Міністерство охорони здоров’я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

ТУТЧЕНКО ЛАРИСА ПЕТРІВНА

УДК 617.721.56 617.7-007.681+617.741-004.10089

Клінічні дослідження по досягненню та підтриманню мідріазу

14.01.18 — офтальмологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005 Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі офтальмології Київської медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кондратенко Юрій
Миколайович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.
Шупика МОЗ України, професор кафедри офтальмології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Венгер Галина
Юхимівна, Одеський державний медичний університет ім. М.І. Пирогова, МОЗ
України, завідувач кафедрою офтальмології

доктор медичних наук, професор Бездітко Павло Андрійович, Харківський
державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедрою
офтальмології

Провідна установа: Інститут очних хвороб і тканинної терапії

ім. акад. В.П.Філатова АМН України

Захист відбудеться “ 30 “ вересня 2005 р. о “ 12 ” годині на засіданні
спеціалізованої Вченої ради К 26.613.05 при Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (03680, Україна, м.
Київ, просп. Комарова, 3, Київська міська клінічна офтальмологічна
лікарня “Центр мікрохірургії ока”, кафедра офтальмології КМАПО ім. П.Л.
Шупика).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112,
Україна, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “ 16 “ серпня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Лаврик Н.С. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА
РОБОТИ

Актуальність теми. За останні два десятиліття хірургія катаракти зазнала
значного розвитку. Впровадження новітніх технологій та постійне
вдосконалення хірургічної техніки повело за собою використання менш
інтенсивної анестезії, зменшення потреби у госпіталізації та
післяопераційному нагляді [Edwards M., et all, 1997; Leaming D.V., 2001;
Lundberg B., 2003]. В той же час недостатній мідріаз під час екстракції
катаракти лишається причиною операційних та післяопераційних ускладнень,
що визначають ступінь реабілітації хворих [Малюгин Б.Э., 2003; Vasavada
A., 2000; Birchall W., 2001; Cartstocea B., et all, 2001; Ayed T.,
2002].

Разом з тим, відсутнє одностайне ставлення офтальмохірургів до
передопераційних заходів щодо розширення зіниці та підтримки мідріазу
під час операції [Lundberg B., 2003]. Причинами невдоволення
офтальмологів лишаються: недостатня величина мідріазу за певних методик,
довга тривалість процедури розширення зіниці та пов’язані з цим затримка
пацієнтів на доопераційному етапі, навантаження на медичний персонал,
системна дія ліків [Fraunfelder F.T., 1985; Цgьt M.S., et all, 1996]. В
деяких випадках частково вирішує проблему відмова від передопераційного
розширення зіниці та застосування внутрішньоопераційних методик мідріазу
[Cionni R.G., et all, 2003; Lundberg B., 2003]. Перешкодою до успішного
виконання операції лишається звуження зіниці у відповідь на хірургічну
травму [Almegard B., 1993; Burratto L., et all, 1999]. Застосування
багатьох методик підтримання мідріазу під час операції лишається
дискутабельним [Dinsmore S.C., 1996; Thaller V.T., 2000; Shaikh M.Y.,
2003].

В той же час зниження функції зіниці зустрічається у 40-85% пацієнтів
старших за 60 років [Максимов И.Б. и др., 2003; Baikoff G., 2004]. При
катаракті, поєднаній з глаукомою, відмічаються зміни тканин райдужної
оболонки різної інтенсивності в 17-76% пацієнтів [Asano N., 1995;
Cartstocea B., 2001], при псевдоексфоліативному синдромі (ПЕС) – в
40-65% [Asano N.,1995; Watson N.J., 1995], при цукровому діабеті – в
67-89% випадків [Марголис М.Г., 1982; Hayashi K., 2003]. У вказаних
випадках запропоновано застосування механічного мідріазу [Малюгин Б.Э.,
2003; Masket S., 1996; Graether G.M., 1996; Fuller D., 2003]. Завдяки
введення в клінічну практику механічного розширення зіниці значно
розширились межі методу факоемульсифікації (ФЕК), протипоказанням до
якої був донедавна недостатній мідріаз [Федоров С.Н., 1992]. Але способи
механічного розширення зіниці значно відрізняються за конструкцією
засобів (в разі інструментальних методик), величиною досягнутого
мідріазу, складністю та впливом на післяопераційне функціонування ока
[Малюгин Б.Э., 2000, 2003; Yuguchi Т. et all., 1999; Akman А., 2002;
Yuan F., 2002]. Висока травматичність деяких з них призводить до ризику
виникнення операційних та післяопераційних ускладнень [Vasavada A.,
2000].

Невдоволення існуючими методами забезпечення мідріазу при сучасних
технологіях хірургії катаракти (ФЕК) спонукає пошук досконаліших засобів
його медикаментозного і механічного досягнення та підтримання під час
операції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є частиною планової науково-дослідної роботи кафедри
офтальмології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.
Шупика – “Удосконалення методів діагностики та лікування порушень
оптичної системи ока” (№ державної реєстрації 0104U002966).

Мета роботи. Підвищення ефективності хірургічної реабілітації хворих на
катаракту шляхом удосконалення технології операцій на етапах одержання
та підтримання мідріазу при екстракції катаракти (факоемульсифікації).

Завдання дослідження:

Порівняти ефективність відомих методик досягнення мідріазу при
екстракції катаракти (ФЕК) та визначити значимість їх чинників.

Розробити спосіб досягнення мідріазу за допомогою медикаментів на
передопераційному етапі екстракції катаракти (ФЕК) та порівняти його
ефективність з найбільш уживаними методиками.

Вивчити вплив введення в передню камеру 0,5% розчину лідокаїну на
досягнення та підтримання мідріазу під час ФЕК.

Вивчити вплив на післяопераційне функціонування рогової оболонки
внутрішньокамерного введення 0,5% розчину лідокаїну під час ФЕК.

Розробити спосіб механічного досягнення та підтримання мідріазу під час
ФЕК та порівняти його якості із відомими альтернативними методиками.

На основі аналізу отриманих результатів розробити схему досягнення та
підтримання мідріазу при екстракції катаракти (ФЕК) в стандартних та
ускладнених ситуаціях.

Об’єкт дослідження: хворі, які потребують хірургічного втручання з
приводу катаракти.

Предмет дослідження: вивчення способів досягнення та підтримання
мідріазу під час екстракції катаракти (ФЕК).

Методи дослідження: візометрія, біомікроскопія, пневмотонометрія,
рефрактометрія, пупілометрія, ультразвукова кератопахіметрія, визначення
реакції зіниці на світло, визначення щільності ядра кришталика,
визначення максимальності отриманого мідріазу, визначення
післяопераційної запальної реакції очного яблука; методи статистичного
аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів.

