.

Гемодинамічні та імунозапальні механізми (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3501
Скачать документ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Хіра Харпріт Сінгх

УДК: 616.127-005.4+616.379]-008.64-036.12:612.017.1

Гемодинамічні та імунозапальні механізми

хронічної серцевої недостатності з метаболічним синдромом у хворих на
ішемічну хворобу серця і інсулінонезалежний цукровий діабет та їх
терапевтична корекція

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ
України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Олексій Миколайович Шелест

Харківський державний медичний
університет

МОЗ України, професор кафедри
госпітальної

терапії, клінічної імунології та
алергології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Опарін Анатолій Георгієвич

Харківська державна медична академія післядипломної

освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії та

клінічної фармакології;

доктор медичних наук, професор

Топчій Іван Іванович

ДУ “Інститут терапії ім.Л.Т.Малої” АМН України,

завідувач відділом нефрології.

Захист відбудеться “28” грудня 2007 р. о 12 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному

медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного

медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4)

Автореферат розісланий “23” листопада 2007 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент Фролова Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Метаболічний синдром (МС) – комплекс
клінічних, метаболічних та гормональних порушень, в основі яких лежить
інсулінорезистентність і компенсаторна гіперінсулінемія, і які є
чинниками ризику розвитку серцево-судинних захворювань, у тому числі і
хронічної серцевої недостатності (В.М.Коваленко і співавт., 2006;
М.Н.Мамедов, 2005; Е.И.Соколов, 2005). В індустріально розвинутих
країнах серед населення старше 30 років МС складає 10 – 20%. Частіше
зустрічається у чоловіків, у жінок його частота зростає в період
менопаузи (И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, 2004;Y.B.Tanker et al., 2005).

Хронічна серцева недостатність є результатом багатьох
серцево-судинних захворювань як запальної, так і не запальної природи і
розглядається як синдром, що розвивається внаслідок патологічних змін в
серці: порушень нейроендокринної регуляції, які призводять до збільшення
витрати міокардом енергії та підвищення потреби його в кисні, що веде до
розвитку ремоделювання лівого шлуночка (Л.Г.Воронков і співавт., 2007;
В.В.Калюжин и соавт., 2006).

До поточного часу немає єдиної думки про першопричину
метаболічних порушень у патогенезі метаболічного синдрому (МС). Існує
зв’язок між ожирінням та інсулінорезистентністю, високим артеріальним
тиском (АТ) і дисліпідемією, що поєднуються у сполучення, які R. De
Fronzo (2001) назвав “складною метаболічною сіткою або павутиною”.
Деякі автори вважають, що саме такий патофізіологічний феномен як
інсулінорезистентність є симптомом, який об’єднує усі чинники МС; на
думку інших авторів абдомінальне ожиріння може виступати у ролі чинника,
що ініціює прояв компонентів (С.М. Геник і співавт., 2007).

Ожиріння приводить до збільшення серцевого викиду за рахунок
збільшення ударного об’єму з формуванням ексцентричної гіпертрофії та
порушенням функції діастоли (Е.И.Соколов, А.Л.Писаревская, 2007;
Т.Ю.Демидова и соавт., 2006; C.Shibao et al., 2007). Якщо гіпертрофія не
встигає за дилатацією, розвивається дисфункція систоли, яка може
привести до “кардіоміопатії ожиріння” і розвитку ХСН. Проте, при
високому АТ, який приводить до перевантаження лівого шлуночка,
розвивається концентрична гіпертрофія шлуночка. Наявність водночас
ожиріння і артеріальної гіпертензії має більший вплив на структуру і
функцію лівого шлуночка (ЛШ), ніж кожне порушення окремо (Г.Д.Радченко,
Ю.М.Сіренко, 2007; Г.В.Дзяк, А.В.Мелещик, 2006). При всіх станах, що
входять у МС, можливі зміни з боку серцево-судинної системи: збільшення
розмірів серця, дилатація його камер, гіпертрофія міокарда і зниження
фракції викиду лівого шлуночка (N.Sattar, 2005).

В останній час ХСН розглядається як складне системне запальне
захворювання (Озова Е.И и соавт., 2007; С.В.Федоров, 2007; Н.Swedberg,
А.Klapholz, 2001). У патогенетичній моделі ХСН центр тяжкості
перемістився з гемодинамічної концепції її розвитку на нейрогуморальну,
в основі якої лежить уявлення про розвиток ремоделювання і дисфункції
лівого шлуночка серця внаслідок гіперекспресії нейрогормонів і
цитокінів. Прозапальні цитокіни здатні змінити структуру серця через ряд
механізмів, головним результатом чого є дисфункція лівого шлуночка серця
і його ремоделювання, тому підвищена продукція цитокінів поряд з
продукцією нейрогормонів є одним з можливих біохімічних механізмів,
відповідальних за розвиток ХСН у хворих на ІХС і цукровий діабет 2-го
типу.

