АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А.П.Ромоданова

ТЯГЛИЙ Сергій Васильович

УДК 616.831.311/313-006.484-089

Хірургічне лікування гліом лобово-скроневої локалізації

14.01.05 — нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.
Ромоданова АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Розуменко Володимир Давидович,

Інститут нейрохірургії

імені академіка А.П. Ромоданова АМН України,

головний науковий співробітник,

завідувач відділом внутрішньомозкових пухлин,

Заслужений лікар України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зорін Микола Олександрович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри
неврології і нейрохірургії факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор Потапов Олександр Іванович,
Івано-Фран-ківська державна медична академія МОЗ України, завідувач
курсу нейрохірургії

Провідна установа:

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра
нейрохірургії і неврології, м. Одеса.

Захист відбудеться “28” вересня 2004 р. о 12 годині на засіданні
Спеціалізованої Вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії
імені академіка А.П.Ромода-нова АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 32)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії
імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (04050,м.Київ, вул.
Мануїльського 32)

Автореферат розісланий “___” серпня 2004 року.

Вчений секретар

Спеціалізованої Вченої ради Д 26.557.01,

доктор медичних наук
Чеботарьова Л.Л. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворюваність на первинні пухлини головного мозку
складає 10,9–12,8 на 100 тис. населення. 45–50% первинних пухлин мозку
становлять гліоми.

Гліальним пухлинам головного мозку притаманний інфільтративний ріст з
розповсюдженням пухлинних клітин по периваскулярних просторах,
провідникових шляхах мозку, базальних мембранах м’яких мозкових оболонок
і їх судин. До 60% гліом мозку вражають функціонально важливі ділянки
мозку і розповсюджуються в серединні утворення. Викладені обставини
виключають можливість проведення радикальних операцій при гліомах мозку,
і навіть у випадках застосування післяопераційної променевої і
хіміотерапії наступає рецидив процесу. (Блинков С.М., 1958 р.; Макєєв
С.С., Розуменко В.Д., Черникова С.В., 2000 р.; Iwama T., Yamada H.,
Sakai N., 1991 р.).

З хірургічної точки зору, одними з найбільш складних є гліоми
лобово-скроневої локалізації, які зустрічаються у 9,7–12,6% випадків
всіх гліальних пухлин супратенторіальної локалізації (Арутюнов А.И.,
1970 р.; Арутюнов А.И., 1975 р., Бердиев Н., 1987 р.; Васин Н.Я., 1979
р.). Хірургічне лікування гліом лобово-скроневої локалізації має свої
особливості, обумовлені своєрідністю топографії і напрямку росту
пухлини, взаємостосунками з оточуючими функціонально важливими мозковими
структурами, підкірковими утвореннями мозку, магістральними судинами,
венозними колекторами. Трансцеребральні доступи і видалення пухлин цієї
локалізації вимагає застосування спеціальних методологічних підходів.

Розглядаючи питання хірургії гліальних пухлин необхідно виходити з
наступних принципів. З одного боку, операція повинна бути направлена на
максимально можливе видалення пухлини (в адекватному функціонально
обґрунтованому об’ємі), що дозволяє забезпечити оптимальний, відносно
тривалий резерв часу для подальшого проведення ад’ювантної променевої і
хіміотерапії. Але, з другого боку, необхідне дотримання принципу
мінімізації хірургічної травми відносно суміжних функціонально важливих
і життєвозначущих структур мозку, магістральних артеріальних і венозних
судин, які беруть безпосередню участь в їх кровопостачанні, що визначає
зниження вірогідності виникнення післяопераційних ускладнень, запобігає
можливості поглиблення неврологічного дефіциту і, зрештою, забезпечує
високий ступінь якості життя оперованих хворих.

При розгляді питань діагностики та хірургії гліом лобово-скроневої
ділянки необхідно враховувати як загальні риси, властиві гліальним
пухлинам головного мозку, так і особливості, обумовлені безпосередньо
даною локалізацією процесу. В результаті інфільтративно-експансивного
росту, гліоми лобово-скроневої локалізації вражають функціонально
важливі зони кори лобової і скроневої часток, а також розповсюджуються в
медіанні утворення мозку. (Арутюнов А.И., 1950; Блинов Н.Н. та
співавт., 1997 р.; Васин Н.Я., 1976 р.; Шамаєв, М.І., Малишева Т.А.,
1999 р.). При проростанні кори лобово-скроневої частки домінантної
півкулі, гліоми уражають вищі кіркові центри мови (зони Брока і
Верніке).

Спеціально проведеними патоморфологічними дослідженнями, направленими на
вивчення співвідношення гліом лобово-скроневої локалізації з
магістральними судинами, встановлено, що у 24,6% випадків ці пухлини
проростають як стінки артерій (внутрішня сонна, середня мозкова, передня
мозкова, задня сполучна артерії та їх гілки), так і стінки передніх
анастомотичних вен і вен латеральної борозни мозку (Васин Н.Я., 1976 р.;
Зозуля Ю.П. і співавт., 2001 р.; Розуменко В.Д., 2002 р.; Шамаєв М.І.,
Малишева Т.А., 1999 р.).

Хірургічне лікування гліом лобово-скроневої локалізації вимагає
спеціальних підходів з використанням функціонально обґрунтованих
хірургічних доступів, що враховують анатомічні особливості
лобово-скроневої ділянки і топографію росту пухлини, а їх видалення
повинно ґрунтуватися на застосуванні сучасних мініінвазивних хірургічних
технологій (мікрохірургічних, лазерних, ультразвукових, кріогенних).

Зв’язок роботи з науковими темами, програмами. Дисертаційна робота є
фрагментом планових науково-дослідних робіт Інституту нейрохірургії
імені академіка А.П. Ромоданова АМН України. “Розробка та клінічна
апробація диференційних методів лазерної термотерапії головного мозку з
використанням високоенергетичного лазерного випромінювання” (№ державної
реєстрації 0101U000576) „Розробити комбіновані методи хірургічних
втручань, які передбачають запобігання післяопераційних рухових порушень
при лікуванні гліом, які поширюються у функціонально важливі ділянки
мозку” (№ державної реєстрації N0104U000411).

Мета роботи. Підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з
гліомами лобово-скроневої локалізації різного ступеня злоякісності
шляхом розробки оптимальних хірургічних доступів і диференційованих
методів видалення пухлини з використанням мікрохірургічних, лазерних,
ультразвукових, кріогенних технологій.

Задачі дослідження:

1. Розробити алгоритм оптимальної хірургічної тактики при гліомах
лобово-скроневої локалізації.

2. Визначити клініко-анатомічні варіанти взаємовідношення пухлин
лобово-скроневої локалізації з оточуючими церебральними структурами,
виходячи із задач їх хірургічного лікування.

3. Оптимізувати хірургічні доступи до гліом лобово-скроневої локалізації
півкуль великого мозку з урахуванням особливостей топографії і напрямку
росту пухлини.

4. Оптимізувати мікрохірургічні, лазерні, ультразвукові і кріохірургічні
методи видалення гліом лобово-скроневої локалізації півкуль великого
мозку.

