Міністерство охорони здоров’я України

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

Гнилоскуренко Ганна Валеріївна

УДК 616.62-008.223-053.2-073:612.741.1

Клінічне значення урофлоуметрії та міографії для діагностики енурезу у
дітей

14.01.10 — педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім.О.О.Богомольця
МОЗ України

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор

МАЙДАННИК Віталій Григорович,

Національний медичний університет

ім.О.О.Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії №4.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

СЕЙМІВСЬКИЙ Данило Антонович,

Інститут урології АМН України,

завідувач відділу дитячої
урології;

доктор медичних наук, професор

ВОЛОСОВЕЦЬ Олександр Петрович,

Національний медичний університет

ім.О.О.Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії №2,

з курсом медичної генетики та неонатології.

Захист дисертації відбудеться “_14_ ” _ листопада____2007 року о
__13.30__ годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 Національного
медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01004, м.Київ,
вул.Толстого,10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
універсиету ім.О.О.Богомольця (03057, м.Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий “__1__” __жовтня___ 2007 року.

Учений секретар

спеціалізованої ради

доктор медичних наук, професор
Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Енурез (нічне нетримання сечі) як
розлад сечовипускання досить поширений серед дітей, тому в клінічній
практиці з ним часто зустрічаються лікарі різних спеціальностей
(педіатр, невролог, психіатр, уролог, ендокринолог тощо). За даними
вітчизняних та зарубіжних авторів, поширеність енурезу серед дітей
різного віку становить 10-33%, серед дорослих — 1-2% (О.Ф.Возіанов,
В.Г.Майданник та співавт., 2002; И.П. Брязгунов, 2006; Bulter et al.,
2004; Ozden et al., 2007; Tai et al., 2007).

Незважаючи на тисячолітню історію вивчення енурезу, проблема
діагностики та лікування цієї патології дотепер залишається надзвичайно
актуальною. Тільки протягом останніх десятиріч вітчизняними та
зарубіжними дослідниками запропоновано багато теорій виникнення енурезу.
Деякі вчені вважають етіологічними факторами розвитку енурезу порушення
дозрівання кори головного мозку та супраспінальних структур (задній
гіпоталамус, середній мозок, варолієв міст, locus coeruleus), а також
пов’язують з розвитком мінімальних мозкових дисфункцій внаслідок
патології вагітності та пологів (О.В.Халецкая та співавт.,1995;
Watanabe et al.,1999; Neveus et al., 2000). Існує генетична теорія, яка
свідчить про виникнення енурезу при успадкуванні гена ENURI, що
передається з хромосомами 8,12,13,22 (Von Gontard et al., 2001; Eiberg
et al., 2005). При цьому акцентується увага на змінах секреції
антидіуретичного гормону (АДГ) в нічний час у дітей з нетриманням сечі
(Bulter et al., 2000; Deen, 2002). Крім того, вважають, що важливе
значення для розвитку енурезу мають органічні або функціональні зміни
сечових шляхів (В.О.Пирогов та співавт., 1998; О.Ф.Возіанов,
Д.А.Сеймівський, 2001; Kogan, 2006). Відомо, що енурез є проявом
дисфункцій сечового міхура, які обумовлені у дітей головним чином
затримкою розвитку регуляторних систем сечових шляхів (E.Л.Вишневский,
1997; В.В.Данилов, 2001; Hagstroem et al., 2006).

Однак до цього часу залишається недостатньо вивченим стан
нервово-м`язової передачі у дітей з різними клінічними формами енурезу,
дослідження яких дозволяє опосередковано оцінити функціональний стан
м(язів, що забезпечують динамічну активність нижніх сечових шляхів,
а також проведення нервового імпульсу з попереково-крижового
сплетіння на сечовий міхур, порушення якого свідчить про ураження
відповідних рівнів регуляції сечовипускання.

Поодинокими є дослідження, в яких аналізуються дані про поширеність
дисфункцій сечових шляхів та особливості уродинамічних змін при різних
клінічних формах енурезу. Дані літератури свідчать про використання
методу біологічного зворотного зв`язку у дітей з енурезом традиційно з
метою лікування (Shei Dei Yang et al.,2005), але не розкриваються
його діагностичні можливості. Проте застосування цього методу надає
можливість одержати додаткові інформативні критерії визначення
прихованих порушень уродинаміки сечових шляхів при енурезі у дітей.

Враховуючи наведені дані, можна вважати, що ретельна розробка критеріїв
діагностики різних клінічних форм енурезу у дітей, що грунтуються на
дослідженні особливостей нервово-м`язової передачі та уродинаміки
сечових шляхів, дозволить оптимізувати підходи до їх лікування .

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом комплексної державної бюджетної теми “Розробка
методів діагностики та корекції метаболічних і функціональних порушень у
дітей із захворюваннями серцево-судинної, травної та сечовивідної
систем” (№ державної реєстрації 0105U 003769).

Мета дослідження — удосконалити діагностику енурезу з урахуванням
особливостей уродинаміки нижніх сечових шляхів і стану
нервово-м`язової передачі за методами урофлоуметрії та стимуляційної
електроміографії при різних клінічних формах енурезу у дітей.

Завдання дослідження:

Оцінити стан нервово-м`язової передачі поверхневою стимуляційною
електроміографією у дітей, з енурезом та визначити електроміографічні
діагностичні критерії різних клінічних форм захворювання.

Визначити зміни уродинаміки нижніх сечових шляхів у дітей з енурезом
за добовим моніторуванням урофлоуметрії та оцінкою ритму спонтанних
сечовипускань, а також з`ясувати особливості дисфункцій при різних
клінічних формах захворювання.

Встановити діагностичні можливості методу біологічного зворотного
зв`язку на основі урофлоуметрії при визначенні клінічних форм енурезу.

Розробити алгоритм діагностики енурезу у дітей з урахуванням
особливостей уродинаміки нижніх сечових шляхів та електроміографічних
змін при різних клінічних формах захворювання.

Об(єкт дослідження: різні клінічні форми енурезу у 114 дітей віком 5-16
років.

Предмет дослідження: функціональний стан нервово-м`язової передачі при
стимулюванні n.tibialis, оцінка М-відповіді m. gastrocnemicus і m.
abductor hallucis та особливості уродинаміки нижніх сечових шляхів у
дітей з нічним нетриманням сечі.

Методи дослідження: клінічні, загальнолабораторні, променеві
(ультразвукова діагностика сечових шляхів), інструментальні
(урофлоуметрія, діагностична проба з метрономом методом біологічного
зворотного зв`язку, поверхнева стимуляційна електронейроміографія), а
також математичні методи статистичної обробки даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Проведене дослідження дозволило
одержати нові дані про особливості неврологічного статусу та стану
нервово-м`язової передачі у дітей з різними клінічними формами енурезу.
Вперше встановлено, що при ізольованому нічному енурезі відбувається
нерівномірне перемикання нервових імпульсів за рахунок ураження
центральних рівнів регуляції сечовипускання порівняно з нічним
нетриманням сечі, поєднаним з денним, при якому незначна затримка
дозрівання процесу мієлінізації нервових структур свідчить про порушення
периферійного рівня регуляції.

