Інститут ендокринології та обміну речовин

ім. В.П. Комісаренка АМН України.

ПОТОЛОЧНА Майя Дмитрівна

УДК 616-379-008.64-06: 616.12-008.318

Характеристика і шляхи корекції порушень серцевого ритму та провідності
у хворих на цукровий діабет 2 типу з ішемічною хворобою серця

14.01.14 – ендокринологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Клінічній лікарні «Феофанія» Державного Управління
Справами та Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П.
Комісаренка АМН України.

Науковий керівник

Офіційні опоненти:

Провідна установа

Доктор медичних наук, професор, академік НАН та АМН України, РАМН
Єфімов Андрій Семенович, Інститут ендокринології та обміну речовин ім.
В.П. Комісаренка АМН України, завідувач діабетологічного відділу

Доктор медичних наук, старший науковий співробітник Маньковський Борис
Микитович, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії та
трансплантології органів та клітин МОЗ України, заступник директора з
наукової роботи

Кандидат медичних наук, доцент Науменко Володимир Гаврилович, Київська
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,
доцент кафедри ендокринології.

Інститут геронтології АМН України, відділ клінічної фізіології та
патології внутрішніх органів, м. Київ.

Захист відбудеться “ 25 ” січня 2005 р. о 13-00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 26.558.01 з ендокринології в Інституті
ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України
(04114, м. Київ-114, вул. Вишгородська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту ендокринології
та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України (04114, м. Київ-114,
вул. Вишгородська, 69)

Автореферат розісланий “ 24 ” грудня 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук
Калинська Л. М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) ( одне з найпоширеніших
захворювань, яке займає провідне місце в структурі ендокринних хвороб
[Балаболкин М.И., 1998, 2000]. Нині в усьому світі на ЦД хворіє близько
180 млн. чоловік і, за прогнозами фахівців, до 2010 року їх кількість
збільшиться до 240 млн. На початок 1999 року в Україні зареєстровано
більше 1 млн. хворих (2% населення), тобто кожен п’ятидесятий громадянин
[Тронько М.Д., 2000; Єфімов А.С., 2004]. Поширеність цього захворювання
у розвинутих країнах сягає 8-10%, а в Україні кількість хворих щорічно
зростає на 5-7% [Тронько М.Д., Єфімов А.С., Кравченко В.І., Паньків
В.І., 1996].

Проблема уражень серця у хворих на ЦД 2 типу не втрачає своєї
актуальності. Вона зумовлена важкістю ускладнень, їх поширеністю,
недостатньою повнотою уявлень про етіологію та патогенез [Єфімов А.С. і
співавт., 2000; Балаболкин М.И., 2000]. Питома вага патології
серцево-судинної системи у хворих на ЦД 2 типу залишається високою і
досягає 45-90% [Амосова Е.Н., 2000; Тронько М.Д., Боднар П.М., 2004], а
у 25% із них зустрічаються порушення ритму та провідності, що ведуть до
підвищеної інвалідизації і смертності. Вважають, що для хворих на ЦД 2
типу, крім загально відомих факторів ризику розвитку атеросклерозу,
притаманні специфічні фактори – гіперглікемія, гіперінсулінемія та
інсулінорезистентність, ендотеліальна дисфункція, порушення реологічних
властивостей крові [Steiner G., 1994; Ferranini E., 1995; Staut RW.,
1996; Turner R.C., Millns H., Neil H.A., 1998; Sprecher D.L., Pearce
G.L., 2000]. Серед численних чинників, які зумовлюють ризик виникнення
аритмій у хворих на ЦД, діабетична міокардіопатія заслуговує особливої
уваги. Інсулінова недостатність супроводжується зменшенням синтезу білка
в міокарді, зниженням поглинанням іонів кальцію в кардіоміоцитах,
зменшенням внутрішньоклітинної концентрації калію, а також прискоренням
глюкуронового шляху окислювання, який сприяє накопиченню глікопротеїдів
у базальній мембрані судин міокарда із наступним розвитком
мікроангіопатій, які призводять до хронічної гіпоксії і метаболічних
порушень у серцевому м’язі [Marks J.B., Raskin P., 2000].

Не дивлячись на успіхи у вивченні патогенезу виникнення аритмій у хворих
на ЦД 2 типу з ішемічною хворобою серця (ІХС), чимало аспектів цієї
проблеми до нинішнього часу залишаються недостатньо вивченими, що
утруднює можливість профілактики та ефективності лікування.

Недостатність грунтовних теоретичних досліджень з цих питань зумовлює
необхідність подальшого розгляду проблеми лікування аритмій,
стабілізації їх перебігу у хворих на ЦД 2 типу з ІХС. Отже, реалії
наведені у дисертаційній роботі, доводять її актуальність і стали
підставою для вибору саме такої теми дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації
затверджена Вченою радою Інституту ендокринології та обміну речовин ім.
В.П. Комісаренка АМН України.

Робота виконувалась у рамках комплексних клініко-лабораторних досліджень
хворих на ЦД 2 типу з ІХС, які знаходились на лікуванні у терапевтичному
відділенні клінічної лікарні “Феофанія” Державного Управління Справами.

