ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

БЕЛЯВСЬКА БЕРТА МИХАЙЛІВНА

УДК: 616.346.2-002-036.11-07-08

Гострий апендицит: вузлові питання діагностики та лікування хворих

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертація на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені
Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: академік АМН України, доктор медичних наук, професор
Павловський Михайло Петрович, завідувач кафедри факультетської хірургії
Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького
МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Дзюбановський Ігор Якович, завідувач
кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Тернопільської
державної медичної академії іменя І.Я.Горбачевського МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Шевчук Михайло Григорович, завідувач
кафедри шпитальної хірургії Івано-Франківської державної медичної
академії МОЗ України, Заслужений діяч науки і техніки України.

Провідна установа:

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м.Харків

Захист відбудеться 5 травня 2004 р. о 13 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному
медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів,
вул.Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного
медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України (79000, м.Львів,
вул.Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 3 квітня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий апендицит (ГА) – найпоширеніше хірургічне
захворювання, з приводу якого виконують найбільшу кількість ургентних
операцій, які є доступними для виконання навіть не дуже досвідченому
молодому хірургові. ГА іноді стає джерелом діагностичних помилок (Liu
C.D., McFadden D.W., 1997; Craig S., 2001).

Небезпека ускладнень ГА, поширене серед хірургів „правило”: „не можеш
виключити гострий апендицит – оперуй!”, у більшості випадків
нескладність виконання апендектомії, вимога адміністраторів якомога
швидше, у перші 2-6 годин після госпіталізації оперувати хворого при
підозрінні на гострий апендицит – усе це тяжіє над хірургом і призводить
до того, що рішення оперувати пацієнта приймається швидко, і воно
нерідко є невиваженим (Von Titte S.N. et al., 1999; Белов С.Г. и соавт.,
2002). Дослідження вказують, що більшість пацієнтів хірурги оперують або
відразу після госпіталізації, або після нетривалого спостереження за їх
станом та змінами лабораторних показників (Степанов Э.А. и соавт.,
1983). Виходячи з принципу, що краще видалити „невинний” відросток, ніж
пропустити його деструкційне запалення, діагноз ГА ставлять занадто
широко й апендектомію проводять не за строгими показаннями (Schramm G.
et al., 1979; Дуданов И.П. и соавт., 1992; Мільков Б.О., 1996).

Морфологічні зміни у червоподібному відростку можуть наростати аж до
перфорації, яка спричиняє перитоніт, а іноді – смерть хворого (Puylaert
J.B., 1995; Carr N.J., 2000; Rusinski J., 2000). Тому, коли діагноз
проблематичний, хірурги традиційно радше схильні до операції, ніж до
вичікування, коли появиться впевненість у діагнозі (Степанов Э.А. и
соавт., 1983; Мільков Б.О., 1996). Поруч з іншими чинниками, завдяки
активній тактиці зменшилася летальність при ГА. Водночас, така тактика
призводить до видалення незміненого відростка, за повідомленнями різних
авторів, у 15-40% пацієнтів (Кудинский Ю.Г., Алексеева Л.Б., 1981;
Kniskern J.H. et al., 1986; Бараев Т.М., Мищенко Н.В., 1994; Rao P.M. et
al., 1998).

Таким чином, проблема ГА має два протилежні аспекти: з одного боку,
затримка операції може стати причиною важких ускладнень і, навіть,
смерті хворого (Ротков И.Л., 1988; Rusinski J. et al., 2000; Craig S.,
2001), з іншого – причиною невиправданої, помилкової операції (Meissner
K. et al., 1986; Schwerk W.B., 2000). Звичайно, розглядається тільки
перший аспект, як найбільше зрозумілий для хірурга, тому, що його
наслідки торкнуться хірурга у найближчому часі. Він буде бачити ці
наслідки, буде змушений подолати їх, а також, нести за них
відповідальність. Що стосується другого аспекту, то його наслідки,
зазвичай, є віддалені у часі, завдяки чому їх, навіть, не пов’язують з
перенесеною у минулому апендектомією, тому не надають їм відповідного
значення. Хірург не тільки не несе за них відповідальності, але,
найчастіше, навіть не знає про них (Степанов Э.А. и соавт., 1983).

Таке „просте”, на перший погляд, втручання як апендектомія при
хронічному, підгострому або катаральному апендициті пов’язане з
ускладненнями і, навіть, з летальними наслідками (0,34%) (Гоер Я.В. и
соавт. 1987; Crabbe M.M. et al., 1990; Григович И.Н., Дербенёв В.В.,
2000). У безпосередньому післяопераційному періоді у частини пацієнтів
виникають такі загально-хірургічні ускладнення, як інфільтрат, нагноєння
рани, кровотеча з брижі відростка, перитоніт, абсцес черевної порожнини,
кишкові нориці, динамічна і рання спайкова кишкова непрохідність тощо
(Chudzinski W., To??oczko T., 1988; Бойко В.В. и соавт., 2002).

Внаслідок помилково, не за показаннями виконаної апендектомії можуть
залишитися нерозпізнаними серйозні захворювання, які були причиною скарг
пацієнта (Братусь В.Д., 1994; Нечипорук В.М., Довгалюк Т.В., 1998;
Шідловський В.О. і співавт., 2002).

За повідомленнями деяких авторів, віддалені (від 1 до 10 років) наслідки
операції при простих формах апендициту також слід вважати незадовільними
(Дронов А.Ф., 1989; Бараев Т.М., 2000). За повідомленнями Степанова Э.А.
(1980, 1983), рецидивний абдомінальний біль відзначено у 22% оперованих.
Арапов Д.А. зі співавт. (1968) писав, що необґрунтоване видалення
червоподібного відростка у 70-80% оперованих призводить до спайкової
хвороби.

Після видалення червоподібного відростка з причини хронічного
апендициту приблизно 34-50% оперованих пред’являє ті самі скарги, що і
перед операцією, частина із них має ще проблеми, пов’язані з перенесеним
втручанням (Белкания С.П., Жученко С.П., 1986; Fisher K.S., Ross D.,
1990).

Одним з етіологічних чинників розвитку дисфункції яєчників у дівчат
вважають апендектомію, перенесену у пубертатному періоді (1,4-2,4%)
(Ярославский В.К., Кутушева Г.Ф., 1988).

Видалення імунокомпетентного органа, який, до того ж виконує захисну
функцію (Andersson R.E., 2001), може призвести до таких наслідків, як
рак товстої кишки (Mellemkjaer L. et al., 2001).

