АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

ім. М.М.АМОСОВА

Соломка Сергій Миколайович

УДК: 616.127-005.4-053.9-089.8

Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця у людей похилого віку

14.01.04-серцево-судинна хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному інституті серцево-судинної хірургії ім.
М.М.Амосова АМН

України, м. Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

РУДЕНКО Анатолій Вікторович,

Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН

України, завідуючий відділенням хірургічних методів лікування вінцевої
недостатності (м. Київ).

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

НІКОНЕНКО Олександр Семенович,

член-кореспондент НАН України, ректор Запорізької медичної академії
післядипломної освіти МОЗ України (м. Запоріжжя).

доктор медичних наук, професор,

ПАНІЧКІН Юрій Володимирович,

Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН

України, завідуючий відділенням рентгенхірургічних методів діагностики і
лікування захворювань серця і судин (м.Київ).

Провідна установа: Інститут хірургії і трансплантології АМН України, м.
Київ

Захист відбудеться “ 05 ” червня 2007 р. о 13 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Національному інституті
серцево-судинної хірургії

ім М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного інститута
серцево-судинної хірургії ім М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680,
м. Київ, вул. Амосова, 6.

Автореферат розісланий “ 03 ” травня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук
Габрієлян А.В. ЗАГАЛЬНА
ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дані статистичних досліджень вже не один десяток
років вказують на те, що перше місце по захворюваності та смертності
належить серцево-судинним захворюванням. Ішемічна хвороба серця серед
цих захворювань займає одну з провідних позицій. В Україні від даної
патології щорічно помирає близько 200 тис. людей [В.О.Бобров,
А.П.Дорогой, 1998]. Поширеність ІХС серед населення збільшується із
збільшенням віку. Для прикладу, в Білорусії у людей віком 25-34 роки ІХС
виявлено в 4% чоловіків і 0,8% жінок, у віці 35-44 роки-в 4% і 2,9%
відповідно, в 45-54 роки-в 7,4% і 5%, в 55-64 роки-в 11,1% і 6% у
чоловіків і жінок відповідно [Манак К.И., 1997]

Одним із основних методів лікування тяжких форм ІХС є операція
прямої реваскуляризації (КШ). І у світі і в нашій країні накопичений
достатньо великий досвід хірургічних втручань на коронарних артеріях
(КА) у людей з ішемічною хворобою серця (ІХС). При цьому спостерігається
значне покращення якості та кількості цієї допомоги населенню, але
отримані результати у пацієнтів різних вікових категорій відрізняються
між собою [С.Р. Гиляревский, В.В. Соколов, О.В. Богатырева, 2001].

Вважається, що проведення оперативного втручання у хворих старшого
віку (60 років і більше) завжди складніше ніж у молодшій групі (до 59
років), а частота розвитку різного роду ускладнень більша [Kamikawa Y,
Okabayashi H, Enomoto S., et al., 1997, Kobayashi T, Hamano K, Mikamo A,
et al., 2002]. За даними Graver J.M., Puskas J.D., Weintraub W.W., et
al., 1999, госпітальна летальність у хворих віком 60-69 років при
плановому виконанні операцій КШ становила 2,5%, у хворих 70-79 років –
5,2%, у хворих 80 років і більше – 8,2%. Невирішеним питанням лишається
визначення факторів, що визначають особливості проведення оперативного
втручання у пацієнтів похилого і літнього віку та впливу цих факторів на
результат КШ.

Певна кількість клінік виконує операції КШ із штучним кровообігом,
типовими ускладненнями для якого є: тромбоемболія, кровотеча, розвиток
інсульту, легенева та ниркова недостатність [Михеев А.А., Залесов В.Е.,
Пайвин А.А., 1997]. Окремі клініки виконують коронарне шунтування на
працюючому серці. До переваг цієї методики оперативного втручання можна
віднести можливість надання хірургічної допомоги пацієнтам із тяжкою
супутньою патологією, менший рівень крововтрати на опреції, коротший
період штучної вентиляції легень, вкорочення періоду госпіталізації
[Bouchard D., Cartier R., 1998]. Хірургічне втручання, виконане в умовах
штучного кровообігу має свої переваги (нерухоме і сухе операційне поле,
керована гемодинаміка), що, на думку де-яких авторів, може стати
вирішальним моментом при виборі методики КШ [А.В: Власов Г.П., Дейнека
К.С., Травин Н.О., Климовский С. Д., 2001].

