.

Ізольовані, множинні та поєднані пошкодження таза (травматична хвороба, метаболізм, оцінка важкості, прогноз, лікування): Автореф. дис… д-ра мед. на

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 4800
Скачать документ

Харківський науково-дослідний інститут ортопедії
та травматології ім. проф. М.І.Ситенка

ПАСТЕРНАК Віктор Миколайович

УДК 616.718.19-001-092-008.9-037-08+617-001

ІЗОЛЬОВАНІ, МНОЖИННІ ТА ПОЄДНАНІ ПОШКОДЖЕННЯ ТАЗА
(травматична хвороба, метаболізм, оцінка важкості,
прогноз, лікування)

14.01.21 – травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Харків – 1998

Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті МОЗ України

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор
Бабоша Валентин Олександрович,
Донецький державний медичний університет,
завідувач кафедри травматології та ортопедії

Член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Єльский Віктор Миколайович,
Донецький державний медичний університет,
завідувач кафедри патологічної фізіології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Бітчук Денис Дмитрович,
Харківський державний медичний університет,
завідувач кафедри травматології, ортопедії і ВПХ

доктор медичних наук, професор
Попов Василь Антонович,
Київська медична академія післядипломної освіти,
завідувач кафедри травматології та ортопедії № 2

доктор медичних наук, професор
Голобородько Микола Костянтинович,
Харківський науково-дослідний інститут загальної та невідкладної хірургії, завідуючий відділенням травматичного шоку, анестезіології і реанімації

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
кафедра травматології та ортопедії, МСЕ та ФПО

Захист відбудеться “ 25 ” грудня 1998 р. об 1130 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Харківського науково-дослідного інституту ортопедії та травматології ім. проф. М.І.Ситенка (310024, м.Харків, вул. Пушкинська. 80).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківського науково-дослідного інституту ортопедії та травматології ім. проф. М.І.Ситенка (310024, м.Харків, вул. Пушкинська. 80).

Автореферат розісланий “ 23 ” листопада 1998 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук Радченко В.О.

Загальна характеристика дисертації

Актуальність роботи
Постраждалі з пошкодженнями таза являють собою один з найбільш важких і складних контингентів хворих на всіх етапах лікування. Сучасна травма характеризується зростанням питомої ваги і важкості анатомо-морфологічних структур пошкодження таза (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., Улашев У.У., 1990; Segur J.M. et аl., 1990; Корж О.О., Кулиш Н.И., 1993; Щеткин В.А., Шарифуллин Ф.А., Якимов С.А., 1996; Стэльмах К.К., 1996), збільшенням кількості постраждалих з множинною і поєднаною травмою (Дубров В.Э., 1990; Chan L. et al., 1994; Poole G.V., Ward E.F., 1994; Pohlemann T. et al., 1994; Бітчук Д.Д. з співавт., 1996).
Багатоманітність характеру пошкоджень таза і можливих варіантів поєднань з іншими пошкодженнями опорно-рухового апарату і внутрішніх органів, часто з порушенням вітальних функцій, труднощі діагностики, складність лікувальної тактики, висока вірогідність розвитку найрізноманітніших ускладнень, значний відсоток незадовільних наслідків лікування вимагають розробки більш досконалих методів і тактики лікування постраждалих з множинною і поєднаною травмою таза.
За останні 15-20 років травматологія збагатилась на нові, більш досконалі та ефективні методики лікування пошкоджень таза (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., Улашев У.У., 1990; Costa P. et al., 1992; Broos P. et al., 1992; Кутепов С.М., 1996; Бітчук Д.Д. з співавт., 1996) і опорно-рухового апарату в цілому (Бецишор В.К., 1988; Грязнухин Э.Г., 1989; Браду Ю.И., Бэц Г.В., 1991). До цього часу накопичені і узагальнені певні дані про адаптаційно-компенсаторні і патологічні зміни, що відбуваються в організмі у відповідь на травму (Дерябин И.И., 1983; Селезнев С.А., Худайберенов Г.С., 1984; Гринев М.В., Гвоздев М.П., 1991; Калинкин О.Г., 1992; Ерюхин И.А., 1994).
Травматична хвороба (ТХ) у постраждалих з важкими пошкодженнями, множинною та поєднаною травмою таза виявляє себе системними порушеннями гемодинаміки з вираженою гіповолемією, змінами складу крові і характеризується значними змінами гомеостазу, що наступають внаслідок морфо-функціональних порушень у всіх органах і системах. Це потребує комплексного підходу до лікування. Відомі дані представляють визначені загальнопатологічні закономірності ТХ.
У цей час не існує єдиного погляду про вибір тактики і методів лікування постраждалих з пошкодженнями таза. Далекі від свого вирішення питання прогнозування, профілактики і лікування ускладнень, і в цілому лікувальна тактика на етапах. У патогенезі ТХ недостатньо розроблені питання відновлення обмінного гомеостазу і його особливості у залежності від застосованих методів лікування і термінів їх здійснення.
Вважається доцільним комплексний підхід до лікування постраждалих з пошкодженнями таза, заснований на знаннях про особливості патогенетичних механізмів і патофізіологічних змін, що обумовлені анатомо-морфо-функціональними особливостями тазової області. Думку про необхідність диференційованого дослідження і необхідність вивчення не тільки загальної, але й приватної патофізіології травми В.К.Кулагин висловив ще у 1978 році. М.И.Лыткин, В.П.Петленко (1988) вважають, що аналіз особливостей ТХ при травмах різноманітної локалізації є одним з перспективних шляхів вирішення цієї проблеми. Крім того, удосконалення традиційних методів і розробка нових способів лікування постраждалих з пошкодженнями опорно-рухового апарату, за нашою думкою, потребує патофізіологічного осмислення та патогенетичного обгрунтування.
Викладене свідчить про актуальність і необхідність вивчення особливостей перебігу ТХ, динаміки метаболічних процесів і їх залежності від важкості пошкоджень таза, застосованих методів лікування і термінів їх здійснення, а також вивчення особливостей метаболічних змін при різного характера запальних ускладненнях, розробка методів їх прогнозування і профілактики. Вважається доцільним диференційований підхід до лікування, розробка питань хірургічної тактики, обгрунтування лікувального комплексу з урахуванням патогенетичних особливостей перебігу ТХ у постраждалих з травмою таза.
Все це послугувало підставою до проведення даного дослідження.

