АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

ІВАНІВ ЮРІЙ АНДРІЙОВИЧ

УДК 616– 073.48: 616.126]– 037– 08

Клапанна кардіоміопатія: ультразвукові методи у виявленні, оцінці
прогнозу і виборі лікувальної тактики

14.01.23 – променева діагностика, променева терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті онкології АМН України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Медведєв Володимир Єгорович,

Інститут онкології АМН України,

керівник відділу променевої діагностики

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

Солодянникова Оксана Іванівна,

Інститут онкології АМН України,

керівник відділу ядерної медицини

член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор

Зіньковський Михайло Францович,

Національний інститут серцево-судинної хірургії

ім. М.М.Амосова АМН України,

завідувач відділення вроджених вад серця

доктор медичних наук, професор,

Абдуллаєв Різван Ягубович,

Харківська медична академія

післядипломної освіти,

професор кафедри променевої діагностики

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної
освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,

кафедра радіології, м. Київ

Захист відбудеться 25 квітня 2007 року о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Інституті онкології АМН
України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН
України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий _________________________ 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук

С.О.Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Клапанні вади серця (КВС) є однією з основних причин
ХНК і раптової смерті [Воронков Л.Г., 1999; Supino P.G., 2002]. Вони
трапляються з частотою від 0,7% у віковій групі 18-44 роки до 15,0% в
осіб старших за 75 років [Nkomo V.T., 2006]. Зростаюча тривалість життя
призводить до збільшення кількості пацієнтів з віковими дегенеративними
змінами клапанів [Aronow W.S., 2006]. Лікування цих хворих поглинає
велику частку бюджету і потребує значних людських ресурсів [Кнышов Г.В.,
1997].

Швидкий розвиток діагностичного зображання за останні роки дозволив
оцінити масштаби поширеності КВС та поглибити розуміння їх перебігу, для
якого властиве поступове і неминуче прогресування [Попов В.В., 2002;
Borer J.S., 2002; Iung B., 2003]. Сучасна радіологія доповнює якісні
зображення структур серця цінною інформацією про скоротливу здатність
міокарда і його діастолічні властивості, внутрішньо-серцевий кровоплин,
роботу клапанів, а також коронарний кровообіг [Абдуллаев Р.Я., 1998;
Первак М.Б., 1996; Waggoner A.D., 2001]. Одночасно відбувся суттєвий
поступ у хірургії КВС [Книшов Г.В., 2003; Alfieri O., 2005]. Досконаліші
методи діагностики й ефективніші операції пояснюють тенденцію до
розширення показань до хірургічного лікування: хворих оперують раніше,
не очікуючи на скарги, щоб запобігти клапанній кардіоміопатії, тобто
переходу адаптаційно-компенсаторних змін перевантаженого міокарда в
стадію незворотних дистрофічно-дегенеративних процесів із втратою
життєздатних міокардіоцитів. Однак вибір оптимального моменту для
протезування чи пластики клапана, коли ще можливе зворотне ремоделювання
шлуночків з повним відновленням скоротливості і добрими віддаленими
результатами, залишається невирішеною проблемою, а тому необхідні
надійні лабораторно-інструментальні критерії [Matsumura T., 2003;
Natsuaki M., 1998; Starling M.R., 1995].

Нині променева діагностика надає широкий спектр методик для оцінки
структурно-функціональної перебудови серця внаслідок клапанної патології
[Корчинская О.И., 1999; Braun J., 2005]. Однак не розроблені надійні
показники, які би дозволили прогнозувати післяопераційний стан міокарда,
відображаючи його відповідь на хронічне перевантаження. Вивчення
поздовжньої кінетики міокарда за допомогою тканинної імпульсно-хвильової
допплерографії (ТІД) відкриває нові можливості для виявлення маркерів
прихованої дисфункції шлуночків і обґрунтування ультрасонографічних
критеріїв своєчасності хірургічної корекції [Bruch C., 2004; Haluska
B.A., 2003].

Низька смертність і відмінні віддалені результати після реконструктивних
операцій на мітральному клапані (МК) виправдовують ранні втручання, коли
ще не розвинулася дисфункція лівого шлуночка (ЛШ) [Hellemans I.M., 1997;
Kuduvalli M., 2006; Ofili E., 2000]. Однак, у таких випадках необхідна
впевненість у можливості пластики МК [Желнов В.В., 2004; Agricola E.,
2004; Enriqeuz-Sarano M., 1999]. Тому виникла потреба узагальнити досвід
ультразвукового дослідження МК і провести переоцінку критеріїв його
„репарабельності”.

Підвищені метаболічні запити міокарда при КВС до певного часу
покриваються за рахунок інтенсивнішого кровопостачання [Hidlick-Smith
D.J., 2000; Nemes A., 2002]. Однак, мікроциркуляторне русло зазнає
компресійного впливу через наростаюче напруження стінки внаслідок
посиленого систолічного стискання і/або неповного діастолічного
розслаблення [Marcus J.T., 1998; Takeuchi M., 1997]. Черезстравохідна
допплерографія створила можливості для дослідження коронарного потоку і
вивчення зв’язку його параметрів з гемодинамічними розладами при різних
КВС на послідовних етапах їх перебігу і лікування.

Перебудову позаклітинного матриксу міокарда при клапанній кардіоміопатії
характеризує інтенсивний інтерстиціальний фіброз і зміна співвідношення
колаген-І/колаген-ІІІ, що корелює із напруженням стінки серця і ступенем
діастолічних розладів [Piper C., 2003]. Недостатньо даних про те, чи
глибина діастолічної дисфункції ЛШ може свідчити про незворотність змін
у міокарді і впливати на результати лікування, зокрема у хворих на АС
[Capomolla S., 2000; Kiraly P., 2003]. Для вироблення оптимальної
тактики необхідно з’ясувати послідовність процесів, які викликають
розвиток легеневої гіпертензії у значної частини цих хворих, і розробити
комплекс неінвазивних ультрасонографічних показників з метою її
розпізнавання [Faggiano P., 2000; Malouf J.F., 2002].

Враховуючи значний технологічний прогрес в ультрасонографії, досягнутий
за останнє десятиріччя, виникла потреба вивчити можливості комплексного
обстеження, включно з черезстравохідним методом і застосуванням „другої
гармоніки”, у діагностиці ускладнень інфекційного ендокардиту (ІЕ), які
призводять до руйнування структур серця і глибоких морфологічних змін у
міокарді [Бешляга В.М., 2003; Захарова В.П., 2006; Reynolds H.R., 2003].
Все більш актуальним стає своєчасне і точне розпізнавання дисфункції
клапанних протезів, клінічні прояви якої доводиться відрізняти від
післяопераційної клапанної кардіоміопатії [Чеснов Ю.М., 2004; Faletra
F., 2000]. Необхідна науково обґрунтована оптимізація діагностики з
використанням комплексу радіологічних методів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана як частина багатоцентрового проспективного Європейського
дослідження „Euro Нeart Survey” з вивчення природного перебігу,
діагностики та тенденцій лікування клапанних вад серця, організованого і
проведеного Європейською Робочою групою з ехокардіографії.

Мета дослідження. Поліпшити ефективність ультразвукової оцінки
морфо-функціональної перебудови міокарда у хворих з хронічною клапанною
патологією серця, розробивши комплекс показників, які би дали можливість
передбачати зворотність міокардіальних змін та оптимізувати вибір
строків проведення хірургічної корекції вад.

Завдання дослідження:

Провести аналіз комплексного ехокардіографічного обстеження хворих на
КВС на різних стадіях хвороби, до і після хірургічного лікування, з
використанням сучасних методів діагностичного зображання.

Виявити надійні ультразвукові показники, які характеризують відповідь
серцевого м’яза на хронічне перевантаження, найліпше передбачають
післяопераційну нормалізацію міокардіальної функції, мають прогностичне
значення і можуть бути використані для об’єктивізації показань до різних
методів лікування.

Провести вивчення можливостей методики ТІД і діагностичне значення
параметрів поздовжньої кінетики шлуночків серця, отриманих з її
допомогою, у хворих з різними типами клапанного ураження на послідовних
стадіях морфо-функціональної перебудови міокарда.

З’ясувати, наскільки пов’язане сприятливе післяопераційне ремоделювання
ЛШ, одночасне відновлення його систолічної і діастолічної функції та
регресія легеневої гіпертензії з глибиною доопераційних діастолічних
розладів та інших ультрасонографічних показників стану ЛШ.

Провести вивчення можливостей трансторакального і черезстравохідного
ультразвукового обстеження серця з метою оцінки вірогідності виконання
реконструктивної клапанозберігаючої операції у хворих на мітральну
недостатність і розробити методику обстеження, яка би дозволяла
з’ясувати механізм розладів замикальної функції та анатомічні причини
цих розладів.

Вивчити за допомогою черезстравохідної допплерографії адаптаційні зміни
коронарного кровоплину до об’ємного і систолічного перевантаження серця,
а також зв’язок параметрів потоку в коронарному руслі з показниками
морфо-функціональної перебудови міокарда при різних за
патофізіологічними механізмами вадах серця.

Провести аналіз відповідності доопераційних ехокардіографічних даних при
ІЕ, отриманих як трансторакальним, так і черезстравохідним методами із
застосуванням сучасних способів поліпшення зображання, морфологічним
змінам клапанів серця і суміжних структур, виявленим під час операції, а
у випадках розбіжностей – дослідити, наскільки внаслідок цього
змінюється хірургічна тактика.

Вивчити можливості комплексного обстеження методами променевої
діагностики у випадках дисфункції клапанних протезів, з’ясувати переваги
черезстравохідної ехокардіографії у розпізнаванні механізму дисфункції
шляхом порівняння ультразвукових та інтраопераційних знахідок.

Об’єкт дослідження: клапанні вади серця (мітральна недостатність,
аортальна недостатність, мітральний стеноз, аортальний стеноз) різного
етіологічного походження.

Предмет дослідження: діагностика і лікування клапанних вад серця.

Методи дослідження: клінічна оцінка важкості ураження клапанів серця і
ступеня ХНК; одновимірна і двовимірна ехокардіографія (ЕхоКГ); імпульсна
та безперервно-хвильова допплерографія; кольоровий допплерівський
аналіз; тканинна імпульсно-хвильова допплерографія; черезстравохідна
ехокардіографія (ЧС ЕхоКГ); допплерографія коронарних артерій;
флюороскопія серця; коронарографія і катетеризація серця; статистична
обробка отриманого матеріалу.

Наукова новизна. Вперше проведено комплексне вивчення
ультрасонографічних показників морфо-функціональної перебудови міокарда
на різних патофізіологічних рівнях адаптації до перевантаження з метою
виявлення клапанної кардіоміопатії, оптимізації показань до хірургічної
корекції і прогнозування перебігу КВС. Виділено систолічні ТІД-параметри
кінетики ЛШ, які дають можливість з високою чутливістю і специфічністю
передбачити приховану клапанну кардіоміопатію у хворих на вади серця з
об’ємним перевантаженням ЛШ.

Виявлено особливості функціональної взаємодії обох шлуночків серця у
випадку важкого АС шляхом порівняльного вивчення розладів поздовжньої
систолічної і діастолічної кінетики і їх зв’язку з показниками
гіпертрофії і діастолічної дисфункції лівого і правого шлуночків, що
об’єктивізує оцінку стадії хвороби і показання до своєчасної хірургічної
корекції.

Вперше показано, що при дилятаційній кардіоміопатії (ДКМП) з більшим
ступенем функціональної МН значно гірші систолічні ТІД-показники
кінетики мітрального кільця (Sm і CTm), тоді як у хворих з органічною
недостатністю МК у відповідь на зростаюче об’ємне перевантаження
відбувається активізація поздовжньої систолічної кінетики, що свідчить
про пристосувальний і потенційно зворотний характер цих змін.

Доведено, що у хворих на важкий АС глибина розладів діастолічної функції
ЛШ на доопераційному етапі має визначальне значення для зворотного
розвитку гіпертрофії і поліпшення функціональних показників у
віддаленому періоді після успішної заміни аортального клапана.

Вперше у хворих на МС допплерівським методом за допомогою ЧС ЕхоКГ
досліджено особливості коронарного кровоплину з визначенням його
кількісних параметрів і фазності, а також проведено їх порівняння з
аналогічними показниками у хворих на АС, при якому інший характер
гемодинамічного перевантаження серця.

Вперше отримано свідчення здатності коронарного русла адаптуватися до
підвищених метаболічних потреб міокарда на пізніх стадіях АС залежно від
ступеня клапанної дисфункції і вираженості гіпертрофії ЛШ з фазовим
перерозподілом потоку на користь діастоли.

Вперше запропоновано класифікувати важку МН на підставі детального
вивчення анатомічних змін, відповідальних за недостатність замикальної
функції, на різні групи вірогідності виконання пластичного
клапанозберігаючого втручання з урахуванням досвіду конкретної
кардіохірургічної клініки, що дає можливість індивідуального підходу до
встановлення показань до ранньої корекції вади.

Вперше описано феномен „псевдодисфункції” протезованого МК внаслідок
струменя аортальної регургітації, спрямованої під замикальний диск
протеза, що дає хибні результати кількісної допплерівської оцінки
функціонування штучного клапана, і запропоновано способи вирішення цієї
діагностичної проблеми.

Практичне значення отриманих результатів.

Запропоновано способи неінвазивної діагностики клапанної кардіоміопатії
з використанням показників діастолічної функції шлуночків і параметрів
поздовжньої кінетики міокарда, отриманих методом ТІД, які дають
можливість оптимізувати вибір лікувальної тактики і поліпшити віддалені
результати хірургічного лікування.

Обґрунтовано використання такого ТІД-показника, як поздовжня швидкість
систолічного руху міокарда Sm, в якості чутливого і специфічного маркера
прихованої і потенційно зворотної клапанної кардіоміопатії у хворих з
об’ємним перевантаженням лівого шлуночка при здійсненні диспансерного
нагляду з метою своєчасного скерування на хірургічне лікування.

Запропоновано комплекс ультрасонографічних показників для передбачення
легеневої гіпертензії у хворих на АС, який включає параметри
діастолічної функції обох шлуночків серця і ступінь відносної МН.

Розроблено оригінальну схему ультразвукового дослідження МК з метою
виявлення причин недостатності замикальної функції та оцінки можливості
її хірургічної корекції зі збереженням клапана, що передбачає послідовне
вивчення органічних змін стулок, їх рухомості, функціонального стану ЛШ,
а у випадку гіпермобільності якогось фрагмента стулки – визначення його
точної локалізації.

Вивчено діагностичне значення і запропоновано для використання в
практиці альтернативний показник ступеня легеневої гіпертензії – період
ізоволюметричного розслаблення правого шлуночка (IVRTm).

Вироблено підходи до своєчасної інструментальної діагностики дисфункції
механічних клапанних протезів з визначенням діагностичної цінності
різних неінвазивних методів, які взаємно доповнюють один одного.
Показано переваги ранньої ЧС ЕхоКГ для своєчасного розпізнавання і
повної морфологічної характеристики уражень у випадках таких загрозливих
ускладнень ІЕ, як абсцеси та псевдоаневризми, що вимагають негайного
хірургічного втручання.

Розроблені діагностичні алгоритми і способи діагностики клапанної
кардіоміопатії і передбачення зворотності змін у міокарді при мітральній
недостатності, аортальній недостатності, аортальному стенозі,
альтернативні ультразвукові методи оцінки легеневої гіпертензії,
ехокардіографічна методика дослідження механізму недостатності МК та
визначення можливості його хірургічної реконструкції, спосіб
диференційної діагностики „псевдодисфункції” протезованого МК
впроваджені в клінічну практику спеціалізованих відділень лікувальних
установ міст Львова, Києва, Луцька, Одеси і Севастополя.