Окремі автори приводять дані про можливість залучення цитокінів в
розвиток метаболічного синдрому (В.Г.Серкова, О.В.Майка, 2006;
C.M.Larsen et al., 2007). Motz W. (1997) встановлено, що ФНП-( пригнічує
сигнальні шляхи інсуліну в гладеньком’язових клітинах і сприяє розвитку
інсулінорезистентності. Деякі дослідники розглядають ФНП-( як медіатор
інсулінорезистентності при ожирінні (C.М.Коваль, І.О.Снігурська, 2007;
Бутрова С.А., 2001): продукція ФНП-(, найбільш виражена в адипоцитах
вісцеральної жирової тканини, водночас цей цитокін здатний знижувати
активність тирозинкінази інсулінового рецептора і гальмувати експресію
внутріклітинних переносників глюкози ГЛЮТ-4 у м’язовій і жировій
тканинах. ФНП-( може діяти в синергізмі з іншими цитокінами, які
секретуються адипоцитами, такими як ІЛ-1в і ІЛ-6.

Автори припускають зв’язок між інсулінорезистентністю і розвитком
АГ, причому наявність її в 3 – 4 рази підвищує ризик розвитку симптомів
ХСН від гіперфункції серця до його гіпертрофії, і далі, до декомпенсації
(G.Parodi et al., 2006). Проте, незважаючи на інтерес дослідників до
структурно-функціонального стану ЛШ у хворих з компонентами МС і його
ролі у формуванні ХСН, стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих з
МС практично не вивчений. Таким чином, МС розглядається як порушення
обміну речовин і як найважливіший чинник ризику ХСН і відноситься до
найактуальніших питань сучасної медицини, що, в першу чергу, обумовлене
широким його розповсюдженням. Застосування при цій патології інгібіторів
АПФ або антагоністів рецептора ангіотензина II, селективних агоністів
імідазолінових рецепторів, статинів, триметазидинів і ретардного
пентоксифілліну (вазоніт) на фоні базисної терапії ХСН має
антицитокіновий, нейромодулюючий, протизапальний і ліпідознижуючий вплив
(Е.Н.Амосова и соавт., 2007; Е.И.Митченко, 2007; Л.В.Недосугова и
соавт., 2007; K.Heusser et al., 2006). Даних по вивченню взаємозв’язку
компонентів МС з імунозапальними процесами у хворих ХСН в літературі не
було знайдено. Оцінка впливу різних схем на імунозапальні і метаболічні
порушення дозволить визначити прогностичні маркери ефективності терапії
і запропонувати нові диференційні підходи до лікування хворих ХСН з МС у
хворих на ІХС і ІНЦД.

Таким чином, стає актуальним вивчення прозапальних цитокінів і
кардіогемодинаміки на фоні обмінних порушень при МС у хворих ХСН, і
можливості терапевтичної корекції шляхом застосування інгібіторів АПФ,
статинів, пентоксифілліну, триметазидіну і інших комбінацій препаратів у
диференційному підході до комбінованої терапії, яка діє на найзначущі
патологічні чинники ремоделювання міокарда ЛШ: стан цитокіноутворення,
взаємозв’язок ліпідного, вуглеводного обмінів і, в результаті, поліпшує
морфофункціональний стан міокарда ЛШ, перебіг і прогноз ХСН.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Представлена дисертаційна робота виконана на базі спеціалізованого
інфарктного і кардіологічного відділень міської клінічної лікарні №27 м.
Харкова в рамках напряму теми науково-дослідної роботи Харківського
державного медичного університету: “Роль клітинних, імунозапальних і
нейрогуморальних механізмів хронічної серцевої недостатності в
реалізації ефектів нейромодулюючої терапії” (державний реєстраційний
номер 0105U002753) на кафедрі госпітальної терапії по проблемі
“Патологія серцево-судинної системи”. Автор проводив дослідження
імунозапальних цитокінів, кардіогемодинаміки, ліпідного і вуглеводного
обмінів при метаболічному синдромі у хворих на ІХС і ІНЦД з ХСН і МС.

Мета і задачі дослідження: поліпшення діагностики і лікування
хворих ІХС і ЦД з ХСН і проявами метаболічного синдрому на основі
вивчення стану структурно-функціональних змін міокарда ЛШ і
внутрішньосерцевої гемодинаміки, прозапальних цитокінів (ФНП-( і ІЛ-1(),
порушень ліпідного і вуглеводного (ІРІ) обмінів в прогресуванні ХСН з МС
і їх зміни під впливом комбінованої терапії з різним механізмом дії.

Для досягнення даної мети поставлені наступні задачі:

1.Оцінити клінічну симптоматику в зіставленні з
морфофункціональним станом ЛШ серця і параметрами внутрішньосерцевої
гемодинаміки у хворих ІХС і ЦД з хронічною серцевою недостатністю і
метаболічним синдромом.

