АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

ШУБА ВОЛОДИМИР ЙОСИПОВИЧ

УДК 616.717.4-001.5-089.844

Хірургічне лікування внутрішньосуглобових переломів дистального кінця
плечової кістки (клініко-експериментальне дослідження)

14.01.21. – травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти
ім.П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Попов Василь Антонович,

Київська медична академія
післядипломної

освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,

кафедра ортопедії і травматології № 2,
завідувач

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Коструб Олександр Олексійович,

Інститут травматології та ортопедії
АМН України,

відділення спортивної та балетної
травми, завідувач

доктор медичних наук Анкін Лев
Миколайович

Українська військово-медична
академія МО України,

кафедра військово-польової хірургії,
професор

Провідна установа: науково-дослідний інститут травматології та ортопедії

Донецького державного медичного
університету

ім. М.Горького МОЗ України

Захист відбудеться “ 22 ” червня 2004 року о 14.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01. при Інституті
травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ,
вул.Воровського, 27

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту травматології та
ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27

Автореферат розісланий “ 21 ” травня 2004р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Страфун С.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пошкодження ліктьового суглоба займають одне
з перших місць в структурі травм верхньої кінцівки і становлять
17,8-24,5%, часто призводять до тяжких функціональних порушень, серед
котрих контрактури ліктьового суглоба становлять 82% (М.Г.Горяинова,
В.П.Охотский, 1983; В.Ф.Трубников, 1984; Г.М.Тер-Егізаров, А.А.Ахундов,
Ю.П.Колесніков, 1988; F.Morris, 1997; S.W.O’Driscoll, 2000).

Одне з перших місць серед пошкоджень ліктьового суглоба
займають внутрішньосуглобові переломи дистального кінця плечової кістки,
частка котрих у дорослих становить 10,5-15% усіх переломів плечової
кістки, а відносно внутрішньосуглобових переломів, які утворюють
ліктьовий суглоб – 36,5% (А.Н.Кондрашов, И.В.Бойко, 1988; Є.М.Мателенок,
1996; Е.Г.Сирота и др., 1997).

Особливою тяжкістю серед переломів даного виду відрізняються
повні внутрішньосуглобові переломи дистального кінця плечової кістки,
котрі становлять 0,5-1% усіх пошкоджень опорно-рухового апарата і 22,5%
усіх внутрішньосуглобових переломів, що утворюють ліктьовий суглоб
(Є.М.Мателенок, 1996). Обтяжливим моментом є те, що причиною контрактур
ліктьового суглоба у 50-62% випадків є посттравматичні наслідки
через-надвиросткових переломів плечової кістки, котрі призводять до
втрати працездатності (Ю.П.Солдатов, В.Д.Макушин, 2000; Є.М.Мателенок,
2001) . Їх лікування є одним із найбільш складних завдань сучасної
травматології.

Анатомічні особливості, широкий віковий діапазон травмованих,
біомеханічна складність ліктьового суглоба створюють певні труднощі для
репозиції і фіксації уламків при через-надвиросткових переломах плечової
кістки та досягнення хороших функціональних результатів (Ф.И.Лупашку,
1988; C.Chantelot et al., 1998; M.Bottlang, S.Madey, C.Steyers, 2000).

Закрита репозиція уламків, скелетний витяг при повних
внутрішньосуглобових переломах дистального кінця плечової кістки часто
не забезпечують відтворення анатомічної форми суглобової поверхні
(И.А.Витюгов и др.,1984; О.В.Дроботун та ін., 2002).

Впродовж останніх десятиріч розроблені численні способи
оперативного лікування цього типу переломів з використанням для
остеосинтезу пластин, гвинтів, шпиць, дроту, шпицьо-стержньових апаратів
(Т.А. Ревенко и др., 1987; Г.Д. Соломахін та ін., 1996;
Є.М. Мателенок, 1999; В.В.Дергачов, 2002; M.E Mueller et al., 1992;
B.Jupiter, 1994). Значний внесок у вирішення проблеми оперативного
лікування через-надвиросткових переломів внесла Асоціація вивчення
проблем внутрішньої фіксації – AO/ASIF (Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин, 2002).

Незважаючи на успіхи сучасної травматології, проблему
оперативного лікування через-надвиросткових переломів плечової кістки не
можна вважати вирішеною у зв’язку з тим, що питома вага незадовільних
результатів складає 5,8-45,8%, а розвиток патологічної осифікації у
віддалений період спостерігається у 28,2-49% (Э.Ю.Валиев и др., 1992;
P.Costa et al., 1991; R.Spinner et al., 1995; J.McAuliffe et al., 1997;
H.Kinik et al., 1999). У 6-15% випадків причиною інвалідності є
ішемічно-компресійна невропатія ліктьового нерва (Є.М.Мателенок, 1997;
D.Ansoqe, 1982; R.Letsch et al., 1989; J.Soedergard et al., 1992).
Розроблено багато способів внутрішньосуглобових остеотомій ліктьового
відростка та способів його остеосинтеза при задніх доступах до
ліктьового суглоба, однак питома вага незадовільних результатів
коливається від 2 до 30% (M.B.Henley et al., 1987). Обтяжливим моментом
є те, що в 22-24% пацієнтів відзначається втрата функції ліктьового
суглоба на 50% і більше, що призводить до зниження амплітудно-силових
характеристик всієї верхньої кінцівки до 80% (J.B.Jupiter et al., 1985;
B.J.Holdsworth, M.M.Mossad, 1990; J.O. Sojbjerg, 1996).

До теперішнього часу залишаються маловивченими питання щодо
біомеханічно обгрунтованих способів остеосинтезу при повних
внутрішньосуглобових переломах дистального кінця плечової кістки в
залежності від групи та підгрупи. Не визначена тактика щодо транспозиції
n.ulnaris і способу його транспозиції в залежності від тяжкості
перелома. Дискусійними є думки відносно доступа до ліктьового суглоба
при виконанні стабільно-функціонального остеосинтеза уламків
через-надвиросткових переломів плечової кістки. Вимагають уточнень
питання передопераційного і післяопераційного ведення хворих в
залежності від тяжкості пошкодження.

Все вищезазначене вказує на необхідність подальших наукових
розробок технологій оперативного лікування через-надвиросткових
переломів плечової кістки з метою диференційного підходу до способів
стабільно-функціонального остеосинтезу і створення умов для раннього
відновлення функції ліктьового суглоба, що, в свою чергу, і слугувало
підставою для виконання даної роботи.

Зв’язок з науковими темами. Експериментально-клінічне
дослідження виконано згідно з планом науково-дослідних робіт КМАПО
ім.П.Л.Шупика, тематика прикладна, № держреєстрації 0102U001505.

Мета роботи: покращити результати хірургічного лікування хворих
з повними внутрішньосуглобовими переломами дистального кінця плечової
кістки шляхом експериментально-біомеханічного обгрунтування раціональних
способів стабільно-функціонального остеосинтезу та визначення
хірургічної тактики.

Основні завдання дослідження:

дослідити структуру повних внутрішньосуглобових переломів дистального
кінця плечової кістки;

топографо-анатомічно на секційному матеріалі обгрунтувати оптимальні
параметри заднього хірургічного доступу до ліктьового суглоба при повних
внутрішньосуглобових переломах дистального кінця плечової кістки та
визначити раціональність транспозиції ліктьового нерва в залежності від
тяжкості перелому;

дослідити і обгрунтувати раціональні способи стабільно-функціонального
остеосинтезу повних внутрішньосуглобових переломів дистального кінця
плечової кістки;

провести порівняльну оцінку жорсткості традиційних і запропонованих
способів стабільно-функціонального остеосинтезу на макропрепаратах
дистального кінця плечової кістки великої рогатої худоби;

визначити та обгрунтувати на основі отриманих експериментальних даних
раціональну хірургічну тактику при переломах дистального кінця плечової
кістки

в залежності від групи та підгрупи за класифікацією АО/ASIF;

вивчити найближчі та віддалені результати хірургічного лікування хворих
з переломами дистального кінця плечової кістки і дати практичні
рекомендації для впровадження в клінічну практику.

Об’єкт дослідження. Хворі з повними внутрішньосуглобовими
переломами дистального кінця плечової кістки, котрим було проведено
оперативне лікування. Секційний матеріал тканин ліктьового суглоба,
макропрепарати дистального кінця плечової кістки великої рогатої худоби.

Предмет дослідження. Жорсткість біотехнічних систем “кісткові
уламки – гвинти – пластини”, синтезованих різними способами
стабільно-функціонального остеосинтеза, морфометричні особливості
дистального кінця плечової кістки, морфо-функціональні особливості
ліктьового суглоба.

