.

Клапанна кардіоміопатія: ультразвукові методи у виявленні, оцінці прогнозу і виборі лікувальної тактики (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 6371
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

ІВАНІВ ЮРІЙ АНДРІЙОВИЧ

УДК 616– 073.48: 616.126]– 037– 08

Клапанна кардіоміопатія: ультразвукові методи у виявленні, оцінці
прогнозу і виборі лікувальної тактики

14.01.23 – променева діагностика, променева терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті онкології АМН України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Медведєв Володимир Єгорович,

Інститут онкології АМН України,

керівник відділу променевої діагностики

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

Солодянникова Оксана Іванівна,

Інститут онкології АМН України,

керівник відділу ядерної медицини

член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор

Зіньковський Михайло Францович,

Національний інститут серцево-судинної хірургії

ім. М.М.Амосова АМН України,

завідувач відділення вроджених вад серця

доктор медичних наук, професор,

Абдуллаєв Різван Ягубович,

Харківська медична академія

післядипломної освіти,

професор кафедри променевої діагностики

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної
освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,

кафедра радіології, м. Київ

Захист відбудеться 25 квітня 2007 року о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Інституті онкології АМН
України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН
України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий _________________________ 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук

С.О.Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Клапанні вади серця (КВС) є однією з основних причин
ХНК і раптової смерті [Воронков Л.Г., 1999; Supino P.G., 2002]. Вони
трапляються з частотою від 0,7% у віковій групі 18-44 роки до 15,0% в
осіб старших за 75 років [Nkomo V.T., 2006]. Зростаюча тривалість життя
призводить до збільшення кількості пацієнтів з віковими дегенеративними
змінами клапанів [Aronow W.S., 2006]. Лікування цих хворих поглинає
велику частку бюджету і потребує значних людських ресурсів [Кнышов Г.В.,
1997].

Швидкий розвиток діагностичного зображання за останні роки дозволив
оцінити масштаби поширеності КВС та поглибити розуміння їх перебігу, для
якого властиве поступове і неминуче прогресування [Попов В.В., 2002;
Borer J.S., 2002; Iung B., 2003]. Сучасна радіологія доповнює якісні
зображення структур серця цінною інформацією про скоротливу здатність
міокарда і його діастолічні властивості, внутрішньо-серцевий кровоплин,
роботу клапанів, а також коронарний кровообіг [Абдуллаев Р.Я., 1998;
Первак М.Б., 1996; Waggoner A.D., 2001]. Одночасно відбувся суттєвий
поступ у хірургії КВС [Книшов Г.В., 2003; Alfieri O., 2005]. Досконаліші
методи діагностики й ефективніші операції пояснюють тенденцію до
розширення показань до хірургічного лікування: хворих оперують раніше,
не очікуючи на скарги, щоб запобігти клапанній кардіоміопатії, тобто
переходу адаптаційно-компенсаторних змін перевантаженого міокарда в
стадію незворотних дистрофічно-дегенеративних процесів із втратою
життєздатних міокардіоцитів. Однак вибір оптимального моменту для
протезування чи пластики клапана, коли ще можливе зворотне ремоделювання
шлуночків з повним відновленням скоротливості і добрими віддаленими
результатами, залишається невирішеною проблемою, а тому необхідні
надійні лабораторно-інструментальні критерії [Matsumura T., 2003;
Natsuaki M., 1998; Starling M.R., 1995].

Нині променева діагностика надає широкий спектр методик для оцінки
структурно-функціональної перебудови серця внаслідок клапанної патології
[Корчинская О.И., 1999; Braun J., 2005]. Однак не розроблені надійні
показники, які би дозволили прогнозувати післяопераційний стан міокарда,
відображаючи його відповідь на хронічне перевантаження. Вивчення
поздовжньої кінетики міокарда за допомогою тканинної імпульсно-хвильової
допплерографії (ТІД) відкриває нові можливості для виявлення маркерів
прихованої дисфункції шлуночків і обґрунтування ультрасонографічних
критеріїв своєчасності хірургічної корекції [Bruch C., 2004; Haluska
B.A., 2003].

Низька смертність і відмінні віддалені результати після реконструктивних
операцій на мітральному клапані (МК) виправдовують ранні втручання, коли
ще не розвинулася дисфункція лівого шлуночка (ЛШ) [Hellemans I.M., 1997;
Kuduvalli M., 2006; Ofili E., 2000]. Однак, у таких випадках необхідна
впевненість у можливості пластики МК [Желнов В.В., 2004; Agricola E.,
2004; Enriqeuz-Sarano M., 1999]. Тому виникла потреба узагальнити досвід
ультразвукового дослідження МК і провести переоцінку критеріїв його
„репарабельності”.

