.

Кесарів розтин у жінок з неплідністю в анамнезі: Автореф. дис… канд. мед. / М.В. Бобова, Київ. мед. акад. післядиплом. освіти ім. П.Л.Шупика. — К.,

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2248
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

БОБОВА МАРИНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 618.5 – 089.888.61:616 – 071.1

КЕСАРІВ РОЗТИН У ЖІНОК З
НЕПЛІДНІСТЮ В АНАМНЕЗІ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук

Київ– 1999

Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович,
завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, керівник відділенням патології вагітності та пологів Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України;
доктор медичних наук, професор Венцковський Борис Михайлович, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім.акад.О.О.Богомольця МОЗ України.
ПРОВІДНА УСТАНОВА:
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології
Захист дисертації відбудеться “12 ” _листопада 1999 року
о _11_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (254112, м.Київ, вул.Дорогожицька,9).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (254112, м.Київ, вул.Дорогожицька,9).
Автореферат розісланий “_11_” _жовтня_ 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з головних задач сучасного акушерства є створення оптимальних умов для здійснення жінкою функції материнства, а також збереження вагітності і забезпечення народження здорового потомства. В наш час на Україні склалася несприятлива демографічна ситуація, яка потребує прийняття комплексу медико-соціальних заходів, спрямованих на підвищення народженості (Р.В.Богатирьова та співавт.,1998; Н.Г.Гойда та співавт., 1998). За останні роки, завдяки широкому впровадженню в клінічну практику значного арсеналу лікарських засобів і немедикаментозних методів дії, підвищилась ефективність стимулювання вагітності у жінок з різними формами неплідності і складає в наш час від 50% до 68% (Є.М.Віхляєва та співавт.,1997; Л.І.Іванюта та співавт.,1998).
Основна увага дослідників щодо даної проблеми приділяється вивченню частоти багатоплідних вагітностей, гіперстимуляцій, кількості спонтанних абортів і особливостям профілактики невиношування (В.Л.Тютюннік,1994; Т.Я.Москаленко,1995; M.Berger,1993). Однак, жінки з неплідністю в анамнезі складають групу високого ризику щодо розвитку акушерської та перинатальної патології, а основним методом розродження у них часто є операція кесарів розтин. Поряд з цим, в літературі, практично, відсутні дані про особливості перебігу вагітності у пацієнток з різними формами неплідності в анамнезі. Крім того, невирішеним залишається питання про вплив вихідної форми неплідності на вихід і характер розродження.
Проблема абдомінального розродження залишається однією з найактуальніших в сучасному акушерстві, причому з року в рік частота його зростає, а показник перинатальної смертності залишається без змін (Р.В.Богатирьова,1997; Б.М.Венцковський, 1998). У всій структурі показань близько 20% займають такі, як сукупність відносних показань в інтересах плода, одним з яких є наявність неплідності в анамнезі. Практичні лікарі акушери-гінекологи дуже часто погоджуються на користь абдомінального розродження у первородящих віком понад 30 років, а також при наявності у жінок неплідності понад 5 років. Поряд з цим, питання розродження жінок з різними формами і видами лікування неплідності повністю невирішені, а окремі публікації в цьому напрямку носять суперечливий характер, що і диктує необіхідність проведення даного наукового дослідження.
Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, № д.р. 0196 40 10590.
Мета роботи і задачі дослідження:
Мета роботи: знизити частоту акушерської і перинатальної патології у жінок з неплідністю в анамнезі на підставі розробки програмованого ведення вагітності та пологів з використанням комплексу лікувально-профілактичних заходів.
Задачі дослідження:
1. Провести клініко-статистичний аналіз особливостей розродження жінок з різними формами неплідності.
2. Встановити взаємозвязок між частотою розвитку акушерської і перинатальної патології, формами неплідності.
3. Зясувати показання для програмованого ведення вагітності та пологів у жінок з неплідністю в анамнезі.
4. Оцінити ефективність розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів щодо ведення вагітності у жінок з неплідністю в анамнезі.