Необґрунтоване видалення патогістологічно незміненого червоподібного
відростка має не тільки медичні наслідки (Кириченко Б.Б., Ольшанецкий
А.А., 2002). У США щорічно виконують майже 40 000 непотрібних
апендектомій, що коштує приблизно 741,5 млн доларів США (Peck P., 2001).
За свідченням Давыдовского И.В. (1962), видалення кожного року у Москві
30 000 здорових червоподібних відростків коштувало державі близько 1 млн
рублів. У Нідерландах на 2.285 негативних апендектомій щорічно
витрачається EUR 6.196.920 (Bijnen C.L. et al., 2003). Захворюваність на
ГА в Україні становила у 2000 році 20,4 на 10 000 населення (Совцов
С.А., 2002). Якщо зважити, що в багатьох регіонах кількість операцій з
приводу непідтвердженого апендициту сягає 20—30% усіх апендектомій, то
щорічні затрати країни на непотрібні апендектомії, за нашими
підрахунками, наближуються до суми 7,3 млн гривень.

Складності у діагностиці і пов’язані з ними проблеми вибору лікувальної
тактики при підозрінні на ГА спонукають до пошуків нових й удосконалення
наявних методів діагностування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження
здійснено в рамках виконання науково-дослідницької роботи кафедри
факультетської хірургії Львівського національного медичного університету
ім.Данила Галицького „Поліорганна недостатність в абдомінальній та
ендокринній хірургії”; державна реєстрація №0100U002266.

Мета і задачі дослідження. Зменшити кількість необґрунтованих
апендектомій шляхом поліпшення діагностики гострого апендициту.

Для досягнення цієї мети були сформульовані наступні основні завдання
дослідження:

виявити помилки у діагностиці ГА, з’ясувати їх характер;

вивчити лікувально-діагностичні етапи, на яких виникають діагностичні
помилки;

дослідити патоморфоз, а також зміни у діагностиці та лікуванні ГА
протягом 10 років;

вивчити патологію, яка провокує неадекватну діагностику;

дослідити можливі чинники ризику помилкової діагностики ГА, зокрема:
стать і вік пацієнтів, тривалість хвороби, сезонність, деякі інфекційні
захворювання;

вибрати відповідну до наших умов формалізовану шкалу ранньої діагностики
ГА і вивчити її цінність;

з’ясувати ефективність ультрасонографії у діагностиці ГА;

оцінити можливість продовження терміну спостереження за пацієнтами з
підозрінням на ГА у клінічно сумнівних випадках.

Об’єкт дослідження: діагностика та лікування гострого апендициту.

Предмет дослідження: помилки у діагностиці ГА як причина необґрунтованих
апендектомій.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні,
патогістологічний, ультрасонографічний, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів:

з’ясовано характер помилок у діагностиці ГА і лікувально-діагностичні
етапи, на яких вони трапляються;

визначено чинники, які спричиняють гіпердіагностику ГА;

вказано на гостру спайкову кишкову непрохідність, як наслідок
помилкового видалення незміненого червоподібного відростка;

впроваджено у практику формалізовану діагностику з допомогою шкали
Alvarado й ультрасонографічне обстеження пацієнтів з підозрінням на ГА,
вивчено цінність кожного методу окремо і їх поєднання;

математично доведено доцільність модифікації шкали Alvarado:

зменшення детермінуючої суми пунктів від 6 до 5,

зміщення граничного рівня лейкоцитозу у жінок – до 9,0(109/л, у
чоловіків – до 8,0(109/л,

зміни діагностичного значення лейкоцитозу – з 2 пунктів на 1 і
нейтрофільного зміщення – з 1 пункту на 2;

статистично аргументовано, що між гострим катаральним і патогістологічно
непідтвердженим гострим апендицитом нема сигніфікантної різниці за
статтю і віком пацієнтів, тривалістю захворювання перед операцією,
відсутністю будь-якої сезонної залежності, клінічними ознаками,
вислідами лабораторного обстеження і сукупною оцінкою за шкалою
Alvarado, а також, що гострий гнійний і гострий гангренозний апендицит –
не стадії, а різні форми запалення червоподібного відростка;

з’ясовано, що перфорація червоподібного відростка частіше трапляється у
чоловіків. Кількість і частота перфорацій зростає після 18 годин і
набуває свого максимуму після 48 годин у жінок і після 60 годин – у
чоловіків;

виявлено, що на відміну від інших форм ГА, кількість перфораційних
апендицитів є величиною стабільною і, правдоподібно, не залежить ні від
загальної кількості апендектомій, ні від точності діагностики ГА.
Покращання діагностики ГА у госпіталізованих пацієнтів і спостереження
при неясному діагнозі може зменшити кількість необґрунтованих
апендектомій без ризику збільшення кількості перфорацій, оскільки усі
пацієнти, оперовані з перфораційним апендицитом, госпіталізовані вже з
наявною перфорацією відростка;

поставлено питання про доцільність зміни лікувальної тактики – стримання
від екстреної операції з повторними клінічними, лабораторними й
ультрасонографічним дослідженнями у жінок віком 16-17 і 21-26 років при
тривалості захворювання менше 18 або більше 48 годин й у чоловіків віком
17-18 і 43-48 років при тривалості хвороби менше ніж 18 або понад 60
годин при відсутності ознак деструкційного або гнійного апендициту;

з метою зменшення кількості безпідставних апендектомій розпрацьовано
алгоритм діагностично-лікувальних заходів у пацієнтів з підозрінням на
ГА.

Практичне значення одержаних результатів:

врахування чинників ризику, які виявлено у процесі дослідження, зменшує
кількість непотрібних апендектомій;

вибір пацієнтів групи ризику помилкової діагностики ГА для додаткових
обстежень зменшує кількість діагностичних помилок у цій групі;

формалізований метод Alvarado та ультрасонографія покращують діагностику
ГА;

спостереження пацієнтів зі сумнівною клінікою ГА протягом деякого часу з
повторним клінічним, лабораторним та ультразвуковим контролем зменшує
кількість необґрунтованих апендектомій;

врахування наведених у дисертаційній роботі матеріалів є важливим
чинником уникнення розповсюдженого серед хірургів хибного погляду про
нешкідливість зайвої апендектомії.

