Харківський державний медичний університет

Смирнов Микола Леонідович

УДК: 616.3-006.04-005.1-036.11-089-035

Хірургічна тактика у хворих на гострокровоточиві пухлини травного каналу

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім.
М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кондратенко Петро
Геннадійович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького
МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії та ендоскопії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бондарєв Валентин Іванович, Луганський
державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри
факультетської хірургії.

доктор медичних наук, професор Криворучко Ігор Андрійович, Харківський
державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри
факультетської хірургії.

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН
України, м. Харків.

Захист відбудеться “28” лютого 2007 р. о 13.30 г. годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському державному
медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4;
тел. 707-73-27).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “25” січня 2007 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент А.І. Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострі кровотечі з пухлин травного каналу все частіше
стають причиною госпіталізації пацієнтів до хірургічних стаціонарів
загального профілю. Серед усіх можливих джерел розвитку гострої
геморагії в просвіт травного тракту, за даними різних авторів, злоякісні
та доброякісні новоутворення складають 6,80-16,40% [Гешелін С.О., 1995;
Саєнко В.Ф. і співавт., 1997; Czernichow P. et al., 2000; Братусь В.Д. і
співавт., 2001; Іванов О.М., 2004; Міхайлов А.П. і співавт., 2006]. При
цьому хворі похилого й старечого віку складають 59-73%, тяжкий ступінь
крововтрати спостерігається в 59-66% пацієнтів, а ті, що надійшли до
стаціонару пізніше однієї доби, складають до 49% хворих, рецидивні
кровотечі виникають у 30% хворих. Усе це зумовлює високі показники
загальної летальності, яка за даними літератури досягає 29% [Теліа А.В.
і співавт., 1989; Братусь В.Д., 1992; Фільков А.П. і співавт., 1999;
Bruce E. et al., 2000; Cuffy M., 2004].

Обов’язковим методом лікування пухлин, у т.ч. й кровоточивих, є
оперативне видалення новоутворення. Однак, виконання оперативних
втручань, особливо радикальних, на фоні кровотечі, що триває, або
рецидивної кровотечі пов’язане з великою кількістю післяопераційних
ускладнень і високою післяопераційною летальністю, що сягає 18-38,1%.
При виконанні операції в післягеморагічному періоді при стабілізації
стану хворого цей показник дорівнює 7,8% [Зайцев В.Т. і співавт., 1991;
Міхайлов А.П. і співавт., 2006]. Слід зазначити, що виникнення гострої
кровотечі з пухлини не є ознакою інкурабельності онкологічного хворого,
що підтверджується все більше [Братусь В.Д. і співавт., 1986; Горбашко
А.І., 1989; Kumagai K., 2004; Giesler T. et al., 2005].

У зв’язку з вищезазначеним беззаперечним стає той факт, що в
онкологічних хворих для припинення кровотечі необхідно застосовувати
найменш травматичні та найбільш ефективні способи гемостазу, що в
подальшому дозволить підготувати хворих до оперативного втручання.
Перспективними щодо цього є ендоваскулярні та ендоскопічні втручання,
причому останні є більш переважаючими через свою поширеність і відносну
простоту виконання порівняно з ендоваскулярними втручаннями [Мартинюк
А.Є. і співавт, 2001; Кузьмін-Крутецький М.І. і співавт., 2001; Aina R.
et al., 2001; Bilbao J.I. et al., 2005]. Вибір способу ендоскопічного
гемостазу може визначатися низкою факторів: характером пухлинного росту,
діаметром кровоточивої судини, станом гемостазу на момент дослідження.

На лікувальну тактику кожного хворого може впливати багато обставин,
серед яких основними є вік хворого, стадія процесу, морфологічний
субстрат кровотечі, об’єм крововтрати, можливість досягнення гемостазу
за допомогою консервативних засобів, загальний стан хворого. На жаль,
єдиної чітко визначеної тактики ведення пацієнтів з гострокровоточивими
пухлинами насьогодні немає, що відбивається на показниках летальності,
кількості післяопераційних ускладнень і термінах перебування пацієнта в
стаціонарі. Таким чином, розробка тактики лікування хворих на
гострокровоточиві пухлини травного каналу, яка базується на
диференційованому підході до вибору схеми ендоскопічного гемостазу,
консервативної терапії, показань та обсягу оперативного лікування
залежно від локалізації, макроскопічної будови пухлини, ступеня
надійності гемостазу є актуальною і практично значущою.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота
виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Донецького державного
університету ім. М. Горького і є фрагментом НДР кафедри госпітальної
хірургії та ендоскопії “Удосконалення методів діагностики й лікування
пацієнтів з гострими кровотечами в просвіт травного каналу” (державний
реєстраційний номер 0102U006757, шифр роботи УН 03.04.08).

Тема дисертації затверджена на засіданні Ради Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького, протокол № 1 від 27 лютого 2003
р., рекомендована до планування проблемною комісією “Хірургія” МОЗ
України, протокол № 8 от 17 квітня 2003 р.

Мета роботи. Поліпшення результатів лікування хворих з гострими
кровотечами з пухлин травного каналу шляхом розроблення
диференційованого підходу до вибору способу ендоскопічного гемостазу й
профілактики рецидиву кровотечі, схем медикаментозної профілактики
рецидивної кровотечі, показань до виконання екстрених оперативних
втручань, їх способу та обсягу.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу кровотечі з новоутворення
залежно від його локалізації.

2. Вивчити ефективність ендоскопічної діагностики гострих кровотеч з
пухлин травного каналу.

3. Вивчити ефективність ендоскопічних методів гемостазу, медикаментозної
терапії та оперативного лікування при гострих кровотечах з пухлин
травного каналу різних локалізацій.

4. Вивчити фактори, що впливають на можливість розвитку рецидивної
кровотечі, і визначити їх значущість для прогнозування ймовірності
рецидивування кровотечі з пухлин травного каналу.

5. Розробити систему прогнозування ймовірності виникнення рецидивної
кровотечі.

6. Розробити лікувальну тактику залежно від ефективності консервативного
гемостазу, зокрема ендоскопічного, й ступеня ризику рецидиву кровотечі.

Об’єкт дослідження – гострі кровотечі зі злоякісних і доброякісних
пухлин травного каналу різної локалізації.

Предмет дослідження – лікувальна тактика у хворих на гострокровточиві
пухлини травного каналу, ефективність методів ендоскопічного припинення
кровотечі та профілактики його рецидиву.

Методи дослідження. Клінічні, ендоскопічні, рентгенологічні,
сонографічні та лабораторні методи дослідження використовулися для
діагностики гострої кровотечі в просвіт травного каналу, локалізації її
джерела, визначення ступеня постгеморагічних порушень та ефективності
проведеного лікування. Проводилися патоморфологічні дослідження
біопсійного та операційного матеріалу з метою верифікації діагнозу. З
метою вивчення та виявлення тих чи інших факторів, що впливають на
розвиток рецидиву кровотечі, було проведено багатофакторний статистичний
аналіз.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі на достатньому
клінічному матеріалі вперше вивчено особливості клінічного перебігу
гострих кровотеч у просвіт органів травного каналу, джерелом яких є
пухлини шлунково-кишкового тракту.

Уперше виявлено фактори ризику рецидиву кровотечі з пухлин травного
каналу, на основі значущості яких визначено критерії для прогнозування
ймовірності розвитку рецидивної кровотечі. Уперше розроблено систему
прогнозування ймовірності й термінів виникнення рецидиву кровотечі.

Розроблено диференційований підхід до вибору способу ендоскопічного
гемостазу при гострокровоточивих новоутвореннях залежно від локалізації,
макроскопічних характеристик пухлини та стану місцевого гемостазу.

