МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

СПІРІН ЮРІЙ СЕРГІЙОВИЧ

УДК 616.8-009.865-089

Хірургічне лікування пацієнтів їз феноменом рейно

14.01.03. — хірургія

Автореферат дисертації на здобуття
наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя — 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України

Науковий керівник: заслужений діяч науки та техніки України, доктор
медичних наук, професор Никоненко Олександр Семенович, Запорізька
медична академія післядипломної освіти, ректор, Запорізький державний
медичний університет, завідувач кафедри госпітальної хірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Губка Олександр Вікторович,
Запорізький державний медичний університет, професор кафедри
госпітальної хірургії .

доктор медичних наук Сморжевський Валентин Йосипович, Київська медична
академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доцент кафедри хірургії
та трансплантології.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія,
кафедра хірургії, МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться „”_21 грудня______2005 р. о 14__ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради

Д 17.600.01 при Запорізькій медичної академії післядипломної освіти
(69096, м. Запоріжжя, бул. Вінтера, 20)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної
академії післядипломної освіти (69096, м. Запоріжжя, бул. Вінтера, 20
тел., 57-05-24)

Автореферат розісланий „__18___” листопада___________ 2005 року

Вчений секретар спеціалізованої

Вченої ради, кандидат медичних наук
Гребенніков С.Є.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на те, що феномен Рейно відомий вже
протягом 100 років, багато проблем етіології, патогенезу, диференційної
діагностики та лікування цього захворювання залишаються невирішеними.
Захворюваність, за даними Алекперов Р.Т. та співавт., складає 5-10%.

Складним залишається питання діагностики та диференційної
діагностики феномену Рейно. Запропонована велика кількість діагностичних
алгоритмів (Шалімов О.О. та співавт., 1983; В.І. Бондарев, 1992; Дрюк
М.Ф. та співавт., 1998; Браунвальд Е. та співавт., 1993; Planchon B. et
al. 1994) з використанням сучасних методів лабораторних та
інструментальних досліджень, які включають широкопольну капіляроскопію
та біопсію шкіри (Ребров Б.В. и соавт., 2002; Cervini C. et al., 1996).
Але вони не дозволяють в деяких випадках остаточно встановити діагноз,
особливо на початкових стадіях хвороби (Орап О.И., 1998).

Методи консервативної терапії феномену Рейно, особливо у
пацієнтів з критичною ішемією верхніх кінцівок, не дозволяють досягти
стійкої ремісії захворювання (Новосад Е.М. и соавт., 2001; Gammal T.A.
et al., 1991). Тому широке розповсюдження отримали різноманітні
хірургічні втручання, що покращують кровопостачання, серед яких
провідне місце належить грудній симпатектомії (Никоненко А.С. и соавт.,
1995; Перцов В.И., 1995; Задикян А.М. и соавт., 2004). Однак погляди на
застосування цієї операції досить різноманітні. Так, згідно до
досліджень Перадзе Т.Я. та співавт. (1998), грудна симпатектомія
показана тільки при I та II стадії захворювання (згідно до класифікації
Фонтейна). За наявністю критичної ішемії десимпатизація не має належного
позитивного ефекту. З іншого боку, Макарова Н.П. та співавт. (1998),
Нестеренко В.Л. (2002), вважають, що десимпатизація при III та IV стадії
дозволяє зменшити ішемію та максимально відграничити вогнища некрозів,
тим самим зменшити об’єм резекційних операцій, особливо у пацієнтів
молодого віку.

Відсутність єдиних, чітко встановлених показань та
протипоказань до хірургічної корекції кровотоку верхніх кінцівок не
дозволяє розробити оптимальну програму хірургічного лікування пацієнтів
з феноменом Рейно та покращити її віддалені результати (Cleophas T.M.J.
et al., 1993; Кохан Е.П. та співавт., 1997; Коничев А.В. та співавт.,
2001). Частота рецидивів у віддаленому післяопераційному періоді після
грудної симпатектомії складає 50-100 % (Cameron A. 1995; Д. Розин.,
1998; Разумовский А.Ю. и соавт., 2003).

Таким чином, подальше вивчання причин незадовільних результатів
лікування феномену Рейно, розробка чіткого диференційного алгоритму та
програми хірургічного лікування з удосконаленням методик хірургічної
корекції кровотоку, розроблених на підставі вивчання особливостей
симпатичної іннервації верхніх кінцівок, дозволить покращити
результати лікування та попередити розвиток рецидиву захворювання у
віддаленому післяопераційному періоді.

Перераховані факти і визначили об’єкт, мету та задачі
дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне
дослідження виконувалось на базі відділення хірургії судин клінічної
лікарні Суворовського району м. Херсон. Тема дисертації затверджена на
засіданні проблемної комісії з хірургії (0104U002057) та на засіданні
вченої ради Запорізької медичної академії післядипломної освіти (від 10
грудня 2003 р. протокол №8).

Мета та задачі дослідження. Мета дослідження – удосконалити
діагностичний алгоритм феномену Рейно та методику хірургічного лікування
феномену Рейно з урахуванням особливостей хірургічної анатомії
шийно-грудного відділу симпатичного стовбура для покращення результатів
лікування пацієнтів цієї групи.

Поставлена мета визначила необхідність вирішення таких задач:

1) вивчити частоту та причину незадовільних результатів
хірургічного лікування пацієнтів із феноменом Рейно;

2) вивчити анатомічні особливості симпатичної іннервації
верхніх кінцівок;

3) розробити діагностичний алгоритм та програму хірургічного
лікування феномену Рейно;

4) розробити показання та протипоказання до
відеоторакоскопічної грудної симпатектомії;

5) на підставі вивчання особливостей анатомічної будови
шийно-грудного відділу симпатичного стовбура розробити новий метод
відеоторакоскопічної грудної симпатектомії для лікування пацієнтів із
феноменом Рейно;

6) провести порівняльний аналіз безпосередніх та віддалених
результатів лікування пацієнтів із феноменом Рейно.

Об’єкт дослідження – дані автопсій (20), хворі з феноменом
Рейно (112), оперовані хворі шляхом відеоторакоскопії (35), оперовані
хворі шляхом торакотомії (33), хворі, що отримали лише консервативне
лікування (44).

Предмет дослідження – шийно-грудний відділ симпатичного
стовбура, відеоторакоскопічна та грудна симпатектомія із торакотомного
доступу.

