.

Хірургічне лікування хворих на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3140
Скачать документ

Міністерство охорони здоров’я України

Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупика

КОСОВАН ВІКТОР МИКОЛАЙОВИЧ

УДК- 616.441-006-089-0.72.1

Відеоендоскопічні втручання в хірургічному лікуванні вузлової
доброякісної патології щитоподібної залози

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ-2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ
України

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України,

лауреат Державної премії України, доктор

медичних наук, професор Грубнік

Володимир Володимирович, Одеський

державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри хірургічних хвороб

з післядипломною підготовкою

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, Черенько Сергій

Макарович, Український науково-практичний

центр ендокринної хірургії, трансплантації

ендокринних органів і тканин МОЗ України,

керівник хірургічного відділу;

доктор медичних наук, професор Шідловський

Віктор Олександрович, Тернопільський державний медичний

університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської хірургії

з курсом дитячої хірургії.

Провідна установа: Львівський національний медичний університет ім.
Данила Галицького

Захист відбудеться 27 квітня 2005 року о 12.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради

Д 26.613.08 у Київській державній медичній академії післядипломної
освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської державної
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (04112, м. Київ,
Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 25 березня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
М.М. Гвоздяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема хірургічного лікування вузлового зобу
являється дуже важливою, так як вузловий зоб – одне із самих
розповсюджених захворювань ЩЗ. За літературними даними та даними ВООЗ
при ООН, вузловим зобом хворіє більше 400 мільйонів людей, що складає
до 7 % населення Земної кулі (Балаболкин М.И., 1998; Литовченко Ю.С. та
співавт., 1994).

Особлива увага приділяється проблемі вузлових утворень ЩЗ в Україні
після Чорнобильської катастрофи, насамперед, із-за впливу радіації на ЩЗ
радіонуклеотидів йоду. Останні є одним із поражаючих факторів, які
визначають медичні наслідки аварії (Афанасьєва Н.І. та співавт., 1994,
1996, 1997; Гладка Л.Ю., 1998; Иркин И.В., 2001; Короленко Г.С. та
співавт., 1993; Кучеренко Е.О., 1997; Ткаченко Г.І. та співавт., 1994;
Токарчук Н.І., 1998).

Другим фактором, який впливає на розповсюдженність вузлових утворень ЩЗ,
є помірний дефіцит йоду в воді, грунтах та харчових продуктах. Україна
географічно відноситься до зони з помірним йодним дефіцитом (Кіторага
Н.Ф. та співавт., 1998; Литовченко Ю.С. та співавт., 1994; Лукавецький
О.В та співавт., 1997; Погорелов А.В.,1998; Чернобрив А.Д.,2001).

Методики оперативних втручань на ЩЗ, запропоновані Кохером, Микуличем,
Ніколаєвим та іншими, зостаються незмінними на протязі десятків років
та зазнають лише незначних змін і поліпшень (Черенько С.М., 1998;
Комісаренко І.В та співавт., 2000;).

Досягнення останніх років у відеоендоскопічній хірургії відкрили нові
можливості для проведення ВЕВ на залозах шиї (Bellantone R. et al.,
1999; Gagner M. et al., 1996, 1997, 1999, 2001; Cougard P. et al., 1998;
Henry J.F. et al., 1999, 2003; Miccoli P., et al., 2001; Shimizu K. et
al., 1998, 1999, 2000). Основними перевагами відеоендоскопічних доступів
до ендокринних залоз шиї є значно поліпшений косметичний результат, а
також можливість проведення діагностичної відеоендоскопії та біопсії,
незначна травматичність операції та значне скорочення строків
стаціонарного лікування та реабілітації.

Таким чином, питання розробки нових методик оперативних втручань на ЩЗ з
використанням нових хірургічних технологій, технічних особливостей
операцій, їх інструментального оснащення, розробки та вивчення методик
профілактики інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, а також
результатів операцій – являються актуальними та своєчасними.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертація
виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри хірургічних
хвороб з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного
університету і є фрагментом планової науково-дослідницької теми:
“Розробка принципів функціональних органозберігаючих операцій на органах
грудної і черевної порожнини, кінцівках із застосуванням ендоскопічної,
ультразвукової і лазерної техніки ” (№ державної реєстрації
0199U004333). Автором особисто виконано її розділ: “Розробка нових
ендоскопічних операцій при доброякісних захворюваннях щитоподібної
залози”, що викладено у матеріалах дисертаційної роботи.

