.

Характеристика структурно-фукціонального стану кісткової тканини у дітей, які страждають на ревматоїдний артрит, і корекція виявлених порушень на етап

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3515
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

ТЕКУЧЕНКО КАТЕРИНА ВАСИЛІВНА

УДК:
616.72-002.77-053.2/.6+616.28-008.177:615.834

Характеристика структурно-фукціонального стану кісткової тканини у
дітей, які страждають на ревматоїдний артрит, і корекція виявлених
порушень на етапі санаторно-курортної реабілітації

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті

ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ
України,

завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету
післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Нагорна Наталія Володимирівна,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,
завідувач кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Дріневський Микола Павлович,

керівник відділення планування, прогнозування і координації наукових
досліджень українського НДІ дитячої курортології і фізіотерапії

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
кафедра педіатрії №2 з курсом медичної генетики та неонатології, м.
Київ.

Захист відбудеться „26” червня 2007 р. о 15.00 на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному
медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м.
Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м.
Сімферополь,

бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий „25” травня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Є.П.
Смуглов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологія кістково-м?язової системи та сполучної
тканини у дітей представляє собою одну з найбільш складних проблем
дитячої ревматології, в зв’язку з високою поширеністю, особливостями
перебігу, труднощами лікування, розвитком інвалідізації (О.П.
Волосовець, 2004; Е.Л. Насонов, 2005 ). З 2000 по 2010 рік ВООЗ об?явила
„Декаду кісток та суглобів”, присвячену розробці ефективних методів
профілактики захворювань кістково-м’язової системи (Е.М. Лук?янова,,
Л.І. Омельченко, О.П. Волосовець, 2004).

Серед ревматичних захворювань суглобів перше місце за поширеністю
належить ювенільному ревматоїдному артриту (ЮРА, клас ХІІІ, М 08.0),
перебіг якого супроводжується остеопоротичним процесом. За даними МОЗ,
на території України зареєстровано 140000 хворих на ревматоїдний артрит,
з них дітей свище 2750 (В.В. Бережний, Р.О. Моісеєнко, Т.В. Марушко та
співавт., 2004; А.А. Баранов, 2005; Н.В. Дедух, А.Н. Корж, 2005). В
Автономній Республіці Крим у порівнянні з 2005 р. реєструється ріст
захворюваності дитячого населення ЮРА. Так за 2006 р. цей показник склав
0,06 на 1000 дитячого населення (2005 р. – 0,04)

При ЮРА відмічається прискорення процесів ремоделювання кісткової
тканини, виникнення дисбалансу між резорбцією і формуванням, а також
підвищення темпів втрати кісткової маси і розвиток ОП (Н.В. Нейко.,
2001; О.М. Лук’янова та співав., 2002). Остеопенічний синдром у дитячій
ревматології має важливе діагностичне значення, тому що нерідко визначає
і результат захворювання. Відомо, що кісткова маса залежить від вмісту
мінеральних речовин у КТ. У дітей будь-якого віку вона може відрізнятися
істотно, оскільки в дитинстві відзначається нерівномірність процесів
росту. У патогенезі ОП, незалежно від етіологічного фактору, велике
значення мають дві детермінанти: пік кісткової маси і швидкість
наступного її зниження, які знаходяться під впливом великої кількості
факторів. Різноманіття факторів ризику свідчить про гетерогенність
етіології і мультифакторіальності патогенезу ОП (В.В. Поворознюк, Л.І
Беневоленська, 2004). Вивчення клініки і патогенезу ЮРА,
санаторно-курортного лікування тісно пов’язано з дослідженнями Кримської
школи педіатрів (Н.І. Корольової, М.В. Іванової, Н.Н. Каладзе та їхніх
учнів).

