.

Гемодіафільтрація як метод підвищення адекватності діалізної терапії у хворих на хронічну хворобу нирок (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
132 2305
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕФРОЛОГІЇ

КУЛИЗЬКИЙ МИКОЛА ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.61-008.64-036.12-085.38-073.27

Гемодіафільтрація як метод підвищення адекватності діалізної терапії у
хворих на хронічну хворобу нирок

14.01.37 – нефрологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нефрології АМН України ,

м. Київ.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор,

Колесник Микола Олексійович,

Інститут нефрології АМН України, м. Київ, директор

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Шейман Борис Семенович,
“ОХМАТДИТ” МОЗ України, завідувач відділенням токсикології та
екстракорпоральних методів детоксикації УДСЛ

доктор медичних наук, професор Курята Олександр Вікторович,

Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри
госпітальної терапії №1 та профпатології

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика, кафедра нефрології, м.Київ

Захист дисертації відбудеться 23.03.2007 р. о __11__ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.565.01 при Інституті
нефрології АМН України за адресою: 04053, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського,

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту нефрології АМН
України за адресою: 04053, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського, 9а

Автореферат розісланий 22.02. 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник
М.Б.Величко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Кількість пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН),
що потребують замісної ниркової терапії (ЗНТ) з кожним роком зростає.
Станом на кінець 2005 року кількість пацієнтів, що лікувалися методами
ЗНТ становила вже 1 млн 900 тис, що на 6% більше ніж у 2004 році та
майже на 20% більше у порівнянні з 2002 роком (Fresenius Medical Care,
2006). В 15 країнах з найбільшою кількістю діалізних пацієнтів
гемодіалізом (ГД) лікуються 76 – 94 % пацієнтів з термінальною нирковою
недостатністю.

В Україні методами ЗНТ на 31 грудня 2005 року лікувалися 2711 пацієнтів,
з яких 2173 методом ГД (Колесник М.О., 2006).

Структура смертності пацієнтів, які лікуються діалізом майже не
відрізняється від такої у загальній популяції, проте кількісно вона є
більшою у 10-20 разів, що пов’язано з формуванням потенційно життєво
небезпечних ускладнень.

Вторинний гіперпаратиреоз у хворих з хронічною нирковою недостатністю є
досить частим її ускладненням та має місце у 24 – 61 % пацієнтів (
HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itoo
l=pubmed_AbstractPlus&term=%22Spasovski+GB%22%5BAuthor%5D” \o “Click to
search for citations by this author.” Spasovski G.B ., 2003, Rivera F.,
2006). Свербіння шкірних покривів у хворих даної категорії виявляється у
22% пацієнтів ( Pauli-Magnus та співав, 2000), однак на сьогодні рівень
розуміння патогенезу цього ускладнення не дає змоги запропонувати
ефективні шляхи його корекції.

Гіперфосфатемія спостерігається у 60 % пацієнтів ( Block G.A., 2000), а
застосування фосфатбіндерів далеко не завжди можливе і ефективне.

Прояви нестабільності гемодинаміки у вигляді гіпотензії під час
процедури ГД спостерігаються більше ніж у 30 % випадків (Locatelli F.,
1999), що окрім зниження якості життя, є незалежним фактором ризику
смерті (Shoji T., 2004).

Відомо, що гемодіафільтрації (ГДФ) властиві позитивні ефекти щодо
стабільності гемодинаміки (Wizermann V., 1983); до інших переваг ГДФ
також належить краще виведення фосфатів порівняно зі стандартним
гемодіалізом (Vaslaki L., 2003).

Тако ж відомо, що під час ГДФ відбувається видалення паратиреоїдного
гормону, що не відбувається у процесі стандартного гемодіалізу (Wens R.,
1991, Argilйs A., 1995).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами Обраний напрямок
досліджень зв’язаний з науковою діяльністю Інституту нефрології АМН
України і входить до тематичного плану інституту, як фрагмент
науково-дослідних робіт „Вивчити клінічні закономірності еволюції
діабетичної нефропатії та особливості лікування її гемодіалізом в
термінальному ступені ниркової недостатності” (№ державної реєстрації
0102U006141) та “Визначити фактори, які впливають на виживання та якість
життя хворих з хронічною нирковою недостатністю, що лікуються програмним
гемодіалізом” (№ державної реєстрації 0104U000341).