Методи дослідження. Загальноклінічні, біохімічні, морфологічні,
ультразвукові, рентгенологічні, реографічні, термометричні,
ендоскопічні, математичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше було
проаналізовано частоту та причину незадовільних результатів хірургічного
лікування пацієнтів із феноменом Рейно. Доведено, що рецидив
захворювання пов’язан з залишенням латеральної гілки другого грудного
симпатичного вузла. Вперше було детально вивчено особливості симпатичної
іннервації верхніх кінцівок. Дана оцінка різним методам діагностики
феномену Рейно, розроблено діагностичний алгоритм та програму
хірургічного лікування захворювання. Вперше деталізовані показання та
протипоказання до хірургічного лікування пацієнтів із феноменом Рейно.
Вперше розроблено та застосовано новий метод хірургічного лікування
феномену Рейно за допомогою відеоторакоскопічної грудної симпатектомії,
розробленого на підставі вивчання особливостей симпатичної іннервації
верхніх кінцівок. Вперше доказано, що видалення латеральної гілки
другого грудного симпатичного вузла дозволяє попередити розвиток
рецидиву захворювання у віддаленому післяопераційному періоді.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений діагностичний
алгоритм феномену Рейно та оригінальна методика виконання
відеоторакоскопічної грудної симпатектомії дозволили оптимізувати
програму хірургічного лікування пацієнтів із феноменом Рейно та
покращити її віддалені результати. Це дало можливість більш широко
застосувати розроблений тип оперативного втручання, що зменшило
кількість ампутацій та допомогло зберегти функціональну повноцінність
верхніх кінцівок.

Результати дослідження впроваджено в практичну роботу відділення
хірургії судин клінічної лікарні Суворовського району м. Херсон,
відділення ендохірургії міської клінічної лікарні №3 м. Миколаїв та
відділення хірургії судин обласної клінічної лікарні м. Запоріжжя.

Особистий внесок здобувача. Самостійно проведено літературний пошук та
разом з науковим керівником сформульовано мету та задачі дослідження.
Самостійно проведено збір та обробку фактичного матеріалу, клінічне
дослідження пацієнтів, участь у 80 % проведених оперативних втручань,
ведення хворих у післяопераційному періоді, розробка лікувальної
програми та статистична обробка даних, написання розділів дисертації.
Участь у написанні наукових статей та участь у чотирьох
науково-практичних конференціях, на яких були докладені основні
результати дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались та обговорювались: на науковій конференції „Актуальні
питання діагностичної та лікувальної ендоскопії” (Житомир, 2003); на
науково-практичній конференції, присвяченій 40-річчю відкриття
відділення торакальної хірургії в Херсонській області (Херсон, 2003); на
VII Всеросійському з’їзді з ендоскопічної хірургії (Росія, Москва,
2004); на науковій конференції „Актуальні питання ангіології” (Львів,
2004).

Публікації. Основний зміст дисертації викладено у 10 публікаціях, 1 з
яких – самостійна. 6 надруковано у журналах, рекомендованих ВАК України
як статті, чотири – як тези, один – патент України на винахід. Одна
робота опублікована в російському журналі „Ендоскопічна хірургія”
(Москва).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу,
аналітичного огляду літератури, розділу “Матеріали та методи”, двох
розділів власних досліджень, обговорень отриманих результатів,
висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел ( 137
вітчизняних і 92 закордонних). Текст викладено на 153 сторінках
комп’ютерного друку, включаючи 17 таблиць та 25 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено результати
дослідження 112 пацієнтів із феноменом Рейно, які були розподілені на
три групи. Першу групу (основну) склали 35 пацієнтів (31,2 5%), яким
було виконано 51 відеоторакоскопічна грудна симпатектомія за розробленою
методикою. У другу групу (контрольну I) увійшли 33 пацієнта (29,46 %),
яким було виконано 40 грудних симпатектомій із торакотомічного доступу
за стандартною методикою. За наявністю III або IV ступеню ішемії
кінцівки (за класифікацією Фонтейна) хворі основної та контрольної групи
I після грудної симпатектомії отримали стандартну медикаментозну
терапію. Третя група (контрольна II) складалась із 44 пацієнтів (39,29
%), які отримали тільки стандартну медикаментозну терапію. За наявністю
некротичних змін пальців пацієнтам цієї групи виконувались малі
ампутації в межах живих тканин. Після виписки із стаціонару усі хворі
знаходились під постійним спостереженням судинного хірурга та отримували
традиційне амбулаторне лікування, яке суттєво не відрізнялось між
групами.

З метою встановлення причини розвитку феномену Рейно в усіх пацієнтів
було застосовано комплекс досліджень, який складався із лабораторних
(загальний аналіз крові, коагулограмма, протеїнограма, іонограмма, цукор
крові, показники функції печінки та нирок, ревматологічні проби) та
інструментальних методів (рентгенографія шийно-грудного відділу хребта,
рентгенографія кистей, капіляроскопія нігтьового ложа, біопсія шкіри
передпліччя).

Оцінку стану дистального кровообігу на рівні пальцевих артерій проводили
за даними електротермометрії (ЕТМ), ультразвукової допплерографії
(УЗДГ), реовазографії (РВГ) та стандартизованого навантажувального тесту
(СНТ). Дослідження проводили перед початком лікування, за завершенням
курсу стаціонарного лікування та під час вивчення віддалених результатів
в термін до 12 років.

Вивчення безпосередніх та віддалених результатів проводили за
розробленими критеріями з урахуванням динаміки клінічної картини
захворювання, динаміки показників інструментальних методів дослідження
та оцінки збереження функції кінцівки. Результат оцінювався з
урахуванням стадії захворювання на час початку лікування. Безпосередні
та віддалені результати вивчались в усіх групах хворих. Віддалені
результати аналізувались кумулятивним методом, що дозволило враховувати
усіх пацієнтів. Статистична обробка отриманих результатів проводилась
методами варіаційної статистики з застосуванням пакету програм для
аналізу та обробки статистичного матеріалу Statgraf и Statistica v 5/5a.

Загальні та регіональні зміни у пацієнтів із феноменом Рейно. Загальні
зміни організму залежали від причини розвитку захворювання. При хворобі
Рейно клінічна картина складалась із неспецифічних симптомів порушення
кровопостачання пальців кистей, стоп, кінчика носа та вушних раковин під
дією холоду, паління, психоемоційного навантаження, при відсутності
ознак системного захворювання. При розвитку синдрому Рейно на тлі
системних захворювань до симптомів порушення кровопостачання кінцівок
додавались загальні неспецифічні симптоми системного запалення,
деформація суглобів, клінічна картина набутих вад серця, індуративні
зміни та гіперпігментація шкіри обличчя, кінцівок, тулуба, склеротичні
зміни легень та стравоходу, генералізовані зовнішні та внутрішні
крововиливи. Постемболічні оклюзії пальцевих артерій характеризувались
симптомами порушення периферичного кровопостачання та симптомами
порушення діяльності серця.

Регіональні зміни у пацієнтів із феноменом Рейно залежали від ступеню
порушення кровопостачання кінцівки (згідно до класифікації Фонтейна).
При I ступеню хворі скаржились на похолодання та оніміння в ділянці
пальців, кінчика носа та вушних раковин. II ступень характеризувалась
появою періодичних больових приступів, що провокувались
переохолодженням, палінням, психоемо-ційним навантаженням. Між
приступами скарги були відсутні. При III ступені з’являвся постійний
біль, синюшність та набряк в пальцях кистей. Для IV ступеня порушення
кровопостачання було характерно поява некротичних змін та трофічних
виразок фаланг пальців (табл.1).