Недостатня ефективність відновної терапії, необхідність тривалого і
безперервного лікування і реабілітації змушують вести пошук нових
методів лікування ЮРА з урахуванням особливостей поразки, яка повинна
проводитися на тлі патогенетично обґрунтованої комплексної терапії,
спрямованої на поліпшення метаболічних процесів, у всіх системах
організму. Розробка нових комплексів відновної терапії зі застосуванням
природних і преформованих фізичних лікувальних факторів, з урахуванням
змін структурно-функціонального стану КТ хворих на ЮРА, спрямована на
відновлення або компенсацію порушених функцій, зниження інвалідізації,
підвищення ефективності санаторно-курортного етапу реабілітації (Н.Н.
Каладзе, 2005; Є.В. Прохоров, 2006).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
відповідно до плану науково-дослідних робіт Кримського державного
медичного університету ім. С.І. Георгіївського і є складовою частиною
комплексної науково-дослідної роботи кафедри “Ефективність лікування
розповсюджених захворювань у дітей на різних етапах” (шифр 02/10, №
держрегістрації 0102U006362), у якій автором виконано фрагмент, що
включає відбір хворих з ЮРА, їх клініко-лабораторне обстеження,
лікування, аналіз результатів дослідження і їх узагальнення.

Мета дослідження: підвищення ефективності санаторно-курортної
реабілітації дітей, хворих на ЮРА, на підставі вивчення і корекції
структурно-функціонального стану кісткової тканини,
клініко-функціональної оцінки сформованих порушень.

Задачі дослідження:

Вивчити структурно-функціональний стан кісткової тканини у дітей з ЮРА в
залежності від форми, тривалості захворювання, статі і віку дітей.

Дати оцінку показників фізичного розвитку досліджуваної групи дітей
відповідно до процесів становлення остеогенезу.

Встановити особливості показників кальцій-фосфорного гомеостазу і
маркерів остеогенезу у дітей, хворих на ЮРА, у залежності від їхнього
віку і статі, форми і тривалості захворювання.

Визначити стан периферичної гемодинаміки і біоелектричної активності
м’язів гомілки у дітей, хворих на ЮРА, відповідно до стану кісткової
тканини.

Оцінити найближчі і віддалені результати ефективності поєднаного
застосування фізіо-фармакотерапії при корекції остеопеничного синдрому у
дітей хворих на ЮРА в санаторно-курортних умовах.

Об’єкт дослідження: патогенетичні аспекти остеопорозу при ЮРА у дітей у
віці 6-16 років.

Предмет дослідження: особливості структурно-функціонального стану
кісткової тканини у дітей, хворих на ЮРА, на санаторно-курортному етапі
реабілітації, методи корекції структурно-функціонального стану кісткової
тканини, оптимізація комплексної реабілітаційної терапії.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, гормональні, функціональні
(міографія, реовазографія), ультразвукова денситометрія, статистичні
методи.

Наукова новизна роботи. Уперше дітям, хворим на ЮРА, дана комплексна
оцінка СФС КТ у залежності від форми і тривалості захворювання, віку,
статі і фізичного розвитку дітей, хворих на ЮРА, стану біохімічних
маркерів остеогенезу, периферичної гемодинаміки, біоелектричної
активності м’язів. Вперше обґрунтоване застосування поеднаної
фізіо-фармакотерапії у дітей з остеопеничним станом на фоні ЮРА у
вигляді лікувального комплексу, що включає застосування остеотропного
препарату кальцемін і БРС, що здійснює виражений вплив на м’язові
тканини і процеси моделювання КТ. Простежено динаміку показників, що
характеризують стан КТ, у процесі загального СКЛ, а також застосованого
вперше при ЮРА методу апаратної фізіотерапії – БРС. Виявлено, що
включення диференційованої, у залежності від СФС КТ, комплексної
реабілітаційної програми у дітей, хворих на ЮРА, сприяє регресу процесів
остеопенії, патологічної симптоматики, нормалізації периферичного
кровообігу, БА м’язів, кальцій-фосфорного обміну, зміни інших маркерів
остеогенезу. Обґрунтовано, що застосування поєднаної
фізіо-фармакотерапії в комплексі реабілітаційних заходів у дітей, хворих
на ЮРА, обумовлює більш виражений реабілітаційний ефект, що виявляється
як у позитивному впливі на клінічні дані, стан периферичної
гемодинаміки, БА м’язів, кальцій-фосфорний гомеостаз, так і на СФС КТ.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновані методи корекції
остеопенії у дітей з ЮРА на етапі СКЛ можуть бути основою для планування
лікувально-профілактичної допомоги даному контингентові хворих в умовах
санаторію, що дозволило підвищити його ефективність за рахунок
коригуючого впливу на стан КТ.