Розроблена методика визначення максимальності досягненого мідріазу за
допомогою медикаментів. На основі порівняльного аналізу медикаментозних
схем (22) встановлено, що використання адреноміметиків (самостійне та в
поєднанні з провідником) призводить до максимального медикаментозного
мідріазу у 80,0-86,6% випадків, адреноміметика та холінолітика — в
89,3%, комбінації холінолітика, адреноміметика та провідника – у
91,4-97,1% випадків. Самостійне використання холінолітиків (або їх
поєднання з провідником) в жодному разі не призводить до максимального
медикаментозного мідріазу.

Розроблено спосіб підтримання мідріазу під час екстракції катаракти,
який полягає у внутрішньокамерному введенні 0,1-0,3 мл суміші, що
складається з 1,0 мл 1% розчину мезатону, 0,5 мл 2% розчину лідокаїну та
0,5 мл збалансованого розчину BSS (деклараційний патент України на
винахід № 43146 А) та вперше вивчено його ефективність в порівнянні з
відомими методиками.

Встановлено за допомогою біомікроскопії та ультразвукової
кератопахіметрії, що внутрішньокамерне введення 0,5% розчину лідокаїну
не чинить негативного впливу на післяопераційне функціонування рогової
оболонки (різниця між товщиною рогової оболонки у пацієнтів основної
групи, яким внутрішньокамерно вводили 0,5% розчин лідокаїну, та у
пацієнтів контрольної групи виявилась недостовірною).

Розроблено механічний спосіб досягнення та підтримання мідріазу при ФЕК
— пупілопротектор (деклараційний патент України на винахід № 43147 А),
який при порівняльному аналізі за ефективністю не поступається
альтернативним методикам інструментального мідріазу та чинить найменший
негативний вплив на функціональний та косметичний стан зіниці під час
операції та в післяопераційному періоді.

Запропоновано схему досягнення максимального мідріазу, яка враховує
етапи та критерії переходу від способу медикаментозного розширення
зіниці на доопераційному етапі в стандартних та ускладнених ситуаціях до
методик інтраопераційного мідріазу і способів його підтримання під час
операції та методик механічного розширення зіниці.

Практичне значення отриманих результатів.

Для досягнення максимального мідріазу на доопераційному етапі в
стандартних та ускладнених ситуаціях запропоновано використовувати
схему: 3-разове закапування через 15-20 хвилин комбінації препаратів:
1-2 крапель р-ну димексиду 20%, 1-2 крапель р-ну атропіну сульфату 1%,
1-2 крапель р-ну мезатону 10%, закапаних з інтервалом в 1 хвилину.
Операцію рекомендуємо проводити не пізніше 2 годин після останньої
інстиляції.

Внутрішньокамерне введення 0,1-0,3 мл суміші, що складається з 1,0 мл 1%
розчину мезатону, 0,5 мл 2% розчину лідокаїну та 0,5 мл збалансованого
розчину BSS, є ефективним додатковим засобом для підтримання мідріазу
під час ФЕК в стандартних умовах.

Новий спосіб механічного розширення зіниці та захисту зіничного краю
райдужки під час ФЕК – пупілопротектор, — в порівнянні з іншими
методиками механічного мідріазу чинить в 2-3 рази менший негативний
вплив на післяопераційне функціонування зіниці.

Запропонована схема поетапного використання медикаментів та
інструментальних засобів для досягнення та підтримання мідріазу при
стандартних та ускладнених ситуаціях при екстракції катаракти (ФЕК)
дозволяє практичному лікарю досягнути та підтримати мідріаз з
мінімальним негативним впливом.

Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджено в практику
відділень №№ 12, 21, 22, 33 Київської міської клінічної офтальмологічної
лікарні “Центр мікрохірургії ока”, офтальмологічного відділення
Центральної міської клінічної лікарні № 6 м. Києва та в учбовий процес
кафедри офтальмології КМАПО ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок дисертанта в роботу. В процесі роботи автором
самостійно проведено пошук та критичний аналіз джерел літератури.
Дисертант брав безпосередню участь у лікуванні та обстеженні 1028
хворих, прооперованих з приводу катаракти в Київській міській клінічній
лікарні “Центр мікрохірургії ока”. Особисто дисертантом проводилось
обстеження хворих в передопераційному періоді, спостереження в динаміці
в післяопераційному періоді та прооперовано близько 10% обстежених
хворих. Дисертант брав участь у якості асистента під час проведення
більше 80% екстракцій катаракти, виконаних науковим керівником
професором Кондратенком Ю.М. Запропоновані методики досягнення та
підтримання мідріазу розроблені у співавторстві з науковим керівником.
Автор брав безпосередню участь у впровадженні в практику запропонованих
методик досягнення та підтримання мідріазу, а також у збиранні,
систематизації, аналізі та статистичній обробці даних та підготовці
публікацій. Разом з науковим керівником сформульовані висновки та
рекомендації для впровадження в практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та матеріали роботи
були викладені на IV Міжнародній конференції з офтальмології, Київ,
1998; ІІ Українсько-Польській конференції з офтальмології, Київ, 1999; І
конференції дитячих офтальмологів України, Ялта, 2000; на засіданні
наукового товариства офтальмологів Києва та Київської області, 2005.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 праць, серед них – 6
статей у фахових виданнях (які рахуються як 3), 2 деклараційних патенти,
3 тези конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською
мовою на 130 сторінках. Робота складається із вступу, огляду літератури,
розділу матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків,
переліку використаних джерел літератури. Робота ілюстрована 21 таблицею,
25 малюнками. Перелік використаних джерел літератури містить 327
найменувань, в т.ч. 88 українсько-російських та 239 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Було обстежено 1028 пацієнтів (1031
око) з катарактою: 467 (45,43%) чоловіків, 561 (54,57%) жінка, віком від
24 до 86 років (58,47±14,65).

Комплекс офтальмологічних досліджень включав, разом з традиційними
методами (візометрія, біомікроскопія, пневмотонометрія,
авторефрактометрія), пупілометрію (за допомогою пупілометричної лінійки
– на доопераційному етапі, відеозйомки – в ході операції),
кератопахіметрію (за допомогою ультразвукового пахіметра-ехографа
Quantel medical, Франція), визначення реакції зіниці на світло (за
класифікацією Зубарєвої Л.Н. та співавт. (1979), визначення щільності
ядра кришталика (за класифікацією Buratto L. (1999), визначення
максимальності отриманого мідріазу (за допомогою запропонованої нами
шкали), визначення післяопераційної запальної реакції очного яблука (за
класифікацією Сергієнка М.М., Веселовської З.Ф. (1985).