Таблиця 1

Ступені ішемії кінцівки на початку лікування (згідно до класифікації
Фонтейна)

Ступінь

ішемії

Основна група

Контрольна група I

Контрольна група II

абс. знач.

відн. значен., %

абс. знач.

відн. значен., %

абс. знач.

відн. значен., %

I 0 0 0 0 1 2,27

II 17 33,33 25 62,50 13 29,54

III 21 41,17 5 12,50 14 31,81

IV 13 25,5 10 25,00 16 36,38

загалом 51 100 40 100 44 100

Температура шкіри на рівні дистальних фаланг пальців при ІІ
ступеню ішемії находилась в межах 22 – 30 градусів Цельсія. Середнє
значення її склало (25,39 ±3,65) градусів Цельсія, (м = 0,63). При ІІІ
ступеню температура коливалась в межах від 22 до 33 градусів Цельсія.
Середнє значення її склало (23,57±2,08) градусів Цельсія, (м = 0,35).
Критерій достовірності Ст’юдента — t при рівні вірогідності 0,95 склав
2,42, що говорить про достовірність різниці результатів термометрії між
II та III ступенями ішемії. При IV ступеню температура шкіри була в
межах 21-30 градусів Цельсія. Середнє значення її склало (24,42 ± 2,72)
градусів Цельсія, (м = 0,42). t при рівні вірогідності 0,95 був 1,57,
що свідчить про недостовірність результатів різниці температури між III
та IV ступенями ішемії.

Значення пульсаційного індексу (ПІ) при ІІ ступеню ішемії було в межах
3,8 – 7,0. Середнє значення склало 5,71±2,21, (м= 0,29). При ІІІ
ступеню — від 3,0 до 6,6. Середнє значення — 4,5±1,2, (м =0,22). t —
при рівні значимості Р = 0,1 був 1,68, що підтверджує достовірність
різниці результатів. При IV ступеню значення ПІ було в межах 2,9 – 6,7.
Середнє значення склало 4,60±1,11, (м = 0,22). t при Р = 0,1 був 0,1,
що говорить про недостовірність результатів різниці ПІ між III та IV
ступенями ішемії кінцівок.

Показник СНТ при II ступеню ішемії знаходився в межах 40 — 84
с. Середнє значення його склало (68,29±14,00) с, (м = 3,5). При ІІІ
ступеню — від 25 до 80 с. Середнє значення — (48,00±14,93) с, (м =
3,43). t при Р = 0,1 був 4,14, що свідчить про достовірність різниці
показників СНТ між II та III ступенями ішемії.

На РВГ у 26 пацієнтів (78 %) при II ступеню ішемії, у 32
(91,43 %) при III та у 35 (83,33 %) при IV ступеню було виявлено різке
зниження кровонаповнення тканин пальців кистей; ознаки периферичного
вазоспазму у 16 пацієнтів (48,48 %) при II ступеню ішемії, у 15 (42,86
%) при III та у 22 (52,38 %) при IV; збільшення показника загального
периферичного опору судин у 9 пацієнтів (27,27 %) при II ступеню, у 13
(37,14 %) при III та у 18 (42,85 %) при IV ступеню ішемії пальців
кистей.

Діагностичний алгоритм феномену Рейно. З метою диференціальної
діагностики причини розвитку феномену Рейно було розроблено етапний
діагностичний алгоритм. Перший етап складався з вивчення клінічної
картини захворювання та оцінки критеріїв Allen and Brown. Наявність двох
та більше позитивних критеріїв у одного пацієнта давало підстави
встановити діагноз хвороби Рейно. Детальне вивчення анамнезу життя
пацієнтів дозволяло виявити рідкі причини феномену Рейно – вібраційна
хвороба, хронічне отруєння ядохімікатами, відмороження кистей. Позитивні
аддукційні проби Adson, Wright, Roos з наступною рентгенографією
шийно-грудного відділу хребта та органів грудної порожнини давали
підстави встановити чи виключити синдром торакального виходу.

Наступний етап діагностичного алгоритму складався з проведення
загального та спеціальних біохімічних аналізів крові, які дозволяли
виключити рідкі гематогенні та метаболічні причини синдрому Рейно
–поліцитемія, лейкоцитоз, еритремія, тромбоцитоз, гіперпротеїнемія,
коагулопатії, гіперкальціємія, діабетична мікроангіопатія, уремічна
полінейропатія.

Наявність характерної клінічної картини, лейкоцитозу,
підвищення ШОЕ та позитивні ревматологічні проби давали підстави
запідозрити системні захворювання сполучної тканини. З метою подальшої
диференційної діагностики яких було застосовано рентгенографія кистей,
капіляроскопія та біопсія шкіри передпліччя.

При підозрі на посттромбоемболітичну оклюзію пальцевих артерій
та артерій долонної дуги з розвитком синдрому Рейно (наявність в
анамнезі оперативних втручань з приводу тромбоемболії магістральних
судин верхніх кінцівок) виконували ультразвукове дуплексне сканування та
ехокардіоскопію з метою оцінки стану магістральних судин верхніх
кінцівок, клапанного апарату серця та міокарду, що дозволило встановити
причину тромбоемболії.

Показанням до оперативного лікування феномену Рейно вважали
наявність II, III та IV ступеню артеріальної недостатності, незалежно
від причини захворювання.

Оптимальним методом хірургічного поновлення кровотоку кисті у
пацієнтів на хворобу Рейно, а також у пацієнтів із синдромом Рейно на
тлі системних захворювань сполучної тканини, вібраційної хвороби,
постемболітичних оклюзій пальцевих артерій є відеоторакоскопічна грудна
симпатектомія.

При розвитку синдрому Рейно на фоні синдрому торакального
виходу грудну симпатектомію можливо виконати із надключичного доступу як
доповнення до декомпресійної операції (Никоненко О.С. співавт., 1994;
Перцов В.І. та співавт., 1995; Дрюк М.Ф. та співавт., 1998).

При IV ступені ішемії з розвитком некротичних змін та ознаками
деструкції кісток фаланг пальців грудну симпатектомію необхідно
виконувати разом з малими ампутаціями в межах здорової тканини. За
наявністю тільки локальних некрозів в межах шкіри та підшкірної основи
достатньо виконання грудної симпатектомії з наступним курсом
медикаментозної терапії.

При відсутності технічних умов для виконання відеоторакоскопічної
грудної симпатектомії, відсутності позитивного ефекту після операції,
при розвитку рецидиву захворювання у післяопераційному періоді з появою
ознак критичної ішемії кінцівки показана трансплантація сегменту
великого чи малого сальника на кість.

Єдиним специфічним протипоказанням до відеоторакоскопічної грудної
симпатектомії є повна облітерація плевральної порожнини спайковим
процесом. В таких випадках показано виконання грудної симпатектомії із
відкритих доступів — надключичний, трансаксілярний, торакотомічний або
трансплантація сальника на кисть.