Мета дослідження
Розробити систему надання спеціалізованої медичної допомоги постраждалим з травмою таза на підставі вивчення патогенезу, важкості і прогнозу травматичної хвороби, характеру і динаміки метаболічних процесів, що дозволить поліпшити наслідки лікування і знизити летальність.

Завдання дослідження
1. Вивчити характер травми таза, визначити структуру її змін; удосконалити класифікацію травми таза.
2. На підставі вивчення анатомо-морфологічних структур пошкодження розробити диференційовану оцінку і встановити бали важкості пошкоджень таза.
3. Визначити особливості і залежність перебігу травматичної хвороби від характеру пошкоджень таза, застосованих методів лікування і термінів їх здійснення.
4. Встановити стан процесів обміну у постраждалих з різного характеру пошкодженнями таза і варіантами перебігу травматичної хвороби.
5. Розробити і удосконалити методи іммобілізації і лікування пошкоджень таза.
6. Визначити критерії прогнозування і ранньої діагностики ускладнень у постраждалих з пошкодженнями таза.
7. Розробити диференційовану систему лікування постраждалих з пошкодженнями таза і профілактики ускладнень.
8. На підставі вивчення наслідків лікування у найближчому і віддаленому періодах дати оцінку ефективності розробленої системи лікувальних заходів.

Матеріал та методи дослідження
Робота заснована на аналізі наслідків лікування 1167 постраждалих з пошкодженнями таза (множинний та поєднаний характер травми мав місце у 764 спостереженнях – 65,47%), що знаходилися на лікуванні у Донецькій обласній клінічній травматологічній лікарні вподовж останніх 16 років. Віддалені результати лікування у термін від 6 місяців до 16 років вивчені у 668 хворих. У роботі використані клінічні, рентгенографічні, клініко-біохімічні, бактеріологічні, електрофізіологічні і математичні методи дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Робота є фрагментом комплексних держбюджетних тем науково-дослідної роботи кафедри травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету і НДІТО (№ держ. реєстрації 01860038117; UAO1002284Р), госпдоговірної теми НДР (№ держ. реєстрації 01880075820).

Наукова новизна роботи
Вперше на прикладі великого промислового центру здійснено аналіз характеру травми і анатомо-морфологічних структур пошкодження таза, що дозволяє дати соціально-медичну оцінку і провести розробку організаційних і медичних заходів. У класифікацію пошкоджень таза введений додаток – фрагментарні пошкодження. Розроблена робоча класифікація ізольованих, множинних та поєднаних пошкоджень таза.
Методами багатофакторного математичного аналізу визначена диференційована оцінка важкості травм таза, встановлені бали важкості пошкоджень. Встановлені величини дефіциту ОЦК при різному характері пошкоджень таза, що дозволяє у гострому періоді травми на підставі клінічних і рентгенографічних даних правильно оцінити важкість стану постраждалого, повноцінно здійснювати реанімаційно-протишоковий комплекс.
Диференційовані особливості патогенетичних механізмів розвитку і перебігу травматичної хвороби у постраждалих з пошкодженнями таза.
На основі системного підходу вперше здійснена комплексна оцінка стану процесів обміну у постраждалих з різною важкістю пошкоджень таза, ускладненим і неускладненим перебігом ТХ. Встановлено, що основні патогенетичні механізми закладаються у гострому періоді травми. Динамічна оцінка біохімічних показників свідчить не тільки про характер перебігу травматичної хвороби, а й адекватність або неадекватність лікувального комплексу, що проводиться. Показано – ступінь вираженості і тривалості катаболічної реакції залежить від застосованих методів лікування і термінів їх здійснення.
Визначено ряд інформативних біохімічних показників гострого періоду травми (на тлі наявних змін гомеостазу, обумовлених важкістю травми), встановлені діагностичні коефіцієнти, які дозволяють кількісно визначити вираженість особливостей змін процесів обміну при розвитку запальних ускладнень. Розроблено новий спосіб їх прогнозування.
Розроблено і використано в лікувальній практиці ряд універсальних і спеціалізованих конструкцій апаратів позаосередкового остеосинтезу таза. Визначені показання, розроблена технологія їх використання при різних пошкодженнях таза. Розроблені нові пристрої і пристосування раціональної стабільної укладки таза і нижніх кінцівок, що забезпечують іммобілізацію у гострому періоді, репозицію і функціональне лікування на етапах. Біомеханічно обгрунтовані розроблені методики відкритого остеосинтезу лобкового симфізу. Розроблена диференційована система лікування постраждалих у залежності від характеру пошкоджень таза, множинного і поєднаного компонента травми. Розроблена лікувальна тактика, яка враховує наявність пошкоджень м’яких тканин тазової області і забезпечує можливість попередження запально-некротичних ускладнень.
З позицій концепції травматичної хвороби, на підставі оцінки основних видів обміну, дане обгрунтування розроблених лікувальних заходів, які спрямовані на зменшення метаболічних порушень, зниження ступеня вираженості і тривалості катаболічної фази обміну речовин.