Дослідження медикаментозного розширення зіниці у пацієнтів з нормальним
анатомо-функціональним станом райдужних оболонок було проведене у 489
пацієнтів (491 око): 204 (41,72%) чоловіків та 285 (58,28%) жінок, віком
47,3±21,8 років. Пацієнти були розподілені на 22 групи, однорідні за
основними факторами, що могли вплинути на ступінь розширення зіниці:
висхідним діаметром зіниці, ступенем реакції зіниці на світло,
співвідношенням світлих та темних райдужок (р>0,05). Враховуючи сучасні
погляди на досягнення мідріазу, в 22 групах були застосовані інстиляції:

1) холінолітиків (1% р-н атропіну, 1% р-н тропікаміду) – групи №1, 2;

2) холінолітиків (1% р-н атропіну, 1% р-н тропікаміду) разом з
провідником (2% р-н лідокаїну, 20% р-н димексиду) – групи №3, 4;

3) адреноміметиків самостійно (5%, 10% р-ни мезатону): групи № 5, 6;

4) адреноміметиків (5%, 10% р-ни мезатону) разом з провідником (2% р-н
лідокаїну, 20% р-н димексиду): групи №7, 8;

5) комбінація холінолітика (1% р-н циклопентолату) з адреноміметиком
(10% р-н мезатону) — варіант сучасної зарубіжної схеми (група №12);

6) комбінації холінолітика (1% р-н атропіну, 1% р-н циклопентолату),
адреноміметика (1%, 5%, 10% р-ни мезатону, 0,2% р-н норадреналіну) та
провідника (3% р-н кокаїну, 2% р-н лідокаїну, 20% р-н димексиду), серед
яких були представлені схема Фукса та її модифікації (групи №9-11),
варіанти сучасних зарубіжних схем (групи №13-17), запропонована нами
схема (група №18) та її варіанти (групи №19-22).

Остаточні величини мідріазу, отримані в групах, фіксувалися через 1-1,5
години після останнього закапування. Операція починалась не пізніше 2
годин після останньої інстиляції.

Критерієм досягнення максимального медикаментозного мідріазу на
доопераційному етапі вважалась нерухомість зіниці на внутрішньокамерне
(в/к) введення в ході ФЕК після розтину передньої камери (п/к) 0,1-0,3
мл 0,5% р-ну мезатону (суміші: 0,5 мл 1% р-ну мезатону та 0,5 мл
збалансованого р-ну (BSS).

Медикаментозне розширення зіниці у пацієнтів із зниженою діафрагмальною
функцією райдужної оболонки було виконано у 62 пацієнтів (62 ока): 38
(61,3%) чоловіків та 24 (38,7%) жінок з катарактою, віком 68,5±17,6
років.

У 36 пацієнтів (58,06%) був діагностований ПЕС, у 4 пацієнтів (6,45%) –
синдром Фукса, у 7 осіб (11,29%) – в анамнезі перенесений увеїт, у 15
пацієнтів (24,19%) спостерігалась виражена атрофія строми та пігментної
кайми райдужної оболонки.

Висхідний діаметр зіниці коливався від 2,0 до 3,0 мм (2,77?0,36 мм).
Внутрішньоочний тиск (ВОТ) знаходився в межах норми: Ро=15,41±3,16 мм
рт. ст. Реакція на світло коливалась від 1 до 3 балів. Пацієнти із
зіничними мембранами, синехіями у спостереження включені не були.

Пацієнти були розподілені на 2 групи, однорідні (р>0,05) за факторами,
що могли вплинути на ступінь розширення зіниці: висхідним діаметром
зіниці, ступенем реакції зіниці на світло, співвідношенням світлих та
темних райдужок, співвідношенням пацієнтів із різними ступенями зрілості
катаракти.

Оцінка впливу внутрішньокамерного введення розчину лідокаїну 0,5% на
величину зіниці виконана у 65 пацієнтів (65 очей): 31 (47,69%) чоловіка,
34 жінок (52,31%), віком 54,62?7,39 років.

Умовами включення пацієнтів в дослідження були: відсутність супутньої
очної патології, нормальний ВОТ, нормальний анатомо-функціональний стан
райдужок, виконання ФЕК під крапельною анестезією без застосування
мідріатиків до операції.

Пацієнти були розподілені на 2 групи, однорідні за показниками, що могли
вплинути на ступінь розширення зіниці (віковим, статевим складом,
висхідним діаметром зіниці, ступенем реакції зіниці на світло, ВОТ до
операції) (р>0,05).

В ході виконання ФЕК під крапельною анестезією після виконання тунелю в
п/к вводилось:

1) пацієнтам основної групи — 0,1-0,3 мл 0,5% р-ну лідокаїну, який
готувався внаслідок змішування: 0,5 мл 2% р-ну лідокаїну (Україна,
фармацевтична фірма “Дарниця”) та 1,5 мл BSS;

2) пацієнтам контрольної – 0,1-0,3 мл BSS.

Оцінка ролі внутрішньокамерного введення 0,5% розчину лідокаїну у
підтриманні мідріазу під час операції проводилась шляхом порівняння
діаметра зіниці на початку та в кінці ФЕК з імплантацією ІОЛ під
крапельною анестезією у 231 пацієнта (231 око): 108 чоловіків (46,75%),
123 (53,25%) жінок з катарактою, віком 53,75?9,03 років, розподілених на
7 ідентичних за основними характеристиками груп.

Різницю між групами становив спосіб досягнення та підтримання мідріазу
(використовувалось самостійне в/к введення р-ну лідокаїну, традиційні
методики мідріазу та їх поєднання):

1 група (Л) — зіниця перед операцією не розширювалась; в ході операції в
п/к введено 0,1-0,3 мл 0,5% р-ну лідокаїну (суміші: 0,5 мл 2% р-ну
лідокаїну та 1,5 мл BSS);

2 група (М) – зіниця перед операцією не розширювалась; в ході операції в
п/к введено 0,1-0,3 мл 0,5% р-ну мезатону (суміші: 0,5 мл 1% р-ну
мезатону та 0,5 мл BSS);

3 група (Л+М) – зіниця перед операцією не розширювалась; в ході операції
в п/к введено 0,1-0,3 мл суміші, що складалася з 1,0 мл 1% р-ну
мезатону, 0,5 мл 2% р-ну лідокаїну та 0,5 мл BSS;

4 група (К) – перед операцією 3-разове закапування через 15-20 хвилин:
1-2 крапель 20% р-ну димексиду, 1-2 крапель 1% р-ну атропіну, 1-2
крапель 10% р-ну мезатону, із збереженням 1-хвилинного інтервалу між
закапуванням кожного з препаратів. Після виконання парацентезів в п/к
введено 0,1-0,3 мл BSS;

5 група (К+Л) – розширення зіниці перед операцією, як в групі 4; в ході
операції в п/к введено 0,1-0,3 мл 0,5% р-ну лідокаїну;

6 група (К+М) – розширення зіниці перед операцією, як в групі 4; в ході
операції в п/к введено 0,1-0,3 мл 0,5% р-ну мезатону;

7 група (К+Л+М) – розширення зіниці перед операцією, як в групі 4; в
ході операції в п/к введено 0,1-0,3 мл суміші, що складалася з 1,0 мл
1% р-ну мезатону, 0,5 мл 2% р-ну лідокаїну та 0,5 мл BSS (Спосіб
досягнення та підтримання мідріазу під час екстракції катаракти //
Деклараційний патент України на винахід № 43146 А).