Мета і задачі дослідження. Підвищити ефективність хірургічного лікування
хворих з вузловою доброякісною патологією ЩЗ шляхом удосконалення
існуючих та втілення нових хірургічних технологій.

Для досягнення наміченої мети були поставлені такі задачі:

1. Розробити покази для проведення ВЕВ при доброякісній вузловій
патології ЩЗ.

2. Розробити методики виконання ВЕВ на ЩЗ з використанням різноманітних
доступів та використанням нових інструментів.

3. Удосконалити методику проведення біполярної електрокоагуляції
кровоносних судин ЩЗ при проведенні традиційних та ВЕВ.

4. Розробити комплекс технічних прийомів та методик для профілактики
інтраопераційного пошкодження кровоноснихх судин, зворотнього та
верхнього гортанних нервів та зменшення післяопераційних ускладнень.

5. Провести порівнювальний аналіз результатів оперативного лікування
хворих з вузловою доброякісною патологією ЩЗ з використанням традиційної
методики та ВЕВ, перебігу раннього та віддаленого післяопераційного
періодів.

Об’єкт дослідження – вузлова доброякісна патологія ЩЗ.

Предмет дослідження – хірургічне лікування доброякісної вузлової
патології ЩЗ з використанням традиційних та ВЕВ.

Методи дослідження – для досягнення поставленої мети в роботі
використані традиційні клініко-лабораторні, імуноферментні (дослідження
рівня гормонів ЩЗ), інструментальні, радіоізотопні, цитологічні та
морфологічні дослідження та статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше з врахуванням
анатомотопографічних даних обгрунтована можливість проведення ВЕВ на ЩЗ.

Вперше в Україні використано нові методики та вивчено результати
проведення ВЕВ при вузловій доброякісній патології ЩЗ.

Вперше розроблено методики профілактики інтраопераційних пошкоджень
верхніх та зворотніх нервів та навкілщитоподібних залоз.

Вперше вивчено перебіг раннього післяопераційного періоду та віддалених
результатів після проведених ВЕВ при вузловій доброякісній патології ЩЗ.

Вперше проведена порівнювальна оцінка результатів використання
традиційних та ВЕВ при вузловій доброякісній патології ЩЗ.

Доведено, що при проведенні ВЕВ на ЩЗ при вузловій доброякісній
патології термін перебування в стаціонарі скорочується в 2,2 рази,
терміни трудової та соціальної реабілітації в 1,7 разів, значно
покращено косметичні результати операції.

Практичне значення отриманих результатів. Вперше в Україні пропонується
новий науково обґрунтований спосіб проведення оперативних втручань на
ЩЗ при її вузловій доброякісній патології з використанням
відеоендоскопічних технологій.

У дисертації розроблені покази та протипокази щодо проведення ВЕВ при
вузловій доброякісній патології ЩЗ.

Вперше в Україні використана оригінальна методика проведення ВЕВ на ЩЗ з
використанням спеціально виготовленого інструментарію.

Вдосконалено методику проведення біполярної електрокоагуляції
кровоносних судин, що дозволило використати її при проведенні як
традиційних так і ендоскопічних операцій на ЩЗ.

Обгрунтовано технічні прийоми, які дозволяють запобігти виникненню
інтраопераційних ускладнень при проведенні ВЕВ на ЩЗ, та запропоновано
методики, направлені на зниження частоти післяопераційних ускладнень.

Результати роботи впроваджено в лікувальний процес хірургічних відділень
Одеської обласної клінічної лікарні та Одеської міської лікарні №2, а
також використовуються для навчання студентів, лікарів-інтернів та
курсантів факультету вдосконалення Одеського дежавного медичного
університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертант сформулював мету і задачі
дослідження, здійснив комплексне лікування хворих з вузловою
доброякісною патологією ЩЗ, самостійно здійснив (2\3 всіх операцій) і
брав участь у хірургічних втручаннях, проведених у рамках дослідження;
провів аналіз отриманих даних, написав усі розділи дисертації. Висновки
та практичні рекомендації сформулював при консультативному редагуванні
наукового керівника.

