.

Клініка, діагностика та лікування проникаючих ушкоджень стравоходу та їх ускладнень (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3216
Скачать документ

ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ

ІМ. В.К. ГУСАКА АМН УКРАЇНИ

Сухомлін Юрій Андрійович

УДК 616.329-001.44-06-07-08

Клініка, діагностика та лікування проникаючих ушкоджень стравоходу та їх
ускладнень

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.
Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Грінцов Олександр Григорович, Донецький
державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач
кафедри хірургічних хвороб стоматологічного факультету

Офіційні опоненти:

– доктор медичних наук, професор Гетьман Вадим Григорович, Національна
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,
професор кафедри торакальної хірургії і пульмонології

– доктор медичних наук, професор Білозерцев Олексій Михайлович,
Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України,
професор кафедри загальної хірургії № 2

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН
України, м. Харків.

Захист відбудеться „25” квітня 2007 року о 14 годині на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і
відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м.
Донецьк, проспект Ленінський, 47.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту невідкладної і
відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м.
Донецьк, проспект Ленінський, 47.

Автореферат розісланий „ 23” березня 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук
О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема діагностики та лікування проникаючих
ушкоджень стравоходу (ПУС) та їх ускладнень залишається складною й
актуальною [Макаров А.В. и соавт., 2002; Brinster C.J. et al., 2004;
Kiernan P.D. et al., 2006], що визначається все зростаючим числом хворих
з даною патологією, тяжкістю стану, розвитком різного роду ускладнень і
наслідків [Абакумов М.М. и соавт., 2001; Митюк И.И. и соавт., 2002;
Asensio J.A. et al., 2001; Huber-Lang M. et al., 2006]. Саме цей вид
патології відносять до числа тяжких і найменш вивчених захворювань
[Мирошников Б.И., Белый Г.А., 1998; Павлюк А.Д. и соавт., 2003, Fatimi
S.H. et al., 2006]. В останні роки відзначається тенденція до збільшення
числа інструментальних розривів стравоходу, які складають від 50 до 77%
від усіх ушкоджень [Белоконев В.И. и соавт., 1999; Долгоруков М.И. и
соавт., 2001; Gupta N.M., Kaman L., 2004; Tomasselli F. et al., 2002]. З
використанням бужування, кардіодилатації, стентування та реканалізації
пов’язано збільшення числа ПУС при доброякісних звуженнях і раку
стравоходу. Іншою причиною виникнення ПУС є збільшення кількості та
складності операцій на органах шиї, грудної порожнини, середостіння,
органозберігаючих операцій на шлунку. Збільшення загальної кількості
оперативних утручань призвело до виникнення надзвичайно тяжкої травми
стравоходу, пов’язаної з труднощами та помилками інтубації трахеї.

ПУС можуть виникати внаслідок травми сторонніми предметами (СП), або
інструментами в момент екстракції СП. Зріст травматизму, збільшення
числа шляхово-транспортних травм груди, зріст злочинності, у свою чергу,
сприяють збільшенню ПУС. До ПУС, крім механічної травми, призводять і
його захворювання: рубцеві звуження, виразки, дивертикули, рак,
туберкульоз, сифіліс. Раптове підвищення внутрістравохідного тиску
сприяє виникненню спонтанних і гідравлічних розривів.

Розриви стравоходу супроводжуються розвитком таких тяжких
гнійно-запальних ускладнень, як флегмона шиї, медіастиніт, емпієма
плеври, сепсис, стравохідно-респіраторні нориці, арозивні кровотечі, що
являються причиною високої летальності, яка досягає 26-78% [Колкин Я.Г.
и соавт., 1995; Слесаренко С.С. и соавт., 2005; Шипулин П.П. и соавт.,
2001; Akman C. et al., 2004].

Незважаючи на широке застосування сучасних методів дослідження,
залишаються цілком не вирішеними питання ранньої діагностики ПУС в
ургентній ситуації [Григорьян Г.О., Панченко Е.В., 2004;
Бармина Т.Г. и соавт., 2005; Demetriaades D. et. al., 2001]. При досить
широкому спектрі існуючих інструментальних методів дослідження на
сьогодення не визначена їх діагностична цінність при ПУС, не
конкретизовані показання до застосування. Дотепер не розроблено
оптимального діагностичного алгоритму, що передбачає раціональну
послідовність і варіанти сполучення методів діагностики з обліком їхньої
клінічної цінності та доступності.