2.Вивчити характер імунозапальних процесів по рівню прозапальних
цитокінів і визначити їх можливу роль в розвитку метаболічного синдрому
у хворих на хронічну серцеву недостатність при ІХС і цукровому діабеті.

3.Дослідити зв’язок між станом внутрішньосерцевої гемодинаміки,
структурно-функціональними змінами ЛШ та цитокіновою ланкою імунної
системи із складовими МС: інсулінорезістентністю, АГ, ожирінням,
дисліпідеміями і особливостями перебігу ХСН.

4.Уточнити вплив комплексної терапії препаратами з різними
механізмами дії на динаміку гемодинамічних, гуморальних, імунозапальних
і метаболічних показників при хронічній серцевій недостатності,
обумовленої ІХС і ЦД.

5.Розробити критерії ефективності диференційної терапії ХСН з МС
при різних клінічних проявах метаболічних розладів, дисфункціях сістоли
і діастоли, показниках імунозапальної активності і ремоделюванні
міокарда.

Об’єкт дослідження: хронічна серцева недостатність з метаболічним
синдромом, обумовлена ішемічною хворобою серця та інсулінонезалежним
цукровим діабетом. Контрольна група – 20 практично здорових осіб.

Предмет дослідження: структурно-морфологічний стан міокарда
лівого шлуночка, показники прозапальних цитокінів (ФНП-(, ІЛ-1(), стан
ліпідів крові, вуглеводного обміну (ІРІ), антропометричні дані у хворих
на ішемічну хворобу серця і інсулінонезалежний цукровий діабет з
хронічною серцевою недостатністю і метаболічним синдромом в динаміці
терапії ІАПФ, АРА II, статинами, триметазидином і
пентоксифіллін-ретардом.

Методи дослідження: загально-клінічні, інструментальні,
лабораторні і статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Наявність метаболічного
синдрому і інсулінонезалежного цукрового діабету у хворих на ІХС,
ускладненою ХСН, супроводжується ремоделюванням міокарда ЛШ у вигляді
розвитку концентричної і ексцентричної гіпертрофії міокарда, дилатації
порожнин серця і ранньої появи діастолічної та систолічної дисфункції
міокарда.

Вперше встановлено, що поява концентричної гіпертрофії міокарда
ЛШ у хворих з МС приводить до розвитку початкових стадій ХСН,
обумовленою діастолічною дисфункцією міокарда ЛШ. Розвиток ексцентричної
гіпертрофії міокарда у хворих ХСН з МС характеризувався появою
систолічної дисфункції з наявністю прямої кореляції з ІММЛШ.

Доведено, що у хворих ХСН на фоні МС відбувається підвищення
активності прозапальних цитокінів відповідно тяжкості ФК ХСН і особливо
при поєднанні з цукровим діабетом порівняно з ХСН без МС. При цьому
показано, що у хворих з абдомінальним ожирінням II і III ступеня
порушення ліпідного обміну були більш вираженими, порівняно з хворими з
порушеним тестом толерантності до глюкози.

Визначено, що морфофункціональні зміни міокарда лівого шлуночка у
хворих ХСН з МС відповідають тяжкості ФК ХСН і більш суттєво змінені в
міру її прогресування. Встановлено наявність прямої залежності
структурно-функціональних показників міокарда ЛШ у хворих ХСН з МС, які
помітно відрізнялися від таких у хворих з ХСН без МС і від ступеня
порушень ліпідного і вуглеводного обмінів.

Вперше виявлена ступінь комплексного впливу компонентів
імунозапальної реакції, гиперінсулінемії, наявності ожиріння,
артеріальної гіпертензії і дисліпідемії на характер ремоделювання
міокарда ЛШ у хворих на ІХС і ЦД з ХСН і МС.

Показано, що фармакотерапевтичні ефекти препаратів з різним механізмом
дії на фоні базисної терапії у хворих ХСН з МС приводять до покращення
структурно-функціонального стану міокарда лівого шлуночка, показників
систолічної функції і перекладу процесів ремоделювання міокарда ЛШ в
більш оптимальний характер, зменшуючи ММЛШ, ТМЗСЛШ на фоні нормалізації
АТ і покращення клінічного стану хворих.

Доведена ефективність застосування у хворих ХСН з МС ІАПФ
(лізиноприла), пентоксифілліна, симвастатина, триметазидіна або з
включенням в терапію АРА II (ірбесартана) або моксонідина на
функціональний стан міокарда, активність цитокінової ланки запалення і
показників ліпідного і вуглеводного обмінів, що проявляється поліпшенням
клінічного самопочуття і зниженням ФК ХСН.

Практична значимість роботи. Для адекватної оцінки тяжкості і
клінічного перебігу захворювання у хворих ІХС і ЦД з ХСН і метаболічним
синдромом доцільне визначення чинників прозапальної активності (ФНП-(,
ІЛ-1() і особливостей ремоделювання міокарда ЛШ.