Особистий внесок здобувача полягає: у пошуку та опрацюванні джерел
літератури; в аналізі актуальності та ступеня вивчення проблеми;
ретроспективному вивченні діагностичних помилок на всіх етапах – від
спрямування пацієнта у стаціонар до вислідів патоморфологічного
дослідження видалених червоподібних відростків; виявленні груп та
чинників ризику, які спричиняють помилки у діагностиці ГА. Автор
запропонувала тему цього дослідження, напрямки пошуку причин
діагностичних помилок і чинників впливу на помилкову діагностику
гострого апендициту. Автору також належить ідея використання у клініці
шкали Alvarado і методу ультрасонографії з метою покращання діагностики
ГА. Автор особисто проводила проспективне вивчення ефективності шкали
Alvarado та брала участь в ультрасонографічному обстеженні більшості
досліджуваних пацієнтів; упродовж 26 років практичної роботи в ургентній
хірургічній клініці особисто обстежувала і лікувала понад 2000
пацієнтів з ГА, власний клінічний матеріал становить частину роботи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи представлено на ХІХ
конгресі Міжнародної Академії патології (Мадрид, 1992), на V конгресі
патологоанатомів України (Чернігів, 1993), науково-практичній
конференції, присвяченій 25-річчю ЛМКЛШМД (Львів, 1997), конференції
„Нові технології в хірургії” (Київ, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт,
серед них – п’ять статей у фахових наукових журналах, 4 – у матеріалах і
тезах конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Робота викладена на 203 стрінках
машинописного тексту, ілюстрована 41 рисунком і 50 таблицями. Дисертація
складається зі вступу, огляду літератури, двох спеціальних розділів
власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків,
списку використаної літератури, який містить 271 джерело, й додатків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Проаналізовано результати обстеження і
лікування п’яти груп хворих. Перша група – 1177 пацієнтів, яких протягом
1984 року за ургентними показаннями з діагнозом гострого апендициту
скерували у приймальне відділення Львівської комунальної міської
клінічної лікарні швидкої допомоги лікарі поліклінік, бригади “швидкої
допомоги”, або вони звернулися самі у зв’язку з наявністю гострого болю
у животі. Проаналізовано підгрупу пацієнтів – 533 (45,3%) особи, яким
відмовлено у госпіталізації у хірургічне відділення внаслідок
заперечення діагнозу гострого апендициту. Аналіз провели у підгрупі 644
госпіталізованих пацієнтів, серед яких у стаціонарі діагноз гострого
апендициту заперечили у 74 (11,5%). Вивченню підлягали 14 хворих серед
569 пацієнтів, оперованих з передопераційним діагнозом гострого
апендициту, у яких хірург відмовився від апендектомії у зв’язку зі
зміною діагнозу під час операції.

Друга група хворих – це 3154 хворих, оперованих за вісім років
(1985–1991) і 612 пацієнтів, оперованих протягом 1999–2001 років у
першому хірургічному відділенні ЛКМКЛШМД з причини клінічно
встановленого діагнозу гострого апендициту.

Третя група – це 209 пацієнтів, обстежених у клініці протягом 1998–2003
років, яким проведено ультрасонографію з метою діагностики ГА і вивчення
діагностичної цінності методу.

Четверта група – 347 хворих, клінічне обстеження яких покладено у
підставу вивчення ефективності шкали Alvarado для діагностування
гострого апендициту.

У п’яту групу увійшли 113 пацієнтів, які протягом 1999–2000 років
звернулися у клініку з гострою спайковою кишковою непрохідністю.

Крім того, вивчено матеріали санепідстанції м. Львова за періоди
1985-1991 і 1999-2001років, які стосувалися захворюваності на вірусний
гепатит А, дизентерію, сальмонельоз, гострий гастроентероколіт, грип,
гострі респіраційні захворювання.

У процесі дослідження користувалися ретроспективними і проспективними
методами. Ретроспективно вивчали матеріали карт стаціонарного хворого,
реєстраційних журналів приймального відділення, операційних журналів,
протоколів патогістологічного дослідження видалених червоподібних
відростків. Із проспективних методів дослідження використовували:
загально-клінічні, лабораторні, інструментальні, ультрасонографічний.

Уся первинна інформація про хворих була введена у базу даних, створену з
допомогою пакету електронних таблиць Microsoft Excel 2000. Математичне
вичислення результатів дослідження ми проводили з допомогою пакету
статистичних програм STATISTICA for WINDOWS 5.5.

Для порівняння параметричних показників застосовували:

Оцінку зв’язку між двома параметричними показниками методом лінійної
кореляції.

Непарний t-критерій (Student) у випадку порівняння двох вибірок за умови
нормального розподілу в них і критерій Тьюкі при порівнянні більше двох
вибірок (у варіанті для різних дисперсій).

У випадку, якщо розподіл у вибірці був негаусівським (перевірка з
допомогою W-критерію Shapiro-Wilk’s), то вибірку описували з допомогою
медіани, верхнього і нижнього квартилів а порівнювали такі вибірки з
допомогою критерію Колмогорова-Смирнова у випадку двох вибірок і з
допомогою критерію Данна, якщо було більше двох груп.

Зв’язок між якісними показниками оцінювали з допомогою ?2-критерію (або
точного критерію Fischer за наявності кількості випадків менше п’яти в
одній з клітинок таблиці 2х2). У випадку повторних вимірів застосовували
?2-критерій МcNemar.

Для визначення сезонної залежності користувалися відношенням
середньоденного числа апендектомій у кожному місяці до середньоденного
річного числа апендектомій. Це відношення для зручності виражали у
відсотках.

Валідність ультразвукового обстеження визначали за методом Мінцера.

Результати власних досліджень. Складності у діагностиці ГА трапляються
на всіх етапах діагностування, починаючи від первинного звертання
пацієнта за медичною допомогою у поліклініку, “швидку допомогу” або
приймальне відділення стаціонару, і закінчуючи оцінкою макроскопічних
змін у червоподібному відростку, які бачить хірург під час операції.
Діагностичні помилки можна поділити на такі групи:

помилки передгоспітального етапу, яких виявляють у приймальному
відділенні – у 45,3% спрямованих (у 49,5% жінок й у 37,8% чоловіків);

помилки, допущені у приймальному відділенні, яких виявляють після
госпіталізації пацієнтів – у 11,5% госпіталізованих (у 12,6% жінок й
9,8% чоловіків);

помилки, виявлені під час операції – у 2,5% оперованих пацієнтів (у 2,4%
жінок й 2,5% чоловіків);

помилки, виявлені при патогістологічному дослідженні – 31,8% усіх
апендектомій (36,7% апендектомій у жінок й 25% апендектомій у
чоловіків).

Таким чином, з усіх пацієнтів, скерованих у лікарню з діагнозом ГА,
діагноз підтверджено у жінок у 28% й у чоловіків – у 41% випадків
(рис.1).

а) б)

Рис.1. Помилки у діагностиці гострого апендициту у жінок (а) і чоловіків
(б)

Проблеми, пов’язані зі складністю діагностики ГА, виникають перед
хірургом під час операції і нерідко стають причиною помилкової
субопераційної тактики з відповідними наслідками: у пацієнтів з
виявленою іншою патологією органів черевної порожнини за період
1985-1991 рр. видалено 26%, а за період 1999-2001 рр. – 39% відростків
без ознак гострого запалення. У 54% хворих, червоподібні відростки яких
при гістологічному дослідженні або не мали гострих запальних змін, або
мали катаральне запалення, не проведено ревізії черевної порожнини.
Вимушена ревізія черевної порожнини у пацієнтів з іншою патологією
черевної порожнини, або недіагностоване інше захворювання часто стають
причиною спайкової хвороби. У 63% пацієнтів з гострою спайковою кишковою
непрохідністю її причиною була перенесена в минулому апендектомія, у
половині випадків – з причини катарального і непідтвердженого ГА.