Мета дослідження. На основі проведення клініко-інструментального
моніторингу хворих встановити закономірності розвитку порушень ритму
серця і провідності у хворих на ЦД 2 типу з ІХС та розробити методи їх
профілактики і лікування.

Завдання дослідження.

Встановити характер змін серцевого ритму і провідності у хворих на ЦД 2
типу з ІХС на основі інструментальних методів дослідження
(електрокардіографія спокою і холтерівське моніторування
електрокардіограми (ХМ ЕКГ).

Визначити вплив клініко-біохімічних характеристик (показники глікемії,
ліпідного, електролітного обмінів та реологічних змін крові, тривалість
захворювання, рівень артеріального тиску, хронічні діабетичні
ускладнення, мікросудинна ішемія) на перебіг аритмій.

Вивчити залежність змін серцевого ритму і провідності від ступеня
вираженості змін гемодинамічних показників за даними
доплер-ехокардіаграфії (ЕхоКГ) у хворих на ЦД 2 типу й ІХС.

Розробити та впровадити схему лікування ІХС з аритміями шляхом
використання комплексу фармакологічних препаратів патогенетичної
спрямованості (цукрознижуючої, метаболічної, гіполіпідемічної та
антиаритмічної) у хворих на ЦД 2 типу.

Об’єкт дослідження – ішемічна хвороба серця у хворих на ЦД 2 типу.

Предмет дослідження – показники серцевого ритму, провідності та
внутрішньосерцевої гемодинаміки, показники вуглеводного, електролітного
і ліпідного обмінів, коагуляційних властивостей крові у хворих на ЦД 2
типу.

Методи дослідження. Оцінка електричної нестабільності серцевої
діяльності проводилась методами стандартної ЕКГ і добового ХМ ЕКГ;
оцінка ступеня змін кардіо- і гемодинаміки визначалась методом
ультразвукового дослідження серця в М і 2Д-режимах, ЕхоКГ у режимі
імпульсного і безупинного доплера. Лабораторно проводилось дослідження
змін метаболічних показників крові.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота містить новий
підхід до розв’язання важливого наукового питання, що передбачає
поліпшення результатів лікування розладів ритму серця і провідності у
хворих на ЦД 2 типу з ІХС шляхом розробки та впровадження комплексу
найбільш інформативних методів обстеження і в обгрунтуванні
диференційного підходу до їх лікування.

Отримані нові дані щодо наявності патогенетичного зв’язку між
виникненням аритмій у хворих на ЦД 2 типу, які страждають ІХС, з
мікросудинною ішемією, дисліпідемією та реологічними змінами крові.
Комплексна оцінка клінічних параметрів дозволила уточнити, що найбільш
значущими факторами, які впливають на частоту виникнення аритмій, є:
різкі коливання глікемії протягом доби, гіпоглікемія, гіперглікемія,
гіпокаліємія та наявність хронічних мікросудинних уражень.

Установлено, що гемодинамічні зміни (за даними ЕхоКГ) у хворих на ЦД 2
типу з ІХС і порушеннями серцевого ритму та провідності, полягають у
наявності асиметричної гіпертрофії міокарда, дилатації його порожнин,
збільшенні маси міокарда лівого шлуночка і в значному зниженні
показників функціональної діяльності міокарда.

Доведені клінічні ефекти використання антагоністів кальцію з групи
похідних фенілалкіламіну в лікуванні ІХС з екстрасистолічними
порушеннями серцевого ритму. Вперше розроблена і запропонована схема
застосування ретардної форми верапамілу гідрохлориду в комплексі з
мілдронатом і препаратами альфа-ліпоєвої кислоти, яка призводила до
значного зростання антиаритмічного ефекту у хворих ІХС з
суправентрикулярними аритміями, котрі страждали на ЦД 2 типу.

Практичне значення одержаних результатів. Практична цінність проведених
досліджень визначається тим, що на основі спостережень за хворими на ЦД
2 типу з ІХС, комплексного аналізу біологічної активності серця,
структурно-гемодинамічних показників і метаболічних змін сформовані нові
уявлення про механізми виникнення розладів серцевого ритму, їх розвиток,
що дозволяє здійснити індивідуальний прогноз перебігу аритмій і
оптимізувати медикаментозне лікування.

Встановлена інформативність комплексного обстеження хворих на ЦД 2 типу
з ІХС з використанням стандартної ЕКГ і добового ХМ ЕКГ для діагностики
прихованих розладів серцевої діяльності та оцінки ефективності
проведеного лікування.

Виявлені доплер-ЕхоКГ особливості гемодинамічних змін дозволяють оцінити
ступінь розвитку ІХС у хворих на ЦД 2 типу, що в комплексі забезпечує
підвищення ефективності патогенетичного лікування аритмій. Запропоновані
методи дослідження доцільно використовувати в клінічній практиці
відділень (ендокринологічних, терапевтичних, кардіологічних).