Рівень прозапальних цитокінів у співставленні з показниками маси
і структурно-функціонального стану міокарда лівого шлуночка дозволить
підвищити якість діагностики і може бути використано як додатковий
критерій оцінки тяжкості ФК ХСН з МС.

Наявність метаболічного синдрому при інсулінорезистентності на
фоні артеріальної гіпертензії і абдомінального ожиріння погіршує перебіг
захворювання, сприяючи розвитку гіпертрофії і дилатації міокарда ЛШ і
обґрунтовує необхідність проведення орального тесту толерантності до
глюкози, індексу маси тіла і показників абдомінального ожиріння.

Комбінована патогенетично обгрунтована терапія, з урахуванням
метаболічних порушень буде сприяти зниженню активності індукторів
ремоделювання міокарда і поліпшенню функції систоли міокарда із
зменшенням розмірів і об’єму серця.

Результати проведеного дослідження впроваджені у практику
лікування в клінічних лікарнях №20, №27, №28 м.Харкова, Інституту
Терапії ім. Л.Т.Малої АМН України та Балаклеївської ЦРЛ Харківської
області.

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом самостійно розроблена
програма і методологія дослідження гуморальних, гемодинамічних,
метаболічних показників з метою визначення ефективності терапії.
Самостійно виконаний весь клінічний етап обстеження (108 хворих), який
включав підбір тематичних хворих і осіб контрольної групи, огляд,
фізикальне обстеження в рамках теми дисертації і їх терапевтичну
корекцію, розроблені карти обстеження хворих, вів первинну документацію.
Контроль за ефективністю лікування здійснювався з особистою участю
автора. Особисто визначалося динамічне спостереження за станом здоров’я
обстежуваних, виконувалася методика ЕКГ, ЕхоКГ, антропометричні
дослідження шляхом розрахунку і вимірювання зростання (см), ваги (кг),
кола талії і стегон. Автор самостійно здійснював оральний тест
толерантності до глюкози, брав участь в спеціальному обстеженні хворих з
проведенням імуноферментного аналізу. Самостійно проводив аналіз
результатів лабораторних, біохімічних і інструментальних даних за
допомогою комп’ютерних програм, готував наукові результати і оформляв
матеріали до публікацій. З 25 друкарських опублікованих робіт, виконаних
за темою дисертації, 3 виконано самостійно, 2 патенти, 1 навчальний
посібник “Атеросклероз” (2005), проведений пошук літературних джерел,
обробка і аналіз одержаних результатів і літературне оформлення роботи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлялися і
обговорювалися на науково-практичній конференції для молодих вчених і
фахівців “Атеросклероз і атеротромбоз” в Інституті терапії ім.
Л.Т.Малої АМН України,

22 вересня 2005 р., м. Харків; на науково-практичній конференції
“Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики”, яка
відбулася в Інституті Терапії ім. Л.Т.Малої АМН України, 20-21 жовтня
2005 р., м. Харків; на науковій сесії Харківського державного медичного
університету, присвяченій 201 річниці його заснування і міжвузівської
конференції молодих вчених “Медицина третього тисячоліття”, 18 січня
2006 р., м. Харків; на науково-практичній конференції, присвяченій
пам’яті акад. Л.Т.Малої, 13 січня 2006 р., 27 міська клінічна лікарня м.
Харків; на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми
внутрішньої медицини”, 11 травня 2006 р., м. Харків; на Всеукраїнській
науково-практичній конференції молодих вчених і фахівців “Від
фундаментальних досліджень до медичної практики”, 16 листопаду 2005 р.,
м. Харків; на науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю
“Актуальні проблеми геронтології і геріатрії”, присвяченої пам’яті акад.
Фролькіса В.В., 27 січня 2006 р., м. Київ; на науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Метаболічний синдром в практиці
кардіолога”, 15 листопада 2006 р., м. Харків; на конференції молодих
вчених “Медицина третього тисячоліття”, присвяченої 202-річчю
ХДМУ, 16-

17.01.2007 р., м. Харків.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 25 наукових
робіт, з них 8 статей (1 – самостійна) в фахових виданнях,
рекомендованих ВАК України, 2 декларативні патенти, 1 навчальний
посібник у співавторстві з грифом МОЗ України та 12 тез в матеріалах
наукових конгресів, пленумів і конференцій.