Разом з накопиченням досвіду проведення операцій КШ, виконаних на
працюючому серці, відбувається зміна підходів і техніки виконання таких
втручань, змінюються критерії відбору хворих. Але лишається відкритим
питання вибору методики проведення КШ та критеріїв відбору пацієнтів для
КШ, що виконуватиметься на працюючому серці. Це особливо актуально для
пацієнтів старших вікових груп. Також дискутується питання, чи може вік
пацієнта бути протипоказанням до проведення операції КШ.

Зв’язок роботи з іншими науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних
робіт Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України і
є фрагментом комплексної теми „ Розробка хірургічних методів лікування
ішемічної хвороби серця без використання штучного кровообігу” (шифр
ГК.03.01.02, № державної реєстрації 0103U000852), строки виконання –
2003 — 2005 рр.

Мета роботи: покращити результати хірургічного лікування ішемічної
хвороби серця у людей похилого віку; розширити контингент оперованих
хворих, поліпшити якість та тривалість їхнього життя.

Задачі:

Провести аналіз хірургічного лікування ІХС у людей похилого віку,
визначити причини летальності в найближчий та віддалений
післяопераційний періоди.

Визначити частоту та причини ускладнень операційного та
післяопераційного періоду у хворих похилого віку.

Визначити фактори підвищеного ризику операцій КШ у хворих похилого віку.

Розробити програму доопераційного обстеження хворих похилого віку з
урахуванням виявлених факторів підвищеного ризику операцій КШ.

Розробити методики КШ у хворих похилого віку, які дозволять зменшити
негативний вплив факторів підвищеного ризику.

Визначити показання та протипоказання до виконання операцій КШ без
штучного кровообыгу (ШК) у осіб похилого віку з урахуванням супутніх
захворювань та їх ускладнень.

Вивчити безпосередні та віддалені результати операцій КШ у хворих
похилого віку при наявності супутніх захворювань та їх ускладнень.

Об’єкт дослідження: 644 шестидесятилітніх хворих 1-ї підгрупи та 95
семидесятилітніх хворих 2-ї підгрупи, яким була виконана операція
коронарного шунтування.

Предмет дослідження: особливості обстеження, методики лікування та
результати коронарного шунтування у пацієнтів старшого віку з ІХС.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, ультразвукові,
рентгенологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні проведено
порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування ІХС у людей
старших вікових груп з визначенням характерних особливостей перебігу
інтраопераційного періоду у кожній групі хворих.

Проведено аналіз перебігу післяопераційного періоду у досліджуваних
групах хворих з визначенням типових ускладнень цього періоду. Визначені
фактори підвищеного ризику у старших вікових групах, які ускладнюють
перебіг та погіршують результати хірургічного лікування.

Визначені характерні особливості оперативного втручання в умовах
штучного кровообігу та на працюючому серці у пацієнтів старших вікових
груп з урахуванням показників доопераційного стану пацієнтів.

На основі отриманих даних розроблена програма доопераційного
обстеження хворих похилого віку, визначені показання і протипоказання
для проведення операцій на працюючому серці.

Проведено порівняльний аналіз перебігу віддаленого післяопераційного
періоду у хворих досліджуваних груп з визначенням термінів та причин
погіршання результатів.

