АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

ТОДУРОВ ІВАН МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616.37–002.2–06–089

Хірургічне лікування ускладнених форм хронічного панкреатиту

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України.

Науковий консультант:доктор медичних наук професор

КОПЧАК Володимир Михайлович,

завідуючий відділом хірургії підшлункової залози та

реконструктивної хірургії жовчних проток

Інституту хірургії та трансплантології АМН України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор

ПОЛІНКЕВИЧ Броніслав Станіславович,

професор кафедри торакоабдомінальної хірургії

Київської медичної академії післядипломної освіти

ім. П. Л. Шупика МОЗ України

доктор медичних наук професор

ЗАПОРОЖЧЕНКО Борис Сергійович,

завідувач кафедри факультетської хірургії

Одеського державного медичного університету

МОЗ України

доктор медичних наук професор

ЯРЕШКО Володимир Григорович,

завідувач кафедри хірургії № 2

Запорізької медичної академії післядипломної освіти

МОЗ України

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії

АМН України, м. Харків

Захист відбудеться 24.06.2005 р. о __13-30_______ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 26.561.01 при Інституті хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).

Автореферат розісланий 20.05.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

Д 26.561.01 д. м. н. О. М. Литвиненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Систематичне збільшення кількості хворих на хронічний
панкреатит відзначають в усіх країнах світу (А.А.Шалимов та співавт.,
2000; С.Ф.Багненко та співавт., 2000; Н.Ф.Дейнеко та співавт., 2000;
Ю.П.ДиМагно, 1998, 2001). Темпи і рівень життя сучасної людини, характер
харчування, вживання алкоголю, хронічний стрес – це невелика частка
факторів, що спричиняють багато захворювань, зокрема, хронічний
панкреатит. Тривалий перебіг хронічного запального процесу у
підшлунковій залозі або руйнівна дія гострого деструктивного процесу в
органі визначають появу різних форм хронічного панкреатиту, які хірурги
виділяють в окремі захворювання і позначають як ускладнені форми
хронічного панкреатиту.

За більшості цих форм в паренхімі підшлункової залози спостерігають
необоротні фіброзні або фіброзно–дегенеративні зміни, корекція яких
можлива лише оперативним шляхом.

В останні роки в дослідженнях вітчизняних і зарубіжних хірургів
переважають нові підходи у діагностиці, лікуванні й реабілітації хворих
з ускладненими формами хронічного панкреатиту.

Розмаїтість підходів різних хірургічних шкіл у лікуванні одних і тих
самих хворих з ускладненими формами хронічного панкреатиту зумовила
застосування протилежних за характером втручань, що не дозволяло
порівнювати результати хірургічного лікування, робити відповідні
висновки. Серйозні сумніви стосувалися віддалених результатів лікування
хворих, наведених деякими авторами, які доводили переваги резекційних
втручань у порівнянні з дренувальними (М.В.Данилов, 2000; H.G.Beger та
співавт., 1999, 2000; K. Kiehne та співавт., 2000).

Проте, незважаючи на досягнуті останнім часом успіхи у лікуванні хворих
з ускладненими формами хронічного панкреатиту, багато питань досі не
вивчені, на них не зважають під час виконання тих або інших хірургічних
втручань. Результати лікування окремих форм хронічного панкреатиту не
задовольняють хірургів, значна частота виникнення рецидивів
захворювання. Не обґрунтовані методи хірургічної корекції ускладнених
форм хронічного панкреатиту з огляду на порушення зовнішньосекреторної
функції підшлункової залози. Не вивчено роль аутоімунних чинників у
виникненні хронічного панкреатиту, не встановлене їх значення в
хірургічній корекції дегенеративних змін у підшлунковій залозі. Не
визначені характер і можливості впливу на цей процес оперативного
втручання.

При застосуванні резекційних методів оперативного втручання на
підшлунковій залозі не розроблені ефективні заходи профілактики
гнійно–септичних ускладнень.

Все викладене свідчить про необхідність пошуку і впровадження нових
ефективних методів хірургічного лікування хворих з ускладненими формами
хронічного панкреатиту.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково–дослідних робіт відділу
хірургії підшлункової залози і реконструктивної хірургії жовчних проток
Інституту хірургії та трансплантології АМН України і є фрагментом
комплексної теми “Розробка раціональних методів хірургічного лікування
кістозних уражень підшлункової залози” (номер державної реєстрації
010U000915).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – поліпшити результати
хірургічного лікування хворих з ускладненими формами хронічного
панкреатиту шляхом розробки нових способів оперативних втручань,
спрямованих на попередження виникнення рецидиву захворювання,
післяопераційних ускладнень і збереження функціональної активності
підшлункової залози.

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні задачі
дослідження.

1. Вивчити частоту, причини і роль аутоімунного чинника у виникненні
ускладнених форм хронічного панкреатиту.

2. Проаналізувати причини післяопераційних ускладнень, летальності, а
також частоту і причини виникнення рецидивів захворювання у пацієнтів,
оперованих з приводу хронічного панкреатиту, і визначити шляхи їх
усунення.

3. Опрацювати діагностичний алгоритм обстеження хворих з ускладненими
формами хронічного панкреатиту.

4. Уніфікувати показання до виконання дренувальних і резекційних
операцій у хворих з ускладненими формами хронічного панкреатиту.

5. Вивчити зовнішньосекреторну функцію підшлункової залози у хворих з
ускладненими формами хронічного панкреатиту до і після виконання
стандартних дренувальних операцій.

6. Розробити нові методи хірургічної корекції ускладнених форм
хронічного панкреатиту, спрямовані на максимальне збереження й
відновлення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.

7. Розробити способи профілактики післяопераційних гнійно–септичних
ускладнень у хворих з ускладненими формами хронічного панкреатиту після
виконання прямого втручання на підшлунковій залозі.

8. Розробити нові методи оперативного лікування хворих з ускладненими
формами хронічного панкреатиту, спрямовані на зменшення частоти
виникнення рецидивів захворювання та його ускладнень.

9. Вивчити результати хірургічного лікування хворих з ускладненими
формами хронічного панкреатиту з застосуванням розроблених нами
тактичних підходів і нових методів оперативного втручання, дати їм
критичну оцінку.

Об’єкт дослідження – 751 хворих з ускладненими формами хронічного
панкреатиту.

Предмет дослідження – прямі оперативні втручання на підшлунковій залозі
з приводу ускладнених форм хронічного панкреатиту.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, ультразвукове дослідження,
езофагогастродуоденофіброскопія, рентгенологічні, ендоскопічна
ретроградна панкреатикохолангіографія, імунохроматографічні, фракційне
дуоденальне зондування, комп’ютерна томографія, радіологічні,
гістологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Дисертаційна робота містить новий
підхід до вирішення наукової проблеми, що передбачає поліпшення
результатів лікування хворих з ускладненими формами хронічного
панкреатиту шляхом удосконалення існуючих, а також розробки і
впровадження в клінічну практику нових методів хірургічного втручання,
спрямованих на попередження виникнення й усунення післяопераційних
ускладнень, рецидивів захворювання, зниження летальності. Під час
проведення дослідження встановлений найбільш інформативний обсяг
діагностичних дій, який дозволяє в найкоротші строки визначити характер
змін у тканині підшлункової залози і суміжних органах, що спричинили
появу характерних клінічних симптомів, оцінити тяжкість і глибину
порушень функції підшлункової залози, вираженість аутоімунних процесів.

Вивчено роль аутоімунних процесів у виникненні ускладнених форм
хронічного панкреатиту. Розроблені й обґрунтовані хірургічні підходи, що
дозволяють зменшити тяжкість аутоімунної агресії щодо підшлункової
залози, з застосуванням органозберігальних операцій.

Розроблений і впроваджений у клінічну практику метод хірургічного
лікування ускладнених форм хронічного панкреатиту з вираженим порушенням
зовнішньосекреторної функції підшлункової залози з використанням
ізольованого сегмента тонкої кишки для відновлення пасажу панкреатичного
секрету в дванадцятипалу кишку.

Шляхом порівняльного аналізу груп пацієнтів, оперованих з використанням
запропонованого і загальноприйнятого методів, доведені безсумнівні
переваги нового методу у відновленні зовнішньосекреторної функції
підшлункової залози.

Розроблений і впроваджений у практику метод хірургічного лікування
товстостінних і ретропанкреатичних псевдокіст підшлункової залози.

Патогенетично обґрунтований, розроблений і впроваджений у клінічну
практику метод лікування фіброзного і фіброзно–дегенеративного
хронічного панкреатиту, ускладненого утворенням конкрементів, з
використанням операції Фрея у власній модифікації.

Практичне значення отриманих результатів. Застосування розробленої
тактики комплексного лікування хворих з ускладненими формами хронічного
панкреатиту з огляду на специфічні особливості кожної форми дозволило
індивідуалізувати хірургічну тактику, що сприяло поліпшенню результатів
хірургічного лікування, зменшенню частоти гнійно–септичних ускладнень і
післяопераційної летальності, тривалості медичної, соціальної та
трудової реабілітації.

Широке впровадження в клінічну практику розробленої нами методики
виконання поздовжньої панкреатоєюнодуоденостомії з використанням
ізольованого сегмента тонкої кишки дозволить поліпшити віддалені
результати оперативних втручань і якість життя оперованих хворих.

Впровадження методики лікування кальцинозного панкреатиту шляхом
максимального висічення уражених тканин підшлункової залози, крім
хороших безпосередніх результатів, дозволить знизити частоту
інвалідизації хворих у віддаленому післяопераційному періоді, а також
зупинити прогресування панкреатиту завдяки зниженню аутоімунної агресії.

Розроблені нами методи лікування кіст підшлункової залози надійні. Їх
впровадження в клінічну практику дозволить практично повністю уникнути
післяопераційних ускладнень і рецидивів захворювання у віддаленому
післяопераційному періоді.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначені напрямок, мета
і задачі дослідження, розроблені нові принципи і тактичні підходи до
лікування хворих на хронічний панкреатит. Самостійно обрані методи
дослідження, деякі з них удосконалені автором. Проаналізовані і
теоретично узагальнені результати проведених досліджень, обґрунтовані
висновки і практичні рекомендації. Автор особисто провів глибокий
інформаційний пошук, здійснив аналіз літератури по досліджуваній
проблемі.