Матеріали дисертації включені до лекційних курсів кафедри променевої
діагностики факультету післядипломної освіти Львівського національного
медичного університету ім. Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначені напрямок, мета
і завдання дослідження, проведений аналіз літератури з досліджуваної
проблеми, виконаний патентно-інформаційний пошук. Здобувачем самостійно
вибрані методи обстеження, здійснені збір та обробка результатів
проведених досліджень, обґрунтовані висновки і практичні рекомендації.
Аналіз і систематизація результатів двовимірного і кольорового
допплерівського обстеження хворих на КВС і ДКМП, черезстравохідної
ЕхоКГ, тканинної імпульсно-хвильової допплерографії, допплерографічного
дослідження потоку в коронарних артеріях, флюороскопії клапанних
протезів проведені здобувачем особисто. Здобувачу належить ідея і
розробка способів діагностики клапанної кардіоміопатії шляхом
дослідження ТІД-параметрів поздовжньої кінетики шлуночків та вивчення їх
діастолічної функції, методики оцінки легеневої гіпертензії, схеми
дослідження МК у випадку недостатності його замикальної функції,
класифікації вірогідності виконання пластичного втручання на МК.
Довготермінові результати хірургічної корекції КВС і функціональний стан
ЛШ вивчені автором самостійно.

У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачу належить
фактичний матеріал, а його участь є визначальною, тобто включає в себе
бібліографічний пошук, клінічні та інструментальні дослідження,
статистичну обробку й аналіз отриманих даних і формулювання висновків.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення
дисертації оприлюднені та обговорені на Міжнародній науково-практичній
конференції „Актуальні проблеми профілактики і лікування ревматизму у
дітей та дорослих” (Львів, 1996), І щорічних і пленарних зборах
Європейської Робочої групи з ехокардіографії (Прага, 1997), І конгресі
фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 1999), Українському
конгресі радіологів (Київ, 2000), ІІІ осінньому засіданні Українського
допплерівського клубу (Київ, 2001), ХІІ конгресі Міжнародного
кардіологічного допплерівського товариства (Варшава, 2002), Міжнародному
конгресі з клапанних вад серця (Краків, 2003), Українському конгресі
радіологів (Київ, 2003), VІІ щорічних і пленарних зборах Європейської
Робочої групи з ехокардіографії “Євроехо-7” (Барселона, 2003), Спільній
науково-практичній конференції Асоціацій серцево-судинних хірургів
України і Російської Федерації (Київ, 2004), ІІ Українському конгресі
фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 2004), Науково-практичній
конференції „Ультразвукові дослідження в діагностиці захворювань серця і
судин” (Київ, 2005), І спільному конгресі кардіохірургів України і
Польщі „Актуальні проблеми кардіохірургії” (Львів, 2005),
Науково-практичній конференції „Актуальні питання ангіологічних
допплерографічних досліджень” (Київ, 2005), Всеукраїнській
науково-практичній конференції „Підготовка сімейних лікарів та моделі
впровадження сімейної медицини в Україні” (Чернівці, 2005), Щорічних
зборах Європейської асоціації з ехокардіографії „Євроехо-9” (Флоренція,
2005), Науково-практичному семінарі „Мітральний клапан – від діагностики
до хірургії” (Суми, 2005), 14 конференції Асоціації серцево-судинних
хірургів України „Актуальні проблеми кардіохірургії” (Донецьк, 2006),
Міжнародній школі-семінарі “Практичні питання сучасної візуалізації в
клініці” (Львів, 2006), Науково-практичній конференції з міжнародною
участю „Ультразвукова та функціональна діагностика в ангіології” (Київ,
2006), Щорічних зборах Європейської асоціації з ехокардіографії
„Євроехо-10” (Прага, 2006).

Публікації. Основний зміст дисертації викладений у 52 публікаціях, у
тому числі 21 стаття в спеціальних журналах (5 з них – самостійно), 13
статей у наукових збірниках (6 з них – самостійно), 15 тез доповідей у
матеріалах вітчизняних і міжнародних з’їздів, конгресів, конференцій.
Отримано 1 патент України на винахід. Видано 1 навчальний посібник і 1
методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація займає 319 сторінок і
складається зі списку умовних скорочень, вступу, огляду літератури,
характеристики матеріалу та методів дослідження, восьми розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і
списку використаної літератури, який містить 106 джерел кирилицею і 324
латиною. Праця ілюстрована 29 таблицями і 83 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал і методи дослідження. В основу цієї роботи покладено результати
обстеження і лікування 553 хворих на КВС різного етіологічного
походження, які звернулися в кардіохірургічний центр Львівської обласної
клінічної лікарні з 1996 до 2005 року включно. З них мітральний стеноз
(МС) діагностовано у 41 особи, аортальний стеноз (АС) – у 101, мітральну
недостатність (МН) – у 156 (з них 20 – дилятаційна кардіоміопатія),
аортальну недостатність (АН) – у 28, інфекційний ендокардит – у 173,
дисфункцію механічних клапанних протезів – у 54 хворих. Середній вік
пацієнтів – 49,8±4,0 років (від 16 до 76 років), а 68,2% з них – особи
працездатного віку. Співвідношення чоловіків і жінок становило 1,56:1
(337:216).

З метою виявлення ЕхоКГ показників, які дозволяють передбачити
прогресування недостатності ЛШ у хворих на важку МН після хірургічної
корекції, обстежено 52 особи віком 48,9±5,2 років (23 – 73 роки); 37 з
них – чоловіки, 15 – жінки. Усі пацієнти віднесені до І-ІІ
функціонального класу за NYHA. Повне ЕхоКГ обстеження проводили за 1-4
дні до хірургічного втручання, через 5-9 днів (ранній післяопераційний
період) і через 3-8 місяців після нього (віддалений післяопераційний
період).

Окрему підгрупу склали 28 хворих на важку АН, в яких була збережена
фракція викиду ЛШ (>55%), а кінцево-систолічний розмір ЛШ не перевищував
55 мм. Вік пацієнтів – від 16 до 68 років (48,2±5,4 років); 21 із них –
чоловіки. До І функціонального класу за NYHA віднесено 8 хворих, до ІІ –
12, до ІІІ – 8. Причиною АН в 7 випадках виявилися вроджені аномалії
клапана, у 7 – ревматизм, у 6 – анулоаортальна ектазія, у 5 –
перенесений ІЕ, у 3 – віковий дегенеративний кальциноз. За вихідні дані
брали результати ЕхоКГ, проведеної за 1-7 днів до операції, а за кінцеві
– результати, отримані через 12-18 місяців після операції.

З метою порівняльного аналізу показників поздовжньої кінетики міокарда
ЛШ у хворих з органічною і функціональною МН обстежено 20 хворих на
ДКМП, з них 18 чоловіків і 2 жінки. Середній вік – 48(3,7 років (28 – 62
роки). Хворі на ДКМП мали різний ступінь функціональної МН: у 45% –
незначна мітральна регургітація, у 25% – помірна, у 30% – важка. До
контрольної групи включили 17 здорових осіб (середній вік 49(3,6 років).

Ретроспективна оцінка можливостей ЕхоКГ обстеження адекватно визначити
вірогідність виконання реконструктивної операції проведена на підставі
аналізу 84 послідовних випадків хірургічних втручань на МК. Середній вік
хворих – 48,9±6,9 років, а співвідношення чоловіків до жінок – 2:1
(56:28). З цієї групи 34 хворим проведено пластичні втручання, а 50
хворим – протезування клапана.

Дослідження прогностичної цінності вихідних діастолічних розладів ЛШ
щодо зворотності морфологічних і функціональних змін після протезування
клапана у хворих на важкий АС зі зниженою ФВ ЛШ проведено у підгрупі,
яка включала 28 хворих (18 чоловіків і 10 жінок). Площа аортального
отвору не перевищувала 1 см2 (у середньому 0,7±0,12 см2). Cистолічний
градієнт тиску – 56±18,9 мм рт.ст., вік обстежених – 62±6,7 років (38 –
72 роки). У всіх пацієнтів ФВ ЛШ була меншою за 40% (32±5,4%). 9 хворих
віднесено до І-ІІ функціонального класу за NYHA, 19 – до ІІІ-IV класу.
ЕхоКГ проводили за 2-3 дні до операції і через 12-15 місяців після неї.

З метою виявлення ЕхоКГ-критеріїв своєчасності хірургічної корекції
важкого АС в дослідження включено 42 хворих. Градієнт тиску становив
67±8,2 мм рт.ст., вік обстежених – 64±7,5 років (19 – 76 років), 24 з
них – чоловіки (57%). 22 хворих були віднесені до І-ІІ функціонального
класу за NYHA, а 20 – до ІІІ-IV класу.

Вивчення діагностичного значення ТІД-показників кінетики ПШ для оцінки
легеневої гіпертензії при МС проведено у 17 хворих, 4 з них – чоловіки,
13 – жінки, середній вік 51±5,6 років. 8 пацієнтів з цієї підгрупи на
момент обстеження були у І-ІІ функціональному класі за NYHA, решта в
ІІІ-IV класі. Критерії включення пацієнтів у це дослідження: добра
якість зображання латеральної стінки ПШ; синусовий ритм; можливість
визначення швидкості трикуспідальної регургітації.

Вивчення особливостей коронарного кровоплину при МС та АС проведено у 38
пацієнтів. У групу МС ввійшли 24 особи віком від 18 до 58 років
(40,2(5,4 років), з них 5 чоловіків і 19 жінок. В 11 з них був синусовий
ритм, а в 13 – миготлива аритмія. У групу АС ввійшли 14 осіб віком від
48 до 63 років (52,4(4,6 років), з них 9 чоловіків і 5 жінок. Контрольна
група – 8 здорових осіб віком від 24 до 50 років (у середньому 38,3(5,7
років).

Вивчення динаміки показників коронарного кровоплину до і після операції
протезування АК, а також після виникнення дисфункції протеза проведено у
групі із 9 хворих на важкий АС, з них 6 чоловіків, 3 жінки, середній вік
47,3±5,7 років. ЧС ЕхоКГ виконано тричі: вперше – за 3-8 днів до
операції; вдруге – через 1-30 місяців після заміни клапана при нормально
функціонуючому протезі; втретє – через 3-15 місяців після другого
обстеження у зв’язку з дисфункцією. Причинами дисфункції в 6 випадках
був ІЕ, і по одному випадку – панус, тромбоз протеза і механічні розлади
рухомості замикального елементу.

Аналіз відповідності доопераційних ЕхоКГ-даних при ІЕ, отриманих як
трансторакальним, так і черезстравохідним (ЧС) методами, морфологічним
змінам, виявленим під час операції, проведено на підставі
ретроспективної оцінки ультрасонографічної картини та її порівняння з
хірургічними знахідками, задокументованими в протоколах операцій 173
хворих віком від 16 до 73 років (у середньому 44±5,7 років), з них 109
чоловіків і 64 жінки. Діагноз ІЕ відповідав критеріям Duke в усіх
випадках і був підтверджений на операції.

У підгрупу пацієнтів з дисфункцією клапанних протезів ввійшли 45 осіб
(26 чоловіків і 19 жінок), яким проведено 53 ЧС ЕхоКГ. Вік обстежених –
від 20 до 72 років (45±6,2 роки). Двом хворим ЧС ЕхоКГ проведено тричі,
чотирьом хворим – двічі. Результати ЧС ЕхоКГ порівняно з операційними
знахідками чи даними автопсій.

Різні види ЕхоКГ-обстеження виконали 553 хворим. Трансторакальну ЕхоКГ
проводили на діагностичних апаратах Acuson 128XP 10C (США), Sonos 1000 i
Sonos 2000 (Hewlet Packard, США), SA-9900 (Medison, Корея). Виміри камер
серця здійснювали за М-ехокардіограмами згідно з рекомендаціями
Американського ехокардіографічного товариства. У випадках значної
дилатації ЛШ і ремоделювання його порожнини фракцію викиду ЛШ визначали
за модифікованим методом Сімпсона, а у випадках аномальної сегментарної
скоротливості – за запропонованим нами методом, на який отримано Патент
України на винахід № 10431 А.

Оцінку МН проводили за площею регургітаційного струменя і її відношенням
до площі перетину ЛП, кількісними критеріями методики PISA, характером
потоку в легеневих венах, інтенсивністю та обрисами
безперервно-хвильового спектру зворотного потоку з урахуванням розмірів
лівих камер серця. Ступінь АН оцінювали за допомогою кольорової
допплерографії, визначаючи або співвідношення площі струменя
регургітації до площі вихідного тракту ЛШ, або ширину струменя
регургітації в місці її виникнення. Визначення тиску в ПШ проводили
допплерівським методом і/або прямим вимірюванням. З метою оцінки
загальної діастолічної функції шлуночків визначали швидкості раннього
(А) і пізнього (Е) наповнення і їх співвідношення (Е/А); час
сповільнення хвилі раннього наповнення (DTE); період ізоволюметричного
розслаблення (IVRT). Швидкість розповсюдження діастолічного потоку в ЛШ
(Vp) вимірювали за одновимірними кольоровими допплерограмами
трансмітрального потоку.

З метою оцінки поздовжньої систолічної і діастолічної кінетики шлуночків
проводили ТІД мітрального чи трикуспідального кільця. ТІД-параметри
систолічної кінетики включали пікову швидкість Sm, преконтракційний
період PCTm, час скорочення СТm і співвідношення PCTm/СТm. Діастолічні
параметри включали ранню Em і передсердну Am швидкості, їх
співвідношення Em/Am і період ізоволюметричного розслаблення IVRTm.

Черезстравохідне ультразвукове обстеження серця виконали у 349 хворих на
апараті Acuson 128XP 10C (США) з використанням ендоскопічного
двоплощинного датчика частотою 5 МГц. У 47 хворих провели допплерівське
дослідження потоку крові в коронарних артеріях за методикою, описаною M.
Yamagishi і співавт.

Флюороскопічне обстеження механічних клапанних протезів проводили на
мобільному ангіографічному комплексі ОЕС (General Electric, США).
Кінетику протеза вивчали в багатьох проекціях, досягаючи такої
візуалізації, щоб площина коливання диску ставала перпендикулярною до
екрану, і було можливим розрахувати кути його відкриття і закриття, які
зіставляли зі стандартами. Крім обсягу рухомості замикальних елементів,
визначали ознаки їх незвичайного ходу (іммобілізація, тремтіння,
асиметричність), а також патологічну рухливість кільця.

З метою виявлення точного анатомічного субстрату недостатності МК та
ультрасонографічної оцінки можливості реконструктивної операції виконали
обстеження із застосуванням оригінальної схеми аналізу замикальної
функції у 84 хворих. Дослідження записували на відеоплівку, доопераційне
трактування фіксували у протоколах, яке і порівнювали з
інтраопераційними знахідками.

Статистичну обробку матеріалу проводили різними методами залежно від
характеру проявлення, спостереження чи вимірювання. У випадках бінарного
діагностичного тесту його діагностичну цінність характеризували такими
критеріями як чутливість, специфічність та передбачувальне значення.
Визначення статистичної значущості різниці двох сукупностей спостережень
проводили параметричним методом з використанням t-критерію
Ст’юдента-Фішера, виходячи із заданого рівня значущості (р=0,05). За
умови нормального розподілу для опису лінійного зв’язку між кількісними
ознаками використовували коефіцієнт кореляції Пірсона r. Статистичну
значущість останнього перевіряли, вираховуючи величину t-критерію і
порівнюючи її з табличним значенням. Ці розрахунки проводили за
допомогою комп’ютерної програми Microsoft Excel 5.0, встановленої на
персональному комп’ютері Celeron. З метою прогнозування значення
залежної перемінної величини, відштовхуючись від значень кількох інших
незалежних перемінних, проводили багатоваріантний логістичний
регресивний аналіз за допомогою програми „SPSS Version 10”.

