ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Хіра Харпріт Сінгх

УДК: 616.127-005.4+616.379]-008.64-036.12:612.017.1

Гемодинамічні та імунозапальні механізми

хронічної серцевої недостатності з метаболічним синдромом у хворих на
ішемічну хворобу серця і інсулінонезалежний цукровий діабет та їх
терапевтична корекція

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків — 2007 Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ
України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Олексій Миколайович Шелест

Харківський державний медичний
університет

МОЗ України, професор кафедри
госпітальної

терапії, клінічної імунології та
алергології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Опарін Анатолій Георгієвич

Харківська державна медична академія післядипломної

освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії та

клінічної фармакології;

доктор медичних наук, професор

Топчій Іван Іванович

ДУ “Інститут терапії ім.Л.Т.Малої” АМН України,

завідувач відділом нефрології.

Захист відбудеться “28” грудня 2007 р. о 12 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному

медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного

медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4)

Автореферат розісланий “23” листопада 2007 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент Фролова Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Метаболічний синдром (МС) – комплекс
клінічних, метаболічних та гормональних порушень, в основі яких лежить
інсулінорезистентність і компенсаторна гіперінсулінемія, і які є
чинниками ризику розвитку серцево-судинних захворювань, у тому числі і
хронічної серцевої недостатності (В.М.Коваленко і співавт., 2006;
М.Н.Мамедов, 2005; Е.И.Соколов, 2005). В індустріально розвинутих
країнах серед населення старше 30 років МС складає 10 — 20%. Частіше
зустрічається у чоловіків, у жінок його частота зростає в період
менопаузи (И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, 2004;Y.B.Tanker et al., 2005).

Хронічна серцева недостатність є результатом багатьох
серцево-судинних захворювань як запальної, так і не запальної природи і
розглядається як синдром, що розвивається внаслідок патологічних змін в
серці: порушень нейроендокринної регуляції, які призводять до збільшення
витрати міокардом енергії та підвищення потреби його в кисні, що веде до
розвитку ремоделювання лівого шлуночка (Л.Г.Воронков і співавт., 2007;
В.В.Калюжин и соавт., 2006).

До поточного часу немає єдиної думки про першопричину
метаболічних порушень у патогенезі метаболічного синдрому (МС). Існує
зв’язок між ожирінням та інсулінорезистентністю, високим артеріальним
тиском (АТ) і дисліпідемією, що поєднуються у сполучення, які R. De
Fronzo (2001) назвав “складною метаболічною сіткою або павутиною”.
Деякі автори вважають, що саме такий патофізіологічний феномен як
інсулінорезистентність є симптомом, який об’єднує усі чинники МС; на
думку інших авторів абдомінальне ожиріння може виступати у ролі чинника,
що ініціює прояв компонентів (С.М. Геник і співавт., 2007).

Ожиріння приводить до збільшення серцевого викиду за рахунок
збільшення ударного об’єму з формуванням ексцентричної гіпертрофії та
порушенням функції діастоли (Е.И.Соколов, А.Л.Писаревская, 2007;
Т.Ю.Демидова и соавт., 2006; C.Shibao et al., 2007). Якщо гіпертрофія не
встигає за дилатацією, розвивається дисфункція систоли, яка може
привести до “кардіоміопатії ожиріння” і розвитку ХСН. Проте, при
високому АТ, який приводить до перевантаження лівого шлуночка,
розвивається концентрична гіпертрофія шлуночка. Наявність водночас
ожиріння і артеріальної гіпертензії має більший вплив на структуру і
функцію лівого шлуночка (ЛШ), ніж кожне порушення окремо (Г.Д.Радченко,
Ю.М.Сіренко, 2007; Г.В.Дзяк, А.В.Мелещик, 2006). При всіх станах, що
входять у МС, можливі зміни з боку серцево-судинної системи: збільшення
розмірів серця, дилатація його камер, гіпертрофія міокарда і зниження
фракції викиду лівого шлуночка (N.Sattar, 2005).

В останній час ХСН розглядається як складне системне запальне
захворювання (Озова Е.И и соавт., 2007; С.В.Федоров, 2007; Н.Swedberg,
А.Klapholz, 2001). У патогенетичній моделі ХСН центр тяжкості
перемістився з гемодинамічної концепції її розвитку на нейрогуморальну,
в основі якої лежить уявлення про розвиток ремоделювання і дисфункції
лівого шлуночка серця внаслідок гіперекспресії нейрогормонів і
цитокінів. Прозапальні цитокіни здатні змінити структуру серця через ряд
механізмів, головним результатом чого є дисфункція лівого шлуночка серця
і його ремоделювання, тому підвищена продукція цитокінів поряд з
продукцією нейрогормонів є одним з можливих біохімічних механізмів,
відповідальних за розвиток ХСН у хворих на ІХС і цукровий діабет 2-го
типу.

Окремі автори приводять дані про можливість залучення цитокінів в
розвиток метаболічного синдрому (В.Г.Серкова, О.В.Майка, 2006;
C.M.Larsen et al., 2007). Motz W. (1997) встановлено, що ФНП-( пригнічує
сигнальні шляхи інсуліну в гладеньком’язових клітинах і сприяє розвитку
інсулінорезистентності. Деякі дослідники розглядають ФНП-( як медіатор
інсулінорезистентності при ожирінні (C.М.Коваль, І.О.Снігурська, 2007;
Бутрова С.А., 2001): продукція ФНП-(, найбільш виражена в адипоцитах
вісцеральної жирової тканини, водночас цей цитокін здатний знижувати
активність тирозинкінази інсулінового рецептора і гальмувати експресію
внутріклітинних переносників глюкози ГЛЮТ-4 у м’язовій і жировій
тканинах. ФНП-( може діяти в синергізмі з іншими цитокінами, які
секретуються адипоцитами, такими як ІЛ-1в і ІЛ-6.

Автори припускають зв’язок між інсулінорезистентністю і розвитком
АГ, причому наявність її в 3 — 4 рази підвищує ризик розвитку симптомів
ХСН від гіперфункції серця до його гіпертрофії, і далі, до декомпенсації
(G.Parodi et al., 2006). Проте, незважаючи на інтерес дослідників до
структурно-функціонального стану ЛШ у хворих з компонентами МС і його
ролі у формуванні ХСН, стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих з
МС практично не вивчений. Таким чином, МС розглядається як порушення
обміну речовин і як найважливіший чинник ризику ХСН і відноситься до
найактуальніших питань сучасної медицини, що, в першу чергу, обумовлене
широким його розповсюдженням. Застосування при цій патології інгібіторів
АПФ або антагоністів рецептора ангіотензина II, селективних агоністів
імідазолінових рецепторів, статинів, триметазидинів і ретардного
пентоксифілліну (вазоніт) на фоні базисної терапії ХСН має
антицитокіновий, нейромодулюючий, протизапальний і ліпідознижуючий вплив
(Е.Н.Амосова и соавт., 2007; Е.И.Митченко, 2007; Л.В.Недосугова и
соавт., 2007; K.Heusser et al., 2006). Даних по вивченню взаємозв’язку
компонентів МС з імунозапальними процесами у хворих ХСН в літературі не
було знайдено. Оцінка впливу різних схем на імунозапальні і метаболічні
порушення дозволить визначити прогностичні маркери ефективності терапії
і запропонувати нові диференційні підходи до лікування хворих ХСН з МС у
хворих на ІХС і ІНЦД.

Таким чином, стає актуальним вивчення прозапальних цитокінів і
кардіогемодинаміки на фоні обмінних порушень при МС у хворих ХСН, і
можливості терапевтичної корекції шляхом застосування інгібіторів АПФ,
статинів, пентоксифілліну, триметазидіну і інших комбінацій препаратів у
диференційному підході до комбінованої терапії, яка діє на найзначущі
патологічні чинники ремоделювання міокарда ЛШ: стан цитокіноутворення,
взаємозв’язок ліпідного, вуглеводного обмінів і, в результаті, поліпшує
морфофункціональний стан міокарда ЛШ, перебіг і прогноз ХСН.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Представлена дисертаційна робота виконана на базі спеціалізованого
інфарктного і кардіологічного відділень міської клінічної лікарні №27 м.
Харкова в рамках напряму теми науково-дослідної роботи Харківського
державного медичного університету: “Роль клітинних, імунозапальних і
нейрогуморальних механізмів хронічної серцевої недостатності в
реалізації ефектів нейромодулюючої терапії” (державний реєстраційний
номер 0105U002753) на кафедрі госпітальної терапії по проблемі
“Патологія серцево-судинної системи”. Автор проводив дослідження
імунозапальних цитокінів, кардіогемодинаміки, ліпідного і вуглеводного
обмінів при метаболічному синдромі у хворих на ІХС і ІНЦД з ХСН і МС.

Мета і задачі дослідження: поліпшення діагностики і лікування
хворих ІХС і ЦД з ХСН і проявами метаболічного синдрому на основі
вивчення стану структурно-функціональних змін міокарда ЛШ і
внутрішньосерцевої гемодинаміки, прозапальних цитокінів (ФНП-( і ІЛ-1(),
порушень ліпідного і вуглеводного (ІРІ) обмінів в прогресуванні ХСН з МС
і їх зміни під впливом комбінованої терапії з різним механізмом дії.

