МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

ЛЯШЕНКО ОЛЕНА МИКОЛАЇВНА

УДК
618.396-084-06:618.33-022.1.

Профілактика передчасних пологів при внутрішньоутробному інфікуванні

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних
наук

Київ – 2005

Дисертацією

є рукопис

Робота виконана

в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгіїв-ського
МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Баскаков Петро Миколайович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгіївського МОЗ
України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології
факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Камінський В’ячеслав Володимирович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, професор кафедри акушерства, гінекології та репродуктології;

доктор медичних наук, професор

Гнатко Олена Петрівна,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Провідна

установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра
акушерства та гінекології №1.

Захист дисертації відбудеться “_3_”_червня_ 2005 року о _11_ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській
медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України в
Центрі охорони здоров’я матері та дитини Київської області (за адресою
04107, м. Київ, вул. Багговутовська, 1; Київський обласний центр охорони
здоров’я матері та дитини, 9 поверх, аудиторія).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_28_”_квітня_2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Недоношування вагітності продовжує залишатися
одним з основних типів акушерської патології, займаючи значне місце
серед причин несприятливих перинатальних наслідків (Б.М. Венцківський
та співавт., 1997; В.Я. Голота та співавт., 1999). Частота передчасних
пологів (ПП) не має тенденції до зниження і протягом останніх двох
десятиліть стабільно складає 5-25 % (Л.Б. Маркін та співавт., 1998; R.
Wilkinson et al., 1998).

Недоношені діти вносять основний „внесок” до показників
перинатальної захворюваності і смертності. На їхню частку приходиться
60-70 % ранньої неонатальної смертності і 65-75 % — дитячої, а
мертвонародженість має місце в 8-10 разів частіше в порівнянні з
терміновими пологами (Г.М. Бурдули и соавт., 1997; Є.Є. Шунько, 2000).
Перинатальні втрати серед недоношених ново-народжених у 30 разів вище,
ніж у доношених, а крім того, серед них відзначається високий рівень
захворюваності і інвалідизації з дитинства (В.К. Чайка и соавт., 1999;
Н.М. Пясецкая и соавт., 2001).

Як свідчать дані вітчизняної і зарубіжної літератури (В.М.
Запорожан та співавт., 1999; Ю.С. Паращук та співавт., 2000) у 20-30 %
випадків етіологічним фактором ПП є інфікування матері
умовно-патогенними мікроорганізмами, переданими статевим шляхом. Серед
різних видів збудників все більшого значення набувають поєднані
інфекції, причому в різних формах і клінічних проявах (Ю.П. Вдовиченко
та співавт., 2000; І.Б. Вовк та співавт., 2000). Особливо тут важливо
виділити розвиток „синдрому інтраамніального інфікування” саме при
наявності поєднаних форм інфекції у матерів.

Незважаючи на значне число наукових повідомлень у вітчизняній і
зарубіжній літературі по проблемі поєданих форм інфекції у жінок
репродуктивного віку, неможна вважати всі питання цілком вирішеними. На
нашу думку, у першу чергу, це стосується недоношування в цій групі
хворих, особливо в плані використання ефективних
лікувально-профілактичних заходів, що свідчить про актуальність
планованої наукової праці.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана
науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедр акушерства,
гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Кримського
державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського
“Прогнозування, профілактика та лікування патології репродуктивної
системи жінки“ № д.р.0102 V 006916.

Мета та завдання дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти
ПП у жінок з інтраамніальним інфікуванням на підставі вивчення
особливостей мікробіологічного статусу, системного імунітету і
функціонального стану фетоплацентарного комплексу (ФПК), а також
розробки і впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети були запропоновані такі завдання:

Вивчити основні причини внутрішньоутробного інфікування на
предгравідарному етапі і під час вагітності.

Встановити зміни мікробіоценозу статевих шляхів у жінок із
внутрішньоутробним інфікуванням і роль мікробіологічних і вірусологічних
факторів у генезі ПП.

З’ясувати особливості системного імунітету і функціонального стану ФПК у
жінок з внутрішньоутробним інфікуванням.

Встановити взаємозв’язок між частотою ПП, змінами мікробіологічного і
вірусологічного статусу, системного імунітету і функціонального стану
ФПК у жінок із внутрішньоутробним інфікуванням.

Розробити та впровадити практичні рекомендації щодо зниження частоти ПП
у жінок із внутрішньоутробним інфікуванням.

Об’єкт дослідження – ПП у жінок із внутрішньоутробним інфікуванням.

Предмет дослідження — стан мікробіоценозу статевих шляхів, системного
імунітету і функціональний стан ФПК.

Методи дослідження – клінічні, ехографічні, доплерометричні,
ендокринологічні, мікробіологічні, вірусологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлений взаємозв’зок
між частотою, термінами і причинами ПП, змінами мікробіологічного і
вірусологічного статусу, системного імунітету і функціонального стану
ФПК у жінок з внутрішньоутробним інфікуванням. Це дозволило розширити
дані, що є, про патогенез ПП і науково обґрунтувати необхідність
удосконалення функціональних порушень у системі „мати-плацента-плід” і
інтраамніального інфікування.