Мета і завдання дослідження. Підвищити адекватність діалізної терапії у
пацієнтів з хронічною хворобою нирок шляхом застосування
гемодіафільтрації.

Відповідно до поставленої мети були визначені наступні задачі:

Встановити частоту окремих складових неадекватності ГД: гіперфосфатемії,
свербіння шкірних покривів, вторинного гіперпаратиреозу та
інтрадіалізної гіпотензії.

Визначити вплив ГДФ на частоту інтрадіалізної гіпотензії у хворих з
хронічною хворобою нирок.

Вивчити кінетику фосфатемії при застосуванні гемодіафільтрації.

Визначити вплив гемодіафільтрації на вміст паратиреоїдного гормону
сироватки крові.

Оцінити вплив гемодіафільтрації на свербіння шкірних покривів у хворих з
хронічною хворобою нирок.

Об’єкт дослідження: пацієнти з ХХН V стадії, які лікуються програмним
гемодіалізом.

Предмет дослідження: гіперфосфатемія, вторинний гіперпаратиреоз,
свербіння шкірних покривів, гемодинамічна стабільність, інтрадіалізна
гіпотензія у хворих з ХХН стадії, які лікуються ГД та ГДФ.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше доведено, що основним
механізмом видалення паратиреоїдного гормону під час ГДФ є його
конвекційна елімінація з кров’яного русла.

Вперше встановлено, що тривалість ефекту збереження достовірно зниженого
вмісту паратиреоїдного гормону у сироватці крові після проведення ГДФ
складає 48 годин; рівень зниження паратиреоїдного гормону після
проведення ГДФ становить 56%.

Отримало подальшого розвитку дослідження кінетики фосфору під час
гемодіафільтрації; доведено, що гемодіафільтрація дозволяє забезпечити
істотно вищий контроль гіперфосфатемії порівняно зі стандартним
гемодіалізом.

За результатами проведеного наукового дослідження подано заявку на
винахід № u 200612659, UA, МПК А61М1/34, А61Р13/12. Спосіб лікування
свербіння шкірних покривів у хворих з хронічною нирковою недостатністю,
які перебувають на гемодіалізі/ Кулизький М.В., Дудар І.О., Гончар Ю.І.,
Величко М.Б.; з № u 200612659, UA, МПК А61М1/34, А61Р13/12.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження
дозволили визначити та запропонувати показання до призначення
гемодіафільтрації у пацієнтів з хронічною хворобою нирок для підвищення
якості життя та адекватності діалізної терапії.

Показаннями до застосування ГДФ є гіперфосфатемія, вторинний
гіперпаратиреоз, наявність свербіння шкірних покривів та прояви
нестабільності гемодинаміки у вигляді інтрадіалізної гіпотензії у
пацієнтів зі значною масою тіла через потребу великого об’єму
ультрафільтрації та у осіб зі зниженою толерантністю серцево-судинної
системи при хронічній серцевій недостатності, у пацієнтів з цукровим
діабетом та пацієнтів похилого віку.

Встановлено, що для покращення видалення фосфатів слід застосовувати
оn-line ГДФ за типом постдилюції 1 раз на тиждень, з тривалістю
процедури 240 хвилин і об’ємом заміщення 18 – 25 л.

Для зменшення проявів свербіння шкірних покривів доцільно застосовувати
оn-line ГДФ за типом постдилюції у режимі 1 раз на тиждень тривалістю
процедури 240 хвилин та об’ємом заміщення 18 – 25 л при режимі лікування
ГД три рази на тиждень по 4 години.

Для ефективного зниження рівня паратиреоїдного гормону слід
застосовувати оn-line ГДФ за типом постдилюції (матеріал мембрани –
полісульфон) 3 рази на тиждень, тривалість процедури 240 хвилин – об’єм
заміщення 18 – 25 л.

