Міністерство охорони здоров’я України

Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупика

КОСОВАН ВІКТОР МИКОЛАЙОВИЧ

УДК- 616.441-006-089-0.72.1

Відеоендоскопічні втручання в хірургічному лікуванні вузлової
доброякісної патології щитоподібної залози

14.01.03 — хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ-2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ
України

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України,

лауреат Державної премії України, доктор

медичних наук, професор Грубнік

Володимир Володимирович, Одеський

державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри хірургічних хвороб

з післядипломною підготовкою

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, Черенько Сергій

Макарович, Український науково-практичний

центр ендокринної хірургії, трансплантації

ендокринних органів і тканин МОЗ України,

керівник хірургічного відділу;

доктор медичних наук, професор Шідловський

Віктор Олександрович, Тернопільський державний медичний

університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської хірургії

з курсом дитячої хірургії.

Провідна установа: Львівський національний медичний університет ім.
Данила Галицького

Захист відбудеться 27 квітня 2005 року о 12.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради

Д 26.613.08 у Київській державній медичній академії післядипломної
освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської державної
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (04112, м. Київ,
Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 25 березня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
М.М. Гвоздяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема хірургічного лікування вузлового зобу
являється дуже важливою, так як вузловий зоб — одне із самих
розповсюджених захворювань ЩЗ. За літературними даними та даними ВООЗ
при ООН, вузловим зобом хворіє більше 400 мільйонів людей, що складає
до 7 % населення Земної кулі (Балаболкин М.И., 1998; Литовченко Ю.С. та
співавт., 1994).

Особлива увага приділяється проблемі вузлових утворень ЩЗ в Україні
після Чорнобильської катастрофи, насамперед, із-за впливу радіації на ЩЗ
радіонуклеотидів йоду. Останні є одним із поражаючих факторів, які
визначають медичні наслідки аварії (Афанасьєва Н.І. та співавт., 1994,
1996, 1997; Гладка Л.Ю., 1998; Иркин И.В., 2001; Короленко Г.С. та
співавт., 1993; Кучеренко Е.О., 1997; Ткаченко Г.І. та співавт., 1994;
Токарчук Н.І., 1998).

Другим фактором, який впливає на розповсюдженність вузлових утворень ЩЗ,
є помірний дефіцит йоду в воді, грунтах та харчових продуктах. Україна
географічно відноситься до зони з помірним йодним дефіцитом (Кіторага
Н.Ф. та співавт., 1998; Литовченко Ю.С. та співавт., 1994; Лукавецький
О.В та співавт., 1997; Погорелов А.В.,1998; Чернобрив А.Д.,2001).

Методики оперативних втручань на ЩЗ, запропоновані Кохером, Микуличем,
Ніколаєвим та іншими, зостаються незмінними на протязі десятків років
та зазнають лише незначних змін і поліпшень (Черенько С.М., 1998;
Комісаренко І.В та співавт., 2000;).

Досягнення останніх років у відеоендоскопічній хірургії відкрили нові
можливості для проведення ВЕВ на залозах шиї (Bellantone R. et al.,
1999; Gagner M. et al., 1996, 1997, 1999, 2001; Cougard P. et al., 1998;
Henry J.F. et al., 1999, 2003; Miccoli P., et al., 2001; Shimizu K. et
al., 1998, 1999, 2000). Основними перевагами відеоендоскопічних доступів
до ендокринних залоз шиї є значно поліпшений косметичний результат, а
також можливість проведення діагностичної відеоендоскопії та біопсії,
незначна травматичність операції та значне скорочення строків
стаціонарного лікування та реабілітації.

Таким чином, питання розробки нових методик оперативних втручань на ЩЗ з
використанням нових хірургічних технологій, технічних особливостей
операцій, їх інструментального оснащення, розробки та вивчення методик
профілактики інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, а також
результатів операцій – являються актуальними та своєчасними.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертація
виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри хірургічних
хвороб з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного
університету і є фрагментом планової науково-дослідницької теми:
“Розробка принципів функціональних органозберігаючих операцій на органах
грудної і черевної порожнини, кінцівках із застосуванням ендоскопічної,
ультразвукової і лазерної техніки ” (№ державної реєстрації
0199U004333). Автором особисто виконано її розділ: “Розробка нових
ендоскопічних операцій при доброякісних захворюваннях щитоподібної
залози”, що викладено у матеріалах дисертаційної роботи.

Мета і задачі дослідження. Підвищити ефективність хірургічного лікування
хворих з вузловою доброякісною патологією ЩЗ шляхом удосконалення
існуючих та втілення нових хірургічних технологій.

Для досягнення наміченої мети були поставлені такі задачі:

1. Розробити покази для проведення ВЕВ при доброякісній вузловій
патології ЩЗ.

2. Розробити методики виконання ВЕВ на ЩЗ з використанням різноманітних
доступів та використанням нових інструментів.

3. Удосконалити методику проведення біполярної електрокоагуляції
кровоносних судин ЩЗ при проведенні традиційних та ВЕВ.

4. Розробити комплекс технічних прийомів та методик для профілактики
інтраопераційного пошкодження кровоноснихх судин, зворотнього та
верхнього гортанних нервів та зменшення післяопераційних ускладнень.

5. Провести порівнювальний аналіз результатів оперативного лікування
хворих з вузловою доброякісною патологією ЩЗ з використанням традиційної
методики та ВЕВ, перебігу раннього та віддаленого післяопераційного
періодів.

Об’єкт дослідження – вузлова доброякісна патологія ЩЗ.

Предмет дослідження – хірургічне лікування доброякісної вузлової
патології ЩЗ з використанням традиційних та ВЕВ.

Методи дослідження – для досягнення поставленої мети в роботі
використані традиційні клініко-лабораторні, імуноферментні (дослідження
рівня гормонів ЩЗ), інструментальні, радіоізотопні, цитологічні та
морфологічні дослідження та статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше з врахуванням
анатомотопографічних даних обгрунтована можливість проведення ВЕВ на ЩЗ.