Збір і статистична обробка наукової інформації, формування положень,
висновків і рекомендацій здійснені особисто здобувачем.

Теоретична концепція застосування запропонованих способів лікування, на
які отримані патенти України на винахід, та їх впровадження в практику
обгрунтовані особисто автором.

Аналіз і систематизація результатів ультразвукового, ендоскопічного,
рентгенологічного, радіаційного, імунохроматографічного досліджень
підшлункової залози, фракційного дуоденального зондування проведені
особисто здобувачем.

Автором самостійно узагальнені результати ретроспективного аналізу
хірургічного лікування 309 хворих на хронічний панкреатит, виконаних в
період з 1992 по 1995 роки проаналізовані причини незадовільних
результатів їх лікування, намічені шляхи їх попередження.

Здобувачем особисто опрацьовані способи оперативного втручання з приводу
товстостінної кісті підшлункової залози і кіст, розташованих
ретропанкреатично.

Вперше автором разом з старшим науковим співробітником Інституту
молекулярної біології та генетики НАН України Л. Л. Сидорик вивчене
значення антитіл до ДНК–топоізомерази 1 у формуванні хронічного
панкреатиту; у співавторстві з професором В. М. Копчаком розроблений
метод оперативного втручання, спрямований на обмеження аутоімунної
агресії щодо підшлункової залози.

Автором вперше розроблений і впроваджений у клінічну практику метод
оперативного втручання – панкреатоєюнодуоденостомія з використанням
ізольованого сегмента тонкої кишки, застосування якого забезпечує
поліпшення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Дисертантом
самостійно або за його особистої участі оперовані більшість хворих,
включених у дослідження.

У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить
фактичний матеріал, його участь була визначальною і полягала у
здійсненні бібліографічного пошуку, аналізі результатів клінічних,
інструментальних досліджень, хірургічних втручань, статистичних
досліджень, формуванні висновків.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення
дисертаційної роботи викладені й обговорені на: 5–й конференції
хірургів–гепатологів країн СНД (Томськ, 1997); 8–му Всесвітньому
конгресі хірургів гастроентерологів (Страсбург, 1998); 7–му конгресі
Всесвітньої федерації українських лікарських товариств (Ужгород, 1998);
Міжнародній науково–практичній конференції хірургів (Ужгород, 1999);
21–му Європейському конгресі хірургів (Прага, 1999); Міжнародній
науковій конференції “Гастро–99” (Санкт–Петербург, 1999);
Російсько–Німецькому симпозіумі “Хирургия поджелудочной железы на рубеже
столетий” (Москва, 2000); 3–му конгресі Асоціації хірургів ім. М. І.
Пирогова (Москва, 2001); ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002);
науково–практичній конференції з міжнародною участю “Хірургічне
лікування захворювання підшлункової залози” (Київ, 2003);
науково–практичній конференції з міжнародною участю “Хірургічне
лікування ран та дефектів м?яких тканин” (Київ, 2004).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 316
сторінках машинописного тексту, ілюстрована 28 таблицями, 54 рисунками.
Складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень,
заключення, висновків. Список використаних джерел включає 378 посилань,
у тому числі 174 – кирилицею, 204 – латиною.

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковані 46
робіт, у тому числі 27 – у вигляді статей у профільних наукових
журналах, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України (4 з
них – самостійні), 19 – у наукових збірниках, у вигляді тез доповідей у
матеріалах вітчизняних і міжнародних з’їздів, конгресів, симпозіумів.
Отримані 8 патентів України на винахід, видані методичні рекомендації
для хірургів, інтернів і студентів старших курсів медичних вищих
навчальних закладів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу дослідження покладений ретро
та проспективний аналіз результатів лікування 751 хворого з ускладненими
формами хронічного панкреатиту, оперованих у клініці Інституту хірургії
та трансплантології АМН України за період з 1992 по 2002 р., у тому
числі ретроспективний аналіз результатів лікування 309 хворих у період з
1992 по 1995 р. (контрольна група) і комплексне обстеження й лікування
442 хворих, оперованих у період з 1996 по 2002 р. (основна група).

Основною метою ретроспективного аналізу результатів лікування хворих з
ускладненими формами хронічного панкреатиту за період з 1992 по 1995 р.
було вивчення причин його незадовільних наслідків, зокрема,
післяопераційних ускладнень, летальності, рецидивів захворювання.
Вивчаючи ці причини і їх наслідки, ми передбачали опрацювати нові
тактичні підходи, а також нові способи оперативного втручання у хворих з
ускладненими формами хронічного панкреатиту, що дозволили б поліпшити
результати їх лікування.

Аналізуючи результати хірургічного лікування, проведеного за 4 роки до
початку нашого дослідження, ми встановили, що рецидиви захворювання, які
вимагали додаткової хірургічної корекції, виникли у 47 (15,2%) хворих. У
19 (6,2%) хворих після зовнішнього дренування псевдокісти підшлункової
залози виник її рецидив, у 3 (1,1%) – утворилася зовнішня панкреатична
нориця; у 2 (0,7%) – після дистальної резекції підшлункової залози
збереглася внутрішньопротокова гіпертензія з дилатацією її протоки як
наслідок неусунутого порушення прохідності проксимальних відділів
протокової системи органа.

У 17 (5,5%) хворих, яким були здійснені цистоєюностомія і
цистопанкреатоєюностомія, виявлений рецидив захворювання у вигляді
повторного утворення псевдокісти підшлункової залози або збереження
внутрішньопротокової гіпертензії з дилатацією протоки підшлункової
залози. Аналогічні зміни відзначені у 3 (1,1%) хворих після поздовжньої
панкреатоєюностомії внаслідок неадекватного дренування головки
підшлункової залози.

В 1 (0,3%) спостереженні повторно утворилася панкреатична нориця після
раніше виконаної фістулопанкреатоєюностомії, ще у 2 (0,7%) – зовнішня
панкреатична нориця виникла після виконання панкреатодуоденальної
резекції. Це зумовило необхідність виконання у цих хворих повторних
прямих втручань на підшлунковій залозі.

При подальшому аналізі результатів хірургічного лікування хворих
контрольної групи встановлено, що післяопераційні ускладнення виникли у
56 (18,1%) з них. Ускладнення були різними, часто поєднаними. Так,
нагноєння операційної рані виявлене у 21 (6,8%) хворого, абсцес черевної
порожнини – у 10 (3,2%), післяопераційний перитоніт – у 7 (2,3%). Абсцес
печінки на тлі гнійного холангіту діагностований у 3 (1,1%) хворих,
гострий післяопераційний панкреатит – у 4 (1,3%), в 1 (0,3%) з них він
трансформувався у сепсис. У 3 (1,1%) хворих після виконання поздовжньої
панкреатоєюностомії та у 2 (0,7%) – панкреатодуоденальної резекції
виявлено неспроможність швів панкреатоєюноанастомозу.

У 5 (1,6%) хворих після здійснення поздовжньої панкреатоєюностомії та в
1 (0,3%) – дистальної резекції підшлункової залози виникла
післяопераційна внутрішньочеревна кровотеча, ще у 4 (1,3%) – кишкова
кровотеча. Причиною виконання повторного втручання у 5 (1,6%) хворих у
ранньому післяопераційному періоді стала гостра спайкова непрохідність
кишечника. Тривало існуючу гнійну норицю черевної порожнини спостерігали
у 7 (2,3%) хворих.

У 17 (5,5%) хворих післяопераційні ускладнення неможливо було усунути
консервативними засобами, у зв’язку з чим у них здійснено релапаротомію,
у тому числі в 11 (3,5%) – після поздовжньої панкреатоєюностомії, у 2
(0,7%) – цистоєюностомії, у 2 (0,7%) – панкреатодуоденальної резекції, в
1 (0,3%) – зовнішнього дренування псевдокісти підшлункової залози, в 1
(0,3%) – дистальної резекції органа.

Тяжкі післяопераційні ускладнення стали причиною летального кінця у 15
(4,9%) хворих контрольної групи.

За даними ретроспективного аналізу результатів хірургічного лікування
хворих контрольної групи об’єктивно висвітлені причини виникнення
ускладнень, що стало основою для розробки принципово нових підходів при
виборі тактики лікування хворих, нових способів оперативного втручання
на підшлунковій залозі, спрямованих на запобігання виникненню рецидивів
захворювання, гнійно–септичних післяопераційних ускладнень, а також
поліпшення функціонального стану підшлункової залози.

На підставі аналізу характерних змін у тканині підшлункової залози, нами
вдосконалено класифікацію хронічного панкреатиту, виділені його наступні
форми

Хронічний фіброзний панкреатит

а) без дилатації протоки підшлункової залози;

б) з дилатацією протоки підшлункової залози.

Фіброзно–дегенеративний панкреатит

а) ускладнений утворенням псевдокісти;

б) ускладнений утворенням конкрементів;

в) ускладнений утворенням панкреатичної нориці.

Відповідно до цієї класифікації хворі розподілені на групи: з хронічним
фіброзним панкреатитом без дилатації протоки підшлункової залози – 52, з
його дилатацією – 38, з фіброзно–дегенеративним хронічним панкреатитом,
ускладненим утворенням псевдокісти підшлункової залози – 199, утворенням
конкрементів – 121, утворенням панкреатичної нориці – 32.

Дослідженнями встановлено, що характерною ознакою перебігу хронічного
фіброзного процесу в підшлунковій залозі є його дифузне поширення в
органі. Захворювання часто прогресувало поступово, без спалахів гострого
запалення і деструкції тканини підшлункової залози. Причиною її появи
найчастіше (у 86% спостережень) був тривалий вплив токсичних речовин,
зокрема алкоголю, на тканину підшлункової залози.

Залежно від інтенсивності впливу цього процесу на протокову систему
підшлункової залози спостерігали перебіг хронічного фіброзного
панкреатиту без розширення протоки підшлункової залози або з її
дилатацією. Надалі особливості змін протоки підшлункової залози вимагали
різних підходів до хірургічного лікування таких хворих.