Підвищені метаболічні запити міокарда при КВС до певного часу
покриваються за рахунок інтенсивнішого кровопостачання [Hidlick-Smith
D.J., 2000; Nemes A., 2002]. Однак, мікроциркуляторне русло зазнає
компресійного впливу через наростаюче напруження стінки внаслідок
посиленого систолічного стискання і/або неповного діастолічного
розслаблення [Marcus J.T., 1998; Takeuchi M., 1997]. Черезстравохідна
допплерографія створила можливості для дослідження коронарного потоку і
вивчення зв’язку його параметрів з гемодинамічними розладами при різних
КВС на послідовних етапах їх перебігу і лікування.

Перебудову позаклітинного матриксу міокарда при клапанній кардіоміопатії
характеризує інтенсивний інтерстиціальний фіброз і зміна співвідношення
колаген-І/колаген-ІІІ, що корелює із напруженням стінки серця і ступенем
діастолічних розладів [Piper C., 2003]. Недостатньо даних про те, чи
глибина діастолічної дисфункції ЛШ може свідчити про незворотність змін
у міокарді і впливати на результати лікування, зокрема у хворих на АС
[Capomolla S., 2000; Kiraly P., 2003]. Для вироблення оптимальної
тактики необхідно з’ясувати послідовність процесів, які викликають
розвиток легеневої гіпертензії у значної частини цих хворих, і розробити
комплекс неінвазивних ультрасонографічних показників з метою її
розпізнавання [Faggiano P., 2000; Malouf J.F., 2002].

Враховуючи значний технологічний прогрес в ультрасонографії, досягнутий
за останнє десятиріччя, виникла потреба вивчити можливості комплексного
обстеження, включно з черезстравохідним методом і застосуванням „другої
гармоніки”, у діагностиці ускладнень інфекційного ендокардиту (ІЕ), які
призводять до руйнування структур серця і глибоких морфологічних змін у
міокарді [Бешляга В.М., 2003; Захарова В.П., 2006; Reynolds H.R., 2003].
Все більш актуальним стає своєчасне і точне розпізнавання дисфункції
клапанних протезів, клінічні прояви якої доводиться відрізняти від
післяопераційної клапанної кардіоміопатії [Чеснов Ю.М., 2004; Faletra
F., 2000]. Необхідна науково обґрунтована оптимізація діагностики з
використанням комплексу радіологічних методів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана як частина багатоцентрового проспективного Європейського
дослідження „Euro Нeart Survey” з вивчення природного перебігу,
діагностики та тенденцій лікування клапанних вад серця, організованого і
проведеного Європейською Робочою групою з ехокардіографії.

Мета дослідження. Поліпшити ефективність ультразвукової оцінки
морфо-функціональної перебудови міокарда у хворих з хронічною клапанною
патологією серця, розробивши комплекс показників, які би дали можливість
передбачати зворотність міокардіальних змін та оптимізувати вибір
строків проведення хірургічної корекції вад.

Завдання дослідження:

Провести аналіз комплексного ехокардіографічного обстеження хворих на
КВС на різних стадіях хвороби, до і після хірургічного лікування, з
використанням сучасних методів діагностичного зображання.

Виявити надійні ультразвукові показники, які характеризують відповідь
серцевого м’яза на хронічне перевантаження, найліпше передбачають
післяопераційну нормалізацію міокардіальної функції, мають прогностичне
значення і можуть бути використані для об’єктивізації показань до різних
методів лікування.

Провести вивчення можливостей методики ТІД і діагностичне значення
параметрів поздовжньої кінетики шлуночків серця, отриманих з її
допомогою, у хворих з різними типами клапанного ураження на послідовних
стадіях морфо-функціональної перебудови міокарда.

З’ясувати, наскільки пов’язане сприятливе післяопераційне ремоделювання
ЛШ, одночасне відновлення його систолічної і діастолічної функції та
регресія легеневої гіпертензії з глибиною доопераційних діастолічних
розладів та інших ультрасонографічних показників стану ЛШ.

Провести вивчення можливостей трансторакального і черезстравохідного
ультразвукового обстеження серця з метою оцінки вірогідності виконання
реконструктивної клапанозберігаючої операції у хворих на мітральну
недостатність і розробити методику обстеження, яка би дозволяла
з’ясувати механізм розладів замикальної функції та анатомічні причини
цих розладів.

Вивчити за допомогою черезстравохідної допплерографії адаптаційні зміни
коронарного кровоплину до об’ємного і систолічного перевантаження серця,
а також зв’язок параметрів потоку в коронарному руслі з показниками
морфо-функціональної перебудови міокарда при різних за
патофізіологічними механізмами вадах серця.