За наявністю поодиноких спайок у плевральній порожнині грудна
симпатектомія може бути виконана шляхом відеоторакоскопії після їхньої
ендоскопічної дисекції.

Хірургічне лікування феномену Рейно. З метою вивчання особливостей
хірургічної анатомії шийно-грудного відділу симпатичного стовбура було
досліджено 40 анатомічних препаратів за даними 20 автопсій. Було вивчено
особливості форми, розміру та розташування зірчастого, Th2 та Th3
грудних симпатичних вузлів та їх гілок. Детально було вивчено
особливості хірургічної анатомії латеральної гілки Th2 симпатичного
вузла. На підставі отриманих результатів було розроблено оригінальну
техніку виконання відеоторакоскопічної грудної симпатектомії з метою
лікування пацієнтів із феноменом Рейно.

Під час вивчення особливостей хірургічної анатомії
шийно-грудного відділу симпатичного стовбуру було отримано наступні
результати.

Основна частина зірчастого симпатичного вузлу розташовується в проекції
першого реберно-хребтового з’єднання безпосередньо під парієтальною
плеврою та внутрішньою грудною фасцією. Вузол має зірчасту, продовгувату
або неправильну форму. Довжина його знаходиться у межах 1,5 – 3,0 см,
(середнє значення – (1,72?0,60) см, м = 0,095), ширина 0,5 – 0,9 см
(середнє значення (0,68?0,20) см, м = 0,03). Від його бокових поверхонь
відходять бокові гілки, що приймають участь у симпатичній іннервації
щитовидної та паращитовидної залоз, органу зору, оболонок головного
мозку, органів грудної порожнини та верхньої кінцівки.

Th2 симпатичний вузол розташовується на рівні першого міжребер’я або на
рівні другого реберно-хребтового з’єднання також безпосередньо під
парієтальною плеврою та внутрішньою грудною фасцією, має продовгувату,
округлу або неправильну форму. Довжина його знаходиться в межах 0,8 –
1,4 см (середнє значення – (1,07?0,10) см, м = 0,01) , ширина 0,3 – 0,6
см (середнє значення – (0,44? 0,09) см, м = 0,01).

Th3 грудний симпатичний вузол розташовується на рівні другого міжребер’я
або на рівні третього реберно-хребтового з’єднання під парієтальною
плеврою та внутрішньою грудною фасцією подібно зірчастому та Th2 вузлам.
За формою може бути продовгуватий, округлий або мати неправильну форму.
Довжина його знаходиться в межах 0,6 — 1,0 см (середнє значення –
(0,8?0,1) см, м = 0,01), ширина от 0,3 до 0,7 см (середнє значення –
(0,54?0,07), м = 0,01).

Латеральна гілка Th2 симпатичного вузла відходить від його латеральної
поверхні, або формується шляхом злиття симпатичних гілочок, що відходять
від комунікантних гілок між зірчастим та Th2 симпатичним вузлом та
гілок, що відходять від бокової поверхні Th2 симпатичного вузла. Довжина
її знаходиться в межах 3-8 см (середнє значення – (4,65?1,10) см,
м=0,17) , ширина 0,5-2,0 мм (середнє значення – (1,0?0,9), м = 0,1).
Розташовується латеральна гілка на рівні першого міжребер’я,
безпосередньо під парієтальною плеврою та проходить по верхньому краю
другого ребра або по середині першого міжребер’я. Вкрай рідко латеральна
гілка може проходити по нижньому краю першого ребра. Через 3-8 см вона
прободає грудну стінку єдиним стовбуром або розпадаючись на 2-5 дрібних
симпатичних гілочок, формуючи, так звану, “гусячу лапку”. Далі
латеральна гілка прямує в здухвинну ямку та верхню кінцівку, де приймає
участь в її симпатичній іннервації.

На підставі описаних анатомічних особливостей було наведено
диференційний алгоритм латеральної гілки Th2 симпатичного вузла та
міжреберного нерва (табл.2).

Таблиця 2

Основні анатомічні відмінності латеральної гілки Th2 симпатичного вузла
та міжреберного нерва

Ознака Латеральна гілка Міжреберний нерв

Відношення до першого міжребер’я Знаходиться на рівні першого
міжребер’я, безпосередньо під парієтальною плеврою Знаходиться у першому
міжребер’ї під сполучено-тканною мембраною

Відношення до першого та другого ребра Проходить по верхньому краю
другого ребра, по середині міжребер’я, вкрай рідко по нижньому краю
першого ребра

Проходить по нижньому краю першого ребра

Ширина Не більше 2-х мм 2 – 3 мм

Зв’язок з Th2 симпатичним вузлом Безпосередньо відходить від його
бокової поверхні Зв’язан з ним тонкою симпатичної гілкою

Формування “гусячої лапки” Формує Не формує

Описані особливості анатомічної будови були використані під час розробки
оригінального способу виконання відеоторакоскопічної грудної
симпатектомії з метою лікування пацієнтів із феноменом Рейно.

З метою хірургічного лікування 68 пацієнтам основної та контрольної
групи I була виконана 91 грудна симпатектомія.

Показанням до оперативного лікування пацієнтів основної групи була
ішемія II ступеню в 17 (33,33 %) випадках, III ступень — в 21 (41,17
%), IV ступень — в 13 (25,5 %). В контрольній групі I на момент
виконання грудної симпатектомії II ступень ішемії верхньої кінцівки
мала місце в 25 (62,50 %) випадках, III ступень — в 5 (12,50 %) та IV
ступень – в 10 (25 %) (разрохунок проводився відносно кількості
оперованих верхніх кінцівок).

Всім пацієнтам основної групи була виконана відеоторакоскопічна грудна
симпатектомія (загалом 51 втручання) за розробленою, на підставі
результатів вивчання особливостей хірургічної анатомії шийно-грудного
відділу симпатичного стовбура, оригінальною методикою.

Під час розробки нового методу грудної симпатектоміїї були
враховані наступні особливості хірургічної анатомії шийно-грудного
відділу симпатичного стовбура.

1. Єдиним достовірним критерієм, що дозволяє провести точну
топічну діагностику зірчастого, Th2 та Th3 симпатичних вузлів є їх
розташування відносно реберно-хребтових з’єднань. Видаляемі під час
грудної симпатектоміїї симпатичні вузли розташовані на рівні першого та
другого реберно-хребтового з’єднань, що використовувались як основні
орієнтири на перших етапах операції.

2

E

,

.

??????????.

0

U

O

$

O

$

O

CJ ph

O

$

O

O

@

O

$

O

@

O

$

O

@

O

$

O

@

O

$

O

@

oioiaeOaeiaeOaeiaeOaeiaeOaeioioiIiEEEAE?iEiEiEiE?E?E?E?EiE?EiYi?iEiEi?