У виникненні з’ясованих варіантів некоректної діагностики гострого
апендициту велике значення мають чинники ризику, серед яких ми виділили
наступні:

жіноча стать (співвідношення жінки / чоловіки становить 2,1:1);

вік 16-17 років і 21-26 років у жінок і 17-18 і 43-48 у чоловіків
(різниця у частоті зі суміжними віковими діапазонами істотна – p<0,05); тривалість захворювання менше 18 або більше 48 годин у жінок і 60 годин у чоловіків без ознак перфорації відростка; збільшення захворюваності на дизентерію (коефіцієнт кореляції з кількістю випадків видалення незмінених відростків r=0,248, р=0,024) та гострий ентероколіт (r=0,217, р=0,049); гінекологічні захворювання: серед хворих із виявленою іншою патологією черевної порожнини пацієнтки з гінекологічними захворюваннями становили 69%; при наявності гінекологічної патології у першому періоді видалено 52% й у другому – 46% незмінених червоподібних відростків, відростків з ознаками перипроцесу і хронічного апендициту без загострення запального процесу; певні суб’єктивні моменти, зокрема те, що у діагностиці ГА хірурги надавали більшого значення таким симптомам, як біль і чутливість у правій здухвинній ділянці, ніж набагато об’єктивнішим змінам у загальному аналізі крові (лейкоцитоз і нейтрофілія), гіпертермії, симптомам Кохера і Мондора. Повноцінне клінічне обстеження пацієнтів з підозрінням на ГА – анамнез, клінічні вияви і результати лабораторних досліджень, особливо у комплексній оцінці, дають можливість покращити діагностику і зменшити кількість як гіподіагностичних, так і гіпердіагностичних помилок. Таким комплексним сучасним діагностичним методом є шкала Alvarado для діагностики гострого апендициту (табл.1). Таблиця 1 Шкала Alvarado A. (1986) для ранньої діагностики гострого апендициту Ознака або симптом Кількість пунктів Міграція болю 1 Відсутність апетиту 1 Нудота і блювання 1 Болючість у правому нижньому квадранті живота 2 Симптом Блюмберґа 1 Лихоманка 1 Збільшення рівня лейкоцитів (>10*109/л) 2

Зсув лейкоцитної формули вліво (кількість нейтрофілів >75%) 1

Максимум пунктів 10

Градація Інтерпретація

5-6 Підозріння

7-8 Ймовірно

9-10 Підтверджено

Автор рекомендує оперувати всіх пацієнтів зі сумою пунктів від 7 і
більше, а зі сумою 5-6 пунктів – спостерігати. Чутливість оригінальної
шкали на нашому клінічному матеріалі для деструкційних форм гострого
апендициту становить 83-91%, специфічність для чоловіків – 100%, для
жінок – 78% (табл.2).

Таблиця 2

Діагностична цінність шкали Alvarado A. (класичний варіант)

Патогістологічний діагноз Чоловіки Жінки

Чутливість Специфічність Чутливість Специфічність

Перфораційний ГА 0,8438

0,8529

Гангренозний ГА 0,909

0,8333

Гнійний ГА 0,6

0,5171

Катаральний ГА 0,24

0,1228

Непідтверджений ГА

1

0,7827

Розрахунок показує, що зменшення детермінуючої суми пунктів від 6 до 5
дозволяє покращити діагностику гнійних (підвищення чутливості до 76-80%)
і деструкційних форм ГА (підвищення чутливості до 90-97%) і водночас
зменшити кількість необґрунтованих апендектомій, порівняно з рутинною
оцінкою симптоматики у 3,5-4 рази: специфічність сягала 75%, тобто у 3
із 4 пацієнтів можна було б уникнути непотрібної операції (табл.3).

Таблиця 3

Діагностична цінність шкали Alvarado A. (модифікований варіант)

Патогістологічний діагноз Чоловіки Жінки

Чутливість Специфічність Чутливість Специфічність

Перфораційний ГА 0,9063

0,9705

Гангренозний ГА 0,9696

0,9444

Гнійний ГА 0,8

0,7585

Катаральний ГА 0,28

0,2632

Непідтверджений ГА

0,75

0,6956

Наші дослідження показали, що для діагностики гострого апендициту
нейтрофільне зміщення у лейкоцитній формулі >75% має більше діагностичне
значення, ніж підвищена кількість лейкоцитів, а також, що у наших умовах
граничний рівень лейкоцитозу для діагностики ГА слід змістити: у жінок –
до 9.0 *109/л, у чоловіків – до 8.0*109/л (табл.4).

Таблиця 4

Кількість (%) хворих з лабораторними показниками, вищими від критичного
рівня

Патогістологічний діагноз Лабораторні показники

Кількість лейкоцитів >10(109/л Кількість нейтрофілів >75%

Кількість хворих Кількість хворих

Чоловіки Жінки Чоловіки Жінки

Перфораційний ГА 25*† (78,2%) 23*† (67,7%) 26* (81,3%) 31*† (91,2%)

Гангренозний ГА 26*† (78,8%) 12*† (66,7%) 31*† (93,9%) 18*† (100%)

Гнійний ГА 28*† (62,2%) 15 (51,7%) 35* (77,8%) 23*† (79,3%)

Катаральний ГА 9 (36%) 18 (31,6%) 16 (64%) 35 (61,4%)

Непідтверджений ГА 4 (14,3%) 17 (37%) 10 (35,7%) 24 (52,2%)