Впровадження результатів дослідження. Результати проведених досліджень
впроваджені в роботу Київського міського науково-практичного центру
нефрології та діалізу, відділення гемодіалізу КЗУОЗ Київської обласної
клінічної лікарні, відділення трансплантації нирки та гемодіалізу
Інституту хірургії та трансплантології АМН України, відділення
гемодіалізу КМДЛ №1 та відділення хронічного гемодіалізу Житомирської
обласної клінічної лікарні ім.О.Ф.Гербачевського.

Особистий внесок дисертанта. Представлені у даній роботі наукові
матеріали є особистим доробком автора у досліджувану тему. Пошукувач
провів патентно-інформаційний пошук, огляд сучасної наукової літератури.
Разом з науковим керівником визначено мету і завдання дослідження.
Автором самостійно проведено підбір та обстеження хворих згідно програми
дослідження, лікування пацієнтів з ХХН V стадії з застосуванням ГДФ і
ГД. Автором проведено статистичну обробку і аналіз результатів
дослідження паратиреоїдного гормону, фосфору сироватки крові та
проаналізовано частоту інтрадіалізних ускладнень. Написано огляд
літератури, оформлено всі розділи дисертаційної роботи, сформульовані її
основні положення, висновки та практичні рекомендації. Дисертантом
підготовлено низку доповідей на наукових конференціях, наукових
публікацій, дисертацію та автореферат до захисту. У співавторстві подано
заявку на винахід.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались на національних та міжнародних науково-практичних
конференціях: Всеукраїнська науково-практична конференція нефрологів
“Реабілітація хворих нефрологічного профілю” (Ужгород, 2003), на
Науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики, лікування
і профілактики захворювань нирок” (Донецьк, 2005), 3RD World Congress of
Nephrology (Singapore, 2005), XLIII Congress of European Renal
Association European Dialysis and Transplant Association (Glasgow,
2006). Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні відділів
нефрології та діалізу, еферентних технологій, дитячої нефрології та
лабораторій біохімії, імунології та патоморфології Інституту нефрології
АМН України (14 листопада 2006 року, протокол № 1).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць,
серед них 4 роботи опубліковано в фахових виданнях, затверджених ВАК
України, 2 статті в журналах, 4 статті в збірниках та 5 тез. 8 робіт
виконано пошукувачем самостійно.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 118
сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу
“Матеріали та методи досліджень”, шести підрозділів глави власних
досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних
рекомендацій та списку літератури.

Робота ілюстрована 13 таблицями та 16 малюнками. Список використаної
автором літератури складається з найменувань 146 джерел (8 кирилицею та
138 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи. Об’єктом дослідження були 89 хворих з ХХН V стадії,
які лікувались методом програмного гемодіалізу. Серед цих пацієнтів було
46 (50,6 %) чоловіків та 43 (50,4 %) жінок віком від 17 до 72 років.
Середній вік обстежених склав 38,5±3,8 років.

Причиною розвитку ХХН у 52 (59 %) хворих був гломерулонефрит ( ГН),
пієлонефрит (ПН) та полікістоз (ПК) у 26 (29 %) та у 11 пацієнтів (12 %)
– цукровий діабет (ЦД). На момент обстеження тривалість лікування ГД
була менше 3 років у 36 (41 %) хворих; у 43 (48 %) пацієнтів – від 3 до
6 років та у 10 (11 %) – понад 6 років.

Дослідження проводили у два етапи.

На першому етапі була проаналізована частота ВГПТ, гіперфосфатемії,
інтрадіалізної гіпотензії та наявності свербіння шкірних покривів (СШП)
як проявів неадекватності діалізу. Проаналізовано можливий зв’язок ВГПТ
з окремими проявами порушення гомеостазу (АГ, СШП). Досліджено рівні
кальцію, фосфору сироватки крові та тривалість лікування гемодіалізом як
факторів розвитку ВГПТ.

Для корекції виявлених порушень було вирішено застосувати on-line ГДФ за
типом постдилюції з використанням діалізаторів з полісульфоновою
мембраною.