Дисертантом у співавторстві розроблено та запропоновано новий пристрій
для проведення відеоендоскопічних операцій на ЩЗ та спосіб його
використання, що дозволяє проводити відеоендоскопічну операцію без
застосування газу та використовувати його в пацієнтів з ожирінням та
“короткою шиєю”; удосконалено пінцет для проведення гемостазу на судинах
малого та середнього діаметрів, що дозволило використовувати його при
проведені як традиційних так і ВЕВ; розроблено спосіб обробки порожнини
при проведені ВЕВ на ЩЗ, що дозволило значно зменшити кількість виділень
з рани та зменшити строки їх знаходження в стаціонарі; запропоновано
оригінальне розташування інструментів при проведенні ВЕВ на ЩЗ, що
дозволяє чітко орієнтуватися в анатомічних структурах шиї та запобігти
ряду інтраопераційних ускладнень. На запропоновані пристрої та методи
одержано 3 деклараційні патенти України на винаходи.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень оприлюднені на
науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургічної
ендокринології” (м. Одеса, 2001), ІІ Українському конгресі по
мінімальній інвазивній та ендоскопічній хірургії (м. Київ, 2001), VI
з’їзді ендокринологів України (м. Київ, 2001), міжнародній
науково-практичній конференції “Малоівазивна хірургія без кордонів” (м.
Тернопіль, 2001), науково-практичній конференції “Теорія та практика
діагностики і лікування первинного гіперпаратиреоза” (м. Київ, 2001),
науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю з дня народження
проф. Скрипниченко Д.Ф. (м. Київ, 2001), ХХ з’їзді хірургів України (м.
Тернопіль, 2002), Х Конгресі Європейської Асоціації ендоскопічних
хірургів (м. Лісабон, Португалія, 2002), науково-практичній конференції
з міжнародною участю “Лапароскопічна хірургія ХХI століття”, (м.
Одеса, 2002), науково-практичній конференції з міжнародною участю
“Вузлові форми зобу. Сучасні методи діагностики та лікування”, (м. Київ,
2002), науково-практичній конференції “Нове в хірургії ХХІ століття”
(м. Київ, 2003), республіканській науково-практичній конференції з
міжнародною участю “Актуальні питання патології щитоподібної залози.
Хірургічний підхід до лікування”, (м. Київ, 2003), ХI Конгресі
Європейської Асоціації ендоскопічних хірургів (м. Глазго, Шотландія,
2003), республіканській науково-практичній конференції, присвяченій
пам’яті І.І. Сухарєва (м. Київ, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, з
яких 7 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 з них –
самостійні праці. Опубліковано 6 тез доповідей на міжнародних та
республіканських науково-практичних конференціях, конгресах та з’їздах.
Оформлено та одержано 3 деклараційних патенти України на винаходи.

Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, п’яти розділів
(огляд літератури, методи дослідження і загальна характеристика хворих,
два розділи власних досліджень, аналіз і узагальнення результатів
досліджень), висновків, списку використаних джерел літератури (176
бібліографічних описів) і додатків. Текст викладено на 139 сторінках,
ілюстрований 20 таблицями і 16 рисунками. Список використаних джерел
літератури викладено на 17 та додатки – на 9 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для виконання поставлених у роботі
завдань досліджено результати лікування 157 хворих з вузловою
доброякісною патологією ЩЗ. Із них у 76 (48,4 %) хворих (перша група)
були виконані ВЕВ на ЩЗ, а в 81 (51,6 %) хворого (друга група)
оперативне втручання виконано з традиційного доступу по Кохеру. В
роботі використані дві методики ВЕВ на ЩЗ:

1. ВЕВ через трьохтроакарний доступ у 34 (44,74%) пацієнтів.

2. Відеоасистоване втручання (ВАВ) на ЩЗ в 42 (55,26%) пацієнтів.

Всі оперативні втручання виконувались під загальним знеболюванням.