* Істотна різниця (p<0,05) з групою, у якій ГА гістологічно не підтверджено. † Істотна різниця (p<0,05) з групою катарального апендициту. Використання шкали Alvarado дозволяє виділити групу хворих, у яких для підтвердження діагнозу ГА небхідно провести додаткові обстеження, зокрема, ультрасонографічне. Ультразвукове обстеження пацієнтів з підозрюваним ГА, особливо у тих випадках, коли клінічні ознаки і лабораторні показники дозволяють заперечити перфорацію червоподібного відростка, є, на нашу думку, не тільки бажаним, але й необхідним діагностичним способом. Ультрасонографія дає змогу заперечити патологію суміжних із червоподібним відростком органів (гінекологічні захворювання, хвороби нирок, жовчного міхура, мезентерійних лімфовузлів та ін.), виявити прямі або непрямі ознаки наявності запального процесу в проекції сліпої кишки, діагностувати ГА при атиповому розміщенні відростка. ’ ? a ae d ? ? ’ ^ ` b d ? ymaa `„Aa$ & lkd“ `„Aa$ ? ? ? ? чення рідини у правій клубовій ямці, у ректовезикальному або Дугласовому просторах. При перфорації червоподібного відростка можна виявити вільну внутрішньоочеревинну рідину, іноді у шийці відростка можна побачити конкремент. Проте, досить часто вдається виявити потовщений власне червоподібний відросток, іноді просто сполучений з кишкою утвір у правій клубовій ямці з/або без місцевого накопичення рідини. Здоровий відросток не візуалізується у більшості людей. Найчастішим ультразвуковим симптомом, який підтверджував діагноз ГА у наших пацієнтів, був рідинний утвір біля сліпої кишки. У 51 із 54 хворих з наявністю цього симптому діагноз ГА підтверджено субопераційно і патогістологічно. Побачити безпосередньо червоподібний відросток вдалося лише у 6 хворих. Проте, рідинний утвір біля сліпої кишки, на нашу думку, у більшості пацієнтів представляв саме частину червоподібного відростка з рідким вмістом, що підтверджувалося співпадінням ширини відростка і одного з розмірів візуалізованого рідинного утвору. Візуалізація неоднорідного “інфільтрату” у правій здухвинній ділянці поблизу сліпої кишки відповідала таким субопераційним знахідкам, як пухкий апендикулярний інфільтрат, набряк брижеєчки червоподібного відростка або пасма великого чепця, запалений червопоподібний відросток із неоднорідним вмістом, або з рідиною у просвіті, якщо він частково був прикритий куполом сліпої кишки. Ультрасонографічний діагноз апендикулярного інфільтрату ґрунтувався на наявності неоднорідного гідрофільного утвору біля сліпої кишки, який частіше локалізувався ретроцекально. Моторика сліпої кишки у цих пацієнтів була сповільнена, відзначено метеоризм. Ультрасонографічно периапендикулярний абсцес відрізнявся від апендикулярного інфільтрату частковим або повним розрідженням видимого утвору з наявною густою рідиною у ньому. Візуалізація вільної рідини у черевній порожнині (найчастіше у порожнині малого таза або між петлями кишки у правій половині живота) без інших ультрасонографічних ознак гострого апендициту або захворювання іншого органа черевної порожнини ми оцінювали як симптом ГА лише у тих випадках, коли це відповідало його клінічній картині. Використання методу дозованої компресії при ультрасонографії для діагностування ГА дало наступні результати: у 68 (32,5%) пацієнтів, серед яких було 52 жінки і 16 чоловіків, діагностовано ГА, 48 (70,6%) із них – 36 жінок і 12 чоловіків – оперовані. При патогістологічному дослідженні червоподібних відростків, видалених у цих пацієнтів, заперечено наявність запального процесу лише у трьох випадках (1 чоловік і 2 жінки), що становило 6,3% усіх оперованих хворих. Чотири пацієнти (8,3% оперованих) – 3 жінки (8,3% оперованих жінок) і 1 чоловік (8,3% оперованих чоловіків) – мали простий ГА; інші 40 пацієнтів (83,3% оперованих хворих), серед яких було 30 жінок (83,3% оперованих жінок) і 10 чоловіків (83,3% оперованих чоловіків), – флегмонозний, гангренозний і перфораційний ГА. Апендикулярний інфільтрат діагностували у 14 пацієнтів, яких не оперували (діагноз підтверджено клінічно). Одній пацієнтці при ультразвуковому дослідженні встановили діагноз периапендикулярного абсцесу, що підтвердили під час операційного лікування. Шість пацієнтів не оперовані у зв’язку з невідповідністю ультразвукових змін і клінічної картини ГА. Ультрасонографічно діагноз ГА заперечили у 141 пацієнта і верифікували іншу патологію у частини з них (67,5% обстежуваних пацієнтів), серед них 50 чоловіків (75,8% обстежуваних чоловіків) 91 жінка (63,6% обстежуваних жінок). Гінекологічну патологію виявили у 33 (23,4%) пацієнток; мезаденіт – у 12 (8,5%) хворих, 4 чоловіки і 8 жінок; правобічну ниркову кольку – у 32 (22,7%), 18 чоловіків і 14 жінок; гостру кишкову непрохідність – у одного пацієнта (0,7%); хронічний панкреатит – у одного чоловіка (0,7%), патологію жовчних шляхів – у 6 (4,3%) пацієнтів, троє чоловіків і три жінки; гематому прямого м’яза живота – у одного пацієнта (0,7%). Хірургічної патології органів черевної порожнини не стверджено у 55 (39%) пацієнтів, серед яких було 19 чоловіків і 36 жінок. Натомість, 34 (24%) пацієнти серед хворих, у яких діагноз ГА не ствердили при ультразвуковому дослідженні, оперовані, зважаючи на розвиток клінічної картини ГА. Під час операції у двох із них верифіковано гострий перфораційний апендицит, у одинадцяти – флегмонозний апендицит, у тринадцяти – катаральний апендицит, у 8 пацієнтів видалено незмінені червоподібні відростки. Особливе значення ультрасонографія має у пацієнтів, у яких рутинне клінічне обстеження не дає переконливого результату. За таких обставин ми вважаємо за доцільне доповнювати клінічне обстеження з обчисленням індексу Alvarado вислідами ультразвукового дослідження хворих. Сукупну чутливість обох діагностичних методів й кожного окремо представлено у табл. 5. Таблиця 5 Чутливість діагностичних методів при гострому апендициті Клінічний або патогістологічний діагноз Чутливість індексу Альварадо Чутливість УЗД Чутливість поєднання індексу Альварадо та УЗД Перфораційний ГА 94,1% 88,2% 100% Гангренозний ГА 100% 100% 100% Апендикулярний інфільтрат 50% 92,9% 92,9% Гнійний ГА 73,5% 67,1% 91,2% Катаральний ГА 41,1% 41,1% 52,9% Всього ГА 68,2% 68,2% 85,9% Зниження чутливості поєднання методів відбувається внаслідок впливу на неї катарального апендициту, свідченням чого є те, що сукупна чутливість поєднання методів при гнійних і деструкційних ГА дорівнює 94,44%. Специфічність також знаходиться під впливом катарального апендициту, тим не менше поєднання методів дозволяє виключити ГА у 95,2 % пацієнтів (табл.6). Таблиця 6 Специфічність діагностичних методів при гострому апендициті Специфічність ГА заперечено Специфічність індексу Альварадо 64,5% Специфічність УЗД 91,9% Специфічність поєднання застосування індексу Альварадо та УЗД (при оцінці за кожним із обох методів виключено ГА) 61,3% Специфічність поєднання застосування індексу Альварадо та УЗД (при