МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С. І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

ЖУКОВА НАТАЛІЯ ВАЛЕРІЇВНА

УДК 616.33+008.17+616-08+616.248

Клінічна ефективність різних методів лікування гастроезофагеальної
рефлюксної хвороби у хворих на бронхіальну астму

14.01.02 — внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь — 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті
ім. С. І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Дудар Лариса Вікторівна, Національний
медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри
факультетської терапії № 1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Кляритська Ірина Львівна, Кримський
державний медичний університет ім.С.І.Георгієвського МОЗ України,
завідуюча кафедри терапії та сімейної медицини ФПО;

доктор медичних наук, професор Степанов Юрій Миронович, Дніпропетровська
державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри
гастроентерології та терапії ФПО.

Провідна установа: Державна установа “Інститут терапії імені Л.Т.Малої
АМН України”, відділ захворюваннь печінки та шлунково-кишкового тракту,
м. Харків.

Захист відбудеться 30.03.2007 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01. при Кримському державному
медичному університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України (95006,
м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України (95006,
м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

Автореферат розісланий 28.02. 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Є. П. Смуглов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Бронхіальна астма (БА) є одним із найбільш поширених
захворювань органів дихання у всьому світі. В Україні, як і в
більшості країн Європи, на бронхіальну астму страждає біля 5 %
дорослого населення (Яшина Л.А., 2003). Виникає необхідність подальшого
вивчення причин розвитку, особливостей перебігу і лікування БА.

(Бабак С.Л., Чучалин А.Г., 1998; Машенцева Е.В. та співавт., 2003).
Ii?aeiaiiy iaoieia?? oeoieiai-eeoeiaiai o?aeoo (OEO) ? AA ? iaea?eueo
iioe?aiei (Кириллов М.М. та співавт., 2000; Гембицкий Є.В. та співавт.,
2000).

Iniaeeaee ?ioa?an i?aaenoaaey? iaoieia?/iee aano?iacioaaaaeueiee
?aoethen (AA?), yeee ?icaeyaea?oueny a yeino? o?eaaa?a iaiaae?a AA,
ia?aaaaeii a i?/iee ia??iae (Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г., 1998;
Patterson P.E., Harding S.M.,1999). Ai?aeai?ieia?/i? aeine?aeaeaiiy
na?ae/aoue i?i oa, ui iioe?ai?noue ii?aeiaiiy caoai?thaaiiy
aano?iacioaaaaeueii? ?aoethenii? oai?iae (AA?O) i?e AA na?aae ianaeaiiy
?yaeo e?a?i ?a?iie aeinyaa? 70-80 % (Fass R.,2003).

Iaea?aeai? aeai?, ye? aeacothoue ia a?eueo oyaeeee ia?aa?a ? ?icaeoie
aeeoaeueii? iaaeinoaoiino? o oai?eo ia AA ?c noiooiueith AA?O, ui
aeiaaa? aeiaeaoeiai? aioe?aoethenii? oa?ai?? (Шмелев Е.И., Медведев
А.В., 2003) .

Ca aeaieie ?yaeo aeine?aeiee?a (Агафонова И.А. та співавт., 2005;
Машенцева Е.В. та співавт., 2003), aioe?aoethenia oa?ai?y i?ecaiaeeoue
aei ?aaeooethaaiiy neiioiiaoeee AA o 69 % oai?eo , nei?i/aiiy aeice
aaeeaaieo i?ioeanoiaoe/ieo cania?a o 62 % oai?eo.

O oaia??oi?e /an aeey e?eoaaiiy AA ? AA?O aeei?enoiaothoue e?ea?nuee?
caniae, ia?aaeaa/ai? Global Strategy for Astma Management and
Prevention (2002) ? Consensus Statment for Managment of Gastroesophageal
Reflux Disease (1998). A ca’yceo c oeei i?aaenoaaey? ?ioa?an aea/aiiy
ii??aiyeueii? aoaeoeaiino? ??cieo eiia?iaoe?e iaaeeeaiaioicieo
i?aia?ao?a ye ia ee?i?/iee ia?aa?a AA?O, oae ? ia ee?i?eo AA, ? ia
iniia? iaea?aeaieo aeaieo ?ic?iaeoe iaea?eueo aoaeoeai? ?aeiiaiaeaoe??
uiaei e?eoaaiiy aeuaaeacaiiai ii?aeiaiiy oai?ia.

?acii c oei a?aeiii, ui cia/iee aieea ia iaoai?cie caiaeueieo oa
a?iceaii-ae?aceiaeo i?ioean?a o aa?oi?o a?aeae?eao OEO, a oaeiae
oyaee?noue ia?aa?ao AA iathoue ia?aiai-ineo?/i? iniaeeaino? oai?eo
(Смулевич А.Б., Иванов С.В., 2000; Трухманов А.С., Маев И.В., 2004).
Aieea ineo?/iiai noaoono iaoe??io?a ia iaoai?cie ?icaeoeo AA?O, ui
i?io?ea? a ii?aeiaii? c AA, aea/aii iaaeinoaoiuei. A ca’yceo c oeei
i?aaenoaaey? ?ioa?an aea/aiiy ee?i?/ii? aoaeoeaiino? i?aia?ao?a, ui
aieiae?thoue aioeaeai?aneaiith, i?ioeo?eaiaeiith ? i?ioeaieueiaith
ae??th ia iaoe??io?a i?e eiia?iiaaiiio e?eoaaii? ye AA?O, oae ? AA.

Oaeei /eiii, caeeoa?oueny aeooaeueiei aea/aiiy iniaeeainoae ia?aa?ao
AA?O o oai?eo ia AA, iaoai?ci?a aieeao iaoieia?/ieo
aano?iacioaaaaeueieo
???????????????????????????????????????????????????????????

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана у відповідності з темою науково-дослідної роботи кафедри
терапії і сімейної медицини ФПО Кримського державного медичного
університету ім. С.І. Георгієвського на тему “Діагностика, лікування і
профілактика захворювань органів травлення і поєднаної патології з
використанням медикаментозних і немедикаментозних методів і засобів
нетрадиційної медицини”

(№ держреєстрації 0101U005652).

Мета дослідження : Оптимізувати клінічну ефективність
різних методів лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у
хворих на бронхіальну астму III і IV ступенів на підставі вивчення
клінічного перебігу хвороб, вивчення рН, стану слизистої нижньої
третини стравоходу і функції зовнішнього дихання .

Основні задачі дослідження :

Вивчити частоту, особливості клінічного перебігу, характер рефлюксів,
клінічні та інструментальні ознаки ГЕРХ у хворих на БА III і IV ступенів
до лікування .

Вивчити динаміку клінічних, ендоскопічних і функціональних ознак ГЕРХ у
хворих на БА III і IV ступенів у різні періоди хвороби на тлі
стандартного лікування .