Структура і об’єм дисертації. Текст дисертації викладений на 237
сторінках машинописного тексту, ілюстрованих 43 таблицями і 26 малюнками
і включає вступ, огляд літератури (2 підрозділи), власні спостереження
(6 підрозділів), висновки, практичні рекомендації, список літератури, що
містить 309 літературних джерел, з них – 161 – кирилицею і 148 –
латиницею на 31 сторінці.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 108 хворих ІХС і ЦД з
ХСН і МС, які знаходилися на лікуванні в 27-й клінічній лікарні м.
Харкова. Середній вік в першій групі з 79 (73,15%) хворих ІХС –
61,9±1,02 років, і в другій групі з 29 (26,85%) пацієнтів з
інсулінонезалежним цукровим діабетом – 62,76±1,8 років. Контрольну групу
склали 20 осіб без ознак ХСН і компонентів МС, серед них 12 жінок і 8
чоловіків, середній вік – 59,3±1,6 років. При обстеженні хворих діагноз
встановлювали на підставі скарг, чинників судинного ризику,
кардіологічного анамнезу хвороби, об’єктивного обстеження, лабораторних
і інструментальних методів обстеження, які включали: ЕКГ в стандартних
відведеннях, рентгенологічні дослідження структури і функції серця,
судин, визначення ознак венозного застою. Всім пацієнтам проводилася
ЕхоКГ для визначення показників гіпертрофії і дилатації ЛШ, характеру
ремоделювання ЛШ: КСР, КДР, КДО, КСО, ФВ, ТМЗСЛШд, ТСМШПд, ММЛШ,
ударного об’єму, хвилинного об’єму серця; а також розміру аорти і лівого
передсердя, стану клапанів серця.

У частини хворих проводилося холтерівське моніторування ЕКГ для
виявлення частоти ішемічних епізодів, “німої ішемії” міокарда. В роботі
використана класифікація Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA, 1964) з
урахуванням рекомендацій Українського товариства кардіологів (2000).
Також були враховані робочі критерії експертів Національного інституту
здоров’я США [Adult Treatment Panel III (ATP III, 2001)].

Діагноз ХСН встановлювався на основі комплексного клінічного
обстеження з урахуванням скарг (задишка і слабкість при фізичному
навантаженні, серцебиття, ортопноє, нічна пароксизмальна задишка,
непродуктивний кашель, що виникає в положенні лежачи і/або при фізичному
навантаженні, ніктурія, відчуття тяжкості в правому підребер’ї,
набряки), даних анамнезу (у тому числі – сімейний анамнез: виявлення
спадкової схильності до ожиріння, цукрового діабету, ІХС, АГ; соціальний
анамнез: особливості способу життя, харчові і шкідливі звички),
об’єктивних (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) і додаткових
(лабораторних і інструментальних) методів дослідження. ФК ХСН визначався
за результатами тесту з фізичним навантаженням (NYNA).

Для визначення сироваткових концентрацій цитокінів – ФНП-(, ІЛ-1(
були використані імуноферментні набори реагентів “ProCon-TNF” і
“ProCon-IL1(” виробництва ТОВ “Протеїновий контур” (Росія).

Визначення рівня загального холестерину і ХС-ЛПВЩ проводили
пероксидазним методом з використанням набору реактивів “Cholesterol
Liquicolor” (фірма “Human”, Німеччина) у плазмі крові, стабілізованої
гепаріном або ЕДТА. Рівень ТГ визначали ферментативним колориметричним
методом з використанням набору реактивів “Triglycerides GPO” (“Human”,
Німеччина).

Визначення інсуліну в сироватці крові проводили радіоімунним
методом з використанням набору реактивів “Ріо-ІНС-ПГ-125I” (Унітарне
підприємство “Госпрозрахункове дослідне виробництво Інституту
біоорганічної хімії Національної академії наук Білорусі”, Мінськ).

Для визначення інсулінорезистентності використовували індекс
НОМА, і якщо він був більше 2,7, то у хворого встановлювалась
інсулінорезистентність. Одним з маркерів ІР є співвідношення глюкози до
інсуліну натщесерце при значенні менше 6, абдомінальне ожиріння –
розцінюють відношення ОТ/ОС – > 0,95 у чоловіків і 0,80 у жінок при
індексі маси тіла >25 кг/м2. Наявність порушень вуглеводного обміну
вимірювали за наслідками орального глюкозотолерантного тесту.

Інструментальні методи включали рентгенологічне дослідження, ЕКГ
та ЕхоКГ.

Клініко-інструментальне обстеження хворих проводили двічі, під
час госпіталізації і через 4 – 6 тижнів для оцінки ефективності терапії.
Лікування хворих проводилося індивідуально, з диференційованим підходом
до застосування комбінації препаратів: інгібіторів АПФ (лізиноприл),
антагоністів рецепторів ангіотензину II (ірбесартан, апровель),
(-адреноблокаторів, серцевих глікозидів, пролонгованих
нітровазодилататорів, селективних антагоністів імідозолінових рецепторів
(моксонідин, фізіотез), періндоприл (престаріум) з індапамідом (аріфон),
статинів, триметазидину (предуктал MR), пентоксифілліну ретарду
(вазоніт) на фоні базової терапії ХСН (діуретики, аспірин).