Розроблено та впроваджено комплекс лікувальних заходів, спрямованих на
профілактику рецидиву кровотечі з пухлин травного каналу.

Розроблено й обґрунтовано тактичний підхід до визначення показань і
обсягу невідкладних і ранніх планових оперативних втручань при гострих
кровотечах з пухлин травного тракту.

Уперше розроблено лікувальну тактику залежно від локалізації
гострокровоточивої пухлини, ефективності ендоскопічного гемостазу й
ступеня ризику рецидиву кровотечі.

Розроблена тактика лікування дозволила індивідуалізувати показання до
екстрених хірургічних втручань, вибору обсягу та способу операції у
хворих з гострокровоточивими пухлинами травного каналу.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонована схема
ендоскопічного припинення та профілактики рецидиву кровотечі дозволяє
скоротити кількість рецидивних кровотеч, а тим самим уникнути виконання
невідкладних оперативних втручань, що дає можливість знизити летальність
у хворих з гострокровоточивими пухлинами.

Прогнозування ризику розвитку рецидиву кровотечі дозволяє скоротити
кількість екстрених операцій, виконуваних при кровотечі, що триває, та
оперувати пацієнтів у кращих умовах – у стані досягнутого гемостазу, що
відбивається на зниженні післяопераційних ускладнень і летальності.

Розроблена лікувальна тактика дозволила індивідуалізувати показання до
операції, а також вибір способу й обсягу хірургічного втручання.

Результати роботи використовуються в практичній роботі та в навчальному
процесі клініки госпітальної хірургії та ендоскопії Донецького
державного медичного університету ім. М.Горького на базі центральної
міської клінічної лікарні № 16 м. Донецька, міської клінічної лікарні №
1 м. Макіївки, міської лікарні № 2 м. Маріуполя.

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі результати дослідження
автор отримав особисто. Здобувач виконав критичний аналіз літературних
джерел, узагальнив результати клінічного матеріалу, провів аналіз
можливостей застосування різних методів діагностики й лікування
пацієнтів з гострокровоточивими пухлинами.

Дисертант разом з науковим керівником зробив вибір теми, розробив
теоретичні та практичні положення роботи, визначив цілі й задачі
дослідження, провів аналіз і статистичну обробку одержаних даних.

Автор безпосередньо брав участь в обстеженні, визначенні тактики та
лікуванні хворих з гострокровоточивими пухлинами травного каналу, брав
участь у виконанні хірургічних втручань.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи
доповідалися й обговорювалися на засіданні Донецького обласного
наукового товариства хірургів (2001, 2006), ІІІ Конгресі асоціації
хірургів ім. М.І. Пирогова (Москва, 2001), науково-практичній
конференції “Перспективы развития торакальной и абдоминальной хирургии”,
присвяченій 100-річчю з дня народження проф. К.Т. Овнатаняна (Донецьк,
2002), науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної
хірургічної допомоги населенню України” (Харків, 2002),
науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики та
лікування захворювань товстої кишки” (Київ, 2003), науково-практичній
конференції “Нове в хірургії ХХІ століття” (Київ, 2003), V Українському
семінарі “Мініінвазійні технології в хірургії” (Славсько, 2004),
науково-практичній конференції “Виразкова хвороба шлунка та
дванадцятипалої кишки. Терапевтичні, хірургічні та онкологічні аспекти”
(Київ, 2004), науково-практичній конференції “Актуальні питання
геріатричної хірургії” (Тернопіль, 2004), міжнародній науково-практичній
конференції “Малоінвазивна хірургія. Нові напрямки та перспективи”
(Тернопіль, 2004), VІІ Українському семінарі “Мініінвазійні технології в
хірургії” (Славсько, 2006).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковано 15
накових робіт, з них 10 – у провідних виданнях, затверджених ВАК
України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 215 сторінках
друкованого тексту й складається зі вступу, чотирьох розділів власних
досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків.
Робота ілюстрована 13 таблицями й 27 рисунками. Список використаної
літератури містить 343 бібліографічних джерела, зокрема 166 джерел з
України та країн СНД.

ОсновнИЙ ЗМІСТ рОботИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз
клінічного перебігу, результатів діагностики й лікування 527 пацієнтів з
гострими кровотечами з пухлин травного каналу різних локалізацій, які
перебували на стаціонарному лікуванні в клініці госпітальної хірургії та
ендоскопії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького
на базі центральної міської клінічної лікарні № 16 м. Донецька з 1994 по
2005 рр.

В обстежених хворих новоутворення стравоходу було виявлено у 8 (1,5%)
пацієнтів, пухлини шлунка – у 401 (76,1%) хворого, новоутворення
дванадцятипалої кишки – у 21 (4%), тонкої кишки – у 4 (0,8%) і різні
пухлини товстої кишки – у 93 (17,6%) хворих. Частіше розвиток кровотечі
відзначено при злоякісних новоутвореннях (91,6% спостережень). Розподіл
пацієнтів залежно від локалізації та виду гострокровоточивого
новоутворення подано в таблиці 1.

Пацієнти, що надійшли до клініки, належали до таких вікових категорій:
до 50 років – 67 (12,7%) пацієнтів, 51-60 років – 114 (21,6%), 61-70
років – 174 (33,1%), 71 рік і старше – 172 (32,6%) хворих.

Усіх пацієнтів, що перебували на лікуванні, залежно від застосовуваної
лікувальної тактики поділено на дві групи.

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів залежно від виду й локалізації гострокровоточивих
пухлин

Локалізація

пухлини Кількість хворих

усі пухлини зі злоякісними пухлинами з доброякісними пухлинами

Абс. % Абс. % Абс. %

Пухлини стравоходу 8 1,50 8 1,50 – –

Пухлини шлунка 401 76,10 384 72,90 17 3,20

Пухлини підшлункової залози 16 3 16 3 – –

Пухлини дванадцятипалої кишки 5 1 2 0,40 3 0,60

Пухлини тонкої кишки 4 0,80 4 0,80 – –

Пухлини товстої кишки 93 17,60 69 13,10 24 4,50

Усього: 527 100,00 483 91,60 44 8,40

До першої групи (групи порівняння) включено 264 пацієнти зі злоякісними
й доброякісними пухлинами різних локалізацій, які перебували на
лікуванні в клініці з 1994 по 2000 рр. З них рак стравоходу був у 4
(1,5%) хворих, рак шлунка – у 195 (73,8%), рак дванадцятипалої кишки – в
1 (0,4%), рак підшлункової залози з проростанням у дванадцятипалу кишку
– у 7 (2,7%), злоякісні пухлини тонкої кишки – у 2 (0,8%) пацієнтів, рак
товстої кишки – у 34 (12,8%), поліпи шлунка – у 7 (2,7%), поліпи
дванадцятипалої кишки – у 2 (0,8%), поліпи товстої кишки – у 12 (4,5%)
пацієнтів.

У цій групі чоловіків було 151 (57,2%), жінок – 113 (42,8%). За віковими
групами був такий розподіл пацієнтів: до 50 років – 32 (12,1%) особи,
від 51 до 60 років – 68 (25,8%), 61-70 років – 93 (35,2%), 71 рік і
старше – 71 (26,9%) хворий. Термін госпіталізації від початку
захворювання коливався від декількох годин до 6 діб і більше.

Серед пацієнтів першої групи кровотеча легкого ступеня тяжкості була у
48 (18,2%) хворих, кровотеча середнього ступеня тяжкості – у 69 (26,1%),
тяжкого ступеня – у 112 (42,2%), кровотеча вкрай тяжкого ступеня була у
35 (13,3%) осіб.