5. Визначити ефективність розроблених методів хірургічних втручань і
встановити покази до їх диференційованого використання з урахуванням
клініко-анатомічних варіантів росту, ступеня васкуляризації і
гістоструктури пухлини.

6. Об’єктивувати результативність і встановити переваги розроблених
методів хірургічних втручань на підставі оцінки якості життя хворих до і
після операції.

Об’єкт дослідження. Гліальні пухлини лобово-скроневої локалізації
півкуль великого мозку.

Предмет дослідження. Хірургічне лікування гліом лобово-скроневої
локалізації півкуль великого мозку.

Методи дослідження. Комплексне клініко-неврологічне обстеження хворих,
нейровізуалізуючі методи дослідження: каротидна ангіографія, комп’ютерна
томографія, магнітно-резонансна томографія, однофотонна емісійна
комп’ютерна томографія; аналіз ефективності лікування по розробленій
шкалі визначення якості життя нейроонкологічних хворих (Патент України
№43758 А).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше виділені
клініко-анатомічні варіанти росту гліом лобово-скроневої локалізації, що
дозволяє обґрунтувати вибір хірургічного доступу і оптимізувати
методологію їх видалення.

Вдосконалені хірургічні доступи при видаленні гліом лобово-скроневої
локалізації з урахуванням топографії, напрямку росту гліом і
взаємовідносин з суміжними анатомічними утвореннями.

Оптимізовані диференційовані підходи раціонального застосування сучасних
мікрохірургічних, ультразвукових, лазерних і кріогенних технологій при
видаленні гліом лобово-скроневої локалізації.

Розроблена методологія мікрохірургічного, лазерного, ультразвукового,
кріогенного видалення гліом лобово-скроневої локалізації з урахуванням
гістоструктури пухлини, ступеня васкуляризації, особливості
взаємовідносин з оточуючими мозковими структурами і магістральними
гілками середньої мозкової артерії.

На підставі аналізу результатів лікування і з урахуванням якості життя
хворих, визначена ефективність розроблених методів хірургічного
лікування (мікрохірургічних, лазерних, ультразвукових, кріогенних) при
гліомах лобово-скроневої локалізації.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено алгоритм
діагностичного передопераційного обстеження і ведення хворих з гліомами
лобово-скроневої локалізації, що дозволяє визначити оптимальну
хірургічну тактику і технологію проведення операції.

Клінічно і топографічно обґрунтовані хірургічні доступи при видаленні
гліом лобово-скроневої локалізації забезпечують нові можливості зниження
травматичності і підвищення радикальності операцій при пухлинах, які
розповсюджуються в функціонально важливі зони і глибинні структури
мозку.

Диференційовані підходи до застосування сучасних мікрохірургічних,
ультразвукових, кріогенних і лазерних технологій дозволяють підвищити
ефективність хірургічних втручань при гліомах лобово-скроневої
локалізації.

Запропонована та адаптована до застосування в нейрохірургічних клініках
оцінка якості життя хворих з гліомами головного мозку в післяопераційний
період залежно від методу хірургічного лікування, доступу, об’єму
видалення гліоми.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим
дослідженням автора. Здобувачем особисто проведено
патентно-інформаційний пошук і аналіз наукової літератури. Спільно з
науковим керівником, професором, доктором медичних наук Розуменком В.Д.
сформульована мета і задачі дослідження, проведено обговорення
результатів і висновків. Самостійно проведені клінічні дослідження і
аналіз результатів проведених хірургічних втручань. Здобувач брав
безпосередню участь в розробці оптимальних хірургічних доступів,
диференційованих підходів до хірургічного лікування гліом
лобово-скроневої локалізації із застосуванням мікрохірургічних,
кріогенних, лазерних і ультразвукових технологій. Дисертант особисто
виконав оформлення ілюстративного матеріалу і написав всі розділи
дисертації.

Ідея розробки напрямку наукових досліджень визначена і виконана під
керівництвом головного наукового співробітника, завідувача відділення
внутрішньомозкових пухлин Інституту нейрохірургії імені академіка
А.П.Ромоданова АМН України, Заслуженого лікаря України, доктора медичних
наук, професора Розуменка В. Д.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації і
результати досліджень доповідались на: XVII Міжнародній
науково-практичній конференції „Застосування лазерів в медицині і
біології” (Харків, 2002 р.), III з’їзді нейрохірургів Росії
(Санкт-Петербург, 2002 р.), XXII Міжнародній науково-технічній
конференції „Проблеми електроніки” (Київ, 2002 р.), IV Українській
конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті академіка В.В. Фролькіса
(Київ, 2003 р.), III з’їзді нейрохірургів України (АР Крим, Алушта, 2003
р.), Науково-практичній конференції „Сучасні підходи до діагностики і
лікування хворих із злоякісними пухлинами голови та шиї” (Судак, 2003
р.), XIX Міжнародній науково-практичній конференції „Застосування
лазерів в медицині і біології” (Одеса, 2003 р.), 12-му Європейському
конгресі нейрохірургів (Португалія, Лісабон, 2003 р.).

Апробація дисертації проведена на засіданні Вченої ради Інституту
нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України спільно з
кафедрою нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О.
Богомольця, Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.
Шупика МОЗ України, членами Української асоціації нейрохірургів 14
травня 2004 р., протокол засідання №7.

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 14
наукових друкованих праць, з них 3 в фахових журналах, 9 тез доповідей
на конгресах, з’їздах і конференціях, отримано 2 патенти України на
винаходи.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури, 3 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку
використаних джерел, додатку. Робота ілюстрована 23 таблицями, 28
малюнками. Об’єм дисертації складає 174 сторінки. Список літератури
містить 283 джерела, з яких 150 — кирилицею, 133 — латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал і методи дослідження. Робота виконана на клінічному матеріалі
182 спостережень хворих з гліомами лобово-скроневої локалізації, які
знаходилися на лікуванні в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.
Ромоданова АМН України і нейрохірургічному відділенні Запорізької
обласної клінічної лікарні за період з 1992 по 2003 рр. включно.

Чоловіків було 117 осіб, жінок — 65 осіб. Вік хворих становив від 12 до
72 років. Середній вік 43±0,3 року. У 97 спостереженнях (53,3%) пухлина
розташовувалася в домінантній лівій півкулі великого мозку, в 85 — в
недомінантній правій (46,7%). Переважне ураження лобової частки мало
місце у 80 спостереженнях, скроневої — у 76. „Рівномірне” ураження
лобової і скроневої часток було у 26 випадках.

В дисертаційній роботі використана гістобіологічна класифікація пухлин,
запропонована Інститутом нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова
АМН України (Зозуля Ю.П. і співавт., 2001).

У всіх 182 випадках гліом лобово-скроневої локалізації проведена
гістологічна верифікація видаленої пухлини. Гліоми лобово-скроневої
локалізації залежно від гістоструктури і ступеня злоякісності розділені
нами на три підгрупи. З 182 випадків гліом лобово-скроневої локалізації
гліоми типової структури II ступеня злоякісності мали місце в 50
випадках (27,5 %), анапластичні гліоми ІІІ ступені злоякісності — в 98
випадках (53,8 %), гліобластоми — в 34 випадках (18,7 %).