Методи дослідження. Клінічні, рентгенологічні,
експериментально-біомеханічні, топографо-анатомічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів:

вперше на основі експериментально-біомеханічних досліджень проведено
порівняльну оцінку стабільності (міцності) різних способів остеосинтезу
та науково обгрунтовано раціональні способи стабільно-функціонального
остеосинтезу переломів дистального кінця плечової кістки;

розроблено та топографо-анатомічно обгрунтовано раціональність
запропонованого хірургічного доступу до ліктьового суглоба, визначено
основні його параметри;

вперше на основі топографо-анатомічних досліджень науково обгрунтована
доцільність та принципи підшкірної транспозиції ліктьового нерва при
переломах дистального кінця плечової кістки в залежності від тяжкості
перелому, визначено основні параметри мобілізації нерву;

вперше запропонована та науково обгрунтована раціональна хірургічна
тактика при переломах дистального кінця плечової кістки в залежності від
групи та підгрупи за класифікацією АО/ASIF.

Практична цінність отриманих результатів:

запропонований спосіб остеосинтеза дозволяє збільшити жорсткість
біотехнічної системи “кісткові уламки-імплантати” при крученні та згині,
зменшити величину деформації зкручування та згину імплантатів (пластин),
забезпечити зменшення деформації губчатої і компактної кісткової тканини
дистального кінця плечової кістки, що дозволяє значно поліпшити
анатомо-функціональні результати лікування;

підшкірна транспозиція ліктьового нерва дозволяє попередити компресійні
невропатії та патологічні зміщення ліктьового нерва, і, як наслідок,
запобігти розвитку компресійно-ішемічних синдромів ліктьового нерва та
нейрогенної контрактури ліктьового суглоба;

застосування запропонованого хірургічного доступу до ліктьового суглоба
дозволяє зменшити травмування м’яких тканин, попереджаючи виникнення
міогенної контрактури ліктьового суглоба, запобігає пошкодженню
суглобового хряща дистального епіметафізу плечової кістки та блокової
вирізки ліктьової кістки, попереджаючи виникнення деформуючого артрозу,
що значно поліпшує анатомо-функціональні результати лікування;

запропоновані технології хірургічного лікування забезпечують ранню
мобілізацію ліктьового суглоба, дозволяють значно скоротити строки
тимчасової та стійкої непрацездатності травмованих та зменшують відсоток
незадовільних результатів.

Особистий внесок здобувача: на основі проведених
експериментальних біомеханічних досліджень обгрунтовані оптимальні
способи стабільно-функціонального остеосинтезу при повних
внутрішньосуглобових переломах дистального кінця плечової кістки залежно
від тяжкості перелому; топографо-анатомічно обгрунтовано раціональність
запропонованого хірургічного доступу до ліктьового суглоба, визначено
основні його параметри; на основі топографо-анатомічних досліджень
науково обгрунтована доцільність та принципи підшкірної транспозиції
ліктьового нерва при переломах дистального кінця плечової кістки в
залежності від тяжкості перелому, визначено основні параметри
мобілізації нерва. Дисертант здійснював клінічне, рентгенологічне,
інструментальне обстеження хворих, брав участь в операціях у якості
хірурга та асистента, забезпечував післяопераційне ведення хворих,
вивчив найближчі та віддалені результати, ускладнення, помилки і
недоліки в лікуванні.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати
роботи застосовуються в клінічній практиці і використовуються в
педагогічному процесі кафедри ортопедії і травматології №2 Київської
медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика на базі Київської
обласної клінічної лікарні №1. Пропозиції і розробки впроваджені в
практику на базі кафедри ортопедії і травматології №2 КМАПО
ім.П.Л.Шупика — Київській обласній клінічній лікарні №1, а також в
ортопедо-травматологічних відділеннях ЦРЛ Київського обласного
управління охорони здоров’я.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційного дослідження
повідомлені на ХХ ювілейній конференції молодих вчених Київської
медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (Київ, 1997),
науково-практичній конференції “Актуальні проблеми геріатричної
ортопедії” (Київ,1998), ІІІ-ій Українській науково-практичній
конференції “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика,
профілактика і лікування” (Київ, 1999), Міжнародній науковій конференції
травматологів, присвяченій пам’яті А.І.Блискунова “Проблеми, досягнення
та перспективи розвитку медико-біологічних наук та практичної охорони
здоров’я” (Ялта, 1999), Пленумі Української асоціації
ортопедів-травматологів (Дніпропетровськ, 2000), науково-практичних
конференціях лікарів-травматологів Київської області (Київ, 1999, 2000,
2001, 2002), Українській науково-практичній конференції “Проблемні
питання ортопедії та травматології” (Київ, 2001), Всеукраїнській
конференції з міжнародною участю “Лікування захворювань і пошкоджень
верхньої кінцівки” (Донецьк, 2002), науково-практичній конференції,
присвяченій 25-річчю кафедри травматології і вертебрології ХМАПО
(Харків, 2003), V-ій Українській конференції молодих вчених,
присвяченій пам’яті академіка В. В. Фролькіса (Київ, 2004).

Публікації. Основний зміст дисертаційної роботи викладений у 15
публікаціях, з них 11(одна індивідуальна) – у провідних фахових
виданнях згідно переліку, затвердженого ВАК України, 4 (одна
індивідуальна) – в матеріалах і тезах конференцій та з’їздів. Отримано 4
Деклараційні патента України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу,
6 розділів, загальних висновків, списку використаних джерел літератури.
Повний обсяг дисертації становить 235 сторінок машинописного тексту,
основний текст викладений на 182 сторінках. Текст ілюстровано 40
рисунками, 23 таблицями і 2 додатками. Список літератури включає 235
джерел, з них 119 – вітчизняні та автори держав СНД, 116 – іноземних
авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі обгрунтовано актуальність теми дисертації,
сформульовано мету та задачі дисертації, окреслено сукупність наукових
результатів, що виносяться на захист, наукову новизну та практичну
цінність отриманих результатів, особистий внесок автора, а також
наведено відомості щодо апробації результатів дисертації та кількості
публікацій.

У першому розділі наведено сучасні концепції лікування хворих з
внутрішньосуглобовими переломами дистального кінця плечової кістки.
Аналіз сучасної вітчизняної і зарубіжної літератури та проведений
патентний пошук засвідчив, що, незважаючи на певні успіхи та досягнення
сучасної травматології, до теперішнього часу залишаються маловивченими
питання щодо біомеханічно обгрунтованих способів
стабільно-функціонального остеосинтезу уламків при повних
внутрішньосуглобових переломах дистального кінця плечової кістки в
залежності від групи та підгрупи. Відомі способи остеотомій ліктьового
відростка та способи його остеосинтеза при задньому доступі до
ліктьового суглоба у пацієнтів з даним типом переломів характеризуються
підвищеною травматичністю і не створюють умов для проведення ранньої
мобілізації ліктьового суглоба. Найбільш уживані способи транспозицій
ліктьового нерва не створюють умов для попередження розвитку
компресійно-ішемічних невропатій ліктьового нерва та проведення ранньої
мобілізації ліктьового суглоба при через-надвиросткових переломах
плечової кістки. Існуючі способи оцінки ефективності лікування
пошкоджень дистального кінця плечової кістки не дозволяють дати повну
об’єктивну оцінку використаного методу лікування.

У другому розділі наведено результати спостереження за 87
пацієнтами з повними внутрішньосуглобовими переломами дистального кінця
плечової кістки, котрі лікувались у клініці кафедри ортопедії та
травматології №2 Київської медичної академії післядипломної освіти
ім.П.Л.Шупика. Жінок було 50 (57,5%), чоловіків – 37 (42,5%). Основним
видом травми була побутова (74,7%). Розподіл хворих проведено відповідно
до класифікації Швейцарської асоціації остеосинтезу. Згідно з
класифікацією повні внутрішньосуглобові переломи дистального кінця
плечової кістки розподіляються таким чином: внутрішньосуглобовий
простий, метафізарний простий (група 13-С.1) – 21 пацієнт (24%),
внутрішньосуглобовий простий, метафізарний скалковий (група 13-С.2) – 26
пацієнтів (30%), суглобовий скалковий (група 13-С.3) – 40 пацієнтів
(46%).