Провести аналіз відповідності доопераційних ехокардіографічних даних при
ІЕ, отриманих як трансторакальним, так і черезстравохідним методами із
застосуванням сучасних способів поліпшення зображання, морфологічним
змінам клапанів серця і суміжних структур, виявленим під час операції, а
у випадках розбіжностей – дослідити, наскільки внаслідок цього
змінюється хірургічна тактика.

Вивчити можливості комплексного обстеження методами променевої
діагностики у випадках дисфункції клапанних протезів, з’ясувати переваги
черезстравохідної ехокардіографії у розпізнаванні механізму дисфункції
шляхом порівняння ультразвукових та інтраопераційних знахідок.

Об’єкт дослідження: клапанні вади серця (мітральна недостатність,
аортальна недостатність, мітральний стеноз, аортальний стеноз) різного
етіологічного походження.

Предмет дослідження: діагностика і лікування клапанних вад серця.

Методи дослідження: клінічна оцінка важкості ураження клапанів серця і
ступеня ХНК; одновимірна і двовимірна ехокардіографія (ЕхоКГ); імпульсна
та безперервно-хвильова допплерографія; кольоровий допплерівський
аналіз; тканинна імпульсно-хвильова допплерографія; черезстравохідна
ехокардіографія (ЧС ЕхоКГ); допплерографія коронарних артерій;
флюороскопія серця; коронарографія і катетеризація серця; статистична
обробка отриманого матеріалу.

Наукова новизна. Вперше проведено комплексне вивчення
ультрасонографічних показників морфо-функціональної перебудови міокарда
на різних патофізіологічних рівнях адаптації до перевантаження з метою
виявлення клапанної кардіоміопатії, оптимізації показань до хірургічної
корекції і прогнозування перебігу КВС. Виділено систолічні ТІД-параметри
кінетики ЛШ, які дають можливість з високою чутливістю і специфічністю
передбачити приховану клапанну кардіоміопатію у хворих на вади серця з
об’ємним перевантаженням ЛШ.

Виявлено особливості функціональної взаємодії обох шлуночків серця у
випадку важкого АС шляхом порівняльного вивчення розладів поздовжньої
систолічної і діастолічної кінетики і їх зв’язку з показниками
гіпертрофії і діастолічної дисфункції лівого і правого шлуночків, що
об’єктивізує оцінку стадії хвороби і показання до своєчасної хірургічної
корекції.

Вперше показано, що при дилятаційній кардіоміопатії (ДКМП) з більшим
ступенем функціональної МН значно гірші систолічні ТІД-показники
кінетики мітрального кільця (Sm і CTm), тоді як у хворих з органічною
недостатністю МК у відповідь на зростаюче об’ємне перевантаження
відбувається активізація поздовжньої систолічної кінетики, що свідчить
про пристосувальний і потенційно зворотний характер цих змін.

Доведено, що у хворих на важкий АС глибина розладів діастолічної функції
ЛШ на доопераційному етапі має визначальне значення для зворотного
розвитку гіпертрофії і поліпшення функціональних показників у
віддаленому періоді після успішної заміни аортального клапана.

Вперше у хворих на МС допплерівським методом за допомогою ЧС ЕхоКГ
досліджено особливості коронарного кровоплину з визначенням його
кількісних параметрів і фазності, а також проведено їх порівняння з
аналогічними показниками у хворих на АС, при якому інший характер
гемодинамічного перевантаження серця.

Вперше отримано свідчення здатності коронарного русла адаптуватися до
підвищених метаболічних потреб міокарда на пізніх стадіях АС залежно від
ступеня клапанної дисфункції і вираженості гіпертрофії ЛШ з фазовим
перерозподілом потоку на користь діастоли.

Вперше запропоновано класифікувати важку МН на підставі детального
вивчення анатомічних змін, відповідальних за недостатність замикальної
функції, на різні групи вірогідності виконання пластичного
клапанозберігаючого втручання з урахуванням досвіду конкретної
кардіохірургічної клініки, що дає можливість індивідуального підходу до
встановлення показань до ранньої корекції вади.

Вперше описано феномен „псевдодисфункції” протезованого МК внаслідок
струменя аортальної регургітації, спрямованої під замикальний диск
протеза, що дає хибні результати кількісної допплерівської оцінки
функціонування штучного клапана, і запропоновано способи вирішення цієї
діагностичної проблеми.

Практичне значення отриманих результатів.