Виявлено фактори, що впливають на ефективність корекції остеопенії в
залежності від вихідного стану КТ, рівня фізичного розвитку і статі
хворих, тривалості захворювання, стану периферичної гемодинаміки, БА
м’язів гомілок у дітей, що дозволило розробити показання до проведення
даної терапії. Корекцію остеопеничного синдрому з використанням
остеотропного препарату кальцемін і БРС використовують у комплексному
СКЛ у дитячих клінічних санаторіях “Здравница”, “Юбилейный”, МДМЦ
“Дружба” м. Євпаторія.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи
впроваджені в клінічну практику Міжнародного дитячого медичного центру
“Євпаторія”, санаторіїв “Здравниця”, “Юбилейный”, “Орленок”, “Смена”,
“Чайка” м. Євпаторії.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено
патентно-інформаційний пошук, підібрана і проаналізована література,
сформульована тема, актуальність, визначено мету, основні задачі,
розроблено методологію дослідження. Самостійно проведено клінічне,
функціональне обстеження, збір і підготовку біологічного матеріалу для
подальшого дослідження, статистичну обробку отриманих у ході дослідження
даних, теоретичний аналіз і узагальнення результатів досліджень,
сформульовано висновки і практичні рекомендації. Написано всі розділи
дисертації, публікації в журналах і збірниках, виступи на
науково-практичних конференціях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були
повідомлені та обговорювалися на засіданнях кафедри педіатрії з курсом
фізіотерапії факультету післядипломної освіти Кримського державного
медичного університету ім. С. І. Георгієвського, в матеріалах з’їздів,
конференцій, тезах доповідей таких науково-практичних конференцій:
Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальні питання дитячої
кардіоревматології” (Євпаторія, 2003, 2007); Міжнародної
науково-практичної конференції “Актуальні проблеми педіатричної
остеології” (Євпаторія 2003); III національному конгресі
фізіотерапевтів і курортологів України “Актуальні питання організації
курортної справи, курортної політики і реабілітації” (Євпаторія, 2003,
2004, 2005, 2006, 2007); V науково-практичної конференції “Актуальні
питання біорезонансної вібростимуляції” (Євпаторія, 2003);
науково-практичної конференції “Актуальні питання реабілітації дітей з
регіонів антропогенного забруднення” (Євпаторія, 2003, 2004); щорічної
наукової конференції „День науки”(Сімферополь – Євпаторія, 2004, 2005,
2006, 2007); V конгрес фізіотерапевтів і курортологів АРК (Євпаторія,
2005); науково-практичної конференції “Актуальні питання дитячої
кардіоревматології” (м. Євпаторія, 2006), VIII Всеукраїнської
науково-практичної конференції „Актуальні питання педіатрії” (Київ,
2006); щорічних наукових читаннях „Acta Eupatorica” (Євпаторія, 2005,
2006); Всеукраїнської науково-практичної конференції „Суставний синдром
у практиці педіатра” (Донецьк, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 праць, у тому числі: 5
статей у зареєстрованих ВАК українських виданнях (1 без співавторів), 8
– у матеріалах конгресів, конференцій, тезах доповідей.

На підставі проведеної наукової праці і отриманих результатів був
розроблений новий засіб лікування дітей з ювенільним ревматоїдним
артритом та обґрунтовано його використання на санаторно-курортному етапі
реабілітації (Патент № 20138 А UA від 15.01.2007р.).

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено на 158
сторінках комп’ютерного тексту і складаються зі вступу, огляду
літератури, 2 розділів власних досліджень, обговорення одержаних
результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку 303 використаних
літературних джерел (222 – кирилицею, 81 – латиницею). Робота
ілюстрована 42 таблицями і 38 малюнками, представлено 2 витяги з
історії хвороби.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилося 204
дитини, хворих на ЮРА, віком від 6 – 16 років, що перебували на СКЛ у
клінічному спеціалізованому санаторії “Здравниця” (м. Євпаторія).
Середній вік хворих склав 11,70 ± 0,15. Серед усіх хворих ЮРА переважала
група пацієнтів у віці 11-14 років (123 пацієнти – 60,3%). Серед
досліджуваного контингенту дітей було 123 (60,3 %) дівчаток і 81 (39,7
%) хлопчиків.