Лікувальна тактика у хворих першої групи, незалежно від типу й
локалізації новоутворення, передбачала проведення консервативної терапії
із застосуванням препаратів, що сприяють досягненню гемостазу.
Парентерально вводились ?-амінокапронова кислота, вікасол, хлористий
кальцій тощо. У пацієнтів з кровоточивими новоутвореннями верхніх
відділів (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка) травного каналу до
комплексу медикаментозної терапії обов’язково включалася
багатокомпонентна гіпосекреторна терапія: квамател, гастроцепін, вентер,
альмагель. Обсяг інфузійної терапії визначався індивідуально відповідно
до дефіциту об’єму циркулюючої крові. Гемотрансфузії призначались
незалежно від ступеня крововтрати при наявності анемії будь-якого
ступеня.

Для здійснення ендоскопічного гемостазу и ендоскопічної профілактики
рецидиву кровотечі застосовувалися методики, які сприяли позитивним
результатам при виразкових кровотечах. Основою всіх ендоскопічних
маніпуляцій були ендоскопічні ін’єкції та аплікації. Уведений ін’єктат
складався з фізіологічного розчину, розчину прокоагулянтів (етамзилат
або дицинон), інгібіторів протеаз (контрикал або гордокс) і
судинозвужувальних препаратів (адреналін). Коагуляційні методи гемостазу
використовувалися досить обмежено (діатермокоагуляція або
гідродіатермокоагуляція). Стан місцевого гемостазу й макроскопічні
характеристики пухлини не впливали на вибір методу ендоскопічного впливу
на джерело кровотечі.

Показаннями до виконання екстреного оперативного втручання були
неефективність терапії за наявності кровотечі, що тривала, рецидивна
кровотеча (незалежно від локалізації кровоточивого новоутворення). У
ранньому плановому порядку хворих оперували після досягнення стійкого
гемостазу, якщо під час проведення комплексного обстеження не було
виявлено ознак регіонарного або віддаленого метастазування, а також якщо
операційно-анестезіологічний ризик не сягав крайнього ступеня.

За наявності доброякісних пухлин (поліпів) різних локалізацій з метою
гемостазу застосовувались ендоскопічні ін’єкційні та коагуляційні методи
гемостазу, а по можливості й видалення поліпа під час первинної
ендоскопії. Медикаментозне лікування полягало в повноцінній
коригувальній замісній терапії із застосуванням препаратів гемостатичної
дії. Після дообстеження поліпи видалялися у всіх хворих, яким під час
первинної ендоскопії поліпектомія не виконувалась.

Другу (основну групу) склали 263 хворих, що перебували на лікуванні в
клініці з 2001 по 2005 рр. За нозологічними одиницями склад другої групи
був такий: рак стравоходу – 4 (1,5%) пацієнти, рак шлунка – 189 (71,9%),
рак дванадцятипалої кишки – 1 (0,4%), рак підшлункової залози з
проростанням у дванадцятипалу кишку – 9 (3,4%), злоякісні пухлини тонкої
кишки – 2 (0,8%), рак товстої кишки – 35 (13,3%), поліпи шлунка – 10
(3,8%), поліп дванадцятипалої кишки – 1 (0,4%), поліпи товстої кишки –
12 (4,5%) пацієнтів.

У другій групі пацієнтів чоловічої статі було 141 (53,6%), жіночої – 122
(46,4%). Вікова група до 50 років складалася з 35 (13,3%) пацієнтів,
51-60 років – 46 (17,5%), хворих віком від 61 до 70 років було 81
(30,8%); у віковій групі від 71 року й старше був 101 (38,4%) хворий.
Терміни госпіталізації були порівнюваними з такими в пацієнтів першої
групи. З крововтратою легкого ступеня тяжкості доставлено 40 (15,2%)
хворих, крововтратою середнього ступеня – 77 (29,3%), тяжкого ступеня –
124 (47,1%) і вкрай тяжкого ступеня – 22 (8,4%) пацієнти.

Тактика лікування хворих другої групи ґрунтувалася на диференційованому
підході до вибору виду ендоскопічного гемостазу й профілактиці рецидиву
кровотечі, комплексній медикаментозній терапії, диференційованому
визначенні показань до оперативного лікування в залежності від
ймовірності виникнення рецидивної кровотечі.

Як основний ендоскопічний вплив на джерело геморагії було обрано різні
методи коагуляції, які застосовувалися диференційовано залежно від стану
місцевого гемостазу. Контрольно-лікувальні ендоскопії проводилися не
рідше, ніж кожні 8-12 годин.

При кровоточивих новоутвореннях верхніх відділів травного каналу
комплексна терапія, спрямована на пригнічення шлункової секреції, у
другій групі не проводилась, призначалися тільки препарати обволікальної
дії. Усім пацієнтам під час проведення консервативного лікування
призначалися похідні октреотиду (Октрестатин або Сандостатин) за схемою:
болюсно внутрішньовенно 100 мкг препарату в розведенні на 20 мл
фізіологічного розчину, далі препарат вводився внутрішньовенно краплинно
зі швидкістю 25-50 мкг/год до появи ознак надійного гемостазу. Похідні
октреотиду були обрані у зв’язку з їх доведеною здатністю зменшуванти
спланхничний кровотік, що сприяє виникненню умов для більш надійного
локального гемостазу. Обсяг інфузійної терапії визначався ступенем
крововтрати й дефіцитом об’єму циркулюючої крові, а також
функціональними можливостями серця. Гемотрансфузії проводилися за
суворими показаннями тільки за наявності ознак гіпоксичного пошкодження
життєво важливих органів. Застосування препаратів, які сприяють
досягненню гемостазу, було обмежено застосуванням Етамзилату та його
аналогів (250-500 мг через кожні 4-6 год), аскорбінової кислоти (1 г
на добу).

Екстрені оперативні втручання виконувались при збереженні ризику
виникнення рецидиву кровотечі протягом доби, а також при неефективності
ендоскопічних методів гемостазу при триваючій або рецидивній кровотечі.
Раннє планове оперативне лікування при злоякісних пухлинах і оперативне
лікування поліпів хворих другої групи виконувалося з урахуванням тих
самих показань і протипоказань, що й у пацієнтів першої групи.

Усі хворі, госпіталізовані з приводу гострої кровотечі в просвіт
травного каналу, джерелом якої були новоутворення, проходили комплексне
обстеження. До комплексу досліджень було включено клінічне обстеження
хворого, лабораторні та інструментальні дослідження, які включали
ендоскопію травного каналу (використовувалися апарати “Пучок” МТ-11;
“Olympus” GIF-E; “Olympus” GIF-K), сонографію органів черевної порожнини
(використовувалися апарати “Ultramark-4 Plus”, ATL, США; “SonoAce-6000
CMT”, Medison, Корея), електрокардіографію, рентгенографічне дослідження
органів грудної клітки, рентгенконтрастне дослідження травного каналу за
необхідності, патоморфологічне дослідження біопсійного та операційного
матеріалу (забарвлення гематоксиліном і еозином, пікрофуксином по
Ван-Гізону, ШІК-реакція з обробкою зрізів реактивом
Романовського-Гімзи).

Усі лабораторні дані оцінювалися в динаміці: показники червоної крові
визначалися 2-3 рази на добу, біохімічні та коагулографічні показники
визначалися 1 раз на добу до настання стійкого гемостазу. У
прооперованих хворих перелічені лабораторні показники визначались
протягом не менш ніж 5 діб післяопераційного періоду.

Ступінь крововтрати встановлювався залежно від дефіциту об’єму
циркулюючої крові, який визначався за гематокритом та в’язкістю крові, а
також за допомогою питомої ваги крові за методом Г.А. Барашкова. За
ступенем тяжкості визначали крововтрату легкого ступеня (ДефОЦК 20% і
менше), середнього ступеня (ДефОЦК 21-40%), тяжкого ступеня (ДефОЦК
41-60%), вкрай тяжкого ступеня (більше 60%).

