МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. Шупика

КУЗНЕЦОВ Олександр Олексійович

УДК 617.559 ( 031.26 ( 089 ( 06:617.559 ( 007.43 ( 089

Хірургічне лікування післяопераційних попереково-бокових гриж живота
(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03-хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім.
О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ).

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ФЕЛЕШТИНСЬКИЙ Ярослав Петрович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім.

П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), професор кафедри хірургії та
проктології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

БІЛЯЄВА Ольга Олександрівна,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України (м. Київ), професор кафедри хірургії та комбустіології

доктор медичних наук, професор

ЛИСЕНКО Борис Пилипович,

ВДНЗУ “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України (м.
Полтава), професор кафедри хірургічних хвороб з травматологією та
ортопедією

Провідна установа: Інститут хірургії та трансплантології ім. О.О.
Шалімова АМН України (м. Київ).

Захист відбудеться 12.09.2007 р. о _14__годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:
04012 , м. Київ, Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою:
04012 , м. Київ, Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 10.08.2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої

ради, кандидат медичних наук, доцент

М.М. Гвоздяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Післяопераційні вентральні грижі посідають друге
місце після пахвинних гриж і складають 20 — 22 % від загальної кількості
гриж (Белоконев В.И., 2000; Жебровський В.В., 2005; Kingsnorth A.,
2003). Найчастіше такі грижі виникають після ургентних оперативних
втручань, зокрема після гінекологічних операцій (41 %), з приводу
гострого деструктивного апендициту (33-40 %) та оперативних втручань на
жовчному міхурі та позапечінкових жовчних протоках (11-29,4 %)
(Заривчацький М.Ф., Яговкин В.Ф., 1996; Саєнко В.Ф., 2001; Nygus L.,
1995). Особливо велика частота післяопераційних гриж спостерігається
після релапаротомій, а також в результаті нагноєння лапаротомних ран
(Kingsnorth A., 2003). Післяопераційні вентральні грижі виникають також
після сучасних ендовідеолапароскопічних втручань (Жебровський В.В.,
2006; Ороховський В.І., 2000; Bendavid R., 2005).

Більше 5 % всіх лапаротомій на бокових ділянках живота і люмботомій
впродовж перших років ускладнюються післяопераційними
попереково-боковими грижами (Саєнко В.Ф., 2003; Nygus L., 2000;
Kingsnorth А., 2003). Післяопераційні попереково-бокові грижі складають
4-6 % від загальної кількості післяопераційних гриж живота . Вони
найчастіше виникають після оперативних втручань на нирках, наднирниках,
сечоводах, при використанні бокових лапаротомних доступів (Пирогова,
Мак-Бурнея і т.п.) та троакарних бокових доступів при лапароскопічній
герніопластиці. Причини виникнення таких гриж суттєво відрізняються від
таких, що призводять до утворення серединних післяопераційних гриж
живота. Якщо однією з основних причин виникнення серединних
післяопераційних гриж живота вважають формування слабкого
післяопераційного рубця, як результат нагноєння лапаротомної рани, то
попереково-бокові післяопераційні грижі, як правило, виникають внаслідок
атрофії та релаксації м’язів попереково-бокової ділянки (Фелештинський
Я.П., 2006; Bendavid R., 2005; Kingsnorth A., 2003).

Разом з тим, механізм розвитку релаксації та ступінь вираження атрофії
м’язово-апоневротичних тканин попереково-бокової ділянки живота саме при
таких грижах залишається не вивченим. Це утруднює патогенетичний вибір
способу операції та профілактику рецидивування таких гриж.

Частота рецидивів при післяопераційних попереково-бокових грижах живота
складає 35 — 51,4 %, що не може бути прийнятним як для пацієнтів, так і
для хірургів (Юрасов А.В., Шестаков А.Л., 2006; Грубник В.В., 2006).
Саме найбільша кількість рецидивів, крім післяопераційних гігантських,
припадає на післяопераційні попереково-бокові грижі.

Способи герніопластики при таких видах гриж з використанням власних
тканин є неефективними, оскільки зшивання їх навіть у вигляді
дублікатури, не тільки не укріплює місце герніопластики, а згодом
посилює вже існуючу слабкість тканин попереково-бокових ділянок живота.
Це неминуче призводить до рецидивування грижі, що підтверджується
неймовірно високою частотою рецидивів після аутогерніопластики -65 %
(Тимошин А.Д., Юрасов А.В., 2006; Bendavid R., 2005; Kingsnorth A.,
2003).

Завдяки впровадженню в хірургічну практику сучасних допоміжних
пластичних матеріалів (Prolenе, Marlex, Surgipro, Ultrapro та ін.)
результати хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж
значно покращились (Nygus L., 2000; Bendavid R., 2001; Kingsnorth A.,
2003).В той же час, за даними різних авторів (Белоконев В.И., 2000; Amid
J.P., 1997 ) частота рецидивів при післяопераційних попереково-бокових
грижах живота, навіть після алогерніопластики коливається від 5 до 54 %
(Юрасов А.В., 2003; Shumpelick V., 2004; Amid P.K., 2006).

Неефективність алопластичних способів герніопластики пояснюється тим, що
допоміжний пластичний матеріал часто фіксується до атрофованих
м’язово-апоневротичних країв грижового дефекту попереково-бокових
ділянок живота. Це згодом призводить до рубцевого переродження останніх,
і як результат, розмір грижового дефекту збільшується. У зв’язку з цим
виникає необхідність перегляду способів алогерніопластики при
післяопераційних попереково-бокових грижах живота.

Існуюча велика кількість допоміжних пластичних матеріалів (Prolene,
Marlex, Surgipro, Ultrapro), які застосовують в лікуванні гриж черевної
стінки та багато різних варіантів їх розміщення та фіксації в тканинах
черевної стінки можуть викликати певні тканинні реакції, які негативно
впливатимуть на результат операції, навіть до відторгнення імплантату.
Недостатнє вивчення морфологічних змін у м’язово-апоневротичних тканинах
на ділянці попереково-бокових грижових дефектів в залежності від
варіанту фіксації та розміщення імплантату в тканинах черевної стінки,
вимагає подальшого наукового пошуку в цьому напрямку.

Таким чином, низка окреслених невивчених питань, таких як причини
рецидивування післяопераційних попереково-бокових гриж живота,
морфологічні особливості м’язово-апоневротичних тканин країв дефекту при
післяопераційних попереково-бокових грижах живота, вибір адекватного
варіанту розміщення та фіксації імплантату в тканинах черевної стінки,
неефективність існуючих способів алогерніопластики, обумовлюють
актуальність, окреслюють мету та завдання дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт
Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця і є фрагментом
комплексної теми кафедри хірургії стоматологічного факультету
(держреєстрація № 0104 U 000450).