Вік хворих складав від 16 до 70 років. В першій групі було 5 (6,5%)
чоловіків та 71 (93,5%) жінок, а в другій – 9 (11,1%) чоловіків та 72
(88,8%) жінок.

Групи були ідентичними за об’ємами долей та вузлів ЩЗ, функціональною
гормональною активністю ЩЗ та наявністю супутньої патології.

Стандартним об’ємом проведення операції при ВЕВ та втручаннях із
доступу Кохера була геміструмектомія.

Показами для проведення хірургічних втручань на ЩЗ в нашому дослідженні
були слідуючі критерії:

наявність в одній із долей ЩЗ солітарного вузла в 27 (35,53%) хворих I
групи та 26 (32,09%) II групи;

наявність в межах однієї долі двух та більше вузлів в 11 (14,47%)
пацієнтів I групи та 13 (16,05%) пацієнтів II групи;

збільшення вузла ЩЗ в об’ємі за даними УЗД на 0,5 см3 за 6 місяців у
25 (32,8%) пацієнтів I групи та 32 (39,51%) – II групи;

наявність в одній із долей ЩЗ аденоми (включаючи токсичну) в 8 (10,53%)
пацієнтів I групи та 8 (9,88%) – II групи;

вузловий зоб з кістозними включеннями (до 4 см3) в 5 (6,58%) пацієнтів I
групи та 2 (2,47%) – II групи.

Критерії відбору хворих для проведення ВЕВ аналогічні у багатьох
авторів. З накопиченням досвіду ці критерії значно розширюються та
використовуються не тільки при виконанні гемитиреоїдектомій, але й
тиреоїдектомій при доброякісних захворюваннях (Gagner M. et al., 2001;
Henry J.F. et al., 1999; Ikeda Y. et al., 2001), а також при наявності
злоякісних пухлин ЩЗ (Henry J.F. et al., 1999, 2003; Shimizu K., 1998,
1999, 2000).

Протипоказаннями до ВЕВ вважали:

підтверджений клінічно та лабораторно тиреоїдит;

гострі запалювальні захворювання ЩЗ;

верифікований (або підозра) при ТАПБ рак ЩЗ;

аномальне розташування ЩЗ;

перенесені раніше операції на шиї.

Слідує відмітити, що спочатку перша група складалась з 81 хворого, а
друга група з 85 хворих. У 6 (7,41%) пацієнтів першої та 4 (4,71%)
пацієнтів другої групи під час інтраопераційного цитологічного та
гістологічного досліджень було діагностовано дифференційований рак ЩЗ, в
зв’язку з чим цим пацієнтам було змінено план операції до обсягу
відкритої тиреоїдектомії. Після чого ці пацієнти були виключені з
матеріалів дисертаційної роботи. Слідує відмітити, що у 6 (7,89%)
пацієнтів, які спочатку входили до першої групи відеоендоскопічне
виручання стало діагностичним етапом перед виконанням радикального
втручання. Після цього перша група була представлена 76 пацієнтами, а
друга – 81 пацієнтом.

Передопераційне обстеження пацієнтів з вузловою патологією ЩЗ включало:
загальноклінічні дослідження крові та сечі; вивченя рівня гормонів
(тироксин, трийодтиронін, ТТГ), яке проводилось на імуноферментному
аналізаторі “Stat fax 303 plus, Awareness technology inc. 1997” з
набором реактивів для визначення рівня гормонів – “Иммунотех” (Росія);
радіоізотопна сцинтіграфія; ультразвукове дослідження сканерами типу
“Aloka-500”, “Aloka-650”, які працюють в режимі реального часу та
укомплектовані електорнним датчиком з робочою частотою 7,5 мГц; об’єм
долей ЩЗ вираховували по методу Brunn; за день до операції виконувалась
ТАПБ під контролем УЗД з послідуючим фарбуванням одержаного пунктату за
методикою Мей-Грюнвальда-Гимза; всім хворим до та на 3-4 добу після
оперативного втручання виконувалась непряма ларингоскопія з вивченням
моторики голосових зв’язок. Неінформативні випадки результатів ТАПБ з
дослідження виключали. Для оперативного втручання відбирались лише
хворі, у яких, за даними ТАПБ, була відсутність (або відсутня підозра)
злоякісного новоутворення;

Під час операції всім хворим виконувалось термінове цитологічне та
гістологічне (по замороженим препаратам) дослідження видалених з долею
ЩЗ вузлів. Проводилось хронометрування операційного часу при проведені
як ВЕВ так і традиційних втручань. Вивчались можливості та ефективність
проведення інтраопераційного гемостазу як за традиційними методиками так
і за запропонованими вдосконаленими.