?6

?????¤???????ого першої знизу латеральної гілки, яка приймає участь в
симпатичній іннервації верхньої кінцівки та повинна видалятись на
протязі до 1 см під час операції.

3. В симпатичній іннервації верхніх кінцівок важлива роль
належить латеральній гілки Th2 симпатичного вузла, яка відходить в
більшості випадків від його бокової поверхні та прямує по першому
міжребер’ю на протязі 3-8 см, після чого, прободаючи грудну стінку, йде
в аксіллярну ямку. Видалення цієї гілки єдиним блоком з Th2 симпатичним
вузлом попереджає розвиток рецидиву захворювання в післяопераційному
періоді. Під час втручання обов’язоко слід проводити диференційну
діагностику латеральної гілки та міжреберного нерву.

Операції виконувались під багатокомпонентним внутрішньовенним
знеболюванням в режимі штучної вентиляції легень з роздільною
інтубацією бронхів під контролем бронхоскопії. Після формування штучного
пневмотораксу та введення в плевральну порожнину торакоскопа проводили
ідентифікацію шийно-грудного відділу симпатичного стовбура. Розтинали
парієтальну плевру та внутрішню грудну фасцію та виділяли зірчастий
вузол разом з його першою знизу латеральною гілкою. Одразу вище місця її
відходження зірчастий вузол перетинався, а сама латеральна гілка
видалялась на протязі до 1 см. Наступним етапом виділяли Th2
симпатичний вузол та на його боковій поверхні ідентифікували латеральну
гілку, яку виділяли на протязі усього міжребер’я до місця, де вона
прободає грудну стінку єдиним стволом, або розпадається на „гусячу
лапку”. Після гемостазу дренували плевральну порожнину в другому
міжребер’ї. Видалення латеральної гілки Th2 симпатичного вузлу на
протязі усього міжребер’я є принципово новим етапом розробленого методу
відеоторакоскопічної грудної симпатектомії. Латеральна гілка приймає
важливу участь у симпатичній іннервації в/к та є шляхом відновлення цієї
іннервації в обхід видалених під час традиційної грудної симпатектомії
грудних симпатичних вузлів, що приводить до розвитку рецидиву
захворювання в різні терміни післяопераційного періоду. Тому видалення
цієї гілки під час відеоторакоскопічної грудної симпатектомії попереджає
розвиток рецидиву захворювання та робить операцію більш радикальною. За
наявністю некрозів фаланг пальців з розвитком деструкції кисток
одночасно с грудною симпатектомією виконували малі ампутації. Серед
пацієнтів основної групи резекції фаланг пальців виконані в двох
випадках (3,92 %).

Пацієнтам контрольної групи І грудну симпатектомію виконували
відкритим способом, використовуючи передньо-боковий торакотомічний
доступ. Об’єм симпатектомії складався з резекції нижньої половини
зірчастого вузла, видалення Th2 і Th3 симпатичних вузлів без бокових
гілок. Після гемостазу операцію також завершали дренуванням плевральної
порожнини в другому та сьомому міжребер’ї. В трьох випадках (9,09 %)
одночасно з грудною симпатектомію виконано резекції пальців при їх
некротичному ураженні.

При виконанні грудної симпатектомії у частини пацієнтів мали
місце певні технічні труднощі, які перешкоджували проведенню основного
етапу операції та збільшували час його виконання.

На етапі ідентифікації та резекції симпатичних вузлів за наявністю
великого накопичення жирової тканини під парієтальною плеврою в одному
випадку під час виконання відеоторакоскопічної грудної симпатектомії та
в одному випадку при виконанні відкритої операції відмічені труднощі при
ідентифікації симпатичної тканини. Ідентифікувати симпатичну тканину
було значно легше під час відеоторакоскопічної операції завдяки
оптичному збільшенню, що создається волоконною оптикою.

За наявністю в анамнезі запальних захворювань чи травм грудної клітини
в 7-ми (7,69 %) випадках спостерігався спайковий процес, що перешкоджав
оперативному втручанню. В двох випадках під час виконання відкритої та
в двох під час виконання відеоторакоскопічної грудної симпатектомії
спайки були одиничні та були розсічені з подальшим видаленням
симпатичної тканини. В трьох випадках серед пацієнтів основної групи у
зв’язку з тотальною облітерацією плевральної порожнини, виконати
відеоторакоскопічну грудну симпатектомію було неможливо. Тому, в одному
випадку операція була виконана з торакотомічного доступу в традиційному
об’ємі. Одному пацієнту в подальшому виконана трансплантація сегменту
малого сальника на кисть. Та одному пацієнту призначена традиційна
консервативна терапія.

Результати лікування феномену Рейно. Було проаналізовано безпосередні,
віддалені результати лікування та післяопераційні ускладнення серед
пацієнтів усіх трьох груп.

Характер та частота ускладнень після виконання відкритої та
відеоторакоскопічної грудної симпатектомії представлено в таблиці 3.

Таблица 3

Ускладнення після грудної симпатектомії серед пацієнтів основної та
контрольної групи І

Характер ускладнення Група

основна

контрольна I

абс. знач.

відн. значен., %

абс. знач.

відн. значен.,

%

пневмоторакс 1 1,96 5 12,5

гемоторакс 0 0 4 10

плевріт 0 0 2 5,0

пневмонія 0 0 1 2,5

синдром Горнера 1 1,96 4 10

загалом кількість ускладнень 2 3,92 16 40

загалом кількість грудних симпатектомій 51 100 40 100

Серед пацієнтів основної групи тільки в 3,92 % мали місце
післяопераційні ускладнення порівняно з 40 % після відкритої операції із
торакотомічного доступу. Низька частота ускладнень серед пацієнтів
основної групи досягалась завдяки мініінвазивності втручання.
Специфічним ускладненням після грудної симпатектомії є стійкий синдром
Горнера, розвиток якого пов’язано з видаленням частини зірчастого вузла,
від якої відходять гілки, які приймають участь у симпатичній іннервації
ока. Резекція зірчастого вузла на рівні відходження його першої знизу
латеральної гілки серед пацієнтів основної групи дозволило знизити
розвиток стійкого синдрому Горнера до 1,96 % порівняно з 10 % серед
пацієнтів контрольної групи І.

Післяопераційної летальності серед пацієнтів основної та
контрольної групи І не було.

Безпосередні результати відеоторакоскопічної грудної, традиційної
відкритої симпатектомії та тільки стандартної медикаментозної терапії
наведені в таблиці 4.

Позитивний ефект лікування виражався клінічно. При II
ступені ішемії повністю зникали симптоми захворювання – пальці ставали
теплими, шкіряні покрови набували рожевого кольору, вени кисті
наповнювались кров’ю. Хворі з III ступенем ішемії відмічали потепління в
пальцях рук, зникала блідість шкіри, зменшувались або повністю зникали
болі, відчуття оніміння та похолодання. Поступово зникав набряк та
ціаноз пальців кистей. У хворих з IV ступенем ішемії ділянки некрозів
локалізувались, вологий некротичний процес переходив у сухий.
Післяопераційні рани на місці видалених фаланг загоювались первинним
натягом.