Результати дослідження та їх обговорення

З метою виявлення ЕхоКГ показників, які дозволяють передбачити
прогресування лівошлуночкової недостатності у хворих на важку МН після
хірургічної корекції, обстежено 52 особи. Вивчення ультразвукових
параметрів показало, що в ранньому післяопераційному періоді, незважаючи
на те, що кінцево-діастолічний розмір (КДР) ЛШ достовірно зменшується,
відбувається суттєве зниження ФВ від вихідного доопераційного значення
66±2,7% до 49,3±2,6% (р<0,001). У віддаленому періоді ФВ ЛШ у значної частини оперованих пацієнтів поступово зростає і в середньому становить 54±3,1% (р<0,01). Проведено порівняння вихідних ЕхоКГ показників між двома підгрупами хворих на МН: І підгрупа складалася із 36 пацієнтів, у яких у віддаленому післяопераційному періоді не проявилися ознаки дисфункції ЛШ (ФВ ЛШ ?50%); у ІІ підгрупу ввійшли 16 пацієнтів з ознаками незворотних змін скоротливої здатності (ФВ ЛШ ?50%). Виявилося, що за тими параметрами, які традиційно використовують з метою характеристики функціонального стану ЛШ, обидві підгрупи суттєво не відрізнялися: КДР ЛШ у І підгрупі становив 60±2,2 мм, а в ІІ – 61±2,5 мм, ФВ ЛШ – відповідно 67±3,0% і 64±4,1%. У ранньому післяопераційному періоді в обох підгрупах ФВ ЛШ знизилася практично однаково: у І підгрупі до 50±3,5%, а в ІІ – до 46±3,9% (р>0,05). Проте у І підгрупі в ранньому
періоді після операції одночасно зменшився КДР ЛШ до 52±1,9 мм, а у
віддаленому періоді – до 50±2,1 мм. У ІІ підгрупі такої сприятливої
динаміки не спостерігали: у ранньому періоді – 60±3,2 мм, у віддаленому
періоді – 63±2,8 мм, а ФВ ЛШ достовірно знизилася у ранньому періоді
спочатку до 46±3,9%, а у віддаленому періоді до 42±4,0%. Отже, виявлено
закономірність динаміки ЕхоКГ показників після хірургічної корекції МН,
яка полягає в тому, що в тих хворих, в яких у ранньому періоді не
наступила нормалізація КДР ЛШ, у віддаленому періоді не відбувається
відновлення його скоротливої здатності.