Вперше визначені особливості уродинаміки нижніх сечових шляхів у
дітей з різними клінічними формами енурезу за експрес-опитувальником,
методами реєстрації ритму спонтанних сечовипускань, ультразвуковим
дослідженням сечового міхура, добовим моніторуванням урофлоуметрії.
З`ясовано, що дисфункції сечових шляхів переважно за гіперрефлекторним
типом та ознаки детрузорно-сфінктерної диссінергії зустрічаються при
вторинній формі енурезу, тоді як для первинної форми характерне
збільшення показника об`ємної максимальної швидкості на урофлоуграмі,
що свідчить про гіпоксію детрузора.

Вперше розроблено діагностичну пробу з метрономом методом біологічного
зворотного зв`язку на основі урофлоуметрії для визначення характеру
дисфункцій сечових шляхів, у тому числі з прихованим перебігом, та
оцінкою стану нервової провідності у хворих з енурезом.

Обгрунтовано патогенетичний зв`язок між порушеннями уродинаміки сечових
шляхів у дітей з енурезом із станом вегетативного гомеостазу та
гіпоксичними змінами периферийної гемодинаміки, що сприяє підвищенню
ефективності лікування захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Результати проведених
досліджень вказують на необхідність включення до комплексного обстеження
дітей, хворих на енурез поверхневої стимуляційної електроміографії з
метою покращення діагностики порушень нервово-м`язової передачі та їх
терапевтичної корекції.

Визначені особливості уродинаміки сечових шляхів при різних клінічних
формах нічного нетримання сечі у дітей віком 5-16 років свідчать про
необхідність проведення добового моніторування урофлоуметрії та
діагностичної проби з метрономом методом біологічного зворотного
зв`язку. Вказані методи дозволяють індивідуалізувати лікування та
визначити групу хворих, яким необхідне подальше урологічне обстеження.

Впроваджено в клінічну практику алгоритм діагностики різних клінічних
форм енурезу у дітей на основі трьохетапного обстеження з урахуванням
стану нервово-м`язової передачі та особливостей неврологічного статусу
(патент №14684 “Спосіб діагностики різних клінічних форм енурезу у
дітей”).

Запропоновано та впроваджено в практику спосіб діагностики та лікування
порушень уродинаміки сечових шляхів за допомогою методу біологічного
зворотного зв`язку на основі урофлоуметрії (патент №22426 “Спосіб
діагностики дисфункцій сечовивідних шляхів при різних клінічних формах
енурезу у дітей”, патент №21665 “Спосіб лікування енурезу у дітей”).

Впровадження результатів дослідження в практику. За результатами
дисертаційної роботи розроблені методичні рекомендації “Діагностика та
лікування енурезу у дітей” (Київ, 2007). Основні принципи діагностики
різних клінічних форм енурезу у дітей впроваджено в клінічну практику
міських та обласних дитячих лікувально-профілактичних установ Києва,
Дніпропетровська, Вінниці, Івано-Франківська та використовуються у
навчальному процесі на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця.

Особистий внесок дисертанта. Дисертаційна робота є особистою працею
автора. Автор проаналізувала вітчизняну та зарубіжну літературу з
проблеми, що вивчалася, планувала мету роботи та завдання дослідження.
Самостійно проведені клінічні спостереження та інструментальні методи
дослідження. Дисертант особисто систематизувала одержані результати,
узагальнила їх та провела статистичний аналіз результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались на 10-му з’їзді педіатрів України „Проблеми педіатрії на
сучасному етапі” (13-16 жовтеня 1999 р., Київ), 55-й науково-практичній
конференції молодих вчених (18-21 квітня 2000 р., Київ),
науково-практичній конференції “Актуальні проблеми дитячої нефрології”
(24-25 жовтня 2000 р., Київ); російській науковій конференції “Педиатрия
из XIX в XXI век” (30 червня — 1липня 2005 р., Санкт-Петербург); на X
конгресі педіатрів Росії „Актуальные проблемы педиатрии”(3-8 лютого 2006
р., Москва) та на XI конгресі педіатрів Росії “Актуальные проблемы
педиатрии” (6-9 лютого 2007 р., Москва) .

Публікації. За темою дисертації надруковано 14 наукові праці, в тому
числі методичні рекомендації, 8 статей у різних журналах, які входять до
реєстру ВАК, та у 6 збірниках наукових праць. Одержано 3 патенти на
винахід.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 167 сторінках
машинописного тексту, складається з вступу, 6 розділів, висновків,
практичних рекомендацій та списку використаної літератури, що включає
264 джерела (70 вітчизняних і російськомовних, 194 іноземних авторів).
Робота ілюстрована 15 таблицями, 30 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Дослідження за темою дисертаційної
роботи були проведені на кафедрі педіатрії №4 НМУ ім.О.О.Богомольця
протягом 2000-2007 рр. Обстежено 114 дітей з нетриманням сечі віком
5-16 років, які перебували на обстеженні та лікуванні у Центрі
вегетативних дисфункцій на базі дитячої клінічної лікарні №6
м.Києва.

Серед обстежених дітей з енурезом більшість було хлопчиків – 89 (78,1%),
дівчаток – 25 (21,9%). За віком хворих розподілили на три групи,
враховуючи вікові нормативи методів урофлоуметрії та оцінки добового
ритму сечовипускання: 4–7 років (20,8%), 8–11 років (46,4%), 12–16 років
(32,8%). Одержані дані свідчать, про поширеність енурезу серед дітей
початкових класів, що можливо пов`язано з більшим впливом
психотравмуючих факторів у молодшому шкільному віці і узгоджується с
даними досліджень останніх років (І.О.Мітюряєва та співавт., 2001; Lane
та співавт., 2005).

Клінічну форму захворювання встановлювали на основі даних комплексного
клінічного та інструментального дослідження, які вносили у спеціальні
картки кожного хворого. Збір анамнезу проводили за допомогою спеціально
розробленого опитувальника, який включав декілька підрозділів запитань.
Так, докладно вивчали скарги дитини, наявність болю та його локалізацію,
психологічний стан тощо. При вивченні анамнезу захворювання
з`ясовували вік, в якому почався енурез, можливу причину виникнення,
наявність “світлих проміжків”, характер перебігу захворювання, порушення
нічного сну, наявність денного нетримання сечі та характер акту
сечовипускання. Крім того, уточнювали стан здоров`я батьків, наявність
енурезу у родичів, перебіг вагітності та пологів у матері хворої дитини
тощо.

Клінічне обстеження включало загальне та біохімічне дослідження
крові, загальний аналіз сечі, аналіз сечі за Нечипоренком та
Зимницьким, посів сечі; нічну поліурію виявлено у 73,7% хворих,
інфекції сечових шляхів — у 17,1%.

Проводили консультації вузьких спеціалістів (невропатолога,
психіатра, уролога, окуліста, отоларинголога).