Для більшості пацієнтів з фіброзно–дегенеративним хронічним панкреатитом
характерним був перенесений раніше гострий запальний процес у
підшлунковій залозі, що стало відправною точкою початку захворювання.
Дегенеративні зміни в тканині підшлункової залози на тлі фіброзу або
після гострого запального процесу надалі розвивалися в трьох напрямках:
з утворенням псевдокісти (сполучнотканинної порожнини, заповненої
рідиною), з утворенням конкрементів (вогнищ кальцифікації тканини або
внутрішньопротокового літіазу) і з утворенням зовнішньої панкреатичної
нориці.

Діагностичний алгоритм у хворих з ускладненими формами хронічного
панкреатиту включав аналіз скарг хворого, дані анамнезу й об’єктивних
лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Основними скаргами пацієнтів з ускладненими формами хронічного
панкреатиту були больовий синдром, відзначений у 428 (97,8%) з них,
диспептичні явища (пронос, здуття живота) – у 92 (20,8%), зменшення маси
тіла на 10 кг і більше – у 269 (59%).

Додаткові симптоми, що виявляли в окремих хворих, були пов’язані з
порушеннями функцій суміжних з підшлунковою залозою органів (обтураційна
жовтяниця, непрохідність дванадцятипалої кишки, асцит, тощо).

Під час опитування хворого уточнювали наявність шкідливих звичок,
зв’язок з раніше проведеного шкідливим виробництвом, тривалість і
характер лікування.

Всім хворим проводили лабораторні дослідження крові, сечі, біохімічні
дослідження крові, що дозволило вести динамічний контроль перебігу
захворювання.

Основне значення в діагностиці ускладнених форм хронічного панкреатиту
мали інструментальні методи дослідження: рентгенологічне, ультразвукове,
комп’ютерна томографія, ендоскопічна ретроградна
панкреатикохолангіографія, ангіографія.

Рентгенологічне дослідження проведене у 31 (7%) хворого з ускладненими
формами хронічного панкреатиту. В 11 (35,5%) з них виявлені конкременти
в паренхімі або протоках підшлункової залози, у 22 (71%) – непрямі
ознаки об’ємного збільшення головки підшлункової залози. Особливе
значення мало рентгенологічне дослідження для оцінки стану органів
грудної порожнини і травної системи.

Ультразвукове дослідження проведене усім хворим. У 432 (97,7%) з них
відзначено нерівність контурів підшлункової залози, у 323 (73,1%) –
збільшення її розмірів. Підвищення щільності тканини підшлункової залози
спостерігали в усіх хворих, кальциноз паренхіми – у 134 (30,3%),
вірсунголітіаз – у 50 (11,3%). У 4 (0,9%) хворих за допомогою
ультразвукового дослідження виявлений норицевий хід підшлункової залози,
у 2 (0,5%) – наявність кровотоку в порожнині псевдокісти підшлункової
залози.

Метод комп’ютерної томографії застосований у 37 (8,4%) хворих з
ускладненими формами хронічного панкреатиту. Його використовували для
диференційної діагностики пухлинних і непухлинних змін у підшлунковій
залозі. За даними комп’ютерної томографії у 81,1% спостережень вірогідно
виключений онкологічний процес у підшлунковій залозі.

Одним з найбільш інформативних методів дослідження при ускладнених
формах хронічного панкреатиту визнаний метод ендоскопічної ретроградної
панкреатикохолангіографії. Ефективність його становила 69,4%.
Інформативність методу надзвичайно висока при дослідженні порушення
прохідності протоки підшлункової залози, зв’язку з нею псевдокісти
підшлункової залози, верифікація характеру біліарної гіпертензії при
хронічному панкреатиті. За даними ендоскопічної ретроградної
панкреатикохолангіографії в 11 (25,4%) хворих виявлений тубулярний
стеноз загальної жовчної протоки, у 21 (48,8%) – розширення протоки
підшлункової залози, у 19 (44,2%) – його звуження, у 12 (27,9%) –
чергування розширених і звужених ділянок за типом “ланцюга озер”. У 4
(8,5%) хворих виявлені конкременти в загальній жовчній протоці, у 2
(4,3%) з них з використанням методу здійснено ендоскопічну
папілосфінктеротомію з екстракцією конкрементів.

Застосування ангіографії дозволило виявити у 5 (1,1%) хворих кровотечу в
просвіт псевдокісти підшлункової залози, в 1 (0,2%) – вірсунгорагію в
просвіт дванадцятипалої кишки.

Основними складовими комплексного лікування хворих з ускладненими
формами хронічного панкреатиту були: передопераційна підготовка як етап
хірургічної корекції, оперативне втручання і післяопераційне ведення
хворих.

Основними напрямками передопераційної підготовки хворих були: усунення
больового синдрому, відновлення показників гомеостазу, попередження
виникнення гострих запальних змін у підшлунковій залозі, профілактика
можливих ускладнень з ураженням інших органів і систем. Проте, основним
у комплексі лікувальних заходів у хворих з ускладненими формами
хронічного панкреатиту є оперативне втручання.

Обсяг і характер оперативного втручання залежали від вираженості і
характеру патологічних змін у підшлунковій залозі і суміжних з нею
органах.

Показаннями до оперативного лікування хворих з ускладненими формами
хронічного панкреатиту були.

1. Наявність вираженого больового синдрому на тлі морфологічних змін у
тканині підшлункової залози.

2. Порушення прохідності протоки підшлункової залози.

3. Наявність панкреатичної нориці, стійкої до консервативного лікування.

4. Наявність сформованої псевдокісти підшлункової залози.

5. Залучення в процес суміжних органів з порушенням їх функцій.

6. Припущення про малігнізацію тканини підшлункової залози.

Виділяли дві групи операцій на підшлунковій залозі: дренувальні і
резекційні.

Резекційною операцією ми вважали втручання, за якого частину тканини,
підшлункової залози, що видаляється, перетинали через усю товщу органа
від передньої до задньої поверхні, незалежно від характеру завершального
етапу операції.

Дренувальною операцією вважали оперативне втручання, що передбачає
зовнішнє або внутрішнє дренування протокової системи підшлункової залози
без перетинання органа через усі шари, незалежно від можливого висічення
її патологічно–змінених тканин.

Дренувальні операції в структурі прямих втручань на підшлунковій залозі
становили 92,7%. Поздовжня панкреатоєюностомія виконана у 131 (32%)
хворого, у тому числі після висічення панкреатичної нориці – у 23
(5,6%); цистоєюностомія – у 88 (21,5%); цистодуоденостомія – у 9 (2,2%);
цистодуктопанкреатоєюностомія – у 2 (0,6%).

Операція Фрея виконана у 21 (5,1%) хворого, при цьому у 12 (2,9%) з них
– вона доповнена площинним висіченням тканини тіла і хвоста підшлункової
залози в модифікації клініки. Операції зовнішнього дренування кіст
підшлункової залози здійснені 35 хворим, у тому числі інтраопераційне
дренування – 28 (6,9%), дренування під контролем ультразвукового
дослідження – 7 (1,7%).

Частота резекційних операцій у нашому дослідженні становила 7,3% від
загальної кількості прямих втручань на підшлунковій залозі. Незважаючи
на те, що пропорційно частота виконання таких операцій у контрольній та
основній групах істотно не різнилася, звертає увагу значне зменшення
частоти виконання панкреатодуоденальної резекції в структурі резекційних
операцій з 8,1% – у контрольній групі до 3,4% – в основній.

У 5 (1,2%) хворих на хронічний панкреатит з переважним ураженням головки
підшлункової залози і порушенням функцій суміжних органів виконано
операцію Бегера (ізольовану резекцію головки підшлункової залози). З
приводу підозри про пухлинне ураження головки і хвоста підшлункової
залози у 15 (3,7%) хворих здійснено панкреатодуоденальну резекцію, у 10
(2,4%) – дистальну резекцію підшлункової залози та спленектомію.

Особливістю перебігу хронічного фіброзного панкреатиту без дилатації
протоки підшлункової залози була наявність змін переважно у суміжних з
підшлунковою залозою органах на тлі фіброзної зміни її тканини. Характер
порушень у самій тканині підшлункової залози часто не вимагав
невідкладної хірургічної корекції. У зв’язку з цим кількість прямих
втручань на органі в цій групі хворих найменша, вони виконані у 20
(38,5%) хворих, у тому числі дренувальних операцій – 30%.

У цій групі хворих резекційні операції переважали серед прямих втручань
на підшлунковій залозі: панкреатодуоденальна резекція виконана у 10
(19,3%) хворих, операція Бегера – у 2 (3,8%), дистальна резекція
підшлункової залози та спленектомія – у 2 (3,8%). Необхідність виконання
резекційних операцій, насамперед, була зумовлена припущенням про
пухлинне ураження підшлункової залози.

З дренувальних операцій у 4 (7,8%) хворих виконана поздовжня
панкреатоєюностомія з формуванням штучної протоки підшлункової залози.
Здійснення такого втручання у пацієнтів з вираженим больовим синдромом
за відсутності дилатації протоки підшлункової залози дозволило досягти в
усіх випадках стійкого позитивного ефекту, що дає право вважати його
методом вибору у хворих з фіброзним хронічним панкреатитом без дилатації
протоки підшлункової залози. В 1 (1,9%) хворого за ізольованого
фіброзного ураження головки підшлункової залози виконано операцію Фрея,
в 1 (1,9%) – операцію Фрея з площинним висіченням тканини підшлункової
залози в ділянці її тіла і хвоста в модифікації клініки здійснили з
приводу фіброзного ураження всієї тканини залози з вираженим збільшенням
її головки.

Операції без прямого втручання на підшлунковій залозі у 15 (28,8%)
хворих були спрямовані на усунення біліарной гіпертензії шляхом
створення одного з видів біліо-дигестивного анастомозу, у 6 (11,5%) –
непрохідності дванадцятипалої кишки шляхом накладання
гастроентероанастомозу. В 11 (21,2%) хворих без вторинних ускладнень на
тлі вираженого больового синдрому за відсутності виражених фіброзних
змін тканини підшлункової залози виконані маргінальна невротомія та
оментопанкреатопексія.

Операцією вибору з приводу хронічного фіброзного панкреатиту з
дилатацією протоки підшлункової залози у 28 (73,8%) хворих стала
поздовжня панкреатоєюностомія, у тому числі у 3 (7,9%) – у поєднанні з
накладенням холедоходуоденоанастомозу, у 2 (5,3%) –
гепатикоєюноанастомозу, у 2 (5,3%) – цистоєюноанастомозу.