Всім пацієнтам було виконано без ускладнень ФЕК під крапельною
анестезією одним хірургом з використанням в усіх випадках бокового
рогівкового тунелю, технік факофрагментації: “in situ”, “flip”,
“phaco-chop”, інтраокулярної лінзи (ІОЛ) – AcrySof, віскоеластиків —
Viscoat та Provisc (Alcon).

Фактори, які могли вплинути на ступінь звуження зіниці під час операції:
середні показники віку, щільності ядра кришталика (ЩЯК), співвідношення
світлих та темних райдужок, висхідного діаметра зіниці, реакції зіниці
на світло, потужності ультразвуку (ПУЗ), експозиції ультразвуку (ЕУЗ),
витрати ірігаційної рідини (ВІР), загальної тривалості операції (ТО), у
групах достовірно не відрізнялись (р?0,05).

Дослідження впливу внутрішньокамерного введення 0,5% р-ну лідокаїну під
час ФЕК на післяопераційне функціонування рогової оболонки було виконано
у 110 пацієнтів (110 очей): 46 (41,82%) чоловіків, 64 (58,18%) жінок,
віком 57,81?14,53 років, шляхом порівняння даних біомікроскопії та
ультразвукової кератопахіметрії до та після проведення ФЕК через
склеральний тунель у 2 групах, в яких після виконання тунелю в п/к
вводили: — в основній — 0,1-0,3 мл 0,5% р-ну лідокаїну;

— в контрольній — 0,1-0,3 мл BSS.

ФЕК була проведена одним хірургом з використанням в усіх випадках
склерального тунелю, технік факофрагментації: “in situ”, “flip”,
“phaco-chop”, ІОЛ – AcrySof, віскоеластиків Viscoat та Provisc (Alcon).
Середні значення показників (віку, статевого складу, ЩЯК, ВОТ до
операції та ВОТ на наступний день, ПУЗ, ЕУЗ, ВІР, ТО) в групах
достовірно не відрізнялись (р>0,05).

Порівняльний аналіз методик механічного розширення зіниці був проведений
у 105 пацієнтів (105 очей): 58 (55,24%) чоловіків та 47 (44,76%) жінок з
катарактою, віком 69,12?12,57 років.

У 25 пацієнтів (23,81%) був виявлений ізольований ПЕС, 26 пацієнтів
(24,76%) тривало застосовували міотики з приводу глаукоми, у 34 (32,38%)
діагностована псевдоексфоліативна глаукома, у 11 пацієнтів (10,48%)
виявлено рубеоз райдужки діабетичного походження; у решти 9 пацієнтів
ригідна зіниця була лише на тлі вікової катаракти (з них субатрофія
строми райдужки виявлена у 5 осіб (4,76%), часткова або майже повна
відсутність пігментної кайми зіничного краю – у 4 (3,81%).

В усіх пацієнтів реакція на світло становила 0-2 бали. Окрім методик
механічного мідріазу групи за основними характеристиками (віковим,
статевим складом, розподілом змін тканин райдужки, ВОТ до операції,
реакцією зіниці на світло, діаметром зіниці після застосування
мідріатиків, ПУЗ, ЕУЗ, ВІР, ТО) достовірно не відрізнялись (р>0,05).

Результати власних досліджень та їх обговорення.

Дослідження медикаментозного розширення зіниці у пацієнтів з нормальним
анатомо-функціональним станом райдужних оболонок виявило, що для
досягнення максимального медикаментозного мідріазу на доопераційному
етапі оптимальним є триразове закапування комбінації адреноміметика,
холіноблокатора і провідника.

При цьому, самостійне використання холінолітиків (та їх поєднання з
провідником) в жодному разі не призводить до максимального
медикаментозного мідріазу (мал.1). Самостійне використання
адреноміметиків (та їх поєднання з провідником) призводить до
максимального медикаментозного мідріазу у 80,0% — 86,6% випадків,
використання адреноміметика та холінолітика – у 89,3%, комбінації
холінолітика, адреноміметика і провідника — в 91,4-97,1% випадків.

?? – холінолітики (або їх поєднання з провідником)

?? – адреноміметики (або їх поєднання з провідником)

?? – комбінація холінолітика з адреноміметиком (та провідником)

Мал 1. Величина медикаментозного мідріазу у групах пацієнтів з
нормальним анатомо-функціональним станом райдужних оболонок

Найбільша ефективність симпатоміметиків була виявлена при використанні
їх у вигляді 5-10% розчинів: мідріаз до операції був максимальним в
80,0-97,1% випадків; в разі ж використання 0,2% та 1% розчинів
симпатоміметиків — у 50,0% та 60,0% випадків відповідно.

Встановлено, що 3-разова інстиляція комбінації провідника, холінолітика
та симпатоміметика є мінімальною та достатньою для досягнення
максимального мідріазу у більшості випадків (91,4-97,1%). Триразові
застосування вказаної комбінації за ефективністю не поступались її 6-ти
та 8-разовим застосуванням, на відміну від останніх не викликали
побічної дії препаратів, проте були ефективнішими за 1 та 2-разові
використання вказаного поєднання препаратів.

Були отримані наступні ускладнення: 1 випадок рухового збудження та
зорових галюцинацій при 6-разовому застосуванні 3% р-ну кокаїну, 1% р-ну
атропіну, 0,2% р-ну норадреналіну; 1 випадок рухового збудження та
зорових галюцинацій при 6-разовому застосуванні 3% р-ну кокаїну, 1% р-ну
атропіну, 1% р-ну мезатону; 2 випадки гіпертонічного кризу при
8-разовому застосуванні комбінації 1% р-ну циклопентолату та 10% р-ну
мезатону; ейфорія, рухове збудження — в 1 пацієнта при 6-разовому
використанні комбінації 2% р-ну лідокаїну, 1% р-ну циклопентолату, 10%
р-ну мезатону та 1% р-ну атропіну.

ae

4

`

$

O

h… «B*

h… «

???????ізніше 2 годин після її застосування) призводить до найбільшої
частоти досягнення максимального медикаментозного мідріазу на
доопераційному етапі серед всіх груп – 97,1% випадків; дозволяє
розширити зіницю до 8,91±0,21 мм, що не поступається, а в більшості
випадків перевищує ефективність альтернативних вітчизняних та зарубіжних
схем; не викликає місцевих та системних ускладнень.