На другому етапі проаналізували вплив ГДФ на рівень фосфору, ПТГ
сироватки крові, частоту інтрадіалізної гіпотензії та частоту проявів
СШП. Кількісний вплив ГДФ на рівень ПТГ досліджено у 20 пацієнтів. Дане
проспективне дослідження складалось з двох фаз. На першій фазі
досліджувався вплив ГД на рівень ПТГ (визначали рівні ПТГ до та після
процедури), на другій – вплив ГДФ (рівні ПТГ до та після процедури) на
рівень ПТГ. Визначено відсоток зниження концентрації ПТГ у сироватці
крові. Також вивчали вплив ГДФ на рівень фосфору сироватки крові у 30
пацієнтів, зважаючи на роль гіперфосфатемії у розвитку ВГПТ,
серцево-судинних ускладнень та важкості корекції цього фактору за
допомогою стандартного гемодіалізу. Після цього досліджували тривалість
зниження рівня ПТГ після проведення сеансу ГДФ. До дослідження було
залучено 24 пацієнти. Визначали вміст ПТГ до ГДФ, одразу після
процедури, через 2 доби після ГДФ (перед другою діалізною сесією) та
через 4 доби (перед третьою діалізною сесією). З метою оцінки впливу ГДФ
на параметри стабільності гемодинаміки проаналізовано 142 діалізні сесії
– 71 сесія ГД та 71 сесія ГДФ. У 33 пацієнтів проаналізовано вплив ГДФ
на прояви СШП.

Усі результати дослідження були оброблені за допомогою ліцензійного
пакету STATISTICА 6.0 for Windows. При цьому використовували програмне
середовище “Microsoft Exсell”. Відмінності між показниками, що
порівнювалися вважалися вірогідними, якщо значення імовірності було
більш 95 % (р300 пг/мл ПТГ1,7 ммоль/л Р0,05 р300 пг/мл – 39 чоловік. Групи були подібні за статтю,
віком та тривалістю лікування гемодіалізом. САТ вимірювали за
стандартною методикою через 24 години після сеансу ГД. Отримані
результати подано у таблиці 8. У групі пацієнтів з ПТГ300 пг/мл САТ понад 140 mmHg було виявлено у 33,8 % (13
пацієнтів), з нормальним САТ – 20 % (8 пацієнтів) та з низьким САТ –
46,2 % (18 пацієнтів).

Таблиця 8

Розподіл пацієнтів за САТ залежно від рівня ПТГ

 САТ ПТГ, пг/мл р

300

Високий,

% пацієнтів 56 33,8 0,028

Нормальний,

% пацієнтів 18 20 >0,05

Низький,

% пацієнтів 26 46,2 >0,05

З таблиці 8 видно, що якщо відсоток осіб з нормальним тиском приблизно
однаковий (18 та 20 %), то відсоток пацієнтів з високим та низьким САТ
відрізняється майже у двічі, що може бути розцінено як розвиток проявів
декомпенсації серцево-судинної системи у групі пацієнтів з ВГПТ.
Статистичний аналіз показав, що у групі пацієнтів з рівнем ПТГ сироватки
крові менше 300 пг/мл відсоток пацієнтів з високим рівнем САТ виявився
достовірно вищий (р=0,028), аніж у групі пацієнтів з рівнем ПТГ понад
300 пг/мл. Отримані дані дають підстави припускати, що за умови
подібності груп за віком, статтю, тривалістю лікування та нозологічною
основою ХХН, незалежно від конкретних механізмів впливу, ВГПТ сприяє
розвитку серцево-судинної недостатності, маркером якої є низький
артеріальний тиск.

Зважаючи на отримані при обстеженні хворих з ХХН, які лікуються ГД дані
ми визнали доцільним окремо проаналізувати залежність артеріального
тиску від рівня ПТГ у пацієнтів без ВГПТ та з важким ступенем ВГПТ
(ПТГ>1000 пг/мл). За таких умов можливий негативний вплив ВГПТ на стан
серцево-судинної системи може бути максимальним (табл. 9). Групу
пацієнтів без ВГПТ склали 50 пацієнтів, серед яких високий тиск виявлено
у 28 пацієнтів (56 %), нормальний тиск – у 9 пацієнтів (18 %) та низький
тиск – у 13 (26 %). Групу пацієнтів з важким ступенем ВГПТ склали 12
пацієнтів, серед яких високий тиск виявлено у 4 пацієнтів (33 %);
нормальний тиск – у 1 пацієнта (8 %) та низький тиск – у 7 (58 %).