Біомеханічні експериментальні дослідження проводили у відділі
повзучості і тривалої міцності Інституту проблем міцності НАН України на
випробувальній установці АІМА-5. Для дослідження використовували
макропрепарати дистального кінця плечової кістки великої рогатої худоби.
Переломи моделювали шляхом розпилу та здавлювання виростка. Репозицію та
остеосинтез уламків здійснювали загальноприйнятими способами (M.E.Muller
et.al., 1990). Дослідження проводили до появи діастазу/зміщення між
уламками 1-2-3-4мм при згині та до отримання ротації 1-5-10-15( при
крученні.

Для біомеханічного обгрунтування оптимального способу
остеосинтеза при повних внутрішньосуглобових переломах дистального кінця
плечової кістки проведено чотири серії експерименту.

Перша серія (40 спостережень) – у першій групі виконувався
міжфрагментарний остеосинтез дистального епіфізу 4-мм спонгіозним
гвинтом з неповною різьбою, а фіксація дистального метафізу до
суглобового блоку здійснювалась 3,5-мм реконструктивною пластиною, яка
закріплялась на дорзальній поверхні латеральної колони і 1-мм
треть-трубчастою пластиною, котра точно відповідала формі бокової
поверхні медіальної колони плечової кістки /спосіб AO/ASIF/; у другій
групі запропонованим способом (“Спосіб остеосинтеза через-надвиросткових
переломів плечової кістки”, патент України № 58904 А, МКІ А 61 В 17/56,
2003) – міжфрагментарний остеосинтез дистального епіфізу проведено
4,5-мм кортикальним гвинтом, котрий закріпляли в протилежному корковому
шарі, а фіксацію дистального метафізу до суглобового блоку виконано
двома треть-трубчастими пластинами товщиною 1мм розташованими на бокових
поверхнях латеральної і медіальної колон плечової кістки та фіксованими
кортикальними гвинтами діаметром 3,2мм, що не закріплялись в
протилежному корковому шарі.

До дистального кінця плечової кістки прикладались почергово
зусилля перпендикулярно поздовжній осі плечової кістки на відстані 55см
від місця остеотомії, котрі викликали деформації згину з’єднань
відповідних уламків дистального епіметафізу плечової кістки. Згинаючі
моменти прикладались у 2-х напрямках: вентро-дорсальному (20
спостережень) та дорсо-вентральному (20 спостережень). Величину діастазу
між уламками в напрямку дії сили визначали за допомогою індикатора
годинникового типу. Таким чином експериментально оцінювались величини
згинаючих моментів, які були необхідні для досягнення діастазу між
уламками дистального метадіафізу ПК 1-2-3-4мм.

Друга серія (40 спостережень) – уламки при повних
внутрішньосуглобових переломах дистального кінця плечової кістки
фіксували при вищезгаданих умовах. Зкручувальне зусилля прикладалось до
дистального епіфіза ПК з використанням інструментального важеля
перпендикулярно поздовжній осі ПК на відстані 55см від місця остеотомії
епіфіза. Моменти кручення прикладались у 2-х напрямках: латеральному (20
спостережень) та медіальному (20 спостережень). Таким чином,
експериментально оцінювались величини моментів кручення, які були
необхідні для досягнення 1-5-10-15( ротації латерального чи медіального
уламку епіфіза плечової кістки.

Біомеханічну оцінку деформації імплантатів в залежності від
площини їх розташування також проводили на випробувальній установці
АІМА-5. Проведено дві серії експериментів.

Перша серія (20 спостережень) – імплантати випробувались на
консольний згин. Для реалізації цього виду навантажень проксимальний
кінець імплантата фіксувався в горизонтальному положенні “на ребро” при
остеосинтезі запропонованим способом і в горизонтальному положенні
“плизком” – при остеосинтезі АО/ASIF. Величину прогину зразка фіксували
за допомогою індикатора годинникового типу. Таким чином експериментально
оцінювались величини згинаючих моментів на відповідних максимальних
прогинах зразка.

Друга серія (20 спостережень) – імплантати випробувались на
кручення. Для реалізації цього виду навантажень проксимальний кінець
імплантата фіксувався в горизонтальному положенні “на ребро” при
остеосинтезі запропонованим способом і в горизонтальному положенні
“плизком” – при остеосинтезі АО/ASIF. У процесі досліджень фіксували
ротаційне навантаження на відповідних максимальних прогинах зразка.

Після проведення експериментально-біомеханічних досліджень
біотехнічних систем “імплантати-кісткові уламки” при згині і крученні з
метою відповідних уточнень проводили морфометричні дослідження
компактної і губчастої кісткової тканини дистального кінця плечової
кістки.

Морфометричні дослідження проводили після демонтажу металевих
імплантатів. Розміри діаметру отворів після деформування компактної
кісткової тканини вимірювали штангенциркулем. Для більш детального
аналізу зон навантаження губчастої тканини дистального епіметадіафізу
плечової кістки імплантатами (гвинтами) на усіх зразках проводили
поперечні зрізи товщиною 5мм перепендикулярно осям отворів введення
гвинтів. Проводили вимірювання діаметру отворів за допомогою сталевої
лінійки та штангенциркуля. Виміри проводились з точністю до 0,1мм.

Для біомеханічного обгрунтування раціонального способу
остеосинтеза повних внутрішньосуглобових переломів дистального кінця
плечової кістки в залежності від тяжкості перелому проведено шість серій
експериментів. При виборі способу остеосинтеза даної групи переломів
користувались біомеханічною схемою стійкості уламків довгих трубчатих
кісток (И.М.Пичхадзе, 1997).

У першій серії експеримента (20 дослідів) при розколюючих T- i
V- подібних надвиросткових переломах плечової кістки (підгрупа С.1.1)
виконували міжфрагментарний компресуючий остеосинтез уламків суглобової
поверхні кортикальним гвинтом діаметром 4,5мм введеним через єдину
поперечну вісь ліктьового суглобу та нейтралізуючий остеосинтез
метадіафізарного перелому треть-трубчастою пластиною, розташованою на
латеральній поверхні епіметафіза з фіксацією її шістьма кортикальними
гвинтами діаметром 3,2мм, причому гвинти закріпляли в протилежному
корковому шарі.

Друга серія (40 дослідів) – при черезвиросткових Т i V-подібних
переломах (підгрупа С.1.2 та С.1.3)-, враховуючи, що для них характерні
короткі дистальні уламки, міжфрагментарний компресуючий остеосинтез
уламків суглобової поверхні виконували кортикальним гвинтом та опорний
остеосинтез двома треть-трубчастими пластинами з фіксацією їх п’ятьма
кортикальними гвинтами.

Третя серія (40 дослідів) – при черезвиросткових Т i V-подібних
переломах-, що поєднують розколюючий перелом блоку та перелом метафізу з
інтактним та фрагментованим клином (підгрупа 13-С.2.1, 13-С.2.2),
виконували міжфрагментарний компресуючий остеосинтез уламків суглобової
поверхні кортикальним гвинтом діаметром 4,5мм та опорний остеосинтез
двома треть-трубчатими пластинами з фіксацією кожної п’ятьма
кортикальними гвинтами діаметром 3,2мм.

Четверта серія (20 дослідів) – виконували на моделях
черезвиросткових переломів, що поєднують розколюючий перелом блоку та
скалковий метадіафізарний перелом (підгрупа 13-С.2.3.)- виконували
міжфрагментарний компресуючий остеосинтез уламків, що утворюють
суглобову поверхню, кортикальним гвинтом та опорний остеосинтез двома
треть-трубчастими пластинами з фіксацією однієї з них п’ятьма
кортикальними гвинтами, а другої – сімома (два проксимальні гвинти
закріпляли в протилежному корковому шарі).

П’ята серія (40 дослідів) – при черезвиросткових переломах, що
включають скалковий розколюючий перелом блоку і головочки в поєднанні з
простим чи клиноподібним метафізарним переломом (підгрупи С.3.1,
С.3.2)-, проводили міжфрагментарний компресуючий остеосинтез суглобової
поверхні двома кортикальними гвинтами діаметром 3,2мм та остеосинтез
метафізарного перелому двома треть-трубчастими пластинами, розміщеними
на бокових поверхнях з фіксацією їх п’ятьма кортикальними гвинтами.

Шоста серія (20 дослідів) – при багатоскалковому розколюванні і
компресії блоку та головочки в поєднанні з багатоскалковим переломом
метадіафізу (підгрупа С.3.3)- проводили пластику дефекта губчастою
кістковою аутотканиною з подальшим остеосинтезом уламків суглобової
поверхні двома кортикальними гвинтами та опорний остеосинтез двома
треть-трубчастими пластинами з фіксацією їх шістьма-сімома гвинтами.