Медикаментозне розширення зіниці у пацієнтів із зниженою діафрагмальною
функцією райдужної оболонки. Враховуючи дані, отримані при розширенні
зіниць у пацієнтів з нормальним анатомо-функціональним станом райдужок,
в осіб із зниженою діафрагмальною функцією зіниці була застосована як
найбільш ефективна: комбінація 20% димексиду, 1% атропіну та 10%
мезатону. Причому, пацієнтам 1-ої групи вказана комбінація
інстилювалась 3 рази через 15-20 хвилин. В 2-ій групі спочатку зіниці
розширювались за схемою, що і в 1-ій групі, потім напротязі 1 години
після 3-го закапування тривала перерва, після чого процедура
повторювалась знову. Таким чином, пацієнтам 1-ої групи запропонована
схема була інстильована 3 рази, пацієнтам 2-ої групи – 6 разів.
Остаточна величина передопераційного мідріазу фіксувалась через 1-1,5
години після останнього (6-го) закапування. В усіх пацієнтів ФЕК була
розпочата через 1-2 години після останньої інстиляції мідріатиків.

При застосуванні комбінації мідріатиків як з 3-разовою, так і з
6-разовою частотою закапування досягнутий максимальний медикаментозний
мідріаз виявився недостатнім (4,0-5,0 мм) у 22,58% випадків, що ставило
перед хірургом під час виконання ФЕК питання про використання механічних
методів розширення зіниці.

В разі 6-разового застосування запропонованої схеми максимальний
медикаментозний мідріаз в більшості випадків (93,33%) досягався вже
через 1 годину після третього закапування комбінації препаратів. При
цьому застосування 6-разової інстиляції вказаної схеми, хоча й дозволило
досягти максимального медикаментозного мідріазу на доопераційному етапі
в 100% випадків, але збільшувало імовірність системної дії мідріатиків
до 10% (у 2 пацієнтів — рухове збудження та галюцинації, в 1 –
гіпертонічний криз та болі в області серця).

При 3-разовому застосуванні запропонованої схеми системної дії
мідріатиків помічено не було, а максимальний медикаментозний мідріаз на
доопераційному етапі був досягнутий в 96,88% випадків.

Оцінка впливу внутрішньокамерного введення розчину лідокаїну 0,5% на
величину зіниці виявила, що в результаті введення BSS в контрольній
групі не відбулось достовірного розширення зіниці, в той час як
внаслідок в/к введення в основній групі 0,1-0,3 мл 0,5% р-ну лідокаїну
був зафіксований мідріаз, який досягнув максимуму на 83-119 секунді
(98,62?11,63 сек) і становив 5,78?0,45 мм (табл.1).

Таблиця 1

Діаметр зіниці до та після введення в п/к ока 0,5% р-ну лідокаїну та BSS

Групи пацієнтів Висхідний діаметр зіниці, мм, M?m Діаметр зіниці після
введення розчинів, мм, M?m p

Основна (n=34) 3,52 ? 0,18 5,78 ? 0,45 <0,01 Контрольна (n=31) 3,55 ? 0,14 3,58 ? 0,21 >0,05

р >0,05 <0,01 - Оцінка ролі внутрішньокамерного введення 0,5% розчину лідокаїну у підтриманні мідріазу виявила, що застосовані у дослідженні традиційні методики розширення зіниці та їх поєднання із в/к введенням лідокаїну (гр. №2-7) однаково ефективні у досягненні мідріазу: показники діаметра зіниць на початку операції в групах були високими (в середньому - 8,56?0,48 мм) та статистично не відрізнялись між собою (р?0,05). Помірним та достовірно найменшим серед груп (р?0,05), був мідріаз при самостійному в/к введенні р-ну лідокаїну (гр. №1): 5,78 ? 0,45 мм. В групах №№ 2-6, де були застосовані як традиційні методики мідріазу, так і їх поєднання з в/к введенням лідокаїну, зіниця в кінці операції достовірно звузилась в порівнянні з її величиною на початку операції (р?0,05), хоча лишалась досить великою і становила в середньому 7,46?0,28 мм, що свідчило про достатню ефективність у підтриманні мідріазу засобів, застосованих в цих групах. Достовірно найменшим серед груп (р?0,05) мідріаз в кінці операції був при самостійному в/к введенні р-ну лідокаїну (гр. №1): 4,52?0,38 мм. Достовірно найбільшим серед груп та стабільним під час операції виявився мідріаз за умов розширення зіниці до операції 3-разовою інстиляцією комбінації димексиду 20%, атропіну 1% та мезатону 10% та в/к введення під час операції 0,1-0,3 мл суміші, що складалася з 1,0 мл 1% р-ну мезатону, 0,5 мл 2% р-ну лідокаїну та 0,5 мл BSS (величина зіниці в кінці операції в групі була достовірно більшою такої в інших групах - 8,24?0,26 мм, р?0,05, але достовірно не відрізнялась від мідріазу на початку операції в цій групі - 8,89 ? 0,24 мм, р?0,05) (табл. 2). Таблиця 2 Діаметр зіниці на початку (Д п) та в кінці операції (Дк) у групах з різними засобами по досягненню та підтриманню мідріазу (M?m, мм) Показники Групи пацієнтів 1 2 3 4 5 6 7 Л (n=34) М (n=31) Л + М (n=31) К (n=32) К + Л (n=33) К + М (n=34) К + Л + М (n=36) р Дп 5,78 ? 0,45 8,56 ? 0,19 8,55 ? 0,16 8,51 ? 0,22 8,72 ? 0,30 8,54 ? 0,26 8,89 ? 0,24 1-2, 1-3, 1-4, 1-5, 1-6, 1-7: ?0,05 2-3, 2-4, 2-5, 2-6, 2-7, 3-4, 3-5, 3-6, 3-7, 4-5, 4-6, 4-7, 5-6, 5-7, 6-7: ?0,05 Дк 4,52 ? 0,38 7,04 ? 0,28 7,61 ? 0,37 7,34 ? 0,23 7,70 ? 0,20 7,41 ? 0,35 8,24 ? 0,26 1-2, 1-3, 1-4, 1-5, 1-6, 1-7, 2-7, 3-7, 4-7, 5-7, 6-7: ?0,05 2-3, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 3-5, 3-6, 4-5, 4-6, 5-6: ?0,05 р ?0,05 ?0,05 ?0,05 ?0,05 ?0,05 ?0,05 ?0,05 Таким чином, внутрішньокамерне введення 0,1-0,3 мл суміші, яка складається з 1,0 мл 1% р-ну мезатону, 0,5 мл 2% р-ну лідокаїну та 0,5 мл BSS (в якій лідокаїн представлений 0,5% р-ном), є ефективним додатковим засобом для підтримання мідріазу під час ФЕК при стандартних методиках мідріазу (деклараційний патент України на винахід № 43146 А). Дослідження впливу внутрішньокамерного введення 0,5% р-ну лідокаїну під час ФЕК на післяопераційне функціонування рогової оболонки Товщина рогової оболонки, визначена за допомогою кератопахіметрії, вважалась ознакою функціональної спроможності ендотелія рогівки, яка в свою чергу залежить від ступеня його травматизації та токсичної дії внутрішньокамерно введених розчинів [Кондратенко Ю.Н., 1983; Behndig A., 1998; Kim T., 1998; Mozer C.L., 2004]. На наступний після операції день вираженого набряку рогової оболонки не спостерігалось, за даними біомікроскопії запальна реакція очного яблука становила 0-1бали. Аналіз даних кератопахіметрії, що проводилась вранці в один і той же час до будь-яких втручань (в т.ч. закапувань, вимірювань ВОТ) до операції та на наступний після операції день, не показав достовірної різниці у зміні товщини рогової оболонки у двох порівнюваних групах: на 110,74?8,87 мкм - в основній групі та на 94,06?13,97 мкм - в контрольній (р?0,05). При аналізі результатів брався до уваги той факт, що на товщину рогової оболонки, окрім використаного р-ну лідокаїну чинять вплив інші фактори хірургічного втручання (розрізи рогівки, маніпуляції в п/к і т.д.). Проте підбір хворих у досліджуваних групах дозволив звести до мінімуму різницю у дії супутніх факторів, а групи вважати ідентичними. Тому близькі дані кератопахіметрії в групі, де на етапі розтину п/к в неї вводився розведений р-н лідокаїну, та в групі, де вводився лише збалансований р-н, є ознакою відсутності суттєвого додаткового негативного впливу р-ну лідокаїну на товщину рогової оболонки, а відтак – на її післяопераційне функціонування. При порівняльному аналізі методик механічного мідріазу величина зіниць до медикаментозного розширення коливалась від 1,5 до 2,5 мм (1,88?0,64 мм). Після їх розширення до операції (3-разовим закапуванням через 15 хвилин комбінації 20% р-ну димексиду, 1% р-ну атропіну та 10% р-ну мезатону) мідріаз становив 2,5 - 4,0 мм (3,27?0,62 мм). Після подальшого застосування віскомідріазу: введення в п/к 0,1-0,3 мл суміші, що складалася з 1,0 мл 1% р-ну мезатону, 0,5 мл 2% р-ну лідокаїну та 0,5 мл BSS та віскоеластиків Віскоат та Провіск, величина зіниць становила 3,0 – 4,0 мм (3,47?0,36 мм). В зв’язку з цим було використано: в 1 групі (n=33) – розтягнення сфінктера зіниці V-подібними штовхачами ІОЛ; в 2 групі (n=24) – 4 металевих іридоретракторів; в 3 групі (n=29) – 4 гнучких іридоретракторів; в 4 групі (n=19) – запропонованих нами незамкнених зіничних кілець (пупілопротекторів) із величиною внутрішнього діаметру від 7,0 до 8,5 мм (Пупілопротектор // Деклараційний патент України на винахід № 43147 А) (мал. 2). Мал. 2. Пупілопротектор Найменший мідріаз був отриманий при розтягненні сфінктера зіниці: 5,37?0,18 мм, р?0,05. Величини мідріазу в решті груп достовірно не відрізнялись між собою: при використанні металевих та гнучких іридоретракторів - 6,79?0,32 мм та 6,81?0,28 мм відповідно, при використанні пупілопротекторів – 7,34?0,25 мм; р>0,05.