Вивчення клінічних ефектів під впливом комплексної терапії (ретардної
форми верапамілу гідрохлориду у добовій дозі 240 мг, терапевтичних доз
мілдронату та препаратів альфа-ліпоєвої кислоти) показало можливість
оптимізації лікування суправентрикулярних порушень серцевого ритму у
хворих ЦД 2 типу з ІХС.

Результати дисертаційного дослідження впроваджено у
лікувально-діагностичний процес терапевтичних і кардіологічних відділень
клінічної лікарні “Феофанія” Державного Управління Справами.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора полягає у виборі напрямку,
об’єму і методів дослідження, у формуванні мети і завдань роботи,
визначенні контингенту дослідної і контрольної груп. Самостійно написані
огляд літератури та всі розділи роботи, проведено клінічне та
електрокардіографічне обстеження хворих (ХМ ЕКГ), вивчені гемодинамічні
фактори перебігу захворювання, проаналізовані результати проведеного
лікування. Клінічні, біохімічні і функціональні дослідження виконано із
спеціалістами відповідного профілю. Автор безпосередньо брала участь у
проведенні ЕхоКГ дослідження. Остаточна інтерпретація результатів
проведеної роботи, формулювання наукових положень, висновків та
рекомендацій проводились спільно з науковим керівником. З наукових
праць, опублікованих у співавторстві, у роботі використані лише ті ідеї
та положення, що є результатом особистої роботи здобувача.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на
ІІІ національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ,
2000). Основні положення дисертаційної роботи викладені і обговорені в
доповідях на науково-практичних конференціях Лікувально-оздоровчого
об’єднання Державного Управління Справами “Актуальні питання
ендокринології” (Київ, 1999), “Сучасні аспекти діагностики та лікування
метаболічного синдрому” (Київ, 2002), на засіданні апробаційної ради
Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН
України (2004).

Публікації за темою дисертації. Автором опубліковано 5 наукових робіт: 3
статті у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 тези у
матеріалах конференцій та з’їздів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на
151 сторінці друкованого тексту, її основний текст займає 132 сторінки.
Вона складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів особистого
дослідження, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків,
практичних рекомендацій. Бібліографічний показник включає 197
використаних джерел, у тому числі 122 вітчизняних авторів та з країн СНД
і 75 джерел закордонних авторів. Дисертація містить 26 таблиць та
ілюстрована 7 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Для з’ясування
чинників, що призводять до виникнення порушень серцевого ритму і
провідності у дисертаційне дослідження було включено 217 пацієнтів віком
від 40 до 75 років, які знаходилися на лікуванні в терапевтичному
відділенні клінічної лікарні “Феофанія”. Серед них обстежено 152 хворих
на ЦД 2 типу з ІХС і 65 пацієнтів – з ІХС без порушень вуглеводного
обміну.

Діагноз ЦД 2 типу ставився відповідно до сучасних критеріїв ВООЗ (1999).
Ступінь компенсації вуглеводного обміну оцінювали за наявністю клінічних
симптомів ЦД та на підставі визначення рівня глюкози крові і сечі. Вміст
глюкози крові визначали глюкозооксидазним методом (Нельсон, 1940). Для
оцінки показників ліпідного обміну в плазмі крові визначали вміст
загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), ліпопротеїдів високої
щільності (ХС-ЛПВЩ), коефіцієнт атерогенності (КА). Вміст ЗХС визначали
хімічним методом за реакцією Лібермана-Бурхарда (1981), із застосуванням
реактиву Ілька. Вміст ТГ – ферментативним методом, використовуючи набори
“La Chema”, Чехія. Визначення ХС-ЛПВЩ проводили шляхом осадження
ліпопротеїдів дуже низької і низької щільності у присутності MnCl2 і
гепарину з наступним визначенням холестерину у надосадовій рідині, що
містить ЛПВЩ. Рівень фібриногену у плазмі крові визначали ваговим
методом за Рутбергом Р.А. (1969), показники електролітного обміну –
титрометричним методом.

Діагноз ІХС і функціональний клас серцевої недостатності були виставлені
згідно з класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (MYНA).

Для діагностики аритмій поряд із реєстрацією стандартної ЕКГ проводилося
добове ХМ ЕКГ, що вважається одним із найбільш інформативних методів
діагностики ІХС, змін ритму і провідності серця, а також оцінки
ефективності лікування серцевої патології. Цей комплекс обстежень
відповідає стандартам з амбулаторної електрокардіографії, запропонованим
у 1999 році Американською колегією кардіологів та Американською
кардіологічною асоціацією.

Одночасно з ЕКГ обстеженням для оцінки функціонального стану серця
проводилась доплер-ЕхоКГ із визначенням показників об’ємного кровообігу
і скорочувальної здатності міокарда, а також їх зв’язок із виявленими
аритміями.

Статистичні обчислення проводились на комп’ютері з використанням
програми Microsoft Eхсel-2000 та засобів статистичного пакета StatSoft
STATISTICA 6.0. Вірогідність різниці середніх величин визначали за
t-критерієм Ст’юдента, при порівняльному аналізі відносних величин
використовували критерій Fisher і (2. Різницю вважали вірогідною за
Р<0,05; тенденцію до зміни показників визначали за 0,05

Похожие записи