Для досягнення даної мети поставлені наступні задачі:

1.Оцінити клінічну симптоматику в зіставленні з
морфофункціональним станом ЛШ серця і параметрами внутрішньосерцевої
гемодинаміки у хворих ІХС і ЦД з хронічною серцевою недостатністю і
метаболічним синдромом.

2.Вивчити характер імунозапальних процесів по рівню прозапальних
цитокінів і визначити їх можливу роль в розвитку метаболічного синдрому
у хворих на хронічну серцеву недостатність при ІХС і цукровому діабеті.

3.Дослідити зв’язок між станом внутрішньосерцевої гемодинаміки,
структурно-функціональними змінами ЛШ та цитокіновою ланкою імунної
системи із складовими МС: інсулінорезістентністю, АГ, ожирінням,
дисліпідеміями і особливостями перебігу ХСН.

4.Уточнити вплив комплексної терапії препаратами з різними
механізмами дії на динаміку гемодинамічних, гуморальних, імунозапальних
і метаболічних показників при хронічній серцевій недостатності,
обумовленої ІХС і ЦД.

5.Розробити критерії ефективності диференційної терапії ХСН з МС
при різних клінічних проявах метаболічних розладів, дисфункціях сістоли
і діастоли, показниках імунозапальної активності і ремоделюванні
міокарда.

Об’єкт дослідження: хронічна серцева недостатність з метаболічним
синдромом, обумовлена ішемічною хворобою серця та інсулінонезалежним
цукровим діабетом. Контрольна група – 20 практично здорових осіб.

Предмет дослідження: структурно-морфологічний стан міокарда
лівого шлуночка, показники прозапальних цитокінів (ФНП-(, ІЛ-1(), стан
ліпідів крові, вуглеводного обміну (ІРІ), антропометричні дані у хворих
на ішемічну хворобу серця і інсулінонезалежний цукровий діабет з
хронічною серцевою недостатністю і метаболічним синдромом в динаміці
терапії ІАПФ, АРА II, статинами, триметазидином і
пентоксифіллін-ретардом.

Методи дослідження: загально-клінічні, інструментальні,
лабораторні і статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Наявність метаболічного
синдрому і інсулінонезалежного цукрового діабету у хворих на ІХС,
ускладненою ХСН, супроводжується ремоделюванням міокарда ЛШ у вигляді
розвитку концентричної і ексцентричної гіпертрофії міокарда, дилатації
порожнин серця і ранньої появи діастолічної та систолічної дисфункції
міокарда.

Вперше встановлено, що поява концентричної гіпертрофії міокарда
ЛШ у хворих з МС приводить до розвитку початкових стадій ХСН,
обумовленою діастолічною дисфункцією міокарда ЛШ. Розвиток ексцентричної
гіпертрофії міокарда у хворих ХСН з МС характеризувався появою
систолічної дисфункції з наявністю прямої кореляції з ІММЛШ.

Доведено, що у хворих ХСН на фоні МС відбувається підвищення
активності прозапальних цитокінів відповідно тяжкості ФК ХСН і особливо
при поєднанні з цукровим діабетом порівняно з ХСН без МС. При цьому
показано, що у хворих з абдомінальним ожирінням II і III ступеня
порушення ліпідного обміну були більш вираженими, порівняно з хворими з
порушеним тестом толерантності до глюкози.

Визначено, що морфофункціональні зміни міокарда лівого шлуночка у
хворих ХСН з МС відповідають тяжкості ФК ХСН і більш суттєво змінені в
міру її прогресування. Встановлено наявність прямої залежності
структурно-функціональних показників міокарда ЛШ у хворих ХСН з МС, які
помітно відрізнялися від таких у хворих з ХСН без МС і від ступеня
порушень ліпідного і вуглеводного обмінів.

Вперше виявлена ступінь комплексного впливу компонентів
імунозапальної реакції, гиперінсулінемії, наявності ожиріння,
артеріальної гіпертензії і дисліпідемії на характер ремоделювання
міокарда ЛШ у хворих на ІХС і ЦД з ХСН і МС.

Показано, що фармакотерапевтичні ефекти препаратів з різним механізмом
дії на фоні базисної терапії у хворих ХСН з МС приводять до покращення
структурно-функціонального стану міокарда лівого шлуночка, показників
систолічної функції і перекладу процесів ремоделювання міокарда ЛШ в
більш оптимальний характер, зменшуючи ММЛШ, ТМЗСЛШ на фоні нормалізації
АТ і покращення клінічного стану хворих.

Доведена ефективність застосування у хворих ХСН з МС ІАПФ
(лізиноприла), пентоксифілліна, симвастатина, триметазидіна або з
включенням в терапію АРА II (ірбесартана) або моксонідина на
функціональний стан міокарда, активність цитокінової ланки запалення і
показників ліпідного і вуглеводного обмінів, що проявляється поліпшенням
клінічного самопочуття і зниженням ФК ХСН.

Практична значимість роботи. Для адекватної оцінки тяжкості і
клінічного перебігу захворювання у хворих ІХС і ЦД з ХСН і метаболічним
синдромом доцільне визначення чинників прозапальної активності (ФНП-(,
ІЛ-1() і особливостей ремоделювання міокарда ЛШ.

Рівень прозапальних цитокінів у співставленні з показниками маси
і структурно-функціонального стану міокарда лівого шлуночка дозволить
підвищити якість діагностики і може бути використано як додатковий
критерій оцінки тяжкості ФК ХСН з МС.

Наявність метаболічного синдрому при інсулінорезистентності на
фоні артеріальної гіпертензії і абдомінального ожиріння погіршує перебіг
захворювання, сприяючи розвитку гіпертрофії і дилатації міокарда ЛШ і
обґрунтовує необхідність проведення орального тесту толерантності до
глюкози, індексу маси тіла і показників абдомінального ожиріння.

Комбінована патогенетично обгрунтована терапія, з урахуванням
метаболічних порушень буде сприяти зниженню активності індукторів
ремоделювання міокарда і поліпшенню функції систоли міокарда із
зменшенням розмірів і об’єму серця.

Результати проведеного дослідження впроваджені у практику
лікування в клінічних лікарнях №20, №27, №28 м.Харкова, Інституту
Терапії ім. Л.Т.Малої АМН України та Балаклеївської ЦРЛ Харківської
області.

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом самостійно розроблена
програма і методологія дослідження гуморальних, гемодинамічних,
метаболічних показників з метою визначення ефективності терапії.
Самостійно виконаний весь клінічний етап обстеження (108 хворих), який
включав підбір тематичних хворих і осіб контрольної групи, огляд,
фізикальне обстеження в рамках теми дисертації і їх терапевтичну
корекцію, розроблені карти обстеження хворих, вів первинну документацію.
Контроль за ефективністю лікування здійснювався з особистою участю
автора. Особисто визначалося динамічне спостереження за станом здоров’я
обстежуваних, виконувалася методика ЕКГ, ЕхоКГ, антропометричні
дослідження шляхом розрахунку і вимірювання зростання (см), ваги (кг),
кола талії і стегон. Автор самостійно здійснював оральний тест
толерантності до глюкози, брав участь в спеціальному обстеженні хворих з
проведенням імуноферментного аналізу. Самостійно проводив аналіз
результатів лабораторних, біохімічних і інструментальних даних за
допомогою комп’ютерних програм, готував наукові результати і оформляв
матеріали до публікацій. З 25 друкарських опублікованих робіт, виконаних
за темою дисертації, 3 виконано самостійно, 2 патенти, 1 навчальний
посібник “Атеросклероз” (2005), проведений пошук літературних джерел,
обробка і аналіз одержаних результатів і літературне оформлення роботи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлялися і
обговорювалися на науково-практичній конференції для молодих вчених і
фахівців “Атеросклероз і атеротромбоз” в Інституті терапії ім.
Л.Т.Малої АМН України,

22 вересня 2005 р., м. Харків; на науково-практичній конференції
“Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики”, яка
відбулася в Інституті Терапії ім. Л.Т.Малої АМН України, 20-21 жовтня
2005 р., м. Харків; на науковій сесії Харківського державного медичного
університету, присвяченій 201 річниці його заснування і міжвузівської
конференції молодих вчених “Медицина третього тисячоліття”, 18 січня
2006 р., м. Харків; на науково-практичній конференції, присвяченій
пам’яті акад. Л.Т.Малої, 13 січня 2006 р., 27 міська клінічна лікарня м.
Харків; на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми
внутрішньої медицини”, 11 травня 2006 р., м. Харків; на Всеукраїнській
науково-практичній конференції молодих вчених і фахівців “Від
фундаментальних досліджень до медичної практики”, 16 листопаду 2005 р.,
м. Харків; на науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю
“Актуальні проблеми геронтології і геріатрії”, присвяченої пам’яті акад.
Фролькіса В.В., 27 січня 2006 р., м. Київ; на науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Метаболічний синдром в практиці
кардіолога”, 15 листопада 2006 р., м. Харків; на конференції молодих
вчених “Медицина третього тисячоліття”, присвяченої 202-річчю
ХДМУ, 16-

17.01.2007 р., м. Харків.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 25 наукових
робіт, з них 8 статей (1 — самостійна) в фахових виданнях,
рекомендованих ВАК України, 2 декларативні патенти, 1 навчальний
посібник у співавторстві з грифом МОЗ України та 12 тез в матеріалах
наукових конгресів, пленумів і конференцій.