Мета і завдання дослідження. Покращання результатів хірургічного
лікування післяопераційних попереково-бокових гриж живота шляхом
зменшення частоти рецидивів на основі вивчення причин їх виникнення та
рецидивування, а також розробки нових способів алогерніопластики.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

1. Дослідити причини виникнення післяопераційних попереково-бокових гриж
живота та їх рецидивування, а також вивчити особливості морфологічного
стану м’язово-апоневротичних тканин країв грижового дефекту .

2. Вивчити особливості клінічного перебігу та діагностики
післяопераційних попереково-бокових гриж живота.

3. Експериментально обгрунтувати оптимальний варіант розміщення та
фіксації допоміжного пластичного матеріалу в тканинах попереково-бокової
ділянки живота при післяопераційних попереково-бокових грижах живота.

4. Розробити нові та вдосконалити існуючі способи алопластичних операцій
при післяопераційних попереково-бокових грижах живота різних
локалізацій.

5. Вивчити віддалені результати хірургічного лікування післяопераційних
попереково-бокових гриж живота з використанням розроблених способів та
порівняти їх з існуючими алопластичними операціями.

Об’єкт дослідження ( післяопераційні попереково-бокові грижі живота.

Предмет дослідження ( морфологічні зміни м’язово-апоневротичних тканин
країв грижового дефекту при післяопераційних попереково-бокових грижах
живота різних локалізацій, тканинні реакції у лабораторних тварин на
поліпропіленову сітку при різних варіантах розміщення її в тканинах
черевної стінки.

Методи дослідження — загальноклінічні, спеціальні (спірографія, УЗД,
рентгенологічні методи, морфологічні), експериментально-морфологічні,
статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів

Вперше вивчено причини виникнення та рецидивування післяопераційних
попереково-бокових гриж живота на основі оцінки та аналізу
морфологічного стану м’язово-апоневротичних тканин країв грижового
дефекту при цих грижах. Встановлено, що основною причиною виникнення
післяопераційних попереково-бокових гриж живота є розвиток сильно
вираженої атрофії м’язово-апоневротичних тканин в результаті перерізання
нервових волокон при виконанні хірургічного доступу;

На основі клініко-морфологічних досліджень виявлено, що основною
причиною рецидивування післяопераційних попереково-бокових гриж живота
при алопластичних операціях є фіксація допоміжного пластичного матеріалу
до атрофованих м’язово-апоневротичних тканин країв грижового дефекту.

Експериментально обґрунтовано, що найбільш оптимальним варіантом
розміщення та фіксації допоміжного пластичного матеріалу при
післяопераційних попереково-бокових грижах живота є преперитонеальний
простір;

Розроблено новий спосіб хірургічного лікування післяопераційних
попереково-бокових гриж живота з використанням поліпропіленової сітки
(деклараційний патент України № 61833 А), який у порівнянні з існуючими
забезпечує механічно міцне укріплення місця герніопластики за рахунок
додаткової фіксації поліпропіленової сітки до задньої стінки
апоневротичної піхви прямого м’яза живота та до окістя 12 ребра.

Розроблено новий спосіб хірургічного лікування післяопераційних гриж
живота правої здухвинної ділянки з використанням поліпропіленової сітки
(деклараційний патент України № 4617), який за рахунок додаткової
фіксації поліпропіленової сітки до іліопубічного тракту, зв’язки Купера,
окістя здухвинної кіски забезпечує надійне укріплення місця
герніопластики і ліквідує підґруття для рецидивування грижі.

Практичне значення отриманих результатів. Результати морфологічного
дослідження м’язово-апоневротичних тканин країв грижового дефекту при
післяопераційних попереково-бокових грижах живота показали, що основною
причиною виникнення цих гриж є сильно виражена атрофія, як результат
перерізання нервових волокон. Клініко-морфологічні дослідження показали,
що причиною рецидивування післяопераційних попереково-бокових гриж
живота при існуючих алопластичних операціях є фіксація допоміжного
пластичного матеріалу до атрофованих країв грижового дефекту.

Впровадження в клінічну практику розробленого способу алогерніопластики
при післяопераційних попереково-бокових грижах живота забезпечило
безрецидивні результати лікування в строки від 1 до 5 років у порівнянні
з традиційними способами алопластики.

Впровадження в клінічну практику оригінального способу хірургічного
лікування післяопераційних гриж після апендектомії за рахунок надійної
фіксації поліпропіленової сітки забезпечило безрецидивні результати
лікування в строки від 1 до 5 років у порівнянні з традиційними
способами алопластики.

Розроблені оригінальні способи хірургічного лікування післяопераційних
попереково-бокових гриж живота всіх локалізацій впроваджені в клінічну
практику хірургічних відділень клінічних лікарень № 15 та № 5 м. Києва,
що підтверджено відповідними актами впровадження.

Особистий внесок здобувача.

Здобувачем самостійно окреслено мету та завдання дослідження, вивчено та
теоретично узагальнено результати проведених досліджень, обгрунтування
висновків і практичних рекомендацій, проведено клінічні і функціональні
дослідження пацієнтів.

При виконанні експериментально-морфологічного та морфологічного
дослідження м’язово-апоневротичних тканин черевної стінки, яке
виконувалось у співавторстві дисертанту належить виконання оперативних
втручань на дослідних тваринах, відбір матеріалу для морфологічного
дослідження м’язово-апоневротичних тканин країв грижового дефекту,
інтерпретація та узагальнення результатів дослідження.

Особисто автором виконано весь обсяг науково-аналітичної роботи,
статистична обробка і узагальнення результатів, а також прооперовано
70 % тематичних пацієнтів. В наукових статтях, деклараційних патентах і
тезах, які написані у співавторстві, дисертанту належить написання
основних фрагментів, висновків, інтерпретація результатів.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації і
результати проведених досліджень оприлюднені на І Всеукраїнській
науково-практичній конференції з міжнародною участю (Київ, 18 квітня
2003), ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною
участю (Алушта, 22-23 вересня 2004), засіданні наукового товариства
хірургів м. Києва та Київської області (Київ, 2004); 7-му (Прага, 2004)
та 8-му (Мальта, 2005) Європейському конгресі хірургів, 26
інтернаціональному європейському конгресі хірургів -герніологів (Прага,
2005); ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною
участю (Київ, 14-15 квітня 2006); на ХХІ з’їзді хірургів України
(Запоріжжя, 2006); ІV науково-практичній конференції з міжнародною
участю (Алушта, 27-28 вересня 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 19 наукових праць, в тому
числі 4 статті в наукових фахових журналах рекомендованих ВАК України,
13 тез в матеріалах науково-практичних конференцій та отримано 2
деклараційних патенти України на способи алогерніопластики.