Показано роль корекції мікробіоценозу статевих шляхів, системного
імунітету і порушень у системі „мати-плацента-плід” у профілактиці ПП у
жінок із внутрішньоутробним інфікуванням.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено основні причини,
терміни і характер розвитку ПП у жінок із внутрішньоутробним
інфікуванням. Показано роль порушень мікробіоценозу статевих шляхів,
змін системного імунітету і фетоплацентарної недостатності (ФПН) в
генезі ПП. Запропоновано методи контролю за станом мікробіоценозу
статевих шляхів, системного імунітету і порушень у системі
„мати-плацента-плід” у жінок із внутрішньоутробним інфікуванням і
недоношуванням.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти ПП
у жінок із внутрішньоутробним інфікуванням на підставі використання
диференційованого підходу до проведення лікувально-профілактичних
заходів.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень
виконано за період з 2001 по 2004 рр. Автором проведено
клініко-лабораторне та функціональне обстеження 150 жінок, 100 із яких
були з внутрішньоутробним інфікуванням. Самостійно зроблено забір і
підготовка біологічного матеріалу. Автором розроблено практичні
рекомендації щодо зниження частоти ПП у жінок із внутрішньоутробним
інфікуванням. Статистична обробка отриманих результатів виконана
безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки
дисертаційної роботи були докладені та обговорені на ХІ з’їзді
акушерів-гінекологів України (Київ, жовтень, 2001 р.); на засіданні
асоціації акушерів-гінекологів респ. Крим (березень, 2004) та на
засіданні проблемної комісії „Акушерство та гінекологія” Кримського
державного медичного університету ім. С.І. Георгіїв-ського МОЗ України
(вересень, 2004 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових
роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 128 сторінках
машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, розділу
матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх
обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 191
джерело, з них 105 вітчизняних та російськомовних, а також 86 зарубіжних
джерел. Робота ілюстрована 56 таблицями та 4 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об?єкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до поставленої мети
і задач нами було обстежено 150 пацієнток, серед яких 100 — з
внутрішньоутробним інфікуванням, що були розділені на такі групи:

І група — 50 жінок з інтраамніальним інфікуванням, що отримували
загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи;

ІІ группа – 50 жінок з інтрамніальним інфікуванням, що отримували
запропоновану нами методику.

Контрольну групу склали 50 первородящих без акушерської і соматичної
патології, розроджених своєчасно через природні пологові шляхи.

Діагноз інтраамніального інфікування встановлювали на підставі
загальноприйнятого симптомокомплексу згідно останніх рекомендацій
літератури (В.К. Чайка та співавт., 2002; В.В. Каминский и соавт., 2003)
на підставі наступних ознак: клінічні, ехографічні та мікробіологічні.
До клінічних відносили гаявність загострення хронічних запальних
захворювань сечостатевої системи, гіпертермія неясного генезу та ін. До
ехографічних – затримка внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) плода по
асиметричному варіанту, мало- та багатоводдя та ін. До мікробіологічних
– рецедив або гострі форми вірусної інфекції (ЦМВ і ВПГ), високий рівень
мікробного обсіменіння статевих шляхів та ін.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи включали в себя
використання за показаннями антибактеріальних препаратів; комплекси
вітамінів та мікроелементів; засоби, що поліпшують мікроциркуляцію
(курантил, трентал, компламін); імунокоригуючу терапію і за показаннями
противірусну терапію (В.Н. Серов и соавт., 2002).

Відмінними особливостями запропонованої нами методики є застосування при
діагностуванні інтраамніального інфікування cпецифічної противірусної
(протефлазид) та антибактеріальної терапії (вільпрофен); корекция
порушень матково-плацентарного кровообігу (хофітол, каніфрон);
нормалізація газообміну в системі „мати-плацента-плід” та поліпшення
процесів метаболізму в плаценті (коензим-композітум, гепар-композітум);
неспецифічна імунокорекція (енгістол, віферон, інтерферон) та
нормалізація мікробіоценозу статевих шляхів (тержинан, біфідумбактерин,
лактобактерин). Наступний курс використоавали під контролем
клініко-функціональних та лабораторних методів дослідження.

Для діагностики вірусної інфекції (ЦМВ і РГІ) використовували метод
імуноферментного аналізу (ІФА), полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) та
імунофлюоресцентної мікроскопії. Матеріалом для дослідження служили:
венозна кров, слиз цервікального каналу, сеча та слина (С.С. Вашукова,
1997). Мікробіологічні дослідження проводили по загальноприйнятій
методиці (Г.Н.Веденеева та співавт., 1997).

Ехографічні та доплерометричні дослідження були виконані на
ультразвуковому апараті “Phillips” та “Toshiba” (Франція, Японія) за
допомогою трансабдомінального скенування датчиком по 5,0 мГц та 3,5 мГц:
визначення кількості та тривалості дихальнів рухів плода (ДРП); рухову
активність плода (РАП); тонус плода (ТП); структуру плаценти (СП) в
якості одного з показників, враховуючи ступінь зрілості плаценти (СЗП);
об’єм навколоплідих вод (ОНВ). Отримані дані аналізували згідно шкали
оцінки функціонального стану фетоплацентарної системи (М.В.Медведев та
співавт., 1998).

Доплерометричні дослідження кровообігу у функціональній системі
„мати-плацента-плід” проводили на тому ж апараті, що дозволяє одержувати
зображення досліджуваної судини з наступною реєстрацією доплерограм. В
наших дослідженнях ми викори-стовували діагностичні критерії порушень
кровообігу у функціональній системі „мати-плацента-плід” у 3 триместрі
вагіт-ності, запропоновані А.І.Стрижаковим і співавт. (2002).

Оцінку реактивності серцево-судинної системи плода під час вагітності
здійснювали за допомогою кардіотокографічних досліджень на фетальних
моніторах “РМП-007” (“Політехмед”, Україна-Росія).

Інтепретацію отриманих даних проводили відповідно до шкали оцінки
реактивності серцево-судинної системи плода (М.В.Медведев та співавт.,
1998).

