.

Гістероскопічна хірургія в лікуванні хворих з поєднаними гіперпластичними процесами ендо- та міометрія (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2420
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАШТАЛЬЯН МАРИНА МИХАЙЛІВНА

УДК 618.145-007.61:618.14-089.819.8

Гістероскопічна хірургія в лікуванні хворих з поєднаними
гіперпластичними процесами ендо- та міометрія

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття вченого ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному

медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Гладчук Ігор Зіновійович,

Одеський державний медичний

університет, професор кафедри

акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Татарчук Тетяна Феофанівна, ДУ ІПАГ

АМН України, заступник директора

з наукової роботі, завідуюча

відділенням ендокринної гінекології

доктор медичних наук, професор

Андрієвський Олександр Георгійович,

Одеський обласний медичний центр

МОЗ України, завідувач відділу

гінекології

Захист відбудеться 27.02.2008 р. о 12 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному
медичному університеті МОЗ України (65082,
м. Одеса, Валіховський пров., 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського
державного медичного університету МОЗ України (65082,
м. Одеса, Валіховський пров., 3).

Автореферат розісланий 26.01.2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02

кандидат медичних наук
Т.В. Стоєва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність проблеми вдосконалення лікування
хворих з поєднаними гіперпластичними процесами ендо- та міомет-рія
обумовлена передусім тим, що цей вид патології — один із найбільш частих
(16-25 %) у практиці лікаря-гінеколога, особливо серед жінок
пременопаузального віку (Запорожан В. М., Цегельський М. Р., 2002;
Татарчук Т. Ф., Бурлака Е. В., 2003; Brun J. L., Descat E., 2006).

Хоча у частини хворих гіперпластичні процеси ендо- та міометрія (ГПЕМ)
можуть не супроводжуватися клінічними проявами та не потребувати
спеціального медикаментозного чи хірургічного втручання, у більшості
випадків вони проявляються мено- та метрорагіями, які призводять до
анемізації жінки, мають ризик переродження у злоякісні форми та
виникнення багатьох інших ускладнень (некроз міоматозного вузла,
народження міоматозного вузла тощо). У пацієнток пременопаузального
віку, анамнез яких обтяжений супровідною екстрагенітальною патологією,
не завжди можливе використання медикаментозного гормонального лікування,
яке нерідко має тимчасовий чи недостатній ефект (Гладчук І. З.,
1992). Тим же часом варіант радикального органовтрачаючого лікування —
гістеректомії—через експансивність, ризик розвитку ранніх чи пізніх
післяопераційних ускладнень, психологічних наслідків втрати органа
та з багатьох інших причин також не в усіх випадках може бути успішно
використаний (Грищенко Я. В., Азиева А. А., 2003; Воngегs M. Y., Mol B.
W., 2004).

Найбільше питань щодо вибору тактики лікування у практикуючого
лікаря виникає при поєднанні гіперплазії, поліпів ендометрія, міоми
матки та аденоміозу (Адамян Л. В., Ткаченко Э. Р., Киселев С. И., 2001;
Борода А. Д., 2003).

Тому питання розробки органозберігаючих методів хірургічного лікування з
використанням гістероскопії сьогодні є надзвичайно актуальним
(Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., 2001; Каппушева Л. М., 2000;
Грищенко Я. В., Азиева А. А., 2003; Bettocchi S., Nappi L., 2003).

Існують різноманітні як гістероскопічні, так і негістероскопічні
ма-лоінвазивні методики лікування гіперпластичних процесів ендометрія:
кріодеструкція, балонна термотерапія, система “ВЄСТА”,
мікрохвильова техніка тощо. Кожен метод має певні переваги, недоліки
й особливості дії на слизову оболонку матки (Макаров О. В.,
Доброхотов Ю. Э., 2000). Проте золотим стандартом надалі
залишаються електро-хірургічні гістерорезектоскопічні методики.

Все ще чітко не визначені показання, протипоказання й особливості
ведення хворих із ГПЕМ з використанням гістероскопічних методик, не
розроблені технічні особливості виконання таких операцій
(Ради-онченко А. А., Вороновская Н. И., 2003; Лізин М. А., Гудивок
І. І., Нітефор І. Б., 2003).

Все вищевикладене свідчить про актуальність обраного наукового напрямку.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконане
дослідження є фрагментом планової науково-дослідної роботи ка- федри
акушерства та гінекології № 1 Одеського державного медичного
університету (ОДМУ) “Молекулярно-генетичні та екологозалежні механізми
розвитку пухлин репродуктивної системи: шляхи вдосконалення діагностики,
лікування та профілактики” (номер держреєстрації 0102U006588).