Запропоновано способи неінвазивної діагностики клапанної кардіоміопатії
з використанням показників діастолічної функції шлуночків і параметрів
поздовжньої кінетики міокарда, отриманих методом ТІД, які дають
можливість оптимізувати вибір лікувальної тактики і поліпшити віддалені
результати хірургічного лікування.

Обґрунтовано використання такого ТІД-показника, як поздовжня швидкість
систолічного руху міокарда Sm, в якості чутливого і специфічного маркера
прихованої і потенційно зворотної клапанної кардіоміопатії у хворих з
об’ємним перевантаженням лівого шлуночка при здійсненні диспансерного
нагляду з метою своєчасного скерування на хірургічне лікування.

Запропоновано комплекс ультрасонографічних показників для передбачення
легеневої гіпертензії у хворих на АС, який включає параметри
діастолічної функції обох шлуночків серця і ступінь відносної МН.

Розроблено оригінальну схему ультразвукового дослідження МК з метою
виявлення причин недостатності замикальної функції та оцінки можливості
її хірургічної корекції зі збереженням клапана, що передбачає послідовне
вивчення органічних змін стулок, їх рухомості, функціонального стану ЛШ,
а у випадку гіпермобільності якогось фрагмента стулки – визначення його
точної локалізації.

Вивчено діагностичне значення і запропоновано для використання в
практиці альтернативний показник ступеня легеневої гіпертензії – період
ізоволюметричного розслаблення правого шлуночка (IVRTm).

Вироблено підходи до своєчасної інструментальної діагностики дисфункції
механічних клапанних протезів з визначенням діагностичної цінності
різних неінвазивних методів, які взаємно доповнюють один одного.
Показано переваги ранньої ЧС ЕхоКГ для своєчасного розпізнавання і
повної морфологічної характеристики уражень у випадках таких загрозливих
ускладнень ІЕ, як абсцеси та псевдоаневризми, що вимагають негайного
хірургічного втручання.

Розроблені діагностичні алгоритми і способи діагностики клапанної
кардіоміопатії і передбачення зворотності змін у міокарді при мітральній
недостатності, аортальній недостатності, аортальному стенозі,
альтернативні ультразвукові методи оцінки легеневої гіпертензії,
ехокардіографічна методика дослідження механізму недостатності МК та
визначення можливості його хірургічної реконструкції, спосіб
диференційної діагностики „псевдодисфункції” протезованого МК
впроваджені в клінічну практику спеціалізованих відділень лікувальних
установ міст Львова, Києва, Луцька, Одеси і Севастополя.

Матеріали дисертації включені до лекційних курсів кафедри променевої
діагностики факультету післядипломної освіти Львівського національного
медичного університету ім. Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначені напрямок, мета
і завдання дослідження, проведений аналіз літератури з досліджуваної
проблеми, виконаний патентно-інформаційний пошук. Здобувачем самостійно
вибрані методи обстеження, здійснені збір та обробка результатів
проведених досліджень, обґрунтовані висновки і практичні рекомендації.
Аналіз і систематизація результатів двовимірного і кольорового
допплерівського обстеження хворих на КВС і ДКМП, черезстравохідної
ЕхоКГ, тканинної імпульсно-хвильової допплерографії, допплерографічного
дослідження потоку в коронарних артеріях, флюороскопії клапанних
протезів проведені здобувачем особисто. Здобувачу належить ідея і
розробка способів діагностики клапанної кардіоміопатії шляхом
дослідження ТІД-параметрів поздовжньої кінетики шлуночків та вивчення їх
діастолічної функції, методики оцінки легеневої гіпертензії, схеми
дослідження МК у випадку недостатності його замикальної функції,
класифікації вірогідності виконання пластичного втручання на МК.
Довготермінові результати хірургічної корекції КВС і функціональний стан
ЛШ вивчені автором самостійно.