, помилка середнього m, арксинус-перетворення Фішера, критерій
хі-квадрат, показник рангової кореляції Спірмена ?) й методи
математичного моделювання. Під час побудови математичних моделей
використовувалися методи регресійного та дискримінантного аналізу.
Статистична обробка даних виконувалась за допомогою програмних пакетів
Microsoft Excel і Statistica 5.5А.

Результати дослідження. Під час аналізу клінічного матеріалу нами
встановлено, що в 451 (85,6%) хворого гостра кровотеча була причиною
первинної діагностики як злоякісних, так і доброякісних новоутворень
травного каналу. Тільки в 76 (14,4%) осіб у минулому діагностовано
злоякісні пухлини стравоходу (2 хворих), шлунка (64 пацієнти) і товстої
кишки (10 пацієнтів).

Установлено, що клінічній картині гострокровоточивих пухлин травного
каналу притаманні три групи симптомів: I – симптоми, характерні для
гіповолемії будь-якої етіології, II – симптоми, характерні для кровотеч
у просвіт травного каналу, пов’язані з попаданням у нього крові, III –
симптоми, характерні для пухлин травного каналу. Причому симптоми другої
групи є провідними клінічними ознаками зовнішніх проявів кровотечі з
пухлин травного каналу. Найбільш сталими симптомами є різні варіанти
кривавого блювання й кривавого калу. Установлено, що поява кривавого
блювання є можливою в разі локалізації кровоточивого новоутворення в
стравоході, шлунку або дванадцятипалій кишці. За такої локалізації
патологічного процесу криваве блювання відзначено у 56,7% пацієнтів. Як
видно, цей симптом не є постійним. Імовірно, частота появи кривавого
блювання безпосередньо пов’язана з інтенсивністю кровотечі, але за
характером блювотних мас не можна характеризувати ступінь крововтрати.

У наших спостереженнях кривавий кал був наявний у 78,7% усіх хворих, що
надійшли, а саме тому ми вважаємо цей симптом більш характерним і
постійнішим симптомом кровотечі, ніж криваве блювання. У разі
локалізації джерела кровотечі в тонкій або товстій кишці різні прояви
кривавого калу ми визначили абсолютно в усіх пацієнтів. Ми спостерігали
появу кривавого калу в 74% хворих з новоутвореннями верхніх відділів
травного каналу. Таким чином, у разі локалізації кровоточивої пухлини у
верхніх відділах шлунково-кишкового тракту цей симптом непостійний.

Проаналізовано взаємозв’язок характеру кривавого калу та ступеня
крововтрати й інтенсивності кровотечі у хворих з джерелом кровотечі у
верхніх відділах травного каналу. Серед усіх спостережуваних пацієнтів з
появою в калових масах малозміненої крові в 100% спостерігалася
крововтрата тяжкого або вкрай тяжкого ступеня. Таким чином, за
характером кривавого калу можна з високою часткою ймовірності робити
висновки про інтенсивність кровотечі з пухлин стравоходу, шлунка та
дванадцятипалої кишки.

Під час оцінки ступеня крововтрати встановлено, що кровотечі тяжкого
ступеня більш характерні для злоякісних новоутворень, які локалізуються
у стравоході (75%), шлунку (46,6%) і дванадцятипалій кишці (56,2%).

Після дообстеження неоперабельність пухлини (з наявністю віддалених
метастазів) підтверджено тільки у 20,3% пацієнтів зі злоякісними
новоутвореннями шлунка та у 27,5% хворих зі злоякісними пухлинами
товстої кишки. Це свідчить на користь того, що гостра кровотеча не є
ознакою інкурабельності онкологічного хворого.

Проаналізовано частоту відновлення кровотечі при різних локалізаціях
пухлин, та терміни рецидивування. За нашими даними, найбільш
несприятливими щодо розвитку рецидивних кровотеч є пухлини, що
локалізуються в дванадцятипалій кишці: повторно кровотечі розвиваються в
31,15% випадків при новоутвореннях підшлункової залози і в 100% – при
злоякісних пухлинах дванадцятипалої кишки. Кровотечі зі злоякісних
новоутворень шлунка рецидивували у 15,9% спостережень. Установлено, що
найбільш “рецидивонебезпечними” є перша (45,9% випадків рецидивів) і
друга (27,4% рецидивів) доба з моменту госпіталізації хворого до
стаціонару. При кровоточивих пухлинах товстої кишки рецидивні геморагії
ми не спостерігали.

Кровоточиві пухлини діагностовано при ендоскопічному дослідженні в різні
терміни з часу надходження до стаціонару у 518 (98,3%) хворих. При
надходженні вірний діаноз було встановлено 100% хворих з новоутвореннями
стравоходу, 92% пацієнтів з пухлинами шлунка, 47,6% хворих з пухлинами,
розташованими в дванадцятипалій кишці, та 51,6% пацієнтів з гостро
кровоточивими пухлинами товстої кишки.

У процесі діагностики в усіх випадках, навіть коли під час ректального
дослідження в ампулі прямої кишки містився кал з малозміненою кров’ю або
визначалося якесь утворення, інструментальні обстеження ми починали з
виконання фіброгастродуоденоскопії. Якщо ендоскопія верхніх відділів
травного каналу не дозволила виявити джерело кровотечі, то наступним
етапом обстеження пацієнта було виконання ректороманоскопії (без
попередньої підготовки), і в разі виявлення кровоточивої пухлини прямої
чи сигмоподібної кишки діагностичний пошук припинявся. У результаті
виконання ректороманоскопії під час первинного огляду нам вдалося
діагностувати кровоточиві злоякісні пухлини товстої кишки у 52,2%
хворих, доброякісні – у 54,2% пацієнтів з такою патологією. У разі
неінформативності ректороманоскопії в обов’язковому порядку протягом
найближчих 4-6 годин ми проводили фіброколоноскопію.

Під час проведення ендоскопії та виявлення новоутворення (субстрата
кровотечі) для вирішення питання, чи є воно джерелом геморагії,
визначено такі ознаки джерела кровотечі:

1) геморагічний наліт, імбібіція гемосидерином, внутрішньостінкова
гематома навколо субстрату кровотечі (виявлено в 44,9% випадків);

2) підтікання венозної або артеріальної крові з субстрату кровотечі
(виявлено в 24% випадків);

3) тромбована судина на субстраті кровотечі (виявлено в 13,7% випадків);

4) фіксований згусток, тромб на поверхні субстрату (виявлено в 11,3%
випадків).

Візуальними ознаками, що дозволяли запідозрити злоякісний пухлинний
ріст, були:

1) дефекти слизової оболонки неправильної форми з підритими краями та
обривом складок слизової оболонки (виявлено в 46,3% досліджень);

2) горбисті легко вразливі розростання слизової оболонки, укриті
виразками або без них, що мають вигляд “цвітної капусти” (виявлено в
30,2% досліджень);

3) інфільтрація слизової оболонки з ерозивними або виразковими
ураженнями або без них з нечіткими межами (виявлено в 22,2% досліджень);

4) ригідність слизової оболонки, яка сполучається з її легкою
вразливістю (виявлено в 16,3% досліджень);

5) неможливість розправлення складок слизової оболонки при інсуфляції
повітря (виявлено в 4,6% досліджень).

Для доброякісних пухлин характерними вважали інші ендоскопічні ознаки:

1) екзофітний ріст (виявлено в 100% спостережень);

2) чіткі межі й округла форма (виявлено в 100% спостережень);

3) гладенька поверхня (виявлено в 100% спостережень);

4) рухомість утворення (виявлено в 100% спостережень);

5) в утворення може бути ніжка (виявлено в 72,7% спостережень).