Вперше в Україні використано нові методики та вивчено результати
проведення ВЕВ при вузловій доброякісній патології ЩЗ.

Вперше розроблено методики профілактики інтраопераційних пошкоджень
верхніх та зворотніх нервів та навкілщитоподібних залоз.

Вперше вивчено перебіг раннього післяопераційного періоду та віддалених
результатів після проведених ВЕВ при вузловій доброякісній патології ЩЗ.

Вперше проведена порівнювальна оцінка результатів використання
традиційних та ВЕВ при вузловій доброякісній патології ЩЗ.

Доведено, що при проведенні ВЕВ на ЩЗ при вузловій доброякісній
патології термін перебування в стаціонарі скорочується в 2,2 рази,
терміни трудової та соціальної реабілітації в 1,7 разів, значно
покращено косметичні результати операції.

Практичне значення отриманих результатів. Вперше в Україні пропонується
новий науково обґрунтований спосіб проведення оперативних втручань на
ЩЗ при її вузловій доброякісній патології з використанням
відеоендоскопічних технологій.

У дисертації розроблені покази та протипокази щодо проведення ВЕВ при
вузловій доброякісній патології ЩЗ.

Вперше в Україні використана оригінальна методика проведення ВЕВ на ЩЗ з
використанням спеціально виготовленого інструментарію.

Вдосконалено методику проведення біполярної електрокоагуляції
кровоносних судин, що дозволило використати її при проведенні як
традиційних так і ендоскопічних операцій на ЩЗ.

Обгрунтовано технічні прийоми, які дозволяють запобігти виникненню
інтраопераційних ускладнень при проведенні ВЕВ на ЩЗ, та запропоновано
методики, направлені на зниження частоти післяопераційних ускладнень.

Результати роботи впроваджено в лікувальний процес хірургічних відділень
Одеської обласної клінічної лікарні та Одеської міської лікарні №2, а
також використовуються для навчання студентів, лікарів-інтернів та
курсантів факультету вдосконалення Одеського дежавного медичного
університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертант сформулював мету і задачі
дослідження, здійснив комплексне лікування хворих з вузловою
доброякісною патологією ЩЗ, самостійно здійснив (2\3 всіх операцій) і
брав участь у хірургічних втручаннях, проведених у рамках дослідження;
провів аналіз отриманих даних, написав усі розділи дисертації. Висновки
та практичні рекомендації сформулював при консультативному редагуванні
наукового керівника.

Дисертантом у співавторстві розроблено та запропоновано новий пристрій
для проведення відеоендоскопічних операцій на ЩЗ та спосіб його
використання, що дозволяє проводити відеоендоскопічну операцію без
застосування газу та використовувати його в пацієнтів з ожирінням та
“короткою шиєю”; удосконалено пінцет для проведення гемостазу на судинах
малого та середнього діаметрів, що дозволило використовувати його при
проведені як традиційних так і ВЕВ; розроблено спосіб обробки порожнини
при проведені ВЕВ на ЩЗ, що дозволило значно зменшити кількість виділень
з рани та зменшити строки їх знаходження в стаціонарі; запропоновано
оригінальне розташування інструментів при проведенні ВЕВ на ЩЗ, що
дозволяє чітко орієнтуватися в анатомічних структурах шиї та запобігти
ряду інтраопераційних ускладнень. На запропоновані пристрої та методи
одержано 3 деклараційні патенти України на винаходи.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень оприлюднені на
науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургічної
ендокринології” (м. Одеса, 2001), ІІ Українському конгресі по
мінімальній інвазивній та ендоскопічній хірургії (м. Київ, 2001), VI
з’їзді ендокринологів України (м. Київ, 2001), міжнародній
науково-практичній конференції “Малоівазивна хірургія без кордонів” (м.
Тернопіль, 2001), науково-практичній конференції “Теорія та практика
діагностики і лікування первинного гіперпаратиреоза” (м. Київ, 2001),
науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю з дня народження
проф. Скрипниченко Д.Ф. (м. Київ, 2001), ХХ з’їзді хірургів України (м.
Тернопіль, 2002), Х Конгресі Європейської Асоціації ендоскопічних
хірургів (м. Лісабон, Португалія, 2002), науково-практичній конференції
з міжнародною участю “Лапароскопічна хірургія ХХI століття”, (м.
Одеса, 2002), науково-практичній конференції з міжнародною участю
“Вузлові форми зобу. Сучасні методи діагностики та лікування”, (м. Київ,
2002), науково-практичній конференції “Нове в хірургії ХХІ століття”
(м. Київ, 2003), республіканській науково-практичній конференції з
міжнародною участю “Актуальні питання патології щитоподібної залози.
Хірургічний підхід до лікування”, (м. Київ, 2003), ХI Конгресі
Європейської Асоціації ендоскопічних хірургів (м. Глазго, Шотландія,
2003), республіканській науково-практичній конференції, присвяченій
пам’яті І.І. Сухарєва (м. Київ, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, з
яких 7 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 з них —
самостійні праці. Опубліковано 6 тез доповідей на міжнародних та
республіканських науково-практичних конференціях, конгресах та з’їздах.
Оформлено та одержано 3 деклараційних патенти України на винаходи.

Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, п’яти розділів
(огляд літератури, методи дослідження і загальна характеристика хворих,
два розділи власних досліджень, аналіз і узагальнення результатів
досліджень), висновків, списку використаних джерел літератури (176
бібліографічних описів) і додатків. Текст викладено на 139 сторінках,
ілюстрований 20 таблицями і 16 рисунками. Список використаних джерел
літератури викладено на 17 та додатки – на 9 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для виконання поставлених у роботі
завдань досліджено результати лікування 157 хворих з вузловою
доброякісною патологією ЩЗ. Із них у 76 (48,4 %) хворих (перша група)
були виконані ВЕВ на ЩЗ, а в 81 (51,6 %) хворого (друга група)
оперативне втручання виконано з традиційного доступу по Кохеру. В
роботі використані дві методики ВЕВ на ЩЗ:

1. ВЕВ через трьохтроакарний доступ у 34 (44,74%) пацієнтів.