Обстеження пацієнтів у ранньому та віддаленому післяопераційному періоді
проводили методом анкетування. Вивчались суб’єктивні та об’єктивні
ознаки перебігу післяопераційного періоду: вираженість больового
синдрому, тембр голосу та результати ларингоскопії, кількість
виділяємого з рани (як при звичайному ВЕВ так і при обробці остаточної
порожнини YAG-лазером), рівень гормонів ЩЗ, УЗД долі ЩЗ, терміни
перебування в стаціонарі та знаходження на амбулаторному лікуванні.
Проводилась чітка реєстрація та розбір ускладнень, які виникли в
післяопераційному періоді. Вивчався рівень гормонів ЩЗ з послідуючою
медикаментозною корекцією гіпотиреозу на протязі 3 років.

Всі отримані результати обробляли за допомогою загальноприйнятих у
медико-біологічних дослідженнях параметричних і непараметричних методів
статистичного аналізу (Сепетлієв Д., 1968; Гублєр Е.В., Генкін О.О.,
1973; Буреш Я. та ін., 1991).

Результати спостережень і лабораторних досліджень піддавали обробці на
основі закону нормального розподілу випадкових помилок. Перераховані
вище програми складені в пакеті MATLAB. Статистичну обробку здійснювали
на персональному комп’ютері IBM PС/AT за допомогою програми
статистичного аналізу.

Результати дослідження. На данний час запропоновані відеоендоскопічнні
доступи до ЩЗ як на самій шиї (Henry J.F. et al., 1999; Bellantone R. et
al., 1999; Miccoli P. et al., 2000, 2001; Naitoh T. et al., 1998), так
із попередугрудинного [Ishii S. et al., 1998; Ohgami M. et al., 2000),
підключичного (Shimizu K. et al., 1998, 1999, 2000), підпахвинного
(Ikeda Y. et al., 2000), ретромамарного та субареолярного (Bellantone
R. et al., 1999) доступів. Найбільш поширеним є виконання
відеоендоскопічного втручання на ЩЗ з шийного доступу з використанням
трьох троакарів та вуглекислого газу (Bellantone R. et al., 1999; Gagner
M. et al., 1996, 1997, 1999, 2001; Cougard P. et al., 1998; Henry J.F.
et до ЩЗ al., 1999, 2003; Miccoli P. et al., 2001) або механічним
ліфтингом (Shimizu K. et al., 1998, 2000) та відеоасистованого доступу
(Bellantone R. et al., 1999; Miccoli P. et al., 1997. 2000; Shimizu K.
et al., 1998). Вивчались результати використання двух методик ВЕВ при
вузловій доброякісній патології ЩЗ. У зарубіжній літературі описано ряд
оперативних доступів до ЩЗ, які мають ряд переваг та недоліків.
Запропонована нами схема розташування інструментів на шиї, на наш
погляд, є оптимальною для проведення втручання в об’ємі
гемиструмектомії.

Використання трьохтроакарного доступу на шиї. Перший розтин для троакара
5 мм виконували на 2 см вище яремної вирізки грудини. Другий розтин для
троакара 3 мм виконували по медіальному краю
грудинноключичнососцеподібного м’яза між нижньою та середньою її
частинами, що відповідає рівню перстнеподібного хряща. Третій розтин для
троакара 3 мм виконували також по медіальному краю
грудинноключичнососцеподібного м’яза між верхньою та середньою її
частинами, що відповідає рівню верхнього краю щитоподібного хряща.

