.

Хірургічна тактика при оклюзійно-стенотичному ураженні екстракраніальних артерій та термінального відділу аорти і магістральних артерій нижніх кінціво

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2932
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. І. Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО

Шкробот Леонід Володимирович

УДК: 616.137.83/86 – 004.6 – 089.27 – 06:617.58 – 005.4

Хірургічна тактика при оклюзійно-стенотичному ураженні екстракраніальних
артерій та термінального відділу аорти і магістральних артерій нижніх
кінцівок

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Тернопільському державному медичному університеті

ім. І. Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: член – кореспондент АМН України, доктор медичних
наук, професор Ковальчук Леонід Якимович, Тернопільський державний
медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач
кафедри хірургії з урологією, анестезіологією, нейрохірургією та дитячою
хірургією.

Офіційні опоненти:

Лауреат державної премії України, доктор медичних наук, професор
Мітюк Іван Ілліч, Вінницький національний медичний університет імені
М.І. Пірогова, завідувач кафедри шпитальної хірургії;

Доктор медичних наук, професор Гощинський Володимир
Броніславович, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.
Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри поліклінічної справи
змедичною технікою.

Провідна установа: Інститут хірургії та трансплантології АМН України,
відділення хірургії магістральних судин.

Захист відбудеться 22 грудня 2005 року о 1400 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 58.601.01 у Тернопільському державному
медичному університеті імені. І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м.
Тернопіль майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільського державного
медичного університету ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м.
Тернопіль, вул. Січових стрільців, 8).

Автореферат розісланий 17 листопада 2005 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Я. Я. Боднар

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Чисельні клінічні та паталогоанатомічні
спостереження свідчать, що вибіркове ураження атеросклеротичним процесом
будь-якого артеріального регіону швидше виключення, ніж правило (Карпов
Р.С., Дудко В.А.,1998). Так, поєднане атеросклеротичне ураження мозкових
і коронарних артерій діагностується в 46 – 65,9 % випадків (Мішалов
В.Г., Літвінова Н.Ю.,2003), каротидних і периферичних судин – в 16-90 %
(Покровский А.В. и соавт.,1995), а екстракраніальних артерій і
термінального відділу черевної аорти – в 50 % і більше випадків (Акчурин
Р.С. и соавт.,1996). Саме до поєднаного ураження атеросклеротичним
процесом екстракраніальних артерій та термінального відділу черевної
аорти звернена посилена увага судинних хірургів. Основна причина –
розвитку ішемічних розладів мозкового кровобігу при хірургічному
втручанні як на екстракраніальних артеріях, так і при реваскуляризації
нижніх кінцівок. У зв’язку з цим запропоновано ряд тактичних підходів до
визначення черговості виконання відновних операцій на обох артеріальних
системах.

Більшість судинних хірургів при поєднаному атеросклеротичному ураженні,
екстракраніального артеріального русла та термінального відділу черевної
аорти, надають перевагу ліквідації оклюзійно-стенотичного ураження
екстракраніальних артерій (Белов Ю.В., Горюнов В.С.,1991, Зигмонтович
Ю.М. и соавт, 1990, Зотиков А.Е., Орехов П.Ю.,1996, Luther M. Et
al.,1998), а наступним етапом проводиться реваскуляризація термінального
відділу черевної аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок.

Інші судинні хірурги (Дан В.Н. и соавт., 1989, Гамбарин Б.Л. и соавт.,
1989, Вавилов В.Н. и соавт,, 1996) вирішують черговість реконструкції
обох артеріальних басейнів в залежності від рівня оклюзії, стадії
ішемічних проявів патології. Стеноз внутрішньої сонної артерії,
задовільна функція вілізієвого кола, оклюзія артеріального русла нижче
пупартової складки дозволяє їм рекомендувати на першому етапі відновити
кровобіг у нижніх кінцівках.