2. Відеоасистоване втручання (ВАВ) на ЩЗ в 42 (55,26%) пацієнтів.

Всі оперативні втручання виконувались під загальним знеболюванням.

Вік хворих складав від 16 до 70 років. В першій групі було 5 (6,5%)
чоловіків та 71 (93,5%) жінок, а в другій – 9 (11,1%) чоловіків та 72
(88,8%) жінок.

Групи були ідентичними за об’ємами долей та вузлів ЩЗ, функціональною
гормональною активністю ЩЗ та наявністю супутньої патології.

Стандартним об’ємом проведення операції при ВЕВ та втручаннях із
доступу Кохера була геміструмектомія.

Показами для проведення хірургічних втручань на ЩЗ в нашому дослідженні
були слідуючі критерії:

наявність в одній із долей ЩЗ солітарного вузла в 27 (35,53%) хворих I
групи та 26 (32,09%) II групи;

наявність в межах однієї долі двух та більше вузлів в 11 (14,47%)
пацієнтів I групи та 13 (16,05%) пацієнтів II групи;

збільшення вузла ЩЗ в об’ємі за даними УЗД на 0,5 см3 за 6 місяців у
25 (32,8%) пацієнтів I групи та 32 (39,51%) — II групи;

наявність в одній із долей ЩЗ аденоми (включаючи токсичну) в 8 (10,53%)
пацієнтів I групи та 8 (9,88%) — II групи;

вузловий зоб з кістозними включеннями (до 4 см3) в 5 (6,58%) пацієнтів I
групи та 2 (2,47%) — II групи.

Критерії відбору хворих для проведення ВЕВ аналогічні у багатьох
авторів. З накопиченням досвіду ці критерії значно розширюються та
використовуються не тільки при виконанні гемитиреоїдектомій, але й
тиреоїдектомій при доброякісних захворюваннях (Gagner M. et al., 2001;
Henry J.F. et al., 1999; Ikeda Y. et al., 2001), а також при наявності
злоякісних пухлин ЩЗ (Henry J.F. et al., 1999, 2003; Shimizu K., 1998,
1999, 2000).

Протипоказаннями до ВЕВ вважали:

підтверджений клінічно та лабораторно тиреоїдит;

гострі запалювальні захворювання ЩЗ;

верифікований (або підозра) при ТАПБ рак ЩЗ;

аномальне розташування ЩЗ;

перенесені раніше операції на шиї.

Слідує відмітити, що спочатку перша група складалась з 81 хворого, а
друга група з 85 хворих. У 6 (7,41%) пацієнтів першої та 4 (4,71%)
пацієнтів другої групи під час інтраопераційного цитологічного та
гістологічного досліджень було діагностовано дифференційований рак ЩЗ, в
зв’язку з чим цим пацієнтам було змінено план операції до обсягу
відкритої тиреоїдектомії. Після чого ці пацієнти були виключені з
матеріалів дисертаційної роботи. Слідує відмітити, що у 6 (7,89%)
пацієнтів, які спочатку входили до першої групи відеоендоскопічне
виручання стало діагностичним етапом перед виконанням радикального
втручання. Після цього перша група була представлена 76 пацієнтами, а
друга – 81 пацієнтом.

Передопераційне обстеження пацієнтів з вузловою патологією ЩЗ включало:
загальноклінічні дослідження крові та сечі; вивченя рівня гормонів
(тироксин, трийодтиронін, ТТГ), яке проводилось на імуноферментному
аналізаторі “Stat fax 303 plus, Awareness technology inc. 1997” з
набором реактивів для визначення рівня гормонів – “Иммунотех” (Росія);
радіоізотопна сцинтіграфія; ультразвукове дослідження сканерами типу
“Aloka-500”, “Aloka-650”, які працюють в режимі реального часу та
укомплектовані електорнним датчиком з робочою частотою 7,5 мГц; об’єм
долей ЩЗ вираховували по методу Brunn; за день до операції виконувалась
ТАПБ під контролем УЗД з послідуючим фарбуванням одержаного пунктату за
методикою Мей-Грюнвальда-Гимза; всім хворим до та на 3-4 добу після
оперативного втручання виконувалась непряма ларингоскопія з вивченням
моторики голосових зв’язок. Неінформативні випадки результатів ТАПБ з
дослідження виключали. Для оперативного втручання відбирались лише
хворі, у яких, за даними ТАПБ, була відсутність (або відсутня підозра)
злоякісного новоутворення;

Під час операції всім хворим виконувалось термінове цитологічне та
гістологічне (по замороженим препаратам) дослідження видалених з долею
ЩЗ вузлів. Проводилось хронометрування операційного часу при проведені
як ВЕВ так і традиційних втручань. Вивчались можливості та ефективність
проведення інтраопераційного гемостазу як за традиційними методиками так
і за запропонованими вдосконаленими.

Обстеження пацієнтів у ранньому та віддаленому післяопераційному періоді
проводили методом анкетування. Вивчались суб’єктивні та об’єктивні
ознаки перебігу післяопераційного періоду: вираженість больового
синдрому, тембр голосу та результати ларингоскопії, кількість
виділяємого з рани (як при звичайному ВЕВ так і при обробці остаточної
порожнини YAG-лазером), рівень гормонів ЩЗ, УЗД долі ЩЗ, терміни
перебування в стаціонарі та знаходження на амбулаторному лікуванні.
Проводилась чітка реєстрація та розбір ускладнень, які виникли в
післяопераційному періоді. Вивчався рівень гормонів ЩЗ з послідуючою
медикаментозною корекцією гіпотиреозу на протязі 3 років.

Всі отримані результати обробляли за допомогою загальноприйнятих у
медико-біологічних дослідженнях параметричних і непараметричних методів
статистичного аналізу (Сепетлієв Д., 1968; Гублєр Е.В., Генкін О.О.,
1973; Буреш Я. та ін., 1991).

Результати спостережень і лабораторних досліджень піддавали обробці на
основі закону нормального розподілу випадкових помилок. Перераховані
вище програми складені в пакеті MATLAB. Статистичну обробку здійснювали
на персональному комп’ютері IBM PС/AT за допомогою програми
статистичного аналізу.

