.

Історія становлення та розвитку еволюційної морфології хребетних тварин в Україні (кінець ХІХ – перша третина ХХ ст.) (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 4315
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТІТУТ ОНКОЛОГІЇ

КУЦЯК ТЕТЯНА ЛЕОНІДІВНА

УДК 616.61:616.136.7:616.14:616.617]

073.432.19

Стан ниркової гемодинаміки та уродинаміки верхніх сечових шляхів
при обструктивних уропатіях за даними ультразвукової допплерографії

14.01.23 – променева діагностика, променева терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ
України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Квятковська Тетяна Олександрівна, Дніпропетровська державна медична
академія МОЗ України, професор кафедри оперативної хірургії та
топографі-чної анатомії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Возіанов Сергій Олександрович,

Інститут урології АМН України, завідуючий відділом рентгенендоурології

доктор медичних наук, професор Танасічук-Гажиєва Наталія Володимирівна,
Донецький державний медичний університет ім. М. Горь-кого, професор
кафедри радіології і променевої анатомії

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, кафедра медичної радіології

Захист відбудеться 18.01.2006 р. о 13-30 на засіданні спеціалізованої
вченої ради Д 26.560.01. при Інституті онкології АМН України за адресою:
03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН
України, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43

Автореферат розісланий 16.12.2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат медичних наук
С.А. Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Обструктивні уропатії (ОУ) відносяться до
патологічних станів, що часто зустрічаються в урологічній практиці.
Основним наслідком обструкції верхніх сечових шляхів (ВСШ) є формування
гідронефрозу (ГН). Серед дорослого населення ГН страждають переважно
особи працездатного віку, захворюваність жінок у 1,5 рази вище, ніж
чоловіків; серед хворих урологічних стаціонарів ці хворі складають до
7 % (О.Ф. Возіанов і О.В. Люлько, 1998; М.О. Лопаткін, 1998).
Враховуючи, що захворювання може тривалий час розвиватися латентно, воно
часто діагностується із запізненням, коли зміни стають необоротними, що
приводить до органозабираючих операцій та інвалідизує хворого. Ниркова
колька (НК) зустрічається у 1-2 % населення і займає друге місце в
структурі ургентної патології після апендикулярного болю, складаючи
30-40 % кон-тингенту хворих урологічних відділень (І.М. Дерев’янко та
співавт., 1999). Найбільш частим екстрагенітальним ускладненням у
вагітних є гестаційний пієлонеф-рит з ретенційними змінами
чашково-мискової системи (ЧМС), що виникають внаслідок комбінації
механічного і динамічного факторів обструкції у вагітних (І.М.
Дерев’янко, 1979, V. Leung et al., 2002).

Ехографія на сьогоднішній день є розповсюдженим методом діагностики,
який дозволяє швидко і неінвазивно оцінити структурний стан нирок і ВСШ.
Із запровадженням у практику допплерографічних методик дослідження –
кольорового та енергетичного допплерівського картирування (КДК і ЕДК), а
також ім-пульсної допплерографії (ІД) з одержанням допплерограм
(спектрограм), стали можливими дослідження кровотоку у ниркових судинах,
а також реєстрація викидів сечі із вічок сечоводів. Використання цих
методик дозволяє додатково оцінити зміни судинної архітектоніки, а також
ниркову гемодинаміку при різних патологічних станах, у тому числі при ОУ
(Y. Roschin et al., 2002, B. Brkljacic et al., 2002). КДК та ІД
сечовідно-міхурових викидів (СМВ) дозволяють оцінити інтенсивність
викидів сечі, виявити ознаки їх асиметрії (І.Ю. Наснікова, 1997, М.І.
Пиков та співавт., 2004).

Разом з тим, залишається ряд питань щодо визначення стану артеріального
кровотоку при різних стадіях ГН. Практично не освітлені дані щодо
венозного кровотоку при ОУ. Повідомлення про оцінку стану протилежної
нирки при ОУ за допомогою допплерографії поодинокі. Відсутні
систематизовані дані щодо КДК і ІД СМВ. Недостатньо відомостей стосовно
змін параметрів СМВ при гострій обструкції ВСШ (нирковій кольці), а
також при різних стадіях ГН. Ультразвукові критерії наявності обструкції
носять суперечливий характер. Немає робіт, які демонструють можливості
методу у повному обсязі, з одночасною оцінкою структурного стану нирок,
зміни ниркової гемодинаміки і уродинаміки ВСШ. В зв’язку з цим,
комплексне вивчення стану нирок і ВСШ при ОУ за допомогою
ультразвукового дослідження (УЗД) з використанням КДК та ІД ниркових
судин та СМВ є перспективним в плані розробки додаткових діагностичних
критеріїв обструкції, що може сприяти більш об’єктивному вибору
лікувальної тактики, заміни органозабираючих операцій органозберігаючими
у пацієнтів з ОУ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема затверджена
проблемною комісією МОЗ і АМН України “Морфологія людини” 7.03.2000 р.,
протокол № 8. Дисертація виконана відповідно до плану Дніпропетровської
державної медичної академії і є фрагментом науково-дослідної роботи
“Розробка органозберігаючих операцій на органах людини та тканинах,
нових хірургічних технологій, нетрадиційних заходів та з наступною
імуностимуляцією”. Номер держреєстрації 0199U001011.