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду
літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів особистих
досліджень, узагальнення результатів, висновків та списку використаних
літературних джерел. Загальний обсяг дисертації становить 134 сторінки
машинопису. Робота ілюстрована 27 рисунками та 7 таблицями. Список
літературних джерел викладений на 19 сторінках і містить 209
найменувань, в тому числі 84 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обстежено 262 пацієнти віком від 35 до 78 років з післяопераційними
попереково-боковими грижами живота різних локалізацій, які за період з
1997 по 2006 рр знаходились на плановому хірургічному лікуванні в
міському центрі хірургії гриж живота м. Києва. Жінок було 172 (65,6 %),
чоловіків-90 (34,4 %). Рецидивні післяопераційні попереково-бокові грижі
спостерігалися у 98 (37,4 %) пацієнтів, в тому числі післяопераційні
грижі після апендектомії — у 26 (9,9 %).

У відповідності до міжнародної класифікації SWR (Chevrel J.P., Rath
A.M., 2000) післяопераційні попереково-бокові грижі живота малого та
середнього розміру (LW1-2) діагностовано у 61 (23,3 %) пацієнтів,
великого (LW3) у 125 (47,7 %) пацієнтів, гігантського у (LW4) у 76
(29,0 %) пацієнтів.

Розподіл пацієнтів з післяопераційними попереково-боковими грижами
живота різних локалізацій за віком та локалізацією грижі представлено в
таблиці.

Таблиця

Розподіл пацієнтів за віком та локалізацією грижі

Локалізація грижі Вікова група та кількість пацієнтів Всього пацієнтів

35-50 років 51-60 років 61-78 років Абсолютне число %

Післяопераційна попереково-бокова грижа живота 22

64

26 112 42,7 %

Післяопераційна грижа після апендектомії 86 12 23 121 46,1 %

Післяопераційна грижа підреберної ділянки 7 5 4 16 6,1 %

Післяопераційна грижа після лапароскопічних операцій 1 9 3 13 4,9 %

Всього, % 44,3 % 34,3 % 21,4 % 262 100 %

Супутні захворювання виявлені у 176 (67,2 %) пацієнтів. Серед них
переважали захворювання серцево-судинної системи, в тому числі
гіпертонічна хвороба І-ІІ стадії-у 56 (31,8 %) пацієнтів, ішемічна
хвороба серця-у 37 (21 %), хронічний бронхіт — у 12 (6,8 %), варикозне
розширення вен нижніх кінцівок — у 9 (5,1 %), цукровий діабет -у 19
(10,8 %) пацієнтів. Ожиріння ІІ-ІІІ ступеня мало місце — у 119 (68,0 %)
пацієнтів.

Для виконання поставленої мети та завдань дисертаційної роботи були
проведені загальноклінічні, лабораторні та спеціальні методи дослідження
(УЗД органів черевної порожнини та черевної стінки, спірографія,
рентгенологічні методи дослідження), морфологічні дослідження
м’язово-апоневротичних тканин черевної стінки та
експериментально-морфологічне дослідження.

З метою вивчення причин виникнення післяопераційних попереково-бокових
гриж та причин рецидивування були проведені загальноклінічні та
морфологічні дослідження м’язово-апоневротичних тканин країв грижових
дефектів. Результати вивчення клініко-анамнестичних даних та медичної
документації у 112 пацієнтів з післяопераційними попереково-боковими
грижами живота показали, що у 4 (3,6 %) пацієнтів було нагноєння рани, у
7 (6,3 %) формування лігатурних нориць і лише незначна кількість
пацієнтів — 3 (2,7 %) вказувала на раннє фізичне навантаження (через 3
тижні після операції). Загалом формування слабкого післяопераційного
рубця, як результат неадекватного загоєння лапаротомної рани, що могло
призвести до виникнення післяопераційної грижі, спостерігалось у 14
(12,5 %)пацієнтів. У решти 98 (87,5 %) обстежених пацієнтів ускладнень з
боку післяопераційної рани не спостерігалось.

Морфологічне дослідження м’язово-апоневротичних тканин країв грижового
дефекту виконано у 47 пацієнтів з післяопераційними попереково-боковими
грижами живота. Тканини для дослідження брали під час оперативного
втручання на відстані 2 — 3 см від краю грижових воріт. Контрольну групу
склали 16 пацієнтів, прооперованих з приводу гострого апендициту. Групи
пацієнтів були якісно однорідними (Р>0,05). Гістологічні препарати
виготовлялись з використанням загально-гістологічних методик та
оцінювались методом світлової мікроскопії. Результати дослідження
показали, що у пацієнтів контрольної групи апоневротично-фасціальні
структури черевної стінки являють собою типові зразки щільної
волокнистої сполучної тканини. У пацієнтів основної групи з
попереково-боковими грижами живота у складі фасціально-апоневротичних
утворень грижових воріт були виявлені витончені та розволокненні пучки
колагенових волокон, які забарвлюються менш інтенсивно у порівнянні з
контрольною групою. Разом з тим, значно збільшена кількість клітинних
елементів, порівняно часто зустрічаються макрофаги, поодинокі
гранулоцити. Кровоносні судини, що виявляються, потовщені й ущільнені за
рахунок сполучнотканинних волокон стінки. Навколо них часто виявляються
клітини макрофагального ряду, лімфоцити та гранулоцити. Нервові елементи
в складі апоневротично-фасціальних утворень виявляються вкрай рідко і
представлені поодинокими волокнами. Серед м’язових волокон поблизу
грижових воріт у значній кількості визначаються витончені м’язові
волокна, діаметр деяких з них в 5 разів є меншим у порівнянні з
контрольною групою. Досить часто волокна мають нечітку поперечну
посмугованість або вона взагалі відсутня. Специфічні моторні нервові
закінчення тут виявити не вдалося. Новоутворені сполучнотканинні
комплекси, що виникли після попередніх оперативних втручань містять
сітку пучків колагенових волокон щільність якої варіює у значних межах.
В більшості випадків пучки сполучнотканинних волокон тонкі і незважаючи
на значний час, який пройшов після операції, виглядають нещільними.
Інтенсивність забарвлення різних ділянок операційного матеріалу також
варіює в значних межах і навіть проявляються слабкими метахроматичними
властивостями. Тут у невеликій кількості виявляються тонкі незрілі
колагенові волокна, що забарвлюються за Новеллі в синій колір.