Практичне значення отриманих результатів. У дисертації показано, що
операції коронарного шунтування у пацієнтів похилого віку, які виконані
на працюючому серці супроводжуються значно меншою кількістю ускладнень
ніж операції виконані в умовах штучного кровообігу. Розробка та
впровадження операцій коронарного шунтування на працюючому серці у
пацієнтів похилого віку дозволила зменшити травматичність і тривалість
оперативного втручання, що позначилось на характері перебігу
післяопераційного пріоду. У пацієнтів похилого віку, прооперованих за
новою методикою раніше проводилася екстубація та активація у відділенні
інтенсивної терапії, що в свою чергу дозволило скоротити час перебування
хворих у відділенні реанімації і взагалі у стаціонарі. Відповідно при
цьому скоротилися витрати всіх виробничих ресурсів на проведення
хірургічного лікування пацієнтів похилого віку, а це має суттєвий
економічний ефект.

Впровадження методики коронарного шунтування на працюючому серці у
пацієнтів похилого віку дозволило розширити контингент хворих для яких
виконання операції за традиційною методикою загрожує більшим ризиком
ускладнень. Відповідно більшій кількості пацієнтів може надаватися
хірургічна допомога, що має певний соціальний ефект.

Нами були розроблені та впроваджені методики роботи з ділянками
кальцинованої аорти, на які накладувалися проксимальні анастомози, що
дало можливість точно визначити внутрішній просвіт та запобігти емболії
атероматозними масами. При повному чи частковому ураженні стінки
коронарної артерії атеросклеротичним процесом нами розроблені способи
артеріотомії, виконання яких дозволить точно визначити внутрішній
просвіт судини.

Нами була доопрацьована техніка роботи із грудиною, як на
початковому так і на завершальному етапі операції у пацієнтів похилого
віку, з урахуванням вираженності остеопорозу у хворих старших вікових
груп.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практику і знайшли
застосування у відділенні хірургії вінцевої недостатності Національного
інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМНУ

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою роботою автора,
який на сучасному науковому рівні провів аналіз матеріалу, визначив
причини ускладнень та летальних випадків. Здобувач особисто освоїв
основні принципи роботи з програмами статистичної обробки інформації. На
основі попереднього досвіду роботи в інших дослідженнях самостійно
створив інформаційну базу даних, куди занесені результати спостереження
загалом на 839 пацієнтів, яким була проведена операція ізолоьваного КШ в
Національному інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова.
Здобувач самостійно виконав обчислення бази даних, провів аналіз
отриманих результатів, сформулював основні положення та висновки. Ним
написано і надруковано текст дисертації та автореферату. Основні
положення автореферата ідентичні дисертації. У наукових публікаціях,
виданих у співавторостві, автор є одним із провідних членів творчої
групи. Результати досліджень співавторів по публікаціях в дисертаційній
роботі не використовувались. Власне здобувач самостійно приймав участь у
хірургічному лікуванні близько 20% досліджуваних хворих.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднені
на XIII та XIV конференціях Асоціації серцево-судинної хірургів України
з міжнародною участю 2005, 2006р.р.,

Х, ХІІ Всеросійському з’їзді серцево-судинних хірургів (Москва 2004,
2006 рр.). Матеріали дисертації апробовані на сумісному засіданні
відділень хірургічних методів лікування вроджених і набутих вад серця та
лабораторно-діагностичних відділів Національного інститута
серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України 12 грудня 2006
року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць у
фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них 1 одноосібна).
Здобуто 1 деклараційний патент на винахід, який безпосередньо пов’язаний
з темою дослідження.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 209 аркушах формату
А4, складається з титульної сторінки, змісту, переліку умовних
позначень, вступу, чотирьох розділів основної частини, аналізу
результатів, висновків та списку використаних джерел, який містить 199
найменувань, 29 – на кирилиці, 170 – на латиниці. Робота містить на 24
сторінках 55 таблиць, і 6 рисунків, розміщкних на 3 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи. Робота проведена на основі аналізу безпосередніх та
віддалених результатів послідовно виконаних операцій КШ в НІССХ ім.
М.М.Амосова АМН України у хворих похилого (60-69 років) та літнього (70
років і більше) віку за період з 2000 по 2004 роки включно. Вікові
критерії, за якими відбиралися пацієнти враховували особливості віку
хворих, які звернулися за хірургічною допомогою.