В дослідження не включалися хворі з гострими або хронічними
запальними захворюваннями, нирковою недостатністю, онкологічними
захворюваннями і інсулінозалежним цукровим діабетом.

Математична обробка результатів проведена на комп’ютері “Pentium
IV” за допомогою програмного пакету “Statistika” (StaSoft Inc, США).
Були обчислені середні значення (М), дисперсія, стандартне відхилення,
медіана (m), вірогідність і рівень значимості (p). Для порівняльного
аналізу вибірок з нормальним розподілом, достовірність відмінностей
підтверджувалася критерієм Стьюдента (t), різницю вважали достовірною
при p 45%, з 2-ою групою знайдені значні відмінності розмірів
і об’ємів камери лівого шлуночка в систолу і діастолу (КДО, КСО, КДР,
ММЛШ, ІММЛШ, ФНП-(, ІЛ-1( (p 70
років визначалися більш високі значення в 1-й групі хворих (
70 років, а рівень ІЛ-1( практично не змінювався у хворих
70 років, але залишався високим у порівнянні з таким у контрольній
групі.

В групі хворих 70 років і старше були достовірні відмінності між
хворими ХСН з ЦД і МС. У них були високі значення як по ФНП-( (p 70 років були відзначені більш високі значення КДР
(p 70 років, але не
достовірно в порівнянні з 70 років).

В отриманих нами результатах звертає на себе увагу той факт, що у
хворих на ІХС з ХСН з метаболічним синдромом при КДР>5,5 см
спостерігалися достовірно (p5,5 см виявилися достовірно (p5,5 см спостерігалися достовірно більш високі значення ФНП-(
(p¬e8 n 1/4 ? ‚ „ „ † ? ? ? ? ’ ” – ? TH a |~en o „o ^„o o o o o „o ^„o o o „@ ^„@ o o o »2A?Ae¦E??eeaOeeeEEAAAeAA??AA ) і ОТ/ОС. Поза сумнівом, за наявності абдомінального ожиріння, ІР може бути провідною патогенетичною ланкою в розвитку гіперліпідемії, порушенні вуглеводного обміну та системи гемостазу і, нарешті, АГ. ІР асоціюється в основному з гіпертригліцеридемією, пов'язаною із зниженням рівня ХС-ЛПВЩ, що підвищує рівень найбільш атерогенних ХС-ЛПНЩ. При аналізі центральної гемодинаміки, антропометричних показників, вуглеводного і ліпідного обмінів, а також цитокінового статусу у хворих старше 70 років в 1-й групі достовірно змінювалися ІРІ-1, ІРІ-2, ІРІ-S і ФНП-( і ІЛ-1( (p0,1). При цьому позитивний ефект комбінації ІАПФ,
(-блокаторів, ангіотензина, антагоністів альдостерона, інгібітора ФНП-(
(пентоксифіллін-ретард)) в лікуванні ХСН і МС і їх ефективності в дії на
клінічні симптоми і подальший прогноз. У 1-й групі хворих показано
достовірне зниження ЗХС, ТГ, ХС-ЛПНЩ і тенденція до підвищення значень
ХС-ЛПВЩ (р > ?????

ФНП-( в 1-й групі зменшився майже в 4 рази; ІЛ-1( також зменшився
майже в 4 рази порівняно з початковими значеннями. У 2-й групі ФНП-(
після лікування зменшився майже в 5 разів; ІЛ-1( зменшився порівняно з
початковими значеннями майже в 3 рази.

Результати дослідження свідчать про те, що застосування
пентоксифілліна в добовій дозі 120 мг 2 раза на добу (ретардний вазоніт)
з ІАПФ (лізиноприл), симвастатин і триметазидин MR на фоні базисної
терапії (в-адреноблокатори, аспірин, нітрати, діуретики, антагоністи
альдостерона) в лікуванні ХСН з МС дозволяють коригувати дисбаланс в
системі цитокінів, підвищують толерантність до фізичних навантажень за
даними 6-и хвилинного тесту з ходьбою, знижують ФК ХСН. Клінічна
ефективність обумовлена їх здатністю впливати на процеси ремоделювання і
ГМЛШ з помітним поліпшенням структурно-функціонального стану міокарда,
що підтверджувалося зменшенням розмірів і об’єму ЛШ і поліпшенням
скорочення міокарда ЛШ, а також поліпшенням гемодинамічних властивостей
міокарда.

Завдяки застосуванню лізиноприла посилився антигіпертензивний
ефект, який проявив метаболічну нейтральність до вуглеводного і
ліпідного обмінів і продемонстрував позитивний вплив на здатність лівого
шлуночка скорочуватися у пацієнтів з ХСН і МС.

