МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

ЛУКОЯНОВА НАТАЛЯ СЕРГІЇВНА

УДК 616.314.17-008.1+616.594.171.2+616-08

Особливості клініки та лікування періодонтиту, викликаного
бактеріально-грибковими асоціаціями

14.01.22 — стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Полтава -2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті імені
С.І.Георгієвського (ректор — доктор медичних наук, професор Бабанін
А.А.)

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Авдоніна Лариса
Іванівна, Кримський державний медичний університет ім. С.І.
Георгієвського МОЗ України, завідувачка кафедри терапевтичної
стоматології

Офіційні опоненти:

— доктор медичних наук, професор Ніколішин Анатолій Карлович, Українська
медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри
терапевтичної стоматології;

— доктор медичних наук, професор Борисенко Анатолій Васильович,
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри терапевтичної стоматології.

Провідна установа: Інститут стоматології АМН України, м. Одеса, відділ
терапевтичної стоматології.

Захист відбудеться „ 25 ”___жовтня____________2005 року о
_13:30______год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д44.601.01 при
Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України (36024, м.
Полтава, вул. Шевченка, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Української медичної
стоматологічної академії МОЗ України за адресою: 36024, м. Полтава,
вул. Шевченка, 23.

Автореферат розісланий „ 22 ”____вересня____________2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01,

доктор медичних наук, професор
Т.О. Дев’яткіна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальною проблемою стоматології є запальні
захворювання щелепно-лицьової ділянки одонтогенного походження,
зумовлені змішаною мікрофлорою. За даними ряда авторів, більш ніж у
третини хворих з гострим і хронічним верхівковим періодонтитом,
радикулярною кістою, гнійним періоститом одонтогенні запальні процеси
викликають асоціації стафіло- і стрептококів з актиноміцетами, грибами
роду Candida та ін.( Л.И. Авдонина, 1990, 1992; M.E. Mackintosh at al.,
1987; S.D. Hill at al., 1991; J.J. Kamma at al., 1999; B.R. Chattin at
al., 1999). Існує спірна думка щодо частоти зустрічаємості грибкової
мікрофлори при періодонтиті. За даними О.Л. Коваленко, 1998, Т.В.
Будевської та співавторів, 1991, P.T. Sunde, 1997, частота мікроміцетів
рода Candida коливається в межах 5,5%-70%. Разом з тим, у літературі не
акцентовано увагу на ролі грибкової мікрофлори в розвитку періодонтита.
Не висвітлені особливості клінічного перебігу періодонтиту, що
викликаний бактеріально-грибковими асоціаціями. Тому виникає
необхідність подальшого поглибленого вивчення участі грибкової
мікрофлори, зокрема грибів рода Candida, в розвитку і перебігу
навколозубних вогнищ інфекції, у формуванні деструктивних процесів при
періодонтиті.

В літературі вказується на зв’язок ряда загальних захворювань
(ендокардит, міокардит, інфекційний поліартрит, невралгії, мігрень і
ін.) зі стоматогенними вогнищами хронічної інфекції. Можливий вплив
навколозубних вогнищ інфекції на розвиток патології в нирках, легенях,
цереброваскулярних процесів (И.А. Латфуллин та співавт., 1991; B.
Hammer, 1996; D.M. Laskin, 1998). Визнання важливої ролі стоматогенних
вогнищ запалення в розвитку загальних захворювань організму має велике
практичне значення через те, що нерідко ліквідація вогнища ураження
сприяє зворотному розвитку розладів в органах і системах, віддалених
від нього (А. Кодукова та співавт., 1989).

Відомо, що приєднання грибкової мікрофлори пов’язано з порушенням або
ослабленням імунного статусу організму. Синергізм бактерій і грибів
призводить до обтяження перебігу захворювання, порушенню імунної
реактивності, алергізації, зниженню рівня неспецифічного захисту
організму, хронізації процесу і формуванню бактеріоносійства (Р.Н.
Реброва, 1989). В зв’язку з цим потрібний комплексний підхід до
лікування періодонтиту, що викликаний асоціацією бактерій і грибковою
мікрофлорою. Можливо однієї ліквідації або санації вогнища інфекції
недостатньо для ліквідації вогнища інфекції. Для оздоровлення організму
необхідний комплексний підхід, вплив на ланки місцевого та загального
імунітету.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в рамках наукової тематики та згідно з планом НДР
кафедри терапевтичної стоматології Кримського державного медичного
університету імені С.І. Георгієвського МОЗ України та є фрагментом
науково-дослідної роботи „Епідеміологія стоматогенних вогнищ інфекції
традиційними та нетрадиційними методами“ (№ держреєстрації 0198U007465).
Аспірант була співвиконавцем окремого фрагмента зазначеної теми.

Метою даної роботи є підвищення ефективності лікування хворих з
хронічними формами верхівкового періодонтиту, які викликані
бактеріально-грибковими асоціаціями.

Завдання дослідження:

1. Вивчити частоту зустрічаємості і спектр грибкової мікрофлори в
навколозубних вогнищах інфекції при періодонтиті.