Практичне значення роботи та впровадження у практику
Встановлені особливості основних патогенетичних факторів, які обумовлюють травматичну хворобу у постраждалих з пошкодженнями таза. Розроблена робоча класифікація, встановлена бальна оцінка важкості пошкоджень таза, визначені дефіцити ОЦК дозволяють диференційовано оцінити важкість стану постраждалих і здійснювати патогенетичний підхід до вибору лікувальної тактики.
Розроблені універсальні і спеціалізовані конструкції апаратів позаосередкового остеосинтезу таза і технологія їх використання, диференційовані показання. Розроблені нові пристрої раціональної стабільної іммобілізації і функціонального лікування таза і нижніх кінцівок. Біомеханічно обгрунтовані методики відкритого остеосинтезу лобкового симфізу. Удосконалена хірургічна тактика і лікування постраждалих з пошкодженням м’яких тканин тазової області, розроблена методика демпферного підвішування таза, яка попереджує розвиток нейротрофічно-некротичних ускладнень.
Проведений комплекс біохімічних досліджень, їх аналіз дозволив одержати нові дані про стан процесів обміну у постраждалих з пошкодженнями таза різної важкості, ускладненим і неускладненим перебігом ТХ. Встановлені інформативні показники і розроблено новий спосіб ранньої діагностики і прогнозування запальних ускладнень. Визначено, що вивчені показники динаміки процесів обміну, які проведені у групах постраждалих з різними методами лікування пошкоджень таза і термінами їх здійснення, є об’єктивними критеріями ефективності здійснених лікувальних заходів і дають можливість удосконалення патогенетичної терапії. Ранній остеосинтез нестабільних пошкоджень таза з позицій концепції ТХ – патогенетично обгрунтований.
Впровадження результатів дослідження, застосування розробленого комплексу лікувальних заходів дозволило, у групі постраждалих з нестабільними пошкодженнями таза і поєднаним характером травми знизити на 30,46% летальність у перші три доби від моменту травми і на 8,63% – від різних ускладнень перебігу травматичної хвороби. Число добрих віддалених результатів лікування нестабільних пошкоджень таза збільшилось на 30,19% і загальних віддалених наслідків на 31,48%.
Базуючись на проведених дослідженнях, розроблені 2 методичних рекомендацій, 3 інформаційних листа, 1 рекомендації для лікувально-профілактичних закладів. Результати роботи, технологія позаосередкового остеосинтезу таза та пристрої для його здійснення упроваджені на клінічних базах кафедр травматології і ортопедії Донецького, Луганського, Кримського медичних університетів, Запорізького інститута удосконалення лікарів та 23 травматологічних відділеннях лікарень м. Донецька, Донецької, Запорізької і Луганської областей.
Матеріали роботи використовуються у лекційному курсі та при проведенні практичних занять з студентами і лікарями-інтернами Донецького державного медичного університету.

Особистий внесок автора
Представлені в роботі матеріали проведених досліджень є особистим внеском автора в розроблену проблему. Особисто автором обгрунтовано мету та завдання дослідження, вибір сучасних методичних засобів, проведено комплекс наукових досліджень, обстеження постраждалих адекватними методами діагностики. Здійснена математична обробка та аналіз результатів, їх теоретичне обгрунтування з науковими висновками та практичними рекомендаціями. Автор довів доцільність застосування стабілізації та використання позаосередкового остеосинтезу таза у гострому періоді травматичної хвороби. Розробив патогенетично обгрунтовану систему надання спеціалізованої медичної допомоги постраждалим у залежності від характеру пошкоджень таза, множинного та поєднаного компонента травми. Особисто оперував та курирував більшу частину постраждалих. Запропонував ідею та був основним розробником 3 винаходів конструкцій апаратів позаосередкового остеосинтезу таза, 1 винахода на пристрій раціональної іммобілізації таза і нижніх кінцівок, що забезпечує репозицію і функціональне лікування на етапах, 2 винаходів за методиками відкритого остеосинтезу лобкового симфізу, 1 – спосіб прогнозування перебігу травматичної хвороби, які захищені авторськими свідоцтвами та патентами. Обгрунтував тактику і технологію використання розроблених апаратів позаосередкового остеосинтезу таза. Приймав безпосередню участь у впровадженні результатів дослідження у практичну медицину.

Апробація роботи
Матеріали дисертації доповідані та обговорені на сесії республіканського науково-учбово-практичного об’єднання “Травматологія та ортопедія”, що присвячена 70-річчю Київського науково-дослідного інституту ортопедії (Київ, 1989); ІІІ Міжнародному семінарі по удосконаленню апаратів і методів зовнішньої фіксації (Рига, 1989); Міжнародній конференції “Медицина катастроф” (Москва, 1990); ХІІ Всесоюзному з’їзді рентгенологів та радіологів (Ленинград, 1990); республіканських науково-практичних конференціях “Медико-социальные и биологические аспекты безопасности движения на городском пассажирском транспорте” (Донецк, 1990), “Инвалидность от травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, вопросы реабилитации” (Винница, 1990), “Профилактика осложнений при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата (Донецк, 1991), з рентгенології (Кировоград, 1991), “Роль центрів кістково-гнійної хірургії в діагностиці, профілактиці та лікуванні хворих на остеомієліт в Україні” (Житомир, 1996), “Курортная реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата” (Одесса, 1996), “Удлинение конечностей, замещение дефектов костей” (Крым, Ялта, 1996); пленумах правління наукового товариства ортопедів-травматологів України “Пошкодження та захворювання таза” (Херсон, 1993), “Гнійні ускладнення в ортопедії і травматології” (Полтава, 1995); VIII школі країн СНД з біології і патології опорно-рухового апарату (Київ, 1996); 6 з’їзді травматологів і ортопедів Росії (Нижний Новгород, 1997); на міжобласних науково-практичних конференціях (Луганськ, 1996, Дніпрорудне, 1996); засіданнях Донецького обласного наукового товариства травматологів-ортопедів (1989, 1991, 1993, 1994, 1995, 1996) і анестезиологів-реаніматологів (1995).