При порівнянні часу, затраченого на кожен з методів механічного
мідріазу, отримали результати: найменшого часу потребує механічне
розтягнення сфінктера райдужки (0,32?0,09 хв), найбільше – розміщення
пупілопротекторів (5,16?1,28 хв, р?0,05); проміжне положення займають
іридоретрактори (2,32?0,58 хв – для металевих та 2,44?0,52 хв – для
гнучких), час використання яких достовірно не відрізняється між собою
(р>0,05). Різниця у часі, витраченого на механічне розширення зіниці у
групах, не вплинула на загальну тривалість операції: статистично вона у
групах не відрізнялась (р>0,05).

Найменша кількість ускладнень, що трапились під час операції, в 1-й день
та через 3 місяці після операції, була виявлена у пацієнтів, в яких були
використані незамкнені зіничні кільця (пупілопротектори): середній
відсоток ускладнень – 5,57% випадків. Більша кількість ускладнень була
відмічена при використанні гнучких (13,59%), металевих іридоретракторів
(16,88%) та розтягненні сфінктера райдужки (18,2%), р?0,05 (мал. 3).

Мал. 3. Травматичність методик механічного мідріазу

На основі викладених даних та їх узагальнення нами була розроблена схема
досягнення максимального мідріазу в ході екстракції катаракти, яка
враховує етапи та критерії переходу від способу медикаментозного
розширення зіниці на доопераційному етапі в стандартних та ускладнених
ситуаціях до методик інтраопераційного мідріазу і способів його
підтримання під час операції та методик механічного розширення зіниці
(із врахуванням ступеня їх травматичності) (мал. 4).

На доопераційному етапі мідріаз досягався (як у пацієнтів з нормальною
діафрагмальною функцією райдужки, так і з ригідною зіницею) шляхом
3-разової послідовної інстиляції через 15-20 хвилин комбінації
препаратів: 1-2 краплі 20% р-ну димексиду, 1-2 краплі 1% р-ну атропіну,
1-2 краплі 10% р-ну мезатону. В разі одержання достатнього за величиною
мідріазу, з метою його підтримання під час операції, в п/к вводилось
0,1-0,3 мл суміші, що складалась з 1,0 мл 1% р-ну мезатону, 0,5 мл 2%
р-ну лідокаїну та 0,5 мл BSS.

Якщо ж внаслідок інстиляції до операції зіниці розширювались
недостатньо, то в ході операції виконувався віскомідріаз: введення в п/к
0,1-0,3 мл суміші, що складалась з 1,0 мл 1% р-ну мезатону, 0,5 мл 2%
р-ну лідокаїну, 0,5 мл BSS та віскоеластиків Віскоат і Провіск. В разі
отримання достатнього мідріазу виконувались наступні етапи ФЕК; при
недостатньому — застосовувались механічні методи розширення зіниці, з
яких травматичність пупілопротекторів — в 2-3 рази менша за
альтернативні.

Мал. 4. Схема досягнення максимального мідріазу під час ФЕК

ВИСНОВКИ

Забезпечення мідріазу (досягнення та підтримання) в процесі хірургічного
втручання є важливим чинником, що впливає на якість реабілітації хворих
на катаракту. Спосіб одержання мідріазу повинен бути ефективним,
безпечним, надійним в стандартних та ускладнених ситуаціях, що можуть
виникнути.