Стан нервово-м`язової передачі у дітей з енурезом досліджували за
стимуляційною електроміографією (ЕМГ), яку проводили на апараті
«TOENNIS» фірми «Erich Jeager» (Німеччина) з використанням поверхневих
електродів для визначення прямої збудливості м(язів та швидкості
проведення імпульсу по нервових волокнах, що свідчить про процеси
мієлінізації та дозрівання нервових структур у дітей з енурезом. За цим
методом при супрамаксимальній стимуляції рухових волокон n.tibialis
оцінювали М-відповідь m. gastrocnemicus та m. abductor hallucis за
такими параметрами: амплітудою М-відповіді (А, мВ), латентним періодом
(L, мс), асиметрією латентності, формою потенціалу та швидкістю
проведення імпульсу (V, м/с). Для оцінки проведення імпульсу по швидких
нервових волокнах визначали латентний період або латентність —
проміжок часу від початку артефакту подразнення до початку
відхилення потенціалу дії досліджуваного м`яза. Коефіцієнт асиметрії
латентності вираховували як відношення різниці латентності М-
відповідей симетричних м`язів до найбільшого з цих показників. Стан
немієлінізованих або слабомієлінізованих нервових волокон визначали при
вимірюванні амплітуди М-відповіді як результат алгебраїчного
сумування потенціалів окремих м`язових волокон. Форму потенціалу,
яка залежить від структури рухової одиниці, оцінювали за кількістю фаз.
Швидкість проведення імпульсу досліджували при подразненні нерва у
проксимальній та дистальній точках. Одержані результати порівнювали з
віковими нормативами за даними С.Мartinez (цит. за Рajan, 1997).

Стан уродинаміки сечових шляхів у дітей з різними клінічними формами
енурезу оцінювали при комплексному вивченні результатів анамнезу,
клінічного обстеження, УЗД нирок та сечового міхура, даних реєстрації
добового ритму спонтанних сечовипускань, урофлоуметрії та діагностичної
проби з метрономом методом біологічного зворотного зв`язку на основі
урофлоуметрії.

УЗД сечового міхура проводили в динаміці до та після сечовипускання на
апараті ALOKA SSD–5000 з визначенням форми та товщини стінок сечового
міхура, характеру вмісту та кількості залишкової сечі після
випорожнення. Так, залишкову сечу об`ємом більше 10% виявили у 20,1%
хворих, помірне потовщення стінок сечового міхура — у 29,7%,
дрібнодисперсну завись — у 10,8% хворих з енурезом.

Оцінку добового ритму сечовипускання для визначення форми міхурового
рефлексу та здатності до накопичення й утримання сечі проводили за
обліком частоти спонтанних сечовипускань, тривалості інтервалів між
ними, об`єму сечі, який виділяється під час кожного сечовипускання
протягом доби. Вимірювали мінімальний, середній та максимальний об`єми
сечі. Одержані результати порівнювали з нормативами за М.Д.Джавад-Заде
та співавт. (1989) відповідно до кожної вікової групи.

Урофлоуметрію проводили за допомогою МБН-мікціографа (Москва) для
визначення функціонального стану нижніх сечових шляхів, тонусу і
скоротливої активності детрузора та прохідності уретри. Дослідження
проводили багаторазово у вигляді добового моніторування протягом 2-3
діб у звичайному питному режимі. Урофлоуграми оцінювали за такими
показниками: максимальною об`ємною швидкістю потоку сечі, середньою
об`ємною швидкістю, ефективним об`ємом сечового міхура, часом
досягнення максимуму об`ємної швидкості та періодом повного
сечовипускання, лінійною швидкістю, тиском потоку сечі та площею
перетину уретри; враховували також форму урофлоуграми. Одержані
результати порівнювали з віковими нормативами (М.Д.Джавад-Заде та
співавт., 1989; Э.Танаго,2005).

Для визначення стану детрузора та сфінктерів сечового міхура і
сечовипускального каналу, їх скоординованої дії та сечовипускального
рефлексу, який свідчить про процеси дозрівання нервових структур у
дітей з енурезом, проводили розроблену нами діагостичну пробу з
метрономом методом біологічного зворотного зв`язку на основі методу
урофлоуметрії з використанням вправ для тренування м`язів тазового дна
за Кегелем (1952). Хворому, який знаходився у зручному, фізіологічному
для акту сечовипускання положенні, перед екраном урофлоуметра ретельно
пояснювали інструкцію, після чого включали програму “Метроном”. На
перший удар метроному хворий починав сечовипускання із скороченням
детрузора та розслабленням сфінктерів сечового міхура і уретри, на
другий удар переривав потік сечі шляхом напруження сфінктерів та м`язів
тазового дна. Дослідження проводили таким чином протягом всього акту
сечовипускання. Дані одержували у вигляді графіків-урофлоуграм, на які
накладали розроблені нами номограми з позначеними сигналами метроному.
Результати оцінювали за такими кількісними показниками: латентними
періодами (t1, t2) та часом від моменту скорочення сфінктерів до
повного переривання потоку сечі (t3), а також визначали якісні
параметри: форму урофлоуграми та наявність графіка-урофлоуграми на
кожну заплановану серію ударів метроному. Одержані результати у дітей з
енурезом порівнювали з групою контролю, яку становили 32 здорові дитини
5-15 років.

За кардіоінтервалографією та реовазографією визначали стан вегетативної
нервової системи і периферійної гемодинаміки у дітей з енурезом.

При обробці результатів проведених дослідженнь використовували методи
варіаційної статистики з обчисленням частотних характеристик ознак,
середньої статистичної (Х), середньоквадратичного відхилення (S),
похибки середніх (mx) та відносних величин (mp). Критерії порівняння
використовували з урахуванням форми розподілення параметрів варіаційних
рядів. Оцінку достовірності різниці проводили за параметричним
t-критерієм Стьюдента, а також за методом розподілення різниці відносних
частот. Різницю вважали достовірною, якщо вірогідність (Р) помилкового
прийняття гіпотези про відсутість суттєвої різниці не перевищувала 0,05.
Також проводили кореляційний та кластерний аналіз результатів
дослідження. Статистичну обробку даних проводили за програмою Excel-97
(Windows XP) та спеціальним математичним пакетом статистичного аналізу
SPSS 12,0 на комп`ютері типу IBM PC/AT.

Результати дослідження та їх обговорення. За рекомендацією Европейської
асоціації урологів (2001) дітей з енурезом розподілили за періодом
виникнення нетримання сечі. Так, у переважної більшості хворих (69,6%)
була первинна форма захворювання, при якій виникнення симптомів
спостерігалося від народження і захворювання перебігало монотонно.
Патологію вагітності та пологів в анамнезі виявлено у 83,5% матерів
цих хворих, а також відмічено спадкову схильність. У більшості дітей
був глибокий сон (84,9%), енуретичні епізоди наставали частіше в першій
половині ночі. Переважна більшість хворих (89,9%) не могли вказати на
певні чинники, які б провокували перебіг захворювання.

Вторинну форму енурезу спостерігали у 30,4% хворих, при якій ознаки
захворювання виникли після “сухого проміжку” більше 6 міс і перебіг
часто мав переривчастий характер. Кількість енуретичних епізодів
збільшувалась за наявності певного чинника, такого як переохолодження
(31,4%), психотравмуюча ситуація (28,7%), надмірне споживання рідини
ввечері (42,8%) тощо. У 77% хворих виявлено порушення сну (глибокий сон,
розмова,ходіння під час сну тощо).