Топографо-анатомічні дослідження 16 ліктьових суглобів
проводились з метою вивчення взаєморозташування і співвідношення
м’язево-сумково-зв’язкового апарата та нейро-васкулярних структур
ліктьового суглоба, проксимального епіфіза ліктьової кістки з площинами
внутрішньосуглобової і позасуглобової остеотомій, топографії ліктьового
нерва з його транспозицією. Також проводився пошук шляхів їх можливого
удосконалення.

Достовірність різниць визначали за допомогою параметричного
t-критерію Стьюдента, використовуючи пакет прикладних програм
STATISTICA, призначений для статичного аналізу і обробки даних на
персональному комп’ютері.

У третьому розділі наведені результати
експериментально-розрахункового обгрунтування раціональних способів
стабільно-функціонального остеосинтезу через-надвиросткових переломів
плечової кістки.

На підставі результатів експериментальних досліджень
біомеханічно обгрунтовано раціональні способи остеосинтезу кортикальними
гвинтами та треть-трубчастими пластинами при повних внутрішньосуглобових
переломах дистального кінця плечової кістки залежно від тяжкості
перелома і стійкості уламків.

Виявлено, що накістковий остеосинтез способом АО/ASIF у
порівнянні з запропонованим способом не забезпечує необхідної
стабільності внаслідок малого опору згинаючим навантаженням, які діють в
напрямку розкриття щілини перелому. Встановлено, що розташування
масивної жорсткої 3,5мм реконструктивної пластини на дорсальній поверхні
латеральної колони є причиною механічного обмеження рухів у ліктьовому
суглобі, що призводить до зім’яття кісткової тканини кортикальними
гвинтами і, як наслідок, до зміщення пластин.

Аналіз експериментальних досліджень з використанням
запропонованого способу остеосинтеза засвідчив, що розташування
треть-трубчастих пластин в одній площині (сагіттальній),
перпендикулярній напрямку тяги м’язів ліктьового суглоба, запобігає
механічному обмеженню рухів у ліктьовому суглобі і ротаційному
компоненту зміщення уламків, забезпечує нейтралізацію деформацій зсуву
та зкручування, що сприяє ранній мобілізації ліктьового суглоба.

Встановлено, що при дії латеральних моментів кручення жорсткішим до
ротації латерального і медіального уламків епіфіза є запропоноване нами
з’єднання. При дії медіальних моментів кручення жорсткішим до ротації
медіального і латерального уламків епіфіза є з’єднання способом АО/ASIF.
Однак, при остеосинтезі запропонованим способом краще зберігається
конгруєнтність суглобової поверхні.

Морфометричні та розрахункові дослідження коркової і губчастої
речовини епіметафізів дистального кінця плечової кістки свідчать про те,
що при розташуванні гвинтів у фронтальній площині зім’яття кісткової
тканини в 1,5-1,6 рази більше, ніж при розташуванні у сагіттальній
площині. Аналіз результатів біомеханічних досліджень та розрахункова
оцінка напружено-деформованого стану кісткової тканини дистального
епіфізу показав доцільність використання при остеосинтезі суглобової
поверхні 4,5мм кортикального гвинта, введеного у фронтальному напрямку
через центр кривизни латеральної поверхні головочки плечової кістки в
площині, відхиленій проксимально від горизонтальної площини на 5-10(.

Експериментальна оцінка деформацій і розрахункова оцінка
зусиль, виникаючих в елементах біотехнічної системи “імплантати –
кісткові уламки” доводить, що при дії моменту сили однакової величини,
деформація реконструктивної пластини на згин у порівнянні з деформацією
треть-трубчастої пластини у 2 рази більша, а при крученні – 1,9 рази. На
основі розрахункових методик визначено, що випукло-вігнуті пластини,
дуга котрих окреслює 1/3 площини поперечного перерізу труби витримують
робочі навантаження з максимальним напруженням в 1,6-3,5 разів менше
допустимих значень [(]. Таким чином, з позицій біомеханіки найбільш
фізіологічними імплантатами для остеосинтеза повних внутрішньосуглобових
переломів дистального кінця плечової кістки є треть-трубчасті пластини,
розташовані в сагіттальній площині.

Таким чином, комбінація 3,2мм кортикальних гвинтів в поєднанні
з треть-трубчастими пластинами, розташованими на бокових поверхнях
обидвох колон метадіафізу, створюють біотехнічну систему, в якій
навантаження розподіляється рівномірно на всі частини ситеми у
порівнянні з біотехнічною системою при остеосинтезі способом АО/ASIF. Це
пояснюється тим, що збалансовані поздовжньо розподіляючі сили при згині
і крученні повторяють біомеханічну направленість сил нормально
функціонуючої кістки. При остеосинтезі способом АО/ASIF сили передаються
різносторонньо на гвинти, введені в латеральну і медіальну колони
епіметадіафізу. При цьому надмірне навантаження припадає на гвинти,
розташовані у фронтальній площині.

При розколюючих T- i V-подібних надвиросткових переломах
плечової кістки (підгрупа С.1.1) стабільність фіксації досягнута при
виконанні міжфрагментарного компресуючого остеосинтеза уламків
суглобової поверхні кортикальним гвинтом та нейтралізуючого остеосинтеза
метафізарного перелому треть-трубчастою пластиною на латеральній
поверхні епіметафіза. Мінімальний зміщуючий момент при згині 3,4(0,1 Нм,
крученні – 0,38(0,01 Нм.

Встановлено, що у випадках виконання міжфрагментарного
компресуючого остеосинтезу блоку плечової кістки кортикальним гвинтом
та опорного остеосинтезу двома треть-трубчастими пластинами, розміщеними
на латеральній і медіальній поверхнях метадіафізу при черезвиросткових Т
i V-подібних (підгрупа С.1.2 та С.1.3) і черезвиросткових переломах, які
поєднують розколюючий перелом блоку та перелом метафізу з інтактним чи
фрагментованим клином та скалковий метадіафізарний перелом (підгрупи
С.2.1.,С.2.2, С.2.3.), мінімальний зміщуючий момент при згині становить
4,5(0,1 Нм, а при крученні – 0,50(0,01 Нм.

При черезвиросткових переломах, що включають скалковий
розколюючий перелом блоку і головочки в поєднанні з простим (підгрупа
С.3.1.) чи клиноподібним (підгрупа С.3.2) метафізарним переломом,
компресуючий остеосинтез суглобової поверхні двома кортикальними
гвинтами діаметром 3,2мм і остеосинтез метафізарного перелому двома
треть-трубчастими пластинами, розміщеними на бокових поверхнях,
забезпечував нейтралізацію зміщуючого моменту при згині величиною
5,0(0,1 Нм та крученні – 0,45(0,01 Нм.

Результати експерименту, виконаного на моделі перелому з
багатоскалковим розколюванням і компресією блоку та головочки в
поєднанні з багатоскалковим переломом метадіафізу (підгрупа С.3.3),
вказують на необхідність пластики дефекта губчастою кістковою
аутотканиною з подальшим остеосинтезом уламків суглобової поверхні двома
кортикальними гвинтами та опорного остеосинтезу двома треть-трубчастими
пластинами. Мінімальний зміщуючий момент при згині та крученні становить
відповідно 5,0(0,1 Нм і 0,45(0,01 Нм.

У четвертому розділі представлені результати
топографо-анатомічних досліджень.

*

2

d

*

,

.

0

2

4

b

d

-

A

&

&

ZI

&

&

&

&а ліктьового відростка відхилена проксимально від горизонтальної, котра
проходить через проксимальний кінець діафізу ліктьової кістки, в
латерально-медіальному напрямку у фронтальній площині під кутом
25,0(4,1(.

На підставі топографо-анатомічного дослідження встановлено, що
виконання остеотомії з задньо-медіальної поверхні основи ліктьового
відростку по лінії, яку визначають на 1-2 см вентральніше і закінчують
на 2-2,5 см дистальніше від верхівки ліктьового відростка в площині,
відхиленій дистально від горизонтальної на 55-65( у сагіттальному
напрямку, і на 15 — 20( в фронтальному напрямку (“Спосіб позасуглобової
остеотомії ліктьового відростка”, патент України № 58904 А МКІ В 17/58,
2003), запобігає пошкодженню брюшка ліктьового м’язу (m. anconeus), не
пошкоджує місце прикріплення триголового м’язу, величина остеотомованого
кісткового фрагменту ліктьового відростка є достатньою для проведення
компресійного остеосинтезу та попередження його розколювання під час
остеосинтезу.