За ізольованого фіброзного ураження головки підшлункової залози у 3
(7,9%) хворих виконано операцію Фрея. За наявності перифокального
запалення в головці підшлункової залози і порушення функції суміжних з
нею органів в 1 (2,6%) хворого здійснено операцію Бегера. При припущенні
про пухлинне ураження головки підшлункової залози у 2 (5,3%) хворих
здійснено панкреатодуоденальну резекцію.

З метою поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на
хронічний панкреатит на тлі недостатності зовнішньосекреторної функції
підшлункової залози нами розроблений і впроваджений у практику метод
виконання панкреатоєюнодуоденостомії з використанням ізольованого
сегмента тонкої кишки на живильній судинній ніжці. Для формування
панкреатоєюноанастомозу використовували ізольований сегмент тонкої кишки
довжиною до 15 см. Після накладення панкреатоєюноанастомозу вільний
кінець сегмента анастомозували з дванадцятипалою кишкою в ділянці її
великого сосочка (див. рисунок).

Застосування запропонованого методу, поряд з виконанням операції
внутрішнього дренування підшлункової залози, дозволяло евакуювати
панкреатичний секрет у місце його природного відтоку – у дванадцятипалу
кишку. Така операція виконана у 4 (10,4%) хворих даної групи. На
запропонований спосіб лікування хронічного панкреатиту отриманий патент
України № 45721 від 15.04.02.

Операціями вибору у хворих з фіброзно–дегенеративним хронічним
панкреатитом, ускладненим утворенням псевдокісти підшлункової залози,
були цистоєюностомія і накладення цистопанкреатоєюноанастомозу на
вимкненій з травлення петлі тонкої кишки, виконані відповідно у 68
(37,2%) і 72 (36,2%) хворих. У 9 (4,5%) хворих за умови
ретродуоденального розташування кісти головки підшлункової залози
здійснено цистодуоденостомію.

У 35 (27,5%) хворих з фіброзно–дегенеративним хронічним панкреатитом,
ускладненим утворенням псевдокісти підшлункової залози, нами здійснене
зовнішнє дренування псевдокісти.

Показанням до здійснення зовнішнього дренування псевдокісти підшлункової
залози вважали:

– випадково виявлені “бессимптомні” кісти підшлункової залози великих
розмірів;

– відсутність за об’єктивними даними зв’язку порожнини псевдокісти з
протоковою системою підшлункової залози;

– наявність інфікованого вмісту псевдокісти;

– відсутність сформованої стінки псевдокісти;

– наявність у кісти активного деструктивного процесу тканин підшлункової
залози;

– тяжкий стан хворого, що вимагає виконання оперативного втручання
мінімального обсягу.

У 7 (3,5%) з 35 хворих, операцію виконано під контролем ультразвукового
дослідження.

При ретроспективному аналізі незадовільних результатів лікування хворих
контрольної групи встановлено, що з 83 пацієнтів, яким здійснені
цистоєюностомія і цистопанкреатоєюностомія, рецидив псевдокісти
підшлункової залози виник у 17 (20,5%). При цьому в усіх хворих це були
кісти невеликих розмірів, розташовані у товщі тканини підшлункової
залози. Відсутність діастазу розсічених товстих стінок кісти, можливість
їх змикання, накладення анастомозу на передню поверхню розсічених країв
сприяло рубцюванню анастомозу й виникненню рецидиву захворювання.

За наявності товстостінних кіст, розташованих у товщі тканини
підшлункової залози, нами запропонований спосіб формування
цистоєюноанастомозу, що дозволяє уникнути рубцювання зони анастомозу і
виникнення рецидиву захворювання. Створювали слизову вистилку всередині
анастомозу шляхом інвагінації й фіксації П–подібними швами слизової
оболонки тонкої кишки до внутрішньої стінки псевдокісти. Утворена в
такий спосіб слизова вистилка в зоні анастомозу перешкоджала його
рубцюванню. На запропонований спосіб формування цистоєюноанастомозу
отриманий патент України 47065А від 17.06.02.

Особливо складним є лікування псевдокіст підшлункової залози,
розташованих ретропанкреатично. У контрольній групі за такої локалізації
кісти майже завжди здійснювали її зовнішнє дренування, що у 3 (9,7%) з
31 хворого зумовило виникнення рецидиву псевдокісти, у 3 (9,7%) –
утворення зовнішньої панкреатичної нориці.

З метою поліпшення результатів лікування псевдокіст підшлункової залози,
розташованих ретропанкреатично, за наявності широкої протоки
підшлункової залози нами запропонований новий спосіб їх хірургічного
лікування.

Формували цистодуктоанастомоз з задньою стінкою протоки підшлункової
залози з наступним виконанням поздовжньої панкреатоєюностомії. Створення
цистодуктопанкреатоєюноанастомозу забезпечувало адекватне дренування як
порожнини псевдокісти, так і протоки підшлункової залози. На спосіб
лікування хронічного панкреатиту, ускладненого псевдокістою підшлункової
залози, отриманий патент України 3604А від 16.04.01.

За наявності кісти невеликих розмірів, розташованої в головці
підшлункової залози, і виражених фіброзно–дегенеративних змін у ній у 7
(3,5%) хворих виконано операцію Фрея. З приводу припущення про наявність
цистаденокарциноми головки підшлункової залози в 1 (0,5%) хворого
здійснено панкреатодуоденальну резекцію. Дистальну резекцію підшлункової
залози з спленектомією у таких хворих виконували в ситуаціях, коли
застосування дренувальної операції було неможливим або не можна було
виключити пухлинне ураження хвоста підшлункової залози. Така операція
виконана у 5 (2,5%) хворих.

За даними ретроспективного аналізу незадовільних результатів після
дистальної резекції підшлункової залози у хворих контрольної групи нами
встановлено, що причиною виникнення гнійно–септичних ускладнень був
вогнищевий некроз кукси підшлункової залози в місці її прошивання – у 4
(44,4%) з 9 оперованих хворих, в 1 (11,1%) з них це ускладнення стало
причиною виникнення ерозивної кровотечі з кукси підшлункової залози.

З метою зменшення частоти виникнення ускладнень після дистальної
резекції підшлункової залози нами запропоновано використовувати дренаж
типу “каптур”. Дренаж складається з силіконової двопросвітної трубки,
края якої переходять у тонкостінну циліндричну силіконову
“капсулу–каптур” з відкритими краями. Ширину “каптура” підбирали
відповідно до ширини кукси підшлункової залози.

Після виконання дистальної резекції підшлункової залози вільні краї
“каптура” підшивали до краю її кукси так, щоб кукса була занурена в
просвіт “каптура”. Після операції куксу підшлункової залози зрошували
розчинами антибіотиків та антисептиків, при виникненні крайового некрозу
в зоні кукси її активно санували. Застосування дренажу–“каптура”
дозволило уникнути генералізованої інфекції на тлі неспроможності швів
кукси у 3 (30%) з 10 хворих з ускладненими формами хронічного
панкреатиту, яким здійснено дистальну резекцію підшлункової залози. На
розроблений дренаж для підшлункової залози отримано патент України
31765А від 15.12.2000.

У групу хворих з фіброзно–дегенеративним хронічним панкреатитом,
ускладненим утворенням конкрементів, включений 121 (26,9%) пацієнт,
наявність конкрементів у підшлунковій залозі була в них визначальною
клінічною ознакою захворювання. У 95 (78,4%) хворих конкременти
локалізувалися в протоці підшлункової залози, створюючи перешкоду для
відтоку панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку, за такої ситуації
у 74 (61,2%) хворих операцією вибору були вірсунголітотомія та поздовжня
панкреатоєюностомія.

У 7 (5,7%) хворих з вираженими порушеннями зовнішньосекреторної функції
підшлункової залози нами виконано операцію вірсунголітотомію з
панкреатоєюнодуоденостомією. У деяких хворих на тлі вірсунголітіазу в
паренхімі підшлункової залози виявляли псевдокісти. Крім відновлення
прохідності протоки підшлункової залози, у них здійснювали внутрішнє
дренування порожнини псевдокісти. Таке втручання виконане у 13 (10,7%)
хворих, з них в 1 (0,8%) – у поєднанні з біцистопанкреатоєюностомією.

При поєднанні вірсунголітіазу з ретродуоденальною кістою, не зв’язаною з
протокою підшлункової залози, в 1 (0,8%) хворого нами здійснено
поздовжню панкреатоєюностомію з цистодуоденостомією.

Ізольований кальциноз головки підшлункової залози відзначений у 14
(11,7%) хворих.

У ситуаціях, коли пухлинне ураження головки підшлункової залози на тлі
її кальцинозу було виключене, а перифокальне запалення і спайковий
процес у суміжних органах порушували їх функцію, було потрібне
радикальне видалення патологічного вогнища. Методом вибору вважали
операцію Бегера (ізольовану резекцію головки підшлункової залози), яка
виконана у 2 (1,6%) хворих.

Проте, якщо при перифокальному запаленні не порушувалися функції
суміжних органів, альтернативою операції Бегера вважали операцію Фрея. У
класичному варіанті така операція здійснена у 10 (8,4%) хворих.

$

&

N

?

E

T

?

@

$

&

?

E

@

?i T

?

u

@

d¬th^„

@

@

@

d¬th`„

@

@

@

@

`„

@

@

@

@

@

@

@

конусоподібного висічення ураженої кальцинозом тканини головки
підшлункової залози додатково здійснювали площинне висічення тканини
залози в ділянці тіла і хвоста, максимально звільняючи її від змінених
тканин і зберігаючи задню стінку протоки підшлункової залози. На даний
спосіб лікування хронічного панкреатиту отримано патент України 29227А
від 29.12.99.

Така операція виконана нами в 11 (9,2%) хворих з хорошим клінічним
ефектом. При цьому в 1 (0,8%) хворого запропоновану методику
модифікованої операції Фрея застосували у поєднанні з раніше описаним
методом панкреатоєюнодуоденостомії на ізольованому сегменті тонкої
кишки.