Між колагеновими волокнами сполучної тканини присутня велика кількість
клітин фібробластичного ряду. У більшості вони мають веретеноподібну
форму і різко базофільну цитоплазму. Крім цього, тут виявляється значна
кількість клітин запальної інфільтрації, серед яких переважають
макрофаги, зустрічаються також гранулоцити і у меншій кількості
лімфоцити. Дрібні артерії, а також вени в стінках грижових воріт при
попереково-бокових вентральних грижах мають у порівнянні з контрольною
групою потовщені стінки в яких виявляється густа тонкофібрилярна сітка
сполучнотканинних волокон і порівняно мала кількість гладких міоцитів.
Судини гемомікроциркуляторного русла часто розширені та переповнені
кров’ю. Нейрогістологічні дослідження виявили тут у невеликій кількості
тонкі нервові волокна. Зазвичай вони поодинокі, але інколи
комплексуються у невеличкі пучки. Різниця між основною та контрольною
групами за питомим вмістом клітинних елементів (фібробласти, макрофаги,
гранулоцити, лімфоцити) та довжиною гемомікроциркуляторного русла в
сполучнотканинних комплексах достовірна (Р>0,001).

Виявлені дегенеративні зміни у м’язово-апоневротичних тканинах країв
грижових воріт у пацієнтів з попереково-боковими грижами живота свідчать
про наявність у них сильно вираженої атрофії у порівнянні з контрольною
групою. Розвиток саме такої атрофії, як показали результати
нейрогістологічного дослідження, пов’язаний з дегенерацією нервових
волокон, яка виникає на боковій стінці живота в результаті перерізання
нервових волокон після хірургічного доступу за Пироговим. Це призводить
до денервації, а згодом до релаксації та вираженої атрофії
м’язово-апоневротичних тканин. Розвиток таких змін в опорних тканинах
бокової стінки живота сприяє формуванню механічно слабкого
післяопераційного рубця. Отримані дані дали змогу з найбільшою
вірогідністю стверджувати, що причиною виникнення післяопераційних
попереково-бокових гриж живота є розвиток сильно вираженої атрофії
м’язово-апоневротичних тканин бокової стінки живота, як результат їх
денервації під час хірургічного доступу за Пироговим. З одного боку це
вимагає профілактичних заходів, а з іншого обов’язкового застосування
допоміжного пластичного матеріалу при виконанні оперативного втручання з
приводу післяопераційної попереково-бокової грижі живота.

Вивчення особливостей клінічного перебігу післяопераційних
попереково-бокових гриж живота виконувалось з використанням
загально-клінічних методів дослідження, УЗД органів черевної порожнини
та черевної стінки, спірографії, рентгенологічних методів дослідження.

Клінічні прояви з боку кишечнику при грижах великих та гігантських
розмірів характеризувались наявністю хронічної спайкової кишкової
непрохідності у 54,1 % пацієнтів у зв’язку з вираженим спайковим
процесом у черевній порожнині, що підтверджувалось рентгенологічними
дослідженнями кишечнику. Результати рентгенологічного дослідження, яке
проводилось у 112 пацієнтів з післяопераційними попереково-боковими
грижами живота, через 4, 6, 12 та 24 години після прийому барію через
рот, показали функціональні та органічні розлади функцій кишечнику з
порушенням пасажу барію. Функціональні зміни супроводжувались
органічними ураженнями кишечнику у вигляді кутової деформації,
перегинання, зміщення і звужень, що чергувались з розширеннями. Рельєф
слизової оболонки кишечнику нерівномірний, складки деформовані,
неправильно розташовані, а на окремих ділянках зовсім не простежуються.
Такі зміни кишечнику у 54,1 % пацієнтів супроводжувались явищами
хронічної спайкової кишкової непрохідності, а у 25,8 % пацієнтів мали
компенсований характер та клінічно не проявлялися.

Функціональні зміни зовнішнього дихання у пацієнтів з грижами великого
та гігантського розмірів супроводжувались порушенням частоти дихання, і
зниженням об’ємних ( VC max (життєва ємкість легень), FVC max (форсована
життєва ємкість легень), FEV1 (швидкість видиху за першу секунду ) та
швидкісних ( MEF25 (миттєва швидкість видиху на рівні 25 % форсованої
життєвої ємкості легень), MEF50 (миттєва швидкість видиху на рівні 50 %
форсованої життєвої ємкості легень), MEF75 (миттєва швидкість видиху на
рівні 75 % форсованої життєвої ємкості легень) показників на 15-20 % від
належних, що обумовлено слабкістю м’язів черевної стінки, внаслідок
атрофії, релаксації та недостатнім діафрагмальним та грудним диханням.

Крім виявлених клінічних особливостей було встановлено переважання
післяопераційних попереково-бокових гриж живота великого та гігантського
розмірів — у 201 (76,7 %) пацієнтів, внаслідок швидкого прогресування
розмірів грижі за рахунок сильно вираженої атрофії та релаксації
м’язово-апоневротичних тканин попереково-бокової ділянки живота, а також
невелику схильність таких гриж до защемлення у зв’язку з релаксацією
грижових воріт. Такі особливості клінічного перебігу вимагали проведення
спеціальних передопераційних заходів у пацієнтів з великими та
гігантськими грижами.

Так, у пацієнтів з грижами великого (47,7 %) та гігантського (29,0 %)
розмірів, поряд із загальноприйнятими заходами проводилась спеціальна
передопераційна підготовка. Для профілактики різкого підвищення
внутрішньочеревного тиску максимально очищали кишечник шляхом
призначення безшлакової дієти, очисних клізм, послаблюючих. Це сприяло
зменшенню об’єму кишечнику та живота.

Для підвищення резервів дихальної та серцево-судинної систем проводилось
накладання вантажу на живіт (мішечки з піском масою від 5 до 15 кг ),
еластичне бандажування живота (пацієнтам із вправимими грижами) та
спеціальний комплекс дихальної гімнастики. Крім цього, проводилась
відповідна корекція супутньої патології.

Для профілактики ускладнень з боку післяопераційної рани проводилась
антибіотикопрофілактика шляхом призначення амоксиклаву за 30 хв до
операції в/в та через 12 годин після її закінчення. Передопераційна
підготовка проводилась в амбулаторних умовах і складала-7 ± 2 дні.

Ефективність спеціальної передопераційної підготовки підтверджувалась
покращанням загального стану пацієнтів, показників функції зовнішнього
дихання на 15-20 % від належних величин та нормалізацією артеріального
тиску і пульсу.

Операційний ризик оцінювався після проведення передопераційної
підготовки з урахуванням розміру грижі, показників зовнішнього дихання,
серцевої діяльності та супутньої патології зареєстрованих при
моделюванні стану черевної порожнини як після герніопластики (еластичним
бинтом затягувався живіт до зближення країв грижових воріт), з
урахуванням віку пацієнта, розміру грижі і тяжкості супутніх захворювань
(Фелештинський Я.П., 2000).