Після виконання доступу та створення робочої порожнини в 28 (82,35%)
хворих за допомогою введення вуглекислого газу та в 6 (17,65%) випадках
за допомогою пристрою для підтримки робочої порожнини, так званий
механічний ліфтинг (Патент № 2002087076), виділяли середню щитоподібну
вену долі ЩЗ. Використання цього пристрою було доцільним у хворих з
ожирінням та “короткою шиєю”.

Після перетину середньої щитоподібної вени виділяли та перетинали нижню
гілку нижньої щитоподібної артерії та вени. Після їх перетину
мобілізували верхній полюс ЩЗ. Верхню щитоподібну артерію та вену
виділяли в місці поділу їх на передню та задню гілки та виконували
гемостаз безпосередньо в місцях входження їх в ЩЗ або в місці поділу
артерії та вени на дві гілки. Така методика роздільного перетину
верхньої щитоподібної артерії у самого вхождення її в тканину ЩЗ
дозволила уникнути пошкодження зовнішньої гілки верхнього гортанного
нерву. При повній мобілізації верхнього полюсу за допомогою диссектора
виконували розшарування парієтальної фасції з метою пошуку верхньої
навкілщитоподібної залози. При її ідентифікації проводили її відділення
від видаляємої долі ЩЗ для збереження.У подальшому виконувались
візуалізація та виділення верхньої гілки нижньої щитоподібної артерії
та вени з подальшим їх перетином. Іменно на цьому етапі виникала
необхідність чітко ідентифікувати зворотній нерв для запобігання його
пошкодження. Виконуючи диссекцію парієтальної фасції в ділянці нижнього
полюсу виділяли нижню нвкілщитоподібну залозу, зберігаючи її кровоносні
судини.

За допомогою діатермічних ножиць перетинали підвішуючу зв’язку Бері
(листок 4 фасції шиї, що щільно прилягає до трахеї). Піднімаючи долю
залози вверх, перетинали її разом з перешийком від протилежної долі за
допомогою біполярного електрокоагулятора.

Тканина перешийка перетиналась невеликими порціями до одержання тонкого
струпа на оставленій тканині ЩЗ. Видалену долю поміщали в поліетиленовий
або латексний пакети, розтинали на невеликі частини та витягали через 5
мм розтин над яремною вирізкою грудини.

Проведення ВЕВ з використанням методу відеоасистенції.

Розтин шкіри, підшкірної клітковини та поверхневого мяза шиї на протязі
2-2,5 см виконувався на 2 см вище яремної вирізки грудини. Марлевим
тугим шариком на зажимі тупим шляхом формували порожнину з необхідної
для втручання сторони в spatium previscerale. Після чого в рану вводився
ендоскоп та інструменти.

Виділялась та після гемостазу перетиналась середня щитоподібна вена, що
дозволяло збільшити мобільність долі. Потім виділялась та перетиналась
нижня гілка нижньої щитоподібної артерії.

Після чого виділялась та перетиналась верхня щитоподібна артерія. Як і
при втручанні з використанням трьох троакарів, перетинання верхньої
щитоподібної артерії проводтилось як можна ближче до тканини ЩЗ, по
можливості в місці її розділу на гілки перед входженням в верхній полюс
ЩЗ, що дозволяло запобігти пошкодженню зовнішньої гілки верхнього
гортанного нерву. Слідуючим етапом виділялась та перетиналась верхня
гілка нижньої щитоподібної артерії. При цьому також ідентифікували
зворотній нерв на ділянці від нижнього полюсу ЩЗ до місця входження в
гортань між перстнеподібним та щитоподібним хрящами.

Під час виділення верхнього та нижнього полюсів ідентифікувались та
зберігались навкілщитоподібні залози. На останньому етапі операції
відділяли ЩЗ від трахеї, перетинаючи звязку Бері. Після цього за
допомогою біполярного електрокоагулятора перетинали перешийок ЩЗ.
Виділена доля видалялась через розтин.

4

i

i

E

4

E

?E

B?Ue$

~

I

??????????ції – 78±15 хвилин (РПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ВАВ - відеоасистоване втручання ВЕВ – відеоендоскопічне втручання НЩЗ – навкілщитоподібна залоза ТАПБ – тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія УЗД – ультразвукове дослідження ЩЗ – щитоподібна залоза

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020