Таблиця 9

САТ у пацієнтів без ВГПТ та з важким ступенем ВГПТ

   ПТГ, пг/мл р

САТ До 300 1000 та більше

Високий,

% пацієнтів 56±6,6 33±8,2 >0,05

Нормальний,

% пацієнтів 18±9,1 8±9,6 >0,05

Низький,

% пацієнтів 26±8,6 58±6,4 ‚„a a ?????a ??????? @ @ ?P?Z?\?^?t?~?’?????A?Ae?uuuuvuuuuuuuu‚kd? YkdH ?? ???? ????l?????Серед обстежених свербіння шкірних покривів різної інтенсивності виявлено у 37 % (33) пацієнтів. Згідно думки багатьох авторів СШП пов’язане з порушенням кальцій-фосфорного обміну та ВГПТ. У групі пацієнтів з СШП рівні Са, Р та Са*Р продукту становили 2,0±0,31 ммоль/л, 1,84±0,54 ммоль/л та 3,77±1,13 ммоль2/л2 відповідно. Рівні цих показників не відрізнялись від аналогічних у групі пацієнтів без СШП (Са 2,0±0,3 ммоль/л, Р 1,65±0,5 ммоль/л та Са*Р продукту 3,4±1,26 ммоль2/л2). Також не виявлено залежності СШП від статі, віку та нозологічної основи ХХН. Вивчали вплив ПТГ на частотою СШП. З цією метою порівнювали частоту СШП у пацієнтів з ПТГ300 пг/мл. Група пацієнтів з
нормальним вмістом ПТГ становила 51 чоловік; з ВГПТ – 36 чоловік. Групи
були подібні за статтю, віком та тривалістю лікування гемодіалізом. У
групі пацієнтів з ПТГ?300 пг/мл частота СШП становила 42 % (21 пацієнт),
у групі пацієнтів з ПТГ ?300 пг/мл частота СШП становила 56,4 % (22
пацієнта).

Зважаючи на той факт, що порушення обміну кальцію, фосфору та ВГПТ
можуть бути причиною СШП ми проаналізували залежність між цими
показниками та наявністю СШП. Виявлено позитивну кореляційну залежність
наявності СШП та рівнем фосфору (r = 0,27; p = 0,022) та рівнем ПТГ
сироватки крові (r = 0,263; p = 0,029).

З метою оптимізації та покращення переносимості лікування ГД хворих з
ХХН було досліджено вплив ГДФ за типом “постдилюції” на частоту
ускладнень під час проведення сеансу діалізу. Досліджували стабільність
гемодинаміки – епізоди інтрадіалізної гіпотензії під час проведення
стандартного ГД та ГДФ. Проаналізовано 142 діалізні сесії. Дослідження
проводилося у дві фази – спочатку було проведено 71 процедура
стандартного ГД, після чого цим самим хворим проведено 71 процедура ГДФ.
Сеанси ГД проводилися за допомогою полісульфонових діалізаторів “F-6” та
“F-8” фірми Fresenius; тривалість процедури 240±20 хвилин. ГДФ проводили
за типом постдилюції за допомогою полісульфонових діалізаторів “Hemoflow
F-60”, “Hemoflow F-80” фірми Fresenius з приготуванням заміщуючого
розчину апаратом “штучна нирка” “Fresenius 4008S” з перміату та
діалізатних концентратів. Об’єм заміщення становив 18 – 25 л за
процедуру, тривалість процедури 240±20 хвилин.