З 50 випадків гліом типової структури в 41 спостереженні гістологічно
виявлені астроцитоми, в 9 — олігодендрогліоми. З 98 анапластичних гліом
було 68 анапластичних астроцитом і 30 анапластичних олігодендрогліом.
Гліобластоми (гліоми IV ступеня злоякісності) діагностовані в 34
випадках.

Як встановлено нами, у всіх 182 випадках розповсюдження гліом з
скроневої частки в лобову або з лобової в скроневу мало місце заміщення
пухлиною медіобазальних і підкіркових структур мозку. Ступінь ураження
серединних структур був вельми різний і залежав від початкового росту
пухлини, особливостей напрямку росту, стадії розвитку процесу.
Клініко-діагностичні побудови, що визначали хірургічну тактику,
враховували результати комплексного неврологічного дослідження і
інструментальних методів діагностики — комп’ютерна томографія (КТ),
магнітно-резонансна томографія (МРТ), однофотонна емісійна комп’ютерна
томографія (ОФЕКТ), ангіографія (АГ). При цьому були вивчені
діагностичні чинники, які впливають на вибір оптимальної хірургічної
тактики при гліомах лобово-скроневої локалізації, розглянуті питання
адекватності застосування використаних хірургічних технологій на етапах
видалення пухлини.

КТ проведена в 168 спостереженнях; МРТ — в 99; ОФЕКТ — в 69 і АГ — в 18
спостереженнях.

Як показав аналіз результатів клініко-неврологічного обстеження хворих,
характер загальномозкових проявів залежав від цілого ряду чинників:
розміру пухлини, величини ураження мозкових структур, ступеня дислокації
серединних утворень мозку, зміщення та стиснення шлуночків мозку, що у
свою чергу визначалося стадією розвитку пухлинного процесу, ступенем
злоякісності гліоми. В той же час вогнищева симптоматика і її прояви
залежали від переважного ураження тих або інших ділянок лобової і
скроневої часток головного мозку, а також стороною ураження, тобто
розташуванням пухлини в домінантній або недомінантній півкулі головного
мозку.

Аналіз черговості виявлення вогнищевих симптомів може вказувати на місце
початкового росту пухлини, що також необхідно враховувати при подальших
діагностичних побудовах.

На момент надходження хворих в стаціонар клінічні симптоми
внутрішньочерепної гіпертензії мали місце в 170 хворих із 182 (93,4%).

Якщо головний біль різного ступеня вираженості, як симптом
внутрішньочерепної гіпертензії мав місце в 170 хворих, то об’єктивні
ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску, виявлені при
офтальмологічному обстеженні хворих, були встановлені в 80 хворих
(64,8%). При цьому початкові застійні диски зорових нервів виявлені в 16
хворих, помірно виражені — в 47 хворих, виражений застій дисків зорових
нервів — в 10 хворих. Крововиливи в диски зорових нервів виявлені в 7
випадках.

Порушення свідомості за типом оглушення відзначено в 16 хворих, вкрай
рідко хворі поступали в стаціонар в стані сопору (8 хворих). Відносно
частим симптомом при пухлинах лобово-скроневої локалізації, особливо при
їх проростанні кори були епілептичні припадки, які спостерігалися в 52
хворих (28,6%).

У 26 хворих (14,3%) з переважним розташуванням пухлини в лобовій ділянці
(задньо-нижні відділи) спостерігалися оперкулярні напади. Більш широкі
ураження лобової частки викликали генералізовані припадки з втратою
свідомості, що мало місце в 19 спостереженнях (10,4%). Моторна афазія
при ураженні зони Брока лобової частки спостерігалася тільки в 15 хворих
(8,2%).

Частим симптомом ураження скроневої частки домінантної півкулі були
мовні розлади (сенсорна, амнестична) — 84 спостереження (46,2%).

Парези в протилежних вогнищевому ураженні кінцівках спостерігалися в 101
(55,5%) хворого, як при переважному ураженні лобової, так і скроневої
часток і свідчили про медіанне розповсюдження пухлини.

У 12 спостереженнях (6,6%) при гліомах, розташованих в глибині лобової
частки і проростаючих або стискаючих головку хвостатого ядра,
визначалися екстрапірамідні симптоми.

Зважаючи на двосторонню наявність в скроневих частках нюхових, смакових,
слухових кіркових аналізаторів, одностороннє ураження їх не
супроводжувалось важким порушенням слуху, нюху, смаку. Подразнення цих
аналізаторів в 8 спостереженнях (4,4%) супроводжувалося патогномонічними
для пухлин скроневої частки стереотипними слуховими, нюховими і
смаковими галюцинаціями.

КТ-дослідження проведено 168 хворим з пухлинами лобово-скроневої
локалізації. Серед обстежених хворих в 45 спостереженнях (26,8%) були
гліоми II ступеня злоякісності, в 93 хворих (55,4%) — анапластичні
гліоми III ступеня злоякісності, в 30 спостереженнях (17,8%) — виявлені
гліобластоми. КТ-дослідження в 140 випадках (83,3%) дозволило отримати
чіткі уявлення про локалізацію пухлини і переважне ураження лобової або
скроневої частки, а також судити про ступінь розповсюдження процесу в
медіанні структури. За даними КТ представляється можливим визначити
розміри пухлини і порівняно з результатами післяопераційної КТ-графії
уточнити об’єм її видалення. В 17 випадках (10,1%) спостережень знайдені
пухлинні кісти, які частіше зустрічалися при гліомах І, II ступеня
злоякісності.

Зміщення серединних структур мозку за даними КТ виявлені в 115 випадках
(68,5%) з 168. В 70 спостереженнях величина зміщення була до 3-х мм, в
30 спостереженнях — до 5 мм, в 15 спостереженнях перевищувала 5 мм.

МРТ не є методом вибору при гліомах і не замінює КТ-дослідження. Їх
поєднане проведення, зіставлення даних КТ і МРТ розширює діагностичні
можливості кожного з методів. При типових астроцитомах (28
спостережень), визначення меж пухлини було нелегким. При анапластичних
астроцитомах — (56 спостережень), дані МРТ-дослідження вказували на
широку зону інфільтративного росту пухлини. МРТ при гліобластомах
головного мозку проведена в 15 випадках. Відзначено, що пухлина мала
гетероінтенсивний сигнал в Т1 wi і Т2 wi, некрози в центральній її
частині, що виявляються зниженням інтенсивності сигналу по відношенню до
тканини пухлини.

Істотне значення при гліомах лобово-скроневої локалізації на етапі
хірургічного доступу і безпосереднього її видалення має інформація про
топографію магістральних артеріальних стовбурів середньої мозкової
артерії (СМА), які схильні до дислокацій в результаті об’ємної дії
пухлини і набряклої мозкової речовини.