Використання адреноміметиків (самостійне та в поєднанні з провідником)
призводить до максимального медикаментозного мідріазу у 80,0-86,6%
випадків, адреноміметика та холінолітика — в 89,3%, комбінації
холінолітика, адреноміметика та провідника – у 91,4-97,1% випадків.
Самостійне використання холінолітиків (або їх поєднання з провідником) в
жодному разі не призводить до максимального медикаментозного мідріазу.

Спосіб медикаментозного розширення зіниці, що включає 3-разове
закапування через 15-20 хвилин комбінації препаратів: 1-2 крапель 20%
р-ну димексиду, 1-2 крапель 1% р-ну атропіну сульфату, 1-2 крапель 10%
р-ну мезатону, із збереженням не менш 1-хвилинного інтервалу між
закапуваннями кожного з препаратів, дозволяє досягнути максимального
медикаментозного мідріазу на доопераційному етапі в 97,1% випадків – в
стандартних ситуаціях та в 96,88% випадків – у нестандартних (за умови
проведення операції не пізніше 2 годин після останньої інстиляції).

Встановлено, що у пацієнтів з катарактою, нормальним
анатомо-функціональним станом райдужки, за умов крапельної анестезії
внутрішньокамерне введення 0,5% розчину лідокаїну призводить до
розширення зіниці на 98,62?11,63 секунді до 5,78?0,45 мм.
Внутрішньокамерне введення 0,1-0,3 мл суміші, що складається з 1,0 мл 1%
розчину мезатону, 0,5 мл 2% розчину лідокаїну та 0,5 мл збалансованого
розчину BSS (в якій лідокаїн представлений 0,5% розчином), є ефективним
засобом для підтримання мідріазу під час ФЕК.

Встановлено, що 0,5% розчин лідокаїну не чинить негативного впливу на
післяопераційне функціонування рогової оболонки за даними біомікроскопії
та ультразвукової кератопахіметрії (різниця між післяопераційною зміною
товщини рогової оболонки у пацієнтів основної групи, яким
внутрішньокамерно вводили 0,5% р-н лідокаїну, та у пацієнтів контрольної
групи виявилась недостовірною: 110,74?8,87 мкм та 94,06?13,97 мкм
відповідно, р?0,05).

Розроблений засіб механічного розширення зіниці та захисту зіничного
краю райдужки під час ФЕК – пупілопротектор, — є найбільш безпечним в
порівнянні з іншими методиками механічного мідріазу. При його
використанні середній відсоток ускладнень – 5,57%, гнучких та металевих
іридоретракторів – 13,59% та 16,88% відповідно, методики розтягнення
сфінктера зіниці – 18,2%.

Розроблена схема досягнення та підтримання максимально можливого
мідріазу забезпечує технологічні умови виконання екстракції катаракти
(ФЕК) в стандартних на ускладнених ситуаціях.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Кондратенко Ю.М., Тутченко Л.П. Досвід крапельного розширення зіниці для
отримання максимального мідріазу на доопераційному етапі // Офтальмол.
журн. – 2001. — №4. – С.76 – 78.

Тутченко Л.П. Вплив внутрішньокамерного введення вітчизняного лідокаїну
на товщину рогівки // Укр. науково-мед. молодіжний журн. – 2003. – № 4.-
С. 72 – 75.

Кондратенко Ю.М., Тутченко Л.П. Лідокаїн – для підтримання мідріазу під
час факоемульсифікації катаракти під крапельною анестезією // Зб. наук.
праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – К., 2004. – Вип.13, кн.4.
– С. 109 — 114.

Кондратенко Ю.М., Тутченко Л.П. Порівняльний аналіз різних способів
механічного мідріазу у пацієнтів з вузькою зіницею під час проведення
факоемульсифікації катаракти // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім.
П.Л. Шупика. – К., 2004. – Вип.13, кн.4. – С. 101 — 109.

Тутченко Л.П. Способи досягнення та підтримання мідріазу // Укр. мед.
часопис. – І –ІІ, 1/39. – 2004. – С. 108 – 116.

Марченко Л.П. * Досягнення максимального мідріазу на доопераційному
етапі // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – К.,
1999. – Вип.8, кн.1. – С. 546 – 553.

Пат. 43146 А Україна. Спосіб досягнення та підтримання мідріазу під час
екстракції катаракти // Кондратенко Ю.М., Тутченко Л.П. — № 2001031652;
Заявл. 12.03.2001; Опубл. 15.11.2001; Бюл. № 10. – 2 с.

Пат. 43147 А Україна. Пупілопротектор // Кондратенко Ю.М., Тутченко Л.П.
— № 2001031653; Заявл. 12.03.2001; Опубл. 15.11.2001; Бюл. № 10. – 4 с.

Кондратенко Ю.Н., Марченко Л.П. * Опыт использования точечных
механических пупилоретракторов // Тези ІІ Українсько-польської
конференції з офтальмології. – Київ. – 1999. — С.85.

Марченко Л.П. * Метод передопераційного мідріазу // Тези доповідей IV
міжнародної конференції з офтальмології, 1- 2 жовтня, 1998, Київ. – С.
191.

Тутченко Л.П. Спосіб досягнення та підтримання мідріазу під час
екстракції катаракти у дітей // Тези доповідей І конф. дит.
офтальмологів України, 5 –7 жовтня 2000, Ялта, Крим. – С.139.

Примітка. * — прізвище автора Марченко Л.П. змінено на Тутченко Л.П.

АНОТАЦІЯ

Тутченко Л.П. Клінічні дослідження по досягненню та підтриманню
мідріазу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.18 — офтальмологія. Київська медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2005.

Проведено дослідження медикаментозного розширення зіниці у пацієнтів з
нормальним анатомо-функціональним станом райдужок та у пацієнтів із
зниженою діафрагмальною функцією зіниці. Запропонована схема досягнення
максимального медикаментозного мідріазу на доопераційному етапі в
стандартних та ускладнених ситуаціях. Вивчені роль внутрішньокамерного
введення 0,5% розчину лідокаїну у досягненні та підтриманні мідріазу під
час факоемульсифікації та його вплив на післяопераційне функціонування
рогової оболонки. Розроблений медикаментозний спосіб підтримання
мідріазу під час екстракції катаракти. Запропоновано засіб механічного
розширення зіниці та захисту зіничного краю райдужки під час
факоемульсифікації – пупілопротектор, та проведено порівняльний аналіз
його якостей із ефективністю відомих альтернативних методик. Розроблено
схему досягнення максимального мідріазу в ході екстракції катаракти, яка
враховує етапи та критерії переходу від способу медикаментозного
розширення зіниці на доопераційному етапі в стандартних та ускладнених
ситуаціях до методик інтраопераційного мідріазу і способів його
підтримання під час операції та методик механічного розширення зіниці
(із врахуванням ступеня їх травматичності).