Відкритим залишається питання морфологічних змін у стінці стравоходу при
ПУС різного генеза. Залишається дискутабельним питання вибору методу
лікування ПУС. Немає єдиної думки щодо обсягу оперативного втручання,
вибору хірургічного доступу, доцільності ушивання дефекту стравоходу,
способу дренування середостіння, забезпечення раціонального способу
харчування [Ермоленко С.В. и соавт., 2005; Погодина А.Н., Абакумов М.М.,
1998; Соколов В.В., 2004; Hasan S. et al., 2005; Kiernan P.D. et
al., 2006; Messmann H. et al., 2004].

Цілком не розроблені питання адекватної, патогенетично обґрунтованої
медикаментозної терапії, що є важливим доповненням хірургічного
лікування [Бжассо М.А., 1999, Бойко В.В. и соавт., 2003; Тулупов В.А.,
Цеймах Е.А., 1998].

Таким чином, дотепер існують значні труднощі в діагностиці ПУС, відсутні
чіткі показання до оперативного та консервативного лікування, вибору
хірургічної тактики, не розроблені основні принципи післяопераційної
терапії. У зв’язку з цим доцільно проведення досліджень з оптимізації
діагностики, лікування та профілактиці даної патології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана у клініці факультетської хірургії ім. К.Т. Овнатаняна
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України
на базі торакальних відділень Донецького обласного клінічного
територіального медичного об’єднання (ДОКТМО). Робота є фрагментом
планової науково-дослідної роботи “Принципи інтенсивної терапії й
анестезії у хворих з високим ступенем операційного ризику і при
критичних станах різного генеза” кафедри анестезіології, інтенсивної
терапії і медицини невідкладних станів ФПО Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, №
держреєстрації: 0101U007994, шифр: УН 02.04.13.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи – поліпшити безпосередні
результати хірургічного лікування пацієнтів із проникаючими ушкодженнями
стравоходу та їх ускладненнями шляхом розробки раціональної
лікувально-діагностичної тактики та вдосконалення оперативних та
консервативних заходів.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити структуру ускладнень проникаючих ушкоджень стравоходу в
залежності від ушкоджуючого чинника.

2. Оцінити інформативність сучасних методів діагностики даної патології
і провести аналіз діагностичних помилок.

3. Провести порівняльну оцінку морфологічних змін стінки стравоходу при
перфораціях стравоходу різного ґенеза.

4. Визначити обсяг хірургічного лікування та найбільш раціональну схему
консервативної терапії.

5. Удосконалити способи хірургічного лікування проникаючих ушкоджень
стравоходу та їх ускладнень.

6. Вивчити безпосередні результати хірургічного лікування проникаючих
ушкоджень стравоходу в залежності від обраної тактики.

Об’єкт дослідження – проникаючі ушкодження стравоходу та їх ускладнення.

Предмет дослідження – методи діагностики, тактика оперативних втручань і
результати лікування хворих із проникаючими ушкодженнями стравоходу.

Методи дослідження: результати об’єктивного обстеження,
клініко-лабораторні дослідження застосовувалися для виявлення
особливостей клінічної картини; променеві методи – для виявлення
ушкодження стравоходу, рівня дефекту в ньому, довжини “запливу”
контрастної речовини, розширення тіні середостіння, наявності у ньому та
у плевральних порожнинах газу та рідини, наявності запального процесу в
середостінні та легенях; ендоскопічне дослідження стравоходу
використовувалося для виявлення ушкодження стравоходу, його локалізації
та розмірів, стану слизової оболонки стравоходу, наявності запальних
змін і патологічних процесів у стравоході; морфогістологічні методи
дослідження – для вивчення особливостей морфологічних змін стінки
стравоходу при ушкодженнях різної етіології; статистичні – для
визначення вірогідності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведених
досліджень:

– виявлено структуру ускладнень проникаючих ушкоджень стравоходу в
залежності від етіологічного чинника;

– вперше з використанням сучасних статистичних критеріїв оцінена
інформативність різних методів діагностики ПУС, проведено їх
порівняльний аналіз;

– науково обґрунтовано та опрацьовано діагностичний алгоритм ПУС,
заснований на провідній ролі комплексу ендоскопічного та
рентгенологічного дослідження з використанням водорозчинного контрасту
та сірчанокислого барію в діагностиці даної патології;

– вперше встановлено, що спонтанний розрив стравоходу виникає на тлі
морфологічних змін, які відповідають гастро-езофагеальному рефлюксу;

– науково обґрунтовані критерії консервативного та хірургічного
лікування ПУС, принципи та обсяг хірургічного втручання;

– розроблено та впроваджено новий спосіб лікування ушкоджень стравоходу
з використанням малоінвазивних методів лікування, пріоритетність якого
захищена Деклараційним патентом України UA 50524А, 6 А61В17/32 від
15.10.2002 року;

– відпрацьовано та впроваджено новий спосіб дренування заднього
середостіння при ушкодженнях стравоходу, пріоритетність якого захищена
Деклараційним патентом України UA 60904А, 7 А61В/17/00, А61В17/24,
А61М27/00 від 15.10.2003 року.