Згідно з МКБ-10 (1994), нічне нетримання сечі розподіляють на клінічні
форми за зв`язком з біоритмом сон-неспання. Так, ізольований нічний
енурез виявлено у 67,5% хворих, поєднання його з денним нетриманням
сечі відмічено у 32,5% дітей, половина з яких (50%) скаржились на
нетримання сечі під час сміху або кашлю, полакіурію та імперативні
позиви.

Слід звернути увагу на те, що при всіх формах енурезу
спостерігається патологія пренатального та перинатального періоду, що
свідчить про резидуально-органічний фон з розвитком мінімальних мозкових
дисфункцій, які створюють передумови виникнення енурезу у дітей; це
підтверджується також даними літератури (В.М.Трошин та співавт., 1999).
Крім того, значна кількість хворих скаржились на глибокий сон
(профундосомнію), що також узгоджується з даними літератури
(Б.Р.Яременко, А.Б. Яременко, 2002) про патологію механізмів
сон-неспання у дітей з енурезом у зв`язку з затримкою дозрівання
центральних рівнів регуляції сечовипускання. Дані порушення стосуються
як центральної (ЦНС), так і вегетативної (ВНС) нервової системи. Так,
наявність у хворих з енурезом таких симптомів розладу функції ВНС, як
мармуровість та ціаноз шкіри (41,2%), підвищена пітливість та
гіпергідроз кінцівок (70,2%), рожевий та білий дермографізм (50,8%),
вихідний ваготонічний вегетативний тонус (53,5%), недостатня вегетативна
реактивність за рахунок зниженої активності симпатичної і
парасимпатичної частини ВНС і неадекватна вегетативна забезпеченість
діяльності організму, порушення вегетативного гомеостазу та напруження
компенсаторних механізмів. Як відомо, вегетативні дисфункції організму
підтверджуються також змінами периферійного кровообігу (О.П.Волосовець
та співавт. 2002). За даними реовазографічного дослідження хворих з
енурезом встановлено порушення периферійної гемодинаміки за рахунок
підвищення тонусу артерій різного калібру (45,6%-74,6%), зниження
периферійного опору і порушення венозного відтоку в гомілках за типом
гіпотонусу вен (51,7%). Порушення кровообігу в нижній половині тулуба
підтримує патологічні процеси на периферійному рівні L2-S5 у дітей з
енурезом.

Натальнообумовленою вважається неповноцінність як шийного відділу,
так і поперекового потовщення спинного мозку (Е.Т.Магомедова, 1985).
Проте є поодинокі дані літератури про комплексне неврологічне
обстеження хворих з енурезом з визначенням стану нервово-м`язової
передачі. Тому ми розробили трьохетапну схему діагностики порушень
неврологічного статусу та нервово-м`язової передачі у дітей з різними
клінічними формами нетримання сечі.

На першому етапі у дітей з енурезом проводили збір анамнезу для
визначення характеру акту сечовипускання, з’вязку з біоритмом
сон-неспання та з`ясовували скарги, серед яких звертали увагу на
головний біль (51%), запаморочення (23,1%), підвищену втомлюваність
ніг під час ходьби (6,2%) та больові відчуття в нижніх кінцівках,
астеноневротичний синдром (65,3%). Наприкінці визначали клінічну форму
енурезу.

На другому етапі проводили неврологічне обстеження. Так, при оцінці
неврологічного статусу відмічалась незначна гіпотонія м`язів нижніх
кінцівок у 9,2% хворих з енурезом. У 10,5% виявлено зниження, у 7,8%
пожвавлення шкірних і сухожильних рефлексів. Також спостерігали
синдром рухового збудження (2,6%), нав`язливі рухи (3,1%), заїкання
(6,1%), дислалію. Одержані результати узгоджуються з даними
літератури (В.М.Трошин та співавт., 1999).

Третій етап включав проведення стимуляційної електронейроміографії.
Більшість дослідників проводили електроміографічне дослідження з
використанням контактних та голкових електродів для діагностики
периферійного рівня регуляції з визначенням функціонального стану
сфінктера сечового міхура, загальної чи локальної спонтанної електричної
активності сечоводів, детрузора, промежини у спокої та при м(язовому
(мимовільному) напруженні за виміром різниці потенціалів у дітей з
енурезом (В.О.Пирогов та співавт.,1997; Akbal, 2005). Проте недоліки
зазначених методів полягають у тому, що вони травматичні для пацієнта.
Тому на третьому етапі діагностики нервово-м`язової передачі для
оцінки стану нервового попереково-крижового сплетення, на рівні якого
відбувається перемикання імпульсів, що надходять з центральних рівнів
регуляції сечовипускання, ми досліджували n.tibialis, який є
продовженням сідничого нерва, що виходить з цього сплетення.

Проведене дослідження дозволило встановити, що у дітей з енурезом
спостерігаються електрофізіологічні зміни нервово-м`язової передачі.
На відміну від здорових дітей, у 83,9% хворих з енурезом з правої
сторони та у 87,5% з лівої виявлено збільшення латентного періоду
М-відповіді m. abductor hallucis (дистальної латентності). При
дослідженні латентного періоду М-відповіді m. gastrocnemicus лише у
33,9% хворих з енурезом з правої сторони та у 46,2% з лівої відмічалось
незначне збільшення цього показника. Це свідчить про збільшення часу
центральної затримки (обробки) сигналу на рівні спинного мозку, що
призводить до затримки проведення нервового імпульсу з
попереково-крижового сплетення на нервові шляхи, а також на сечовий
міхур.

Враховуючи те що, за даними літератури (Б.М.Гехт,1990), М-відповіді
cиметричних м`язів мають схожі характеристики, цей показник є важливим
діагностичним критерієм. Оскільки латентні періоди досліджуваних
м`язів у деяких хворих були неоднакові на правій та лівій нижніх
кінцівках, вважали за необхідне вирахувати коефіцієнти асиметрії
латентності. Так, серед дітей з енурезом порівняно з віковою нормою у
30,7% спостерігалась асиметрія латентності при вивченні М-відповіді m.
abductor hallucis та у 21,1% — m. gastrocnemicus, що свідчить про
нерівномірне перемикання імпульсів.

O

P

.

?????(?????

?????(????.

O

U

Ue

@ E T

ae

uuuuuuuuuuuuuooiiiiiieTHO

??????????

??????

?????

Dпоказники латентного періоду М-відповіді у здорових дітей до 4 років,
але з віком величина цього показника збільшується внаслідок росту дитини
та розвитку нервових структур і мієлінових оболонок (Л.Р.Зенков та
співавт.,1991). Тому, виявлені у дітей з енурезом зниження амплітуди
М-відповіді, наявність псевдополіфазних та поліфазних комплексів (рис.1)
та деяке зниження швидкості проведення імпульсу розцінюють як
порушення нервових волокон за типом мієлінопатії (Б.М.Гехт,1990). Це
також підтверджує затримку дозрівання нервових структур та може
опосередковано свідчити про порушення периферійної іннервації
м`язових волокон відповідного рівня S3-S5 сегментів спинного мозку.