2. Розкрити особливості клінічного перебігу хронічних форм
періодонтиту, викликаних мікстами бактерій і грибів.

3. Визначити морфологічні зміни в навколозубних вогнищах інфекції,
пов’язаних з наявністю бактеріально-грибкових асоціацій.

4. Дослідити імунологічні і біохімічні зміни показників крові у
пацієнтів з періодонтитом до та після лікування і виявити їхню кореляцію
з наявністю грибкової мікрофлори в навколозубних вогнищах інфекції.

5. На підставі клінічних, мікробіологічних, імунологічних і біохімічних
даних обґрунтувати, розробити і впровадити комплексну схему місцевого і
загального етіопатогенетичного лікування та оцінити його ефективність у
найближчі і віддалені терміни.

Об’єкт дослідження: морфологічні, біохімічні, цитологічні та
імунологічні зміни при хронічних формах періодонтиту, обумовлених
наявністю грибкової мікрофлори.

Предмет дослідження: профілактика і підвищення ефективності терапії
періодонтиту за рахунок впливу на бактеріально-грибкові асоціації в
періапікальних тканинах, а також стимуляції імунних процессів.

Методи дослідження: клінічні, мікробіологічні, біохімічні, морфологічні,
цитологічні та імунологічні, статистичні методи дослідження, за
допомогою яких виявляли особливості клінічних проявів деструктивних форм
періодонтиту, обумовлених грибковою мікрофлорою, і на основі їхнього
аналізу проводили лікування.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше виявлено особливості
клінічного перебігу хронічного запального процесу в періодонті,
обумовленого наявністю у вогнищі грибкової мікрофлори.

Визначено спектр грибів і їхня поширеність при періодонтиті у пацієнтів,
що постійно мешкають у Криму.

У пацієнтів з хронічним верхівковим періодонтитом, обумовленими
грибковою мікрофлорою:

вперше визначено порушення антиендотоксинового захисту, як гуморальної
ланки імунітету;

встановлено зниження неспецифічної резистентності, а саме продукції
активних форм кисню нейтрофілами, і клітинного місцевого імунітету;

вперше обґрунтовано метод комплексного впливу: на місцевому рівні
антифунгальними засобами – на вогнище хронічного деструктивного
запалення в періодонті, що містить грибкову мікрофлору; і загальному —
шляхом підвищення загальної імунної резистентністі організму хворого.

Практичне значення отриманих результатів. Описана клінічна симптоматика
дозволяє лікарю-стоматологу припустити наявність грибкової інфекції в
пацієнтів з періодонтитом і направити на проведення відповідних
досліджень з метою підтвердження наявності грибів.

Розроблений спосіб підвищує ефективність лікування періодонтиту,
викликаного бактеріально-грибковими асоціаціями. Запропоновано практичні
рекомендації по виявленню і санації навколозубних вогнищ інфекції (НВІ).

Розроблено і впроваджено у практику спосіб лікування періодонтиту, а
також комплекс методів для всебічної характеристики стану імунітету в
хворих із хронічним періодонтитом, викликаним бактеріально-грибковими
асоціаціями.

Визначено диференційований підхід і запропоновані практичні рекомендації
щодо проведення імунокорегуючої терапії в пацієнтів з періодонтитом,
викликаним бактеріально-грибковими асоціаціями.

Результати наукових розробок впроваджено в клінічну практику
стоматологічних поліклінік м. Кривого Рогу, м. Сімферополя,
стоматологічну амбулаторію “Квалітет” м. Мелітополя.