Структура і об’єм дисертації. Текст дисертації викладений на 237
сторінках машинописного тексту, ілюстрованих 43 таблицями і 26 малюнками
і включає вступ, огляд літератури (2 підрозділи), власні спостереження
(6 підрозділів), висновки, практичні рекомендації, список літератури, що
містить 309 літературних джерел, з них – 161 – кирилицею і 148 –
латиницею на 31 сторінці.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 108 хворих ІХС і ЦД з
ХСН і МС, які знаходилися на лікуванні в 27-й клінічній лікарні м.
Харкова. Середній вік в першій групі з 79 (73,15%) хворих ІХС –
61,9±1,02 років, і в другій групі з 29 (26,85%) пацієнтів з
інсулінонезалежним цукровим діабетом – 62,76±1,8 років. Контрольну групу
склали 20 осіб без ознак ХСН і компонентів МС, серед них 12 жінок і 8
чоловіків, середній вік – 59,3±1,6 років. При обстеженні хворих діагноз
встановлювали на підставі скарг, чинників судинного ризику,
кардіологічного анамнезу хвороби, об’єктивного обстеження, лабораторних
і інструментальних методів обстеження, які включали: ЕКГ в стандартних
відведеннях, рентгенологічні дослідження структури і функції серця,
судин, визначення ознак венозного застою. Всім пацієнтам проводилася
ЕхоКГ для визначення показників гіпертрофії і дилатації ЛШ, характеру
ремоделювання ЛШ: КСР, КДР, КДО, КСО, ФВ, ТМЗСЛШд, ТСМШПд, ММЛШ,
ударного об’єму, хвилинного об’єму серця; а також розміру аорти і лівого
передсердя, стану клапанів серця.

У частини хворих проводилося холтерівське моніторування ЕКГ для
виявлення частоти ішемічних епізодів, “німої ішемії” міокарда. В роботі
використана класифікація Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA, 1964) з
урахуванням рекомендацій Українського товариства кардіологів (2000).
Також були враховані робочі критерії експертів Національного інституту
здоров’я США [Adult Treatment Panel III (ATP III, 2001)].

Діагноз ХСН встановлювався на основі комплексного клінічного
обстеження з урахуванням скарг (задишка і слабкість при фізичному
навантаженні, серцебиття, ортопноє, нічна пароксизмальна задишка,
непродуктивний кашель, що виникає в положенні лежачи і/або при фізичному
навантаженні, ніктурія, відчуття тяжкості в правому підребер’ї,
набряки), даних анамнезу (у тому числі – сімейний анамнез: виявлення
спадкової схильності до ожиріння, цукрового діабету, ІХС, АГ; соціальний
анамнез: особливості способу життя, харчові і шкідливі звички),
об’єктивних (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) і додаткових
(лабораторних і інструментальних) методів дослідження. ФК ХСН визначався
за результатами тесту з фізичним навантаженням (NYNA).

Для визначення сироваткових концентрацій цитокінів – ФНП-(, ІЛ-1(
були використані імуноферментні набори реагентів “ProCon-TNF” і
“ProCon-IL1(” виробництва ТОВ “Протеїновий контур” (Росія).

Визначення рівня загального холестерину і ХС-ЛПВЩ проводили
пероксидазним методом з використанням набору реактивів “Cholesterol
Liquicolor” (фірма “Human”, Німеччина) у плазмі крові, стабілізованої
гепаріном або ЕДТА. Рівень ТГ визначали ферментативним колориметричним
методом з використанням набору реактивів “Triglycerides GPO” (“Human”,
Німеччина).

Визначення інсуліну в сироватці крові проводили радіоімунним
методом з використанням набору реактивів “Ріо-ІНС-ПГ-125I” (Унітарне
підприємство “Госпрозрахункове дослідне виробництво Інституту
біоорганічної хімії Національної академії наук Білорусі”, Мінськ).

Для визначення інсулінорезистентності використовували індекс
НОМА, і якщо він був більше 2,7, то у хворого встановлювалась
інсулінорезистентність. Одним з маркерів ІР є співвідношення глюкози до
інсуліну натщесерце при значенні менше 6, абдомінальне ожиріння –
розцінюють відношення ОТ/ОС — > 0,95 у чоловіків і 0,80 у жінок при
індексі маси тіла >25 кг/м2. Наявність порушень вуглеводного обміну
вимірювали за наслідками орального глюкозотолерантного тесту.

Інструментальні методи включали рентгенологічне дослідження, ЕКГ
та ЕхоКГ.

Клініко-інструментальне обстеження хворих проводили двічі, під
час госпіталізації і через 4 — 6 тижнів для оцінки ефективності терапії.
Лікування хворих проводилося індивідуально, з диференційованим підходом
до застосування комбінації препаратів: інгібіторів АПФ (лізиноприл),
антагоністів рецепторів ангіотензину II (ірбесартан, апровель),
(-адреноблокаторів, серцевих глікозидів, пролонгованих
нітровазодилататорів, селективних антагоністів імідозолінових рецепторів
(моксонідин, фізіотез), періндоприл (престаріум) з індапамідом (аріфон),
статинів, триметазидину (предуктал MR), пентоксифілліну ретарду
(вазоніт) на фоні базової терапії ХСН (діуретики, аспірин).

В дослідження не включалися хворі з гострими або хронічними
запальними захворюваннями, нирковою недостатністю, онкологічними
захворюваннями і інсулінозалежним цукровим діабетом.