Вивчення ендокринологічного статусу містило в собі визначення
радіоімунологічним методом вмісту естріолу (Е), прогестерону (ПГ),
кортизолу (К), хоріонічного гонадотропіну (ХГ) і плацентарного лактогену
(ПЛ) (О.Г.Резніков, 2000).

Для оцінки стану системного імунітету вивчали субпопуляції В-лімфоцитів
(CD20+; CD23+) та Т-лімфоцитів (CD3+; CD4+; CD8+; CD16+)
радіоімунологічним методом з використанням моноклональних антитіл (М.А.
Макаров та співавт., 1997). Вміст лізоциму в сироватці крові проводили
за загальноприйнятою методикою (В.А.Макаров та співавт., 1997).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями
О.П. Мінцера (2002) з використанням комп’ютера “Pentium-IУ”.
Достовірність відміни пар середніх обчислювалась за допомогою критеріїв
Ст’юдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft
Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведеної клінічної
характеристики пацієнток свідчать, що середній вік пацієнток контрольної
групи склав 21,8±1,5 років, а в двох основних групах цей показник був
достовірно вище і не відрізнявся по цих групах — 25,9±1,9 років
(р<0,05). Такі розходження обумовлені особливостями репродуктивного анамнезу, якому приділяється особлива увага в літературі останніх років (І.А. Жабченко, 2000; Ю.С. Паращук та співавт., 2000). Отримані нами результати свідчать, що в контрольній групі більшість жінок (88,0 %) були первовагітними і тільки в 12,0 % в анамнезі мали місце артифіційні і мимовільні ранні аборти. Цілком іншу картину можна було спостерігати в двох основних групах. Так, число первородящих в І групі склало 42,0 %, а в ІІ - 40,0 %. Звертає на себе увагу високий рівень артифіційних абортів (І група - 66,0 % і ІІ - 64,0 %); репродуктивних втрат в анамнезі (І група - 42,0 % і ІІ - 40,0 %) і мимовільних ранніх абортів (І група - 20,0 % і ІІ - 22,0 % відповідно). Ці дані будуть, безумовно, враховані при оцінці основних причин внутрішньоутробного інфікування при даній вагітності. Серед інших причин інтраамніального інфікування заслуговує на увагу фонова генітальна і соматична патологія, що може бути одним з основних джерел інфікування (Н.Г. Гойда, 1999; І.Б. Вовк та співавт., 2000). При цьому, в основних групах головне місце займали хронічні запальні процеси репродуктивної системи (І група - 42,0 % і ІІ - 44,0 %) і неплідність в анамнезі (І група - 36,0 % і ІІ - 38,0 % відповідно). Серед основних варіантів супутньої екстрагенітальної патології звертає на себе увагу найбільш високий рівень хронічних запальних захворювань нирок (І група - 28,0 % і ІІ - 30,0 %). З огляду на поставлені мету і завдання ми вважали доцільним проаналізувати наявність урогенітальної інфекції в пацієнток основних груп ще до даної вагітності. Відповідно до отриманих результатів, сумарний показник в обох групах був достатньо високим (І група - 70,0 % і ІІ - 72,0 %), причому з явним переваженням різноманітних мікст-форм (І група - 48,0 % і ІІ - 50,0%). У структурі різноманітних видів мікроорганізмів варто зазначити на значну частоту мікоплазменої й уреаплазменої інфекції (І група - 22,0 % і ІІ - 24,0 %); хламідійної (І група - 20,0 % і ІІ - 18,0 %); кандидозної (І група - 16,0 % і ІІ - 14,0 %); герпетичної (І група - 12,0 % і ІІ - 10,0 %) і цитомегаловірусної інфекції (І група - 14,0 % і ІІ - 16,0 % відповідно) у порівнянні з гонорейною (І група - 4,0 % і ІІ - 6,0 %) і сифілітичною (по 2,0 % у кожній групі). В даний час ні в кого не викликає сумнівів той факт, що основні причини інтраамніального інфікування необхідно шукати ще до вагітності (Н.М. Рожковська, 1998; В.К. Чайка, 1998). Відповідно до отриманих результатів основною причиною є наявність урогенітальної інфекції, більш ніж у половині випадків (І група - 58,0 % і ІІ - 60,0 %). Крім того, відзначено достатньо істотний рівень хронічних запальних процесів репродуктивної системи (І група - 42,0 % і ІІ - 44,0 %) і нирок (І група - 28,0 % і ІІ - 30,0 %), а також репродуктивні втрати інфекційного генезу (невиношування, передчасні і термінові пологи інфікованими плодами), що зустрічалися в кожному третьому спостереженні (І група - 32,0 % і ІІ - 34,0 % відповідно). Отже, як показали результати проведеної клінічної характеристики жінок різноманітних груп, добір пацієнток здійснювався з урахуванням мети і завдань даного наукового дослідження, а також із дотриманням принципу рандомізації. Клінічний перебіг вагітності і пологів у жінок з інтра-амніальним інфікуванням є предметом численних досліджень як у нас у країні, так і за рубежем (В.М. Запорожан та співавт., 1999; Ю.