Експериментальні дослідження на секційному матеріалі з
врахуванням антропометричних даних ліктьової кістки довели, що виконання
остеосинтезу 4,5 мм кортикальним гвинтом в площині, відхиленій
дистально від вертикальної на 20-30( в сагіттальному напрямку, і на
8-15( у фронтальному напрямку (“Спосіб остеосинтезу ліктьового відростка
при косій остеотомії”, патент України № 59277 А МКІ В 17/56, 2003),
запобігає проникненню гвинта в порожнину ліктьового суглоба,
кортикальний гвинт мінімально руйнує кісткову тканину та разом
з тим забезпечує необхідну жорсткість остеосинтезу, що дозволяє
проведення ранньої мобілізації.

Під час експериментальних досліджень виявлено 3 основні
варіанти хірургічної анатомії ліктьового нерва (в ділянці дистальної
частини плеча). У більшості досліджених ліктьових суглобах (68,75%
випадків) нами виявлено перехід ліктьового нерва з переднього м’язевого
ложа плеча в заднє на рівні нижньої частини середньої третини плеча
(варіант 1); на середині плеча – у 25% випадків (варіант 2) та нижній
третині плеча – 6,25% (варіант 3). При варіанті 1 рівень переходу
ліктьового нерва із переднього м’язевого ложа плеча в заднє (ложе
триголового м’язу плеча) спостерігався проксимально від верхівки
медіального надвиростку на відстані 125,00(4,47 мм. У варіантах 2 і 3
рівень переходу ліктьового нерва спостерігався проксимально від верхівки
медіального надвиростку на відстані відповідо 155,00(4,47 та 55,0(4,1
мм.

Встановлено, що після проникнення медіальної міжм’язевої
перегородки у передньо-задньому напрямку ліктьовий нерв у 5,1% (1
ліктьовий суглоб) пересікав дистальну частину плеча, проходячи під
власною фасцією на медіальній головці триголового м’язу плеча на рівній
відстані від медіальної міжм’язевої перегородки і проміжку між
медіальною та довгою головками триголового м’язу плеча, розташовуючись
позаду внутрішньої міжм’язевої перегородки. У 75% випадків (12 ліктьових
суглобів) ліктьовий нерв у вищезазначеній ділянці проходив попереду
вказаного проміжку на відстані 12,50(2,23 мм. У 19,9% випадків (3
ліктьових суглоба) ліктьовий нерв розташовувався в особливому м’язевому
каналі, що був утворений волокнами медіальної головки триголового м’язу
плеча. Цей варіант зустрічався у осіб чоловічої статі. Встановлено, що
ширина кубітального каналу, тобто відстань між ліктьовим і плечовим
прикріпленням m.flexor carpi ulnaris при повній екстензії у ліктьовому
суглобі становила 37,0(0,9мм, а при флексії 135( – 52,0(1,3 мм. Причому
спостерігалось збільшення цієї відстані на 5мм для кожних 45( флексії.
М’язеві гілки до mm. flexor carpi ulnaris et flexor digitorum profundus
переважно відходили від основного стовбура ліктьового нерва на
50,0(1,0мм дистальніше медіального надвиростку.

Враховуючи дані топографо-анатомічного дослідження,
встановлено, що розтинання апоневроза m.flexor carpi ulnaris в
дистальному напрямку та septum intermusculare mediale в проксимальному
напрямку впродовж 45,0(1,0 мм від верхівки медіального надвиростку і
виконання поверхневої передньо-медіальної транспозиції ліктьового нерва
забезпечує попередження пошкодження його м’язевих гілок, ізоляцію від
імплантатів (пластини, гвинти), попередження натягання і скручування під
час мобілізації ліктьового суглоба, і як наслідок, дозволяє запобігти
розвитку компресійно-ішемічних синдромів ліктьового нерва та нейрогенної
контрактури ліктьового суглоба.

У п’ятому розділі описано тактику лікування хворих з повними
внутрішньосуглобовими переломами дистального кінця плечової кістки в
залежності від тяжкості пошкодження. Так, хірургічне втручання при
переломах груп 13-С.1 та 13-С.2 починаємо запропонованим
трансолекраноновим доступом з косою позасуглобовою остеотомією
ліктьового відростка. Цей доступ забезпечує широке розкриття ліктьового
суглоба та водночас є малотравматичним. При переломах групи 13-С.3,
особливо підгрупи 13-С.3.3, доцільно використовувати трансолекраноновий
доступ з V-подібною внутрішньосуглобовою остеотомією ліктьового
відростка.

При виборі способу фіксації внутрішньосуглобових переломів
дистального кінця плечової кістки ми орієнтувались на трьохступінчату
класифікацію АО/ASIF, враховуючи ступінь стійкості уламків (стабільності
чи нестабільності).

У 21 пацієнта з внутрішньосуглобовим простим і метафізарним
простим (група 13-С.1) переломом дистального кінця плечової кістки
спосіб остеосинтезу вибирали на основі результатів проведених
біомеханічних досліджень і в залежності від стійкості уламків. Так, у
пацієнтів при розколюючих T- i V-подібних надвиросткових переломах
плечової кістки (підгрупа С.1.1) виконували міжфрагментарний
компресуючий остеосинтез уламків суглобової поверхні кортикальним
гвинтом та нейтралізуючий остеосинтез метафізарного перелому
треть-трубчастою пластиною на латеральній поверхні епіметафіза. У 16
пацієнтів з черезвиростковими Т i V-подібними (підгрупа С.1.2 та С.1.3)
міжфрагментарний остеосинтез виконували кортикальним гвинтом та
опорний остеосинтез двома треть-трубчастими пластинами, розміщеними на
латеральній і медіальній поверхнях метадіафізу, проводили підшкірну
передньо-медіальну транспозицію ліктьового нерва.

Повні внутрішньосуглобові переломи дистального кінця плечової
кістки групи 13-С.2 у 26 пацієнтів характеризувались черезвиростковими
переломами, що поєднували розколюючий перелом блоку та перелом метафізу
з інтактним (підгрупа С.2.1.) чи фрагментованим клином (підгрупа С.2.2.)
та скалковий метадіафізарний перелом (підгрупа С.2.3.). Стабільний
остеосинтез забезпечувався міжфрагментарним компресуючим остеосинтезом
блоку плечової кістки кортикальним гвинтом та опорним остеосинтезом
двома треть-трубчастими пластинами, розміщеними на латеральній і
медіальній поверхнях метадіафізу та проведення підшкірної
передньо-медіальної транспозиції ліктьового нерва.

Повні внутрішньосуглобові переломи із скалковим переломом
суглобової поверхні дистального кінця плечової кістки (група 13-С.3)
мали місце у 40 пацієнтів. Черезвиросткові переломи, що включають
скалковий розколюючий перелом блоку і головочки в поєднанні з простим
(підгрупа С.3.1) чи клиноподібним метафізарним переломом (підгрупа
С.3.2) спостерігалась відповідно у 11 та 17 пацієнтів. Для запобігання
рецидиву зміщення здійснювали міжфрагментарний компресуючий остеосинтез
суглобової поверхні двома кортикальними гвинтами діаметром 3,2мм та
остеосинтез метафізарного перелому двома треть-трубчастими пластинами,
розміщеними на бокових поверхнях.

При виконанні відкритої репозиції і остеосинтезу у 12
травмованих з багатоскалковим розколюванням і компресією блоку та
головочки в поєднанні з багатоскалковим переломом метадіафізу (підгрупа
С.3.3) утворений дефект у епіфізі заповнювали спонгіозною кістковою
аутотканиною з подальшим остеосинтезом уламків суглобової поверхні двома
кортикальними гвинтами та опорний остеосинтез двома треть-трубчастими
пластинами.

Активну мобілізацію ліктьового суглоба починали з
другого-третього дня з моменту операції.

Післяопераційні ускладнення мали місце у 5 (6,7%) пацієнтів.

У шостому розділі проведено аналіз найближчих та віддалених
результатів хірургічного лікування хворих з через-надвиростковими
переломами плечової кістки. Оцінку отриманих результатів лікування
пацієнтів з повними внутрішньосуглобовими переломами дистального кінця
плечової кістки проводили згідно розробленого нами способу оцінки
ефективності лікування пошкоджень дистального кінця плечової кістки
(“Спосіб оцінки ефективності лікування пошкоджень дистального кінця
плечової кістки”, патент України № 63312 А, МКІ А 61 В 5/00, А 61 В
17/56, 2004). Ступінь вираженості кожного із симптомів оцінювали в балах
– від 4 до 1. Оцінку стану ліктьового суглоба визначали величиною
середнього бала, отриманого від поділу сумарного бала на кількість
використаних симптомів. Таким чином отримано чотири групи оціночних
критеріїв: 4 бала – результат “відмінний”; 3,99-3 бала – “добрий”;
2,99-2 бала – “задовільний”; 1,99-1 – результат “незадовільний”.
Найближчі результати лікування вивчено у 87 пацієнтів, віддалені – у 75.
Сумарна позитивна оцінка найближчих результатів становила 95,4%
(відмінних – 24,2%, добрих – 51,7%, задовільних – 19,5%); віддалених –
93,4% (відмінних – 28,0%, добрих – 50,7%, задовільних – 14,7%).