Покровський А.В. та співавт. (1991), Александров Ю.В. та співавт.
(1996) встановлюють черговість виконання реконструктивних операцій в
залежності від ступеня толерантності головного мозку до ішемії: Вони
вважають, що при високій толерантності слід на першому етапі провести
реконструкцію термінального відділу аорти, а при іншій ситуації –
реконструкцію екстракраніального артеріального русла.

Нікульніков П.І. (2001) рекомендує в першу чергу проводити відновну
операцію на брахіоцефальних артеріях при наявності минущої ішемії
головного мозку, хронічній судинній недостатності або ж при легкому і
середньому ступеню неврологічного дефіциту і одночасній компенсації або
субкомпесації кровобігу в нижніх кінцівках. Показом до першочерговості
реконструкції черевної частини аорти у хворих із поєднаним ураженням
екстракраніальних артерій судинний хірург рахує недостатність
периферичного кровобігу III-IV ступеню за умови компенсованої мозкової
гемодинаміки, хорошій функції вілізієвого кола та високим рівнем
цереброваскулярного резерву.

Показом до одномоментної реконструкції екстракраніальних артерій і судин
нижніх кінцівок Нікульніков П.І. (2001) визначив минущу ішемію головного
мозку, хронічну судинно-мозкову недостатність, легку і середню ступінь
неврологічного дефіциту в поєднанні із декомпенсацією периферичного
кровобігу.

Враховуючи вище наведені тактичні підходи до проведення відновних
операцій при поєднаній атеросклеротичній оклюзії артерій шиї та
термінальної частини черевної аорти, частота розвитку неврологічних
ускладнень в поопераційному періоді залишається на достатньо високому
рівні і сягає 11,8 % (Anthoni Tr., Johansen K., 1994), 5,6 %
(Нікульніков П.І.,2001). Такий високий рівень неврологічних ускладнень
пов”язаний із неврахуванням особливостей центральної гемодинаміки при
визначенні черговості відновних операцій на екстракраніальних артеріях і
термінальній частині черевної аорти. Гусак В.К. та співавт.(1989),
Венгер І.К.(1997) встановили, що тільки відновлення кровобігу по
аорто-клубово-стегновому сегменті сприяє трансформації центральної
гемодинаміки у 52-56 % оперованих. Саме вказану обставину слід брати до
уваги при визначенні черговості проведення відновної операції при
поєднаній оклюзії артерій шиї та дистального відділу черевної аорти і
магістральних артерій нижніх кінцівок.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри шпитальної хірургії
Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського
“Вибір об’єму лапароскопічних операцій на зовнішніх жовчних шляхах при
патології печінки та магістральних артерій. ”

Мета дослідження. Покращити результати хірургічного лікування поєднаної
оклюзії екстракраніальних артерій та термінальної частини черевної аорти
і магістральних артерій нижніх кінцівок обгрунтувати диференційовану
хірургічну тактику, послідовність та об’єм відновних операцій на артерях
шиї та аорто-клубово стегновому сегменті.

Завдання дослідження:

1. Дослідити особливості центральної гемодинаміки при поєднаній
атеросклеротичній

оклюзії естракраніальних артерій та термінального відділу черевної
аорти і

магістральних артерій нижніх кінцівок.

2. Дослідити особливості гемодинаміки брахіоцефальних артерій при
поєднаній оклюзії

екстракраніальних артерій та термінального відділу черевної аорти і
магістральних

артерій нижніх кінцівок при різних типах центральної гемодинаміки.

3. Встановити критерії толерантності головного мозку до ішемії в умовах
оклюзійно-

стенотичного ураження екстракраніальних артерій та термінального
відділу черевної

аорти.

4. Дослідити особливості гемодинаміки нижніх кінцівок при поєднаній
оклюзії

екстракраніальних артерій та артеріального русла нижніх кінцівок при
різних типах

центральної гемодинаміки.