Математична обробка результатів проведена на комп’ютері “Pentium
IV” за допомогою програмного пакету “Statistika” (StaSoft Inc, США).
Були обчислені середні значення (М), дисперсія, стандартне відхилення,
медіана (m), вірогідність і рівень значимості (p). Для порівняльного
аналізу вибірок з нормальним розподілом, достовірність відмінностей
підтверджувалася критерієм Стьюдента (t), різницю вважали достовірною
при p < 0,05. При аналізі вибірок, що не відповідають законам Гауссівського розподілу, використовувався непараметричний парний тест Вілкоксона (p). Для оцінки ступеня взаємозв'язку між вибірками використовувався коефіцієнт кореляції (r). Результати досліджень і їх обговорення. Морфофункціональні показники ішемічного ремоделювання міокарда були вивчені при кількісній ехокардіографії у хворих на ІХС з ХСН і МС (1-а група 79 хворих (73,15%) і хворих на ЦД з ХСН і МС (2-а група 29 хворих (26,85%), де виявлені істотні порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки. Вони виявлялися в збільшенні розмірів кінцеводіастолічного об'єму, кінцевосистолічних розміру і об'єму, ММЛШ, ІММЛШ, 1ТС МЛШ, ТСМШП, як в першій групі, так і в другій. Окрім цього, відзначена низька фракція викиду у хворих другої групи (р<0,05). Порівняння показників процесу ремоделювання у хворих ЦД з ХСН і МС залежно від величини ФВ показало, що процес носив адаптивний характер при збереженій систолічній функції ЛШ, а при ФВ<45% процес ремоделювання носив дезадаптивний характер. Про це свідчать початкові значення показників кардіогемодинаміки серця при ЦД з ХСН і МС і гіпертрофією міокарда. Звертає увагу, що у цих хворих разом зі збільшенням ММЛШ відбувається зменшення товщини його стінки, яке свідчить про більш виражене порушення компенсаторних механізмів на фоні порушень скорочення міокарда. Зрозуміло, високий артеріальний тиск, ожиріння на фоні розвитку атеросклеротичного кардіосклерозу призводять до ремоделювання міокарда та, поза сумнівом, посилюють міокардіальну дисфункцію. В результаті аналізу отриманих в ході дослідження даних нами було знайдено, що показники центральної гемодинаміки змінюються залежно від функціонального класу ХСН по NYHA. Для діагностики і прогнозу у хворих ХСН з МС дуже важливими є показники ехокардіографії, тому що їх збільшення прямо пов'язане з ремоделюванням лівого шлуночка. Показники погіршувалися в міру збільшення тяжкості ХСН – в першій групі у ІІ ФК КДО дорівнювало 144,9+7,06 мл, у III ФК – 159,75+16,66 мл; ММЛШ в ІІ ФК– 428,6+27,95 г, в ІІІ ФК – 445,2+69,5 г; ФВ в II ФК – 53,3+1,37%, в ІІІ ФК – 44+2,57%; ІММЛШ в II ФК – 253+15,64 г/м, в III ФК – 260,3+40,24 г/м; 2 H/D в II ФК– 0,48+0,01 см, в III ФК – 0,55+0,04 см. Таким чином, зіставлені показники систолічної функції ЛШ при збільшенні показників центральної внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих, де присутні високий артеріальний тиск і ожиріння свідчать про те, що ознаки дисфункції (із збільшенням КДО і КСО ЛШ, ММЛШ, ІММЛШ, 2 H/D, зменшенням фракції викиду) тісно взаємопов'язані з ураженням міокарда ЛШ з наростанням гіпертрофії і дилатації порожнини серця, які призводять до ремоделювання лівого шлуночка. Ці дані дають можливість правильно оцінити стан і прогноз хворих з ХСН і наявністю супутніх компонентів метаболічного синдрому (АГ і ожиріння), дають уявлення про залежність ураження серця від ступеня порушення ФВ або функціонального класу ХСН, віку, статі, підвищення показників центральної гемодинаміки, наявності ремоделювання міокарда ЛШ, дозволяють призначити правильну і своєчасну комплексну терапію, що позитивно впливає на найтонші механізми структурно-функціональної деградації серця та інші органи і системи. Мали місце зміни сироваткової активності ФНП-( і ІЛ-1( в обох групах хворих, а також значні зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки (КДР, КСР, КДО, КСО, ММЛШ, ІММЛШ, 2 H/D) у порівнянні з контрольною групою. При зіставленні показників структури і функції міокарда в обстежених групах хворих були відсутні відмінності між ФВ, КСР, КСО, ММЛШ. Також виявлено, що у хворих на ЦД з ХСН з метаболічним синдромом в П ФК всі показники перевищували норму, окрім КСР і ФВ. При хронічній серцевій недостатності ІІІ ФК значення КДР, КСР, ФВ, КСО, КДО, ММЛШ, ІММЛШ, 2 H/D, рівень цитокінів ФНП-( і ІЛ-1(, систолічний і діастолічний артеріальний тиск достовірно відрізнялися від норми. При III ФК ХСН у хворих на ЦД з серцевою недостатністю і метаболічним синдромом (2-а група в порівнянні з 1-ю) визначені більш високі значення КДР, КСР, КДО, КСО, ФВ, ММЛШ, ІММЛШ, цитокінів ФНП-(, ІЛ-1( (p<0,05) і низький рівень 2 H/D і недостовірні незначні зміни ММЛШ. При порівнянні показників геодинаміки і прозапальних цитокінів у хворих 1-ої групи з ФВ >45%, з 2-ою групою знайдені значні відмінності розмірів
і об’ємів камери лівого шлуночка в систолу і діастолу (КДО, КСО, КДР,
ММЛШ, ІММЛШ, ФНП-(, ІЛ-1( (p<0,05), що вказує на більш важкий перебіг ХСН при метаболічному синдромі у хворих на цукровий діабет. При ЦД з серцевою недостатністю і МС погіршувалися показники гемодинаміки та ФНП-( і ІЛ-1( у порівнянні з 1-ою групою, що вказує на більш значне ремоделювання міокарда і більш важку дисфункцію лівого шлуночка. Порівняння показників гемодинаміки і цитокінів у хворих з ЦД і серцевою недостатністю з метаболічним синдромом залежно від рівня ФВ показало, що при ФВ < 45% процес ремоделювання з наявністю вираженої гіпертрофії лівого шлуночка і дилатації серця. Звертає увагу той факт, що при ЦД з серцевою недостатності і МС разом із збільшенням ММЛШ і ІММЛШ з високим рівнем КДР, КСР, КДО, КСО ї 2 H/D відбувалося відносне зменшення товщини його стінки, що свідчить про більш виражене порушення компенсаторних механізмів на фоні порушень скорочення міокарда. Це свідчить, що наявність ЦД з МС приводять до ремоделювання міокарда, і, поза сумнівом, посилюють міокардіальну дисфункцію та появу низької глобальної скоротливості міокарда лівого шлуночка. Отримані нами результати вказують на пряму кореляцію рівня цих цитокінів ФНП-(, ІЛ-1( з КДО, КСО, ММЛШ і ІММЛШ, що й свідчить про їх участь в ремоделюванні міокарда лівого шлуночка при серцевій недостатності у хворих з метаболічним синдромом та МС і ЦД 2-го типу. Структурно-функціональний стан міокарда в 1-й групі у 16 пацієнтів супроводжувався наявністю систолічної дисфункції міокарда (ФВ<45%), а в 2-й групі 12 пацієнтів мали ФВ <45%. Звертало на себе увагу збільшення показників об'ємів і розмірів лівого шлуночка в систолу і діастолу (ММЛШ і ІММЛШ), причому в групах хворих з ФВ < 40% значно більш виражене (p<0,05). Також виявлялося зменшення товщини стінки лівого шлуночка, яке відбувається паралельно із збільшенням ММЛШ. Можна сказати, що у хворих з ФВ < 45% спостерігалися більш виражені показники дилатації та гіпертрофії лівого шлуночка. Одночасно у обстежених було відзначено достовірне (p<0,05) збільшення рівнів ФНП-(, ІЛ-1(. При цьому зростання цих показників було більш вираженим у хворих з ФВ <45%, що свідчить про активацію експресії цитокінів у міру наростання систолічної дисфункції лівого шлуночка і підвищення ФК ХСН. При порівнянні груп хворих в залежності від віку < 69 і > 70
років визначалися більш високі значення в 1-й групі хворих (<69 років) по КДО (p<0,05), КСО (p<0,05), ММЛШ (p<0,05), ІММЛШ (p<0,05), ФВ (p<0,05) і високі значення ФНП-( у порівнянні з контрольною групою, але у хворих < 69 років спостерігалися менш високі показники порівняно з >
70 років, а рівень ІЛ-1( практично не змінювався у хворих < 69 років і >
70 років, але залишався високим у порівнянні з таким у контрольній
групі.

В групі хворих 70 років і старше були достовірні відмінності між
хворими ХСН з ЦД і МС. У них були високі значення як по ФНП-( (p<0,05), так і по ІЛ-1( (p<0,05), де значення ФНП-( перевищувало норму в 2 рази. Також у хворих > 70 років були відзначені більш високі значення КДР
(p<0,05), КСО (p<0,05), ММЛШ (p<0,05), ІММЛШ (p<0,05), знижене значення 2 H/D (p<0,05), також знижувалася ФВ у хворих > 70 років, але не
достовірно в порівнянні з < 70 років. Таким чином, згідно отриманих даних нами були відзначені більш виражені процеси порушення геометрії лівого шлуночка і збільшення його маси та індексу, а також активація ФНП-(, ІЛ-1(, що спостерігалось в більш старшій віковій групі (> 70 років).