5. Розробити практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської і перинатальної патології у жінок з різними формами неплідності.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено клініко-статистичні дослідження щодо вивчення особливостей перебігу вагітності, пологів, післяпологового і неонатального періодів у жінок з різними формами неплідності в анамнезі. Це дозволило встановити взаємозвязок між частотою і ступенем вираженості акушерської і перинатальної патології, а також станом преморбідного фону і основними формами неплідності.
Вперше науково обгрунтовано необхідність проведення програмованого ведення вагітності та пологів у жінок з неплідністю в анамнезі у сполученні з високим акушерським і перинатальним ризиком. Удосконалена методика профілактики фетоплацентарної недостатності у жінок з неплідністю в анамнезі на підставі використання комплексу лікарських засобів під контролем ехографічних, доплерометричних і радіоімунологічних методів дослідження.
Практичне значення отриманих результатів. Визначені показання для програмованого ведення вагітності та пологів у жінок з різними формами неплідності в анамнезі. Удосконалена тактика ведення вагітності у жінок з неплідністю в анамнезі, спрямована на зниження частоти фетоплацентарної недостатності.
Розроблені практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської патології і перинатальних втрат у жінок з різними формами неплідності в анамнезі.
Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 1997 по 1999 р.р. Автором проведено клініко-статистичний аналіз 524 випадків розродження жінок з різними формами неплідності в анамнезі. Проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 60 жінок з різними формами неплідності і під час вагітності і в пологах. Самостійно проведено забір та підготовку біологічного матеріалу. Значна частина лабораторних досліджень виконана безпосередньо автором та за його участю.
Автором розроблені практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської та перинатальної патології у жінок з різними формами неплідності. Статистична обробка отриманих даних проведена виключно автором.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на засіданні ІІ пленуму асоціації акушерів-гінекологів України (вересень, 1998; Євпаторія); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (грудень, 1998) та на засіданні проблемної комісії “Акшурество та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (березень, 1999).
Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано шість друкованих праць, три з яких в профільному журналі “Педіатрія, акушерство та гінекологія”, причому одна – самостійна.
Структура дисертації. Дисертація викладена на 120 сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та покажчика літератури, який включає 100 вітчизняних та 80 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 22 таблицями та 25 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і задач ми провели наші дослідження в ІІ етапи. На першому – використано клініко-статистичний аналіз 524 випадків розродження жінок з різними формами жіночої неплідності в анамнезі. Ми вважали неплідність в шлюбі у випадку не менше 2 років сувмісного регулярного статевого життя без будь-якої контрацепції і “репродуктивно” здоровому чоловіку. В залежності від форм неплідності ми розділили всіх жінок на три групи: І – 384 жінки з ендокринною неплідністю (73,3%); ІІ – 91 жінка зі змішаною формою неплідності (17,4%); ІІІ – 49 жінок з трубною неплідністю (9,3%). На другому етапі ми обстежили 90 жінок. 30 склали контрольну групу – розроджені через природні пологові шляхи без акушерської і соматичної патології. 60 жінок склали основну групу. З них ІV – 30 жінок з неплідністю в анамнезі, розроджених абдомінальним шляхом і проведених до і під час вагітності за загальноприйнятою методикою і V – 30 жінок з неплідністю в анамнезі, яким ми програмували ведення вагітності та пологів з використанням комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на профілактику акушерських і перинатальних ускладнень.
Завдяки проведеному попередньому етапу клініко-статистичних досліджень ми вважали за доцільне готувати жінок з неплідністю в анамнезі до програмованого ведення вагітності та пологів в таких випадках: тривалість неплідності більше 5 років у випадку проведення лікування в достатньому об΄ємі; вік жінки більше 35 років; наявність екстрагенітальної патології з високим перинатальним ризиком (вади серця, ендокринна патологія, міопія середнього і високого ступеня та ін.); вторинна неплідність у випадку загибелі першого плода чи більше 3 мимовільних абортів; перенесені раніше гінекологічні операції (консервативна міомектомія, резекція яєчників, тубектомія, аднексектомія).