Практичне значення роботи і впровадження в практику. Для практичної
охорони здоров’я запропоновано алгоритм, що визначає конкретні показання
до вибору методів діагностики та тактики лікування хворих із
проникаючими ушкодженнями стравоходу та їх ускладнень.

Застосування результатів роботи у лікувально-практичній діяльності
дозволяє значно покращити діагностику проникаючих ушкоджень стравоходу,
знизити кількість діагностичних помилок на 27,5%. Обґрунтовано вибір
лікувальної тактики, консервативного та різних способів оперативного
лікування хворих з даною патологією. Розроблені та впроваджені у
клінічну практику способи лікування ушкоджень стравоходу і дренування
заднього середостіння які дозволяють підвищити ефективність лікування.
Обґрунтовано підходи до комплексного лікування хворих із ПУС.
Запропоновано та впроваджено алгоритм лікувально-діагностичних заходів,
що сприяє зниженню летальності в 2,9 разів.

Результати дослідження впроваджені у практичну діяльність Донецького
обласного клінічного територіального медичного об’єднання, центральної
міської клінічної лікарні №1 (м.Донецьк), медичного науково-практичного
об’єднання “Медбуд” (м. Київ), Херсонського протитуберкульозного
диспансеру, Криворізької міської лікарні №2. Застосування результатів
роботи можливо у загальнохірургічних і торакальних відділеннях міських,
обласних і республіканських лікувально-профілактичних установ.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто визначені мета, завдання
і програма дослідження. Самостійно проведено пошук і аналіз літературних
джерел, тематичний відбір хворих, розробка та аналіз архівного
матеріалу. У 95% хворих основної групи особисто виконані фізикальні,
ендоскопічні обстеження, проаналізовані дані комп’ютерної томографії,
рентгенологічного та ультразвукового досліджень. У 86% випадках цієї ж
групи брав участь у хірургічному лікуванні у складі операційної бригади.
Проводив післяопераційне лікування цих хворих і хворих, які отримували
консервативне лікування. Здобувачеві належить основна ідея розроблених у
співавторстві способів лікування ушкоджень стравоходу та дренування
заднього середостіння, на які отримані деклараційні патенти України,
самостійно вивчена їх ефективність у клінічній практиці. Автором
розроблено та науково обґрунтовано алгоритм діагностики та лікування
ПУС. Самостійно проведена статистична обробка результатів, сформульовані
й обґрунтовані висновки. Аналіз отриманих даних, інтерпретація та
узагальнення основних положень роботи проведені з науковим керівником
професором О.Г. Грінцовим.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи повідомлені й
обговорені на засіданні Донецького обласного товариства хірургів
(Донецьк, 2000 р.); міжнародній науково-практичній конференції
“Малоінвазивна хірургія без границь”(червень 2001 р., Тернопіль);
науково-практичній конференції “Нові тенденції у хірургії ХХІ століття”,
присвяченій 80-річчю з дня народження професора Скрипниченка Д.Ф.
(жовтень 2001 р., Київ); науково-практичній конференції “Перспективи
розвитку торакальної і абдомінальної хірургії”, присвяченій 100 – річчю
з дня народження професора Овнатаняна К.Т. (жовтень 2002 р., Донецьк);
Усеросійській науково – практичній конференції “Актуальні питання
хірургії стравоходу”, присвяченій 300 – річчю Санкт-Петербурга (жовтень
2002 р., Санкт-Петербург, Росія); науково-практичній конференції
“Сучасні тенденції у хірургії XXІ століття”, присвяченій 80-річчю
кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти
(листопад 2002 р., Київ); засіданні Донецького обласного товариства
ЛОР-лікарів (грудень 2002 р.); науково – практичній конференції,
присвяченій 40 – річчю відкриття відділення торакальної хірургії у
Херсонській області (жовтень 2003 р., Херсон); науково – практичній
конференції “Нове в хірургії XXІ століття” (листопад 2003 р., Київ);
засіданні обласного товариства рентгенологів (грудень 2003 р., Донецьк);
міжнародній науково-практичній конференції студентів і молодих учених
“Діагностика і тактика лікування при торако-абдомінальній травмі”
(квітень 2004 р., Донецьк); міжнародній науково – практичній конференції
“Актуальні питання торакальної і абдомінальної хірургії” (травень 2004
р., Алушта); науково-практичній конференції з міжнародною участю
“Проблеми торакальної хірургії” (квітень 2005 р., Сімеїз).