Матеріали дослідження використовуються у навчальному процесі на кафедрі
терапевтичної стоматології Кримського державного медичного університету
ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела інформаційний
пошук, аналіз джерел літератури, разом з науковим керівником була
сформульована мета і задачі, проведений аналіз і узагальнення отриманих
даних. Усі клінічні спостереження, оформлення первинної документації,
статистична обробка результатів проведені самостійно. Клінічні
дослідження були проведені на кафедрах терапевтичної (зав. каф. —
д.мед.н., проф. Л.І. Авдоніна) та хірургічної стоматології (зав. каф. —
д.мед.н., проф. С.Г. Безруков) Кримського державного медичного
університету імені С.І. Георгієвського. Лабораторні дослідження
проводилися на кафедрі мікробіології (зав. каф. — д.мед.н., проф. Ю.Л.
Криворутченко), у лабораторії клінічної імунології ЦНДЛ КДМУ (зав. лаб.
— к.б.н. А.І. Гордієнко), у лабораторії екології, морфології та
експериментальної патології ЦНДЛ КДМУ (зав. лаб. — к.б.н. О.О. Біркун),
на кафедрі біохімії (зав. каф. — д.б.н., проф. С.В. Коношенко)
Національного Таврійського університету імені В.І. Вернадського. У
статтях, опублікованих у співавторстві, частка участі всіх авторів
рівнозначна.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були
освітлені на: науково-практичній конференції, присвяченій дню
стоматологічного факультету КДМУ (Сімферополь, 2002); науково-практичній
конференції, присвяченій 40-річчю стоматологічного факультету
Дніпропетровської державної медичної академії (Дніпропетровськ, 2003.);
науково-практичній конференції, присвяченій дню стоматологічного
факультету КДМУ (Сімферополь, 2003); науково-практичній конференції
«Досягнення сучасної медицини», присвяченій пам’яті С.І. Георгієвського
(Сімферополь, 2004); міжнародній науково-практичній конференції
«Епідеміологія основних стоматологічних захворювань» (Івано-Франківськ,
2004); II (IX) з’їзді стоматологів України “Сучасні технології
профілактики і лікування в стоматології” (Київ, 2005). Апробація
дисертації відбулася на засіданні проблемної комісії Кримського
державного медичного університету ім.С.І.Георгієвського (Сімферополь,
2004 р.), а також в апробаційній раді №2 “Стоматологія” при Українській
медичній стоматологічній академії (Полтава, 2004).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 12
наукових праць, з них 5 статей у виданнях, ліцензованих ВАК України.
Отримано два деклараційних патенти України на винахід за темою
дисертаційної роботи.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 179 сторінках
комп’ютерного тексту і складається з вступу, огляду літератури, опису
об?єктів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень,
обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій,
списку використаних джерел, який включає 196 джерел кирилицею і 42 —
латиницею. Фактичні дані наведені в 33 таблицях, ілюстровані 24
рисунками та 2 схемами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Обстежено 125 пацієнтів із хронічними
формами періодонтиту. Пацієнти в залежності від наявності грибкової
мікрофлори були розподілені на 3 групи. Першу групу складали 84
пацієнтів (48 жінок і 36 чоловіків) з бактеріально-грибковою асоціацією
в НВІ. До другої групи ввійшли 41 пацієнт (21 жінка і 20 чоловіків) без
наявності грибкової мікрофлори в НВІ. Контрольну групу представляли 87
практично здорових пацієнтів без НВІ (48 жінок, 39 чоловіків).

Перша група пацієнтів (з наявністю грибкової мікрофлори) в залежності
від проведеного лікування додатково була розподілена на три підгрупи,
рівнозначних за статтю і віком. У 1а підгрупі (22 пацієнта: 15 жінок, 7
чоловіків) лікування проводили традиційно: після ендодонтичної обробки
кореневих каналів, що включала механічну і медикаментозну обробку,
проводили пломбування кореневих каналів. Пацієнтам 1б підгрупи (24
пацієнта: 17 жінок, 7 чоловіків) було проведене лікування
запропонованим методом. Лікування проводили за наступною схемою: після
механічної і медикаментозної обробки кореневих каналів, аналогічної до
такої в 1а підгрупі, проводили тимчасове пломбування кореневих каналів.
Для цього ex tempore готували розроблену нами пасту, що включала мазь
мебетизол 5% (або мазь клотримазол 1 %) – 2 г; метронідазол –0,5 г;
метилурацил – 0,5г (деклараційний патент на винахід № 67058 А Україна,
МПК7 А 61К6/00). Пасту вводили в кореневий канал на 2 тижні, після чого
проводили пломбування кореневого каналу аналогічно 1а підгрупі хворих.
При наявності загострення в перше відвідування зуб залишали відкритим, а
вище зазначені маніпуляції здійснювали в наступне відвідування.

Пацієнтам 1в підгрупи (21 пацієнт: 12 жінок, 9 чоловіків) проводили
місцеве лікування аналогічне 1б групі, крім цього протягом 1 місяця
призначали per os імуномодулятор “Манакс”: по 1 табл. на день за
півгодини до прийому їжі.

Матеріалом для мікробіологічного і морфологічного досліджень служили
гранульоми, кістогранульоми, кісти, вміст кореневого каналу. Для
імунологічного і біохімічного досліджень брали кров з ліктьової вени і з
ділянки вогнища патологічного процесу. Забір матеріалу для
мікробіологічного дослідження проводили за методикою В.Ф. Кускової і
Л.Н. Ребреєвої (1971).

У роботі використана клінічна класифікація періодонтиту, що
запропонована І.Г. Лукомським (1960). Для опису рентгенологічної
характеристики користувалися класифікацією періодонтиту С.А. Вайндруха
(1962).

Оцінку найближчих результатів проводили через 1 місяць після лікування
(на етапі тимчасової обтурації на 14 добу, а також через 2 тижні після
постійного пломбування кореневих каналів) на підставі виявлення скарг,
клінічних симптомів, аналізу даних рентгенологічного дослідження.
Ефективність лікування також оцінювали за даними мікробіологічних
(бактеріоскопія, бактеріологія), імунологічних (рівень загальних
імуноглобулінів, антиендотоксинових антитіл, антитіл до грибів роду
Candida, показники кисневої активності нейтрофілів), біохімічних
показників (рівень середньомолекулярних олігопептидів). До критеріїв
оцінки ефективності лікування в найближчий термін нами було віднесено
клінічне благополуччя: тобто відсутність скарг і клінічної симптоматики
в пацієнтів після тимчасового і постійного пломбування.

Віддалені результати оцінювали через 1 рік після лікування на підставі
виявлення скарг, клінічних симптомів, аналізу даних рентгенологічного
дослідження з використанням періапікального індексу PAI.