Ми використали декілька диференційних підходів до лікування
хронічної серцевої недостатності з метаболічним синдромом. На фоні
базисної терапії (аспірин, нітрати, спіронолактон і при необхідності
серцеві глікозиди) впродовж 4-6 тижнів хворі 1-ї групи одержували
комбіновану терапію – ірбесартан (апровель)+ триметазидин
+симвастатин, хворі 2-ї групи одержували комбіновану терапію –
моксонідин (фізіотенз), триметазидин і симвастатин, 3-ї групи –
комбінацію періндоприла з індапамідом, триметазидином і симвастатином.

Комбінована терапія ірбесартаном надавала істотну порівняльну
антигіпертензивну дію незалежно від початкового характеру і позитивно
впливала на клінічний стан, що виявлялося в зменшенні задишки,
стомленості, серцебиття, кашлю, застійних явищ у легенях, зменшенні
розмірів печінки. На її фоні достовірно покращувався ФК ХСН, зменшилися
значення ЕхоКГ, що відображають структурно-функціональний стан міокарда
ЛШ.

У хворих з ексцентричним типом ГМЛШ достовірно зменшувалися ММЛШ
і ІММЛШ, що свідчить про кардіопротекторний ефект ірбесартана: зменшення
маси міокарда в середньому на 9,9% (p45%) і менш вираженою його гіпертрофією і дилатацією.
Виявлено збільшення прозапальних цитокінів (ФНП-( і ІЛ-1() у міру
збільшення ступеня ожиріння і взаємозв’язок цих показників з високим
АТ, збільшенням маси міокарда ЛШ, порушеннями вуглеводного та ліпідного
обмінів, що підтверджує зниження чутливості тканин до інсуліну як у
хворих на ЦД з ХСН і МС, так і хворих з ІХС. Гіперінсулінемія впливала
на структурно-функціональний стан міокарда і розвиток дисфункції систоли
ЛШ, на підвищення рівня АТ, формування гіпертрофії та дилатації. При
ХСН II і III ФК у хворих з ЦД і ХСН і МС виявлено більш істотне
збільшення порожнини і маси міокарда ЛШ, зменшення товщини його стінки з
систолічною дисфункцією ЛШ. При цьому сприятливі зміни
кардіогемодинаміки, нормалізація цитокіногенезу, вуглеводного і
ліпідного обмінів відбувалися при застосуванні комбінованої терапії
інгібіторами АПФ, пентоксифілліном ретардом, симвастатином,
триметазидином на фоні базисної терапії ХСН. Отримані результати
свідчать про відновлення гемодинамічного ремоделювання міокарда ЛШ
внаслідок ефективної терапії, що призводило до підвищення толерантності
до фізичних навантажень із поліпшенням перебігу ХСН.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, хронічна серцева
недостатність, цитокіни, метаболічний синдром, інсулінонезалежний
цукровий діабет.

АННОТАЦИЯ

Харприт Сингх Хира. Гемодинамические и иммуновоспалительные
механизмы хронической сердечной недостаточности с метаболическим
синдромом у больных ишемической болезнью сердца и инсулинонезависимым
сахарным диабетом и их терапевтическая коррекция – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских
наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. – Харьковский
государственный медицинский университет, Харьков, 2005.

Диссертация посвящена изучению методов диагностики и повышению
эффективности лечения и новых дифференцированных подходов к лечению
больных ХСН, обусловленной ишемической болезнью сердца и сахарным
диабетом с метаболическим синдромом. Обследовано 108 больных ИБС и СД с
ХСН и МС, сопоставленные показатели систолической функции левого
желудочка. Увеличение показателей центральной внутрисердечной
гемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью с
метаболическим синдромом (где отмечают высокое АД и ожирение)
свидетельствовало о том, что признаки дисфункции (с увеличением
конечнодиастолического и конечносистолического объёмов левого желудочка,
ММЛЖ, ИММЛЖ, 2 H/D, снижение фракции выброса) тесно взаимосвязаны с
поражением миокарда левого желудочка с нарастанием гипертрофии и
дилатации полости сердца и ведут к ремоделированию левого желудочка.

Гиперинсулинемия сопровождалась тяжёлыми нарушениями
систолической дисфункции левого желудочка на фоне его гипертрофии и
дилатации, обуславливая как тяжесть метаболического синдрома, так и
развитие процессов ремоделирования миокарда, что приводило к
прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Представленные данные указывают на прямую корреляцию уровня
цитокинов – ФНО-б и ИЛ-1в с КДО, КСО, ММЛЖ и ИММЛЖ, демонстрируют роль
активации цитокинов при ХСН с метаболическим синдромом в ремоделировании
миокарда, а также более выраженную их активацию при сахарном диабете с
сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом, что вызывает
дальнейшее развитие ремоделирования левого желудочка и прогрессирование
хронической сердечной недостаточности. Были отмечены более выраженные
процессы нарушения геометрии левого желудочка и увеличение его массы и
индекса, а также активация ФНО-б и ИЛ-1в, наблюдалась в более старшей
возрастной группе (70 и больше лет), а также у мужчин в сравнении с
женщинами.