АГ була проведена 18 хворим, з них в 10 випадках була виявлена
патологічна мережа новоутворених судин відповідно локалізації гліоми.
Зміщення магістральних артерій і крупних вен мозку, обумовлене об’ємною
дією пухлини, супутнім набряком мозку, гідроцефалією, дислокацією
відзначено в 15 випадках (83,3%). Дислокація внутрішньої вени мозку в
протилежну сторону спостерігалася в 12 випадках (66,6%).

Діагностичну інформацію про розташування магістральних стовбурів
середньої мозкової артерії і крупних венозних колекторів в зоні
планованого оперативного втручання забезпечує МРТ-ангіографія. Достатньо
добрими орієнтирами для визначення зони розтину кори мозку на відкритому
операційному полі є проекційні зіставлення розташування поверхневих вен
в проекції латеральної щілини мозку, встановлені за даними венозної фази
ангіографічного дослідження або МРТ-венографії, і уточненій КТ і
МРТ-топографії розташування гліоми.

Застосування ОФЕКТ при гліомах лобово-скроневої локалізації є
багатонаправленим методом діагностики. Із застосуванням ОФЕКТ обстежено
69 хворих (37,9%).

В 32 з обстежених хворих діагностовані гліоми III ступеня злоякісності і
гліобластоми, в 37 хворих — гліоми II ступеня злоякісності. Всі
злоякісні гліоми (III і IV ступеня злоякісності) на ОФЕКТ представлені
вогнищами високоінтенсивного накопичення радіофармпрепарату. Гліоми II
ступеня злоякісності при ОФЕКТ-обстеженні практично не візуалізуються.

З урахуванням особливостей внутрішньопівкульного розповсюдження пухлин з
хірургічної точки зору нами виділено 6 клініко-анатомічних варіантів
росту гліом лобово-скроневої локалізації.

Клініко-анатомічні варіанти гліом півкуль великого мозку
лобово-скроневої локалізації:

І А. Кірково-субкортикально-парамедіанні гліоми лобово-скроневих
відділів мозку з переважним ураженням лобової частки.15 випадків (8,2%).

І Б. Субкортикально-парамедіанні гліоми лобово-скроневих відділів мозку
з переважним ураженням лобової частки. 65 випадків (35,7%).

II А. Кірково-субкортикально-парамедіанні гліоми лобово-скроневих
відділів мозку з переважним ураженням скроневої частки. 13 випадків
(7,2%).

II Б. Субкортикально-парамедіанні гліоми лобово-скроневих відділів мозку
з переважним ураженням скроневої частки. 63 випадки (34,6%).

III А. Кірково-субкортикально-парамедіанні гліоми лобово-скроневих
відділів мозку з рівномірним ураженням лобової і скроневої часток. 4
випадки (2,2%).

III Б. Субкортикально-парамедіанні гліоми лобово-скроневих відділів
мозку з рівномірним ураженням лобової і скроневої часток. 22 випадки
(12,1%).

З урахуванням клінічних проявів захворювання, результатів
інструментальних методів діагностики, розроблено алгоритм оптимізації
хірургічної тактики при гліомах лобово-скроневої локалізації, який
визначає раціональний хірургічний доступ, методологію і об’єм видалення
пухлини з оцінкою результативності оперативного втручання (Рис.1).

Хірургічні доступи і методологія видалення гліом лобово-скроневої
локалізації здійснювалися відповідно до клініко-анатомічних варіантів
росту пухлини.

При гліомах лобово-скроневої локалізації з переважним ураженням лобової
частки (I A, Б клініко-анатомічні варіанти) кістково-пластична
трепанація виконувалася над лобовою часткою з обов’язковим
розповсюдженням вікна трепанації на проекцію латеральної щілини для
забезпечення умов візуального контролю вен латеральної щілини і
магістральних гілок середньої мозкової артерії.

При гліомах лобово-скроневої локалізації з переважним ураженням
скроневої частки (II A, Б клініко-анатомічні варіанти)
кістково-пластична трепанація виконувалася над скроневою часткою, але
також передбачала розповсюдження на нижні задні відділи лобової частки,
що дозволяло здійснити при необхідності ревізію латеральної щілини.

При рівномірному ураженні пухлиною як лобової, так і скроневої часток,
(III A, Б клініко-анатомічні варіанти) шкірний розріз і кістковий
клапоть формували так, щоб можна було виконати подальші трансцеребральні
доступи як в скроневій, так і лобовій ділянках.

При плануванні безпосередньо трансцеребрального хірургічного доступу
необхідно передбачити на початковому етапі операції вихід на кістозний
пухлинний компонент або некротизовану частину пухлини. Їх аспірація
дозволяє знизити напруженість мозкових тканин в зоні хірургічного
втручання. Це сприяє також зменшенню явищ венозного стазу в судинній
системі мозку і призводить до релапсу мозку. В такій цілеспрямовано
створеній хірургічній ситуації оптимізуються можливості подальшого
виділення пухлинної тканини. Застосування сучасних лазерних і
ультразвукових технологій дозволяє проводити видалення пухлини через
порожнину кісти або видалення некротичної частини пухлини, методом від
„центра” до „периферії” пухлинного вузла, наближаючись до меж
макроскопічно візуалізованої зони росту гліоми. Врахування цих обставин
має особливу цінність при розташуванні гліом лобово-скроневої
локалізації в домінантній півкулі великого мозку.

Зважаючи на характерну локалізацію розташування гліом, трансцеребральні
доступи до пухлини проводилися диференційовано з лобової, скроневої або
з обох часток, в залежності від локалізації процесу.

При доступах до медіанних утворень скроневої частки з широким розтином
скроневої звивини необхідно попередити можливість ушкодження основних
стовбурів середньої мозкової артерії. При доступі через середню скроневу
звивину домінантної півкулі особливу увагу слід звертати на проходження
в зоні операції основних стовбурів артерії кутової звивини і задньої
скроневої артерії з метою попередження розвитку післяопераційних
афатичних порушень.

В проблемі хірургічного лікування внутрішньомозкових пухлин скроневої і
лобової часток основним питанням є відношення пухлини до прилеглих
медіанних утворень мозку, які визначають межі допустимої радикальності
їх видалення і результати оперативних втручань. При розташуванні пухлини
лобово-скроневої локалізації в домінантній півкулі з переважним
ураженням лобової частки (І А, І Б варіант росту), розріз мозкової
речовини проводили в середній третині нижньої лобової звивини, не
доходячи до нижніх відділів, з метою попередження афатичних розладів При
проростанні гліомою кори лобової частки (І А варіант росту) виконувався
доступ з циркулярною резекцією кори по межі макроскопічно візуалізуючого
росту пухлини.

, ? ? ?

¤

ae

$ ?

A

~

?

ae

????$ ????????ae

* ^ 1/4

b

?

?

A

A

???

?????

?????

????

?????

????$

?????

?????

?????

???

???

????Рис 1. Алгоритм оптимізації хірургічної тактики при гліомах
лобово-скроневої локалізації При локалізації пухлини в недомінантній
півкулі з переважним ураженням лобової частки (І А, І Б варіант росту),
розтин кори виконували циркулярним розрізом в ділянці середньої і
нижньої лобової звивини.