Порівняння вихідних показників поздовжньої кінетики ЛШ між підгрупами з
різною післяопераційною динамікою наведено в табл. 1. Вихідні
діастолічні параметри поздовжньої кінетики ЛШ в обох підгрупах практично
не відрізнялися. Однак, виявлено достовірні відмінності за систолічними
показниками. У другій підгрупі з несприятливими післяопераційними
змінами функціональної здатності ЛШ вихідна швидкість систолічного руху
мітрального кільця Sm була достовірно нижчою (9,5±1,4 см/сек), ніж у
першій підгрупі, де зміни мали сприятливий характер (14,7±1,1 см/сек;
р<0,01). Крім того, підгрупи достовірно відрізнялися за такими інтервальними систолічними параметрами, як преконтракційний час PCTm і співвідношенням PCTm/СТm. Кореляційний аналіз засвідчив, що доопераційна швидкість Sm пов’язана з динамікою розмірів ЛШ і його ФВ після операції. Виявлено такі достовірні закономірності (р<0,05): Sm корелює з величиною, на яку змінився кінцево-діастолічний розмір ЛШ в ранньому післяопераційному періоді (r = +0,52), і з фракцією викиду ЛШ у віддаленому періоді (r = +0,44). Встановлено, що доопераційне значення показника Sm менше за 10 см/сек дає можливість передбачити систолічну дисфункцію ЛШ у віддаленому післяопераційному періоді з чутливістю 84% і специфічністю 92%. Таким чином, зниження ТІД-показника Sm треба розцінювати як надійний прояв прихованої і потенційно незворотної дисфункції ЛШ у хворих на важку МН. Таблиця 1 Вихідні доопераційні ехокардіографічні показники пацієнтів залежно від того, чи виникла дисфункція ЛШ у віддаленому післяопераційному періоді Показники 1-а підгрупа – дисфункція ЛШ не розвинулася (M±m) 2-а підгрупа – дисфункція ЛШ розвинулася (M±m) р Вік (роки) 50,2±1,8 56,5±2,4 <0,05 КДР ЛШ (мм) 59,4±2,6 61,2±3,0 НД ФВ ЛШ (%) 63±3,5 67±4,0 НД Sm (см/сек) 14,7±1,1 9,5±1,4 <0,01 PCTm (мсек) 80±5,5 98±6,3 <0,05 СТm (мсек) 209±4,7 221±5,4 НД PCTm/СТm 0,38±0,02 0,44±0,01 <0,05 Em (см/сек) 15,5±1,7 14,9±1,6 НД Am (см/сек) 12,8±2,1 12,5±1,9 НД Em/Am 1,21±0,02 1,19±0,02 НД IVRTm (мсек) 74±2,5 72±2,1 НД НД – статистично недостовірна відмінність Для дослідження стану міокарда ЛШ у хворих на „клапанну” МН і виявлення інструментальних показників, які би вказували на зворотність морфо-функціональної перебудови ЛШ внаслідок хронічного об’ємного перевантаження, значний інтерес має вивчення ДКМП. При цій хворобі зміни в міокарді нагадують ті, що розвиваються на пізніх стадіях органічної МН. Щоб з’ясувати, чи існує взаємозв’язок між недостатністю МК і показниками поздовжньої кінетики міокарда ЛШ при ДКМП, обстежено 20 хворих. Встановлено, що в них, порівняно з контрольною групою, систолічні параметри поздовжньої кінетики ЛШ достовірно знижені. Швидкість Sm становила 7,1(0,42 см/с (у здорових – 10,4±0,56 см/с; р<0,001) і коливалася від 4,0 до 9,1 см/с, не досягаючи у жодного пацієнта нормальної величини. Тривалість фази скорочення CTm також достовірно нижча, ніж у здорових – відповідно 221(14,4 мсек і 272(6,8 мсек (р<0,01). На наш погляд, особливої уваги заслуговує той факт, що паралельно із наростанням важкості стану хворих на ДКМП погіршуються показники поздовжньої кінетики ЛШ. Про це свідчить достовірний кореляційний зв'язок між функціональним класом і показниками систолічної кінетики: швидкістю Sm (r = –0,65; р<0,01) і тривалістю фази скорочення CTm (r = –0,58; р<0,05). Ремоделювання порожнини ЛШ при ДКМП призводить до розладів замикальної функції МК, адже ступінь МН достовірно і тісно корелював з КДР ЛШ (r= +0,68; р<0,01). Менш тісний взаємозв’язок виявлено між вираженістю МН і показниками як циркулярної, так і поздовжньої скоротливості: ФВ ЛШ (r= –0,59; p<0,01); тривалість періоду IVCTm (r= +0,50; р<0,02); швидкість Sm (r= –0,44; р<0,05). Крім того, зі ступенем МН достовірно корелювали розмір ЛП (r= +0,59; р<0,01) і функціональний клас серцевої недостатності (r= +0,64; р<0,01). Проведено порівняння клінічних параметрів та показників систолічної і діастолічної функції серця у двох підгрупах хворих на ДКМП з різною вираженістю МН (табл. 2). До першої підгрупи включено пацієнтів з незначною, а до другої підгрупи – із помірною і важкою МН. Хворі на ДКМП, у яких є значна МН, порівняно з тими, в кого вона менша, клінічно важчі, адже їх функціональний клас за NYHA вищий, у них більше ЛП, частіше трапляється миготлива аритмія і сильніша трикуспідальна недостатність. Тобто значна МН у хворих на ДКМП є свідченням того, що хвороба знаходиться на важчій стадії, при якій виникає більше ускладнень. Крім того, у ІІ підгрупі достовірно більші розміри і об’єми ЛШ, ніж у І підгрупі. Ці відмінності вказують на те, що причиною недостатності замикальної функції МК у цих хворих насамперед є дилатація ЛШ і ремоделювання його порожнини, внаслідок чого виникає систолічна рестрикція мітральних стулок і порушення їх коаптації. Таблиця 2 Клінічні та ехокардіографічні показники у хворих на дилятаційну кардіоміопатію залежно від ступеня мітральної регургітації Показники І підгрупа (М(m) ІІ підгрупа (М(m) р Вік (роки) 49,50(1,52 50,1(1,41 НД Функціональний клас (за NYHA) 2,0(0,45 3,0(0,15 <0,05 Наявність миготливої аритмії 33% 64% <0,001 Ступінь недостатності ТК (+) 0,7(0,42 1,9(0,31 <0,05 КДР ЛШ (см) 6,0(0,07 6,9(0,15 <0,001 КСР ЛШ (см) 4,5(0,27 5,6(0,26 <0,05 КДО ЛШ (мл) 189(4,4 255(13,6 <0,01 КСО ЛШ (мл) 98(13,4 163(16,8 <0,05 Розмір ЛП (см) 4,1(0,28 4,9(0,21 <0,05 ФВ (%) 44(4,8 33(4,6 НД Sm (см/c) 7,8(0,54 6,2(0,64 <0,05 Em (см/c) 13(1,0 19(3,1 <0,05 IVCTm (мс) 94(15,0 129(14,4 НД CTm (мс) 274(13,1 211(11,5 <0,01 Незважаючи на те, що циркулярна скоротливість ЛШ у підгрупах хворих на ДКМП з різним ступенем МН практично не відрізнялася, виявлено достовірну відмінність за систолічними ТІД-показниками кінетики мітрального кільця, що свідчить про глибокі розлади поздовжньої скоротливої здатності: швидкість Sm у ІІ підгрупі нижча, ніж у І підгрупі (6,2(0,6 см/с і 7,8(0,5 см/с; р<0,05), а тривалість CTm – коротша (відповідно 211(11,5 мс і 274(13,1 мс; р<0,01). Таким чином, ремоделювання ЛШ у хворих на ДКМП зумовлює функціональну МН, ступінь якої залежить від глибини розладів скоротливої здатності. Проведене нами вивчення показників скоротливої здатності ЛШ на різних стадіях патологічного процесу при ДКМП, і порівняльний аналіз з відповідними показниками у хворих з „клапанною” МН, дає підстави стверджувати, що швидкість Sm відображає стан міокарда ЛШ і дозволяє достатньо точно передбачати зворотність його адаптаційної перебудови. З метою запобігання клапанній кардіоміопатії у хворих на МН все частіше проводять ранні реконструктивні операції, для планування й успішного виконання яких необхідна точна доопераційна діагностика анатомічних змін, відповідальних за виникнення регургітації. Нами вивчено можливості ЕхоКГ-оцінки вірогідності виконання клапанозберігаючих операцій на матеріалі, який включав 84 послідовні випадки за чотирирічний період з вересня 2000 року до жовтня 2004 року. Для цього застосовано власну схему ультразвукового дослідження МК, яка передбачає послідовне вивчення таких груп ехокардіографічних ознак: органічні зміни стулок; рухомість стулок; функціональний стан ЛШ; локалізація гіпермобільного фрагмента (-ів) стулок. Пластичні клапанозберігаючі втручання виконано за цей період 34 пацієнтам (40%). Анатомічні зміни МК і механізм, відповідальний за недостатність замикальної функції, виявлені за допомогою ЕхоКГ, дозволили віднести МН у 6 випадках (7%) до функціональної, у 60 випадках (71%) – до органічної з гіпермобільністю стулок, у 18 випадках (22%) – до органічної без гіпермобільності стулок. Усі хворі, віднесені до підгрупи функціональної МН, раніше перенесли інфаркт міокарда, а в 3 сформувалася аневризма ЛШ. Найбільше хворих віднесено до підгрупи органічної МН з гіпермобільністю стулок. Найчастіше причиною виникнення важкої МН ставала гіпермобільність задньої стулки (63%), рідше – передньої стулки (13%) чи обох стулок (17%); ще рідше – розриви папілярних м’язів (7%). Причинами органічної МН без гіпермобільності стулок був інфекційний ендокардит (78%) чи ревматизм (22%). На підставі даних літератури та узагальнення власного досвіду розроблено і застосовано на практиці ЕхоКГ-критерії, які дозволяють віднести хворих до певної групи вірогідності пластичного втручання з метою усунення МН (табл. 3). У групі функціональної недостатності вдавалося відновити замикальну функцію клапана без його протезування в 5 із 6 випадків. Результат пластики МК виявився добрим у 4 хворих, а в одному випадку залишилася значна недостатність. На підставі даних доопераційного ультразвукового обстеження вірогідність виконання корегуючих втручань у цій групі оцінювали як високу в 3 випадках і як середню також у 3 випадках. Хірург був змушений провести протезування клапана після інтраопераційної ревізії лише в одному випадку, який до операції був віднесений до середньої вірогідності пластичного втручання. У групі з органічною недостатністю та гіпермобільністю мітральних стулок успішні пластичні втручання виконали в 25 осіб (42%), переважно з відривом чи пролапсом сегмента Р2. У більшості випадків гіпермобільності передньої стулки клапан замінили на штучний, а в двох випадках значного пролапсу сегмента А2 проведено пластику за Альфієрі. Протезування клапана виконали в 5 випадках з цієї підгрупи, хоча до операції передбачали високу вірогідність реконструкції. Причиною цієї невідповідності виявилися неповна доопераційна діагностика чи помилкове трактування ЕхоКГ-картини, а саме: у трьох випадках не розпізнали пролабування чи обриви сухожильних хорд у комісуральних зонах; в одному випадку недооцінили важкість міксоматозної дегенерації; в іншому випадку неправильно визначили розповсюдженість інфекційного ураження клапана. Таблиця 3 Частота ехокардіографічних критеріїв вірогідності пластичного втручання на мітральному клапані в досліджуваній групі хворих Вірогідність Ехокардіографічні критерії Кількість випадків Висока (29 випадків) Дилятація клапанного кільця з нормальним співставленням і нормальною функцією стулок 3 Наявність однієї вегетації чи перфорації без інших змін стулки 3 Гіпермобільність задньої стулки 23 Середня (23 випадки) Дилятація клапанного кільця з рестрикцією стулки і неправильним співставленням 7 Гіпермобільність передньої стулки 7 Гіпермобільність передньої і задньої стулок 9 Низька (32 випадки) Гіпермобільність стулки в комісуральній зоні 5 Важкі органічні зміни стулок 18 Відрив папілярного м’яза 4 Гіпермобільність великої частини задньої стулки 5 У групі функціональної недостатності хірургам вдавалося відновити замикальну функцію клапана без його протезування в 5 із 6 випадків. Результат пластики МК виявився добрим у 4 хворих, а в одному випадку залишилася значна недостатність. На підставі даних доопераційного ультразвукового обстеження вірогідність виконання корегуючих втручань у цій групі оцінювали як високу в 3 випадках і як середню також у 3 випадках. Хірург був змушений провести протезування клапана після інтраопераційної ревізії лише в одному випадку, який до операції був віднесений до середньої вірогідності пластичного втручання. У групі органічної недостатності без гіпермобільності пластичні втручання виконали у 22% хворих з окремою вегетацією чи перфорацією на стулці. У чотирьох випадках ревматичного ураження клапана провели його протезування. Один пацієнт після пластичної операції, ускладненої ІЕ з декструкцією стулок і абсцесом фіброзного кільця, був оперований повторно і йому врешті замінено клапан. Таким чином, розроблена схема доопераційної ЕхоКГ оцінки вірогідності пластичного втручання з метою корекції МН достатньо точно передбачає вибраний хірургом тип операції після інтраопераційної ревізії клапана. Пластику МК з добрим результатом вдалося виконати у 72% тих хворих, у кого її вірогідність на доопераційному етапі розцінили як високу, у 48% хворих зі середньою вірогідністю, і лише в 6% хворих з низькою вірогідністю. Проведене дослідження переконує, що з метою прецизійного виявлення причини МН необхідний особливий методичний підхід до проведення ЕхоКГ з послідовним дослідженням анатомічних змін і злагодженості функціонування усіх елементів мітрального апарату (мітральне кільце – стулки – сухожильні хорди – папілярні м’язи – стінка ЛШ). У випадку хронічної важкої АН вивчено придатність показників поздовжньої кінетики ЛШ, отриманих за допомогою ТІД, для прогнозування післяопераційної дисфункції ЛШ без використання навантажувальних проб у 28 пацієнтів. У віддаленому періоді після протезування АК (через 12-18 місяців) КДР ЛШ нормалізувався в більшості пацієнтів і становив 5,4±1,21 см (р<0,01), а ФВ ЛШ практично не змінилася (59±3,9%). Однак, у частини хворих проявилися ознаки дисфункції ЛШ. Проведено порівняння доопераційних ЕхоКГ показників між двома групами, які відрізнялися за станом ЛШ у віддаленому періоді (табл. 4). 19 хворих, у яких наступили сприятливі зміни показників (КДР ЛШ ? 5,7 см і ФВ ? 50%), включені в І групу. У ІІ групу ввійшли 9 хворих, у яких після заміни клапана не відбулася нормалізація розмірів (КДР ? 5,7 см) чи погіршилася ФВ ЛШ (? 50%). Таблиця 4 Доопераційні показники пацієнтів зі сприятливою (група І) і несприятливою (група ІІ) динамікою ехокардіографічних показників після протезування АК Показники Група І (M±m) Група ІІ (M±m) р Вік (роки) 44,3±1,92 56,4±2,41 <0,01 Частка хворих з І-ІІ ФК за NYHA 95% 22% <0,05 КДР ЛШ (см) 7,0±1,72 7,3±2,03 НД ФВ ЛШ (%) 63±3,5 60±4,0 НД Sm (см/с) 12,6±0,44 8,5±0,24 <0,001 PCTm (мс) 79±4,8 99±6,0 <0,05 СТm (мс) 201±3,8 224±4,8 <0,01 PCTm/СТm 0,39±0,012 0,44±0,013 <0,05 Традиційні показники, які характеризують стан ЛШ (КДР і ФВ), до операції достовірно не відрізнялися між групами порівняння. Однак, у ІІ групі ТІД-показники поздовжньої систолічної кінетики ЛШ уже під час доопераційного обстеження свідчили про приховані розлади скоротливої здатності, чого не виявлено в І групі. Швидкість Sm у І групі була достовірно вища, ніж у ІІ групі, період PCTm менший, так само, як і СТm і співвідношення цих двох інтервалів (PCTm/СТm). Кореляційний аналіз показав, що з усіх ТІД-параметрів поздовжньої систолічної кінетики лише швидкість Sm достовірно корелює з величиною, на яку зменшився КДР ЛШ у післяопераційному періоді (r = +0,68; р<0,01), і з ФВ ЛШ у віддаленому періоді (r=+0,44; р<0,05). Таким чином, упевнено передбачити клапанну кардіоміопатію, яка розвинеться у віддаленому періоді після операції з приводу важкої АН, можна на підставі виявлення зниженої швидкості поздовжнього руху міокарда Sm. Якщо вона на доопераційному етапі не перевищує 9 см/с, то це вказує з чутливістю 100% і специфічністю 89% на розвиток дисфункції ЛШ в майбутньому. У 28 хворих на важкий АС і зниженою ФВ ЛШ (<40%) проведено дослідження взаємозв’язку доопераційних розладів діастолічної функції ЛШ і повноти його зворотного ремоделювання з відновленням скоротливої здатності після протезування клапана. Перед виконанням операції у 5 обстежених виявлено І тип діастолічної дисфункції ЛШ, у 12 – ІІ тип, а в 11 – ІІІ тип. Виявилося, що у випадку глибоких розладів діастолічної функції гіпертрофія ЛШ була значно більшою. У хворих з ІІІ типом індекс маси міокарда становив 188±9,8 г/м2, що достовірно вище, ніж у хворих з І типом (166±10,1 г/м2; p<0,01) чи ІІ типом (169±15,7 г/м2; p<0,05). Крім того, хворі з ІІІ типом дисфункції достовірно старші (66±5,2 років) ніж хворі з І чи ІІ типами дисфункції (відповідно 52±6,0 і 54±7,7 років). Клінічний стан пацієнтів з ІІІ типом діастолічних розладів суттєво гірший, адже за проявами серцевої недостатності їх усіх віднесено до ІІІ або IV функціонального класу за NYHA (в середньому 3,2±0,22), тоді як усі хворі з І типом діастолічних розладів за винятком одного належали до І чи ІІ класу (в середньому 2,1±0,25; p<0,05). При цьому ФВ ЛШ і кількісні показники важкості клапанного ураження (площа отвору і систолічний градієнт тиску) практично не відрізнялися між групами пацієнтів з різною глибиною діастолічної дисфункції. Динаміка ЕхоКГ показників через 12-15 місяців після успішного протезування АК і порівняння їх з доопераційними даними переконують, що регресія гіпертрофії і відновлення функції ЛШ залежать від вихідної глибини розладів його діастолічної функції (табл. 5). Таблиця 5 Зміни показників гіпертрофії і функціонального стану ЛШ у віддаленому післяопераційному періоді залежно від вихідного типу діастолічної дисфункції Показники Діастолічна дисфункція До операції Через 12-15 міс. р ІММ ЛШ (г/м2) І і ІІ тип 168±14,3 130±12,7 <0,01 ІІІ тип 188±9,8 172±10,8 НД Товщина стінки ЛШ (мм) І і ІІ тип 14±0,4 11±0,6 <0,05 ІІІ тип 14±0,7 13±0,6 НД Фракція викиду (%) І і ІІ тип 30±5,2 52±6,0 <0,001 ІІІ тип 33±6,3 38±5,8 НД Sm (см/с) І і ІІ тип 5,2±1,0 7,1±1,4 <0,01 ІІІ тип 5,1±1,3 6,6±0,9 <0,05 Е/Em І і ІІ тип 13,6±4,4 9,2±3,1 <0,01 ІІІ тип 17,6±5,4 16,2±5,0 НД Функціональний клас за NYHA І і ІІ тип 2,3±0,19 1,4±0,10 <0,001 ІІІ тип 3,2±0,22 2,5±0,20 НД Встановлено, що в підгрупі хворих з вихідними І і ІІ типами діастолічної дисфункції відбулася регресія гіпертрофії, про що свідчать зменшення індексу маси міокарда ЛШ на 23% і товщини його стінки на 22,5%. Це супроводжувалося значним покращанням як циркулярної, так і поздовжньої скоротливої здатності: збільшилася ФВ ЛШ, підвищилася швидкість Sm. Одночасно змінилася на краще діастолічна функція ЛШ: достовірно знизився коефіцієнт Е/Em, поліпшився функціональний клас за NYHA. Однак, у підгрупі хворих з вихідним ІІІ типом діастолічної дисфункції у віддаленому періоді зворотне ремоделювання ЛШ не відбулося і не поліпшилися показники як систолічної, так і діастолічної функції. Відзначено достовірну позитивну динаміку лише швидкості Sm, яка збільшилася з 5,1±1,3 см/с до 6,6±0,9 см/с (р<0,05). Функціональний клас за NYHA у цій підгрупі хворих зменшився, однак недостовірно. Малий термін нагляду за хворими після операції не дає можливості робити висновки про вплив важкої доопераційної діастолічної дисфункції ЛШ на смертність у віддаленому періоді, однак про це непрямо свідчить відсутність регресії гіпертрофії і суттєвого поліпшення функціональних показників. Таким чином, після успішного протезування АК у віддаленому періоді не наступає регресія гіпертрофії і поліпшення скоротливої здатності ЛШ, якщо перед операцією були виражені розлади діастолічної функції (ІІІ тип), тоді як при менш глибокій діастолічній дисфункції (І і ІІ типи) відбуваються сприятливі зміни. Тому ступінь діастолічної дисфункції ЛШ у хворих на АС має прогностичне значення. Тривале систолічне перевантаження ЛШ у хворих на АС неминуче призводить до легеневої гіпертензії, гіпертрофії ПШ і розладів його діастолічної функції. Проведено вивчення особливостей поздовжньої кінетики ПШ при АС і досліджено зв’язок виявлених змін з показниками гіпертрофії і діастолічної функції ЛШ у групі, яка складалася з 14 хворих. Площа аортального отвору в середньому становила 0,7±0,04 см2, а піковий систолічний градієнт тиску – 67±2,8 мм рт.ст. У всіх обстежених виявлено значну гіпертрофію ЛШ (індекс маси міокарда 174±7,2 г/м2) зі збереженою систолічною функцією (ФВ 62±9,8%). Таблиця 6 Показники допплерівського аналізу діастолічної функції лівого і правого шлуночків у хворих на аортальний стеноз Показники Аортальний стеноз Контрольна група Р Трансмітральний потік Швидкість Е (см/c) 51±6,5 76±5,1 <0,01 Швидкість А (см/c) 65±5,8 61±8,2 НД Співвідношення Е/А 0,78±0,09 1,25±0,06 <0,001 Час сповільнення DTE (мс) 178±10,9 140±8,4 <0,05 Період IVRT 94±8,3 73±5,5 <0,05 Транстрикуспідальний потік Швидкість Е (см/c) 50±3,7 64±4,0 <0,05 Швидкість А (см/c) 48±4,2 45±2,9 НД Співвідношення Е/А 1,04±0,06 1,42±0,05 <0,001 Час сповільнення DTE (мс) 188±8,5 150±11,5 <0,05 Період IVRT 84±2,9 70±3,6 <0,01 Згідно з отриманими даними, трансмітральний потік у всіх хворих був характерним для діастолічної дисфункції ЛШ (табл. 6): мала швидкість хвилі Е, низьке співвідношення Е/А, довший час сповільнення ранньо-діастолічного потоку DTE і триваліший період IVRT. Встановлено, що подібні зміни також стаються у ПШ, про що свідчать як характер транстрикуспідального потоку, так і його кількісні параметри: швидкість Е ранньо-діастолічного наповнення ПШ достовірно нижча, ніж у контрольній групі, співвідношення Е/А менше, інтервал DTE довший, а період IVRT триваліший. З’ясовано, що діастолічні процеси в обох шлуночках змінюються паралельно, про що свідчать достовірні кореляційні зв’язки допплерівських показників наповнення ЛШ і ПШ, а саме Е (r=+0,46; p<0,01), співвідношення E/A (r=+0,42; p<0,05), інтервалу DTE (r=+0,52; p<0,01). У хворих на важкий АС змінюються не лише параметри транстрикуспідального наповнення ПШ, а й його поздовжня діастолічна кінетика. В обстежених пацієнтів порівняно з контрольною групою значно вища швидкість Am (відповідно 26±1,2 см/с і 15±2,0 см/с; р<0,01), менше співвідношення Em/Am (відповідно 0,69±0,052 і 1,28±0,071; р<0,001), довший інтервал DTEm (відповідно 129±8,5 мс і 101±9,8 мс; р<0,05) і значно триваліший період IVRTm (відповідно 72±7,4 мс і 10±5,4 мс; р<0,001). У той же час, із систолічних показників поздовжньої кінетики ПШ лише період СТm виявився достовірно довшим, ніж у здорових (відповідно 306±5,6 мс і 274±11,5 мс; р<0,05). Всупереч очікуванню, швидкість поздовжнього руху стінки ПШ Sm практично не відрізнялася від норми (відповідно 15±1,2 см/с і 14±1,6 см/с), так само як і період PCTm (відповідно 90±30,2 мс і 85±26,1 мс). Крива ТІД поздовжньої кінетики ПШ у хворих на важкий АС дістає характерний вигляд, який чітко відрізняється від нормального і вказує на розлади діастолічного наповнення: хвиля Em стає значно нижчою, ніж хвиля Am і одночасно подовжуються періоди DTEm і IVRTm. Виявилося, що у хворих на АС ТІД-показники розслаблення і податливості стінки ПШ пов’язані зі ступенем гіпертрофії ЛШ і не корелюють з площею отвору чи градієнтом тиску на АК. Проведений кореляційний аналіз засвідчив, що з усіх показників, які характеризують ступінь АС тільки індекс маси міокарда ЛШ виявив зворотний зв’язок середньої сили з величиною правошлуночкового міокардіального співвідношення Em/Am (r= – 0,68; p<0,01) і прямий зв’язок слабшої сили з періодом ізоволюметричного розслаблення IVRTm (r=+0,38; p<0,05). Результати проведеного дослідження дозволяють відтворити послідовність адаптаційних змін у міокарді обох шлуночків у хворих на АС: систолічне перевантаження ЛШ ? концентрична гіпертрофія ЛШ ? діастолічна дисфункція ЛШ ? підвищення тиску в легеневих венах ? легенева гіпертензія ? діастолічна дисфункція ПШ. Таким чином, розлади діастолічної функції ПШ виникають у відповідь на діастолічну дисфункцію ЛШ, а тому, як показав проведений аналіз, корелюють між собою. Дослідження ультразвукових показників, здатних передбачити легеневу гіпертензію при АС, проведено у групі з 42 пацієнтів, які послідовно поступили на хірургічне лікування. У всіх хворих виявлено високий систолічний градієнт тиску (в середньому 67±8,2 мм рт.ст.) і малу площу аортального отвору (0,7±0,04 см2). У 16 осіб (38%) була легенева гіпертензія. Систолічний тиск у ПШ коливався від 24 до 72 мм рт.ст. (38±8,8 мм рт.ст.). Проведено порівняльне вивчення ЕхоКГ-показників у пацієнтів з нормальним і підвищеним тиском у ПШ, для чого їх розділено на дві групи (табл. 7). У групу А ввійшли 26 хворих з нормальним тиском у ПШ (до 40 мм рт.ст.), а в групу Б – 16 хворих з підвищеним тиском (40 мм рт.ст. і вище). Таблиця 7 Ехокардіографічні показники у хворих на аортальний стеноз залежно від наявності легеневої гіпертензії Показники Група А (n=26) Група Б (n=16) р Градієнт ЛШ-аорта (мм рт.ст.) 68 ± 7,9 65 ± 11,3 НД Площа аортального отвору (см2) 0,7 ± 0,05 0,6 ± 0,06 НД Індекс маси міокарда ЛШ (г/м2) 162 ± 14,4 181 ± 12,5 НД Фракція викиду ЛШ (%) 62 ± 6,2 56 ± 7,6 НД Ступінь мітральної недостатності (+) 0,5 ± 0,03 1,7 ± 0,10 < 0,05 Ліве передсердя (мм) 38 ± 3,2 50 ± 4,1 < 0,01 Е/А трансмітрального потоку 0,65 ± 0,122 1,38 ± 0,096 < 0,05 DTE (мс) 194 ± 12,5 148 ± 10,8 < 0,05 Час прискорення потоку в ЛА (мс) 96 ± 7,8 78 ± 9,0 НД Кількісні параметри, які характеризують ступінь стенозування АК, в обох групах практично не відрізнялися між собою. Не було достовірних відмінностей між групами порівняння і за індексом маси міокарда ЛШ, а також за ФВ ЛШ. Не виявлено лінійного кореляційного зв’язку між тиском в легеневій артерії та площею аортального отвору (r= –0,19), середнім градієнтом тиску на АК (r= –0,12), ФВ ЛШ (r= –0,22). Проте, індекс маси міокарда ЛШ прямо корелював з величиною тиску в ПШ (r= +0,62, p<0,01). У хворих з легеневою гіпертензією ступінь відносної МН достовірно вищий, розмір лівого передсердя більший, період DTE коротший, співвідношення Е/А вище, ніж у випадках з нормальним тиском у ПШ. Багатоваріантний логістичний регресійний аналіз дозволив виділити комплекс незалежних показників, які передбачають наявність легеневої гіпертензії з чутливістю 85% і специфічністю 92%. До цього комплексу входять такі три групи неінвазивних ЕхоКГ ознак: 1) помірна або виражена МН (RR=8,1) і розширення лівого передсердя понад 48 мм (RR=7,3); 2) рестриктивний тип діастолічного трансмітрального потоку (Е/А>2, RR=6,2 і
час сповільнення ранньо-діастолічного потоку DTЕ<120 мс, RR=8,9); 3) рестриктивний тип діастолічного наповнення ПШ (Е/А>1,6, RR=6,8 і час
сповільнення хвилі Е <150 мс, RR=7,4). Таким чином, у хворих з вираженим стенозом АК легенева гіпертензія є наслідком глибокої діастолічної дисфункції ЛШ рестриктивного типу із значним підвищенням кінцево-діастолічного тиску в ньому, а також функціональної МН з дилатацією передсердя. Можливості виявлення легеневої гіпертензії з використанням методики ТІД досліджено у 17 хворих на МС. В основу цієї частини дослідження лягла гіпотеза про те, що період ізоволюметричного розслаблення ПШ повинен збільшуватися в тому випадку, коли зростає різниця між тиском у ПШ і правому передсерді, бо тоді подовжується тривалість розслаблення стінки шлуночка до моменту відкриття трикуспідального клапана і поступлення в нього крові з правого передсердя. Проведене дослідження підтвердило цю гіпотезу, довівши, що показник IVRTm прямо і сильно корелює з величиною правошлуночкового тиску. Проаналізовано ТІД-показники кінетики ПШ залежно від наявності легеневої гіпертензії. Систолічний градієнт тиску на трикуспідальному клапані коливався від 16 до 81 мм рт.ст. У першу групу ввійшли 8 хворих з нормальним тиском у ПШ (20±1,2 мм рт.ст.), а в другу групу – 9 хворих з легеневою гіпертензією (54±4,2 мм рт.ст.). Групи порівняння достовірно відрізнялися між собою лише за трьома показниками: періодом IVRTm (32±2,8 мс і 56±3,6 мс; р<0,001); величиною швидкості Am (0,14±0,016 м/с і 0,23±0,013 м/с; р<0,01); а також співвідношенням Em/Am (1,28±0,062 і 0,70±0,044; р<0,001). Виявлене збільшення швидкості Am і знижене співвідношення Em/Am у групі хворих з легеневою гіпертензією є свідченням діастолічної дисфункції ПШ. Встановлено, що значення IVRTm більше ніж 40 мс в якості показника легеневої гіпертензії має чутливість 89%, специфічність – 75%, позитивне передбачувальне значення – 80%, а негативне передбачувальне значення – 86%. Лінійний кореляційний аналіз показав, що амплітудні показники правошлуночкової тканинної допплерограми (Sm, Em, Am) не виявили достовірного зв’язку із градієнтом тиску на трикуспідальному клапані. Проте інтервальний показник IVRTm тісно корелює з цим градієнтом: r=+0,85 (p<0,05). Отже, ТІД-показник IVRTm не лише вказує на наявність легеневої гіпертензії, а й відображає її ступінь (рис. 1). Рис. 1. Взаємозв’язок тривалості періоду ізоволюметричного розслаблення стінки правого шлуночка і градієнту тиску на трикуспідальному клапані. " 6 : < ? ue L † : < >