У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачу належить
фактичний матеріал, а його участь є визначальною, тобто включає в себе
бібліографічний пошук, клінічні та інструментальні дослідження,
статистичну обробку й аналіз отриманих даних і формулювання висновків.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення
дисертації оприлюднені та обговорені на Міжнародній науково-практичній
конференції „Актуальні проблеми профілактики і лікування ревматизму у
дітей та дорослих” (Львів, 1996), І щорічних і пленарних зборах
Європейської Робочої групи з ехокардіографії (Прага, 1997), І конгресі
фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 1999), Українському
конгресі радіологів (Київ, 2000), ІІІ осінньому засіданні Українського
допплерівського клубу (Київ, 2001), ХІІ конгресі Міжнародного
кардіологічного допплерівського товариства (Варшава, 2002), Міжнародному
конгресі з клапанних вад серця (Краків, 2003), Українському конгресі
радіологів (Київ, 2003), VІІ щорічних і пленарних зборах Європейської
Робочої групи з ехокардіографії “Євроехо-7” (Барселона, 2003), Спільній
науково-практичній конференції Асоціацій серцево-судинних хірургів
України і Російської Федерації (Київ, 2004), ІІ Українському конгресі
фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 2004), Науково-практичній
конференції „Ультразвукові дослідження в діагностиці захворювань серця і
судин” (Київ, 2005), І спільному конгресі кардіохірургів України і
Польщі „Актуальні проблеми кардіохірургії” (Львів, 2005),
Науково-практичній конференції „Актуальні питання ангіологічних
допплерографічних досліджень” (Київ, 2005), Всеукраїнській
науково-практичній конференції „Підготовка сімейних лікарів та моделі
впровадження сімейної медицини в Україні” (Чернівці, 2005), Щорічних
зборах Європейської асоціації з ехокардіографії „Євроехо-9” (Флоренція,
2005), Науково-практичному семінарі „Мітральний клапан – від діагностики
до хірургії” (Суми, 2005), 14 конференції Асоціації серцево-судинних
хірургів України „Актуальні проблеми кардіохірургії” (Донецьк, 2006),
Міжнародній школі-семінарі “Практичні питання сучасної візуалізації в
клініці” (Львів, 2006), Науково-практичній конференції з міжнародною
участю „Ультразвукова та функціональна діагностика в ангіології” (Київ,
2006), Щорічних зборах Європейської асоціації з ехокардіографії
„Євроехо-10” (Прага, 2006).

Публікації. Основний зміст дисертації викладений у 52 публікаціях, у
тому числі 21 стаття в спеціальних журналах (5 з них – самостійно), 13
статей у наукових збірниках (6 з них – самостійно), 15 тез доповідей у
матеріалах вітчизняних і міжнародних з’їздів, конгресів, конференцій.
Отримано 1 патент України на винахід. Видано 1 навчальний посібник і 1
методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація займає 319 сторінок і
складається зі списку умовних скорочень, вступу, огляду літератури,
характеристики матеріалу та методів дослідження, восьми розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і
списку використаної літератури, який містить 106 джерел кирилицею і 324
латиною. Праця ілюстрована 29 таблицями і 83 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал і методи дослідження. В основу цієї роботи покладено результати
обстеження і лікування 553 хворих на КВС різного етіологічного
походження, які звернулися в кардіохірургічний центр Львівської обласної
клінічної лікарні з 1996 до 2005 року включно. З них мітральний стеноз
(МС) діагностовано у 41 особи, аортальний стеноз (АС) – у 101, мітральну
недостатність (МН) – у 156 (з них 20 – дилятаційна кардіоміопатія),
аортальну недостатність (АН) – у 28, інфекційний ендокардит – у 173,
дисфункцію механічних клапанних протезів – у 54 хворих. Середній вік
пацієнтів – 49,8±4,0 років (від 16 до 76 років), а 68,2% з них – особи
працездатного віку. Співвідношення чоловіків і жінок становило 1,56:1
(337:216).

З метою виявлення ЕхоКГ показників, які дозволяють передбачити
прогресування недостатності ЛШ у хворих на важку МН після хірургічної
корекції, обстежено 52 особи віком 48,9±5,2 років (23 – 73 роки); 37 з
них – чоловіки, 15 – жінки. Усі пацієнти віднесені до І-ІІ
функціонального класу за NYHA. Повне ЕхоКГ обстеження проводили за 1-4
дні до хірургічного втручання, через 5-9 днів (ранній післяопераційний
період) і через 3-8 місяців після нього (віддалений післяопераційний
період).

Окрему підгрупу склали 28 хворих на важку АН, в яких була збережена
фракція викиду ЛШ (>55%), а кінцево-систолічний розмір ЛШ не перевищував
55 мм. Вік пацієнтів – від 16 до 68 років (48,2±5,4 років); 21 із них –
чоловіки. До І функціонального класу за NYHA віднесено 8 хворих, до ІІ –
12, до ІІІ – 8. Причиною АН в 7 випадках виявилися вроджені аномалії
клапана, у 7 – ревматизм, у 6 – анулоаортальна ектазія, у 5 –
перенесений ІЕ, у 3 – віковий дегенеративний кальциноз. За вихідні дані
брали результати ЕхоКГ, проведеної за 1-7 днів до операції, а за кінцеві
– результати, отримані через 12-18 місяців після операції.