L r ° i u

8

:

< < >

@

B

D

X

?

J L r ° ? `

u

ue

??

”y—

”y—

”y—

”y—

???

???

???

???????$?????

MУ більшості пацієнтів (201 або 76,7 %) з грижами великого і
гігантського розмірів при показниках зовнішнього дихання, нижчих на
20-35 % від належних, хронічною захворюваністю серцево-судинної системи
було встановлено високий операційний ризик.

У 4 пацієнтів, в тому числі у 2 з післяопераційними попереково-боковими
грижами живота великого і у 2 з післяопераційними попереково-боковими
грижами живота гігантського розмірів, не дивлячись на проведення
тривалої спеціальної передопераційної підготовки, в умовах моделювання
герніопластики виникала задишка, порушувався серцевий ритм, показники
зовнішнього дихання не сягали 50 % від належних величин. Це свідчило про
високу ймовірність розвитку гострої легенево-серцевої недостатності у
ранньому післяопераційному періоді. У зв’язку з цим, таким пацієнтам в
оперативному лікуванні було відмовлено і рекомендовано дотримання
раціонального режиму харчування, обмеження фізичного навантаження і
ношення бандажу.

З метою оптимізації варіанту розміщення та фіксації допоміжного
пластичного матеріалу в тканинах черевної стінки при алогерніопластиці
проведено експериментально-морфологічне дослідження на 36 морських
свинках середньою масою 700 г обох статей та одного віку (Р>0,05). В
якості допоміжного пластичного матеріалу використовували поліпропіленову
сітку. Під тіопенталовим наркозом у морської свинки виконували
лапаротомію, після чого дефект закривали чотирма способами.

У першій (контрольній) групі — у 6 тварин дефект закривали шляхом
контактного зближення країв рани, у другій — у 10 тварин імплантат
розміщували в підшкірній клітковині, в третій — у 10 тварин імплантат
розміщували над очеревиною (преперитонеально). У четвертій групі — у 10
тварин імплантат розміщували між м’язами черевної стінки.

Морфологічна оцінка операційного матеріалу з ділянками імплантації
протеза проводилася через 6 міс з використанням загально-гістологічних
методик та світлової мікроскопії. Особливу увагу при проведенні
дослідження звернуло на себе те, що стан новоутворених сполучнотканинних
комплексів, що сформувалися за 6 міс експерименту навколо волокон
поліпропіленової сітки, і перш за все його товщина та певною мірою вміст
у ньому колагенових волокон, безпосередньо залежить від похідного
тканинного оточення.