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 22 наукові праці.
14 – у наукових журналах і збірниках (7 статей – у наукових фахових
виданнях, рекомендованих ВАК України), 6 – у тезах доповідей на
міжнародних і вітчизняних наукових конференціях, 2 деклараційних патенти
України на винаходи.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація виконана на 179 сторінках
машинописного тексту та складається зі вступу, 4 розділів, висновків,
практичних рекомендацій і списку використаної літератури, що включає 268
джерел, з них 131 – кирилицею і 137 – латиницею, ілюстрована 25
таблицями і 30 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. В основу роботи покладено результати
обстеження та лікування 164 пацієнтів у віці 18-83 років, що знаходилися
на обстеженні та лікуванні у торакальних відділеннях ДОКТМО за період з
1981 по 2005 рр. з підозрою на ПУС. У 118 випадках у ході
лікувально-діагностичних заходів було підтверджено діагноз ПУС. Його
причинами були: інструментальні ушкодження у 50 (42,4%) випадках,
сторонні предмети у 35 (29,7%) хворих, спонтанний розрив стравоходу в 22
(18,6%) спостереженнях, травма у 10 (8,5%) пацієнтів, захворювання в 1
(0,8%) випадку. Дефект стравоходу був локалізований у шийному відділі в
49 (41,5%) хворих, у грудному – у 65 (55,1%) пацієнтів (з них у верхній
третині – в 23 (19,5%), у середній – у 17 (14, 4%), у нижній – у 25
(21,2%)), в абдомінальному відділі – у 4 (3,4%) випадках.

У 64 хворих, досліджуваних проспективно, обстеження та лікування
проводилося відповідно до запропонованого алгоритму, ці хворі склали
основну групу (ОГ). У групу порівняння (ГП) увійшли 54 пацієнти,
обстеження та лікування яких проводилося традиційними методами, група
вивчена ретроспективно, шляхом аналізу історій хвороб.

У 46 випадках діагноз ПУС при обстеженні був виключений. Ці пацієнти
склали групу БУС (без ушкоджень стравоходу). Результати обстеження цих
хворих використані для визначення діагностичної цінності променевих і
ендоскопічних методів діагностики. Досліджувані групи були однотипні за
статевим, віковим складом, локалізацією ПУС, тяжкістю стану.

У 96 (81,4%) пацієнтів стравохід був не змінений, у 22 (18,6%) –
рубцево-звужений.

15 (12,7%) хворих госпіталізовані у клініку протягом першої доби, 27
(22,9%) – протягом другої доби, 76 (64,4%) – через дві доби та більше
від початку захворювання.

Ускладнений перебіг ПУС відзначено у 115 (97,5%) хворих. У 17 (14,7%)
пацієнтів мав місце периезофагіт, у 28 (24,4%) – флегмона шиї, у 70
(60,9%) – медіастиніт різної поширеності.

Пацієнтам проводили загально-клінічне обстеження, котре включає:
з’ясування скарг хворого, збір анамнезу, фізикальні методи обстеження,
термометрію. Визначалися клінічні аналізи крові та сечі, біохімічне
дослідження крові, групова і резус приналежність.