В отриманих нами результатах звертає на себе увагу той факт, що у
хворих на ІХС з ХСН з метаболічним синдромом при КДР>5,5 см
спостерігалися достовірно (p<0,05) більш високі значення КСР, КСО, ММЛШ, ІММЛШ, ФНП-( і ІЛ-1(, а у хворих ЦД з серцевою недостатністю і МС при КДР>5,5 см виявилися достовірно (p<0,05) більш високі показники КСР, КСО, ММЛШ, низький рівень 2 H/D і високі рівні цитокінів ФНП-( і ІЛ-1(. При порівнянні хворих з ХСН і МС з цукровим діабетом при КДР>5,5 см спостерігалися достовірно більш високі значення ФНП-(
(p<0,05) та ІЛ-1( (p<0,05), ММЛШ, КСО і більш низькі ФВ і 2 H/D у хворих, що перенесли інфаркт міокарда. Таким чином, центральні кардіогемодинамічні маркери ремоделювання міокарда у хворих на ХСН з метаболічним синдромом залежать від показників систолічної дисфункції (функції глобального скорочення міокарда), дилатації та гіпертрофії міокарда лівого шлуночка КДО, ММЛШ, ІММЛШ, 2H/D. Результати нашого дослідження свідчать про те, що у хворих на ХСН з гіпертонічною хворобою і ожирінням, атеросклерозом, тобто з супутнім метаболічним синдромом морфологічні зміни серця розвиваються переважно за варіантом концентричного гіпертрофічного ремоделювання міокарда і ексцентричної гіпертрофії. Частота виявлення ІР у хворих хронічною серцевою недостатністю з АГ і надмірною масою тіла склала близько 64%, при цьому у 52% хворих ІР супроводжувалася проявами порушення вуглеводного обміну. „ † ’ – TH a c ¬ e 8 n 1/4 ? ‚ „ „ † ? ? ? ? ’ ” – ? TH a | ~ e n o „o ^„o o o o o „o ^„o o o „@ ^„@ o o o »2A?Ae¦E??eeaOeeeEEAAAeAA??AA ) і ОТ/ОС. Поза сумнівом, за наявності абдомінального ожиріння, ІР може бути провідною патогенетичною ланкою в розвитку гіперліпідемії, порушенні вуглеводного обміну та системи гемостазу і, нарешті, АГ. ІР асоціюється в основному з гіпертригліцеридемією, пов'язаною із зниженням рівня ХС-ЛПВЩ, що підвищує рівень найбільш атерогенних ХС-ЛПНЩ. При аналізі центральної гемодинаміки, антропометричних показників, вуглеводного і ліпідного обмінів, а також цитокінового статусу у хворих старше 70 років в 1-й групі достовірно змінювалися ІРІ-1, ІРІ-2, ІРІ-S і ФНП-( і ІЛ-1( (p<0,05) і були асоційовані з тяжкістю ФК ХСН (3,0±2ю,1 в порівнянні з 2,0±0 у молодшій групі). У 2-й групі достовірні відмінності залежно від віку у хворих старше 70 років були відмічені у таких показників, як глюкоза через 1 годину після ТТГ, ІРІ-0, ІРІ-1, ІРІ-2, ІРІ-S, ЗХС, ФНП-(, ІЛ-1(. Індекс перебігу ФК хронічної серцевої недостатності у них дорівнював 3,2±0,3, а у молодших - 2,8±0,3, що узгоджується з даними літератури. У хворих віком до 70 років відмічене виражене ожиріння (ІМТ=36,39±1,02 кг/м2), а у хворих віком понад 70 років ІМТ дорівнював 34,29±0,67 (p<0,05), тоді як ФВ не залежала від віку і її значення були менше 49%, що може бути пов'язане і з ожирінням, ІР, АГ, гіперактивацією цитокінів і гіпертригліцеридемій, а також з високими значеннями ММЛШ, ІММЛШ, КДО, КСО, КДР. Концентрація інсуліну достовірно збільшувалася при АГ, де зміни при гіперінсулінемії стали вищими. Рівень інсуліну через 2 години достовірно збільшувався в групах з поєднаною АГ, гіперінсулінемією і виявився вищим, ніж у хворих з двома компонентами МС. Базальний рівень інсуліну тісно корелював з такими показниками як ІМТ, рівень абдомінального ожиріння, ОТ/ОС, рівень ЗХС (r = 0,28) у меншій мірі з ІРІ-0, ДАТ, САТ (r =0,21). Негативно корелював рівень інсуліну натщесерце з концентрацією ХС-ЛПВЩ. Також була відмічена кореляція з ММЛШ, ІММЛШ, КДО, ФВ, ФНП-(, ІЛ-1(. АГ в переважній більшості випадків (98%) пов'язана з різними компонентами метаболічного синдрому, причому збільшення частоти його компонентів пов’язано з тканинною інсулінорезистентністю. Абдомінальне ожиріння супроводжується значним порушенням ліпідного, вуглеводного обмінів з вираженою артеріальною гіпертонією, геометрією міокарда ЛШ, з гіперактивацією цитокінів ФНП-( і ІЛ-1(. Інсулінорезистентність у поєднанні в тому або іншому варіанті з артеріальною гіпертензією, ожирінням, дисліпідемією і порушенням толерантності до глюкози або інсуліннезалежним цукровим діабетом з активністю цитокінового статусу є єдиною зв'язуючою ланкою, яка і порушує морфофункціональну структуру міокарда лівого шлуночка і веде до прогресування серцевої недостатності. Метаболічний синдром проходить в своєму розвитку певні стадії, які можуть бути виявлені за допомогою методу, де компенсована гіперінсулінемія визначається тільки у вигляді збільшення величини ІРІ-S, а ІРІ-2 після ТТГ і концентрація гормону повертається до нормальних показників. У другій стадії - субкомпенсована гіперінсулінемія пов'язана не тільки підвищенням ІРІ-S, але і ІРІ-2. У той же час, нормальний рівень ІРІ натщесерце свідчить про те, що гіперінсулінемія не постійна. У третій стадії (стадії декомпенсації) гіперінсулінемія носить постійний характер, що може виявитися недостатнім для підтримки нормального обміну глюкози. Протягом першого тижня комбінованого лікування початкова кількість нападів стенокардії трохи зменшилася в 2-й групі, а в 1-й – зменшилася в значній мірі, а також як суб'єктивні, так і об'єктивні показники з тестом 6-и хвилинної ходьби. В результаті лікування ХСН з МС відмічене зменшення ФК ХСН з 2,4±1,2 до 1,52±0,08 (p<0,05), а в 2-й групі – з 3,0±0,48 до – 2,6±0,01 (p<0,05). Одночасно покращали показники гемодинаміки в 1-й групі хворих: ЧСС знижувалася приблизно на 23,3% (p<0,05), САД – на 13,5% (p<0,05), ДАТ – на 12,8% (p<0,05), що свідчить про економнішу роботу серця, стабілізації і тенденції до поліпшення його функції. Динаміка показників ЕхоКГ підтверджує поліпшення функції міокарда у хворих 2-ої групи (КДР – на 11,4 % (p<0,05), КСР – на 10,1% (p<0,05), збільшення показників ФВ на 9,2% (p<0,05). Значення ММЛШ достовірно зменшилися як в 1-й, так і в 2-й групі майже в 2 рази. Лізиноприл позитивно впливав на динаміку захворювання, особливо при АГ і гіпертригліцеридемії, спостерігалася тенденція підвищення рівня глюкози крові, позитивні зміни структурно-функціонального стану міокарда, що опосередковано вказує на поліпшення прогнозу хворих АГ з ожирінням. Він також надавав антиоксидантну і нефропротекторну дію у хворих з недостатністю кровообігу і супутнім ЦД, відбувалося зниження ФК ХСН. Звертає на себе увагу те, що комбінація препаратів мала позитивний вплив на вуглеводний і ліпідний профілі як в 1-й, так і в 2-й групах. Тенденція до зниження рівня глюкози відзначалася в 1-й і в 2-й групах (р>0,1). При цьому позитивний ефект комбінації ІАПФ,
(-блокаторів, ангіотензина, антагоністів альдостерона, інгібітора ФНП-(
(пентоксифіллін-ретард)) в лікуванні ХСН і МС і їх ефективності в дії на
клінічні симптоми і подальший прогноз. У 1-й групі хворих показано
достовірне зниження ЗХС, ТГ, ХС-ЛПНЩ і тенденція до підвищення значень
ХС-ЛПВЩ (р > ?????

ФНП-( в 1-й групі зменшився майже в 4 рази; ІЛ-1( також зменшився
майже в 4 рази порівняно з початковими значеннями. У 2-й групі ФНП-(
після лікування зменшився майже в 5 разів; ІЛ-1( зменшився порівняно з
початковими значеннями майже в 3 рази.

Результати дослідження свідчать про те, що застосування
пентоксифілліна в добовій дозі 120 мг 2 раза на добу (ретардний вазоніт)
з ІАПФ (лізиноприл), симвастатин і триметазидин MR на фоні базисної
терапії (в-адреноблокатори, аспірин, нітрати, діуретики, антагоністи
альдостерона) в лікуванні ХСН з МС дозволяють коригувати дисбаланс в
системі цитокінів, підвищують толерантність до фізичних навантажень за
даними 6-и хвилинного тесту з ходьбою, знижують ФК ХСН. Клінічна
ефективність обумовлена їх здатністю впливати на процеси ремоделювання і
ГМЛШ з помітним поліпшенням структурно-функціонального стану міокарда,
що підтверджувалося зменшенням розмірів і об’єму ЛШ і поліпшенням
скорочення міокарда ЛШ, а також поліпшенням гемодинамічних властивостей
міокарда.

Завдяки застосуванню лізиноприла посилився антигіпертензивний
ефект, який проявив метаболічну нейтральність до вуглеводного і
ліпідного обмінів і продемонстрував позитивний вплив на здатність лівого
шлуночка скорочуватися у пацієнтів з ХСН і МС.

Ми використали декілька диференційних підходів до лікування
хронічної серцевої недостатності з метаболічним синдромом. На фоні
базисної терапії (аспірин, нітрати, спіронолактон і при необхідності
серцеві глікозиди) впродовж 4-6 тижнів хворі 1-ї групи одержували
комбіновану терапію – ірбесартан (апровель)+ триметазидин
+симвастатин, хворі 2-ї групи одержували комбіновану терапію –
моксонідин (фізіотенз), триметазидин і симвастатин, 3-ї групи –
комбінацію періндоприла з індапамідом, триметазидином і симвастатином.

Комбінована терапія ірбесартаном надавала істотну порівняльну
антигіпертензивну дію незалежно від початкового характеру і позитивно
впливала на клінічний стан, що виявлялося в зменшенні задишки,
стомленості, серцебиття, кашлю, застійних явищ у легенях, зменшенні
розмірів печінки. На її фоні достовірно покращувався ФК ХСН, зменшилися
значення ЕхоКГ, що відображають структурно-функціональний стан міокарда
ЛШ.