Критеріями оцінки ефективності лікування у віддалений термін були:
поліпшення — відсутність скарг, зменшення НВІ за даними
рентгенологічного дослідження; стабілізація — відсутність скарг і змін
на рентгенограмі через рік після лікування; прогресування — наявність
скарг, збільшення рентгенологічних розмірів НВІ.

Статистична обробка матеріалу проводилася за програмою Microsoft Excel
2000 на IBM-сумісному ПК із процесором Pentium II відповідно до вимог до
наукових праць. Наявність достовірних відмінностей між середніми
арифметичними (М1 і М2) оцінювали за критерієм t Ст’юдента.

Результати та їх обговорення. Мікробіологічні дослідження підтвердили
наявність грибкової мікрофлори при періодонтиті в 67% спостережень. Нами
було відзначено, що перебіг періодонтиту, обумовленого присутністю
грибів роду Candida, мав свої особливості. Зокрема, безсимптомність на
тлі високої активності процесу. В анамнезі 28 пацієнтів (33%) відзначали
загострення періодонтиту, однак після нього спостерігався тривалий
період несправжньої ремісії, без виражених клінічних проявів. При
загостренні періодонтиту в пацієнтів з наявністю грибкової мікрофлори в
НВІ переважала загальна симптоматика: частий головний біль відмічали у
71 пацієнта (84,5%), що проходив тільки після хірургічних втручань
(резекції верхівки кореня, екстракції зуба) або проведеного лікування
ураженого зуба запропонованим способом. У стадії ремісії ж реєстрували
нетипові симптоми у 65,5% спостережень: відчуття ломоти, важкості,
розпирання в причинному зубі, відчуття сверблячки слизової оболонки в
проекції верхівки кореня, парестезії. Рентгенологічна картина
характеризувалася перевагою вогнищ середніх (34,5%) і великих (25,0%)
розмірів з вираженою інтенсивністю тіні, чіткими контурами. За наявності
остеосклерозу по периферії вогнища із кореневих каналів в 14,3%
спостережень був отриманий густий гній.

При раніше проведеному лікуванні, незважаючи на якісну обтурацію
кореневих каналів за даними рентгенографії, відзначалося збільшення межі
одонтогенного вогнища.

За результатами наших досліджень у периапікальних вогнищах в 62 випадках
(73,8%) виявлялись Candida albicans. За даними літератури вона є
найбільш патогенною з усіх представників цих грибів. У 9 випадках
(10,7%) були виявлені C. tropicalis, у 8 випадках (9,5%) — C.
pseudotropicalis, у 5 випадках (6%) — C. krusei. Наявність псевдоміцелію
було відзначено в 42% пацієнтів. З інших грибів в НВІ виявляли аспергіл,
пеніцил і дріжджі.

Для вирішення наступної задачі – визначення ролі грибкової мікрофлори
при періодонтиті – ми встановили рівень антитіл на виявлений нами
антиген. Важливим показником стало значне підвищення (у 5 разів) рівня
протигрибкових антитіл у пацієнтів з наявністю грибів в НВІ. Варто
підкреслити, що маніпуляції з одонтогенним вогнищем: його видалення або
проведення запропонованої нами терапії призводило до зміни рівня
антитіл, специфічних до грибів роду Candida, що є доказом особистої
участі грибкової мікрофлори в патогенезі періодонтиту.

Наявність грибів роду Candida і їх патогенетична роль підтверджувалась
також морфологічними дослідженнями. При проведенні гістобактеріоскопії в
періапікальних тканинах були виявлені не тільки клітини гриба, але й усі
форми його вегетації, включаючи численні нитки псевдоміцелію, що
пронизували товщу грануляційної тканини і колагенові волокна. Це також є
доказом не тільки інвазії, але й активної участі грибів рода Candida в
розвитку періодонтиту.

Обумовлені грибковою мікрофлорою процеси в одонтогенному вогнищі
протікали на тлі зниженого місцевого імунітету. Проведені нами
цитологічні дослідження показали, що у пацієнтів за наявністю грибів
рода Candida було виявлено зменшення кількості нейтрофільних
гранулоцитів у НВІ в порівнянні з хворими без наявності грибкової
мікрофлори. Крім того, відзначалося зниження функціональної активності
нейтрофілів, що підтверджувалось малим вмістом лізосомальних ферментів і
катіонних білків.

Оскільки грибкова мікрофлора вважається маркером імунологічної
напруженості, то ми вивчили ланки гуморального і клітинного захисту.