115 (97,5%) хворим виконано рентгенологічне обстеження ОГК (органів
грудної клітки) на рентгенівських апаратах “Neodіagnomax” (Угорщина) і
“Sіemens Axіom R100” (Німеччина), з контрастуванням стравоходу; у 21
(17,8%) випадку – ультразвукове дослідження (УЗД) на ультразвукових
сканерах AІ 5200 фірми “Dornіe” (Франція) і “Phіlіps En Vіsor”
(Голландія). У 20 (16,9%) спостереженнях виконана комп’ютерна томографія
(КТ) на рентгенівських комп’ютерних томографах CT 9000 фірми “General
Electrіc” (США) і “Sіemens somatom emotіon duo” (Німеччина). 96 (81,4%)
пацієнтам проводилося ендоскопічне обстеження з використанням ендоскопів
GІ type 20 “Olіmpus” (Японія) і “ГДБВО-4” (Росія), з них 80 хворим
виконана фіброезофагоскопія, 16 – ригідна езофагоскопія. Морфологічне
дослідження стінки стравоходу виконано у 60 (50,8%) випадках, з них 37 –
матеріал отриманий при біопсії стравоходу, 23 – при аутопсії. 23 (19,5%)
хворим проведено консервативне лікування, 95 (80,5%) – хірургічне
втручання. Отримані дані були оброблені із застосуванням
загальноприйнятих статистичних методів з використанням ліцензованого
пакету Microsoft Excel XP 2002.

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що у зв’язку з
різноманітністю та поліморфізмом клінічної картини ПУС запропоновані
рядом авторів (Jones W.G., Gіnsberg R.J., 1992) симптомокомплекси (біль,
дисфагія, тахікардія, підвищення температури тіла) не є специфічними та
не дають опорних даних для встановлення діагнозу. Однак, підсумовуючи
скарги хворого, дані анамнезу та клінічну картину хвороби, можна
запідозрити наявність ПУС і розвинених ускладнень, які є підставою для
застосування методів об’єктивної діагностики.

Провідна роль у діагностиці та диференціальній діагностиці ПУС належить
інструментальним методам дослідження – рентгенологічному дослідженню ОГК
із контрастуванням стравоходу з використанням двох видів контрастів і
езофагоскопії, що доповнюють один одного (табл. 1). Ознаки ПУС, які
найчастіше спостерігаються – це заплив контрастної речовини та запальна
інфільтрація клітковини середостіння.

Таблиця 1

Статистичні показники діагностичної цінності інструментальних методів у
виявленні ПУС

Метод інструментальної

діагностики

N коефіцієнти, %

Чутливість Специ-

фічність ППЦ* НПЦ**

Езофагографія

водорозчинний контраст 62 82,3 95,0 96,2 77,5

водорозчинний контраст + BaSO4 62 93,5 100,0 100,0 90,9

КТ 20 91,7 100,0 100,0 88,9

УЗД 21 72,7 60,0 66,7 66,7

Ендоскопічне дослідження

ригідна езофагоскопія 29 81,3 84,6 86,7 78,6

фіброезофагоскопія 101 98,4 100,0 100,0 97,4

Примітка: * – позитивна передбачувана цінність

** – негативна передбачувана цінність

Аналіз діагностичної цінності цих методів дозволив зробити висновок, що
застосування водорозчинної контрастної речовини та сірчанокислого барію
в порівнянні з водорозчинним контрастом збільшує чутливість дослідження
на 11,2%, специфічність – на 5,0%. КТ є високоінформативним і
високочутливим методом виявлення ПУС, що має гарну передбачувальну
цінність. У теперішній час доступність КТ-обстеження в ургентних умовах
обмежена, тому цей метод може бути рекомендований до використання в
сумнівних діагностичних випадках.

Показники діагностичної цінності методу УЗД у виявленні ПУС значно нижче
таких самих для рентгенологічних методів і КТ. Однак, дане дослідження
дозволяє виявити ускладнення проникаючих ушкоджень стравоходу на
ранньому етапі діагностики.

Результати наших досліджень показали, що в діагностиці ПУС і пов’язаних
з цим ускладнень найбільш ефективним є комплексне застосування всіх
променевих методів. Однак, рентгенологічний метод у теперішній час
залишається основним у діагностиці даної патології.

Ендоскопічному дослідженню в діагностиці ПУС, поряд з рентгенологічним,
ми відводимо провідне місце та вважаємо його показаним при розриві
стравоходу будь-якої локалізації. Езофагоскопія одночасно вирішує
діагностичні та лікувальні завдання. Однак, ендоскопічний метод не може
дати повної інформації щодо глибини дефекту та його довжини.
Фіброезофагоскопія має винятково високу діагностичну цінність. Ригідна
езофагоскопія декілька поступає фіброезофагоскопії у діагностичній
цінності, зокрема, внаслідок наявності псевдопозитивних результатів.

У роботі проведено ретроспективний аналіз випадків ПУС і виявлені типові
діагностичні помилки (табл. 2).

Таблиця 2.