При ЕТМ на рівні нігтьових фаланг пальців спостерігали
зростання кожної температури від 29 до 32 градусів Цельсія в залежності
від ступеня ішемії. Середня температура на рівні дистальних фаланг
пальців безпосередньо після виконання відеоторакоскопічної грудної
симпатектомії була (31,0 ±1,8) градусів Цельсия (м = 0,25), в зрівнянні
з (26,6 ± 2,1) градусів Цельсія (м = 0,29) в доопераційному періоді.
Після виконання відкритої грудної симпатектомії середня температура
також збільшилась до (30,0 ±1,9) градусів Цельсія (м = 0,27), у
порівнянні з (25,1±2,0) градусами Цельсія (м = 0,26) до операції. На
пальцевих реовазограмах у пацієнтів основної та контрольної групи I в
зрівнянні з до операційними результатами, відмічали значне збільшення
кровонаповнення тканин пальців та кистей, зниження судинного тонусу,
нормалізацію периферичного судинного опору. При УЗДГ відмічали
нормалізацію тонусу артерій поверхневої ладонної дуги та пальцевих
артерій. ПІ збільшувався до 4-7. Середнє значення ПІ після операції
серед пацієнтів основної групи склало 6,7±1,3 (м = 0,23), в порівнянні
з 4,6±1,3 (м = 0,23) до операції. Серед пацієнтів контрольної групи I
середнє значення ПІ після операції склало 6,9± 1,4 (м = 0.26) та 4,9 ±
1,2 (м = 0,24) до операції (при рівні значимості Р = 0,05 коефіцієнт
Ст’юдента для даної кількості спостережень був більше 1,960, що говорить
про достовірність отриманих результатів). Тип кровотоку наближався до
магістрального. При проведенні СНТ після грудної симпатектомії
толерантність до фізичної загрузки склала 75 с та більше. Середнє
значення СТН серед пацієнтів основної групи склало (49±15) с (м = 3,2)
до операції та (78 ±10) с (м = 2,27) після операції, відповідно. Серед
пацієнтів контрольної групи I до операції – (54±12) с (м = 3,6) та (70
±10) с (м = 3,4) після операції (при рівні значимості Р = 0,05
коофіціент Ст’юдента для даної кількості спостережень був більше
2,086, що говорить про достовірність отриманих результатів).

Серед пацієнтів, що отримали тільки курс стандартної
медикаментозної терапії добрий безпосередній ефект спостерігався в 5-ти
випадках (11,36 %), задовільний — в 15 (34,09 %), незадовільний — в 24
(54,55 %).

Таким чином, видалення ланцюга симпатичних вузлів разом з латеральною
гілкою другого грудного симпатичного вузла відеоторакоскопічним шляхом
дозволило отримати позитивні результати в 96,08 % випадках. Виконання
традиційної відкритої грудної симпатектомії із торакотомічного доступу
дозволило отримати позитивний результат в 97,5 % випадках. Проведення
тільки курсу традиційної медикаментозної терапії дозволило отримати
позитивний результат тільки в 45,45 %.

Отже отримані дані свідчать про високу безпосередню ефективність грудної
симпатектомії при лікуванні феномену Рейно незалежно від способу та
об’єму її виконання в порівнянні з тільки медикаментозною терапією.

Однак безпосередні результати не дають повного уявлення про
ефективність грудної симпатектомії як метода непрямої реваскулярізації
верхніх кінцівок.

Таблица 4

Безпосередні результати лікування пацієнтів основної, контрольних I та
II груп

Результат

лікування Тип лікування

основна

контрольна I

контрольна II

добрий результат

(в/к) 47

(92,16 %) 35

(87,5%) 5

(11,36 %)

задовільний

результат

(в/к) 2

(3,920 %) 4

(10%) 15

(34,09 %)

незадовільний

результат

(в/к) 2

(3,92 %) 1

(2,5%) 24

(54,55 %)

загалом 51 (100 %) 40 (100%) 44 (100 %)

Під час вивчання віддаленних результатів було встановлено, що серед
пацієнтів усіх групп тільки в 3 випадках спостерігалось стійке
припинення дії факторів, що провокували розвиток приступів захворювання.
Ця группа складалась із двох пацієнтів, що кинули палити та з одного
пацієнта, у якого причиною розвитку феномену Рейно було однократне
відмороження кистей. В інших пацієнтів вплив провокуючих факторів
(паління, зловживання алкоголем, постійна вібрація, вплив ядохімікатів)
зберігався протягом усього періоду спостереження.

Серед пацієнтів основної групи стійкий позитивний ефект
відеоторакоскопічної грудної симпатектомії в термін до 6-ти років
зберігався в 47 (96,0 %) випадках. Температура пальців кисті залишалась
в межах норми – 29-33 градуси Цельсія. Середнє значення температури
склало (29,40±1,95) градуси Цельсія (м –0,27). На реовазограмах
зберігався нормальний тонус судин, значення периферичного опору та
рівень кровонаповнення пальців. ПІ знаходився в межах 5,4-7,0. Середнє
значення — 6,50±1,14 (м – 0,2). Середній час СНТ склав (77,0 ±9,7) с
(м-2,2).

Віддалені результати хірургічного лікування у 30 пацієнтів контрольної
групи І простежені в терміни до дванадцяти років (рис.1). В 35 (94,59 %)
випадках в різні терміни виник рецидив клінічної картини захворювання.
За даними ЕТМ, середнє значення температури шкіри дистальних фаланг
пальців склало (26,0±1,9) градуси Цельсія, (м – 0,3). На реовазограмах
спостерігався спазм пальцевих артерій, різке зниження рівня
кровонаповнення пальців та збільшення значення периферичного опору
судин. Середнє значення ПІ склало — 4,20±1,16, (м –0,27). При проведенні
СНТ середній час толерантності к фізичному навантажуванню склав – (61 ±
11) с (м -2,1). Слід зауважити, що в 94,27 % випадків рецидив
захворювання виник в термін до трьох років з моменту виконання
традиційної симпатектомії. Десяти хворим протягом 5-ти років після
традиційної грудної симпатектомії виконано 12 малих ампутацій пальців
кистей.

Рисунок 1 — Актуарна крива результатів хірургічного лікування феномену
Рейно

Віддалені результати тільки медикаментозної терапії були простежені в 41
випадку в терміни до десяти років. Добрий ефект лікування зберігався в
4-ох випадах (9,75 %), задовільний — в 9-ти (21,95 %), незадовільний –
в 28 (68,30 %). Середнє значення температура шкіри пальців склало – (27
±1,9) градусів Цельсія (м –0,29), ПІ – 4,8 ±1,4 (м – 0,26), час
толерантності до фізичного навантажування – (64 ±9) с (м -1,9). На
реовазограмах пальців зберігались ознаки ангіоспазму, зниження рівня
кровонаповнення тканин та збільшення значення периферичного опору судин.
4 пацієнтам в термін до 10 років виконано 6 малих ампутацій пальців.