Вивчити динаміку клінічних, ендоскопічних і функціональних ознак ГЕРХ у
хворих на БА III і IV ступенів на тлі комбінації стандартного
лікування і сульпіриду.

Вивчити динаміку клінічних, ендоскопічних і функціональних ознак ГЕРХ у
хворих на БА III і IV ступенів на тлі комбінації омепразолу і
сульпіриду.

Вивчити динаміку клінічних, ендоскопічних і функціональних ознак ГЕРХ у
хворих на БА III і IV ступенів на тлі лікування сульпіридом при
стандартній терапії БА.

Провести порівняльну оцінку впливу вищевказаних методів лікування
ГЕРХ на клінічний перебіг , функцію зовнішнього дихання і
психоемоційний статус хворих на бронхіальну астму.

Об`єкт дослідження – хворі на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу,
що протікає

в поєднанні з бронхіальною астмою III і IV ступеня.

Предмет дослідження – особливості перебігу гастроезофагеальної
рефлюксної хвороби і бронхіальної астми III і IV ступенів при
застосуванні різних методів лікування .

Методи дослідження – анкетування, клініко-анамнестичні дані,
загальноклінічне обстеження, фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС),
комп’ютерна спірографія, внутрішньостравохідна багатогодинна рН-метрія.

Наукова новизна отриманих результатів. В роботі вперше вивчено клінічний
перебіг і динаміку ендоскопічних і функціональних показників у хворих
на ГЕРХ і БА III і IV ступеня в різні періоди хвороби на тлі
стандартного лікування та різних комбінацій медикаментозних засобів.
Показано, що при застосуванні стандартної терапії симптоми ГЕРХ і БА
зникають або частота їх вірогідно (p<0,05) зменшується через місяць від початку лікування. Однак через 4 місяці після закінчення лікування більшість із них рецидивує, що визначало тяжкість перебігу БА і приводило до повторної госпіталізації у 45,5% хворих . В результаті комплексного обстеження пацієнтів вперше виявлено, що при поєднанні БА і ГЕРХ частота нічних нападів задухи переважала над денними у більшості хворих, а також збільшувалась частота печії, відрижки, болю за грудниною у нічний час. Виявлена статистично вірогідна залежність клінічних проявів і показників функціонального стану органів дихання у хворих на БА и ГЕРХ від стану їх психоемоційного статусу. Доведено, що застосування комбінації омепразолу, домперидону і сульпіриду на тлі базисної терапії БА сприяло зниженню нічних нападів задухи (p<0,05), покращенню функції зовнішнього дихання, а також позитивній динаміці симптомів і ендоскопічних проявів ГЕРХ. Застосування сульпіриду без використання стандартної терапії ГЕРХ на тлі базисного лікування БА призводило до вірогідного зменшення кількості нічних нападів задухи , нічних симптомів ГЕРХ, однак ендоскопічні ознаки ГЕРХ зберігались. Вперше виявлено, що у хворих на бронхіальну астму в поєднанні з ГЕРХ спостерігаються різні за характером рефлюкси у 56,7% кислі (acid-reflux) і у 43,3% лужні (non-acid reflux), що необхідно враховувати при призначенні медикаментозної терапії. Установлено, що застосування медикаментозної терапії у вищевказаних комбінаціях статистично вірогідно зменшує кількість ГЕР (р<0,05), однак застосування в комплексному лікуванні інгібітора протонної помпи омепразолу дозволило не тільки зменшити статистично вірогідно кількість рефлюксів, але й змінити їх характер. Практичне значення отриманих результатів. Представлені результати і запропоновані підходи до лікування дозволяють оптимізувати ведення хворих ГЕРХ в поєднанні з БА. Доведено необхідність застосування внутрішньостравохідного багатогодинного рН-моніторування, ФЕГДС у хворих на БА зі скаргами на печію, відрижку, біль за грудниною, особливо в нічний час, що дозволяє своєчасно виявити ознаки ГЕРХ та оцінити характер гастроезофагеальних рефлюксів у хворих на БА. Показано, що застосування омепразолу, домперидону і сульпіриду в різних комбінаціях дозволяє статистично вірогідно зменшити не тільки прояви ГЕРХ, але і зменшити кількість нічних нападів задухи . Рекомендується оцінювати стан психоемоційного статусу у хворих на БА в поєднанні з ГЕРХ і при наявності порушень до лікування додавати сульпірид, що призводить до зменшення нападів задухи в денні, а, особливо, нічні години, покращення показників ФЗД, ФЕГДС і зниження кількості гастроезофагеальних рефлюксів. Впровадження результатів дослідження у практику. Основні результати проведеного дослідження впроваджені в практику гастроентерологічного відділення РКЛ ім. М.О. Семашка, терапевтичних відділень 7 міської лікарні і Гвардійської районної лікарні №1. Основні положення дисертації використовуються в педагогічному процесі на кафедрі внутрішньої медицини №2 і кафедрі терапії та сімейної медицини ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського. Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автор сформулював роботи, самостійно здійснив пошук літературних даних. Дисертант проводив відбір хворих , клінічне і інструментальне обстеження, статистичну і математичну обробку даних, а також аналіз одержаних результатів. Освоєна методика роботи з ацидогастрографом і самостійно проведено багатогодинне внутрішньостравохідне рН-моніторування. Автор самостійно написав всі розділи дисертації, сформулював основні положення і практичні рекомендації, забезпечив впровадження їх в клінічну практику і відобразив в опублікованих працях. В наукових публікаціях результатів дослідження за участю співавторів дисертанту належить основна частина внеску. Апробація результатів дисертації. Основні положения дисертації і результати роботи були представлені на I Національному конгресі лікарів внутрішньої медицини (Київ, 2005), Науково-практичному симпозиумі “Езофаго-гастро-рН-моніторинг та ізотопні дихальні тести в сучасній гастроентерології” (Вінниця, 2006); III республіканській науково-практичній конференції “Респираторные заболевания и аллергия ? от ребенка к взрослому” (Євпаторія, 2006). Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр внутрішньої медицини №1, внутрішньої медицини №2, терапії і сімейної медицини ФПО, лікувальної фізкультури та спортивної медицини з курсом фізіотерапії Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського (09.10. 2006 р.). Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, в тому числі 5 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано деклараційний патент на корисну модель “Спосіб лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на бронхіальну астму” № 14321 U. Сукупність матеріалів, що містяться в публікаціях, відображає основні положення і висновки дисертаційної роботи. Об’єм і структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 180 сторінках машинописного тексту і включають перелік умовних скорочень, вступ, 5 розділів, в яких викладено огляд літератури, характеристики матеріалу і методів дослідження, результати роботи та їх обговорення, висновки, практичні рекомендації, список літератури і додатки. Дисертація містить 28 таблиць, ілюстрована 64 рисунками. Список використаної літератури містить 183 робіт вітчизняних і іноземних авторів, що становить 17 сторінок. OCНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 110 хворих, у віці від 17 до 55 років, які страждають на персистуючу бронхіальну астму III і IV ступенів в поєднанні з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. Дослідження проводилось в період з 2004 по 2006 роки на базі алергологічного відділення РКЛ ім. М.О.