Робота виконана на базах кафедри акушерства та гінекології № 1 ОДМУ — в
411-му Центральному військовому клінічному госпіталі та в Міській
клінічній лікарні № 2.

Мета роботи і завдання дослідження. Метою роботи стало підвищення
ефективності лікування хворих із поєднаними гіперпластичними процесами
ендо- та міометрія шляхом розробки диференційованих показань до
використання гістероскопічної абляції та резекції, комбінованої
часткової абляції та резекції на основі проведення порівняльної оцінки
їх ефективності.

Для реалізації вказаної мети були поставлені такі завдання:

1. Вивчити структуру та частоту зустрічальності поєднаних форм
гіперпластичних процесів ендо- та міометрія серед пацієнток
гінекологічних стаціонарів.

2. Провести порівняльний аналіз ефективності гістероскопічних операцій з
використанням аблятивної, резекційної та комбінованої методик у
хворих із поєднаними формами гіперпластичних процесів ендо- та
міометрія.

3. Розробити диференційні показання до виконання гістероскопічної
абляції, резекції та комбінованої методики у хворих із поєднаними
формами гіперпластичних процесів ендо- та міометрія залежно від виду
патології, клінічних проявів і віку пацієнтки.

4. Розробити алгоритм гістероскопічного лікування поєднаних
гіперпластичних процесів ендо- і міометрія та впровадити його у
практику.

Об’єкт дослідження — поєднані гіперпластичні процеси матки.

Предмет дослідження — найближчі та віддалені результати гістероскопічних
операцій у хворих із поєднаними гіперпластичними процесами матки.

Методи дослідження — клініко-лабораторні, інструментальні,
гісте-роскопічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Одержані результати свідчать, що
в структурі гіперпластичних процесів ендо- та міометрія переважає
поєднання патології ендометрія.

Розроблено методику техніки гістероскопічної операції, в якій
скомбіновано почергове проведення абляції в ділянках вічок маткових труб
і резекції решти ендометрія.

Вперше вивчено найближчі та віддалені результати гістероскопічної
резекції, абляції та комбінованої методики операції у хворих із
поєднаними формами гіперпластичних процесів матки та проведено їх
порівняльний аналіз.

Вперше розроблено рекомендації щодо диференційованого використання
різних методів гістероскопічної хірургії у жінок із поєднанням
гіперпластичних процесів ендо- та міометрія.

Вперше обгрунтована доцільність проведення гістероскопічної абляції
ендометрія як методу гемостазу у жінок пізнього репродуктивного
та пременопаузального віку на етапі доопераційного лікування
анемії при підготовці до гістеректомії.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано алгоритм
гістероскопічного лікування хворих із поєднаними гіперпластич-ними
процесами ендо- та міометрія, розроблений на основі диференційованого
підходу до використання гістероскопічних електрохірургі-чних методик,
що дозволило оптимізувати тактику обстеження та лікування даної
категорії хворих, покращити найближчі та віддалені результати лікування
пацієнток, знизити економічні витрати.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізовано літературу
з обраної теми, проведено інформаційний пошук, аналіз актуальності
проблеми. Здобувачем особисто здійснено планування роботи, проведено
обстеження хворих, аналіз і систематизацію отриманих під час дослідження
матеріалів. Автор брав участь у виконанні 225 операцій, у тому числі в
125 випадках — як хірург. Статистична обробка, формулювання висновків і
практичних рекомендацій, публікація основних положень дисертації
виконані автором самостійно.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки
дисертаційної роботи були оприлюднені на 49-й студентській науковій
конференції з міжнародною участю “Фестиваль “Студенческая меди-цинская
наука 2001″” (Москва, 2001); Міжнародній конференції молодих вчених та
студентів “Санкт-Петербургские научные чтения — 2002”
(Санкт-Петербург, 2002); 71-й студентській конференції
(Івано-Франківськ, 2002); Міжнародній науковій конференції студентів і
молодих вчених “Актуальные проблемы современной медицины 2002” (Мінськ,
2002); Міжнародній студентській конференції “Фестиваль “Студенческая
медицинская наука 2002″” (Москва, 2002); Міжнародній студентській
конференції “Молодь — медицині майбутнього” (Одеса, 2002); IV
Всеукраїнській конференції з гінекологічної ендоскопії з Європейською
школою гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2003); науково-практичній
конференції “Вагінальна хірургія — сьогодні і завтра” (Вінниця,
2005); 13 International Congress of the European Association for
Endoscopic Surgery (Венеція, Італія, 2005); другій
науково-практичній конференції військових хірургів з міжнародною участю
“Актуальні питання хірургічного і анестезіологічного забезпечення
Збройних сил України” (Одеса, 2007).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 14 наукових
робіт, 3 з яких — у часописах і збірниках, затверджених ВАК України.