При проведенні ГД інтрадіалізна гіпотезія мала місце у 20±5,5 % випадків
процедур. Під час проведення ГДФ рівень інтрадіалізної гіпотензії

виявився достовірно нижчим – 5,6±1,8 % (pТаблиця 10 Тривалість ефективного зниження рівня ПТГ після проведення ГДФ Показник, M±m До ГДФ Після ГДФ Через 48 годин Через 96 годин ПТГ, пг/мл 988±166 410±97* 550±95* 988±310 р* 0,05

Примітка: * – відмінність результатів між групами у порівнянні з
вихідним значенням є статистично достовірні (р 0,05),
тобто перед третьою процедурою діалізу протягом тижня.

Зважаючи на дані літератури та результати власних досліджень щодо
здатності ГДФ ефективно знижувати рівні ПТГ та фосфору сироватки крові
ми гіпотетично припустили, що ГДФ може впливати на прояви СШП.

Досліджено вплив ГДФ на прояви СШП у 33 хворих з ХХН, які лікуються ГД.
У програму лікування цих пацієнтів було включено ГДФ у режимі 1 раз на
тиждень. Результати оцінювали через 1 місяць за наступними градаціями:
зникнення СШП, істотне зниження СШП, незначне зниження СШП та
відсутність змін.

В результаті проведених досліджень було встановлено зникнення СШП у 55 %
пацієнтів, істотне зниження у 36 % пацієнтів, незначне зниження СШП у 6%
та відсутність змін у 3 %. Тобто позитивний вплив ГДФ на СШП отримано у
91 % випадків (градаційні групи зникнення та істотного зниження СШП), що
дозволяє стверджувати наявність активного впливу ГДФ ступінь прояву СШП.

ВИСНОВКИ

Включення ГДФ до програми лікування ГД дозволяє підвищити адекватність
діалізної терапії хворих з ХХН шляхом покращення гемодинамічної
стабільності, ефективного зниження вмісту фосфору, ПТГ у сироватці крові
та позитивного впливу на прояви СШП.

1. Встановлено, що частота гіперфосфатемії у хворих на ХХН, які
лікуються ГД становить 48,3%, СШП – 37%; ВГПТ діагностовано у 41%
обстежених пацієнтів, інтрадіалізну гіпотензію під час проведення 20%
сесій ГД.

2. Виявлено позитивний вплив ГДФ на показники гемодинамічної
стабільності: істотно нижчий рівень інтрадіалізної гіпотензії – 5,6 %,
під час проведення ГДФ у порівнянні зі стандартним ГД – 20 % (p 0,05), тобто перед третьою процедурою діалізу протягом тижня.

6. Отримано позитивний вплив ГДФ на прояви СШП: використання ГДФ
обумовило зникнення СШП у 55% пацієнтів; у 36 % – істотне зниження; у 6
% – незначне зниження та у 6% – відсутність змін.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Показаннями до застосування ГДФ є гіперфосфатемія (рівень
фосфору сироватки крові понад 1,7 ммоль/л), ВГПТ, наявність СШП та
прояви нестабільності гемодинаміки у вигляді інтрадіалізної гіпотензії у
пацієнтів зі значною масою тіла через потребу великого об’єму
ультрафільтрації та у осіб зі зниженою толерантністю серцево-судинної
системи за звичайних величин зміни ОЦК (хронічна серцева недостатність,
пацієнти з цукровим діабетом, пацієнти похилого віку).

2. У хворих з епізодами інтрадіалізної гіпотонії слід
застосовувати оn-line ГДФ за типом постдилюції тривалістю процедури 240
хвилин та об’ємом заміщення 18 – 25 л.

3. У хворих з гіперфосфатемією слід використовувати оn-line ГДФ за
типом постдилюції тривалістю процедури 240 хвилин та об’ємом заміщення
18 – 25 л.

4. При виникненні СШП у хворих на ХХН V стадії слід застосовувати
оn-line ГДФ за типом постдилюції у режимі 1 раз на тиждень тривалістю
процедури 240 хвилин та об’ємом заміщення 18 – 25 л.