Ключові слова: зіниця, мідріаз, екстракція катаракти,
факоемульсифікація, лідокаїн, вузька зіниця, іридоретрактор,
пупілопротектор.

АННОТАЦИЯ

Тутченко Л.П. Клинические исследования по достижению и поддержанию
мидриаза. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.18 – офтальмология. Киевская медицинская академия
последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2005.

На основании сравнительного анализа эффективности 22 фармакологических
схем установлено, что самостоятельное использование холинолитиков (или
их сочетание с проводником) ни в одном случае не приводит к достижению
максимального (для конкретного пациента) медикаментозного мидриаза.
Самостоятельное использование адреномиметиков (или их сочетание с
проводником) приводит к достижению максимального медикаментозного
мидриаза в 80,0-86,6% случаев, комбинация адреномиметика и холинолитика
– в 89,3% случаев, комбинации адреномиметика, холинолитика и проводника
– в 91,4 – 97,1% случаев.

Предложенная нами схема, которая предусматривает 3-разовое
последовательное закапывание через 15-20 минут: 1-2 капель 20% р-ра
димексида, 1-2 капель 1% р-ра атропина, 1-2 капель 10% р-ра мезатона, с
сохранением не менее 1-минутного интервала между закапываниями каждого
из препаратов, позволяет достичь максимального медикаментозного мидриаза
на дооперационном этапе в 97,1% случаев у пациентов с нормальным
анатомо-функциональным состоянием радужки и в 96,88% случаев — у
пациентов со сниженной диафрагмальной функцией зрачка. Критерием
достижения максимального медикаментозного мидриаза на дооперационном
этапе была предложена неподвижность зрачка после внутрикамерного
введения на начальных этапах операции 0,1-0,3 мл 0,5% р-ра мезатона.

Изучена роль 0,5% р-ра лидокаина на достижение и поддержание мидриаза во
время ФЭК, а также его влияние на послеоперационное состояние роговой
оболочки. Установлено, что у пациентов с катарактой, отсутствием
сопутствующей глазной патологии, в условиях капельной анестезии и
отсутствия расширения зрачка до операции, внутрикамерное введение
0,1-0,3 мл 0,5% р-ра лидокаина приводит к расширению зрачка на
98,62±11,63 секунде до 5,78 ± 0,45 мм.

Внутрикамерное введение 0,1-0,3 мл смеси, которая состоит из 1,0 мл 1%
р-ра мезатона, 0,5 мл 2% р-ра лидокаина и 0,5 мл сбалансированного
раствора BSS (декларационный патент Украины на изобретение № 43146 А),
является эффективным дополнительным средством для поддержания мидриаза
во время ФЭК при стандартных методиках мидриаза.

Установлено с помощью биомикроскопии и ультразвуковой кератопахиметрии,
что внутрикамерное введение 0,5% раствора лидокаина не оказывает
отрицательного влияния на послеоперационное состояние роговой оболочки.

Разработано и внедрено в практику средство механического расширения
зрачка и защиты зрачкового края радужки во время ФЭК – пупилопротектор
(декларационный патент Украины на изобретение № 43147 А). Исследованиями
установлено, что пупилопротектор по эффективности не уступает
альтернативным методикам инструментального мидриаза и оказывает
минимальное отрицательное воздействие на функциональное и косметическое
состояние зрачка во время операции и в послеоперационном периоде: при
его использовании средний процент осложнений – 5,57%, гибких и
металлических иридоретракторов – 13,59% и 16,88% соответственно,
методики растяжения сфинктера зрачка – 18,2% .

Выведенная схема достижения максимального мидриаза, которая учитывает
этапы и критерии перехода от способа медикаментозного расширения зрачка
на дооперационном этапе в стандартных и осложненных ситуациях к
методикам интраоперационного мидриаза и способов его поддержания во
время операции и методик механического расширения зрачка, позволяет
обеспечить мидриаз с минимальным отрицательным воздействием.

Ключевые слова: зрачок, мидриаз, экстракция катаракты,
факоэмульсификация, лидокаин, узкий зрачок, иридоретрактор,
пупилопротектор.

SUMMARY

Tutchenko L.P. Clinical investigation of achieving and maintaining
mydriasis. — Manuscript.

The thesis for a candidate‘s degree by specialty 14.01.18 —
ophthalmology.

Kyiv Medical Academy for Post-Graduate Education named after P.L.
Shupyk, Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2005.

We researched medicamental way of pupil dilatation in patients with
normal anatomy and function of the iris and in patients with low
diaphragmal function of the pupil. Special pattern for achieving
maximal medicamental mydriasis before an operation in standard and
complicated situations was elaborated. The role of injection of 0.5%
solution of lidocaine into the anterior chamber of the eye in achieving
and maintaining mydriasis while phacoemulsification as well as its
influence on the function of the cornea after the operation were
studied. Also we worked out medicamental method of maintaining mydriasis
during cataract extraction. As a result of the study new authentic
method of mechanical dilatation of the pupil which implies protection of
the iris edge (pupiloprotector) was suggested. The effectiveness of this
method was compared to the other existing methods. The scheme of
achieving maximal mydriasis during cataract extraction, which includes
the criteria and consequent stages of inducing and maintaining maximal
medicamental mydriasis before operation in standard and complicated
cases followed by methods of mydriasis induction and maintaining during
an operation as well as methods of mechanical mydriasis with the
consideration of the level of trauma possibility they may cause was
presented in the result of investigation.

Key words: pupil, mydriasis, cataract extraction, phacoemulsification,
lidocaine, narrow pupil, iris retractor, pupiloprotector.

PAGE \* Arabic 23

У групах використані:

Вигляд зверху

Вигляд зліва

Вигляд спереду

%

%

%

%

Достатній мідріаз

Підтримання мідріазу введенням в п/к

0,1-0,3 мл суміші, що складається з:

— 1,0 мл р-ну мезатону 0,5%

— 0,5 мл р-ну лідокаїну 2%

— 0,5 мл збалансованого розчину BSS

Закапування перед операцією:

1-2 краплі р-ну димексиду 20%

через 1 хв

1-2 краплі р-ну атропіну 1%

через 1 хв

1-2 краплі р-ну мезатону 10%

Використання механічних методів розширення зіниці

(в порядку зростання їх травматичності):

*Пупілопротектор

Гнучкі іридоретрактори

Металеві іридоретрактори

Розтягнення сфінктера зіниці

НЕ достатній мідріаз

3 рази через 15-20 хв

НЕ достатній мідріаз

Достатній мідріаз

Віскомідріаз – введення в п/к:

0,1-0,3 мл суміші, що складається з:

— 1,0 мл р-ну мезатону 0,5%

— 0,5 мл р-ну лідокаїну 2%

— 0,5 мл збалансованого розчину BSS

віскоеластиків Віскоат та Провіск

Достатній мідріаз

Факоемульсифікація

Похожие записи