При ураженні пухлиною переважно скроневої частки (ІІ А, ІІ Б варіант
росту) в домінантній півкулі розтин мозкової речовини виконували в
ділянці передньої третини середньої і нижньої скроневої звивини,
включаючи базальну кору. Цим досягався достатній візуальний контроль за
межами об’ємного утворення і судинами в зоні операції.

Коли ж пухлина лобово-скроневої локалізації вражала переважно скроневу
частку в недомінантній півкулі проводилася широка резекція скроневої
частки в передніх і середніх відділах скроневої частки з максимальним
забезпеченням доступу до пухлини і контролю за магістральними судинами
середньої мозкової артерії.

В 26 спостереженнях, коли пухлина розташовувалася в рівній мірі як в
лобовій, так і в скроневій частках, (III A, III Б — варіант росту) при
локалізації гліоми в домінантній півкулі проводили розтин мозку в
середній третині нижньої лобової звивини і в передній третині нижньої і
середньої скроневої звивини. При проростанні пухлиною кори (ІІІ А
варіант росту) змінену ділянку мозку в процесі доступу видаляли
циркулярно.

Таким чином, досягався належний контроль за магістральними судинами
латеральної щілини і забезпечувалася можливість максимального видалення
гліоми, з мінімальною травматизацією функціонально важливих зон.

Коли гліоми рівномірно вражали як лобову, так і скроневу частку в
недомінантній півкулі, для їх видалення виконувалася більш широка
резекція кори в ділянці середньої і нижньої лобової звивини і велика
резекція мозку передньо-задніх відділів скроневої частки. У всіх
випадках забезпечувався оптимальний хірургічний доступ для подальшого
видалення пухлини.

Хірургічне видалення гліом лобово-скроневої локалізації проводили із
застосуванням мікрохірургічної техніки (118 спостережень — 64,8%),
лазерних технологій (31 спостереження — 17,1%), ультразвукової аспірації
(13 спостережень — 7,1%) і кріогенних технологій — 20 (11,0%).

Застосування на етапі мікрохірургічного видалення пухлини лазерних
технологій дозволяло проводити вапоризацію і коагуляцію пухлинної
тканини безконтактним способом, що виключало механічну травматизацію
суміжних мозкових структур, забезпечувало можливість максимального
видалення ділянок пухлини, що розповсюджуються в зону медіанних утворень
мозку (Патент України №43757 А). Кріогенні технології раціонально
використовувати для деструкції невидалених фрагментів гліальної пухлини,
що розташовані субкортикально в білій мозковій речовині лобової і
скроневої часток мозку. Застосування методів ультразвукової аспірації
оптимізує процес видалення гліоми в зоні проходження артеріальних судин
і венозних колекторів, що дозволяє зберегти їх прохідність і знижує
ризик виникнення порушення мозкового кровообігу в мозкових структурах як
в зоні оперативного втручання, так і на віддаленні.

В післяопераційний період (через добу після хірургічного втручання)
проводилося КТ-дослідження, що дозволяло визначити об’єм видалення
пухлини. З 182 спостережень гліом лобово-скроневої локалізації
максимальне видалення пухлини, наближене до тотального, виконано в 33
випадках (18,1%), субтотальне — в 103 випадках (56,6%), часткове — в 46
випадках (25,3%).

Ефективність розроблених методів хірургічних втручань, результати
лікування визначали на підставі оцінки якості життя хворих за шкалою
Карнавського і відповідно до запропонованого нами способу оцінки якості
життя хворих з внутрішньомозковими пухлинами півкуль великого мозку
(Патент Україна 43758 А). Порівняльний аналіз якості життя хворих з
гліомами лобово-скроневої локалізації в динаміці проведення лікувальних
заходів є достовірним показником результативності розроблених методів
хірургічних втручань і підтверджує їх високу ефективність.

З 182 хворих оперованих з приводу гліом лобово-скроневої локалізації в
ранній післяопераційний період померло 8 хворих (4,4%), 7 з них — в
групі спостережень з 1992 по 1997 рр. (7,4%) і 1 — з 1998 по 2003 рр.
(1,1%).

Смерть хворих настала на 1–6-ту добу післяопераційного періоду, і була
обумовлена, головним чином, дисгемічними порушеннями. У 3 хворих
виявлено крововилив в залишки невидаленої пухлинної тканини. В одного
хворого — крововилив в медіанні структури. Ішемічні порушення стовбурних
відділів мозку, як причина летального результату були знайдені у двох
хворих.

Хірургічні втручання, які закінчилися летальним результатом,
спостерігалися в групі хворих, яким проводилося традиційне
мікрохірургічне видалення. При застосуванні сучасних лазерних,
ультразвукових, кріогенних технологій, як більш передових і менше
травматичних, післяопераційних летальних результатів не спостерігалося.

Оцінка якості життя відповідно до запропонованої нами шкали
соціально-психологічної адаптації хворих з внутрішньомозковими пухлинами
включає 182 спостереження до операції і 174 спостереження оперованих
хворих, виписаних із стаціонару.

В результаті проведених операцій число хворих з якістю життя за шкалою
Карнавського „більше 60” зросло з 19,2 до 46,2% спостережень, кількість
хворих з якістю життя „менше 60” зменшилася з 80,8 до 53,8%
спостережень, включаючи 8 хворих, які померли після операції. При цьому
відповідно до запропонованої нами шкали встановлено зменшення кількості
хворих з рівнем якості життя „менше 40” з 73,1 до 50,6% спостережень, а
збільшення з якістю життя „більше 40” з 26,9 до 49,4% спостережень.

В групі хворих, яким проводилося видалення пухлини із застосуванням
мікрохірургічної техніки, число хворих з якістю життя за шкалою
Карнавського „більше 60” збільшилося з 32,2 до 44,9%, при застосуванні
лазерних технологій — з 41,9 до 87,1%, при застосуванні ультразвукової
аспірації — з 38,5 до 69,2%, при кріодеструкції — з 35,0 до 65,0%
спостережень.

При оцінці якості життя згідно шкали соціально-психологічної адаптації
хворих з внутрішньомозковими пухлинами півкуль великого мозку (патент
України №43758А) нами отримані наступні результати наслідків операцій із
застосуванням тих або інших технологій. При використанні
мікрохірургічної техніки кількість хворих з якістю життя „більше 40”
зросло з 48,3 до 60,9%, при використанні лазерних технологій — з 41,9 до
93,5%, при застосуванні ультразвукових технологій — з 46,2% до 76,9%,
при криогенному видаленні пухлин — з 55 до 90%.

В групі хворих оперованих з 1992 по 1997 рр. (загальне число
спостережень 94), в результаті проведених операцій число хворих з якістю
життя за шкалою Карнавського „менше 60” знизилося з 84,0 до 61,7%, а
число спостережень з якістю життя за шкалою Карнавського „більше 60”
збільшилося з 16,0 до 38,3%.

В період з 1998 по 2003 рр., коли разом з мікрохірургічними методами
лікування застосовувалися лазерні, ультразвукові, кріогенні технології
число хворих з якістю життя за шкалою Карнавського „менше 60” (загальне
число хворих 88), знизилося з 77,3 до 45,5%, а число спостережень з
якістю життя за шкалою Карнавського „більше 60” збільшилося з 22,7 до
54,5%.