З метою порівняння особливостей хірургічного лікування ІХС у людей
молодшого і старшого віку та для зручності подання даних було сформовано
дві групи пацієнтів. До І-ї ( контрольної групи) увійшло 100 хворих
віком до 59 років, яким була виконана операція ізольованного КШ та які
не мали супутньої серцевої патології, що вимагала би хірургічної
корекції. Для більш детального вивчення впливу вікових особливостей на
результат хірургічного лікування ІХС була сформована ІІ-а група
пацієнтів (739 чоловік), яка складалася із 1-ї підгрупи — 644 хворих
віком 60 – 69 років та 2-ї підгрупи – 95 хворих віком 70 років і більше,
яким була виконана операція ізольованого КШ і які не мали супутньої
серцевої патології, що вимагала би хірургічної корекції. За показником
середнього віку всі групи мають достатню розмежованість. Середній вік
хворих у ІІ-й групі становить 65,3±4,1 років, при цьому в першій
підгрупі він становить 64,1±2,5 років, а в другій–73,2±2,8 років.
Середній вік хворих контрольної групи становить 50,9±5,6 років. Частка
жінок у ІІ-й групі в 3,2 рази більша ніж у контрольній і становить
відповідно 16,1% проти 5%, що загалом відповідає поширеності даної
проблеми в старших вікових групах (табл. 1).

Таблиця 1.

Розподіл пацієнтів за статтю.

Показники Вік (років)