У хворих з ексцентричним типом ГМЛШ достовірно зменшувалися ММЛШ
і ІММЛШ, що свідчить про кардіопротекторний ефект ірбесартана: зменшення
маси міокарда в середньому на 9,9% (p<0,05), хорошу переносимість препарату, відсутність порушень вуглеводного і ліпідного обмінів. У комбінації з іншими лікарськими препаратами ірбесартан зменшував рівень глюкози натщесерце та величину індексу НОМА. Відмічалася позитивна дія на ліпідний спектр, зменшення активації цитокінів ФНП-( і відсутність побічних ефектів. Ірбесартан в комбінації з триметазидином і симвастатином надавав достатню гіпотензивну дію (САТ знизилася на 16%, ДАТ – на 14%, інсулін натщесерце – на 22%), незалежно від початкового характеру метаболічних порушень і приводив до зниження ММЛШ, КДО, КСО, КДР, КСР і поліпшення глобального скорочення міокарда ЛШ. Як диференційна терапія нами проведена комплексна терапія (моксонідин-фізіотенз, триметазидин і симвастатин) при лікуванні хворих ХСН з МС на фоні в-адреноблокаторів (метапролол, карведілол, бісопролол), фуросеміда або верошпірона, аспірина, нітратів і серцевих глікозидів за потребою. Враховуючи позитивний ліпідознижуючий, імунопротизапальний і метаболічний ефекти симвастатина у хворих з ознаками МС, особливо у осіб ЦД ІІ типу, статистично достовірно знижувався ризик розвитку важких серцево-судинних захворювань з відсутністю гіперхолестеринемії або клінічних ознак ІХС. Комбінація периндоприла з індапамідом, триметазидином і симвастатином в динаміці лікування ХСН з МС робила достатньо виражений сприятливий вплив на гіпертензію і ліпідний спектр крові, що узгоджується з даними інших авторів. На фоні комбінованої терапії був відмічений антигіпертензивний ефект зниження САТ і ДАТ, зменшення показника дилатації і гіпертрофії міокарда ЛШ (КДО, КСО, КДР, КСР, ММЛШ, ІММЛШ, 2H/D) з відсутністю негативних і побічних явищ. Була відмічена метаболічна нейтральність цієї комбінації периндоприла та індапаміда з достовірним зниженням ЗХС, ХС-ЛПНЩ на фоні комбінації з симвастатином впродовж 4-6 тижнів з хорошим перенесенням хворими. Індапамід не робив істотного впливу на вміст глюкози натщесерце або при проведенні ТТГ і разом з цим сприяв нормалізації реакції інсуліну на навантаження глюкозою. Це, в цілому, свідчило про його позитивне застосування у хворих при порушенні вуглеводного обміну без ризику посилювання яких-небудь порушень. Також у дозі 2,5 мг індапамід і 4-8 мг периндоприла 1 раз на добу ефективно знижувалося САТ і ДАТ з поліпшенням морфофункціонального стану міокарда ЛШ. При цьому він не знижував толерантність до глюкози, а в комбінації з периндоприлом 4-8 мг 1 раз на добу зменшував сумарний ризик смерті від серцево-судинних ускладнень, розвитку ІМ і раптової зупинки серця. В 3-ій групі хворих така комбінація ліків показала високий антигіпертензивний ефект – зниження САТ і ДАТ. Показники морфофункціонального стану міокарда і гемодинаміки достовірно знижувалися до нормальних значень і збільшувалася ФВ. Достовірно знижувалися також УО, МО, 2H/D, ТМЗСЛШд зі зниженням інсуліну в крові натщесерце та експресії ФНП-( і ІЛ-1(. За даними 6-и хвилинного тесту ходьби відмічалося підвищення толерантності до фізичного навантаження (p<0,05). ВИСНОВКИ 1.ХСН у хворих на ІХС і ЦД з МС характеризувалася раннім розвитком ремоделювання міокарда ЛШ з формуванням концентричної і ексцентричної гіпертрофії серця і активацією прозапальної цитокінової ланки (ФНП-(, ІЛ-1(), які залежали від ступеню порушення вуглеводного обміну. 2.Особливостями розвитку структурно-функціональних змін міокарда ЛШ при ХСН у хворих на ІХС і ЦД з МС являється розвиток діастолічної дисфункції міокарда на етапі формування концентричної гіпертрофії міокарда з наступним приєднанням систолічної дисфункції при виникненні і прогресуванні ексцентричної гіпертрофії міокарда. 3.Хронічна серцева недостатність у хворих на ІХС і ЦД з МС супроводжувалась активацією прозапального ланцюга системи цитокінів з підвищенням плазмового рівня ФНП-(, ІЛ-1(. Активність прозапальних цитокінів відповідала тяжкості ФК ХСН, ступеню гіпертрофії міокарда, дилатації порожнин серця, порушенню вуглеводного обміну, інсулінорезистентності, дисліпідемії і ожирінню з досягненням максимуму при цукровому діабеті. 4.Гіперінсулінемія супроводжувалася важкими порушеннями систолічної дисфункції ЛШ на фоні його гіпертрофії і дилатації, обумовлюючи як тяжкість метаболічного синдрому, так і розвиток процесів ремоделювання міокарда, що призводило до прогресування ХСН. 5.Використання цілеспрямованого специфічного лікування основних складових метаболічного синдрому сприяло нормалізації вуглеводного і ліпідного обмінів і зниженню ступеню інсулінорезистентності з регресією ступеню порушеного ремоделювання міокарда ЛШ і зменшенню проявів ХСН. 6.Фармакотерапевтичні ефекти препаратів з різним механізмом дії на фоні базисної терапії у хворих ХСН з МС призводили до нормалізації структурно-функціонального стану міокарда ЛШ, показників систолічної функції (зменшуючи КДР, підвищуючи ФВ) і зменшення ступеню ремоделювання міокарда за рахунок зменшення ММЛШ і ТМЗСЛШ, що супроводжувалось нормалізацією АТ та покращенням клінічного стану хворих. 7.У хворих ХСН з МС застосування лізиноприла, пентоксифілліна, симвастатина, триметазидина або включення в терапію АРА П (ірбесартана) і моксонідина покращило функціональний стан міокарда і його ремоделювання, супроводжувалось зниженням активності цитокінів у крові і показників ліпідного і вуглеводного обмінів, а також поліпшенням клінічного самопочуття та зниженням ФК ХСН. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1.Рекомендовано для своєчасної оцінки гемодинаміки, стану і ремоделювання міокарда ЛШ і тяжкості перебігу ХСН незалежно від її причин у хворих з метаболічним синдромом доцільне визначення характеру гіпертрофії міокарда і стану систолічної і діастолічної функції. Додатковим критерієм оцінки тяжкості ХСН є визначення рівня ФНП-б і ІЛ-1(. 2.З метою оцінки течії та вибору диференційного підходу до лікування хворих ІХС і ЦД з ХСН і МС рекомендується проведення тесту толерантності до глюкози, визначення індексу маси тіла і показників співвідношення об'єму талії до об'єму стегон з визначенням типу ожиріння. 3.Лікування хворих ХСН на ІХС з МС і ЦД повинно бути направлено на головні прояви метаболічного синдрому, артеріальну гіпертензію, дисліпідемію і ожиріння, що приведе до відновлення структурно-функціонального стану міокарда та зменшення тяжкості перебігу ХСН і повинно включати імунометаболічні і нейромодулюючі нейтральні препарати: інгібітори АПФ (лізиноприл), статини (симвастатин), метаболічні засоби (триметазидин) і засоби антицитокінової активації (пентоксифіллін ретард - вазоніт). 4.При хронічній серцевій недостатності з метаболічним синдромом за наявності інсулінонезалежного цукрового діабету доцільна комбінована терапія на фоні базисної терапії з використовуванням антагоніста рецептора ангіотензину II - ірбесартана, або агоніста імідазолінових рецепторів моксонідина для більш швидкого відновлення структурно-функціональних можливостей міокарда ЛШ. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1.Кравчун П.Г., Шушляпін О.І., Салех С.Х.Нажар, Харпріт Сінгх Хіра. Атеросклероз: Навч. посібн. для студентів та лікарів-практиків. – Харків: ППВ “Нове слово”. – 2005. – 284 с. Автор приймав участь в статистичній обробці результатів дослідження, в підготовці посібника до друку. 2.Харприт Сингх Хира, Шелест А.Н.. Гемодинамические и цитокиновые факторы хронической сердечной недостаточности у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. //Врачебная практика. – 2007. - № 4. – С. 46-51. Автор здійснював набір клінічного матеріалу, проводив статистичну обробку даних, підготував статтю до друку. 3.Харприт Сингх Хира. Постинфарктная сердечная недостаточность у больных с компонентами метаболического синдрома Х: роль иммуновоспалительной активации. //Медицина сьогодні і завтра. – 2006. - №1. – С.35-39. 4.Харприт Сингх Хира, Шелест А.Н., Салех С.Х. Нажар, Никитина И.В. Актуальные проблемы взаимосвязи метаболического синдрома Х с развитием сердечной недостаточности. //Український медичний альманах. – 2005. - №5. – С.157-162. Автор приймав участь у підборі та аналізі клінічного матеріалу, проводив статистичну обробку отриманих результатів. 5.Харприт Сингх Хира, Салех С.Х. Нажар, А.Н. Шелест. Гиперлипидемия и инсулинорезистентность при хронической сердечной недостаточности у больных с метаболическим синдромом Х и их терапевтическая коррекция. // Медицина сьогодні і завтра. – 2005. - №3. – С.42. Автором здійснено набір клінічного матеріалу, узагальнення отриманих результатів. 6.Шелест О.М., Салех С.Х. Нажар, Харпріт Сінгх Хіра, Кудрик С.О. Діагностика і патогенетична імунометаболічна терапія у хворих на хронічну серцеву недостатність з метаболічним синдромом Х. //Український медичний альманах. – 2005. - №6. – С.94-97. Автор забезпечив обстеження хворих, проводив статистичну обробку отриманих результатів. 7.Кравчун П.Г., Лапшина Л.А., Харприт Сингх Хира, Салех С.Х. Нажар, Шелест А.Н., Шевченко О.С. Диагностическая концепция и клиническое значение метаболического синдрома Х при хронической сердечной недостаточности. // Кровообіг та гемостаз. - 2005, № 3-4. - С. 104-109. Автором проаналізовані результати дослідження. 