Наші дослідження свідчили, що середній вміст IgА був знижений як у
пацієнтів із грибковою мікрофлорою в періапікальних тканинах (1,6±0,2),
так і без неї (1,7±0,3) у порівнянні з базовим рівнем (2,2±0,1).
Концентрація ж ІgМ і IgG була тією чи іншою мірою порівнянна з
показниками умовно здорових донорів, виключення складала група хворих з
періодонтитом, що викликаний бактеріально-грибковою асоціацією. У цій
групі було відзначено підвищення рівня IgМ (2,1±0,2) як у порівнянні з
донорами (1,7 ±0,1), так і з пацієнтами без грибкової мікрофлори в НВІ
(1,6±0,2) (р<0,05). ? a 6 v ” – ¦ OJPJQJ X ? ? ? ’ ” – ? ? ? ?   phy ????th?¤?????син. Потрапляючи в кровоток з інфекційного вогнища, ендотоксин може призвести до імунорегуляторних і метаболічних порушень. Крім того, він інгібує активність антибактеріальних препаратів, що застосовуються для антисептичної обробки кореневих каналів. У хворих за наявністю грибкової мікрофлори в періапікальних вогнищах ми знайшли знижений рівень антиендотоксинових антитіл, особливо IgG, що свідчить про неспроможність гуморальної відповіді ( рис. 1). У хворих з періодонтитом, обумовленим наявністю грибкової мікрофлори, було відзначено також значне зниження продукції активних форм кисню нейтрофілами (у 2,5 рази) у реакції люмінол-залежної хемілюмінесценції. У пацієнтів з хронічним верхівковим періодонтитом нами було відзначено істотне підвищення рівня ендогенної інтоксикації, як в групі хворих за наявності грибкової мікрофлори (0,545±0,031), так і без наявності грибів в НВІ (0,581±0,030) у порівнянні з контролем (0,251±0,012; р<0,05). Отримані результати слугували основою для розробки нової методики лікування хворих з хронічним верхівковим періодонтитом, асоційованим бактеріально-грибковою мікрофлорою. Для тимчасової обтурації кореневих каналів нами був запропонований такий склад: 5% мазь мебетизол (2 г) в якості антифунгального препарату, що обґрунтовано проведеними тестами на чутливість виділених нами штамів грибів роду Candida; метронідазол (0,5 г) - у якості протимікробного засобу; метилурацил (0,5 г) - в якості неспецифічного стимулятора фагоцитозу. Рис. 1. Показники антиендотоксинових антитіл у пацієнтів з періодонтитом. Примітка. * - вірогідність різниці між основною та групою порівняння (р<0,01). У 21 особи з хронічним верхівковим періодонтитом був виражений дисбаланс у системі імунітету. Тому в цих пацієнтів доцільним було використання імуномодуляторів. На підставі численних результатів досліджень різних авторів (Д.А. Базика та співавт., 1999, А.М. Борисова та співавт., 1999, Г.Н. Дранник, 2001) ми зупинили свій вибір на препараті “Манакс”, що має імуномодулюючу дію на різні ланки імунітету, який призначали протягом місяця по 1 табл. на день за півгодини до прийому їжі. Пацієнтів, у яких знайшли в НВІ гриби роду Candida, умовно розділили на 3 підгрупи: 1а – пацієнти, що отримували традиційне лікування; 1б - місцеве запропоноване лікування; 1в – комплексне лікування. Оцінюючи найближчі результати запропонованого нами лікування, слід зазначити, що 85,7% пацієнтів до 4 доби спостерігали зниження інтенсивності симптомів захворювання. Пацієнти, яким проводилася традиційна терапія, у 32% випадків відзначали ускладнення у вигляді болючості при накушуванні протягом тривалого часу. Віддалені результати підтвердили ефективність розробленого способу лікування. Так, клінічні симптоми, які раніше довгий час непокоїли пацієнта, не з'являлися знову. Поліпшення процесу після комплексного лікування відзначалось у 81% спостережень. Місцева терапія з використанням антифунгального засобу також мала значний ефект (66,7%) на відміну від традиційного методу. За даними рентгенографії після запропонованого лікування спостерігалося часткове або повне відновлення кісткових структур. Імунологічні дослідження пацієнтів показали, що після традиційного способу лікування показники антитіл специфічних до грибів роду Candida знижувалися незначно, їхній рівень продовжував вірогідно перевищувати базовий у 4 рази. При використанні запропонованого місцевого лікування, що включає антифунгальний засіб, відбулося зниження протигрибкових антитіл у 1,7 рази. Застосування препарату “Манакс” підсилювало утворення антитіл, специфічних до грибів роду Candida, що сприяє попередженню транслокації грибкової мікрофлори. Динаміка змін показників загальних IgА і IgМ відзначена після лікування як запропонованим місцевим способом, так і комплексним. Крім того, функціональна активність нейтрофілів також значно зростала при застосуванні комплексного методу терапії ( рис. 2). Рис. 2. Показники вироблення активних форм кисню нейтрофілами в пацієнтів з періодонтитом. Примітка. * - вірогідність різниці у порівнянні з групою донорів (р<0,01). Після проведеного лікування хворих запропонованим способом з додатковим призначенням препарату “Манакс” рівень середньомолекулярних олигопептидів – показників ендогенної інтоксикації – досяг показників донорів (знизився в 2 рази). Таким чином, у роботі вперше виявлені особливості клініки