МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

РЯЗАНОВ ДМИТРО ЮРІЙОВИЧ

УДК 616.37-002-06-07-089

Діагностика та хірургічне лікування панкреатиту на етапах розвитку його
ускладнень

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Запоріжжя – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Запорізькій медичній академії післядипломної освіти.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор ЯРЕШКО Володимир Григорович,

Запорізька медична академія післядипломної освіти,

завідувач кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

КОПЧАК Володимир Михайлович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

завідувач відділу хірургії підшлункової залози та

реконструктивної хірургії жовчних проток

заслужений діяч науки та техніки,

доктор медичних наук, професор

БОНДАРЕНКО Микола Матвійович,

Дніпропетровська державна

медична академія МОЗ України,

професор кафедри хірургічних хвороб

доктор медичних наук, професор

КЛИМЕНКО Володимир Микитович,

Запорізький державний медичний

університет МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської хірургії та онкології

Провідна установа: Медична академія післядипломної освіти

МОЗ України, м.Київ, кафедра хірургії
та проктології

Захист відбудеться ”22” червня 2006 р. о 1400 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 у Запорізькій
медичній

академії післядипломної освіти (69096, м.Запоріжжя, бул.Вінтера, 20)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної
академії післядипломної освіти (69096, м.Запоріжжя, бул.Вінтера, 20)

Автореферат розісланий ”18” травня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01,

кандидат медичних наук, доцент
С.Є.Гребенніков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Діагностика та лікування панкреатиту залишається
актуальною проблемою сучасної хірургії, а, у зв’язку з існуючими
чисельними поглядами на питання класифікаційних визначень, розробки
лікувально-діагностичних стандартів, вибору показань і способу операції,
її вирішення постає на першому плані у системі спеціалізованої
хірургічної допомоги (М.П. Павловський та співавт., 2003; Н.М.
Бондаренко и соавт., 2003; В.М. Копчак и соавт., 2004; В.С. Савельев,
2005; К. Хоттенротт, 2000; M.J. Goldacre et al., 2004(.

Проблемність питання полягає у неоднозначному сприйнятті як
вітчизняними, так і закордонними хірургами безперервності
запально-дегенеративного процесу при панкреатиті, використання як
традиційних, так і сучасних ендовідеолапароскопічних і променевих
методів з діагностичними та лікувальними властивостями, їх чередування,
що призводить до високої летальності, яка досягає при розповсюджених
формах панкреатичної інфекції 35-80 % (М.Е. Ничитайло и соавт., 2003;
Н.А. Яицкий и соавт., 2003; H.G. Beger et al., 2000; R. Isenmann et al.,
2001(.

Єдині механізми патоморфологічної трансформації підшлункової залози
(ПЗ), постійно прогресуючий характер захворювання обгрунтовують
необхідність розгляду у єдиному контексті питань діагностики і лікування
ускладнень панкреатиту незалежно від гострого або хронічного періодів,
навіть з позицій різноманітних етиологічних чинників (А.А. Шалимов и
соавт., 2000; Ю.А. Нестеренко и соавт., 2000; Б.М. Даценко и соавт.,
2004; М.Е. Ничитайло и соавт., 2005; D.L. Conwell, 2001; G. Uomo et al.,
2001; D.C. Whitcomb, 2002; T. Stevens et al., 2004(.

Прагнення хірургів уніфікувати клініко-інструментальні аспекти
діагностики та лікування не завжди погоджуються з єдиним поглядом на
класифікаційні проблеми панкреатиту. Виникла потреба внесення змін,
уточнень клінічних термінів та понять, конкретизації окремих форм і
ускладнень, що дозволить стандартизувати показання і способи діагностики
та лікування в хірургічній панкреатології, систематизувати результати
(О.Е. Бобров и соавт., 2002; Я.С. Березницкий и соавт., 2005; С.Ф.
Багненко и соавт., 2005; В.Н. Клименко и соавт., 2005; E. Balthazar,
2002; G.J. Frei et al., 2003(.

Незадовільні клінічні результати лікування ускладнень, висока частота
рецидивів у хронічному періоді панкреатиту (ХПП) змушують хірургів
виконувати повторні та реконструктивні операції, що потребує
удосконалення тактики та розробки нових способів оперативного лікування
(В.М. Копчак и соавт., 2004; Э.И. Гальперин и соавт., 2003; М.В. Данилов
и соавт., 2005(. До теперішнього часу не визначено вибір способу
операції з позицій стану протокової системи печінки і ПЗ, її екзокринної
та ендокринної функції, а також не вирішені питання доопераційної
морфологічної верифікації патології ПЗ (А.А. Шалимов и соавт., 2003;
Л.М. Парунян, 2003; И.М. Тодуров, 2005; Е.М. Благитко и соавт., 2005;
Г.Б. Зегер, 2000; A.C. Garcia-Bueno et al., 2002; A. Andren-Sandberg et
al., 2005(.

Вказані особливості призводять до різноманітних тактичних установок, що
пояснює відсутність до теперішнього часу єдиних стандартних протоколів
та алгоритмів діагностики і лікування панкреатиту в гострому та
хронічному періодах із застосуванням малоінвазивних та традиційних
технологій (Е.П. Коновалов и соавт., 2004; И.В. Люлько и соавт., 2005;
Ю.А. Нестеренко и соавт., 2004; S.K. Toh et al., 2000; W. Uhl et al.,
2002(.

Невідповідність існуючих положень та широко впроваджуваних нових
технологій, які уособлюють концептуально нові підходи діагностики та
хірургічного лікування, визначає необхідність вирішення поставлених
проблем з метою досягнення гарантованого мінімального рівня летальності,
клінічного вилікування панкреатиту, збереження функції ПЗ та покращення
якості життя.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана у відповідності до плану і є фрагментом
науково-дослідної роботи кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної
хірургії Запорізької медичної академії післядипломної освіти
”Малоінвазивні технології у хірургічному лікуванні панкреатиту”
(Державний реєстраційний номер 0104U004603).

Мета і задачі дослідження. Встановити особливості розвитку ускладнень
панкреатиту в гострому і хронічному періодах захворювання на підставі
комплексної клінічної, лабораторної, інструментальної, морфологічної,
імунохімічної оцінки функції підшлункової залози та якості життя хворих,
використання етапних малоінвазивних і традиційних способів операцій з
розробкою стандартних протоколів діагностики і лікування для
забезпечення зниження післяопераційних ускладнень, рецидивів та
летальності.

Відповідно до мети поставлені наступні задачі:

1) вивчити основні ускладнення панкреатиту у різних періодах
захворювання, їх перебіг та наслідки на основі патоморфологічної
трансформації підшлункової залози;

2) вивчити клініко-морфологічний взаємозв’язок перебігу панкреатиту з
основними лабораторними та інструментальними показниками;

3) вивчити клінічне значення доопераційних та інтраопераційних методів
морфологічної діагностики патології ПЗ на етапі
диференційно-діагностичного пошуку;

4) встановити клінічне значення та інформативність імунохімічних методів
дослідження у диференційній діагностиці патології ПЗ;

5) вивчити значення клінічних, функціональних, променевих,
ендоскопічних, морфологічних методів діагностики в гострому та
хронічному періодах захворювання;

6) на основі результатів тонкоголчатої аспіраційної біопсії (ТАБ),
інтраопераційного матеріалу визначити характер мікробної контамінації
при ускладненнях панкреатиту з обгрунтуванням необхідності та
визначенням оптимальних режимів антибактеріальної терапії (АБТ);

7) створити протоколи та алгоритми, які стандартизують методи
діагностики, терміни і способи хірургічних втручань з урахуванням
клінічної форми та ускладнень панкреатиту;

8) розробити клінічну класифікацію панкреатиту для гострого і хронічного
періодів захворювання на основі вивчення безпосередніх та віддалених
результатів з метою доопераційного вибору способу операції;

9) розробити нові способи етапних комбінованих органо- та
функціональнозберігаючих оперативних втручань на основі інтервенційної
сонографії та ендовідеолапароскопічних методів;

10) оцінити якість життя хворих з урахуванням функції ПЗ на етапах
лікування панкреатиту та у віддалені терміни захворювання;

11) дати порівняльну оцінку структурі післяопераціних ускладнень,
летальності, рецидивів захворювання у ранньому та віддаленому періодах
лікування при традиційних і розроблених лікувально-діагностичних
протоколах.

Об’єкт дослідження — 1436 хворих на панкреатит.

Предмет дослідження – методи діагностики, малоінвазивні та традиційні
оперативні втручання на підшлунковій залозі при ускладненнях
панкреатиту.

Методи дослідження – клінічні, лабораторні, імунохімічні, ультразвукове
дослідження (УЗД), інтервенційна сонографія, ендоскопічна
фіброгастродуоденоскопія, ендоскопічна ретроградна
панкреатохолангіографія (ЕРПХГ), рентгенологічні, комп’ютерна томографія
(КТ), лапароскопія, гістологічні, анкетування, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблені та науково
обгрунтовані концептуально нові підходи до використання мінімально
достатніх та найбільш ефективних методів діагностики і лікування
панкреатиту та його ускладнень в гострому і хронічному періодах на
підставі принципів сполучення етапних малоінвазивних органозберігаючих і
традиційних операцій з розробкою нових способів хірургічного лікування,
які спрямовані на зниження частоти післяопераційних ускладнень,
летальності, рецидивів захворювання, збереження функції ПЗ, покращення
якості життя пацієнта.

Вивчена частота інфікування при панкреонекрозі (ПНЗ), чутливість і
видовий склад мікрофлори з розробкою оптимальних режимів та комбінованих
схем стартової емпіричної профілактичної та спрямованої лікувальної
системної антибактеріальної бітерапії.

Встановлена чутливість доопераційної трепан-біопсії (ТБ) при
морфологічній верифікації патології ПЗ, чутливість онкомаркера СА19-9
при диференційній діагностиці панкреатиту і раку ПЗ.

Вперше вивчено значення та діагностична точність доопераційного
визначення рівня фекальної еластази-1 (ФЕ-1) у діагностиці ступіня
хронічних морфологічних змін ПЗ.

Розроблено та науково обгрунтовано впровадження стандартних протоколів і
алгоритмів діагностичних і лікувальних консервативних і оперативних
заходів усіх клінічних форм панкреатиту з урахуванням фази, періоду і
ускладнень захворювання на підставі обов’язкового застосування
інтервенційної сонографії, ендоскопічних, відеолапароскопічних втручань
та операцій із мінідоступів з встановленням показань та об’єктивних
критеріїв повторного виконання втручань.

Вперше розроблені стандартний протокол і алгоритм виконання КТ у
динаміці гострого панкреатиту (ГП) у оперованих та неоперованих хворих,
критерії та сроки спостереження за допомогою візуалізаційних технологій.