З метою порівняльного аналізу показників поздовжньої кінетики міокарда
ЛШ у хворих з органічною і функціональною МН обстежено 20 хворих на
ДКМП, з них 18 чоловіків і 2 жінки. Середній вік – 48(3,7 років (28 – 62
роки). Хворі на ДКМП мали різний ступінь функціональної МН: у 45% –
незначна мітральна регургітація, у 25% – помірна, у 30% – важка. До
контрольної групи включили 17 здорових осіб (середній вік 49(3,6 років).

Ретроспективна оцінка можливостей ЕхоКГ обстеження адекватно визначити
вірогідність виконання реконструктивної операції проведена на підставі
аналізу 84 послідовних випадків хірургічних втручань на МК. Середній вік
хворих – 48,9±6,9 років, а співвідношення чоловіків до жінок – 2:1
(56:28). З цієї групи 34 хворим проведено пластичні втручання, а 50
хворим – протезування клапана.

Дослідження прогностичної цінності вихідних діастолічних розладів ЛШ
щодо зворотності морфологічних і функціональних змін після протезування
клапана у хворих на важкий АС зі зниженою ФВ ЛШ проведено у підгрупі,
яка включала 28 хворих (18 чоловіків і 10 жінок). Площа аортального
отвору не перевищувала 1 см2 (у середньому 0,7±0,12 см2). Cистолічний
градієнт тиску – 56±18,9 мм рт.ст., вік обстежених – 62±6,7 років (38 –
72 роки). У всіх пацієнтів ФВ ЛШ була меншою за 40% (32±5,4%). 9 хворих
віднесено до І-ІІ функціонального класу за NYHA, 19 – до ІІІ-IV класу.
ЕхоКГ проводили за 2-3 дні до операції і через 12-15 місяців після неї.

З метою виявлення ЕхоКГ-критеріїв своєчасності хірургічної корекції
важкого АС в дослідження включено 42 хворих. Градієнт тиску становив
67±8,2 мм рт.ст., вік обстежених – 64±7,5 років (19 – 76 років), 24 з
них – чоловіки (57%). 22 хворих були віднесені до І-ІІ функціонального
класу за NYHA, а 20 – до ІІІ-IV класу.

Вивчення діагностичного значення ТІД-показників кінетики ПШ для оцінки
легеневої гіпертензії при МС проведено у 17 хворих, 4 з них – чоловіки,
13 – жінки, середній вік 51±5,6 років. 8 пацієнтів з цієї підгрупи на
момент обстеження були у І-ІІ функціональному класі за NYHA, решта в
ІІІ-IV класі. Критерії включення пацієнтів у це дослідження: добра
якість зображання латеральної стінки ПШ; синусовий ритм; можливість
визначення швидкості трикуспідальної регургітації.

Вивчення особливостей коронарного кровоплину при МС та АС проведено у 38
пацієнтів. У групу МС ввійшли 24 особи віком від 18 до 58 років
(40,2(5,4 років), з них 5 чоловіків і 19 жінок. В 11 з них був синусовий
ритм, а в 13 – миготлива аритмія. У групу АС ввійшли 14 осіб віком від
48 до 63 років (52,4(4,6 років), з них 9 чоловіків і 5 жінок. Контрольна
група – 8 здорових осіб віком від 24 до 50 років (у середньому 38,3(5,7
років).

Вивчення динаміки показників коронарного кровоплину до і після операції
протезування АК, а також після виникнення дисфункції протеза проведено у
групі із 9 хворих на важкий АС, з них 6 чоловіків, 3 жінки, середній вік
47,3±5,7 років. ЧС ЕхоКГ виконано тричі: вперше – за 3-8 днів до
операції; вдруге – через 1-30 місяців після заміни клапана при нормально
функціонуючому протезі; втретє – через 3-15 місяців після другого
обстеження у зв’язку з дисфункцією. Причинами дисфункції в 6 випадках
був ІЕ, і по одному випадку – панус, тромбоз протеза і механічні розлади
рухомості замикального елементу.

Аналіз відповідності доопераційних ЕхоКГ-даних при ІЕ, отриманих як
трансторакальним, так і черезстравохідним (ЧС) методами, морфологічним
змінам, виявленим під час операції, проведено на підставі
ретроспективної оцінки ультрасонографічної картини та її порівняння з
хірургічними знахідками, задокументованими в протоколах операцій 173
хворих віком від 16 до 73 років (у середньому 44±5,7 років), з них 109
чоловіків і 64 жінки. Діагноз ІЕ відповідав критеріям Duke в усіх
випадках і був підтверджений на операції.