Публікації
За матеріалами роботи опубліковано 65 наукових робіт, у тому числі 2 методичних рекомендацій, 3 інформаційних листа, 1 рекомендації для лікувально-профілактичних закладів. Результати роботи захищені авторськими свідоцтвами а.с. 1109136, 1644936, 1667851 і патентами: 1804316, патент РФ 2015688, патент України 6574, 20023.

Обсяг та структура дисертації
Робота написана російською мовою, складається з введення, 8 глав, висновків і покажчика літератури. Дисертація викладена на 328 сторінках, ілюстрована 73 таблицями, 4 схемами, 58 малюнками. Покажчик літератури – 58 сторінок, має 419 вітчизняних (у тому числі країн СНД) та 206 іноземних джерела. Додаток А на 17 сторінках має список хворих, дані про яких покладені у основу роботи; додаток Б – 45 сторінок – акти впровадження.

ЗМІСТ РОБОТИ

Рішення задач роботи здійснювалося у ході лікування і дослідження 1167 постраждалих з різного характеру та важкості пошкодженнями таза, які знаходилися на лікуванні в обласній клінічній травматологічній лікарні м. Донецька вподовж останніх 16 років. Ізольовані, множинні та поєднані пошкодження таза мали місце у 733 (62,81%) чоловіків та 434 (37,19%) жінок.
Матеріальні причини та обставини пошкоджень таза у переважній більшості випадків носили масивний характер, діяли з великою динамічною силою та мали фазний характер. Основна кількість пошкоджень сталася внаслідок транспортних пригод – 616 (52,78%). Виробничі травми – 264 (22,62%) постраждалих.
Ізольована травма таза була у 403 (34,53%) постраждалих, у 168 (14,40%) – множинна, у 591 (50,64%) – поєднана, і у 5 (0,43%) – комбінована.
Травма внутрішніх органів і систем характеризувалася переважним ураженням центральної нервової системи – 425 постраждалих (71,31%), потім пошкодженнями органів грудної клітини – 149 (25,00%), малого таза – 136 (22,82%), черевної порожнини – 108 (18,12%). Структура поєднаної травми таза свідчить про значний ступінь механічного впливу. Одночасне пошкодження таза, опорно-рухового апарату (ОРА) та внутрішніх органів мало місце у 70,47% спостережень (420 постраждалих); одночасне пошкодження внутрішніх органів двох та більше анатомо-топографічних областей – у 41,95% (250 постраждалих).
Відкриті пошкодження таза мали місце у 5,06% спостережень.
Багатоподібність пошкоджень таза, різних за характером та локалізацією травм внутрішніх органів і переломів інших сегментів ОРА, обумовила необхідність розробки робочої класифікації, у основу якої покладено характер анатомічних структур пошкодження таза.
Розроблена робоча класифікація ізольованої, множинної та поєднаної травми таза передбачає чотири групи пошкоджень таза.
І група – переломи таза без порушення безперервності тазового кільця (стабільні переломи).
ІІ група – переломи та пошкодження з порушенням безперервності одного з відділів тазового кільця (умовно стабільні пошкодження таза).
ІІІ група – переломи та пошкодження з порушенням безперервності одночасно переднього та заднього відділів тазового кільця (нестабільні переломи).
IV група – переломи вертлюжної западини з звихом (підзвихом) стегна і без нього. У цій групі ми виділяємо два основних види переломів: переломи вертлюжної западини без порушення безперервності тазового кільця і переломи з порушенням безперервності тазового кільця.
У класифікацію пошкоджень таза введене доповнення – фрагментарне пошкодження, яким є подвійне (або більше) пошкодження переднього або заднього відділів тазового кільця, а також пошкодження переднього і (або) заднього півкільця, що супроводжується переломом вертлюжної западини, який також порушує безперервність тазового кільця.
У наданні допомоги постраждалим з пошкодженнями таза за досліджуваний інтервал часу можна виділити три періоди (І-й – 1980-1984 рр. – 336 хворих; ІІ-й – 1985-1989 рр. – 308; ІІІ-й – 1990 -1995 рр. – 523), що розрізняються за методичним підходом до питань комплексного лікування постраждалих. У ці періоди нами розроблювалася, апробовувалася, удосконалювалася та здійснювалася патогенетично обгрунтована, з позицій ТХ, система надання спеціалізованої допомоги постраждалим з пошкодженнями таза.
Травма таза, за даними порівняльного статистичного аналізу перших та останніх п’яти років спостереження, характеризувалася кількісним зростанням числа постраждалих з множинною та поєднаною травмою і якісною зміною структури – на 17,04% виросла кількість постраждалих з нестабільними пошкодженнями таза і зменшилась на 13,68% кількість спостережень з пошкодженнями без порушення безперервності тазового кільця. Постраждалі з пошкодженнями таза, що порушують безперервність переднього та заднього його відділів – нестабільні пошкодження таза – склали найбільш численну групу – 30,93% (361).
Більшість постраждалих (61,8%) доставлені у ОКТЛ вподовж перших двох годин після травми; 18,7% – у термін від 2 до 4 годин, з їх числа 110 – постраждали внаслідок шахтної травми; у термін, що перевищує 24 години – 11,74%.
Важкість загального стану постраждалих при надходженні залежала від величини анатомічних пошкоджень таза та тканин тазової області, наявності та характеру пошкоджень інших сегментів скелета, функціональних та анатомічних пошкоджень головного мозку та внутрішніх органів, а також змін у діяльності центральної нервової, серцево-судинної, дихальної, ендокринної систем, процесів обміну, які наставали, як відповідна реакція на травму, крововтрату і носили динамічний характер.
Шок у постраждалих з ізольованою травмою мав місце у 12,90% (52 спостереження з 403), з множинним характером травми – у 45,24% (76 з 168), з поєднаною травмою – у 72,82% (434 з 596).
Летальні наслідки з загальної кількості постраждалих з ізольованою травмою таза склали 0,74%, у всіх спостереженнях пошкодження таза носили нестабільний характер, що склало у цій групі 5,77%. Смертність у групі постраждалих з нестабільними пошкодженнями таза та з травмою ОРА – 31,25%. Постраждалі з порушенням безперервності переднього та заднього відділів тазового кільця у групі поєднаних пошкоджень склали найбільш важку клінічну групу – кількість летальних наслідків – 48,66%.
Найбільша кількість летальних наслідків припадає на першу добу – 65,35%, вподовж перших трьох діб загинуло 75,33% постраждалих. Основні причини смертельних наслідків – травматичний шок та масивна крововтрата. Це говорить як про важкість травми, так і про те, що найбільш складні завдання щодо поліпшення результатів лікування, зниження летальності, повинні вирішуватися від моменту надходження постраждалого, і вони вимагають комплексного, патогенетично обгрунтованого підходу.
При розробці методів диференційованого підходу до тактики лікування проведено ретроспективний аналіз 720 історій хвороб постраждалих з різними за характером пошкодженнями таза. На підставі математичного аналізу ряду рівнянь регресії здійснено визначення диференційованої оцінки важкості пошкоджень таза (табл.). Це дозволило доповнити шкалу бальної оцінки важкості травм і використовуючи методику прогнозування Санкт-Петербурзького НДІ швидкої допомоги одержати у 93% випадків вірогідний прогноз.