Створені нова клінічна класифікація ГП та нова хірургічна класифікація
ускладнень хронічного панкреатиту (ХП), які дозволяють уніфікувати
клінічні поняття і терміни, відокремити форми та ускладнення
панкреатиту, стандартизувати тактику і способи лікування, реєструвати
наслідки захворювання.

Розроблені та впроваджені в практику нові способи хірургічного лікування
інфікованих форм панкреатиту, гострої та хронічної псевдокист (ПК), ХП,
який ускладнений непрохідністю термінального відділу холедоху.

Вивчені ендокринна та екзокринна функції ПЗ, якість життя в динаміці у
оперованих та неоперованих хворих в гострому та хронічному періодах
панкреатиту з визначенням показань до оперативного лікування.

Науково доведені вірогідні переваги запропонованих стандартних
діагностичних та лікувальних протоколів, алгоритмів і способів операцій
у порівнянні з традиційними методами лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Малоінвазивні способи
діагностики і оперативного лікування є обов’язковими на етапах розвитку
панкреатиту та його ускладнень, а застосування інтервенційної сонографії
є операцією вибору у хворих з гострою та хронічною ПК, панкреатичним
абсцесом (ПА).

Розроблені способи лікування інфікованого ПНЗ і панкреатичної флегмони
(ПФ) у два етапи з виконанням повторних операцій при наявності
об’єктивних ознак персистуючої інфекції дозволяють вірогідно зменшити
кількість ускладнень та летальність.

Розроблена тактика хірургічного лікування гострого біліарного
панкреатиту з застосуванням термінової ендоскопічної та відкладеної
відеолапароскопічної операцій є безпечною та дозволяє суттєво знизити
летальність.

Впровадження запропонованого способу ендоскопічного внутрішнього
дренування гострої та хронічної ПК дозволяє уникнути лапаротомної
операції, а внутрішнього стентування при непрохідності термінального
відділу холедоху – оперувати хворого на ХП, який ускладнений синдромом
механічної жовтяниці (МЖ), у періоді, коли немає жовтяниці.

Запропонований спосіб хірургічного лікування ХП, який ускладнений
кистою, є надійним і дозволяє збільшити частоту виконання дренуючих
операцій, знизити частоту післяопераційних ускладнень, летальності та
рецидивів захворювання.

Розроблені класифікаційні визначення панкреатиту та його ускладнень
відповідають сучасним існуючим і розробленим способам діагностики і
лікування захворювання та дозволяють визначити лікувальну тактику,
обрати спосіб операції у конкретній клінічній ситуації.

Впровадження розроблених стандартних діагностичних та лікувальних
протоколів і алгоритмів дозволяє якісно покращити роботу
загальнохірургічних стаціонарів та забезпечити організаційні передумови
для створення спеціалізованих центрів по лікуванню хворих на панкреатит,
що гарантовано знизить частоту післяопераційних ускладнень, летальність
і рецидиви, забезпечить збереження функції ПЗ та покращення якості життя
пацієнтів у віддалені терміни.

Результати дисертації впроваджені у практику медичних закладів
Дніпропетровської, Донецької, Запорізької, Кіровоградської,
Миколаївської, Одеської, Херсонської, Чернігівської областей, Автономної
Республіки Крим, а також у педагогічний процес при навчанні
лікарів-курсантів та лікарів-інтернів кафедри хірургії з курсом
гнійно-септичної хірургії Запорізької медичної академії післядипломної
освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором визначені напрямок, мета і задачі
дослідження, обрані методи дослідження, застосування деяких з них
оптимізовано.

Дисертант виконав інформаційний пошук, аналіз літературних джерел по
проблемі, яка досліджувалась, формулювання невирішених питань та
суперечливих положень.

Створена електронна база даних, систематизована первинна документація,
виконана статистична обробка наукової інформації, її аналіз та
узагальнення. Виконаний ретроспективний аналіз діагностики та
хірургічного лікування хворих на панкреатит, яке проведене у період з
1990 по 1997 рр., встановлені причини незадовільних результатів,
визначені шляхи їх попередження.

Разом з науковим консультантом професором В.Г. Ярешко сформульовані
теоретичні положення і концепція діагностики та хірургічного лікування
ускладнень панкреатиту. Розроблені та впроваджені стандарти і алгоритми
діагностики та хірургічного лікування панкреатиту та його ускладнень.

Розроблені та впроваджені в практику нові способи хірургічного
лікування, на які отримано патенти України на винахід (№4785, №5541,
№54985А, №54986А, №62432А, №10802), обгрунтовані теоретичні положення їх
застосування.

За особистою участю дисертанта або самостійно оперовано більшість
хворих, які включені у дослідження.

Автором вперше розроблений та впроваджений у клінічну практику спосіб
оперативного лікування – хірургічне лікування панкреатиту у два етапи, а
також випробувані розроблені способи оперативного лікування інфікованих
форм панкреатиту і псевдокист із застосуванням інтервенційної
сонографії.

Вивчено взаємозв’язок між хронічними морфологічними та функціональними
змінами ПЗ.

Виконана оцінка якості життя хворих, статистична обробка та аналіз
результатів дослідження функції ПЗ у віддалені терміни.

У наукових статтях, які видані у співавторстві, пошукачу належить
фактичний матеріал, його участь була визначальною та полягала у
здійсненні бібліографічного пошуку, аналізі результатів клінічних,
інструментальних і лабораторних досліджень, хірургічних втручань,
статистичних досліджень, формулюванні висновків.

Підготовлені та видані методичні рекомендації МОЗ України по діагностиці
і хірургічному лікуванню панкреатиту, видан інформаційний лист.

Автором сформульовані висновки і практичні рекомендації дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення
дисертаційної роботи викладені та обговорені на: ХХ з’їзді хірургів
України (Тернопіль, 2002 р.); ХХІ з’їзді хірургів України (Запоріжжя,
2005 р.); Міжнародній науково-практичній конференції ”Нерешённые и
спорные вопросы хирургии гепатопанкреатобилиарной зоны” (Одеса, 2003
р.); Міжнародній науково-практичній конференції ”Малоінвазивна
хірургія. Нові напрямки та проблеми” (Тернопіль, 2004 р.); Міжнародній
науково-практичній конференції ”Современные вопросы диагностики и
хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости”
(Харків, 2004 р.); Всеукраїнській конференції з міжнародною участю
”Актуальні проблеми відновлювальної хірургії” (Запоріжжя, 2001 р.);
Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю
”Сучасні аспекти хірургічного сепсису” (Запоріжжя, 2003 р.); ІХ
Всеукраїнській науково-методичній конференції ”Викладання та сучасні
проблеми хірургії” (Запоріжжя, 2003 р.); науково-практичній конференції
”Сучасні тенденції в хірургії ХХІ століття” (Київ, 2002 р.);
науково-практичній конференції ”Хірургічне лікування захворювань
підшлункової залози” (Київ, 2003 р.); науково-практичній конференції
”Актуальні питання хірургії ХХІ століття” (Київ, 2005 р.);
науково-практичній конференції ”Актуальні питання діагностики та
лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини”
(Донецьк-Маріуполь, 2005 р.); Міжобласній науково-практичній конференції
”Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны” (Донецьк, 2003 р.); 62-66-й
підсумкових науково-практичних конференціях Запорізької медичної
академії післядипломної освіти (Запоріжжя, 2001-2005 рр.); засіданнях
Асоціації хірургів Запорізької області (2000-2005 рр.).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 396
сторінках машинописного тексту, ілюстрована 67 таблицями, 65 рисунками.
Складається з вступу, огляду літератури, 9 розділів власних досліджень,
висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел включає
381 посилання, у тому числі 210 – кирилицею, 171 – латиною.

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації надруковано 39
робіт, з яких 21 – у вигляді статей у фахових наукових журналах, у тому
числі 10 моностатей, які включені до переліку видань, що рекомендовані
ВАК України, 10 – у наукових збірниках у вигляді тез доповідей в
матеріалах вітчизняних з’їздів, науково-практичних конференцій, 1
методичні рекомендації МОЗ України, 1 – інформаційний лист, 6 патентів
України на винахід.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу дослідження покладений аналіз
обстеження і лікування 1436 хворих з панкреатитом та його ускладненнями,
які знаходилися у клініці кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної
хірургії Запорізької медичної академії післядипломної освіти у період з
1990 по 2005 рр., у тому числі ретроспективний аналіз результатів
лікування 647 (45,1 %) хворих у період з 1990 по 1997 рр., які склали
1-у (контрольну) групу, та проспективний аналіз результатів лікування
789 (54,9 %) хворих у період з 1998 по 2005 рр., які склали 2-у
(основну) групу.

В 1-й групі у гострому періоді панкреатиту (ГПП) було 371 (57,3 %), у
ХПП – 276 (42,7 %), в 2-й — 515 (65,3 %) і 274 (34,7 %) хворих,
відповідно.

В ГПП з 886 хворих у 204 (23,1 %) відмічались інфіковані форми, частота
яких між групами не відрізнялась ((2=0,24; P>0,5). В ХПП інфіковані
форми відмічались у 38 (13,1 %) з 289 оперованих пацієнтів. Сепсис
встановлений у 94 (38,8 %) з 242 хворих з інфікованими формами
панкреатиту.

При тяжкому панкреатиті синдром поліорганної недостатності (СПОН)
відзначався у 85 (49,1 %) хворих 1-ї та 70 (28,7 %) – 2-ї групи.
Незважаючи на те, що загальна частота СПОН в 1-й групі була достовірно
вища, ніж в 2-й ((2=13,2; P<0,001), частота раннього СПОН достовірно не відрізнялась ((2=1,4; P>0,05).

Первинне обстеження хворих проводилося за загальноприйнятою методикою з
вивченням скарг, анамнезу хвороби та життя, загальноклінічного та
біохімічного обстеження, у тому числі з визначенням кальція крові і
С-реактивного білка.

Дослідження онкомаркеру СА19-9 здійснювали методом імуноферментного
анализа з використанням рутенівої мітки (комплекс рутеніум (ІІ) – трис
(биридил) [Ru (bpy)32+] і трипропіламіна).

Ендокринну функцію ПЗ оцінювали шляхом вивчення остаточної функції
бета-клітин за допомогою кількісного визначення С-пептиду сироватки
крові імуноферментним методом ”ELISA” з застосуваням стандартного набора
”C-Peptide of Insulin” фірми ”DSL” (США).

Екзокринну функцію ПЗ досліджували шляхом кількісного визначення ФЕ-1
імуноферментним методом ”ELISA” за допомогою стандартного
солідно-фазного імуносорбентного набора поліклональних антитіл ”ELASTASE
1” фірми ”Bioserv” (Німеччина).