При оцінці якості життя згідно шкали, запропонованої нами, число хворих
з якістю життя „менше 40” в період з 1992 по 1997 рр. зменшилося з 73,4
до 59,1%, а число хворих з якість життя „більше 40” збільшилося з 26,6
до 40,9%.

При розгляді аналогічних даних якості життя в період з 1998 по 2003 рр.
число хворих з рівнем якості життя „менше 40” зменшилося з 72,7 до
40,9%, а кількість життя з рівнем „більше 40” збільшилося з 27,3 до
59,1% спостережень.

Розроблені нами алгоритм оптимізації хірургічної тактики і методології
видалення гліом лобово-скроневої локалізації, впровадження оптимальних
доступів і диференційованих методів видалення гліом з використанням
мікрохірургії, ультразвукових, кріогенних, лазерних технологій дозволили
знизити післяопераційну летальність з 7,4% до 1,1 %, підвищити якість
життя хворих.

Результати дослідження впроваджені в клінічну практику і з високим
ступенем ефективності використовуються в нейроонкологічній клініці
Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України і
нейрохірургічних відділеннях Запорізької обласної клінічної лікарні,
Київської обласної клінічної лікарні, Житомирської обласної лікарні,
Одеської міської лікарні №11, Білоцерківської міської лікарні №2.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації наведені теоретичні узагальнення і нове рішення наукової
задачі, що виявляється у виділенні за результатами клінічних досліджень
хворих з гліальними пухлинами лобово-скроневої локалізації різного
ступеня злоякісності

клініко-анатомічних варіантів росту гліом лобово-скроневої локалізації,
розроблено алгоритм лікувально-діагностичних заходів, оптимізовані
хірургічні доступи і методологія оперативних втручань, визначена
ефективність видалення пухлин при застосуванні сучасних
мікрохірургічних, лазерних, ультразвукових і кріогенних технологій.

2. Гліоми лобово-скроневої локалізації складають 14,7% від загального
числа гліальних пухлин півкуль великого мозку, верифікованих при
проведенні хірургічних втручань. Гліоми типової структури (II) складають
27,5%, анапластичні гліоми (III) — 53,8% і гліобластоми (IV) — 18,7%.

3. На підставі комплексної оцінки результатів АГ, КТ, МРТ, ОФЕКТ і
топографічних даних, виявлених в процесі операції, встановлено, що
гліоми лобово-скроневої локалізації незалежно від ступеня анаплазії
вражають медіанні структури мозку, що обмежує можливості їх видалення.

4. З хірургічних позицій, з урахуванням залучення в пухлинний процес
кори, підкіркової білої мозкової речовини і медіанних структур виділено
6 клініко-анатомічних варіантів росту гліом лобово-скроневої
локалізації:

І А. Кірково-субкортикально-парамедіанні гліоми лобово-скроневих
відділів мозку з переважним ураженням лобової частки.

І Б. Субкортикально-парамедіанні гліоми лобово-скроневих відділів мозку
з переважним ураженням лобової частки.

II А. Кірково-субкортикально-парамедіанні гліоми лобово-скроневих
відділів мозку з переважним ураженням скроневої частки.

II Б. Субкортикально-парамедіанні гліоми лобово-скроневих відділів мозку
з переважним ураженням скроневої частки.

III А. Кірково-субкортикально-парамедіанні гліоми лобово-скроневих
відділів мозку з рівномірним ураженням лобової і скроневої часток.

III Б. Субкортикально-парамедіанні гліоми лобово-скроневих відділів
мозку з рівномірним ураженням лобової і скроневої часток.

5. Алгоритм, який визначає хірургічну тактику при гліомах
лобово-скроневої локалізації, засновано на комплексній оцінці
результатів клініко-неврологічних, АГ, КТ, МРТ і ОФЕКТ-досліджень,
враховує клініко-анатомічні варіанти росту пухлин і включає порівняльний
аналіз якості життя хворих до операції і в післяопераційний період.

6. Модифіковані хірургічні доступи до гліом лобово-скроневої локалізації
здійснюються з урахуванням розроблених клініко-анатомічних варіантів
росту пухлини. При пухлинному ураженні кори мозку допустимо проведення
її циркулярної резекції по межі росту з подальшим видаленням
субкортикально розташованої частини пухлини. Хірургічний доступ до
гліом, що не проростають кору, проводиться обмеженою резекцією кори
мозку зовні функціонально значущих зон лобової і скроневої часток.

7. Видалення гліом лобово-скроневої локалізації проводиться в рамках
функціонально обґрунтованих меж з урахуванням особливостей напрямку
росту пухлини і залучення в пухлинний процес функціонально значущих зон
мозку, медіанних структур, магістральних стовбурів середньої мозкової
артерії і венозних колекторів латеральної борозни, що є основною умовою
зниження травматичності операції, сприяє післяопераційному регресу
неврологічної симптоматики із забезпеченням високого ступеня якості
життя хворих.

8. Доопераційне планування хірургічної тактики оптимізує можливість
застосування технічних засобів в процесі видалення пухлини, забезпечує
результативність оперативного втручання. Видалення гліом
лобово-скроневої локалізації у всіх випадках засновано на застосуванні
мікрохірургічної техніки. Встановлено, що поєднане з мікрохірургією
використання лазерних технологій є найбільш ефективним для вапоризації і
деструкції медіанно розташованих ділянок пухлини, ультразвукових
технологій — для видалення пухлинної тканини в місцях проходження
магістральних гілок середньої мозкової артерії, кріогенних технологій —
для руйнування залишків пухлини в межах субкортикальної білої мозкової
речовини.

9. Раціональне застосування мікрохірургічної техніки і сучасних
лазерних, ультразвукових і кріогенних технологій при видаленні гліом
лобово-скроневої ло-калізації дозволило знизити травматичність операції,
забезпечити збереження функціонально важливих мовно-рухових зон мозку,
судинних утворень в зоні операції і підвищити якість життя оперованих
хворих.

10. Впровадження в нейроонкологічну практику алгоритму хірургічної
тактики при гліомах лобово-скроневої локалізації, модифікованих
хірургічних доступів і методології видалення пухлини, дозволило знизити
післяопераційну летальність з 7,4 до 1,1%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хірургічні доступи до гліом лобово-скроневої локалізації доцільно
виконувати з урахуванням клініко-анатомічних варіантів росту пухлини.

2. При ураженні кори головного мозку гліальною пухлиною проводиться її
циркулярна резекції по межі росту з подальшим видаленням субкортикально
розташованої частини пухлини. При гліомах, що не проростають кору
головного мозку, проводиться обмежена резекція кори мозку.

3. Видалення гліом лобово-скроневої локалізації виконується в рамках
функціонально обґрунтованих меж з урахуванням особливостей напрямку
росту пухлини і залучення в пухлинний процес функціонально значущих зон
мозку, медіанних структур, магістральних судин.