Мета дослідження: Підвищити ефективність визначення
структурно-функціонального стану нирок і верхніх сечових шляхів при
обструктивних уропатіях шляхом використання комплексного УЗД нирок,
ниркових судин і сечовідно-міхурових викидів за допомогою КДК, ЕДК та
ІД.

Завдання дослідження:

1. Уточнити нормативні дані ультразвукової морфометрії нирок і їх
судинного русла у дорослих. Уточнити нормативні допплерографічні
показники ниркового артеріального і венозного кровотоку при ІД.

2. Встановити кількісні ультразвукові критерії СМВ за даними КДК і ІД у
нормі та при обструктивних уропатіях.

3. Дослідити зміни артеріального і венозного кровотоку, а також пасажу
сечі з ураженого і контралатерального боку при різних стадіях ГН.

4. Уточнити зміни артеріального кровотоку і визначити зміни венозного
кровотоку і СМВ при НК з ураженого і контралатерального боку.

5. Уточнити нормативні дані артеріального і венозного кровотоку та СМВ
при нормальному перебігу вагітності. Визначити рівень змін кровотоку і
СМВ при гестаційному пієлонефриті з ретенційними змінами ЧМС.

6. Оцінити ефективність комплексного УЗД при обструктивних уропатіях.

7. Розробити алгоритми ультразвукового обстеження хворих при гострій і
хронічних ОУ, при гестаційному пієлонефриті з ретенційними змінами ЧМС.

Об’єкт дослідження: нирки, верхні сечові шляхи хворих з ОУ.

Предмет дослідження: ниркова гемодинаміка, сечовідно-міхурові викиди.

Методи дослідження: для визначення стану ниркової гемодинаміки і
уродинаміки ВСШ в нормі і при ОУ використовували ультразвуковий,
анатомо-морфометричний, математико-статистичний методи дослідження та
метод експериментального моделювання.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного підходу
до УЗД ниркової гемодинаміки уточнені нормативні параметри як
артеріаль-ного, так і венозного кровотоку на різних рівнях розгалуження
ниркових артерій і вен. Вперше запропоновані оціночні критерії, які
визначають взаємозв’язок між рівнем артеріального і венозного кровотоку.
Проведене співставлення діаметрів ниркових артерій, вен та їх гілок за
даними анатомічного та ультразвукового досліджень. Розроблена модель для
УЗД СМВ в експерименті. Проведено експериментальне обгрунтування
можливостей УЗД при реєстрації СМВ. Уточнений кое-фіцієнт, який визначає
відміну між реальним об’ємом СМВ і даними, одержаними при КДК і ІД СМВ.
Уперше розраховані його значення окремо для умов звичайного і
підвищеного діурезу.

Отримані нові дані УЗД, які істотно доповнюють відомості про зміни
артеріального та венозного кровотоку на різних рівнях розгалуження
ниркових артерій і вен та характеру СМВ при різних стадіях ГН та при
нирковій кольці. Вперше розроблені ультразвукові діагностичні критерії
стану нирок і ВСШ при ОУ, запропонована бальна система оцінки
структурно-функціонального стану нирок і ВСШ. Вперше при ГН та НК
одержані дані ультразвукової допплерографії ниркових артерій, вен та їх
внутрішньоорганних гілок та СМВ з контралатерального боку. Уточнені
нормативні дані артеріального і венозного кровотоку при нормальному
перебігу вагітності. Вперше в комплексі визначений рівень змін
артеріального і венозного кровотоку та СМВ при гестаційному пієлонефриті
з ретенційними змінами ЧМС.

Вперше запропоновані алгоритми ультразвукового обстеження хворих з ГН,
НК та гестаційним пієлонефритом з ретенційними змінами ЧМС з урахуванням
ниркової гемодинаміки та уродинаміки ВСШ.