Інструментальне обстеження включало оглядову рентгенографію органів
черевної та грудної порожнин, рентгенографію шлунку, у тому числі
релаксаційну дуоденографію, УЗД, ендоскопічну фіброгастродуоденоскопію,
ЕРПХГ, КТ з внутришньовенним контрастним підсиленням,
відеолапароскопічне дослідження черевної порожнини, фістулографію, у
тому числі черездренажну.

У 259 пацієнтів 2-ї групи виконана 401 КТ, з яких у ГПП було 180, у ХПП
– 79 хворих.

В ГПП у 13 хворих з алкогольною та у 47 з біліарною етиологією
захворювання виконана ЕРПХГ, що склало 11,6 % від числа хворих 2-ї
групи. В ХПП дослідження виконано у 169 (61,7 %) з 274 хворих 2-ї групи.

Верифікація інфікування вогнищ деструкції ПЗ, заочеревинної клітковини
та рідинних утворень проводилась за допомогою ТАБ під ультразвуковим
контролем (УЗК), при операціях та у динаміці при дослідженні вмісту
дренажів з бактеріоскопією, культуральним дослідженням та визначенням
чутливості збудника до антибактеріальних препаратів експрес-методом за
М.Ф. Камаевым та В.П. Ващуком (1986 р.). Видовий склад мікрофлори та
контрольне дослідження чутливості здійснювали за допомогою
стандартизованих методик. Дослідження неспороутворюючих анаеробних
бактерій проводили за методикою В.И. Кочеровец и соавт. (1986 р.).

Матеріал для цитологічного та гістологічного дослідження отримували при
доопераційній ТАБ і ТБ під УЗК ПЗ, лимфовузлів та рідинних утворень
черевної порожнини, при ендоскопії з дослідженням промивної рідини
головного панкреатичного протоку (ГлПП), біопсії великого сосочку
дванадцятипалої кишки (ВСДК), інтраопераційній інцизійній біопсії (ІБ)
ПЗ і лімфовузлів. Виконували гістологічне дослідження видаленого під час
операції препарату. Черезшкіряні втручання під УЗК здійснювали через
“ехобезпечне” вікно методом “free hand” з використанням для ТАБ голки
“Сhiba“ діаметром 0,5 мм (25G), а для ТБ – біопсійної голки діаметром 2
мм (14G) фірми “Karl Storz” (Німеччина).

Якість життя оцінювали за допомогою специфічного опитувальника для
хворих на панкреатит, який розроблений С.Ф. Багненко и соавт. (2000 р.).
У ході дослідження обчислювали інтегративний показник якості життя
(ІПЯЖ).

У ГПП в 1-й групі оперовано 171 (46,1 %), в 2-й – 226 (43,9 %) хворих. В
1-й групі застосовувались лише традиційні лапаротомні операції, які
полягали у виконанні холецистектомії (Х/ЕКТ), абдомінізації або резекції
ПЗ, панкреатсеквестрнекректомії (ПСНЕ), оментобурсопанкреатостомії, в
2-й – в 98,7 % випадків застосовувались розроблені нові способи
лікування з використанням інтервенційної сонографії, ендоскопічних та
відеолапароскопічних етапних втручань, операцій з локальних селективних
мінідоступів згідно розроблених стандартних протоколів і алгоритмів.

У хворих 2-ї групи застосовували спосіб лікування інфікованого ПНЗ
(патент України №54986А від 17.03.03 р.) і ПФ (патент України №5541 від
15.07.04 р.) у два етапи, який поєднує переваги закритого зовнішнього
дренування, локального проточного лаважа та дебрайдмента: на першому
етапі виконувалося зовнішнє черезшкіряне дренування вогнища ПНЗ або ПФ
під УЗК троакаром. Це дозволяло видалити рідинну частину гнійника,
зменшити прояви СПОН та стабілізувати стан хворого, ліквідувати напругу
у заочеревинному просторі та попередити виникнення абдомінального
компартмент-синдрому, зменшити та санувати порожнину гнійника, проводити
спрямовану системну і місцеву АБТ, встановити межі розповсюдження
порожнини при контрастній черездренажній фістулографії та проекцію
лапаротомних розрізів для планової секвестрнекректомії (СНЕ). Другий
етап виконувався на 13-15-у добу при інфікованому ПНЗ і на 2-3-ю добу –
при ПФ та полягав у плановій СНЕ шляхом лапаротомії, переважно у вигляді
мінідоступу (72,1 % хворих), у проекції локалізації залишкового вогнища
некрозу ПЗ або множинних мінідоступів у проекції меж розповсюдження ПФ з
дренуванням залишкової порожнини і проведенням високооб’ємного
проточного локального лаважа розчинами антисептиків.

Показанням до виконання повторної операції були об’єктивні клінічні
признаки персистуючої інфекції: збереження або погіршення тяжкості за
критеріями Ranson; збереження температурної реакції; виділення гною по
дренажам без тенденції до зменшення; збереження розмірів залишкових
порожнин або їх збільшення за даними черездренажної фістулографії;
виявлення при УЗД чи КТ нелізованих залишкових секвестрів.

При ПНЗ у сполученні з гострим або хронічним калькульозним холециститом
виконували лапароскопічну Х/ЕКТ з одночасною СНЕ із лапаротомного
мінідоступу у проекції локалізації вогнища ПНЗ (патент України №4785 від
15.02.05 р.), що дозволяло уникнути широкої лапаротомії та видалення
некротично незміненої частини ПЗ, зменшити травматичність операції,
попередити ускладнення в рані та з боку дихальної системи, зменшити
больовий синдром.

У ХПП в 1-й групі оперовано 117 (42,4 %), в 2-й – 172 (62,8 %) хворих.

В 1-й групі у 40 (34,2 %) хворих застосовувалися резекційні операції
(панкреатодуоденальна резекція — 29, лівобічна резекція підшлункової
залози (ЛРПЗ) — 9, секторальна резекція (СР) — 1, дуоденопанкреатектомія
— 1). У 42 (35,9 %) хворих виконано накладання цистодигестивного
співустя (цистогастростомія (ЦГС) — 24, цистоєюностомія — 9,
цистодуоденостомія (ЦДС) — 3) або панкреатоєюностомія (ПЄС) за Puestow
(6). У 30 (25,6 %) пацієнтів виконано накладання біліодигестивного
співустя (супрадуоденальна холедоходуоденостомія (СдХДС) — 26,
транспапілярна холедоходуоденостомія — 1, гепатикоєюностомія (ГЄС) — 3),
у 5 (4,3 %) — відкрита відновлювальна операція (трансдуоденальна
папілосфінктеропластика у сполученні з вірсунгопластикою).

В 2-й у 104 (60,5 %) хворих виконані пункційно-дренуючі під УЗК (29) і
ендоскопічні втручання (ЦГС — 2, ЦДС — 5, ендоскопічна
папілосфінктеротомія (ЕПСТ) — 25, ендоскопічна супрапапілярна
холедоходуоденостомія (ЕСпХДС) — 19, ТБ ПЗ у сполученні з внутрішнім
стентуванням — 24), у 37 (21,5 %) — етапні комбіновані (операція Beger —
2, операція Beger у модифікації Puestow — 3, операція Frey — 2,
дренування під УЗК з наступною операцією Beger або Frey — 14, дренування
під УЗК з наступною ЛРПЗ або цистектомією — 7, дренування під УЗК з
наступною ЕПСТ або ТБ – 4, ЕПСТ з наступною ТБ або
холедоходуоденостомією — 5), у 23 (13,4 %) — біліодигестивні співустя
або ПЄС, у 8 (4,6 %) – резекційні операції.

В 2-й групі при ПК ПЗ виконували ендоскопічну ЦДС або ЦГС за розробленою
методикою (патент України №54985А від 17.03.03 р.): голчатим папілотомом
виконується ЦДС або ЦГС шляхом розтину задньої стінки шлунку або
медіальної стінки дванадцятипалої кишки (ДПК) з розсіченням до 1,5-2,5
см частини стінки псевдокисти ПЗ, яка прилягає, та тимчасовим
трансназальним зовнішнім дренуванням залишкової порожнини для санації. В
результаті виконується внутрішнє дренування ПК без лапаротомії,
гастротомії, що зменшує травматичність та тривалість операції,
попереджує післяопераційні ускладнення і летальність.

При непрохідності інтрапанкреатичного відділу загального жовчного
протоку (ЗЖП) в ХПП виконували внутрішнє ендоскопічне протезування
жовчних шляхів за розробленою методикою (патент України №62432А від
15.12.03 р.). Операція забезпечує внутрішнє дренування ЗЖП без
лапаротомії, відкритої холедохотомії і пов’язаних з ними ризиком
післяопераційних ускладнень у вигляді неспроможності швів холедоху.

В ХПП при наявності кисти ПЗ, яка з’єднується з ГлПП, лікування
виконували способом у два етапи, питома вага яких у структурі
комбінованих етапних операцій склала 58,7 % (патент України №10802 від
15.11.05 р.): на першому етапі виконувалося зовнішнє черезшкіряне
дренування кисти троакаром під УЗК з проведенням локального лаважу, що
дозволяло ліквідувати або значно зменшити порожнину кисти, санувати її,
а у разі зв’язку з ГлПП – сформувати зовнішню панкреатичну норицю. Це
створювало умови для проведення другого етапу – прямої операції на ПЗ,
при якій виконували резекцію хронічно змінених її тканин з висіченням
нориці та стінок залишкової порожнини кисти, видалення протокових та
паренхіматозних конкрементів і накладання ПЄС за Frey або Beger. Спосіб
дозволяв виконати пряме внутрішнє дренування дольових протоків вищого
порядку у 100 % хворих з кистозним ураженням ПЗ, відмовитися від
виконання цистодигестивних співусть, попередити рецидив кисти, больового
синдрому, прогресування захворювання.

Статистичну обробку даних проводили з урахуванням принципів доказової
медицини. Гіпотези дослідження, які перевірялися:

1) чи зменшується летальність, частота ускладнень, повторних операцій,
рецидивів при використанні розроблених стандартів і способів діагностики
та лікування?

2) чи зберігається функція ПЗ та чи покращується якість життя при
використанні розроблених стандартів і способів лікування у порівнянні з
традиційними?

Критерії оцінки гіпотез, які перевірялися:

1) основні – післяопераційні ускладнення, частота рецидива, повторної
операції, летальність (загальна, післяопераційна, неоперованих);

2) додаткові — ІПЯЖ у віддаленому періоді, вміст ФЕ-1 та С-пептида у
динаміці до та після лікування.

Статистична обробка виконувалася з використанням пакета для
статистичного аналізу даних ”STATGRAPHICS Plus for Windows 7.0”.

Результати власних досліджень. Клінічна картина в ГПП проявлялась
варіантами сполучення больового синдрому, диспептичного синдрому,
синдрому МЖ, синдрому системної запальної відповіді, СПОН,
гіперамілаземії і/чи гіперамілазурії.