оцінці хоча б одним із двох методів виключено ГА) 95,2% Таким чином, ультразвукове дослідження дає змогу суттєво поліпшити як загальну чутливість діагностичного процесу, так і його специфічність. Часте співпадіння клінічного і субопераційного діагнозів із ультразвуковим вплинуло на кількість ультразвукових обстежень пацієнтів з підозрюваним ГА. У 2003 ультрасонографічно обстежено 84 пацієнти, яких госпіталізовано з попереднім діагнозом ГА. Серед них діагноз ГА заперечили і встановили інші діагнози – у 40, їх не оперували. Лише в 11 (5,9%) червоподібних відростках із 184, видалених у 2003 році у пацієнтів, оперованих з передопераційним діагнозом ГА, не знайдено патогістологічних змін. Іншу патологію у черевній порожнині під час операції виявлено у семи (4%) пацієнтів. Таким чином, завдяки використанню шкали Alvarado і ультрасонографічного обстеження, кількість діагностичних помилок у хворих, оперованих з діагнозом ГА у 2003 році, у порівнянні з 1998 роком, зменшилася від 11,6% до 5,9%. У процесі дослідження ми порівнювали особливості непідтвердженого і патогістологічно підтверджених форм гострого апендициту. Не можна було не зауважити певну подібність, або, навіть, ідентичність між непідтвердженим і катаральним ГА: співвідношення жінки/чоловіки при катаральному ГА – 2,3:1, при непідтвердженому – 2,1:1; вікові піки частоти апендектомій при катаральному і непідтвердженому ГА збігаються (різниця у частоті зі суміжними віковими діапазонами істотна – p<0,05); відсутність сезонних особливостей; відсутність залежності від тривалості захворювання; сумарний відсоток апендектомій при катаральному і непідтвердженому ГА, в залежності від тривалості захворювання, за винятком перших шести годин від початку хвороби, є досить стабільним і знаходиться у чоловіків у межах 8%, у жінок – 16%; сума відсотків катарального і непідтвердженого гострого апендициту при порівнянні двох періодів залишилася незмінною як взагалі, так і при наявності гінекологічної патології; відсутність різниці за окремими клінічними і лабораторними показниками: кількість пунктів за шкалою Alvarado у таких пацієнтів, звичайно, не перевищує шести, клінічні симптоми ГА непереконливі, лабораторні й ультрасонографічні ознаки запалення відсутні або виражені слабо. Виникає питання: що ж таке катаральний апендицит – функційні зміни у червоподібному відростку, специфічна його патологія, окрема форма чи початкова стадія ГА з прогресуванням у гнійний або деструкційний ГА? У завдання нашого дослідження не входило відповісти на це запитання. Проте, ми зауважили, що кількість операцій при гострому катаральному апендициті є найбільшою у перші шість годин від початку захворювання, після чого їх питома вага зменшується (p<0,05) і надалі залишається постійною. Якби катаральний ГА прогресував у гнійний або гангренозний, вона мала би зменшуватися пропорційно зростанню питомої ваги названих форм ГА. Протягом останніх десяти років кількість апендектомій зменшилася у 2,2 раза (табл. 7). Таблиця 7 Динаміка частоти різних патогістологічних форм гострого апендициту Патогістологічний діагноз Всього 1985-1991 Всього 1999-2001 Чоловіки 1985-1991 Чоловіки 1999-2001 Жінки 1985-1991 Жінки 1999-2001 Перфораційний ГА 174 (5,64%) 69 (11,4%) 107 (7,5%) 38 (13,48%) 67 (4,3%) 31 (9,6%) Гангренозний ГА 450 (14,6%) 60 (9,92%) 240 (16,9%) 39 (13,83%) 210 (12,6%) 21 (6,5%) Гнійний ГА 1590 (51,5%) 302 (49,9%) 811 (57%) 154 (54,6%) 778 (46,8%) 148 (45,8%) Катаральний ГА 436 (14,1%) 110 (18,2%) 133 (9,3%) 33 (11,7%) 303 (18,2%) 77 (23,8%) Непідтверджений гістологічно ГА 404 (13,1%) 49 (8,1%) 132 (9,27%) 16 (5,67%) 272 (16,4%) 33 (10,2%) Вторинний апендицит 32 (1%) 15 (2,5%) 1 (0,07%) 2 (0,71%) 31 (2,7%) 13 (4%) Відповідно, зменшилася кількість операцій з приводу кожної із досліджуваних патогістологічних форм ГА, а також операцій при патогістологічно непідтвердженому ГА. Натомість, не змінилася щорічна кількість операцій при гострому перфораційному апендициті. Це може вказувати на те, що кількість перфорацій, правдоподібно, не залежить ні від точності передопераційної діагностики ГА, ні від кількості апендектомій. Крім того, пацієнти з перфорфораційним апендицитом надходять у клініку, звичайно, вже з наявною перфорацією відростка, і ми не можемо на це впливати. Виходячи з цих міркувань, а також того факту, що кількість і частота перфорацій починає зростати після 18 годин і досягає максимуму після 48 годин у жінок і 60 – у чоловіків, можна зробити припущення, що зміна лікувальної тактики – стримання від екстреної операції у сумнівних випадках, коли клінічно ми заперечили перфорацію, особливо у жінок віком 16-17 і 21-26 років при тривалості клінічних виявів захворювання менше 18, або більше 48 годин й у чоловіків віком 17-18 і 43-48 років при тривалості захворювання менше ніж 18 або понад 60 годин , є виправданою, оскільки саме така тактика допомагає вияснити діагноз і зменшити кількість необґрунтованих апендектомій. Спостереження за такими пацієнтами з повторними клінічним, лабораторним і ультразвуковим обстеженнями дозволить запобігти як нерозпізнанню перфорації червоподібного відростка, так і непотрібній операції. З метою покращання діагностики ГА і зменшення кількості необґрунтованих апендектомій ми запропонували алгоритм обстеження і спостереження за пацієнтами з підозрінням на гострий апендицит (рис.2). Рис 2. Діагностично-лікувальний алгоритм при підозрінні на ГА. ВИСНОВКИ На основі багаторічного глибокого аналізу результатів клінічної, лабораторної, інструментальної, зокрема ультрасонографічної діагностики гострого апендициту, особливо затруднених і сумнівних випадків його верифікації, на підставі зіставлення цих результатів із вислідами патогістологічного дослідження видалених червоподібних відростків, у роботі випрацювано рекомендації, лікувально-діагностичний алгоритм, впровадження яких у клінічну практику дозволило накреслити шляхи і суттєво зменшити кількість необґрунтованих апендектомій. Помилки у розпізнаванні гострого апендициту трапляються на всіх лікувально-діагностичних етапах: передгоспітальному, у приймальному відділенні, у хірургічному відділенні, під час операції. У 25% чоловіків і 30% жінок, оперованих з передопераційним діагнозом ГА, видалено патогістологічно незмінений червоподібний відросток. Чинниками ризику хибної діагностики гострого апендициту є: жіноча стать; періоди збільшення захворюваності на гострий ентероколіт та дизентерію; перебільшення значення суб’єктивних і недооцінка об’єктивних симптомів ГА; у чоловіків: вік 17-18 і 43-48 років, тривалість хвороби менше ніж 18 або понад 60 годин при відсутності ознак перфорації червоподібного відростка; у жінок відповідно: вік 16-17 і 21-26 років тривалість хвороби <18 або >48 годин, гінекологічні захворювання (серед пацієнтів, помилково
оперованих з іншою абдомінальною патологією, 74% складають хворі з
гінекологічними хворобами).