П. Вдовиченко та співавт., 2000; Z.A. Brown et al., 1997). Резуль-тати проведених досліджень свідчать, що в І половині вагітності розходження між контрольною й І групами носили виражений характер. Так, в І групі частіше всього зустрічалися бактеріальний вагіноз (30,0 %) і загострення урогенітальної інфекції (24,0 %). Після 20 тижнів вагітності основним ускладненням була ФПН (62,0 %), у структурі якої переважала компенсована (58,1 %) і субкомпенсована форми (35,5 %). Крім того, достатньо часто мали місце такі ускладнення, як гестаційна анемія (52,0 %); загострення урогенітальної інфекції (34,0 %) і порушення мікробіоценозу статевих шляхів (38,0 %). Рівень різноманітних форм прееклампсії склав 18,0 %. Відповідно до отриманих нами результатів, частота ПП склала в І групі 28,0 %, причому в 28-32 тиж. недоношеність мала місце в 57,1 % спостережень, а в 33-36 тиж. - відповідно в 42,9 % випадків. Передчасний розрив плодових оболонок відзначено в 71,4 % обстежених, а регулярна пологова діяльність, що не піддається корекції – у 28,6 % пацієнток. Підтвердженням перерахованих вище особливостей клінічного перебігу гестаційного періоду є високий рівень різноманітних ускладнень при розродженні, причому всі ці ускладнення є взаємозалежними між собою: передчасний розрив плодових оболонок (42,0 %); аномалії пологової діяльності (28,0%); дистрес плода (20,0 %) і акушерські кровотечі (8,0 %). Серед різноманітних посібників і оперативних втручань у жінок І групи відзначено більш високий рівень пологозбуджень (10,0%); пологовикликань (12,0 %) і кесаревих розтинів (16,0%), а також по одному випадку накладення акушерських щипців (2,0%). При цьому зустрічалися два варіанти показань: гострий дистрес плода (50,0 %) і неефективне лікування аномалій пологової діяльності (50,0 %). Безумовно, що головним результатом розродження є перинатальна патологія (В.Я. Голота та співавт., 1999; Є.Є. Шунько, 2000). Аналізуючи отримані результати варто зазначити на високу частоту інтранатальної асфіксії різноманітного ступеня тяжкості (44,0 %), у тому числі і тяжкого (8,0 %). Рівень ЗВУР плода (асиметрична форма) склала 60,0 %, а макроскопічні ознаки інтраамніального інфікування мали місце в кожному п’ятому спостереженні (28,0%). Частота респіраторного дистрес-синдрому плода склала 28,0 %. У неонатальному періоді в І групі мала місце значна частота постгіпоксичної енцефалопатії (28,0 %); реалізації інтраамніального інфікування (22,0 %); геморагічного синдрому (8,0 %) і гіпербіліру-бінемії (8,0 %). Сумарні перинатальні втрати склали серед жінок із високим рівнем внутрішньоутробного інфікування 60,0 ‰ (три випадки: дистрес плода на фоні недоношеності і постнатальний менінгоенцефаліт), при тому, що в контрольній групі вони були відсутні. Аналізуючи отримані перинатальні результати розродження необхідно відзначити, що високий рівень недоношування у жінок з інтраамніальним інфікуванням приводить до значної частоти не тільки перинатальних втрат, але і захворюваності, що ще раз підтверджує актуальність обраного наукового напрямку. Крім того, це є підставою для більш глибокого вивчення результатів мікробіологічних і вірусологічних обстежень, системного імунітету і функціонального стану ФПК. Одним з ведучих критеріїв діагностування інтраамніального інфікування є наявність порушень мікробіоценозу статевих шляхів (Е.Ф. Кира, 1999; В.К. Чайка та співавт., 1999). Як свідчать резуль-тати проведених досліджень у 18-20 тиж. у жінок контрольної групи переважали три види мікроорганізмів (лактобацили - 96,0 %; біфідобактерії - 74,0 % і молочнокислі стрептококи - 60,0 %) на фоні невисокого рівня різноманітних штамів (золотавого й епідермального) стафілококів (20,0 %). У порівнянні з цим у жінок із внутрішньоутробним інфікуванням відзначено незначне зниження кількості лактобацил (76,0 %); біфідобактерій (64,0 %) і молочнокислих стрептококів (42,0 %) при одночасному рості штамів стафілокока (44,0 % - переважливо золотавого) і появі невисокої частоти хламідій (16,0 %); кандид (16,0 %); ешерихій (14,0 %); протея (10,0 %); уреаплазм (10,0 %) і мікоплазм (8,0%). Сумарна оцінка мікробіологічних і вірусологічних досліджень у даний термін указує на відсутність гострих форм і носійства основних показників TORCH-інфікування в жінок контрольної групи. У пацієнток І групи гострі форми хламідій, герпетичної і цитомегаловірусної інфекції мали місце набагато частіше (хламідії – 6,0 %; герпес-вірус – 6,0 % і цитомегаловірус – 4,0 %), а носійство цих же мікроорганізмів - у кожному десятому спостереженні (по 10,0 %). Крім того, було діагностовано по одному випадку носійства токсоплазмозу (2,0 %) і краснухи (2,0 %). Незважаючи на рекомендації про переривання вагітності, за наполегливим бажанням жінки (репродуктивні втрати в анамнезі) дані вагітності були пролонговані. J J L N P R T V n p r ? ? ??th????   A O O d¬th O O ?стафілококів (62,0 %) і, практично, аналогічного рівня інших мікроорганізмів, діагностованих на попередньому етапі досліджень. Аналогічну закономірність відзначено і при сумарній оцінці мікробіологічних і вірусологічних досліджень. Напередодні розродження стан мікробіоценозу статевих шляхів у жінок із внутрішньоутробним інфікуванням характеризувався низьким рівнем лактобацил (48,0 %); біфідобактерій (40,0 %) і молочнокислих стрептококів (30,0 %) на фоні одночасного росту кількості штамів стафілококів (80,0 %) і перерахованих вище мікроорганізмів. Сумарна оцінка мікробіологічних і вірусологічних досліджень у 38-40 тиж. свідчить про переважання носійства основних показників TORCH- інфікування, у тому числі і гострих форм. Отримані результати мікробіологічних і вірусологічних досліджень указують на істотну роль цих факторів у генезі ПП, а також про необхідність включення до комплексу лікувально-профілактичних заходів препаратів, що сприяють нормалізації мікробіоценозу статевих шляхів у динаміці гестаційного періоду. Серед різних теорій генезу передчасних пологів в останні роки все більше уваги приділяється системній імуносупресії (В.М. Фролов и соавт., 1992; Д.Е. Барковский, 2004). Отримані нами результати вказують, що в 18-20 тиж. зміни імунологічного статусу носять мінімальний характер, що виявляється достовірним зменшенням числа СД4+ (до 35,8±2,5 %; р<0,05) при одночасному збільшенні кількості СД8+ (до 34,8±2,2 %; р<0,05). Інші показники до цього терміну були без достовірних розходжень (р>0,05). На наступному етапі (28-30 тиж.) дисбаланс імунної системи