Основними моментами підготовки таких жінок до програмованого ведення вагітності явилося профілактичне 4-разове призначення в терміни: 11-12 тижнів; 18-20 тижнів; 28-32 тижнів і 35-36 тижнів комплексу лікарських засобів. При цьому вагітна в дані терміни була госпіталізована чи у відділення патології вагітності, чи у денний стаціонар або санаторій для вагітних. До комплексу профілактичних заходів включали санацію піхви в ранні терміни під контролем бактеріологічних данних; призначення антиоксидантів (вітамін Є; харчові добавки з вітамінами С; В; Р і Є); засобів, поліпшуючих біосинтез білка в плаценті (гепа-мерц; цитохром С; есенціале); бета-адреноміметиків (бриканіл; партусистен); імунокоректорів (нукліенат натрію, спленін); спазмолітиків (но-шпа, папаверин); метилксантинів (курантил, трентал, компламін). Тривалість і якість проведення лікувально-профілактичних заходів залежало від результатів додаткових методів дослідження: ехографії, доплерометрії, ендокринологічного статусу, які динамічно використовувалися після 20 тижнів вагітності. Для профілактики післяопераційних гнійно-запальних ускладнень використовували лікувальні дози цефалоспорінів (4-6 г) одразу після клемування пуповини і впродовж 3 днів після операції.
Загальноприйняте ведення вагітності у жінок ІІІ групи з даною патологією включало до себе у відповідності з рекомендаціями Л.Б.Маркіна та співавт. (1996) вітамінотерапію (вітаміни С, Є, Р); антиоксиданти; спазмолітики та антиагреганти.
Ультразвукова плацентографія проводилась на апараті “Toshiba” (Японія). Для оцінки матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровобігу проведена реєстрація кривих швидкостей кровотоку в артеріях плаценти і аорті плода на апараті складного сканування “Combizon-250” (Австрія), оснащеного дуплексним імпульсним доплеровським блоком “Doppler-300”. При цьому визначали систоло-діастоличне відношення за методикою D.Stuart та співавт.(1990); індекс пульсації за методикою R.Gosliug, D.King (1988) та індекс резистентності за методикою L.Pourcelot та співавт.(1987).
При вивченні гормональних взаємовідношень в системі мати-плацента-плід визначали в сироватці крові радіоімунологічним методом рівень таких гормонів: естріолу, естрадіолу, прогестерону, пролактину, хоріонічного гонадотропіну та плацентарного лактогену (А.Г.Резнікова, 1990).
Математичну обробку отриманих результатів проводили на компютері “Pentium-150” згідно рекомендацій О.П.Мінцера та співавт. (1997).
Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених клініко-статистичних досліджень свідчать про те, що середній вік обстежених жінок склав 29,72,4 років і достовірно не відрізнявся за групами (р>0,05). Аналізуючи вид неплідності необхідно вказати, що вторинна неплідність мала місце в 23,9% випадків, при цьому даний показник помітно відрізнявся за групами в залежності від форми. Так, у жінок з ендокринною формою від склав всього лише 8,1%, в той час як при змішаній і трубній був значно вище – 64,8% і 71,4% відповідно. Одним з пояснень такої ситуації є дані про особливості репродуктивної функції жінок з вторинною неплідністю. Звертає на себе увагу той факт, що більш ніж у половини жінок (60,0%) в анамнезі мали місце артифіційні аборти, в кожному пятому випадку (21,6%) і мимовільні в ранні терміни. Самий високий відсоток (71,2%) артифіційних абортів був при змішаній формі, а мимовільних (35,5%) – при ендокринній. Питома вага пологів (термінові і передчасних) склала всього лише 12,0%, тобто 88,0% обстежених нами жінок були первородящими, причому за групами цей показник суттєво не змінювався. Ці дані наочно свідчать про необхідність підвищення ролі служби планування сімї, особливо в плані боротьби з першими артифіційними абортами, які призводять до високого рівня різних форм вторинної неплідності, що також відображено у вітчизняній і зарубіжній літературі останніх років (Т.Я.Пшеничкова,1991; Г.К.Степанківська та співавт.,1997; P.Vercellini et.al.,1993).