5. Обгрунтувати диференційовану хірургічну тактику послідовності
виконання

реконструктивних операцій при поєднаній атеросклеротичній оклюзії

екстракраніальних артерій та термінального відділу черевної аорти і
магістральних

артерій нижніх кінцівок.

Об’єкт дослідження: хворі із поєднаною атеросклеротичною оклюзією
екстракраніальних артерій та термінального відділу черевної аорти і
магістральних артерій нижніх кінцівок.

Предмет дослідження: центральна гемодинаміка, гемодинаміка
екстракраніальних

артерій, гемодинаміка черевної аорти і магістральних артерій нижніх
кінцівок.

Методи дослідження: тетраполярна грудна реографія,
ехокардіографія, венозна оклюзійна плетизмографія, ультразвукове
сканування та доплерографія артерій, ангіографія, реоенцефалографія.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено частоту і
локалізацію атеросклеротичного стенотично-оклюзійного процесу у
пацієнтів із поєднаним атеросклеротичним процесом у екстракраніальних
артеріях та термінального відділу черевної аорти і магістральних
артерій, встановлена залежність судинно-мозкової недостатності від
сумарної оклюзії артерій шиї та оклюзії термінальної частини черевної
аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок.

Вперше встановлено кореляційний взаємозвязок між центральною
гемодинамікою і гемодинамікою екстракраніальних артерій, її
відповідність змінам в умовах поопераційної трансформації.

Вперше розроблена і застосована в практичній діяльності диференційована
хірургічна тактика почерговості та об’єму виконання операцій при
поєднаній оклюзії екстракраніальних артерій та термінального відділу
черевної аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок заснована на
врахуванні трансформації центральної гемодинаміки в поопераційному
періоді .

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена
диференційована хірургічна тактика щодо черговості виконання
реконструктивних операцій у пацієнтів із поєднаною атеросклеротичною
оклюзією екстракраніальних артерій та термінального відділу черевної
аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок. При зміні типу
центральної гемодинаміки в поопераційному періоді з гіпер- або
еукінетичного типу на еу- або гіпокінетичний тип в першу чергу необхідно
проводити відновні операції на брахіоцефальних артеріях, а другим етапом
здійснити реваскуляризацію аорто-клубово-стегнового сегмента. Подібної
тактики слід дотримуватись у пацієнтів із доопераційним гіпокінетичним
типом центральної гемодинаміки, яка залишається незмінною у
поопераційному періоді. Проведення реконструктивних операцій на обох
артеріальних басейнах з врахуванням трансформації центральної
гемодинаміки при реконструкції аорто-клубово-стегнового сегмента
дозволила зменшити частоту розвитку неврологічних ускладнень у
поопераційному періоді 2,3 рази.

Результати дисертаційного дослідення впроваджені у роботу
відділів судинної хірургії Тернопільської, Рівненської обласних лікарень
та Львівського окружного військового госпіталю.

Особистий внесок здобувача. Автором проведений клінічний відбір хворих,
їх обстеження. Виконав доплерографію естракраніальних артерій, черевної
аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок, здійснив оцінку та аналіз
її результатів. З оперативних втручань виконано особисто 9
реконструкції, в 32 – окремі етапи операції, у 105 – асистував. Огляд
літератури, визначення мети та задач дослідження, аналіз та узагальнення
результатів проведених досліджень, статистична обробка отриманих даних,
підготовка матеріалів дослідження до публікацій здійснені дисертантом
самостійно.

Апробація результатів дисертації. Результати наукових досліджень та
практичне втілення їх в практику охорони здоров’я докладені на ХХ
з’їзді хірургів України (Матеріали ХХ зїзду хірургів України.-том
1.-Тернопіль,2002.-с.620-621), Всеукраїнській конференції з міжнародною
участю “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії” (Тези
Всеукраїнської конференції з міжнародною участю.
Запоріжжя.-2001.-с.31-32), V11 міжнародному конгресі студентів та
молодих вчених (Тези доповідей на V11 міжнародному конгресі студентів
та молодих вчених.- Тернопіль. 2003.-с.78), обласній науково-практичній
конференції (Тези доповідей обласної науково-практичної
конференції.-Бережани.-2002.-с.148-149).