носив найбільш виражений характер. Це виявлялося додатково до
вищевказаних порушень достовірним зниженням рівня СД3+ (до 50,9±1,3 %;
р<0,05); СД16+ (до 10,9±1,1 %; р<0,05); СД20+ (до 10,1±1,0 %; р<0,05) і лізоциму (до 6,0±0,4 мкг/л; р<0,05) на фоні одночасного росту СД23+ (до 12,6±1,0 %; р<0,05). Установлені зміни напередодні розродження носили аналогічний характер. Порушення системного імунітету у жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування починаються одночасно з високим рівнем мікробного обсіменіння статевих шляхів, а також гострих і хронічних форм TORCH-інфікування, що свідчить про їхній взаємозв’язок і важливу роль у генезі ПП. Проте, представлена картина була б неповною без урахування основних змін функціонального стану ФПК, вивченню якого приділяється велике значення в сучасній літературі (В.М. Запорожан та співавт., 1999; Ю.С. Паращук та співавт., 2000). При оцінці функціонального стану ФПК вже в 18-20 тиж. відзначені перші ознаки компенсованих порушень стану плода, плаценти і навколоплідних вод. Зміни функціонального стану ФПК в 28-30 тижнів носять більш виражений характер, що підтверджується збільшенням частоти асиметричної форми ЗВУР плода, порушень його дихальної і рухової активності; передчасним дозріванням плаценти, також появою гемодинамічних і ендокринологічних порушень. Безумовно, така ситуації потребує проведення адекватної корекції для попередження ПП. Напередодні розродження показники функціонального стану плода характеризуються високою частотою ЗВУР плода (60,0 %); порушень серцевого ритму (брадикардія - 6,0 % і тахікардія - 10,0 %); суб- і декомпенсованих порушень дихальної (суб - 18,0 % і декомпен-совані - 2,0 %) і РАП (суб- 22,0 % і деком-пенсовані - 4,0 %); а також змінами з боку ТП (10,0 %). При оцінці основних змін із боку плаценти і ОНВ варто зазначити на збільшення частоти передчасного дозрівання плаценти з одночасною патологією міометрію в зоні плацентації (28,0 %) і поєднання виснаження плаценти з випередженням дозрівання (10,0 %) та високого рівня мало- (18,0 %) і багатоводдя (12,0 %). За підсумковою оцінкою стану ФПК в 38-40 тиж. компенсовані ехографічні зміни з боку ФПК зустрічалися в 44,0 % випадків; субкомпенсовані - 20,0 % і декомпенсовані - відповідно в 10,0 % спостережень. Одночасно з вищеописаними змінами була відзначена подальша зміна матково-плацентарно-плодового кровотоку, що підтверджу-ється зниженням коефіцієнта достовірності з 0,05 у 28-30 тиж. до 0,01 - напередодні розродження. Характер ендокринологічних порушень також змінився убік прогресивного зменшення рівня Е (до 30,2±2,1 нмоль/л; р<0,01) і збільшення вмісту К (до 932,1±17,8 нмоль/л; р<0,01), а також зниженням інших досліджуваних показників: ПГ (до 481,5±12,1 нмоль/л; р<0,05); ХГ (до 252,1±21,4 нмоль/л; р<0,05) і ПЛ (до 202,1±12,5 нмоль/л; р<0,05). Отже, функціональний стан ФПК при внутрішньоутробному інфікуванні напередодні розродження характеризується високим рівнем порушень із боку функціонального стану плода, плаценти й ОНВ на фоні виражених гемодинамічних і ендокринологічних порушень, в основному, субкомпенсованого характеру, але в ряді випадків і декомпенсованими змінами, що призводить до високої частоти оперативного розродження. Таким чином, як свідчать дані першого етапу проведених наукових досліджень, при внутрішньоутробному інфікуванні розвивається ФПН поєднаного генезу (порушення мікроциркуляції, ендокринна недостатність і високий рівень мікробного обсіменіння), основні ехографічні вияви якої починаються з 18-20 тиж. і прогресивно наростають аж до розродження. Високий рівень ПП обумовлений, у першу чергу, порушеннями в системі „мати-плацента-плід”, що обумовлює істотну частоту різноманітних акушерських ускладнень і оперативного розродження. Загально-прийняті лікувально-профілактичні заходи є недостатньо ефектив-ними, що свідчить про необхідність їх удосконалення. Аналізуючи ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів необхідно, у першу чергу, відзначити відсутність алергічних і побічних реакцій на використовувані препарати, а також випадків індивідуального несприйняття. У І половині вагітності відзначені істотні розходження між групами по двох основних показниках: бактеріальний вагіноз (І група - 30,0 % і ІІ - 16,0 %) і загострення урогенітальної інфекції (І група - 24,0 % і ІІ - 12,0 %). По всіх інших параметрах істотних розходжень між групами не відзначено. Після 20 тиж. вагітності розходження між групами носили більш виражений характер. Так, завдяки використанню запропонованої нами методики вдалося знизити частоту ФПН (І група - 62,0 % і ІІ - 30,0 %); загострення урогенітальної інфекції (І група - 34,0 % і ІІ - 16,0 %) і порушень мікробіоценозу статевих шляхів (І група - 38,0 % і ІІ - 14,0 % відповідно). Крім того, немаловажним є зменшення рівня прееклампсії (І група - 18,0 % і ІІ - 12,0 %) і зміна структури ФПН (компенсована форма в І групі - 58,1 % і в ІІ - 80,0%; субкомпенсована - в І групі - 35,5 % і в ІІ - 20,0 % відповідно), що також підтверджує ефективність запропонованої методики. Частота ПП знизилася з 28,0 % у І групі до 12,0 % - при використанні запропонованої методики. Досить показовим є і той факт, що усі випадки недоношування в ІІ групі спостерігалися після 34 тижнів вагітності, що є більш сприятливим з перинатальних позицій. Співвідношення передчасного розриву плодових оболонок і регулярної пологової діяльності при використанні запропонованої методики було ідентичним. При оцінці клінічного перебігу пологів необхідно відзначити істотне зниження всіх ускладнень розродження: передчасного розриву плодових оболонок (І група - 42,0 % і ІІ - 20,0 %); аномалій пологової діяльності (І група - 28,0 % і ІІ - 14,0 %); дистреса плода (І група - 20,0 % і ІІ - 8,0 %) і акушерських кровотеч (І група - 8,0 % і ІІ - 4,0 % відповідно), що пов’язано з вираженим зниженням основних ускладнень гестаційного періоду. Дуже важливим є і зміна частоти посібників і оперативних втручань при розродженні. Так, якщо на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів рівень пологозбуджень і пологовикликань склав 22,0 %, то при використанні нашої методики цей показник склав тільки 10,0 %. Аналогічна закономірність мала місце і з боку частоти кесаревих розтинів (І група - 16,0 % і ІІ - 10,0 %), причому в структурі показань переважали гострий дистрес плода (50,0 %) і неефективне лікування аномалій пологової діяльності (50,0 %). Безумовно, одним із найінформативніших критеріїв ефек-тивності запропонованої методики є перинатальні результати розродження (Г.М. Бурдули и соавт., 1997; Є.Є. Шунько, 2000). У першу чергу необхідно виділити зниження рівня різноманітних форм асфіксії новонароджених із 34,0 % в І групі до 16,0 % - на фоні використання запропонованої методики, причому рівень важкої асфіксії зменшився в 4 рази (І група - 8,0 % і ІІ - 2,0 %). Сумарний показник ЗВУР плода зменшився з 60,0 % в І групі до 32,0 % - в ІІ, також як і частота інтраамніального інфікування (І група - 28,0 % і ІІ - 10,0% відповідно). У неонатальному періоді завдяки комплекс-ному підходу до рішення поставленої задачі відбулося зниження всіх патологічних станів: постгіпоксичної енцефалопатії (І група - 28,0 % і ІІ - 14,0 %); реалізації внутрішньоутробного інфікування (І група - 22,0 % і ІІ - 8,0 %); геморагічного синдрому (І група - 8,0 % і ІІ - 2,0 %) і гіпербілірубінемії (І група - 8,0 % і ІІ - 2,0 % відповідно). Сумарні перинатальні втрати зменшилися в 3 рази (із 60,0 ‰ в І групі до 20,0‰ - в ІІ), що також підтверджує ефективність запропонованої методики профілактики перинатальної патології на фоні високого ризику внутрішньоутробного інфікування. Підтвердженням клінічної ефективності запропонованої методики є результати додаткових методів дослідження: ехогра-фічних, доплерометричних, кардіотокографічних, ендокринологіч-них, імунологічних, мікробіологічних і вірусологічних. Таким чином, як показали результати проведених досліджень, розродження жінок із внутрішньоутробним інфікуванням супровод-жується високою частотою ПП унаслідок значного рівня порушень у системі „мати-плацента-плід”, причому поєднаного генезу. З огляду на недостатню ефективність загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів нами запропонована нова методика корекції ФПН і мікробіоценозу статевих шляхів у жінок цієї групи. Отримані клінічні, функціональні, лабораторні, мікробіологічні і вірусологічні результати підтверджують високу ефективність даної методики, що дає нам право рекомендувати для широкого використання в практичній охороні здоров’я. ВИСНОВКИ 1. Серед основних причин інтраамніального інфікування на предгравідарному етапі необхідно виділити наявність урогенітальної інфекції (60,0 %); хронічні запальні процеси репродуктивної системи (44,0 %) і нирок (30,0 %), а також репродуктивні втрати інфекційного генезу: невиношування, передчасні і термінові пологи інфікованими плодами (34,0 %). 2. Клінічний перебіг вагітності в жінок з інтраамніальним інфікуванням ускладнюється ФПН (62,0 %); гестаційною анемією (52,0 %); загостренням урогенітальної інфекції (34,0 %) і порушенням мікробіоценозу статевих шляхів (38,0 %). 3. Частота ПП у жінок з інтраамніальним інфікуванням складає 28,0 %, причому в 28-32 тиж. недоношеність мала місце в 57,1 % спостережень, а в 33-36 тиж. - відповідно в 42,9 % випадків. Передчасний розрив плодових оболонок відзначено в 71,4 % обстежених, а регулярна пологова діяльність, що не піддається корекції – у 28,6 % пацієнток. 4. Перинатальні наслідки розродження при інтраамніальному інфікуванні характеризуються високою частотою інтранатальної асфіксії (44,0 %); ЗВУР плода (60,0 %); макроскопічніми ознакими внутрішньоутробного інфікування (28,0 %) і респіраторним дистрес-синдромом (28,0%). У неонатальному періоді має місце значна частота постгіпоксичної енцефалопатії (28,0 %); реалізації інтраамніального інфікування (22,0 %); геморагічного синдрому (8,0 %) і гіпербілірубінемії (8,0 %). Сумарні перинатальні втрати склали серед жінок із високим рівнем внутрішньоутробного інфікування 60,0 ‰ (дистрес плода на фоні недоношеності і постнатальний менінгоенцефаліт). 