Від Державного департаменту інтелектуальної власності України одержано
деклараційний патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 146 сторінках
комп’ютерного друку, складається зі вступу, огляду літератури,
розділу матеріалів та методів дослідження, розділу власних досліджень,
їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій та списку
використаних джерел. Дисертація ілюстрована 19 таблицями та 22
рисунками. Список літератури містить 205 джерел, із них 79
вітчизняних авторів та з країн СНД, 126 — іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Під час виконання роботи ретро- та
проспективними дослідженнями було охоплено 225 пацієнток, які страждали
на мено- та метрорагії. Усі вони були розподілені на три репрезентативні
групи. Під час розподілу на групи нами було використано рандомізований
підхід. Групи хворих утворені відповідно до використаної методики
гістероскопічного лікування пацієнток: у першій (I група, n=68)
застосовували аблятивну методику, у другій (II група, n=84) —
резекційну, у третій (III група, n =73) — комбіновану техніку.

Вік досліджуваних пацієнток коливався від 34 до 58 років (середній вік
становив (48,3 ± 3,1) року).

Усім хворим проведено клінічне та лабораторне обстеження згідно з
клінічним протоколом, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я
України від 15.12.2003 № 582. Під час клінічного обстеження вивчали
скарги хворих, загальний і акушерсько-гінекологічний анамнез, стан
статевої, менструальної та репродуктивної функцій, генеалогічний анамнез
тощо. Здійснювали гінекологічне бімануальне дослідження. До операції
обов’язково проводили ультразвукове дослідження органів малого таза
та гістологічне дослідження ендометрія. Гісте-роскопію ендометрія
виконували за стандартними загальноприйнятими методиками (Запорожан
В. М., 1999). Для деструкції ендометрія використовували операційний
гістероскоп “Elit” фірми “Circon Acmi”, CША. Для інвазивних
внутрішньоматкових маніпуляцій як розширююче середовище застосовували
5 % розчин глюкози.