Для діагностики пухлин підшлункової залози, що проростають у просвіт
дванадцятипалої кишки, були застосовувані ендоскопічне та сонографічне
дослідження. Ендоскопічними ознаками, на підставі яких запідозрювалася
проростаюча пухлина підшлункової залози, були:

1) локалізація виразки в початковому відділі цибулини або низхідному
відділі дванадцятипалої кишки (ознаку виявлено у 100% пацієнтів);

2) нерівні інфільтровані краї виразкового дефекту (ознаку виявлено у
81,25% пацієнтів);

3) виразковий дефект великих розмірів – 2 см і більше (ознаку виявлено у
50% пацієнтів);

4) виражена деформація цибулини дванадцятипалої кишки, яка сполучається
зі стисненням кишки ззовні (ознаку виявлено у 31,25% пацієнтів).

Після первинної ендоскопії діагноз проростаючої пухлини підшлункової
залози було встановлено у 7 (43,75%) хворих з цією патологією, ще в 5
(31,25%) пацієнтів новоутворення запідозрено. Прицільна сонографія
підшлункової залози дозволяла найбільш просто та швидко підтвердити чи
виключити новоутворення підшлункової залози.

У разі виявлення виразкових дефектів слизової оболонки шлунка завжди
необхідним ми вважали проведення мультифокальної біопсії, оскільки майже
у 1/2 (43,5%) хворих під час ендоскопії було виявлено поодинокі виразки
різних розмірів. Також біопсію доцільно виконувати за наявності великих
виразкових дефектів слизової оболонки дванадцятипалої кишки, особливо в
разі їх локалізації в початковому відділі цибулини або низхідному
відділі кишки.

Якщо під час ендоскопії верхніх і нижніх відділів шлунково-кишкового
тракту джерело кровотечі не було виявлено, підозрювалося пухлинне
ураження тонкої кишки. У зв’язку з цим у 0,8% пацієнтів при
клініко-лабораторних ознаках кровотечі, що тривала (зниження показників
червоної крові, тахікардія у спокої та стійка гіпотонія на фоні
проведеної замісної інфузійної терапії достатнього обсягу), виконана
діагностична лапаротомія. У хворих діагностовано пухлини тонкої кишки.

Аналіз отриманих даних показав високу ефективність ендоскопічних методів
дослідження в діагностиці гострокровоточивих пухлин травного каналу. Цим
методам притаманні простота й доступність виконання. Єдиним
протипоказанням для проведення ендоскопічного дослідженняя є вкрай
тяжкий стан хворого з нестабільною гемодинамікою.

При вивченні біопсійного, операційного та секційного матеріалу у 379
(98,6%) хворих діагностовано злоякісні пухлини з епітеліальної тканини.
З них різні гістологічні форми аденокарциноми виявлено в 223 (58,1%)
пацієнтів, раки різної гістологічної структури – у 156 (40,5%) хворих. В
1 (0,3%) випадку точно встановити гістологічну форму злоякісної солідної
пухлини не вдалося; в 1 (0,3%) випадку діагностовано неврілемому шлунка;
фібросаркому виявлено в 1 (0,3%) хворого; в 2 (0,5%) пацієнтів
гістологічно діагностовано лімфосаркому.

Залежно від застосованої лікувальної тактики отримано такі результати в
групі порівняння та основній групі.

z | ‚ ? ? E j

?

I

.

l

 

f

h

j

.

/////////iiiiiissiiOOOOii

?!?’p.?1’3Z6‚6////////////iiiiaOOOaaaa

E‚6H78`9?:p;’,CE(GEHEI*KrLoeMtPcR?S2.47 у моделі
прогнозується виникнення рецидиву кровотечі. Ретроспективно виконано
оцінку ступеня ризику розвитку рецидивної кровотечі у хворих першої
групи з гострокровоточивими пухлинами, розташованими в стравоході,
шлунку та дванадцятипалій кишці. Чутливість дискримінантної моделі
склала 77% (ДІ 62,4%–90,0%), специфічність – 76,8% (ДІ 70,4%–82,6%).

Розроблену експертну систему прогнозування надалі застосовано для
пацієнтів другої групи. Для полегшення розрахунків індексу ризику
розвитку рецидивної кровотечі формулу розрахунку було реалізовано в
середовищі табличного процесора Excel.

Результати застосування розробленої лікувальної тактики у хворих
основної групи були такими.