В 1 (0,8%) хворого з вірсунголітіазом і кальцинозом усіх відділів
підшлункової залози раніше були виконані вірсунголітотомія і поздовжня
панкреатоєюностомія. Після операції у пацієнта зберігався больовий
синдром, з приводу чого виконано повторне втручання, під час якого
виявлено обструкцію протоки підшлункової залози конкрементами в ділянці
хвоста на тлі функціонуючого панкреатоєюноанастомозу. Здійснено
дистальну резекцію підшлункової залози з спленектомією.

У 2 (1,6%) хворих з фіброзно–дегенеративним хронічним панкреатитом,
ускладненим утворенням конкрементів, під час операції виникло припущення
про пухлинне ураження головки підшлункової залози, у зв’язку з чим у них
виконано панкреатодуоденальну резекцію.

Аналізуючи результати панкреатодуоденальної резекції, виконаної у хворих
контрольної групи з ускладненими формами хронічного панкреатиту, ми
встановили, що у 2 (13,3%) хворих з 15 виникла неспроможність швів
панкреатоєюноанастомозу, у 2 (13,3%) – нагноєння операційної рани.

З метою профілактики неспроможності швів панкреатоєюноанастомозу після
виконання панкреатодуоденальної резекції нами запропоновано методику
формування інвагінаційного анастомозу з попереднім накладенням кисетного
шва на передбачувану зону інвагінованої кишки. По завершенні формування
інвагінаційного анастомозу кінці нитки кисетного шва затягували,
додатково герметизуючи зону анастомозу. На розроблений спосіб формування
панкреатоєюноанастомозу отриман патент України 44014А від 15.01.02.

Дублікатура тонкої кишки при накладенні інвагінаційного анастомозу сама
може спричинити порушення кровопостачання краю кишки. У зв’язку з цим
нами запропонований метод формування заглибного панкреатоєюноанастомозу
без інвагінації зони анастомозу в просвіт тонкої кишки. На розроблений
спосіб формування панкреатоєюноанастомозу отриманий патент України
51225А від 15.11.02.

З цією метою циркулярно видаляли слизову оболонку тонкої кишки,
відступивши від її відсіченого краю 1,5–2 см. Потім, вивернувши край
кишки назовні, накладали перший ряд швів, захоплюючи край кукси
підшлункової залози, а також слизову і м’язову оболонки тонкої кишки, не
проколюючи серозну. Після накладення швів по периметру залози вивернуту
демукозовану ділянку тонкої кишки насували на куксу підшлункової залози
і підшивали край кишки по периметру вузловими швами до тканини органа.
Маючи дві лінії герметизації, анастомоз був позбавлений інвагінаційної
кишкової складки, що виключало стиснення судин, які живлять цю ділянку
кишки. Застосування нових методик накладення панкреатикоєюноанастомозу
дозволило уникнути неспроможності швів анастомозу після виконання
панкреатодуоденальної резекції. Прагнучи зберегти більш фізіологічний
шлях перетравлювання їжі після панкреатодуоденальної резекції, ми
запропонували спосіб панкреатодуоденальної резекції з використанням
сегмента тонкої кишки, з яким послідовно анастомозували куксу
підшлункової залози, загальну жовчну протоку та шлунок, а дистальний
кінець анастомозували з збереженою ділянкою горизонтальної частини
дванадцятипалої кишки, що дозволило відновити фізіологічний шлях вмісту
та зберегти дуоденальну фазу травлення. На цей спосіб виконання
панкреатодуоденальної резекції отриманий патент України 54888А від
17.03.03.

Вибір оперативного втручання у 32 (7,2%) хворих з
фіброзно–дегенеративним хронічним панкреатитом, ускладненим утворенням
зовнішньої панкреатичної нориці, залежав від ступеня вираженості
фіброзних змін тканини підшлункової залози і норицевого ходу,
локалізації внутрішнього отвору нориці, зв’язку норицевого ходу з
протокою підшлункової залози.

Методом вибору у таких хворих вважали висічення нориці і виконання
панкреатоєюностомії. Така операція виконана у 23 (71,9%) хворих.

Якщо внаслідок спайкового процесу мобілізація норицевого ходу і
підшлункової залози була ускладнена, за наявності сформованого
норицевого ходу з щільними фіброзно–зміненими стінками у 7 (21,9%)
хворих виконано фістулоєюностомію.

Резекційні операції здійснювали за умови розташування внутрішнього
отвору нориці у хвості підшлункової залози, якщо виконання дренувальної
операції було неможливим. Дистальну резекцію підшлункової залози з
спленектомією виконали у 2 (6,3%) хворих.

За найменших сумнівів у прохідності проксимального відділу протоки
підшлункової залози вважали за доцільне завершувати дистальну резекцію
формуванням панкреатоєюноанастомозу кінець у кінець за Duval.

На основі аналізу отриманих результатів нами встановлено пріоритетність
виконання дренувальних, органозберігальних операцій у порівнянні з
резекційними. У числі таких операцій вперше розроблений і впроваджений
метод з використанням ізольованого сегмента тонкої кишки для повернення
панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку – місце його природного
дренування. З огляду на значущість дуоденальної фази
зовнішньосекреторної функції підшлункової залози та її зниження у хворих
з ускладненими формами хронічного панкреатиту, ми порівняли її зміни у
16 хворих після загальноприйнятої операції поздовжньої
панкреатоєюностомії та у 12 – після панкреатоєюнодуоденостомії,
виконаної з використанням розробленої нами методики.

Для порівняльної оцінки змін зовнішньосекреторної функції підшлункової
залози використані радіометричний метод з визначенням періоду
напіввсмоктування жирів і білків, а також прямі методи визначення
активності ферментів у панкреатичному соку (амілази, ліпази, трипсину) і
гідросекреторної активності підшлункової залози – за допомогою методу
фракційного дуоденального зондування (табл. 1).

Таблиця 1.

Показники ліполітичної та протеолітичної активності підшлункової залози
у хворих з ускладненими формами хронічного панкреатиту

Показник Величина показника (M ? m)