Статистичний аналіз здійснювали за допомогою програмного продукту
компанії Stat Soft Statistica 5.5. Для порівняння груп і перевірки
гіпотези про рівність центрів розподілу у вибірках, що представляли
кількісні дані з нормальним розподілом, використовували непарний
критерій Стьюдента. У разі непідтвердження припущення про нормальність
розподілу кількісних ознак, а також при порівнянні груп за атрибутивними
та дискретними ознаками користувалися непарамет-ричними критеріями Манна
— Уїтні (для незалежних вибірок) і Вілкок-сона (для оцінки динаміки
показників у парних рядах). Оцінка взаємного впливу ознак і впливу на
частоту їх зустрічальності проведена за допомогою дисперсійного
аналізу в однофакторному дисперсійному комплексі (ANOVA). Для
вимірювання сили зв’язку між якісними ознаками з альтернативними
наслідками та кількісними ознаками використовували бісеріальний
коефіцієнт кореляції rbs. Відмінності вважалися вірогідними при pp$ B Oe O th @t¬e$ & a$ $ & ( P ? A Ae CJ-OJQJ^JaJ-phGйних ускладнень удвічі порівняно з першою групою та практично утричі — з другою. Слід відмітити, що після абляції та застосування комбінованої методики, на відміну від пацієнток, яким проводили резекцію, не спостерігали в післяопераційному періоді болю внизу живота, який виникає внаслідок подразнення очеревини рідиною, що потрапляє під час гістероскопічного втручання в черевну порожнину, оскільки в цих групах операцію починали з абляції вічок маткових труб. Біль спостерігався на 1-шу-2-гу добу післяопераційного періоду у 35 (41,7 %) пацієнток ІІ групи, у більшості випадків минав самостійно та не потребував додаткового лікування. Віддалені результати втручань було прослідковано протягом 6– 36 міс після оперативного втручання. При лікуванні поєднаної гіперплазії ендометрія та міометрія, яка супроводжується мено- і метрорагіями, позитивними результатами вважали досягнення аменореї та гіпоменореї. У нашому дослідженні досягнути ефекту аменореї вдалося у 45 (66,2 %) хворих І групи, у 65 (77,4 %) пацієнток ІІ групи та у 58 (79,5 %) — ІІІ групи. Гіпоменорею констатовано в 17 (25,0 %), 14 (16,7 %) і 11 (15,1 %) випадках відповідно. Ефект був відсутнім у 6 (8,8 %) хворих І групи, у 5 (5,9 %) — ІІ групи та 4 (5,4 %) — ІІІ групи. У 5 (33,3 %) із цих хворих розміри матки перевищували 12 тижнів вагітності, було виявлено аденоміоз у 13 (86,7 %) жінок, причому у 3 (20,0 %) хворих два критерії водночас. Слід відмітити, що відсутність ефекту спостерігали при “глибокому” адено-міозі: у 10 (76,9 %) випадках було діагностовано аденоміоз ІІІ стадії, у З (3,1 %) — ІІ стадії. Негативні результати використання при поєднаних гіперпластичних процесах ендо- та міометрія гістероскопічних хірургічних методик у разі аденоміозу зареєстровано у 13 (18,8 %) хворих. У 3 випадках резекцію субмукозних міоматозних вузлів (діаметр більше 4 см) виконували у два етапи. У 7 (10,3 %) хворих І групи через 3-6 міс було зафіксовано рецидив гіперплазії ендометрія, у 6 (85,7 %) ефекту аменореї вдалося досягти після проведення повторного втручання. За час спостереження рецидивів міом чи поліпів зареєстровано не було. Таким чином, ефективність гістероскопії при поєднаній гіперплазії ендо- та міометрія становила від 91,2 % у І групі до 94,6 % у III групі (рис. 2). Великою проблемою для лікаря-акушера-гінеколога є проведення гістеректомії у жінок з анемією. Нами був проведений аналіз використання абляції ендометрія для зменшення крововтрати з метою ліквідації постгеморагічної анемії при підготовці до планової гістеректомії залежно від довжини порожнини матки у 60 пацієнток: до І підгрупи увійшли пацієнтки з довжиною порожнини матки до 9 см, до ІІ підгрупи — від 9 до 12 см, до ІІІ підгрупи — більше 12 см. Нормалізації показників червоної крові через 2-4 міс удалося досягти в усіх пацієнток I підгрупи, у 94,4 % — другої, у 73,3 % — третьої (рис. 3). Отримані нами дані підтвердили, що використання гістероскопічної абляції ендометрія у жінок із постгеморагічною анемією, спричиненою матковими кровотечами, є ефективним методом підготовки хворих до планової гістеректомії за умови, що довжина порожнини матки не перевищує 12 см. Запропонований діагностично-лікувальний алгоритм ведення хворих із поєднаними ГПЕМ (рис. 4) базується на використанні диферен-ційного підходу до лікування з урахуванням віку, виду поєднання патології, її локалізації, розміру матки тощо. Застосування алгоритму підвищить ефективність лікування даної категорії хворих і знизить економічні витрати, допоможе уникнути неефективних методів лікування у кожному конкретному випадку. ВИСНОВКИ У дисертації запропоновано нове розв'язання наукового завдання, яке полягає у підвищенні ефективності лікування хворих із поєднаними гіперпластичними процесами ендо- та міометрія з допомогою проведення порівняльної оцінки ефективності гістероскопічної абляції, резекції, комбінованої часткової абляції та резекції ендометрія, а також розробки диференційованих показань до їх використання. 1. Поєднані форми гіперпластичних процесів ендо- та міометрія спостерігаються у 16,9 % пацієнток гінекологічних стаціонарів і є пока-заннями до виконання 50,4 % гістеректомій. У 41,8 % випадків гіпер-пластичні процеси матки включають поєднання поліпів і гіперплазії ен-дометрія, а лише в 1,8 % — гіперпластичні процеси ендометрія, міому матки й аденоміоз, що створює передумови для використання у даної категорії хворих малоінвазивних ендоскопічних методик хірургічного лікування. 2. Гістероскопічне лікування поєднаних гіперпластичних процесів матки характеризується високою ефективністю з частотою позитивних результатів від 91,2 % (після гістероскопічної абляції) до 94,6 % (після комбінованої методики) та найбільшим відсотком післяопераційної аменореї внаслідок використання резекційної (77,4 %) та комбінованої (79,5 %) методик втручання. Застосування комбінованої гістероскопічної методики операцій супроводжується меншою кількістю ускладнень у найближчому періоді: порівняно з аблятивною методикою — вдвічі, з резекційною — у 2,5 рази та, на відміну від ізольованого резекційного втручання, не проявляється в післяопераційному періоді пов'язаною із потраплянням промивної рідини в черевну порожнину болючістю у гіпогастральних ділянках. 3. Відсутність ефекту гістероскопічного лікування поєднаних гіперпластичних процесів матки, що відмічається у 6,7 % пацієнтів, у більшості випадків (86,7 %) спостерігається за наявності аденоміозу, а частота негативних результатів гістероскопічних втручань у даної категорії хворих корелює зі збільшенням розміру довжини порожнини матки (rbs=0,63; p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020