Після проведення ендоскопічного гемостазу або профілактики рецидивної
кровотечі, рецидивні геморагії розвинулись у 6,4% осіб, що на 21,1%
менше, ніж у першій групі (p<0,001). Зниження кількості рецидивних кровотеч, у першу чергу, вдалося досягти за рахунок пацієнтів з гострокровоточивими злоякісними пухлинами шлунка – з 26,9% до 4,3% (p<0,001). За наявності новоутворень, локалізованих у дванадцатипалій кишці, збереглася велика кількість поновлених кровотеч – 30%. У першій групі хворих цей же показник дорівнював 50%. Під час вибору методу чи комбінації методів ендоскопічного гемостазу керувалися такими положеннями: – за наявності геморагічного нальоту на поверхні новоутворення для профілактики рецидиву кровотечі або для гемостазу в разі тривалого підтікання крові використовували гідродіатермокоагуляцію чи аргоноплазмову коагуляцію; – у разі дифузної кровотечі з поверхні пухлини, що триває, використовували кріокоагуляцію сумішшю хладонів або хлоретилом у поєднанні з подальшою діатермокоагуляцією пухлини чи застосовували аргоноплазмову коагуляцію; – за наявності тромбованих судин на поверхні новоутворення виконували їх діатермокоагуляцію або аргоноплазмову коагуляцію; – якщо пухлина вкрита некротичним нальотом, то проводилася гідродіатермокоагуляція її поверхні; – у разі кровотечі, що тривала, з-під згустку виконували його коагуляцію, перевагу віддавали аргоноплазмовій коагуляції; – згустки на поверхні пухлини ущільнювали шляхом діатермокоагуляції, гідродіатермокоагуляції чи аргоноплазмової коагуляції їх та оточуючих тканин; – за наявності струминної кровотечі з пухлини проводили аргоноплазмову коагуляцію, але можливим є поєднання ін’єкції та коагуляційного методу. При ендофітнозростаючих пухлинах перевага віддавалася різним коагуляційним методам гемостазу, при екзофітнозростаючих новоутвореннях невеликого розміру та за відсутності перифокальної інфільтрації слизової оболонки було можливим застосування ін’єкційної компресії у сполученні з коагуляційними способами. Припинення ендоскопічної профілактики здійснювалось лише в разі появи нальоту фібрину на поверхні новоутворення. Найчастіше ендоскопічний гемостаз та ендоскопічна профілактика рецидивної кровотечі виконувалися при пухлинах шлунка. Порівняння результатів ендоскопічного гемостазу й профілактики рецидивної кровотечі при різних станах місцевого гемостазу в першій та другій групах подано в таблиці 2. Таблиця 2 Порівняння стану місцевого гемостазу та результатів ендоскопічного впливу на джерело кровотечі при пухлинах шлунка. Стан місцевого гемостазу Кількість хворих Кількість рецидивів 1 група 2 група 1 група 2 група абс. % абс. % абс. % абс. % Геморагічний нальот 91 46,7 78 41,3 31 34,1 3 3,8 Дифузна кровотеча 5 2,7 8 4,2 4 80 1 12,5 Тромбовані судини 28 14,3 26 13,8 8 28,6 1 3,8 Некротичний наліт 38 19,5 35 18,5 3 7,9 0 0 Згустки на поверхні 30 15,3 38 20,1 4 13,3 2 5,3 Струминна кровотеча 3 1,5 4 2,1 3 100 1 25 Усього: 195 100 189 100 53 27,2 8 4,2 Істотне зниження рецидивних кровотеч у другій досліджуваній групі обумовлене змінами тактики проведення ендоскопічного гемостазу та профілактики рецидиву кровотечі, а саме переважним застосуванням коагуляційних методів для припинення кровотечі та профілактики її рецидиву. Протягом першої та другої доби (термін найчастішого розвитку рецидиву кровотечі (45,9% і 27,4% рецидивів відповідно) обов’язково виконувалися контрольно-лікувальні ендоскопічні дослідження не рідше, ніж 1 раз на 8-12 год. З усіх застосованих нами способів ендоскопічної коагуляції найліпші результати одержано в разі використання аргоноплазмової коагуляції: рецидив кровотечі розвинувся в 1 (3,6%) хворого. Після проведення коагуляційного гемостазу та профілактики іншими способами кровотеча поновилась у 12 (6,9%) пацієнтів. Так само, як і в першій групі, ін’єкційний гемостаз при поліпах шлунка в другій групі пацієнтів дав добрі результати: рецидивні кровотечі не спостерігались. Крім того, підтверджено, що ендоскопічна електроексцизія поліпа є можливою в багатьох випадках уже під час первинної ендоскопії в пацієнтів з кровотечами з поліпів як верхніх, так і нижніх відділів травного тракту. При проведенні медикаментозної терапії, спрямованої на досягнення гемостазу та профілактику рецидиву кровотечі, використовувалися етамзилат, аскорбінова кислота, похідні октреотиду (Октрестатин, Сандостатин). Після використання вказаних препаратів ми не відзначили підвищення тромбогенних властивостей крові. Під час вивчення коагулографічних показників до й після початку лікування ми не зафіксували виникнення гіперфібриногенемії за її початкової відсутності. Також серед 198 (75,3%) пацієнтів з виявленим підвищеним вмістом фібриногену на момент госпіталізації у 124 (62,6%) хворих було відзначено нормалізацію цього показника. Саме тому ми вважаємо використання цих препаратів найбільш безпечними в онкологічних хворих, яким властиві порушення коагуляції, а саме – хронічний ДВЗ-синдром. У другій групі оперовано 177 (67,3%) хворих. Екстрені оперативні втручання проведено 22 (8,4%) пацієнтам, ранні планові – 155 (58,9%) хворим. Екстрені оперативні втручання пацієнтам другої групи виконувалися при збереженні протягом доби високого ризику рецидивної кровотечі, але досягнутому тимчасовому гемостазі. Для визначення ризику відновлення кровотечі використовувалась описана вище система прогнозування. Розрахунок виконувався в динаміці після кожної контрольної ендоскопії. Також показанням для екстреної операції була неефективність ендоскопічного гемостазу за наявності кровотечі, що триває, на момент надходження або рецидивної кровотечі. З усіх хворих, оперованих в екстреному порядку, 1 (4,5%) пацієнт оперований з причини кровотечі, що триває, і неефективності ендоскопічного гемостазу, 4 (18,2%) особи оперовані у зв’язку з рецидивною кровотечею і 17 (77,3%) хворих – у зв’язку з високим ризиком розвитку рецидиву кровотечі. Від пропонованої ранньої планової операції відмовилися 14 (5,3%) хворих. Ще 64 (24,3%) хворим оперативні втручання не виконувались у зв’язку з тим, що в процесі обстеження виявлено віддалені метастази. Загальна летальність у другій групі склала 5,7%. Летальність після ранніх планових операцій склала 3,2%, після екстрених операцій – 9,1%. Усі випадки післеопераційної смерті після екстрених операцій належать до невідкладних втручань при пухлинах підшлункової залози. Загальна післяопераційна летальність склала 3,9%. Порівняння результатів оперативного лікування пацієнтів першої та другої груп подано в таблиці 3. Таблиця 3 Порівняння результатів хірургічного лікування пацієнтів першої та другої груп Показання до операції Перша група Друга група оперовано, (абс.) летальність, (%) оперовано, (абс.) летальність, (%) Триваюча кровотеча 24 16,7 1 0 Рецидивна кровотеча 58 22,4 4 25 Ненадійний гемостаз 10 0 17 0 Усього невідкладних операцій 92 18,5 22 9,1 Ранні планові операції 77 6,5 155 3,2 Усього 169 13 177 3,9 Таким чином, розроблена нами тактика лікування хворих з гострокровоточивими пухлинами травного каналу в другій групі дозволила знизити загальну летальність з 19,3% до 5,7%, загальну післяопераційну летальність – з 13% до 3,9%, летальність після екстрених оперативних втручань – з 18,5% до 9,1% порівняно з контрольною групою. ВИСНОВКИ Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, яка передбачає поліпшення результатів лікування хворих з гострокровоточивими пухлинами травного каналу, шляхом диференційованого підходу до вибору способу ендоскопічного гемостазу та профілактики рецидиву кровотечі, вибору консервативної терапії, визначення показань і вибору обсягу оперативного лікування, що дозволяє знизити показники летальності у цієї категорії хворих. 1. Особливостями клінічного перебігу гострокровоточивих пухлин травного каналу є те, що злоякісні новоутворення ускладнюються кровотечами у 91,6% випадків, доброякісні – у 8,4%; частіше за все гострими кровотечами ускладнюються пухлини шлунка (76,1%), рідше за все – пухлини тонкої кишки (0,8%); найбільша кількість хворих з кровоточивими пухлинами (65,7%) належить до групи осіб похилого та старечого віку; у 86,6% хворих гостра кровотеча є першою ознакою захворювання як за наявності злоякісних, так і доброякісних новоутворень травного каналу. Неоперабельність пухлини підтверджується тільки у 20,3% пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями шлунка й у 27,5% хворих зі злоякісними пухлинами товстої кишки. 2. Найбільш сталими симптомами кровотеч з пухлин травного каналу є різні варіанти кривавого блювання (56,7%) і кривавого калу (78,7%). Кровотечі тяжкого ступеня є більш характерними для злоякісних новоутворень, що локалізуються у стравоході (75%), шлунку (46,6%) та дванадцятипалій кишці (56,2%). Частіше за все рецидивують кровотечі з пухлин підшлункової залози, які проростають у дванадцятипалу кишку (31,15% випадків), злоякісних пухлин дванадцятипалої кишки (100%), злоякісних новоутворень шлунка (15,9% спостережень). Найбільш рецидивонебезпечними є перша (45,9% випадків рецидивів) і друга (27,4% рецидивів) доба з моменту госпіталізації хворого до стаціонару. 3. Основними методами діагностики джерела кровотечі є ендоскопічні. Ендоскопічне дослідження дозволяє встановити джерело кровотечі у 98,3% пацієнтів, зокрема при первинному дослідженні – у 84,1% хворих. Ендоскопічний моніторинг кожні 8-12 годин дозволяє в динамиці визначати ступінь надійності гемостазу, проводити ендоскопічну профілактику рецидиву геморагії, своєчасно виявляти ознаки рецидивної кровотечі, що впливає на тактику лікування хворих. 4. При виборі способу ендоскопічного гемостазу та профілактики рецидивної кровотечі необхідно підходити диференційовано залежно від стану місцевого гемостазу та макроскопічних характеристик новоутворення. Перевагу слід віддавати коагуляційним методам гемостазу. Одним з найбільш ефективних методів ендоскопічного гемостазу є аргоноплазмова коагуляція, під час якої стійкого гемостазу вдається досягти в 96,4% хворих. 5. На підставі вивчення факторів ризику розвитку рецидиву кровотечі та їх значення на момент надходження хворого до стаціонару й у процесі подальшого динамічного спостереження, виділено 10 ознак, на підставі яких можливе прогнозування рецидиву геморагії. Побудовано лінійну дискримінантну модель прогнозування виникнення рецидиву кровотечі, виражену формулою: Index = 0.812(X1 – 0.541(X2 + 1.347(X3 – 0.369(X4 + 1.207(X5 + 0.223(X6 – 0.415(X7 + 0.319(X8 + 0.232(X9 + 0.780(X10 – 1.937. При значенні Index>2.47 у моделі прогнозується виникнення
рецидиву кровотечі. Чутливість дискримінантної моделі склала 77% (ДІ
62,4%–90,0%), специфічність – 76,8% (ДІ 70,4%–82,6%).