Таблиця
Бальна оцінка шокогенності травм таза

№ Найменування пошкоджень Бал
1. Ізольовані, крайові переломи кісток таза, перелом крижів нижче за рівень
крижово-клубових суглобів, перелом куприка. 0,1
2. Однобічні переломи переднього півкільця таза, розрив симфізу; переломи
дна вертлюжної западини із звихом (підзвихом) стегна без порушення
безперервності тазового кільця. 0,5
3. Переломи переднього півкільця таза + розрив лобкового симфізу із
зміщенням фрагменту. 1,0
4. Множинні (фрагментарні) переломи переднього півкільця таза; множинні
переломи вертлюжної западини з порушенням безперервності тазового
кільця. 1,5
5. Множинні (фрагментарні) переломи переднього півкільця таза + переломи
вертлюжної западини без порушення безперервності тазового кільця. 2,0
6. Множинні переломи переднього півкільця таза + переломи вертлюжної
западини з порушенням безперервності тазового кільця (фрагментарні
переломи переднього + передньо-бокового відділу тазового кільця). 2,5
7. Переломи з порушенням безперервності переднього та заднього відділів
тазового кільця (нестабільні переломи). 4,0
8. Переломи з порушенням безперервності тазового кільця одночасно у
передньому, задньому відділах та в області вертлюжної западини
(біфрагментарні переломи тазового кільця). 5,0
9. Відкритий множинний перелом кісток таза з порушенням стабільності
таза, з наявністю поширеної рани, з розтрощенням м’яких тканин. 7,0
10. Відрив половини таза. 12,0
11. Пошкодження уретри, сечового міхура. Рвана рана тазової області. 1,0
12. Поширене пошкодження м’яких тканин тазової області (скальпована рана
з розтрощенням м’яких тканин, відшарування шкіри, підшкірно-жирової
клітковини, поширена гематома тазової та поперекової областей). 1,5