У випадках розташування поліпропіленової сітки преперитонеально осередки
новоутвореної сполучної тканини за щільністю помітно поступаються таким
при розташуванні сітки в підшкірній клітковині та між м’язами.
Колагенові волокна в їх складі формують тонкі пучки, які часто не мають
певної орієнтації. Але при цьому сполучнотканинні капсули навколо
волокон поліпропіленової сітки мають товщину у декілька разів більшу (до
300 мкм), ніж при розташуванні сітки в підшкірній клітковині, між
м’язами. Часто це призводить до утворення суцільного масиву волокнистої
сполучної тканини. Специфічною відзнакою цього новоутвореного тканинного
комплексу є наявність у ньому значної кількості тонкостінних кровоносних
судин, часто великого діаметру. Різниця за товщиною сполучнотканинної
капсули, вмістом клітинних елементів (фібробласти, макрофаги,
гранулоцити, лімфоцити) та довжиною капілярного русла навколо волокон
поліпропіленової сітки в групах морських свинок достовірна (Р<0,001). Результати експериментального дослідження показали, що тканинна реакція на імплантацію поліпропіленової сітки є різною в залежності від того, з якими тканинами контактує сітка. Розміщення допоміжного пластичного матеріалу преперитонеально дозволяє уникнути грубих деструктивних змін в оточуючих тканинах, що не викликає значної реакції оточуючих тканин у порівнянні з іншими варіантами розміщення імплантату. Завдяки пластичним та захисним властивостями очеревини, зокрема її високій резорбтивній спроможності, зменшується ймовірність розвитку інфекції, накопичення ексудату. Крім цього, особливості будови попереково-бокової ділянки живота є такими, що є можливість відшарувати парієнтальну очеревину на великій площі та без технічних труднощів розмістити імплантат преперитонеально. Таким чином, при хірургічному лікуванні післяопераційних попереково-бокових гриж живота оптимальним варіантом розміщення імплантату є преперитонеальний простір. На основі вивчення причин виникнення та рецидивування післяопераційних попереково-бокових гриж живота, результатів морфологічного дослідження м’язово-апоневротичних тканин черевної стінки та результатів експериментального дослідження були розроблені нові способи алогерніопластики. В залежності від способу виконання оперативного втручання пацієнти були рандомізовані на 2 групи. Ефективність розробленого способу алогерніопластики оцінювалась у порівнянні з відомим традиційним алопластичним оперативним втручанням у 112 пацієнтів віком від 35 до 78 р з післяопераційними попереково-боковими грижами живота. Групи пацієнтів були порівнянними за віком, статтю та розмірами грижі. Оперативні втручання виконувались під загальним знеболенням з міорелаксантами. У першій групі пацієнтів (n=54) операція виконувалась за традиційним алопластичним способом, тобто поліпропіленовий імплантат розміщувався в преперитонеальному просторі з фіксацією до м’язово-апоневротичних тканин країв грижового дефекту. Сутність розробленого способу полягала в тому, що після висічення старого післяопераційного рубця, виділення та висічення грижового мішка, парієтальну очеревину додатково відшаровували від м’язово-апоневротичних тканин країв грижового дефекту до задньої стінки апоневротичної піхви прямого м’яза живота та до окістя 12 ребра. Далі імплантат відповідних розмірів розміщували преперитонеально і фіксували її окремими проленовими швами додатково до задньої стінки апоневротичної піхви прямого м’яза живота та окістя 12 ребра. Операція закінчувалась вакуумним дренуванням та зашиванням післяопераційної рани. Безпосередні результати лікування в обох групах пацієнтів були порівнянними і показали, що в першій групі серозне запалення мало місце у 6 (11,1 ± 4,3 %), нагноєння у 2 (3,7±2,5 %) і відповідно в другій групі у 7 (12,1± 4,2 %) і 3 (5,2±2,9 %) пацієнтів. Віддалені результати лікування в обох групах пацієнтів були вивчені в строки від 1 до 5 років шляхом анкетування та повторних оглядів. Як показали результати досліджень в першій групі пацієнтів, яких було прооперовано за традиційним алопластичним способом, серед 45 обстежених виявлено 4 (8,9±4,2 %) рецидиви післяопераційної попереково-бокової грижі живота, тоді як серед 46 пацієнтів другої групи, які прооперовані за оригінальним способом, рецидиву грижі не виявлено. Стає очевидним, що такий результат слід віднести за рахунок надійної фіксації поліпропіленової сітки до опорних структур, а саме до окістя 12 ребра та апоневротичної піхви прямого м’яза живота. Ефективність хірургічного лікування післяопераційних гриж після апендектомії за оригінальним способом оцінювалась у порівнянні з традиційним алопластичним способом у 121 пацієнта віком від 35 до 78 р. В залежності від способу алопластики пацієнти були рандомізовані на дві групи. Групи пацієнтів були порівнянними за статтю, віком та розмірами грижі. Оперативні втручання виконувались під загальною анестезією з міорелаксантами. У першій групі пацієнтів (n=58) оперативні втручання виконувались за традиційним алопластичним способом, тобто поліпропіленовий імплантат розміщувався преперитонеально і фіксувався до м’язово-апоневротичних тканин країв грижового дефекту. У пацієнтів другої групи (n=63) операція виконувалась за оригінальним способом (деклараційний патент України № 4617). Сутність способу полягала в тому, що після висічення старого післяопераційного рубця, виділення, висічення грижового мішка, виконувалась мобілізація м’язово-апоневротичних країв грижового дефекту від підшкірної клітковини. Після цього відділялась парієнтальна очеревина від опорних тканин на ширину 5 - 6 см, а по нижньому краю грижових воріт парієтальна очеревина мобілізувалась до іліопубічного тракту та зв’язки Купера. Потім зшивали клапті парієнтальної очеревини, формуючи преперитонеальний простір. Далі поліпропіленова сітка відповідних розмірів розміщувалась преперитонеально і фіксувалась окремими швами (пролен 1-0) по верхньому краю грижового дефекту до м’язово-апоневротичних тканин, а по нижньому додатково до окістя здухвинної кістки, іліопубічного тракту та зв’язки Купера. Операція закінчувалася вакуумним дренуванням та зашиванням післяопераційної рани. Безпосередні результати лікування в обох групах пацієнтів були порівнянними і показали, що в першій групі серозне запалення мало місце у 7 (12,1±4,3 %), нагноєння у 3 (5,2±2,9 %) і відповідно в другій групі у 6 (9,5 ±3,7 %) і 2 (3,2±2,2 %) пацієнтів. Віддалені результати лікування в обох групах пацієнтів були вивчені в строки від 1 до 5 років шляхом анкетування та повторних оглядів. В першій групі пацієнтів, які були прооперовані за традиційним алопластичним способом , серед 47 обстежених було виявлено 4 (8,5±4,1 %) рецидиви. При обстеженні 50 пацієнтів другої групи, які були прооперовані за оригінальним способом, жодного рецидиву грижі не виявлено. Як видно досягнуто суттєвого покращання хірургічного лікування післяопераційних гриж після апендектомії, що слід віднести за рахунок механічно надійної фіксації поліпропіленової сітки до опорних структур, а саме до окістя здухвинної кістки, іліопубічного тракту та зв’язки Купера. Хірургічне лікування післяопераційних гриж підреберної ділянки (16 пацієнтів) та гриж після лапароскопічних операцій (13 пацієнтів) проводилось за модифікованим в нашій клініці способом з преперитонеальним розміщенням імплантату та фіксацією його до опорних структур черевної стінки, а при підреберній локалізації грижі - до окістя 12 ребра. Віддалені результати лікування в обох групах пацієнтів були вивчені в строки від 1 до 5 років шляхом анкетування та повторних оглядів. Серед обстежених 7 пацієнтів з післяопераційними грижами підреберної ділянки та 11 з грижами після лапароскопічних операцій ( рецидиву грижі не виявлено. Таким чином, результати хірургічного лікування всіх різновидів післяопераційних попереково-бокових гриж живота з використанням розроблених та удосконалених способів алогерніопластики показали суттєву перевагу над існуючими традиційними способами алопластичних операцій, оскільки забезпечили безрецидивні результати лікування в строки від 1 до 5 років. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі представлено науково-практичне вирішення актуального завдання хірургії покращання результатів хірургічного лікування післяопераційних попереково-бокових гриж живота шляхом зменшення частоти рецидивів на основі вивчення причин їх виникнення та рецидивування, дослідження морфологічних змін м’язово-апоневротичних тканин країв грижового дефекту та розробки нових способів алогерніопластики. 1. Основною причиною виникнення післяопераційних попереково-бокових гриж живота є розвиток релаксації та атрофії м’язово-апоневротичних тканин попереково-бокової ділянки живота після перенесеної раніше операції в результаті перерізання судин та нервів, а причиною рецидивування таких гриж при існуючих алопластичних операціях є фіксація допоміжного пластичного матеріалу до атрофованих м’язово-апоневротичних тканин країв грижового дефекту. 2. Особливістю клінічного перебігу післяопераційних попереково-бокових гриж живота є переважання гриж великого та гігантського розмірів у 76,7 % пацієнтів, наявність хронічної спайкової кишкової непрохідності у 54,1 % пацієнтів, та невелика схильнісь до защемлення за рахунок атрофії і релаксації м’язово-апоневротичних тканин країв грижового дефекту, що вимагає проведення спеціальної передопераційної підготовки та використання допоміжного пластичного матеріалу при герніопластиці. 3. Експериментально обґрунтовано, що оптимальним варіантом розміщення допоміжного пластичного матеріалу при виконанні алогерніопластики з приводу післяопераційних попереково-бокових грижах живота є преперитонеальний простір, що завдяки пластичним властивостям очеревини забезпечується надійне проростання сполучною тканиною імплантату та зменшується частота післяопераційних ускладнень. 4. Результати використання розробленого способу хірургічного лікування післяопераційних попереково-бокових гриж живота з додатковою фіксацією поліпропіленової сітки до окістя 12 ребра та задньої стінки апоневротичної піхви прямого м’яза живота показали, що у пацієнтів основної групи рецидивів не виявлено, тоді як у групі пацієнтів прооперованих за традиційним способом спостерігалось 8,9 % рецидивів. 5. Оригінальний спосіб алопластики післяопераційних гриж після апендектомії з фіксацією допоміжного пластичного матеріалу до іліопубічного тракту, зв’язки Купера та окістя здухвинної кістки у пацієнтів основної групи забезпечив безрецидивні результати лікування, а у групі пацієнтів прооперованих за традиційним способом спостерігалось 8,5 % рецидивів. 6. Аналіз віддалених результатів хірургічного лікування післяопераційних попереково-бокових гриж живота та гриж після апендектомії в строки від 1 до 5 років показав суттєву перевагу оригінальних способів алопластики над традиційними, оскільки при використанні розроблених способів рецидивів гриж не виявлено, а при традиційній алопластиці спостерігалось 8,7 % рецидивів. ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Фелештинський Я.П., Кузнецов О.О. Новий спосіб хірургічного лікування післяопераційних попереково-бокових гриж живота із використанням поліпропіленової сітки // Acta medica Leoрoliensia.-2005. ( № 3.-С.56-58. 2. Грабовий О.М., Фелештинський Я.П., Храпач В.В., Кузнецов О.О., Чиньба О.В. Особливості пластичних властивостей сполучних тканин, що виявляються при їх контакті зі штучними полімерами // Науковий вісник Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.-2005.-№ 3-4.- С.36-40. 3. Фелештинський Я.П., Грабовий О.М., Кузнецов О.О. Мікроморфологія м’язово-апоневротичних структур бокової стінки живота при попереково-бокових вентральних грижах // Науковий вісник національного медичного університету імені О.О. Богомольця.-2006.-№ 2.-С.42-45. 4. Фелештинський Я.П., Кузнецов О.О.Алопластика післяопераційних гриж живота після доступу Мак-Бурнея // Хірургія України.-2006. ( №  4 (20).-С. 78-82. 5. Деклараційний патент 61833 А Україна. МПК А61В17 / 00. Спосіб хірургічного лікування післяопераційних попереково-бокових гриж живота з використанням поліпропіленової сітки / Я.П.Фелештинський, О.О. Кузнецов (Україна). ( Заявлено 24.06.03; Опубл. 17.11.03 // Пром. власність.-Бюл. № 11 .-С. 4.35. 6. Деклараційний патент 4617 Україна. МПК А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування післяопераційних гриж живота правої здухвинної ділянки з використанням поліпропіленової сітки / Я.П. Фелештинський, О.О. Кузнецов (Україна). ( Заявлено 25.06.04; Опубл.17.01.05 // Пром. власність.- Бюл. № 1.-С. 5.30. 7. Кузнецов О.О.Шляхи покращання хірургічного лікування післяопераційних попереково-бокових гриж живота // Актуальні проблеми сучасної медицини: Матеріали 58 наук.-практ. конф. студентів та молодих вчених НМУ ім. О.О.Богомольця з міжнародною участю.-Київ, 2003.-С.164. 8. Фелештинський Я.П., Піотрович С.М., Ігнатовський Ю.В., Кузнецов О.О.Оптимізація вибору способу алопластики з приводу післяопераційної грижі черевної стінки // Лікування гриж. Хірургічна інфекція м’яких тканин: Матеріали наук.-практ. конф. з міжнародною участю.-Київ, 2003.-С. 33-34. 9. Фелештинський Я.П., Піотрович С.М., Кузнецов О.О.Особливості хірургічного лікування післяопераційних попереково-бокових гриж живота // Нові технології в хірургічному лікуванні гриж живота: Матеріали І Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнародною участю.-Київ, 2003.-С .92. 10. Фелештинський Я.П., Піотрович С.М., Кузнецов О.О.Хірургічне лікування післяопераційних гриж правої здухвинної ділянки із використанням поліпропіленової сітки // Хірургічне лікування гриж живота з використанням сучасних пластичних матеріалів: Матеріали ІІ Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнародною участю. ( Алушта, 2004. ( С. 37-38. 11. Фелештинський Я.П., Піотрович С.М., Кузнецов О.О.Хірургічне лікування рецидивних післяопераційних попереково-бокових гриж живота із використанням поліпропіленової сітки // Хірургічне лікування гриж живота з використанням сучасних пластичних матеріалів: Матеріали ІІ Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнародною участю. ( Алушта, 2004.-С. 39-41. 12. Фелештинский Я.П., Піотрович С.М., Чиньба О.В., Кузнецов О.О., Мамонов О.В.Ускладнення після алогерніопластики: профілактика та лікування // Хірургічне лікування гриж живота з використанням сучасних пластичних матеріалів: Матеріали ІІ Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнародною участю. ( Алушта, 2004.-С. 65-69. 13. Фелештинський Я.П., Грабовий О.М., Піотрович С.М., Чиньба О.В., Кузнецов О.О. Тканинні реакції на полімерну сітку Vipro ІІ імплантовану в передню черевну стінку морських свинок // Хірургічне лікування гриж живота з використанням сучасних пластичних матеріалів: Матеріали ІІ Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнародною участю. ( Алушта, 2004.-С. 94-95. 14. Фелештинський Я.П., Грабовий О.М., Піотрович С.М., Кузнецов О.О. Чиньба О.В.Тканинні реакції на проленову полімерну сітку імплантовану в передню черевну стінку морських свинок // Хірургічне лікування гриж живота з використанням сучасних пластичних матеріалів: Матеріали ІІ Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнародною участю.-Алушта, 2004.-С. 92-94. 15. Feleshtynsky Ya.P., Tutchenko M.I., Piotrovych S.M., Kuznetsov O.O. Surgery for incisional ventral hernias following McBurnley’s approach //Abstracts of 8-th Congress ESS.-Malta, 2004.-p.42-43. 16. Грабовий О.М., Фелештинський Я.П., Храпач В.В., Кузнецов О.О., Чиньба О.В. Пластичні властивості сполучних тканин, що виявляються при їх контакті зі штучними полімерами // Здобутки клінічної і експериментальної медицини: Матеріали ХLVІІІ підсумкової науково-практичної конференції. - Тернопіль.-2005.-С. 173-174. 17. Фелештинський Я.П., Піотрович С.М., Кузнецов О.О., Дубенець В.О., Мамонов О.В. Оптимізація алопластики велетенських післяопераційних вентральних гриж та профілактика ускладнень // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України.-Запоріжжя.-2005.-Том ІІ.-С. 533-535. 18. Фелештинський Я.П., Грабовий О.М., Кузнецов О.О., Чиньба О.В. Реактивні зміни тканин передньої черевної стінки на імплантацію полімерних сіток // Від фундаментальних досліджень-до прогресу в медицині: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету.( Харків.-2005.-С. 63. 19. Фелештинський Я.П., Піотрович С.М., Дубенець В.О., Чиньба О.В., Кузнецов О.О., Мамонов О.