6. Лікувальна тактика, розроблена нами залежно від локалізації
гострокровоточивого новоутворення травного каналу, ефективності
ендоскопічного гемостазу та ступеня ризику розвитку рецидиву кровотечі,
дозволила знизити загальну летальність при гострокровоточивих
новоутвореннях травного каналу з 19,3% до 5,7%, а післяопераційну – з
13% до 3,9%.

7. При виконанні оперативного втручання необхідно видалення
гострокровоточивого новоутворення, що є необхідним для досягнення
стійкого гемостазу. Видалення пухлини, як субстрату кровотечі, потрібне
навіть при ознаках метастазування. У разі неможливості видалення пухлини
шлунка потрібна її деваскуляризація.

ПрактичНІ рекомендацІЇ

1. Діагностика гострокровоточивих новоутворень травного каналу повинна
обов’язково включати ендоскопічні дослідження верхніх і нижніх відділів
травного каналу. Якщо під час фіброгастродуоденоскопії джерело кровотечі
не виявлено, то виконується ректороманоскопія, а в разі її
неінформативності – фіброколоноскопія в перші 4-6 годин з моменту
надходженя до стаціонару.

2. Для досягнення гемостазу при кровоточивих пухлинах стравоходу, шлунка
та дванадцятипалої кишки доцільним є широке застосування ендоскопічних
способів коагуляції для припинення кровотечі та її профілактики.
Безпосередньо вибір способу ендогемостазу визначається макроскопічною
будовою пухлини та станом місцевого гемостазу за пропонованою схемою.

3. Під час невідкладного або планового оперативного лікування хворих з
гострокровоточивими пухлинами необхідним є видалення новоутворення в
разі його резектабельності, навіть якщо є ознаки метастазування. Якщо ж
виконання радикальної або санітарної операції неможливе, то необхідною є
деваскуляризація кровоточивої пухлини.

4. При кровоточивих поліпах травного каналу доцільним є видалення поліпа
під час первинного ендоскопічного дослідження.

5. За наявності підтвердженої під час сонографії пухлини підшлункової
залози, яка проростає в дванадцятипалу кишку, у разі кровотечі, що
триває, слід максимально намагатися досягти гемостазу ендоскопічними й
медикаментозними способами й утриматися від невиправданої лапаротомії.

6. У всіх пацієнтів з кровоточивими пухлинами травного тракту до
комплексу терапії необхідно включати похідні окреотиду, а також
препарати, що сприяють тромбоцитарному гемостазу (етамзилат).
Застосування препаратів, що пригнічують шлункову секрецію (за аналогією
з противиразковою терапією), є невиправданим.

Список рОбІт, опублІкованИх ЗА темОЮ дисертацІЇ

Элин Ф.Э., Смирнов Н.Л., Смирнов Л.В. Кровоточащие полипы толстой и
прямой кишки // Український журнал малоінвазівної та ендоскопічної
хірургії. – 2001. – vol. 5, № 1. – С. 34-35

Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Оперативное лечение острокровоточащих
злокачественных опухолей желудка // Харківська хірургічна школа. – 2002.
– № 2. – С. 57-58

Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Методы эндоскопического гемостаза и
профилактики рецидива кровотечения у больных с острокровоточащими
злокачественными опухолями желудка // Архив клинической и
экспериментальной медицины. – 2002. – том 11, № 2. – С. 182-184

Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Острые кишечные кровотечения,
обусловленные новообразованиями толстой кишки // Хірургія України. –
2003. – № 1. – С. 37-40

Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Острокровоточащие новообразования
пищеварительного канала редких локализаций // Хірургія України. – 2003.
– № 3. – С. 57-60

Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Ендоскопічний гемостаз при гострих
кровотечах з пухлин верхніх відділів травного каналу // Львівський
медичний часопис. – 2004. – том 10, № 2. – С. 61-63

Кондратенко П.Г., Смирнов М.Л., Соболєв В.В. Особливості гострих
кровотеч зі злоякісних новоутворень у хворих літнього віку // Актуальні
питання геріатричної хірургії. Збірник матеріалів міжнародної
науково-практичної конференції. – Тернопіль, 2004. – С. 45-47

Кондратенко П.Г., Смирнов М.Л. Аналіз ефективності малотравматичних
методів гемостазу у хворих з гострими кровотечами зі злоякісних пухлин
травного каналу // Шпитальна хірургія. – 2004. – № 2. – С.120-122

Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Лечебно-диагностическая эндоскопия при
малигнизированных кровоточащих язвах желудка // Врачебная практика. –
2004. – № 6. – С. 8-10

Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Эндоскопический гемостаз при
острокровоточащих опухолях верхних отделов пищеварительного канала //
Харківська хірургічна школа. – 2005. – № 1.1. – С. 315-317

Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Пути улучшения результатов лечения
больных с острыми кровотечениями из опухолей пищеварительного канала //
Хірургія України. – 2005. – № 2. – С. 32-34

Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л. Хирургическая тактика у больных с острыми
кровотечениями из злокачественных опухолей пищеварительного канала //
Хірургія України. – 2005. – № 3. – С. 23-25

Смирнов М.Л. Консервативний компонент у лікуванні шлунково-кишкових
кровотеч пухлинного генезу // Шляхи оптимізації лікування хворих з
шлунково-кишковими кровотечами. – Ліга-Прес, Львів. – 2000. – С. 91

Хараберюш В.А., Раденко Е.Е., Смирнов Н.Л. Лечебная эндоскопия при
кровотечениях из злокачественных опухолей желудка // 3-й конгресс
ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. Сборник трудов. – Москва, 2001. –
С. 97

Смирнов Н.Л. Эффективность эндоскопических методов гемостаза у больных с
острокровоточащими злокачественными опухолями пищеварительного канала //
Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України, том 2. – Запоріжжя, 2005. – С.
346-348

Анотація

Смирнов М.Л. Хірургічна тактика у хворих на гострокровточиві пухлини
травного каналу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.03. – хірургія. Харківський державний медичний
університет, Харків, 2007 рік.

Дисертація присвячена вивченню особливостей клінічного перебігу гострих
кровотеч з пухлин травного каналу різних локалізацій, ефективності
різних методів ендоскопічного гемостазу та профілактики рецидивної
кровотечі, медикаментозної терапії, результатів хірургічного лікування,
виявленню факторів, на підставі яких можна проводити прогнозування
розвитку рецидивної кровотечі, що в подальшому визначає лікувальну
тактику.

Матеріалом дисертаційної роботи стали результати обстеження та лікування
527 пацієнтів з гострими кровотечами з пухлин травного каналу різних
локалізацій.

Усіх пацієнтів залежно від застосованої лікувальної тактики поділено на
дві групи: група порівняння – 264 пацієнти; основна група – 263 хворих.
При лікуванні хворих основної групи використана розроблена тактика, яка
ґрунтувалася на диференційованому підході до обрання виду ендоскопічного
гемостазу й профілактиці рецидиву кровотечі, комплексній медикаментозній
терапії, диференційованому визначенні показань до оперативного лікування
залежно від ймовірності виникнення рецидивної кровотечі. Вивчені фактори
ризику розвитку рецидиву кровотечі, побудовано лінійну дискримінантну
модель прогнозування ймовірності поновлення кровотечі. Чутливість
дискримінантної моделі склала 77% (ДІ 62,4%–90,0%), специфічність –
76,8% (ДІ 70,4%–82,6%).