8.Кравчун П.Г., Харприт Сингх Хира, Лапшина Л.А., Салех С.Х.Нажар, Шелест А.Н., Шевченко О.С., Шкапо В.Л. Современные подходы к лечению больных с метаболическим синдромом Х при ХСН. //Український медичний альманах. - 2005. -Т.8. - №4. С.77-82. Автор здійснив набір клінічного матеріалу, готував статтю до друку. 9.Шелест А.Н. Харприт Сингх Хира, Салех С.Х. Нажар. Патогенетические особенности ХСН у больных с метаболическим синдромом Х: аспекты лечения. //Врачебная практика. - 2005 - №4. – С.19-25. Автор приймав участь у клінічному обстеженні хворих і проведенні лабораторних досліджень. 10.Харприт Сингх Хира, Салех С.Х. Нажар, Шушляпин О.И., Шелест А.Н., Мищенко Л.Л. Клинико-гемодинамические показатели цитокинов при сердечной недостаточности у больных с метаболическим синдромом Х. //Клиническая информатика и телемедицина. – 2005. - №1. – С.140. Автор забезпечував обстеження хворих, проводив аналіз клінічного матеріалу. 11.Харприт Сингх Хира, Салех С.Х. Нажар, Прохоров А.В., Шелест А.Н., Шушляпин О.И., Кононенко Л.Г., Золотайкина В.И. Роль нарушений липидного обмена и плазматическая активность ФНО-альфа у больных сердечной недостаточностью с метаболическим синдромом Х в динамике терапии. //Клиническая информатика и телемедицина. – 2005. - №1. – С.141. Автор приймав участь у проведенні лабораторних досліджень, підготовці статті до друку. 12.Деклараційний патент України № 9651. Спосіб оцінки ефективності корекції постінфарктного ремоделювання міокарда. Автори Салех С.Х. Наджар, Глєбова О.В., Прохоров О.В.. Харпріт Сінгх Хіра. Заявлено 14.02. 2005. Опубл. 17. 10. 2005. Бюл. № 10. 2005 р. Автор забезпечував обстеження хворих, працював з патентами. 13.Деклараційний патент України № 10523/1. Спосіб лікування хворих на хронічну серцеву недостатність з метаболічним синдромом Х. Автори Кравчун П.Г., Харпріт Сінгх Хіра, Лапшина Л.А., Салех С.Х. Нажар, Шелест О.М., Шушляпін О.І. Заявлено 07.12. 2005, Заявка U 2005 11645 Затверджений 30.03. 2006. МПК (2006) А 61 К 31/00. Автор проводив статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, працював з патентами. 14.Харприт Сингх Хира, Салех С.Х. Нажар. Особенности хронической сердечной недостаточности у больных, страдающих метаболическим синдромом Х. //Від фундаментальних досліджень до медичної практики: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції молодих вчених і спеціалістів. – Харків. - 2005. - С. 172. Автор проводив клінічне обстеження, статистичну обробку даних. 15.Салех С.Х. Нажар, Харпріт Сінгх Хіра. Прозапальні цитокіни у хворих на хронічну серцеву недостатність з підвищеною масою тіла та перенесеним інфарктом міокарду. //Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики”, присвяченої пам’яті акад. Л.Т.Малої: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції (з міжнародною участю). – Харків, 2006. – С. 101. Автор забезпечував обстеження хворих, проводив аналіз отриманих результатів. 16.Салех С. Х. Нажар, Ломакина О.В.. Шелест А.Н., Харприт Сингх Хира, Рындина Н.Г. Особенности сердечной недостаточности: наличие гипертонической болезни, инсулинорезистентности и ожирения. //Щорічні читання: терапевтична клініка від науки до практичної охорони здоров’я”, присвяченої пам’яті акад. Л.Т.Малої: Матеріали науково-практичної конференції. – Харків. - 2006. – С. 136. Автор приймав участь в проведенні лабораторних досліджень і статистичної обробки даних. 17.Салех С.Х. Нажар, Харприт Сингх Хира. Роль ФНО-( у больных ХСН с метаболическим синдромом Х: возможность терапевтической коррекции. // Актуальні проблеми геронтології та геріатрії, присвячена пам’яті акад. В.В. Фролькіса: Наукова конференція молодих вчених з міжнародною участю. – Київ. - 2006. – С.171. Автор проводив клінічне обстеження хворих і узагальнення отриманих результатів. 18.Харприт Сингх Хира. Роль цитокинов у больных с сердечной недостаточностью с метаболическим синдромом Х в динамике комплексной патогенетической терапии. //Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб, присвяченої пам’яті акад. Л.Т. Малої: Матеріали науково-практичної конференції. – Харків. - 2005. – С.237. 19.Кравчун П.Г., Харприт Сингх Хира, Лапшина Л.А., Салех С.Х. Нажар, Шелест А.Н. Подход к лечению больных хронической сердечной недостаточностью с метаболическим синдромом Х. //Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики: Матеріали науково-практичної конференції. – Харків, 20 жовтня 2005 р. - С.85. Автор забезпечував клінічне обстеження хворих і статистичну обробку результатів досліджень. 20.Харприт Сингх Хира, Салех С.Х. Нажар. Цитокиновая активация у больных с постинфарктной сердечной недостаточностью с метаболическим синдромом Х. //Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики: Матеріали науково-практичної конференції. – Харків. - 2005. - С.159. Автор здійснював набір клінічного матеріалу, проводив узагальнення отриманих результатів. 21.Шелест А.Н., Харприт Сингх Хира, Шушляпин О.И., Салех С.Х. Нажар. Метаболический синдром Х у больных ИБС: нарушение тромбогенеза и факторов гемостаза. //Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики: Матеріали науково-практичної конференції.– Харків. - 2005. - С.168. Автор приймав участь в проведенні лабораторних досліджень і написанні висновків роботи. 22.Ломакина О.В., Салех С.Х. Нажар, Борзова Е.Ю., Шелест А.Н., Харприт Сингх Х., Шушляпин О.И. Нейроиммуноэндокринные особенности хронической сердечной недостаточности у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом. //Актуальні проблеми внутрішньої медицини: Тези доповідей науково-практичної конференції. – Харків. – 2006. - С.38. Автором проведено клінічне обстеження хворих, написання тезисів роботи. 23.Салех С.Х. Нажар, Ломакина О.В., Шелест А.Н., Харприт Сингх Хира. Особенности терапии хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа. //Актуальні проблеми внутрішньої медицини: Тези доповідей науково-практичної конференції. – Харків. - 2006. - С.43. Автором проаналізовані результати дослідження. 24.Кравчун П.Г., Шелест А.Н., Харприт Сингх Хира. Влияние инсулинорезистентности на другие компоненты метаболического синдрома у больных хронической сердечной недостаточностью. //Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю. – Харків. – 2006. – С.38. Автор проводив клінічне обстеження хворих і приймав участь в написанні тезисів роботи. 25.Харприт С.Хира. Факторы сердечно-сосудистого риска у больных хронической сердечной недостаточностью с метаболическим синдромом. //Медицина третього тисячоліття: Зб.тез.міжвузівської конференції молодих вчених. – Харків. – 16-17.01.2007. – С.61. АНОТАЦІЯ Харпріт Сінгх Хіра. Гемодинамічні та іммунозапальні механізми хронічної серцевої недостатності з метаболічним синдромом у хворих на ішемічну хворобу серця і інсулінонезалежний цукровий діабет та їх терапевтична корекція – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Харківський державний медичний університет, Харків, 2007. Дисертація присвячена вивченню методів діагностики, розробці нових диференційних підходів до лікування хворих ІХС і ЦД з ХСН і МС. Встановлено, що у таких хворих відбувається розвиток ремоделювання ЛШ, гіперінсулінемії, артеріальної гіпертензії та ожиріння. Надмірний цитокіногенез відбувався в міру прогресування ХСН як у хворих з ЦД і ХСН з МС, так і хворих з ІХС. У хворих ІХС з ХСН і МС виявлено 2 типи геометрії міокарду ЛШ: ексцентрична гіпертрофія (64,5%) частіше зустрічалася при Ш ФК ХСН і концентрична гіпертрофія (35,5%) – при II ФК ХСН і у жінок (83%), у чоловіків – тільки в 20 %, і цей тип геометрії частіше виявлявся з віком. У них виявлена гіпертрофія та дилатація з систолічною дисфункцією міокарда ЛШ (ФВ<45%) з надмірним збільшенням рівня прозапальних цитокінів у порівнянні з хворими зі збереженою функцією ЛШ (ФВ>45%) і менш вираженою його гіпертрофією і дилатацією.
Виявлено збільшення прозапальних цитокінів (ФНП-( і ІЛ-1() у міру
збільшення ступеня ожиріння і взаємозв’язок цих показників з високим
АТ, збільшенням маси міокарда ЛШ, порушеннями вуглеводного та ліпідного
обмінів, що підтверджує зниження чутливості тканин до інсуліну як у
хворих на ЦД з ХСН і МС, так і хворих з ІХС. Гіперінсулінемія впливала
на структурно-функціональний стан міокарда і розвиток дисфункції систоли
ЛШ, на підвищення рівня АТ, формування гіпертрофії та дилатації. При
ХСН II і III ФК у хворих з ЦД і ХСН і МС виявлено більш істотне
збільшення порожнини і маси міокарда ЛШ, зменшення товщини його стінки з
систолічною дисфункцією ЛШ. При цьому сприятливі зміни
кардіогемодинаміки, нормалізація цитокіногенезу, вуглеводного і
ліпідного обмінів відбувалися при застосуванні комбінованої терапії
інгібіторами АПФ, пентоксифілліном ретардом, симвастатином,
триметазидином на фоні базисної терапії ХСН. Отримані результати
свідчать про відновлення гемодинамічного ремоделювання міокарда ЛШ
внаслідок ефективної терапії, що призводило до підвищення толерантності
до фізичних навантажень із поліпшенням перебігу ХСН.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, хронічна серцева
недостатність, цитокіни, метаболічний синдром, інсулінонезалежний
цукровий діабет.