ВИСНОВКИ

У роботі досягнуто основну мету:

– покращено результати хірургічного лікування хворих з
повними внутрішньосуглобовими переломами дистального кінця плечової
кістки шляхом експериментально-біомеханічного обгрунтування раціональних
способів стабільно-функціонального остеосинтезу та визначення
хірургічної тактики. Запропоновано новий спосіб позасуглобової
остеотомії ліктьового відростка, спосіб остеосинтезу ліктьового
відростка при косій остеотомії, спосіб остеосинтеза через-надвиросткових
переломів плечової кістки та спосіб оцінки ефективності лікування
пошкоджень дистального кінця плечової кістки.

Отримано такі результати, що мають наукову та практичну
цінність:

Повні внутрішньосуглобові переломи дистального кінця плечової кістки
розподіляються таким чином: внутрішньосуглобовий простий, метафізарний
простий (група 13-С.1) – 21 пацієнт (24%), внутрішньосуглобовий простий,
метафізарний скалковий (група 13-С.2) – 26 пацієнтів (30%), суглобовий
скалковий (група 13-С.3) – 40 пацієнтів (46%).

Експериментальні біомеханічні дослідження і розрахункові дані показали,
що при остеосинтезі через- і надвиросткових переломів плечової кістки
біотехнічна система “кісткові уламки-імплантати”, котра включає
комбінацію кортикального гвинта діаметром 4,5мм в поєднанні з пластинами
треть-трубчастої форми товщиною 1мм, розташованими на латеральній і
медіальній поверхнях дистального епіметадіафізу плечової кістки та
фіксованими кортикальними гвинтами діаметром 3,2мм, дозволяє збільшити
жорсткість при крученні та згині відповідно у 1,3 і 1,5 рази, зменшити
величину деформації зкручування та згину пластин у 1,9 і 2 рази,
забезпечити зменшення деформації губчастої і компактної кісткової
тканини відповідно у 1,5 та 1,6 рази порівняно з біотехнічною системою
“кісткові уламки-імплантати” за способом АО/ASIF.

Топографо-анатомічні дослідження показали, що оптимальним при
оперативному лікуванні повних внутрішньосуглобових переломів дистального
кінця плечової кістки є розроблений нами задній хірургічний доступ до
ліктьового суглоба з косою позасуглобовою остеотомією ліктьового
відростка.

На основі експериментальних і клінічних даних встановлено, що при
розколюючих T- i V- подібних надвиросткових переломах плечової кістки
(підгрупа С.1.1) доцільно виконувати міжфрагментарний компресуючий
остеосинтез уламків суглобової поверхні кортикальним гвинтом та
нейтралізуючий остеосинтез метафізарного перелому треть-трубчастою
пластиною на латеральній поверхні епіметафіза. Мінімальний зміщуючий
момент при згині 3,4(0,1 Нм, крученні – 0,38(0,01 Нм.

При черезвиросткових Т i V-подібних (підгрупа С.1.2 та С.1.3) і
черезвиросткових переломах, що поєднують розколюючий перелом блоку та
перелом метафізу з інтактним чи фрагментованим клином та скалковий
метадіафізарний перелом (підгрупи С.2.1.,С.2.2, С.2.3.) біомеханічно
обгрунтованим є міжфрагментарний компресуючий остеосинтез блоку плечової
кістки кортикальним гвинтом та опорний остеосинтез двома
треть-трубчастими пластинами, розміщеними на латеральній і медіальній
поверхнях метадіафізу та проведення підшкірної передньо-медіальної
транспозиції ліктьового нерва. Мінімальний зміщуючий момент при згині
становить 4,5(0,1 Нм, при крученні – 0,50(0,01 Нм.

Біомеханічно обгрунтованим способом остеосинтеза при черезвиросткових
переломах, що включають скалковий розколюючий перелом блоку і головочки
в поєднанні з простим чи клиноподібним метафізарним переломом (підгрупи
С.3.1, С.3.2), є міжфрагментарний компресуючий остеосинтез суглобової
поверхні двома кортикальними гвинтами діаметром 3,2мм та остеосинтез
метафізарного перелому двома треть-трубчастими пластинами розміщеними на
бокових поверхнях. При багатоскалковому розколюванні і компресії блоку
та головочки в поєднанні з багатоскалковим переломом метадіафізу
(підгрупа С.3.3) біомеханічно виправданою є пластика дефекта губчатою
кістковою аутотканиною з подальшим остеосинтезом уламків суглобової
поверхні двома кортикальними гвинтами та опорний остеосинтез двома
треть-трубчастими пластинами. Мінімальний зміщуючий момент при згині та
крученні становить відповідно 5,0(0,1 Нм і 0,45(0,01 Нм.

У результаті застосування розробленої системи оперативного лікування 87
пацієнтів з повними внутрішньосуглобовими переломами дистального кінця
плечової кістки питома вага позитивних найближчих результатів склала
95,4%, віддалених – 93,4%, що дозволяє рекомендувати дану систему для
широкого впровадження в практику охорони здоров’я.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При оперативному лікуванні повних внутрішньосуглобових
переломів дистального кінця плечової кістки раціонально використовувати
атравматичний задній хірургічний доступ до ліктьового суглоба з косою
позасуглобовою остеотомією ліктьового відростка.

Для розколюючих T- i V-подібних надвиросткових переломах
плечової кістки (підгрупа С.1.1) доцільним є виконання міжфрагментарного
компресуючого остеосинтеза уламків, що утворюють суглобову поверхню,
кортикальним гвинтом діаметром 4,5мм та нейтралізуючого остеосинтеза
метафізарного перелому треть-трубчастою пластиною на боковій поверхні
латеральної колони метадіафізу плечової кістки з фіксацією її шістьма
кортикальними гвинтами діаметром 3,2мм, причому гвинти слід закріпляти
в протилежному корковому шарі.

Міжфрагментарний компресуючий остеосинтез уламків, що
утворюють суглобову поверхню, кортикальним гвинтом та опорний
остеосинтез двома треть-трубчастими пластинами з фіксацією кожної
п’ятьма кортикальними гвинтами забезпечує стабільну фіксацію уламків
при черезвиросткових Т i V-подібних (підгрупа С.1.2 та С.1.3) і
черезвиросткових переломах, які поєднують розколюючий перелом блоку та
перелом метафізу з інтактним чи фрагментованим клином (підгрупи
С.2.1.,С.2.2). У пацієнтів з черезвиростковими переломами, що поєднують
розколюючий перелом блоку та скалковий метадіафізарний перелом (підгрупа
С.2.3) доцільно виконувати міжфрагментарний компресуючий остеосинтез
кортикальним гвинтом та опорний остеосинтез двома треть-трубчастими
пластинами з фіксацією однієї з них п’ятьма кортикальними гвинтами, а
другої-сімома (два проксимальні гвинти необхідно закріпляти в
протилежному корковому шарі). Показана підшкірна передньо-медіальна
транспозиція ліктьового нерва.

Біомеханічно обгрунтованим способом остеосинтеза при
черезвиросткових переломах, що включають скалковий розколюючий перелом
блоку і головочки в поєднанні з простим чи клиноподібним метафізарним
переломом (підгрупи С.3.1, С.3.2), є міжфрагментарний компресуючий
остеосинтез двома кортикальними гвинтами діаметром 3,2 мм та опорний
остеосинтез двома треть-трубчастими пластинами з фіксацією їх п’ятьма
кортикальними гвинтами.

При багатоскалковому розколюванні і компресії блоку та
головочки в поєднанні з багатоскалковим переломом метадіафізу (підгрупа
С.3.3) біомеханічно оправданим є заповнення дефекта губчастою кістковою
аутотканиною з гребеня крила клубової кістки з подальшим остеосинтезом
уламків суглобової поверхні двома кортикальними гвинтами діаметром
3,2мм. Для фіксації дистального метадіафізу плечової кістки до
суглобового блоку, якщо складний метафізарний перелом локалізований,
слід використовувати дві треть-трубчасті пластини з фіксацією їх
п’ятьма-шістьма гвинтами (опорний остеосинтез). У випадку, коли складний
метафізарний перелом розповсюджується на діафіз, опорний остеосинтез
виконують двома треть-трубчастими пластинами з фіксацією їх
шістьма-сімома гвинтами.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Попов В. А., Шуба В.Й. Хірургічне лікування черезвиросткових переломів
плечової кістки на фоні остеопорозу // Проблеми остеології. – 1998. – Т.
1, № 2-3 – C. 82-84.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу
особливостей оперативного лікування внутрішньосуглобових переломів
дистального кінця плечової кістки у старших вікових групах.