<60 60-69 ?70 N % N % N % Чоловіки N 95 95 538 83,5 82 86,3 Середній вік (М±?). 51,1±5,5 64±2,5 72,8±2,3 Жінки N 5 5 106 16,4 13 13,6 Середній вік (М±?). 47±7,8 64,5±2,5 75,9±3,7 Середній вік 50,9±5,6 64,1±2,5 73,2±2,8 Всі хворі при надходженні до стаціонару проходили стандартне клінічне обстеження. Визначався характер і фунціональний клас стенокардії, кількість та характер ІМ, ступінь недостатності кровообігу. Анамнестичні дані по супутній патології включали в себе наявність чи відсутність перенесених гострих чи хронічних захворювань легень, нирок, печінки, органів шлунковокишкового тракту, неврологічної патології. Інструментальні дослідження включали в себе базові обстеження: ЕКГ, рентгенографію органів грудної клітки, спеціальні неінвазивні дослідження; єхокардіографію (ЕхоКГ), фонокардіографію (ФКГ). Основним і незамінним методом отримання точної інформації про стан прохідності коронарного русла була катетеризація серця і ангіокардіографія. Використовувались дані лабораторних досліджень: загального та біохімічного аналізу крові Нами була запропонована додаткова програма обстеження хворих похилого віку, яка спрямована на своєчасне виявлення супутніх захворювань та їх ускладнень. Це дало можливість проводити повну та адекватну підтримку на всіх етапах лікування в нашому інституті. Вона включала в себе наступне: обстеження судин басейну внутрішньої сонної артерії (транскраніальне дуплексне сканування); обстеження шлунково-кишкового тракту (фіброгастродуоденоскопія); виявлення ознак дихальної недостатності (спірометрія), прихованого цукрового діабета, захворювань нирок та передміхурової залози. Уся інформація на кожного хворого заносилася до комп’ютерної бази даних, за допомогою якої потім проводились проміжні розрахунки із застосуванням пакета Microsoft Office Excel 2000. Усі результати дослідження викладалися за допомогою середніх величин ± ?, або у відсотках. Для оцінки статистичної достовірності різниці показників у однорідних групах, використовувалися t-критерії (Стьюдента), оскільки переважна більшість показників мала розподілення, близьке до нормального закона (Гаусове розподілення). Для оцінки частоти виникнення таких показників як летальність, частота ускладнень, якість життя і т.д. застосований “хі-квадрат” (Пірсона). Значення р=0,05 чи менше вважалося достовірним. Загальна характеристика та функціональні особливості пацієнтів з ІХС віком 60 років і більше, які не мають іншої серцевої патології, що вимагає хірургічного лікування. Порівняльний аналіз поширеності супутніх захворювань показав прогресивне зростання числа випадків захворювань нирок, яке для пацієнтів зрілого віку становило 21%, а для хворих 1-ї і 2-ї підгруп відповідно 34% та 38,9% (р<0,05), при цьому зменшувалася їх функціональна спроможність (частка хворих похилого та у літнього із креатиніном в крові більшим 0,11 ммоль/л становила відповідно 104 (16,1%) та 36 (37,9%)). Супутній атеросклероз в інших судинних басейнах, окрім коронарного русла, у старшій групі зустрічався з більшою частотою ніж в зрілому віці, причому у семидесятилітніх він відзначався у більшої частини ніж у шестидесятилітніх, відповідно в 65,5% проти 51,6%, тоді як у контрольній групі його частка становила 26,9%. Із збільшенням віку прослідковується прогресивне збільшення долі гемодинамічно значимого супутнього атеросклерозу з 8,9% у зрілому віці до 24,8% в 1-й та 47,7% в 2-й підгрупі (р<0,001), разом з цим змінюється співвідношення значимих і незначимих форм стенозів в сторону прогресивного збільшення першого. Слід додати, що частка супутнього атеросклеротичного ураження сонних артерій, будь-якого ступеню вираженності та в поєднанні з іншими локалізаціями цього процесу, у кожній наступній віковій групі змінювалася з 7,8% у контрольній групі до 42,7% та 56,6% відповідно в 1-й та 2-й підгрупах. При ізольованій локалізації патологічного процесу чи то в сонній, чи то в нирковій артерії у пацієнтів всіх груп більш агресивніший процес спостерігався в бассейні сонної артерії (табл. 2). Таблиця 2. Супутні захворювання Супутні захворювання Вік хворих (років) < 60 60-69 ?70 N % N % N % Захворювання нирок 21 21 219 34 37 38,9 Атеросклероз в інших артеріях значимий 8 8,9 155 24,8 43 47,7 незначимий 16 17,9 167 26,7 16 17,7 Недостатність вен н/к 8 8 116 18 16 16,8 ЦД 11 11 112 17,4 19 20 Енцефалопатія 0 0 26 4 4 4,2 ГПМК 2 2 42 6,5 7 7,3 Запальні захворювання ВДШ 8 8 76 11,8 9 9,4 Повторні пневмонії 4 4 33 5,1 11 11,5 Захворювання шлунка та ДПК 23 23 159 24,6 27 28,4 Захворювання печінки 12 12 63 9,2 9 9,2 Із збільшеннм віку пацієнтів прослідковувалося зростання поширеності цукрового діабета (11%, 17,4% і 20%). Аналіз гострих порушень мозкового кровообігу показав, що значно більша частина пацієнтів старшої групи мала в анамнезі циркуляторні розлади, при цьому між підгрупами не було суттєвої різниці. Аналогічна ситуація спостерігається в розповсюдженності енцефалопатії серед старших груп, частка якої у пацієнтів в 1-й та 2-й підгрупі становила відповідно 4% та 4,2%. Поширеність гіпертонічної хвороби у старших групах була на 11% більшою ніж у молодшому віці. Майже усі пацієнти старшої групи відзначали біль у ділянці серця ще задовго до звернення за хірургічною допомогою, але той період, коли їх стан різко погіршився або став стабільно незадовільним, був відносно коротким і становив для І-ї групи 2,3±0,7 роки, для 1-ї підгрупи – 2,4±0,9, для 2-ї підгрупи – 1,7±1,3 роки відповідно. Характерною віковою особливістю було прогресивне зменшення частки пацієнтів з стенокардією II і ІІІ ФК, при цьому частка стенокардії ІV функціонального класу прогресивно збільшується з 33,6% до 44,4% та 53,7%, відповідно по групам, так само збільшується відсоток нестабільної стенокардії з 11,2% до 12,9% та 14,7 (р<0,05) (табл. 3). Таблиця 3. Характер перебігу ІХС у групах хворих. Показники Вік хворих (років) < 60 60-69 ?70 N % N % N % Середня тривалість захворювання (років) (М±?). 2,3±0,7 2,4±0,9 1,7±1,3 Функціональний клас стенокардії ІІ 8 8,1 29 4,5 3 3,1 ІІІ 46 46,9 246 38,2 27 28,4 ІV 33 33,6 286 44,4 51 53,7 Нестабільна стенокардія 11 11,2 83 12,9 14 14,7 Кількість 3 і більше ІМ в анамнезі 3 3 30 4,6 8 8,4 Трансмуральний характер ІМ 32 53,3 182 42,7 27 45 Для пацієнтів старшого віку було характерним прогресивне збільшення числа пренесених трьох і більше ІМ в анамнезі (3%, 4,6%, 8,4%). Трансмуральні інфаркти переважно вражали пацієнтів зрілого віку (53,3%, 42,7% та 45%). Головною особливістю, виявленою у пацієнтів старшого віку при аналізі функціональних можливостей було достовірне зменшення частки обстежених з відсутністю ознак недостатності кровообігу (4,2%, 1,5% та 0%) та ХНК І ступеня (29,4%, 21,9%, 15%). Разом з тим відмічається ріст ХНК ІІа (66,3%, 74%, 78,5%), ІІб (0%, 2,5%, 5,3%) та ХНК ІІІ у старших вікових групах (р<0,002). Певна частина хворих усіх вікових груп скаржилася на задишку різного ступеню вираженності. При цьому відмічається тенденція до росту долі помірної її форми у кожній наступній віковій категорії (34%, 49,2%, 51%), та росту долі значної задишки (0%, 1,4%, 4,2%) (р<0,01). Частка пацієнтів з відсутністю таких ознак у ІІ-й групі була достовірно меншою ніж у контрольній групі (p<0,01) і відповідно становила 49,3% для 1-ї підгрупи та 44,7% у 2-й підгрупі проти 66% у І-й групі. Отже, тяжкі форми обмеження фізичних можливостей частіше зустрічаються у старших вікових групах і більше всього у групі семидесятилітніх хворих. Фракція викиду є найоб’єктивнішим показником скоротливої функції серця і за отриманими даними, із збільшенням віку прогресивно зменшується доля хворих з ФВ>50% і зростає доля хворих з ФВ 35%-50%,
причому різкий зсув відбувається саме у віці 70 років і більше. Це
вказує на меншу функціональну спроможність міокарда у даної вікової
категорії.