З метою визначення диференціально-діагностичних критеріїв різних
клінічних форм енурезу у дітей проводили ретельне вивчення
електроміографічних показників та їх класифікування методом ієрархічного
кластерного аналізу за програмою SPSS 12.0 (рис.2). Як зображено на
рис.2, хворих з енурезом розподілено на чотири групи (кластери). У
дітей з первинною та вторинною формами ізольованого нічного енурезу
(кластери 1 та 4) виявлено збільшення латентних періодів М-відповіді m.
abductor hallucis до (9,9(0,92) мс та m. gastrocnemicus до (4,6(0,4)
мс (Р(0,01 і Р(0,05 порівняно з віковими нормативами). При вивченні
кластерів 2 та 3 відмічено збільшення латентних періодів М-відповіді
лише m. abductor hallucis до (6,5(0,5) мс (Р(0,05). Отже, у дітей з
первинною та вторинною формами енурезу поєднаного з денним нетриманням
сечі, виявлене виражене порушення нервово-м`язової передачі лише в
дистальних відділах.

Таким чином, не виявлено різниці під час вивчення ЕМГ-показників при
первинній та вторинній формах енурезу, що підтверджує єдиний
патогенетичний механізм розвитку цих форм захворювання. Ієрархічний
кластерний аналіз підтвердив різницю порушень нервово-м`язової передачі
при ізольованому нічному енурезі та поєднаному з денним нетриманням
сечі.

Суттєві відмінності ЕМГ-показників з урахуванням неврологічного
статусу дозволили визначити діагностичні критерії ізольованого нічного
енурезу та поєднаного з денним нетриманням сечі (рис.3).

Так, у дітей з ізольованим нічним енурезом спостерігаються зміни
неврологічного статусу, а також збільшення латентних періодів
М-відповіді m. abductor hallucis і m. gastrocnemicus та їх асиметрія (у
30,2%), зменшення амплітуди М-відповіді m. abductor hallucis (у
9,2-13,2%), зміни форми М-відповіді з m.gastrocnemicus у вигляді
псевдополіфазних комплексів з нормальною тривалістю (40,7%). Це свідчить
про виражену затримку дозрівання нервових структур та нерівномірне
перемикання імпульсів на симетричний бік за рахунок ураження
центральних рівнів регуляції. Разом з тим у хворих з нічним нетриманням
сечі поєднаним з денним, виявлено незначне збільшення латентного періоду
М-відповіді m. abductor hallucis, зміни форми М-відповіді з
m.gastrocnemicus у вигляді псевдополіфазних розтягнутих комплексів
(23,6%), що свідчить про переважне втягнення в патологічний процес
структур периферійного рівня регуляції.

Завдяки трьохетапному обстеженню та визначенню клінічної форми
захворювання підвищилась ефективність діагностики і точність виявлення
особливостей нервово-м`язової передачі й рівня ураження регуляції
сечовипускання, на фоні яких формувався синдром енурезу у дітей.

Як відомо, у процесах нервово-м`язової передачі беруть участь такі
мікроелементи, як кальцій та магній, а тому заслуговує увагу те, що у
59,6% хворих виявлено підвищення рівня магнію у сироватці крові, який
мав кореляційний зв`язок (r=0,398(0,01, Р(0,05) з амплітудою М-відповіді
досліджуваних м`язів. Разом з тим зниження рівня кальцію в сироватці
крові у 21,1% дітей з енурезом корелює (r=0,477(0,02, Р(0,05) із
збільшенням латентного періоду М-відповіді за даними ЕМГ, що свідчить
про вплив мінерального обміну на перебіг захворювання. Можливо зниження
рівня кальцію у сироватці крові дітей з енурезом обумовлено його
підвищеною екскрецією (Kamperis et al., 2006).

Останнім часом порушення уродинаміки у дітей з енурезом пов`язують із
затримкою дозрівання центральних та периферійних відділів нервової
системи, які беруть участь у процесі становлення “зрілого типу
сечовипускання” (Е.Л.Вишневский,1997). Якщо у дітей старше 4 років
формується енурез, це свідчить, що процес “зрілого типу сечовипускання”
затримується або відбувається повільніше шляхом ніж у нормі.

Так, наявність та характер дисфункцій сечових шляхів (ДСШ)у дітей з
різними клінічними формами енурезу встановлювали за комплексом
клініко–інструментальних методів (ретельний збір анамнезу
експрес-опитувальником, дані лабораторних досліджень, оцінка добового
ритму сечовипускання, УЗД нирок та сечового міхура з визначенням товщини
стінок і кількості залишкової сечі, добове моніторування методом
урофлоуметрії). Саме такий діагностичний комплекс, створений за даними
літератури (О.Ф.Возіанов, Д.А.Сеймівський, 2001), та розроблена нами
діагностична проба з метрономом на основі урофлоуметрії методом
біологічного зворотного зв`язку дозволили визначити у хворих з енурезом
наявність дисфункцій сечових шляхів та відібрати групу дітей, яким
необхідно подальше урологічне дослідження.

За результатами проведених досліджень серед дітей з енурезом ДСШ
встановлені у 39,1% хворих, дисфункції не виявлені майже у 2/3
хворих з енурезом, що узгоджується з даними літератури (Neveus, 2001).

Залежно від віку частота виявлення дисфункцій переважала у дітей
другої вікової групи (8–11 років) і становила 47,2%, причому за рахунок
гіперрефлекторної форми ДСШ (38,9%). Серед дітей третьої вікової групи
(12–16 років) частота виявлення дисфункцій була найнижчою – 20,7%. Ці
дані підтверджують патогенетичний зв(язок ДСШ із закономірностями
становлення “зрілого типу сечовипускання”, який при енурезі має виражену
тенденцію до затримки, що свідчить про необхідність своєчасної
діагностики ДСШ та їх адекватної корекції у дітей з нічним нетриманням
сечі.

При визначенні ДСШ залежно від клінічної форми захворювання
встановлено, що найчастіше нейрогенні дисфункції спостерігаються при
вторинній формі енурезу (57,2%), поєднаному з денним нетриманням сечі
(50%). При цьому у переважної більшості дітей виявлено гіперрефлекторний
сечовий міхур (52,4%). Серед хворих первинною формою енурезу у
більшості не було ДСШ, тобто у 68,8% хворих цієї групи був нормально
функціонуючий сечовий міхур. При цьому у 66% хворих з ізольованим нічний
енурезом були відсутні відсутністю дисфункції 66%. Це підтверджує дані
літератури про необхідність проведення хворим з первинною формою
ізольованого нічного енурезу лише діагностичного етапу і немає потреби
у виконанні наступних інвазивних методів дослідження на відміну від
поєднаного з денним нетриманням сечі (Schultz-Lampel, 2004).

Нами встановлено, що при всіх клінічних формах енурезу переважав
гіперрефлекторний нейрогенний сечовий міхур. За даними літератури
(В.І.Зайцев, 2000), при затримці розвитку надсегментарних структур та
недостатньому супраспінальному гальмуванні постійний гіперактивний стан
сакрального парасимпатичного спінального центру сечовипускання
призводить до незагальмованих скорочень детрузора у фазі наповнення у
випадку закритого уретрального сфінктера, що спричинює періодичне
підвищення міхурового тиску до значень, які перевищують мікційні.
Вказані зміни призводять до порушень співвідношень між детрузором та
сфінктером сечовипускального каналу з розвитком детрузорно–сфінктерної
диссінергії, що проявляється на урофлоуграмі у прискореному та
переривчастому сечовипусканні (за типом “стаккато”). Так, у 21,1% хворих
з енурезом прискорене сечовипускання характеризувалось скороченням часу
потоку сечі до (9,1(0,8) с та прискоренням середньої об`ємної швидкості
потоку до (15,5(0,5) мл/c. Переривчасте сечовипускання діагностовано
у 14,5% дітей, виникає внаслідок короткочасної оклюзії сечовивідного
каналу зовнішнім сфінктером уретри та м`язами тазового дна, що є
одним з можливих механізмів ретроградного інфікування сечового міхура
(О.Ф.Возіанов, Д.А.Сеймівський, 2001). Так, у 66,7% хворих з енурезом з
ДСШ виявлено інфекції сечових шляхів.