Семашка м. Сімферополя, пульмонологічному і терапевтичному відділеннях 7-ї міської лікарні м. Сімферополя, а також терапевтичному відділенні Гвардійської районної лікарні №1 Сімферопольського району. Діагноз БА встановлювався після ретельного клініко-інструментального й анамнестичного обстеження згідно з наказом №499 МОЗ України 2003 року. В дослідження не включали пацієнтів з хронічним легеневим серцем у стадії декомпенсації, хронічною недостатністю кровообігу II - III стадії, цукровим діабетом, печінковою і нирковою недостатністю, склеродермією, з оперованим шлунком, езофагитом II ? IV ступеня і стравоходом Баррета, старше 55 років, а також вагітних жінок. Діагноз ГЕРХ при відборі хворих втановлювапвся за наявності одного із наступних гастроентерологічних критеріїв: скарги, що вказують на наявність ГЕРХ, дані внутрішньостравохідної рН-метрії, які підтверджують наявність ГЕР, дані ФЕГДС. В залежності від виду лікування ГЕРХ всі хворі були розподілені на 4 групи. Першу групу (30 осіб) склали хворі, які приймали в якості лікування омепразол і домперидон. Друга група хворих (25 осіб) одночасно з омепразолом і домперидоном приймала також нейролептик сульпірид по 50 мг 3 рази на день впродовж місяця. В третю групу (25 осіб) входили пацієнти, які приймали омепразол і сульпірид. І четверту групу (30 осіб) становили пацієнти, які приймали тільки сульпірид в якості протирефлюксної терапії. Всі групи хворих не відрізнялись за віком, статю, тривалістю захворювання та важкістю перебігу. Усім залученим до дослідження проводилося загальне клінічне обстеження, робився аналіз даних анкетування та клініко-анамнестичних даних, клінічні аналізи крові та сечі, дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД), фіброгастроскопія та рН-метрія стравоходу. Стан функції зовнішнього дихання визначали за загальноприйнятими показниками спірографії і кривої потік-об’єм за допомогою апарата „Спіроком”, Україна. Реєструвались наступні об’ємні і швидкісні показники: життєва ємкість легенів (ЖЄЛ %), об’єм форсованого видоху за першу секунду (ОФВ1), індекс Тиффно (ОФВ1/ЖЄЛ %). Всі показники враховувались у відсотках від повинних величин. Основним критерієм, що визначає бронхіальну обструкцію, є падіння показника ОФВ1 до рівня, що становить менш 80 % від повинної величини. Дослідження стану кислотності (рН) стравоходу і шлунка методом внутрішньостравохідної рН-метрії включало проведення внутрішньошлункової рН-метрії за експрес методикою (базальна топографічна рН-метрія по довжині) і проведення багатогодинного моніторингу рН в дистальному сегменті стравоходу. В своїй роботі ми використовували систему вивчення рН вітчизняного виробника „Оримет”, Вінниця, розроблену під керівництвом професора В.М.Чорнобрового (Чорнобровий В.М., 1999). Результати рН-моніторингу в стравоході оценивались за наступними критеріями: кількість епізодів ГЕР, найменший рівень рН, найбільший рівень рН, кількість кислих, нейтральних і лужних рефлюксів (Чорнобровий В.М., 1999). Фіброезофагогастродуоденоскопія проводилась за загальноприйнятою методикою, гастродуоденоскопом ГДБ-ВО-Г-10 (11,7) ЛОМО, Росія. При цьому звертали увагу на стан слизистої оболонки у всіх відділах шлунка і дванадцятипалої кишки, наявність або відсутність гастроезофагеального рефлюкса. Ретельно оглядали слизисту оболонку в нижній 1/3 стравоходу і кардіального відділу шлунка. Для діагностики Нelicobacter pylori проводився дихальний тест з 13С сечовиною. У випадку позитивного результату проводили ерадикаційну терапію кларитроміцином в дозі 500 мг 2 рази в день і метронідазолом по 500 мг 2 рази на день впродовж тижня (Pehl C., et al, 1997). В нашому дослідженні було 106 (96,4 %) хелікобактер-позитивних пацієнтів, які пройшли курс ерадикаційної терапії. У ході дослідження враховувались ознаки, що вказують на недостатність нижнього стравохідного сфінктера і наявність стравохідних ускладнень ГЕРХ (неповне закриття кардіальної розетки – зіяння, ознаки грижі стравохідного отвору діафрагми у вигляді пролабування шлунка в стравохід, езофагіти – катаральний і ерозивний). Використовувались ендоскопічні критерії тяжкості рефлюкс-езофагіту (за Savary-Miller в модифікації Carisson та співавт. 1996) (Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д., 2000). Всі показники при дослідженні органів дихання , стравоходу і шлунка вивчались в динаміці захворювання. Перше дослідження – при надходженні хворих в стаціонар (до лікування), друге дослідження– через 1 місяць від початку лікування , третє дослідження – через 4 місяці після лікування . Усі хворі на БА у фазі загострення отримували в2-агоністи короткої дії на вимогу, інгаляційні глюкокортикоїди, еуфілін, хворі на БА з важким персистуючим перебігом – ті ж препарати в більшій дозі та, додатково, отримували глюкокортикоїди per os і теофілін. Медикаментозна терапія гастроезофагеальної рефлексної хвороби проводилась згідно стратегії “Step down”. Хворим призначались інгібітор протонної помпи омепразол (ультоп фірми KRKA, Словенія) по 20 мг 2 рази на добу до їжі, прокінетик домперідон (мотіліум фірми ЯНССЕН-СІЛАГ, Франція) по 1 мг 3 рази на добу і нейролептик сульпірид по 50 мг 3 рази на день впродовж 2 місяців. Статистичний аналіз результатів дослідження здійснювали за допомогою стандартних пакетів ліцензійних програм MicroSoft Excel 2000. Результати вважалися достовірними при значеннях р<0,05. Результати дослідження та їх обговорення. Клінічний перебіг БА в поєднанні з ГЕРХ у обстежених нами хворих вкладався в картину хвороби, детально описану в літературних джерелах останніх років (авторы). При загостренні БА, що протікає в поєднанні з ГЕРХ, провідним симптомом у всіх хворих були напади задухи (100% пацієнтів). Причому напади задухи частіше відмічались в нічний час . Всі обстежені хворі скаржились на сухий нападоподібний кашель з відокремленням невеликої кількості мокротиння, відчуття свистячих хрипів в грудній клітці і стиснення грудної клітки під час нападу задухи; на задишку, що виникає при фізичному навантаженні. Запаморочення спостерігалось у 62,7 %, слабкість у 88,0 %, зниження працездатності у 55,4 %, подразнювальність у 88,0 %, швидка стомлюваність у 62,0 %. Астенічний синдром спостерігався у 90 % хворих , іпохондричний у 80 % і депресивний у 73 % пацієнтів. Скарги на печію пред’являли 100 % хворих . Печія в епігастральній області була у 50 %, біль за грудниною у 81 %, икота була у 32 % хворих . На відрижку скаржились 86,4 %, із них відрижка кислим відмічалась у 36,3 %, повітрям у 56,3 %, їжею у 56,3 % хворих . Відчуття кислоти в роті було у 58,2 % хворих , гіркоти у роті у 31,8 %. Через 1 місяць, знаходячись на стандартному лікуванні, хворі на бронхіальну астму в поєднанні із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (1 група обстежених) мали стабільне покращення у вигляді зменшення кількості нападів задухи вночі і вдень (p<0,05), тільки у 13,3 % залишались хрипи в легенів. Симптоми з боку психоемоційної сфери зберугались у меншому відсотку випадків. Так, іпохондричний синдром спостерігався у 16,7 %, астенічний у 70 %, а депресивний у 60 % хворих (запаморочення до лікування непокоїло 19 пацієнтів (63,3 %), через 1 місяць від початку лікування було у 5 (16,7 %), слабкість у 26 (86,6 %) хворих до лікування і у 5 (16,7 %) через 1 місяць від початку лікування, зниження працездатності у 15 (50 %) проти 6 (20 %), подразнювальність у 27 (90 %) проти 21 (70 %)). Проводима терапія гастроезофагеальної рефлюксної хвороби усувала печію, біль за грудниною, відрижку їжею і кислим в 100 % випадків, хворі виписувались в задовільному стані з помірними порушеннями вентиляційної функції легенів. Однак через 4 місяці після закінчення лікування всі клінічні симптоми повертались , мали ту ж вираженість, частоту, а пацієнти потребували повторного стаціонарного лікування Проведені інструментальні дослідження показали, що у хворих на бронхіальну астму в поєднанні із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою відбуваються суттєві зміни функції зовнішнього дихання , рН-стравоходу, слизистої оболонки верхніх відділів шлунково- кишкового тракту, ступінь вираженості яких залежить від стадії хвороби і застосованої терапії. Так, у всіх хворих на бронхіальну астму в поєднанні з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою при надходженні в стаціонар спостерігалось різьке зниження об’єму форсованого видоху за першу секунду, життєвої ємності легенів і індекса Тиффно порівняно з нормою (p<0,05), що відповідало середньотяжким і тяжким вентиляційним порушенням по обструктивному типу (табл.1). Таблиця 1 Динаміка показників спірографії у хворих на БА із супутньою ГЕРХ на тлі загальноприйнятого лікування (1 група, n=30). Показники СПГ До лікування Через місяць після лікування. Р1 Р2 Через 4 міс. після лікування . Р3 ЖЄЛ % 78,2±1,1 86,0±1,7 >0,05 <0,05 83,3±1,3 >0,1