Таким чином, у більшості пацієнтів, яким була виконана
відеоторакоскопічна грудна симпатектомія за розробленою оригінальною
методикою в термін до 6-ти років, зберігався позитивний ефект операції.
В той самий час як виконання грудної симпатектомії в традиційному об’ємі
без видалення латеральної гілки Th2 симпатичного вузла у більшості
пацієнтів призвело до розвитку рецидиву захворювання в терміни до 3-ох
років. Консервативна терапія феномену Рейно, згідно до отриманих даних,
ефективна менш ніж у половини пацієнтів і тому не може бути
альтернативою оперативному лікуванню.

Рецидив ішемії пальців кисті протягом перших трьох років
пояснюється поновленням симпатичної іннервації верхніх кінцівок в обхід
видалених грудних симпатичних вузлів. Методика виконання грудної
симпатектомії відрізнялась додатковим видаленням латеральної гілки Th2
симпатичного вузлу, що і обумовило її більшу радикальність в світі
віддалених результатів.

ВИСНОВКИ

Розроблений діагностичний алгоритм та удосконалена, на підставі вивчання
особливостей хірургічної анатомії шийно-грудного відділу симпатичного
стовбура, методика виконання відеоторакоскопічної грудної симпатектомії
дозволила оптимізувати програму хірургічного лікування пацієнтів із
феноменом Рейно та покращити її віддалені результати.

Причиною рецидиву феномена Рейно в післяопераційному періоді є видалення
симпатичної тканини у недостатньому об’ємі. Частота рецидивів в термін
до 12 років після виконання стандартної грудної симпатектомії склала

94,95 %.

2. Описана латеральна гілка Th2 симпатичного вузла приймає
безпосередню участь в симпатичній іннервації верхньої кінцівки та є
важливим шляхом її поновлення в обхід видалених під час традиційної
грудної симпатектомії грудних симпатичних вузлів.

3. З метою диференційної діагностики причин розвитку феномену Рейно
необхідно проводити комплексне клініко-лабороторно-інструментальне
обстеження пацієнтів за розробленим діагностичним алгоритмом, який
дозволяє в більшості випадків встановити специфічну причину розвитку
феномену Рейно.

4. Показанням до оперативного лікування пацієнтів із феноменом Рейно є
наявність II, III та IV ступеню артеріальної недостатності згідно до
класифікації Фонтейна. Найбільш оптимальним методом корекції кровотока є
відеоторакоскопічна грудна симпатектомія. Єдиним специфічним
протипоказанням до виконання відеоторакоскопічної грудної симпатектомії
є повна облітерація плевральної порожнини спайковим процесом.

5. Розроблений новий метод грудної симпатектомії складається з резекції
зірчастого вузла на рівні відходження його першої знизу латеральної
гілки та видалення Th2 симпатичного вузла разом з його латеральною
гілкою єдиним блоком.

6. Виконання відеоторакоскопічної грудної симпатектомії за розробленою
методикою дозволило знизити частоту післяопераційних ускладнень до 3,92
% (в порівнянні з 40 % після традиційної грудної симпатектомії із
торакотомічного доступу), знизити частоту рецидивів у віддаленому
післяопераційному періоді до 4,0 % та досягнути позитивних результатів у
96 % в термін до 6-ти років.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦ, ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Спирин Ю.С. Торакоскопическая симпатэктомия как метод лечения феномена
Рейно // Вісник морської медицини.-2003.-№3.-С.92-95.

Здобувачем підготовлено матеріали статті до друку і самостійно написані
всі структурні частини статті.

2. Арбузов І.В., Землянкін О.О., Спірін Ю.С. Комплексне
лікування пацієнтів із феноменом Рейно // Шпитальна
хірургія.-2004.-№3.-С.39-42.

Здобувачем проаналізовані клінічні результати, підготовлено матеріали
статті до друку, написані такі розділи, як „Вступ”, „Матеріали та
методи”, „Результати досліджень” та „Список літератури”.

3. Арбузов І..В., Спірін Ю.С. Диференційна діагностика
феномену Рейно – сучасний стан проблеми // Клінічна хірургія.-2004.-
№9.-С.40-42.

Здобувачем підготовлено матеріали статті до друку і самостійно написані
три розділи статті.

4. Арбузов І.В., Землянкін О.О., Спірін Ю.С. Новий спосіб
виконання грудної симпатектомії, оснований на аналізі особливостей
анатомічної будови шийно-грудного відділу симпатичного стовбура //
Клінічна хірургія.-2004.- №7.-С.42-44.

Здобувачем проаналізовані клінічні результати, підготовлено матеріали
статті до друку, написані такі розділи, як „Вступ”, „Матеріали та
методи”, „Результати досліджень” та „Список літератури”.

5. Арбузов І..В., Землянкін О.О., Спірін Ю.С. Хірургічна анатомія
грудного відділу симпатичного стовбура // Клінічна хірургія.-2004.-
№1.-С.42-43.

Здобувачем підготовлено матеріали статті до друку і самостійно написані
дві структурні частини статті.

6. Арбузов І.В., Спірін Ю.С., Землянкін О.О., Полінчук І.С. Хвороба
Рейно як невирішена проблема сучасної медицини // Шпитальна
хірургія.-2003.-№4.-С.78-82.

Здобувачем проведено огляд літератури, підготовлено матеріали статті до
друку.

7. Арбузов І.В., Землянкін О.О., Спірін Ю.С. Торакоскопічна грудна
симпатектомія як операція вибору в лікуванні хворих із феноменом Рейно
//Український Бальнеологічний Журнал.-2004.-№2.-С.82-83.

8. Арбузов И.В., Землянкин А.А., Полинчук И.С., Спирин Ю.С. Место
торакоскопической симпатэктомии в лечении пациентов с феноменом Рейно //
Збірник статей науково-практичної конференції, присвяченої 40-річчю
відкриття торакального відділення в Херсонській області.-
Херсон.-2003.-С.61-63.

9. Землянкин А.А., Арбузов И.В., Спирин Ю.С. Оригинальная техника
телехирургической грудной симпатэктомии для лечения болезни Рейно //
Эндоскопическая хирургия.-2004.-№1.-С.67.

10. Спірін Ю.С., Землянкін О.О., Полінчук І.С., Арбузов І.В. Результати
лікування хвороби Рейно шляхом торакоскопічної симпатектомії //
Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.- 2003.- Том
7.-№3.-С.44-45.

11. Патент UA 67619А Спосіб виконання відеоторакоскопічної грудної
симпатектомії / Арбузов І..В., Спірін Ю.С., Арбузов В.І.- Заявлено
19.11.03. Опубліковано 15.06.04.//Бюл.№6.