Необхідно зазначити, що у 4,3% хворих з вторинною формою енурезу
поєднаною з денним нетриманням сечі спостерігався “абдомінальний” тип
кривої на урофлоуграмі. За даними літератури, це обумовлено не тільки
скороченням детрузора, а в першу чергу напруженням м`язів передньої
черевної стінки і може свідчити про декомпенсацію детрузора
(Э.Танаго,2005). Крім того, у 6,6% хворих з енурезом спостерігалось
обструктивне сечовипускання, що може вказувати на органічний характер
інфравезикальної обструкції, тому цим хворим рекомендована консультація
уролога.

Всім хворим з енурезом проводили урофлоуметрію за добовим
моніторуванням, що дозволило дійти висновку про динаміку головних
показників урофлоуметрії та виявити приховані порушення уродинаміки
сечових шляхів (рис.4). Як зображено на рис.4, показник середньої
об`ємної швидкості (Qсер.) мав незначний діапазон коливання значень
протягом доби і знаходився у межах (5,08(11,58) мл/с порівняно з
максимальною об`ємною швидкістю (Qмакс.) – (10,67(55,17) мл/с. Проте
спостереження за динамікою Qмакс. дозволило навіть при невеликому об`ємі
сечі (40-90 мл), характерному для гіперрефлекторної дисфункції
сечового міхура, виявити порушення уродинаміки у дітей з енурезом.
Необхідно зазначити, що при первинній формі ізольованого нічного
енурезу у 54,5% дітей на фоні гіперрефлекторної ДСШ відмічено своєрідну
форму урофлоуграми із збільшенням Qмакс до високих цифр (55,17 мл/c) —
“піків”, що, за даними літератури (В.В.Россихин, В.Н.Лесовой, 2004), є
проявом гіпоксії детрузора.

Виявлено множинний кореляційний зв`язок між таким важливим показником
урофлоуметрії, як максимальна об`ємна швидкість, з даними
кардіоінтервало-графії (КІГ): АМо та індексом Баєвського, з r=0,45(0,01,
(Р(0,05), а також між показником урофлоуметрії -Qпоч. та
кардіоінтервалографії Мо з r=0,54(0,02, (Р(0,01), що свідчить про вплив
розладів вегетативного гомеостазу на порушення уродинаміки сечових
шляхів при енурезі у дітей.

З метою визначення стану сфінктера сечового міхура та нервової
провідності, а також здатності підкоряти вольовому контролю м`язи
сечових шляхів і тазового дна всім хворим з енурезом проводили
розроблену нами діагностичну пробу з метрономом за методом біологічного
зворотного зв`язку на основі урофлоуметрії. Так, порівняно з
контрольною групою у більшості хворих з вторинною формою енурезу та
поєднаною з денним нетриманням сечі виявлено ознаки ДСШ, що
проявлялось при діагностичній пробі у збільшенні показника t3 до
(0,5(0,02) с проти (0,2(0,01) с в контролі (Р(0,05). Це свідчить про
переважне ураження м`язового апарата, який бере участь в акті
сечовипускання (рис.5).

У хворих з первинним та ізольованим нічним енурезом виявлено
збільшення латентних періодів t1, t2 до (0,8(0,03) с проти (0,3(0,02) с
в контролі (Р(0,01) і відсутність 3-4 графіків-урофлоуграми на кожну
серію ударів метроному. Це свідчить про порушення проведення імпульсу по
нервових волокнах та нездатність підкоряти вольовому контролю м`язи
тазового дна за рахунок затримки дозрівання нервових структур і
підтверджує дані літератури про патогенетичний механізм розвитку
енурезу у дітей (Bulter,2004).

ВИСНОВКИ

В роботі проведено теоретичне обґрунтування і запропоновано нове
вирішення проблеми удосконалення діагностики енурезу з урахуванням
особливостей уродинаміки нижніх сечових шляхів та стану
нервово-м`язової передачі за методами урофлоуметрії та
стимуляційної міографії при різних клінічних формах енурезу у дітей.

У дітей з енурезом клінічні прояви дисфункцій сечового міхура
(імперативні позиви, нетримання сечі під час фізичного навантаження,
рідкі сечовипускання), порушення вегетативного гомеостазу та зміни
мінерального обміну у вигляді гіпермагніємії (59,6%) та гіпокальціємії
(21,1%) поєднувались з порушенням неврологічного статусу (глибокий сон –
у 84,9%), гіпотонія м`язів нижніх кінцівок, зниження або підвищення
шкірних та сухожильних рефлексів, стомлюваність ніг), що вказує на роль
нервово-м`язової передачі та функціонального стану сечових шляхів у
патогенезі захворювання.

Встановлено, що показники поверхневої стимуляційної електроміографії
різняться при різних клінічних формах енурезу. Так, у дітей з
ізольованим нічним енурезом виявлено збільшення в 2-2,5 раза латентного
періоду М – відповіді m gastrocnemicus та m. abductor hallucis,
асиметрію латентного періоду М – відповіді m. abductor hallucis,
псевдополіфазні комплекси з нормальною тривалістю М–відповіді m.
gastrocnemicus (40,7%), що свідчить про ураження центральних рівнів
регуляції сечовипускання. У хворих з нічним нетриманням сечі поєднаним з
денним, відмічено незначне збільшення (у 1-1,3 раза) латентного періоду
М–відповіді m. abductor hallucis, псевдополіфазні розтягнуті комплекси
М–відповіді m. gastrocnemicus (23,6%;Р(0,05), що вказує на втягнення в
патологічний процес структур периферійного рівня регуляції.

Аналіз стану уродинаміки сечових шляхів у дітей з енурезом за добовим
моніторуванням урофлоуметрії у сукупності з оцінкою скарг виявлених за
експрес–опитувальником, реєстрацією добового ритму сечовипускання, УЗД
сечового міхура показав, що у 1/3 хворих відмічено ознаки дисфункцій
сечових шляхів з переважанням гіперрефлекторного типу та
детрузорно-сфінктерної диссінергії.

Виявлення ДСШ залежить від віку та клінічної форми захворювання. Так,
значну поширеність змін уродинаміки сечових шляхів встановлено при
вторинній формі енурезу (57,2%) середнього ступеня тяжкості, поєднаному
з денним нетриманням сечі (40,9%), та у хворих віком 8-11 років
(47,2%), що підтверджує затримку встановлення “зрілого типу
сечовипускання” у хворих з енурезом.