Дослідження характеру атеросклеротичного процесу в коронарному руслі
показало, що із збільшенням віку хворих спостерігається тенденція до
зменшення кількості односудинних та двосудинних уражень (табл. 4).

Таблиця 4.

Характер ураження коронарного русла.

Показники Вік хворих (років)

<60 60-69 ?70 N % N % N % Кількість уражених гілок КА 1 8 8,3 26 4,2 1 1,1 2 22 22,9 87 14,1 7 7,7 3 44 45,8 277 45 43 47,7 4 17 17,7 169 27,4 26 28,8 ?5 5 5,2 56 9,1 13 14,4 Середня кількість КА на 1 х-го (М±?). 2,9±0,9 3,2±1 3,5±0,9 Ураження КА на різних рівнях Немає 14 15,9 97 16,5 9 10,2 Є 74 84 488 83,4 79 89,7 Наявність міжкоронарних анастомозів Немає 53 55,2 349 56,8 60 66,6 Є 43 44,8 265 43,1 30 33,3 Ue F ? E i ¶ U Ue E E If dh^„?a$ akd Ikdt d@ d@ d@ Oe0dS ·<[email protected]^·f·eUIIIIII du S ????l?????h·j·n·t·~·„·?·’·?·iiaaaaaa du S ????l??????·?·c·?·?·?·A·AE·?·iiaaaaaa du S ?iiaaaaaa du S ? ?&?.?4?>?iiaaaaaa

du S

? ?$?.?iaaaaaa

du S

????l?????0?2?6?

Похожие записи