На основании оценки показателей иммуновоспалительных механизмов и
компонентов метаболического синдрома и изучения клинико-патогенетических
аспектов, использовалась комбинация ингибиторов АПФ, статинов,
триметазидина и ретардного пентоксифиллина в терапии как
нейромодулирующей и липидснижающей, иммунопротивовоспалительной и
метаболической эффективности для замедления темпов гипертрофии и
дилатации миокарда с улучшением структурно-функциональной функции левого
желудочка.

Включение в терапию больных ХСН с метаболическим синдромом
антагонистов рецепторов ангиотензина П – ирбесартана или агониста
имидазолиновых рецепторов – моксонидина улучшало функциональное
состояние и ремоделирование миокарда, сопровождалось снижением
активности цитокинов, улучшением показателей липидного и углеводного
обменов, а также клинического самочувствия и снижением функционального
класса хронической сердечной недостаточности.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, метаболический
синдром, хроническая сердечная недостаточность, инсулинонезависимый
сахарный диабет, цитокины.

ANNOTATION

Harpreet Singh Heera. “Hemodynamycal and immunoinflamatory
mechanisms of heart failure with metabolic syndrome at patients with
ischemic heart disease and insulinresistance diabetes mellitus and their
therapeutic corrections” – The Manuscript.

The dissertation for the candidate of medical sciences degree in
specialty 14.01.02 –internal diseases – Kharkov State Medical
University, Kharkov, Ukraine, 2007. Dissertation is devoted to the study
of methods of diagnostics, increase of efficiency treatment of patients
with heart failure, and diabetes mellitus with a metabolic syndrome. 108
patients were examined. Findings that shown the negative role of
activation of cytokines for myocardial remodeling, at patients heart
failure with metabolic syndrome, and diabetes mellitus with heart
failure. On the basis of estimation indexes of immunoinflamatory
mechanisms and components of metabolic syndrome the variants of therapy
of ACE inhibitors, statins, trymetazydine and pentoxyphyllyne-retard of
the patients were developed.

Key words: ischemic heart disease, metabolic syndrome, chronic
heart failure, diabetes mellitus, cytokines.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ – артеріальна гіпертензія

АРА-II – антагоністи рецепторів до ангіотензину II

ГБ – гіпертонічна хвороба

ГМЛШ – гіпертрофія міокарда лівого шлуночка

ДАТ – діастолічий артеріальний тиск

ЕКГ – електрокардіографія

ЕхоКГ – ехокардіографія

ЗХС – загальний холестерин

ІАПФ – інгібітор ангіотензинперетворюючого фермента

ІЛ – інтерлейкін

ІММЛШ – індекс маси міокарда лівого шлуночка

ІМТ – індекс маси тіла

ІНЦД – інсулінонезалежний цукровий діабет

ІР – інсулінорезистентність

ІРІ-0 – імунореактивний інсулін натщесерце

ІРІ-1 – імунореактивний інсулін через 1 годину після навантаження

ІРІ-2 – імунореактивний інсулін через 2 години після навантаження

ІРІ-S – загальна площина під інсуліновою кривою

ІХС – ішемічна хвороба серця

КДО – кінцевий діастолічний об’єм

КДР – кінцевий діастолічний розмір

КСО – кінцевий систолічний об’єм

КСР – кінцевий систолічний розмір

ММЛШ – маса міокарда лівого шлуночка

ОС – окружність стегон

ОТ – окружність талії

ПСН – постінфарктна серцева недостатність

САТ – систолічний артеріальний тиск

СН – серцева недостатність

ТГ – тригліцериды

ТСМЛШ (2 H/D) – товщина стінки міокарда лівого шлуночка

ТСМШПд – товщина стінки міжшлуночкової перетенки в діастолу

ТМЗСЛШд – товщина міокарда задньої стінки лівого шлуночка в діастолу

ТТГ – тест толерантності до глюкози

УО – ударний об’єм

ФВ – фракція виштовху

ФК – функціональний клас

ФНП-( – фактор некрозу пухлин – (

ХОС – хвилинний об’єм серця

ХС-ЛПВЩ – холестерин ліпопротеїдів високої щільності

ХС-ЛПНЩ – холестерин ліпопротеїдів низької щільності

ХС-ЛПДНЩ – холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності

ЦД – цукровий діабет

Підписано до друку 10.10.2007р. Здано в набір 15.10.2007р.

Формат 60х84/16. Об’єм 1,5 ум. друк.арк.

Тираж 100 прим.

________________________________________________________________

Надруковано в Центрі оперативної поліграфії ФО-П Корецька Л.О.

Св-во про держреєстрацію №218129 серія ВО2 від 06.12.2001р.

м.Харків, вул. Пушкінська,63

PAGE 22

PAGE 23

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020