У підгрупу пацієнтів з дисфункцією клапанних протезів ввійшли 45 осіб
(26 чоловіків і 19 жінок), яким проведено 53 ЧС ЕхоКГ. Вік обстежених –
від 20 до 72 років (45±6,2 роки). Двом хворим ЧС ЕхоКГ проведено тричі,
чотирьом хворим – двічі. Результати ЧС ЕхоКГ порівняно з операційними
знахідками чи даними автопсій.

Різні види ЕхоКГ-обстеження виконали 553 хворим. Трансторакальну ЕхоКГ
проводили на діагностичних апаратах Acuson 128XP 10C (США), Sonos 1000 i
Sonos 2000 (Hewlet Packard, США), SA-9900 (Medison, Корея). Виміри камер
серця здійснювали за М-ехокардіограмами згідно з рекомендаціями
Американського ехокардіографічного товариства. У випадках значної
дилатації ЛШ і ремоделювання його порожнини фракцію викиду ЛШ визначали
за модифікованим методом Сімпсона, а у випадках аномальної сегментарної
скоротливості – за запропонованим нами методом, на який отримано Патент
України на винахід № 10431 А.

Оцінку МН проводили за площею регургітаційного струменя і її відношенням
до площі перетину ЛП, кількісними критеріями методики PISA, характером
потоку в легеневих венах, інтенсивністю та обрисами
безперервно-хвильового спектру зворотного потоку з урахуванням розмірів
лівих камер серця. Ступінь АН оцінювали за допомогою кольорової
допплерографії, визначаючи або співвідношення площі струменя
регургітації до площі вихідного тракту ЛШ, або ширину струменя
регургітації в місці її виникнення. Визначення тиску в ПШ проводили
допплерівським методом і/або прямим вимірюванням. З метою оцінки
загальної діастолічної функції шлуночків визначали швидкості раннього
(А) і пізнього (Е) наповнення і їх співвідношення (Е/А); час
сповільнення хвилі раннього наповнення (DTE); період ізоволюметричного
розслаблення (IVRT). Швидкість розповсюдження діастолічного потоку в ЛШ
(Vp) вимірювали за одновимірними кольоровими допплерограмами
трансмітрального потоку.

З метою оцінки поздовжньої систолічної і діастолічної кінетики шлуночків
проводили ТІД мітрального чи трикуспідального кільця. ТІД-параметри
систолічної кінетики включали пікову швидкість Sm, преконтракційний
період PCTm, час скорочення СТm і співвідношення PCTm/СТm. Діастолічні
параметри включали ранню Em і передсердну Am швидкості, їх
співвідношення Em/Am і період ізоволюметричного розслаблення IVRTm.

Черезстравохідне ультразвукове обстеження серця виконали у 349 хворих на
апараті Acuson 128XP 10C (США) з використанням ендоскопічного
двоплощинного датчика частотою 5 МГц. У 47 хворих провели допплерівське
дослідження потоку крові в коронарних артеріях за методикою, описаною M.
Yamagishi і співавт.

Флюороскопічне обстеження механічних клапанних протезів проводили на
мобільному ангіографічному комплексі ОЕС (General Electric, США).
Кінетику протеза вивчали в багатьох проекціях, досягаючи такої
візуалізації, щоб площина коливання диску ставала перпендикулярною до
екрану, і було можливим розрахувати кути його відкриття і закриття, які
зіставляли зі стандартами. Крім обсягу рухомості замикальних елементів,
визначали ознаки їх незвичайного ходу (іммобілізація, тремтіння,
асиметричність), а також патологічну рухливість кільця.

З метою виявлення точного анатомічного субстрату недостатності МК та
ультрасонографічної оцінки можливості реконструктивної операції виконали
обстеження із застосуванням оригінальної схеми аналізу замикальної
функції у 84 хворих. Дослідження записували на відеоплівку, доопераційне
трактування фіксували у протоколах, яке і порівнювали з
інтраопераційними знахідками.

Статистичну обробку матеріалу проводили різними методами залежно від
характеру проявлення, спостереження чи вимірювання. У випадках бінарного
діагностичного тесту його діагностичну цінність характеризували такими
критеріями як чутливість, специфічність та передбачувальне значення.
Визначення статистичної значущості різниці двох сукупностей спостережень
проводили параметричним методом з використанням t-критерію
Ст’юдента-Фішера, виходячи із заданого рівня значущості (р=0,05). За
умови нормального розподілу для опису лінійного зв’язку між кількісними
ознаками використовували коефіцієнт кореляції Пірсона r. Статистичну
значущість останнього перевіряли, вираховуючи величину t-критерію і
порівнюючи її з табличним значенням. Ці розрахунки проводили за
допомогою комп’ютерної програми Microsoft Excel 5.0, встановленої на
персональному комп’ютері Celeron. З метою прогнозування значення
залежної перемінної величини, відштовхуючись від значень кількох інших
незалежних перемінних, проводили багатоваріантний логістичний
регресивний аналіз за допомогою програми „SPSS Version 10”.