5. У жінок з інтраамніальним інфікуванням порушення мікробіоценозу статевих шляхів починаються з 18-20 тиж. вагітності і характеризуються зниженням кількості лактобацил (76,0 %); біфідобактерій (64,0 %) і молочнокислих стрептококів (42,0 %) при одночасному рості штамів стафілокока (44,0 % - переважливо золотавого) і появі невисокої частоти хламідій (16,0 %); кандид (16,0 %); ешерихій (14,0 %); протея (10,0 %); уреаплазм (10,0 %) і мікоплазм (8,0 %). Крім того, відзначена наявність гострих форм хламідій (6,0 %); герпетичної (6,0 %) і цитомегаловірусної інфекції (4,0 %), а носійство цих же мікроорганізмів - у кожному десятому спостереженні (10,0 %). Ці зміни зберігаються аж до розродження. 6. Використання запропонованої методики дозволяє знизити частоту ФПН (з 62,0 до 30,0 %); загострення урогенітальної інфекції (з 34,0 до 16,0 %); порушень мікробіоценозу статевих шляхів (з 38,0 до 14,0 %); ПП (з 28,0 до 12,0 %); асфіксії новонароджених (із 34,0 до 16,0 %); ЗВУР плода (з 60,0 до 32,0 %); интраамніального інфікування (з 28,0 до 10,0 %) і сумарних перинатальных втрат (з 60,0 до 20,0 ‰). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З метою зниження частоти ПП у жінок з інтраамніальним інфікуванням відмінними рисами запропонованої нами методики є необхідність застосування специфічної противірусної (протефлазид) і антибактеріальної терапії (вільпрофен); корекція порушень матково-плацентарного кровообігу (хофітол, каніфрон); нормалізація газообміну в системі „мати-плацента-плід” і поліпшення процесів метаболізму в плаценті (коензим-композітум, гепар-композітум); неспецифічна імунокорекція (енгістол, віферон, інтерферон) і нормалізація мікробіоценозу статевих шляхів (тержинан, біфідумбактерин, лактобактерин). Повторний курс необхідно використовувати під контролем клініко-функціональних і лабораторних методів дослідження. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Ляшенко Е.Н. Роль генитальной инфекции в досрочном прерывании беременности // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики“. - вип.7. - Київ-Луганськ. - 2002. -С. 49-53. 2. Ляшенко О.М. Передчасні пологи на фоні генітальної інфекції // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - вип.ІІ. - кн.3. - Київ, 2002. - С. 567-570. 3. Баскаков П.Н., Ляшенко Е.В. Профилактика преждевременных родов у женщин с внутриутробным инфицированием // Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - №3. - С. 59-61. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, підібрана та проаналізована наукова література, написані основні розділи. 4. Ляшенко Е.Н. Преждевременные роды у женщин с генитальной инфекцией // Тез. докл. научн.-практ. конф. „Актуальные аспекты репродуктивного здоровья”. - Здоровье женщины. - 2002. - №1. - С. 127. АНОТАЦІЯ Ляшенко О.М. Профілактика передчасних пологів при внутрішньоутробному інфікуванні. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. Київ, 2005. Наукова робота присвячена рішенню актуального питання сучасного акушерства – зниженню частоти передчасних пологів при внутрішньоутробному інфікуванні. Автором встановлено взаємозв'язок між частотою, термінами і причинами передчасних пологів, змінами мікробіологічного і вірусологічного статусу, системного імунітету і функціонального стану фетоплацентарного комплексу при внутрішньоутробному інфікуванні. Показана роль корекції мікробіоценозу статевих шляхів, системного імунітету і порушень в системі „мати-плацента-плід” в профілактиці передчасних пологів. Розроблені і упроваджені практичні рекомендації по зниженню частоти передчасних пологів при внутрішньоутробному інфікуванні на основі використовування диференційованого підходу до проведення лікувально-профілактичних заходів. Ключові слова: внутрішньоутробне інфікування, фетопла-центарна недостатність, профілактика. ANNOTATION Ljashenko Е.N. Preventive maintenance of premature birth at intra-uterine infection. - Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.01 – obstetric and gynecology.- P.L.Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine. - Kyiv, 2005. Scientific work is devoted to the decision of pressing question of modern obstetrics – to decrease in frequency of premature birth at intra-uterine infection. The author establishes interrelation between frequency, terms and the reasons of premature birth, changes of the microbiological and virologic status, system immunity and a functional condition fetoplacental complex at intra-uterine infection. The role of correction microbiocenosise sexual ways, system immunity and infringements to system "mother - placenta-born" in preventive maintenance of premature birth is shown. Practical recommendations on decrease in frequency of premature birth are developed and introduced at intra-uterine инфицировании on the basis of use of the differentiated approach to carrying out of treatment-and-prophylactic actions. Key words: intra-uterine infection, premature birth, preventive maintenance. АННОТАЦИЯ Ляшенко Е.