Результати дослідження. На данний час запропоновані відеоендоскопічнні
доступи до ЩЗ як на самій шиї (Henry J.F. et al., 1999; Bellantone R. et
al., 1999; Miccoli P. et al., 2000, 2001; Naitoh T. et al., 1998), так
із попередугрудинного [Ishii S. et al., 1998; Ohgami M. et al., 2000),
підключичного (Shimizu K. et al., 1998, 1999, 2000), підпахвинного
(Ikeda Y. et al., 2000), ретромамарного та субареолярного (Bellantone
R. et al., 1999) доступів. Найбільш поширеним є виконання
відеоендоскопічного втручання на ЩЗ з шийного доступу з використанням
трьох троакарів та вуглекислого газу (Bellantone R. et al., 1999; Gagner
M. et al., 1996, 1997, 1999, 2001; Cougard P. et al., 1998; Henry J.F.
et до ЩЗ al., 1999, 2003; Miccoli P. et al., 2001) або механічним
ліфтингом (Shimizu K. et al., 1998, 2000) та відеоасистованого доступу
(Bellantone R. et al., 1999; Miccoli P. et al., 1997. 2000; Shimizu K.
et al., 1998). Вивчались результати використання двух методик ВЕВ при
вузловій доброякісній патології ЩЗ. У зарубіжній літературі описано ряд
оперативних доступів до ЩЗ, які мають ряд переваг та недоліків.
Запропонована нами схема розташування інструментів на шиї, на наш
погляд, є оптимальною для проведення втручання в об’ємі
гемиструмектомії.

Використання трьохтроакарного доступу на шиї. Перший розтин для троакара
5 мм виконували на 2 см вище яремної вирізки грудини. Другий розтин для
троакара 3 мм виконували по медіальному краю
грудинноключичнососцеподібного м’яза між нижньою та середньою її
частинами, що відповідає рівню перстнеподібного хряща. Третій розтин для
троакара 3 мм виконували також по медіальному краю
грудинноключичнососцеподібного м’яза між верхньою та середньою її
частинами, що відповідає рівню верхнього краю щитоподібного хряща.

Після виконання доступу та створення робочої порожнини в 28 (82,35%)
хворих за допомогою введення вуглекислого газу та в 6 (17,65%) випадках
за допомогою пристрою для підтримки робочої порожнини, так званий
механічний ліфтинг (Патент № 2002087076), виділяли середню щитоподібну
вену долі ЩЗ. Використання цього пристрою було доцільним у хворих з
ожирінням та “короткою шиєю”.

Після перетину середньої щитоподібної вени виділяли та перетинали нижню
гілку нижньої щитоподібної артерії та вени. Після їх перетину
мобілізували верхній полюс ЩЗ. Верхню щитоподібну артерію та вену
виділяли в місці поділу їх на передню та задню гілки та виконували
гемостаз безпосередньо в місцях входження їх в ЩЗ або в місці поділу
артерії та вени на дві гілки. Така методика роздільного перетину
верхньої щитоподібної артерії у самого вхождення її в тканину ЩЗ
дозволила уникнути пошкодження зовнішньої гілки верхнього гортанного
нерву. При повній мобілізації верхнього полюсу за допомогою диссектора
виконували розшарування парієтальної фасції з метою пошуку верхньої
навкілщитоподібної залози. При її ідентифікації проводили її відділення
від видаляємої долі ЩЗ для збереження.У подальшому виконувались
візуалізація та виділення верхньої гілки нижньої щитоподібної артерії
та вени з подальшим їх перетином. Іменно на цьому етапі виникала
необхідність чітко ідентифікувати зворотній нерв для запобігання його
пошкодження. Виконуючи диссекцію парієтальної фасції в ділянці нижнього
полюсу виділяли нижню нвкілщитоподібну залозу, зберігаючи її кровоносні
судини.

За допомогою діатермічних ножиць перетинали підвішуючу зв’язку Бері
(листок 4 фасції шиї, що щільно прилягає до трахеї). Піднімаючи долю
залози вверх, перетинали її разом з перешийком від протилежної долі за
допомогою біполярного електрокоагулятора.

Тканина перешийка перетиналась невеликими порціями до одержання тонкого
струпа на оставленій тканині ЩЗ. Видалену долю поміщали в поліетиленовий
або латексний пакети, розтинали на невеликі частини та витягали через 5
мм розтин над яремною вирізкою грудини.

Проведення ВЕВ з використанням методу відеоасистенції.

Розтин шкіри, підшкірної клітковини та поверхневого мяза шиї на протязі
2-2,5 см виконувався на 2 см вище яремної вирізки грудини. Марлевим
тугим шариком на зажимі тупим шляхом формували порожнину з необхідної
для втручання сторони в spatium previscerale. Після чого в рану вводився
ендоскоп та інструменти.

Виділялась та після гемостазу перетиналась середня щитоподібна вена, що
дозволяло збільшити мобільність долі. Потім виділялась та перетиналась
нижня гілка нижньої щитоподібної артерії.

Після чого виділялась та перетиналась верхня щитоподібна артерія. Як і
при втручанні з використанням трьох троакарів, перетинання верхньої
щитоподібної артерії проводтилось як можна ближче до тканини ЩЗ, по
можливості в місці її розділу на гілки перед входженням в верхній полюс
ЩЗ, що дозволяло запобігти пошкодженню зовнішньої гілки верхнього
гортанного нерву. Слідуючим етапом виділялась та перетиналась верхня
гілка нижньої щитоподібної артерії. При цьому також ідентифікували
зворотній нерв на ділянці від нижнього полюсу ЩЗ до місця входження в
гортань між перстнеподібним та щитоподібним хрящами.

Під час виділення верхнього та нижнього полюсів ідентифікувались та
зберігались навкілщитоподібні залози. На останньому етапі операції
відділяли ЩЗ від трахеї, перетинаючи звязку Бері. Після цього за
допомогою біполярного електрокоагулятора перетинали перешийок ЩЗ.
Виділена доля видалялась через розтин.