Формулювання основного діагнозу здійснювалося на підставі класифікації
хвороб кістково-м’язової системи і сполучної тканини відповідно до
Міжнародної статистичної класифікації хвороб Х перегляду (МКБ – 10/ ICD
– 10). Вивчення клініки ЮРА проводилося з урахуванням особливостей
клінічної форми і віково-станової характеристики хворих.

На момент огляду, відповідно до класифікації ЮРА, СФ хвороби була – у
165 (80,9%), СФВ – у 39 (19,1%) дітей. Клініко-імунологічні варіанти ЮРА
по РФ виявили серопозитивність у 6 (3,6 %) хворих зі СФ і в 18 (46,2%)
хворих зі СВФ. У 95 (46,5%) дітей була відзначена стадія
клініко-лабораторної ремісії, у 82 (40,2 %) – низький ступінь активності
процесу, у 22 (10,8 %) – середній ступінь активності і висока – у 5
(2,5%) дітей. Переважали діти з повільно прогресуючим перебігом – 148
(72,5%), швидко прогресуючий перебіг відмічено – у 44 (21,6%) дітей і
без помітного прогресування – у 12 (5,9%). При визначенні
рентгенологічної стадії ЮРА по Штейнброкеру I стадія встановлена в 133
(65,2%) дітей, II рентгенологічна стадія – у 57 (27,9%), у 12 (5,9%) –
III стадія, IV рентгенологічна стадія була в 2 (1,0%) дітей.
Функціональна недостатність за критеріями А.І. Нестерова різного ступеня
виразності визначалася у 98 осіб (48,0%). Функція суглобів була
збережена в 106 (52,0%) обстежених. У переважної більшості хворих – 163
(79,9%) захворювання почалося у віці до 10 років. Середній вік початку
захворювання склав 8,8±1,0 років. Давність захворювання у дітей складала
від 6 місяців до 11 років.

Усім хворим ЮРА було проведено комплексне обстеження з детальним збором
анамнезу в матері дитини і роботою з медичною документацією з місця
відбору, оглядом фахівців, аналізом скарг, клінічних, функціональних і
лабораторних методів дослідження. Антропометричні виміри проводили з
оцінкою росту, маси тіла, визначення індексу Кетле (ІК). З метою
комплексної оцінки порушень процесів мінералізації КТ і фізичного
розвитку проведені визначення біологічного віку дітей з ЮРА.
Індивідуальна оцінка ступеня розвитку кісткової системи визначалася
різницею між належним структурно-функціональним віком кісткової системи
й індивідуальним структурно-функціональним віком кісткової системи
(СФВКС), що показує, на скільки років СФВКС (парціальний біологічний
вік) відрізняється від популяційного стандарту (Поворознюк В.В., 1997).
Оцінка суглобного синдрому проводилася за загальноприйнятою методикою (у
балах) (В.А.Насонова, М.Г. Астапенко, 1989). Ультразвукову денситометрію
кістки п?ятки, яка характеризує системність кісткових уражень, проводили
на апараті Lunar “Achilles+” (Corp. Madison, WI, USA). При
денситометричному обстеженні вимірювались наступні параметри (згідно з
інструкцією): швидкість поширення ультразвукової хвилі в кістці (м/с) –
ШПУ, SOS (Speed of Sound); широкополосне ослаблення ультразвуку (дб/Мгц)
– ШОУ, BUA (Broadband Ultrasound Attenuation); твердість або індекс
щільності (%) –ІЩ, STF (Stiffness), що обчислюється комп’ютером на базі
ШПУ і ШОУ. Контролем ІЩ КТ була реферативна база денситометра
“Achilles+”. Дослідження периферичної гемодинамики проводилося методом
реовазографії за допомогою вітчизняної реографичної приставки Р4-02,
“Сфера – 4” (Версія 4.9, 4.7 – 1996), розробленої АТ “Медтех”, Харків,
Україна з вивченням стандартних показників і дотриманням необхідних
вимог до їх реєстрації. Для об’єктивізації оцінки нейромоторного апарату
нами застосований метод електроміографії (ЕМГ). Реєстрація сумарної ЕМГ
проводилася на апараті MG-440 фірми “Медікор” (Угорщина) з використанням
нашкірних електродів 10 х 5 мм із міжелектродною відстанню 15 мм. У
наших дослідженнях БА реєструвалася в стані спокою (БАП) і при
максимальному довільному скороченні (БАМ) передніх великогомілкових і
медіальних ікроніжних м’язів гомілки.