Практичне значення роботи. Проведене дослідження з одночасним
визначенням ниркової гемодинаміки і уродинаміки верхніх сечових шляхів
дозволило підвищити ефективність УЗД хворих з гострою та хронічними ОУ
та, в залежності від стану ниркового кровотоку і характеру СМВ,
рекомендувати адекватне кон-сервативне або оперативне лікування.

Запропонована та впроваджена в практику бальна оціночна система стану
ураженої нирки при ОУ, розроблена на підставі комплексної ультразвукової
оцінки структурних змін ураженої нирки з урахуванням ниркової
гемодинаміки та уродинаміки (деклараційний патент на винахід № 47907 А).

Розроблені і впроваджені в практику діагностичні алгоритми при ГН, НК і
гестаційному пієлонефриті з виданням двох інформаційних листів (№
101, 102. – К., 2003. – Вип. 7).

Дані параметрів ниркового венозного кровотоку та запропоновані додаткові
оціночні критерії, які відображають взаємозв’язок між артеріальним і
венозним компонентами ниркового кровотоку, розширили діагностичні
можливості УЗД хворих з ОУ (деклараційний патент на винахід № 60158 А).
На підставі експериментального дослідження розраховані і впроваджені в
практику поправочні коефіцієнти, що відображають різницю між реальним
об’ємом СМВ і розрахунковим, одержаним при допплерометрії СМВ, окремо
для умов звичайного і підвищеного діурезу (деклараційний патент на
винахід № 53924 А).

Впровадження результатів досліджень у практику. Результати проведених
досліджень впроваджені в практику роботи відділень ультразвукової
діагностики Дніпропетровської міської лікарні № 19, Дніпропетровського
обласного діаг-ностичного центру, Дніпропетровського обласного госпіталю
для інвалідів війни, Донецького регіонального центру охорони материнства
та дитинства, Львівської обласної клінічної лікарні, Вінницького
обласного госпіталю для інвалідів війни, Київського науково-практичного
об’єднання “Медбуд”.

Особистий внесок автора. Внесок автора в одержання наукових результатів
полягає у проведенні аналізу літератури по даній проблемі, здійсненні
патентно-інформаційного пошуку з використанням системи Медлайн та
Інтернету. Визначення мети і завдань, обґрунтування та співставлення
отриманих результатів проведено сумісно з науковим керівником. Автором
проведені всі ультразвукові дослідження, їх результати порівнювались із
результатами клінічних, лабораторних, рентгенологічних методів
дослідження. Проведено експериментальне моделювання СМВ; статистична
обробка первинних даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів;
сформульовано висновки, написані розділи дисертації. У роботах,
опублікованих в співавторстві, використаний фактичний матеріал автора, а
узагальнення та висновки проведені разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднено на
1-му Російському науковому форумі з міжнародною участю “Лучевая
диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия” (Москва,
2000); IV міжнародному конгресі по інтегративній антропології
(Санкт-Петербург, 2002); на III і ІV міжнародній медичній конференції
студентів і молодих вчених “Medicine-Health – XXI Century”
(Дніпропетровськ, 2002, 2003); засіданні Дніпропетровського обласного
товариства фахівців з ультразвукової діагностики (2003); Другому
українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (Київ,
2004); Міжнародній науково-практичній школі-семінарі “Ультразвукові
дослідження в хірургії” (Судак, АР Крим, 2005).