Частота типових діагностичних помилок у виявленні ПУС

Групи помилок Групи хворих

ОГ

n=64 ГП

n=54 Всього

n=118

абс. % абс. % абс. %

1. Недооцінка етіологічного фактора та клінічної картини 22 34,4 19 35,1
41 34,7

2. Недооцінка наслідків інструментальних маніпуляцій* 5 7,8 13 24,1 18
15,3

3. Неповний обсяг діагностичних досліджень 2 3,1 4 7,4 6 5,1

4. Помилки в проведенні інструментальних досліджень 2 3,1 5 9,3 7 5,9

Всього 31 48,4 41 75,9 72 61,0

Примітка: * розходження між групами ОГ і ГП достовірні при pfh- H n ® a ae `„ ” – 3/4 F H n ???????????? ???? ???? ?!?????нє-верхнього середостіння при поширенні процесу до рівня Th4 хребця. Даний доступ забезпечив підхід до шийного відділу стравоходу, адекватне дренування та санацію клітковинних просторів шиї і заднє-верхнього середостіння. У 7 (7,4%) випадках (1 - ОГ, 6 - ГП) при перфорації нижньогрудного, епіфренального й абдомінального відділів стравоходу, при відсутності внутріплевральних ускладнень, виконана черезочеревинна медіастинотомія за А.Г. Савіних. Даний доступ забезпечує адекватне дренування середостіння, однак візуалізація дефекту стравоходу утруднена. У 57 (60,0%) випадках (34 - ОГ, 23 - ГП) при проникаючих ушкодженнях грудного відділу стравоходу виконана торакотомія, що забезпечувала оптимальний доступ до всіх відділів середостіння. Передньобічна торакотомія використана в 31 (54,4%) спостереженні, бічна - в 21 (36,8%), задня - в 5 (8,8%). Правобічний доступ застосований у 32 (56,1%) пацієнтів з локалізацією дефекту стравоходу у верхньому та середньому відділах стравоходу до рівня тіла Th8 хребця. Лівобічний доступ - у 25 (43,9%) хворих з ушкодженням нижньогрудного відділу. В основній групі торакотомія використовувалася частіше (34 (53,1%) - ОГ, 23 (42,6%) - ГП), тому що, на нашу думку, вона забезпечує можливість найбільш адекватної ревізії і дренування всіх зон середостіння, відновлення цілісності стравоходу. У 7 (7,4%) випадках застосовано сполучене дренування середостіння. У 4 пацієнтів із локалізацією дефекту на рівні шийного відділу та поширенням несправжнього ходу в середостіння до діафрагми застосовано сполучення шийної медіастинотомії з торакотомією, а в 3 випадках застосовано сполучене дренування середостіння за В.І. Разумовським та А.Г. Савіних. Враховуючи на те, що миттєвий розвиток гнійно-деструктивного процесу в клітковині шиї і середостіння, прогресування септичних ускладнень при ПУС залишається головною причиною летальності, вважаємо за першорядне у хірургічному лікуванні хворих з ускладненими формами ПУС широку медіастинотомію з некректомією, адекватне дренування зон ушкоджень. У 98 (83,1%) хворих із ПУС у нашому дослідженні до моменту надходження існували розповсюджені гнійно-деструктивні ускладнення, що створювало безпосередню загрозу життю та здійснювало малоперспективним накладення швів на стінку стравоходу. У такій ситуації метою втручання було повноцінне дренування осередку гнійної інфекції - дренувальні операції. Однак, в останні роки з появою потужних антибактеріальних препаратів широкого спектра дії і нового синтетичного шовного матеріалу, який не має "ґнотового" ефекту, якщо дефект стінки стравоходу був доступний з обраного для дренування підходу, ми прагнули пошарово ушивати дефект стравоходу незалежно від часу, що минув з моменту виникнення ушкодження. Ушивання дефекту стравоходу зроблено в 22 (23,2%) випадках. Після мобілізації стравоходу та виявлення ушкодження по всій окружності рани відсепаровували слизуватий шар від м'язового. Після цього рана ушивалася в подовжньому напрямку вузловими швами, окремо слизуватий і м'язовий шари, незалежно від напрямку рани, за винятком циркулярного інтраопераційного ушкодження стравоходу. Для профілактики звуження просвіту стравоходу у всіх випадках накладення швів на рану стравоходу виконувалося на зонді, діаметром не менше 1 см. Використовували шовний матеріал PDS, дексон, викріл (№3/0) з атравматичною голкою. Лінію шва зміцнювали прилягаючими місцевими тканинами. До місця ушитої стінки стравоходу підводилися дренажі для відтоку рідини, котра витікає у випадку неспроможності швів. У 8 (36,4%) пацієнтів з 22 через 6-8 діб настала часткова неспроможність