Для встановлення точності діагностики ПНЗ за клінічними ознаками
використовували дискримінантний аналіз, який довів, що при ГП сполучення
двох критеріїв (тяжкість стану за Ranson не менш, ніж 3 і наявність
СПОН) достовірно дозволяє встановити клінічний діагноз ПНЗ у 96,9 %
хворих.

Клінічна картина в ХПП визначалась ускладненнями з боку ПЗ та суміжних
органів: больовий синдром — 512 (93,1 %), синдром мальдигестії — 326
(59,4 %), синдром МЖ — 85 (15,4 %), синдром мальабсорбції — 70 (12,8
%), цукровий діабет — 59 (10,8 %), зовнішня або внутрішня панкреатична
нориця — 34 (6,1 %), сегментарна портальна гіпертензія — 32 (5,8 %),
хронічна дуоденальна непрохідність — 14 (2,5 %) хворих. Поєднання 2-х
або більше ускладнень відзначалося у 82,5 % хворих.

Основними методами діагностики панкреатиту та його ускладнень в гострому
періоді були інструментальні методи.

Частота візуалізації відділів ПЗ при УЗД склала: головка — 87,9 %, тіло
– 89,2 %, хвіст – 63,1 %. Встановлено, що ультразвуковий симптом
”рідинного ободка” при ПНЗ підвищує точність діагностики в 1-й фазі
захворювання до 84,8 %. В 2-й фазі точність діагностики ПНЗ за даними
УЗД склала 28,6 %. Висока точність діагностики УЗД відмічалась при
гострому рідинному утворенні (ГРУ), ПА, ПК та низька – при ПФ, що склало
98,5 % і 62,1 %, відповідно.

Пункційно-дренуючі операції під УЗК в ГПП виконували при: стерильному
ПНЗ з панкреатогенним асцитом; ГРУ, ПК, ПА або їх рецидиві; інфікованому
ПНЗ, ПФ (як перший етап хірургічного лікування); залишкових порожнинах у
хворих, які оперовані раніше з приводу панкреатиту.

Встановлені показання до виконання КТ: інфільтрат черевної порожнини, що
пальпується; повторний приступ ГП; важкість стану за Ranson не менш, ніж
3 та/або СПОН; наявність при УЗД гострої ПК, ГРУ, ПА, ПФ; залишкові
порожнини або нелізовані секвестри ПЗ та заочеревинної клітковини після
операції; підозра на сепсис; після виписки зі стаціонару –
перенесений легкий ГП при наявності клінічних скарг, важкий ГП.

За даними КТ у хворих на ПНЗ некроз паренхими залози менше 30 %
виявлений в 66,7 %, від 30 до 50 % — в 21,4 %, більше 50 % — в 11,9 %
випадків. При інтраопераційно верифікованому ПНЗ частота його виявлення
за даними доопераційної КТ склала 83,2 %.

На підставі отриманих даних розроблено стандартний протокол та алгоритм
виконання КТ в ГПП, які включають моніторинг за допомогою
візуалізаційних технологій, що дозволяє своєчасно встановити ранні та
пізні ускладнення захворювання.

При першому приступі ГП і тяжкості за Ranson не менш, ніж 3 бали та/або
наявності СПОН КТ виконується на 7-10-у добу від початку захворювання.
Більш раннє виконання КТ не відображає реальні зони некроза. Наявність в
анамнезі перенесеного ГП обумовлює необхідність виконання КТ на 2-3-ю
добу, так як 69,9 % від числа всіх ПК і ПА формуються у терміни більше
одного місяця від початку приступа та залишаються неверіфікованими на
попередніх госпітальних етапах лікування.

В динаміці КТ у неоперованих хворих на тяжкий ГП слід виконувати не
рідше одного разу у 7-10 діб. Вказана частота обумовлена можливою
дисоціацією клінічних проявів ГП та морфологічних змін ПЗ і суміжних
тканин, що може викликати відсрочку у хірургічному лікуванні та привести
до розвитку ускладнень з летальними наслідками.

У оперованих хворих КТ слід виконувати, якщо при УЗД виявлені рідинні
колектори (гострі ПК, ПА, ПФ) або при розвитку інфікованого ПНЗ, підозрі
на сепсис, а повторне дослідження – при наявності ознак персистуючої
інфекції, СПОН, сепсису з частотою не рідше 1 разу у 7-10 діб до повного
клінічного одужання.

Після клінічного одужання хворого КТ-моніторинг слід виконувати на
прикінці 1-го, а при відсутності патологічних змін – 6-го місяця,
оскільки при відсутності клінічних проявів можлива пізня діагностика ПК
та ПА. Якщо патологічні зміни візуалізуються при УЗД, то з метою
зниження променевого навантаження доцільне динамічне спостереження за
допомогою останнього.

Високоінформативною ЕРПХГ була лише при ГП біліарної етиології, що
підтверджено попередніми даними УЗД, та дозволила встановити причину
захворювання в 76,1 % випадків. Однак її термінове застосування у хворих
на ГП іншої етиології вважали протипоказаним, оскільки це
супроводжувалося погіршенням клінічного перебігу захворювання у всіх
пацієнтів.

Діагностичну лапароскопію черевної порожнини здійснювали при
неможливості виключення гострої хірургічної патології з боку інших
органів.

Черездренажна фістулографія після зовнішнього дренування рідинних
утворень дозволяла оцінити локалізацію, межі розповсюдження, динаміку
змін розмірів утворення, наявність залишкових секвестрів, зв’язок з ГлПП
та порожнистими органами.

В ХПП поліпозиційне рентгенологічне дослідження шлунку та ДПК,
релаксаційна дуоденографія дозволяли виявити непрямі ознаки
захворювання, встановити анатомічні співвідношення і функцію оперованих
органів.