4

i

i

E

4

E

?E

B ? Ue $

~

I

??????????ції – 78±15 хвилин (Р<0,05). Важливим моментом проведення ВЕВ являлось проведення швидкого та надійного гемостазу. Для проведення ендоскопічного гемостазу при виконанні ВЕВ з трьохтроакарного доступу в 15 (19,74%) випадках та в 15 (35,71%) пацієнтів при проведенні відеоасистуючих втручань застосовувались титанові кліпси, в 12 (28,57%) при проведенні відеоасистованих втручань використано лігіровання судин. Нами запропоновано пристрій для проведення біполярної електрокоагуляції кровоносних судин малого та середнього діаметру (Патент № 2003109289). За допомогою цього пристрою ендоскопічний гемостаз виконано в 19 (25,00%) хворих при проведені ВЕВ з трьохтроакарного доступу та в 16 (21,05%) випадках при відеоасистуючих втручаннях, що дозволило досягнути стійкого гемостазу та відмовитися від використання титанових кліпс та шовного матеріалу (сторонні тіла). Для зупинки кровотечі з дрібних кровоносних та лімфатичних судин нами в 27 (35,53%) хворих при виконанні ВЕВ та в 56 (69,12%) пацієнтів при традиційних втручаннях проведена фотокоагуляція тканин післяопераційної порожнини лазерним випромінюванням YAG-лазера (Патент № 2002086703), що дозволило значно зменшити кількість виділень з рани та відмовитися від дренування післяопераційної рани. Кількість та види ускладнень при проведенні ВЕВ та традиційних втручань приведенні в таблиці 1. Кровотечі в ранньому післяопераційному періоді виникли в 1 (1,32%) пацієнта, якому було виконано ВЕВ, та в 1 (1,23%) хворої, оперованою за традиційною методикою. Цих хворих було оперовано повторно через 5 та 4 годин після виконаних операцій. Джерелом кровотечі в першому випадку була кровотеча з паренхіми кукси протилежної долі ЩЗ, яке було зупинено проведенною біполярною електрокоагуляцією. Джерелом кровотечі в другому випадку була кровотеча з під кукси підшкірної вени шиї, стінка якої частково прорізалась під накладеною під час операції титановою кліпсою. Таблиця 1 Порівнювальний аналіз ускладнень в ранньому післяопераційному періоді Вид ускладнень Групи оперованих хворих Перша група n = 76 Друга група n = 81 Післяопераційна кровотеча 1 (1,32%) 1 (1,23%) Пошкодження зворотніх нервів 1 (1,32%) 1 (1,23%) Пошкодження навкілщитоподібних залоз - - Набряк тканин в ділянці післяопераційної рани 2 (2,63%) 3 (3,70%) Інфільтрат післяопераційної рани 1 (1,32%) 2 (2,45%) Пошкодження зворотнього гортанного нерву відмічено як в першій, так і другій групах. На наш погляд. це було обумовлено використанням під час операції монополярної електрокоагуляції, в якої зона пошкодження оточуючих тканин є достатньо високою. Фонація відновилась через дві неділі в першої, та три неділі в другої пацієнтки, але парез однієї з половин гортані при ларінгоскопії спостерігався на протязі всього періоду спостережень за хворими. Стійкі набряки в рані спостерігалися на протязі 4 діб у 2 (2,63%) пацієнток першої та 3 (3,70%) пацієнток другої групи. Набряк тканин при традиційному доступі обумовлено травмою тканин шиї при виконані доступа до ЩЗ, перетином передніх м'язів шиї, травматичною диссекцією, в той час, як при ВЕВ травматизація тканин була мінімальною. Запальні інфільтрати післяопераційної рани виникли в 1 (1,32%) пацієнта першої групи та 2 (3,70%) – другої групи. Методи профілактики інтраопераційного пошкодження навкілщитоподібних залоз, зворотніх та верхніх гортанних нервів при виконанні ВЕВ. При виділенні верхнього та нижнього полюсів ЩЗ мірою профілактики пошкодження НЩЗ було проведення диссекції та пошук верхньої та нижньої НЩЗ з цілями їх ідентифікації та відділення від капсули ЩЗ для їх збереження. Особлива увага повинна приділятися збереженню кровопостачаючих судин НЩЗ. При виділенні верхнього полюсу ЩЗ та передньої і задньої гілок верхньої щитоподібної артерії існує високий ризик пошкодження зовнішньої гілки верхнього гортанного нерву. У 16 (21,1%) хворих при проведенні ВЕВ існував високий ризик його інтраопераційного пошкодження: в 11 (14,5%) хворих зовнішня гілка верхнього гортанного нерву знаходилась в одній сполучнотканинній оболонці з верхньою щитоподібною артерією, а в 5 (6,58%) – зовнішня гілка верхнього гортанного нерву проходила між передньою та задньою гілками верхньої щитоподібної артерії. Основним методом профілактики інтраопераційного пошкодження зовнішньої гілки верхнього гортанного нерву являється роздільне виділення передньої та задньої гілок верхньої щитоподібної артерії субфасціально та послідуюче кліпування (коагуляція чи перев'язка) в місці входження в тканину ЩЗ. При виділенні нижньої щитоподібної артерії існує ризик пошкодження зворотнього гортанного нерва. Необхідно пам'ятати про можливе його аномальне розташування з правої сторони, можливість проходження його в тканині нижнього полюсу ЩЗ. Останній варіант нами спостерігався в 3 (3,95%) пацієнтів. Цим пацієнтам виконано субфасціальну диссекцію нижньої щитоподібної артерії, залишивши частину капсули з тканиною ЩЗ. У всіх інших випадках мірою профілактики пошкодження зворотнього гортанного нерва було роздільне виділення передньої та задньої гілок нижньої щитоподібної артерії. Особливості перебігу післяопераційного періоду. Післяопераційний період перебігав у порівнювальних групах по різному. У першої групі хворих потреби у введенні наркотичних анальгетиків не виникло, в той час, як у другої групі їх потреба в їх введенні виникла в перший день 16 (19,75%), а на другий день - 4 (4,94%) пацієнтів. Терміни перебування в стаціонарі оперованих хворих значно відрізняються. Так, на другу добу після ВЕВ, було виписано зі стаціонару на амбулаторне лікування 49 (64,5%) хворих, у той час, як при традиційному втручанні – жодного пацієнта. На третю добу виписано 27 (35,5%) хворих першої та 9 (11,1 %) пацієнтів другої групи. Лише 1 пацієнт групи, де виконувалось ВЕВ, був виписаний на 5 добу в зв'язку з наявністю післяопераційного ускладнення. Основна маса пацієнтів першої групи виписана на 2 та 3 добу, в той час як пацієнти другої групи на 4 - 14 (17,3 %), 5 - 18 (22,2 %), 6 - 25 (30,9 %) та 7 добу - 15 (18,5 %). Терміни перебування оперованих хворих в стаціонарі складав у пацієнтів першої групи в середньому 2,42±1,2 доби, а другої - 5,28±2,2 (Р<0,05). Середні терміни знаходження хворих на лікарняному листку складали в групі хворих, яким проводилось ВЕВ, 17,0 ± 2,1 діб, в той час як в групі, оперованих з традиційного доступа Кохера 28,1 ± 2,5 діб (Р<0,01). Наявність больових відчутів у спокою на другу добу після операції відмітило 2 (2,63%) хворих першої та 22 (27,16%) пацієнтів другої групи, а на третю добу - у 6 (7,41%) пацієнтів другої та жодного пацієнта першої групи. Біль при прийнятті рідини та твердої їжі на другу добу після операції відчувало 4 (5,26%) пацієнта першої та 35 (43,21%) другої групи, на третю добу відповідно – 1 (1,32%) и та 13 (16,05%) пацієнтів. Обмеження в рухах головою відмітили 5 (6,58%) пацієнтів першої та 63 (77,78%) другої групи, на третю добу відповідно - 1 (1,32%) та 23 (28,40%) оперованих хворих. Зміна тембру голосу відмічена на другу добу після операції в 2 (2,63%) першої та 6 (7,41%) пацієнтів другої групи. На третю добу зміна тембру голоса відмічена тільки в 2 (2,63%) та 6 (7,41%) пацієнтів відповідних груп. На третю добу всім пацієнтам виконувалась непряма ларингоскопія: однобічний парез голосових звязок виявлено тільки в 1 (1,32%) хворої першої та 1 (1,24%) – другої групи. Наявність парезу розцінено як однобічне пошкодження зворотнього гортанного нерву. Наявність масивної пов'язки, яка промокала виділеннями з рани, у другої групи хворих визвала емоційне подразнення в 17 (20,99%) хворих на другу та 21 (25,93%) натретю добу після операції. Подразливу дію післяопераційна пов'язка в пацієнтів першої групи визвала тільки у 2 (2,63%) на другий та в 3 (3,70%) хворих на третій день після операції. Віддалені результати перенесених оперативних втручань. Вивчення гормонального стану пацієнтів показало компенсований L-тироксином гормональний статус у пацієнтів, у яких до та через 1 місяць після операції був виявлений гіпотиреоїдний стан. У 3 (4,11%) хворих першої групи через рік після операції в протилежній долі ЩЗ виявлені вузлові утворення до 1 см в діаметрі, 7 (9,59%) хворих відмічало наявність дискомфорту в шиї. У другій групі 21 (27,27%) хвора мала претензії до якості післяопераційного рубця, у 4 (5,19%) хворих відмічено наявність дискомфорту в шиї, і у 4 (5,19%) хворих виявлені нові вузли в неоперованій долі ЩЗ. При проведені ТАПБ цитологічно підтверджений доброякісний характер вузлів. При дальшому спостережені збільшення обє'мів вузла до 0,5 см3 за період 6 місяців не спостерігалось. Через 24 місяці анкетовано та обстежено 63 пацієнта першої та 68 пацієнтів другої групи. Відмінним визнано стан у 52 (82,54%) першої та 28 (41,18%)пацієнтів другої групи, що практично відповідає таким після огляду через 1 рік.. У 4 (6,35%) хпацієнтів вузли в протилежній долі без тенденції до збільшення на протязі 6 місяців. При ТАПБ цитологічно визнано доброякісний характер вузлів. У 3 (4,76%) хворих зберігались дискомфортні відчуття на шиї. У 21 (30,88%) пацієнтки другої групи зберігались претензії щодо якості післяопераційного рубця, та в 2 (2,94%) хворих виявлені при попередньому обстежені вузли до 1 см3 без тенденції до збільшення на протязі 6 місяців. При ТАПБ цитологічно визнано доброякісний характер вузлів. Через 36 місяців після операції анкетовано 52 (68,42%) пацієнтів першої та 59 (72,84%)другої групи. Відмінним визнано стан у 46 (88,46%) першої та 24 (40,68%) другої групи. В основному претензії в другій групі (21 пацієнтка, що складає 35,59%) були відносно якості післяопераційного рубця. ВИСНОВКИ В дисертації наведено теоретичне обгрунтування та нове вирішення наукового завдання: розробка та удосконалення хірургічних методів втручань на щитоподібній залозі з використанням відеоендоскопічних технологій з цілями скорочення термінів знаходження в стаціонарі, трудової та соціальної реабілітації, покращенню якості та ефективності лікування хворих з доброякісною вузловою патологією щитоподібної залози. 1. Відеоендоскопічні втручання можуть бути операціями вибору при лікуванні вузлової доброякісної патології щитоподібної залози. 2. Відеоендоскопічні втручання можуть розглядатися як інвазивний етап диференційної діагностики вузлового зобу та раку щитоподібної залози. 3. Додержання розробленої методики проведення відеоендоскопічних втручань на щитоподібній залозі дозволяє запобігти інтраопераційного пошкодження судинних та нервових анатомічних структур шиї та навкілщитоподібних залоз. 4. Частота ускладнень, пов'язаних з пошкодженням анатомічних структур (зворотнього гортанного нерву в 1,32%, та післяопераційних кровотеч в 1,32%) не перевищує такі при виконанні традиційних втручань на щитоподібній залозі. 5. Відеоендоскопічні втручання, виконані у хворих з доброякісною вузловою патологією щитоподібної залози, дозволяють: знизити частоту післеопераційних ускладнень в 1,3 рази, значно скоротити терміни перебування хворих в стаціонарі в 2,2 рази, терміни трудової та соціальної реабілітації в 1,7 рази, і значно поліпшити косметичні результати перенесеної операції. 6. Розроблена методика біполярної електрокоагуляції дозволяє проводити ендоскопічний гемостаз кровоносних судин щитоподібної залози без застосування кліпс та шовного матеріалу без збільшення частоти ускладнень. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Косован В.