Середня тривалість неплідності за всіма групами склала 6,40,4 роки. Природньо, що за такий проміжок часу проводилась достатньо масивна терапія, причому не тільки консервативна, але і оперативна. З основних компонентів першого варианту можна виділити антибактеріальну (95,0%); розсмоктуючу (99,0%); гормональну (94,1%), а також фізіотерапію (90,6%). Серед всіх видів оперативних втручань частіше інших мали місце резекція яєчників (17,7%) і консервативна міомектомія (17,3%). Поряд з цим, в мету і задачі нашого дослідження не входила оцінка ефективності проводимих лікувально-профілактичних заходів з приводу неплідності, що достатньо добре висвітлено у сучасній літературі (Л.І.Іванюта,1990; Т.Я.Москаленко,1995). Ми констатували факт настання вагітності і проводили вивчення особливостей преморбідного фону, а також акушерської і перинатальної патології.
Серед широкого спектра основної і супутньої генітальної патології найчастіше мали місце різні порушення менструального циклу (93,3%); полікістоз яєчників (80,3%); патологія шийки матки (56,1%), а також хронічний сальпінгоофорит (26,7%). Безумовно, частота різних видів гінекологічної захворюваності напряму залежала від форми неплідності, однако звертає на себе увагу і висока питома вага сполучних форм, частота яких зростає з року в рік (В.П.Сметнік,1990; Є.М.Віхляєва та співавт.,1997).
На думку Л.В.Тимошенко та співавт. (1993, 1994) супутня екстрагенітальна патологія відіграє суттєву роль в клінічному перебігу самої неплідності, в чому можна було переконатися виходячи з отриманих нами даних. Аналізуючи основні форми соматичної захворюваності можна виділити високий рівень супутнього ожиріння (40,5%), а також нейроциркуляторної дистонії (31,1%). Серед решти видів екстрагенітальної патології звертає на себе увагу значна частота пієлонефриту (20,6%) та захворювань щитовидної залози (14,7%). Наявність такого несприятливого преморбідного фону, природньо, сказалася на частоті і ступені вираженості різних ускладнень вагітності.
При клінічній оцінці перебігу І половини вагітності звертає на себе увагу висока питома вага загрози переривання (66,6%) і ранніх токсикозів (41,0%). Аналіз за групами показав суттєву різницю, в основному, у жінок зі змішаною і трубною формами неплідності. Це виражалось у більш високій частоті загрози переривання в ІІ групі – 97,8%, в той час як в ІІІ – цей показник склав всього лише 40,8%. Встановлені закономірності свідчать про початок формування фетоплацентарної недостатності у жінок, в першу чергу, з ендокринною і змішаною неплідністю, ще на ранніх термінах вагітності, що, надалі, призвело до розвитку серйозних акушерських і перинатальних ускладнень.
Дані літературі до даної проблеми нечисленні, в основному, торкаються питань профілактики і лікування загрози переривання у всіх термінах (С.П.Писарева та співавт.,1991; В.Л.Тютюннік,1994). Поряд з цим, не всі питання даного напрямку широко освящені, в чому можна переконатися на прикладі отриманих нами результатів. Так, загроза передчасних пологів дійсно є самим частим ускладненням ІІ половини вагітності, досягаючи 81,9%. Серед всіх форм неплідності найбільш високий показник даної патології відмічено в І групі – 88,8%, а самий низький в ІІІ – 49,0%. Крім того, досить таки суттєвим є і частота пізніх токсикозів – 77,3%, але з явним переважанням легких форм (65,5%). При цьому, характерним є той факт, що у всіх групах цей показник не зазнавав достовірних різниць (р>0,05). Рівень фетоплацентарної недостатності серед загального числа хворих склав 52,1% з переважанням в ІІ групі (57,1%) і самим низьким значенням – в ІІІ (40,8%). Відносна кількість випадків анемії декілька перевищувала рівень загальної популяції – 59,6% (В.Я.Голота,1990; А.Я.Сенчук,1996), поряд з цим при змішаній формі неплідності дане значення досягало 69,2%, а при трубній – 44,9%. Така висока частота різних акушерських ускладнень, що розвиваються під час вагітності у жінок з неплідністю в анамнезі, свідчить про необхідність розробки удосконаленої лікувально-профілактичної методики з урахуванням форми і виду неплідності.