АННОТАЦИЯ

Харприт Сингх Хира. Гемодинамические и иммуновоспалительные
механизмы хронической сердечной недостаточности с метаболическим
синдромом у больных ишемической болезнью сердца и инсулинонезависимым
сахарным диабетом и их терапевтическая коррекция – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских
наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. – Харьковский
государственный медицинский университет, Харьков, 2005.

Диссертация посвящена изучению методов диагностики и повышению
эффективности лечения и новых дифференцированных подходов к лечению
больных ХСН, обусловленной ишемической болезнью сердца и сахарным
диабетом с метаболическим синдромом. Обследовано 108 больных ИБС и СД с
ХСН и МС, сопоставленные показатели систолической функции левого
желудочка. Увеличение показателей центральной внутрисердечной
гемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью с
метаболическим синдромом (где отмечают высокое АД и ожирение)
свидетельствовало о том, что признаки дисфункции (с увеличением
конечнодиастолического и конечносистолического объёмов левого желудочка,
ММЛЖ, ИММЛЖ, 2 H/D, снижение фракции выброса) тесно взаимосвязаны с
поражением миокарда левого желудочка с нарастанием гипертрофии и
дилатации полости сердца и ведут к ремоделированию левого желудочка.

Гиперинсулинемия сопровождалась тяжёлыми нарушениями
систолической дисфункции левого желудочка на фоне его гипертрофии и
дилатации, обуславливая как тяжесть метаболического синдрома, так и
развитие процессов ремоделирования миокарда, что приводило к
прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Представленные данные указывают на прямую корреляцию уровня
цитокинов — ФНО-б и ИЛ-1в с КДО, КСО, ММЛЖ и ИММЛЖ, демонстрируют роль
активации цитокинов при ХСН с метаболическим синдромом в ремоделировании
миокарда, а также более выраженную их активацию при сахарном диабете с
сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом, что вызывает
дальнейшее развитие ремоделирования левого желудочка и прогрессирование
хронической сердечной недостаточности. Были отмечены более выраженные
процессы нарушения геометрии левого желудочка и увеличение его массы и
индекса, а также активация ФНО-б и ИЛ-1в, наблюдалась в более старшей
возрастной группе (70 и больше лет), а также у мужчин в сравнении с
женщинами.

На основании оценки показателей иммуновоспалительных механизмов и
компонентов метаболического синдрома и изучения клинико-патогенетических
аспектов, использовалась комбинация ингибиторов АПФ, статинов,
триметазидина и ретардного пентоксифиллина в терапии как
нейромодулирующей и липидснижающей, иммунопротивовоспалительной и
метаболической эффективности для замедления темпов гипертрофии и
дилатации миокарда с улучшением структурно-функциональной функции левого
желудочка.

Включение в терапию больных ХСН с метаболическим синдромом
антагонистов рецепторов ангиотензина П – ирбесартана или агониста
имидазолиновых рецепторов — моксонидина улучшало функциональное
состояние и ремоделирование миокарда, сопровождалось снижением
активности цитокинов, улучшением показателей липидного и углеводного
обменов, а также клинического самочувствия и снижением функционального
класса хронической сердечной недостаточности.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, метаболический
синдром, хроническая сердечная недостаточность, инсулинонезависимый
сахарный диабет, цитокины.

ANNOTATION

Harpreet Singh Heera. “Hemodynamycal and immunoinflamatory
mechanisms of heart failure with metabolic syndrome at patients with
ischemic heart disease and insulinresistance diabetes mellitus and their
therapeutic corrections” – The Manuscript.

The dissertation for the candidate of medical sciences degree in
specialty 14.01.02 –internal diseases — Kharkov State Medical
University, Kharkov, Ukraine, 2007. Dissertation is devoted to the study
of methods of diagnostics, increase of efficiency treatment of patients
with heart failure, and diabetes mellitus with a metabolic syndrome. 108
patients were examined. Findings that shown the negative role of
activation of cytokines for myocardial remodeling, at patients heart
failure with metabolic syndrome, and diabetes mellitus with heart
failure. On the basis of estimation indexes of immunoinflamatory
mechanisms and components of metabolic syndrome the variants of therapy
of ACE inhibitors, statins, trymetazydine and pentoxyphyllyne-retard of
the patients were developed.

Key words: ischemic heart disease, metabolic syndrome, chronic
heart failure, diabetes mellitus, cytokines.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ – артеріальна гіпертензія

АРА-II – антагоністи рецепторів до ангіотензину II

ГБ – гіпертонічна хвороба

ГМЛШ – гіпертрофія міокарда лівого шлуночка

ДАТ – діастолічий артеріальний тиск

ЕКГ – електрокардіографія

ЕхоКГ – ехокардіографія

ЗХС – загальний холестерин

ІАПФ – інгібітор ангіотензинперетворюючого фермента

ІЛ — інтерлейкін

ІММЛШ – індекс маси міокарда лівого шлуночка

ІМТ – індекс маси тіла

ІНЦД – інсулінонезалежний цукровий діабет

ІР – інсулінорезистентність

ІРІ-0 – імунореактивний інсулін натщесерце

ІРІ-1 – імунореактивний інсулін через 1 годину після навантаження

ІРІ-2 – імунореактивний інсулін через 2 години після навантаження

ІРІ-S – загальна площина під інсуліновою кривою

ІХС – ішемічна хвороба серця

КДО – кінцевий діастолічний об’єм

КДР – кінцевий діастолічний розмір

КСО – кінцевий систолічний об’єм

КСР – кінцевий систолічний розмір

ММЛШ – маса міокарда лівого шлуночка

ОС – окружність стегон

ОТ – окружність талії

ПСН – постінфарктна серцева недостатність

САТ – систолічний артеріальний тиск

СН – серцева недостатність

ТГ – тригліцериды

ТСМЛШ (2 H/D) – товщина стінки міокарда лівого шлуночка

ТСМШПд – товщина стінки міжшлуночкової перетенки в діастолу

ТМЗСЛШд – товщина міокарда задньої стінки лівого шлуночка в діастолу

ТТГ – тест толерантності до глюкози

УО – ударний об’єм

ФВ – фракція виштовху

ФК – функціональний клас

ФНП-( — фактор некрозу пухлин — (

ХОС – хвилинний об’єм серця

ХС-ЛПВЩ – холестерин ліпопротеїдів високої щільності

ХС-ЛПНЩ – холестерин ліпопротеїдів низької щільності

ХС-ЛПДНЩ – холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності

ЦД – цукровий діабет

Підписано до друку 10.10.2007р. Здано в набір 15.10.2007р.

Формат 60х84/16. Об’єм 1,5 ум. друк.арк.

Тираж 100 прим.

________________________________________________________________

Надруковано в Центрі оперативної поліграфії ФО-П Корецька Л.О.

Св-во про держреєстрацію №218129 серія ВО2 від 06.12.2001р.

м.Харків, вул. Пушкінська,63

PAGE 22

PAGE 23

Похожие записи