4. При хірургічних втручаннях у хворих з гліомами лобово-скроневої
локалізації поряд з мікрохірургією, використання лазерних технологій є
найбільш ефективним для вапоризації і деструкції медіанно розташованих
ділянок пухлини, ультразвукових технологій — для видалення пухлинної
тканини в місцях проходження магістральних гілок середньої мозкової
артерії, кріогенних технологій — для руйнування залишків пухлини в межах
субкортикальної білої мозкової речовини.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Розуменко В.Д., Лазарь Д.А., Тяглый С.В. Лучевая терапия
супратенториальных глиом головного мозга // Укр.нейрохірургічний журн. –
2003. — №1. — С.3–8.

(Дисертантом виконано підбір хворих та проведено статистичний аналіз,
узагальнено результати аналізу клінічних проявів гліом лобово-скроневої
локалізації).

Розуменко В.Д., Тяглый С.В. Факторы, определяющие выбор хирургической.
тактики и технологию удаления глиом лобно-височной локализации мозга //
Укр.нейрохірургічний журн. – 2003. — № 3. — С.24–30.

(На матеріалі дисертанта розроблено методологію видалення пухлин,
узагальнено технологію видалення пухлин лобово-скроневої локалізації).

Розуменко В.Д., Тяглый С.В. Хирургические аспекты лечения больных с
глиомами лобно-височной локализации // Запорожский медицинский журн. —
2004. — №4. — С.33–35.

(Здобувачем на власному матеріалі розроблено алгоритм діагностичних та
хірургічних методик лікування гліом лобно-скроневої локалізації).

Розуменко В.Д., Семенова В.М., Носов А.Т., Хоменко А.В., Васлович В.В.,
Тяглый С.В., Отман О. Морфологические аспекты лазерной термодеструкции
глиальных опухолей мозга // Журн. Электроника и связь. — 2002. — №15. —
С.56–57.

(Особистий внесок автора полягає у зборі та аналізі клінічного
матеріалу, узагальненні фазності клініко-морфологічних змін мозку при
лазерній термодеструкції).

Розуменко В.Д., Тяглый С.В., Курдюкова А.П., Отман О. Лазерная
термодеструкция глиом мозга различной степени анаплазии: хирургические
аспекты и послеоперационная реабилитация // Матер. XVII Междунар.
науч.-практ. конф. “Применение лазеров в медицине и биологии” (21–23 мая
2002 г.). — Харьков, 2002. — С.8.

Розуменко В.Д., Отман О., Тяглый С.В. Сравнительные возможности
применения углекислотного и неодимового – АИГ-лазеров в хирургии глиом
головного мозга // Матер. XVII Междунар. науч.-практ. конф. “Применение
лазеров в медицине и биологии” (21–23 мая 2002 г.). — Харьков, 2002. —
С.9.

Розуменко В.Д., Хоменко А.В., Тяглый С.В., Звоздяк Р.Т., Чирко А.Л.
Лазерная термодеструкция: интраоперационное применение при
внутримозговых опухолях полушарий большого мозга // Матер. III съезда
нейрохирургов России (4–8 июня 2002 г.). — СПб., 2002. — С.144–145.

Розуменко В.Д., Тяглый С.В. Оптимизация хирургических методов лечение
глиальных опухолей лобно-височной локализации // Матер. науч.-практ.
конф. “Современные подходы к диагностике и лечению больных с
злокачественными опухолями головы и шеи” (29–30 мая 2003 г.). — Судак,
2003. — С.135.

Отман О., Тяглый С.В. Дифференцированное применение углекислотного и
неодимового – АИГ-лазеров в хирургии глиом функционально важных отделов
головного мозга // Матер. IV Укр. конф. молодых ученых, посвященной
памяти акад.В.В. Фролькиса (24 января 2003 г.). — Киев, 2003. — С.10.

Розуменко В.Д., Тяглый С.В. Удаление глиом лобно-височной локализации с
применением современных хирургических технологий // Матер. XIX
науч.-практ. конф. “Применение лазеров в медицине и биологии” (25–28 мая
2003 г.). — Одесса, 2003. — С.40.

Тяглый С.В. Особенности диагностики и хирургическая тактика при глиомах
лобно-височной локализации // Матер. III съезда нейрохирургов Украины
(23–25 сентября, 2003 г.). — Алушта, 2003. — С.106–107.

V. Rozumenko, M. Shamaev, T. Malysheva, S. Tyagly The vascular
compli-cations at the glial tumours fronto-temporal region // 12-th
European Congress of Neu-rosergery, 7–12 September 2003, Lisbon
Portugal. // Neurosergery. — 2003. — Р.176.

Патент України №43757А МПК А61В17/00. Спосіб диференційованої лазерної
термодеструкції внутрішньомозкових пухлин півкуль великого мозку /
Розуменко В.Д., Хоменко А.В., Тяглий С.В., Макєєв С.С., Звоздяк Р.Т.
(Україна). — №2001085903; Заяв.22.08.01; Опубл.17.12.01. — Бюл.11. — С.9

(Дисертант приймав участь в розробці способу диференційованої лазерної
термодеструкції внутрішньомозкових пухлин, ним також обґрунтовані
діагностичні критерії для лазерної термодеструкції пухлин).

Патент України №43758А, МПК А61В10/00. Спосіб оцінки якості життя хворих
з внутрішньомозковими пухлинами півкуль великого мозку / Розуменко В.Д.,
Хоменко А.В., Курдюкова А.П., Тяглий С.В., Звоздяк Р.Т. (Україна). —
№2001085904; Заяв.22.08.01; Опубл.17.12.01. — Бюл.11. — С.10

(Здобувач приймав участь в розробці шкали соціально – психологічної
адаптації хворих з внутрішньомозковими пухлинами півкуль великого мозку,
також проведено статистичний аналіз та залежність проявів хвороби від
локалізації пухлини).

АНОТАЦІЯ

Тяглий С.В. „Хірургічне лікування гліом лобово-скроневої локалізації”. –
Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.05 – нейрохірургія. – Інститут нейрохірургії імені
академіка А.П. Ромоданова АМН України, Київ, 2004.

Дисертація присвячена розробці адекватних сучасних підходів до лікування
гліом лобово-скроневої локалізації різного ступеня анаплазії. Розроблено
алгоритм оптимальної хірургічної тактики при гліомах лобово-скроневої
локалізації різного ступеня злоякісності.

Ця робота виконана на клінічному матеріалі 182 спостережень гліом
лобово-скроневої локалізації. В 97 спостереженнях пухлина
розташовувалася в домінантній півкулі великого мозку, в 85 – в
недомінантній. Розповсюдження пухлини в медіанні структури відмічено
нами у 182 випадках.

З урахуванням особливостей розповсюдження пухлин з хірургічної точки
зору нами виділено 6 клініко-анатомічних варіантів гліом
лобово-скроневої локалізації.

Розроблений нами алгоритм оптимізації хірургічної тактики і методології
видалення гліом лобово-скроневої локалізації, запровадження оптимальних
доступів і диференційованих методів видалення гліом з використанням
мікрохірургії, ультразвукових, кріогенних, лазерних технологій дозволили
знизити післяопераційну летальність з 7,4% до 1,1 %, підвищити якість
життя хворих.