Використання розробленої нами діагностичної проби з метрономом за
методом біологічного зворотного зв`язку на основі урофлоуметрії у дітей
з різними клінічними формами енурезу порівняно із здоровими дітьми
показало, що у хворих з первинною формою ізольованого нічного енурезу
відмічено збільшення в 3 рази латентних періодів t1, t2 та відсутність
3-4х графіків-урофлоуграм на кожну серію ударів метроному. У хворих з
вторинною формою енурезу та поєднаного з денним нетриманням сечі
виявлено ознаки дисфункцій сечових шляхів із збільшенням показника t3
(0,5(0,02) с проти (0,2(0,01) с в контролі (Р(0,05), що сприяє виявленню
прихованих порушень уродинаміки.

Встановлено кореляційні зв`язки між показниками урофлоуметрії
(максимальною об`ємною швидкістю) та кардіоінтервалографії (АМо та
індексом Баєвського) з r=0,45(0,021 (Р(0,05), а також початковою
об`ємною швидкістю і Мо з r=0,54(0,01 (Р(0,05), що свідчить про вплив
порушень вегетативного гомеостазу та напруження компенсаторних
механізмів на виникнення дисфункцій сечових шляхів при енурезі у дітей.

У дітей з первинною формою ізольованого нічного енурезу виявлено
кореляційний зв`язок (r=0,465(0,01, Р(0,01) між змінами показників
периферійної гемодинаміки (реовазографічний діастолічний індекс) та
урофлоуметрії (початкова об`ємна швидкість), який підтверджується у
54,5% “піками” на урофлоуграмах – ознаками гіпоксії детрузора, що
необхідно враховувати при призначенні адекватної терапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для оцінки стану нервово-м`язової передачі необхідно проведення
трьохетапної діагностики з оцінкою неврологічного статусу та показників
методу стимуляційної електронейроміографії для визначення характеру
порушень і ступеня затримки дозрівання нервових структур з наступним
призначенням терапії, спрямованої на покращання нервової провідності.
Крім того, хворим з енурезом слід досліджувати рівені кальцію та магнію
в сироватці крові, дисбаланс яких спричинює порушення нервово-м`язової
передачі і потребує відповідної корекції.

Визначення стану уродинаміки сечових шляхів за добовим моніторуванням
урофлоуметрії в сукупності з оцінкою скарг виявлених за
експрес–опитувальником на характер акту сечовипускання, реєстрацією
добового ритму сечовипускання, УЗД сечового міхура є достатньо
інформативним для встановлення ДСШ при різних клінічних формах енурезу у
дітей. При цьому хворим з первиною формою ізольованого нічного енурезу,
як правило не потребне подальше обстеження, тоді як дітям з вторинною
формою енурезу поєднаного з денним нетриманням сечі, необхідне
урологічне обстеження для виключення органічного характеру патології.

Діагностичну пробу з метрономом за методом біологічного зворотного
зв`язку на основі урофлоуметрії слід проводити для визначення
детрузорно-сфінктерної диссінергії, функціонального характеру
обструкції сечових шляхів, а також для виявлення прихованих порушень
уродинаміки у хворих з нетриманням сечі.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Майданник В. Г., Мітюряєва І.О., Гнилоскуренко Г.В., Молочек Н.В.,
Афанас’єва І.О. Електроміографічні зміни при різних формах енурезу у
дітей //Педiатрiя, акшерство i гiнекологiя. – 2000.-№5.- С.26-30
(Дисертантка брала участь у дослідженні нервово-м`язової передачі у
дітей з енурезом).

Майданник В. Г., Мітюряєва І.О., Гнилоскуренко Г.В. Зміни уродинаміки
у дітей з різними клінічними формами енурезу // Актуальні проблеми
нефрології: Зб. наук. праць.- 2006.- Вип.12.-с.88-98 (Дисертантка
самостійно проводила урофлоуметрію та оцінку добового ритму
сечовипускання у хворих з енурезом).

Майданник В. Г., Мітюряєва І.О., Гнилоскуренко Г.В., Клец Т.Д.
Нейросоматичні та нейровегетативні кореляційні зв(язки при енурезі у
дітей //Современная педиатрия.-2006.-№2.-с.150-154. (Дисертантка
самостійно проводила кореляційний аналіз та підготувала статтю до друку
).

Пат. №22426 Україна, МПК А61В5/20 Спосіб діагностики дисфункцій
сечовивідних шляхів при різних клінічних формах енурезу у дітей.
Майданник В.Г., Мітюряєва І.О., Гнилоскуренко Г.В. Бюл. – Промислова
власність.- 2007. — №5.-С.4.5 (Дисертантка провела діагностичну пробу з
метрономом та проаналізувала результати дослідження).

Пат. №21655 Україна, МПК А61 Н1/00,А61Н37/00 Спосіб лікування енурезу
у дітей. Майданник В.Г., Мітюряєва І.О. Гнилоскуренко Г.В. Бюл. –
Промислова власність.- 2007. — №3.-С.4.53 (Дисертантка підібрала хворих
з різними клінічними формами енурезу, аналізувала результати
дослідження).

Пат.14684 Україна, МПК А61 В 5/00 Спосіб діагностики порушень
нервово-м(язових структур при різних клінічних формах енурезу у дітей.
Майданник В.Г., Мітюряєва І.О., Гнилоскуренко Г.В., Молочек Н.В.,
Афанас`єва І.О. Бюл.промислової власності.-2006.- №5.-С.4.3
(Дисертантка брала участь у проведенні стимуляційної електроміографії,
аналізі результатів та оформленні їх у вигляді патента).

Майданник В. Г., Мітюряєва І.О., Гнилоскуренко Г.В., Клец Т.Д.
Діагностика та лікування енурезу в педіатричній практиці: Метод.
рекомендації.К.,2007.-С.35. (Дисертантка самостійно проводила
дослідження уродинаміки сечових шляхів і нервово-м`язової передачі та
оформляла відповідні розділи методичних рекомендацій).

Майданник В. Г., Мітюряєва І.О., Гнилоскуренко Г.В. Ефективність методу
біологічного зворотного зв`язку при різних клінічних формах енурезу у
дітей// Здоровье женщины.-2007.-№1.-с.25-31. (Дисертантка підбирала
хворих з енурезом, проводила лікування методом біологічного
зворотнього зв`язку).

Майданник В. Г., Мітюряєва І.О., Гнилоскуренко Г.В.,Молочек Н.В.,
Афанасьева І.О.,Клец Т.Д. Викликані симпатичні шкірні потенціали при
різних клінічних формах енурезу у дітей// Педіатрія, акушерство та
гінекологія.-2006.-№2.-С.42-47 (Дисертантка підібрала хворих, брала
участь у проведенні ВСШП та електронейроміографії).

Митюряева И.А., Гнилоскуренко А.В., Фонина О.Л., Клец Т.Д. Коррекция
изменений минерального обмена при разних клинических формах энуреза у
детей //Материалы XI конгр. педиатров России“Актуальные проблемы
педиатрии”М.,2007.-С.45 (Дисертантка проаналізувала результати
дослідження та брала участь у конференції).

Митюряева И.А., Гнилоскуренко А.В., Молочек Н.В., Афанасьєва И.А.
Состояние нервно–мышечной передачи при различных клинических формах
энуреза у детей // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы Х конгр.
педиатров России. – М.,2006.–С.382 (Дисертантка проводила дослідження
нервово-м`язової передачі у дітей з енурезом).