періодонтиту, обумовленого наявністю грибкової мікрофлори. Доведено, що участь грибів збільшує тяжкість перебігу процесу, який погіршується порушенням в системі імунітету. Безуспішність традиційного лікування повинна націлити лікаря-стоматолога на наявність грибкової мікрофлори в періапікальних тканинах, провести дослідження і використовувати метод лікування, що рекомендується. За наявності значних змін у системі імунітету – у комплексну терапію необхідно включати імуномодулятори. Одним з них може бути препарат “Манакс”, який наділений протизапальними, імунокоригуючими властивостями. Це дозволяє значно поліпшити ефективність як місцевого лікування, так і допомогти організмові пацієнта відновити опірність, ослаблену наявністю довгостроково існуючого хронічного вогнища інфекції. ВИСНОВКИ Дисертаційна робота присвячена рішенню задачі актуальної проблеми стоматології – питанням клінічного перебігу і лікування хронічних деструктивних форм періодонтиту, що обумовлені участю грибкової мікрофлори. У роботі вирішена конкретна наукова задача – розробка способу лікування періодонтиту, викликаного бактеріально-грибковими асоціаціями. 1. Частота зустрічаємості грибів роду Candida в навколозубних вогнищах інфекції при верхівковому періодонтиті складає 67%. Іншими представниками грибів в навколозубних вогнищах інфекції стали аспергіл (3,7%), пеніцил (9,6%) і дріжджі (19,3%). Спектр грибів роду Candida складали ізоляти Candida albicans (73,8%), C. tropicalis (10,7%), C. pseudotropicalis (9,5%), C. krusei (6%). 2. Особливістю клінічного перебігу періодонтиту, викликаного бактеріально-грибковими асоціаціями, є безсимптомний перебіг (до 67% спостережень), нетипові скарги (парестезії, дискомфорт, сверблячка), наявність множинних одонтогенних вогнищ інфекції (47,6% спостережень), вогнищ великих і середніх розмірів (59,5% спостережень). 3. Доказом активної участі грибів рода Candida в розвитку періодонтиту є взаємодія між клітинами гриба і тканинами навколозубних вогнищ інфекції: глибока інвазія клітин гриба, ниток псевдоміцелію, бластоспор у грануляційні тканини і колагенові волокна одонтогенного вогнища. 4. Періодонтит, викликаний бактеріально-грибковими асоціаціями, протікає на тлі підвищеного (в 5 разів) вмісту антитіл, специфічних до грибів роду Candida, зниженого рівня загального IgА (1,6±0,2 мг/мл), низького рівня антиендотоксинового IgG (0,120± 0,010 о.о.п.) і зниженої продукції нейтрофілами активних форм кисню (3,4±0,7 мВ/млн.кл.). Перераховані параметри імунітету можуть служити додатковим діагностичним критерієм, що вказує на вогнище кандидозної інфекції в організмі. 5. Включення в терапію антифунгального засобу пацієнтам з періодонтитом, викликаним бактеріально-грибковими асоціаціями, підвищує ефективність терапії, допомагає досягти клінічного благополуччя в 70,8% спостережень у найближчі терміни, призводить до клініко-рентгенологічного поліпшення в 66,7% спостережень і стабілізації в 20,6% випадків у віддалені терміни. 6. Комплексна терапія з включенням імуномодулятора, яка проведена пацієнтам з низьким рівнем антиендотоксинового IgG, IgA, загального IgA, низькими показниками кисневої активності нейтрофілів (більш ніж у 2,5 рази) у пацієнтів з періодонтитом, викликаним бактеріально-грибковими асоціаціями, забезпечує клінічне благополуччя в 85,7% спостережень у найближчі терміни, призводить до підвищення терміну стійкої клініко-рентгенологічної стабілізації в 14,3% спостережень і поліпшенню у 81% спостережень у віддалені терміни. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Непрямими критеріями участі грибкової мікрофлори в НВІ служать: наявність у пацієнтів з періодонтитом нетипових скарг (відчуття ломоти, сверблячки, парестезії в області відповідного зуба), безсимптомний перебіг, кількаразові, періодичні скарги у пацієнта протягом тривалого часу, наявність множинних вогнищ великих і середніх розмірів, з деструкцією в них, збільшення НВІ при повноцінній обтурації кореневих каналів за даними рентгенограми, а також перевага загальної симптоматики в стадії загострення хронічних деструктивних форм періодонтиту (головний біль, інтоксикація). 2. Пацієнтам з бактеріально-грибковими асоціаціями в НВІ та імунними показниками в межах коридору норми доцільно використовувати місцеву терапію, що включає після інструментальної і медикаментозної обробки, тимчасову обтурацію кореневого канала наступним складом: мазь мебетизол 5 % - 2 г; метронідазол – 0,5 г; метилурацил – 0,5 г. Тривалість тимчасової кореневої обтурації складає 2 тижня. Потім треба провести заміну пасти на постійну кореневу пломбу. 3. Місцеву запропоновану терапію (з антифунгальним засобом) у сполученні з імуномодулятором “Манакс” доцільно призначати пацієнтам з низьким рівнем антиендотоксинових антитіл, загального IgА і підвищеним вмістом протигрибкових антитіл. При цьому комплексне лікування періодонтиту включає: місцеве запропоноване лікування (з тимчасовою обтурацією кореневих каналів складом з антифунгальним засобом) у сполученні з прийомом препарату “Манакс” відповідно до інструкції (у дозі : по 1 таблетці на день за півгодини до їжі, протягом 1 місяця). ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Авдонина Л.И., Головинов В.Г., Дегтярева Л.А., Чепурова Н.И., Лукоянова Н.С. Околозубные очаги инфекции, этиология, патогенез, клиника// Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым.гос.мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. –Симферополь. – 2001. –Т.137, Ч. 1. – С. 11-16. Особистий внесок здобувача полягає в підборі літератури та аналізі літературних джерел, написанні статті. Лукоянова Н.С., Мельниченко Е Г., Кирсанова М А., Авдонина Л.И. Клинико-микробиологическая характеристика периодонтита, вызванного бактериально-грибковыми ассоциациями// Таврический медико-биологический вестник. – 2002. – Т.5, №4. –С. 48-51. Особистий внесок здобувача полягає в підборі хворих, проведенні клініко-лабораторних досліджень, аналізі та в статистичній обробці одержаних даних, написанні статті. Авдонiна Л.I., Казакова В.В., Лукоянова Н.С., Пальона Ю.В. Перiодонтит як одне з джерел ендогенноi iнтоксикацiп органiзму// Медичнi перспективи. – 2003. –Т.VIII, №3,Ч. 2. – С. 29-31. Особистий внесок здобувача полягає в підборі хворих, проведенні клінічних досліджень, аналізі та в статистичній обробці одержаних даних, написанні статті. Авдоніна Л.І., Лукоянова Н.С., Гордієнко А.І., Хіміч Н.В., Бакова А.А. Імунологічні показники у пацієнтів з періодонтитом, викликаним бактеріально-грибковою мікрофлорою // Архiв клiнiчноi медицини. – 2004. – №1 (4). – С. 6-9. Особистий внесок здобувача полягає в підборі хворих, проведенні клініко-лабораторних досліджень, аналізі та в статистичній обробці одержаних даних, написанні статті. Криворутченко Ю.Л., Жебровский В.В., Кирсанова М.О., Аль Ола Мухаммед, Мясникова О.Н., Лукоянова Н.С., Павлова Н.В., Чемоданов Е.Б., Кулинич Э.М. Кандиды при заболеваниях, традиционно не связываемых с микозами // Експериментальна і клінічна медицина. – 2004. – №2. – С.56-57. Особистий внесок здобувача полягає в проведенні клініко-лабораторних досліджень, аналізі одержаних даних. Пат. № 61766 А Україна, А 61В17/00. Спосіб лікування періодонтиту: Деклараційний патент України 61766 А Україна, А61В17/00 /Н.С.Лукоянова. - № 2003043362; Заявл. 15.04.2003; Опубл. 17.11.2003; Бюл.№11. Пат. № 67058 А Україна, А61К6/00. Склад для лікування періодонтиту: Деклараційний патент України 67058 А Україна, А61К6/00 /Н.С. Лукоянова - № 2003065624; Заявл. 18.06.2003; Опубл. 15.06.2004; Бюл.№ 6. Лукоянова Н.С. Иммунные нарушения в патогенезе верхушечного периодонтита // Медико-биологический журнал. – 1999. – №1. – С. 37-39. 9. Лукоянова Н.С. Анаэробная неклостридиальная микрофлора и ее роль в развитии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Медико-биологический журнал. – 2000. – Т.4, №1. – С. 28-31. 10. Лукоянова Н.С., Кирсанова М.А., Вислогузова О.Н., Авдонина Л.И. Клинико-микробиологические аспекты периодонтита, вызванного бактериально-грибковыми ассоциациями // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым.гос.мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. –Симферополь.– 2002. –Т.138, Ч. 2. – С. 97. Особистий внесок здобувача полягає в підборі хворих, проведенні клініко-лабораторних досліджень, аналізі та в статистичній обробці одержаних даних, написанні статті. 11. Лукоянова Н.С., Авдонина Л.И. Терапия периодонтита, обусловленного бактериально-грибковой микрофлорой // Стоматология Тавриды. Материалы I съезда Ассоциации стоматологов АР Крым. – Симферополь: Таврия, 2004. - С. 125-126. Особистий внесок здобувача полягає в підборі хворих, проведенні клініко-лабораторних досліджень, аналізі та в статистичній обробці одержаних даних, написанні тез. 12. Лукоянова Н.С., Авдоніна Л.І. Лікування періодонтиту, спричиненого бактеріально-грибковими асоціаціями // Сучасні технології профілактики та лікування в стоматології. Матеріали II (IX) з'їзду Асоціації стоматологів України. Київ: Книга плюс, 2004. - С. 155. Особистий внесок здобувача полягає в підборі хворих, проведенні клініко-лабораторних досліджень, аналізі та в статистичній обробці одержаних даних, написанні тез. АНОТАЦІЯ Лукоянова Н.С. Особливості клініки та лікування періодонтиту, викликаного бактеріально-грибковими асоціаціями. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. – Українська медична стоматологічна академія, Полтава, 2005. Дисертація присвячена особливостям клініки, перебігу та лікуванню хронічного періодонтиту, викликаного бактеріально-грибковими асоціаціями. Отримані результати послужили підставою для розробки специфічного лікування періодонтиту, викликаного бактеріально-грибковими асоціаціями. Найближчі та віддалені результати підтвердили ефективність запропонованого лікування у 81% спостережень. Динаміка змін показників загальних ІgА і ІgМ відзначена після лікування як запропонованим місцевим способом, так і комплексним. Крім того, функціональна активність нейтрофілів також значно зростала при використанні комплексного методу терапії. Таким чином, запропонований спосіб лікування періодонтиту, викликаного бактеріально-грибковими асоціаціями, підвищує ефективність лікування періапікальних процесів та рекомендується до застосування. Ключові слова: хронічний верхівковий періодонтит, навколозубні вогнища інфекції, грибкова мікрофлора. АННОТАЦИЯ Лукоянова Н.