швів. Незважаючи на високий відсоток випадків неспроможності ушитого дефекту стравоходу, вважаємо дану тактику виправданою, тому що до часу виникнення неспроможності досягалася мета тимчасової ізоляції просвіту стравоходу з зони деструктивного запалення клітковини середостіння. Гнійний процес удавалося локалізувати та надалі проблема зводилася до лікування стравохідно-медіастинальної нориці. При перфорації рубцево-звуженого стравоходу ушивання дефекту не здійснювалося завдяки вираженим рубцевим змінам стінки стравоходу і склеротичним процесам у пристравохідній клітковини. Операція при ПУС є лише етапом комплексного лікування. Вона ефективна тільки в сполученні із сучасною інтенсивною терапією на тлі проведеного методу активного дренування середостіння. Проточно-фракційне промивання середостіння з аспірацією починали відразу після надходження хворого з операційної до відділення. У процесі лікування хворих із ПУС було відзначено, що відомі способи дренування мають ряд недоліків, пов'язаних з недосконалістю дренажної системи, періодичної обтурацією просвітів дренажних трубок некротичними тканинами, фібрином і, як наслідок цього, затримкою відокремлюваного в середостінні, що сприяє підтримці гнійно-запального процесу та подовжує післяопераційний період. У зв'язку з цим, для поліпшення результатів хірургічного лікування ПУС і адекватної дії дренажної системи нами розроблено та впроваджено спосіб дренування заднього середостіння при ушкодженнях стравоходу, ускладнених медіастинітом (Патент 60904 А, Україна). Суть його в наступному: після торакотомії виконується широка медіастинотомія з некректомією. Мобілізується стравохід у зоні перфорації й ушивається дефект. Потім паралельно стравоходові у середостіння проводять дві дренажні трубки, кінці яких фіксують вище та нижче зони перфорації. Додатково дренують плевральну порожнину. Плевральний дренаж є "уловлюючим" і забезпечує додатковий відтік сануючих розчинів. Після операції проводиться безперервна проточно-фракційна санація середостіння з періодичною зміною напрямку потоку розчинів. Спосіб дозволяє оцінити ступінь гнійно-деструктивних змін у середостінні та плевральній порожнині, адекватно їх дренувати, ушити місце перфорації стравоходу, забезпечити надійну роботу дренажної системи. Застосування даного способу дозволило скоротити тривалість дренування середостіння на 13,3%. Для місцевого впливу на зону дефекту у стравоході запропоновано спосіб лікування ушкоджень стравоходу, що дозволяє: здійснювати щоденну санацію зони ушкодження стравоходу з уведенням лікарських речовин безпосередньо до місця хвороби, виконувати некректомію країв дефекту, здійснювати візуальний контроль за місцем перфорації (Патент 50524 А, Україна). Застосування даного способу дозволило скоротити строк загоєння рани стравоходу при консервативному лікуванні на 17,3%, при оперативному лікуванні на 8,5%. Таким чином, запропоновані способи призводять до оптимізації лікування ПУС. Консервативне лікування ПУС обмежене та застосовувалося у наступних випадках. У 16 (13,6%) спостереженнях при позитивному прогнозі, який можливий при локалізації перфорації у шийному або верхньогрудному відділі, обмеженні запального процесу, діаметрі дефекту в стравоході до 0,5-0,7 см. і довжині несправжнього ходу не більш 2,5-3,0 см., який добре дренується в просвіт стравоходу, відсутності ознак усередині плевральних ускладнень і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці. А також у випадках, коли тяжкість стану хворих не дозволила виконати оперативне втручання - 7 (5,9%) пацієнтів. Істотним моментом у лікуванні хворих із ПУС є забезпечення раціонального способу ентерального харчування, виключення пасажу їжі по стравоходу. Корекція живильного статусу в хворих із ПУС має особливе значення. Величезні енергетичні та білкові втрати здійснюють проблему нутрітивної підтримки абсолютно необхідною частиною інтенсивної терапії у хворих із ПУС. Ентеральне харчування в 110 (93,2%) випадках здійснювалося через назогастральний або назо-дуоденальний зонд, у 8 (6,8%) - через гастростому, що накладалася у зв'язку з вираженими рубцевими змінами стравоходу та неможливістю проведення назогастрального зонда. У післяопераційному періоді проводився клініко-рентгенологічний динамічний контроль. Через кожні 3-4 дні для контролю адекватності дренування середостіння, наявності погано дренуємих порожнин, осумкування рідини, процесів загоєння дефекту стравоходу проводили рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини, при необхідності з контрастуванням стравоходу та медіастинографією, у складних випадках - комп'ютерна томографія. Негативна ретгенологічна динаміка стала показанням для торакотомії у 3 хворих на 3 добу й у 1 - на 5 добу після шийної медіастинотомії. 