal injuries and their complications allowed to decrease the lethality in 2.9 less from 62.9% to 21,9%. Key words: esophagus, penetrating injuries, mediastinum, endoscopic investigation, x-ray diagnostics, surgical treatment, mediastinitis. PAGE 22

Похожие записи