С. Особенности клиники и лечение периодонтита, вызванного бактериально-грибковыми ассоциациями. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. – Украинская медицинская стоматологическая академия, Полтава, 2005. Диссертация посвящена особенностям клиники, течения и лечению хронического периодонтита, вызванного бактериально-грибковыми ассоциациями. Обследовано 125 пациентов в возрасте 18-65 лет с хроническими формами периодонтита. Исследования подтвердили наличие грибковой микрофлоры при периодонтите в 67% наблюдений. Было отмечено, что течение периодонтита, обусловленного присутствием грибов рода Candida, имело свои особенности, в частности, бессимптомность на фоне высокой активности процесса. При обострении периодонтита у пациентов с наличием грибковой микрофлоры в околозубных очагах инфекции преобладала общая симптоматика: частые головные боли, проходящие только после хирургических вмешательств или проведенного лечения пораженного зуба предложенным способом. Присутствовали жалобы на чувство ломоты, тяжести, распирания в причинном зубе, ощущения зуда слизистой оболочки в проекции верхушки корня, парестезии. Рентгенологическая картина характеризовалась преобладанием очагов средних и больших размеров с выраженной интенсивностью тени, четкими контурами. Важным показателем явилось значительное повышение (в 5 раз) уровня противогрибковых антител у пациентов с наличием грибов в околозубных очагах инфекции. Наличие грибов рода Candida и их патогенетическая роль подтверждается и морфологическими исследованиями. Обусловленные грибковой микрофлорой процессы в одонтогенном очаге протекали на фоне сниженного местного иммунитета: уменьшения количества нейтрофилов в околозубных очагах инфекции, снижения функциональной активности нейтрофилов, снижения содержания общего IgA, снижения уровня антиэндотоксиновых антител. Полученные результаты послужили основой для разработки специфического лечения периодонтита, вызванного бактериально-грибковыми ассоциациями. Местно нами был предложен следующий состав для временной обтурации корневых каналов: мебетизол 5% - 2г, метронидазол - 0,5г, метилурацил - 0,5г. Категории больных (21 человек), у которых имелся выраженный дисбаланс в системе иммунитета, был назначен внутрь препарат “Манакс”. Оценивая ближайшие результаты предложенного нами лечения следует отметить, что 85,7% пациентов к 4 суткам наблюдали снижение интенсивности симптомов заболевания, а пациенты, которым проводилась традиционная терапия, в 32% случаев отмечали осложнения в виде болезненности при накусывании в течение длительного времени. Отдаленные результаты подтвердили эффективность предложенного лечения. Улучшение процесса после комплексного лечения отмечало наибольшее количество пациентов – 81% наблюдений. По данным рентгенографии после предложенного лечения наблюдалось частичное или полное восстановление костных структур. Динамика изменений показателей общих IgA и IgM отмечена после лечения как предложенным местным способом, так и комплексным. Кроме того, функциональная активность нейтрофилов также значительно возрастала при использовании комплексного метода терапии. Таким образом, предложенный способ лечения периодонтита, вызванного бактериально-грибковыми ассоциациями, повышает эффективность лечения периапикальных процессов и рекомендуется к применению. Ключевые слова: хронический верхушечный периодонтит, околозубные очаги инфекции, грибковая микрофлора. ANNOTATION Lukoyanova N.S. Peculiarities of clinic and treatment of the periodontitis caused by bacterial-fungous associations. – Manuscript. Thesis for a Candidate degree in medical sciences by speciality 14.01.22 – stomatology. – Ukrainian medical stomatologic academy, Poltava, 2005. The dissertation is devoted to peculiarities of clinic, flow and treatment of the chronic periodontitis caused by bacterial-fungous associations. The received results have formed a basis for development of specific treatment of the periodontitis caused by bacterial-fungous associations. The nearest and remote results have confirmed efficacy of the suggested treatment in 81 % of observations. Dynamics of changes of parameters of the general IgA and IgM is marked after treatment both the suggested local method, and complex. Besides functional activity of neutrophiles also considerably grew at use of a complex method of therapy. Thus, the suggested method of treatment of the periodontitis caused by bacterial-fungous associations, increase efficacy of treatment of periapical processes and it is recommended to application. Key words: chronic apical periodontitis, apical periodontitis, fungous microflora. PAGE \* Arabic 1

Похожие записи