5. При підвищеному рівні ПТГ (понад 300 пг/мл) слід застосовувати
оn-line ГДФ за типом постдилюції (матеріал мембрани – полісульфон) у
режимі 3 раз на тиждень тривалістю процедури 240 хвилин та об’ємом
заміщення 18 – 25 л.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. М.В.Кулизький, Ю.І.Гончар Особливості лікування програмним
гемодіалізом хворих на діабетичну нефропатію // Актуальні проблеми
нефрології. – 2001. – с.58-61

2. Кулизький М.В. Гемодіафільтрація – метод вибору лікування ХНН//
Актуальні питання нефрології. – 2003. – Вип.№ 9.- С.218-220

3. Кулизький М.В., Р.П.Петриця, І.О.Дудар, С.М.Черенько Проблема
вторинного гіперпаратиреозу у хворих, що лікуються гемодіалізом//
Сучасні аспекти військової медицини Вип.№8. – 2003. – С.196-200

4. Кулизький М.В. Гемодіафільтрація як метод вибору замісної
ниркової терапії у хворих з ХНН з нестабільністю гемодинаміки//
Всеукраїнська науково-практична конференція “Прогресуючі нефропатії і
ремоделювання серцево-судинної системи – сучасні уявлення про механізми
розвитку, нове в діагностиці, лікуванні та профілактиці”. – 2003.-
Харків.

5. Кулизький М.В. Гемодіафільтрація як метод вибору замісної
ниркової терапії //Матеріали XV з’їзду терапевтів України. – 2004. –
Київ. – с.200-201

6. Кулизький М.В. Вторинний гіперпаратиреоз у хворих, що лікуються
хронічним гемодіалізом// Ліки України. – 2004. – №1. – с.74-76

7. Кулизький М.В. Місце гемодіафільтрації у корекції порушень
обміну фосфору у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, що
лікуються програмним гемодіалізом// Український журнал нефрології та
діалізу. – 2004. – №2. – С.14

8. Кулизький М.В., Дудар І.О., Король Л.В. Медико-технологічні
підходи до корекціх кальцій-фосфорного обміну у хворих з термінальним
ступенем хронічної ниркової недостатності (ХНН)// Х конгрес Світової
Федерації Українських Лікарських Товариств. – 2004. – Чернівці. –
с.306.-№479

9. M.Kulyzkyi, M.O.Kolesnyk, I.O.Dudar Hemodiafiltration as an
effective method for parathyroid hormone removal //Nephrology. – 2005. –
Vol.10. – Suppl. – P.201

10. “Нарушение обмена кальция и фосфора у пациентов с хронической
болезнью почек”, – Науково-практична конференція “Актуальні питання
діагностики, лікування і профілактики захворювань нирок”, Донецьк. –
2005

11. M.Kulyzkyi Duration of the serum PTH level decrease after
hemodiafiltration // Nephrology Dialysis Transplantation/ – 2006. –
Vol.21. – Suppl.4. – P.227

АНОТАЦІЯ

Кулизький М.В. Гемодіафільтрація як метод підвищення адекватності
діалізної терапії у хворих на хронічну хворобу нирок. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.37 – нефрологія. – Інститут нефрології АМН України,
Київ, 2007

Дисертація присвячена дослідженню можливостей гемодіафільтрації як
метода замісної ниркової терапії, режимів її застосування для підвищення
адекватності діалізної терапії у хворих з хронічною хворобою нирок V ст.

Відомо, що за умови проведення стандартного гемодіалізу у пацієнтів з
хронічною хворобою нирок V ст. важко досягнути адекватної корекції
гіперфосфатемії, ВГПТ, свербіння шкірних покривів. Застосування
гемодіафільтрації дозволяє підвищити адекватність діалізної терапії,
зокрема покращити стабільність гемодинаміки під час проведення
процедури, забезпечити краще видалення фосфатів та паратиреоїдного
гормону з сироватки крові пацієнтів, зменшити прояви свербіння шкірних
покривів. Встановлена тривалість ефекту збереження зниженого вмісту ПТГ
після сеансу ГДФ.

Ключові слова: хронічна хвороба нирок, гемодіаліз, гемодіафільтрація,
адекватність діалізної терапії, гіперфосфатемія, гіпокальціемія,
паратиреоїдний гормон, вторинний гіперпаратиреоз, стабільність
гемодинаміки, свербіння шкірних покривів.