ОФВ1 40,0±1,1 54,1±1,0 <0,05 <0,05 44,7±1,5 <0,01 Індекс Тиффно (ОФВ1/ЖЄЛ)% 52,1±1,5 62,9±1,2 <0,01 <0,05 41,0±1,3 <0,01 Примітки: Р1 ? в порівнянні з показниками норми Р2 ? в порівнянні з показниками до лікування Р3 ? в порівнянні з показниками через 1 місяць від початку лікування. Для дослідження стану середовища (рН) стравоходу і шлунка проводилась внутрішньостравохідна рН-метрія всім обстеженим при надходженні в стаціонар і через 4 місяці після закінчення лікування. Процедура рН-метрії проводилась в ранкові і денні години з виконанням всіх вимог для цього дослідження. Моніторинг рН в стравоході проводили при розташуванні зонда на 5 см вище стравохідно-шлункового переходу, в середньому на відстані 40 см від крил носа (табл.2). Таблиця 2 Динаміка показників рН-моніторингу у хворих на ГЕРХ в поєднанні з БА на тлі загальноприйнятого лікування (1 група, n=30). Показники рН-метрії До лікування Через 4 місяці після лікування Кількість ГЕР 572 ± 11,0 152,2 ± 7,0* Найменше рН 2,7 ± 0,4 2,2 ± 0,2 Найбільше рН 7,7 ± 0,3 7,9 ± 0,4 Якість рефлюксів: Кислі Лужні 17 (56,7 %) 13 (43,3 %) 11 (36,6 %) 19 (63,4 %) Примітка: * – p<0,05 порівняно з показниками при надходженні. Для аналізу ефективності проводимої терапії ми вибрали показники рН-метрії, які найбільш вірогідно відображають процеси, що відбуваються в вивчаємій зоні [Чорнобровий В.М., 1999; Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д., 2000]. Визначали кількість гастроезофагеальних рефлюксів, найбільше і найменше значенння рН в стравоході, відсоток кислих і лужних рефлюксів. Ці показники є найбільш інформативними і важливими в діагностичному і прогностичному плані. Кількість гастроезофагеальних рефлюксів, при рН-метрії була дуже високою (572±11,0) з великим розкидом кислотності кожного рефлюкса (від 2,7±0,4 до 7,7±0,3), а співвідношення кислих і лужних рефлюксів було 56,7 % до 43,3 %. Проведена фіброезофагогастродуоденоскопія всім хворим в цей період виявила набряк і гіперемію слизистої шлунка і нижньої третини стравоходу у 50 % осіб, а ерозії і виразки у 26,7 % хворих (табл.3). Таблиця 3 Динаміка даних ФЕГДС у хворих на ГЕРХ в поєднанні з БА на тлі загальноприйнятого лікування (1 група, n=30). Морфологічні зміни стравоходу і шлунка До лікування Через 4 місяці після лікування абс % Абс % Набряк і гіперемія (I ст) 15 50,0 18 60* Ерозії та виразки ( II ст) 8 26,7 6 20* Примітка: * – p<0,05 порівняно з показниками при надходженні. Таким чином, нами одержані факти, які на функціональному рівне підтверджують наявність вентиляційних порушень в легенях при надходженні хворих в стаціонар. Виражені порушення морфологічної структури слизистої оболонки стравоходу і шлунка в цій стадії хвороби хворих на бронхіальну астму в поєднанні з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою і наявність підтвердженого гастроезофагеального рефлюкса. Через 1 місяць від початку загальноприйнятого лікування (1 група хворих), спостерігалось покращення показників функції зовнішнього дихання, що відповідало помірним вентиляційним порушенням. Однак через 4 місяці після проведеного загальноприйнятого лікування бронхіальної астми і гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих 1 групи, вивчення вибраних нами параметрів показало, що функціональна активність органів дихання не мала тенденції до нормалізації або зменшення вентиляційних порушень, а індекс Тиффно навіть був вірогідно (p<0,05) гірше, ніж 6 місяців тому (до лікування ). Кількість гастроезофагеальних рефлюксів через 4 місяці після лікування скоротилась в 3,5 рази, однак як і колись фіксувались кислі і лужні рефлюкси. Разом з тим, відбувалося зрушення в якісному співвідношенні рефлюксів в бік збільшення лужних рефлюксів з 43,3 % при надходженні (у 13 пацієнтів) до 63,4 % (19 пацієнтів) через 4 місяці після лікування . Незважаючи на значне зменшення кількості гастроезофагеальних рефлюксів через 4 місяці після закінчення лікування, цей показник позитивно не позначився на результатах спірографії, показники функції зовнішнього дихання були в межах тяжких і середньотяжких вентиляційних порушень. d c ¦ ? ? o ( X Z \ ?????? ????????\ ^ ` b d ? ? ? 3/4 A >OB.F-J?NeODRiaUE???????U????????