М. Нові технології в хірургічному лікуванні захворювань щитоподібної залози // Галицький лікарський вісник.-2002.-Том 9- число 3. -С. 161-162. Косован В.М. Сучасні методи хірургічного лікування вузлових форм захворювань щитоподібної залози // Одеський медичний журнал.-2001.-№4.-С.25-26. Косован В.М., Голляк В.П. Оперативні втручання на щитоподібній залозі з використанням відеоендоскопічних асистенцій // Одеський медичний журнал.- 2002.-№5.-С.50-51. Грубник В.В., Косован В.Н., Баязитов Н.Р., Парфентьев Р.С. Эндоскопические вмешательства на щитовидной железе в лечении узлового зоба // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія.-2003.-№4.-С.22-25. Грубнік В.В., Косован В.М., Баязитов М.Р. Парфентьев Р.С. Виконання гемостазу при втручаннях на щитоподібній залозі // Хірургія України.- 2003.-№3.-С.14-15. Грубнік В.В., Горячий В.В., Косован В.М. Використання відеоендоскопічних технологій при втручаннях на щитоподібній залозі // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія.-2002.-№1.-С.79-81. Грубнік В.В., Косован В.М., Горячий В.В. Хірургічні втручання на щитоподібній залозі із застосуванням відеоендоскопічної техніки // Шпитальна хірургія.-2001.- №2 .-С.164-165. Грубнік В.В., Косован В.М., Горячий В.В. Досвід оперативних втручань на щитподібній залозі із застосуванням ендоскопічної техніки // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика.-Київ, 2001 .-10-е вид., книга 4,-С. 963-966. Патент України на винахід 53579А № 2002087076 “Пристрій для створення робочої порожнини при хірургічному ендоскопічному лікуванні вузлових утворень щитоподібної та навколощитоподібної залоз та спосіб лікування з його використанням” // Косован В.М., Горячий В.В., Баязітов М.Р., Грубнік В.В. – Заявлено 29.08.2002; Опубл. 15.01.2003 // Бюл.№1. Патент України на винахід “Спосіб оперативного лікування вузлових форм захворювань щитоподібної та навколощитоподібної залоз” 51586А № 2002086703 // Косован В.М., Баязітов М.Р., Грубнік В.В.– Заявлено 13.08.2002; Опубл.15.11.2002 // Бюл.№.11. Патент України на винахід № 2003109289 “Пристрій для виконання біполярної електрокоагуляції судин малого та середнього діаметру” // Грубнік В.В., Косован В.М., Баязітов М.Р., Парфентьєв Р.С. – Заявлено 14.10.2003; Опубл.15.05.2004 // Бюл.№4. Косован В.Н., Грубник В.В., Баязитов Н.Р., Парфентьєв Р.С. Осложнения после видеоэндоскопических вмешательств на щитовидной железе // Тези доповідей республіканської науково-практичної конференції, присв'яченій пам'яти І.І. Сухарєва.- Клінічна хірургія.-2004.-№4-5.-С.49. Грубник В.В., Косован В.Н., Горячий В.В. Малоинвазивные вмешательства в лечении узловых форм заболеваний щитовидной железы // Матеріали VI з'їзду ендокринологів України.-К.: Ендокринологія.- 2001.- т.6, додаток.-С.73. Грубнік В.В., Косован В.М., Горячий В.В. Ендоскопічні втручання на щитоподібній залозі // Тези доповідей ІІ Українського конгресу по мінімальній інвазивній та ендоскопічній хірургії.-К.: Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.- 2001.-№3,.-С.29. Грубнік В.В., Косован В.М., Горячий В.В., Зайчук А.І. Можливості ендоскопічних втручань при захворюваннях щитоподібної та прищитоподібних залоз // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України.-Тернопіль, 2002.- Том 2.-С. 386-387. Grubnik V.V., Kosovan V.N., Sharma P. Minimali invasive thyroid and parathyroid Surgery // Abstracts of 10st Internacional Congress European Association for Endoskopic Surgery. - 2-5 June, 2002. Lisboa.- 0086. Grubnik V.V., Kosovan V.N., Sharma. P., Grubnik A.V. Thyroid and parathyroid surgery: minimally invasive approach // Abstracts of 11st European Association Endoscopic Surgery Week.- 15-18 June, 2003. Glasgow Scotland U.K. - P.30. АНОТАЦІЯ Косован В.М. Відеоендоскопічні втручання в хірургічному лікуванні вузлової доброякісної патології щитоподібної залози.- Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Київська державна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2004 р. Дисертація присвячена питанню лікування доброякісної вузлової патології щитоподібної залози з використанням відеоендоскопічних втручань. Оперовані 157 пацієнтів з вузловою доброякісною патологією щитоподібної залози: 76 пацієнтам виконані відеоендоскопічні втручання. Відеоендоскопічні втручання з використанням трьохтроакарного доступу виконано 34 хворим, із них - у 28 з застосуванням вуглекислого газу та 6 - з використанням механічного ліфтингу. Відеоендоскопічні втручання з використанням відеоасистенції виконано 43 пацієнтам. Об’єм оперативного втручання – гемітиреоїдектомія. Вивчена можливість проведення відеоендоскопічних втручань із застосуванням запропонованих нових інструментів, пристроїв та методів, що дозволили знизити кількість інтра- та післяопераційних ускладнень. Післяопераційні ускладнення після відеоендоскопічних втручань одержано в 6,59%, із них післяопераційна кровотеча в 1 (1,32%) випадку, пошкодження зворотнього гортанного нерву в 1 (1,32%), набряки в ділянці операції в 2 (2,63%), та запальний інфільтрат в 1 (1,32%) випадках. Відеоендоскопічні втручання у хворих з доброякісною вузловою патологією щитоподібної залози дозволяють: знизити частоту післяопераційних ускладнень в 1,3 рази, значно скоротити терміни перебування хворих в стаціонарі в 2,2 рази, терміни трудової та соціальної реабілітації в 1,7 рази, і значно поліпшити косметичні результати перенесеної операції. Ключові слова: доброякісна вузлова патологія щитоподібної залози, щитоподібна залоза, відеоендоскопічні втручання. АННОТАЦИЯ Косован В.Н. Видеоэндоскопические вмешательства в хирургическом лечении узловой доброкачественной патологии щитовидной железы. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Киевская государственная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2004г. Диссертация посвящена вопросу хирургического лечения доброкачественной узловой патологии щитовидной железы с использованием видеоэндоскопических технологий. Оперировано 157 пациентов: 76 пациентам выполнены видеоэндоскопические вмешательства на щитовидной железе в объеме гемиструмэктомии. Больные для проведения вмешательства отбирались по строгим показаниям: наличие одиночных либо множественных в пределах доли узловых образований (при доброкачественности их характера по данным тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии) диаметр которых не превышал 3,5-4 см; достоверное увеличение объема узла щитовидной железы по данным ультразвукового исследования в течение 6 месяцев; аденомы щитовидной железы любого морфологического типа, в том числе токсической аденомы, размер которых не превышал 4 см, кистозные формы узлового зоба, размер которых составлял до 3,5-4 см. Противопоказаниями к видеоэндоскопическим вмешательствам считали: подтвержденный клинически и лабораторно тиреоидит; верифицированный при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии рак (или подозрение) щитовидной железы; наличие ранее перенесенных операций на шее. Интраоперационно во время срочного цитологического и гистологического исследования дифференцированый рак щитовидной железы выявлен в 6 пациентов. Произведена конверсия и больным выполнена открытая тиреоидэктомия. Видеоэндоскопическое вмешательство в этих случаях рассматривается нами как этап инвазивной диагностики рака щитовидной железы. Видеоэндоскопическое вмешательство с использованием трехтроакарного доступа выполнено 34 пациентам по предложенной нами схеме расположения инструментов. У 28 больных видеоэндоскопическое вмешательство выполнено с применением для поддержания рабочей полости углекислого газа, а в 6 пациентов с ожирением и “короткой шеей” операция проведена с использованием предложенного нами устройства для поддержания рабочей полости (механический лифтинг). В 43 пациентов оперативное вмешательство проведено по методике видеоэндоскопической ассистенции. Предложенная нами последовательность выделения и пересечения артерий щитовидной железы позволяет избежать интраоперационных повреждений верхнего гортанного и возвратного гортанного нервов, паращитовидных желез. Эндоскопический гемостаз сосудов щитовидной железы, с использованием лигирования применен в 12 (15,79%), наложение клипс в 30 (39,47%) и электрокоагуляции с применением биполярного инструмента в 34 (44,74%) случаях. В 27 (35,53%) больных при выполнения эндоскопической гемиструмэктомии, и в 56 (69,12%) больных с традиционным вмешательством применена методика фотокоагуляции тканей полости после операции лазерным излучением YAG-лазера для остановки кровотечения из мелких кровеносных и лимфатических сосудов. Послеоперационные осложнения после видеоэндоскопических вмешательств возникли в 6,59% случаев: из них кровотечение в раннем послеоперационном периоде возникло у 1 (1,32%) пациентки, повреждение возвратного гортанного нерва наблюдалось у 1 (1,32%) больной, отек послеоперационной раны в 2 (2,63%) и воспалительный инфильтрат в 1 (1,32%) случае. Изучены особенности течения раннего послеоперационного периода после перенесенных видеоэндоскопических вмешательств и их отдаленные результаты. Применение видеоэндоскопических вмешательств в хирургическом лечении узловой доброкачественной патологии щитовидной железы позволило сократить частоту послеоперационных осложнений в 1,3 раза, значительно сократить время пребывания в стационаре в 2,2 раза, продолжительность трудовой и социальной реабилитации в 1,7 раза, значительно улучшить косметический результат операции. Ключевые слова: узловая доброкачественная патология щитовидной железы, видеоэндоскопическое вмешательство, видеоассистированное вмешательство. SUMMARY Kosovan V.M. Video-endoscopic methods for treatment of nodular tumors of thyroid gland.- The dissertation is planned to obtain scientific degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.03 – surgery.- Kiev Medical Academy for Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 2004. The dissertation is dedicated to the methods of surgical treatment of nodular tumors of thyroid gland with the use video-endoscopic technique (VET). 157 patients with nodular tumors of thyroid gland were operated: 76 patients were operated by VET. VET with the use of three trocar access was performed in 34 patients, out of which in 28 cases carbon dioxide was used and in 6 cases were performed by mechanical lifting. VET with video assistance was performed in 43 patients. Study is done to evaluate the possibility of use of VET with newly developed instruments and methods, which enable to decrease the rate of intra and postoperative complications. Postoperative complications after VET were observed in 6,59%, out of which bleeding in 1 (1,32%), injury of recurrent nerve in 1 (1,32%) and infiltration of the gland in1 (1,32%) cases respectively. VET for treatment of patients with nodular tumors of thyroid gland allows to decrease the post-operative complications by 1,3 times, significantly shortens the hospital stay by 2,2 times, decrease the social and work rehabilitation by 1,7 times and significantly improves the cosmetic result of the operation. Key words: Nodular tumors of thyroid gland, thyroid gland, video-endoscopic methods, video assistance. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ВАВ - відеоасистоване втручання ВЕВ – відеоендоскопічне втручання НЩЗ – навкілщитоподібна залоза ТАПБ – тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія УЗД – ультразвукове дослідження ЩЗ – щитоподібна залоза

Похожие записи