Для оцінки стану мінерального обміну паралельно визначався вміст кальцію
та фосфору, а також лужної фосфатази в сироватці крові обстежених
пацієнтів загальновідомими методами. Методом ІФА визначали рівень
кальцитоніну в сироватці крові за допомогою ІФА набору DRG Calcitonin.
Це набір для двохстадійного твердофазного імуноферментного аналізу для
визначення біологічно інтактною 32-амінокислотного ланцюжка
кальцитоніну. Рівні кальцитоніну вимірялися з використанням набору
реагентів ДРГ. Визначення соматотропного гормону в сироватці крові за
допомогою тест-системи, використовуючи принцип двохсайтового (сендвіч)
імуноферментного аналізу. Контроль якості значень контрольних зразків
оцінювали грунтуючись на результатах досліджень, проведених ТОВ
“Хема-медіка”.

Чисельні показники результатів досліджень приведені в міжнародній
системі (СІ) і оброблені методами варіаційної статистики. Статистичний
аналіз проводили з використанням параметричних і непараметричних
критеріїв (критерії Ст?юдента, Фішера), а також за допомогою
регресійного і кореляційного аналізів. Серед критеріїв якісних
відмінностей двох вибірок використовували точне обчислення значимості
якісних розходжень часток (відсотків). Статистичну обробку проводили за
допомогою IBM PC Celeron –M380, WinXP, статистичного пакета аналізу
даних програми Statistica version 6.

Результати дослідження та їх обговорення.

Рівень фізичного розвитку, будучи об’єктивним показником стану здоров’я,
може бути одним з інтегральних показників біологічної зрілості систем
організму, оскільки, з одного боку, впливає на перебіг багатьох
захворювань, а з іншого боку – залежить від показників здоров’я. Нами
визначено стан фізичного розвитку 204 хворих, що страждають ЮРА. Довжина
тіла є сумарним показником пластичних процесів в організмі і фактором
індивідуальної гармонії [Нечитайло Ю.М., 1999]. Це найбільш стабільний
показник фізичного розвитку.

З загальної групи обстежених 93 (45,6%) дитини мали зріст нижче
середнього, середні показники відзначалися – у 83 (40,7%) дітей, і вище
за середній – у 28 (13,7%) дітей. Періоди активації подовження тіла –
“скачки” росту у дітей з ЮРА відбувалися на 1 – 2 роки пізніше, ніж у
здорових дітей. Найбільше відставання в рості відзначено в хлопчиків у
9, 12, 15 років (р4RntP t † ? ¤ ¶ e i AE E E

@

B

n

p

r

t

v

x

a

?

???????a

N

P

x

i

?

?i

dha$

??

?????????†®?®?®?®”?e±I1/4&A’A–A?A’‚‚tttthhh

жче, ніж у дівчат (9,29±1,97 мме/л) і складало 5,34±0,88 мме/л, що,
пояснюється різними темпами активності процесів фізичного розвитку в
періоди росту дівчат і хлопчиків.

Добова екскреція кальцію із сечею основної групи ЮРА дітей не
відрізнялася від рівня в контролі, (середній показник кальцію склав
2,13±0,07 ммоль/л/сут. При оцінці екскреції фосфору нирками у дітей з
ЮРА виявлена помірна гіпофосфатурія (середній показник фосфору склав
11,3±0,4 ммоль/л/сут) (р0,05).
При оцінці екскреції кальція нирками більш достовірне підвищення рівня
кальція по відношенню значень до проведеного лікування у дітей
відповідних груп було виявлено в підгрупі I і III (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020