&

??????????

??????????

a$

??

a$

лікування, характерними для гастроезофагеальної рефлюксної хвороби,
можуть бути зв’язані зі змінами співідношення кислих і лужних
рефлюксів в бік злужнювання нижніх відділів стравоходу (кислих при
надходженні 56,7 % проти 36,6 % через 4 місяці після лікування і лужних
при надходженні 43,3 % проти 63,4 % через 4 місяці після лікування ).
При цьому, набряк і гіперемія слизистої стравоходу досягли через 4
місяці після лікування 60 % обстежених, що вірогідно більше (p<0,05), ніж при надходженні в стаціонар. Вплив сульпіриду на перебіг ГЕРХ і БА в умовах загальноприйнятого лікування БА оцінювався за клінічними і інструментальними даними. У хворих 2, 3, 4 груп (отримували сульпірид) вірогідно покращились всі клінічні прояви, характерні для ГЕРХ і БА. Установлено, що у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, що протікає в поєднанні с бронхіальною астмою, пролікованих з включением в терапію сульпіриду, виявлені зміни вивчаємих клінічних показників у всіх групах. Так, починаючи з 2 групи ці зміни були вірогідно кращі (p <0,05), а найбільш значима різниця показників була у хворих 3 групи, у яких гастроезофагеальну рефлюксну хворобу лікували сульпіридом і омепразолом (p<0,01). Так, у хворих 2 групи через 1 місяць від початку лікування денні напади задухи не спостерігались , порушення нічного сну було тільки у 40 % обстежених (в 1 групі (контрольній) – у 53,3 %). Задишки при легкому фізичному навантаженні у пацієнтів не було, а при помірному фізичному навантаженні задишка зустрічалась на 20% рідше, ніж у хворих 1 групи. Нижче був відсосток хворих, у яких реєстрували свистячі хрипи в легенях (p<0,01). Психічна симптоматика у хворих на бронхіальну астму в поєднанні з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою 2 групи через 1 місяць від початку лікування була також менш виражена. Хворі 2 групи не відмічали запаморочення, слабкість, зниження працездатності і відчуття тривоги і страху. В той же час, хворі 1 групи ці симптоми спостерігали з частотою від 7 до 20 % відповідно. Симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих 2 групи реєструвались також рідше, ніж у хворих 1 групи. Печія через місяць від початку начала лікування зникла у 100 % хворих , відрижка повітрям спостерігалась у 20 % хворих (вірогідно рідше, ніж у хворих другої групи (p <0,05). Утруднення ковтання при виписці виявлено у 20 %, хворих 2 групи, тоді як в 1 групі цей показник 23,3%. Друга група хворих, єдина із 3х, які отримували сульпірид, була порівнювальна, зао наявністю характерних симптомів бронхіальної астми з 1 групою через 4 місяці після закінчення лікування . Так, клінічна картина бронхіальної астми у обстежених осіб 2 групи практично не відрізнялась від хворих 1 групи через 4 місяці після лікування . У хворих обох груп спостерігалось загострення перебігу захворювання незалежно від комбінації лікарських засобів, а кількість свистячих хрипів у грудній клітці і нападів задухи через 4 місяці після лікування була навіть дещо більша у хворих 2 групи. Всі психічні симптоми у хворих обох груп через 4 місяці після закінчення лікування відновлювались в повному обсязі. Клінічні симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби через 6 місяців після виписки спостерігались рідше у хворих 2 групи. Так, печія відмічалась у 72 % хворих (у хворих 1 групи у 80 %), утруднення при ковтанні у 20 %, що менше, ніж у хворих 1 групи (p <0,05). Одержані дані за результатами клінічного спостереження за перебігом бронхіальної астми в поєднанні із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою у хворих двух груп свідчать про доцільність призначення сульпіриду, навість додаючи його до стандартного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Однак аналіз одержаних результатів функціональних і інструментальних досліджень , а також порівняння 3 і 4 груп між собою і з контрольною групою (1 група) показав, що скарги хворих на бронхіальну астму, що протікає в поєднанні з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, разом з психоемоційними проявами, які притаманні цьому стану, незавжди є критеріями оцінки тяжкості хвороби і не характеризують стан зовнішнього дихання і патоморфологічні зміни в слизистій стравоходу і шлунка і можуть ввести в оман врача, який неадекватно буде оцінювати стан хворого, прогноз хвороби і результати дії призначеного лікування . В зв’язку з одержаними результатами, у хворих 3 групи із стандартної схеми лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби ми виключали домперидон, а хворих 4 групи лікували тільки сульпіридом (бронхіальну астму лікували за загальноприйнятою схемою). Клінічні спостереження за хворими 3 і 4 груп показали, що зменшення або зникнення аналізуємих симптомів бронхіальної астми, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби і з боку психічного статусу залежило від проводимого лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Найбільш стабільними були показники клінічного покращення з боку всіх систем у хворих 4 групи. Якщо врахувати, що у хворих 3 групи в порівнянні з другою групою практично всі клінічні, функціональні і інструментальні показники були вірогідно (p<0,05) кращі, ми аналізували результати дослідження 4 групи в порівнянні з такими у хворих 3 групи. Порівняльне вивчення показало, що у хворих 4 групи всі клінічні ознаки бронхіальної астми стабілізувались. Характерні для бронхіальної астми симптоми (напади задухи вдень і вночі, порушення сна, хрипи в легенях) спостерігались в однаковому відсотку випадків після виписки із стаціонара і через 6 місяців після виписки. Причому кількість скарг у хворих на бронхіальну астму була вірогідно менше, ніж у пацієнтів 3 групи, де сульпірид застосовували разом з омепразолом (p <0,05). Найбільш важливі психічні симптоми у хворих 4 групи через 1 місяць від початку лікування були відсутні у 100 % (за виключенням порушення сна, цей симптом був присутній тільки у 6,6 % ? 