Серед пацієнтів, лікованих у клініці у 2000-2001рр. з гострою спайковою
кишковаю непрохідністю, 63% перенесли у минулому апендектомію, із них
–28% – з приводу непідтвердженого гострого апендициту.

Модифікація шкали Alvarado покращує діагностику гнійних і деструкційних
форм гострого апендициту і зменшує кількість необґрунтованих
апендектомій у 3,5-4 рази. Її суть:

зменшення детермінуючої суми пунктів від 6 до 5,

зміщення граничного рівня лейкоцитозу у жінок – до 9,0(109/л, у
чоловіків – до 8,0(109/л,

зміна діагностичного значення лейкоцитозу з 2 пунктів на 1 і
нейтрофільного зміщення – з 1 пункту на 2.

Між гострим катаральним і патогістологічно непідтвердженим гострим
апендицитом нема сигніфікантної різниці за статтю і віком пацієнтів,
тривалістю захворювання перед операцією, відсутністю будь-якої сезонної
залежності, клінічними ознаками, вислідами лабораторного обстеження і
сукупною оцінкою за шкалою Alvarado. Гострий гнійний і гострий
гангренозний апендицит – не стадії, а різні форми запалення
червоподібного відростка.

Абсолютна кількість перфорацій червоподібного відростка, незважаючи на
зменшення кількості апендектомій у періоді 1999-2001рр., не змінилася,
тобто, вона, правдоподібно, не залежить ні від кількості апендектомій,
ні від точності діагностики ГА. Перфорація червоподібного відростка
частіше трапляється у чоловіків (p<0,05). Кількість і частота перфорацій зростає після 18 годин і набуває свого максимуму після 48 годин у жінок і після 60 годин – у чоловіків (p<0,05). При відсутності ознак деструкційного або гнійного апендициту доцільно ставити питання про зміну лікувальної тактики – стримання від екстреної операції з повторними клінічними, лабораторними і ультрасонографічним дослідженнями у жінок віком 16-17 і 21-26 років при тривалості захворювання менше 18 або більше 48 годин й у чоловіків віком 17-18 і 43-48 років при тривалості хвороби менше ніж 18 або понад 60 годин. Формалізована діагностика з допомогою шкали Alvarado і ультрасонографічне обстеження пацієнтів покращили верифікацію ГА і зменшили кількість невиправданих операцій від 11,6% у 1998р. до 5,9% у 2003р. (p<0,05). Ультразвукова діагностика у пацієнтів із підозрінням на гострий апендицит має стати рутинним методом обстеження. ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Белявская Б.М. Ретроспективный анализ ошибок в диагностике острого аппендицита // Клінічна хірургія.- 1996.- №4.-С.12-14. Белявська Б.М. Помилки у діагностиці гострого апендициту та їх вплив на тактику хірурга під час операції // Acta Medica Leopoliensia.- 2002.- Т.8., №4.- С.93-96. Белявська Б.М., Тумак І.М., Сухецька О.Б. Значення різних симптомів і шкали Альварадо А. у діагностиці гострого апендициту // Практична медицина.- 2003.- Вип.2.- С.99-105. Белявська Б.М. Гостра спайкова кишкова непрохідність після апендектомії // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія: Медицина.- 2003.- Вип.20.- С.95-97. Белявська Б.М. Сьогочасні методи і системи діагностування гострого апендициту // Практична медицина.– 2003.- Вип.4.- С.122-129. Belyavskaya B. Acute appendicitis or “acute appendicitis?” causes of errors – ecological background // Pathologia. - 1992. - Vol.25, N 3 (Supl.) – P.87. Белявська Б.М. Гострий апендицит: роль патогістологічних досліджень в розпізнаванні діагностичних помилок / Екологічна та інфекційна патологія: сучасні патологоанатомічні аспекти. Тези доповідей V конгресу патологоанатомів України. Чернігів, 1993.- С.228. Белявська Б.М., Смагло З.Ф. Інформативність ультрасонографії у діагностиці гострого апендициту / Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги. Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 25-річчю ЛМКЛШМД.- Львів, 1997.- С.20-21. Белявська Б.М., Фільц О.В., Смагло З.Ф. Ультрасонографія у діагностиці гострого апендициту / Альманах клінічної медицини. Матеріали конференції „Нові технології в хірургії”.- 2002.- Вип.2.- С.17-21. АНОТАЦІЯ Белявська Б.М. Гострий апендицит: вузлові питання діагностики та лікування хворих. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Львівський національний медичний університет ім.Данила Галицького, Львів, 2004. Дисертація присвячена пошуку шляхів зменшення кількості необґрунтованих апендектомій і покращання діагностики гострого апендициту. З’ясовано характер помилок у діагностиці ГА і етапи, на яких вони виникають. Виявлено групи пацієнтів, в яких у процесі діагностики ГА припускають найбільшу кількість помилок у бік гіпердіагностики; виявлено чинники, які спричинюють гіпердіагностику ГА. Досліджено негативні наслідки необґрунтованих апендектомій. Вивчено цінність класичного і модифікованого у процесі дослідження варіантів діагностичної шкали Alvarado, ефективність ультрасонографії для діагностики ГА, а також поєднання цих двох методів. На підставі результатів вивчення залежності різних патоморфологічних форм ГА від тривалості захворювання і патоморфозу цих форм протягом 10 років обґрунтовано можливість збільшення терміну спостереження за пацієнтом з підозрінням на ГА у клінічно сумнівному випадку з використанням повторних клінічних, лабораторних та ультразвукового методів дослідження. Сформульовано практичні рекомендації для застосування формалізованого методу діагностики з допомогою шкали Alvarado й ультрасонографії у пацієнтів з підозрінням на ГА і розпрацьовано алгоритм обстеження та спостереження протягом певного часу пацієнтів, у яких діагноз ГА є сумнівним. Ключові слова: гострий апендицит, помилкова діагностика, необґрунтована апендектомія. АННОТАЦИЯ Белявская Б.М. Острый аппендицит: узловые вопросы диагностики и лечения больных. - Рукопись. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Львовский национальный медицинский университет им.