b

?

a

e

o

»

:

< h j I ? < † U < >

?

e

&

^„

o

oe

?

YQFFFF

TNCCCC

TLLAAAA

TNCCCC

TNCCCC

TNCCCC

TNCCCC

TNCCCC

TNCCCC

TNCCCC

TNCCCC

TNCCCC

¤

¦

4

6

????????%??¤???%????¤?????Вперше у хворих на МС допплерівським методом
за допомогою ЧС ЕхоКГ досліджено коронарний кровоплин з визначенням його
кількісних параметрів і фазності, а також проведено їх порівняння з
аналогічними показниками у хворих на АС, при якому інший характер
гемодинамічного перевантаження серця. Виявлено, що коронарний кровоплин
у хворих на МС і на АС суттєво відрізнявся від нормального як за
амплітудою систолічного і діастолічного компонентів, так і за їх
тривалістю, внаслідок чого графіка коронарної допплерограми в передній
міжшлуночковій гілці лівої коронарної артерії мала різний вигляд. У
випадках АС не лише зменшувалася систолічна фаза і збільшувалася
діастолічна, а й пропадав або навіть діставав зворотний напрямок
ранньо-систолічний потік і зміщувався пік його швидкості до кінця
систолічного періоду настільки, що обидві фази зливалися і зникав
проміжок між ними.