Частота виявлення ускладнень у оперованих хворих склала: хронічні ПК і
ПА – 51,9 %, біліарна протокова гіпертензія – 44,1 %, панкреатична
протокова гіпертензія – 28,3 %, калькульоз ПЗ – 16,6 %, портальна
гіпертензія – 11,3 %, панкреатогенний асцит – 8,1 %. При порівнянні
точності діагностики вказаних ускладнень панкреатиту при КТ та УЗД
встановлено, що КТ виявилася достовірно більш інформативною, у тому
числі при визначенні ПНЗ, ПФ, панкреатичної протокової гіпертензії,
калькульозу ПЗ, панкреатогенного асциту, а загальна точність діагностики
склала 99,1 % та 93,8 %, відповідно (P<0,05). В ХПП діагностичні можливості ЕРПХГ у встановленні панкреатичної протокової гіпертензії та зв’язку ГлПП з ПК значно обмежені – загальна частота інформативних досліджень протокової системи ПЗ склала лише 30,1 % випадків. Більш інформативним дослідженням в ХПП була черездренажна фістулографія, яка застосовувалася у всіх хворих після зовнішнього дренування кист або ПА та дозволяла з’ясувати тіж самі стани, що і в ГПП. Порівняльний аналіз доопераційних інструментальних інвазивних методів (ТАБ, ТБ під УЗК) та інтраопераційної ІБ у диференційній діагностиці хронічних змін та раку ПЗ показав, що при специфічності 100 % найбільшу чутливість мала доопераційна ТБ під УЗК, яка склала 92,2 %. Чутливість доопераційної ТАБ під УЗК склала 58,4 %, а інтраопераційної ІБ - 32,4 %. З метою встановлення інформативності онкомаркера СА19-9 у диференційній діагностиці ХП та раку ПЗ у 140 хворих з патологією ПЗ і клініко-морфологічною верифікацією діагнозу виконано його дослідження. Результати показали, що чутливість онкомаркера СА19-9 склала 46,6 %, специфічність – 94,8 %. Для верифікації інфікування вогнищ некрозу ПЗ і рідинних утворень у 130 хворих 2-ї групи виконана ТАБ під УЗК. Показаннями до її виконання були: значні зміни ПЗ при КТ з порушенням перфузії більше 30 % її тканини; зміни при КТ з порушенням перфузії менше 30 % при відсутності клінічного покращення або його погіршенні на тлі консервативної терапії; СПОН; підозра на сепсис; встановлені при УЗД або КТ рідинні утворення. При клінічних ознаках ПА або ПФ виконували зовнішнє дренування без попередньої ТАБ. З 83 хворих, у яких при черезшкіряній ТАБ вміст був стерильним, в 69 (83,1 %) випадках консервативна терапія була кінцевим методом лікування. Частота мікробної контамінації некрозу і рідинних скупчень в терміни 7-10 діб від початку захворювання склала 3 (6,4 %), 16-21 доба – 33 (70,2 %), більше 28 діб – 11 (23,4 %) хворих. Всього у динаміці виконано 574 мікробіологічних дослідження. У 206 (75,4 %) хворих виявлено аеробні, у 37 (13,5 %) - неспороутворюючі анаеробні збудники, а у 30 (11,1 %) - гриби. З них в асоціації збудники виявлені у 62 (22,7 %) хворих. Зміни мікрофлори у динаміці післяопераційного періоду встановлені у 29,6 % хворих. На основі проведених досліджень встановлені рівнозначні оптимальні схеми комбінованої стартової системної емпіричної деескалаційної антибактеріальної бітерапії: 1) карбапенеми (меропенем або іміпенем) + орнідазол або метронідазол або кліндаміцин; 2) фторхінолони (левофлоксацин або гатіфлоксацин або ципрофлоксацин або пефлоксацин) + орнідазол або метронідазол або кліндаміцин або піперацилін; 3) аміноглікозиди (амікацин або тобраміцин) + орнідазол або метронідазол або цефепім або кліндаміцин; 4) цефепім або цефтазидим + орнідазол або метронідазол або кліндаміцин. Інтенсивна консервативна терапія тяжкого ГП у хворих 2-ї групи включала обов’язкове комбіноване застосування інгибіторів секреції ПЗ на протязі 7-10 діб (сандостатин або октрестатин у комбінації з 5-фторурацилом), що призводило до стійкого односпрямованого зниження активності амілази крові і сечі та попереджувало хвилеподібні зміни її активності як у неоперованих, так і у оперованих хворих. Показаннями до профілактичного призначення АБТ були тяжкий ГП без локальних ускладнень, стерильний ПНЗ, ГРУ, що дозволило достовірно знизити частоту вторинного інфікування в ГПП з 34,8 до 7,9 % ((2=15,6; P<0,001). З лікувальною метою АБТ призначалась при доведеному інфікуванні вогнищ некрозу або рідинних утворень: інфікований ПНЗ, ГРУ, ПК, ПА. Дослідження з використанням регресійного аналізу показали, що при інфікованому ГП комбінована антибактеріальна бітерапія на 23,9 % зумовлює результат лікування. Обов’язковим було застосування подовженої епідуральної анестезії, антигрибкової терапії, екстракорпоральної детоксикації, імунотерапії з урахуванням стадії імунного дістрес-синдрому. Показаннями до оперативного лікування ускладнень панкреатиту були: інфікований ПНЗ; ПА; панкреатогенний асцит; перитоніт; локальні ускладнення (ГРУ, ПК, ПФ); синдром МЖ; зовнішня панкреатична нориця, яка з’єднується з ГлПП та сполуча- ється з вмістом ФЕ-1 від 50 до 200 мкг/г. Операціями вибору при гострих ПК були черезшкіряні пункційно-аспіраційні та пункційно-дренуючі під УЗК втручання, а також ендоскопічне дренування у просвіт шлунку або ДПК. При невеликих розмірах ПК діаметром до 60 мм достатньою була пункція з аспірацією та одноразовою склеротерапією. При діаметрі кисти більше 60 мм виконували зовнішнє дренування під УЗК. Протипоказанням до останнього був зв’язок порожнини кисти з ГлПП при наявності у ньому неусуненої гіпертензії. У цих випадках проводилась ЕПСТ або ендоскопічне внутрішнє дренування. При зв’язку порожнини ПК з ГлПП склеротерапія була протипоказана. Наявність неінфікованого ексудату у черевній порожнині у хворих з ПК або ПА не було протипоказанням до застосування черезшкіряного зовнішнього дренування головного гнійного вогнища. У цих випадках виконувалось дренування черевної порожнини з метою евакуації ексудата, що зменшувало прояви синдрому ендогенної інтоксикації. Обов’язковою умовою успішного виконання ендоскопічної ЦГС або ЦДС вважали стерильний характер вмісту ПК, оскільки у 75 % хворих з інфікованими ПК потребувалося виконання лапаротомії і ПСНЕ, що обумовлено неможливістю адекватної санації залишкової порожнини. Відсутність ефекту від ендоскопічних втручань було показанням до прямих операцій на ПЗ – цистектомії або резекції ПЗ з кистою, а при наявності умов – операції Frey або Beger. При рецидиві ПК і відсутності її зв’зку з ГлПП виконували повторні пункційно-дренуючі під УЗК або ендоскопічні операції. При ПА операцією вибору було зовнішнє дренування під УЗК. При відсутності лікувального ефекту на протязі 3-х тижнів виконували лапаротомію з мінідоступу у проекції локалізації залишкових секвестрів, СНЕ, редренування гнійника. Встановлені ознаки, які дозволили диференціювати ПА та ПНЗ з рідинним компонентом: відсутність секвестрації ПЗ, локалізація гнійника поза ПЗ. Спосіб доопераційної диференційної діагностики цих станів – КТ з внутрішньовенним контрастним підсиленням, інтраопераційної – наявність секвестрів або некрозу ПЗ. Відсутність некротичних змін ПЗ при КТ або оперативному лікуванні дозволяла встановити діагноз ПА. Подібний розподіл створює реальні можливості уніфікування діагнозу, тактики і способів лікування, прогностичних оцінок наслідків захворювання. Тактика лікування хворих з неінфікованим ПНЗ полягала у застосуванні консервативної терапії в умовах відділення реанімації. При наявності панкреатогенного ексудата у 11 (36,7 %) хворих виконано лапароскопічне дренування черевної порожнини. Абсолютними показаннями до виконання первинної операції у хворих на ПНЗ були: доведене інфікування вогнищ ПНЗ, заочеревинного простору; наявність панкреатогенного ексудата; локальні ускладнення (гострі ПК, ГРУ, арозивна кровотеча (АК), дигестивна нориця); біліарна етиологія ПНЗ. Відмова від виконання резекції ПЗ як у фазі неінфікованого, так і інфікованого панкреатиту була принциповою. Такий об’єм операції не зменшує прояви СПОН і не попереджує летальність у хворих з неінфікованим ПНЗ – усі 5 пацієнтів, яким виконана рання резекція ПЗ, померли. У фазі гнійно-некротичних ускладнень виконання резекції ПЗ неминучо поєднане з видаленням життєздатньої частини ПЗ, що призводить до значних функціональних порушень ПЗ у віддаленому післяопераційному періоді. Консервативна терапія парапанкреатичного інфільтрата виявилася ефективною в 65,5 % випадків. Показаннями до операції були: рідинні утворення (гостра ПК, ПА); інфікований ПНЗ, ПФ; внутрішня панкреатична нориця. Оперативне лікування починали з зовнішнього дренування під УЗК, етапних ПСНЕ з селективних локальних мінідоступів і лише при наявності внутрішньої панкреатичної нориці виконували традиційні лапаротомні операції. Встановлені показання до ранніх повторних операцій при ускладненнях панкреатиту: ознаки персистуючої інфекції; локальні ускладнення (АК, дигестивна нориця, абсцес черевної порожнини); прогресуючий перитоніт; рання спайкова гостра кишкова непрохідність. За допомогою кластерного аналізу доведена необхідність розподілу хворих на три групи: легкий ГП, ПНЗ, ПА, що стало основою для розробки робочої клінічної класифікації ГПП: легкий гострий панкреатит (небіліарний, біліарний); панкреонекроз (небіліарний, біліарний): а) стерильний: без рідинного компонента( з рідинним компонентом. Ускладнення: - гостра псевдокиста: стерильна; інфікована; - гостре рідинне утворення; б) інфікований з рідинним компонентом. Ускладнення: панкреатична флегмона; панкреатичний абсцесс. Розроблено алгоритм інструментальної діагностики і лікування хворих в ГПП (рис. 1). Відповідно до алгоритму розробений стандартний протокол лікування в ГПП, який включає: 1) встановлення діагнозу ГП на основі сполучення будь-яких двох з чотирьох вказаних признаків: типова клінічна картина ГП; гіперамілаземія та/або гіперамілазурія; дані УЗД; лапароскопічні ознаки ГП з високою активністю амілази ексудата; 2) лікувальні заходи: - при небіліарній етиології - консервативна терапія. При наявності панкреатогенного ексудата у чепцевій сумці або ГРУ виконується зовнішнє дренування під УЗК, у вільній черевній порожнині – лапароскопічне зовнішнє дренування черевної порожнини, при прогресуванні перитоніту – лапаротомія; - при біліарній етиології – термінова ЕПСТ з холедохолітоекстракцією і ЕРПХГ у першу добу з моменту надходження хворого, при неможливості їх виконання – консервативна терапія. Термінова холецистектомія показана лише у випадку деструкції жовчного міхура. При збереженні біліарної гіпертензії або підозрі на неусунений холедохолітіаз – повторна ЕРПХГ і відсрочена літоекстракція. При наявності панкреатогенного ексудата – лапароскопічне зовнішнє дренування чепцевої сумки і черевної порожнини. Після перенесеного приступу ГП і за умовами відсутності його локальних ускладнень та інфікування виконується лапароскопічна Х/ЕКТ (при наявності холецистолітіаза) до виписки хворого зі стаціонару: при легкому панкреатиті – на 6-8-у добу, при ПНЗ – на 19-22 добу. При вторинному інфікуванні вогнищ ПНЗ Сполучення будь-яких 2-х признаків: типова клінічна картина ГП, гіперамілаземія або ? ? ~ ? ¬ . l ¦ @@ARC?D200 мкг/г

стеноз ВСДК — стеноз ВСДК – ЕПСТ + біопсія,
консервативна

ЕПСТ + біопсія подовжений стеноз – ЕСпХДС +
терапія

стентування

клінічне відсутність відсутність ефекту
рецидив ПК

одужання ефекту

СдХДС/ГЄС за Ру дренування під УЗК

зв’язок порожнини або

зовнішньої панкреатичної нориці з ГлПП

так
ні

голівка ПЗ тотальні зміни ПЗ тіло ПЗ
хвіст ПЗ

операція операція Frey/
секторальна дистальна

Beger Beger у модифікації Puestow/ резекція
резекція склеротерапія

панкреатоєюнодуоденостомія

Рис. 2. Стандартний алгоритм діагностики і хірургічного
лікування

ускладнень в хронічному періоді панкреатиту

Причинами виконання повторних операцій при рецидивах ускладнень
панкреатиту були:

1) після втручань на біліарній системі: МЖ внаслідок подовженого
стенозу інтрапанкреатичного відділу холедоха, стенозу ВСДК,
холедохолітіазу; рак ПЗ;

2) після резекцій ПЗ: облітерація раніше накладеної ПЄС; зовнішня
панкреатична нориця, яка з’єднується з ГлПП; ПА;

3) після внутрішнього дренування панкреатичних протоків і ПК: рецидив
ПК внаслідок облітерації цистодигестивного анастомозу; утворення нової
ПК; облітерація раніше накладеної ПЄС;

4) після зовнішнього дренування ПК під УЗК або марсупіалізації ПЗ:
зовнішня панкреатична нориця, яка з’єднується з ГлПП;

5) після ПНЗ.

Усунення рецидивів ускладнень панкреатиту з застосуванням
малоінвазивних ендовідеолапароскопічних та сонографічних методів
виконано в 84,3 % випадків.