Данила Галицкого, Львов, 2004. Диссертация посвящена поиску путей уменьшения количества необоснованных аппендэктомий и улучшения диагностики острого аппендицита (ОА) в связи с тем, что при патогистологическом исследовании в 20-30% червеобразных отростков, удалённых во время операций у пациентов с подозреваемым ОА, не находят воспалительных изменений. В основу работы положено изучение статистического материала одного из хирургических отделений больницы скорой медицинской помощи г. Львова на протяжении 14 лет касательно острого аппендицита. Проведено проспективное изучение эффективности разных симптомов и шкалы Alvarado для диагностики острого аппендицита, а также эффективность ультразвукового обследования пациентов с подозрением на ОА. Выяснен характер ошибок диагностики ОА и лечебно-диагностические этапы, на которых эти ошибки возникают: догоспитальный, в приёмном отделении, в хирургическом стационаре и во время операции у пациентов, оперируемых с предоперационным диагнозом ОА. Выявлена группа заболеваний органов брюшной полости, которые наиболее часто провоцируют неправильную диагностику острого аппендицита. Проанализированы негативные последствия ошибочной операции по поводу предполагаемого аппендицита. Ближайшие: при наличии иной патологии органов брюшной полости за период 1985-1991гг. удалено 26%, а за период 1999-2001гг. – 39% червеобразных отростков без признаков воспаления и отдалённые – причиной острой спаечной кишечной непроходимости у 63% пациентов была перенесённая в прошлом аппендэктомия, среди них – у 28% по поводу неподтверждённого ОА. Выяснены факторы риска некорректной диагностики, в частности гипердиагностики ОА: пол – соотношение женщины/мужчины при неподтверждённом патогистологически аппендиците составляет 2,1:1; возраст пациентов – максимальное количество ошибок в сторону гипердиагностики допускают у женщин в возрасте 16-17 и 21-26 лет (p<0,05) и у мужчин – в возрасте 17-18 и 43-48 лет (p<0,05); гинекологические заболевания – выявлены у 74% пациентов с иной патологией органов брюшной полости, диагностированной во время операции по поводу подозреваемого ОА; увеличение заболеваемости острым энтероколитом – r=0,217; p=0,049 и дизентерией – r=0,248; p=0,024; преувеличение значения субъективных и недооценка объективных симптомов ОА; длительность заболевания меньше 18 либо больше 48 часов у женщин и более 60 часов – у мужчин без признаков перфорации червеобразного отростка. Изучена ценность классического и модифицированного в процессе исследования вариантов диагностической шкалы Alvarado (чувствительность оригинальной шкалы для деструктивных форм составляет 83-91%, специфичность для мужчин – 100%, для женщин – 78%). Использование нашей модификации шкалы Alvarado – уменьшение детерминирующей суммы пунктов с 6 до 5 – позволяет улучшить диагностику гнойных и деструктивных форм ОА и даёт возможность уменьшить количество необоснованных аппендэктомий в 3,5-4 раза (чувствительность для деструктивных форм – 91-97%, для гнойной – 76-80%; специфичность для мужчин – 75%, для женщин – 70%). Изучена эффективность ультрасонографии в диагностике ОА: использование метода позволило уменьшить количество необоснованных аппендэктомий за исследуемый период в два раза – с 11,9% в 1998 году до 5,9% в 2003. Специфичность ультразвукового обследования – 91,9%. Отмечено существенное улучшение диагностики ОА при объединении модифицированной шкалы Alvarado и ультрасонографии: чувствительность такого объединения для деструктивных форм ОА составляет 100%, для гнойной – 91,2%. На основании результатов изучения зависимости разных патоморфологических форм ОА от длительности заболевания и патоморфоза этих форм на протяжении 10 лет (несмотря на общее уменьшение количества аппендэктомий, абсолютное количество перфоративных аппендицитов не изменилось) обоснована возможность увеличения срока наблюдения за пациентом с подозрением на ОА в клинически сомнительном случае с использованием повторных лабораторных и ультразвукового методов исследования. Сформулированы практические рекомендации для использования формализованного метода Alvarado и ультрасонографии с диагностической целью у пациентов с подозрением на ОА. Разработан алгоритм наблюдения на протяжении определённого времени за пациентами, у которых диагноз ОА сомнителен. Ключевые слова: острый аппендицит, ошибочная диагностика, необоснованная аппендэктомия. SUMMARY Beliavska B. Main questions of diagnosis and treatment of acute appendicitis. -Manuscript. Thesis for a candidate degree by speciality 14.01.03 - surgery. - The Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, 2004. Doctoral thesis is devoted to decreasing of unreasonable appendectomy frequency and to improve diagnosis of acute appendicitis. The 14-years experience of surgical clinics in Lviv City Emergency Hospital was analyzed. High level of unnecessary appendectomies as a result of mistakes at every hospital step was disclosed. The prospective study concerning effectiveness of foreign clinical signs, Alvarado Scale and ultrasonography in acute appendicitis suspected patients was carried out. Risk factors of hyperdiagnosis depending on age, sex, history terms, pelvic diseases, increasing epidemic level of infectious inflammatory bowel diseases were clearly recognized. Real improvement of diagnostic quality in consequence of own modified Alvarado Scale and ultrasonography unification established: sensibility of such combination for destructive forms of acute appendicitis was 100%, and for purulent forms - 91,2%. The practical recommendations for use these methods were formulated. Algorithm for supervision during the appointed period of time in cases of doubt was proposed. Key words: acute appendicitis, false diagnosis, and unreasonable appendectomy. Здано в набір 29.03.2004. Підписано до друку 31.03.2004. Формат 60х84/16. Папір офсетний. Гарнітура Таймс. Друк різограф. Умовн.друк.арк. 1,25. Наклад 100 прим. Замовлення №16. СП „Євросвіт” 79005 м.Львів, а/с 6700 Україна [email protected] PAGE 16 PAGE 15 Шкала Alvarado (модифікована) 8-10 пунктів 5-7 пунктів 1-4 пункти Лапаротомія (лапароскопія) УСГ Повторний огляд через 6 годин Ознаки ГА Ознаки ГА Ні Так Так Ні Спостереження у стаціонарі: повторні клінічне, лабораторне та ультрасонографічне обстеження через 3-6 годин, огляд іншими спеціалістами Ревізія органів черевної порожнини Апендектомія Хірургічна корекція виявленої патології

Похожие записи