АННОТАЦИЯ

Кулыжский Н.В. Гемодиафильтрация как метод повышения адекватности
диализной терапии у больных с хронической болезнью почек. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.37 – нефрология. – Институт нефрологии АМН Украины,
Киев, 2007

Диссертация посвящена исследованию возможностей гемодиафильтрации как
метода заместительной почечной терапии, режимов ее применения для
повышения адекватности диализной терапии у больных с хронической
болезнью почек.

Обследовано 89 пациентов с хронической болезнью почек V ст., которые
лечились программным гемодиализом (мужчин – 46, женщин – 43).
Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе исследования было
изучено частоту гиперфосфатемии, интрадиализной гипотензии, зуда кожных
покровов, ВГПТ; проанализировано возможную связь между ВГПТ и некоторыми
проявлениями нарушения гомеостаза (артериальная гипертензия и зуд кожных
покровов). С целью коррекции указанных выше состояний в программу
лечения была включена гемодиафильтрация по типу постдилюции.

На втором этапе анализировали влияние ГДФ на уровень фосфора, ПТГ
сыворотки крови, частоту интрадиализной гипотензии и зуда кожи.

Количественное влияние ГДФ на концентрацию ПТГ оценивали у 20 пациентов.
Данное проспективное исследование состояло из двух фаз. На первой фазе
изучали влияние ГД на концентрацию ПТГ (до и после процедуры), на второй
– влияние ГДФ на концентрацию ПТГ. Определен показатель снижения ПТГ в
сыворотке крови после проведения ГДФ. Так же изучали влияние ГДФ на
уровень фосфора сыворотки крови у 30 пациентов, учитывая на роль
гиперфосфатемии в развитии ВГПТ, сердечно-сосудистых осложнений и
сложности коррекции этого состояния с помощью стандартного ГД. После
этого изучали длительность снижения ПТГ после сеанса ГДФ. В исследование
включено 24 пациента. Определяли концентрацию ПТГ до ГДФ,
непосредственно после процедуры, через 48 часов после ГДФ (перед второй
процедурой диализа) и через 96 часов (перед третьей процедурой диализа).
С целью оценки влияния ГДФ на частоту интрадиализной гипотензии
проанализировано 142 диализные сессии – 71 ГД и 71 ГДФ. У 33 пациентов
изучали влияние ГДФ на зуд кожи.

При анализе частоты гиперфосфатемии, зуда кожи вторичного
гиперпаратиреоза и интрадиализной гипотензии как проявлений
неадекватности диализной терапии при проведении стандартного гемодиализа
выявлено, что данные явления имели место у 48,3%, 37%, 41% и 20%
пациентов соответственно.

При изучении влияния ГДФ на показатели стабильности гемодинамики во
время проведения процедуры диализа выявлено, что частота диализных
сессий, которые сопровождались интрадиализной гипотензией, снизилась с
20±5,5 % (при проведении стандартного гемодиализа) до 5,6±1,8 % .

При анализе влияния ГДФ на уровень фосфора в сыворотке крови показано
эффективное снижение последнего – средний уровень фосфора сыворотки
крови до включения ГДФ в программу лечения составлял 2,56±0,25 ммоль/л,
а после включения в программу лечения ГДФ 1 раз в неделю в течение 1
месяца – 1,91±0,21 ммоль/л (pПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ГД – гемодіаліз ВГПТ – вторинний гіперпаратиреоз ПТГ – паратиреоїдний гормон ЗНТ – замісна ниркова терапія ХХН – хронічна хвороба нирок ГДФ – гемодіафільтрація СШП – свербіння шкірних покривів ПЩЗ – паращитовидні залози УЗД – ультразвукове дослідження ГФ – гемофільтрація ГН – гломерулонефрит САТ – систолічний артеріальний тиск ПН – пієлонефрит ПК – полікістоз ЦД – цукровий діабет ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації ОЦК – об’єм циркулюючої крові DOQI – Ініціативи з Покращення Наслідків Хвороб PTH – паратиреоїдний гормон ЕDTA – Європейська Ассоціація Діалізу та Трансплантації НЕМО – Дослідження “Дослідження гемодіалізу” PAGE 20

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020