в нормі

до операції

після операції в групах

контрольній

основній

7–15 діб

8–12 міс

7–15 діб

8–12 міс

131I–тріолеат гліцерин 4,5?0,32 10,7?2,4* 9,4?1,7* 7,8?0,2* 8,2?1,3*
6,2?0,7*

131I–альбумін 6,3?1,5 9,4?2,1* 8,9?1,4* 8,6?2,2* 9,0?0,9* 6,9?2,1*

Примітка. * – різниця показників вірогідна у порівнянні з такими у
нормі (Р < 0,05). Період напіввсмоктування 131I–тріолеат гліцерину у здорових осіб змінювався в широких межах и становив у середньому (4,5 ? 0,32) год; період напіввсмоктування білка – (6,3 ? 1,5) год. У хворих з ускладненими формами хронічного панкреатиту ці показники становили відповідно (10,7 ? 2,4) і (9,4 ? 2,1) год. Період напіввсмоктування 131I–тріолеат гліцерину у хворих на хронічний панкреатит, який здійснено поздовжню панкреатоєюностомію, на 7–9–ту добу становив (9,4 ? 1,7) год, 131I–альбуміну – (8,9 ? 1,4) год. У хворих, оперованих з використанням опрацьованої нами методики (накладення панкреатоєюнодуоденоанастомозу на ізольованому сегменті кишки) період напіввсмоктування жирів і білків становив відповідно (8,2 ? 1,3) і (9,0 ? 0,9) год. У строки від 8 до 12 міс після втручання обстежені 8 хворих контрольної та 11 – основної групи. Період напіввсмоктування 131I–тріолеат гліцерину у хворих, оперованих з використанням загальноприйнятого способу, становив у середньому (7,8 ? 0,2) год, 131I–альбуміну – (8,6 ? 2,2) год; у хворих основної групи – відповідно (6,2 ? 0,7) і (6,9 ? 2,1) год. Отримані дані свідчили, що у хворих, оперованих з використанням загальноприйнятих методів, поліпшення показників зовнішньосекреторної функції підшлункової залози як у ранньому післяопераційному періоді, так і в строки до 1 року, було незначним. У хворих, оперованих з використанням запропонованої методики (накладення панкреатоєюнодуоденоанастомозу), тенденція до відновлення зовнішньосекреторної активності підшлункової залози була виражена як у ранньому післяопераційному періоді, так і в строки до 1 року, її показники наближалися до норми. Під час аналізу стану гідросекреторної і ферментотворної функцій підшлункової залози з використанням методу фракційного дуоденального зондування в усіх обстежених хворих відзначене зниження гідросекреторної функції, показники якої становили у середньому (74,2 ? 12,6) мл. Відзначене також вихідне пригнічення активності амілази, яка становила у середньому (321,9 ? 46,1) ф. од., ліпази – (276 ? 48,9) ф. од. і трипсину – (52,8 ? 18,7) ф. од. У строки від 7 до 15 діб після операції в групі хворих, оперованих з використанням загальноприйнятого способу, показники гідросекреторної функції, а також активність панкреатичних ферментів істотно не змінювалися. У хворих, яким накладений панкреатоєюнодуоденоанастомоз, у ранньому післяопераційному періоді спостерігали значне поліпшення гідросекреторної функції підшлункової залози, показники якої наближалися до норми – (184,2 ? 14,1) мл, тоді як активність ферментів практично не змінювалася. У строки від 8 до 12 міс у хворих контрольної групи гідросекреторна функція й активність ферментів у дуоденальному вмісті істотно не змінювалися, тоді як у групі спостереження активність амілази становила у середньому (386,4 ? 17,8) ф. од., що практично було в 1,4 разу більше цього показника до операції. Активність ліпази після операції становила (561,8 ? 19,4) ф. од., що у 2 рази вище вихідної; трипсину – (84,2 ? 16,7) ф. од., що в 1,6 разу вище вихідної і відповідала такій у нормі. Все це надає право вважати запропоновану методику внутрішнього дренування при хронічному панкреатиті не тільки органозберігальною операцією, а й втручанням, яке забезпечує відновлення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. З огляду на те, що в основі хронічного панкреатиту лежить процес загибелі клітин підшлункової залози з подальшим заміщенням їх сполучною тканиною, нами проведене дослідження з метою встановлення ролі аутоімунних процесів у виникненні захворювання. У хворих визначали ядерні аутоантигени до ДНК–топоізомерази 1, що модифікує і регулює топологію ДНК–клітини. Робота проведена разом з співробітниками Інституту молекулярної біології та генетики НАН України. Отримані результати переконливо довели наявність аутоантитіл до ДНК–топоізомерази 1 у високих титрах, що свідчило про аутоімунні механізми виникнення хронічного панкреатиту. Далі нами проведений порівняльний аналіз змін титру аутоантитіл до Топо–1 у хворих на хронічний панкреатит після операцій внутрішнього дренування протоки підшлункової залози в просвіт тонкої кишки та у хворих, яким перед здійсненням поздовжньої панкреатоєюностомії максимально висікали патологічно–змінені тканини підшлункової залози. Дослідження проводили до операції, а також через 6 і 12 міс після неї (табл. 2). Таблиця 2. Динаміка імунної відповіді до ДНК–топоізомерази 1 сироватки у хворих з ускладненими формами хронічного панкреатиту Період спостереження Величина імунної відповіді в групах (M ? m) 1–й 2–й До операції 0,78 ? 0,011* 0,896 ? 0,023* Через 6 міс 0,82 ? 0,020? r = 0,19 0,94 ? 0,002? r = 0,26 Через 12 міс 0,80 ? 0,02? r = –0,20 0,56 ? 0,015? r = –0,62 Примітка. Різниця показників вірогідна у порівнянні з такими: * – у здорових донорів; ? – до операції (Р < 0,05–0,001). До першої групи включені 12 хворих з хронічним фіброзним панкреатитом і дилатацією протоки підшлункової залози та з фіброзно–дегенеративним хронічним панкреатитом, ускладненим утворенням конкрементів, у яких виконано поздовжню панкреатоєюностомію. Другу групу хворих складали 10 пацієнтів з хронічним фіброзним панкреатитом без дилатації протоки підшлункової залози, а також з фіброзно–дегенеративним хронічним панкреатитом, ускладненим утворенням конкрементів, у яких виконували поздовжню панкреатоєюностомію в поєднанні з максимальним видаленням патологічно–змінених тканин підшлункової залози (поздовжню панкреатоєюностомію з формуванням штучної протоки підшлункової залози, операцію Фрея, операцію Фрея в модифікації клініки). У хворих першої групи, у яких втручання включало лише внутрішнє дренування для відтоку панкреатичного секрету, вихідний високий титр аутоантитіл до ДНК–топоізомерази 1 через 6 міс після операції не тільки не знижувався, але мав тенденцію до збільшення. Аналогічна тенденція відзначена і через 12 міс після операції. У хворих другої групи відзначено виражену тенденцію до зниження титру аутоантитіл через 12 міс після операції – майже у 2 рази в порівнянні з вихідним. Отримані дані переконливо свідчили, що застосування дренувальних операцій, під час яких видаляли патологічно–змінені тканини підшлункової залози, дозволило не тільки усунути основні симптоми захворювання, а й значно знизити активність аутоімунного патологічного процесу в тканині підшлункової залози. На основі аналізу результатів лікування хворих з ускладненими формами хронічного панкреатиту нами встановлено, що тривалість лікування хворих у стаціонарі становила у середньому (18,6 ? 0,6) дня (Р < 0,05), у тому числі після операції – (11,8 ? 0,5) дня (Р < 0,05). Післяопераційні ускладнення виникли у 13 (2,9%) хворих: у 3 (0,7%) – нагноєння операційної рані, у 2 (0,4%) – утворення абсцесу черевної порожнини, у 3 (0,7%) хворих після дистальної резекції підшлункової залози відзначений крайовий некроз її кукси з утворенням тимчасової зовнішньої гнійної нориці. В 1 (0,2%) хворого після операції Бегера виник стійкий парез шлунка, в 1 (0,2%) – нижньочасткова пневмонія. Спайкова непрохідність кишечника виявлена в 1 (0,2%) хворого після виконання цистоєюностомії. Ще в 1 (0,2%) хворого в ранньому післяопераційному періоді виникла шлунково–кишкова кровотеча, що потребувало здійснення додаткового втручання. В 1 (0,2%) спостереженні наслідком дренування псевдокісти підшлункової залози під контролем ультразвукового дослідження став некроз стінки шлунка з подальшим виникненням перитоніту, хворий помер. Післяопераційна летальність становила 0,2%. Нами проведене опитування 189 пацієнтів з числа обстежених у строки від 1 до 3 років після операції. Больовий синдром зберігся у 14 (7,4%) хворих, у 4 (2,1%) з них були виконані непрямі втручання на підшлунковій залозі, 10 (5,3%) – продовжували вживати алкоголь і не дотримували рекомендацій лікаря. У 109 (57,7%) пацієнтів маса тіла збільшилася на 10% від вихідної. Залежними від ферментної терапії вважали себе 70 (37%) опитаних хворих, соціально реабілітованими – 134 (70,9%), після операції вони працюють за спеціальністю. У це число включені й пенсіонери, здатні виконувати колишню роботу. При порівняльному аналізі результатів хірургічного лікування пацієнтів основної і контрольної груп встановлено, що рецидив захворювання, що потребував виконання повторного втручання на підшлунковій залозі, в основній групі виник у 4 (0,9%) хворих, що на 5,4% нижче в порівнянні з цим показником у контрольній групі. Частота виконання релапаротомії після операцій на підшлунковій залозі в основній групі становила 0,5%, у контрольній – 5,5%. Післяопераційні ускладнення в основній групі виникли у 10 (2,3%) хворих, що на 15,8% нижче в порівнянні з цим показником у контрольній групі. Загальна післяопераційна летальність в основній групі становила 0,2% (помер 1 хворий), у контрольній – 4,9% (померли 15 хворих). Таким чином, застосування розробленого діагностичного алгоритму, впровадження запропонованих нових тактичних підходів до лікування хворих з ускладненими формами хронічного панкреатиту, беручи до уваги форму захворювання, порушення функції підшлункової залози, наявність супутніх захворювань суміжних з нею органів, а також нових методів оперативних втручань, спрямованих на усунення порушень, дозволило значно поліпшити результати хірургічного лікування таких хворих. ВИСНОВКИ Дисертаційна робота містить поглиблений підхід до розв’язання наукової проблеми, що передбачає поліпшення хірургічного лікування хворих з ускладненими формами хронічного панкреатиту, шляхом розробки раціонального діагностичного алгоритму, удосконалення та разробки нових хірургічних втручань спрямованих на збереження цілостності та зовнішньо-секреторної функції підшлункової залози, які покращують безпосередні та віддалені результати лікування хворих. 1. Ускладненими формами хронічного панкреатиту слід вважати виникнення фіброзних або фіброзно–дегенеративних змін у підшлунковій залозі, що супроводжуються деформацією та порушенням прохідності її протокової системи, а також розладами функції суміжних органів внаслідок залучення їх у патологічний процес. 2. Виявлення у плазмі хворих з ускладненими формами хронічного панкреатиту антитіл до ДПК–топоізомерази 1, титр яких становив у середньому (0,896 ? 0,023) ОД450 (одиниць оптичної щільності) при розведенні сироватки 1:300, свідчить, що хронічний панкреатит є аутоімунним захворюванням. 