Ключові слова: гліоми лобово-скроневої локалізації, хірургічні доступи,
методи хірургічного видалення, оцінка якості життя.

АННОТАЦИЯ

Тяглый С.В. “Хирургическое лечение глиом лобно-височной локализации”. –
Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.05 – нейрохирургия. – Институт нейрохирургии имени
академика А.П. Ромоданова АМН Украины, Киев, 2004.

Диссертация посвящена разработке адекватных современных подходов к
лечению глиом лобно-височной локализации различной степени анаплазии.

Впервые выделены клинико-анатомические варианты роста глиом
лобно-височной локализации, что позволяет обосновать выбор
хирургического доступа и оптимизировать методологию удаления этих
опухолей.

Разработан алгоритм оптимальной хирургической тактики при глиомах
лобно-височной локализации, различной степени злокачественности.

Настоящая работа основана на клиническом материале 182 наблюдений глиом
лобно-височной локализации. В 97 наблюдениях опухоль располагалась в
доминантном полушарии большого мозга, в 85– в недоминантном.

.

С учетом особенностей распространения опухолей с хирургической точки
зрения нами выделены 6 клинико-анатомических вариантов глиом
лобно-височной локализации:

IА. Корково-субкортикально-парамедианные глиомы лобно-височных отделов
мозга с преимущественным поражением лобной доли.

IБ. Субкортикально-парамедианные глиомы лобно-височных отделов мозга с
преимущественным поражением лобной доли.

IIА. Корково-субкортикально-парамедианные глиомы лобно-височных отделов
мозга с преимущественным поражением височной доли.

IIБ. Субкортикально-парамедианные глиомы лобно-височных отделов мозга с
преимущественным поражением височной доли.

IIIА. Корково-субкортикально-парамедианные глиомы лобно-височных отделов
мозга с равномерным поражением лобной и височной долей.

IIIБ. Субкортикально-парамедианные глиомы лобно-височных отделов мозга с
равномерным поражением лобной и височной долей.

Преимущественное поражение лобной доли имело место в 80 наблюдениях,
височной – в 76, “равномерное” поражение лобной и височной долей было в
26 наблюдениях.

Установлено, что во всех случаях распространения опухоли из височной
доли в лобную, либо из лобной в височную, наблюдается прорастание
медио-базальных и подкорковых структур мозга. Степень поражения
срединных структур весьма различна, зависит от исходного места,
направления роста опухоли, стадии развития процесса.

Анализируемые нами наблюдения глиом лобно-височной локализации по
гистоструктуре разделены на следующие подгруппы: глиом типической
структуры — 50 наблюдений (27,5%), анапластические глиомы — 98
наблюдений (53,8%), глиобластомы — 34 наблюдения (18,7 %).

Хирургические вмешательства проводили с применением микрохирургической
техники (118 наблюдений – 64,8%), лазерных технологий (31 наблюдение –
17,2%), ультразвуковой аспирации (13 наблюдений – 7,1%) и криогенных
технологий –20 (10,9%).

Диагностика опухолей лобно-височной локализации, как это принято в
современной нейрохирургии, основывалась на неврологическом обследовании
и инструментальных визуализирующих методах исследования.

КТ проведено в 168 наблюдениях; МРТ — в 99 наблюдениях; ОФЭКТ — в 69
наблюдениях; АГ — в 18 наблюдениях.

В 182 наблюдениях удаления опухоли близкое к тотальному выполнено в 33
случаях (18,1%), субтотальное в 103 случаях (56,6%), частичное в 46
случаях (25,3%).

Разработан способ дифференцированной лазерной термодеструкции
внутримозговых опухолей полушарий большого мозга (Патент Украины
№43757А).

Из 182 больных оперированных по поводу глиом лобно-височной локализации
в ранний послеоперационный период умерло 8 больных, 7 из них — в группе
наблюдений до 1997 г. и 1 — в группе больных с 1998 по 2003 гг.

В результате проведенных операций число больных с качеством жизни по
шкале Карнавского “больше 60” возросло с 19,2 до 46,2% наблюдений,
количество больных с качеством жизни “меньше 60” уменьшилось с 80,8 до
53,8% наблюдений, включая 8 больных умерших после операции.

Разработан способ оценки качества жизни больных с внутримозговыми
опухолями больных с полушариями большого мозга и создана шкала социально
– психологической адаптации (Патент Украины №43758А).

При этом в соответствии с предложенной нами шкалой установлено
уменьшение количества больных с уровнем качества жизни “меньше 40” с
73,1 до 50,6% наблюдений, а увеличение с качеством жизни “больше 40” с
26,9 до 49,4% наблюдений.

Разработанные подходы к диагностическим построениям, предложенный
алгоритм диагностики, внедренные оптимальные доступы и методы удаления с
дифференцированным использованием микрохирургии, ультразвуковых,
криогенных, лазерных технологий позволили снизить послеоперационную
летальность 7,4% до 1,1 % повысить качество жизни больных.

Ключевые слова: глиомы лобно-височной локализации, хирургические
доступы, методы хирургического удаления, оценка качества жизни.

SUMMARY

Tyagly S.V. „Surgical treatment of frontal-temporal gliomas”. –
Manuscript.

Thesis for the degree of candidate of medical sciences in speciality
14.01.05 – neurosurgery. – Institute of neurosurgery named after
academician of A.P. Romodanov of the Academy of Medical Sciences of
Ukraine, Kiev, 2004.

Dissertation is devoted to the adequate modern operative approaches and
optimal surgical tactic for the different types of fronto-temporal
gliomas.

This work based on the 182 cases of fronto-temporal gliomas. In 97 cases
the tumor located in the dominant hemisphere, in 85 cases — in the
subdominant. In 182 cases the tumors growth to the median structures.

Using the growth peculiarities of the fronto-temporal gliomas, we formed
6 clinical-anatomic groups for optimal surgical tactic.

The optimization of the surgical tactic using such removal methods
microsurgery, ultrasonic, crio- and laser technologies reduce the
mortality from 7,4% to 1,1 %, and increase the life quality of the
patients.

Keywords: fronto-temporal gliomas, surgical accessions, methods of
surgical removal, an estimation of quality of a life.

Підписано до друку 26.07.04. Формат 60х90/16.

Папір офсетний. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 0,9.

Наклад 100 прим. Зам. № 327

Надруковано в бюро поліграфії ЗОУС

Україна, 69002, м. Запоріжжя, просп. Леніна, 75

PAGE 9

PAGE 24

Клініко – неврологічні дослідження, КТ, МРТ, ОФЕКТ, АГ

Якість життя хворого

до операції

Присутність

кістозного компоненту,

зони некрозу

Розміри пухлини

Ступінь

васкуляризації

пухлини

Ураження ФВЗ

Клініко-анатомічні

варіанти

Хірургічні доступи

Метод видалення пухлини

Порівняльний

аналіз

Кріохірургія

Ультразвукова

аспірація

Лазерна хірургія

Мікрохірургія

Об’єм видалення пухлини

Частково

Субтотально

Тотально

Якість життя хворого

після операції

Результат операції

Количество пациентов

Похожие записи