Вивчення кількісних значень коронарних швидкостей і швидкісно-часових
інтегралів в різні фази серцевого циклу у хворих на МС, АС і в
контрольній групі дозволило виявити суттєві відмінності між цими
групами. Швидкість діастолічного потоку у хворих на МС порівняно з
контролем достовірно вища (відповідно 0,57(0,124 м/c і 0,38(0,101 м/c;
р<0,05), а решта показників (максимальна швидкість систолічного потоку і швидкісно-часові інтеграли) не відрізнялися. Однак, порівняно з хворими на АС у випадках МС достовірно нижчі як пікова систолічна (відповідно 0,27(0,080 м/с і 0,43(0,171 м/с; р<0,01), так і пікова діастолічна (відповідно 0,57(0,124 м/с і 0,95(0,291 м/с; р<0,001) швидкості. Також при МС значно менший швидкісно-часовий інтеграл діастолічного потоку, який краще характеризує об’єм діастолічного кровопостачання міокарда (відповідно 0,115(0,052 м і 0,169(0,039 м; р<0,05). Таким чином, у випадку МС і АС за допомогою черезстравохідної допплерографії коронарного потоку в басейні передньої міжшлуночкової артерії виявлено особливості, зумовлені адаптацією коронарного русла до потреб перевантаженого міокарда. Кількісні показники коронарного потоку у хворих на різних стадіях МС відрізняються. Проведено вивчення взаємозв’язку таких характеристик важкості клапанного ураження, як площа мітрального отвору, середній трансмітральний діастолічний градієнт тиску, розмір ЛП і тиск у ПШ із показниками коронарного кровоплину. Виявлено, що систолічні показники (Vs i VTIs) виявляють достовірний обернений кореляційний зв’язок середньої сили з тиском у ПШ: відповідно r= –0,45 і r= –0,47 (p<0,05). Іншими словами, систолічний потік у передній міжшлуночковій артерії тим слабший, чим вищий тиск у ПШ. Проте показники діастолічного потоку з тиском у ПШ не корелювали, хоча площа мітрального отвору обернено пов’язана з діастолічним швидкісно-часовим інтегралом (r = –0,56; p<0,01). Встановлено, що на відміну від АС у хворих на МС пропорційно збільшуються показники коронарного потоку як в діастолічну, так і в систолічну фази. Про це свідчить досить тісний кореляційний зв’язок між систолічними і діастолічними швидкостями (r= +0,61; p<0,01) та швидкісно-часовими інтегралами (r= +0,82; p<0,001). Наявність миготливої аритмії не впливає на допплерівські параметри коронарного кровоплину. Виявлені нами і раніше не описані в літературі особливості потоку в передній міжшлуночковій артерії при МС можуть бути наслідком підвищених потреб перевантаженого ПШ, розладів функціональної взаємодії обох шлуночків та порушеннями розслаблення і наповнення ЛШ. Характер коронарної імпульсно-хвильової допплерограми у хворих на МС інакший, ніж у хворих на АС, тобто кровоплин в одному і тому ж коронарному басейні реагує по-різному на підвищення тиску у ЛШ при АС і на підвищення тиску у ПШ при МС. У 9 хворих зі значним АС простежено динаміку показників коронарного потоку на різних етапах перебігу хвороби: до операції, через 1-30 місяців після протезування клапана і через 3-15 місяців після повторного обстеження, коли виникла протезна дисфункція. Доведено, що зміни гемодинамічного навантаження на ЛШ внаслідок протезування клапана, а згодом – внаслідок дисфункції клапанного протеза, зумовлюють пристосувальну реакцію коронарного кровоплину. До операції показники діастолічного кровоплину порівняно з контрольною групою були достовірно вищими: максимальна швидкість відповідно 0,98±0,29 м/c і 0,38±0,010 м/c (p<0,001), а швидкісно-часовий інтеграл – 0,171±0,039 м і 0,096±0,016 м (p<0,01). У той же час систолічні показники достовірно не відрізнялися. На переважання потоку у діастолічну фазу вказує низьке співвідношення систолічної і діастолічної швидкостей (S/D) до операції (0,28±0,006), тоді як у здорових осіб воно виявилося значно вищим (0,42±0,010; p<0,01). Такий перерозподіл коронарного кровопостачання можна пояснити посиленим систолічним напруженням стінки ЛШ. Отримано докази зворотності пристосувальних реакцій коронарного русла при АС. Про це свідчать позитивні зміни після протезування АК з практичною нормалізацією потоку крові: швидкість Vd знизилася до 0,50±0,13 м/c, VTId зменшився до 0,093±0,014 м, а співвідношення S/D зросло до 0,38±0,009. Після виникнення дисфункції протеза відзначено негативну динаміку показників з перерозподілом потоку на користь діастоли: швидкість Vd знову підвищилася до 0,86±0,18 м/c, а VTId збільшився до 0,181±0,023 м. Відповідно знизилося співвідношення S/D до 0,28±0,014, тобто до рівня, який спостерігався до операції. Проведений кореляційний аналіз показав, що вираженість повторних змін коронарного кровоплину відповідала ступеню клапанної дисфункції і гіпертрофії ЛШ. Так, систолічний градієнт тиску на протезі прямо корелював із показниками кровоплину в передній міжшлуночковій артерії: Vs (r=+0,94; P<0,01); VTIs (r=+0,89; P<0,01); Vd (r=+0,73; P<0,05); VTId (r=+0,69; P<0,05). Однак, співвідношення максимальних швидкостей систолічного і діастолічного потоків S/D зворотно корелювало з градієнтом тиску на протезі: r= –0,96; P<0,01. Це свідчить про те, що систолічна фаза коронарного кровотоку не посилюється паралельно зі збільшенням потреб міокарда через зростання позасудинних компресійних сил у стінці серця. Таким чином, після хірургічної корекції АС наступає нормалізація показників коронарного кровоплину. Коли ж виникає дисфункція протезованого клапана, повторно розвиваються зміни, які нагадують ті, що були до операції. Вираженість цих порушень залежить від важкості клапанної дисфункції і ступеня гіпертрофії ЛШ. Виявлені зміни показників коронарного кровоплину внаслідок дисфункції протезованого АК раніше в літературі не описані. Завдяки розвитку ультразвукових візуалізаційних технологій значно поліпшилася якість трансторакального зображання у складних для діагностики випадках, до яких належить ІЕ. Нами проведено аналіз відповідності доопераційних ЕхоКГ даних при цьому захворюванні, отриманих із застосуванням сучасних технологій зображання, тим анатомічним змінам, які виявлено під час хірургічних втручань у 173 хворих. При проведенні трансторакальної ЕхоКГ застосовували режим „другої гармоніки”. Стандартний протокол доповнювали додатковими ультразвуковими перетинами, які забезпечували оптимальну візуалізацію уражень. Виявлена хірургами під час операції патоморфологічна картина в цілому співпадала з доопераційними ехокардіографічними знахідками. Однак у 20,8% випадків діагноз був неповним. Неповна оцінка анатомічних змін стосувалася таких ситуацій: 1) кількість вегетацій і їх локалізація (14 випадків); 2) виявлення парапротезних нориць (7 випадків); 3) наявність перфорацій стулок (6 випадків); 4) розпізнавання параклапанних абсцесів (5 випадків); 5) вегетації на ендокарді ЛШ (3 випадки); 6) ураження іншого клапана поза основним вогнищем (1 випадок). В останньому випадку несподіване і досить значне ураження МК стало причиною його незапланованого протезування. Частота неповного ЕхоКГ трактування статистично достовірно не відрізнялася між групами з ураженням мітрального чи аортального клапанів (22,5% і 19,8%; р>0,05), з нативними
клапанами чи штучними (17,0% і 23,6%; р>0,05). Однак, достовірно частіше
трактування виявилося неповним у випадках вторинного ІЕ, ніж первинного
(30,2% і 9,8%; p<0,05). Причиною цього стали труднощі інтерпретації виявлених змін, у першу чергу вегетацій, на фіброзно змінених, звапнених чи деформованих стулках. Особливо помітно проявили себе переваги черезстравохідної візуалізації перед трансторакальною у випадках абсцесів та інфекційних псавдоаневризм. Підчас хірургічного втручання в 11 оперованих виявлено параклапанні абсцеси (6%) і в 17 – псевдоаневризми (10%). Переважно патологічний процес захоплював АК (19 хворих), у 2 пацієнтів були уражені МК і АК одночасно. Аортальні парапротезні абсцеси виникли у 2 хворих. ЧС ЕхоКГ на доопераційному етапі проведена в 6 з 11 хворих з абсцесами, виявленими інтраопераційно, і в усіх випадках вони були правильно розпізнані. У той же час при трансторакальному обстеженні в жодного з них абсцес не було виявлено. Із загальної кількості випадків внутрішньосерцевих абсцесів при трансторакальній ехокардіографії їх було візуалізовано лише у 2 випадках (18%). У трьох інших випадках, коли не проводили ЧС ЕхоКГ, абсцеси були випадковою знахідкою на операції, що ускладнило її виконання. Інфекційні псевдоаневризми виявлено в 5 випадках на фіброзному кільці АК, у 3 випадках – в основі передньої стулки МК, ще у 3 випадках – у верхній частині міжшлуночкової перегородки. У 5 випадках до операції їх помилково трактували як абсцеси. У двох хворих псевдоаневризми мали особливо великі розміри (діаметром 4 см і 5 см), а їх правильна доопераційна діагностика допомогла оптимально спланувати хірургічну корекцію. Про важливість своєчасної діагностики абсцесів та інфекційних псевдоаневризм і правильного вибору лікувальної тактики, зробленого на підставі ультразвукового обстеження, свідчать результати хірургічного лікування. За нашими даними госпітальна смертність у цих випадках становила 21%, тоді як у загальній групі хворих, яким проведено хірургічні втручання з приводу активного інфекційного ендокардиту, за цей період вона була значно нижчою – 8,7% (р<0,01). Наявність абсцесів впливала на спосіб імплантації клапанного протеза: у 5 випадках хірурги імплантували штучні клапани з частковою їх транслокацією, а в двох випадках було налагоджено постійну електрокардіостимуляцію. У цій підгрупі відзначено також високу частоту повторних операцій (18%) через виникнення паравальвулярних нориць чи рецидив інфекції. Четверо хворих з 5 повторно оперованих мали на першій операції абсцеси аортального кільця, а один – псевдоаневризму. В інших 4 пацієнтів виникли біляклапанні нориці, які не вимагали повторного втручання, а в двох хворих ранній рецидив інфекції опанували масивною антибактеріальною терапією. У 68 із 173 хворих, включених у цю частину дослідження, до хірургічного втручання проводилася як трансторакальна, так і ЧС ЕхоКГ, що дало можливість провести ретроспективну порівняльну оцінку чутливості обох методик у розпізнаванні характерних для ІЕ змін. Стандартом для порівняння слугували інтраопераційні знахідки. У 47 хворих з ендокардитом нативних клапанів чутливість трансторакальної методики виявилася 80,5%, а черезстравохідної методики – 95,7%, а в 21 хворого з протезним ендокардитом ці цифри становили відповідно 36,8% і 80,5% (рис. 2). Отже, згідно з результатами цього дослідження трансторакальна ЕхоКГ у хворих на ІЕ, незважаючи на значне поліпшення якості візуалізації, досягнутої завдяки впровадженню новітніх технологій, все-таки поступається можливостям черезстравохідного обстеження і не може замінити його. Рис. 2. Порівняння чутливості трансторакальної (ТТЕ) і черезстравохідної (ТЕЕ) ехокардіографії в діагностиці інфекційного ендокардиту ЧС ЕхоКГ на нашу думку не повинна обмежуватися обстеженням самого лише серця чи грудного відділу аорти, а доповнюватися скенуванням середостіння. Такий висновок випливає з аналізу тих випадків, коли у хворих з підозрінням на ІЕ у задньому середостінні було виявлено злоякісні пухлини, прилягаючі до серця: в одному випадку – лімфому Годжкіна з конгломератом патологічно змінених лімфатичних вузлів (не виявлену при рентгенологічному обстеженні), в іншому – велику фібросаркому. В обох хворих діагноз згодом був верифікований за допомогою КТ, МРТ та гістологічного дослідження біоптатів. Однак, черезстравохідна ехографія забезпечила додаткову цінну інформацію про величину пухлини і її розміщення стосовно інших структур. Проведено дослідження можливостей візуалізаційних методів у розпізнаванні дисфункції протезованих клапанів серця. Згідно з нашими даними частка обстежень з приводу дисфункції клапанних протезів в загальній кількості ЧС ЕхоКГ становить 17%. Більшість цих хворих перенесли операцію заміни клапана не давніше, як рік тому, а 44% – до 4 місяців. Клінічний стан пацієнтів був досить серйозним, адже 71% з них було віднесено до ІІІ і IV функціональних класів за NYHA, а ФВ ЛШ в 69% обстежених не перевищувала 40% (в середньому 42±3,8%). Саме тому основні скарги більшості хворих були пов’язані з наростаючими проявами застійної серцевої недостатності. В усіх цих випадках поставало достатньо складне діагностичне завдання: виявити, чи причиною погіршення стану були незворотні зміни в міокарді, які виникли ще до операції внаслідок тривалого перевантаження (клапанна кардіоміопатія), чи розлади функції клапанних протезів. Метод ЧС ЕхоКГ згідно з нашими даними має суттєві переваги перед іншими радіологічними методиками у виявленні причини дисфункції протезованих клапанів. Найчастіше (33% від усіх пацієнтів) розлади функції клапанних протезів виникали внаслідок ІЕ. Саме черезстравохідна методика дозволила з упевненістю виявити вегетації, які викликали часткову обструкцію отвору клапанного протеза. У нашій серії обстежень трансторакальна ЕхоКГ мала невелику діагностичну цінність, адже у 67% випадках не виявляла характерних ознак інфекційного ураження. Таке ж невелике значення для виявлення дисфункції протезованих клапанів, зумовленої ІЕ, має флюороскопічне обстеження, яке дозволило лише у 2 із 7 обстежених відзначити обмеження рухомості замикальних елементів. Таким чином, у хворих на ІЕ протезованих клапанів серця трансторакальне ультразвукове обстеження і/чи флюороскопія у значної частини не виявляють їх дисфункцію, а тому, на нашу думку, мусять бути доповнені черезстравохідною ЕхоКГ. Крім наявності обтуруючих вегетацій, дисфункція клапанних протезів при ІЕ може мати інший механізм: блокування замикального елемента; довколапротезні фістули; відходження протеза від фіброзного кільця; тромбоз протеза. З’ясування цього механізму в усіх випадках вплинуло на вибір лікувальної тактики. Крім того, в аналізованій нами серії трапилися три випадки паравальвулярних абсцесів. Їх виявлення завдячує саме черезстравохідному методу і є показанням до термінового хірургічного втручання. Отримано переконливі свідчення того, що ЧС ЕхоКГ у випадках дисфункції клапанних протезів має суттєві переваги перед іншими методами візуалізації ще й тоді, коли необхідна оцінка ефективності медикаментозного лікування ІЕ, адже дає можливість стежити за регресією чи, навпаки, прогресуванням вегетацій, виникненням внутрішньосерцевих абсцесів та інших ускладнень, впливаючи на прийняття рішень. Особливі діагностичні труднощі виникають у тих випадках, коли пацієнт звертається з наростаючими явищами ХНК, а при трансторакальному допплерівському обстеженні виявляють підвищені градієнти тиску на протезованому клапані. В аналізованій групі було 13 таких спостережень. Після проведення комплексного радіологічного обстеження, яке включало як ультразвукові, так і рентгенологічні методики, прийшли до висновку, що у 2 випадках причиною підвищеного градієнту був масивний тромбоз протезованого МК, у 2 випадках – панус, наростаючий на отвір клапанного протеза, у 4 випадках – невідповідність площі отвору протеза величині серцевого викиду („замалий протез”), у 5 випадках – неправильна інтерпретація допплерівських показників, отриманих трансторакальним методом („псевдодисфункція протеза”). Трансторакальна ЕхоКГ та флюороскопія у випадках тромбозу і паннуса давали подібні знахідки: високі швидкості потоку через клапани та обмеження рухомості рентгеноконтрастних замикальних дисків. Лише дані черезстравохідного обстеження дозволяли з’ясувати анатомічний субстрат дисфункції. У 5 пацієнтів з дисковими протезами МК і високим градієнтом тиску ретельне вивчення функціонування клапанів, дозволило з’ясувати, що причиною цього був струмінь аортальної регургітації, спрямованої під протез МК. Цей феномен ми назвали „псевдодисфункцією” протезованого МК. У цих випадках під мітральним протезом зливаються два потоки наповнення ЛШ: мітральний черезпротезний і аортальний регургітаційний. Трансторакальна кількісна допплерографія у таких випадках давала хибний результат, аналізуючи показники змішаного діастолічного потоку. ЧС ЕхоКГ в усіх цих випадках зробила можливим прецизійний анатомо-функціональний аналіз діастолічних потоків, виявляючи їх взаємодію, а також дала чітке уявлення про анатомічні зміни АК, які зумовлювали саме такий, а не інакший напрямок регургітаційного струменя. Феномен „псевдодисфункції протезованого МК” внаслідок супутньої аортальної регургітації, спрямованої під мітральний протез, в літературі раніше не описаний. Дані комплексного радіологічного обстеження у випадках дисфункції механічних клапанних протезів в основному співпали з інтраопераційними знахідками (14 випадків) чи патолого-анатомічною картиною під час автопсій (3 випадки). Діагностичні помилки не вплинули на вибір лікувальної тактики в жодному випадку і полягали у 2 випадках у недооцінці величини паравальвулярних фістул і в 1 випадку – в неправильному трактуванні причини високого градієнту тиску на АК, який, як виявилося на операції, був зумовлений панусом. Отримані результати переконують, що у випадках, коли клінічна картина свідчить про можливість дисфункції протезованого клапана, не варто обмежуватися трансторакальною ЕхоКГ, адже чутливість цього методу становить 54%, специфічність – 76%, позитивне передбачувальне значення – 72%, а негативне передбачувальне значення – 59%. Метод флюороскопії як простий і доступний спосіб оцінки механічних клапанних протезів, на наш погляд, має значення переважно для виявлення обмеженої рухомості замикальних дисків, однак не дозволяє розпізнати її причину. ВИСНОВКИ Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, який передбачає вироблення критеріїв ехокардіографічної діагностики та оцінки зворотності морфо-функціональної перебудови міокарда у відповідь на об’ємне і/чи систолічне перевантаження при КВС на підставі комплексного дослідження ультрасонографічних показників з врахуванням поздовжньої кінетики шлуночків. Порівняльне вивчення різних методик ехокардіографічного зображання дозволило оптимізувати розпізнавання морфологічних змін при окремих нозологічних одиницях, які викликають розлади функціонування нативних і протезованих клапанів і призводять до клапанної кардіоміопатії. Показники поздовжньої систолічної кінетики ЛШ, визначені за допомогою ТІД, мають прогностичне значення для хворих на важку МН. Доопераційна пікова швидкість поздовжнього систолічного руху міокарда Sm, дозволяє передбачити розвиток чи прогресування дисфункції ЛШ у віддаленому періоді після операції. Значення Sm, яке в процесі нагляду за хворим на МН стало меншим за 10 см/с, обґрунтовує необхідність хірургічної корекції навіть тоді, коли немає скарг і традиційні показники (розміри чи об’єми ЛШ і його фракція викиду) є в допустимих межах. Ступінь функціональної МН у хворих на ДКМП тісно пов’язаний з розладами циркулярної скоротливості і погіршенням поздовжньої систолічної кінетики міокарда, яке проявляється прогресуючим зниженням швидкості Sm і вкороченням тривалості періоду CTm. Швидкість Sm досягає найнижчих значень у тих випадках, коли є особливо значна дилятація ЛШ з вираженою мітральною регургітацією. На відміну від „клапанної” МН, об’ємне перевантаження ЛШ при ДКМП не супроводжується посиленням його поздовжньої скоротливості. У випадках хронічної АН зниження швидкості поздовжнього руху міокарда Sm і збільшення систолічних інтервальних показників PCTm і СТm, а також їх співвідношення PCTm/СТm, вказують на високу вірогідність незворотних змін у міокарді перевантаженого ЛШ, незважаючи на збережену ФВ і відсутність надмірної дилятації ЛШ. Швидкість Sm, яка не перевищує 9 см/с, з високою чутливістю і специфічністю дозволяє передбачити виникнення дисфункції ЛШ після хірургічної корекції вади. З метою своєчасності проведення операції з приводу АН і кращого довготривалого прогнозу необхідно стежити за динамікою цього ТІД-показника поряд із кінцево-систолічним розміром ЛШ і фракцією викиду. Хворі на МН складають неоднорідну групу з різними анатомо-функціональними механізмами, відповідальними за дисфункцію клапана, і різними можливостями успіху хірургічної пластики з метою корекції вади. ЕхоКГ обстеження, яке проводиться за запропонованою методикою, дозволяє точно з’ясувати причину порушення замикальної функції і надійно оцінити можливість реконструктивного втручання, класифікуючи випадки за вірогідністю виконання пластики клапана на три групи (висока, середня, низька). У всіх хворих на важкий АС зі зниженою ФВ ЛШ наступають порушення діастолічної функції, а в значної частини з них (39%) вони мають характер незворотних рестриктивних розладів (ІІІ тип). Протезування АК призводить до зворотного розвитку гіпертрофії і поліпшення функціональних показників ЛШ у віддаленому періоді, якщо перед операцією були помірні діастолічні розлади (І і ІІ тип), тоді як при значній діастолічній дисфункції (ІІІ тип) позитивні зміни переважно не відбуваються. Тому оцінка діастолічної функції гіпертрофованого ЛШ при АС повинна бути невід’ємною складовою ультразвукового обстеження серця при здійсненні диспансерного нагляду за хворими, адже дозволяє своєчасно розпізнати ту стадію хвороби, при якій зміни у міокарді можуть виявитися незворотними. У випадках важкого АС методика ТІД дає можливість отримати важливі дані щодо функціонально-структурної перебудови не лише лівого, а й правого шлуночка, виявляючи зміни його поздовжньої систолічної і діастолічної кінетики. Розлади діастолічної функції ПШ проявляються значним підвищенням швидкості Am, низьким співвідношенням пікових швидкостей раннього і передсердного рухів Em/Am, подовженням часу сповільнення ранньої діастолічної хвилі DTEm і періоду IVRTm. Поздовжня систолічна функція ПШ при АС зазнає менших змін, однак суттєво подовжується час скорочення СТm. ТІД-показники поздовжньої діастолічної кінетики ПШ не корелюють з його розміром і пов’язані зі ступенем гіпертрофії ЛШ, площею отвору АК чи систолічним градієнтом тиску. У хворих на важкий АС передбачити легеневу гіпертензію дозволяє з високою чутливістю і специфічністю запропонований комплекс неінвазивних показників, який включає параметри, що характеризують діастолічну функцію обох шлуночків серця і вираженість функціональної МН: рестриктивний тип діастолічного трансмітрального наповнення ЛШ (Е/А>2 і
DTЕ<120 мс); рестриктивний тип діастолічного транстрикуспідального наповнення ПШ (Е/А>1,6 і DTЕ<150 мс); мітральна недостатність 2+ і більше у поєднанні з розширенням ЛП понад 48 мм. Ехокардіографічні показники вираженої діастолічної дисфункції ЛШ, що призводить до підвищення тиску в правих відділах серця, повинні розцінюватися як окреме показання до хірургічної корекції вади, незалежно від нормальних показників систолічної функції ЛШ, навіть за відсутності скарг. В якості альтернативного показника легеневої гіпертензії у хворих на МС може бути застосований період ізоволюметричного розслаблення правого шлуночка (IVRTm), визначений методом ТІД. Його величина понад понад 40 мс з чутливістю 89% і специфічністю 75% вказує на наявність легеневої гіпертензії, а ступінь подовження цього періоду прямо корелює з величиною тиску в ПШ. У формуванні клапанної кардіоміопатії відіграє роль адекватність коронарного кровопостачання перевантаженого міокарда. Зміни коронарного кровоплину залежать від ступеня гемодинамічних розладів. У хворих на АС відбувається перерозподіл потоку в передній міжшлуночковій артерії на користь діастолічної фази із достовірним збільшенням її швидкості і швидкісно-часового інтегралу. У хворих на МС посилюються обидві фази потоку пропорційно до підвищення тиску в ПШ і зменшення площі мітрального отвору. Коронарне русло зберігає свою здатність адаптуватися до підвищених потреб міокарда навіть при тяжкому АС. Показники коронарного кровоплину швидко і повно нормалізуються після усунення стенозу, а у випадку виникнення дисфункції клапанного протеза і повторного розвитку перевантаження шлуночка знову змінюються таким чином, що значно зростає інтенсивність діастолічного потоку. Комплексне ехокардіографічне обстеження дає досить повну картину морфологічних змін, викликаних ІЕ. У тих випадках, коли діагностичний висновок виявився неповним (20,8%), інтраопераційні неочікувані знахідки були не суттєвими і переважно не впливали на хід операції. Незважаючи на значний прогрес візуалізаційних методик і запровадження новітніх технологій, трансторакальна ехокардіографія при ІЕ поступається своїми діагностичними можливостями черезстравохідному обстеженню і не може його замінити. Хірургічне лікування ІЕ, ускладненого перивальвулярними абсцесами і псевдоаневризмами, що трапляються в 16% оперованих, пов’язане з більшою летальністю і частотою рецидивів. Рання активна хірургічна тактика, яка запобігає розповсюдженню в серці деструктивного інфекційного процесу, повинна опиратися на достовірні результати ультразвукового обстеження. Як показало проведене дослідження, найефективнішим шляхом вирішення проблеми своєчасної діагностики абсцесів та інфекційних псевдоаневризм є обов’язкове проведення ЧС ЕхоКГ усім без винятку хворим на ІЕ. Прогресування явищ ХНК у хворих з протезами клапанів вимагає проведення диференційної діагностики між клапанною кардіоміопатією і дисфункцією протезів. Це завдання вдається вирішити, застосувавши комплекс радіологічних обстежень, який включає флюороскопію, трансторакальну і ЧС ЕхоКГ. Вирішальне значення для розпізнавання дисфункції протезованих клапанів має черезстравохідне обстеження, яке остаточно з’ясовує механізм дисфункції і дозволяє обґрунтувати вибір лікувальної тактики у переважної більшості пацієнтів. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ У випадках КВС, при яких виникає об’ємне перевантаження ЛШ, з метою виявлення клапанної кардіоміопатії та своєчасного скерування на хірургічне лікування при здійсненні диспансерного нагляду за хворими рекомендовано стежити за динамікою швидкості систолічного руху міокарда Sm, визначеної методом ТІД. Величина Sm, яка при МН не перевищує 10 см/с, а при АН – 9 см/с, повинна розглядатися як показання до хірургічної корекції, навіть тоді, коли інші ЕхоКГ показники знаходяться в допустимих межах і відсутні скарги. У хворих на важкий АС визначення типу діастолічної дисфункції можна рекомендувати з прогностичною метою. ІІІ тип дисфункції (рестриктивні розлади з високим кінцево-діастолічним тиском у ЛШ) є надійним критерієм, що вказує на таку стадію морфо-функціональної перебудови міокарда ЛШ, при якій відбуваються глибокі дегенеративні зміни, які не зникають після протезування клапана. Тому при здійсненні нагляду за хворими на АС необхідно стежити за динамікою не лише систолічної, а й діастолічної функції ЛШ. З метою передбачення легеневої гіпертензії у хворих на АС, яка негативно відбивається на безпосередніх і віддалених результатах хірургічної корекції, у випадках, коли не можна оцінити тиск у ПШ за регургітаційним потоком, варто застосувати запропонований комплекс ЕхоКГ показників, який включає параметри діастолічної функції обох шлуночків серця і ступінь відносної МН. Період ізоволюметричного розслаблення ПШ IVRTm, визначений методом ТІД, є чутливим показником легеневої гіпертензії, який корелює з її ступенем. Це дає підстави рекомендувати його для застосування у клінічній практиці як неінвазивний спосіб оцінки тиску в легеневій артерії, особливо корисний у тих випадках, коли його не вдається визначити іншими неінвазивними методами. З метою виявлення причини МН та оцінки можливості відновної операції запропоновано запровадити розроблену схему ультразвукового дослідження, що передбачає послідовне вивчення органічних змін стулок, їх рухомості, функціонального стану ЛШ, визначення точної локалізації гіпермобільного фрагмента стулки, а випадки класифікувати за вірогідністю виконання пластики клапана на три групи (висока, середня, низька). Проведення черезстравохідної ехографії не варто обмежувати обстеженням серця, а й проводити ультразвукове скенування середостіння, що дає можливість розпізнати об’ємні утвори, відповідальні за клінічні прояви, які стали підставою для ЧС ЕхоКГ, а також отримати додаткову інформацію про величину пухлини, її розміщення стосовно інших структур, проростання у камери серця тощо. Своєчасне доопераційне розпізнавання абсцесів та псевдоаневризм при ІЕ може бути забезпечене лише обов’язковим раннім проведенням ЧС ЕхоКГ усім хворим, незважаючи на те, чи заплановано хірургічне втручання. Питання диференційної діагностики клапанної кардіоміопатії і дисфункції клапанних протезів необхідно вирішувати, застосувавши комплекс радіологічних обстежень, який включає флюороскопію, трансторакальну і ЧС ЕхоКГ. Останній метод має вирішальне значення для з’ясування механізму дисфункції і вибору лікувальної тактики в переважної більшості пацієнтів. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Бобров В.О., Жарінов О.Й., Павлюк В.І., Іванів Ю.А. Діастолічна функція серця та її оцінка з допомогою доплерехокардіографії // Український кардіологічний журнал. – 1996. – №1. – С. 61-64. (Автор особисто провів аналіз наукової літератури з методологічних проблем оцінки діастолічної функції серця). Бабляк Д.Є., Іванів Ю.А., Даниляк Л.М., Стернюк Ю.М., Бабляк О.Д. Вроджений субаортальний стеноз, зумовлений наявністю додаткових мітрально-клапанних структур // Український кардіологічний журнал. – 1996. – №2. – С. 80-83. (Автор особисто провів комплексне ЕхоКГ обстеження; зіставив результати ехокардіографії з хірургічними знахідками; визначив можливості неінвазивної діагностики субаортального стенозу внаслідок додаткових структур мітрального клапана). Жарінов О.Й., Панасюк Є.М., Іванів Ю.А., Павлюк В.І. Механізми діастолічної дисфункції та їх оцінка допплерівським методом // Фізіологічний журнал. – 1997. – Т. 43, № 3-4. – С.130-133. (Автор брав участь в аналізі літературних даних, провів зіставлення ЕхоКГ даних з результатами інших досліджень). Кулик Л.В., Процик І.С., Орел Ю.Г., Іванів Ю.А. Реконструктивні клапанозберігаючі операції при гострій розшаровуючій аневризмі аорти // Acta Medica Leopoliensia. – 1999. – №3. – С. 21-24. (Автор особисто провів та проаналізував дані черезстравохідної ЕхоКГ при гострій розшаровуючій аневризмі аорти; розробив ультразвукові критерії можливості клапанозберігаючого втручання). Іванів Ю.А. Застосування другої гармоніки без контрастних засобів в ультразвуковій діагностиці захворювань серця // Променева діагностика, променева терапія. – 2001. – №1. – С. 57-59. Іванів Ю.А. Залежність показників коронарного кровоплину від вираженості клапанного ураження у хворих вадами серця // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. пр. асоціації серцево-судинних хірургів України. – 2001. – Вип. 9. – С. 128-130. Іванів Ю.А., Бабляк Д.Є., Кулик Л.В., Аверчук В.Г., Поваляшко Л.П. Оцінка дисфункції протезованих клапанів серця за допомогою черезстравохідної ехокардіографії // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. пр. асоціації серцево-судинних хірургів України. – 2001. – Вип. 9. – С. 131-133. (Аналіз літературних джерел з проблем діагностики дисфункції протезованих клапанів серця, всі флюороскопічні та ультразвукові дослідження, аналіз та зіставлення отриманих даних з результатами клінічних досліджень і хірургічними знахідками здійснені автором особисто). Іванів Ю.А., Аверчук В.Г., Кулик Л.В. Значення черезстравохідної ехокардіографії в діагностиці інфекційного ендокардиту // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць асоціації серцево-судинних хірургів України. – 2002. – Випуск 10. – С. 82-84. (Особистий внесок автора: пошук та аналіз літературних даних з актуальних питань діагностики інфекційного ендокардиту; виконання усіх черезстравохідних досліджень та їх тлумачення; обґрунтування необхідності ранньої ЧС ЕхоКГ з метою своєчасного розпізнавання абсцесів і псевдоаневризм; зіставлення даних УЗД з хірургічними знахідками та аналіз розбіжностей). Іванів Ю.А., Туркін О.С. Черезстравохідна ехокардіографія: переваги методу та показання до застосування // Променева діагностика, променева терапія. – 2002. – №3. – С. 47-51. (Автор особисто провів пошук літературних джерел з діагностичних можливостей ЧСЕхоКГ; відібрав ілюстративні клінічні випадки; обгрунтував можливості методу в дослідженні коронарного кровоплину і при невідкладних станах, підготував рукопис до друку). Іванів Ю.А., Туркін О.С., Крюков Є.В. Moжливості тканинної імпульсної допплерографії в оцінці сегментарної поздовжньої кінетики міокарда у хворих з артеріальною гіпертензією при різних типах лівошлуночкового ремоделювання // Променева діагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. – 2002. – Випуск 14. – С. 111-120. (Автор брав участь в аналізі та інтерпретації отриманих результатів, підготував рукопис до друку). Иванив Ю.А., Туркин А.С., Крюков Е.В. Возможности тканевой импульсной допплерографии в оценке сегментарной сократимости миокарда при стресс-эхокардиографии // Международный медицинский журнал. – 2002. – № 4. – С. 24- 28. (Особистий внесок автора: обґрунтував проведення комплексного дослідження сегментарної скоротливості ЛШ методом ТІД при стрес-тестах, брав участь в аналізі отриманих даних, підготував рукопис до друку). Іванів Ю.А. Ультразвукові допплерівські показники коронарного кровотоку у хворих на мітральний стеноз // Український радіологічний журнал. – 2002. – Т. 10, № 4. – С. 371-374. Орищин Н.Д., Жарінов О.Й., Іванів Ю.А., Саллам С. Застосування одномірної кольорової доплерехокардіографії для діагностики діастолічної дисфункції лівого шлуночка у хворих з постінфарктним кардіосклерозом // Український кардіологічний журнал. – 2003. – № 1. – С. 102-106. (Автор брав участь в аналізі та інтерпретації отриманих результатів; провів зіставлення отриманих даних з результатами інших методів дослідження). Іванів Ю.А. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка як основний предиктор легеневої гіпертензії у хворих важким аортальним стенозом // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць асоціації серцево-судинних хірургів України. – 2003. – Випуск 11. – С. 137-139. Іванів Ю.А., Туркін О.С., Куркевич А.К. Тканинна імпульсна допплерографія: методика та клінічне застосування // Серце і судини. – 2003. - №2. – С. 94-100. (Автор особисто провів аналіз літературних даних, підібрав і оформив ілюстрації, підготував рукопис до друку). Іванів Ю.А., Туркін О.С., Орищин Н.Д. Ехокардіографічна оцінка діастолічної функції лівого шлуночка // Променева діагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. – Київ, 2003. – С. 58-62. (Автор брав участь в пошуку й аналізі літературних джерел, особисто сформував таблиці, виконав рисунки, підготував рукопис до друку). Іванів Ю.А. Зміни допплерівських показників коронарного кровоплину при дисфункції протезованого аортального клапана // Променева діагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. – Київ, 2003. – С. 165-167. Туркін О.С., Іванів Ю.А. Динаміка фазово-швидкісних показників поздовжньої кінетики міокарда в нормі в осіб середнього віку за даними тканинної імпульсної допплерографії // Український кардіологічний журнал. – 2003. – № 5. – С.88-92. (Автор брав участь в аналізі та інтерпретації отриманих даних, підготовці таблиць, підготував рукопис до друку). Іванів Ю.А. Доопераційна діастолічна дисфункція лівого шлуночка і зворотний розвиток його гіпертрофії після хірургічної корекції важкого аортального стенозу // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. пр. асоціації серцево-судинних хірургів України. – 2004. – Випуск 12. – С. 255 – 257. Іванів Ю.А., Аверчук В.Г., Кулик Л.В. Перивальвулярні абсцеси і псевдоаневризми як ускладнення інфекційного ендокардиту // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць асоціації серцево-судинних хірургів України. – 2004. – Випуск 12. – С. 257 – 259. (Усі ультразвукові обстеження серця включно з черезстравохідною ЕхоКГ, зіставлення діагностичних даних з хірургічними знахідками, аналіз матеріалу і підготовка рукопису до друку проведені автором особисто). Кулик Л.В., Процик І.С., Іванів Ю.А., Тимочко І.Ф., Ратич А.В., Аверчук В.Г., Федоришин І.М., Бабіч А.В., Яремчук І.Т. Реконструктивні втручання на мітральному клапані // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць асоціації серцево-судинних хірургів України. – 2004. – Випуск 12. – С. 291 – 293. (Автор особисто провів усі ЕхоКГ обстеження в динаміці лікування хворих, брав участь в аналізі отриманих результатів). Oryszczyn N., Pawlyk S., Iwaniw J. Izolowane niescalenie miesnia lewej komory (Isolated left ventricular non-compaction) // Polski Przeglad Kardiologiczny. – 2004. – Vol. 6, № 4. – P. 461-464. (Особистий внесок здобувача: провів частину досліджень і брав участь в аналізі наукової літератури з проблеми діагностики некомпактності міокарда ЛШ). Іванів Ю.А. Ультразвукова діагностика і прогностичне значення перивальвулярних абсцесів і псевдоаневризм при інфекційному ендокардиті // Променева діагностика, променева терапія. – 2004. – №2. – С. 5-7. Іванів Ю.А., Кулик Л.В., Орищин Н.Д., Аверчук В.Г. Морфологічні зміни в серці при інфекційному ендокардиті: порівняння ехокардіографічних даних з хірургічними знахідками // Буковинський медичний вісник. – 2004. – Т. 8, № 3-4. – С. 30-32. (Автор особисто провів аналіз наукової літератури, провів та систематизував дані комплексного ЕхоКГ обстеження, зіставив дані УЗД з хірургічними знахідками). Іванів Ю.А. Можливість оцінки легеневої гіпертензії методом імпульсно-хвильової тканинної допплерографії у хворих на мітральний стеноз // Променева діагностика, променева терапія. – 2004. - №3. – С.19-21. Іванів Ю.А. Можливості вивчення діастолічної функції правого шлуночка при аортальному стенозі методом імпульсної тканинної допплерографії // Український радіологічний журнал. – 2004. – Т. 12, № 4. – С. 363-366. Іванів Ю.А. Можливості тканинної допплерографії у передбаченні дисфункціїї лівого шлуночка після хірургічної корекції важкої мітральної недостатності // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць асоціації серцево-судинних хірургів України. – 2005. – Випуск 13. – C. 231 – 233. Іванів Ю.А., Кулик Л.В., Кузів О.С., Орищин Н.Д. Динаміка ехокардіографічних показників як прогностичний фактор стану лівого шлуночка після хірургічного лікування мітральної недостатності // Буковинський медичний вісник. – 2005. – Т. 9, № 3. – С. 75-78. (Автор особисто провів літературний пошук, виконав усі ехокардіографічні дослідження, проаналізував отримані дані, розробив ультразвукові критерії клапанної кардіоміопатії при МН). Іванів Ю.А., Кузів О.С. Ехокардіографічна оцінка скоротливої здатності лівого шлуночка після хірургічної корекції тяжкої мітральної недостатності // Практична медицина. – 2005. – Т. 11, № 1. – С. 47-50. (Особистий внесок автора: аналіз наукової літератури; виконання ЕхоКГ обстеження в усіх хворих; зіставлення отриманих даних з результатами клінічних досліджень). Медведик Л.О., Кияк Ю.Г., Іванів Ю.А. Тканинні допплерографічні показники функції міокарда у хворих на токсичну кардіоміопатію // Український медичний часопис. – 2005. – № 4 (48). – С. 61-65. (Автор брав участь в обстеженні більшості хворих, аналізі та інтерпретації результатів). Oryszczyn N., Szydlowski L., Markiewicz-Loskot G., Ivaniv Y., Golba E., Smolenska-Petelenz J., Pawlyk S., Gackowski A. Zespol niescalenia miesnia lewej komory – kardiomiopatja gabczasta. // Echokardiografia praktyczna, tom 4. – Krakow, 2005. – P.341-346. (Автор провів повне ультразвукове обстеження у частини хворих, брав участь в аналізі та інтерпретації отриманих даних). Іванів Ю.А., Кулик Л.В., Кузів О.С. Ехокардіографічна оцінка ймовірності виконання реконструктивного втручання з метою корекції мітральної недостатності // Серце і судини. – 2006. – № 1. – С. 27-33. (Особистий внесок автора: аналіз наукової літератури; розробка методики та виконання комплексних ультразвукових обстежень у всіх хворих з метою оцінки механізму недостатності МК і можливості хірургічної пластики, зіставлення даних УЗД з інтраопераційною картиною). Іванів Ю.А. Ехокардіографічна оцінка клапанної кардіоміопатії у хворих на хронічну аортальну недостатність за допомогою тканинної імпульсної допплерографії // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. пр. асоціації серцево-судинних хірургів України. – 2006. – Випуск 14. – C. 316-319. Іванів Ю.А., Медведик Л.О. Тканинні допплерографічні показники поздовжньої кінетики лівого шлуночка при органічній і функціональній мітральній недостатності // Променева діагностика, променева терапія. – 2006. – №2. – С.12-15. (Автор особисто провів тканинні імпульсно-хвильові допплерографічні обстеження міокарда ЛШ в усіх пацієнтів, брав участь в аналізі та інтерпретації отриманих даних). Пат. 10431А. Україна. 5 МПК №А61В10/00. Спосіб діагностики дисфункції міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця / Львівський медичний університет. Павлюк В.І., Іванів Ю.А., Жарінов О.Й., Антоненко Л.М. – Заявка № 95073564. Заявл.28.07.1995. Опубл. 25.12.1996. Бюл. №4. (Автор особисто запропонував спосіб, провів частину досліджень, брав участь у підготовці матеріалів). Бобров В.О., Антоненко Л.М., Стаднюк Л.А., Жарінов О.Й., Павлюк В.І., Іванів Ю.А., Файник О.Ф., Журило Т.Є. Сучасна діагностика порушень діастолічної функції міокарда: Метод. рекомендації. – К., 1995. – 14 С. (Автор брав участь в аналізі літературних даних і написанні окремих розділів). Бобров В.А., Чубучный В.Н., Иванив Ю.А., Павлюк В.И. Трансторакальная эхокардография: методика исследования и клиническая интерпретация. – К., 1998. – 80 С. (Автор брав участь у написанні всіх розділів книги, підготовці ілюстрацій і таблиць). Іванів Ю.А. Основи діагностики і лікування клапанних вад серця // Матеріали міжнародної конференції „Актуальні проблеми профілактики і лікування ревматизму у дітей та дорослих”. – Львів, 1996. – С.24-32. Ivaniv Y. Transesophageal Doppler echocardiographic coronary flow analysis in patients with heart valve disease // Echocardiography. – 1997. – Vol. 14, №6, part 2. – P. S35. Іванів Ю.А., Павлюк В.І. Можливості черезстравохідної допплерівської оцінки коронарного кровоплину у хворих з клапанними вадами серця // Перший конгрес фахівців з ультразвукової діагностики. Тези. – Київ, 1999. – С. 39-40. (Автор особисто виконав черезстравохідну коронарну допплерографію при КВС, провів аналіз та інтерпретацію результатів). Іванів Ю.А., Павлюк В.І., Поваляшко Л.В., Тимчук Д.С. Черезстравохідна ехокардіографія в доопераційній оцінці клапанних вад серця // Перший конгрес фахівців з ультразвукової діагностики. Тези. – Київ, 1999. – С. 40-41. (Автор особисто провів усі черезстравохідні ехокардіографічні обстеження та зіставив результати дослідження з хірургічними знахідками). Ivaniv Y., Turkin A., Kryukov Y. Dipyridamol stress echocardiography normal values of longitudinal myocardial kinetics // Folia cardiologica. – 2002. – Tom 9, streszchenia. – P.38. (Автор брав участь в аналізі та інтерпретації отриманих даних). Ivaniv Y., Turkin A., Kurkevych A. Transesophageal Doppler echocardiographic assessment of coronary blood flow in mitral stenosis // International congress on valvular heart disease. Przeglad lekarski. – 2003. – Vol. 60, suppl. 4. – P. 48. (Автор особисто виконав усі ультразвукові обстеження та провів аналіз матеріалу та інтерпретацію результатів). Ivaniv Y., Kurkevych A., Turkin A. Changes of coronary blood flow in aortic valve prosthetic dysfunction // European Journal of Echocardiography. – 2003. – V. 4, Suppl. 1. – P. S.46. (Проведення черезстравохідного обстеження коронарного кровоплину, аналіз та інтерпретація даних здійснені автором особисто). Іванів Ю.А., Орищин Н.Д., Кулик Л.В., Аверчук В.Г. Можливості ультразвукового розпізнавання морфологічних змін серця при інфекційному ендокардиті: порівняння з хірургічними знахідками // Другий Український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики. Тези. – Київ, 2004. – С. 70-71. (Автор особисто виконав трансторакальні і черезстравохідні ЕхоКГ, провів аналіз матеріалу, зіставив дані діагностичних досліджень з інтраопераційною картиною). Ivaniv Y. Preoperative diastolic dysfunction and postoperative left ventricle hypertrophy reversibility in severe aortic stenosis // European Journal of Echocardiography. – 2004. – V. 5, Suppl. 1. – P. S.39. Іванів Ю.А., Кулик Л.В., Кузів О.С., Орищин Н.Д. Взаємозалежність показників стану лівого шлуночка та даних ехокардіографії у хворих після хірургічного лікування мітральної недостатності // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції „Підготовка сімейних лікарів та моделі впровадження сімейної медицини в Україні”. – Чернівці, 2005. – С. 140. (Автор особисто здійснив ультразвукове обстеження пацієнтів, проаналізував кількісні результати і провів їх інтерпретацію). Іванів Ю.А., Кулик Л.В., Орищин Н.Д., Кузів О.С. Ехокардіографічне передбачення хірургічної стратегії при мітральній недостатності // Матеріали науково-практичної конференції „Актуальні питання ангіологічних допплерографічних досліджень”. – Київ, 2005. – С. 35-36. (Автор особисто провів аналіз наукової літератури; запропонував методику та виконав ультразвукові обстеження у всіх хворих, зіставив дані УЗД з інтраопераційною картиною). Ivaniv Y., Kuziv O., Oryshchyn N. Prognostic value of preoperative echocardiographic parameters in left ventricular function recovering after surgical treatment of mitral insufficiency // European Journal of Echocardiography. – 2005. – V. 6, Suppl. 1. – P. S.71. (Автор особисто провів обстеження хворих з використанням ехокардіографічних методів, проаналізував результати, сформулював висновки). Орищин Н.Д., Іванів Ю.А. Функція правого шлуночка у хворих із постінфарктним кардіосклерозом з ішемічною мітральною недостатністю // Матеріали науково-практичної конференції „Ультразвукова та функціональна діагностики в ангіології”. – Київ, 2006. – С. 48-49. (Автор брав участь в аналізі результатів дослідження та інтерпретації отриманих даних). Ivaniv Y.A., Medvedyk L.O., Oryshchyn N.D. Tissue Doppler imaging of the left ventricle longitudinal kinetics in valvular and functional mitral regurgitation // European Journal of Echocardiography. – 2006. – V. 7, Suppl. 1. – P. S.63. (Ультразвукове обстеження пацієнтів із застосуванням методики ТІД, аналіз отриманих даних та їх інтерпретація здійснені автором особисто). Ivaniv Y.A. Echocardiographic evaluation of valvular cardiomyopathy using tissue Doppler imaging in chronic severe aortic regurgitation // European Journal of Echocardiography. – 2006. – V. 7, Suppl. 1. – P. S.169. АНОТАЦІЯ Іванів Ю.А. Клапанна кардіоміопатія: ультразвукові методи у виявленні, оцінці прогнозу і виборі лікувальної тактики. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.23 – променева діагностика, променева терапія. – Інститут онкології АМН України, Київ, 2007. Дисертація присвячена поліпшенню ефективності ультразвукової оцінки морфо-функціональної перебудови міокарда у хворих з хронічною клапанною патологією серця за рахунок комплексу показників, які дають можливість передбачати зворотність міокардіальних змін та оптимізувати вибір строків проведення хірургічної корекції вад. Проведено аналіз ехокардіографічного обстеження 553 хворих на клапанні вади серця на різних стадіях хвороби, до і після хірургічного лікування, з використанням сучасних методів діагностичного зображання. Розроблено критерії діагностики та оцінки зворотності міокардіальних змін внаслідок хронічного перевантаження на підставі вивчення динаміки ультрасонографічних показників з урахуванням поздовжньої кінетики шлуночків та їх діастолічної функції. Проведено допплерівське дослідження адаптаційних змін коронарного кровоплину і виявлено його особливості при різних вадах серця. Розроблено альтернативні методи неінвазивної ультразвукової діагностики легеневої гіпертензії. Здійснено порівняльне вивчення різних методик ехокардіографічного зображання, що дозволило оптимізувати розпізнавання морфологічних змін при окремих нозологічних одиницях, які викликають розлади функціонування нативних і протезованих клапанів і призводять до клапанної кардіоміопатії. Ключові слова: клапанні вади серця, міокард, діастолічна функція, клапанна кардіоміопатія, легенева гіпертензія, протези серцевих клапанів, черезстравохідна ехокардіографія, тканинна імпульсно-хвильова допплерографія, флюороскопія. АННОТАЦИЯ Иванив Ю.А. Клапанная кардиомиопатия: ультразвуковые методы в выявлении, оценке прогноза и выборе лечебной тактики. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.23 – лучевая диагностика, лучевая терапия. – Институт онкологии АМН Украины, Киев, 2007. Диссертация посвящена улучшению эффективности ультразвуковой оценки морфо-функциональной перестройки миокарда у больных с хронической клапанной патологией сердца за счет комплекса показателей, которые делают возможными прогноз обратимости миокардиальных изменений и оптимизацию выбора строков проведения хирургической коррекции пороков. Проведено анализ эхокардиографического обследования 553 больных с клапанными пороками сердца на разных стадиях болезни, до и после хирургического лечения, с использованием современных методов получения диагностического изображения. Разработаны критерии диагностики и оценки обратимости миокардиальных изменений вследствие хронической перегрузки на основании изучения динамики ультрасонографических показателей с учётом продольной кинетики желудочков и их диастолической функции. Проведено допплеровское исследование адаптационных изменений коронарного кровотока и выявлено его особенности при разных пороках сердца. Разработаны альтернативные методы неинвазивной ультразвуковой диагностики лёгочной гипертензии. Осуществлено сравнительное изучение разных методик получения эхокардиографического изображения, что позволило оптимизировать распознавание морфологических изменений при отдельных нозологических единицах, вызывающих растройства функционирования нативных и протезированных клапанов и приводящих к развитию клапанной кардиомиопатии. Ключевые слова: клапанные пороки сердца, миокард, диастолическая функция, клапанная кардиомиопатия, лёгочная гипертензия, протезы сердечных клапанов, чреспищеводная эхокардиография, тканевая импульсно-волновая допплерография, флюороскопия. SUMMARY Ivaniv Y.A. Valvular cardiomyopathy: ultrasound methods in diagnostics, prognosis evaluation and treatment strategy selection. – Manuscript. The dissertation for the scientific degree of doctor of medical sciences in specialty 14.01.23 – Diagnostic radiology, radiotherapy. – The Institute of Oncology, Academy of medical sciences of Ukraine, Kyiv, 2007. The purpose of this study was to improve the effectiveness of ultrasound evaluation of myocardial morpho-functional changes in patients with chronic valvular heart disease by elaborating the complex of parameters predicting the reversibility of these changes and optimizing the timing of surgical correction. It has been analyzed the echocardiographic investigations of 553 patients with valvular heart disease on different stages before and after surgical treatment using modern methods of diagnostic imaging. The temporal response of left ventricular (LV) dimensions and contractility after surgical treatment of severe asymptomatic mitral regurgitation (MR) in comparison with other echocardiographic indices has been investigated. The only preoperative predictor of the late LV dysfunction is a TDI mitral annular systolic velocity (Sm) measured by tissue Doppler imaging (TDI) method: in a group with late LV dysfunction the value of Sm was significantly lower preoperatively (9.4±1.5 cm/s) than in patients with normal late LV function (14.8±1.2 cm/s; p<0.01). Preoperative Sm value correlates well with an extent of LV EDD reduction in early postoperative period (r = +0.52) and with LVEF in late period (r = +0.44). It was concluded that Sm value less than 10 cm/s reflects the latent and potentially irreversible changes in LV myocardium. The surgical correction of MR to be performed in time it is useful to follow up the Sm velocity during the disease progression. It was obtained strong evidences that in severe AR like in MR the decreasing of Sm velocity and prolonging of systolic time TDI indices PCTm and СТm and their ratio PCTm/СТm are reliable predictors of irreversible changes in LV despite of preserved EF and absence of excessive LV dilation. The Sm velocity less than 9 cm/s could reliably predict the late LV dysfunction after valve replacement. To investigate the ability of Echo to estimate the probability (high, mean and low) of reconstructive surgery in MR 84 consecutive cases of surgical treatment of pure MR have been analyzed. Reconstructive procedure as a primary surgery has been performed in 40% patients. Most often the valve repair was performed in functional MR (83%), less often in organic MR with leaflets hypermobility (42%), mostly with flail or prolapsed medial scallop of the posterior leaflet. In organic MR without leaflets hypermobility valve repairing procedure has been done just in 22%. Preoperative assessment of valve repair probability appeared quite accurate: it has been performed in 21 (72%) from 29 patients with high probability, in 11 (48%) from 23 patients with mean probability and in 2 (6%) from 32 patients with low probability. We concluded that echocardiographic examination performed by a special protocol allows the possibility prediction of reconstructive surgery in MR and accurate cases allocation to the different probability groups. It was evaluated the LV hypertrophy regression and its systolic and diastolic function dynamics after valve replacement in 28 patients with AS and low preoperative EF in relation to the initial diastolic dysfunction type. All patients with severe AS and low LV EF showed LV diastolic dysfunction and 39% of them had irreversible restrictive pattern. Valve replacement does not lead to LV hypertrophy regression and functional indeces improvement in late postoperative term if diastolic function was deeply impaired preoperatively. Significant positive changes develope in groups with less severe preoperative diastolic dysfunction. In severe AS it was revealed by the TDI method significant RV diastolic disorders manifesting with Am velocity increasing, low Em/Am ratio, pronging DTEm and IVRTm. We showed that his changed are related to extent of LV hypertrophy and AS severity. The complex of noninvasive ultrasound parameters is proposed for pulmonary hypertension prediction in patients with AS. It includes: restrictive transmitral filling (Е/А>2 і DTЕ<120 ms); restrictive RV filling (Е/А>1.6 і DTЕ<150 ms); MR more than 2+ in combination with LA enlargement (>48 mm).