3. Застосування опрацьованого нами діагностичного алгоритму обстеження хворих з ускладненими формами хронічного панкреатиту з використанням рентгенологічних, двохмірного ультразвукового досліджень, комп'ютерної томографії, ендоскопічної діагностики, дослідження зовнішньо– та внутрішньосекреторної функцій підшлункової залози дозволило у 94,3% з них визначити характер змін у підшлунковій залозі, ступінь порушення її функцій, супутні зміни суміжних органів, а також обґрунтувати показання до виконання різних видів оперативних втручань. 4. Показаннями до оперативного лікування хворих з ускладненими формами хронічного панкреатиту були: наявність вираженого больового синдрому на тлі фіброзних або фіброзно–дегенеративних змін паренхіми підшлункової залози; порушення прохідності її протоки; утворення стійкої панкреатичної нориці, що не піддається консервативному лікуванню протягом 3–4 міс; наявність сформованої псевдокісти підшлункової залози; ураження суміжних органів з порушенням їх функцій; припущення про пухлинне ураження тканини підшлункової залози. 5. Основним методом лікування ускладнених форм хронічного панкреатиту ми вважаємо пряме втручання на підшлунковій залозі, зокрема, органозберігальні дренувальні операції, частота виконання яких становить 92,7%. Здійснення непрямих оперативних втручань у таких хворих слід розцінювати як паліативну процедуру, що передбачає усунення клінічних проявів захворювання. 6. При деформації протоки підшлункової залози на тлі фіброзних змін тканини органа, що супроводжуються її дилатацією, показане виконання дренувальної операції – поздовжньої панкреатоєюностомії, яка у 93,3% спостережень забезпечує хороший клінічний результат. 7. За фіброзної дегенерації підшлункової залози з сегментарною або повною облітерацією її протоки показане виконання поздовжньої панкреатоєюностомії з формуванням штучної протоки. 8. За наявності псевдокісти підшлункової залози необхідно визначити її зв'язок з протокою підшлункової залози, за умови підтвердження цього операцією вибору вважаємо внутрішнє дренування псевдокісти підшлункової залози шляхом виконання цистоєюностомії з використанням петлі порожньої кишки, вимкненої за Ру. За відсутності зв'язку порожнини псевдокісти з протокою підшлункової залози можливе здійснення її зовнішнього дренування під контролем ультразвукового дослідження або комп'ютерної томографії. 9. Впровадження опрацьованого й апробованого нами способу виконання панкреатоєюнодуоденостомії з використанням ізольованого сегмента тонкої кишки у хворих з ускладненими формами хронічного панкреатиту забезпечило відновлення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, що проявлялося підвищенням її гідросекреторної активності на 192%, активності амілази – на 20,3%, ліпази – на 102,2%, трипсину – на 59,5% у порівнянні з цими показниками у хворих контрольної групи, яким здійснювали стандартну панкреатикоєюностомію за Ру, а також підвищенням ліполітичної та протеолітичної активності панкреатичного секрету за даними радіологічного дослідження – відповідно на 50 і 25%. 10. Після виконання у хворих з ускладненими формами хронічного панкреатиту модифікованої операції Фрея з площинним висіченням патологічно–змінених тканин підшлункової залози титр аутоантитіл до ДНК–топоізомерази 1 знизився у середньому на 37,5%, що свідчило про уповільнення темпу аутолізу клітин підшлункової залози. 11. За підтвердженого непухлинного ураження головки підшлункової залози (фіброзний або фіброзно–дегенеративний процес) з порушенням функцій суміжних органів показане її видалення шляхом виконання резекційного втручання типу операції Бегера. 12. При припущенні про малігнізацію у хворих з ускладненими формами хронічного панкреатиту за ізольованого ураження головки підшлункової залози показане виконання панкреатодуоденальної резекції з збереженням воротаря або дистальної резекції підшлункової залози – при ураженні її дистальних відділів. 13. Використання запропонованого діагностичного й лікувального алгоритму сприяло зниженню частоти післяопераційних ускладнень – з 18,1 до 2,3%, загальної післяопераційної летальності – з 4,9 до 0,2% у порівнянні з цими показниками у хворих контрольної групи. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Шалимов А. А., Копчак В. М., Дронов А. И., Тодуров И. М. Хирургическое лечение псевдокисты поджелудочной железы // Клін. хірургія. – 1998. – № 11. – С. 3–5. 2. Шалимов А. А., Копчак В. М., Тодуров И. М., Хомяк И. В., Дронов А. И. Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм хронического панкреатита // Клін. хірургія. – 1998. – № 9–10. – С. 3–5. 3. Тодуров И. М., Хомяк И. В., Кожара С. П., Фурманенко Е. Д., Крестьянов М. Ю. Состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных с осложненными формами хронического панкреатита // Вісн. морської медицини. – 1999. – № 2 (6). – С. 108–109. 4. Копчак В. М., Тодуров І. М., Крестьянов М. Ю., Хомяк І. В., Дронов О. І. Хронічний панкреатит. Сучасні принципи діагностики та хірургічного лікування // Галиц. лік. вісн. – 2000. – Т. 7, № 3. – С. 57–59. 5. Копчак В. М., Тодуров И. М., Дронов А. И., Хомяк И. В., Крестьянов Н. Е. Тактика хирургического лечения осложненных форм хронического панкреатита // Клін. хірургія. – 2000. – № 1. – С. 10–13. 6. Тодуров И. М. Хирургическое лечение хронического фиброзного панкреатита без протоковой гипертензии // Клін. хірургія. – 2001. – № 5. – С. 27–28. 7. Тодуров И. М. Хронический фиброзный панкреатит без протоковой гипертензии. Хирургические подходы в лечении // Вісн. морської медицини. – 2001. – № 2. – С. 330–333. 8. Копчак В. М., Тодуров И. М., Дронов А. И., Хомяк И. В., Дувалко А. В. Новый метод хирургического лечения ретропанкреатической псевдокисты поджелудочной железы // Лік. справа. –2001. – № 5–6. – С. 85–87. 9. Шалимов А.А., Копчак В.М., Тодуров И.М., Дронов А.И., Хомяк И.В. Опыт хирургического лечения хронического индуративного панкреатита // Вісн. Морської медицини. – 2001. - № 2. – С. 354-357. 10. Дронов А. И., Тодуров И. М., Хомяк И. В., Васильев О. В. Удвоение мочеточника, мегауретер при удвоении правой почки, осложненной гнойным пиелонефритом, симулировавший инфицированную кисту поджелудочной железы // Клін. хірургія. – 2001. – № 2. – С. 58–59. 11. Тодуров И. М. Кальцинозная форма хронического панкреатита. Подходы к хирургическому лечению // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. – К., 2001. – С. 1182–1187. 12. Копчак В. М., Дронов О. І., Тодуров І. М., Крестьянов М. Ю., Шевколенко Г. Г. Хірургічне лікування хронічного панкреатиту з протоковою гіпертензією, ускладненого ретропанкреатичною псевдокістою // Клін. хірургія. – 2001. – № 1. – С. 13–14. 13. Сидорик Л. Л., Тодуров И. М., Вигонтина О. Г., Рибкинска Т. А., Вудмаска М. И., Найденов В. Г., Копчак В. М., Мацука Г. Х. Антитела к ДНК–топоизомеразе 1 в сыворотке крови при патологических процессах в поджелудочной железе // Experim. Onсol. – 2001. – Vol. 23. – P. 153–156. 14. Копчак В. М., Тодуров И. М., Крыжевский В. В., Гусев А. В. Тактика хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного обтурационной желтухой и холангитом // Клін. хірургія. – 2002. – № 3. – С. 19–20. 15. Копчак В. М., Тодуров І. М., Дронов О. І., Хомяк І. В. Дренуючі операції при ускладнених формах хронічного панкреатиту // Галиц. лік. вісн. – 2002. – Т. 9, № 3. – С. 158–159. 16. Копчак В. М., Тодуров И. М., Дронов А. И., Хомяк И. В. Восстановительные операции в хирургии поджелудочной железы // Вестн. неотлож. и восстановит. медицины. – 2002. – Т. 3, № 3. – С. 54–55. 17. Тодуров И. М., Хомяк И. В., Копчак К. В. Новый способ цистоеюностомии как профилактика рецидива кисты поджелудочной железы // Хірургія України. – 2002. – № 3. – С. 106–107. 18. Копчак В. М., Тодуров И. М., Дронов А. И., Хомяк И. В. Лечение осложненных форм хронического панкреатита // Клін. хірургія. – 2002. – № 5–6. – С. 38–39. 19. Копчак В. М., Тодуров И. М., Дронов А. И., Хомяк И. В. Новые аспекты в хирургии хронического индуративного панкреатита // Арх клин. и эксперим. медицины. – 2002. – Т. 11, № 2. – С. 134–136. 20. Тодуров И. М. Хирургическое лечение наружного панкреатического свища // Лік. справа. – 2002. – № 8. – С. 85–87. 21. Копчак В. М., Тодуров І. М., Дронов О. І., Хомяк І. В., Попович О. Б. Досвід хірургічного лікування ускладнених форм хронічного панкреатиту // Клін. хірургія. – 2003. – № 1. – С. 46–47. 22. Копчак В. М., Тодуров И. М., Попович О. Б. Современные подходы к лечению свища поджелудочной железы // Клін. хірургія. – 2003. – № 1. – С. 47. 23. Копчак В. М., Тодуров И. М., Попович О. Б. Хирургическое лечение панкреатического свища // Клін. хірургія. – 2003. – № 2. – С. 29–30. 24. Тодуров И. М., Хомяк И. В. Применение компрессионных билиодигестивных анастомозов в хирургическом лечении хронического панкреатита, осложненного билиарной гипертензией и обтурационной желтухой // Клін. хірургія. – 2003. – № 3. – С. 26–28. 25. Копчак В. М., Тодуров И. М., Дронов А. И., Хомяк И. В., Попович О. Б. Дренирующие или резецирующие операции при хроническом панкреатите? // Лік. справа. – 2003. – №1. – С. 71–74. 26. Копчак В. М., Тодуров И. М., Хомяк И. В., Макогончук П. П., Бойченко З. К. Новый подход в лечении больных хроническим панкреатитом, осложненным псевдокистой поджелудочной железы // Клін. хірургія. – 2003. – № 6. – С. 58–59. 27. Копчак В. М., Тодуров И. М., Хомяк И. В. Хирургическое лечение осложненных форм хронического панкреатита с преймущественным поражением головки поджелудочной железы // Анналы хирург. гепатологии. – 2003. – Т. 8, № 2. – С. 201. 28. Копчак В. М.,Тодуров И. М., Кожара С. П., Хомяк И. В. Фракционное дуоденальное зондирование в комплексной оценке внешнесекреторной функции поджелудочной железы после дренирующих операций у больных с осложненными формами хронического панкреатита // Вісн. морської медицини.– 2003.– №2.– С. 191–195. 29. Копчак В., Тодуров И., Хомяк И. Хронический панкреатит: хирургические методы лечения осложненных форм // Ліки України. – 2003.– № 6. – С. 18–20. 30. Kopchak V. M., Todurov I. M., Khomyak I. V., Kopchak K. V. Pancreaticojejunoduodenostomy on the isolated bowel segment as function preserving operation in complicated forms of CP // Acta Chir. Belg. – 2003. – Vol. 103, N 5. – P. 8. 31. Копчак В. М., Тодуров И. М., Дронов А. И., Хомяк И. В. Панкреатоеюнодуоденостомия с использованием изолированного сегмента тонкой кишки – функциесохраняющая операция при осложненных формах хронического панкреатита // Клін. хірургія. – 2003. – № 7. – С. 5–9. 32. Копчак В. М., Тодуров И. М., Хомяк И. В., Черный В. В., Копчак К. В., Иванченко Т. М. Осложненные формы хронического панкреатита и их хирургическое лечение // Клін. хірургія. – 2004. – № 4–5. – С. 21. 33. Копчак В. М., Дувалко А. В., Тодуров И. М., Хомяк И. В., Шевколенко Г. Г., Сердюк В. П., Копчак К. В., Терешкевич И. С. Инвагинационный панкреатоеюноанастомоз как метод профилактики послеоперационных осложнений // Клін. хірургія. – 2004. – № 11–12. – С. 44–45. 