Взаємозалежність важкості загального стану постраждалих та важкості їх пошкоджень дозволила згуртувати групи постраждалих, що вивчаються, як за важкістю пошкоджень таза, так і політравми в цілому: 1 – легкі пошкодження, 2 – пошкодження середньої важкості, 3 – важкі пошкодження. Аналогічним чином виділяються контингенти спостереження у перших трьох групах політравми таза. 4 група поєднує спостереження з дуже важкою політравмою. Постраждалі цієї групи надходять у дуже важкому стані, у шоці ІІІ ступеню, або у термінальному стані, що обумовлено нестабільним пошкодженням таза у поєднанні з важкими пошкодженнями органів грудної клітини, черевної порожнини, важкою ЧМТ, у більшості спостережень з наявністю переломів великих сегментів ОРА.
У період травматичного шоку діють генетично детерміновані енергомісткі механізми термінової адаптації. Катаболічний шлях обміну є патогенетичною основою формування наступних структурних змін у тканинах і органах. Це обумовлює значимість комплексу заходів, що здійснюються у гострому та ранньому посттравматичному періодах, як таких, що визначають прогноз та кінцевий результат лікування в цілому. У основі лежить взаємозв’язок трьох груп факторів:
– характер одержаних пошкоджень;
– стан адаптаційно-компенсаторних можливостей організму постраждалого;
– адекватність протишокового комплексу.
Головною ланкою, згідно з нашими спостереженнями, є компенсаторно-адаптаційні резерви організму. Несприятливі варіанти перебігу обумовлені:
1) недостатністю компенсаторно-адаптаційних резервів внаслідок важкості морфологічних порушень у органах і системах у взаємозв’язку з характером пошкоджень та соматичним статусом на момент травми, ступенем зниження резервів компенсації;
2) нереалізованістю компенсаторно-адаптаційних резервів у зв’язку з тим, що можливі механізми компенсації не увімкнулися і не були забезпечені здійснюваним комплексом лікувальних заходів.
Відомі патогенетичні фактори ТХ – біль, крововтрата, інтоксикація, гіподинамічний синдром – мають у постраждалих з пошкодженнями таза визначені особливості, які обумовлені анатомо-морфологічними структурами пошкодження.
Це обумовлює те, що лікувальний комплекс гострого періоду травми повинен передбачати заходи, які забезпечують повноцінну стабілізацію і можливу корекцію пошкоджених структур таза, тим самим знижуючи інтенсивність больових подразнень і величину обсягу крововтрати. Сказане дозволяє вираз “нестабільний перелом таза” ідентифікувати з словом “шок”, визначаючи необхідність термінового надання допомоги. Патогенетично це обгрунтовано необхідністю зменшення больового синдрому та обсягу крововтрати шляхом стабілізації фрагментів таза, позаосередкового остеосинтезу у гострому періоді травми.
Аналіз обмінного гомеостазу за неускладненого (без ускладнень – БУ) перебігу ТХ здійснений у трьох групах постраждалих з різною важкістю пошкоджень таза при консервативних методах лікування: І група (І-БУ) – загальний бал важкості травми до 1,0; ІІ група – (ІІ-БУ) – загальний бал важкості травми від 1 до 4 (2,8±0,21); ІІІ група (ІІІ-БУ) – загальний бал важкості вищий за 4 – 5,6±0,29.
Вивчення морфологічного складу крові, у динаміці перебігу ТХ, показало відповідність його важкості пошкоджень, і характеризувалося різним ступенем вираженості величин зниження кількості еритроцитів і вмісту гемоглобіну, розвитком нормохромної анемії, гемолізу, пригнічення гемопоезу, нейтрофільним лейкоцитозом, абсолютною лімфопенією.
Для оцінки біохімічного статусу постраждалих визначали у плазмі крові такі показники: електроліти (калій, натрій, кальцій), загальний білок та білкові фракції, загальний холестерин, тригліцериди, глюкозу, сечовину, сечову кислоту, креатинін, білірубін та його фракції, ліпопротеїди, активність альфа-амілази, амінотрансфераз, фосфатаз, гамма-глютамінтрансферази (ГГТ), креатинкінази, лактатдегідрогенази (ЛДГ), ДНК-ази, РНК-ази, катепсина Д, малоновий діальдегід (МДА), дієнові кон’югати (ДК), перекисний гемоліз еритроцитів (ПГЕ), рівень молекул середньої маси (МСМ). Біохімічні дослідження проводили на 1-2, 3, 4-7, 8-14, 5-21, 22-30 добу від моменту травми.
Особливістю біохімічних показників у досліджуваних групах було те, що вивчення здійснювалося у клінічних умовах, одночасно з проведенням комплексу лікувальних заходів.
Зниження концентрації загального кальцію відзначене уподовж 1-2 діб від моменту травми у групах ІІ-БУ (2,16±0,07 ммоль/л) та ІІІ-БУ (1,96±0,13 ммоль/л), як свідчення того, що важка механічна травма призводить до гіпокальціємії. Вміст натрію і калію у плазмі крові у постраждалих з різним ступенем важкості пошкоджень не виходив за межі коливання фізиологічної норми.
Рівень загального білка крові, величини гіпоальбумінемії та гіперглобулінемії коррелювали з важкістю пошкоджень, обсягом крововтрати; при цьому найнижчі цифри вмісту білка у досліджуваних груп постраждалих відзначені на 3 добу від моменту травми (гр. І-БУ – 62,67±2,40 г/л; гр. ІІ-БУ – 60,27±1,78 г/л; гр. ІІІ-БУ – 55,88±1,27 г/л). Підвищення рівня альфа-1-глобулінів максимально відбувалося уподовж першого тижня від моменту травми. Склад фракції гамма-глобулінів підвищувався, починаючи з кінця першого тижня ТХ.
Найвищі показники вмісту креатиніну у всіх групах відзначені вподовж перших 3-х діб вивчення, при цьому максимальні – у групі важких пошкоджень. Це, у першу чергу, було пов’язаним з вираженістю катаболічних процесів білкових структур м’язової тканини. У подальшому спостерігалася стійка тенденція до зменшення показників у всіх групах.
Висока концентрація глюкози у постраждалих з пошкодженнями середньої важкості і важкими, що є найбільш вираженою вподовж перших трьох діб (6,57±0,59 ммоль/л і 6,33±0,33 ммоль/л), свідчила про підвищення енергетичних витрат організму. У ці ж терміни також є найбільш вираженою активність ЛДГ (гр. ІІІ-БУ – 914,70±95,76 u/l; гр. ІІ-БУ – 826,25±164,39 u/l). З 4-7 доби у вказаних групах починалося поступове зниження активності ЛДГ, а з третього тижня – відновлювалися її нормальні значення.