Публікації. Матеріали дисертаційної роботи опубліковано у 18 наукових
працях, з яких 10 в наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК
України.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на — сторінках
друкованого тексту, ілюстрована — таблицями та — рисунками. Робота
складається із вступу, 5 розділів, аналізу та узагальнення результатів
дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної
літератури.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В роботі представлений аналіз результатів
обстеження і лікування 163 хворих із атеросклеротичною оклюзією
екстракраніальних артерій (ЕКА) і аорто-клубово-стегнового сегмента
(АКСС), що знаходились в судинному відділенні кафедри шпитальної
хірургії на базі Тернопільської обласної клінічної лікарні.

Відповідно до вікової приналежності у групу пацієнтів зрілого
віку (до 60 років) включено 111 (68,09 %), а у групу похилого віку – 52
(31,91 %) хворих. В першій групі більшість пацієнтів – 79 (71,17 %) були
у віці 55-60 років, найменше – 4 (3,60 %) – у віці до 40 років. Якщо
характеризувати групу пацієнтів похилого віку, то найбільшу частку
склали хворі у віці 61-65 років – 36 (69,23 %), інші – 16 (30,77 %) були
віком 66-69 роки.

Із 163 пацієнтів ураження атеросклеротичним процесом ЕКА виявлено
у 106 (65,03 %) випадках. Але тільки у 81 (49,69 %) атеросклеротичний
процес (стеноз, оклюзія) впливав на гемодинаміку екстракраніальних
судин. У 25 (15,34 %) стеноз ВСА складав до 18-20 %, у 11 з них з
виразкуванням атеросклеротичної бляшки, щоє показом до операції.

Основою для вивчення особливостей оклюзійно-стенотичного ураження ЕКА
був аналіз клінічних, ультразвукових та ангіографічних результатів
обстеження 81 пацієнта з патологією гілок дуги аорти і оклюзією АКСС.
При цьому ізольоване ураження ЕКА виявлено у 55 (51,40 %)
спостереженнях і множинне у 26 хворих із ураженням 52 (48,60 %) артерій
шиї.

Із обстежених найбільша група – 45 (55,56 %) пацієнтів, у яких
виявлено компенсовану стадію судинно-мозкової недостатності(СМН),
відносної компенсації – у 34 (41,98 %), а декомпенсовану – лише у двох
(2,47 %). Більш виражені ступені СМН спостерігались при множинному
ураженні екстракраніальних артерій. Саме при множинному ураженні їх у 15
(57,69 %) пацієнтів діагностовано відносну компенсацію СМН кробовігу.
При ізольованому ураженні ЕКА частіше (63,64 %) діагностовано
компенсовану стадію СМН кровобігу і лише у 34,55 % випадків – стадію
відносної компенсації СМН.

При сумарному стенозі до 50 % середні показники асиметрії кровобігу
по СМА достовірно не відрізняються від фізіологічної норми. При
зростанні сумарного стенозу більше 50 % спостерігається майже лінійне
збільшення асиметрії ЛШК за рахунок зниження кровобігу на боці ураженої
ВСА. При збільшенні сумарного стенозу до 60 % і вище ступінь асиметрії
кровобігу знижується. Така характеристика кровотоку ровивається у
зв’язку з тим, що при сумарному зменшенні просвіту ЕКА до рівня 45-50 %
відбувається зниження як регіональної, так і загальної перфузії тканин
мозку. Слід відмітити, що це відбувається як на стороні переважаючого
стенозу, (з 179,42±21,18 до (134,57?16,40) мл/хв по ВСА із 69,31?9,4 до
(60,80?13,81) мл/хв по ХА (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020