При оцінці функції ПЗ у віддалені терміни встановлено, що після
одноразово перенесеного тяжкого ГП без локальних ускладнень або
стерильного ПНЗ порушення екзокринної функції ПЗ виникло у 4,8 % хворих.
Навіть при площі стерильного некрозу ПЗ більше 40 % за даними КТ не
виявлено зниження ФЕ-1. Після перенесеного інфікованого ГП вміст ФЕ-1 та
С-пептиду в 2-й групі були достовірно вище, ніж в 1-й, а середнє
значення ФЕ-1 склало (171,4±42,1) мкг/г і (89,2±10,7) мкг/г (U=89,0;
P<0,001), С-пептида – (0,69±0,08) нг/мл і (0,43±0,06) нг/мл (U=89,0; P<0,001), відповідно. У хворих обох груп після перенесеного легкого ГП, тяжкого ГП без локальних ускладнень і стерильного ПНЗ підвищення ІПЯЖ більше 50 балів не встановлено в жодному випадку, а середнє його значення достовірно не відрізнялось і склало (41,6±2,8) в 1-й і (40,2±3,8) бала – в 2-й групі (U=90,1; P>0,1). При інфікованому ПНЗ у хворих 1-ї групи встановлено
достовірно більш високе значення ІПЯЖ (U=0,1; P<0,001), що свідчило про гіршу якість життя у віддалені терміни лікування. У оперованих хворих з приводу ХП після резекційних операцій у віддалені терміни відмічалось погіршення екзо- та ендокринної функцій ПЗ у 90 % випадків, а середні показники вмісту ФЕ-1 і С-пептида були достовірно нижче у хворих 1-ї групи (табл. 1). Субтотальна ЛРПЗ супроводжувалась найгіршими віддаленими результатами і приводила до зниження екзо- та ендокринної функцій Таблиця 1 Показники ендокринної та екзокринної функції ПЗ в ХПП в залежності від виду операції Операція Показник, (S(Sx) ФЕ-1 С-пептид 1-а група 2-а група 1-а група 2-а група після операції до операції після операції після операції до операції після операції Резекційна 64,5±7,5 n=15 107,4±11,8 n=9 80,7±11,2* ** n=9 0,46±0,06 n=15 0,69±0,04 n=9 0,62±0,03* ** n=9 Дренуюча біліодигестивне співустя 237,2±25,4 n=12 238,1±16,5 n=8 254,8±12,1 n=8 1,46±0,12 n=12 1,44±0,13 n=8 1,52±0,15 n=8 цистодигестивне співустя, ПЄС за Puestow 44,2±5,3 n=11 -- -- 0,58±0,15 n=11 -- -- відновлювальна/ малоінвазивна 155,8±23,4 n=5 112,7±7,8 n=13 143,4±9,2* n=13 1,13±0,14 n=5 1,20±0,05 n=13 1,25±0,06 n=13 Комбінована етапна -- 84,7±11,6 n=18 158,7±13,4* n=18 -- 0,94±0,04 n=18 0,88±0,07 n=18 Всього 118,1±13,8 n=43 122,1±11,4 n=48 157,6±12,1* ** n=48 0,84±0,10 n=43 1,04±0,06 n=48 1,03±0,07** n=48 П р и м і т к и: 1. * - різниця у групі статистично достовірна, P<0,05. 2. ** - різниця між групами після операції статистично достовірна, P<0,05. ПЗ у всіх пацієнтів, тому, за нашими даними, операція повинна виконуватися за суворими показаннями. Після виконання у хворих біліодигестивних співусть змін функції ПЗ не виявлено, що пояснюється наявністю у 95,0 % з них панкреатиту з переважним ураженням голівки ПЗ, а також відносно менш виразними хронічними морфологічними змінами залози (мінімальний панкреатит – 10, помірний – 9, розвинутий – 1). Після виконання цистодигестивних співусть та ПЄС за Puestow встановлені значні зміни функції ПЗ з відносною перевагою екзокринних порушень. Це пояснюється неадекватним дренуванням протокової системи ПЗ, зокрема її дольових протоків вищого порядку: при виконанні цистодигестивних співусть внаслідок неможливості висічення хронічно змінених тканин ПЗ і видалення конкрементів; при повздовжній ПЄС за Puestow – формування співустя лише з ГлПП без широкої ПЄС з дольовими протоками вищого порядку, що приводить до повної облітерації співустя. Виконання ендоскопічних відновлювальних операцій покращувало екзокринну функцію ПЗ у 30 % хворих та не погіршувало її ендокринну функцію. Після комбінованих дренуючих операцій у хворих з початковим вмістом ФЕ-1 від 50 до 200 мкг/г покращення показників у динаміці виявлено в 88,9 % випадків. При початковому вмісті ФЕ-1 менше 50 мкг/г виконання дренуючої операції не покращувало екзокринну функцію, що обумовлено значною хронічною морфологічною зміною ПЗ та відповідало її цирозу, а доопераційний вміст ФЕ-1 у цих хворих склав, в середньому, (23,6±3,2) мкг/г, вміст С-пептида - (0,40±0,09) нг/мл, після операції – (26,1±6,2) мкг/г (W=129; P>0,05) і (0,38±0,1) нг/мл (W=83; P>0,1), відповідно.

Серед оперованих хворих в ХПП і показниками ФЕ-1 від 100 до 200 мкг/г
синдроми мальабсорбції та мальдигестії встановлені в 63,8 %, а клінічні
прояви стеато- і креатореї – лише в 16,7 % випадків. Тільки при вмісті
ФЕ-1 менше 50 мкг/г вказані синдроми, а також клінічні прояви стеато- і
креатореї виявлені у 100 % хворих. Отже, визначення вмісту ФЕ-1
дозволяло провести ранню діагностику екзокринної недостатності ПЗ, що
важливо для профілактичної та лікувальної замісної ферментної терапії.