У динаміці перебігу ТХ на 3 добу від моменту травми у постраждалих відзначене зниження показників концентрації ліпопротеїдів альфа та пре-бета (гр. ІІ-БУ – 16,95±1,91%; гр. ІІІ -БУ – 18,03±2,93%) і підвищення концентрації ліпопротеїдів класу бета вище рівня верхньої межі норми (гр. ІІ-БУ – 56,40±1,23%; гр. ІІІ-БУ – 52,34±2,73%). У групі І-БУ вказані зміни показників носять характер тенденції, але не виходять за межі норми.
Гіпохолестеринемія у групі ІІІ-БУ відзначалася уподовж перших двох тижнів вивчення, а у групі ІІ-БУ – вподовж перших трьох діб з подальшою нормалізацією.
Збільшення у плазмі крові концентрації ДК відбувалося у всіх групах, які вивчалися. У групі І-БУ це збільшення мало місце вподовж лише перших трьох діб від моменту травми. У групах ІІ-БУ та ІІІ-БУ підвищення концентрації ДК відзначене вподовж всього періоду спостереження. Показники ПГЕ і концентрації МДА також були вище у групах постраждалих з важкими і середньої важкості пошкодженнями.
Показники АсТ та АлТ, креатинкінази, РНК-ази, ДНК-ази, катепсина Д знаходилися у прямому зв’язку з важкістю пошкоджень, відображаючи ферментативну активність на етапах перебігу ТХ. Найбільші значення показники мали у перші три доби. Наступні терміни вивчення (3-4 тижні) характеризувалися поступовим зниженням активності цих ферментів.
Найбільш високі цифри активності ГГТ та лужної фосфатази отримані у групі ІІІ-БУ вподовж 2-3 тижня дослідження.
Концентрація загального білірубіну у групах І-БУ та ІІ-БУ не збільшувалася, у групі ІІІ-БУ найвищі показники відзначені у 1-2 добу від моменту травми (31,57±8,08 ммоль/л) з подальшим поступовим зниженням до рівня норми вподовж перших двох тижнів вивчення. Зміни концентрації вільного білірубіну у групі ІІ-БУ мали місце вподовж перших семи діб від моменту травми, у групі ІІІ-БУ цифри були вищими, ніж у інших досліджуваних групах і суттєво відрізнялися від показників норми вподовж всього періоду вивчення.
Рівень середньомолекулярних олігопептидів був підвищеним у всіх досліджуваних групах. У групі І-БУ це підвищення відзначили лише у 1-2 добу дослідження. У групах з пошкодженнями середньої важкості і важкими концентрація МСМ у крові була пропорційно вищою; терміни перевищення показників норми склали у гр.ІІ-БУ – 14 днів, а у гр.ІІІ-БУ – 21 день.
Аналіз результатів біохімічних досліджень показав, що вже в гострому періоді травми відбувається зміна метаболічних процесів у організмі. Ступінь їх вираженості при неускладненому перебігу ТХ пропорційний важкості пошкоджень. Легка механічна травма визначає зміни білкового, вуглеводного та ліпідного обмінів на рівні процесів компенсації, важка – характеризується зривом компенсаторних можливостей організму, обумовлюючи патологічні зміни процесів обміну.
Вивчення особливостей метаболічних процесів при формуванні місцевих та загальних запальних ускладнень здійснене на клінічних спостереженнях з однотипними пошкодженнями кісткового таза. Об’єктом порівняльного вивчення стали постраждалі з поєднаною та множинною травмою. За рівнозначної важкості травми і розміру дефіциту ОЦК, в цілому, групи постраждалих з місцевими ускладненнями (ІІ-УМ – бал важкості травми – 4,42±0,81; клінічна картина ускладнення – 8,8±0,31 доби) і загальними ускладненнями (ІІ-УЗ – бал важкості травми – 4,48±0,79; термін наставання ускладнень – 8,5±1,21 доби) відрізнялися наявністю м’якотканинного компонента пошкодження тазової області і характером пошкодження інших сегментів ОРА і внутрішніх органів, що у певному ступені і визначало характер ускладнень. Місцеві запальні ускладнення мали складну етіопатогенетичну природу і були наслідком пошкоджень ішемічно-некротичного характеру та нейротрофічних порушень, без трансформації у гнійні ускладнення. Спостереження групи ІІ-УЗ представлені пневмоніями.
Співставлення змін процесів обміну у постраждалих з пошкодженнями таза середнього ступеня важкості і перебігом ТХ без ускладнень (ІІ-БУ), та з запальними ускладненнями місцевого (ІІ-УМ) та загального (ІІ-УЗ) характеру показало, що відмінності біохімічних показників передують вираженій клінічній картині розвитку ускладнень. Ускладнений перебіг ТХ характеризувався вираженим катаболізмом білків, активацією вільно-радикального окислення (ВРО), накопиченням МСМ, підвищеною активністю лізосомальних ферментів, трансаміназ та ферментів, які характеризують ступінь деструкції тканин. Відмінності між групами з різного характеру запальними ускладненнями полягали у більшій вираженості і більш тривалій у часі гіперферментемії за ускладнень місцевого характеру.
Процеси обміну у постраждалих з нестабільними пошкодженнями тазу, перебіг ТХ, у яких ускладнювався гнійно-запальними ускладненнями тазової локалізації (гр. ІІІ-УМ: бал важкості травми – 6,17±0,35; клінічна картина ускладення – 14±2,36 доби), характеризувалися катаболічною реакцією, що виявлялася більшим ступенем вираженості активності креатинкінази, трансаміназ та лізосомальних ферментів, підвищенням концентрації у сироватці крові тригліцеридів, дієнових кон’югатів, малонового діальдегіду, величини ПГЕ. Вказані зміни біохімічних показників перебігали на тлі недостатності функції нирок, про що свідчили більш високі значення активності кислої фосфатази; відповідно зростали і показники інтоксикації організму.
Біохімічний гомеостаз за несприятливих наслідків вивчений у залежності від основних причин, що їх обумовлюють – шок (гр. ех-Шок – бал важкості травми – 11,3±1,15) та запальні ускладнення (гр. ех-ЗУ – бал важкості травми – 9,7±1,03). Характер пошкоджень таза – ІІІ група.
Обмін електролітів характеризувався тенденціями до гипонатріємії і гіперкаліємії, вираженої гіпокальціємії, яка досягала у групі ех-Шок на 3 добу критичного рівня (1,31±0,13 ммоль/л).