АНОТАЦІЯ

Спірін Ю.С. Хірургічне лікування пацієнтів з феноменом
Рейно.-Рукопис. Дисертація на здобуття науково ступеня кандидата
медичних наук за спеціальністю 14.01.03. – хірургія.- Запорізька
медична академія післядипломної освіти, м. Запоріжжя, 2005.

Дисертація присвячена вивчанню причин незадовільних віддалених
результатів хірургічного лікування пацієнтів із феноменом Рейно,
розробки диференційного алгоритму феномену Рейно та удосконаленню
методики виконання відеоторакоскопічної грудної симпатектомії з
урахуванням особливостей хірургічної анатомії шийно-грудного відділу
симпатичного стовбуру, з метою покращення віддалених результатів
хірургічного лікування пацієнтов з феноменом Рейно. В ході дослідження
було доведено, що причиною розвитку рецидиву феномену Рейно в
післяопераційному періоді є видалення симпатичної тканини в
недостатньому об’ємі з залишенням латеральної гілки Th2 симпатичного
вузла. Було вивчено особливості хірургічної анатомії шийно-грудного
відділу симпатичного стовбура. Детально описано особливості анатомії
латеральної гілки Th2 симпатичного вузла та доведено її важлива роль в
розвитку рецидиву захворювання після традиційної грудної симпатектомії.
На підставі отриманих результатів розроблено оригінальну методику
відеоторакоскопічної грудної симпатектомії. Розроблено трьохетапний
діагностичний алгоритм феномену Рейно, що складається зі спеціального
комплексу клініко-лабораторно-інструментальних методів дослідження.
Удосконалена програма хірургічного лікування пацієнтів із феноменом
Рейно, визначені показання та протипоказання до відеоторакоскопічної
грудної симпатектомії. Доведена більша ефективність розробленого методу
відеоторакоскопічної грудної симпатектомії в порівнянні з традиційним
відкритим методом та тільки консервативним лікуванням в світі віддалених
результатів.

Ключові слова: феномен Рейно, латеральна гілка Th2 симпатичного вузла,
відеоторакоскопічна грудна симпатектомія.

АННОТАЦИЯ

Спирин Ю.С. Хирургическое лечение пациентов с феноменом Рейно.-
Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских
наук по специальности — 14.01.03. – хирургия. – Запорожская медицинская
академия последипломного образования, г. Запорожье, 2005.

Диссертация посвящена изучению причин неудовлетворительных результатов
хирургического лечения пациентов с феноменом Рейно, разработке
диагностического алгоритма феномена Рейно и усовершенствованию методики
выполнения видеоторакоскопической грудной симпатэктомии с учетом
особенностей хирургической анатомии шейно-грудного отдела симпатического
ствола, с целью улучшения отдаленных результатов хирургического лечения
пациентов с феноменом Рейно. В ходе исследования было установлено, что
причиной развития рецидива заболевания в отдаленном послеоперационном
периоде является удаление симпатической ткани в недостаточном объеме, с
оставлением латеральной ветви Th2 симпатического узла. Были изучены
особенности хирургической анатомии звездчатого, Th2 и Th3 симпатических
узлов и их ветвей. Подробно описаны особенности анатомии латеральной
ветви Th2 симпатического узла и показана ее важная роль в развитии
рецидива клинической картины заболевания после удаления цепочки грудных
симпатических узлов во время выполнения традиционной грудной
симпатэктомии. Подробно описана дифференциальная диагностика латеральной
ветви Th2 симпатического узла и межреберного нерва. Был разработан
диагностический алгоритм причин развития феномена Рейно, состоящий из
специального комплекса клинико-лабораторно-инструментальных методов
обследования. Усовершенствована программа хирургического лечения
пациентов с феноменом Рейно, детализированы показания и противопоказания
к выполнению видеоторакоскопической грудной симпатэктомии. На основании
описанных особенностей анатомии симпатической иннервации верхней
конечности была разработана оригинальная методика выполнения
видеоторакоскопической грудной симпатэктомии. Суть метода заключается
в резекции нижней части звездчатого узла на уровне отхождения его первой
снизу латеральной ветви и удаление единым блоком Th2 симпатического узла
вместе с его латеральной ветвью на всем ее протяжении до места, где она
прободает грудную стенку единым стволом или распадется на мелкие
симпатические веточки.

Частота послеоперационных осложнений, непосредственные и отдаленные
результаты лечения пациентов после выполненной по разработанной
методике видеоторакоскопической грудной симпатэктомии были сравнены с
результатами лечения путем традиционной открытой грудной симпатэктомии,
выполненной в стандартном объеме, и с результатами только стандартной
медикаментозной терапии и была показана ее большая эффективность.

Использование разработанного диагностического алгоритма и
усовершенствованная, на основании изучения особенностей хирургической
анатомии шейно-грудного отдела симпатического ствола, методика
выполнения видеоторакоскопической грудной симпатэктомии позволили
оптимизировать программу хирургического лечения пациентов с феноменом
Рейно и улучшить ее отдаленные результаты.

Ключевые слова: феномен Рейно, латеральная ветвь Th2 симпатического
узла, видеоторакоскопическая грудная симпатэктомия.

SUMMARY

Spirin Y.S. Operative therapy of the patients with Raynaud’s
phenomenon. — A manuscript.

A thesis for graduation the scientific degree of candidate of
medical sciences on the specialty — 14.01.03. — surgery.- Zaporizhya
medical academy of the postgraduate education, Zaporizhya, 2005.

The thesis is devoted to investigate causes of the poor long-term
results of the operative therapy of patients with Raynaud’s phenomenon,
to create the diagnostic algorithm of Raynaud’s phenomenon, and to
improve the execution technique of the videothoracoscopic sympathectomy
for the purpose of improvement of the long-term results of the operative
therapy of patients with Raynaud’s phenomenon. In the course of this
investigation has been proved that the cause of the recurrence
development of Raynaud’s phenomenon during the postoperative period was
insufficient removing of the sympathetic tissues and leaving of the
lateral branch Th2 of the sympathetic ganglion. The peculiarities of the
surgical anatomy of the cervico-thoracic part of the sympathetic trunk
have been investigated. The peculiarities of the surgical anatomy of the
lateral branch Th2 of sympathetic ganglion have been described in
details. It was proved that this sympathetic branch plays an important
role in the recurrence development after the standard thoracic
sympathectomy. On the basis of the obtained results the original
technique of the videothoracoscopic sympathectomy has been developed.The
three-staged diagnostic algorithm of Raynaud’s phenomenon was developed.
It consists of the special complex of clinical, laboratory and
instrumental diagnostic techniques. The program of the operative therapy
of patients with Raynaud’s phenomenon has been improved, indications and
contraindications to the videothoracoscopic sympathectomy have been
determined. From the standpoint of the long-term results was proved,
that this technique possesses more effectiveness in comparison with
traditional open technique and conservative treatment only.

Key words: Raynaud’s phenomenon, lateral branch Th2 of the
sympathetic ganglion, videothoracoscopic sympathectomy.

Похожие записи