2 людини). Психоемоційний стан хворих 3 і 4 груп через 1 місяць від початку лікування не відрізнявся. Однак через 4 місяці після лікування хворі цих двух груп у психоемоційному плані відрізнялись. У всіх хворих 4 групи скарги на зміни психоемоційного стану реєструвались рідше (p<0,05), ніж у хворих 3 групи. Очевидно, дія чинників? триггерів, що що призводять до рецидивів бронхіальной астми, таких як стреси, напруження при очікуванні нападів задухи , зовнішні побутові чинники на тлі прийому сульпіриду проявляються значно слабіше. Порівняльний аналіз динаміки змін життєвої ємкості легенів, об’єму форсованого видоху за першу секунду, індекса Тиффно у хворих всіх груп, з характером езофагіту і гастриту за даними ФЕГДС і рН-метрії, показав наявність залежності між характером морфологічних змін у стравоході, кислотністю його вмісту і станом функції зовнішнього дихання. Набряк і гіперемія слизистої стравоходу з лужною реакцією його просвіту, супроводжувались більш сильним пригніченням функції зовнішнього дихання, підсиленням симптоматики, характерної для бронхіальної астми (p<0,05) (табл.4). Таблиця 4. Порівняльна характеристика змін даних інструментальних методів дослідження (ФЕГДС, рН-метрія і СПГ) у хворих 2, 3 і 4 груп Показники Група і період спостереження До лікування Через 6 місяців після виписки 2 група 3 група 4 група ЖЄЛ 78,2±1,1 80,0±1,3 88,6±1,1 103±0,9 ОВФ 1 40,0±1,1 39,6±1,0 56,5±1,2 68,1±0,5 Індекс Тиффно 52,1±1,5 46,0±1,9 63,8±1,5 68,1±0,6 Набряк і гіперемія 50 % 36 % 40 % 60 % Ерозії і виразки 26,7 % 12 % 0 % 6,7 % Кількість ГЕР 572,0±11,0 121,0±7,0 138,0±7,0 77,0±3,7 Min pH 2,7±0,4 2,5±0,2 4,0±0,2 2,2±0,15 Max pH 7,7±0,3 7,5±0,6 7,75±0,25 7,7±0,2 Кислі 56,7 % 40 % 60 % 13,3 % Лужні 43,3 % 60 % 20 % 86,7 % Під впливом терапії ГЕРХ сульпіридом у хворих 4 групи перебіг БА на тлі загальноприйнятого лікування значно покращився. Показники ОФВ1 і індекса Тиффно через 4 місяці після лікування відповідали легкому ступеню вентиляційних порушень, що вірогідно (р<0,05) краще показників хворих 3 групи, а ЖЄЛ цих хворих була в межах фізіологічної норми (103,0±0,9). Монотерапія сульпіридом ГЕРХ (4 група) у хворих на БА, за даними багатогодинного внутрішньостравохідного рН-моніторингу через 4 місяці після лікування знизила кількість ГЕР (р<0,01). Однак їх кількість була вище порівняно з 3 групою (р<0,05). Відповідно спостерігалось зменшення числа кислих рефлюксів і збільшення лужних. Ерозії і виразки слизистої стравоходу у хворих 4 групи через 4 місяці після закінчення лікування (за даними ФЕГДС) зберугаються у 6,7 % хворих, а набряк і гіперемія слизистої виявлені у 60 % пацієнтів. Слід зазначити, що через 4 місяці після лікування у хворих 4 групи кількість ГЕР збільшилась порівняно з третьою групою, хоча загальна кількість знизилась порівняно з даними до лікування (р<0,05). При цьому кращу динаміку ендоскопічних даних слизистої стравоходу і шлунка ми спостерігали тільки у пацієнтів 3 групи. Вивчаючи дані багатогодинного внутрішньостравохідного рН-моніторингу в динаміці у хворих на БА в поєднанні з ГЕРХ ми переконались в тому, що можна прогнозувати перебіг БА і контролювати ефективність застосовуваних препаратів для лікування ГЕРХ. Так, підвищення кількості кислих рефлюксів, при їх загальному зниженні і зменшенні лужних ГЕР є хорошою прогностичною ознакою для перебігу БА і репарації слизистих стравоходу і шлунка. Було відмічено, що перебіг бронхіальної астми у хворих із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, погіршується при застосуванні стандартного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, що приводить до злужнювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Цей факт був причиною перегляду підходів до лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Виявлені також в нашій роботі порушення нервово-психічної сфери, функції зовнішнього дихання, рН в стравоходу і шлунку, морфологічної будови слизистої, а також дослідження А.І.Олейника, В.В.Сиволапа, 2005; О.Я.Бабака, 2003, про роль порушення психічного статусу при захворюванях органів дихання і повідомлення авторів Fild S.K., Sutherland L.R., 1998; Patterson P.E., Harding S.M., 1999 про взаємозв’язаність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби і бронхіальної астми послужила передумовою до застосування сульпіриду в комплексному лікуванні хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу в поєднанні з бронхіальною астмою. Виявлені нами зміни значень рН в нижній третині стравоходу, зіставлення цих даних з показниками клініки і функціональними дослідженнями органів дихання при бронхіальній астмі, а також ендоскопічними дослідженнями проведені вперше. Одержані результати свідчать про можливість застосування дослідження рН стравоходу і шлунка у хворих на бронхіальну астму в поєднанні з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, як додаткового тесту для оцінки перебігу, прогнозування наслідків хвороби та аналізу застосованої терапії. Проведені клінічні спостереження дозволяють зробити висновок щодо сприятливого впливу сульпіриду, який застосовуєтьмя як в комплексі з іншими патогенетичними засобами, так і у вигляді монотерапії, як засобу, що прискорює купурування основних клінічних симптомів бронхіальної астми і гастроезофагеальної рефлюксної хвороби при їх поєднанні, але в меншій мірі, ніж комбінація омепразолу і сульпіриду, що покращує репарацію слизистої. Це свідчить про переваги такої терапії хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу в поєднанні з бронхіальною астмою порівняно із загальноприйнятою. Таким чином, нами вперше установлено позитивний вплив сульпіриду на клінічні прояви гастроезофагеальної рефлюксної хвороби і бронхіальної астми при їх поєднанні, а також на психічні симптоми у цих пацієнтів. ВИСНОВКИ У дисертації наведено результати клінічного, інструментального і функціонального дослідження гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на бронхіальну астму III та IV ступеней у разні періоди хвороби. Наведено теоретичне та практичне узагальнення і нове практичне рішення наукової задачи що до зниження частоти гастроезофагеального рефлюксу, загостреннь бронхіальної астми, нормалізації психоемоційного статусу і зниженню ендоскопичного ступеня рефлюксу шляхом медикаментозної корекції гастроезофагеальної рефлюксної хвороби з додатком у стандартну терапію енглонилу. У хворих на бронхіальну астму III і IV ступенів клінічні ознаки гастроезофагеальної рефлюксної хвороби спостерігались у 82,6 % хворих . При проведенні внутрішньостравохідного рН-моніторування у ціх пацієнтів було виявлено гастроезофагеальний рефлюкс в 100 % випадків, а морфологічні ознаки гастроезофагеальної рефлюксної хвороби за даними ендоскопії реєструвались у 76,4 % хворих . Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у хворих на бронхіальну астму характерузовалась наявністю кислих (56,7 %) і лужних (43,3 %) рефлюксів та змінами психоемоційного статусу (астенічний синдром у 90 % хворих, іпохондричний у 80%, депресивний у 73,3 % хворих ). Виявлено наявність сильного прямого кореляційного зв’язку (r = 0,850) між клінічним перебігом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, що протікає в поєднанні з бронхіальною астмою, ендоскопічною картиною слизистої стравоходу і шлунка, станом рН нижнього відділу стравоходу і сильний зворотний кореляційний зв’язок (r = ? 0,75) між функцією зовнішнього дихання і станом психоемоційного статусу обстежених хворих . 4. Стандартна терапія гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, що протікає в поєднанні з бронхіальною астмою, через 1 місяць від початку лікування призвела до зникнення печії, болю за грудниною, відрижки кислим і їжею у 100 % хворих . Однак через 4 місяці після лікування симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби рецидивували у 80 % хворих при зниженні ендоскопічного ступеня рефлюкса на 6,7 %, скороченні кількості рефлюксів в 3,8 рази і збільшенням частоти лужного рефлюкса на 20,1 %. Застосування в комплексній терапії гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, що протікає в поєднанні з бронхіальною астмой омепразолу, домперидону і сульпіриду в різних комбінаціях дозволило усунути клінічні симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у 80-90 % хворих через 1 місяць від початку лікування. Частота рецидивів через 4 місяці після закінчення лікування становила від 44 до 36 %. Застосування в комплекній терапії гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, що протікає в поєднанні з бронхіальною астмою, омепразолу, домперидону і сульпіриду в різних комбінаціях, дозволило через 4 місяці після закінчення лікування зменшити кількість нічних нападів задухи з 5 до 2 рази, задишку і хрипи в легенях на 60 %. Астенічний синдром знизити від 28 % до 52 %, іпохондричний від 12 % до 40 %, депресивний від 16 % до 36 %. Показники функції зовнішнього дихання зменшились на 19,8 % (в 3 групі). Застосування в комплексній терапії гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, що протікає в поєднанні з бронхіальною астмою, омепразолу, домперидону і сульпіриду в різних комбінаціях, привела до зниження ендоскопічного ступеня гастроезофагеального рефлюкса через 4 місяці після закінчення лікування від 28,2 % до 36 %, скорочення кількості від 4,7 раз до 7,3 раз і зміни якості гастроезофагеальних рефлюксів (у 2 групі переважали лужні? 60 %, в 3 групі ? кислі ? 60 %) і у 20 % хворих 3 групи патологічні гастроезофагеальні рефлюкси були відсутні. Застосування сульпіриду для лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби на тлі стандартної терапії бронхіальної астми через 4 місяці після закінчення лікування дозволило знизити частоту гастроезофагеальних рефлюксів в 4 рази, частоту нічних нападів задухи з 5 до 2, задишки на 73,3 %. Покращити функцію зовнішнього дихання на 15,1 % усунути астенічний синдром у 60,7 %, іпохондричний синдром у 57 %, депресивний синдром у 56,7 % пацієнтів. Однак цей вид лікування не покращив ендоскопічну картину гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Хворим на бронхіальну астму із супінтніми скаргами, що вказують на наявність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, в комплексному обстеженні необхідно проводити не тільки оцінку функціонального стану органів дихання (життєва ємність легенів, об’єм форсованого видоху за першу секунду, індекс Тиффно) і фіброезофагогастродуоденоскопію, але і багатогодинну рН-метрію нижніх відділів стравоходу, що дозволяє визначити характер рефлюксів та уточнити тактику лікування . Характер гастроезофагеального рефлюкса (кислий або лужний), показники функції зовнішнього дихання і дані ендоскопії, можуть бути використані для прогнозу перебігу бронхіальної астми і для вибору терапевтичного підходу до лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Хворим, які страждають нав гастроезофагеальну рефлюксну хворобу на тлі бронхіальної астми III і IV ступенів з вираженими симптомами з боку психоемоційного статусу, найкраще призначати сульпірид по 50 мг 3 рази на добу впродовж 2 місяців, що дозволяє не тільки нормалізувати психічний статус хворих, але й вірогідно зменшити частоту клінічних проявів як гастроезофагеальної рефлюксной хвороби, так і бронхіальної астми. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Жукова Н.В. К вопросу коррекции лечения бронхиальной астмы // Ліки України (додаток). Збірка наукових праць I Національного конгресу лікарів внутрішньої медицини. м. Київ, 19-21 травня 2005 р. – С.42-43. Жукова Н.В. Дифференциальная диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КГМУ им. С.И.Георгиевского. ? Симферополь, 2005. ? Т. 141, Ч. IV. – С. 27-32. Жукова Н.В. Диагностическая значимость рН-метрии кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта // Крымский терапевтический журнал. ? 2006. ? №2. ? С. 74-77. Жукова Н.В. Способ лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни эглонилом у больных бронхиальной астмой // Крымский терапевтический журнал. ? 2006. ? №3. ? С. 66-69. Дударь Л.В., Жукова Н.В., Кривошеев В.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – особенности диагностики и лечения // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КГМУ им. С.И.Георгиевского. ?Симферополь, 2004. ? Т. 140, Ч. 3 (терапия). – С. 55-58. Жукова Н.В. Спосіб лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на бронхіальну астму // Деклараційний патент на корисну модель № 14321U; заявл. 02.11.2005; опубл. 15.05.2006. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке у больных бронхиальной астмой / Дударь Л.В., Жукова Н.В., Доля Е.М., Тришин С.В.,Бухарова О.Б.// Астма та алергія. Матеріали 2 з’їзду алергологів України.? 2006. ? С.100-101. Распространенность заболеваний гастродуоденальной зоны у больных бронхиальной астмой / Дударь Л.В., Жукова Н.В., Доля Е.М., Кошукова Г.Н. // Астма та алергія. Матеріали 2 з’їзду алергологів України.? 2006. ? С.102. АНОТАЦІЯ Жукова Н.В. Клінічна ефективність різних методів лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на бронхіальну астму. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 — внутрішні хвороби. Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського. Сімферополь, 2007 р. Встановлено, що у 110 хворих на бронхіальну астму III і IV ступенів клінічні ознаки гастроезофагеальної рефлюксної хвороби спостерігались у 82,6 % хворих . При проведенні внутрішньостравохідного рН-моніторування у цих пацієнтів було виявлено гастроезофагеальний рефлюкс в 100 % випадків, а морфологічні ознаки гастроезофагеальної рефлюксної хвороби за даними ендоскопії реєструвались у 76,4 % хворих. Вивчення ГЕРХ у хворих на БА виявило наявність кислих і лужних рефлюксів, кореляційні взаємозв’язок між клінічним перебігом , ендоскопічною картиною стравоходу і шлунка, станом рН нижнього відділу стравоходу, функцією зовнішнього дихання і станом психоемоційного статусу обстежених хворих . Вивчення динаміки клінічних, ендоскопічних і функціональних ознак ГЕРХ у хворих на БА III і IV ступенів на тлі комбінації стандартного лікування і сульпіриду показало більш високу клінічну ефективність. Частота рецидивів ГЕРХ через 4 місяці після закінчення лікування становила 36-44 %. Кількість нічних нападів задухи скоротилась з 5 до 2 раз, задишка і хрипи в легенях на 60 %. Зменшилась вираженість психоемоційних синдромів (астенічного, іпохондричного і депресивного) і покращилась функція зовнішнього дихання. Патогенетично обгрунтована доцільність включення в комплексну терапію хворих, які страждають ГЕРХ в поєднанні с БА комбінації омепразолу і сульпіриду. Ключові слова: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, бронхіальна астма, багатогодинне внутрішньостравохідне рН-моніторування, функція зовнішнього дихання, психоємоційний стан. АННОТАЦИЯ Жукова Н.В. Клиническая эффективность различных методов лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского, Симферополь, 2007. Проведено анкетирование, клиническое, эндоскопическое обследование 110 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с бронхиальной астмой, а также изучено состояние функции внешнего дыхания и проведена многочасовая внутрипищеводная рН-метрия у этих больных в разные периоды болезни в зависимости от применяемого лечения. Установлено, что у больных бронхиальной астмой III и IV ступеней клинические признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни наблюдались у 82,6 % больных. При проведении внутрипищеводного рН-мониторирования у этих пациентов был выявлен гастроэзофагеальный рефлюкс в 100 % случаев, а морфологические признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по данным эндоскопии регистрировались у 76,4 % больных. Количество гастроэзофагеальных рефлюксов, при рН-метрии было очень высоким (572±11,0 при норме до 50) с большим разбросом кислотности каждого рефлюкса (от 2,7±0,4 до 7,7±0,3), а соотношение кислых и щелочных рефлюксов было 57 % к 43 %. Изучение ГЭРБ у больных БА выявило наличие кислых и щелочных рефлюксов, корреляционные взаимосвязи между клиническим течением, эндоскопической картиной пищевода и желудка, состоянием рН нижнего отдела пищевода, функцией внешнего дыхания и состоянием психоэмоционального статуса обследованных больных. Анализ клинических и инструментальных данных показал, что стандартная терапия ГЭРБ, протекающей в сочетании с БА не обеспечивает получение ожидаемого результата (рецидивы наступали у 80 % больных). Установлено, что у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с бронхиальной астмой, леченых с включением в терапию сульпирида выявлены изменения изучаемых клинических показателей во всех группах. Так, начиная со 2 группы эти изменения были достоверно лучше (p <0,05), а наиболее значимая разница показателей была у больных 3 группы, у которых гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь лечили только сульпиридом и омепразолом (p<0,01). Так, частота рецидивов ГЭРБ через 4 месяца после окончания лечения составила 36-44 %. Количество ночных приступов удушья сократилось с 5 до 2 раз, одышка и хрипы в легких на 60 %. Уменьшилась выраженность психоэмоциональных синдромов: астенического (36% против 88%), ипохондрического (40% против 84%) и депрессивного (40% против 76 %) и улучшилась функция внешнего дыхания. Патогенетически обоснована целесообразность включения в комплексную терапию больных, страдающих ГЭРБ в сочетании с БА комбинации омепразола и сульпирида, що надає виражений позитивний вплив на кліничний перебіг хвороби, стан ендоскопічной картини стравохода та шлунка, сприяє більш швидкому зниженню шлунково-стравохідних рефлюксів, частоти ночных приступов удушья, одышки, показателей ФВД и снизить выраженность астеновегетативного, ипохондрического и депрессивного синдрома. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, бронхиальная астма, многочасовое внутрипищеводное рН-мониторирование, функция внешнего дыхания, психоэмоциональное состояние. SUMMARY Zhukova N. Clinical efficiency of various methods of treatment gastroesophageal reflux disease at patients with a bronchial asthma. - Manuscript. Dissertation for a Candidate degree in medical sciences by speciality 14.01.02 – internal medicin. The Crimean State medical university named S.I.Georgievsky, Simferopol, 2007. It was set, that patients suffering from BA of III and IV stages had the clinical signs of GERD in 82,6 % cases. During conducting of the рН-monitoring of these patients the gastroesophageal reflux was found in 100 % cases, and the morphological signs of GERD were registered in 76,4 % cases (according to the results of endoscopic examine). The study of patients suffering from GERD with BA exposed the presence of acid and alkaline refluxes, correlational intercommunications between the clinical flow, endoskopic picture of gullet and stomach, pH state of the lower part of gullet, function of the external breathing and state of psihoemotional status of the inspected patients. The study of the dynamics of clinical, endoscopic and functional sings of GERD with BA of III and IV stages on a background of the combination of standard medical treatment and sulpirid showed higher clinical efficiency. The frequency of the GERD relapses in 4 months after the end of medical treatment made 36-44 %. The amount of night attacks of suffocation shortened from 5 to 2 times, short breath and wheezes in lungs shortened to 60 %. The expression of psihoemotional syndromes (asthenic, hypochondria and depressed) diminished and the function of the external breathing became better. Key words: gastroesophageal reflux disease, bronchial asthma, multy-houred pH-monitoring, function of the external breathing, psihoemotional condition. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ БА – бронхіальна астма ГЕР ? гастроезофагеальний рефлюкс ГЕРХ ? гастроезофагеальна рефлюксна хвороба ЖЄЛ ? життєва ємність легенів ОФВ1 ? об’єм форсованого виходу за першу секунду ФЕГДС ? фіброезофагогастродуоденоскопія ШКТ ? шлунково? кишковий тракт PAGE 22

Похожие записи