34. Тодуров И. М., Копчак В. М., Сидорик Л. Л. Использование модифицированной операции Фрея для уменьшения выраженности аутоиммунной агрессии к ткани поджелудочной железы у больных с фиброзно–дегенеративным панкреатитом // Клін. хірургія. – 2005. – № 3. – С. 34–36. 35. Копчак В. М., Тодуров І. М., Дронов О. І., Хомяк І. В., Дувалко А. В. Тактичні підходи в хірургічному лікуванні постнекротичних псевдокіст підшлункової залози // Наук. вісн. Ужгород. ун–ту. Сер. “Медицина”. – 2001. – Вип. 14. – С. 88–89. 36. Деклараційний патент 29227А Україна. МПК А61В17/00. Спосіб лікування хронічного панкреатиту / В. М. Копчак, І. М. Тодуров, І. В. Хомяк (Україна). – Заявлено 06.02.98; Опубл. 16.10.2000 // Бюл. № 5–ІІ. 37. Деклараційний патент 31765А Україна. МПК А61М25/00. Дренаж для підшлункової залози / В. М. Копчак, Г. Г. Шевколенко, О. І. Дронов, І. М. Тодуров, М. Ю. Крестьянов (Україна). – Заявлено 28.10.98; Опубл. 15.12.2000 // Бюл. № 7–ІІ. 38. Деклараційний патент 36041А Україна. МПК 6 А61В17/00. Спосіб лікування хронічного панкреатиту, ускладненного псевдокістою / В. М. Копчак, О. І. Дронов, І. М. Тодуров, М. Ю. Крестьянов, Г. Г. Шевколенко, І. В. Хомяк, В. П. Сердюк (Україна). – Заявлено 27.10.99; Опубл. 16.04.01 // Бюл. № 3. 39. Деклараційний патент 44014А Україна. МПК 7 А61В17/00. Спосіб формування панкреатоєюноанастомозу / О. І. Дронов, О. В. Дувалко, І. М. Тодуров, І. В. Хомяк, К. В. Копчак, Г. Г. Шевколенко, В. В. Ханенко, О. Б. Попович (Україна). – Заявлено 22.01.01; Опубл. 15.01.02 // Бюл. № 1. 40. Деклараційний патент 45721А Україна. МПК 7 А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування хронічного панкреатиту / В. М. Копчак, О. І. Дронов, І. М. Тодуров, І. В. Хомяк, О. Б. Попович (Україна). – Заявлено 14.06.01; Опубл. 15.04.02 // Бюл. № 4. 41. Деклараційний патент 47065А Україна. МПК 7 А61В17/00. Спосіб формування цистоєюноанастомозу / І. М. Тодуров, О. І. Дронов, І. В. Хомяк, О. В. Дувалко, В. В. Ханенко (Україна). – Заявлено 13.07.01; Опубл. 17.06.01 // Бюл. № 6. 42. Деклараційний патент 51225А Україна. МПК 7 А61В17/00. Спосіб формування панкреатоєюноанастомозу / В. М. Копчак, І. М. Тодуров, І. В. Хомяк, О. І. Дронов (Україна). – Заявлено 04.02.02; Опубл. 15.11.02 // Бюл. № 11. 43. Деклараційний патент 54888А Україна. МПК 7 А61В17/00. Спосіб панкреатодуоденальної резекції / В. М. Копчак, О. І. Дронов, О. В. Дувалко, І. М. Тодуров, І. В. Хомяк, М. Б. Хубиев, К. В. Копчак (Україна). – Заявлено 30.04.02; Опубл. 17.03.03. // Бюл. № 3. 44. Копчак В. М., Тодуров И. М., Хомяк И. В., Дронов А. И., Гонгадзе И. Хирургическая тактика лечения наружных свищей поджелудочной железы // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы V конф. хирургов–гепатологов. Анналы хирург. гепатологии. – 1997. – Т. 2, приложение. – С. 95–96. 45. Шалимов А. А., Копчак В. М., Тодуров И. М., Дронов А. И., Шевколенко Г. Г., Запорожченко Б. С. Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм хронического панкреатита // Актуальні проблеми панкреатогепато–біліарної та судинної хірургії. – К., 1998. – С. 18–20. 46. Kopchak V. M., Todurov I. M. Modern principles of surgical treatment of chronic pancreatitis // 8–th Wld Congr. of the Intern. Gastro–Surgical Club. – Strasburg, 1998. 47. Шалімов О. О., Копчак В. М., Тодуров І. М., Хомяк І. В., Дронов О. І., Шовколенко Г. Г. Сучасні принципи хірургічного лікування хронічного панкреатиту // Матеріали VII Конгр. Світової Федерації Українських лікарських товариств. Укр. мед. вісті. – 1998. – Т. 2, число 1–2 (59–60). – С. 52. 48. Шалимов А. А., Копчак В. М., Тодуров И. М., Хомяк И. В., Дронов А. И. Опыт лечения осложненных форм хронического панкреатита // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости: Сб. науч.–практ. конф., посвященной 15–летию каф. хирург. болезней. – Х., 1998. – С. 56–57. 49. Шалимов А. А., Копчак В. М., Тодуров И. М., Хомяк И. В., Дронов А. И. Хронический панкреатит. Диагностика и хирургическое лечение // Міжнар. наук.–практ. конф. хірургів “Актуальні питання госпітальної хірургії”. – Ужгород, 1999. – С. 15. 50. Тодуров И. М., Хомяк И. В., Фурманенко Е. Д., Крестьянов М. Ю. Изменения внешнесекреторной функции поджелудочной железы после продольной панкреатоеюностомии у больных с фиброзно–дигенеративным панкреатитом // Междунар. науч. конф. “Санкт–Петербург ГАСТРО–99”. – СПб, 1999. 51. Шалимов А. А., Копчак В. М., Тодуров И. М., Хомяк И. В., Шевколенко Г. Г. Хронический панкреатит. Опыт хирургического лечения // Материалы Рос.–Герман. симпоз. “Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков”. – М., 2000. – С. 155–156. 52. Kopchak V. M., Dronov A. I., Todurov I. M., Khomyak I. V., Kopchak K. V. An experience of chronic pancreatitis treatment // European Society of Surgery 4th Annual Mееting. – Krakov, 2000. 53. Тодуров И. М., Копчак В. М., Дронов А. И., Хомяк И. В. Модифицированная операция Фрея в лечении кальцинозной формы фиброзно–дегенеративного панкреатита // 3–й конгр. Ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова. – М., 2001. – С. 122. 54. Копчак В. М., Тодуров И. М., Дронов А. И., Хомяк И. В., Дувалко А. В. Осложненные формы хронического панкреатита и их хирургическое лечение // Материалы ХХ съезда хирургов Украины. Тернополь: Укрмедкнига, 2002. – Т. 2. – С. 67–69. 55. Реабілітація хворих на хронічний панкреатит: Метод. рекомендації / Г. Г. Раковська, С. К. Копчак, І. М. Тодуров, К. В. Копчак, М. Ю. Крестьянов. – К., 2000. – 26 с. АНОТАЦІЯ Тодуров І. М. Хірургічне лікування ускладнених форм хронічного панкреатиту. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2005. В дисертаційній роботі представлені результати діагностики та хірургічного лікування ускладнених форм хронічного панкреатиту, за даними ретро– та проспективного аналізу результатів лікування розроблені діагностичний та лікувально–тактичний алгоритми. На підставі аналізу чутливості та специфічності різних методів дослідження опрацьований оптимальний діагностичний алгоритм обстеження хворих, запропонована удосконалена класифікація хронічного панкреатиту та його ускладнень на основі якої розроблена стратегія хірургічного лікування цього захворювання. Під час проведення дослідження уніфіковано показання до виконання дренувальних та резекційних оперативних втручань з приводу різних форм хронічного панкреатиту та його ускладнень. На основі визначення ядерних аутоантигенів до ДНК–топоізомерази 1, яка модулює та регулює топологію ДНК–клітини в роботі доведено роль аутоімунних механізмів у виконанні хронічного панкреатиту. Впровадження розробленої хірургічної тактики у хворих з ускладненими формами панкреатиту, запропонованих оригінальних методик їх хірургічної корекції дозволили суттєво зменшити частоту післяопераційних ускладнень, поліпшити медичну, трудову та соціальну реабілітацію хворих у різні строки після виконання оперативного втручання, знизити післяопераційну летальність до 0,2% (помер один хворий). Ключові слова: хронічний панкреатит, ускладнені форми, діагностика, хірургічне лікування. АННОТАЦИЯ Тодуров И. М. Хирургическое лечение осложненных форм хронического панкреатита. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев, 2005. В диссертационной работе представлены результаты диагностики и хирургического лечения осложненных форм хронического панкреатита. По данным ретро– и проспективного анализа результатов лечения разработаны диагностический и лечебно–тактический алгоритмы. На основании анализа чувствительности и специфичности различных методов исследования разработан оптимальный диагностический алгоритм обследования больных с приоритетным использованием миниинвазивных методик на первом этапе обследования, а также инвазивных способов обследования и лечения на втором этапе. Предложена усовершенствованная классификация хронического панкреатита и его осложнений, на основе которой разработана стратегия и тактика хирургического лечения этого заболевания. При проведении исследования унифицированы показания к выполнению дренирующих и резецирующих оперативных вмешатеств по поводу различных форм хронического панкреатита и его осложнений. На основании определения ядерных аутоантигенов к ДНК–топоизомеразе 1, которая модифицирует и регулирует топологию ДНК–клетки, в работе доказана роль аутоиммунных механизмов в возникновении хронического панкреатита. Внедрение разработанной хирургической тактики у больных с осложненными формами хронического панкреатита, предложенных оригинальных методов их хирургической коррекции позволили существенно уменьшить частоту послеоперационных осложнений, улучшить медицинскую, трудовую и социальную реабилитацию больных в различные сроки после выполнения оперативного вмешательства, снизить послеоперационную летальность до 0,2% (умер один больной). Ключевые слова: хронический панкреатит, осложненные формы, диагностика, хирургическое лечение. SUMMARY Todurov I. M. Surgical treatment of complicated forms of chronic pancreatitis. -Manuscript. The dissertation for degree of the doctor of medical sciences, specialty 14.01.03 –surgery. –Institute of surgery and transplantology of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2005. The dissertation contains the results of diagnostics and surgical treatment of complicated forms of chronic pancreatitis, diagnostic and treatment algorithms have been created according to the data of retro and prospective analysis. Based on the analysis of sensitivity and specificity of different methods of patient’s investigation, the optimal diagnostic algorithm has been worked out and improved classification of chronic pancreatitis and it’s complications has been proposed, according to which the strategy of surgical treatment of this pathology has been established. While the study was carried out the indications for drainative and resective surgical manipulations in patients with different forms of chronic pancreatitis and it’s complications have been unified. Based on the investigation of nuclear autoantigens against DNA-topoisomerase-1, that modulates and regulates the topology of cell’s DNA, we have established the role of autoimmune mechanisms in the development of chronic pancreatitis. Implementation of the proposed surgical tactics and original methods of surgical treatment in patients with complicated forms of chronic pancreatitis allowed to decrease the frequency of postoperative complications, to improve medical labor and social rehabilitation of patients during different terms after the operation and to minimize the postoperative mortality by 0.2% (1 patient died). Key words: chronic pancreatitis, complicated forms, diagnostics, surgical treatment PAGE \* Arabic 1

Похожие записи