Публікації. Основний зміст дисертаційної роботи висвітлено у 20 наукових
працях, з них 6 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1
стаття у збірці наукових робіт, 8 – у матеріалах конгресів, конференцій
та науково-практичних семінарів, 2 інформаційних листи, 3 деклараційних
патенти, а також 2 раціоналізаторські пропозиції; дві роботи
опубліковано самостійно.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено
українською мовою на 182 сторінках машинописного тексту. Складається з
вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу та методів, 4
розділів власних досліджень, висновків, аналізу та узагальнення
одержаних результатів, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 38
рисунками, в тому числі 3 алгоритмами, 33 таблицями. Перелік
використаних літературних джерел містить 180 найменувань, з них 102 –
англомовних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. За період 2000–2004 рр. на базі міської
клінічної лікарні №19 м. Дніпропетровська було проведено УЗД нирок і ВСШ
у 145 осіб, з них 45 увійшли до контрольних груп. Діагноз був
верифікований на основі клініко-лабораторних та рентгенологічних методів
дослідження. У групу хворих з гідронефротичною трансформацією увійшли 64
хворих віком 21-69 (47,1?15,6) років (табл. 1), в тому числі залежно від
її причини: стриктура мисково-сечовідного сегменту (МСС) – 30, здавлення
сечоводу зовні внаслідок новоутворень черевної порожнини, заочеревинного
простору – 24, аденома передміхурової залози – 6, туберкульозне ураження
ВСШ з формуванням стриктури сечоводу – 3, уретероцеле – 1. До групи
хворих з НК, причиною якої був уролітіаз, увійшло 26 осіб віком 28-69
(45,1?10,9) років. Ультразвукове дослідження цієї групи хворих проводили
на протязі одної доби після медикаментозного купірування приступу
гострого болю до відходження конкрементів і інвазивних втручань. Групу
хворих на гестаційний пієлонефрит з ретенційними змінами ЧМС склали 10
вагітних жінок у віці 20-35 років строком вагітності від 21 до 34 тижнів
(28,0?1,4 тиж.). Контрольну групу (КГ) склали 30 осіб віком  19-69 років
(середній вік – 40,2?14,3 років), які не мали в анамнезі та на момент
дослідження захворювань сечостатевої системи. До окремих груп контролю
віднесли 15 здорових жінок 20-35 років з нормальним перебігом вагітності
зі строком вагітності від 22 до 34 тижнів (27,6?1,3 тиж.) (КГВ) і 10
здорових невагітних жінок (КГЖ) того ж віку, які були виділені із
загальної контрольної групи. Дослідження проводили на ультразвуковому
сканері Logiq-400 MD GE з конвексним датчиком 3,5 МГц. При ехографії
використовували В-режим при дослідженні структури нирок, КДК і ЕДК та ІД
при дослідженні ниркової гемодинаміки і пасажу сечі по ВСШ.

Для визначення взаємовідношення структурних елементів нирки у роботі був
використаний структурний індекс (СІ), запропонований О.Ф. Возіановим і
співавт. (1993), який розраховується як співвідношення різниці
максимального повздовжнього розміру нирки (Lн) та ниркового синусу (Lнс)
до максимального повздовжнього розміру останнього. На максимальному
повздовжньому зрізі визначали площу розширеної ЧМС та товщину паренхіми
у середній частині нир-ки. При аналізі спектрограм враховували наступні
критерії: пікову систолічну швидкість кровотоку (Vps, м/с); кінцеву
діастолічну швидкість кровотоку (Ved, м/с); усереднену за часом
швидкість кровотоку (TAMX, м/с); індекс периферичного опору (RI);
різницю (?RI) та сіввідношення (Ratio RI) значень цього показника з
ураженого та контралатерального боку; індекс пульсації (PI);
систоло-діастолічне співвідношення (S/D). Для визначення ступеня
кровопостачання нирки використовували показник хвилинного об’єму
кровотоку (Q, мл). За даними ІД визначали максимальну швидкість
кровотоку в венозних судинах кожного рівня (VVmax). Для порівняння
параметрів венозного та артеріального кровотоку вперше були
запропоновані додаткові оціночні критерії К1 і К2 (деклараційний патент
на винахід № 60158 А), які обчислювали таким чином: К1 = Д : В, де Д –
мінімальна швидкість кровотоку ниркової артерії у діастолу, м/с? В –
максимальна швидкість кровотоку ниркової вени, м/с? К2 = (С : Д) : (Д :
В), де С – максимальна швидкість кровотоку ниркової артерії в систолу,
м/с.

При реєстрації СМВ додатковою вимогою до пацієнтів було утримання від
сечовипускання протягом трьох годин. При цьому об’єм сечового міхура
складав 150-250 мл, що було оптимальним для візуалізації викидів сечі із
сечоводу. Для більшого наближення виконуваних досліджень до
фізіологічних умов, попереднє водне навантаження не проводилось.
Дослідження проводили протягом 10 хвилин (при відсутності СМВ – до 20
хвилин) у режимі КДК та ІД. Аналіз спектрограми здійснювали за
параметрами: форма спектра, наявність, виразність і кількість піків;
кількість викидів за одну хвилину (Nвик) та індекс асиметрії викидів –
ІА; максимальна швидкість викиду – Vмакс (м/с); середня швидкість викиду
– Vmean (м/с), тривалість одного викиду – Твик (с), час прискорення
одного викиду – Тприск (с), об’єм одного викиду – Qвик (мл), хвилинний
об’єм – Qхв вик (мл). Для оцінки рівня пасажу сечі окремо для кожного
сечоводу додатково застосовували ureteric jet index (UJI) (N. Chiu et
al., 1997), що уявляє собою добуток: Nхв?Vmean??Tвик.