Розроблена тактика дозволила знизити загальну летальність при
гострокровоточивих пухлинах травного каналу з 19,3% до 5,7%, а
післяопераційну – з 13% до 3,9%.

Ключові слова: гостра кровотеча, пухлини травного каналу, ендоскопічна
діагностика, ендоскопічний гемостаз, тактика лікування, прогнозування
виникнення рецидиву

АнНотация

Смирнов Н.Л. Хирургическая тактика у больных с острокровоточащими
опухолями пищеварительного канала. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.03. – хирургия. Харьковский государственный
медицинский университет, Харьков, 2007 год.

Диссертация посвящена изучению особенностей клинического течения острых
кровотечений из опухолей пищеварительного канала разных локализаций,
эффективности различных методов эндоскопического гемостаза и
профилактики рецидивного кровотечения, медикаментозной терапии,
результатов хирургического лечения, выявлению факторов, на основе
которых можно проводить прогнозирование развития рецидивного
кровотечения, что в дальнейшем определяет лечебную тактику.

Материалом диссертационной работы стали результаты обследования и
лечения 527 пациентов с острыми кровотечениями из опухолей
пищеварительного канала различных локализаций.

В комплекс исследований было включено клиническое обследование больных,
лабораторные и инструментальные исследования, патоморфологическое
исследование биопсийного и операционного материала. Во время проведения
анализа полученных результатов исследования использовались методы
статистической обработки и методы математического моделирования.

При анализе клинического материала установлено, что у 451 (85,6%)
больных острое кровотечение было причиной первичной диагностики как
злокачественных, так и доброкачественных новообразований
пищеварительного канала. Только у 76 (14,4%) в прошлом диагностировались
злокачественные опухоли пищевода, желудка и толстой кишки. После
дообследования наличие отдаленных метастазов подтверждено только у 20,3%
больных со злокачественными новообразованиями желудка и у 27,5%
пациентов со злокачественными опухолями толстой кишки, что
свидетельствует в пользу того, что кровотечение не является признаком
инкурабельности онкологического больного.

Новообразованиям различных локализаций присуща различная частота
развития рецидивных кровотечений. По нашим данным чаще всего
возобновление кровотечения наблюдается при опухолях, локализующихся в
двенадцатиперстной кишке: в 31,15% наблюдений при новообразованиях
поджелудочной железы и в 100% – при злокачественных опухолях
двенадцатиперстной кишки. Кровотечения из злокачественных
новообразований желудка рецидивировали в 15,9% наблюдений. При
кровоточащих опухолях толстой кишки рецидивные геморрагии не
наблюдались. Выявлены наиболее “рецидивоопасные” периоды – это первые
(45,9% случаев рецидивов) и вторые (27,4% рецидивов) сутки с момента
госпитализации больного в стационар.

Установлено, что основными методами диагностики источника кровотечения
являются эндоскопические. Эндоскопическое исследование позволяет
установить источник кровотечения у 98,3% пациентов, кроме того, при
первичном исследовании – у 84,1% больных.

Все пациенты, которые находились на лечении, в зависимости от
использованной лечебной тактики разделены на две группы. В группу
сравнения включено 264 больных. Лечебная тактика у больных этой группы
предусматривала проведение консервативного лечения, эндоскопического
гемостаза и профилактики рецидивного кровотечения, определение показаний
к экстренному оперативному лечению без учета локализации
новообразования, состояния местного гемостаза и вероятности развития
рецидивного кровотечения.

Основную группу составили 263 больных. Тактика лечения основывалась на
дифференцированном подходе к выбору вида эндоскопического гемостаза и
профилактики рецидива кровотечения, комплексной медикаментозной терапии,
дифференцированном определении показаний к оперативному лечению в
зависимости от вероятности возникновения рецидивного кровотечения.
Способ эндогемостаза определялся дифференцированно в зависимости от
макроскопического строения опухоли и состояния местного гемостаза. После
проведения эндоскопического гемостаза или профилактики возобновления
кровотечения, рецидивные геморрагии развились у 6,4% больных, что на
21,1% меньше, чем в первой группе. Снижения числа рецидивов удалось
достичь, в первую очередь, за счет пациентов с острокровточащими
опухолями желудка – с 26,9% до 4,3%. Установлено, что наилучших
результатов у больных с острокровоточащими опухолями удается достичь при
использовании коагуляционных методов гемостаза, наиболее эффективным
методом является аргоноплазменная коагуляция, при применении которой
стойкий гемостаз достигается у 96,4%.

Экстренные оперативные вмешательства выполнялись при сохранении риска
возникновения рецидива кровотечения в течение суток, а также при
неэффективности эндоскопических методов гемостаза при продолжающемся или
рецидивном кровотечении. Экстренные оперативные пособия проведены 22
(8,4%) пациентам. Из их числа 1 (4,5%) больной оперирован по причине
продолжающегося кровотечения и неэффективности эндоскопического
гемостаза; 4 (18,2%) пациента оперированы в связи рецидивным
кровотечением; и 17 (77,3%) больным экстренные хирургические пособия
выполнены, т.к. у них прогнозировался высокий риск развития рецидива
кровотечения.

При изучении факторов риска развития рецидива кровотечения и их значения
на момент поступления больного в стационар и в процессе дальнейшего
динамического наблюдения, выделено 10 признаков, на основе которых
возможно прогнозирование рецидива кровотечения. Построена линейная
дискриминантная модель прогнозирования возникновения рецидива
кровотечения. Чувствительность дискриминантной модели составила 77% (ДИ
62,4%–90,0%), специфичность (ДИ 70,4%–82,6%).

Разработанная дифференцированная лечебная тактика позволила снизить
общую летальность при острокровоточащих новообразованиях
пищеварительного канала с 19,3% до 5,7%, а послеоперационную – с 13% до
3,9%.

Ключевые слова: острое кровотечение, опухоли пищеварительного канала,
эндоскопическая диагностика, эндоскопический гемостаз, тактика лечения,
прогнозирование возникновения кровотечения

summary

Smirnov N.L. The surgical tactic in patients with acute bleeding tumors
of digestive tract. – Manuscript.

The dissertation for the scientific degree of candidate of medical
science by specialty 14.01.03 – surgery. Kharkov State Medical
University, Kharkov, 2007.

The dissertation is dedicated to research of clinical features of acute
hemorrhage from digestive tract tumors of different localizations,
efficiency of various methods of endoscopic hemostasis and prophylaxis
of recurrent bleeding, medicines therapy, results of surgical treatment.
The factors that let to forecast rebleeding were researched also. All of
it let to determine treatment tactic.

The materials of dissertation were the results of examination and
treatment of 527 patients with acute hemorrhages from digestive tract
tumors of various localizations.

All of the patients due to the treatment tactic were sorted in two
groups: the group of comparison – 264 patients and the main group – 263
patients. In treatment of the main group patients the developed tactic
were used. This tactic based on differentiated approach of determination
of endoscopic hemostasis and endoscopic rebleeding prophylaxis method,
complex medicines therapy, differentiated determination of indications
for operation according to probability of rebleeding. The factors of
recurrent hemorrhage emergencies were studied and discriminant model of
forecast of rebleeding were made. The sensitivity of discriminant model
is 77% (CI 62,4%–90,0%), the specificity is 76,8% (CI 70,4–82,6%).

The developed tactic let to reduce common lethality at acute bleeding
tumors of digestive tract from 19,3% to 5,7%, and postoperative
lethality – from 13% to 3,9%.

Key words: acute hemorrhage, digestive tract tumors, endoscopic
diagnostics, endoscopic hemostasis, treatment tactic, rebleeding
forecast.

Формат 60х84/16

Умовн. друкар. арк. 1,5.Наклад.100 прим.

Зам. № 12. ПБП “Браво”

83066, м. Донецьк, вул. Краківська, 22/27

PAGE 22

Похожие записи