It was investigated which of ТDІ RV wall kinetics parameters properly
reflect the pulmonary hypertension in mitral stenosis. In a subgroup
with pulmonary hypertension the mean IVRTm was 76±7,9 ms and in a
subgroup with normal pressure – 32±6,4 ms (р<0,01). A cut-off 40 ms detected patients with pulmonary hypertension with a sensitivity 87% and a specificity 80%. No significant correlation was found of RV amplitude TDI indices and tricuspid valve gradient (TVG). However, IVRTm correlated well with TVG: r=0,88 (p<0,05). We concluded that IVRTm could be used as an alternative parameter of pulmonary hypertension level in difficult to scan patients or in cases when it is not possible to measure a TVG. The precise understanding of mechanisms leading to development of valvular cardiomyopathy demands the evaluation of coronary flow (CF) velocity changes. Investigation of CF parameters in LAD using transesophageal (TEE) Doppler showed that in AS the diastolic phase is enhanced and systolic phase diminished. In MS the flow is increased in both phases proportionally to RV pressure increasing and mitral orifice area decreasing. After aortic valve replacement with normal prosthetic function all CF parameters practically normalized. When prosthetic dysfunction occured the CF parameters reversed to levels observed in preoperative status. The comparison of preoperative diagnostic conclusions and intraoperative picture in patients with IE showed that full Echo-examination reliably reveals the changes and unexpected findings (20.8%) were not significant and did not change the course of surgery. Despite of improvement of ultrasound visualization achieved in recent decade the transthoracic examination still could not compete with TEE mode. To avoid the delay in proper recognition of important complication (abscesses and pseudoaneurysms) TEE should be performed early to all IE patients. The progression of CHF in patients after successful valve replacement needs to differentiate the valvular cardiomyopathy and prosthetic valve dysfunction. The analysis of our data shows that this complicated task could be solved by radiological methods including fluoroscopy, transthoracic and transesophageal echography. The only method allowing the precise recognition of dysfunction mechanism and proving the treatment choise in majority of cases is transesophageal echocardiography. Key words: valvular heart disease, myocardium, diastolic function, valvular cardiomyopathy, pulmonary hypertension, heart valve prosthesis, transesophageal echocardiography, pulsed wave tissue Doppler imaging, fluoroscopy. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ І СКОРОЧЕНЬ АК АН АС ДКМП ЗС КДО КДР КСО КСР ЛА ЛКА ЛП ЛШ МГц МК МН МПП МС МШП НД ПП ПШ ТІД ТК ТН ФВ ХНК Am CT СТm DTE Em IVRT IVRTm PCTm Sm Vd Vp Vs VTId VTIs Аортальний клапан Аортальна недостатність Аортальний стеноз Дилятаційна кардіоміопатія Задня стінка Кінцево-діастолічний об’єм Кінцево-діастолічний розмір Кінцево-систолічний об’єм Кінцево-систолічний розмір Легенева артерія Ліва коронарна артерія Ліве передсердя Лівий шлуночок Меґагерц Мітральний клапан Мітральна недостатність Міжпередсердна перегородка Мітральний стеноз Міжшлуночкова перегородка Недостовірне кількісне значення або відмінність величин Праве передсердя Правий шлуночок Тканинна імпульсно-хвильова допплерографія Тристулковий клапан Тристулкова недостатність Фракція викиду Хронічна недостатність кровообігу Пізня (передсердна) діастолічна швидкість руху міокарда Період скорочення Період скорочення міокарда (тривалість хвилі Sm) Час сповільнення раннього діастолічного потоку Рання діастолічна швидкість руху міокарда Період ізоволюметричного розслаблення Період ізоволюметричного розслаблення стінки шлуночка Міокардіальний преконтракційний час Пікова систолічна швидкість руху міокарда Діастолічна швидкість потоку Швидкість розповсюдження діастолічного потоку у лівому шлуночку Cистолічна швидкість потоку Діастолічний швидкісно-часовий інтеграл потоку Систолічний швидкісно-часовий інтеграл потоку PAGE 1 47 хворих з ІЕ нативних клапанів ТТЕ ТЕЕ 6 – хибно-позитивні 8 – хибно-негативні 2 – хибно-позитивні 1 – хибно-негативний ЧУТЛИВІСТЬ 80,5% ЧУТЛИВІСТЬ 95,7% 21 хворий з ІЕ протезованих клапанів ТТЕ ТЕЕ 2 – хибно-позитивні 12 – хибно-негативні 1 – хибно-позитивний 2 – хибно-негативні ЧУТЛИВІСТЬ 36,8% ЧУТЛИВІСТЬ 80,5%

Похожие записи