Після операції в 1-й групі ІПЯЖ менше 50 балів відмічався у 12 (27,9
%), в 2-й – у 36 (75 %) хворих, а його середнє значення було достовірно
нижче в 2-й групі (t=20,4; P<0,001) та склало (135,6±9,4) і (92,8±8,1) бала, відповідно. Дослідження гістологічних препаратів з розподілом хворих за ступенем виразності хронічної зміни ПЗ за класифікацією G. Kloppel та B. Maillet показало, що має місце достовірно високий кореляційний зв’язок з вмістом ФЕ-1 (R=0,880; P<0,001), середнє значення якої достовірно відрізнялося та складало при мінімальному панкреатиті (317,6(73,9) мкг/г, при помірному – (112,3(27,6) мкг/г, при розвинутому – (23,6(3,2) мкг/г. Дискримінантний аналіз дозволив встановити, що точність діагностики морфологічних змін за даними доопераційного вмісту ФЕ-1 склала: при мінімальному ХП - 86,7 %, помірному – 65,7 %, розвинутому – 95,6 %. Загальна відносна кількість вірно класифікованих випадків склала 83,3 %. Аналіз основних та додаткових критеріїв оцінки клінічних результатів показав достовірне зменшення загальної та післяопераційної летальності, післяопераційних ускладнень, повторних операцій в гострому та хронічному періодах, рецидивів – в хронічному періоді, покращення якості життя, збереження екзокринної та ендокринної функції ПЗ у віддалені терміни лікування (табл. 2). Таблиця 2 Результати аналіза основних та додаткових критеріїв оцінки клінічних результатів лікування при панкреатиті Критерій оцінки Група 1 Група 2 ГПП ХПП ГПП ХПП абс % абс % абс % абс % основний п/о усклад-нення 71 41,5 62 52,9 50* 22,1 20** 11,6 летальність: загальна п/о неоперованих 54 50 4 14,6 29,2 2 22 22 0 7,9 18,8 0 12* 11* 1 2,3 4,9 0,34 4** 4** 0 1,5 2,3 0 рецидив 4 6,8 37 43,5 12 7,3 18** 15,8 повторна операція 74 43,3 37 31,6 46* 20,4 18** 10,5 додатковий ІПЯЖ, (S(Sx) 149,6±15 -- 135,6±9,4 -- 97,8±6,2* -- 92,8±8,1** -- ФЕ-1, (S(Sx) 285,4±32,8 -- 118,1(13,8 -- 347,8±24,2* -- 157,6(12,1** -- С-пептид, (S(Sx) 0,87±0,13 -- 0,84(0,10 -- 1,07±0,09* -- 1,03(0,07** -- П р и м і т к и: 1. * - різниця показників між групами хворих в ГПП статистично достовірна, P<0,05. 2. ** - різниця показників між групами хворих в ХПП статистично достовірна, P<0,05. Таким чином, панкреатит – прогресуюче запально-дистрофічне захворювання, тому хірургічна допомога повинна зводитися до оптимального застосування послідовних етапних оперативних втручань зі зміною малоінвазивних методів на лапаротомні та навпаки у різних періодах панкреатиту з урахуванням фаз його перебігу та розвитку ускладнень. Розроблені стандартні протоколи і алгоритми діагностики та хірургічного лікування ускладнених форм панкреатиту дозволили індивідуалізувати спосіб лікування в 98,7 % випадків. ВИСНОВКИ Дисертаційна робота спрямована на вирішення проблеми діагностики та лікування ускладнень панкреатиту на основі наукового аналізу розвитку захворювання в гострому і хронічному періодах з позицій доказової медицини, розробки нових класифікаційних визначень патології, яка представлена у вигляді стандартних протоколів і алгоритмів, що відображають показання до консервативного і оперативного лікування, вибір способу операції, у тому числі і власного, з метою зниження загальної і післяопераційної летальності, частоти післяопераційних ускладнень і рецидивів, покращення якості життя, збереження функції підшлункової залози. 1. Ускладнення панкреатиту – це наслідок єдиного запально-дегенеративного процесу у підшлунковій залозі, загальной характерною особливістю якого є структурні зміни паренхими залози з функціональною її недостатністю, можливим формуванням об’ємних утворень в тканині залози або парапанкреатичній клітковині, а також системними порушеннями. 2. На основі клініко-морфологічного аналізу, лабораторних і інструментальних методів діагностики встановлені наступні групи гострого періоду панкреатиту – легкий гострий панкреатит, панкреонекроз, панкреатичний абсцес та хронічного – панкреатит без біліарної і панкреатичної протокової гіпертензії з наявністю псевдокисти або панкреатичного абсцеса, з біліарною протоковою гіпертензією без панкреатичної протокової гіпертензії, з панкреатичною протоковою гіпертензією, які поєднані загальними етиологічними механізмами трансформації гострих запальних змін у хронічні, можливим прогнозуванням наслідків захворювання. 3. Доопераційні дані морфологічних змін підшлункової залози і імунологічні методи мають важливе значення у диференційній діагностиці патології залози, з них найбільш високу чутливість має прицільна трепан-біопсія під ультразвуковим контролем (92,2 %), тонкоголчата аспіраційна біопсія (58,4 %), а також показник онкомаркера СА19-9 (46,6 %). 4. Використання у розроблених діагностичних алгоритмах клінічних, рентгенологічних, ультразвукових, ендоскопічних, комп’ютерних методів сумісно з дослідженням активності тканинних та фекальних ензимів дозволяє при різноманітності ускладнень панкреатиту в гострому і хронічному періодах індивідуалізувати спосіб лікування в 98,7 % випадків. 5. Використання комп’ютерної томографії при ускладнених формах панкреатиту повинно відповідати визначальним клінічним даним і періодам перебігу захворювання, що значно підвищує ефективність самого методу, а у комплексі з розробленими алгоритмами забезпечує встановлення показань і вибір способу лікування. 6. При інфікованих формах панкреатиту питома вага аеробної флори склала 75,4 %, анаеробної – 13,5 %, грибкової – 11,1 %, в тому числі в асоціації – 22,7 % з частотою виявлення у перші 7-10 діб від початку захворювання в 6,4 %, на 16-21-у добу – в 70,2 %, після 28 доби – в 23,4 % випадків. Профілактична та лікувальна антибактеріальна терапія повинні проводитися у режимі деескалаційної бітерапії, що дозволяє при неінфікованому панкреонекрозі знизити частоту вторинного інфікування з 34,8 до 7,9 %, а при інфікованому визначає результат в 23,9 % випадків. 7. Розроблені способи операцій на основі інтервенційної сонографії і ендовідеолапароскопічних технологій є високоефективними, малотравматичними, поєднують діагностичні і лікувальні властивості, дозволяють уникнути недоліків традиційних операцій і є основою стандартизації хірургічного лікування ускладнень панкреатиту. 8. Розроблена клінічна класифікація для гострого періоду панкреатиту з урахуванням фази його перебігу і ускладнень визначила етапність виконання оперативних втручань зі зміною малоінвазивних методів на лапаротомні та навпаки, а виконання цих вимог сумісно із запропонованими способами операцій дозволило достовірно знизити загальну летальність з 14,6 до 2,3 %, післяопераційну летальність з 29,2 до 4,9 %, післяопераційні ускладнення з 41,5 до 22,1 %, частоту повторних операцій з 43,3 до 20,4 %. 9. Запропонована хірургічна класифікація ускладнень панкреатиту в хронічному періоді захворювання дозволяє обрати спосіб оперативного втручання з позицій стану протокової системи підшлункової залози та печінки з урахуванням початкового функціонального стану залози, а виконання цих вимог збільшує кількість органозберігаючих, дозволяє відмовитися від великих резекційних (панкреатодуоденальна резекція, дуоденопанкреатектомія) операцій і накладання цистодигестивних співусть, обмежити показання до секторальної і дистальної резекцій залози, достовірно знижує загальну летальність з 7,9 до 1,5 %, післяопераційну летальність 18,8 до 2,3 %, післяопераційні ускладнення з 52,9 до 11,6 %, частоту повторних операцій з 31,6 до 10,5 %, рецидивів з 43,5 до 15,8 %. 10. Вивчення функціонального резерву підшлункової залози шляхом визначення вмісту фекальної еластази-1 є обов’язковим методом доопераційного обстеження хворих на панкреатит, оскільки її кількість відображає ступінь виразності морфологічних змін підшлункової залози і, у сукупності з результатами інструментального обстеження, дозволяє встановити показання до операцій Beger і Frey: при вмісті фекальної еластази-1 менше 50 мкг/г і більше 200 мкг/г виконання дренуючої операції показано тільки при наявності больового синдрому, який обумовлений панкреатичною протоковою гіпертензією, що супроводжується покращенням екзокринної функції підшлункової залози у 88,9 % та стабілізацією її ендокринної функції практично у всіх хворих. 11. Запропонована концепція діагностики та лікування панкреатиту на етапах розвитку його ускладнень дозволяє значно зменшити кількість незадовільних результатів та основана на слідуючому принципі хірургічного лікування - етапний характер операцій з застосуванням малоінвазивних органо- і функціональнозберігаючих втручань та мінімальним виконанням великих операцій. Це дозволяє досягти гарантованого мінімального рівня летальності, ефективного клінічного вилікування, покращення якості життя, збереження функції підшлункової залози. 12. Достовірне зменшення загальної і післяопераційної летальності, післяопераційних ускладнень, повторних операцій в гострому і хронічному періодах, рецидивів – в хронічному періоді, а також покращення якості життя, збереження екзокринної та ендокринної функції підшлункової залози у віддалені терміни обумовлені єдиним трактуванням безперервності запально-дегенеративних процесів при панкреатиті та його ускладненнях, а також розробленими лікувально-діагностичними алгоритмами і стандартами хірургічного лікування. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Сполучення критеріїв тяжкості стану за Ranson не менше, ніж 3 бала та наявність СПОН достовірно дозволяють встановити клінічний діагноз ПНЗ у 96,9 % хворих. 2. Виконання комп’ютерної томографії дозволяє уникнути хибнонегативних результатів ультразвукового обстеження при виявленні панкреатичної флегмони в 37,9 % випадків. 3. Зміни мікрофлори у динаміці післяопераційного періоду при інфікованих формах панкреатиту виявлено у 29,6 % хворих, що потребує виконання динамічного бактеріологічного контроля з інтервалом не рідше 1 разу у 7 діб з метою встановлення вида та чутливості збудника до антибактеріальних препаратів. 4. Доведене інфікування вогнищ панкреонекрозу та/або заочеревинного простору, наявність панкреатогенного ексудату, локальних ускладнень (гостра псевдокиста, гостре рідинне утворення, арозивна кровотеча, дигестивна нориця), біліарна етиологія панкреонекрозу є абсолютними показаннями до виконання первинних операцій у хворих в гострому періоді панкреатиту. Признаки персистуючої інфекції, що зберігаються, арозивна кровотеча, дигестивна нориця, абсцес черевної порожнини, прогресуючий перитоніт, рання спайкова гостра кишкова непрохідність є показаннями до повторних операцій. 5. При інфікованому панкреонекрозі доцільні етапні малоінвазивні хірургічні втручання: на першому – зовнішнє дренування під ультразвуковим контролем, на другому - панкреатсеквестрнекректомія з локального селективного мінідоступу у проекції локалізації залишкових секвестрів підшлункової залози, а при панкреатичній флегмоні – з множинних мінідоступів у проекції меж її розповсюдження. 6. Ендоскопічна папілосфінктеротомія з літоектракцією і ретроградна панкреатохолангіографія є обов’язковими методами лікування гострого біліарного панкреатиту і повинні виконуватися до 24-ї години від момента надходження хворого до стаціонару. Лапароскопічну холецистектомію слід виконувати після ендоскопічної санації холедоху на 6-8-у добу при легкому перебігу захворювання і не раніше, ніж наприкінці 3-го тижня – при панкреонекрозі, враховуючи високий ризик інфікування і розвитку локальних ускладнень. Термінова холецистектомія показана лише у випадку деструкції жовчного міхура. 7. Стандартним мінімально необхідним доопераційним інструментальним обстеженням у хворих в хронічному періоді панкреатиту повинно бути ультразвукове обстеження, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, комп’ютерна томографія, за показаннями – трепан-біопсія підшлункової залози, дослідження онкомаркера СА19-9, зовнішнє дренування рідинних утворень з наступною черездренажною контрастною фістулографією. 8. З урахуванням достатньо високої специфічності (94,8 %) і чутливості (46,6 %) онкомаркер СА19-9 повинен використовуватися у диференційній діагностиці хронічного панкреатиту та раку підшлункової залози. 9. В хронічному періоді панкреатиту стійкий больовий синдром на тлі панкреатичної протокової гіпертензії з ділятацією головного панкреатичного протоку і вмістом фекальної еластази-1 від 50 до 200 мкг/г, синдром механічної жовтяниці, хронічна псевдокиста підшлункової залози або панкреатичний абсцес, післяопераційна зовнішня панкреатична нориця, яка з’єднується з головним панкреатичним протоком, є показаннями до виконання операції. При відсутності біліарної і панкреатичної протокової гіпертензії, псевдокисти підшлункової залози або абсцеса і вмісті фекальної еластази-1 менше 50 мкг/г або більше 200 мкг/г показана консервативна терапія. 10. В хронічному періоді панкреатиту резекційну операцію слід виконувати за суворими показаннями, оскільки у віддалені терміни відмічається погіршення екзо- та ендокринної функції підшлункової залози у 90 % хворих. Тому, показаннями до її виконання є наявність псевдокисти підшлункової залози або зовнішньої панкреатичної нориці хвоста підшлункової залози, які з’єднуютья з головним панкреатичним протоком. 11. У неоперованих хворих після одноразово перенесеного тяжкого гострого панкреатиту порушення екзокринної функції підшлункової залози виникає лише в 4,8 % випадків, а у оперованих – визначається об’ємом видаленої частини підшлункової залози. 12. Дисоціація між екзокринною недостатністю та її клінічними проявами у вигляді синдромів мальабсорбції і мальдигестії обумовлює необхідність об’єктивної оцінки екзокринної функції підшлункової залози за результатами вмісту фекальної еластази-1 з метою призначення адекватної дози ферментзамісних препаратів і проведення терапії ”за вимогою”. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Рязанов Д.Ю. Эффективность антибактериальной битерапии при инфицированном остром панкреатите // Запорожский медицинский журнал. – 2003. - №2-3. – С. 46-48. Рязанов Д.Ю. Комбіноване застосування сандостатину і фторурацилу в лікуванні хворих на гострий панкреатит // Одеський медичний журнал. – 2003. - №5(79). – С. 88-90. Рязанов Д.