Попов В.А., Шуба В.Й. Реабілітація хворих похилого та старечого віку з
переломами дистального відділу плечової кістки // Проблеми остеології. –
1999. – Т.2, №1. – C. 93.

Особистий внесок автора полягає у проведенні статичної обробки
результатів медичної реабілітації хворих похилого та старечого віку з
внутрішньосуглобовими переломами дистального кінця плечової кістки.

Попов В.А., Шуба В.Й., Третяк О.Д. Черезвиросткові переломи плечової
кістки та їх хірургічне лікування // Труды Крымского государственного
медицинского университета им. С.И. Георгиевского. – 1999. – Т.135, Ч.2.
– C. 54-56.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу віддалених
результатів оперативного лікування хворих з внутрішньосуглобовими
переломами дистального кінця плечової кістки.

Попов В.А., Шуба В.Й., Білоноженко А.В. Стабільний остеосинтез при
переломах дистального епіметафізу плечової кістки // Вісник ортопедії,
травматології та протезування. – 1999. — №1(25). – C. 149-151.

Особистий внесок автора полягає у вивченні результатів оперативного
лікування згідно з даними клініко-рентгенологічного обстеження хворих,
систематизації та розподілі згідно з класифікацією переломів
Швейцарської асоціації остеосинтезу.

Попов В.А., Шуба В.Й., Білоноженко А.В. Принципи оперативного лікування
повних внутрішньосуглобових переломів дистального кінця плечової кістки
// Вісник ортопед., травматол. та протез.– 2001. — №1. – C.25-28.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу основних способів
оперативного лікування внутрішньосуглобових переломів дистального кінця
плечової кістки.

Попов В.А., Шуба В.Й., Білоноженко А.В. Тактика оперативного лікування
повних внутрішньосуглобових переломів дистального кінця плечової кістки
та її обгрунтування // Зб. наук. пр. XIII з’їзду травматологів-ортопедів
України. – Донецьк: ТОВ “Лебідь”, 2001. – С.183-186.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу найближчих і
віддалених результатів оперативного лікування,
експериментально-біомеханічному обгрунтуванні раціональної хірургічної
тактики при повних внутрішньосуглобових переломах дистального кінця
плечової кістки в залежності від групи та підгрупи за класифікацією
АО/ASIF.

Попов В.А., Шуба В.Й., Білоноженко А.В. Біомеханічні аспекти
стабільно-функціонального остеосинтезу внутрішньосуглобових переломів
дистального кінця плечової кістки // Травма. – 2002. – Т.3, №3. –
С.241-243.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу даних літератури,
моделюванні повних внутрішньосуглобових переломів дистального кінця
плечової кістки, проведенні біомеханічних досліджень, обробці матеріалу.

Шуба В.Й.,Попов В.А., Білоноженко А.В. Профілактика післяопераційних
ускладнень при хірургічному лікуванні повних внутрішньосуглобових
переломів дистального кінця плечової кістки // Зб. наук. пр. співроб.
КМАПО ім.П.Л.Шупика – 2002. – Вип. 1, Кн.11. – С.605-613.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу післяопераційних
ускладнень у хворих з внутрішньосуглобовими переломами дистального кінця
плечової кістки.

Попов В.А., Шуба В.Й. Оперативне лікування внутрішньосуглобових
переломів дистального кінця плечової кістки // Зб. наук. пр. конф.
присвяченій 25-річчу каф-ри травматол. і вертеброл. ХМАПО – Харків,
2003. – С.165-168.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу віддалених
результатів оперативного лікування хворих з внутрішньосуглобовими
переломами дистального кінця плечової кістки.

Шуба В.Й. Експериментально-розрахункове обгрунтування
стабільно-функціонального остеосинтезу у лікуванні внутрішньосуглобових
переломів дистального кінця плечової кістки // Вісник ортопед.,
травматол. та протез. – 2003. — № 4. – С.63-69.

Спосіб позасуглобової остеотомії ліктьового відростка: Деклараційний
патент України на винахід №58904 А, МКІ А 61 В 17/56 / Попов В.А., Шуба
В.Й., Білоноженко А.В. – Заяв. 20.11.2002; Опуб. 15.08.2003, Бюл. № 8 –
С.5

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу даних літератури,
моделюванні позасуглобових остеотомій ліктьового відростка, проведенні
біомеханічних і топографо-анатомічних досліджень, обробці матеріалу.

Спосіб остеосинтезу ліктьового відростка при косій остеотомії:
Деклараційний патент України на винахід №58904 А, МКІ А 61 В 17/56 /
Попов В.А., Шуба В.Й. – Заяв. 23.12.2002; Опуб. 15.08.2003, Бюл. № 8 –
С. 5

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу даних літератури,
проведенні біомеханічних і топографо-анатомічних досліджень, обробці
матеріалу.

Спосіб остеосинтеза через-надвиросткових переломів плечової кістки
Деклараційний патент України на винахід № 62249А, МКІ А 61 В 17/56 /
Попов В.А., Шуба В.Й., Білоноженко А.В. – Заяв.11.02.2003 ;
Опуб.15.12.2003 , Бюл. № 12 – 6 с.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу даних літератури,
моделюванні повних внутрішньосуглобових переломів дистального кінця
плечової кістки, проведенні біомеханічних досліджень, обробці матеріалу.

Спосіб оцінки ефективності лікування пошкоджень дистального кінця
плечової кістки: Деклараційний патент України на винахід № 63312 А, МКІ
А 61 В 5/00, А 61 В 17/56 / Попов В.А., Шуба В.Й. – Заяв.01.04.2003 ;
Опуб.15.01.2004 , Бюл. № 1 – 4 с.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу даних літератури,
розробці способу оцінки ефективності лікування пошкоджень дистального
кінця плечової кістки.

Шуба В.Й. Експериментально-морфометричне обгрунтування накісткового
остеосинтезу у лікуванні через-надвиросткових переломів плечової кістки
// Тез. допов. V Української конференції молодих вчених, присвяченій
пам’яті академіка В. В. Фролькіса. – К.: Ін-т геронтології АМНУ. – 2004.
– С. 210-211.

АНОТАЦІЯ

Шуба В.Й. Хірургічне лікування внутрішньосуглобових переломів
дистального кінця плечової кістки (клініко-експериментальне
дослідження). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних
наук за фахом – 14.01.21 – травматологія та ортопедія. – Інститут
травматології та ортопедії АМН України, Київ, 2004.

Дисертація присвячена питанням покращення результатів
оперативного лікування хворих з внутрішньосуглобовими переломами
дистального кінця плечової кістки. На основі
експериментально-біомеханічних досліджень проведена порівняльна оцінка
стабільності різних способів остеосинтезу. У роботі біомеханічно
обгрунтовані способи остеосинтезу уламків при внутрішньосуглобових
переломах дистального кінця плечової кістки залежно від групи та
підгрупи. Розроблено та топографо-анатомічно обгрунтовано раціональність
запропонованого хірургічного доступу до ліктьового суглобу, визначено
основні його параметри. Науково обгрунтована доцільність та принципи
підшкірної транспозиції ліктьового нерву при внутрішньосуглобових
переломах дистального кінця плечової кістки в залежності від груп та
підгруп переломів. Розроблена та науково обгрунтована раціональна
хірургічна тактика при внутрішньосуглобових переломах дистального кінця
плечової кістки. Розроблені схеми тактики лікування хворих з
внутрішньосуглобовими переломами дистального кінця плечової кістки, а
також виявлені та проаналізовані причини незадовільних результатів
лікування. У результаті застосування розробленої системи оперативного
лікування 87 пацієнтів з повними внутрішньосуглобовими переломами
дистального кінця плечової кістки питома вага позитивних найближчих
результатів склала 95%, віддалених – 93,4%. Післяопераційні ускладнення
відмічено у 5 (6,7%) пацієнтів.

Ключові слова: ліктьовий суглоб, експеримент, дистальний кінець
плечової кістки, внутрішньосуглобовий перелом, остеосинтез, доступ,
ліктьовий нерв.