В. Алопластика великих та гігантських післяопераційних вентральних гриж і профілактика післяопераційних ускладнень // Сучасні способи хірургічного лікування гриж живота: Матеріали ІІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю. -Київ. - 2006.-С. 40-41. АНОТАЦІЯ Кузнецов О.О. Хірургічне лікування післяопераційних попереково-бокових гриж живота.-Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03- хірургія. Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2007. Дисертацію присвячено покращанню результатів хірургічного лікування післяопераційних попереково-бокових гриж живота, зокрема зменшенню частоти рецидивів на основі вивчення причин виникнення та рецидивування, а також розробки нових способів алогерніопластики. Обстежено і прооперовано 262 пацієнта з післяопераційними попереково-боковими грижами живота з використанням розроблених способів алопластики. Результати вивчення морфологічних особливостей м’язово-апоневротичних тканин країв грижового дефекту показали, що основною причиною виникнення післяопераційних попереково-бокових гриж живота є розвиток сильно вираженої атрофії цих тканин, як наслідок перерізання нервових волокон під час виконання хірургічного доступу, а на основі клініко-морфологічних досліджень встановлено, що основною причиною рецидивування післяопераційних попереково-бокових гриж живота є фіксація допоміжного пластичного матеріалу до атрофованих м’язово-апоневротичних тканин грижового дефекту при традиційних алопластичних операціях. Розроблені нові способи алопластичних операцій, які передбачають додаткову фіксацію поліпропіленової сітки до механічно міцних опорних структур попереково-бокової ділянки живота, що забезпечує надійність герніопластики та достовірно (Р<0,001) знижує частоту рецидивів. Ключові слова: післяопераційні попереково-бокові грижі живота, післяопераційні грижі після апендектомії, етіологія, рецидиви, алогерніопластика. АННОТАЦИЯ Кузнецов А.А. Хирургическое лечение послеоперационных пояснично-боковых грыж живота.-Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03-хирургия. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2007. Диссертация посвящена изучению причин возникновения и рецидивирования послеоперационных пояснично-боковых грыж живота, усовершенствованию и разработке новых способов герниопластики. Обследовано и прооперировано 262 пациента в воздасте от 35 до 78 лет с послеоперационными пояснично-боковыми грыжами живота разных локализаций с использованием разработанных способов аллопластики. На основании изучения морфологических особенностей мышечно-апоневротических тканей краёв грыжевого дефекта установлено, что основной причиной возникновения послеоперационных пояснично-боковых грыж живота является развитие сильно выраженной атрофии этих тканей в результате перерезания нервных волокон во время выполнения хирургического доступа. Основной причиной рецидивирования послеоперационных пояснично-боковых грыж живота является фиксация дополнительного пластического материала за атрофированные мышечно-апоневротические ткани краев грыжевого дефекта при традиционных аллопластических операциях. Это приводит к миграции имплантата, способствует прогрессированию релаксации мышечно-апоневротических тканей краёв грыжевых ворот и увеличению дефекта брюшной стенки. Особенностью клинического течения послеоперационных пояснично-боковых грыж живота является преобладание грыж большого и гигантского размеров, наличие хронической спаечной кишечной непроходимости, небольшая склонность к ущемлению за счет атрофии и релаксации мышечно-апоневротических тканей краев грыжевого дефекта, что требует проведения специальной предоперационной подготовки и использования дополнительного пластического материала при герниопластике. Результаты экспериментального исследования на 36 морских свинках показали, что тканевая реакция на имплантацию полипропиленовой сетки бывает разной в зависимости от того, с какими тканями контактирует сетка. Размещение имплантата преперитонеально позволяет избежать грубых деструктивных изменений в окружающих тканях, что не вызывает значительной реакции этих тканей в сравнении с другими вариантами расположения дополнительного пластического материала. Это подтверждает тот факт, что при хирургическом лечении послеоперационных пояснично-боковых гриж живота оптимальным вариантом размещения и фиксации дополнительного пластического материала является преперитонеальное пространство. При послеоперационных пояснично-боковых грыжах живота у 112 пациентов использован оригинальный способ, сущность которого заключается в дополнительной фиксации полипропиленовой сетки к надкостнице 12 ребра, задней стенке апоневротического влагалища прямой мышцы живота, что обеспечивает безрецидивные результаты лечения от 1 до 5 лет по сравнению с группой пациентов, оперированных по традиционному способу. При послеоперационных грыжах после аппендэктомии у 121 пациента герниопластика выполнялась по разработанному способу, сущность которого заключается в дополнительной фиксации дополнительного пластического материала к илиопубическому тракту, связке Купера и надкостнице подвздошной кости, что обеспечивает механическое укрепление грыжевого дефекта и обеспечивает безрецидивные результаты лечения от 1 до 5 лет по сравнению с группой пациентов, оперированных по традиционному способу. Хирургическое лечение послеоперационных грыж подреберной области живота (16 пациентов) и грыж после лапароскопических операций (13 пациентов) выполнялось усовершенствованным способом с преперитонеальным размещением дополнительного пластического материала и фиксацией его к опорным структурам брюшной стенки, а при подреберной локализации грыжи-к надкостнице 12 ребра, что обеспечивает механическое укрепление грыжевого дефекта и снижает частоту рецидивов. Результаты хирургического лечения послеоперационных пояснично-боковых грыж живота и послеоперационных гриж после аппендэктомии с использованием разработанных способов существенно преобладают над существующими, так как достоверно (Р<0,001) снижают частоту рецидивов . Ключевые слова: послеоперационные пояснично-боковые грыжи живота, послеоперационные грыжи после аппендэктомии, этиология, рецидивы, аллопластика. RESUME Kuznetsov O.O. Surgical treatment for incisional transverse-lateral ventral hernias. – Manuscript. A thesis for competition of scientific degree Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.13 – Surgery. – The P.L. Shupyk National Medical Academy for Postgraduate Education, Public Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2007. The thesis is devoted to improvement in the results of surgical treatment for incisional transverse-lateral ventral hernias, a reduction in recurrence rate in particular, on the basis of studying the causes of their appearance and recurrence as well as working out new methods for allohernioplasty. There were examined and operated on 262 patients with incisional transverse-lateral ventral hernias using the newly proposed methods of alloplasty. The results of studying morphological features of the musculo-aponeurotic tissues along hernial defect edges showed that a principal cause for the appearance of incisional transverse-lateral ventral hernias laid in the development of pronounced atrophy of those tissues as a result of cutting nerve fibers during the performance of surgical approach. Based on the clinicopathological studies, it was determined that a principal cause for the recurrence of incisional transverse-lateral ventral hernias following traditional alloplastic operations laid in the fixation of a supplemental plastic material to the atrophied musculo-aponeurotic tissues along hernial defect edges. Own methods for alloplastic operations were developed, which provided for additional fixation of a polypropylene mesh to mechanically strong supportive structures of the abdominal transverse-lateral area. In such a way, the hernioplasty reliability was improved and the recurrence rate was lowered down significantly (P<0.001). Key words: incisional transverse-lateral ventral hernias, incisional ventral hernias following appendectomies, etiology, recurrences, allohernioplasty. PAGE 19

Похожие записи