Найбільш виражена гіпопротеїнемія у групі постраждалих, що загинули у гострому періоді травми. У групі ех-ЗУ вподовж першого тижня спостереження цифри вмісту загального білку достовірно не відрізнялися від групи ІІІ-БУ, у наступні терміни вивчення – були достовірно нижчими. Це свідчило про відсутність, незважаючи на здійснюване лікування, позитивної динаміки. Катаболічний генез гіпопротеїнемії за ускладненого перебігу ТХ підтверджувався характером змін з 1 доби концентрації сечовини і креатиніну, що свідчило про інтенсивний розпад білків м’язової тканини і порушення видалення кінцевого продукту їх розпаду. Відображала інтенсивність білкового катаболізму у середньомолекулярній зоні відсутність динаміки вмісту МСМ.
Вуглеводний обмін у шоковому періоді травматичної хвороби характеризувався гіперглікемією. Це вказувало на вираженість мобілізації енергетичних резервів у гострому періоді травми, а також на ускладнений перебіг ТХ. Зниження вмісту глюкози у групі ех-Шок на 3 добу і у групі ех-ЗУ через три тижні від моменту травми, а також розсередження показників, що їх визначали на 3-му тижні, свідчили про виснаження енергетичних ресурсів організму перед його загибеллю. Динаміка активності ЛДГ була аналогічною і свідчила про високу активацію анаеробного гліколізу та про гіпоксію органів і тканин, що зберігалася.
Склад ліпопротеїдів характеризувався вираженими змінами фракцій пре-бета та бета. Концентрація ліпопротеїдів пре-бета на 3 добу суттєво знижувалася (гр. ех-Шок – 13,41±2,17%; гр. ех-ЗУ – 14,33±2,36%), концентрація ліпопротеїдів бета достовірно підвищувалася (гр. ех-Шок – 56,86±2,37%; гр. ех-ЗУ – 55,80±1,75%). У наступні терміни вивчення показники концентрації ліпопротеїдів пре-бета та бета мають тенденції до нормалізації, аналогічно динаміці у групі ІІІ-БУ.
Висока концентрація тригліцеридів у перші доби перебігу ТХ вказувала на посилений ліполіз. У групі померлих від гнійно-запальних ускладнень високі концентрації тригліцеридів зберігалися у динаміці перебігу патологічного процесу і тільки напередодні смерті – знижувалися, що, вірогідніше за все, було наслідком виснаження компенсаторних можливостей організму.
Аналогічно високими були концентрації МДА, ДК; достовірно підвищувався ПГЕ, знижувався холестерин. Все це вказувало на гіпоксію у органах і тканинах, яка триває і посилюється, і свідчило про глибокі порушення ліпідного обміну, про надмірну активацію вільно-радикального окислення.
Вподовж ТХ у постраждалих груп ех-Шок та ех-ЗУ втримувалися високі показники концентрації загального та вільного білірубіну. Рівні активності амінотрансфераз у 4-6 разів перевершували показники норми і у 1,6-2 рази – показники ферментативної активності групи з важкими пошкодженнями і сприятливим перебігом травматичної хвороби.
Збереження патології метаболічних процесів, незважаючи на їх корекцію, що проводилася, робило прогноз несприятливим.
Аналіз результатів проведених досліджень дозволив виділити у перебігу ТХ чотири основних періоди:
І – шоковий період (період гострої реакції на травму);
ІІ – період відносної адаптації (або період виникнення ранніх ускладнень) – характеризується нестійкістю функцій організму;
ІІІ – період стабільної адаптації, період клінічного одуження (або період можливості виникнення пізніх ускладнень);
IV – відновно-реабілітаційний період і період остаточного одуження.
Математична обробка даних, одержаних при вивченні процесів обміну, дозволила методом послідовної діагностичної процедури визначити на тлі наявних змін гомеостазу, обумовлених важкістю пошкоджень, комплекс показників (лейкоцити, ПГЕ, креатинін, сечовина, катепсин Д, МДА, глюкоза, РНК-аза, гамма-глобулін, альбумін, ГГТ), які характеризують особливості метаболічних реакцій у постраждалих з запальними ускладненнями, встановити порогові діагностичні коефіцієнти і розробити спосіб прогнозування перебігу ТХ (патент України № 20023). Алгоритм прийняття рішення передбачає сумування декількох однозначних чисел для досягнення наміченого порогу. Це дозволяє спланувати і почати уже в гострому періоді травми комплексну програму лікування.
Наш підхід до проблеми лікування постраждалих з множинною та поєднаною травмою таза, йдучи на етапі розробки проблеми по шляху удосконалення традиційних методів лікування, потребував розробки апаратів та технології позаосередкового остеосинтезу таза, удосконалення методів остеосинтезу переломів кінцівок.
На підставі отриманих даних клініко-фізіологічних та біохімічних досліджень, нами розроблена система лікувальних заходів, що містить: а) корекцію систем життєзабезпечення та б) – безпосередньо заходи до відновлення анатомічних структур і функції таза.
Найважливішою ланкою та першочерговим завданням лікування постраждалих з пошкодженнями таза є відновлення обсягу циркулюючої крові. Інфузійно-трансфузійна програма, чи розрахунок обсягу, швидкості та послідовності введення інфузійно-трансфузійних засобів, здійснювалася, виходячи з стану системної гемодинаміки. Комплексний підхід поєднував інфузійно-трансфузійну та посиндромну медикаментозну терапію, що забезпечувала підтримування адекватної гемодинаміки, діяльності серцевої та дихальної систем, ранню профілактику та лікування ендогенної інтоксикації, корекцію порушень обміну та попередження альтерації паренхіматозних органів, відновлення енергетичних та пластичних потреб, застосування імунних препаратів та антибіотиків.
Обсяг хірургічної допомоги перебував у залежності від важкості загального стану, характеру пошкодження, показників прогнозу (±Т) і здійснювався згідно розроблених тактичних алгоритмів лікування пошкоджень таза (мал.).
1-а група – постраждалі, які знаходяться у стані середньої важкості, з прогнозом, сприятливим до оперативного лікування (024; T

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020