Ю. Сравнительная оценка морфологических методов верификации патологии поджелудочной железы // Врачебная практика. – 2003. - №6. – С. 20-22. Рязанов Д.Ю. Значення трепан-біопсії у диференційній діагностиці хронічного панкреатиту та раку підшлункової залози // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2004. - №8(1). – С. 297-299. Рязанов Д.Ю. Этапные лечебно-диагностические вмешательства при остром панкреатите и его осложнениях // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. праць ЗМАПО. – Запоріжжя, 2004. – Вип. 66. – С. 294-300. Рязанов Д.Ю. Застосування октрестатину в лікуванні хворих на гострий панкреатит // Клін. хірургія. – 2005. - №9. – С. 15-17. Рязанов Д.Ю. Изменение внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы при панкреатите // Клін. хірургія. – 2005. - №10. – С. 19-22. Рязанов Д.Ю. Стандарти діагностики та хірургічного лікування хронічного панкреатиту // Вісник Вінницького Національного медичного університету. – 2005. - №9(2). – С. 303-307. Рязанов Д.Ю. Значение классификационных признаков в стандартизации хирургического лечения хронического панкреатита // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Сб. тр. Крымского мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. – Симферополь, 2005. – Т. 141, Ч.\/. – С. 159-163. Рязанов Д.Ю. Инструментальная диагностика в хирургическом лечении панкреатита // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2005. - Т. 6, №3. – С. 420-423. Принципы лечения острого панкреатита на этапах развития его осложнений / В.Г. Ярешко, Д.Ю. Рязанов, С.Г. Живица, В.В. Мартаков // Хірургія України. – 2002. - №3. – С. 67-68. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю. Стартовая эмпирическая деэскалационная антибактериальная терапия инфицированного острого панкреатита // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Зб. наук. праць. – Запоріжжя: ЗДМУ, 2003. – Вип. 9. – С. 192-198. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю. Клиническое значение и особенности хирургического лечения распространённых форм панкреатической инфекции // Вісник морськ. мед. – 2003. - №2(21). - С. 362-366. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю. Значение тонкоигольной пункции под ультразвуковым контролем в диагностике и лечении инфицированных форм острого панкреатита // Проблеми екології та медицини. – 2003. - Т. 7, №3-4. – С. 52-55. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю. Визначення ролі малоінвазивних методів в діагностиці і лікуванні панкреонекрозу // Шпитальна хірургія. – 2004. - №2. – С. 90-93. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю. Клиническое значение онкомаркера СА19-9 в дифференциальной диагностике хронического панкреатита и рака поджелудочной железы // Таврический медико-биологический вестник. – 2004. – Т. 7, №2. – С. 176-178. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю. Стандартные протоколы диагностики и хирургического лечения острого панкреатита // Експериментальна і клінічна медицина. – 2004. - №3. – С. 100-103. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю. Хірургічне лікування псевдокист підшлункової залози // Зб. наук. ст. співробітн. КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ: КМАПО, 2004. - Вип. 13. – Кн.№2. – С. 40-44. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю., Федусенко О.А. Комп’ютерна томографія з позиції стандартів діагностики і лікування гострого панкреатиту // Клін. хірургія. – 2005. - №2. – С. 20-23. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю., Бамбызов Л.М. Эндовидеолапароскопические вмешательства в диагностике и лечении острого билиарного панкреатита // Хірургія України. – 2005. - №1(13). – С. 152-154. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю. Клиническое обоснование классификации острого панкреатита и его осложнений // Хірургія України. – 2005. - №3(15). – С. 83-86. Рязанов Д.Ю. Непосредственные результаты лечения больных панкреатитом // Зб. наук. ст. присвяч. 75-річному ювілею ЗДІУЛ. – Запоріжжя: ЗДІУЛ, 2001. – С. 107-108. Пути улучшения диагностики рака поджелудочной железы / В.Г. Ярешко, Д.Ю. Рязанов, А.Е. Сиротенко и др. // Матеріали 10 з’їзду онкологів України. – Київ, 2001. – С. 143. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю. Результаты лечения больных панкретатитом // Тези Всеукраїнської конференції за міжнародною участю ”Актуальні проблеми відновлювальної хірургії”. – Запоріжжя: ЗДМУ, 2001. – С. 134-135. Некоторые аспекты абдоминального сепсиса при панкреонекрозе / С.Д. Шаповал, Н.А. Ярешко, С.А. Сицинский, Д.Ю. Рязанов и др. // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. – Тернопіль, 2002. – Т.1.–С. 327-329. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю. Тактика хирургического лечения хронического панкреатита // Клін. хірургія. – 2002. - №5-6. – С. 55-56. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю. Минимальноинвазивные технологии в лечении острого панкреатита // Зб. наук. ст. ЗДІУЛ. – Запоріжжя: Дике поле, 2002. – С. 310-313. Тактика и результаты лечения больных острым панкреатитом / В.Г. Ярешко, Д.Ю. Рязанов, А.И. Пакета, П.И. Попов // Клін. хірургія. – 2003. - №1. – С. 38-39. Совершенствование лечебно-диагностических подходов в хирургии рака поджелудочной железы / В.Г. Ярешко, С.Г. Живица, Д.Ю. Рязанов и др. // Клін. хірургія. – 2003. - №1. – С. 67. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю. Малоинвазивные технологии в лечении острого панкреатита // Сб. тезисов межобл. науч.-практич. конф. посв. 80-летию А.Ф. Греджева. – Донецк, 2003. – С. 52. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю. Хирургические аспекты классификации хронического панкреатита // Матеріали 21 з’їзду хірургів України. – Запоріжжя, 2005. – Т.1. – С. 308-309. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю. Клінічні і тактичні особливості діагностики та лікування гострого панкреатиту: Метод. рекомендації. – Запоріжжя, 2004. – 19 с. Деклараційний патент 54986А Україна. МПК 7 А61В17/00. Хірургічний спосіб лікування панкреонекрозу / Д.Ю. Рязанов (Україна). – Заявлено 07.06.02; Опубл. 17.03.03, Бюл. №3. Деклараційний патент 54985А Україна. МПК 7 А61В17/00. Хірургічний спосіб лікування псевдокисти підшлункової залози / В.Г. Ярешко, Д.Ю. Рязанов, Л.М. Бамбизов, С.Г. Живиця (Україна). – Заявлено 07.06.02; Опубл. 17.03.03, Бюл. №3. Деклараційний патент 62432А Україна. МПК 7 А61В17/00. Спосіб лікування непрохідності інтрапанкреатичного відділу загальної жовчної протоки при хронічному панкреатиті або злоякісних пухлинах голівки підшлункової залози / В.Г. Ярешко, Д.Ю. Рязанов, Л.М. Бамбизов (Україна). – Заявлено 24.03.03; Опубл. 15.12.03, Бюл. №12. Деклараційний патент 4785 Україна. МПК 7 А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування панкреонекрозу у сполученні з калькульозним холециститом / В.Г. Ярешко, Д.Ю. Рязанов (Україна). – Заявлено 26.03.04; Опубл. 15.02.05, Бюл. №2. Деклараційний патент 5541 Україна. МПК 7 А61В17/00. Хірургічний спосіб лікування флегмони заочеревинного простору / В.Г. Ярешко, Д.Ю. Рязанов (Україна). – Заявлено 15.07.04; Опубл. 15.03.05, Бюл. №3. Деклараційний патент 10802 Україна. МПК 7 А61В17/00. Хірургічний спосіб лікування хронічного панкреатиту, ускладненого кистою / В.Г. Ярешко, Д.Ю. Рязанов, С.Г. Живиця (Україна). – Заявлено 29.06.05; Опубл. 15.11.05, Бюл. №11. Рязанов Д.Ю. Стандартні протоколи інструментальної діагностики і лікування гострого панкреатиту та його ускладнень // Інформаційний лист. - Київ, Укрмедпатентінформ МОЗ України. - 2005. - №76. АНОТАЦІЯ Рязанов Д.Ю. Діагностика та хірургічне лікування панкреатиту на етапах розвитку його ускладнень. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. Запорізька медична академія післядипломної освіти, Запоріжжя, 2006. В дисертаційній роботі представлені результати діагностики та хірургічного лікування ускладнень панкреатиту. Розроблені нові етапні операції з застосуванням ендовідеолапароскопічних технологій та інтервенційної сонографії, які забезпечують збереження анатомічної цілісності підшлункової залози та її функції. Розроблені робочі клінічна класифікація панкреатиту у гострому періоді, а також хірургічна класифікація ускладнень у хронічному періоді панкреатиту. Створені стандартний протокол і алгоритм діагностики та хірургічного лікування в гострому та хронічному періодах панкреатиту. Доведені переваги запропонованої тактики і способів діагностики та лікування ускладнень панкреатиту у порівнянні з традиційними, що виявляється у зниженні летальності, післяопераційних ускладнень, повторних операцій в обох періодах, рецидивів – у хронічному періоді панкреатиту, а також покращенні якості життя, збереженні функції підшлункової залози. Ключові слова: панкреатит, ускладнення, діагностика, хірургічне лікування. АННОТАЦИЯ Рязанов Д.Ю. Диагностика и хирургическое лечение панкреатита на этапах развития его осложнений. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Запорожская медицинская академия последипломного образования, Запорожье, 2006. В диссертационной работе представлены результаты диагностики и хирургического лечения осложнений панкреатита в остром и хроническом периодах заболевания, которые базируются на разработанных новых классификационных определениях и представлены в виде стандартных протоколов, отражающих этиологию заболевания, необходимые диагностические процедуры в динамике, показания к консервативному и оперативному лечению, способ операции, индивидуальные сроки их выполнения, показания к повторным вмешательствам. На основании комплексной оценки клинических проявлений осложнений панкреатита, изучения видового состава и чувствительности микрофлоры, предложенных способов консервативной терапии как в неинфицированной, так и в инфицированной фазе панкреатита, в частности, комбинированного применения ингибиторов секреции ПЖ, комбинированной эмпирической антибактериальной битерапии, разработанного стандартного протокола и алгоритма применения компьютерной томографии, разработанных новых этапных способах хирургического лечения с применением малоинвазивных и традиционных способов созданы стандартный протокол и алгоритм диагностики и хирургического лечения в остром периоде заболевания. На основании исследования чувствительности методов дооперационной морфологической верификации патологии поджелудочной железы, применения иммуноферментного анализа, комплексного инструментального обследования и изучения её внешне- и внутрисекреторной функции разработаны стандартный протокол и алгоритм диагностики и лечения осложнений в хроническом периоде панкреатита, показания и выбор способа операции с учётом состояния протоковой системы печени и поджелудочной железы, функции последней. Установлено, что определение содержания ФЭ-1 позволяет оценить соответствие функции ПЖ её морфологическим изменениям и в совокупности с данными инструментального обследования определяет показания к дренирующим операциям, а разработанный двухэтапный способ лечения панкреатита, осложнённого хронической кистой, связанной с главным панкреатическим протоком, позволяет выполнять внутреннее дренирование долевых протоков ПЖ высшего порядка и отказаться от выполнения цистодигестивных соустий. Показано, что выбор способа операции определяет изменение внешнесекреторной и внутрисекреторной функции ПЖ. Разработаны новые органо- и функциональнощадящие оперативные вмешательства с применением эндовидеолапароскопических технологий и интервенционной сонографии, которые позволяют реализовать принцип этапного лечения осложнений панкреатита, избежать выполнения травматичных операций, обеспечить сохранение анатомической целостности поджелудочной железы и её функции в отдалённом периоде. Разработаны рабочие клиническая классификация панкреатита в остром периоде, а также хирургическая классификация осложнений панкреатита в хроническом периоде заболевания, которые позволяют унифицировать клинические понятия и термины, стандартизировать методы диагностики, показания и способы лечения. На основании изучения непосредственных и отдалённых результатов путём инструментального обследования, количественного иммуноферментного определения фекальной эластазы-1 и С-пептида, изучения интегрального показателя качества жизни доказаны достоверные преимущества предложенных принципов и способов диагностики и лечения осложнений панкреатита в сравнении с традиционными, что выражается в снижении летальности, частоты послеоперационных осложнений и повторных операций в обоих периодах, рецидивов – в хроническом периоде панкреатита, а также улучшении качества жизни, сохранении внешнесекреторной и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Ключевые слова: панкреатит, осложнения, диагностика, хирургическое лечение. SUMMARY Ryazanov D.Y. Diagnostic and surgical treatment pancreatitis at stages of progressing of its complications. – Manuscript. The dissertation for degree of the doctor of medical sciences, speciality 14.01.03 – surgery. - Zaporozhye medical academy for postgraduate education, Zaporozhye, 2006. The thesis presents the results of the diagnostics and surgical treatment of the complications pancreatitis. The newly developed phased operations with the use of endovideolaparoscopic technologies and interventional sonography provide preservation of anatomic integrity and function of pancreas. The working clinical classification of pancreatitis in acute state and the surgical classification of complications in chronic pancreatitis are developed. The standard protocol and the algorythm of diagnostics and surgical treatment in acute and chronic pancreatitis are created. The offered tactics and the means of diagnostics and treatment of the pancreatitis coplications are proved to be more advantageous in comparison with traditional ones. This becomes evident due to the decrease of lethality, postoperative complications reoperations on both periods, relapses – in chronical period of pancreatitis, as well as in increasing of the quality of life and preservation of the function of pancreas. Key words: pancreatitis, complications, diagnostics, surgical treatment. PAGE 1

Похожие записи