Результати дослідження та їх обговорення

З метою виявлення ЕхоКГ показників, які дозволяють передбачити
прогресування лівошлуночкової недостатності у хворих на важку МН після
хірургічної корекції, обстежено 52 особи. Вивчення ультразвукових
параметрів показало, що в ранньому післяопераційному періоді, незважаючи
на те, що кінцево-діастолічний розмір (КДР) ЛШ достовірно зменшується,
відбувається суттєве зниження ФВ від вихідного доопераційного значення
66±2,7% до 49,3±2,6% (р0,05). Проте у І підгрупі в ранньому
періоді після операції одночасно зменшився КДР ЛШ до 52±1,9 мм, а у
віддаленому періоді – до 50±2,1 мм. У ІІ підгрупі такої сприятливої
динаміки не спостерігали: у ранньому періоді – 60±3,2 мм, у віддаленому
періоді – 63±2,8 мм, а ФВ ЛШ достовірно знизилася у ранньому періоді
спочатку до 46±3,9%, а у віддаленому періоді до 42±4,0%. Отже, виявлено
закономірність динаміки ЕхоКГ показників після хірургічної корекції МН,
яка полягає в тому, що в тих хворих, в яких у ранньому періоді не
наступила нормалізація КДР ЛШ, у віддаленому періоді не відбувається
відновлення його скоротливої здатності.

Порівняння вихідних показників поздовжньої кінетики ЛШ між підгрупами з
різною післяопераційною динамікою наведено в табл. 1. Вихідні
діастолічні параметри поздовжньої кінетики ЛШ в обох підгрупах практично
не відрізнялися. Однак, виявлено достовірні відмінності за систолічними
показниками. У другій підгрупі з несприятливими післяопераційними
змінами функціональної здатності ЛШ вихідна швидкість систолічного руху
мітрального кільця Sm була достовірно нижчою (9,5±1,4 см/сек), ніж у
першій підгрупі, де зміни мали сприятливий характер (14,7±1,1 см/сек;
р2, RR=6,2 і
час сповільнення ранньо-діастолічного потоку DTЕ1,6, RR=6,8 і час
сповільнення хвилі Е †:

b

?

a

e

o

:

†U

?

e

&

^„

o

oe

?

YQFFFF

TNCCCC

TLLAAAA

TNCCCC

TNCCCC

TNCCCC

TNCCCC

TNCCCC

TNCCCC

TNCCCC

TNCCCC

TNCCCC

¤

¦

4

6

????????%??¤???%????¤?????Вперше у хворих на МС допплерівським методом
за допомогою ЧС ЕхоКГ досліджено коронарний кровоплин з визначенням його
кількісних параметрів і фазності, а також проведено їх порівняння з
аналогічними показниками у хворих на АС, при якому інший характер
гемодинамічного перевантаження серця. Виявлено, що коронарний кровоплин
у хворих на МС і на АС суттєво відрізнявся від нормального як за
амплітудою систолічного і діастолічного компонентів, так і за їх
тривалістю, внаслідок чого графіка коронарної допплерограми в передній
міжшлуночковій гілці лівої коронарної артерії мала різний вигляд. У
випадках АС не лише зменшувалася систолічна фаза і збільшувалася
діастолічна, а й пропадав або навіть діставав зворотний напрямок
ранньо-систолічний потік і зміщувався пік його швидкості до кінця
систолічного періоду настільки, що обидві фази зливалися і зникав
проміжок між ними.

Вивчення кількісних значень коронарних швидкостей і швидкісно-часових
інтегралів в різні фази серцевого циклу у хворих на МС, АС і в
контрольній групі дозволило виявити суттєві відмінності між цими
групами. Швидкість діастолічного потоку у хворих на МС порівняно з
контролем достовірно вища (відповідно 0,57(0,124 м/c і 0,38(0,101 м/c;
р0,05), з нативними
клапанами чи штучними (17,0% і 23,6%; р>0,05). Однак, достовірно частіше
трактування виявилося неповним у випадках вторинного ІЕ, ніж первинного
(30,2% і 9,8%; p2 і
DTЕ1,6 і DTЕ2 і DTЕ1.6 і DTЕ48 mm).

It was investigated which of ТDІ RV wall kinetics parameters properly
reflect the pulmonary hypertension in mitral stenosis. In a subgroup
with pulmonary hypertension the mean IVRTm was 76±7,9 ms and in a
subgroup with normal pressure – 32±6,4 ms (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020