АННОТАЦИЯ

Шуба В.Й. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов
дистального конца плечевой кости (клинико-экспериментальное
исследование).– Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских
наук по специальности – 14.01.21 – травматология и ортопедия. – Институт
травматолoгии и ортопедии АМН Украины, Киев, 2004.

Диссертация посвящена вопросам улучшения результатов
хирургического лечения больных с внутрисуставными переломами дистального
конца плечевой кости. Работа основана на результатах клинического и
рентгенологического исследования 87 больных, которым проведено
оперативное лечение по поводу внутрисуставных переломов дистального
конца плечевой кости в клинике кафедры ортопедии и травматологии №2
КМАПО им. П. Л. Шупика. Оценку результатов оперативного лечения больных
проводили согласно разработаному нами способу оценки лечения повреждений
дистального конца плечевой кости. Степень выраженности
клинико-рентгенологического симптома оценивалась в баллах – от 4,0 до
1,0.

Биомеханические исследования проведены на макропрепаратах
дистального конца плечевой кости крупного рогатого скота. На основании
экспериментально-биомеханических исследований проведена сравнительна
оценка стабильности разных способов остеосинтеза. Степень прочности
соединения во всех сериях эксперимента оценивали по относительному
смещению костных отломков непосредственно в месте перелома. Репозицию
отломков и остеосинтез осуществляли общепринятыми способами (M.E.Muller
et al., 1990). Экспериментальные биомеханические исследования и
расчетные данные показали, что при остеосинтезе чрез- и надмыщелковых
переломов плечевой кости биотехническая система “костные
отломки-имплантаты”, которая включает комбинацию кортикального винта
диаметром 4,5мм совместно с пластинами треть-трубчатой формы толщиной
1мм размещенными по латеральной и медиальной поверхностях дистального
эпиметадиафиза плечевой кости и фиксированными кортикальными винтами
диаметром 3,2мм позволяет увеличить жесткость при кручении и изгибе
соответственно в 1,3 и 1,5 раза, уменьшить величину деформации
скручивания и изгиба пластин в 1,9 и 2 раза, обеспечить уменьшение
деформации губчатой и компактной костной ткани соответственно в 1,5 и
1,6 раза в сравнении с биотехнической системой “костные
отломки-имплантаты” способом АО/ASIF.

Для обоснования рационального доступа к локтевому суставу и
обоснования принципов транспозиции локтевого нерва в зависимости от
групп и подгрупп переломов проведено две серии исследований на 16
локтевых суставах трупов взрослых людей. Результаты
топографо-анатомических исследований свидетельствуют, что выполнение
остеотомии с задне-медиальной поверхности основания локтевого отростка
по линии, которую определяют на 1-2 см вентральнее и завершают на 2-2,5
см дистальнее верхушки локтевого отростка в плоскости отклоненной
дистальнее от горизонтальной на 55-65( в сагиттальном направлении, и на
15-20( во фронтальном направлении, предупреждает повреждение брюшка
локтевой мышцы, не повреждает места прикрепления трехглавой мышцы,
величина остеотомированного костного фрагмента локтевого отростка
является достаточной для проведения компрессионного остеосинтеза и
предупреждения его раскалывания во время остеосинтеза, разрешает
проведение ранней мобилизации локтевого сустава. Экспериментальные
исследования на секционном материале с учетом атропометрических данных
локтевой кости свидетельствуют, что выполнение остеосинтеза 4,5 мм
кортикальным винтом в плоскости, отклоненной дистальнее от вертикальной
на 20-30( в сагиттальном направлении, и на 8-15( во фронтальном
направлении, предупреждает проникновение винта в полость локтевого
сустава, кортикальный винт минимально разрушает костную ткань и вместе с
тем обеспечивает необходимую жесткость остеосинтеза, что разрешает
проведение ранней мобилизации локтевого сустава.

Распределение больных проведено согласно классификации
Швейцарской ассоциации остеосинтеза. Полные внутрисуставные переломы
дистального конца плечевой кости распределены следующим образом:
внутрисуставной простой, метафизарный простой (группа 13-С.1) – 21
пациент (24%), внутрисуставной простой, метафизарный многооскольчатый
(группа 13-С.2) – 26 пациентов (30%), внутрисуставной многооскольчатый
(группа 13-С.3) – 40 пациентов (46%).

На основании экспериментальных биомеханических и клинических
данных установлено, что при раскалывающих Т- и V- образных надмыщелковых
переломах плечевой кости (подгруппа С.1.1) рациональным является
межфрагментарный компрессирующий остеосинтез отломков суставной
поверхности кортикальным винтом и нейтрализующий остеосинтез
метафизарного перелома треть-трубчатой пластиной на латеральной
поверхности эпиметафиза. Минимальный смещающий момент при изгибе 3,4(0,1
Нм, кручении – 0,38(0,01 Нм.

При чрезмыщелковых Т- и V-образных (подгруппа С.1.2, С.1.3) и
чрезмыщелковых переломах, что объединяют раскалывающий перелом блока и
перелом метафиза с интактным или фрагментированным клином и
многооскальчатый метадиафизарный перелом (подгруппы С.2.1.,С.2.2,С.2.3.)
показан межфрагментарный компрессирующий остеосинтез блока плечевой
кости кортикальным винтом и опорный остеосинтез двумя треть-трубчатыми
пластинами, расположенными по латеральной и медиальной поверхности
метадиафиза и выполнение подкожной передне-медиальной транспозиции
локтевого нерва. Минимальный смещающий момент при изгибе 4,5(0,1 Нм,
кручении – 0,50(0,01Нм.

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах, которые объединяют
оскольчатый раскалывающий перелом блока и головочки совместно с
клиноподобным метафизарным переломом (подгруппы С.3.1, С.3.2),
рационально проводить компрессирующий остеосинтез суставной поверхности
двумя кортикальными винтами диаметром 3,2 мм и остеосинтез метафизарного
перелома двумя треть-трубчатыми пластинами, размещенными на боковых
поверхностях. При многооскольчатом раскалывании и компрессии блока и
головочки совместно с многооскольчатым переломом метадиафиза (подгруппа
С.3.3) биомеханически оправданной является пластика дефекта губчатой
костной аутотканью с последующим остеосинтезом отломков суставной
поверхности двумя кортикальными винтами и опорный остеосинтез двумя
треть-трубчатыми пластинами. Минимальный смещающий момент при изгибе
5,0(0,1 Нм, кручении – 0,45(0,01 Нм.

В результате применения разработанной системы оперативного
лечения 87 пациентов с полными внутрисуставными переломами дистального
конца плечевой кости удельный вес ближайших положительных исходов
составил 95,4%, отдаленных – 93,4%, что является основанием для широкого
внедрения в практику здравоохранения.

Ключевые слова: локтевой сустав, эксперимент, дистальний конец
плечевой кости, внутрисуставной перелом, остеосинтез, доступ, локтевой
нерв.

SUMMARY

Shuba V.Y. Surgical treatment of intraarticular fractures of
the distal humerus (clinical and experimental study). — Manuscript.

Dissertation for a scientific degree of the candidate of
medical sciences on speciality — 14.01.21 – traumatology and
orthopedics. – Institute of Traumatology and Orthopedics of Medical
Sciences of Ukraine, Kyіv, 2004.

The dissertation focuses on the improvement of the results of
surgical treament of patients with intraarticular fractures of the
distal humerus. The comporative estimation of osteosyntesis different
methods stability has been made on the basis of the experimental and
biomechanical studies. The methods of fragments ostheosyntesis in case
of intraarticular fractures of distal end of humerus depending on thr
group and subgroup have been substatiated biomechanically. The
rationality of the suggested surgical approach to an elbow has been
worked out and substantiated topographically and anatomically; its main
parameters have been determined. The expediency and principles of the
ulnar nerve hypodermic transposition in case of intraarticular fractures
of distal end of humerus depending on the fractures groups and subgroups
have been grounded scientifically. The rational surgical tactics in case
of intraarticular fractures of distal end of humerus has been worked out
and scientifically grounded. The treatment tactics schemes for treating
patients with of intraarticular fractures of distal end of humerus have
been worked out; the causes of the treatment unsatisfactory results have
been detected and analysed. As a result the usage of the worked out
system of the surgical treatment of the 87 patients with complete
articular fractures of distal end of humerus the specific gravity of the
nearest positive results has accounted for 95%; and of the distant ones
– 93,4%. The postsurgical complication has been marked in 5 (6,7%)
patients.

Key words: elbow, experiment, distal end of humerus,
intraarticular fractures, osteosynthesis, approach, ulnar nerve.

PAGE 1

Похожие записи