Митюряева И.А., Гнилоскуренко А.В., Клец Т.Д. Опыт применения
трехэтапного лечения энуреза у детей// Материалы X Конгр. педиатров
России “Актуальные проблемы педиатрии”.- М.,2007.- С.457 (Дисертантка
обстежувала хворих з різними клінічними формами енурезу та брала участь
у конференції)

Майданник В.Г., Мітюряєва І.О., Гнилоскуренко Г.В., Клец Т.Д. Сучасні
уявлення з проблеми енурезу у дітей // Мед. газета „Здоров`я України XXI
сторіччя”.-2006.-№19/1-С.17-18 (Дисертантка проаналізувала етіологічні
та патогенетичні аспекти захворювання, підібрала сучасну літературу та
брала участь у написанні статті).

Майданник В. Г., Мітюряєва І.О., Гнилоскуренко Г.В. Новые подходы в
лечении различных клинических форм энуреза у детей // Материалы Рос.
науч. конф. “Педиатрия из XIX в XXI век”.-СПб.,2005.- С.221.
(Дисертантка підібрала хворих, провела обстеження хворих з визначенням
повного діагнозу та супутніх порушень органів та систем).

АНОТАЦІЯ

Гнилоскуренко Г.В. Клінічне значення урофлоуметрії та міографії для
діагностики енурезу у дітей.- Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук із
спеціальності 14.01.10. – педіатрія. Національний медичний університет
ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена вивченню особливостей нервово-м`язової передачі у
дітей з різними клінічними формами нетримання сечі. Визначено клінічне
значення методу поверхневої стимуляційної електронейроміографії та
розроблено трьохетапний алгоритм діагностики порушень нервово-м`язової
передачі з урахуванням неврологічного статусу. В роботі також досліджено
стан уродинаміки сечових шляхів у дітей з енурезом і встановлено
особливості їх порушень залежно від клінічної форми захворювання.
Доведено переваги методу урофлоуметрії за добовим моніторуванням для
діагностики прихованих порушень уродинаміки сечових шляхів та контролю
за динамікою основних показників при енурезі. Розроблено діагностичну
пробу з метрономом методом біологічного зворотного зв`язку на основі
урофлоуметрії та доведено необхідність її застосування при всіх
клінічних формах нетримання сечі для визначення функціонального
стану м`язів тазового дна, характеру обструкції сечових шляхів,
наявності детрузорно-сфінктерної диссінергії.

Ключові слова: діти, клінічні форми енурезу, нервово-м`язова передача,
дисфункції сечових шляхів, метод біологічного зворотного зв`язку.

АННОТАЦИЯ

Гнилоскуренко А.В. Клиническое значение урофлоуметрии и миографии для
диагностики энуреза у детей.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.10.-педиатрия.-Национальный медицинский университет
им. А.А.Богомольца, Киев, 2005.

Диссертация посвящена изучению особенностей нервно-мышечной передачи и
уродинамики мочевых путей у детей с разными клиническими формами
энуреза. Автором проанализирована клиническая картина заболевания,
выявлены жалобы, характеризующие нарушения нервной проводимости и
проведена оценка неврологического статуса. Определено клиническое
значение и доказаны преимущества метода поверхностной стимуляционной
миографии в сравнении с предложенными ранее методиками. Разработан
алгоритм трехэтапной диагностики состояния нервно-мышечной передачи у
детей с изолированным ночным энурезом и сочетанным с дневным недержанием
мочи с учетом неврологическиго статуса и данных ЭМГ, результаты которого
подтверждаються иерархическим кластерным анализом показателей
електромиографии. Выявлена зависимость нервно-мышечной передачи от
нарушений центрального и периферического уровней регуляции
мочеиспускания.

Доказаны преимущества урофлоуметрии у детей с энурезом с применением
суточного мониторинга, который позволяет учитывать динамику основных
показателей и способствует выявлению скрытых форм дисфункций мочевых
путей. Определена роль нарушений уродинамики в патогенезе энуреза и
частота их выявления при разных клинических формах недержания мочи.
Установлено, что при вторичной форме энуреза сочетанного с дневным
недержанием мочи, чаще встречаются дисфункции мочевого пузыря с
преобладанием гиперрефлекторного типа и определяются признаки
детрузорно-сфинктерной диссинергии. При этом уродинамические нарушения
при первичной форме изолированного энуреза характеризуются
гипоксическими изменениями детрузора.

Разработана диагностическая проба с метрономом методом биологической
обратной связи на основании урофлоуметрии с применением упражнений по
Кегелю для оценки состояния сфинктера мочевого пузыря и нервной
проводимости, а также способности подчинять волевому контролю мышцы
мочевых путей и тазового дна для выявления скрытых нарушений
уродинамики. Проведена оценка диагностической значимости графической
записи результатов исследования и выявлены особенности в зависимости от
клинической формы энуреза.

На основании корреляционного анализа обоснована патогенетическая связь
между состоянием нервно-мышечной передачи и изменениями минерального
обмена, а также нарушений уродинамики мочевых путей с состоянием
вегетативного гомеостаза и гипоксическими изменениями у детей с
энурезом, что способствует повышению эффективности лечения заболевания.

Ключевые слова: дети, клинические формы энуреза, нервно-мышечная
передача, дисфункции мочевых путей, метод биологической обратной связи.

ANNOTATION

Gnyloskurenko G.V. Clinical importance of the uroflowmetry and myography
for diagnostics of enuresis of children. – Manuscript.

The theses for fulfillment of the reguirements for the degree of
candidate of medical science at speciality -14.01.10 — pediatrics.
National Medical University named after O.O. Bogomoletc, Ministry of
Health of Ukraine, Kyiv, 2007.

The theses concerns the study of specific features of the neuromuscular
transmission of children with different clinical forms of bedwetting.
Clinical importance of the surface stimulation electromyography method
is justified and three stage algorithm for diagnostics of neuromuscular
transmission dysfunction considering neurologic status is developed.
Investigation of urodynamics of urinary tracts of children with
bedwetting is carried out and specific features of their dysfunctions
depending on clinical forms are established. Advantages of uroflowmetry
method by daily monitoring are confirmed for diagnostics of hidden
dysfunction of urinary tracts and control with the dynamics of main
parameters at bedwetting. Diagnostic test with metronome by biofeedback
method on the basis of uroflowmetry is developed. This diagnostic test
is proved to be necessarily used at all clinical forms of bedwetting for
determination of the state of muscle of pelvic floor, characteristics of
obstruction of urinary tracks and evidence of detruzor- sphincter
dyssinergy.

Key words: children, clinical forms of enuresis, neuromuscular
transmission, dysfunction of urinary tracks, biofeedback method.

ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНИХ СКОРОЧЕНЬ

ЕМГ — стимуляційна електроміографія

УЗД — ультразвукове дослідження

ЦНС — центральна нервова система

ВНС — вегетативна нервова система

ДСШ — дисфункції сечових шляхів

Qсер. — середня об`ємна швидкость

Qмакс. — максимальна об`ємна швидкість

Qпоч. — початкова об`ємна швидкость

КІГ — кардіоінтервалографія

АМо — амплітуда моди

Мо — мода

Похожие записи