Статистичну обробку даних проводили з використанням методів
біометрич-ного аналізу, реалізованих пакетами програм EXCEL-2000,
STATISTICA 5.0 для ПЕОМ. Оцінку вірогідності відмінностей середніх
величин виконували за критеріями Ст’юдента, Фішера і
Уілкоксона-Мана-Уітні з попередньою перевіркою гіпотези про нормальний
закон розподілу випадкової величини за критерієм Колмогорова-Смірнова.
Для оцінки взаємозв’язку між ознаками розраховувались кое-фіцієнти
кореляції Пірсона, Спірмена.

Результати дослідження та їх обговорення. Дані ультразвукової
морфометрії у КГ приведені у табл. 1. При анатомо-сонологічному
співставленні діаметрів ниркових артерій і вен, а також їх
внутрішньоорганних гілок було виявлено, що сонологічні дані
відрізняються від виміряних на корозійних препаратах нирок в середньому
на 21 % при дослідженні ниркових артерій, на 40 % – ниркових вен, на
11-17 % – на рівні внутрішньоорганних судин; тому обчислення об’ємних
показників кровотоку містить погрішність і має переважно порівняльне
значення. У ниркових артеріях (табл. 1) в КГ RI у середньому дорівнював
0,62?0,01 і в жодному випадку не перевищував 0,70. Уточнено, що по мірі
розгалуження ниркової артерії зменшуються як швидкісні складові, так і
кутонезалежні індекси. Були уточнені нормативні значення Vvmax на рівні
ниркової вени (табл. 1), вен ниркового синусу, міжчасткових і дугових
вен. Зі зменшенням діаметра венозних судин відбувалося поступове
зменшення Vvmax.

Таблиця 1

Дані ультразвукової морфометрії нирок і кровотоку в ниркових артеріях і
венах в КГ і при гідронефрозі (M±m)

Показник І стадія (N=37)

ІІ стадія (N=15)

ІІІ стадія (N=12)

Уражений бік

Протилежний бік

Уражений бік

Протилеж-ний бік

Уражений бік

Протилежний бік

Контрольна група (N=60)

Товщина паренхіми, см 1,48±0,04

р10,05 140±5

р20,05 0,86±0,05

р1>0,05 0,99±0,06

р20,05 424±34

р10,05 378±46

р10,05 0,38±0,02

р20,001 1,08±0,05 р20,05 2,65±0,10 p20,05 2,71±0,22
p2>0,05 2,13±0,54 р1>0,05 2,52±0,22 р2>0,05 2,96±0,14

Qвик, мл 1,06±0,19 р10,001 1,28±0,43 р1>0,05
1,39±0,26 р2>0,05 0,72±0,19 р10,01 1,24±0,06

Qхв. вик, мл 0,75±0,18 р1>0,05 1,54±0,20 р20,05 0,08±0,03

р10,05 0,58±0,04

Примітки: p1- гідронефроз, між ураженим боком та КГ; p2- гідронефроз,
між ураженим та протилежним боком.

V

v?Ue

V

?

?

?????

?

?

?

°

Ue

akd‚

@

????0??

?$?????их артерій. Встановлено, що при НК рівень RI залежав від рівня
обструкції і був вище при наявності конкременту в проекції
мисково–сечовідного сегменту і верхньої третини сечоводу (0,72?0,01,
65 % хворих), ніж у дистальних відділах (0,66?0,02, 35 %). Однак, у
11,5 % пацієнтів з вираженими уродинамічними змінами RI був низьким –
0,58-0,64, що було розцінено як наслідок АВШК. В цілому по групі
параметри артеріального кровотоку перевищували приведений межовий рівень
наявності обструкції лише у 53,8 % пацієнтів. Тому при симптомокомплексі
НК вважали обов’язковим продовження подальшого діагностичного пошуку за
допомогою КДК та ІД ниркових вен і СМВ. При НК Vvmax у нирковій вені
підвищувалась у середньому на 44,8 % у порівнянні з КГ, К1 зменшувався
на 35,9 %, К2 підвищувався на 118,2 %, зміни з боку венозної системи
випереджали зміни з боку артеріального кровотоку. В контралатеральній
нирці суттєвих змін венозного кровотоку не спостерігалося.

Таблиця 3

Дані ультразвукової морфометрії нирок і кровотоку в ниркових артеріях і
венах

при нирковій кольці (M±m)

Показник Пацієнти з нирковою колькою (N=26)

Уражений бік

Протилежний бік

Товщина паренхіми в середньому сегменті, см 1,43±0,06 (p10,05)

S/D 3,37±0,12 (p10,05) 609±32 (p2>0,05)

Vvmax, м/с 0,42±0,02 (p10,05) 2,99±0,16 (p2>0,05)

Qвик , мл 0,92±0,13 (p1>0,05) 1,15±0,12 (p2>0,05)

Qхв вик, мл 0,46±0,12 (p1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020