17 хворим виконано додаткове дренування плевральної порожнини в післяопераційному періоді у зв'язку з осумкуванням ексудату. В основній групі для уточнення точки пункції або дренування застосовували УЗД грудної порожнини, що дозволяло зменшити променеве навантаження на хворого та надавало інформацію щодо локалізації рідини, її обсягу та структури. Як і при інших формах тяжкої хірургічної інфекції, у лікуванні хворих із ПУС і розвинених ускладнень медикаментозне лікування не менш важливе, ніж правильно виконана операція. Неадекватне лікування хворих, з даною патологією в післяопераційному періоді, на нашу думку, призводить до прогресування гнійно-септичних ускладнень, що є основною причиною загибелі хворих. При виборі антибактеріальних препаратів у ОГ керувалися основними принципами де-ескалаційної антибактеріальної терапії. У подальшому антибактеріальні препарати призначалися з урахуванням чутливості мікроорганізмів. Комплексне лікування ПУС містило, поряд з хірургічним лікуванням і антибактеріальною терапією, також інфузійно-трансфузійну терапію, яка забезпечувала підтримку водно-електролітного балансу, енергетичні та пластичні потреби організму. З метою активізації міжклітинного обміну та покращення мікроциркуляції призначалися інгібітори протеаз (контрікал, гордокс), для покрашення енергетичних ресурсів організму та репаративних процесів використовувалися депротеїнезовані деривати (солкосерил, актовегін), вітаміни. При розривах нижньогрудного відділу стравоходу до схеми лікування вводилися препарати, які знижують шлункову секрецію (гастроцепін, омепразол, квамател, контролок), у поєднанні з прокінетиками (метаклопрамід, церукал), що дозволило зменшити шлунковий рефлюкс і пов'язані з цим пептичні ускладнення. При позитивному результаті лікування ПУС ми не спостерігали формування рубцевих стриктур на місці ушкодженої стінки органа. При аналізі віддалених результатів лікування хворих із ПУС ми не відзначили будь-яких порушень функції органа після закриття нориці у стравоході. Проблеми зберігалися тільки при формуванні стравохідно-респіраторних і стравохідно-плевральних нориць, які вимагали тривалого лікування, але вже з приводу виниклих ускладнень. У двох хворих виникли стравохідно-респіраторні нориці, в одному випадку нориця закрилася на тлі проведеного лікування, у другому випадку пацієнт оперований, виконано роз'єднання нориці з ушиванням стінки стравоходу. У трьох випадках стравохідно-плевральні нориці ліквідовані на тлі проведеного консервативного лікування. Серед померлих хворих у 37 причиною смерті був медіастиніт на тлі прогресуючої поліорганної недостатності. У 6 хворих причиною смерті була кровотеча з арозованих магістральних судин, у 4 - шлунково-кишкова кровотеча. Летальний результат у 1 хворого був обумовлений тромбоемболією легеневої артерії. Проведений нами аналіз летальності в залежності від рівня ПУС у двох групах показав , що найбільша летальність і найнесприятливіші прогнози в ОГ і ГП приходяться на ушкодження стравоходу в нижньогрудному відділі (табл. 3). Таблиця 3 Летальність при лікування ПУС у залежності від рівня пошкодження Відділ Основна група Група порівняння Всього n померло n померло n померло абс. % абс. % абс. % Шийний* 28 3 10,7 21 11 52,4 49 14 28,6 Верхньогрудний* 11 3 27,2 12 8 66,6 23 11 47,8 Середньогрудний* 9 2 22,2 8 6 75,0 17 8 47,1 Нижньогрудний* 16 6 37,5 9 7 77,7 25 13 52,0 Н/грудний-абдомінальний 0 0 0 4 2 50,0 4 2 50,0 Всього* 64 14 21,9 54 34 62,9 118 48 40,7 Примітка: * розходження рівня летальності між групами ОГ і ГП достовірні при p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020