Н. Профилактика преждевременных родов при внутриутробном инфицировании. - Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины. - Киев, 2005. Научная работа посвящена решению актуального вопроса современного акушерства – снижению частоты преждевременных родов при внутриутробном инфицировании. Целью исследования явилось снижение частоты прежде-временных родов у женщин с интраамниальным инфицированием на основе изучения особенностей микробиологического статуса, системного иммунитета и функционального состояния фетоплацентарного комплекса, а также разработки и внедрения комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Научная новизна полученных результатов состоит в том, что впервые установлена взаимосвязь между частотой, сроками и причинами преждевременных родов, изменениями микробиоло-гического и вирусологического статуса, системного иммунитета и функционального состояния фетоплацентарного комплекса у женщин с внутриутробным инфицированием. Это позволило расширить имеющиеся данные в патогенезе преждевременных родов и научно обосновать необходимость усовершенствования функциональных нарушений в системе мать-плацента-плод и интраамниальным инфицированием. Показанная роль коррекции микробиоценоза половых путей, системного иммунитета и нарушений в системе „мать-плацента-плод” в профилактике преждевременных родов у женщин с внутриутробным инфицированием. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что среди основных причин интраамниального инфицирования на предгравидарном этапе необходимо выделить наличие урогени-тальной инфекции (60,0%); хронических воспалительных процессов репродуктивной системы (44,0%) и почек (30,0%), а также репродуктивные потери инфекционного генезу: невынашивание, преждевременные и срочные роды инфицированными плодами (34,0%). Клиническое течение беременности у женщин с интраамниальным инфицированием осложняется фетоплацентарной недостаточностью (62,0%); гестационной анемией (52,0%); обостре-нием урогенитальной инфекции (34,0%) и нарушением микробио-ценоза половых путей (38,0%). Частота преждевременных родов у женщин с интраамниальным инфицированием составляет 28,0%, причем в 28-32 нед. недоношенность имела место в 57,1% наблюдений, а в 33-36 нед. - соответственно в 42,9% случаев. Преждевременный разрыв плодных оболочек отмечен у 71,4% обследованных, а регулярная родовая деятельность, не поддающаяся коррекции – у 28,6% пациенток. Перинатальные исходы родоразрешения при интраамниальном инфицировании характеризуются высокой частотой интранатальной асфиксии (44,0%); задержкой внутриутробного развития плода (60,0%); макроскопическими признакими внутриутробного инфицирования (28,0%) и респираторным дистресс-синдромом (28,0%). В неонатальном периоде имеет место значительная частота постгипоксической энцефалопатии (28,0%); реализации интраам-ниального инфицирования (22,0%); геморрагического синдрома (8,0%) и гипербилирубинемии (8,0%). Суммарные перинатальные потери составили среди женщин с высоким уровнем внутриутробного инфицирования 60,0‰ (дистресс плода на фоне недоношенности и постнатальний менингоэнцефалит). У женщин с интраамниальным инфицированием нарушения микробиоценоза половых путей начинаются с 18-20 нед. беременности и характеризуются снижением количества лактобацилл (76,0%); бифидобактерий (64,0%) и молочнокислых стрептококков (42,0%) при одновременном росте штаммов стафилококка (44,0% - преимущественно золотистого) и появлению невысокой частоты хламидий (16,0 %); кандид (16,0%); эшерихий (14,0%); протея (10,0%); уреаплазм (10,0%) и микоплазм (8,0%). Кроме того, отмечено наличие острых форм хламидий (6,0%); герпетической (6,0%) и цитомегаловирусной инфекции (4,0%), а носительство этих же микроорганизмов - в каждом десятом наблюдении (10,0%). Эти изменения сохраняются вплоть до родоразрешения. Использование предлагаемой методики позволяет снизить частоту фетоплацен-тарной недостаточности (с 62,0 до 30,0%); обострение урогени-тальной инфекции (с 34,0 до 16,0%); нарушений микробиоценоза половых путей (с 38,0 до 14,0%); преждевременных родов (с 28,0 до 12,0 %); асфиксии новорожденных (с 34,0 до 16,0%); задержки внутриутробного развития плода (с 60,0 до 32,0%); интраам-ниального инфицирования (с 28,0 до 10,0%) и суммарных перинатальных потерь (с 60,0 до 20,0‰). Ключевые слова: внутриутробное инфицирование, преждевре-менные роды, профилактика. СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АП – артерія плода; ДРП – дихальні рухи плода; Е – естріол; ЗВУР – затримка внутрішньоутробного розвитку; К – кортизол; КТГ – кардіотокографія; МА – маткові артерії; ОНВ – об’єм навколоплідних вод; ПГ – прогестерон; ПЛ – плацентарний лактоген; ПП – передчасні пологи; РАП – рухова активність плода; САМ – середньомозкова артерія; СДВ КШК – систоло-діастолічне відношення кривих швидкостей кровотоку; СП – структура плаценти; ТП – тонус плода; УЗД - ультразвукове дослідження; ЦПВ – церебральнеплацентарне відношення; ФПН – фетоплацентарна недостатність; ФПК – фетоплацентарний комплекс; ХГ – хоріонічний гонадотропін; CD3+ - активні Т-лімфоцити; CD4+ - Т-хелпери; CD8+ - Т-супресори; CD16+ - Т-кілери; CD20+ - В-лімфоцити; CD23+ - активні В-лімфоцити. PAGE \* Arabic 1

Похожие записи