Вариант розродження жінок з різними формами неплідності є предметом гострих дискусій як у нас в країні, так і за кордоном (В.І.Кулаков та співавт.,1996; В.І.Краснопольський та співавт.,1997; Л.І.Іванюта та співавт.,1998; J.N.Martin et.al.,1997). Згідно отриманих результатів сумарна частота абдомінального розродження серед всіх обстежених хворих склала 50,6%, при цьому питома вага планових операцій була всього лише 46,4%, що є досить таки низьким показником для жінок з неплідністю в анамнезі. Для більш повної характеристики даного питання ми провели оцінку основних супутніх показань до операції кесарева розтину. Так, найчастіше зустрічались два основних показання: вікова первородяща (86,3%) і внутрішньоутробна гіпоксія плода (75,4%). Це було зумовлено тривалістю перебігу неплідності (6,40,4 років), а також високим рівнем пізніх токсикозів (77,3%) і фетоплацентарною недостатністю (52,1%). В додаток до цього, суттєвим були питома вага крупного плода (26,9%); тазового передлежання (23,9%); аномалій пологової діяльності (18,1%) і передчасного розриву плодових оболонок (16,8%). Аналіз за групами супутніх показань свідчить про те, що тільки в ІІІ групі частота внутрішньоутробної гіпоксії плода була достовірно нижче порівняно з загальним показником – до 44,9% (р0,05); вірусної інфекції (по 10,0%) та загострення екстрагенітальної патології (по 6,7%) була однаковою в обох групах. Порівняно з цим, при веденні жінок за розробленою нами методикою рівень загрози переривання в ранні терміни вагітності був на порядок нижчим (33,3% порівняно з 60,0%; р0,05). Наведені дані свідчать про те, що удосконалення лікувально-профілактичної методики ведення вагітності у жінок з неплідністю в анамнезі дозволило суттєво знизити частоту основних ускладнень як в І, так і в ІІ половині вагітності. Крім описаного вище психоемоційного фактору, суттєво вплинуло включення в даний комплекс засобів, які поліпшують біосинтез білка в плаценті (гепа-мерц; цитохром С і есенціале), а також імунокоректорів, що мають білоксинтезуючі властивості (нуклеінат натрію і спленін).
З метою адекватної оцінки стану фетоплацентарного комплексу ми використовували комплекс ехографічних, доплерометричних і радіоімунологічних методів дослідження, на ефективність яких вказувало багато вітчизняних дослідників (Є.Т.Михайленко,1995; В.В.Абрамченко,1996; Є.А.Чернуха,1997). При першому обстеженні (28-29 тижнів), у жінок із загальноприйнятою методикою ведення підвищується частота гіперехогенних включень (до 16,7%; р0,05). Надалі (32-33 тиж.) відбувається достовірне зниження показниів кровотоку в артеріях пуповини і аорті плода: систоло-діастоличне відношення – до 2,090,05 (р0,05); “тазове передлежання” (20,0%; р>0,05) і “крупний плід” (13,3%; р>0,05) залишилися без достовірних відмінностей. Материнської летальності і вимушеного видалення матки при розродженні ми не спостерігали.
При вивченні перинатальних результатів розродження можна вказати на ту обставину, що факт народження недоношених дітей мав місце тільки в ІV групі (6,7%) і основною причиною явився передчасний розрив плодових оболонок в 34-35 тижнів вагітності. Дуже показовими є і значення гіпотрофії і асфіксії різного ступеня вираженості. Так, при загальноприйнятому веденні жінок ці показники склали 66,7% і 26,7%, (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020